Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa Análises Clínicas e Saúde Pública - 3ºAno Ano lectivo 2012/2013
Hemoculturas
Autora: Ânia Sousa Junho 2013
Índice 1. Hemocultura............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. .............................. ....... 1 1.1.
História ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. .............................. ....... 1
1.2.
Indicação de Colheita .......................................... ................................................................ ............................................ .................................. ............ 2
1.2.1.
Indicações para Realizar uma Hemocultura.......................................... ......................................................... ............... 2
2. Amostra ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................. ...................................... ............... 3 2.1.
Número de Amostras ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 3
2.2.
Hora, Intervalos e Local Local da colheita .......................................... ................................................................. .................................. ........... 4
2.3.
Material............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. .............................. ....... 7
2.4.
Técnica de Colheita ......................................... ............................................................... ............................................ ...................................... ................ 7
2.5.
Conservação Conservação e Transporte .......................................... ................................................................. ............................................. .......................... 12
2.6.
Frascos de Hemocultura .......................................... ................................................................. ............................................. ........................... ..... 13
3. Conclusão.......................................... ................................................................ ............................................ ............................................. .................................... ............. 14 4. Bibliografia ........................................... ................................................................. ............................................ ............................................. ................................ ......... 15
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1. Hemocultura A hemocultura é um dos mais relevantes recursos para o esclarecimento da origem de febres indeterminadas, indeterminadas, de causa infecciosa. É indicada em suspeitas clínicas de bacteriemias. A solicitação de uma hemocultura é muito frequente, assumindo assim uma importância singular, pois a determinação do seu resultado permite a identificação do agente etiológico (bactérias ou fungos) e, sobretudo, a deliberação da terapêutica t erapêutica a efectuar. Em muitas situações as culturas de sangue constituem a única fonte disponível para se identificar o agente etiológico e como o sangue é um produto biológico estéril, o isolamento de um microorganismo a partir de uma hemocultura identifica-nos geralmente o agente etiológico da infecção. A grande maioria das doenças infecciosas pode decorrer com bacteriémia transitória, intermitente ou persistente. O diagnóstico médico depende sobretudo do isolamento desse agente
[1]
.
1.1.História 1.1. História Historicamente, as hemoculturas eram realizadas através da inoculação de grandes volumes de sangue para o interior de um ou vários frascos de um meio nutriente, os quais eram observados diariamente para verificar algum sinal de crescimento microbiano (por exemplo, visualização de colónias, turvação, produção de gás, etc.). No início dos anos 70 foram introduzidos alguns instrumentos para tornar este trabalho mais automatizado, ou seja, monitorizar automaticamente os frascos para detectar o crescimento microbiano e alertar os técnicos quando há evidências desse crescimento. Refinamentos subsequentes tanto nos meios de cultura como nos sistemas de detecção, melhoraram a rapidez na detecção de organismos em doentes sépticos e reduziram os falsos positivos devido a contaminação no laboratório
[2]
.
1
1.2.Indicação 1.2. Indicação de Colheita A solicitação de hemoculturas é normalmente realizada quando o paciente apresenta um quadro infeccioso, não sendo no entanto necessário fazer hemoculturas para todos os quadros infecciosos. Como as bacteriemias mais comuns e de menor gravidade apresentam baixa positividade, não é necessário fazer hemocultura, pois esta acrescenta custo ao tratamento do paciente sem sem um benefício real. real. Assim sendo em infecções como amigdalites, sinusites, infecções de pele, tecido subcutâneo entre outras a antibioterapia empírica, baseada no conhecimento dos principais agentes etiológicos destas, está indicada. Em determinados casos de infecção a cultura de outros materiais é mais importante, por apresentar maior positividade e estar directamente relacionada com o local da infecção. Por exemplo, nas infecções relacionadas com o trato urinário deve-se fazer uma urocultura e aquando da presença de abcessos é indicado a cultura do seu conteúdo
[3]
.
1.2.1. Indicações para Realizar uma Hemocultura
Suspeita de endocardite;
Sepsis;
Infecções hospitalares (antes de iniciar ou antes da troca de um esquema de antibióticos);
Febre de origem indeterminada;
Infecções em pacientes imunodeprimidos (oncológicos, neutropénicos, utilizador de corticóides, SIDA);
Meningites (também se deve colher LCR, sendo este mais importante que as hemoculturas);
Pneumonias graves (com insuficiência respiratória, r espiratória, instabilidade hemodinâmica);
Bacteriémia.
2
2. Amostra 2.1.Número 2.1. Número de Amostras A colheita de uma amostra para hemocultura corresponde a uma punção. Cada punção corresponde a dois frascos para adultos ou um frasco para pacientes pediátricos até 13kg (Tabela 2). 2). Com base em dados estatísticos, recomenda-se colher no mínimo duas até quatro amostras por cada episódio infeccioso, permitindo assim o isolamento do agente bacteriano ou fúngico em mais de 95% dos eventos. Estudos recentes, mostraram que a probabilidade de recuperação com apenas uma amostra ronda os 70%, com duas amostras situa-se entre 80 a 90%, com três amostras entre 96 a 98 % e com quatro amostras >99%, modificando assim os conceitos tradicionais de que 2 a 3 amostras eram suficientes e sugerindo que podem ser necessárias 3 a 4 amostras para uma óptima recuperação dos agentes
[4,5]
.
Concluindo, o número de amostras deve ser no mínimo 2 e no máximo 4 por episódio infeccioso. Um maior número de amostras traz pouco benefício, aumentando os custos, o trabalho e o risco de provocar anemia, sem aumento significativo da positividade
[6]
.
O número de hemoculturas positivas em função do número total de amostras colhidas (punções em diferentes sítios) é uma ferramenta muito útil para interpretação do significado clínico pois, ao contrário dos casos de pacientes com bacteriemias verdadeiras, os contaminantes normalmente crescem apenas numa das amostras (quando duas ou mais são obtidas). Portanto, a obtenção de uma única amostra deve ser evitada, já que um número substancial de bacteriemias pode não ser detectado e impossibilita a detecção e distinção de possíveis contaminantes contaminantes [4,5]. Deve então ser desencorajada a colheita de uma única amostra e instituir ou garantir a colheita de, pelo menos, duas amostras de hemoculturas por episódio infeccioso (com excepção de pacientes pediátricos pediátricos de baixo peso peso ou com outras outras limitações).
3
O número e o intervalo entre as colheitas depende da situação clínica e da urgência que exista para iniciar a antibioterapia. Como indicador apresentam-se algumas situações clínicas (Tabela 1): 1):
Condição ou Síndrome infecciosa Suspeita de bacteriemia ou fungémia primária ou secundária (sepsis, endocardite, endocardite, meningite, osteomielite, artrite, pneumonia etc.) Febre de origem indeterminada (ex. abscessos ocultos, febre tifóide, brucelose ou outra síndrome infecciosa não diagnosticada
Recomendações Colher 2-3 amostras sequenciais, de diferentes sítios anatómicos, logo após o início dos sintomas
Colher, inicialmente, 2-3 amostras sequenciais, de diferentes locais anatómicos. Se negativas nas primeiras 24-36h de incubação, colher mais duas amostras de diferentes sítios anatómicos Endocardite Infecciosa Efectuar 3 hemoculturas no 1º dia. Se negativas às 24h, repetir colheita de 3 hemoculturas Doentes com terapêutica antimicrobiana A colheita deve ser feita imediatamente antes da toma do antibiótico Suspeita de bacteriemia ou fungémia com Considerar métodos alternativos de hemoculturas persistentemente negativas hemoculturas, específicos para aumentar a recuperação de micobactérias, fungos ou microrganismos fastidiosos Tabela 1 – Recomendações para colheita de hemoculturas em diferentes condições ou síndromes infecciosas. Adaptada de [1].
2.2.Hora, 2.2. Hora, Intervalos e Local da colheita A colheita de amostras para hemocultura deve ser iniciada logo aquando do surgimento dos primeiros sintomas de infecção e antes do início da antibioterapia. No caso do paciente já estar sob a acção de antibióticos, isso não significa que se exclua a hemocultura mas deve fazer-se a colheita na altura em que houver uma menor concentração de antibiótico em circulação (p.ex.,antes da administração administração da dose seguinte) e ter isso em conta na n a interpretação dos resultados. É muito importante que a informação sobre a toma de antibióticos seja enviada ao Microbiologista para uma melhor interpretação do resultado e garantir a qualidade do relatório microbiológico [7]. Preferencialmente as amostras são colhidas por punção venosa, logo que haja um aumento de temperatura do paciente (não colher sangue para hemocultura no pico febril, pois é o momento em que há maior destruição microbiana, podendo assim dificultar a recuperação de organismos viáveis, por isso a colheita deve ser efectuada logo que seja detectado o início de
4
episodio febril)
[1,6,8]
. A colheita de sangue arterial não está associada com aumento da
sensibilidade e, em princípio, não é recomendada
[6]
.
Cada amostra deve ser colhida em punções separadas e de sítios anatómicos diferentes. Vários frascos com sangue de uma mesma punção são considerados a mesma amostra ou cultura de sangue. Quando são realizadas mais do que uma hemocultura sequencialmente, devem efectuar-se as colheitas em diferentes veias periféricas. Poucos estudos avaliam sistematicamente a hora e o intervalo óptimo entre amostras sucessivas. Estudos experimentais mostraram que, após um influxo de bactérias na corrente sanguínea, ocorre um tempo de latência de aproximadamente uma hora até que ocorram sintomaticamente calafrios seguidos de febre
[9]
.
O estado clínico do paciente é que vai determinar o momento e o intervalo entre as colheitas (Tabela 1). 1). Considera-se ideal para o diagnóstico de qualquer bacteriemia a realização de 3 hemoculturas num período de 24 horas antes de iniciar terapêutica antibiótica, colhidas com um intervalo mínimo de 30 a 60 minutos e utilizando locais de venipunção diferentes. Em geral, nas infecções agudas em que é necessário iniciar antibioterapia, recomenda-se a colheita de 2 a 3 hemoculturas com intervalos de 15 min, com locais de venipunção diferentes [8]
.
A colheita de hemoculturas em intervalos maiores, de 1 a 2 horas, entre as amostras pode ser recomendada para monitorizar ou documentar bacteriemia contínua em pacientes com suspeita de endocardite ou infecção endovascular associada a dispositivos invasivos (ex.: cateter vascular) [10]. No caso de suspeita de endocardite, deve-se colher 3 hemoculturas com intervalo superior a 60 minutos, nas primeiras 24 horas, e eventualmente realizar nova colheita no 2º dia [8]. As hemoculturas, preferencialmente, não devem ser colhidas a partir de cateter, excepto quando não é possível a punção de veia periférica (o laboratório deverá ser informado deste facto, essencial para a interpretação do resultado)
[1]
ou para diagnóstico de infecção
relacionada com o dispositivo. Neste caso, a amostra obtida através do cateter deve ser sempre acompanhada por uma ou duas amostras de sangue de forma sequencial ou concomitante, identificando correctamente as amostras quanto ao local de punção. Deve-se também retirar o cateter e cortar assepticamente cerca de 3 a 5 cm da porção terminal e colocá-lo em recipiente esterilizado (nunca enviar pontas de cateter em meio líquido ou de transporte). O volume de sangue colhido por frasco deve respeitar a proporção recomendada pelo fabricante em em relação ao meio de de cultura [1,8].
5
O volume de sangue é crítico porque a concentração dos microorganismos é baixa na maioria das bacteriemias, principalmente se o doente estiver sob terapêutica antibiótica. Nas crianças, a concentração dos microorganismos durante o período de bacteriémia é muito mais alta do que nos adultos, por isso são necessários menores volumes de sangue
[1]
.
Quanto maior o volume de sangue, maior será a probabilidade de positividade, no entanto, devemos respeitar a idade do paciente (adulto ou criança) e o volume recomendado pelo fabricante para os tipos de frascos utilizados. Para adultos, colhe-se 5 a 10ml de sangue por frasco em cada punção, totalizando 20ml, distribuídos pelo número de frascos indicados, ou seja, um par de frascos por punção/amostra
[4]
(Tabela 2). 2). Para as crianças até 13kg basta
colher 1 a 4 ml de sangue e colocar no frasco (para os pacientes pediátricos é apenas necessário um frasco de hemocultura) ( Tabela ( Tabela 3). 3).
Crianças até 13kg Frasco Aeróbio a Frasco Anaeróbioa Volume total/amostra
1 a 4 ml -
Crianças de 13 a 36kg 5 ml 5 ml
1 a 4 ml
Crianças > 36kg e Adultos 5 a 10 ml 5 a 10 ml
10 ml
20 ml
Tabela 2 – Tipos Tipos de frascos e volume de sangue sugeridos por amostra de hemocultura. Retirado e adaptado de [6]. a-Ver recomendações do fabricante; b-Em lactentes com extrema dificuldade de colheita pode-se colher um volume não inferior i nferior a 0,5ml.
Peso (kg)
Volémia (ml)
Volume de sangue por amostra (ml) Cultura nº1 Cultura nº2
1,1-2 2-12,9 13-36
50-99 100-200 >200 >800
2 2 4 10
>36
>2200
20-30
% da volémia
2 2 10
Volume total de sangue p/ cultura (ml) 2 4 6 20
20-30
40-60
1,8-2,7
4 4 3 2,5
Tabela 3 – Volume Volume de sangue sugerido para hemoculturas de lactentes e crianças. Retirado e adaptado de [6].
6
2.3.Material 2.3. Material
Garrote;
Algodão ou gaze;
Anti-sépticos: álcool 70% e solução alcoólica iodada a 1%;
Frascos de hemocultura;
Agulha e seringa ou dispositivo de colheita a vácuo;
Luvas não-estéreis e estéreis;
Máscara facial. Figura 1 – Exemplo Exemplo do material utilizado na colheita de amostras para hemocultura.
2.4.Técnica 2.4. Técnica de Colheita O processo de colheita de amostras para hemocultura é diferente de instituição para instituição, essencialmente devido às padronizações de anti-sépticos de cada instituição e ao uso de material de diferentes fabricantes. No geral, todo o processo decorre da seguinte forma [1,11,12,13]
:
1. Determinar o tipo de frasco de cultura a utilizar, como indicado pela requisição do médico (frasco aeróbio e anaeróbio ou aeróbio com resina e anaeróbio). Se necessário, discutir os intervalos e os sítios de colheita com o médico. 2. Preparar o material necessário: a. Se o paciente não está a efectuar antibioterapia, uma cultura de rotina consiste num frasco de cultura para aeróbios e noutro para anaeróbios; b. Se
o
paciente
estiver
a
efectuar
antibioterapia ou se estiver sem tomar antibióticos à menos de 24 horas ou se se suspeitar
de
Neisseria
microorganismos
ou
fastidiosos,
outros deve-se
utilizar um frasco aeróbio com resina, em conjunto com o frasco anaeróbio.
7
3. Verificar a identificação do paciente, verificando o nome e número do paciente na pulseira identificativa. No caso de o paciente não ter uma pulseira identificativa, perguntar ao paciente o seu nome completo, data de nascimento e verificar se estes dados coincidem com a requisição. 4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante. 5. Lavar e desinfectar as mãos antes e após remoção das luvas. Seguir as precauções standard para todos os pacientes. É recomendado o uso de máscara facial comum durante as colheitas, no caso do paciente se encontrar em isolamento. 6. Preparar o material necessário antes de preparar a pele do paciente:
a. Remover as cápsulas/tampas dos frascos de cultura e verificar se têm algum defeito visível;
b. Limpar a tampa de borracha com uma gaze embebida em álcool 70%. No caso da utilização de sistema a vácuo, deve-se deixar a gaze no frasco até ao momento da punção
ou
proceder
conforme
as
instruções do fabricante. No caso da utilização de sistema com seringa e agulha, deve-se remover a gaze somente antes de inocular os frascos. É importante não utilizar iodo na gaze, pois este pode danificar a borracha do frasco.
8
7. Aplicar o garrote e identificar o local de flebotomia, escolhendo a veia de melhor calibre e menos móvel. Aliviar a pressão exercida pelo garrote. 8. Preparação do local de flebotomia:
a. Desinfectar o local da punção com álcool a 70% de modo circular e do interior para a periferia;
b. Começando no centro do círculo, aplicar uma solução alcoólica iodada a 1%, ou seguir a política de anti-sépticos do hospital. Deixar o anti-séptico secar cerca de 60 segundos. Não tocar no local da venipunctura após a desinfecção e antes da flebotomia; Nota: Após a colheita, remover a solução alcoólica iodada a 1% da pele com álcool a 70% ou água, de modo a prevenir as queimaduras por iodo.
9. Se for absolutamente necessário palpação do local de flebotomia, deve-se utilizar luvas estéreis.
9
10. Voltar a aplicar o garrote, inserir a agulha na veia e colher uma quantidade de sangue apropriada (Tabela 2). 2). O sangue para hemocultura deve ser colhido antes de qualquer outra amostra sanguínea.
a. Colheita com seringa e transferência para frascos de hemocultura: É o método de preferência pois permite a medição exacta do volume de sangue requerido para cada frasco de cultura. Após a obtenção da amostra, transferir a amostra para os frascos de hemocultura, sem mudar de agulha e não ultrapassando a proporção recomendada pelo fabricante, colocando primeiramente o sangue no frasco para anaeróbios. Nota: Ao retirar a agulha do local de punção, fazer compressão local com algodão seco, sem flectir o braço.
10
b. Colheita com sistema a vácuo: Inocular primeiro o frasco para aeróbios. Importante lembrar que, neste caso, os frascos de hemocultura devem permanecer em pé durante toda a etapa da colheita, para evitar refluxo para a veia do paciente. Deve-se observar durante a colheita se o volume de sangue está correto, já que a maioria dos frascos não tem volumes de aspiração a vácuo calibrados. Nesse caso pode ser feita uma marcação no próprio frasco, para facilitar a visualização do volume de amostra e evitar exceder o volume pretendido. Nota: Ao retirar a agulha, fazer compressão local com algodão seco, sem flectir o braço.
11. Dispensar o material de punção em local apropriado (caixa de perfuro-cortante). 12. Se for necessário a colheita de um local cateterizado, utilizar o local que tem o cateter mais recente (a não ser para exclusão de infecção por cateter). Utilizar o seguinte procedimento para colheita de amostra de um cateter: cateter: a. Esterilizar o local de abertura do cateter com álcool 70%, durante 30 segundos. Este procedimento pode ser feito com luvas não estéreis; b. Deixar secar; c. Calçar luvas estéreis;
11
d. Utilizar uma seringa estéril, colher cerca de 6 ml de sangue e descartá-los a; e. Colheita: i.
Utilizar os adaptadores indicados para a colheita a vácuo, colhendo 7-10 ml de sangue para cada frasco;
ii.
Utilizar uma seringa estéril e um adaptador
para
permitir
a
transferência do sangue sem a agulha. f. Após a transferência do sangue, descartar o sistema. 13. Etiquetar os frascos com o nome e número de identificação do paciente. Não colocar as etiquetas por cima dos códigos de barras dos frascos. 14. Preencher as requisições com as informações relevantes, como o local anatómico da punção, a data e hora da colheita e a suspeita suspeita de diagnóstico, diagnóstico, se necessário. necessário.
2.5.Conservação 2.5. Conservação e Transporte Nunca refrigerar as hemoculturas após a colheita. Conservar o frasco na estufa a 37ºC até ser enviada ao laboratório (ou à temperatura ambiente nos métodos automáticos se assim for recomendado pelo fabricante). Os recipientes devem ser acondicionados nas caixas de transporte de forma a evitar a sua conspurcação exterior e consequente risco infeccioso para os técnicos. Os produtos destinados a exame bacteriológico, após a colheita devem ser imediatamente enviados ao Laboratório de Bacteriologia para que a sementeira seja realizada até ao máximo de 2 horas depois. O não cumprimento desta norma tem forte repercussão na qualidade dos resultados e consequentemente na terapêutica
[1,12]
.
a
- O descarte do volume inicial de sangue do cateter com o intuito de evitar contaminação é assunto
controverso e esta prática ainda é realizada em muitas instituições. Alguns estudos (Dwicedi e col. 2009) demonstraram que o descarte da alíquota inicial não diminui a probabilidade de contaminação da amostra, [6] tornando esta prática desnecessária .
12
2.6.Frascos 2.6. Frascos de Hemocultura Tradicionalmente um par de hemoculturas (equivalente a uma amostra ou uma punção) compreende um frasco aeróbio e outro anaeróbio. Apesar da proporção de infecções da corrente sanguínea causadas por anaeróbios ter diminuído progressivamente, há estudos que demonstram que a colheita do par (incluindo o frasco anaeróbio) leva ao aumento do isolamento de Staphylococcus spp. , Enterobacteriaceae, alguns Streptococcus spp. e Enterococcus spp., anaeróbios estritos e facultativos, além de
garantir volume de sangue mais
adequado de amostra por punção para melhor recuperação dos organismos patogénicos
[14,15]
.
Alguns fabricantes produzem frascos aeróbios e anaeróbios com aditivos (ex. carvão vegetal e resinas), para inactivar os antibióticos. Estes frascos são utilizados na colheita de sangue de utentes que estejam sob antibioterapia. Apesar da relação entre custo e benefício ainda não ser muito clara, pois estes frascos são mais dispendiosos, eles permitem uma diminuição do tempo médio de detecção de positividade
[15]
.
Quando a amostra obtida possuir volume total inferior ao preconizado por frasco, o maior volume de sangue deve ser inoculado no frasco aeróbio para que não haja perda na detecção de bacteriemias causadas por Pseudomonas Stenotrophomonas
aeruginosa, maltophilia
ou
leveduras, que são aeróbios estritos. O menor volume restante deve ser inoculado no frasco anaeróbio.
Figura 2 – Exemplo de frascos utilizados em hemocultura.
Ao ser colhida mais de uma amostra, anotar nos respectivos frascos (aero e anaero) quais são do mesmo local de punção ou sítio síti o anatómico (ex.: 1ª amostra, veia periférica, cateter etc.).
13
3. Conclusão A fase pré-analítica compreende a preparação do utente e a colheita, manipulação e armazenamento armazenamento do material biológico, até ao momento mo mento da análise. Esta fase é responsável por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratórios clínicos, erros estes que se tornaram mais visíveis e proeminentes devido à crescente automatização laboratorial das fases analítica e pós-analítica, reduzindo assim os erros nestas fases
[16]
.
Por isto, é essencial seguir protocolos rígidos para a colheita de amostras para hemocultura, como a verificação da toma de medicamentos (os antibióticos interferem na cultura de sangue), o uso dos frascos adequados (frascos específicos para hemocultura, cuja cor e formato variam de fabricante para fabricante, mas que têm em comum o princípio de utilização), a escolha da técnica para a colheita de amostra (no uso de seringa e agulha o risco ri sco de contaminação é aumentado, devido à realização de várias manipulações durante a colheita, como a inoculação dos frascos, além de aumentar também o risco de punção acidental do técnico, devido ao uso de agulha) e, principalmente, a preparação do local de flebotomia (é necessária uma assepsia rigorosa para prevenir a contaminação da amostra com bactérias da flora microbial da pele do utente). Apesar dos protocolos de colheita e assepsia serem diferentes entre as várias instituições hospitalares, é da inteira responsabilidade do técnico que realiza estas tarefas conhecer estes protocolos e assegurar um seguimento rigoroso dos mesmos durante todo o processo, de forma a evitar a alteração por factores externos dos resultados analíticos.
14
4. Bibliografia 1. Instituto Nacional de Saúde, Dr. Ricardo Jorge, ONSA. Orientações para a elaboração de um manual de boas práticas em bacteriologia .
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16
