Hematoschezia

KEPANITERAAN KLINIK  STATUS PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU RAHAYU

 Nama

: Paskalina

 NIM

: 11.2013.248

Tanda Tanda Tangan Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Irena Sandra Sari S!.PD

IDENTITAS PASIEN

 Nama lengka!: Sdr. "# 'enis kelamin : (aki)laki Suku bangsa : 'a%a Tanggal la*ir : 21)03)1,,4 +lama& : Tu%ang T 0, / $ 03 aranganar Demak +gama : Islam

Pekerjaan : $iras%as&a $iras%as&a Pendidikan &erak*ir : SM+ S&a&us !erka%inan : Menika* N-m-r M : 4041 Tanggal Tanggal masuk : 30 Mare& 201 Dira%a& di ruang : e&ani 

A. ANAM ANAMNE NESI SIS S

Diambil dari au&-anamnesis : Tanggal 1 Mare& 201

Pukul 1.00 $I

Keluhan Utama  : + dara*  jam SMS. Riwayat Penyakit Sekaan!  : Pasien mengelu* + berdara* sejak  jam sebelum masuk ruma* saki&. +

k-nsis& k-nsis&ens ensii se!er& se!er&ii bubur bubur dan beram beram!ur !ur dara* dara* ber%ar ber%arna na agak agak mera* mera* gela! gela! &idak  &idak   berlendir sebanak 4 kali. Se&ia! kali + kira)kira sebanak se!erem!a& gelas. Saa& mau + !eru& &erasa saki& lalu meng*ilang se&ela* + keluar. Se&ela* i&u !asien menga&akan badan &erasa lemas dan ke!ala !using *ingga sem!a& !ingsan. Pasien juga mengaku &erasa mual namun &idak mun&a* &idak demam dan juga &idak ada ba&uk !ilek. Sebelum Sebelumna na &idak &idak !erna* !erna* mengal mengalami ami + dara* dara* sediki sediki&!u &!un n juga juga &idak &idak ada ri%aa ri%aa&& keluarna benj-lan dari anus. Saa& + !un dubur &idak &erasa saki&. 1

Pasien menga&akan sebelumna &idak !erna* keluar dara* saa& + &idak ada ri%aa& jajan sembarangan &idak ada ber!ergian ke luar k-&a dan &idak ada ri%aa& mengk-nsumsi -ba&)-ba&an a!a!un sebelumna. + &idak ada kelu*an. Riwayat Penyakit Dahulu : i%aa& !enaki& jan&ung !enaki& ginjal *i!er&ensi kening manis asma dan alergi

disangkal -le* !asien. i%aa& maag diakui. Sa&u minggu sebelumna !asien menga&akan dira%a& karena demam berdara*. Riwayat Kelua!a  :

Tidak ada keluarga ang menderi&a !enaki& ang sama se!er&i !asien. i%aa& !enaki& kening manis alergi asma dara* &inggi &um-r saki& kuning dan saki& jan&ung dalam keluarga disangkal -le* !asien.

". PEMERIKSAAN #ASMANI a. Pemeik$an umum eadaan umum : &am!ak lema*. esadaran : -m!-s men&is Tanda 5i&al : Tekanan dara*: 80/0 mm6g  Nadi : 13 kali/meni& 7regular keil isi dan &egangan kurang  Na9as : 24 kali/meni& Su*u aksila : 3- ; era& badan : 0 kg Tinggi badan : 10 m MI : 20 kg/m2 7n-rm-%eig*& %. Pemeik$aan Fi$ik e!ala : N-rm-e!*ali tu!& 'ahi kuan!  &idak &eraba benj-lan. ambu& : 6i&am dis&ribusi mera&a &ak &am!ak al-!esia &idak muda* r-n&-k. uli& : Sa%- ma&ang ik&erik 7) !ua& 7) lesi 7) !&e*iae7) Ma&a : iasi 7) Mulu& : ibir sian-sis 7) !ursed li!s brea&*ing 7) bibir kering 7) ulkus 7) T1) T1 &enang 9aring *i!eremis 7) lida* *i!eremis 7) a&r-9i !a!il lida* 7)  !erdara*an gusi 7) *i!er&r-9i ginggi>a 7)

(e*er

: Tidak ada !embesaran kelenjar ge&a* bening dan kelenjar &ir-id &idak  ada benj-lan re&raksi su!ras&ernal 7) *i!er&r-9i musulus 2

s&ern-leid-mas&-ideus 7) de>iasi &rakea 7= '5P =2 m62? brui& 7) Th&a/ Ins!eksi

: en&uk &*-ra@ n-rmal !ergerakan dinding dada sime&ris saa& s&a&is dan dinamis &i!e !erna9asan abd-min-&*-rakal re&raksi sela iga 7) s!ider ner>i 7) jejas &rauma 7) benj-lan 7) gne-mas&ia 7) a&r-9i musulus  !e&-ralis ma-r 7).

Pulm&

Ins!eksi

+n&eri-r P-s&eri-r   Pergerakan dinding dada sime&ris saa& Pergerakan dinding dada sime&ris saa&

Pal!asi

s&a&is dan dinamis jejas &rauma 7). s&a&is dan dinamis. Sela iga &idak melebar 9remi&us &ak&il Sela iga &idak melebar 9remi&us &ak&il

Perkusi

sime&ris neri &ekan 7). sime&ris neri &ekan 7) S-n-r !ada kedua la!ang !aru. S-n-r !ada kedua la!ang !aru a&as !aru *a&i !ada I;S 5 !eranjakan

+uskul&

*a&i 2 m dari ba&as !aru *a&i. Suara na9as dasar >esikuler =/= suara Suara na9as dasar >esikuler =/= suara

asi

na9as &amba*an : r-nk*i 7)/) %*eeAing na9as &amba*an : r-nk*i 7)/) %*eeAing 7)/) di seluru* la!ang !aru kanan dan

7)/) di seluru* la!ang !aru kanan dan

kiri.

kiri.

0& Ins!eksi  Pal!asi  Perkusi

: i&us -rdis &idak &erli*a&. : i&us -rdis &eraba di 1 m medial dari linea midla>iula sinis&ra I;S 5 : a&as kanan : I;S I5 linea !aras&ernal de@&ra. a&as a&as : I;S II linea s&ernal sinis&ra. Pinggang : I;S III linea !aras&ernal sinis&ra. a&as kiri

: 1 m medial linea midla>iula sinis&ra I;S 5.

 +uskul&asi : ' I)II murni regular gall-! 7) murmur 7). A%'&men

Ins!eksi

: da&ar &idak &am!ak !elebaran >ena 7) a!u& medusa 7) &idak &am!ak luka bekas -!erasi s&riae 7) massa 7).

+uskul&asi : bising usus 7= n-rm-!eris&al&ik. Perkusi

: s*i9&ing dullness 7) area &raube &im!ani neri ke&-k ;5+ 7) !ekak

3

*a&i 10 m dari ba&as !aru *a&i. Pal!asi

: su!el &idak &eraba massa nyei tekan e*i!a$tium ,-1 nyei tekan e!i& um%iliku$ ,-  undulasi 7)

6a&i (ien Binjal

2enital

: &idak &eraba : &idak &eraba : ball-&emen dan bimanual ginjal &idak &eraba

: &idak dilakukan !emeriksaan

4

Ek$temita$ :

Ek$temita$

De/ta

Sini$ta

N-rm-&-nus
N-rm-&-nus
N-rm-&-nus
N-rm-&-nus
Su*ei&

?&-& : &-nus ?&-& : Massa Sendi Berakan ekua&an Sensi9i&as
5

0. Da3ta A%n&malita$ Anamne$i$ 1. 6aema&-s*eAia sejak  jam SMS 2. -lik abd-men Pemeik$aan 3i$ik  1. Tanda >i&al : TD  80/0 E Nadi  13@/meni& 2. uli& : &urg-r da*i menurun 3. Ma&a : k-njung&i>a !ua& 7= 4. -lemi +ssesmen& : Menga&asi !erdara*an • Menga&asi gangguan *em-dinamik  • Menari sumber !erdara*an • IPD@ 7Ini&ial Plan Diagn-sis : Dara* lengka! 76b leuk-si& di99 -un& &r-mb-si& = (i&al 7&ekanan dara* nadi 9rekuensi !erna!asan • M-ni&-r &anda)&anda ->erl-ad re*dra&i-n 7udem !al!ebra r-nk*i basa* • M-ni&-r 6b / 6& • IP<@ 7Ini&ial Plan er&ikul-sis • 6em-r-id • IPD@ 7Ini&ial Plan Digan-sis : Dara* lengka! 76b 6& leuk- &r-mb- (
"eses ru&in #SB abd-men • -l-n-sk-!i • e&al &-u*er  • IPT@ 7Ini&ial Plan T*era! : Puasa sam!ai keadaan umum s&abil • Me&r-nidaA-le &ab 00 mg 3@1 • IPM@ 7Ini&ial Plan M-ni&-ring: M-ni&-r &anda)&anda >i&al • M-ni&-r kadar 6b • IP<@ 7Ini&ial Plan
E. PRO2NOSIS • • •

+d >i&am +d 9un&i-nam +d sana&i-nam

: dubia ad b-nam : dubia ad b-nam : dubia ad b-nam

7

Pemeik$aan Penun(an!

D++6 F 30 Mare& 201



#eni$ 4 Tan!!al

56 Maet 7689

Nilai N&mal

H%

:19

8517 ;8<15 !4'l

(euk-si&

8

4)130 ribu/ul

Di99 -un& :
00

1)3

as-9il G

010

0)1

Neu&r-9il G

320

0)0

(im9-si&G

2,30

2)40

M-n-si& G

,0

2)8

(#; G

000

1)4

M;5

8

80)100

M;6

2

2)34

M;6;

34

32)3

Hemat&kit

79186

=6;97 >

T&m%&$it

85<

896;==6 i%u4ul

Eit&$it

517

=1=;91? ,(uta

D$

12

11)14

PD$

3.

10)18 7 ssme@

Daah utin

 

2 ) 7ad>ia MP5

,.,

8)10mir- m3

(
2

0)1 7mm/jam

 2 jam

1

B-l-ngan Dara* *esus B-l-ngan dara*



*esus

P-si&i9

 

8

KIMIA DARAH

#reum

2

1 ) 40 7mg/d(

;rea&inin

11

0, F 13 7mg/d(

 Na&rium

132

13 F 14 7mm-l/(

alium

481

3 F 1 7mm-l/(

;<+ •

IMUNOSEROLO2I 34

02 F  7mg/ml

US2 A%'&men @ 58 Maet 7689 o He*a  ukuran &idak membesar !arenkim *-m-gen &ak &am!ak n-dul.

!-r&a dan > o o

o

 !ankrea&ikus Lien  #kuran &ak membesar &ak &am!ak dila&asi >. lienalis Ke'ua !in(al  en&uk dan ukuran n-rmal !arenkim *-m-gen &ak meni!is

o

 ba&as k-r&ik-meduler baik &ak &am!ak dila&asi P;S mau!un ba&u. Be$ika Uinaia  Dinding regular &ak menebal &ak &am!ak ba&u. ?>erdis&ensi

o

o o o o

•

*e!a&ika. 2all %la''e  en&uk dan ukuran n-rmal &ak &am!ak ba&u mau!un sludge Pankea$  #kuran n-rmal !arenkim *-m-gen. Tak &am!ak dila&asi duk&us

5#. P&$tat  #kuran &ak membesar n-dul/kalsi9ikasi 7) Tam!ak !enebalan dinding b-%el Bas&er suli& dinilai &er&u&u! gambaran udara KESAN   Tak tam*ak !am%aan $i&$i$ he*ati$ mau*un hi*eten$i *&ta Pene%alan 'in'in! %&wel1 $u$*ek !am%aan in3lama$i 

K&l&n&$k&*i @ 8 A*il 7689 o HASIL  S-!e sam!ai di -l-n &rans9ersum. Seara &eknis suli& insersi lebi*

dalam. Sam!ai di -l-n &rans9ersum &idak dida!a&kan !erdara*an ak&i9 &idak ada o

di>er&ikel masa &um-r  KESIMPULAN  ;-l-n-s-! n-rmal sam!ai di -l-n &rans9ersum 9

10

"?((?$ #P FOLLOC UP F&ll&w u* 58 Maet 7689  S : + dara* suda* ber*en&i bada masi* &erasa lemas ser&a agak !using. Mual suda* *ilang.

Sering ken&u& ? : TT5  TD: 110/0 N : 120@/meni&  : 24@/meni& S: 30H; Pemeriksaan "isik: Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& =/= sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir  sian-sis 7) Lehe : elenjar ge&a* bening &idak membesar ar&eri kar-&is &eraba kua& re&raksi su!ras&ernal 7) Th&ak$ : Pulm& : Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis i&us &idak &erli*a& re&raksi sela iga 7) Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7) Perkusi : s-n-r !ada kedua la!ang !aru +uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/) 0&  ' I F II murni reguler &idak ada murmur &idak ada gall-! A%'&men Ins!eksi : menda&ar +uskul&asi : bising usus 7= n-rm-!eris&al&ik  Perkusi : &im!ani Pal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7= massa 7) Ek$temita$  +kral *anga& =/= edema &ungkai )/) + : 6ema&-s*eAia anemia P: Trans9usi dara* 3 9l *ek dara* se*abis &rans9usi F&ll&w u* 8 A*il 7689  S : + air dara* 2@ semalam &erasa mual namun &idak mun&a*. Saki& !eru& dan neri dubur 

&idak ada. Tidak sam!ai !using. ? : TT5  TD: 120/80 N : 102@/meni&  : 20@/meni& S: 38H; Pemeriksaan "isik: Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& =/= sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir  sian-sis 7) Lehe : kelenjar ge&a* bening &idak membesar re&raksi su!ras&ernal 7) Th&ak$ : Pulm& : Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis re&raksi sela iga 7) i&us &idak &eraba Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7) Perkusi : s-n-r !ada seluru* la!ang !aru +uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/) 0&  ' I F II murnis reguler i&us &eraba kua& angka&. A%'&men 11

Ins!eksi : menda&ar +uskul&asi : bising usus 7= *i!er!eris&al&ik  Perkusi : &im!ani Pal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7) edema 7) Ek$temita$  +kral *anga& 7= edema &ungkai )/) + : 6ema&-s*eAia anemia P : -l-n-sk-!i F&ll&w u* 7 A*il 7689  S : Suda* &idak ada kelu*an. + dara* 7) ? : TT5  TD: 110/0 N : 8@/meni&  : 20@/meni& S: 30H; Pemeriksaan "isik: Ke*ala : n-rm-*e!ali. Ma&a : k-njung&i>a !ua& )/) sklera ik&erik )/) edema !albebra )/) bibir 

sian-sis 7) Lehe : kelenjar ge&a* bening &idak membesar re&raksi su!ras&ernal 7) Th&ak$ : Pulm& : Ins!eksi : &*-raks sime&ris saa& s&a&is dan dinamis re&raksi sela iga 7) i&us &idak &eraba Pal!asi : Neri &ekan 7) sela iga melebar 7) 9remi&us &ak&il sime&ris massa 7) Perkusi : s-n-r !ada seluru* la!ang !aru +uskul&asi : SN >esikuler =/= r*-nki )/) %*eeAing )/) 0&  ' I F II murnis reguler i&us &eraba kua& angka&. A%'&men Ins!eksi : menda&ar +uskul&asi : bising usus 7= *i!er!eris&al&ik  Perkusi : &im!ani Pal!asi : Neri &ekan e!igas&rium 7) edema 7) Ek$temita$  +kral *anga& 7= edema &ungkai )/) + : *ema&-s*eAia !-s& anemia renana !ulang

12