HDS

05.11.2014

Hemoragiile digestive superioare Conf.dr. Tudor NICOLAIE 

Hemoragiile digestive superioare Conf.dr. Tudor NICOLAIE 

Clasificarea hemoragiilor digestive Hemoragii digestive superioare  (HDS) (HDS) Sângerare de la nivelul esofagului p ână  la la nivelul unghiului Treitz

Hemoragii digestive medii  (HDM) (HDM) Unghiul Treitz   Valva Valva ileocecală

Hemoragii digestive inferioare (HDI) Hemoragia digestivă activă  (HDI) acută prin he"ate"eză #i$sau "elenă  ValvaSângerare ileocecala nus  nus e!teriorizată #i$sau he"atochezie%

Hemoragii digestive oculte &eactia dler ('%  *% "l sange in scaun) He"ocult (+  "l sange in scaun)

ImportanŢa HDS Generalităţi  O cifra cifra estimativă estimativă situează incidenţa la 50 - 150/ 1ooooo  Frecvenţa - 1/ 2000 locuitori (UK)  Se estimează că n SU! sunt circa

#$S%% #$S

 &ortalitate

300000 d  dee cazuri cazuri "e an an cu

(a scăzut de la 10 ' - recent  ')

 $e 2 ori mai frecvente la v rste * +0 ani

,0 ' "rin U.   1/   ,0 1/  !3S

ImportanŢa HDS Generalităţi 80% din "acienţi 6emora7ia 6emora7ia se autolimitează8 la ceilalţi ceilalţi 20% sn7erarea este continuă sau "acientul resn7erează - la aceştia mortalitatea este de 30-40%.

 a

 a

5-8% din "acienţii cu #$ se "ractică intervenţia chiruricală

De ce se produc snger!rile digestive" •

eziune mucozală  –  –

•



inflamatorie in9urie

eziune vasculară 

es"onsa:il - tu!ul diestiv

$eficit al 6emostazei  Factori de coa7ulare  ;rom:ocitele  4asele san7vine $eficit al "rocesului de re"arare al in9uriei

es"onsa:il - "icatul

#tiologia HDS -eziuni tu.ului  Patologieale esofagian ă digestiv

 –



Hemoragie esofagian ă – explozie sau eroziune (85%) – sunt hemoragii medii sau severe



Esofagita de reflux – sunt hemoragii u şoare



Hernie gastric ă  transhiatal transhiatală



lcere esofagiene



!ancere esofagiene



"umori #enigne esofagiene

#tiologia HDS -eziuni tu.ului digestiv  Patologieale  gastrică

 –

o lcer gastric

$ica cur#ura unghi  gastric su#&cardial / 'repiloric faa anterioară *% sunt severe /

o +astrita eroziv ă

,tress chirurgical arsuri - ntinse ntinse / $edicamente (./0, antitrom#otice) / H1, moderate /

o !ancer gastric operat – H1, moderate o 'olipi2polipoze – H1, u şoare o !auze rare

.ngiodisplazia gastrică  (malforma (malformaii vasculare) / ,d3 $allor4&eiss (alcool 6 vărsături) /

o ,tomac operat /

,utura 2 ulcer 2 cancer gastric

#tiologia HDS -eziuni tu.ului digestiv  Patologieale duodenală

 –



lcere duodenale mai ales de faă  posterioar posterioară – s7ngerări moderate sau severe (*%)



1uodenita acută  6 6 gastrită  acut acută  hemoragic hemoragică



"umori duodenale – rar



!auze rare 9arice duodenale 'ancreas ectopic 



#tiologia HDS nivelul glandelor ane!e   -eziuni  Patologielahepatică  –

o Hipertensiune portală o Hemo#ilia / s7nge la nivelul c ăilor #iliare manifestat prin triada !:;/!<  6 6 $E;E0<  6 6 /!"E=  / :rigine – ficat 2 vezicul ă  #iliar #iliară  22 căi #iliare 2 pancreas

 Patologie pancreatică

 –

o !auze >#enigne?

'3ac3 '3cr3 o !ancere pancreatice invazive o H"' segmentară o Hemosucul pancreatic

#tiologia HDS 0auze e!tradigestive  Sindroame hemoragipare prin: •

!oagulopatii

•

'urpure

•

Hemofilie

#tiologia HDS -eziuni trau"atice  #.

$allor &eiss  cor'i străini

-eziuni vasculare varice  mal"ormaţii

arteriovenoase şi sindr. (endu-)sler  ecta*ia vasculară astrică antrală - &atermelon stomach  astro'atia 'ortal hi'ertensivă  "istula aorto-enterică  telaniecta*ia indusă de iradiere

#tiologia HDS   Tu"ori

+enine   leiomiomul leiomiomul   li'omul li'omul   'oli'ii 'oli'ii $aline   adenocarcinomul adenocarcinomul   lim"omul lim"omul   leiomiosarcomul leiomiosarcomul   ,a'osi ,a'osi   carcinoidul carcinoidul   melanomul melanomul umori metastatice

$%ordarea HDS •

1iagnosticul pozitiv

•

Evaluarea gravităii

•

,ta#ilirea efectelor hemodinamice

•

1iagnosticul etiologic

•

"ratamentul hemostatic

C&I'IC$ •

Hemoragia  –


•

•

•

•

Consecinţa  –

 –

•

#ematemeză &elenă #ematoc6ezie Oculte

#emodinamică #ematolo7ică

Cauza

C&I'IC$ emateme*a  - este eliminarea "rin vărsătură de sn7e roşu  sau dierat "rin acţiune clor6idro"e"tică care i dă as"ectul de =zaţ de cafea>(culoarea se datore?te 6ematinei "rodusă "rin di7estia n stomac a 6emo7lo:inei)%  este urmată de a"ariţia de scaune melenice% @entru a deveni zaţ de cafea este necesar ca sn7ele să stea -, ore n stomac% $elena - nseamnă scaun ne7ru moale8 lucios ?i foarte urt mirositor% .aracterele melenei de"ind de cantitatea ?i intensitatea 6emora7iei% &elena "resu"une "ierderea a cel "uţin +0-A0 ml% de sn7e din tractul di7estiv su"erior la un tranzit de cel "uţin A ore% .u ct scaunul melenic este mai moale cu att s-a "ierdut mai mult sn7e%  Bncă - zile du"ă ncetarea 6emora7iei "acientul mai "rezintă scaune melenice8 a?a zisa =coadă a melenei>% @rin urmare "rezenţa melenei nu  nseamnă nea"ărat sn7erare activă% •

•

• •

C&I'IC$ ematoche*ia - este "ierderea de sn7e "roas"ăt "rin scaun8 care "oate a"arţine oricărui sediu di7estiv% .irca 8-10%  din sn7erările e<"rimate rectal sunt 6emora7ii di7estive su"erioare% Bn "rinci"iu "ierderea ra"idă a unui litru de sn7e n tu:ul di7estiv su"erior determină a"ariţia de sn7e ro?u n scaun% (ectoraia  - este eliminarea de sn7e de cauză rectală% Bn mod oarecum eronat toate eliminările de săn7e "rin scaun "rimesc denumirea de rectora7ie desi sediul san7erarii se "oate afla a"roa"e oriunde "e tu:ul di7estiv% .u ct scaunul melenic este mai moale cu att s-a "ierdut mai mult sn7e%  Bncă - zile du"ă ncetarea 6emora7iei "acientul mai "rezintă scaune melenice8 a?a zisa =coadă a melenei>% @rin urmare "rezenţa melenei nu  nseamnă nea"ărat sn7erare activă% • •

(ravitate )Smith * +eil, Uşoare = 25% 1250 ml. A.V.  == 100b/min. T.A .> 90 mm.Hg. PVC =  N N D=N

e!ii = "5 % 1#50 ml. A.V.  == 120 b/min. T.A.= 90 mm.Hg. PVC $a!e D $a!e

TP 

&e'ere = 50 % 2500 ml AV > 120 b/min. TA ( )0 mm.Hg. PVC *. $+,-+ ANU =$o  !!

-araclinic #e im'une evaluarea 'araclinică ra'idă 'entru tratament de urenţă 

-araclinic  

# #:%8 #t%8 % ;r%  Uree  (CU3) (CU3)  valuarea coa7ulării 

#



<%  !rterio7rafie  #ematii marcate 

 

+)  +67 .iroza  #emo"atii  .oa7ulo"atii 

$titudinea terapeutic!  n HDS Condi   ţ ii ii necesare  –

 –

 –

 –

 –

 –

 –

'ersonal medical calificat 2 interdisciplinaritate@ gastroenterolog endoscopist anestezist chirurg asitent medical !amera de gardă – dotare ."/ adecvată 'osi#ilitate   de a institui transfuzii   sangvine ;a#orator accesi#il AB ore din AB 'osi#ilitatea de a efectua E1, AB h din AB Existena   unor protocoale de intevenie şi monitorizare a #olnavilor .ccesul la serviciul de chirurgie

 

Criteriile C,-ULU+ .lasgo$Blatc*!ord

corul se calculeaz utiliz0nd tabelul

Marker de risc la admisie BUN

18-22 urmtor 23-2 28-0 90

Valoare a componentului 2   +

Hemoglobina (g/L) la brbaţi 12.0-12.: 10.0-11.: ;10.0

1  +

;10.0

+

cor %1 este asociat cu un risc mai mare de Hemoglobina (g/L) la !emei 2'3 al necesitţii de inter4enţie 10.0-11.: 1 "resiune sanguin sistolic(mm Hg)

corul este 5'5 dac urmtoarele sunt toate prezente6 7Hemoglobina ni4el 8&9: g/dL (brbaţi) sau 8&&: g/dL (!emei) 7"resiune sanguin sistolic 8&': mm Hg 7"uls <&''/minute 7BUN <&=9 mg/dL 7>r melen sau sincop 7#bsenţa ?n trecut sau prezenţa de boal *epatic sau insu!icienţ cardiac

100<10: :0<:: ;:0

#lţi marker$i "uls %&''/min) Melaen la prezentare incop la prezentare Boal *epatic +nsu!icienţ

1 2  1 1 2 2 2

-araclinic #DS =lasi"icarea >orrest ? @ ctivă a. Aet 'ulsatil / ne'ulsatil !. 'Bn*ă

?? @ #timate a.Cas vi*i!il !.=hea c. ematină Dn crater

??? @ e*iune 'otenţială

-rotocol HDS "elena  Dia  gnostic pozitiv  he"ate"eza (123)  "elena  Diagnostic T& 1 sondă nazo4gastrică

-rotocol HDS  Dia  gnostic pozitiv  he"ate"eza 1 "elena  Diagnostic

T& 1 sondă nazo4gastrică

0u

.casă

-rotocol HDS  Dia  gnostic pozitiv  he"ate"eza 1 "elena  Diagnostic T& 1 sondă nazo4gastrică

1a

,pitalizare

,e determină@ H# uree grup sg 3 coagulograma teste hepatice .#ord venos sta#il

 Evaluarea gravit   Evaluarea gravit ăţ  ăţ ii  ii   – •

1 pacient 5 67 ani2 H.+'72 T (8) şoară  22 $edie  1

,ecie #oli interne sau gastroenterologie E1,  –

1 pacient + 67 ani2 H. 5 '72 hipovole"ie2 .oli +ravă  1 asociate

•

5 zile

."/ 'E9 chirurgie  E1, E1, de urgenă

-rotocol HDS •

 Rechilibrare hidroelectrolitică

•

 Detectarea sursei de sângerare

•

 Selectarea t  ipului de tratament 9 tipului  –

 –

 –  –

Medical :ndoscopic Interventional (TI;S) 0hirugical

/ratament medical n HDS ?. =om!aterea   e"ectelor hemodinamice ??. #u!stanţe   vasoactive ???. ratament   hemostatic tem'orar - # tera'eutică ?C. ratament hemostatic de"initiv

Com%aterea efectelor hemodinamice DAT C3C   V4U6A  PV78 PV783 NU &N: C3C C4CCUAT 4NT V&8 &a!e 'olemia

$a!e !ebi

&a!e '$o,iaea

;neinire a ir-la
reşe emaori-l  a?ilar a?ilar

4NT V&8 De,o@igenare eriroi

rigi!i,are

odalitate •

 E nlocuire nlocuire volemică @ soluţii cristaloide

•

#Bne şi oFienotera'ie  hi'er!ar hi'er!ară

•

Colum  administrat administrat controlat 'rin  –

 –

 –

C=  C

Su%stante vasoactive •

oar D n şoc

•

oar la 'acientul cu D nlocuire nlocuire volemică

•

oar scurt tim'  –

o'aminăH o!utamină

#DS =lasi"icarea >orrest ? @ ctivă a. Aet 'ulsatil / ne'ulsatil !. 'Bn*ă

?? @ #timate a.Cas vi*i!il !.=hea c. ematină Dn crater

??? @ e*iune 'otenţială

#DS =lasi"icarea >orrest 'revalenţă şi risc de resBnerare

(ravitate )C3$&&, V#-+#B+L#

V0rst (ani)

'

&

9

< 1'

1'$A:

% ='

oc *emoragic

>r semne de ocD Ea*icardie puls<&''/minD puls8&''/minD puls<&''/minD E#s8&'' mmHg E#s8&'' mmHg

HipotermieD puls8&''/minD E#s<&'' E#s<&'' mmHg

Comorbiditate

>r comorbiditţi maFore

+nsu! cardiacD cardiopatie isc*emicD

Giagnostic

tigmate maFore de s0ngerare recent

dr Mallor IeissD !r leziuniD !r stigmate de s0ngerare recent

Eoate celelalte diagnostice

Nici un stigmat sau numai baz de culoare neagr

Ciecare varia#ilă este notată D .stfel un scor  estimează estimează un prognostic #un şi unul

Neoplasm cu Neoplasm cu localizare ?n tractul digesti4 superior 

0ngeD c*eaguri aderenţeD 4ase 4izibile nes0nger0nde nes0nger0nde sau s0nger0nde ?n Fet

8 are risc crescut de deces3  8

@

+nsu!icienţ +nsu!icienţ renalD *epaticD malignitate diseminat

/ratament hemostatic temporar 6 endoscopic •

Ionvariceală  –

 –

 –

•

?nAectare lectrocauteri*are aser

Cariceală  –

 –

 –

iatura #clerotera'ie =li's-uri ron 'lasma

HDS non 7 variceal!

$'$(##'/7ul HDS nonvariceal! •

GastriteH duodeniteH sindroame hemorai'are < tratament medical 

• • •

#indromul $allor &eiss < injectare de alcool  Jlcer astricH cancer astric < trat. chirurgical  Jlcer duodenal  –

; 40 ani la 'rima sBnerare < trat. medical  a doua sBnerare < trat. chirurgical  9 40 aniH recidivă  la la 48 ore < trat. chirurgical  • •

 –

TRATAMENT ANTISECRETOR ANTISECRETOR P.E.V.

$'$(##'/78& HDS nonvariceal!

•

JV#LU#-J# "-JJNG,C,"+CK N HG

"acientul aFuns la spital cu HG la ser4iciul de urgenţ medical #ici este preluat i se e!ectueaz6 accesul la & sau 9 linii de abord 4enos prele4area de s0nge pentru eplorare umoral bioc*imic (*emoleucogramD ureeD electroliţiD teste !uncţionale *epaticeD grup sanguinD -*D timp de protrombin) Gac se impuneD resuscitare cu restabilirea E# i 4olumului intra4ascular prin administrare de soluţii cristaloide (salin i -inger) i/sau s0nge integral i mas eritrocitar (dac este necesar cu aFutorul medicului de gard de la terapie intensi4) Criteriile strii de oc se4ere dup o HG gra4 sunt6 E# sistolic< &'' mmHgD puls 8&''/minD *emoglobina <= g/lD pVC<9mmHgD diurez sub O'ml/minD insu!icienţa trans!uziei de &'''$&2''ml/9O* "rincipalii !actori clinici care in!luenţeaz negati4 e4oluţia HG non4ariceal6        

vrsta *+0 aniD comor:iditaţi severeD insta:ilitatea 6emodinamică la internareD culoarea ro?ie a as"iratului naso7astricD 6ematemeza sau 6ematoc6eziaD necesarul de transfuzie * ,UD sn7erare continuă sau recurentăD nevoia de c6irur7ie n ur7enţă%

Gup aceste mane4reD sau in timpul lorD este anunţat medicul de gard de la clinica de gastroenterologie care 4a prelua pacientul

/ratamentul HDS nonvariceal! 

Eratamentul medicamentos al HG se !ace cu +"" (in*ibitori de pomp de protoni)



Eratamentul cu +"" se poate ?ncepe imediat dup constatarea HGD c*iar ?naintea e!ecturii JG Goza recomandat6 bolus =' mgD urmat de pe4 = mg/*D A9 ore



Gup A9 * se continu cu +"" pe cale oral



n !ormele uoare (!r s0nge ?n stomac sau stigmate) se poate da doar +"" oral



Goar ?n cazul ?n care *emostaza endoscopic nu este e!icient i pacientul este instabil *emodinamicD se decide trans!erul la c*irurgieD pentru o inter4enţie de *emostaz c*irurgical

/ratamentul HDS nonvariceal! JV#LU#-J# JNG,C,"+CK # HG e !ace ?n primele &1 ore de la preluareD ?n !uncţie de se4eritatea cazului6 cazurile cu impact *emodinamicD *ematemezD *ematoc*ezie necesit o e4aluare c0t mai rapid cazurile !r anemieD !r semne de impact *emodinamic pot !i temporizate pentru endoscopie p0n la &1 ore (a doua zi)

•

Jndoscopia de urgenţ 4a !i !cut doar atunci c0nd pacientul este stabil *emodinamicD cu sau !r medic anestezist alturi ehnicile ehnicile de tratament endosco'ic hemostaticK •

•

•

•

?nAectarea de su!stanţe variate soluţie salinăH adrenalină 1/10000H su!stanţe sclero*anteH alcoolH trom!inăH "i!rinăH canoacrilat determină tam'onadă localăH alterare tisulară cu trom!o*ă şi sclero*ă localăH iar trom!ina şi canoacrilatul "ormea*ă o !arieră la locul inAectării. emosta*a 'rin coaulare include electrocoaularea monoH !i şi multi'olară termocoaularea şi cu aron 'lasmă =. ehnicile mecanice ale hemosta*ei includ cli'urile şi liatura elastică şi cea cu anse detaşa!ile.  En 'racticăH recomandăm com!inarea a două metodeK se Dnce'e cu inAectarea de adrenalină asociat cu coaulare !i'olară sau hemocli'. acă acestea nu sunt e"icienteH se 'oate continua cu a treia tehnică.

HDS variceal9

anagement7ul HDS variceal! Urmează, în mare, aceleaşi etape, doar că, de la început, medicul din urgenţa medicală trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, f oetor hepatic...), hematemeză în cantitate mare cu snge proaspăt. !tapa preendoscopică cuprinde aceleaşi etape. "edicul de gardă gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza ct mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. #naintea endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofila$ie: norflo$acin %ratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu &'ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de &'ugoră, nu mai puţin   Somatostatină &'ug de &* de ore. +e poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei  octreotid  'ug în bolus i.v. apoi în perfuzie &'-'ugoră, -' zile .   Terlipresină în bolus( & mg) iar apoi în perfuzie( -& mg) la *-/ ore. %ratamentul endoscopic se face, la ora actuală, prin ligatură endoscopică. 0lternativa scleroterapie este utilizată mai rar. %rebuie instituit ct mai repede din momentul internării. !şecul terapiei se consideră:  –

 –

 –

 –

1 / ore de la momentul internării: necesar de mai mult de * transfuzii, incapacitatea creşterii %0 sistolice cu & mm2g sau la 3 4mm2g şisau reducerea pulsului sub bătăiminut. 5 / ore de la momentul internării : apariţia hematemezei, scăderea %0 sistolice 5 &mm2g şisau creşterea pulsului 3 &bătăiminut faţă de punctul de la / ore, necesarul de & sau mai multe unităţi de snge pentru a creşte 2t peste &47 sau 2b peste 8g7.

anagement7ul HDS variceal!  #n caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş +engsta9en-la9emore (cunoscută ca sondă lac9emore), care poate fi eficientă şi  în cazul varicelor fundice. 







e"icacitate 5%-:0% Dn o'rirea sBnerărilor acuteL se menţine maFim 24-3M de ore - alt"el risc de necro*ă locală este o sondă cu 2 !alonaşe Dn care unul este um"lat la nivelul "orniFului şi altul la nivelul eso"aului in"erior controlea*ă !ine sBnerarea la nivel su!cardial şi 'rin sistemul de tu!ulatură are controlul lichidului astric.

anagement7ul HDS variceal!  #n caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş +engsta9en-la9emore (cunoscută ca sondă lac9emore), care poate fi eficientă şi  în cazul varicelor fundice. 







e"icacitate 5%-:0% Dn o'rirea sBnerărilor acuteL se menţine maFim 24-3M de ore - alt"el risc de necro*ă locală este o sondă cu 2 !alonaşe Dn care unul este um"lat la nivelul "orniFului şi altul la nivelul eso"aului in"erior controlea*ă !ine sBnerarea la nivel su!cardial şi 'rin sistemul de tu!ulatură are controlul lichidului astric.

/ratament HDS variceal! 9arice

Traamen HD&

Traamen HTP

Traamen PH

/ipul de intervenŢie  n HDS variceale •

@rofila
 –

 –

$S ;rat%  #;@ #;@ ntisecretor



ratamentul # variceale acute 



•

@rofila
 –

;ratamentul #;@ ntisecretor

 



&edical (octreotid/va"reotid8 antisecretor manevre locale (sonda) endosco"ic radiolo7ie intervenţională  (;@@S) (;@@S) c6irur7ical

:andare

Ulcere   postbandare

Conclu;ii 1. # re're*intă D nc o cau*ă  im'ortant im'ortantă  de de ncă  o mor!iditate şi mortalitate la 'o'ulaţia adultă. 2% $odalităţile tera'eutice sunt di"erite D n # variceale şi non-variceale.

3. era'ia endosco'ică  a a 'rodus modi"icări maAore  D n mortalitatea 'rin # indi"erent de cau*ăL tratamentul antisecretor ? re're*intă  una una din cele mai im'ortante soluţii adAuvante ale tera'iei endosco'ice.