Autores: CH. D. Webster, K. S. Douglas, 1), Eaves y S, Hart Adaptación: Ed Hilterman y Antonio Andrés Pueyo Grup d'Estudis Avangats en Violencia (GEAV)
HCR 20 Guía para la valoración del riesgo de comportamientos violentos
Publicacions i Edicions Wird
L:\IS ERSITAT DE BARCELONA
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Índice Prefacio a la edición en español
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Prefacio
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1 Visión de conjunto 1 Introducción 2 Los fundamentos del HCR-20 5 Objetivo y propósito Pricipios generales para mejorar la precisión de las pre7 dicciones 13 Organización del HCR-20 15 Investigación sobre el HCR-20 15 Contexto penitenciario 16 Contexto psiquiátrico-forense 16 Contexto psiquiátrico-civil 19 Administración 22 Capacidades/habilidades del usuario 24 Codificación del HCR-20 24 Codificación de los ítems 25 Resumen o decisión final 28 Codificación de los ítems de gestión de riesgo 29 Repetición de las mediciones 29 Definición de violencia El HCR-20 y otros protocolos de predicción de violencia 31 Ítems históricos Hl. Violencia previa H2. Edad del primer incidente violento H3. Relaciones inestables de pareja H4. Problemas relacionados con el empleo H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas H6. Trastorno mental grave H7. Psicopatía H8. Desajuste infantil H9. Trastorno de personalidad H10. Incumplimiento de la supervisión iii
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Ítems clínicos Cl. Carencia de introspección C2. Actitudes negativas C3. Presencia activa de síntomas de trastorno mental grave C4. Impulsividad C5. No responde al tratamiento
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Ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo Rl. Ausencia de planes de futuro viables R2. Exposición a factores desestabilizantes R3. Carencia de apoyo social R4. Incumplimiento a los trataminetos prescritos R5. Alto nivel de estrés experimentado
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Comentarios finales
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Bibliografía
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Prefacio a la edición en español La relevancia de la violencia, en cualquiera de sus múltiples tipos y formas (doméstica, sexual, interpersonal, etc.), genera una enorme preocupación en todas las sociedades modernas donde el grado de desarrollo y bienestar convierte a este fenómeno, a veces calificado de pandemia, en una causa grave y extendida de numerosos problemas de salud y deterioro de la convivencia. Las autoridades legislativas y los gobiernos, conscientes de este problema, reclaman a los profesionales de la criminología, el derecho, la sociología, la medicina y la psicología intervenciones eficaces para reducir y controlar la violencia en todas sus manifestaciones. Recientemente la OMS (2002) ha publicado un informe del estado mundial de las relaciones entre violencia y salud. En él se destaca la necesidad de una intervención profesional continuada y de una decidida acción de los gobiernos para reducir este problema. Pero la garantía de una intervención eficaz para reducir la violencia está en relación directa con el conocimiento riguroso de las causas y los mecanismos que la producen. Pero este conocimiento es todavía hoy escaso, fragmentario y compartido entre muchas disciplinas. En general se considera que la violencia es un conjunto de estrategias por medio del cual los individuos, a veces en solitario otras veces en grupo, tratan de imponer su voluntad de poder y dominio sobre otros, utilizando para ello tácticas comportamentales que producen daño o malestar en las víctimas, cualquiera que sean las condiciones personales de las mismas. Esta violencia adquiere mayor gravedad cuando sus efectos son muy dañinos y, por ello, la mayoría de países tienen legislaciones penales para su control. Además de las intervenciones legislativas, necesarias de todo punto para controlar este fenómeno se precisa de estrategias preventivas y predictivas. Las primeras para evitar en lo posible y en toda la población la generalización de las conductas violentas y las segundas para intervenir eficazmente en la comisión de violencia por parte de agresores conocidos o en riesgo de con-
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venirse en agresores. Es en el contexto de la predicción de la violencia donde el HCR-20 tiene un papel destacado. Desde ya hace mucho tiempo, para lo que hoy es un mundo en constante avance tecnológico, el factor fimdamental de predicción del comportamiento violento (muy extendida en el ámbito forense y criminológico) ha sido la llamada "peligrosidad", tanto en su vertiente criminal como social. Esta variable, recogida en la legislación penal vigente, es básicamente un estado patológico o quasi-patológic,o que condiciona la probabilidad de que el individuo, habitualmente un enfermo mental o con un trastorno de personalidad, cometa acciones violentas graves. Naturalmente la apreciación de este estado, al menos técnicamente, recae sobre profesionales de la salud mental y otros relacionados tales como los médicos forenses, los técnicos penitenciarios, criminólogos y hasta en algunas ocasiones los propios policías y agentes de la seguridad. Basándose en la estimación de esta "peligrosidad" los técnicos hacen juicios del riesgo filturo de violencia en estos individuos. Es lo que llamamos la predicción clínica del riesgo de violencia. Este tipo de predicciones, con ser necesarias, han demostrado a lo largo del tiempo una serie de limitaciones entre la que destaca la "sobre-estimación" del riesgo de violencia. Por diversas razones este déficit debe reducirse en aras a la más justa asignación de medidas de control en función del verdadero riesgo que los individuos presentan de comportarse violentamente en el futuro. Frente a las estrategias clínicas de predicción de riesgo de violencia, basadas en la estimación clínica de la peligrosidad, hace ya unos 15 afios aproximadamente un grupo de investigadores, entre los que destacan Ch. Webster, S. Hart y su equipo de la Universidad Simon Fraser de Vancouver (British Columbia, Canadá), entre otros y siguiendo los orientaciones de Paul Meehl (1920-2003) experto psicólogo de la Universidad de Minnesota, adoptaron una técnica de predicción novedosa para valorar el riesgo de violencia que se denomina "actuarial". La técnica actuarial, propia de la predicción de riesgos en otras disciplinas como la ingeniería, la economía, la meteorología y la sismología, enfatiza el
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registro continuado e histórico de aquellos sucesos que pueden considerarse factores de riesgo de comportamientos violentos futuros. Trabajando, principalmente con pacientes psiquiátricos y delincuentes violentos, observaron que esta técnica era eficaz y utilizable en la práctica profesional y propusieron combinarla con las técnicas clínicas de identificación de la peligrosidad. Mediante esta técnica de predicción combinada, clínico-actuarial, se reduce la sobre-estimación del riesgo, propia del juicio clínico y por tanto se mejora esta tarea profesional de forma notable. El resultado de estos trabajos fue la creación, a lo largo de los años 90, de una serie de guías clínico-actuariales de predicción de riesgo de violencia entre las cuales destaca el HCR-20 que hoy presentamos. Desde su creación y publicación en 1995 el uso y expansión de la HCR-20 ha sido muy importante trasladándose rápidamente desde Norteamérica hasta Europa y muchos otros países y junto con ella otras guías de predicción de riesgos de violencia más específicos (SVR-20, riesgo de violencia sexual; SARA riesgo de violencia de pareja, etc.). Ahora tenemos la satisfacción de presentar la edición española de la HCR-20 para su uso profesional en España. La adaptación de esta guía de predicción del riesgo de comportamientos violentos para su uso en contextos forenses, criminológicos, penitenciarios y psiquiátricos aporta a los profesionales un nuevo instrumento técnico, de reconocido prestigio mundial por su eficacia, del cual estábamos necesitados en España. El Grupo de Estudios Avanzados en Violencia de la Universidad de Barcelona obtuvo de los autores el permiso de traducción y adaptación del HCR-20 para España y gracias a la financiación obtenida por este grupo en el Ministerio de Ciencia y Tecnología (SEC2001-3821CO5-01), se pudo llevar a cabo este trabajo que culmina con la publicación, a cargo de la editorial de la Universidad de Barcelona, de esta guía de predicción del riesgo de violencia. Esta edición garantiza, por convenio, que los beneficios obtenidos de su comercialización se reinviertan en la investigación y desarrollo de los procedimientos de predicción
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de violencia para su mejora y modernización constante. En el trabajo de preparación y edición de esta guía quiero destacar la labor de Ed Hilterman que aportó a esta edición española, su experiencia en la versión holandesa del HCR-20 y que ha colaborado en la adaptación definitiva de esta guía. Así mismo quiero agradecer a Magali Martínez, Meritxell Pérez, Karin Arbach y Santiago Redondo, miembros del GEAV su colaboración en las distintas fases de elaboración de este proyecto. Por último destacar mi agradecimiento, también, al director de Publicacions i Edicions de la UB, Sr. J. Duran, el apoyo y la confianza prestados para la edición de esta guía. DR. ANTONIO ANDRÉS PUEYO
Director del GEAV/UB
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Prefacio En su forma originaria, el HCR-20 surgió de consideraciones prácticas que realizó la Comisión de Servicios Forense-Psiquiátricos de British Columbia (Canadá). Los clínicos responsables de los pacientes forenses, tanto internos como externos, se plantearon de qué maneras se podría aplicar la evaluación de riesgo de forma sistemática. El resultado de este planteamiento es el HCR-20. Los profesionales e investigadores, de distintas disciplinas en el ámbito de la Salud Mental, trabajaron conjuntamente en la elaboración de un protocolo aplicable. Quisiéramos agradecer particularmente la cooperación de los Drs. Phil Adilman, Randy Atkinson, Michael Coles, Mel Dilli, Murray Jackson, Gwen Laws, Mark Levy, Emlene Murphy, Kulwant Riar, y Elisabeth Zoffman; también a Jim Broome, Graham Mills, Michael Quinn, y Heidi Worsfold. Así mismo, el Dr. Dan Bilsker es reconocido aquí por aportar una perspectiva desde el servicio de emergencia psiquiátrica (`psychiatric emergency service') del Hospital y del Centro de las Ciencias de la Salud de Vancouver. Agradecemos a Tonia Nicholls y Dianne Macfarlane por su trabajo de edición. Desde su publicación en 1995, hubo una demanda considerable del HCR-20. Esto fue especialmente sorprendente teniendo en cuenta el hecho de que los autores no hicieron esfuerzo sistemático alguno en anunciar la disponibilidad del documento. También hemos recibido algunas solicitudes de permiso para incluir la esencia del esquema en otros libros. A lo largo del camino empezamos formando equipos de trabajo con colegas de otros países. Actualmente, se están llevando a cabo proyectos específicos en los servicios penitenciarios y de salud mental de Suecia por el Dr. Henrik Belfrage en el Hospital Psiquiátrico-forense de Vaxj8 y por los Drs. &kan Fransson y Eric Stiderberg en el Hospital Psiquiátrico-forense de Sundsvall. El Dr. Rüdiger MüllerIsberner ha iniciado trabajos similares en Alemania, en el Hospital Psiquiátrico-forense de Haina. Estos colegas han aportado opiniones importantes acerca de la definición y de la ix
codificación de los factores de riesgo del HCR-20. Agradecemos especialmente al Dr. Belfrage, quien ha trabajado con nosotros de cerca en la versión sueca del HCR20. Sus observaciones han sido muy útiles para la segunda versión del HCR-20. Por otra parte, debemos nombrar también a dos colegas ingleses. Nos sentimos endeudados con David Carson y Ged Bailes. Ambos nos han ayudado a través de la discusión y ambos han contribuido en la elaboración de la versión del HCR-20 conocida en el Reino Unido. La financiación de este proyecto se ha llevado a cabo generosamente a través de la Comisión de Servicios Psiquiátrico-forenses de British Columbia. También merece reconocimiento, en este sentido, el Hospital de Riverview de Greater Vancouver por introducir los proyectos del HCR-20 en su servicio y por aportar un apoyo financiero añadido/suplementario. Agradecemos de manera especial a los Drs. Webster, Eaves y Hart, por su apoyo desde la British Columbia Health Research Foundation. Esta ayuda nos ha permitido poner a prueba la fiabilidad y la validez del HCR-20 en un estudio realizado en el Instituto Psiquiátrico Forense de Great Vancouver. Merecen especial mención dos colegas canadienses. El Dr. P. Randall Kropp de la British Columbia Forensic Psychiatric Services Comission nos influyó enormemente con su trabajo con la Spousal Assault Risk Assessment Guide (Kropp, Hart, Webster y Eaves, 1994, 1995). Así mismo, al Dr. Douglas Boer del Servicio Penitenciario de Canadá (Región del Pacífico) por ofrecernos sus consejos y ayuda. El HCR-20 es claramente un trabajo en progreso. Nuestro propósito primario de esta revisión del manual es hacerlo más ameno a la hora de utilizarlo, aclarando los procedimientos de administración y codificación. En nuestra propia investigación estamos evaluando la fiabilidad interratio y la validez predictiva del HCR-20. Así mismo, estamos recogiendo datos normativos acerca de la prevalencia de los factores de riesgo en distintas muestras, incluyendo pacientes tanto civiles como psiquiátrico-forenses y delincuentes de los
centros penitenciarios. Tenemos planeado incluir los resultados de esta investigación en versiones futuras. Así mismo en el futuro, esperamos abordar dos cuestiones clínicas importantes: primero, la manera más adecuada de emplear el HCR-20 en la elaboración de programas de gestión del riesgo (por ejemplo, estrategias de intervención y de supervisión); y segundo, disponer de un esquema para la comunicación oral y escrita de los resultados de la evaluación del riesgo y los de los programas de gestión del riesgo (por ejemplo, la realización de informes y el testimonio experto/especializado). Otro plan para el futuro es el de elaborar un conjunto de dispositivos de evaluación de riesgo para propósitos específicos. Por ejemplo, hemos publicado ya la segunda edición del Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA; Kropp et al., 1995; ver Kropp y Hart, 1997, para más información). Hay otro instrumento disponible, diseñado para evaluar la delincuencia sexual, el Sexual Violence Recidivism20 (SRV-20; ver Boer, Wilson, Gauthier y Hart, 1997). Por último, Polvi (1997) ha desarrollado un instrumento para evaluar el riesgo de suicidio en la población penitenciaria. Debe quedar claro que nuestro objetivo de adelantar estos dispositivos es, en parte, el de ofrecer la posibilidad de crear un contexto de trabajo para la investigación futura tan necesaria de la fiabilidad y la validez de dichos dispositivos, pero también el de promocionar la discusión entre los profesionales clínicos y entre éstos y los investigadores. Vemos en este ámbito la necesidad de lograr, de manera seria, una coherencia conceptual y una comprensión detallada de algunos términos particulares. En general, parte de nuestro objetivo es promover la discusión en esta área crítica e importante y, como siempre, agradecemos cualquier comentario que provenga de los profesionales clínicos y de los investigadores que pudieran ayudarnos a mejorar el HCR-20.
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Visión de conjunto Introducción Integrar la investigación sobre predicción de la violencia y la práctica clínica de la evaluación de la peligrosidad es un reto que se planteó en los años 90, hasta entonces se desconocian mútuamente. En la actualidad todavía se relacionan muy escasamente. La investigación no influye de manera apreciable en la formación de los psiquiatras, psicólogos y otras profesiones penitenciarias o de la salud mental. A veces, observando la actuación de los profesionales de la salud mental en los tribunales, es dificil evitar preguntarnos porqué los clínicos no se dotan a si mismos de un conocimiento de fácil obtención como es el de la investigación en predicción de la violencia. Otras veces, hablando con los investigadores, es igualmente evidente que tienen poco conocimiento acerca de la complejidad clínica y las dificultades prácticas inherentes a la evaluación del riesgo. Esta guía se creó a partir de discusiones con expertos clínicoforenses y por medio de la revisión de los hallazgos disponibles de investigaciones recientes en este campo. Esta guía es un intento de unificar las bases de la evaluación del riesgo, teniendo en cuenta las urgencias temporales y otros obstáculos prácticos que tienen que enfrentar los clínicos que trabajan en los contextos psiquiátrico, forense y penitenciario. La HCR-20 es una guía para la valoración de riesgo y no un test psicológico formal. Esta introducción contiene: • los fundamentos del HCR-20 basándose en la investigación a partir de la cual se desarrolló. Se remite al lector a otras fuentes más específicas para una discusión rigurosa de los estudios que fundamentan el HCR-20, aquí solamente se presenta un breve resumen; • se presenta el objetivo y propósito del HCR-20 y algunos principios generales para realizar predicciones precisas.
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• presentamos detalles acerca de la administración del HCR-20 tales como: los códigos del HCR-20; la definición de violencia. En las secciones que aparecen a continuación, se presentan los 20 ítems individuales que componen el HCR-20, y sus respectivas agrupaciones en subescalas: histórica, clínica y de gestión de riesgo. En cada ítem hay una breve descripción de la literatura relevante y un esquema de codificación del mismo. En el apéndice se presenta un ejemplo de la hoja de codificación del HCR-20.
Los fundamentos del HCR-20 El propósito de este apartado es proporcionar al lector una breve revisión de la investigación subyacente al HCR-20. Para una revisión más completa los lectores interesados pueden consultar la primera versión del HCR-20 (Webster, Eaves, Douglas y Wintrup, 1995), así como otros documentos y publicaciones (Borum, 1996; Douglas y Webster, 1999; Monahan, 1996; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Quinsey, 1995; Rice, 1997; Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994). A continuación se presenta una introducción general de la investigación publicada. Las referencias que se citan más adelante están relacionadas con cada ítem particular del HCR-20. Para obtener más informaciones acerca del HCR-20 y su lugar en el ámbito general de la valoración de riesgo los lectores pueden remitirse a la revisión de Borum (1996), publicado en el American Psychologist. Desde hace más de 25 años se sabe muy bien que es extremadamente difícil predecir las futuras conductas violentas en personas que sufren trastornos mentales o de personalidad (Ennis y Litwack, 1974; Steadman y Cocozza, 1974). Una razón que justifica esta dificultad es que la existencia de un trastorno mental puede no estar estrechamente 2
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relacionada, ni directa ni claramente con la violencia (Monahan, 1992; ver también Swanson, 1994, sobre la relación entre violencia y enfermedad mental, y Douglas y Hart, 1996, en cuyo meta-análisis se estima una asociación sustancial entre ambos elementos). Hasta la fecha muchos estudios han fracasado en demostrar la existencia de relaciones estrechas entre juicios clínicos bien definidos y los comportamientos reales (ver Menzies y Webster, 1995). Inminentes psiquiatras como lo es Alan Stone (1985) y también organizaciones tan influentes como la American Psychiatric Association (1981) han influido en los clínicos para estar en contra de asumir el papel importante en las evaluaciones de peligrosidad. Algunos psicólogos importantes han argumentado en revistas prestigiosas como la revista Science que los trabajadores en salud mental no tienen el estatus de expertos, ante los tribunales, con respecto de la valoración de riesgo de violencia (Faust y Ziskin, 1988). A pesar de que en los años 60 y 70 existía un sentimiento de pesimismo acerca de la competencia clínica en materia de realizar predicciones rigurosas sobre la violencia, sin embargo, los clínicos e investigadores de los años 80 y 90 han estado más, y no menos, preocupados con el tema de la predicción de la violencia (ver Douglas, Macfarlane y Webster, 1996 para una ampliación de este problema). Existen distintas razones para este renovado interés por el tema de la predicción de la violencia. • En 1981 el libro de John Monahan sobre la predicción de la conducta violenta (Predicting Violent Behavior: An Assessment of Clinical Techniques) tuvo un enorme impacto. Allí el autor
enumeró algunas de las dificultades inherentes a la investigación en esta área. Algunos estudios posteriores al de Monahan (1981, 1984, 1988) han sido metodológicamente superiores. Este libro no aportaba datos concluyentes pero presentaba numerosas mejoras en los procedimientos para la estimación de la peligrosidad y proponía el uso de métodos más sensibles y rigurosos en la formulación
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de las estimaciones. Sería de gran interés averiguar cuánta información importante aportará el estudio de MacArthur sobre la valoración del riesgo aún sin finalizar (ver Monahan y Steadman, 1994; Steadman et al., 1994), el estudio prospectivo de predicción de violencia más sistemático de los realizados hasta el presentel. • Los cambios surgidos en el marco legal de Canadá y de los Estados Unidos demandan la elaboración de un mayor número de evaluaciones del riesgo y, por lo tanto, los servicios de salud mental han estado cada vez más implicados en esta tarea (Douglas et al., 1996). • Hay un desplazamiento paradigmático emergente que va de la conceptualización de "predicción de peligrosidad" a la de "valoración del riesgo" (Castel, 1991; Menzies, Webster y Hart, 1995), ampliando el objetivo de la valoración e incluyendo consideraciones de tipo situacional, social y del entorno. El hecho de que muchos tipos de estas variables se escapan del control directo de los clínicos, ha influido en realizar juicios acerca de la peligrosidad de forma probabilística, en vez de hacerlo de forma dicotómica (sí/no), lo que restringiría la responsabilidad civil y legal de los evaluadores. De este modo la predicción del riesgo se convertirá en algo más laborioso. • Finalmente, aunque algunos profesionales de distintas disciplinas muestran una aceptación convergente entre los distintos factores que consideran importantes a la hora de formular predicciones, hay muchas evidencias de que estos mismos clínicos son muy variables en el rigor de sus predicciones (Menzies y Webster, 1995). 1. (Pie de página de los traductores) Mientras tanto los resultados de este estudio han sido publicados: ver entre otros Steadman, Mulvey, Monahan et. al. (1998), Monahan, Steadman, Silver, et. al. (2001).
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Se ha escrito mucho acerca de los tipos de variables que se presupone están implicadas en la conducta violenta, tanto en referencia a pacientes como a presos que sufren trastorno mental (Hall, 1987; Hodgins, 1992; Megargee, 1976; Monahan, 1981; Monahan y Steadman, 1994; Mulvey y Lidz, 1984, 1995). Existe un consenso general de que los evaluadores deberían iniciar la tarea de predecir la conducta futura teniendo en cuenta y de forma rigurosa los factores biográficos o estáticos, como por ejemplo la edad, los antecedentes en conductas violentas, etc. (Harris, Rice y Quinsey, 1993; Monahan, 1981; Shah, 1978). Una vez hecho esto, deberían ocuparse de los factores clínicos y situacionales. Estudios recientes, de gran calidad metodológica, han sido de una importancia relevante en la identificación de los factores de riesgo incluidos en este modelo que presentamos (ver, por ejemplo, Harris et al., 1993; Lidz, Mulvey y Gardner, 1993; Menzies, Webster, McMain, Staley y Scaglione, 1994). Este modelo se ha basado en el estudio de Monahan (1981), así como su posterior colaboración con Steadman (Monahan y Steadman, 1994). El lector interesado en más datos puede consultar la primera versión del HCR-20 (Webster et al., 1995) entre otras fuentes (Douglas y Webster, 1999; Monahan y Steadman, 1994; Mossman, 1994; Otto, 1992, 1994; Polvi y Webster, 2000; Webster et al., 1994; Webster, Douglas, Eaves y Hart, 1997).
Objetivo y propósito Para delimitar el objetivo de esta guía es necesario concretar algunas cuestiones. Esta guía debe restringirse, principalmente, a los contextos en los que hay una alta proporción de personas con historia previa de conductas violentas y con una alta probabilidad de padecer un trastorno mental o de la personalidad. Esperamos que el HCR-20 sea útil para la psicología forense, la psiquiatría y la psiquiatría forense y otras disciplinas relacionadas, así como para la toma de decisiones por parte de las autoridades penitenciarias y 5
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medico-asistenciales. Aunque los principios y los métodos expuestos tengan una aplicabilidad limitada en otros contextos, los autores piden precaución en el uso de este manual y sugieren que su principal valor radica en los principios generales adoptados y no en su detalle. La intención de los autores ha sido desarrollar un manual basado en un número manejable de ítems y constructos. Dadas las exigencias de la práctica clínica y administrativa, un modelo complicado tendría pocas posibilidades de éxito. Nuestra guía primordial fue elaborar un manual estrechamente relacionado con el conocimiento científico disponible y organizado en torno a unas pocas, pero importantes, ideas interdisciplinares, definido con la suficiente precisión como para poner a prueba los distintos ítems, siendo descrita de manera que suscite su aplicación en una variedad de contextos, y poder dotarle de eficacia relacionada con sus restricciones temporales. Actualmente, el HCR-20 debe entenderse como un protocolo de análisis de la situación y, también, como un Instrumento de investigación. La intención de los autores es su refinamiento y su desarrollo en el tiempo hacia una escala estandarizada. Cuando se utilice, el HCR-20 debe emplearse con gran precaución y consultando con los autores u otros colegas familiarizados con este tipo de protocolos de predicción y similares. Posibles aplicaciones del HCR-20 en el contexto español podrían ser la valoración de los permisos temporales, la libertad condicional o grado de internamiento y la selección de candidatos a realizar salidas de la cárcel y acceso al tercer grado penitenciario y otras medidas alternativas. El instrumento también tiene utilidad para tratamiento ambulatorio, y situaciones similares en internos tanto de centros de reclusión hos itales 'si' uiátricos.
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Principios generales para mejorar la precisión de las predicciones A continuación se presentan algunas formas de mejorar la precisión en la estimación. Los lectores también pueden consultar a Monahan (1981), Webster, Dickens y Addario (1985), Webster y Polvi (1995), y Webster et al. (1994). Puntos de atención antes de empezar con la valoración de riesgo • Pon atención al contexto de la valoración del riesgo. Las opiniones acerca del riesgo existente en un conjunto dado de circunstancias (por ejemplo, riesgo de violencia en la comunidad) podría tener una utilidad limitada en otro contexto (por ejemplo, la violencia en las instituciones). • Estas evaluaciones no se deben realizar si los clínicos que deben hacerlas son conscientes de sus carencias y limitaciones en la formación/experiencia necesarias para llevar a cabo dichas valoraciones. • Los sesgos personales y profesionales en este tipo de valoraciones se deben eliminar, en la medida de lo posible. Por ejemplo, los clínicos que han asistido a pacientes en programas psicoterapéuticos deberian rehusár y no hacer valoraciones de riesgo en dichos pacientes o internos. El mismo proceso de evaluación podría generar una "construcción" de la peligrosidad (Menzies, 1989; Pfohl, 1978), en la que ciertas puntualizaciones inocentes, realizarlas durante la entrevista, podrían producir sesgos no justificados, y quizás las teorías idiosincrásicas de los evaluadores podrían influir en la evaluación y provocar la pérdida de su validez. • También debería asegurarse que las valoraciones se realizan bajo las condiciones adecuadas para este tipo de valoraciones. Las valoraciones muy precipitadas, o aquellas basadas en una información parcial, sugieren una falta de precisión.
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Al finalizar este primer paso, decidir si se debe o no llevar a cabo la valoración, hay que seguir ciertas recomendaciones. Puntos de atención durante el cumplimiento de valoración de riesgo • Las realidades legales y procesales que rodean la valoración podrían afectar el rigor de la misma. Por ejemplo, podría ser difícil para los evaluadores realizar estimaciones rigurosas si no es posible juzgar bajo qué condiciones (de acuerdo con las instancias de excarcelación) los individuos podrán ser liberados de los cargos o de la encarcelación/puestos en libertad. • El conocimiento científico en que se basa la valoración debe ser constantemente actualizado. La noción temprana de que la violencia se pueda predecir realmente a partir de la "triada" de factores tales como la enuresis infantil, la piromanía y la crueldad hacia los animales (ver Hellman y Blackman, 1966) parece carecer del apoyo en la investigación contemporánea. Incluso es discutible la opinión oficial actual, tal y como ha expresado la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV;
American Psychiatric Association [APA], 1994), de que las personalidades antisociales pueden "desvanecerse" con la edad (Arboleda-Florez y Holley, 1991), y esto es especialmente importante cuando se trata de sujetos con psicopatía (Hare, McPherson y Forth, 1988; Harris, Rice y Cormier, 1991). • Las valoraciones de riesgo deben llevarse a cabo de acuerdo con algunos modelos o instrumentos bien conocidos (ver Hall, 1987; Kropp et al., 1994, 1995; Webster et al., 1994). La razón principal es ofrecer el mejor servicio posible a los individuos evaluados y, en consecuencia, realizar valoraciones precisas hechas de manera ética y responsable. Aunque a ningún esquema se le debería otorgar el calificativo 8
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de definitivo, la adherencia a uno o más esquemas permitirá asegurar que los aspectos más obvios no queden sin explorar o sean minimizados. • El esquema particular adoptado en la valoración debería corresponder, en la mayor medida posible, al tipo de población al que pertenece el individuo evaluado. • Un aspecto adicional, a utilizar siempre que sea viable, es que se debe estimar la tasa-base de violencia en las poblaciones pertinentes. Es importante que esta tasabase, que podría ser más bien baja en determinadas poblaciones, se utilice en la predicción de riesgo. Las predicciones del riesgo deben establecerse en relación a la tasa base de violencia en una población particular (por ejemplo, riesgo bajo, moderado o elevado en relación a otros internos correccionales). La tasa base es la cifra que refleja la frecuencia de un comportamiento específico dentro de una población durante un cierto periodo. Por ejemplo: la tasa base de reincidencia penitenciaria general en Cataluña dttrante los primeros cinco arios tras la salida de la cárcel es 37,4% (Luque, Ferrer, & Capdevila. 2004). Cuanto más baja es la tasa base más dificil es mejorar la predicción del fenómeno por medio de métodos estadísticos. Si un comportamiento es muy escaso, muy infrecuente, entonces la predicción de que no ocurrirá será correcta casi siempre. La predicción de que una persona ejecutará este comportarniento infrecuente provoca muy fácilmente predicciones falsas-positivas. Por otro lado aumentan las predicciones correctas-negativas, cuando la tase base es baja. Una tasa base de aproximadamente 50% ofrece las condiciones más favorables para realizar buenas predicciones por medio de procedimientos estadísticos (ver: Campbell, 1995; Quinsey, Harris, Rice & Cormier, 1998). Sin embargo, es importante también cómo se juzga y valora socialmente la proporción entre las predicciones correctas-negativas y las falsas-positivas (por ejemplo, ¿qué se considera más negativo?: tener detenidos injustamente a 10 personas o liberar una persona injustamente; Philipse et al, 2000)
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Puntos de atención relacionados con el tipo de factores de riesgo • Se debe dar particular importancia a los factores de riesgo históricos, que permitirán ciertas modificaciones, como las que podrían sugerir los análisis de los factores clínicos y situacionales. La información histórica, las puntuaciones y el peso de cada uno de los ítems deben verificarse y revisarse. • La revisión cruzada es fundamental en cada paso del proceso de valoración del riesgo (Cormier, 1994) y esto vale también para la información obtenida en la entrevista. 1. Muchas veces es necesario contactar amigos y familiares del individuo evaluado para obtener estos datos (Lidz et al., 1993). 2. Es necesario tener acceso al expediente completo del individuo evaluado. 3. Es también vital evaluar la simulación de enfermedad y el probable engaño (Rogers, 1997), del sujeto evaluado. • La información a registrar en la valoración debe ser relevante para el propósito a conseguir. Tienen un gran interés las exploraciones médicas, neurológicas y de cualquier otro tipo. Sin embargo, aunque estas investigaciones aportan datos rigurosos indiscutibles, no tienen mucha utilidad en la predicción de la violencia (Haynes, 1985). • Otro peligro potencial es el de la sobreestimación de algunos factores. Por ejemplo, la imagen de un individuo durante la entrevista (aunque es frecuentemente informativa) podría ser engañosa si se exagera a expensas de otras consideraciones biográficas, clínicas y situacionales. Un segundo ejemplo sería la confianza excesiva en la historia de un trastorno mental grave de un individuo. Esto por sí solo tiene una utilidad predictiva limitada. Aunque algunos diagnósticos (por ejemplo, la esquizofrenia) están relacionados con un nivel elevado de actos
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Visión de conjunto violentos potenciales, es también importante evaluar la sintomatología actual que el sujeto presenta en el momento de la valoración (Douglas y Hart, 1996; Link y Stueve, 1994; Monahan, 1992; Monahan y Steadman, 1994). Existen pocas evidencias de que los criterios del DSM-IV (o DSM-III, o DSM-III-R, etc.) estén fuertemente asociadas con la conducta violenta. Incluso trabajadores expertos en salud mental pueden fácilmente sobre-estimar o sobrevalorar la conexión entre violencia y trastorno mental (Quinsey, 1981; Teplin, Abram y McClelland, 1994).
Puntos de atención relacionados con la finalización de la valoración • Las predicciones deben formularse en términos específicos y para períodos concretos y limitados de tiempo. Así mismo, se deben explicitar los tipos diferentes de resultados posibles. Ofrecer predicciones genéricas de violencia y poco definidas a largo plazo significa, que de alguna manera, las predicciones se cumplirán. Podría ser de mayor utilidad y más riguroso hacer predicciones a corto y a largo plazo indicando que factores podrían contribuir o mitigar el riesgo en cada fase/estadio (factores de riesgo y de protección). • Habría que promover las predicciones condicionales (Mulvey y Lidz, 1995). • Así mismo, las predicciones no se deben formular en términos de sí/no, sino en términos probabilísticos (Webster, 1984). • En casos particularmente difíciles o inusuales se requerirán segundas opiniones. Los colegas son capaces de ofrecer nuevas perspectivas o de clarificar factores que podrían ayudar a entender cuestiones que quizás antes no eran tan evidentes respecto a la estimación. Aunque en algunas circunstancias sería necesario partir de un esquema
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de valoración actuarial, es importante que esta decisión se acompañe de una justificación completa. Puntos de atención relacionados con el informe de la valoración Para la comunicación de los resultados de la evaluación, es importante que los informes se elaboren de manera que se minimicen posibles errores de interpretación por parte de los tribunales, junta/consejo de revisión, junta/consejo de libertad condicional y similares. La estructura recomendada es mantener la organización en pasado, presente y futuro del HCR-20 en la elaboración de los informes. Entonces la estructura del informe estará formada por cuatro apartados: I . La sección "histórica" que incluye una revisión de la frecuencia de delitos, el historial criminal, psiquiátrico, familiar, educativo y vocacional, y cualquier otra información biográfica relevante. 2. La sección "clínica" incluye una descripción del estado mental del individuo en el momento del incidente o delito, así como del diagnóstico actual, los factores sintomatológicos y otros factores clínicos relacionados con el riesgo. 3. La sección "gestión del riesgo" sugiere normalmente un plan de tratamiento y proporciona indicaciones acerca de qué servicios y apoyos deben estar disponibles para el individuo si se quiere mantener el riesgo de violencia dentro de unos márgenes aceptables. 4. La valoración de riesgo: El informe concluye con una sección de resumen de la valoración del riesgo, que debe basarse en un análisis similar al que se ofrece en las siguientes páginas y se debe describir con suficiente detalle la lógica inherente a la decisión especialmente para que ésta se entienda por parte del destinatario del informe. La valoración, realizada en términos probabilísticos, debería: • Estipular los períodos de tiempo para los cuales se pretende predecir;
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• Describir cómo la predicción puede variar con circunstancias situacionales alteradas; • Las tasas base de violencia en las muestras pertinentes. En el HCR-20, se hacen preferiblemente juicios probabilísticos del tipo "bajo", "moderado" y "elevado", en lugar de proporcionar porcentajes exactos que por lo general no son fáciles de justificar.
Organización del HCR-20 El HCR-20 es un check-list (lista de chequeo) de factores de riesgo del comportamiento violento. Se compone de 20 ítems, organizados en 10 factores del pasado ("históricos"), 5 variables presentes ("clínicos") y 5 aspectos del futuro ("de gestión de riesgo") (ver Figura 1). Un aspecto importante del HCR-20 es que incluye variables que detectan consideraciones relevantes pasadas, presentes y futuras. Los factores biográficos/históricos, o estáticos, tienen tanto peso como la combinación de los factores clínicos presentes y las variables de afrontamiento futuro a las situaciones de riesgo. Esta organización del HCR-20 se ha propuesto a partir de la revisión de la literatura que aparece descrita en la primera versión del HCR-20 (Webster et al., 1995) y en otras publicaciones (ver especialmente Douglas y Webster, 1999; y Webster et al., 1997).
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Figura I. Los ítems del HCR-20 (De acuerdo con lo que aparece más tarde) Histórico (Pasado) Hl. Violencia previa H2. Edad del primer Incidente violento H3. Relaciones inestables de pareja H4. Problemas relacionados con el empleo H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas
Clínico (Presente) Cl. Carencia de introspección C2. Actitudes negativas C3. Presencia actual de síntomas de trastorno mental grave C4. Impulsividad C5. No responde al tratamiento
Afrontamiento del A riesgo (Futuro) Rl. Ausencia de planes de futuro viables R2. Exposición a factores desestabilizantes R3. Carencia de apoyo social R4. Incumplimiento a los tratamientos prescritos R5. Alto nivel de estrés experimentado
H6. Trastorno mental grave H7. Psicopatía H8. Desajuste infantil H9. Trastorno de personalidad H10. Incumplimiento de supervisión
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Investigación sobre el HCR-20 A continuación ofrecemos algunos datos de la investigación sobre el HCR-20, que finalizó en el mes de mayo de 1997. Actualmente hay un número de proyectos de investigación, de gran alcance, en marcha en contextos penitenciario, forense y psiquiátrico general. Algunos de ellos son de naturaleza prospectiva y proporcionarán una mejor estimación de la utilidad del HCR-20 de la que disponemos en este momento. Contexto penitenciario. Douglas, Webster y Wintrup (1996) investigaron la fiabilidad inter-observadores y la validez concurrente de los ítems biográficos y los clínicos del HCR-20 (versión 1) en una muestra de 72 reclusos canadienses de una prisión federal. Todos los datos se codificaron retrospectivamente a partir de archivos. La correlación de Pearson entre los dos observadores para la combinación las dos subescalas fue de +.80. Las puntuaciones en este estudio alcanzaban como máximo los 30 puntos, en lugar de 40, debido a la exclusión de los factores R. La correlación entre la escala histórica y el número de condenas por violencia previa (para ello se excluyó del análisis el ítem H1 de "violencia previa") era de +.52. Entre la escala clínica y el ítem de violencia previa, la relación era más débil aunque moderada, con una correlación de +.31. La relación de ambas escalas juntas con la violencia previa correlacionaban en un valor de +.44. Las dos escalas del HCR-20 también correlacionaron con las puntuaciones de los 20 ítems del Check-list de Psicopatía (versión revisada) de Hare (PCL-R; Hare, 1991), y con el Risk Assessment Guide (RAG; Harris et al., 1993), que luego se convirtió en el Violenee Risk Appraisal Guide (VRAG; Rice y Harris, 1995). Se encontró que la puntuación total del HCR-20 tenía una relación bastante consistente con VRAG (+.54) y con el PCL-R (+.64, excluyendo el ítem H7 de "psicopatía" del análisis). Se encontró la misma relación para la escala histórica (+.61 con el VRAG; +.54 con el PCL-R).
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En cambio, no se encontró una relación tan fuerte entre la escala clínica y estas medidas (+.28 con el VRAG; +.47 con el PCL-R). El VRAG y el PCL-R tenían entre sí una correlación de +.61. En relación a la violencia previa, la correlación era de +.44 para el VRAG, y de +.34 para el PCL-R. Aunque esta investigación realizada en el contexto penitenciario no aporta normas genéricas para el HCR-20, sí muestra en cambio que el HCR-20 y la violencia están relacionados. Desde luego, esta relación se contrastó a partir de las correlaciones con la violencia previa y no con la violencia futura. Así pues, este estudio no es una prueba de gran valor acerca de la utilidad del HCR-20. De todos modos, el HCR-20 se relaciona con la violencia al menos tanto como lo hacen VRAG y el PCL-R, los cuales han sido sometidos a métodos de estudio más exhaustivos y comprensivos. Contexto psiquiátrico-forense. Wintrup (1996; ver también Douglas, Webster, Eaves, Wintrup, y Hart, 1996) evaluó retrospectivamente una muestra de 80 pacientes psiquiátrico-forenses que fueron puestos en libertad en 1986 de un hospital forense de alta seguridad. A todos los pacientes se les había evaluado con el PCL-R antes de ser puestos en libertad. El HCR-20 y el PCL-R correlacionaron justo por debajo de +.30 con varias medidas de violencia comunitaria posterior. Las puntuaciones del HCR-20 predijeron readmisión en el hospital forense (+.38) y hospitalizaciones psiquiátricas subsecuentes (+.45). El PCL-R tenía una relación más débil con estas medidas de resultado, +.25 y +.36, respectivamente. En este estudio las variables H tendían a superar las variables C y R. Contexto psiquiátrico-civil. Douglas (1996) codificó el HCR-20 y la versión `screening' del PCL-R (PCL:SV; Hart, Cox y Hare, 1995) a partir de los archivos de 200 pacientes psiquiátrico-civiles detenidos/retenidos involuntariamente. Todos estos pacientes fueron reinsertados en la comunidad y siguieron un programa de seguimiento de aproximadamente dos años. La violencia en la comunidad se midió a partir de la
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readmisiones en el hospital psiquiátrico, ingresos en las unidades de psiquiatría de más de una docena de hospitales generales de la región, y de contactos con las autoridades penitenciarias. La fiabilidad entre observadores se calculó a partir de un subconjunto aleatorio del 10% (n = 20) de los archivos. Para la escala H, la fiabilidad entre observadores, por medio de la correlación de Pearson, fue de .89; para la escala C, .72; para la escala R, .81. Para la escala completa del HCR20, la correlación era de .82. La relación entre las puntuaciones totales del HCR-20, las tres puntuaciones de las escalas individuales, y la violencia se determinó utilizando los análisis de las curvas ROC: (Receiver Operating Characteristic: ver explicación en siguiente bloque de texto). En promedio, los tamaftos del efecto oscilaban entre moderado y alto, y tendían a ser más altos para las medidas de crimen violento (como opuesto a toda violencia, violencia como parte de una re-hospitalización, etc.). Los análisis de regresión indicaron que las escalas H y R estaban relacionadas de manera más consistente con la violencia. Entre el HCR-20 y el PCL:SV, el HCR-20 supera al PCL:SV en cuanto a la sensibilidad del instrumento. En este estudio fue de particular importancia el hecho de que las puntuaciones de la escala C eran apreciablemente más altas cuando los individuos ingresaron en el centro que cuando a éstos se les dio de alta. Aunque este resultado era el esperado, indica la potencialidad de que el HCR-20 puede ser útil a la hora de evaluar la disminución del riesgo como resultado del tratamiento. Klassen (1996) utilizó los 10 ítems de la Escala H y los 12 ítems del PCL:SV para predecir la violencia entre los pacientes mientras están ingresados en un pabellón psiquiátrico de alta seguridad. Se trata de un estudio prospectivo de 50 pacientes. La violencia en la unidad de pacientes ingresados se estimó según el Overt Agresión Scale (OAS; Yudofsky, Silver, Jackson, Endicott y Williams, 1986). El OAS ofrece una puntuación objetiva de la agresión física y verbal. Con respecto a la consistencia interna de la escala H del HCR-20, Klassen reportó un a de Cronbach de .73, que se
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considera adecuada. La fiabilidad entre observadores no fue evaluada. En lo que concierne a la relación entre la violencia y el HCR-20, las correlaciones entre los ítems de la escala H (con la exclusión de H9 de "trastorno de personalidad" por tener una correlación negativa con la violencia de -.34) y la violencia era alrededor de +.30 en diferentes medidas, controlando estadísticamente los efectos de la variable sexo. En referencia a los ítems individuales, los de abuso de sustancias y psicopatía eran los ítems más fuertemente relacionados con la violencia. Por violencia se entendía actos de agresión verbal, auto-agresión y agresión hacia otros y hacia los objetos. El rendimiento del PCL:SV fue similar, con una correlación de +.26 respecto a la violencia en el pabellón. La segunda parte del PCL:SV, que mide los aspectos de comportamiento de la psicopatía, tenía una relación ligeramente más fuerte con los actos violentos en el interior del pabellón del hospital (+.33) que las puntuaciones totales del PCL:SV y que las puntuaciones de la escala H del HCR-20. Aunque todavía no hay una gran cantidad de datos acumulados, los datos de los que disponemos nos indican que el HCR-20 tendría una fiabilidad adecuada, asimismo el HCR-20 muestra una relación entre moderada y alta con el comportamiento violento en las instituciones y en la comunidad, tanto en contextos penitenciario, psiquiátrico-forense y psiquiátrico-civil. Estas consideraciones se basan en el hecho de que los estudios de validación todavía están en fase de realización y otros nuevos a punto de iniciarse.
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Receiver Operating Characteristics (ROC): Las curvas ROC son utilizadas a menudo en la investigación para predecir la violencia porque están menos influidas por el porcentaje de individuos que tienen conductas violentas, la tasa base (en este contexto el número de pacientes/internos implicados en actos violentos) que otros indicadores (Mossman, 1994). Las curvas ROC sólo pueden usarse para probar la exactitud de una predicción de una variable dicotómica a partir de una variable continua. Este índicador nos informa sobre la exactitud con la que los participantes son clasificados correctamente y la precisión se expresa en términos de sensibilidad y especificidad. Para cada valor ROC la sensibilidad y la especificidad de la variable independiente se distribuyen inversamente e invariablemente, de manera que un incremento de uno conlleva una disminución del otro. El área bajo la curva (Area Under de Curve: AUC) se usa para informar de la exactitud de la predicción. El rango de puntuaciones del AUC va de O, que indica una predicción totalmente negativa, a 1.00, que indica una predicción totalmente positiva; .50 indica que las variables dependiente e independiente no están relacionadas. (Obtenido de Hilterman, 2003)
Administración La investigación actual está revelando la necesidad de disponer de varias fuentes de información a la hora de evaluar el riesgo. Así, los autores recomiendan un procedimiento similar a la estrategia de evaluación multi-método propia de la evaluación psicológica. Es necesario llevar a cabo una revisión a fondo y atenta de la información registrada en los archivos disponibles. En general confiamos en que estos archivos contengan informes y notas de los psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, de la policía, fiscales, enfermeras y de otros profesionales relevantes. Típicamente, esta información nos servirá para disponer de una base para la entrevista y administración de pruebas al cliente.
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En la mayoría de los contextos en que el HCR-20 tiene una aplicación previsible, el individuo debería estar disponible para entrevistarlo. Los lectores reconocerán que la situación legal en que se llevan a cabo muchas de las valoraciones del riesgo puede inducir a revelaciones poco abiertas/comunicativas por parte del cliente. Aún así, se recomienda que se lleven a cabo entrevistas detalladas, no sólo para obtener nueva información, sino también para evaluar las inconsistencias entre lo que se sabe del sujeto y lo que éste hace creer al evaluador. Esto en sí mismo se puede diagnosticar a partir de distintos ítems del HCR-20, como por ejemplo el de "actitudes negativas" (C2) o el de "no responde al tratamiento" (C5). Los evaluadores pueden desarrollar un esquema estructurado o semi-estructurado para asegurar la consistencia de los datos. Esto es particularmente importante para los propósitos de estudios de investigación y desarrollo. Recomendamos la utilización de auto-informes no corroborados por los evaluadores para ayudar en la codificación de los ítems cuando el sujeto hace revelaciones "autoincriminatorias", pero no cuando son "autopromo-cionadas", por las siguientes razones: en los contextos criminal y forense, muchos individuos intentan minimizar la intensidad de las agresiones hacia otras personas, el grado en que son responsables de sus acciones negativas, y si han actuado de forma dañina en el pasado. Normalmente, hay pocas razones por las cuales las personas exageran información negativa sobre sí mismas, ya que supondría un agravamiento de la situación especialmente para ellas mismas. Por lo tanto, si los individuos admiten actos de violencia pasados no registrados, esto debe ser codificado en los ítems relevantes del HCR-20*. Sin embargo, si niegan aquellos actos pasados, el evaluador no debe, sin evidencia que lo corrobore, codificar un ítem como si esos incidentes violentos no existieran. Este aspecto del método de la entrevista y de la codificación es semejante a aquel utilizado en la administración del PCL-R.
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* Esta sugerencia hay que tratarla con cuidado. Se conocen muchos casos en que los pacientes o detenidos cuentan ampliamente y con orgullo un pasado criminal del cual no hay otras evidencias que los incriminen. Sujetos con una personalidad anti-social o psieopática pueden sentirse orgullosos de su propio pasado criminal y no se puede excluir que este pasado criminal se "exagere" con hechos no existentes para impresionar el evaluador o para reforzar su propia imagen como "criminal duro y experimentado". Semejante información auto referenciada puede ser importante para el ítem "actitudes negativas (C2)". Se aconseja tener confirmación de otra fuente para toda la información autoreferenciada (Philipse et al, 2000). Los guiones de la entrevista clínica estructurada o semiestructurada pueden ayudar en la codificación de varios ítems del HCR-20 referentes al trastorno mental, al trastorno de personalidad y al abuso de sustancias adictivas. De manera similar, la utilización de inventarios de personalidad pueden informar sobre "problemas con el consumo de sustancias adictivas" (H5), "trastorno mental grave" (H6), "trastorno de personalidad" (H9), "actitudes negativas" (C2), "presencia actual de síntomas de trastorno mental grave" (C3), "impulsividad" (C4), y "no responde al tratamiento" (C5). La inclusión de dispositivos estandarizados en los estudios de investigación mejorarán la calidad de los datos con casi toda seguridad. En la mayoría de los casos, la revisión de archivos, la entrevista y la administración de pruebas deberían ser suficientes para completar el HCR-20. Sin embargo, en particular para la sección de gestión del riesgo, probablemente se necesite consultar con otros colegas responsables de los planes de tratamiento o de reinserción en la comunidad. Podría ser también útil contactar con responsables anteriores de los casos, con los trabajadores sociales, o funcionarios encargados de la excarcelación para determinar lo acertado de las decisiones de excarcelaciones pasadas. A veces, las entrevistas con las víctimas pueden ser de ayuda. En la medida en que lo
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requiera cada caso debe tratarse de obtener cualquier otra información colateral posterior. Los evaluadores deben incluir en sus informes todas las fuentes consultadas, aquellas que no han sido consultadas (con su respectiva explicación del porqué) o que no tuvieron posibilidad de consultar.
Capacidades/habilidades del usuario La correcta administración y codificación del HCR-20 requiere una habilidad y un juicio profesional considerables. Los usuarios de esta guía deben poseer las siguientes habilidades mínimas: 1. Experiencia en evaluaciones individuales. Los usuarios deben estar entrenados y/o tener experiencia en la realización de entrevistas; en la administración e interpretación de instrumentos estandarizados; y en el diagnóstico de trastornos mentales. 2. Conocimiento de los estudios sobre la violencia. Los usuarios de esta guía deben estar familiarizados con la literatura profesional y de investigación sobre la naturaleza, las causas, y el manejo de la violencia. El grado de experiencia requerido en estas áreas depende del propósito que se tiene para la aplicación del HCR20, y también de las leyes aplicables en la jurisdicción en la que se aplica. Cuando el HCR-20 se utiliza con propósitos clínicos —es decir, la toma de decisiones referente al emplazamiento, al tratamiento o la asistencia de un individuo— los usuarios deben tener un alto nivel de conocimiento (por ejemplo, cursos a nivel universitario u otras instrucciones de entrenamiento especializado) y deben poseer las credenciales profesionales requeridas (registro, licencia, o título legal para realizar evaluaciones individuales). Cuando se utiliza el HCR20 para fines de investigación, se puede administrar por personas no completamente cualificadas (como se ha descrito más arriba). Sin embargo, el personal no cualificado debería 22
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ser supervisado por usuarios completamente cualificados, y estos últimos deben asumir la responsabilidad ética de los participantes del tratamiento y la investigación. Varios ítems del HCR-20 evalúan factores directamente relacionados con los trastornos mentales (por ejemplo, H5, H6, H7, H9 y C3). Esto puede representar un problema para su uso clínico. Los usuarios que carecen de las credenciales requeridas para conducir evaluaciones psicodiagnósticas no están legalmente autorizados a codificar estos ítems, exceptuando las siguientes circunstancias: 1. que los ítems se codifiquen bajo la consulta y supervisión de profesionales acreditados. 2. que los ítems se codifiquen refiriéndose a los resultados de las evaluaciones psicodiagnósticas existentes. 3. que los Ítems se codifiquen provisionalmente, con una anotación señalando que dicha codificación debe ser confirmada por un profesional acreditado. 4. que los ítems sean omitidos en su totalidad, con una anotación señalando que dicha omisión pueda limitar el juicio final de riesgo. En algunos contextos, la responsabilidad de conducir una evaluación podría quedar dividida entre varios profesionales diferentes. Por ejemplo, un psiquiatra puede evaluar los trastornos mentales graves; un psicólogo puede evaluar los trastornos de la personalidad y el funcionamiento intelectual; una enfermera, un trabajador social, o un fitncionario encargado de la excarcelación, pueden evaluar los planes de excarcelación. Es aceptable, y quizás deseable, que el HCR-20 se codifique en base a informes independientes de distintos profesionales. Sin embargo, para propósitos clínicos, el usuario cualificado debe asumir la responsabilidad de cotejar la información y de registrar el consenso o las decisiones finales de codificación. Un aspecto reiterado en la sección de comentarios finales de esta guía es que los colegas que trabajen cooperativamente como investigadores y clínicos necesitan
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dedicar un tiempo considerable a la discusión tanto del significado del HCR-20 como de la naturaleza de los procedimientos a utilizar. Estas conversaciones se deben repetir en el tiempo para prevenir el "ir a ciegas".
Codificación del HCR-20 La codificación del HCR-20 requiere que los evaluadores realicen dos tipos de juicios. Primero, a nivel de ítem, los evaluadores deben determinar la presencia o ausencia de cada uno de los 20 factores de riesgo individualmente. Segundo, los evaluadores deben integrar la información de los ítems para elaborar un resumen o decisión final acerca del riesgo de violencia. Recomendamos que los evaluadores registren sus juicios utilizando algún marco (esquema) conceptual estandarizado; hemos desarrollado un formulario para este propósito, "la hoja de codificación del HCR-20", que se presenta al final del manual como ejemplo. La codificación también requiere que los evaluadores consideren el contexto donde se realiza la evaluación (si están evaluando el riesgo de violencia en una institución o bien en la comunidad) y si es necesaria una re-evaluación con el HCR-20 (para evaluar cambios en el riesgo desde la última evaluación). Así pues, como veremos más adelante, los procedimientos específicos de codificación utilizados dependerán en gran medida en si la evaluación se está realizando con propósito clínico o de investigación. A continuación nos dedicamos a una discusión más detallada acerca de estas cuestiones. Codificación de los ítems. Los ítems se codifican en una escala de 3 puntos, según el grado de presencia de los factores de riesgo 2. Un "0" indica que, según la información
2. La escala de 3 puntos descrita aquí está basada en la que utilizó Hare (1991) para puntuar el PCL-R. La experiencia con el PCL-R sugiere que no se gana en precisión solicitando a los evaluadores que emitan juicios más precisos (por ejemplo, utilizando una escala de 4, 5 ó 7 puntos) acerca de síntomas específicos o ítems.
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obtenida en la evaluación, el factor de riesgo está ausente (o, dicho de otra forma, que no hay información disponible que sugiera que el factor de riesgo está presente). Un "1" indica que el factor de riesgo está posiblemente o parcialmente presente; esto es, la información recogida indica que hay algunos indicios, aunque no sean concluyentes, de presencia del mencionado factor de riesgo. Un "2" indica que el factor de riesgo está presente claramente y con toda seguridad. Si no hay información disponible acerca de un ítem determinado, o si se considera poco fíable esta información, el ítem debe ser omitido y no debe evaluarse. Sin embargo, este recurso debe utilizarse con moderación. El esquema de codificación se resume a continuación: O
No
—
El ítem está claramente ausente o no se puede aplicar
Quizá El ítem está presente con probabilidad, o está presente con una intensidad limitada. —
Sí
—
El ítem está claramente presente.
omitir No se sabe La información no es suficientemente válida para tomar la decisión acerca de la presencia o ausencia del ítem. —
Resumen o decisión final. Se recomienda que los evaluadores tomen una decisión final acerca del riesgo de violencia utilizando una escala simple de 3 puntos (ver la hoja de codificación del HCR-20): "bajo" indica que el evaluador cree que el individuo presenta un riesgo limitado de cometer actos violentos, o que este riesgo es escaso o bajo; "moderado" nos indica que el evaluador considera que el sujeto muestra en ese momento en un cierto nivel de riesgo de cometer actos violentos; y "elevado" nos indica que el evaluador considera que el individuo tiene un riesgo de violencia alto o muy elevado. Esta manera de reflejar las predicciones es un tanto simple, pero se considera que esta codificación simple es muy fácil de comprender por parte de otros profesionales que deben tomar decisiones acerca del riesgo de violencia y se traduce
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fácilmente en las actuaciones a realizar (ver Monahan, y Steadman, 1996). 3 No es posible especificar un método para elaborar el resumen o decisión final que sea adecuado para cualquier situación. En contextos de investigación se puede aplicar el HCR-20 cómo escala actuarial y simplemente sumar las codificaciones numéricas de cada ítem para obtener las puntuaciones H, que van de 0 a 20 puntos; las puntuaciones C y R, que van de O a 10; y las puntuaciones totales, que van de O a 40. Si algunos ítems son omitidos, estas puntuaciones deben ser prorrateadas. No se recomienda el prorrateo cuando se han omitido muchos ítems —por ejemplo, más de 2 ítems H, más de 1 ítem C o R, o más de 5 ítems en total. Tampoco se recomenda realizar ponderaciones diferenciales de los ítems individuales, ya que no hay evidencia de que este procedimiento mejore de manera fiable la precisión de las predicciones (Dawes, 1982); sin embargo, esta técnica podría ser interesante en determinados estudios de investigación. Atendiendo a una fmalidad clínica, tiene poco sentido sumar los factores de riesgo presentes en un determinado caso y luego utilizar puntos de corte arbitrarios para clasificar un individuo en las categorías de bajo, moderado o elevado riesgo. Como han comentado algunos autores (Dietz, 1985; Kropp et al.; 1995), es posible y razonable que un evaluador concluya que el sujeto tiene un riesgo elevado para cometer actos violentos basándose en la presencia de un solo factor de riesgo —por ejemplo el factor de riesgo es "síntomas activos
3. Las acciones a tomar dependerán del contexto en que se realiza la evaluación y en la disponibilidad de recursos. En general, una decisión de riesgo bajo sugiere que el individuo no necesita ninguna intervención especial o estrategias de supervisión diseñadas para manejar el riesgo de cometer actos violentos, ni se necesita efectuar una supervisión intensiva de los posibles cambios en dicho riesgo. Una decisión de riesgo moderado sugiere que se debe desarrollar un programa de gestión-control del riesgo. Este programa debe incluir, como mínimo algunos mecanismos de reevaluación sistemática del riesgo. Una decisión de riesgo elevado sugiere que hay una necesidad urgente de diseñar un programa de gestión del riesgo, que implicaría típicamente (como mínimo) educadores, una progresión de niveles de supervisión, introducir al sujeto en una lista de máxima prioridad para acceder a los recursos de tratamiento disponibles, y programar re-evaluaciones regularmente.
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de trastorno mental grave" (C3) y este refleja el intento del sujeto de cometer un homicidio, o en ese momento se encuentra bajo los efectos de graves fantasías sexuales sádicas. De manera similar, un sujeto con rasgos psicopáticos extremos ("psicopatía", H7) puede obligar al evaluador a concluir que el sujeto tiene un riesgo elevado de cometer actos violentos (Hart y Hare, 1996). Muchos factores podrían también forzar la conclusión de que el sujeto tiene bajo riesgo (por ejemplo, discapacidad física severa, estado comatoso).4 En ausencia de factores que parecen obviar la necesidad de una evaluación de riesgo, con frecuencia parece probable, que las predicciones de riesgo variarán positivamente y monotónicamente en función del número de factores presentes en un caso determinado, así cuanto más factores se valoren positivamente más elevado será el riesgo de cometer actos violentos. De manera más sencilla, es razonable que los evaluadores concluyan que cuantos más factores se hallen presentes en un caso determinado, mayor será el riesgo de cometer actos violentos. Pero, aún en este punto, los evaluadores deben ser muy precavidos. La relación entre número de factores presentes y el riesgo de violencia es probablemente y distintivamente no-lineal; el riesgo tiende a depender de una combinación específica de factores de riesgo presentes, no sólo del número de éstos. En fin, en el momento presente no es ni posible ni deseable desarrollar puntos de corte para determinar el resumen o las decisiones filiales sobre el riesgo en contextos clínicos. La omisión de ítems siempre produce problemas en los ámbitos clínicos. El 'prorrateo' asume que el HCR-20 tiene consistencia interna, esto es, que los ítems tienen más o menos validez, ya sea como indicadores de rasgos (peligrosidad) o
4. Los evaluadores deben tener precaución a la hora de concluir que la comisión de actos violentos es imposible por discapacidad o lesión física. Se conocen muchos casos en que personas con discapacidad severa han cometido actos violentos serios, incluyendo un hombre paralítico que cometió violación y un hombre casi ciego que convenció a otra persona para cometer asesinato por él. Algunas lesiones, como el daño cerebral, podría de hecho incrementar el riesgo de violencia en casos particulares (Bowman, 1997).
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como predictores de situaciones (actos violentos) en un caso determinado. Esta presunción a veces es errónea. Por ello, para propósitos clínicos, "omitir" debe ser considerado lo mismo que un "O", indicando que no hay información disponible que sugiera la presencia de un determinado factor de riesgo. Sin embargo, los evaluadores deben reconocer que omitir ítems puede afectar la validez de una predicción de violencia final, particularmente si se concluye que el sujeto tiene un bajo nivel de riesgo. Cuando se omiten ítems, los evaluadores deben calificar sus opiniones de acuerdo con tal omisión, teniendo en cuenta si sus opiniones pueden cambiar, y cómo, si tuvieran a su disposición una información completa referente a aquel ítem. Codificación de los ítems de gestión del riesgo. Es importante que los evaluadores clarifiquen el contexto en que se lleva a cabo la evaluación del riesgo. En la hoja de codificación del HCR-20, esto se hace marcando el recuadro "In" (violencia en el interior de una institución) o "Out" (violencia en la comunidad/entorno comunitario) en la sección de afrontamiento del riesgo. Cuando se valora el riesgo de violencia en contextos sociales abiertos o comunitarios, se debe asumir que el sujeto residirá en la comunidad y los ítems de riesgo se deben interpretar de acuerdo a esta situación. Cuando se evalúa el riesgo de violencia en el seno de una institución, se asume que el individuo residirá en aquella institución, y por ello el evaluador debe hacer las modificaciones necesarias para la interpretación de los ítems. Por ejemplo, la codificación del ítem "ausencia de planes de futuro viables" (R1) debe centrarse en los planes de adaptación al tratamiento institucional y regímenes de funcionamiento por parte del sujeto; de manera similar, la codificación del ítem "alto nivel de estrés" (R5) se centrará en la probabilidad de que el sujeto sea expuesto a estresores psicosociales apreciables durante la institucionalización.
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Repetición de las mediciones. Como parece obvio, las estimaciones sobre riesgo de violencia institucional para el sujeto podrían variar de manera destacada respecto a las estimaciones sobre el riesgo de violencia comunitaria para el mismo sujeto. Por esta razón, es importante repetir la valoración cuando el contexto para el cual se debe estimar el riesgo cambie. También es importante repetir la valoración en otras circunstancias, ya que es posible que los factores de riesgo fluctúen de manera importante a lo largo del tiempo. Esto es especialmente cierto para los factores clínicos y para los de gestión del riesgo, que son primariamente de naturaleza dinámica, pero también es cierto para los factores históricos más estáticos (por ejemplo, la comisión de un acto violento durante un período de supervisión comunitaria podría suponer cambios en varios ítems históricos, incluyendo Hl, H2 y H10). Se recomienda repetir la valoración de riesgo al menos cada 6 ó 12 meses o cuando haya un cambio importante en el estatus del caso. Algunos colegas han mencionado que encuentran el HCR-20 útil, tanto en la supervisión de la evolución del tratamiento o de la fase de seguimiento, como en la estimación de resultados.
Definición de violencia Existen naturalmente varias definiciones de violencia. Algunas de ellas son alternativas, pero la intención aquí es disponer de una defmición util y practica para la identificación de los actos violentos. Para los propósitos de este manual, entendemos por violencia el daño real, la intención o amenaza de llevar a cabo daño o perjuicio hacia una ó más personas. Las amenazas de hacer daño deben ser claras y no ambiguas (por ejemplo, "¡Voy a matarte!"), y no solamente verbalizaciones vagas de hostilidad. La violencia es un comportamiento que obviamente puede causar daño a otra/s personaís; un comportamiento que puede producir miedo a otra persona también puede conside-
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rarse violento (por ejemplo, el acoso o la persecución). El daño resultante infligido a la víctima no es definitorio en sí mismo del acto violento. Al contrario, el acto es violento en sí mismo. Por ejemplo, una persona que dispara un arma en medio de una multitud, pero que no ha herido a nadie, ha cometido un acto violento. Así, en un sentido general, los actos que son suficientemente graves para ser considerados susceptibles de sanciones civiles o criminales, o para los cuales se podrían presentar cargos al responsable de dichos actos, se deben considerar violentos, y aquellos que no sean tan graves, según dichos criterios; no se deben considerar violentos. Toda agresión sexual se debe considerar como comportamiento violento. Se invita a los evaluadores a consultar Boer et al. (1997), quien definió la violencia sexual como un contacto sexual real o el intento del mismo con una persona que no ha dado su consentimiento o que no está capacitada para dar su consentimiento. Basándose en esta definición presentada, se deben considerar algunos ejemplos de actos violentos, tales como pegar, dar puñetazos, dar patadas, morder, arañar u otras maneras de agredir a otra u otras personas. Algunos ejemplos menos claros de violencia son el secuestro, el incendio premeditado y la conducción temeraria, porque suponen una amenaza de dañar a otros. Los actos que se deben considerar como violentos incluyen diferentes formas de insultos que no se acompañan de amenazas de agresión, la destrucción de la propiedad aunque no haya un daño potencial a personas, y otras circunstancias menores que implican el contacto físico con otros. Se debe hacer hincapié en el hecho de que existe un sinnúmero de actos que se deben clasificar como violentos, así como de un sinnúmero que no deben considerarse como tales. Aquí sólo hemos indicado unos cuantos. Junto a determinados comportamientos que hemos excluido de la calificación de violento, por la definición que aquí hemos propuesto de violencia, debemos excluir explícitamente varios comportamientos que no deben considerarse violentos. Los actos contra los animales no son
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violentos a menos que se lleven a cabo con la intención de inducir miedo a otra persona. Los actos de defensa propia o de defensa a otras personas tampoco los consideramos violentos, a menos que el grado de violencia supere lo razonablemente requerido para someter al agresor. Los actos consensuados de agresión, como los que ocurren en eventos deportivos, no son violentos, a menos que se salgan de las reglas del deporte. La definición de Webster et al., no esta libre de contradicciones. El último párrafo nos muestra que se podrían interpretar ciertas infracciones dentro de diferentes deportes cómo violencia. Se pueden evitar consecuencias dudosas cuando se observan estos dos criterios presentes: El comportamiento causa lesión física o de amenaza que causa miedo a una o más personas; El comportamiento da suficiente motivos para justificar una denuncia, causa penal/persecución jurídica.
El HCR-20 y otros protocolos de predicción de violencia Una pregunta que nos hacen con frecuencia es si el HCR-20 es preferible a otros procedimientos desarrollados y publicados como por ejemplo el Protocolo de predicción de violencia (Violence Prediction Scheme, VPS; Webster, Harris, Rice, Cormier y Quinsey, 1994), el cual incluye el VRAG (Harris et al., 1993; ver también Rice, 1997), y una escala clínica denominada ASSESSLIST El VRAG merece una consideración muy importante ya que está basado en datos obtenidos de más de 600 pacientes psiquiátrico-forenses de alto riesgo estudiados durante un período de más de 7 arios (Harris et al. 1993). Ciertamente, la extensión de la aplicación del VRAG se podría ampliar a través de pruebas sistemáticas con muestras relacionadas. Con ello queremos decir que los
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evaluadores deben emplear algún tipo de protocolo o procedimientos estandarizados que le ayuden en su tarea y le añadan fiabilidad y validez a la misma. Dicho en pocas palabras, lo que verdaderamente cuenta es hacer estudios sistemáticos en la predicción del riesgo de comportamientos violentos.
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Ítems históricos
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Ítems históricos* Los autores del HCR-20 consideran que los datos históricos son fundamentales en las valoraciones de riesgo de violencia (Webster et al., 1994, p. 64). En el contexto clínico las predicciones basadas en un número relativamente pequeño de variables biográficas son tan precisas, o quizás más que aquellas predicciones basadas en muchas variables (por ejemplo, Dawes, Faust, & Meehl, 1989); lo mismo se puede afirmar en referencia a las predicciones en el contexto forense (por ejemplo, Monahan,1981). Algunos clínicos no están de acuerdo con el énfasis que pone el HCR-20 y otros instrumentos similares en los denominados factores de riesgo históricos. Sin embargo, es importante reseñar que muchos ítems H (por ejemplo, diagnóstico de trastorno mental, diagnóstico de trastorno de la personalidad) en realidad son consecuencia de las evaluaciones clínicas. El uso del término "histórico" aquí deshace la estabilidad temporal de estos ítems, los cuales tienden a ser estáticos en condiciones normales. Esto no implica que todos ellos sean inmutables, rasgos atribuibles a individuos (por ejemplo, variables demográficas) o sucesos del pasado.
* Nota del traductor: En inglés, esta sección se denomina "Historical Items" y aunque la traducción más adecuada sería la de "Ítems Históricos", hemos preferido mantener el esquema de la versión original: H para histórico, C para Clínico, y R para Riesgo (FICR).
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Hl. Violencia previa "Si hay un descubrimiento que oscurece a todos los demás, es que la probabilidad de cometer delitos aumenta con cada acto delictivo previo registrado" dice Monahan (1981, p. 104). Las evidencias aportadas por los estudios de Baxstrom (Steadman & Cocozza, 1974) y de Dixon (Thornberry & Jacoby, 1979) son determinantes y justifican la afirmación anterior. Esta observación también se ha planteado en estudios sobre individuos valorados para conocer especificamente su peligrosidad en el protocolo rutinario de las demandas jurídico- forenses (Menzies & Webster, 1995; Sepejak, Menzies, Webster, & Jensen, 1983), así como en otros estudios limitados a la comisión de delitos que producen gran alarma social (Blomhoff, Seim, & Friis, 1990; Convit, Jaeger, Lin, Meisner, &Volavka, 1988). Klassen y O'Connor (1994) indican: "En base a los hallazgos encontrados hasta la fecha, parece que podemos esperar virtualmente que cualquier medida de los delitos cometidos en el pasado pueda ser un buen predictor de violencia futura" (p. 233). Es posible que haya una importante subjetividad en la clasificación de las personas en 3 categorías del tipo de las que aparecen más abajo. Hay que reconocer que los actos en sí mismos no dan, necesariamente, cuenta de la biografia completa y que posiblemente se debe considerar "la intencionalidad" en los sucesos que relacionan a la víctima con el agresor.
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Codificación
1 2
Ausencia de violencia previa Violencia previa leve/moderada (1 ó 2 actos de violencia moderadamente grave) Violencia previa grave/muy grave (3 ó más actos de violencia moderada o cualquier acto de violencia grave)
El evaluador debe atender a la definición de violencia que aparece en las páginas anteriores. El esquema de esta codificación anterior pretende captar la calidad y la cantidad de la violencia previa del sujeto. Por este motivo, el número de actos violentos se combina con la gravedad de éstos para determinar la puntuación final. Los actos de violencia moderada incluirían abofetear, empujar y otras conductas que no causen lesiones serias o permanentes en la víctima. Los actos de violencia grave incluirían, pero no se limitarían, a aquellos que causen la muerte o lesiones muy severas a la víctima. La "violencia previa" incluye todos aquellos actos violentos ocurridos antes y durante el tiempo de la valoración. Esto incluiría el índice de delitos, la violencia cometida durante el encarcelamiento o hospitalización (si procede), o la violencia dirigida contra el evaluador durante la entrevista.
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H2. Edad del primer incidente violento Esta bien contrastado el hecho de que cuanto más joven es la persona al cometer su primer incidente violento conocido, mayor es la probabilidad de aparición de conductas violentas en el futuro (Harris et al., 1993; Lattimore, Visher, & Linster, 1995; Steadman et al., 1994; Swanson, 1994).
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Codificación 40 arios o más en el primer acto violento conocido Entre 20 y 39 años en el primer acto violento conocido 2
Menos de 20 años en el primer acto violento conocido
Aunque estas divisiones de edad son arbitrarias, se sabe que, en general, cuanto más joven es la persona cuando comete su primer acto violento, la probabilidad de violencia futura es mayor. Se recomienda registrar la edad del sujeto evaluado en el primer incidente violento y la edad del mismo en el momento de la valoración. En estudios y trabajos de investigación, la categorización de la edad puede diferir de la que aquí se ha definido. Este ítem se codifica considerando la fecha del primer acto violento conocido y no la fecha del primer delito identificado o la fecha de la valoración. Si no hay actos violentos conocidos, se asigna la puntuación de O.
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H3. Relaciones inestables de pareja Frecuentemente, se ha encontrado que el apoyo social actúa como protección contra los delitos violentos (Klassen & O'Connor, 1994; Swanson, 1994). Esto se observó en el estudio de Harris et al. (1993), donde la categoría "nunca se ha casado" tenía una correlación de +.18 con las conductas violentas. Klassen & O'Connor (1988) también han destacado la asociación entre no haberse casado y ser violento. Los hombres que son violentos en sus relaciones de pareja son potencialmente propensos a serlo también fuera del ámbito de sus relaciones de pareja (Gondolf, 1988; Saunders, 1992). Evidentemente, se debe entender que el "matrimonio" es una variable asociada a muchas otras, como pueden ser la "sociabilidad" (capacidad de expresarse socialmente de manera adecuada), la "aceptabilidad", la "habilidad para asumir responsabilidad", etc.
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Codificación O I
Patrón de relac ón relativamente estable y sin conflict Patrón de relación probablemente/moderadamente inestable y/o conflictiva Patrón de relación grave o muy gravemente inestable y/o conflictiva
Este ítem se aplica únicamente a relaciones "románticas", íntimas o "no platónicas", y excluye relaciones con amigos o familiares. El ítem está dirigido a averiguar si el individuo es capaz de establecer y mantener relaciones de pareja estables y duraderas, así como de comprometerse en las mismas cuando han tenido esa oportunidad. La "inestabilidad" puede presentarse de diversas formas: muchas relaciones no duraderas, ausencia de relaciones, o presencia de conflictos en las relaciones duraderas. En este contexto hay que tener en cuenta las relaciones de pareja y las matrimoniales porque suelen generar altos niveles de violencia grave y continua. Para nuestros propósitos, este tipo de relaciones se considerarán "altamente conflictivas". Podría ser necesaria una evaluación más específica en esta área. En ese caso, sería de ayuda consultar el "Spousal Assault Risk Assessment Guide" (SARA; Kropp et al., 1995), ya que el SARA se ha desarrollado en la misma línea que el HCR-20.
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H4. Problemas relacionados con el empleo Las estadísticas generales de reincidencia delictiva muestran una estrecha relación entre el nivel de ingresos económicos y la conducta del delincuente en libertad condicional (Monahan, 1981), así como entre el desempleo y la reincidencia delictiva en general (Andrews & Bonta, 1995). No hay una razón particular para asumir que esta relación no se pueda generalizar a los sujetos con trastorno mental. Menzies y Webster (1995), en una muestra de delincuentes con trastorno mental, encontraron que el desempleo de estas personas en el momento de ser arrestados era una de las 4 variables de un extenso grupo de factores que predecían posteriormente actos de violencia. Harris et al. (1993) observaron que, si bien no era uno de los 12 predictores más destacados, los hombres que reincidían violentamente en el curso de un período de seguimiento de 7 años tenían empleos de duración más breve (50%), en comparación con otros no reincidentes de la misma edad y nivel socio-educativo (homólogos emparejados). Andrews y Bonta (1995) afirman que los problemas de desempleo están claramente relacionados con la reincidencia general.
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Codificación O
Ausencia de problemas de empleo Presencia posible/moderada de problemas de empleo
2
Problemas de empleo graves/muy graves
Es posible que individuos con puntuaciones altas en este ítem se caractericen por: negarse a buscar un empleo legítimo (social y legalmente aceptable), tener una historia previa de muchos trabajos en cortos períodos de tiempo, o que sean despedidos o abandonen frecuentemente el empleo. Este ítem se interesa por la presencia/ausencia de problemas de empleo. Cabría la posibilidad de que los evaluadores considerasen ciertas circunstancias limitadas que podrían justificar la reducción de la puntuación de 2 a 1 ó O (factores económicos, discapacidades físicas o mentales que impiden trabajar). Los evaluadores deben tener en cuenta que este ítem evalúa problemas del sujeto con el empleo, no capacidad del mismo para encontrar un empleo. Por otra parte, pueden considerarse en este ítem experiencias de trabajo (o programas) dentro de la institución penitenciaria o la clínica (si es el caso). Asimismo, incluimos la formación post- secundaria como si de un empleo se tratara. Este ítem puede ser irrelevante en algunos casos y entonces debe omitirse. Un ejemplo de ello sería un individuo de 17 años quien, recién acabada la escuela secundaria, ha tenido poca o ninguna oportunidad de tener un historial de empleo. Dado que éste es un ítem histórico, se deberán considerar cuidadosamente los posibles cambios recientes en el estatus oficial de empleo. Por ejemplo, una persona con una historia previa de 15 arios de problemas de empleo que ha conseguido recientemente una pensión por incapacidad laboral, puede sin embargo obtener una puntuación de 2 en este ítem.
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H5. Problemas con el consumo de sustancias adictivas Los clínicos tienen poca dificultad en reconocer, en base a su experiencia, el vínculo entre el abuso de sustancias y la conducta violenta. En el estudio de Harris et al. (1993), se ha evidenciado que esta variable es muy significativa y revisiones más recientes la han considerado como un factor importante (Klassen & O'Connor, 1994). En el proyecto multicéntrico y a gran escala denominado "Epidemiological Catchment Ama" (ECA), Swanson (1994) ha afirmado que la existencia de un diagnóstico de abuso de sustancias se relacionaba más intensamente con la violencia que la existencia de un trastorno mental. De hecho de todas las variables estudiadas, el abuso de sustancias tenía la relación más intensa de todas con la conducta violenta. Muchas otras investigaciones avalan la fuerte relación entre abuso de sustancias y comportamiento violento en una gran variedad de muestras de grupos de sujetos (Bartels, Drake, Wallach, & Freeman, 1991; Blomhoff et al., 1990; Hodgins, 1990; Hoffman & Beck, 1985; Taylor, 1985; Yarvis, 1990).
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HCR-20
Codificación
2
Ausencia de problemas de abuso/consumo de sustancias Presencia posible/moderada de problemas con el consumo de sustancias Problemas graves/muy graves de consumo de sustancias
En este apartado se entiende como abuso el mal uso de las prescripciones de fármacos. También se incluye aquí, el consumo de sustancias como disolventes y pegamento. Aunque el diagnóstico de abuso de sustancias o dependencia de las mismas debe considerarse seriamente, su mera presencia no justifíca una puntuación de 2 sin previa corroboración. El interés de este ítem radica en averiguar si existe deterioro funcional en las áreas de salud, empleo, ocio y relaciones interpersonales, como consecuencia del consumo de sustancias. Como ejemplos se puede incluir, sin limitarse a estos: llegar tarde al trabajo, ser irascible con los demás, tener 'resaca' continuamente, incapacidad de concentrarse en la conducción de un vehículo o en el trabajo, fracasos en el mantenimiento o consecución de empleo debido al consumo, trabajar bajo los efectos de las drogas, tener sanciones por conducir drogado, tener dificultades en las relaciones de pareja por causa de las drogas, arresto por incidentes atribuidos a determinada sustancia, y negar un problema aun cuando existe una fuerte evidencia del mismo. Asimismo, se debe incluir aquí las lesiones neurológicas como resultado del consumo de sustancias (delirium tremens, trastorno psicótico inducido por alcohol u otras sustancias, deterioro grave de la memoria, etc.).
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H6. Trastorno mental grave En su libro de 1981, Monahan puso claramente de manifiesto que el trastorno mental no se correlaciona con la violencia. Sin embargo, más recientemente, este autor ha vuelto sobre el tema y ahora afirma que "los trastornos mentales podrían ser un factor de riesgo importante y significativo para la ocurrencia de actos violentos, tal y como afirman cada vez un número mayor de investigadores y clínicos en los últimos años" (Monahan, 1992, p. 519). El estudio ECA de Swanson (1994) ha puesto de manifiesto que los trastornos mentales, particularmente la esquizofrenia y la manía, son importantes marcadores de riesgo de actos de violencia en la comunidad. En una investigación de tipo epidemiológico, Hodgins (1992) ha obtenido datos convincentes respecto al hecho de que el trastorno mental grave aumenta la probabilidad de que aparezcan comportamientos actos violentos a lo largo de la vida del paciente. En una revisión cuantitativa de la investigación existente, Douglas y Hart (1996) hallaron que la presencia de trastornos psicóticos graves incrementan sustancialmente la probabilidad de cometer actos violentos. Así como la edad tiene una relación compleja con la violencia, también tienden a tenerla distintos aspectos propios de los trastornos mentales graves como los delirios (Taylor et al., 1994) y las alucinaciones (McNiel & Binder, 1994). Sin embargo, es importante hacer constar que la simple correlación entre violencia y trastornos mentales graves no debe enmascarar el hecho de que la gran mayoría de personas con trastorno mental no son violentas, y por tanto, comparando sólo el trastorno mental, con el riesgo que presenta (como factor de riesgo) la combinación de las variables sexo masculino, edad juvenil, y bajo estatus socioeconómico, por ejemplo, el trastorno mental presenta sólo un factor de incremento moderado del riesgo de conductas violentas (Monahan, 1992).
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Codificación O
Ausencia de trastorno mental grave Presencia posible/probable de trastorno mental grave Presencia segura/muy probable de trastomo mental grave
El diagnóstico de trastorno mental grave debe adecuarse a un sistema nosológico oficial, tal como el DSM-IV (APA, 1994) o el CIE-10 (OMS, 1992). Este ítem se codifica en base a la historia previa y no debe variar por el hecho de si el trastorno está actualmente activo o en fase de remisión. Este ítem se aplica tanto a trastornos del pensamiento como aquellos otros de naturaleza afectiva (trastorno psicótico, alteración maníaca del estado del ánimo, enfermedades orgánicas, retraso mental, ...). Debe ser puntuado con un 2 cuando la evidencia del trastorno es inequívoco; cuando la evidencia de trastorno no es concluyente (el curso o la gravedad no son claras), se codifica como 1. Los trastornos mentales menos graves, como son los trastornos de ansiedad, los somatomorfos, las parafilias, los trastornos del sueño o los trastornos del control de los impulsos, no deben ser codificados en este ítem. Los trastornos de la personalidad se codifican en H9.
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H7. Psicopatía Uno de los hechos más distintivos del estudio de Harris et al. (1993), es el hallazgo de que la puntuación global en los 20 ítems de la PCL-R es el mejor predictor de violencia en grupos de personas con esquizofrenia y con trastornos de personalidad. Varios investigadores han encontrado que la psicopatía es un factor de riesgo importante de violencia futura en una gran variedad de poblaciones distintas (Forth, Hart, & Hare, 1990; Hill, Rogers, & Bickford, 1996; Quinsey, Rice, & Harris, 1995; Rice & Harris, 1992; Serin, 1991, 1996; Serin & Amos, 1995). En un meta-análisis de 18 estudios que buscaban la relación entre la psicopatía y violencia (y otras formas de conducta antisocial), se reveló que el promedio del tamaño del efecto era elevado (d= .79) entre psicopatía y las variables de criterio escogidas que reflejan la violencia (Salekin, Rogers, & Sewell, 1996). La escala PCL-R contiene dos factores principales (Harpur y Hare, 1994): el factor 1 se centra en rasgos afectivosinterpersonales, mientras que el factor 2 hace referencia a rasgos comportamentales. Las características definitorias de la psicopatía, como la impulsividad, versatilidad delictiva, insensibilidad, y falta de empatía o remordimiento, están vinculadas conceptualmente con la violencia de manera bastante nítida. Es notable que muchos ítems del PCL-R son más o menos redundantes con algunos ítems de historia del HCR-20. Es importante señalar que el PCL-R parece ser el único instrumento pertinente, desarrollado hasta el momento en esta área, con propiedades psicométricas bien establecidas (ver Hart y Dempsey, 1997; Hart, Hare, & Forth, 1994). Sin embargo, una dificultad a la que no podemos escapar es que los evaluadores que usan este instrumento han de estar entrenados específicamente para la administración del mismo. La versión screening de 12 ítems (PCL:SV; Hart et al., 1995), que también predice la conducta violenta (Douglas, 1996; Hill et al., 1996), podría ser suficiente para establecer si está justificada una evaluación completa de la psicopatía.
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Codificación O 1 2
Ausencia de psicopatía (puntuaciones < 20 en el PCL-R o < 13 en el PCL:SV Presencia posible/probable de psicopatía (PCL-R: 2029; PCL:SV: 13-17) Presencia segura/muy probable de psicopatía (PCL-R: 30-40; PCL:SV: 18-24)
Es imprescindible que esta clasificación esté basada en una evaluación formal, utilizando las escalas PCL-R o PCL: SV de psicopatía realizada por un profesional entrenado en estos instrumentos. Los autores advierten especificamente que este ítem no debe utilizarse sin la disponibilidad de puntuaciones obtenidas formalmente por medio de dichas escalas. En ambientes psiquiátricos civiles, los evaluadores podrían acudir a la PCL:SV, dado que la PCL-R no cuenta con una muestra normativa psiquiátrico-civil, mientras que la PCL: SV sí cuenta con ella. El PCL-R y el PCL-SV están traducidos por el Dr. R. Torrubia y en fase de publicación en castellano. Aunque hay suficientes investigaciones que sugieren que la psicopatía es un trastorno de validez trans-cultural (Grann, 1998), también se sabe que el punto de corte es más bajo en países distintos de los EEUU. Recomendamos usar este ítem con cuidado.
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H8. Desajuste infantil Este ítem se refiere al desajuste en casa, en la escuela, o en la comunidad, antes de los 17 años de edad. Respecto al desajuste en la escuela, se consideran aspectos relacionados con las capacidades, rendimiento y comportamiento académicos, así como la conducta en clase y la adaptación general a la escuela. Harris et al. (1993) encontraron que esta variable tiene una correlación de +.31 con la conducta violenta posterior a la puesta en libertad. En este mismo sentido, estos autores encontraron que el hecho de haberse separado de los padres antes de los 16 años de edad tenía una correlación de +.25 con la ocurrencia eventual de conductas violentas. En el curso de un estudio de seguimiento de cohorte en Estocolmo, desde antes del nacimiento hasta los 30 años de edad, Hodgins (1994) ha demostrado la relación existente entre las dificultades en casa y en la escuela identificadas precozmente y el comportamiento violento. Klassen y O'Connor (1994) afirman: "lo que estas variables aparentemente tienen en común es la posible alteración en la correcta vinculación afectiva o socialización durante la infancia" (p. 236). Los evaluadores deben interesarse por averiguar si ha habido abuso físico en la infancia o si ha sido testigo de maltrato físico entre los padres (Caesar, 1988; Hotaling & Sugarman, 1986). También se ha descrito que las experiencias tempranas en la familia predicen la violencia futura en muestras psiquiátricas (Klassen y O'Connor, 1989; Yesavage, 1983). Hay algunas evidencias de que la gravedad de la conducta antisocial es directamente proporcional a la gravedad del maltrato en la infancia (Smith y Thornberry, 1995).
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Ítems históricos
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Codificación O I 2
Ausencia de desajuste temprano Presencia posible/probable de desajuste temprano Desajuste temprano grave/muy grave
Este ítem incluye dos aspectos muy diferentes relativo al desajuste infantil y la predicción de la violencia futura. Una de ellas es la victimización infantil (el sujeto ha sido víctima de un delito durante la infancia) y la otra es haber sido un agresor infantil o delincuente juvenil violento. Aunque ambos factores predicen violencia en la edad adulta, tienen claramente implicaciones distintas para la intervención. Para otorgar una puntuación de 2, se recomienda que el desajuste sea demostrado en al menos 2 de los 3 dominios siguientes: casa, escuela y comunidad; o que el desajuste se haya dado en un sólo contexto, pero de manera tan severa que se atribuye dicha puntuación (por ejemplo, abuso infantil grave y prolongado). Los autores reconocen que algunos evaluadores prefieren que esta variable se hubiese separado en al menos dos ítems distintivos (por ejemplo, casa y escuela). Esta distinción se puede hacer a efectos de la investigación.
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Ítems históricos
H9. Trastorno de personalidad Los trastornos de personalidad, especialmente los tipos antisocial y límite, se basan en unos criterios que dependen en parte en la existencia de una historia previa de conducta antisocial. Hay alguna evidencia de que existe una relación predictiva entre trastorno de personalidad y violencia (Widiger y Trull, 1994). En un estudio de Harris et al. (1993), se obtuvo una correlación de +.26 entre esta variable y la conducta violenta. Yarvis (1990) determinó que los trastornos de personalidad antisocial y límite estaban `sobrerrepresentados' en una muestra de asesinos. Diversos estudios epidemiológicos realizados en Canadá (Bland y Orn, 1986) y en EEUU (Robins, Tipp y Przybeck, 1991) indican una importante asociación entre violencia y trastorno de personalidad antisocial. Los ingredientes clave de ira, impulsividad, hostilidad, y similares aumentan el riesgo tanto para la conducta delictiva general como para la conducta delictiva violenta en particular (Hare, 1991; Hare y Hart, 1993; Sonkin, 1987).
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Ítems históricos
HCR-20
Codificación Ausencia de trastorno de personalidad 1
Presencia posible/probable de trastorno de personalidad Presencia segura/muy probable de trastorno de personalidad grave
El diagnóstico de trastorno de personalidad debe estar en consonancia con uno de los sistemas clasificatorios oficiales, como el DSM-IV (APA, 1994) o CIE-10 (OMS, 1992). Este ítem se codifica sobre la base de la historia previa y la codificación no se ve afectada por el hecho de que el trastorno esté actualmente activo o en remisión. La categoría de "presencia posible/probable de trastorno de personalidad" incluye el diagnóstico de indicadores propios de un trastorno de personalidad.
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Ítems históricos
H10. Incumplimiento de la supervisión Este ítem concierne a los fracasos y al incumplimiento de distintas medidas judiciales mientras el individuo estuvo bajo libertad condicional, vigilada, o bajo los auspicios de alguna institución penitenciaria o en un hospital psiquiátrico. Es pertinente en aquellos casos en que la persona evaluada ha fracasado en el cumplimiento de algún tipo de medida de libertad vigilada u otras medidas. Es también interés del evaluador los intentos de fuga, con o sin éxito, de las instituciones. Harris et al. (1993) encontraron que el fracaso en el cumplimiento de la libertad condicional estaba asociado con fiduros actos violentos (+.24). En una muestra de 3200 internos canadienses de centros penitenciarios federales, que fueron puestos en libertad, Bonta, Harman, Hann y Cormier (1996), encontraron que los internos con historia previa de fuga reincidían en un 66%, mientras los que no tenían historia previa de fuga reincidían en un 39% al cabo de un ario. Esta variable también correlacionó con la reincidencia en actos violentos. En otro estudio distinto, los pacientes intemados en un psiquiátrico forense que mostraron riesgo de fuga se comportaron más violentamente en el hospital que aquellos que no tenían riesgo de fuga (Ball, Young, Dotson, Brothers y Robbins, 1994).
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ítems históricos
Codificación 0
Ausencia de fracaso o incumplimiento
I
Presencia posible/probable de fracaso o incumplimiento Presencia nítida/muy probable de fracaso o incumplimiento
2
Son relevantes en este ítem los fracasos acaecidos durante cualquier estancia en un centro o en libertad vigilada. Un fracaso en las medidas judiciales previas se considera grave cuando el individuo ha reincidido y/o ha sido reinstitucionalizado en un correccional o centro de salud mental. Ejemplos típicos de "fracasos graves" (2) incluyen: escapar del correccional, fuga de un hospital de máxima seguridad, reincidir durante la libertad condicional, revocación de la libertad condicional o fracaso en la atención psiquiátrica ordenada por un juzgado o un tribunal. Los "fracasos moderados" (1) se refieren a infracciones (incumplimientos) de las condiciones de puesta en libertad que se han producido en una acción disciplinaria menor (por ejemplo, reprimenda o pérdida de privilegios), como podría ser: volver tarde cuando se le ha concedido un permiso, causar un altercado) incumplir la prescripción de medicación o consumir alcohol u otras drogas cuando se le han prohibido. Si un individuo no ha pasado nunca un período en que se le hayan aplicado medidas judiciales institucionales o comunitarias, a este ítem se le otorgará una puntuación de 0.
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Ítems clínicos
Ítems clínicos Aunque los ítems históricos tienen mayor apoyo en términos de utilidad predictiva, existen muchos constructos clínicos bien establecidos que pueden ser relevantes para la valoración del riesgo (ver, por ejemplo, Klassen y O'Connor, 1994; Megargee, 1976). Es posible que los constructos clínicos actúen como "moderadores" de los efectos de los factores históricos (Klassen y O'Connor, 1994), o como mencionan Harris et al. (1993), las valoraciones de riesgo actuariales pueden servir de "anclaje para los juicios clínicos" (p.332), así "los clínicos pueden utilizar información dinámica (variable)... para ajustar el nivel de riesgo estimado por el instrumento de predicción actuarial" (pp. 332-333). Los autores han intentado incorporar estas ideas en el HCR-20 asegurando que una proporción importante de la puntuación total de la guía provenga de las consideraciones históricas, pero los aspectos que fluctuan a lo largo de la vida de un individuo, en el caso de que sean relevantes para estimar la violencia potencial, tambien deben incluirse en la estimación del riesgo. Las variables clínicas se pueden evaluar en las exploraciones habituales (por ejemplo, durante reconocimientos generales de pacientes externos), de modo que el nivel de riesgo puede modificarse si es necesario y en consonancia con la situación. La intención de los autores ha sido aislar unos cuantos conceptos particularmente relevantes, a partir de conversaciones con expertos clínicos forenses que han colaborado en la construcción del HCR -20, y también por medio de las investigaciones publicadas. En esta sección se describen 5 variables que poseen un aparente valor, en cuanto que están basadas en la literatura de investigación, y que necesitan ser probadas conjuntamente para contrastar su validación predictiva.
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HCR-20
Ítems clínicos
Cl. Carencia de introspección Aquí la Introspección se puede interpretar como "la capacidad de comprender razonablemente y de evaluar los propios procesos mentales, reacciones y autoconocimiento" (English y English, 1958, p. 264). Una ventaja de este constructo para los propósitos de esta valoración es su formulación "multidimensional". Es decir, se puede aplicar tanto para determinar el conocimiento que el paciente tiene acerca de si sufre o no un trastorno mental como para conocer la conciencia del mismo sobre los efectos de la medicación que está tomando (si es que la toma), si valora las consecuencias sociales del trastorno mental y si conocer la posible violencia potencial derivada de su situación (Amador et al., 1993). Otro objetivo de este item es la valoración de la relevancia que tiene para el sujeto la "autopercepción" de sí mismo como una persona peligrosa, irritable o "sin control". Los evaluadores deben valorar si el individuo posee "introspección" respecto al comportamiento de los demás, o si el sujeto evaluado se caracteriza por atribuciones prejuiciosas. Así por ejemplo, un acto violento podría precipitarse porque la persona atribuye hostilidad a las conductas o intenciones de los demás aún cuando tal hostilidad no sea evidente (Dodge, Price, Bachorowski y Newman, 1990). Por último, puede ser erróneo considerar que el sujeto carece de introspección por el simple hecho de que haya recibido un diagnóstico de trastorno mental grave.
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Ítems clínicos
HCR-20
Codificación O I 2
No carencia de introspeccion Carencia posible/probable de introspección Carencia intensa/grave de introspección
Este ítem se refiere al grado en que la persona evaluada fracasa en reconocer y comprender su trastorno mental y sus efectos en otras personas. Dicha carencia de Introspección puede manifestarse en diversas formas: algunas personas con una clara evidencia de trastorno mental grave no son capaces o no quieren reconocer su propensión a actuar de manera violenta, especialmente si no cumplen con el tratamiento de la medicación prescrita; otros tienen dificultad en darse cuenta de la importancia que puede tener un grupo de ayuda bien estructurado, en lo que se refiere a la prevención de la violencia. Por último, quedan aquellos que son ligeramente conscientes y comprenden sus niveles elevados de ira y peligrosidad habituales.
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HCR-20
Ítems clínicos
C2. Actitudes negativas En este contexto de valoración el clínico debe estar atento a manifestaciones exageradas de ciertos estados actitudinales que podrían estar relacionados con la violencia. Es importante determinar en qué medida las actitudes predominantes del individuo son pro o antisociales. Se deben explorar actitudes que muestre el sujeto hacia otras personas, hacia las instituciones y servicios sociales, hacia la ley y las autoridades. Sería útil obtener alguna información genérica del estado global de optimismo o pesimismo de la persona sobre su futuro. La cantidad y el tipo de violencia previa tiene que ver con los factores históricos, pero el clínico debe estar muy atento a las actitudes presentes de la persona respecto a aquel tipo de actos cometidos en el pasado, y si él o ella da señales de pena o arrepentimiento genuinos, o si de hecho no siente remordimientos, es insensible y carece de empatía. Las actitudes sádicas, homicidas o paranoicas que no son resultado de un trastorno mental se deben considerar en este ítem. Andrews y Bonta (1995) afirman que los sentimientos procriminales, o actitudes que sostienen la comisión de delitos, se relacionan con las conductas delictivas y violentas. En concreto, la investigación ha encontrado que la presencia de actitudes que justifican el uso de la violencia, las actitudes misóginas y patriarcales, tienden a distinguir los hombres que son violentos de los que no lo son (Saunders, 1992; Straus, Gelles y Steinmetz, 1980).
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Ítems clínicos
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Codificación Ausencia de actitudes negativas 1
Presencia posible/probable de actitudes negativas
2
Actitudes negativas intensas/graves
Las actitudes negativas a las que se refiere este ítem son aquellas de tipo pro-criminal y antisocial que tienen probabilidad de convertirse en actos violentos. Los autores son conscientes de que, en un sentido amplio, a nadie se le puede atribuir que no tiene actitudes negativas. Sin embargo, este ítem no se refíere a una actitud pesimista ocasional o similar, sino a aquellas creencias y actitudes negativas y antisociales intensas y arraigadas. Vale la pena hacer notar que algunos individuos declaran, en mayor o menor medida, su propensión/ predisposición antisocial en función de los grupos u organizaciones sociales a los que pertenecen.
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Ítems clínicos
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C3. Presencia activa de síntomas de trastorno mental grave En el curso de la exploración, se deberá estar atento a los síntomas psicóticos positivos y negativos (por ejemplo, alteración del contenido y forma del pensamiento, afectividad inapropiada, alteraciones perceptivas, alucinaciones, delirios, y similares). Monahan (1992) ha sugerido que cuanto más floridos sean los síntomas psicóticos, éstos probablemente estarán más estrechamente relacionados con la conducta violenta que el simple diagnóstico de trastorno psicótico. En una revisión cuantitativa realizada por Douglas y Hart (1996), se encontró que los síntomas psicóticos específicos tenían un efecto más potente que las categorías más genéricas (syndromes) del trastorno. Link y Stueve (1994) y Swanson, Borum, Swartz, y Monahan (1996) encontraron que tanto aquellos síntomas psicóticos que invalidan/anulan el sentido propio de autocontrol, como aquellos que amenazan el sentido propio de seguridad o bienestar (denominados síntomas de "amena7A/anulación del control"), están más fuertemente relacionados con la violencia que los síntomas psicóticos que no poseen estas cualidades. De Pauw y Szulecka (1988) afirman que existen evidencias de que los pacientes "con delirios bien elaborados son más propensos a cometer delitos violentos contra personas que aquellos con trastorno psicótico no especificado crónico" (p. 91). Muchos estudios han mostrado una relación entre síntomas psiquiátricos, como los medidos por el Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall y Klett, 1962) y la violencia (véase Douglas y Hart, 1996). También se debe tener en cuenta otros estados clínicos similares, como las fantasías sádicas (MacCulloch, Snowden, Wood y Milis, 1983), la ideación suicida (American Psychiatric association Task Force, 1974; Brent et al., 1994; Hillbrand, 1995), paranoia, delirios de grandeza y los celos patológicos. Asimismo, se debe explorar con claridad la ideación homicida.
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Ítems clínicos
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Codificación
2
Ausencia de síntomas activos de trastorno mental grave Presencia posible/moderada de síntomas activos de trastorno mental grave Síntomas activos graves/muy graves de trastorno mental grave
Los evaluadores deberán seguir un sistema de clasificación, como el DSM-W (APA, 1994) o el CIE-10 (OMS, 1992), para las defmiciones de los síntomas psicóticos.
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C4. Impulsividad Por impulsividad entendemos inestabilidad conductual y afectiva o emocional. En referencia al efecto potencialmente moderado de estos constructos clínicos, Klassen y O'Connor notificaron que "también se deben descubrir los moderadores de diferentes tipos. La impulsividad parece encajar muy bien entre estos constructos" (p. 237). Los actos de las personas que son emocional y conductualmente estables son más fáciles de predecir que aquellas personas que son inestables. La inestabilidad emocional es la "marca" destacada del diagnóstico de trastorno de personalidad límite (borderline) del DSM-IV. Algunas de las observaciones generales del DSM-IV sobre este trastorno son útiles para la valoración de riesgo también en pacientes que no sufren exactamente este tipo de trastorno. El evaluador debe averiguar como reaccionaría probablemente el individuo ante desprecios, insultos y decepciones/ desilusiones, sean éstos reales o imaginados (Monahan, 1981). Barratt (1994) ha dirigido un extenso programa de investigación sobre la impulsividad que ha demostrado su estrecha relación con la violencia. Se ha encontrado que el estilo de vida impulsivo distingue los delincuentes reincidentes de los no reincidentes (Prentky, Knight, Lee, y Cerce, 1995). Otros factores, como la hostilidad (Megargee, Cook, y Mendelsohn, 1967; Menzies y Webster, 1995; Quinsey, Maguire, y Varney, 1983) y la ira (Kay, Wolkenfeld y Murrill, 1988; Novaco, 1994; Selby, 1984) también están muy relacionados con la violencia. Se han realizado distintas revisiones sobre la impulsividad y su relación con la violencia (Hollander y Stein, 1995; Webster y Jackson, 1997a), que son muy interesantes y útiles.
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Ítems clínicos
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Codificación Ausencia de impulsivid ad Presencia posible/moderada de impulsividad Impulsividad gravetmuy grave La impulsividad implica fluctuaciones dramáticas en el estado de ánimo o en el comportamiento general (hora a hora, día por día o semana a semana), y comporta la incapacidad de mantener la serenidad y el control en situaciones de estrés y de acción. Como es bien sabido la impulsividad puede ejercer importantes influencias en los dominios comportamental y afectivo. Es decir, las personas impulsivas pueden ser propensas a reaccionar de manera súbita y explosiva, tanto conductualmente como emocionalmente. Las personas con un nivel alto de impulsividad suelen (sobre-)reaccionar a desaires/menosprecios, insultos y decepciones, sean éstos reales o imaginados. Las reacciones tanto positivas como negativas suelen ser exageradas. Las acciones, incluyendo aquellas que parecen, por lo menos aparentemente razonables, suelen ser muy inconsistentes e incoherentes, y a menudo son difíciles de predecir. Las respuestas impulsivas no están en consonancia con lo que se espera del sujeto en determinadas circunstancias. Las escalas como el ICL-20 (20-item Impulsivity Checklist), revisado por Webster y Jackson (1997b) y basado en el trabajo anterior de Howard Wishnie (1997), podría ser útil la evaluación de la impulsividad. Los lectores también pueden consultar la monografía de Hollander y Stein (1995).
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Ítems clínicos
HCR-20
C5. No responde al tratamiento Es de gran interés para el entrevistador conocer cómo un individuo está respondiendo a los procesos de tratamiento en las que puede estar inmerso en el momento de la valoración. Es vital conocer si el individuo ha buscado ayuda y si la ha aceptado, si la ha descartado sin más, o si estaba de acuerdo meramente para dar buena imagen ante un tribunal, junta/consejo de revisión u otras autoridades. Aunque se necesite saber la cantidad de esfuerzo que invierte la persona en el tratamiento, el factor crítico parece ser si hay o no evidencia concreta de mejora, y si la persona posee el tipo de competencias necesarias para afrontar demandas vitales básicas, sociales, vocacionales, e interpersonales, presentes y futuras. Los clínicos deberán averiguar si al individuo se le ha aislado recientemente y por qué razones, y si han sucedido arrebatos de ira y/o episodios de cólera. La investigación ha demostrado que el no cumplimiento con la medicación prescrita predice el reingreso en un hospital (Haywood et al., 1995).
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Ítems clínicos
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Codificación Responde al tratamiento 1
No responde de forma completa al tratamiento No responde en absolu al tratamiento
Este ítem incluye cualquier tratamiento destinado a mejorar problemas delictivos, psiquiátricos, psicológicos, sociales, o vocacionales. Por el contrario, no se refiere a tratamientos que son irrelevantes respecto a tendencias delictivas o psiquiátricas (por ejemplo, el tratamiento de verrugas). Los individuos con puntuaciones altas en este ítem podrían no responder a los tratamientos o bien responder de manera pobre. Se incluye la valoración de la falta de motivación o esfuerzo a largo plazo. Se incluyen aquellos individuos que no están conformes con la prescripción de la medicación. Asimismo, éstos tienden a no lograr las metas expresadas por ellos mismos con anterioridad. Las personas que puntúan alto en este ítem pueden negarse a iniciar tratamiento, iniciarlo e interrumpirlo posteriormente, "fingir" o "simular" seguirlo, o completar el tratamiento sin sacar ningún provecho de ello. Como describen Rogers y Webster (1989), "la `tratabilidad' está orientada a determinar clínicamente qué pacientes y bajo qué modalidades de tratamiento y condiciones ambientales responderán más favorablemente. Para cada grupo de delincuentes analizados, los clínicos deben considerar: las metas terapéuticas, los métodos clínicos, la adherencia al tratamiento y la respuesta al mismo [L]os predictores de la respuesta al tratamiento incluyen estimaciones transversales de conducta adaptativa (por ejemplo, cumplimiento del tratamiento) y desadaptativa (por ejemplo, reincidencia), que se confunden a veces con variables como las influencias externas desconocidas o la disponibilidad de recursos de tratamiento futuros" (p. 20).
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Ítems de afrontamiento
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Ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo Esta sección se ocupa de la previsión de cómo los individuos se adaptarán en situaciones futuras. Aunque hay que reconocer que es especulativo, el ejercicio sirve para estimular el desarrollo de planes apropiados de afrontamiento de situaciones de riesgo. Esto es consistente con la idea, de la valoración del riesgo contingente o condicional propuesta por otros autores (véase Mulvey y Lidz, 1995). En una sección anterior de este manual (pp. 23-24), los autores remarcan que la valoración del riesgo en el futuro dependerá notablemente del contexto en el que la persona valorada viva o en el que se suponga que vivirá. El sistema de puntuación que se presenta a continuación considera la posibilidad de que el individuo se reinserte en la comunidad en un futuro próximo ("Out"). Los ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo que siguen a continuación se han redactado teniendo en cuenta este planteamiento. Sin embargo, también es posible evaluar al sujeto bajo la premisa de que la persona valorada será institucionalizado ("In"). Bajo una valoración "In", el evaluador mide las metas o planes del individuo para el período de institucionalización. Los evaluadores podrían realizar una valoración del riesgo que considere ambas eventualidades, con el fin de que las decisiones de afrontamiento se puedan tomar prescindiendo de donde esté el individuo. Cuando se opte por esta alternativa, los autores recomiendan que se completen dos codificaciones por separado (una "In" y otra "Out"). Esta opción es particularmente relevante para realizar valoraciones con el propósito de tomar decisiones sobre la puesta en libertad, en concreto cuando no está claro si a la persona se le concederá o no dicha puesta en libertad.
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Ítems de afrontamiento
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Rl. Ausencia de planes de futuro viables Un individuo que haya mostrado la capacidad de aceptar y seguir programas de reinserción o de tratamiento tenderá a reducir el riesgo de violencia futura. Obviamente, el resultado depende mucho de las capacidades de los miembros del equipo para trabajar con el paciente o interno en la elaboración de un plan adecuado, seguro y realista para el momento de recibir el alta o la puesta en libertad. Esto suele implicar reunirse con representantes de distintos servicios, con la familia, etc. Dichos planes generalmente incluyen una clara división de responsabilidades y rutinas específicas para tratar diversas contingencias. Los planes se concretan mejor escribiendo, representándolos gráficamente y archivándolos. En relación con este punto hay que tener en cuenta el grado en que el tratamiento propuesto es adecuado para la persona. Un metaanálisis muy bien realizado reveló varias características de tratamientos eficaces y adecuados para la reducción de la reincidencia general: (1) dar servicios más intensivos en casos de mayor riesgo en contraposición a los de menor riesgo; (2) especificar y fijar objetivos de necesidades criminógenas (factores de riesgo clínicos), y; (3) combinar las modalidades de tratamiento, adecuándolas a las necesidades y estilos de aprendizaje de los delincuentes (Andrews et al., 1990; véase Andrews, Kiessling, Robinson, y Mickus 1986), describen una serie de hallazgos muy interesantes).
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Ítems de afrontamiento
HCR-20
Codificación
1 2
Probabilidad baja de que sus planes no tengan éxito Probabilidad moderada de que sus planes no tengan éxito Probabilidad alta de que sus planes no tengan éxito
La ausencia de viabilidad podría deberse a que los servicios comunitarios no quieran (debido a la conducta del sujeto) o no estén dispuestos (por falta de recursos) a ofrecer asistencia. Alternativamente, el paciente puede no haber elaborado planes o no estar comprometido con sus coetáneos/iguales o familia. Finalmente, es posible que su familia e iguales no quieran o no puedan prestarle ayuda.
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Ítems de afrontamiento
R2. Exposición a factores desestabilizantes La exposición a factores desestabilizantes se refiere a situaciones en que las personas están expuestas a condiciones de peligro en las que son vulnerables y que podrían desencadenar episodios violentos. Las "condiciones peligrosas" son únicas para cada individuo y suelen incluir la presencia de armas, sustancias o algún grupo de víctimas determinadas (por ejemplo, niños). Este ítem está relacionado con la carencia de apoyo profesional: en muchos casos la ausencia de una supervisión y control profesional competente y adecuada podría llevar a la exposición a situaciones desestabilizantes. En un estudio de Estroff y Zimmer (1994), los pacientes con escasa (o nula) asistencia de profesionales de la salud mental tenían probabilidades más elevadas de actuar con violencia. La dificultad para manejar habilidades sociales y vitales básicas como es el caso de la vivienda, las finanzas, la alimentación y el ocio y tiempo libre, predice la violencia (Bartels et al., 1991). El riesgo aumenta presumiblemente cuando los individuos son puestos en libertad en situaciones similares a aquellas involucradas en el acto delictivo de referencia, como también aumenta cuando el grupo de iguales con el que estas personas se relacionan poseen rasgos antisociales (Gendreau, 1995). Un tratamiento eficaz podría implicar la modificación del grupo de iguales y del entorno del delincuente o paciente, si éstos se consideran criminógenos (Andrews, Bonta, y Hoge, 1990). Aunque el alcohol y otras drogas son difíciles de limitar, con la cooperación del sujeto y de los servicios especializados, es posible alcanzar unos acuerdos firmes sobre el consumo de sustancias y establecer un control sistemático del mismo.
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Ítems de afrontamiento
Codificación
1 2
Probabilidad baja de estar expuesto a factores desestabilizantes Probabilidad moderada de estar expuesto a factores desestabilizantes Probabilidad alta de estar expuesto a factores desestabilizantes
En su mayoría, las personas pueden estar expuestas a elementos de riesgo debido a una supervisión profesional inadecuada. Los evaluadores deberán determinar si estas personas están bajo tratamiento especializado o programas de apoyo, como por ejemplo alcohólicos o narcóticos anónimos, para la asistencia en la abstención a elementos de riesgo como el alcohol o los narcóticos/drogas. La presencia de "sistemas artificiales de apoyo" o equipos interdisciplinarios sistemáticamente organizados, podría ser un factor de protección (remítase a Eaves, Tien, & Wilson, 1997; Wilson, Tien, & Eaves, 1995).
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Ítems de afrontamiento
R3. Carencia de apoyo social La presencia de familiares e iguales que sean pacientes, tolerantes y alentadores, puede ser, por supuesto, de gran ayuda para el mantenimiento de un plan de inserción. Las escasas y deficitarias relaciones familiares pueden precipitar actos violentos (Klassen y O'Connor, 1989). La disponibilidad de un entorno seguro, confortable y limpio reduce la probabilidad de cometer actos violentos. Estroff y Zimmer (1994) resumen bien la literatura al respecto, preguntándose: "¿Las redes y apoyos sociales están relacionados con los actos de violencia cometidos por personas con trastorno mental?" (p. 288). Estos autores contestan esta pregunta diciendo que sí y afirman que "los hallazgos de diferentes recursos y métodos que hemos utilizado para sostener y ser coherentes con nuestras presuposiciones indican que la estructura y naturaleza de las relaciones de un individuo con los otros, junto con sus experiencias subjetivas, su condición clínica, y su historia personal, arrojan mucha luz sobre quien será violento y con quien" (p. 288). Estos autores ayudan a los evaluadores a pensar contextualmente sobre el riesgo de violencia y hacen hincapié en el hecho de que "las personas que amenazan con comportarse o actuar con violencia generalmente se sienten amenazadas" (p. 288; énfasis original).
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Ítems de afrontamiento
HCR-20
Codificación Presencia de apoyo social
1 2
Ausencia relativa de apoyo social Ausencia total de apoyo social
Este ítem debe codificarse como presente si el apoyo (emocional, económico, o físico) de amigos o de la familia es inexistente, o bien tal apoyo existe pero la persona no quiere aceptarlo. Es muy importante determinar exactamente que servicios están disponibles y de quien/de donde provienen, e ir más allá de las "buenas intenciones" de parientes y amigos (y asegurarse de que tales personas no están siendo en realidad utilizadas para conseguir la excarcelación/puesta en libertad, tercer grado u otros privilegios).
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Ítems de afrontamiento
R4. Incumplimiento a los tratamientos prescritos Esta noción está emparejada con la motivación de logro y la voluntad de cumplir con el tratamiento médico (farmacológico) prescrito y otros regímenes terapéuticos. El potencial de violencia parece reducirse si el individuo acepta y está conforme con las reglas consensuadas que suele implicar un tratamiento. El DSM-IV (APA, 1994) recuerda que esto está ligado a uno de los ítems clínicos (C1) "introspección", explicado en la sección anterior, ya que "la carencia de introspección podría ser uno de los mejores predictores de resultados muy pobres o escasos en el tratamiento, quizá porque predispone al individuo a incumplir el tratamiento" (p. 279). Se ha mostrado que el incumplimiento de regímenes de medicación predice la re-hospitalización en general (Haywood et al., 1995) y la violencia en particular (Bartels et al., 1991).
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Ítems de afrontamiento
HCR-20
Codificación Probabilidad baja de incumplimiento Probabilidad moderada de incumplimiento 2
Probabilidad alta de incumplimiento
Las personas que puntúan alto en este ítem suelen carecer de motivación de logro y de buena voluntad para cumplir con la medicación y la terapia, o quizás rechazan seguir las reglas. Este ítem debe ser interpretado de forma amplia para que incluya tanto el ámbito terapéutico como el seguimiento y supervision del caso. El lector atento se dará cuenta que al codificar este ítem, cabe la posibilidad de solapamiento con C5 (no responde al tratamiento). Aún así, se debe tener en mente que los ítems C se refieren al presente y los ítems R al futuro. En caso de que un individuo no haya respondido a una intervención específica, y haya obtenido una puntuación de 2 en C5, el HCR-20 requiere una nueva estimación del ítem R4.
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HCR-20
Ítems de afrontamtento
R5. Alto nivel de estrés experimentado Esta parte de la valoración implica el intento de prever con qué fuentes de estrés el individuo tiende a encontrarse, y de qué manera ella o él reaccionan o se enfrentan con aquellas. Dado que la muerte de parientes cercanos, las pérdidas económicas, las catástrofes medioambientales, y similares, son difíciles, sino imposibles de predecir, ésta es una ardua tarea. Es necesario que la vulnerabilidad particular del individuo sea considerada de forma aislada y tenida en cuenta. Sería importante disponer de algún indicador del nivel de estrés de la persona, evaluado como resultado de dificultades y problemas de la vida cotidiana. Monahan (1981) ha considerado que el estrés es relevante y sugirió prestar atención en 3 áreas generales que pueden generar estrés: familia, grupo de iguales, y empleo. Hall (1987) y Klassen y O'Connor (1994) han dado muchos ejemplos de estresores. El eje IV del DSM-IV también es útil para este ítem. Gordon y Gordon (1991) proporcionan un esquema muy útil, ligado al sistema de clasificación del American Psychiatric Association, para evaluar el funcionamiento "biosocial". Felson (1992) ha demostrado la relación entre el estrés y la violencia, tanto en exdelincuentes como en pacientes psiquiátricos dados de alta. Esta relación fue mediada a través del hecho de ser una víctima de violencia, esto es, las personas bajo la influencia del estrés tenían mayor probabilidad de ser violentos que aquellas que no estaban bajo la influencia del estrés aún cuando sólo habían sido víctimas de violencia.
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Ítems de afrontamiento
HCR-20
Codificación Probabilidad baja de estrés
1
Probabilidad moderada de estrés Probabilidad alta de estrés
Este ítem se puede codificar en el momento actual si es probable que la persona esté expuesta a estresores graves. Alternativamente, los estresores anticipatorios pueden ser menos graves, pero el evaluador debe considerar que el individuo hará frente a ellos de manera insuficiente.
Parece aconsejable en la evaluación tener en cuenta las habilidades de coping. La consecuencia de este razonamiento es que un alto nivel de estrés en combinación con buenas habilidades de coping pueden dar como resultado una codificación de 1 o incluso 0. El razonamiento indica que hacer frente a un alto nivel de estrés reduce el nivel de estrés experimentado, mientras que un nivel de estrés moderado en combinación con unas pobres habilidades de coping puede desencadenar un alto nivel de estrés experimentado. A partir de la versión Holandesa del HCR-20 (Philipse et al, 2000) este ítem tiene, en base al razonamiento anterior, como título "alto nivel de estrés experimentado", y no el título abreviado "estrés", como en la versión inglesa. Esta elección parece justificada porque se puede esperar que ex internos y ex pacientes de psiquiatría, casi por definición, van a estar expuestos a un nivel de estrés mayor (podríamos pensar en ejemplos como reencontrar un trabajo, apuros financieros, la bú a ueda de a a a o social obtenido de Phili a s, et al. 2000
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Comentarios finales
HCR-20
Comentarios finales Es conveniente reiterar algunas cuestiones básicas ya comentadas a lo largo del texto y también introducir algunos asuntos nuevos. Aunque en este manual se presenta un enfoque imparcial en la valoración del riesgo, es importante destacar que no se espera del HCR-20 que produzca resultados precisos con todo tipo de clientes ni en cualquier tipo de condiciones. El HCR-20 puede ser aplicado a un amplio número de casos y ha de analizarse como un primer paso, y no el último, en el proceso de valoración del riesgo. No es un sustituto del buen sentido y los juicios básicos que realizan los profesionales. Más bien, es un instrumento que debería ayudar a promover la discusión continua entre colegas dentro de las unidades correccionales, forenses, y psiquiátricas. Aunque hemos intentado definir los 20 ítems tan claramente como ha sido posible, por lo general puede suceder que la discusión a nivel local revele un número sorprendente de opiniones acerca del significado de ítems particulares. Podría darse que, además del valor predictivo que el HCR-20 pueda poseer, tenga un valor incidental, pero importante en proporcionar un contexto normalizado para la discusión clínica y penitenciaria. Otro elemento que puede resultar positivo del HCR-20, y protocolos similares, es que establece la manera o el procedimiento en que se pueden realizar las valoraciones. Hace "transparente" (Baker, 1993) la base para la toma de decisiones. Esto es un avance al menos por dos razones: 1. sera difícil que los profesionales en la valoración del riesgo mejoren sus habilidades de valoración hasta que adopten un lenguaje común; 2. parece poco razonable someter a los pacientes y a los presos a procedimientos de valoración tan idiosincrásicos o arcaicos que pueden ser rechazados por las cortes, tribunales, comisiones de revisión y similares. Como clínicos y como investigadores, tenemos que poner nuestras cartas encima de la mesa para hacer todo este proceso transparente.
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HCR-20
Comentarios finales
El deseo de los autores es que, además de cualquier uso que el HCR-20 pueda tener de manera inmediata y práctica, también sirva de estímulo para desarrollar nuevos procedimientos en este campo. Esta es una tarea inacabada, en marcha y que prevemos la necesidad de revisiones futuras. Algunas de las mejoras bien podrían provenir de demandas formales legales y procesales (véase, en general, Bull y Carson, 1995). Coincide con la visión de Borum (1996) de que se ha hecho un gran progreso en años recientes respecto a la valoración de riesgo. Se ha aprendido mucho en los últimos 15 ó 20 años. Saleem Shaw, estaba, seguramente en lo cierto cuando declaraba que, "decir que algo es difícil de hacer (concretamente, conseguir niveles altos de precisión en la predicción de sucesos con tasas base muy bajas) no es lo mismo que aseverar que la tarea es imposible y que simplemente no puede hacerse" (1981, p. 161; énfasis original). Sin poder resistir a nuestras reservas y vacilaciones, podría existir una pequeña duda de que nuevas investigaciones arrojen nuevos datos sobre el tema de la valoración del riesgo. Estamos empezando a ver que estas cuestiones están asociadas a los mismos errores que suceden en la medicina y la aviación (Leape, 1994) e incluso en la previsión del tiempo (Monahan y Steadman, 1996; véase Matthews, 1997). El desafio del futuro inmediato, como señala Borum (1996), incentiva a los colegas y estudiantes a realizar un uso sistemático de la información que está disponible hoy. Estaríamos encantados en pensar que, al menos en cierto modo, el HCR-20 sirve de ayuda para mejorar las técnicas de valoración de riesgo de conductas violentas.
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HCR-20 Participante Fecha:
1 Nombre:
Código (O, 1, 2)
Ítems históricos
Violencia previa Edad del primer incidente violento Relaciones inestables de pare¡a Problemas relacionados con el empleo Problemas con el consumo de sustancias adictivas Trastorno mental grave H6 H7 Psicopatía H8 Desajuste infantil H9 Trastorno de personalidad H 10 Incumplimiento de supervisión I ttems his óricos
H1 H2 H3 H4 H5
Código (O, 1, 2)
items clínicos
Carencia de introspección Actitudes negativas Presencia actual de síntomas de trastorno mental grave Impulsividad C4 No responde al tratamiento C5 Total ítems clínicos C1 C2 C3
O 'In' O`Ouf Ausencia de planes de futuro viables R1 Exposición a factores desestabilizantes R2 Carencia de apoyo social R3 Incumplimiento a los tratamientos R4 prescritos Alto nivel de estrés experimentado R5 Total ítems de afrontamiento de situaciones de riesgo Ítems de gestión de riesgo
HCR-20 Total: Valoración de riesgo final Evaluador Nombre:
Código (O, I, 2)
O Baja O Moderada Firma:
Fecha:
/40 O Alta
