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Guide clinique d'odontologie

Chez le même éditeur Dans la collection Techniques dentaires Atlas d'anatomie implantaire, 2e ed., par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce, 2011, 256 pages. Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 1, par M.-J. Boileau, 2011, 324 pages. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika, 2010, 192 pages. Bilan préopératoire à visée implantaire, par A. Seban, P. Bonnaud, 2009, 324 pages. Techniques analgésiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C.-D ; Arreto, S. Donnadieu, 3e édition, 2009, 264 pages. Orthodontie de l'adulte, par P. Canal, A. Salvadori, 2008, 296 pages. Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2009, 272 pages. Implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages. Photographie numérique médicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages. L'efficacité en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages. Réussir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages. Autres ouvrages Odontologie du sujet âgé, spécificités et précautions, par V. Dupuis, A. Léonard, 2010, 192 pages. Urgences odontologiques, par R. Tolédo-Arenas, V. Descroix, 2010, 176 pages. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, Collection pratique dentaire, par Y. Roche, 2010, 750 pages. Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la Tête et du cou, par J.-F. Gaudy, C. Vacher, 2010, 216 pages. Manuel d'analgésie en odontostomatologie, par J.-F. Gaudy, Ch.-D. Arreto, 2005, 224 pages. Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages. Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages. Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.

Guide clinique d'odontologie Rodolphe Zunzarren Docteur en chirurgie dentaire Assistant hospitalo-universitaire en odontologie conservatrice-endodontie à l'université de Bordeaux Segalen En collaboration avec des enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-71411-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr

À mes parents, à mon frère.

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Remerciements Cet ouvrage a été rédigé avec la collaboration d'enseignants hospitaliers et universitaires de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen : Dr Michel BARTALA – MCU/PH en prothèse dentaire ■■ Pr Marie-José BOILEAU – PU/PH en orthopédie dento-faciale ■■ Dr François de BRONDEAU – MCU/PH en orthopédie dento-faciale ■■ Dr Reynald DA COSTA NOBLE – MCU/PH en parodontologie ■■ Dr François DARQUE – MCU/PH en orthopédie dento-faciale ■■ Dr Yves DELBOS – MCU/PH en odontologie pédiatrique ■■ Dr Raphael DEVILLARD – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie ■■ Pr Véronique DUPUIS – PU/PH en prothèse dentaire ■■ Pr Jean-Christophe FRICAIN – PU/PH en chirurgie buccale – pathologie et thérapeutique ■■ Dr Hélène LAFARGUE – AHU en prothèse dentaire ■■ Dr Jean-François LASSERRE – MCU/PH en prothèse dentaire ■■ Dr Odile LAVIOLE – MCU/PH en prothèse dentaire ■■ Dr Jean-Marie MARTEAU – MCU/PH en chirurgie buccale – pathologie et thérapeutique ■■ Dr Javotte NANCY – MCU/PH en odontologie pédiatrique ■■ Dr Dominique ORIEZ – MCU/PH en odontologie conservatrice – endodontie ■■ Dr Philippe POISSON – MCU/PH en prévention épidémiologie – économie de la santé – odontologie légale ■■ Dr Patrick ROUAS – MCU/PH en odontologie pédiatrique ■■ Dr Arnaud SOENEN – AHU en prothèse dentaire ■■ Dr Pierre-Marc VERDALLE – AHU en parodontologie ■■

VIII

Remerciements

Ont également participé à ce travail : ■■ Marie Brisebarre, interne en médecine, et, Guillaume Zunzarren, interne en médecine, pour le chapitre Pathologies médicales ; ■■ Sophie Becuwe, docteur en pharmacie, Muriel Soubie-Zunzarren, docteur en médecine, Jean-Francois Zunzarren, docteur en médecine, pour le chapitre Prescriptions ; ■■ Emmanuel d'Incau, docteur en chirurgie-dentaire, ancien AHU, pour les chapitres sur les Prothèses. Remerciements également à : ■■ Jean-François Péli, doyen de l'UFR d'odontologie, université Bordeaux Segalen. ■■ Christophe Bou, MCU/PH en prévention épidémiologie – économie de la santé – odontologie légale ■■ Benoit Cros cellule audiovisuelle, UFR d'odontologie, université Bordeaux Segalen

Préface Un mémo, certes, mais c'est plus que cela… un abrégé que l'étudiant peut emporter partout avec lui, car faire ses premiers pas dans un centre de soin est toujours une épreuve angoissante. Avoir un petit guide succinct, calé au fond de sa poche peut s'avérer, dans ces circonstances, d'un grand réconfort. Un livre de référence, tout simple, mais auquel on aurait dû penser depuis bien longtemps… À partir des fondamentaux pratiques et cliniques de la chirurgie dentaire, Rodolphe Zunzarren a réuni dans cet ouvrage, et en accord avec ses collègues enseignants, un certain nombre de principes chers à l'odontologie bordelaise. Cet ouvrage, sans prétention, n'a pas pour vocation de remplacer les nombreux livres déjà existants et nécessaires à tout un chacun pour parfaire un point précis de sa formation. Il s'agit seulement de mettre à portée de main du chirurgien-dentiste débutant sa pratique professionnelle que ce soit dans un service hospitalier ou lors de ses premiers remplacements, les principes essentiels lui permettant de se repérer de façon fonctionnelle et pragmatique. Mais ne peut-on pas penser, ce guide balayant l'ensemble de la pratique dentaire de façon simple et facile d'accès, qu'il puisse également être adopté par des chirurgiensdentistes plus chevronnés ? Professeur Véronique Dupuis Chef du pôle d'odontologie et de santé bucco-dentaire CHU de Bordeaux


Avant-propos Durant leurs stages cliniques, les étudiants en médecine ont à leur disposition des petits guides correspondant aux différentes spécialités médicales. Ces guides sont là pour les soutenir et conforter leur mémoire face aux différentes situations auxquelles ils sont confrontés à l'hôpital. Il n'existe pas d'ouvrage équivalent en médecine dentaire. Partant de cette observation, un manuel reprenant l'essentiel de l'odontologie s'imposait. J'y ai compilé toutes les recommandations et les points importants des enseignements dispensés à l'UFR d'odontologie de l'université de Bordeaux Segalen. Ce livre n'est pas un cours exhaustif, sa fonctionnalité impose un contenu synthétique. Pour des informations plus pointues, les étudiants et praticiens devront approfondir leurs recherches dans des ouvrages ou des revues spécialisés. Je remercie les enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen qui m'ont permis d'utiliser leur travail et ceux qui m'ont aidé en relisant et complétant cet ouvrage. Je n'aurais peut être pas finalisé ce mémento sans l'aide du Docteur Oriez, du Professeur Dupuis et du Professeur Fricain que je remercie vivement. Rodolphe Zunzarren


Abréviations AAP AINS ALD ARA II ASA AT ATCD AVK BPs BPCO CC CCC CCM CCMH CI CMU-C cp. CPP CRP CVI CVIMAR DCI DDD DDM DEP DVO DVR ED EI ELI EN EP EVA EVS

agent antiplaquettaire anti-inflammatoire non stéroïdien affection de longue durée antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II American Society of anesthesiologists accident du travail antécédents antivitamine K biphosphonate bronchopneumopathie chronique obstructive couronne coulée couronne céramocéramique couronne céramométallique concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine contre-indiqué couverture maladie universelle–complémentaire comprimé coiffe pédodontique préformée protéine C réactive ciment verre ionomère ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine dénomination commune internationale dysharmonie dentodentaire dysharmonie dentomaxillaire demande d'entente préalable dimension verticale d'occlusion dimension verticale de repos entente directe endocardite infectieuse espace libre d'inocclusion échelle numérique entente préalable échelle visuelle analogique échelle verbale simple

XIV GA gél. GGT GNA GUN HBPM HTA IAH IC IDM IEC IMAO INR JEC JMG LDA LE LIPOE LPPR LT LWM MEOPA MIH MTA NFS NGAP NiTi OAM OAP OCE ODF OIM ONM ORC PA PAC PAD PAP

Abréviations

gencive attachée gélule gammas glutamyl transférases gingivite nécrosante aiguë gingivite ulcéronécrotique héparine de bas poids moléculaire hypertension artérielle index d'apnée hypopnée insuffisance cardiaque infarctus du myocarde inhibiteur de l'enzyme de conversion inhibiteur de monoamine oxydase international normalized radio jonction email cement jonction muco-gingivale lambeau déplacé apicalement longueur estimée lésion inflammatoire périradiculaire d'origine endodontique liste des produits et prestations remboursables longueur de travail lambeau de Widman modifié mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d'azote molar-incisor hypomineralisation mineral trioxyde aggregate numération formule sanguine nomenclature générale des actes professionnels nickel–titane orthèse d'avancée mandibulaire œdème aigu du poumon odontologie conservatrice-endodontie orthopédie dentofaciale occlusion d'intercuspidie maximale ostéonécrose de la mâchoire occlusion de relation centrée perte d'attache prothèse amovible complète pression artérielle diastolique prothèse amovible partielle

PAPM PAS PCT PE PEI PF PNA PUN RAA RC RCR RIM RMIPP RMM RNO ROG RPC RTG SAHOS SAM SAOS TCA TS TCMH TV VADS VGM VS

Abréviations

prothèse amovible partielle métallique pression artérielle systolique procalcitonine porte-empreinte porte-empreinte individuel prothèse fixée parodontite nécrosante aiguë parodontique ulcéronécrotique rhumatisme articulaire aigu relation centrée reconstitution coronoradiculaire relation intermaxillaire reconstitution par matériau inséré en phase plastique rapport maxillo-mandibulaire références nationales opposables régénération osseuse guidée reconstitution partielle collée régénération tissulaire guidée syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil système automordançant syndrome d'apnées obstructives du sommeil temps de céphaline activée temps de saignement teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine tachycardie ventriculaire voix aérodigestive supérieure volume globulaire moyen vitesse de sédimentation

XV


Table des matières Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Préface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

Abréviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII

Chapitre 1

Consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnèse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motif de la consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen exobuccal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen endobuccal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 2 2 2 3

Chapitre 2

Pathologies médicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prise en charge des patients sous biphosphonates . . . . . . . . . . . . . . Femme enceinte et allaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies hépatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuffisance rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Affections neurologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies psychiatriques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Affections endocriniennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Affections respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies salivaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patients transplantés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vih et syndrome d'immunodéficience acquise. . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies hématologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies cardiovasculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patients sous chimiothérapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biothérapies et thérapies ciblées anticancéreuses. . . . . . . . . . . . . . . .

5 6

9

17 21 24 24 25 25 27 27 31 31 32 33 34 35

39 41 42

XVIII

Table des matières

Chapitre 3

Urgences buccodentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odontologie conservatrice-endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologies buccodentaires les plus fréquentes . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismes des dents permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traumatismes des dents temporaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 46 57 59 69

Chapitre 4

Prescriptions médicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les clés d'une bonne prescription. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73 74 75 86

Chapitre 5

Parodontologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classification des maladies parodontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traitement des parodontites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Attelles de contention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thérapeutiques correctrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgie plastique parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sutures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97 98 106 114 120 127 130 138

Chapitre 6

Odontologie conservatrice-endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odontologie restauratrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éclaircissement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Résorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 144 148 159 161

Chapitre 7

Odontologie pédiatrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie des dents temporaires et définitives. . . . . . . . . . . . . . . . . Consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prévention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thérapeutique chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalie de structure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluoration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165 166 167 167 168 176 182

Chapitre 8

Orthopédie dentofaciale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rappels, définitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen clinique d'orthopédie dentofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187 188 194

196

Prothèse : généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plans de référence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les teintiers et leurs indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203 204 205

Chapitre 9

XIX

Table des matières

Matériaux d'empreinte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rappels d'occlusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Articulateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Critères de choix de la position de reconstruction et technique d'enregistrement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205 208 209

210

Chapitre 10

Prothèse fixée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstitution de la dent dépulpée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préparations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empreintes en prothèse fixée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Scellements et collages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213 214 214 221 226

Chapitre 11

229 230 237

237

Prothèse amovible partielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Préalable à la réalisation d'une prothèse amovible. . . . . . . . . . . . . . . Réalisation d'une prothèse amovible partielle transitoire (résine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique simple (sans prothèse fixée). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prothèse composite (pf + papm). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

238 239

Chapitre 12

Prothèse amovible complète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Première consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Deuxième consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empreintes primaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel. . . . . . . . . . Réalisation du joint périphérique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Empreintes secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enregistrement du rapport maxillomandibulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire . . . . . . . . . Choix des dents prothétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Essayage esthétique et fonctionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remise des prothèses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Séance de réglages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243 244 244 244 245 247 249 250 252 252 252 253 253

Chapitre 13

Cotations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lettres clés et tarifs d'honoraires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soins conservateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soins chirurgicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Actes de radiodiagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prothèses dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

255 256 257 259 260 261

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Table des matières

Assimilations dentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cotations cmu-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remplir une feuille de soins papier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Remplir une demande d'entente préalable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Programme m't'dents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prise en charge des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orthèse d'avancée mandibulaire (oam). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exemples de cotations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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271 271 272

CHAPITRE

1 Consultation Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre ■■ Anamnèse ■■ Motif de la consultation ■■ Examen exobuccal ■■ Examen endobuccal ■■ Diagnostic et traitement

Guide clinique d’odontologie © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Consultation

C'est au cours de la consultation, qu'elle soit en urgence ou non, que s'effectue le premier contact avec le patient. Cette consultation se décompose de la façon suivante :

Anamnèse Elle concerne le recueil des informations sur l'état de santé du patient. Elle permet de remplir le questionnaire médical. Elle est réalisée en posant les questions suivantes : ■ antécédents médicaux (antécédents de pathologie, d'allergie…) ; ■ antécédents chirurgicaux ; ■ traitements en cours. L'anamnèse permet de faire ressortir les manifestations buccales en rapport avec l'état général et les risques : ■ risque infectieux ; ■ risque hémorragique ; ■ risque au niveau des prescriptions ; ■ risque lié au stress.

Motif de la consultation Le patient explique avec ses termes ce qui l'a amené à consulter.

Examen exobuccal Symétrie ? Tuméfaction ? Lésions cutanées ? Palpation : recherche d'une adénopathie. Douleurs musculaires ? Dysfonction articulaire ? ■ ■

Examen endobuccal Examen des muqueuses Toutes les régions de la cavité buccale et de l'oropharynx doivent être examinées avec un miroir, une compresse et éventuellement une sonde parodontale.

Diagnostic et traitement

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Examen dentaire Les tests de sensibilité pulpaire, de percussion, de palpation, l'examen des mobilités dentaire, le sondage parodontal et l'examen radiographique sont réalisés si cela est nécessaire.

Diagnostic et traitement À chaque motif de consultation correspond un diagnostic. Le diagnostic n'est pas une accumulation de signes cliniques et radiographiques. ■ La mise en place du traitement découle du diagnostic qui doit être systématiquement posé. ■ ■


CHAPITRE

2 Pathologies médicales Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre ■ Rappels ■ Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients ■ Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires

et antivitamines k ■ Prise en charge des patients sous biphosphonates ■ Femme enceinte et allaitement ■ Pathologies hépatiques ■ Insuffisance rénale ■ Affections neurologiques ■ Pathologies pschyiatriques ■ Affections endocriniennes ■ Affections respiratoires ■ Pathologies salivaires ■ Patients transplantés ■ Vih et syndrome d'immunodéficience acquise ■ Pathologies hématologiques ■ Pathologies cardiovasculaires ■ Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures ■ Patients sous chimiothérapie ■ Biothérapies et thérapies ciblées anticancéreuses


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Pathologies médicales

Rappels Bilans sanguins Numération formule sanguine (tableau 2.1) Tableau 2.1 Numération formule sanguine. Numération sanguine Hémoglobine

Homme : 13 à 18 g/dL Femme : 12 à 16 g/dL

Érythrocyte

Homme : 4,5 à 6 T/L Femme : 4 à 5,4 T/L

Hématocrite

Homme : 40 à 54 % Femme : 36 à 47 %

Volume globulaire moyen (VGM)

85 à 95 fL (femtolitres ou μm3)

Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)

320 à 360 g/L, soit 32 à 36 g/100 mL

Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH)

27 à 31 pg

Réticulocytes

25 à 100 G/L

Formule sanguine : % et numération des lignées blanches Polynucléaires neutrophiles

45 à 70 % 1700 à 7500/mm3, soit 1,7 à 7,5 G/L

Polynucléaires éosinophiles

1à3% 40 à 300/mm3 (doit être inférieur à 0,5 G/L)

Polynucléaires basophiles

< 50/mm3 (doit être inférieur à 0,2 G/L)

Lymphocytes

20 à 40 % 1000 à 4000/mm3, soit 1 à 4 G/L

Monocytes

3à7% 200 à 1000/mm3, soit 0,2 à 1 G/L

Numération des plaquettes Plaquettes

150 000 à 400 000/mm3, soit 150 à 400 G/L

Bilan d'hémostase Numération plaquettaire. INR : utilisé pour mesurer la coagulation sanguine. Il en explore la voie extrinsè que. Il implique les facteurs de coagulation suivants : facteur I (fibrinogène), facteur II, facteur V, facteur VII et facteur X. n n

Rappels

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Temps de céphaline activée (TCA) : mesure le temps de coagulation d'un plasma sanguin recalcifié en présence de céphaline (substitut plaquettaire) et d'un activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique…). Il explore la voie dite intrin sèque de la coagulation (facteur VIII, facteur IX, facteur XI et facteur XII), la prékal licréine, le kininogène de haut poids moléculaire et, dans une moindre mesure, le fibrinogène, le facteur II, le facteur V et le facteur X. Il est exprimé sous la forme d'un ratio entre un échantillon témoin et le sang du patient. n Temps de saignement (TS) : utile pour dépister une pathologie de l'hémostase primaire. Il n'a aucun intérêt préopératoire, car il n'est pas prédictif du risque de sai gnement : normalité < 10 min (méthode d'Ivy). n

Bilan inflammatoire Protéine C réactive (CRP) : marqueur biologique de l'inflammation. Normale : < 10 mg/L. n Vitesse de sédimentation (VS) : mesure non spécifique de l'inflammation. Peut être augmentée en cas d'anémie ou de grossesse. Normale : âge/2 chez l'homme ; âge + 10/2 chez la femme. n Procalcitonine (PCT) : marqueur plus spécifique de l'inflammation d'origine bactérienne. Normale : < 0,5 UI/L. n

Bilan hépatocellulaire Enzymes hépatiques Elles comprennent : n les gamma glutamyl transférases (GGT) et les phosphatases alcalines : aug mentées en cas de cholestase (obstacle à l'écoulement de la bile au niveau des voies biliaires : lithiase biliaire, cancer). Une augmentation isolée des GGT peut éga lement être le marqueur d'une consommation d'alcool chronique ; l GGT normales : < 26 UI/L. l phosphatases alcalines normales : de 20 à 80 UI/L. n les transaminases (ASAT et ALAT) : en cas d'augmentation on parle de cyto lyse hépatique (il s'agit d'un marqueur de souffrance hépatocytaire, par exemple au cours des hépatites virale, médicamenteuse, alcoolique). l transaminases (ASAT et ALAT) normales : < 30 à 50 UI/L. Bilirubine Il s'agit d'un des produits issus de la dégradation de l'hémoglobine. Elle circule sous forme non conjuguée pour la plupart liée à l'albumine ; elle est conjuguée au niveau du foie ce qui en permet l'élimination.

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Une augmentation de la bilirubine peut être le signe d'une pathologie hépati que (obstacle au niveau des voies biliaires, anomalies des enzymes de conjugai son de la bile, dysfonction hépatocytaire lors d'une hépatite…) ou d'une hémolyse excessive. n Normale : bilirubine totale 3 à 10 mg/L (5 à 17 umol/L). n Bilirubine conjuguée < 2,4 mg/L (< 4 umol/L).

Bilan rénal : créatinine et urée L'augmentation de ces deux marqueurs est le signe d'une insuffisance rénale. n Créatinine normale : chez la femme de 5 à 12 mg/L et 45 à 106 umol/L ; chez l'homme de 7 à 13,5 mg/L et 60 à 120 umol/L. n Urée normale : de 0,1 à 0,5 g/L ou 1,6 à 8,25 mmol/L. La fonction rénale est évaluée par le calcul de la clairance de la créatinine au moyen de la formule de Cockcroft et Gault (estimation du débit de filtration glomérulaire) ou par la formule MDRD. On parle d'insuffisance rénale pour une clairance inférieure à 60 mL/min.

Bilan cardiaque Troponine : il s'agit d'un marqueur de la nécrose myocardique. Son augmenta tion permet de faire le diagnostic d'un infarctus du myocarde en cas de douleur thoracique. Normale : < 0,2 ug/L.

Autres constantes Ionogramme sanguin : l natrémie 135–145 mmol/L : sa valeur reflète l'état d'hydratation intra cellulaire ; l kaliémie 3,5–5 mmol/L : cette valeur peut être perturbée dans de nombreuses circonstances (insuffisance rénale, origine médicamenteuse, anomalies endocri niennes…), une hypokaliémie ou une hyperkaliémie peuvent s'avérer dangereu ses, en particulier du fait du risque de troubles du rythme cardiaque ; l chlorémie : 95–105 mmol/L. n Calcémie normale : 2,2–2,6 mmol/L. n D-dimères : il s'agit de produits de dégradation de la fibrine. Ils sont utili sés dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes ou phlébites et des embolies pulmonaires (l'absence d'augmentation de ce marqueur élimine ces diagnostics). n

Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients

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Classification asa Elle est utilisée pour mesurer l'impact d'une maladie générale sur l'état fonctionnel du patient : n ASA 1 : patient sain ; n ASA 2 : patient présentant une affection générale modérée (diabète équilibré, hypertension contrôlée, anémie, bronchite chronique, obésité morbide) ; n ASA 3 : patient présentant une affection générale sévère qui limite l'activité (angor, BPCO, ATCD d'IDM) ; n ASA 4 : patient présentant une pathologie avec risque vital permanent (insuffi sance cardiaque, insuffisance rénale anurique) ; n ASA 5 : patient dont l'espérance de vie n'excède pas 24 h.

Choix d'une antibiothérapie/prophylaxie en fonction du type de patients1 Les différents types de patients Cardiopathies sans risque d'endocardite infectieuse Communication interauriculaire. Antécédents de plus de 6 mois de réparation chirurgicale des communications interventriculaires et des communications interauriculaires sans shunt résiduel. n Antécédents de plus de 6 mois de fermeture percutanée des communications interauriculaires ou des foramina ovales sans shunt résiduel. n Antécédents de plus de 6 mois de fermeture chirurgicale ou percutanée de canal artériel sans shunt résiduel. n Antécédents de plus de 6 mois de plastie valvulaire mitrale chirurgicale en l'ab sence de fuite résiduelle (y compris avec anneau prothétique). n Antécédents de pontages coronaires. n Rétrécissement mitral pur. n Régurgitation valvulaire minime uniquement détectée en échographie doppler. n Prolapsus valvulaire mitral sans régurgitation et sans épaississement valvulaire anormal. n n

1 Sources de cet intertitre : Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Médecine et Maladies Infectieuses 2002 ; 32 : 542-52 et Afssaps. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie. Afssaps ; juillet 2001.

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Souffles valvulaires fonctionnels. Antécédents de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire. n Antécédents de rhumatisme articulaire aigu sans dysfonction valvulaire. n Antécédents de transplantation cardiaque (en l'absence d'anomalie valvulaire). n Souffle fonctionnel. n Porteur de stimulateur cardiaque. n Porteur de défibrillateur implantable. n Calcification de l'anneau mitral. n Cardiopathies ischémiques, hypertensives ou dilatées sans insuffisance mitrale significative. n Polyarthrite rhumatoïde sans dysfonction valvulaire. n Cardiologie interventionnelle : valvuloplastie percutanée, prothèse endocoro naires (stents), angioplasties coronaires avec ou sans mise en place d'endopro thèse, etc. n Affections vasculaires périphériques. n n

Patients à risque d'infection locale et/ou générale : patients de risque A Transplantation ou greffe sous thérapeutique immunosuppressive à l'excep tion des patients sous ciclosporine seule pour lesquels le risque d'infection est moindre. n Immunodépression : l congénitale ; l médicamenteuse à long terme (corticothérapie, chimiothérapie, etc.) ; l infectieuse (VIH, etc.) ; l immunologique (lupus érythémateux, maladies systémiques, etc.). n Pathologies chroniques non contrôlées : diabète non équilibré, insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant des infections chroniques, bactériennes et fon giques, etc. n Dénutrition : personnes alitées, déshydratées, en situation de précarité sociale, toxicomanes, éthyliques. n

Patients à risque d'infection à distance : patients de risque B Patients à risque d'infection sur prothèse articulaire Le risque est très bas (0,04 %) sauf quand la prothèse articulaire a été posée il y a moins de 2 ans ou qu'elle est associée à un(e) : n système immunitaire déprimé ; n diabète de type 1 ;


n n n

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malnutrition ; hémophilie ; antécédent d'infection sur prothèse.

Patients à risque d'endocardite infectieuse Cardiopathies et risques (tableau 2.2) Tableau 2.2 Cardiopathies et risques. Cardiopathies à haut risque (Incidence élevée d'EI et mortalité et morbidité élevées)

Cardiopathies à risque modéré

– Prothèses valvulaires (mécanique, homogreffes ou bioprothèses) – Cardiopathies congénitales cyano gènes non opérées et dérivations chirur gicales (pulmonaires–systémiques) – Antécédents d'endocardite infectieuse

– Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, rétrécissement aortique, bicuspidie aortique, prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire – Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication interauriculaire – Cardiopathies hypertrophiques obstructives (avec souffle à l'auscultation)

Prévention de l'endocardite infectieuse La prévention du risque d'endocardite infectieuse passe d'abord par une hygiène buc cale rigoureuse, continue et des soins dentaires réguliers. Chez les patients porteurs de cardiopathie, il est recommandé de réaliser, au minimum 2 fois/an, une surveillance systématique de l'état buccodentaire. Pour la pratique de gestes buccodentaires chez les patients à risque modéré et à haut risque, il est recommandé : n des soins en un minimum de séances ; n une bain de bouche de 30 s avant les soins. Bilan préopératoire Avant chirurgie valvulaire (en dehors de l'urgence), l'antibioprophylaxie est indiquée comme pour les patients à haut risque d'endocardite infectieuse : n bilan radiographique complet ; n seules sont conservées : l les dents pulpées, l les dents présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus de 1 an et au parodonte sain ;

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sont extraites au moins 15 j avant l'intervention cardiaque : l les dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, l les dents présentant des lésions parodontales, l les racines et apex persistants. En cas de chirurgie urgente, les soins buccodentaires sont réalisés dès que possible. n

Modalités des traitements endodontiques et actes contre-indiqués Chez les patients à risque modéré, les traitements radiculaires peuvent être entre pris à trois conditions : n réalisation sous digue ; n totalité de l'endodonte aisément accessible ; n réalisation en une seule séance. Si ces trois conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommandée. Les retraitements endodontiques sont contre-indiqués. La pose d'implants et la chirurgie parodontale sont déconseillées. Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, l'extraction est réalisée en cas de : n pulpopathies ; n parodontopathies ; n traumatismes. Les prothèses sur dents à dépulper, la pose d'implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillées. Les soins endodontiques doivent être exceptionnels : n ils ne peuvent être réalisés qu'après vérification de la vitalité de la dent ; n ils sont pratiqués sous digue, en une seule séance, en étant sûr que la totalité de la lumière canalaire est accessible ; n le traitement est réservé aux dents monoradiculées et, à la rigueur, à la première prémolaire si les deux canaux sont accessibles. Les retraitements endodontiques sont contre-indiqués.

Antibioprophylaxie Modalités de l'antibioprophylaxie (tableau 2.3) L'antibiotique doit être administré en une prise unique dans l'heure qui précède le geste. Au cours d'actes non invasifs (sans risque de saignement significatif ), il n'y a pas de ris que infectieux et donc une antibioprophylaxie n'est pas justifiée.


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Tableau 2.3 Posologie d'une antibioprophylaxie. DCI

Posologie

Exemple de prescription

Contre-indication

Amoxicilline

– Poids < 60 kg : 2 g – Poids > 60 kg : 3 g

– Clamoxyl® cp. dispersible, 1 g – Prendre 2/3 cp., 1 h avant le rendez-vous (enfant 75 mg/kg)

Cf. chapitre 4

Clindamycine

600 mg

– Dalacine® gél. 300 mg – Prendre 2 gél. 1 h avant le rendez-vous (enfant : 15 mg/kg)

Pristinamycine

1000 mg

– Pyostacine® cp. 500 mg – Prendre 2 cp., 1 h avant le rendez-vous (enfant 25 mg/kg)

Critères de choix et particularité d'une antibioprophylaxie chez les patients à risque d'endocardite infectieuse Patients à haut risque → antibioprophylaxie recommandée pour tous les actes invasifs. n Patients à risque modéré → antibioprophylaxie optionnelle. Le choix de sa réa lisation est laissé au jugement des praticiens en tenant compte de la nature de l'acte réalisé et de l'état général du patient. n

Ce choix peut être orienté à l'aide du tableau 2.4. Tableau 2.4 Critères de choix d'une antibioprophylaxie. Arguments en faveur de la prescription

Argument en faveur de l'abstention

Terrain : – âge > 65 ans – insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique – diabète – immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeuti que (corticoïdes, immunosuppresseurs…) État buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuse notamment Gestes : – saignement important (intensité, durée) – geste techniquement difficile (durée prolongée de l'acte…)

Allergie à de multiples antibiotiques Souhait du patient après information

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Remarque Pour les patients à risque modéré et à haut risque :  si les soins nécessitent plusieurs séances, ils doivent être espacés si possible d'au moins 10 j si le praticien à recours à une antibioprophylaxie ;  préférer la pristinamycine ou la clindamycine lors de la réalisation d'une seconde antibioprophylaxie rapprochée (en cas d'utilisation d'amoxicilline lors de la première antibioprophylaxie) excepté chez les patients allergiques à l'une des familles d'antibiotiques où ces recommandations ne sont pas applicables ;  les patients ayant reçu une antibiothérapie par amoxicilline dans les jours précédant le geste dentaire doivent recevoir de préférence la pristinamycine ou la clindamycine lors de l'antibioprophylaxie ou subir le geste nécessitant une antibioprophylaxie plus de 10 j après l'arrêt de l'antibiothérapie curative.

Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte (tableau 2.5) Tableau 2.5 Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte. Actes

Sujets sains et considérés comme sains

Sujets à risque d'infection Locale/générale À distance Risque A Risque B

Actes non invasifs (sans risque de saignement significatif) Pas d'antibioprophylaxie Actes invasifs (avec risque de saignement significatif) Anesthésies

Anesthésie locale intraligamentaire

/

Non déterminée

Recommandée

/

/

Recommandée

/

Recommandée

Recommandée cf. Modalités, p. 12

Non déterminée

Recommandée

Acte CI

Soins prothétiques à risque de saignement

/

Recommandée

Recommandée

Soins parodontaux non chirurgicaux (détartrage avec et sans surfaçage, sondage)

/

Non déterminée

Recommandée

Soins endo- Mise en place de la digue dontiques et Traitement des dents restaurateurs à pulpe vivante Traitement des dents à pulpe non vitale et retrai tement endodontique

u

u


Actes

Actes chirurgicaux

Sujets sains et considérés comme sains Avulsions dentaires

Sujets à risque d'infection Locale/générale À distance Risque A Risque B

Dent saine/ / séparation de racines/ alvéolectomie

Recommandée

Recommandée

Dent infectée/ Non déterminée dent incluse/ germectomie

Recommandée

Recommandée

Dent en désinclusion

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Amputation radiculaire

/

Recommandée

Acte CI

Freinectomies

/

Recommandée

Recommandée

Biopsie des glandes salivaires accessoires

/

Recommandée

Recommandée

Chirurgie osseuse

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Transplantation/ réimplantation dentaire

Recommandée

Recommandée

Acte CI

Chirurgie périapicale

Recommandée

Recommandée

Acte CI

Chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Chirurgie des tumeurs / bénignes des tissus mous

Recommandée

Recommandée

Traitement chirurgical des poches parodontales/ lambeau d'accès

/

Recommandée

Acte CI

Comblement et greffe osseuse

Recommandée

Recommandée

Acte CI

Mise en place d'une membrane

Recommandée

Recommandée

Acte CI

Mise en place Recommandée d'un implant dentaire

Recommandée

Acte CI

Chirurgie parodon tale

CI : contre-indiqué.

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16


antibiothérapie (tableau 2.6) Tableau 2.6 Choix d'une antibiothérapie selon le type d'acte. Actes

Pulpopathies et complications périradiculaires


Sujets à risque d'infection

Pulpite aiguë irréversible

/

Non déterminée

Non déterminée

Parodontie apicale aiguë

Non déterminée

Non déterminée

Recommandée

Abcès périapical

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Nécrose pulpaire

Locale/générale À distance Risque A Risque B

/

Recommandée

Recommandée

Traumatismes alvéolodentaires compliqués avec effraction de muqueuse et/ou osseuse associée

Recommandée Cf. p. 59

Recommandée

Recommandée

Maladies parodontales

Gingivite chronique

/

Non déterminée

Non déterminée

Gingivite associée à des maladies systémi ques ou à la prise de médicaments

Sans objet

Non déterminée

Non déterminée

Gingivite ulcéronécrotique

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Parodontite agres sive : prépubertaire/ juvénile/à progres sions rapide

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Parodontite chronique

Non déterminée

Recommandée

Recommandée

Parodontite réfractaire

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Abcès parodontal

/

Recommandée

Recommandée

Dent temporaire

/

Non déterminée

Recommandée

Dent permanente (péricoronarite)

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Accidents d'éruption dentaire Cellulites

u

u

Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k

Actes

Ostéites

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Sujets à risque d'infection

Alvéolite sèche

/

/

Recommandée

Alvéolite suppurée

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Ostéite (maxillomandibulaire)

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Ostéoradionécrose

Locale/générale À distance Risque A Risque B

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Stomatites bactériennes

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Infection bactériennes des glandes salivaires (sous-mandibularites, parotidites)

Recommandée

Recommandée

Recommandée

Pathologies associées aux implants dentaires

Péri-implantite

/

Recommandée

Acte CI

Régénérations tissulaires parodontales

Membrane

Non déterminée

Recommandée

Acte CI

Greffe osseuse

Non déterminée

Recommandée

Acte CI

Matériaux de comblement

Non déterminée

Recommandée

Acte CI

CI : contre-indiqué.

Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k(2) Patients sous agents antiplaquettaires La liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale et actuellement commer cialisés en France est présentée dans le tableau 2.7.

2 Sources de cet intertitre : Médecine buccale, Chirurgie buccale 2005 ; vol. 11, no 2 : 56–76 et 2006 ; vol. 12, no 4 : 187–212.

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Tableau 2.7 Liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale, actuellement commercialisés en France. DCI Aspirines et salicylées

Thiénopyridines

Autres

Nom de spécialité

Acétylsalicylate de lysine

Kardégic® 75 mg, 160 mg, 300 mg Cardiosolupsan® 100 mg, 160 mg

Acide acétylsalicylique

Aspirine Project® 300 mg Aspirine UPSA® 325 mg Catalgine® 250 mg

Aspirine + dipyridamole

Asasantine LP®

Clopidogrel

Plavix® 75 mg

Ticlopidine

Ticlid® 250 mg ticlopidine gél. 250 mg

Dipyridamole

Cleridium® 150 mg Persantine® 75 mg + plusieurs génériques

Flurbiprofène

Cebutid® 50 mg

Recommandations Arrêt du traitement non justifié déconseillé. n Aucun examen biologique ne permet une prévision du risque hémorragique. n Recours systématique à une prise en charge hospitalière non justifiée. Elle est guidée par l'évaluation préopératoire du risque cardiovasculaire et hémorragique : antécédent d'hémorragie, facilité à faire des hématomes… n Anesthésie locorégionale déconseillée : uniquement en cas d'échec de l'anes thésie locale. n Remettre par écrit les conseils postopératoires. n Contact téléphonique avec le patient 24 à 48 h après un acte sanglant recommandé. n

Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k

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Aspirine à forte dose > 500 mg : répond à des indications antalgique et/ou antipyrétique et/ou antiinflammatoire → l'arrêt peut être envisagé sans risque (recours à une alternative thérapeutique à l'aspirine). n Pour la réalisation d'un acte à risque hémorragique, il est préférable d'arrêter le traitement par aspirine et de différer l'intervention à 5 j (compétence hémostatique) ou à 10 j (action de l'aspirine ayant complètement disparu). n En cas d'urgence, réaliser l'acte et recours aux techniques d'hémostase locale. n

Patients sous antivitamines k La liste des antivitamines K prescrites par voie orale et actuellement commercialisées en France est présentée dans le tableau 2.8. Tableau 2.8 Liste des antivitamines K prescrites par voie orale, actuellement commercialisées en France. DCI

Nom de spécialité

Dérivés de l'indanedione

Fluindione

Préviscan® 20 mg

Dérivés de l'indanedione

Acénocoumarol

Sintrom® 4 mg Mini-Sintrom® 1 mg

Warfarine

Coumandine® 2 mg, 5 mg

Particularité de prescription chez les patients sous antivitamines K Antalgiques : l paracétamol en première intention ; l dérivés opiacés peuvent être prescrits ; l AINS ne doivent pas être prescrits à visée antalgique. n Anti-inflammatoires : l corticoïdes de courte durée préférés aux AINS ; l antibiotiques ; l des cas sporadiques d'augmentation de saignements ont été rapportés après prise d'amoxicilline, clindamycine ou érythromycine. Les patients doivent en être informés et rester vigilants. l miconazole formellement contre-indiquée. Toute autre prescription doit faire rechercher une éventuelle interaction avec les AVK. n

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Recommandations Contact avec le médecin traitant indispensable afin de connaître à quel INR est stabilisé le patient. n Réaliser un bilan biologique dans les 24 h avant l'intervention pour contrôler l'INR. n Arrêt systématique non justifié, il est fonction de l'INR et de l'évaluation hémorra gique selon le type d'acte. n

Évaluation hémorragique en fonction du type d'acte (tableau 2.9) Tableau 2.9 Évaluation hémorragique en fonction du type d'acte. Actes sans risque hémorragique

Actes à risque hémorragique modéré

Actes à haut risque hémorragique

Gestes contre-indiqués

– Soins conservateurs – Soins prothétiques supragingivaux – Anesthésie paraapicale, intraliga mentaire ou intraseptale – Détartrage

– Avulsions en secteur localisé – Implant unitaire – Surfaçage

– Avulsions de plus de trois dents – Avulsions dans différents quadrants – Chirurgie parodontale, mucogingivale – Désinclusion avec traction chirurgico-orthodontique – Avulsions de dents temporaires – Avulsions de dents au parodonte amoindri – Avulsions en zone inflammatoire – Avulsions de dents incluses – Implants multiples – Énucléation kystique et chirurgie apicale – Biopsie

– Greffe gingivale libre – Gestes contreindiqués lors d'EI – Actes à risque hémor ragique avec plateau technique à disposition insuffisant – Anesthésie locorégio nale du nerf alvéolaire inférieur déconseillée

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Prise en charge des patients sous biphosphonates

Arbre décisionnel (figure 2.1) Valeur de l’INR : 0 Rééquilibrer les AVK Pas de geste immédiat Adresser au médecin prenant en charge le traitement par AVK

2

3 Geste opératoire faisable quel que soit l’acte sans modification des AVK Acte à risque hémorragique modéré Hémostase locale Sutures Acide tranexamique (compression et/ou rinçage passif)

4 Acte à risque hémorragique modéré Hémostase locale Sutures Colle biologique conseillée Acide traxenamique (compression et/ou rinçage passif) Prise en charge hospitalière

Pas de geste immédiat Rééquilibrer à un INR < 4 pour le jour de l’intervention jusqu’au 3e jour postopératoire

Acte à haut risque hémorragique ou patient non coopérant Hospitalisation Relais des AVK par HNF ou HBPM Hémostase locale : Acte à haut risque hémorragique Sutures Hémostase locale Colle biologique systématique Sutures Acide tranexamique (compression et/ou rinçage Colle biologique conseillée Acide tranexamique (compressions et/ou passif) Prise en charge hospitalière rinçage passif) Pratique de ville

Prise en charge hospitalière

Fig. 2.1 Décision de prise en charge en fonction de l'INR.

Prise en charge des patients sous biphosphonates(3) Biphosphonates commercialisés en france (tableau 2.10) Tableau 2.10 Biphosphonates commercialisés en France. DCI

Nom de spécialité

Indications

Étidronate

Didronel®

Ostéoporose

Clodronate

Clastoban®, Lytos®

Onco-hématologie

Tiludronate

Skelid®

Maladie de Paget

Biphosphonates, deuxième génération

Pamidronate

Arédia®

Onco-hématologie, maladie de Paget

Alendronate

Fosamax®, Fosavance®

Ostéoporose

Biphosphonates, troisième génération

Risédronate

Actonel®

Ostéoporose, maladie de Paget

Ibandronate

Bonviva®, Bondronat®

Ostéoporose Onco-hématologie

Zolédronate

Zometa®, Aclasta®

Onco-hématologie Ostéoporose, maladie de Paget

Biphosphonates, première génération

3 Source : Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bis phosphonates. Afssaps ; décembre 2007.

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Patients candidats à un traitement par biphosphonates Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes Bilan buccodentaire + bilan radiologique. n Ne débuter le traitement par BP que si l'état clinique du patient le permet et une fois la situation dentaire assainie : l effectuer les soins dentaires nécessaires et éliminer tous les foyers infectieux ; l attendre la cicatrisation des muqueuses ; l si possible, attendre la cicatrisation osseuse complète (120 j). n

Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre d'une ostéoporose/maladie Paget Bilan buccodentaire, suivi des soins dentaires nécessaires. Ces soins ne doivent pas retarder l'instauration du traitement par BP chez les patients à risque élevé de fractures. n n

Patients traités par biphosphonates sans évidence d'ostéonécrose Recommandations générales avant ou pendant un traitement par biphosphonate IV ou oral Soins réalisables en ville ou à l'hôpital. Informer le patient du risque d'ONM et de la nécessité d'une bonne hygiène dentaire. n Informer le patient de la nécessité de signaler toute mobilité dentaire ou toute douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale à son chirurgien dentiste ou à son (ses) médecin(s). n n

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre de pathologies malignes n Bilan buccodentaire tous les 4 mois et au moindre symptôme buccodentaire, en collaboration avec l'oncologue. n Dépistage et traitement des foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possible pour l'os, le parodonte et la muqueuse et limiter les extractions aux dents non conservables (mobilité de stade 3 ou présence de foyer infectieux actif ) : l sans arrêter le traitement par BP, l sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasoconstricteur, l sous traitement antibiotique la veille de l'extraction puis jusqu'à cicatrisation complète (évaluée cliniquement et radiologiquement).

Prise en charge des patients sous biphosphonates

n

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Régulariser la crête alvéolaire et suturer les berges de façon hermétique : l envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2, plutôt qu'une extraction ; l éviter l'extraction en présence d'une dent avec carie délabrante mais sans mobi lité pathologique, en réalisant un traitement endodontique (en coupant la couronne de la dent au ras de la gencive) et en reconstituant la dent avec les techniques conventionnelles en prenant la précaution de ne pas altérer les tissus environnants ; l contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux ; l contre-indiquer l'implantologie. En revanche, la présence d'implants déjà intégrés dans la structure osseuse n'augmente pas le risque d'ONM ; ils doivent être conservés.

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre d'une ostéoporose/maladie de Paget Bilan buccodentaire au moins 1 fois/an. Effectuer les avulsions dentaires, lorsqu'elles sont nécessaires, sous traitement antibiotique et de la façon la moins traumatisante possible : l chirurgie nécessaire réalisée en évitant de lever un ou des lambeaux d'épais seur totale ; l en cas de problèmes de fermeture de la plaie, on privilégie un lambeau d'épais seur partielle pour préserver au mieux la vascularisation de l'os sous-jacent ; l implants dentaires : les données actuellement disponibles ne permettent pas de considérer que la prise de BP pour une ostéoporose est une contre-indication à la mise en place d'un implant dentaire. n n

Patients atteints d'une ostéonécrose avérée n Ils sont impérativement adressés à un service hospitalier de chirurgie maxillo faciale, d'ORL ou d'odontologie. n Dans l'attente de la prise en charge hospitalière : l réaliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin d'apprécier l'im portance de la nécrose et la présence éventuelle d'un séquestre ; l éviter tout geste chirurgical ; l traiter médicalement la douleur ; l poursuivre une hygiène buccodentaire stricte. n Des rinçages quotidiens à l'aide d'une solution antiseptique (chlorhexidine aqueuse 0,1 %) sont recommandés en présence d'ulcérations avec zone d'os nécro tique visible en bouche (ou prescription d'un gel à la chlorhexidine à appliquer sur la zone douloureuse). n Informer le médecin prescripteur de la complication du traitement par BP. La pour suite du traitement par BP doit être décidée au cas par cas par le médecin prescripteur.

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Femme enceinte et allaitement Soins La prise en charge de la femme enceinte ne nécessite pas de précautions particulières en ce qui concerne la réalisation des soins. Éventuellement : n bien que les doses soient faibles et la zone d'irradiation à distance, utilisation d'un tablier de plomb pour la prise de radiographie ; n remettre après l'accouchement la dépose des amalgames (sauf en cas d'urgence). L'utilisation de vasoconstricteurs n'est pas contre-indiquée à condition d'éviter l'injec tion intravasculaire (même chose pendant l'allaitement).

Prescriptions Les règles de prescription à respecter durant la grossesse et l'allaitement sont : n choisir le produit non toxique pour la mère, non tératogène et non fœtotoxique ; n utiliser, parmi les produits existants, ceux ayant été mis sur le marché depuis longtemps afin d'avoir un recul suffisant quant à leur toxicité maternelle et fœtale ; n administrer le médicament choisi pour une durée aussi courte que possible ; n exemple : les antibiotiques autorisés sont les bêtalactamines et les macrolides. Le paracétamol est autorisé mais les AINS sont contre-indiqués. Pathologies buccodentaires en rapport avec la grossesse Les pathologies pouvant être observées durant la grossesse sont : la gingivite gravidique : le traitement est identique à une gingivite banale ; l'épulis : granulome apparaissant entre deux dents, pédiculé ou sessile, rouge, indolore et saignant au moindre contact. Il est conseillé d'attendre la fin de la grossesse. S'il ne régresse pas ou s'il gêne pendant la grossesse, l'exérèse est réalisée.

n n

Pathologies hépatiques Insuffisance hépatique (patient atteint de cirrhose) Prescription : beaucoup de médicaments sont métabolisés par le foie, vérifier les contre-indications avant prescription (ex. : paracétamol, limiter la dose quoti dienne à 2 g ; AINS à éviter, amoxicilline pas de changement ; métronidazole, réduire la dose…). n Chirurgie : la synthèse de facteurs de la coagulation (vitamine K dépendant et V) est réalisée par le foie → penser aux risques hémorragiques (vérifier INR, plaquettes et TCA). n

Affections neurologiques

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Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte, vasoconstricteurs non contreindiqués. n Risque infectieux si insuffisance hépatique non contrôlée : patient à risque A. n

Hépatite Prescription : métabolisme hépatique anormal des médicaments, vérifier les contre-indications avant prescription. n Chirurgie : facteurs de coagulation anormaux, penser aux risques hémorragiques (vérifier INR et plaquettes). n

Insuffisance rénale Prescription : beaucoup de médicaments sont éliminés par les reins, vérifier avant prescription (ex. : paracétamol en cure courte ; AINS contre-indiqués car néphro toxiques ; amoxicilline, réduire la dose ; métronidazole pas de changement…). n Patients souvent immunodéprimés du fait de la maladie ou du traitement → traiter agressivement les infections. n Chirurgie : l en cas de dialyse : risque hémorragique → attendre 24 h après dialyse ; l risque infectieux si insuffisance rénale non contrôlée : patient à risque A (utili ser macrolide car non dialysable). n

Affections neurologiques Épilepsie Évaluer le risque de crise (éventuellement contacter le médecin traitant). Patients pouvant être traités par : l anciens anti-épileptiques : valproate de sodium (Dépakine®) ; barbituriques : phénobarbital (Gardénal®, Alepsal®, Kaneuron®) ; phénytoïne (Di-Hydan®) ; carba mazépine (Tégrétol®) ; l nouveaux anti-épileptiques : lamotrigine (Lamictal®) ; oxcarbazépine (Trileptal®) ; gabapentine (Neurontin®). n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, la plupart des antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques, vérifier dans le Vidal avant toute prescription et tout acte. Ex. : Carbamazépine (Tégrétol®) → ne pas utiliser de macrolides car ils potentialisent l'action du Tégrétol®. Phénytoïne (Di-Hydan®) pou vant entraîner une hypertrophie gingivale. n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non contre-indiquées. Se limiter à quatre carpules à 1/200 000. n n

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Maladie d'alzheimer n Traitement symptomatique visant à retarder la dégradation progressive des capacités cognitives. n Patients pouvant être traités par inhibiteur de l'acétylcholine estérase : donépézil (Aricept®), rivastigmine (Exelon®) ; Les pathologies associées aggravant les troubles cognitifs sont traitées : hypothyroïdie, hypotension artérielle, syndrome dépressif. n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : sécheresse buccale → polycaries, alvéolyse, parodontolyse. n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non contre-indiquées. n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le Vidal avant toute prescription et tout acte.

Maladie de parkinson Pas de traitement curatif, le traitement est symptomatique. Patients pouvant être traités par : l agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel®), ropinirole (Requip®), piribédil (Trivastal®), pergolide (Celance®) ; l L-dopa + inhibiteur de la dopa-décarboxylase (Modopar®, Sinemet®) parfois associés à du dompéridone (Motilium®) car nausées fréquentes à l'instauration du traitement ; l en deuxième intention : anticholinergiques (Artane®), amantadine, IMAO-B : sélégiline (Déprényl®) ; inhibiteur de la COMT : entacapone (Comtan®). n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : l Modopar®, Artane® : sécheresse buccale → polycaries, alvéolyse, paro dontolyse. n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non contre-indiquées. n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses, vérifier dans le Vidal avant toute prescription et tout acte (Déprényl® → contre-indique l'utilisation de tramadol). n Ces patients peuvent présenter des dysphagies (troubles de la déglutition) : réa liser les soins en position assise ou semi-assise. n Risque d'hypotension orthostatique. n n

Affections endocriniennes

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Sclérose en plaques Patients pouvant être traités par : l traitement des poussées : méthylprednisolone IV ; l traitement de fond en cas de répétition des poussées : – en première intention, interféron bêta : Bétaféron®, Avonex®, Rebif®, – en deuxième intention : copolymère (Copaxone®), azathioprine (Imurel®), mitoxantrone (Novantrone®), méthotrexate. n Prescription : la polymédication est très répandue chez ces patients → vérifier les interactions médicamenteuses. n Chirurgie : pour les patients traités par corticoïdes, lors de soins chirurgicaux, couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu'à la dose de maintenance du patient. n

Pathologies psYchiatriques Trouble bipolaire Patients traités par sels de lithium (Téralithe®) : contre-indication à la prescription d'AINS.

Schizophrénie Patients sous traitement neuroleptique (cyamémazine : Tercian® ; loxapine : Loxapac®…) et parfois sous correcteur anticholinergique (Lepticur®, Parkinane®). n Pathologie buccale due aux effets secondaires du traitement neuroleptique : sécheresse buccale, hypersialorrhée (moins fréquente). n

Affections endocriniennes Diabète De quel type de diabète s'agit-il ? Type 1 Physiopathologie : diabète caractérisé par une carence absolue en insuline par destruction des cellules bêta-pancréatiques (liée à un processus auto-immun de cause non connue). Il débute chez l'adolescent ou l'adulte jeune. n Patients traités par l'association de : l traitement non insulinique = alimentation variée, horaires et apports gluci diques réguliers, exercice physique ; n

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traitement insulinique = traitement principal du diabète de type 1, à vie, palliatif (Lantus®, Levemir®, Humalog®, Novorapid®, Apidra®, Actrapid®, Insuline rapide Lilly®, Insuman®, Ultratard®, Humalog Mix®, Novomix®) ; l autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale à jeun selon OMS : < 1,10 g/L). l

Type 2 Représente 80 à 90 % des diabètes. n Physiopathologie : insulinorésistance (favorisée par l'obésité androïde, l'âge et la sédentarité) et insulinopénie relative (insuffisance de sécrétion d'insuline compte tenu du niveau de la glycémie). n Patients pouvant être traités par : l activité physique, alimentation équilibrée ; l traitement médicamenteux : antidiabétiques oraux : biguanides (Gluco phage®, Stagid®), sulfamides (Diamicron®, Daonil®, Amarel®), glinides (Novonorm®) inhibiteurs des a-glucosidases (Glucor®), glitazones (Actos®, Avandi®), association d'antidiabétiques oraux (Glucovance®, Avandamet®) ; l l'insulinothérapie combinée aux antidiabétiques oraux ou exclusive ; l autosurveillance glycémique : glycémie autour de 1 g/L (glycémie normale à jeun selon OMS : < 1,10 g/L). n

Précaution en odontologie S'assurer du type de diabète. n Est-il équilibré ? n Contrôle de l'équilibre en cas d'incertitude : dosage de l'hémoglobine gly quée (HbA1c) : l l'objectif pour le diabétique adulte est une valeur inférieure ou égale à 6,5 % (pour norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet âgé, l'objectif est discuté en fonction de l'état clinique ; l reflète l'équilibre des 2 à 3 mois précédents (7 % = glycémie moyenne de 1,5 g/L ; 9 % = glycémie moyenne de 2,1 g/L) = le meilleur indicateur du risque de complications ; l signification de l'HbA1c : – < 6,5 % : bon contrôle, – 6,6–8 % : qualité du contrôle à interpréter selon le contexte clinique, – > 8 % : mauvais contrôle ; modification thérapeutique indispensable ; l vérifier la glycémie au fauteuil : sert à évaluer le risque d'hypoglycémie. n Si le diabète est équilibré et non compliqué (s'il a été traité rapidement), le patient est considéré comme sain. Les vasoconstricteurs ne sont pas contreindiqués chez les patients diabétiques équilibrés de type 1 ou 2. n

Affections endocriniennes

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En cas de diabète déséquilibré et instable, avec passage brutal de l'hypoà l'hyperglycémie, les quantités d'anesthésique local avec vasoconstricteur sont modérées de façon à tenir compte du caractère hyperglycémiant de l'adrénaline. n Risque infectieux si le diabète n'est pas contrôlé ou a été pris en charge tardivement → patient à risque A. Retard de cicatrisations possible (surveillance). n Présence possible de pathologies associées : cardiovasculaires, rénales, neu rologiques → précautions spécifiques. n Risque d'hypoglycémie : surtout chez les patients traités par insuline, sulfami des ou glinides. C'est le risque majeur en odontologie. n Particularités du diabète de type 2. Si le patient est traité : l avec sulfamide ou glinide → problèmes d'interactions avec les AINS et d'hypoglycémie ; l avec un biguanide ou une association d'antidiabétiques oraux → problèmes d'interactions avec les glucocorticoïdes (prévenir le patient et renforcer la sur veillance glycémique). n

Hyperthyroïdie Étiologies : les causes les plus fréquentes sont en Europe (ordre décroissant) : l la maladie de Basedow ; l le goître multinodulaire toxique ; l l'adénome toxique. n Patients pouvant être traités par : l antithyroïdiens de synthèse (Néo-Mercazole®, Basdène®, Propylthiouracile®) ; l bêtabloquants (Avlocardyl®, Sectral®, Ténormine®, Trandate®…) ; l traitement chirurgical ; l traitement par radio-iode. n Manifestations cardiaques parfois associées, surtout chez le sujet âgé où cela peut déclencher des troubles du rythme, un infarctus. n Manifestations buccales de l'hyperthyroïdie : augmentation du flux salivaire, déminéralisation de l'os alvéolaire, susceptibilité aux affections parodontales, brûlu res linguales, exfoliation précoce des dents temporaires avec éruption précoce des dents permanentes. n Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité. n Chez les patients non traités : l risque de crise thyrotoxique (rare aujourd'hui car les patients sont diagnosti qués avant ce stade) ; l reporter les soins jusqu'au contrôle de la maladie. n

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Hypothyroïdie Causes les plus fréquentes : auto-immune (thyroïdite de Hashimoto), thyroïdec tomie, traitement par radio-iode, causes médicamenteuses… n Patients pouvant être traités par : hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®, Euthyral®). n Pathologies associées (origine auto-immune) : atteintes hématologiques – ané mie, troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise uniquement) –, insuffisance surrénalienne. n Anesthésie : vasoconstricteurs non contre-indiqués si le patient est traité. n Manifestations buccales de l'hypothyroïdie : macroglossie, dysgueusies, retards d'éruption, œdème et hypertrophie gingivale et labiale. n Chez les patients non traités : l risque de myxœdème (ne se voit plus à l'heure actuelle) ; l reporter les soins jusqu'au contrôle de la maladie. n

Porphyrie hépatique4 La porphyrie est la conséquence d'un déficit d'une des enzymes intervenant dans la biosynthèse de l'hème. Il s'agit d'une maladie héréditaire monogénique. n Prescription : nombreuses contre-indications (paracétamol, AINS, anesthésiques locaux à fonction amide tels que la lidocaïne, l'articaïne…). n Anesthésie : recours à des anesthésiques para-aminés comme la procaïne. n

Insuffisance corticotrope n Causes : origine surrénalienne (auto-immune ou maladie d'Addison, tubercu leuse, génétique, cancéreuse) ou hypophysaire (corticothérapie au long cours, tumeur, nécrose hypophysaire). n Patients traités par traitement hormonal, substitutif, à vie : patients sous corticoï des au long cours (hydrocortisone, fludrocortisone). n Antibioprophylaxie à discuter. n Soins chirurgicaux : doses d'hydrocortisone majorées par le patient avant les soins (doublées, voire triplées) → risque de décompensation en insuffisance surrénale aiguë en cas de facteurs de stress quels qu'ils soient, si cela n'est pas correctement prévenu (risque vital). La dose est ensuite diminuée pour revenir à la dose de base.

4 Pour plus d'informations, se reporter au site Internet : www.porphyrie.net

Pathologies salivaires

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Affections respiratoires Insuffisant respiratoire chronique Éviter la prescription de dépresseurs respiratoires et cérébraux : morphine, codéine et autres antalgiques à principes d'action centrale.

Asthme Patients pouvant être traités par corticoïdes oraux (Cortancyl®, lors des crises sévè res) ou inhalés (traitement de fond) : Ventoline® (bronchodilatateur) ; Euphylline® (traitement du bronchospasme) en dernière intention aujourd'hui. n Macrolides contre-indiqués avec Euphylline®. n S'assurer que le patient est muni de son aérosol lors d'actes importants. n Les AINS peuvent déclencher ou aggraver une crise d'asthme chez les patients sensibles. n Les patients qui prennent des corticoïdes en spray n'ont pas besoin de cou verture par corticoïdes supplémentaire pendant leur traitement sous analgésie locale. n Corticothérapie per os : soins chirurgicaux : couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en réduisant la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu'à la dose de maintenance. n

Pathologies salivaires Hypersialorrhée Rare. n Retrouvée lors d'irritations buccopharyngées, d'accidents d'éruption et dans les pathologies œsophagiennes. n Traitement palliatif : atropine (attention contre-indications : glaucome, adénome de prostate), belladone. n

Hyposialie n n

Fréquente. Trois étiologies : l irradiation cervicofaciale ; l médicaments : anticholinergiques +++, mais aussi antispasmodiques, tous les traitements à visée neurologique (neuroleptiques, tranquillisants, somnifères, benzodiazépines, anxiolytiques), hypotenseurs ; l maladies auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjögren).

32 n

n


Traitements : l sialogogue : – chlorhydrate de pilocarpine : 5 mg, 3 fois/j. Introduction progressive (effets secondaires : mauvaise tolérance digestive, sueurs), – teinture de Jaborandi : 30 gouttes matin, midi et soir (effets secondaires : mauvaise tolérance digestive, sueurs), – dihydroergotamine (DHE) : 30 gouttes matin, midi et soir ou DHE en gélu les 1 à 2/j, – Sulfarlem S25® : 1 cp., 3 fois/j au moment des repas ; l substitut salivaire = traitement substitutif : salive artificielle (Artisial®, Xerostom®, Biotène OralBalance® gel hydratant, Aequasyal® spray, Gum BioXtra Gel®…). La stimulation par des chewing-gums sans sucre peut être utilisée.

La salive artificielle lubrifie et possède un rôle antiseptique. Elle évite les fissures, et limite ainsi la prolifération bactérienne.

Patients transplantés Bilan prégreffe Pas de consensus. → Éradications des foyers infectieux dentaires. → Patient à risque A.

Précautions chez le patient transplanté ou greffé n Principales médications immunosuppressives recontrées : corticoïdes (predi sone, méthylprednisone, hydrocortisone), inhibiteurs de la calcineurine (cliclospo rine, tacrolimus), antimétabolites (azathioprine, cyclophosphamide, mycophénolate nofentil ou sodium, méthotrexate). n Risque infectieux : cf. recommandations pour l'antibioprophylaxie ou l'antibio thérapie (patient de risque A), p. 12. n Prescription : attention aux interactions médicamenteuses avec les immunosup presseurs.

Vih et syndrome d'immunodéficience acquise

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Vih et syndrome d'immunodéficience acquise Patients pouvant être traités par une association de : l inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (IN) : abacavir (Ziagen®), didanosine (Videx®), emtricitabine (Emtriva®), lamivudine (Épivir®), stavudine (Zerit®), ténofovir (Viréad®), zalcitabine (HIVID®), zidovudine (Rétrovir®), associa tions (Combivir®, Trizivir®) ; l inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INN) : éfavirenz (Sustiva®), névirapine (Viramune®) ; l inhibiteurs de protéase (IP) : amprénavir (Agénérase®), atazanavir (Reyataz®), fosamprénavir (Telzir®), indinavir (Crixivan®), nelfinavir (Viracept®), ritonavir (Norvir®), ritonavir + lopinavir (Kalétra®), saquinavir (Invirase®) ; l inhibiteurs de fusion : enfuvirtide (Fuzeon®) ; l immunomodulateurs : aldesleukine (Macrolin®). n Manifestations buccales associées variables en fonction du niveau d'immuno dépression : l candidoses ; l ulcérations buccales ; l herpès ; l affections parodontales (GUN, PUN) ; l leucoplasie chevelue ; l sarcome de Kaposi ; l lymphome non hodgkinien. n Connaître le niveau d'immunodépression (stade de la maladie), les complica tions associées, les traitements en cours, le suivi. n Risque infectieux : fonction de l'évolution de la maladie (doser CD4 et charge virale). n Risque hémorragique : l'évaluer avec une numération plaquettaire. n Prescpription : attention aux interactions médicamenteuses avec les antirétro viraux. n

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Pathologies hématologiques Anémie Elle est définie par une diminution de l'hémoglobine (hommes < 13,5 g/dL, fem mes < 11,5 g/dL). Elle entraîne une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. n On distingue l'anémie : l microcytaire (VGM < 80 fL) : – ferriprive : due à une carence en fer suite à un saignement chronique (gyné cologique, digestif ) ; – thalassémie : trouble héréditaire affectant l'hémoglobine. l normocytaire (VGM = 80–96 fL) : – anémie hémolytique (nombreuses causes) ; – drépanocytose. l macrocytaire (VGM > 96 fL), généralement due à une carence en vitamine B12 ou en folate. n Manifestations buccales : l perlèche ; l glossite. n Anesthésie et soins : RAS. n Chirurgie : RAS.

Hémophilie n Affection héréditaire récessive liée au chromosome X (seuls les hommes en sont atteints), dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents. n Anesthésie : pas d'anesthésie locorégionale en cabinet. n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet. n Si ces actes sont nécessaires, ils sont réalisés dans un centre hospitalier.

Maladie de willebrand Affection héréditaire touchant l'hémostase primaire (défaut en vWF, facteur de von Willebrand qui permet l'agrégation plaquettaire) et la coagulation. n Elle se traduit cliniquement par des saignements muqueux spontanés ou provo qués (gingivorragies dans 30 à 40 % des cas). n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux…) en cabinet. n Si ces actes sont nécessaires, ils sont réalisés dans un centre hospitalier. n

Pathologies cardiovasculaires

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Leucémie n n n

Tumeurs malignes des cellules souches hématopoïétiques. Risque infectieux et risque hémorragique possibles : bilan. Prescription : attention aux interactions médicamenteuses.

Pathologies cardiovasculaires Hypertension Le tableau 2.11 présente les différentes valeurs normales et pathologiques de la ten sion artérielle. Tableau 2.11 Valeurs de la tension artérielle. Systolique (PAS)

Diastolique (PAD)

Normale

120–129 mmHg

80–84 mmHg

Normalement élevée

130–139 mmHg

85–89 mmHg

Hypertension : légère, grade I modérée, grade II sévère, grade III systolique isolée

140–159 mmHg 160–179 mmHg ≥ 180 mmHg ≥ 140 mmHg

90–99 mmHg 100–109 mmHg 110 mmHg < 90 mmHg

Patients pouvant être traités par : bêtabloquants (Ténormine®, Detensiel®…), diurétiques thiazidiques (Fludex®, Esidrex®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II (Aprovel®, Cozaar®…), anticalciques (Amlor®, Isoptine®, Loxen®…) ou associations : diuréti ques + IEC (Captea®, Co-Renitec®), diurétiques et ARA II (Co-Aprovel®), bêtablo quants + inhibiteurs calciques non bradycardisants (Tenordate®, Béta-Adalate®), autres. n Effets secondaires des antihypertenseurs sur la cavité buccale : l xérostomie (diurétiques) ; l hyperplasie gingivale (anticalcique) ; l réactions lichéniformes aux médicaments (IEC). n S'assurer de la stabilité de l'HTA avant les soins. En cas d'instabilité tensionnelle associée à d'autres éléments grevant le pronostic, les soins impliquant une anesthé sie locale avec vasoconstricteur doivent être menés en milieu hospitalier. n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non contre-indiquées. Se limiter à 4 carpules à 1/200 000. n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient). n Prise de tension. n

36


n Relever le patient lentement (risque d'hypotension orthostatique dû au traite ment antihypertenseur). n Urgences à redouter : hypertension maligne, OAP.

Insuffisance cardiaque IC = incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit systémique avec un régime de pression de remplissage normal. n On distingue : l l'IC gauche : défaillance du ventricule gauche (liée à une dysfonction systoli que ou diastolique) ; l l'IC droite : défaillance du ventricule droite ; l l'insuffisance cardiaque globale : évolution ultime de l'IC gauche, association des signes cliniques gauches et droits. n Patients pouvant être traités par : diurétiques de l'anse (Lasilix®, Burinex®), bêta bloquants non cardiosélectifs (Bisoprolol®), IEC (Zestril®, Triatec®…), ARA II (Aprovel®, Cozaar®…), plus rarement aujourd'hui digitaliques (Digoxine®). n Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale : l xérostomie (diurétiques) ; l hypertrophie gingivale (anticalciques) ; l œdème de la langue dû aux médicaments (IEC). n Prémédication sédative optionnelle. n Anesthésie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrénalisées non contre-indiquées. Se limiter à 4 carpules à 1/200 000.

Valvulopathie n

n

n

On distingue les valvulopathies : l aortiques : rétrécissement ou insuffisance ; l mitrales : rétrécissement ou insuffisance ; l tricuspides : rétrécissement ou insuffisance. Étiologies : l maladies dégénératives ; l formes congénitales : ex., bicuspidie aortique ; l formes infectieuses : rhumatisme articulaire aigu (RAA), endocardites, aor tites… ; l autres : fonctionnelles, ischémiques, traumatiques, tumeurs. Patients pouvant être traités par : l traitement médical : diurétiques, IEC (Lopril®), inhibiteurs calciques (Adalate®), digitaliques, bêtabloquants, traitement anticoagulant en cas de valve mécanique ; l traitement chirurgical : remplacement valvulaire, plastie mitrale ou tricuspide.

Pathologies cardiovasculaires

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Effets secondaires des traitements sur la cavité buccale : l xérostomie (diurétiques) ; l hypertrophie gingivale (anticalciques) ; l œdème de la langue dû aux médicaments (IEC) ; n Si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17. n Si patients à risque d'endocardite infectieuse, cf. recommandations sur l'endocar dite infectieuse, p. 10. n

Coronaropathie ANGOR chronique stable Angine de poitrine = ANGOR, traduction clinique de l'ischémie myocardique, la symp tomatologie est réversible à l'arrêt de l'effort. n Patients pouvant être traités par : l traitement médicamenteux : bêtabloquants (Ténormine®, Cardensiel®), anticalciques (Tildiem®, Monotildiem®, Isoptine®, Amlor®), nitrés (Risordan®, Nitriderm®, Cordipatch®), anti-agrégants plaquettaires (aspirine Aspégic®, clo pidogrel Plavix®), statines, IEC (Coversyl®), activateurs des canaux potassiques (Ikorel®, Adancor®), autres (Cordarone® uniquement si troubles du rythme associés, anticoagulants si troubles du rythme ou valve mécanique associés, Persantine®, Vastarel®) ; l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL) + stents. n Traitement chirurgical : pontage aortocoronarien. n Anesthésie et soins : pas de précautions particulières. n Risque hémorragique si patient traité par anti-agrégants plaquettaires (cf. recom mandations, p. 17). Ne pas modifier le traitement par anti-agrégants plaquettaires surtout si stents actifs.

Syndromes coronaires aigus ANGOR instable n

n n

Patients pouvant être traités par : l traitement médicamenteux : HBPM (Lovenox®), IEC (Coversyl®) dérivés nitrés (Lenitral®), bêtabloquant (Ténormine®), anti-agrégants plaquettaires (aspirine Aspégic®, clopidogrel Plavix®), statines (Tahor®), anti-GpIIb-IIa (Agrastat®) ; l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutanée (ATL) + stents, pontage aortocoronarien. Les soins ne sont réalisés que lorsque la pathologie est stabilisée. En cas d'urgence, les soins sont réalisés de préférence en milieu hospitalier.

38


Infarctus du myocarde Patients pouvant être traités par : l traitement médicamenteux : anti-agrégants plaquettaires (aspirine Aspégic® clopidogrel Plavix®), héparine non fractionnée, bêtabloquants (Cardensiel®, Kredex®), inhibiteurs calciques (Isoptine®), dérivés nitrés (Risordan®), IEC, statines (Elisor®), anxiolytique (Tranxène®, Valium®) en phase aiguë seulement car la situa tion est très anxiogène ; l radiologie interventionnelle. n Précautions : dans les 6 mois suivant un infarctus, les soins dentaires sont à éviter en dehors des soins d'urgence. n En cas d'urgence, les soins sont réalisés de préférence en milieu hospitalier. n Risque hémorragique si patient traité par anti-agrégants plaquettaires (cf. recom mandations, p. 17). n

Troubles du rythme n

On distingue les troubles : l supraventriculaires : fibrillation auriculaire, extrasystole auriculaire, flutter auri culaire, tachycardie atriale, tachycardie fonctionnelle ; l ventriculaires : extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, torsade de pointe.

Remarque Tachycardie et bradycardie sont des signes cliniques.

Patients pouvant être traités par : l traitement médicamenteux : anti-arythmiques (tous les médicaments de la liste suivante ont des propriétés anti-arythmiques, mais il sont regroupés en différentes classes) : Sérécor®, Flécaïne®, Rythmol®, Cipralan®, anticalciques bradycardisants (Tildiem®, Isoptine®), digitaliques (digoxine), bêtabloquants (Avlocardyl®, Seloken®, Kredex®, Cardensiel®, Sotalex®), amiodarone (Cordarone®), IEC, diurétiques (traitement de l'insuffisance cardiaque éventuelle associée), aspirine, AVK ; l défibrillateur automatique implantable : TV, FV sans cause aiguë, FE. n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient). n S'assurer de la stabilité. n Les patients sous digoxine et ceux atteints d'arythmies atrioventriculaires doi vent être traités sous monitorage en milieu hospitalier. n Anesthésie : les injections intravasculaires d'anesthésique local adrénaliné doi vent être évitées chez les patients arythmiques. n

Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures

n n

39

Chirurgie : si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17. Urgences à redouter : syncope, lipothymie.

Troubles de la conduction intracardiaque On distingue : l le bloc de branche (D ou G) ; l l'hémibloc antérieur et postérieur gauche ; l les atteintes du nœud sinusal (ex. : bloc sino-auriculaire) ; l les atteintes de la conduction auriculoventriculaire (ex. : bloc auriculoven triculaire). Ces deux derniers types de troubles de conduction se manifestent par une bradycardie. n Traitement d'un trouble conductif chronique symptomatique → implantation d'un pacemaker. n Prémédication sédative optionnelle (évaluer le niveau d'anxiété du patient). n Pacemaker : vérifier la compatibilité du pacemaker avec les localisateurs d'apex électronique et les ultrasons. n Urgence à redouter : syncope de type Adams-Stokes, lipothymie. n

Patients irradiés : radiothérapie des voies aérodigestives supérieures

Remarque Pas de consensus sur la prise en charge des patients irradiés. Voici cependant les précautions à prendre.

Bilan préradiothérapie Le but est de prévenir l'apparition de l'ostéoradionécrose par l'éradication des foyers infectieux dentaires situés dans le champ d'irradiation et les caries dentaires par une fluoroprophylaxie. n Par conséquent, par ordre de priorité : l bilan buccodentaire avec radiographie panoramique ; l définir le plan de traitement en tenant compte du pronostic vital ; l en dehors du champ d'irradiation : précautions habituelles ; l dans le champ d'irradiation : éliminer les foyers infectieux dentaires ; l il est recommandé d'attendre un délai de 3 semaines entre avulsion et irradia tion afin de permettre la cicatrisation. n

40


Mise en place d'une fluoroprophylaxie → réalisation de deux gouttières type blanchiment sans réservoir. Dans chaque gouttière est appliqué un gel fluoré (Fluocaril Bifluoré 2000® ou Fluodontyl 1350®) pendant 5 min chaque jour en sup primant les excès fusant sur la gencive. Ces conseils doivent être répétés au patient afin de s'assurer de l'observance du traitement.

n

Après radiothérapie Fluoration quotidienne. Si besoin, traitement de l'hyposialie : l sialogogues, comme la pilocarpine (comprimés) ; l stimulation par des chewing-gums sans sucre, stimulant aussi le goût et la mastication, pouvant être utilisée ; l substituts salivaires (salive secondaire). n Retarder la réalisation et le port de prothèses amovibles de 3 à 12 mois après l'arrêt des rayons (risque d'ostéomyélites induites par les microtraumatismes prothétiques). n n

Exodontie chez le patient irradié Recueil des informations sur la dose Demander au radiothérapeute référent de documenter les doses reçues sur une radio graphie panoramique.

Précautions Avulsion hors champ d'irradiation et dans un champ < 40 Gy Précautions habituelles. Avulsion dans un champ d'irradiation > 40 Gy Éviter autant que possible les avulsions dentaires : privilégier les soins conservateurs. n Il paraît souhaitable d'éviter l'association de vasoconstricteurs à l'anesthésique local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradié audelà de 40 Gy. n Si l'avulsion est nécessaire, la réaliser en milieu hospitalier avec les précautions suivantes : l anesthésie sans vasoconstricteurs ou faiblement dosée en vasoconstricteurs ; l antiobioprophylaxie maintenue jusqu'à cicatrisation de la muqueuse ; l utiliser des pansements alvéolaires (colle biologique) ; l mettre en place une surveillance du site très attentive ; l oxygénothérapie hyperbare préventive : son efficacité n'est pas unanime ment prouvée, cependant la Haute Autorité de santé la recommande pour les extractions réalisées après l'irradiation lorsque la mandibule a reçu plus de 50 Gy. n

Patients sous chimiothérapie

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Effets secondaires des radiothérapies au niveau buccodentaire À la suite d'une radiothérapie intéressant la sphère orofaciale, des lésions peuvent apparaître. Elles peuvent concerner : n la peau : radiodermites. Les follicules pileux sont détruits ; n les muscles : radiomyosites et scléroses musculaires avec perte de l'élasticité musculaire. Cela se traduit par un trismus pouvant être traité par des exercices répé titifs d'ouverture (kinésithérapie) ; n les glandes salivaires : hyposialie ; n les muqueuses : radioépithélites, mucites (inflammation de la muqueuse des lèvres, joue et face ventrale de la langue), effet précoce durant jusqu'à la fin de l'irra diation. Le traitement est symptomatique ; n les dents : polycaries dues à la xérostomie. Les dents peuvent présenter une cou leur ébène. C'est l'odontoradionécrose ; n les os : ostéoradionécrose.

Patients sous chimiothérapie Soins buccodentaires avant chimiothérapie Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothérapie est toujours associée à une radiothérapie : même recommandations que pour la radiothérapie. Lorsque la localisation n'intéresse pas les VADS, la remise en état buccodentaire est principalement tributaire du caractère aplasiant ou non de la chimiothérapie. Bilan hématologique : n s'il est correct : la chimiothérapie peut débuter après élimination des foyers infec tieux buccodentaires, si les délais avant la cure sont suffisants. Sinon l'oncologue est prévenu du risque potentiel ; n s'il est insuffisant : temporisation des traitements chimiothérapique et dentaire.

Soins durant la chimiothérapie n n n n

Aucun acte chirurgical n'est souhaitable pendant la chimiothérapie. Prendre en considération une possible neutropénie et/ou thrombocytopénie. En cas d'urgence, le traitement est discuté avec l'oncologiste. Dans tous les cas, il est le plus conservateur possible.

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Exodontie chez le patient ayant subit une chimiothérapie Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothérapie est toujours associée à une radiothérapie : même recommandations que pour la radiothérapie. Pour les chimiothérapies étendues (traitement de lymphomes par exemple) en rai son de l'effet thrombocytopéniant et trombocytopathique, un bilan d'hémostase est réalisé. Une numération leucocytaire est demandée pour juger de la nécessité d'une antibioprophylaxie.

Effets secondaires des chimiothérapies au niveau buccodentaire La chimiothérapie entraîne principalement des mucites, anomalies de forme et de nombre des dents chez l'enfant.

Biothérapies et thérapies ciblées anticancÉreuses n n n

Risque de mucites, d'ostéochimionécrose. Vérifier l'absence d'effet aplasiant avant la réalisation des soins. Éradication des foyers infectieux dentaires.

Pour en savoir plus Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Haute Autorité de santé. Traitement médi camenteux du diabète de type 2 (actualisation) : synthèse. Afssaps–HAS ; novembre 2006. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Recommandations de l'Afssaps sur la prise en charge buccodentaire des patients traités par bisphosphonates. Afssaps ; décembre 2007. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prescription des antibiotiques en odonto logie et stomatologie – recommandations et argumentaire. Afssaps ; juillet 2001. Chaux-Bodard AG, Gourmet R, Montbardon X, Breton P. Extractions dentaires en territoire irradié. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2004 ; 105(5) : 269–73. Fédération française de neurologie. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson : critères dia gnostiques et thérapeutiques. Fédération française de neurologie ; 3 mars 2000. Haute Autorité de santé. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essen tielle. Actualisation HAS ; 2005. Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – insuffisance cardiaque à fonction systoli que préservée symptomatique chronique. HAS ; 2007 mars. Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – diabète de type 1 de l'adulte. HAS ; juillet 2007. Haute Autorité de santé. Guide affection de longue durée – épilepsies graves. HAS ; juillet 2007.

Biothérapies et thérapies ciblées anticancÉreuses

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Madrid C, et al. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2003 ; 9 (2). Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2005 ; 11 (2) : 56–76. Prophylaxie de l'endocardite infectieuse – Révision de la conférence de consensus de mars 1992 Recommandations 2002. Médecine et Maladies Infectieuses 2002 ; 32 : 542–52. Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie buccodentaire. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2006 ; 12 (4) : 187–212. Roche Y. Risques médicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2010. Thariat J, et al. Dent et irradiation : prévention et traitement des complications dentaires de la radiothé rapie y compris l'ostéoradionécrose. Cancer Radiother 2010 ; 14 (2) : 137–44. Thariat J, et al. Dent et irradiation : denture et conséquences sur la denture de la radiothérapie des can cers de la tête et du cou. Cancer Radiother 2010 ; 14 (2) : 128–36.


CHAPITRE

3 Urgences buccodentaires Avec la collaboration de J.-C. Fricain, D. Oriez, et R. Devillard

Plan du chapitre ■ Odontologie conservatrice-endodontie ■ Pathologies buccodentaires les plus fréquentes ■ Traumatismes des dents permanentes ■ Traumatismes des dents temporaires


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Urgences buccodentaires

Odontologie conservatrice-endodontie Attention Les signes subjectifs sont ceux décrits par le patient. Les signes objectifs sont mis en évidence au cours de l'examen clinique.

n n

Syndrome dentinaire Diagnostic n Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) disparaissant à l'arrêt du stimulus. n Signes objectifs : l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon stitution (figure 3.1) ; l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur disparaissant à l'arrêt du stimulus.

Traitement Anesthésie. Curetage du tissu carieux et reconstitution temporaire ou définitive en fonction du temps disponible. n n

Prescription Aucune prescription n'est nécessaire.

Fig. 3.1 Exemple de lésions carieuses pouvant être à l'origine de syndrome dentinaire/hyperhémie pulpaire/pulpite.

Odontologie conservatrice-endodontie

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Pulpite réversible Diagnostic n Signes subjectifs : douleur provoquée (froid, sucre…) persistant à l'arrêt du stimulus. n Signes objectifs : l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon stitution (cf. figure 3.1) ; l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur persistant à l'arrêt du stimulus.

Traitement Anesthésie. Curetage du tissu carieux, coiffage pulpaire direct ou indirect et obturation temporaire. l Obturation définitive lors de la disparition des douleurs. l Si le nombre d'agressions pulpaires ou le degré de minéralisation est impor tant, une pulpectomie peut être envisagée. l l


Pulpite irréversible Diagnostic n n

Signes subjectifs : douleurs spontanées, intenses, pulsatiles et continues. Signes objectifs : l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon stitution (cf. figure 3.1) ; l test de sensibilité pulpaire positif entraînant une douleur intense persistant malgré l'arrêt du stimulus.

Traitement Pulpotomie d'urgence Elle concerne les dents pluriradiculées. Réalisation : n radiographie préopératoire ; n anesthésie ; n mise en place du champ opératoire ;

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élimination du tissu carieux ; réalisation de la cavité d'accès et élimination de la pulpe camérale ; n mise en évidence des entrées canalaires sans y faire pénétrer de lime ; n irrigation à l'hypochlorite de sodium ; n une fois l'hémostase obtenue, de l'hydroxyde de calcium est appliqué au niveau des entrées canalaires ; n mise en place d'une obturation provisoire non compressive d'au moins 3 mm d'épaisseur. n n

Si l'hémostase d'un canal ne peut être obtenue, la pulpectomie de celui-ci est réalisée. Pulpectomie d'urgence Elle concerne les dents monoradiculées ou lorsque l'hémostase d'un canal ne peut être obtenue. Réalisation : n radiographie préopératoire ; n anesthésie ; n mise en place du champ opératoire ; n élimination du tissu carieux ; n réalisation de la cavité d'accès et localisation des entrées canalaires ; n irrigation à l'hypochlorite de sodium ; n détermination et mise en forme à la LT ; n ampliation jusqu'à au moins un diamètre de 20 mm ; n mise en place d'hydroxyde de calcium ; n mise en place d'une obturation provisoire d'au moins 3 mm d'épaisseur.

Prescription Éventuellement prescription d'un antalgique palier 1.

Nécrose pulpaire Diagnostic Découverte fortuite au cours de l'examen clinique : n dent asymptomatique ; n variation de la teinte de la dent ; n antécédent de douleur ou de traumatisme ; n test de sensibilité pulpaire négatif.


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Traitement n n

Pas d'urgence. Réaliser le traitement endodontique.


Parodontite d'origine endodontique chronique Elle est aussi appelée parodontite apicale chronique ou lésion inflammatoire périradi culaire d'origine endodontique (LIPOE).

Diagnostic Lésion asymptomatique découverte lors d'un contrôle radiologique (image radioclaire en rapport avec un apex) ou à la suite de l'apparition d'une fistule. n Parfois variation de la teinte de la dent : dent antérieure (figure 3.2). n Test de sensibilité pulpaire négatif. n

Traitement Pas d'urgence. Réaliser le traitement endodontique.

l l


A

B

Fig. 3.2 Parodontite d'origine endodontique chronique de 41.

C

50


Parodontite d'origine endodontique aiguë Aussi appelée parodontite apicale aiguë ou lésion inflammatoire périradiculaire d'ori gine endodontique (LIPOE).

Diagnostic Signes subjectifs : l douleur spontanée ; l continue ; l exacerbée par le contact occlusal. n Signes objectifs : l test de sensibilité pulpaire négatif ; l percussion positive ; l palpation vestibulaire parfois sensible. n Image radiologique : léger épaississement ligamentaire ou image radioclaire débutante. n

Traitement en urgence Parage de tous les canaux. n Dent mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue. n Obturation définitive lors d'une séance ultérieure après disparition de la symptomatologie. n

Prescription Antalgique palier 1. Dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps dis ponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire, il est réalisé une pres cription d'antibiotiques avant le retraitement endodontique : l en première intention : amoxicilline ; l en deuxième intention : spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®). n n

Parodontite d'origine endodontique aiguë abcédée Aussi appelée parodontite apicale aiguë abcédée ou lésion inflammatoire périradicu laire d'origine endodontique abcédée.


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Diagnostic n

n

n

Signes subjectifs : l douleur spontanée : – continue, – très intense ; l contact occlusal intolérable ; l tuméfaction. Signes objectifs : l test de sensibilité négatif ; l percussion très douloureuse ; l palpation vestibulaire très positive. Image radiologique : image radioclaire (figure 3.3).

Traitement en urgence Drainage : n par voie transcanalaire : l parage canalaire et irrigation à l'hypochlorite de sodium, l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue, l si l'écoulement purulent ne peut être stoppé, laisser la dent ouverte pendant 24 à 48 h (cette situation doit rester exceptionnelle) ; n et/ou incision si l'abcès est collecté et fluctuant (et donc pas en phase séreuse) : l anesthésie traçante (quelques gouttes en surface), l incision avec un bistouri no 11 jusqu'au périoste, l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue ;

Fig. 3.3 Parodontite d'origine endodontique.

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n dans les cas où la dent est déjà traitée endodontiquement et que le temps disponible ne permet pas la désobturation et le parage canalaire : l l'abcès est drainé par incision s'il est collecté et fluctuant, sinon il n'est réalisé qu'une prescription, l le retraitement endodontique est réalisé le plus tôt possible. Dans tous les cas, l'obturation endodontique est réalisée dans une séance ultérieure après disparition des signes cliniques.

Prescription n

n

Antibiotiques : l abcès drainé : amoxicilline en première intention, puis spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor®) ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) ; l dans les cas où l'abcès ne peut être drainé : – amoxicilline + métronidazole : amoxicilline de 1,5 g/j à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir) ; métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir), – spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir). Antalgique palier 2.

Parodontite marginale interproximale Elle est aussi connue sous le nom de « syndrome du septum ».

Diagnostic Signes subjectifs : l douleur importante pouvant faire penser à une parodontite d'origine endo dontique aiguë ; l douleur survenant surtout après les repas. n Signes objectifs : l percussion positive sur deux dents adjacentes (percussion transversale plus sensible que la percussion axiale) ; l test de sensibilité positif sur les deux dents adjacentes ; l absence de point de contact ; l tassement alimentaire ; l gencive hémorragique au niveau d'une papille lors du sondage ; l douleur reproduite par la seringue à air au niveau du point de contact. n Image radiologique : une lyse osseuse horizontale est parfois mise en évidence (figure 3.4). n


53

Fig. 3.4 Parodontite marginale interproximale entre 36 et 37.

Traitement Nettoyage de la zone douloureuse : ultrasons et irrigation avec de la chlorhexidine. Reconstitution du point de contact (en définitif ou temporaire) ou ouverture de l'espace interdentaire dans l'attente d'une diminution de l'inflammation permet tant une reconstitution dans de bonnes conditions. n

n


Desmodontite Diagnostic n

n

n

Signes subjectifs : l douleur à la mastication et à la pression ; l sensation de dent longue. Signes objectifs : l test de sensibilité positif (ou négatif si dent dépulpée) ; l percussion positive. Ces douleurs ont une origine iatrogène : l un traumatisme occlusal (surocclusion) ; l suite opératoire d'un traitement endodontique ; l suite à une anesthésie intraligamentaire.

54


Dans les deux derniers cas, ces douleurs peuvent survenir et disparaître spontanément en 2 ou 3 j.

Traitement Dans le cas d'un traumatisme occlusal, lever la surocclusion.


Cellulites d'origine dentaire Cellulite séreuse Diagnostic n

n

Signes subjectifs : l tuméfaction importante, sensation de gêne, d'empâtement et de chaleur diffuse ; l douleur spontanée. Signes objectifs : l trismus (ouverture buccale limitée), si postérieur ; l test de sensibilité négatif ; l percussion très douloureuse ; l palpation vestibulaire positive.

Traitement et prescription en urgence Si possible dans la séance : traitement de la dent causale (parage canalaire et irri gation à l'hypochlorite de sodium puis mise en sous-occlusion si une reconstitution est prévue). L'obturation est réalisée dans une séance ultérieure après disparition des signes cliniques. n Antibiothérapie : l amoxicilline + métronidazole : – amoxicilline de 1,5 g/j à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir), – métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ; l spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor® matin, midi et soir). n Antalgique palier 2. n


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Cellulite suppurée Diagnostic n

n

Signes subjectifs : l douleur spontanée très intense ; l tuméfaction importante, sensation de gêne, d'empâtement et de chaleur dif fuse (figure 3.5). Signes objectifs : l trismus, si postérieur ; l test de sensibilité négatif ; l percussion très douloureuse ; l palpation vestibulaire positive ; l collection fluctuante.

Fig. 3.5 Cellulite génienne basse suppurée. Source : R. Devillard.

Traitement d'urgence Drainage par incision de la collection fluctuante. Prescription n

n

Antibiothérapie : l amoxicilline + métronidazole : – amoxicilline de 1,5 à 3 g/j (Clamoxyl® 500 mg matin, midi et soir), – métronidazole 1,5 mg/j (Flagyl® 500 mg matin, midi et soir) ; l spiramycine + métronidazole (Birodogyl®, Bi-Missilor ® matin, midi et soir). Antalgique palier 2.

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Propagation de l'infection (figure 3.6)

Fig. 3.6 Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d'après Testut et Jacob. Coupe frontale de la face passant par la première molaire, d'après Testut et Jacob : 1. muscles de la face ; 2. muscle buccinateur ; 3. muscle mylohyoïdien ; 4. muqueuse gingivale ; 5. muqueuse jugale ; 6. muqueuse palatine. A. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne haute. B. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse. C. Il n'y a pas de phlegmon palatin mais des abcès sous-périostés. D. Cellulite périmaxillaire externe à évolution buccale entre buccinateur et muqueuse. E. Cellulite périmaxillaire externe à évolution génienne basse. F. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sus-mylohyoïdienne. G. Cellulite périmaxillaire interne à évolution sous-mylohyoïdienne, c'est-à-dire sous-maxillaire. Source : Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d'origine dentaire. Enclyc Méd Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002 et Médecine buccale, 28-405-G-10, 2008.

Pathologies buccodentaires les plus fréquentes

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Pathologies buccodentaires les plus fréquentes Toute pathologie persistante est potentiellement grave et doit impérativement faire l'objet d'un diagnostic.

Accidents d'évolution des dents de sagesse Péricoronarite aiguë Diagnostic n n

n

Signes subjectifs : douleur spontanée irradiante. Signes objectifs : l muqueuse rouge, œdématiée au niveau rétromolaire ; l parfois observation de l'apparition des cuspides et d'un capuchon muqueux ; l douleur à la palpation de la zone rétromolaire. Image radiologique : éruption de la dent de sagesse (figure 3.7).

Traitement et prescription Prescription : anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction de l'EVA), bains de bouche.

Fig. 3.7 Péricoronarite aiguë.

Péricoronarite aiguë d'origine infectieuse Diagnostic n

Signes subjectifs : l douleurs spontanées très intenses irradiantes ; l otalgies.

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Signes objectifs : l muqueuse rouge, œdématiée ; l adénopathie régionale douloureuse ; l trismus ; l palpation très douloureuse du capuchon muqueux laissant parfois apparaître un liquide purulent. n Image radiologique : image radioclaire autour de la couronne de la dent de sagesse. n

Traitement et prescription Prescription : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction de l'EVA), bains de bouche.

Maladie parodontale Gingivite et parodontite nécrosante aiguë (GNA, ancienne GUN) Cf. chapitre 5.

Abcès parodontaux n n n

Gingival. Parodontal. Péricoronaire.

Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription d'an talgiques et bains de bouche.

Ulcérations Les ulcérations les plus communes sont : n les aphtes vulgaires ; n les ulcérations traumatiques. Le traitement des aphtes vulgaires repose sur la corticothérapie locale (clobétasol) ou la cautérisation chimique (ex. : ATC). Le traitement des ulcérations traumatiques repose sur l'éviction du facteur causal. Toute ulcération persistante ou récidivante doit faire l'objet d'un avis spécialisé.

Lithiase sous-mandibulaire n n n

Tuméfaction sous-mandibulaire rythmée par le repas. Caractère récurrent. Calcul objectivé par un cliché occlusal (faible kilovoltage).

Traumatismes des dents permanentes

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Sinusite Diagnostic n

n

n

Signes subjectifs : l douleurs spontanées au niveau du ou des secteurs prémolo-molaires maxillaires ; l rhinorrhée muqueuse ou mucopurulente ; l sensation de tension de la face. Signes objectifs : l douleur à la palpation des sinus en exobuccal ; l sinusite unilatérale : rechercher une cause dentaire ; l sinusite bilatérale : RAS au niveau dentaire. Signes radiologiques : radio-opacité sinusienne partielle ou totale.

Traitement et prescription Absence de cause dentaire : prescription d'antibiotiques (cefpodoxime 100 mg cp., ex. : Orelox® 2 cp. matin et soir pendant 5 jours) ou adresser le patient à son méde cin traitant. n Cause dentaire : traitement de la dent causale et prescription d'amoxicilline. n

Traumatismes des dents permanentes Dans les tableaux suivants, est proposée une adaptation des recommandations exis tant actuellement sur les traumatismes dentaires5. Pour chaque traumatisme, une procédure d'examen doit être réalisée, comprenant : n examen clinique : il est important de demander s'il y a eu une perte de connais sance suite au traumatisme. Si c'est le cas, le patient doit être adressé aux urgences médicales. L'examen clinique comprend ensuite l'examen exobuccal, endobuccal, parodontal et dentaire ; n tests de sensibilité pulpaire (tests électriques ou thermiques) : juste après le traumatisme, ils peuvent fréquemment être négatifs, mais ces résultats peuvent être dus à une sidération du paquet vasculonerveux pulpaire. Un contrôle clinique régu lier doit être réalisé pour juger de l'état pulpaire (faux négatifs possibles à 3 mois) ; n examen radiographique, plusieurs angulations sont recommandées : l orthocentrée, l occlusale, l excentrée (mésiale ou distale) ; 5 Tableaux établis d'après les informations de l'Agence américaine d'endodontie (2004), l'Asso ciation internationale de traumatisme dentaire (2007), les articles sur les traumatismes de la Revue Francophone d'Odontologie Pédiatrique (2009 vol. 4, no 2) et l'ouvrage sur les traumatismes dentaires de C. Naulin-Ifi (Éditions CdP ; 2005).

60


vérification de la vaccination antitétanique en cas de plaie. Contacter le médecin traitant pour évaluer la nécessité d'une sérothérapie antitétanique ; n informations délivrées au patient : le praticien doit expliquer au patient les suites opératoires pouvant survenir sur une dent traumatisée (résorptions, ankylose…) ; n instructions données au patient : la guérison suite à un traumatisme dépend en partie de l'hygiène buccodentaire du patient. Les instructions d'hygiène doivent donc être expliquées (brosse à dents souple, bains de bouche…). n

Bien que non abordée dans les recommandations existantes, la mise en place d'un implant chez l'adulte directement à la suite d'une fracture radiculaire ou d'une expul sion doit être une solution à envisager.

Contention Exemple de contention à utiliser dans les traumatismes dentaires (figure 3.8)

Fig. 3.8 Contention semi-rigide (fil TP Orthodontics® CO-AX Wire 0,22 collé par composite).

Durée de contention dans les traumatismes dentaires (tableau 3.1) Tableau 3.1 Durée de contention dans les traumatismes dentaires. Type de traumatisme

Durée de la contention

Subluxation

2 semaines

Extrusion

2 semaines

Avulsion

2 semaines

Luxation latérale

4 semaines

Fracture radiculaire (1/3 moyen)

4 semaines

Fracture alvéolaire

4 semaines

Fracture radiculaire (1/3 cervical)

4 semaines mais peut aller jusqu'à 4 mois

61


Recommandations de traitement des dents permanentes fracturées (tableau 3.2) Tableau 3.2 Recommandations de traitement des dents définitives fracturées. Fracture coronaire Sans exposition pulpaire

Avec exposition pulpaire

Observations cliniques

Fracture concernant : émail/ dentine/pulpe

Fracture concernant : – émail – émail/ dentine

Fracture coronoradiculaire

Fragment coronaire attaché et mobile avec communication de l'endontome avec cavité buccale Concerne : émail/ dentine/cément/pulpe

Fracture radiculaire Fracture radiculaire 1/3 moyen et 1/3 cervical

Fracture radiculaire 1/3 apicale

Dent mobile et parfois déplacée Concerne : – cément – dentine – pulpe

Absence de mobilité Concerne : – cément – dentine – pulpe


Mobilité de l'ensemble dent(s) et fragment alvéolaire

Test de sensibilité Évaluation Trois radiographies : orthocentrée, occlusale, inci clinique et radiographie dence mésiale ou distale Voir volume chambre pulpaire et stade d'édifica tion radiculaire

Test de sensibilité Trois radiographies : orthocentrée, occlusale, incidence mésiale ou distale

Trois radio graphies et un panorami que dentaire

Traitement

En urgence : temporairement : stabilisation ou scel lement du fragment coronaire en le collant aux dents proximales Puis : Racine immature : – pulpotomie partielle et coiffage au Ca(OH)2 – pulpectomie si délai long entre trauma tisme et consulta tion : Ca(OH)2 en intracanalaire Dent mature : pulpectomie Puis en fonction du cas : – reconstitution indirecte – gingivectomie – extrusion orthodon tique (dent mature : forces lourdes et discontinues, dents immatures forces légè res et continues) ou élongation coronaire

Repositionner le fragment (alvéole et dents) Contention avec les dents adjacentes pendant 4 semaines

En provisoire : bandeau de CVI ou compo site fluide En définitif : si le fragment a été retrouvé : collage du fragment = mordançage, primer/adhésif sur les surfaces puis interpo sition de flow entre la dent et le fragment

Dent immature : – exposition pulpaire < 1 mm et temps écoulé < 24 h : coiffage direct au Ca(OH)2 et reconstitu tion étanche (contrôle vitalité pulpaire à 1 et 4 semaines puis tous les 6 mois) – exposition pulpaire < 1–2 mm et temps écoulé compris entre 24 h et 3 j : pulpotomie partielle (sur une hauteur de 2 mm), coiffage au MAT ou Ca(OH)2 (contrôle vitalité pul paire à 1 et 4 semaines puis tous les 6 mois) – exposition pulpaire > 1–2 mm, temps écoulé > 3 j et test de sensibilité positif : pulpotomie cervicale, coiffage au Ca(OH)2 et collage (puis trai tement endodontique à la fermeture de l'apex) Adulte : – pulpectomie – dans le cas d'une effraction limitée et de quelques heures, un coiffage direct peut être envisagé

Urgent : – repositionner le fragment coro naire s'il est déplacé et contrôle radiographique – contention pendant 4 semaines (peut aller jusqu'à 3–4 mois pour les fractures du tiers coronaire)

62


Instructions données aux patients Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple, bain de bouche chlorhexi dine, surveillance.

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents permanentes fracturées (tableau 3.3) Tableau 3.3 Suivi thérapeutique des dents permanentes fracturées. Contrôles à

Fracture coronaire Sans exposition pulpaire


1 semaine

Examen clinique (1)

4 semaines

Examen clinique (1)

8 semaines

Examen clinique et radiologique (1)

6 mois 1 an

Examen clinique et radiologique (1)

Tous les ans pendant 5 ans

Fracture au tiers cervical

Fracture radiculaire


Dépose de la contention (Sauf dans les fractures au 1/3 cervical radicu laire ou elle peut être laissée jusqu'à 4 mois) Examen clinique et radiologique (2) Examen clinique et radiologi que (2)

Examen clinique et radio logique (3)

Examen clinique et radiologique (1). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pour suite du développement radiculaire → continuer la surveillance. Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du dévelop pement radiculaire → traitement endodontique ou technique d'apexification pour les dents immatures. (2). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), signes de réparation autour des fragments radiculaires → continuer la surveillance. Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3 mois), signes de paro dontite apicale, radioclarté au niveau du trait de fracture, signes de résorption radicu laire → traitement endodontique jusqu'au trait de fracture.

63


(3). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pas de signes de parodontite apicale. Continuer la surveillance. Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3 mois), signes de paro dontite apicale. Signes de résorption externe → traitement endodontique.

Recommandations de traitement de dents permanentes expulsées Traitement des dents expulsées (tableau 3.4) Tableau 3.4 Recommandations de traitement de dents permanentes expulsées. Dent à apex ouvert et fermé

Dent à apex fermé Croissance osseuse terminée

Dent à apex ouvert Dent à apex fermé et croissance osseuse non terminée

Situation clinique

Dent déjà réimplantée

Dent conservée en milieu adapté (lait, sérum physiologique, salive) Temps extra-oral < 60 min

Temps extra-oral > 60 min

Temps extra-oral > 60 min

Traitement

Nettoyage de la zone au spray, sérum physio logique ou chlo rhexidine

_

_

_

Traitement complémentaire

Suture des dilacérations gingivales au niveau cervical Vérifier le bon repositionnement de la dent (radiographie) Contention 1 à 2 semaines

Suture des dilacérations gingivales au niveau cervical Vérifier le bon repositionnement de la dent (radiographie) Contention 4 semaines

Anti biotiques

Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 j

Antibiothérapie : amoxicilline pendant 6 j

Instructions au patient

Alimentation molle et brossage avec brosse à dents souple Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pen dant 1 semaine

Alimentation molle et brossage avec brosse à dents souple Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant 1 semaine

Si contamination : nettoyer la surface de la racine et le foramen avec sérum physiologique _ Plonger la dent 5 min dans un mélange de sérum physio logique et du contenu d'une gélule de doxycycline _ Éliminer le caillot de l'alvéole avec sérum physiologique _ Examiner l'alvéole _ Repositionner une fracture alvéolaire éventuelle _ Réimplanter doucement la dent avec une pression digitale légère _ Pour une dent à apex mature le parage canalaire + Ca(OH)2 est réalisé 7 à 10 j après (cf. suivi thérapeutique, p. 64)

Éliminer les débris et les restes nécrotiques de ligament _ Absence d'urgence : le traitement endodontique peut être réalisé en extra-oral avant la réimplantation (ou 7 à 10 j après comme dans les autres cas d'expulsion) _ Immersion de la dent pendant au moins 5 min dans une solution de fluorure de sodium à 2,4 % (Duraphat® 50 mg/mL ou Fluorex® 1 mg/1 mL ou Zymaduo® 300 UI) _ Éliminer le caillot de l'alvéole avec sérum physiologique _ Examiner l'alvéole _ Repositionner une fracture alvéo laire éventuelle _ Rincer la dent 2 min avec du sérum physiologique _ Réimplanter doucement la dent avec une pression digitale légère _ Mauvais pronostic au long terme (résorption, ankylose)

Traitement : identique à celui d'une dent à apex fermé _ Mauvais pronostic au long terme (résorption, ankylose) _ En cas d'ankylose : la dent blo quée se retrouve en infraposition entraînant un défaut osseux par arrêt de la croissance alvéolaire compliquant une réhabilitation prothétique. Ainsi dès 1 mm d'in fraposition, une décoronation est réalisée (cf. encadré 3.1) afin de préserver le volume osseux Les solutions prothétiques sont alors envisagées

64


Encadré 3.1

Décoronation Technique Technique chirurgicale destinée aux incisives réimplantées et ankylosées chez l'enfant et l'adolescent, conçue pour préserver le volume osseux. Elle consiste à éliminer la couronne laissant la racine à l'intérieur de l'alvéole afin qu'elle soit remplacée par de l'os1. Avant de réaliser cet acte, il est nécessaire de supprimer tout le matériau d'obturation cana laire. Il peut donc être envisageable, chez l'enfant et l'adolescent, dans les cas de réimplan tation de dents avec un temps extra-oral > 60 min, de ne pas obturer la dent définitivement. La dent est préparée et de l'hydroxyde de calcium est mis en place et renouvelé. Ceci afin d'éviter la désobturation qui peut être délicate.

Protocole Sous anesthésie locale un lambeau d'épaisseur totale est levé. Section de la couronne à 2 mm en deçà de la crête osseuse. Veiller à ce qu'un caillot sanguin se forme à l'intérieur de la lumière radiculaire. Repositionnement du lambeau sur l'alvéole et sutures (une greffe osseuse associée à une membrane peut être envisagée si un grand défaut osseux est détecté). 1 Pour plus d'informations, cf. Miladi O, Davit-Beal T et al. Le traitement par décoronation des incisives réimplantées et ankylosées. Revue Francophone d'Odontologie Pédiatrique 2010 ; vol. 5, no 3.

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents permanentes expulsées (tableau 3.5) Tableau 3.5 Suivi thérapeutique des dents permanentes expulsées. Contrôle à : 1 semaine

2 semaines 3 semaines 4 semaines

3 mois 6 mois 1 an Tous les ans pendant 5 ans

Dent mature (apex fermé)

Dent immature (apex ouvert) Temps extra-oral > 60 min Temps extra-oral < 60 min Dépose de la contention + traitement endo Dépose de la contention + surveillance clinique dontique initial (Ca(OH)2 pendant 1 mois) et radiographique (1) Surveillance clinique et radiographique Surveillance clinique et radiographique (1) Obturation endodontique si évolution favora ble sinon maintenir Ca(OH)2 jusqu'à stabilisation ou disparition des symptômes puis obturation Surveillance clinique et radiographique


65

(1). Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradiculaire radioclaire (absence de signe de résorption inflammatoire) ni de signe d'ankylose (présence de la lamina dura) → poursuite de la surveillance. Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), colora tion de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, résorptions → traitement endodontique initial : Ca(OH)2 pendant 1 mois. À 1 mois : réalisation d'une apexifica tion MTA ou Ca(OH)2 en présence d'une lamina dura normale et en l'absence de signes de résorption. n Réalisation du traitement endodontique d'une dent expulsée : l parage canalaire + hydroxyde de calcium ; l à 1 mois : – absence de signes de résorption : obturation définitive, – lamina dura anormale ou signes de résorption → poursuivre le traitement avec l'hydroxyde de calcium. Contrôler la lamina dura anormale ou signes de résorption de la racine tous les 3 mois (renouveler le Ca(OH)2 si résorption du matériau) jusqu'à la stabilisation de la résorption, puis obturation. n Évolutions possibles après traitement endodontique d'une dent expulsée à apex fermé ou ouvert : l évolution favorable : – clinique : dent asymptomatique, mobilité normale, son normal à la percus sion sans douleur, – radiographique : pas de lésion périradiculaire radioclaire (absence de signes de résorption externe inflammatoire) ni de signes d'ankylose (présence de la lamina dura) ; l évolution défavorable : – clinique : dent symptomatique, mobilité ou absence de mobilité (anky lose : son métallique à la percussion), – radiographique : lésion périradiculaire radioclaire, résorption.

66


Recommandations pour le traitement de dents permanentes luxées (tableau 3.6) Tableau 3.6 Recommandations pour le traitement de dents permanentes luxées. Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation latérale

Intrusion

Observations cliniques

– Sensible au toucher – Pas de déplacement – Peu mobile

– Sensible au toucher – Pas de déplace ment – Mobile – Saignement sulculaire possible

– Dent plus « longue » – Très mobile

– Dent deplacée et bloquée – Pas de sensibilité à la percussion – Pas de mobilité – Son métallique à la percussion (« son d'ankylose »)

– Enfoncement de la dent dans l'alvéole – Pas de sensibilité à la percussion – Pas de mobilité – Son métallique à la percussion ( « son d'ankylose »)

Évaluation clinique et radiographique

– Test de sensibilité – 1 radiographie – RAS

– Test de sensibilité – 2 radiographies (1), (2) – RAS

– 4 radiographies : (1) à (4) – Élargissement desmodontal à l'apex

– 4 radiographies : (1) à (4) – Élargissement desmodontal sur les radiographies excentrée et occlusale

– 4 radiographies : (1) à (4) – Conclusions difficiles – Le ligament desmodon tal peut être partiellement ou totalement absent

Traitement

Pas de traite ment nécessaire

– Repositionner la dent – Contention (obligatoire) pen dant 2 semaines – À réaliser dans les heures qui suivent

– Délai ≤ 48 h : repositionner sous anesthésie locale – Radiographie après repositionnement – Contention pendant 4 semaines – Délai > 48 h : repositionnement orthodontique

– Ré-éruption spontanée si apex immature (ou < 17 ans). Elle peut durer de 6 à 13 mois mais en l'absence de mouvements à 3 semaines : traction orthodontique – Dent mature (ou > 17 ans) – Déplacement minime : ré-éruption possible – Déplacement important : repositionnement avec un davier (+ sutures + contention 4 à 8 semaines) ou avec un traitement orthodontique mise en place rapidement – Traitement endodonti que réalisé 1 à 3 semaines après le traumatisme

Instructions au patient

– Alimentation molle, brossage avec brosse à dents souple – Surveillance (clinique et radiographique)

_

Contention pour confort (faculta tive) pendant 2 semaines

– Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant 2 semaines

Radiographie : (1) occlusale ; (2) périapicale centrée ; (3) périapicale mésiocentrée ; (4) périapicale distocentrée.

67


Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents permanentes luxées (tableau 3.7) Tableau 3.7 Suivi thérapeutique des dents permanentes luxées. Contrôle à

Concussion Subluxation

2 semaines

Extrusion

Luxation latérale

Intrusion

Dépose contention Surveillance clinique Surveillance clinique Surveillance clinique et radiographique (3) et radiographique (4) et radiographique (2) Pour les dents matu res réaliser le traite ment endodontique initial

4 semaines

Surveillance clinique et radiographi que (1)

Surveillance clinique Dépose contention et radiographique (3) si présente Surveillance clinique et radiographique (3)

6–8 semaines


Surveillance clinique Dépose conten et radiographique (3) tion (si extrusion chirurgicale) Surveillance clinique et radiographique (4)


Surveillance clinique et radiographique (4)

6 mois 1 an

5 ans

Examen clinique et radiologique (1) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), pour suite du développement radiculaire des dents immatures, lamina dura intacte → continuer la surveillance. Échec : tests de sensibilité négatifs + signes de parodontite apicale, arrêt du dévelop pement radiculaire → traitement endodontique. (2) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles symptômes, légère mobilité, pas de radioclarté périradiculaire. Échec : tests de sensibilité négatifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), coloration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité → traitement endodontique ou apexification pour les dents immatures.

68


(3) Succès : tests de sensibilité positifs (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), signes de guérison du parodonte ou parodonte normal, pas de signes de parodontite apicale. Continuer la surveillance. Échec : tests sensibilité négatifs (faux négatifs possibles à 3–4 semaines), signes de parodontite apicale. → contention pendant 3 à 4 semaines ; → traitement endodontique ; → bains de bouche à la chlorhexidine. (4) Succès : dent stabilisée ou en éruption, lamina dura intacte, pas de signes de résorption → pour les dents matures commencer le traitement endodontique dans les trois premières semaines. Échec : absence de mobilité (ankylose : son métallique à la percussion), lésion périr adiculaire radioclaire, résorption.

Certificat initial pour un adulte Un exemple de certificat pour adultes est présenté dans l'encadré 3.2.

Encadré 3.2 Je, soussigné Docteur ………. certifie avoir examiné le (date de l'examen), un blessé qui me dit être (nom, prénom) né le (date de naissance), et qui déclare avoir été victime d'une (agression, chute, accident) survenue le … à … aux dires des intéressés. Je constate : n à l'examen clinique : – en exobuccal : description des plaies, œdème…, – en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ; n à l'examen radiologique rétroalvéolaire et/ou panoramique : état des ATM, fracture… (ou ne révèle rien à ce jour). Le traitement d'urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…). Toutes les réserves d'usage doivent être faites concernant : n le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le traumatisme mais sans lésions) ; n éventuellement le traitement ODF en cours ; n sur le plan esthétique et fonctionnel. Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et conduire les soins appropriés. Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à l'in téressé sur sa demande pour faire valoir ce que de droit. Fait à (lieu), le (date) Signature

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Traumatismes des dents temporaires

Traumatismes des dents temporaires La procédure d'examen et les recommandations à donner au patient sont les mêmes que pour les dents permanentes.

Recommandations de traitement de dents temporaires expulsÉes Ne pas remettre la dent en place. Contrôle radiologique et réalisation d'un mainteneur d'espace en fonction du stade d'évolution de la dent permanente. n n

Recommandations de traitement des dents temporaires fracturées (tableau 3.8) Tableau 3.8 Recommandations de traitement des dents temporaires fracturées Fracture coronaire

Fracture coronoradiculaire

Sans exposition pulpaire


Ne concernant pas la pulpe

Observations cliniques et diagnostiques

Fracture concernant : émail/dentine

Fracture concernant : émail/dentine/pulpe

Fragment attaché et mobile

Évaluation clinique et radiographie

Test de sensibilité 1 radiographie

Traitement

Fracture émail : polissage des angles vifs Fracture émail/dentine : – collage – surveillance à 15 j, 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans…

Effraction limitée et stade 1 : coiffage direct Effraction importante : – stades 1 et 2 : pulpotomie ou pulpectomie – stade 3 : extraction



Fragment mobile ou non (dépend du niveau de frac ture), déplacé ou non

Mobilité d'un ensemble de dents parfois déplacé

Concernant la pulpe


1 radiographie


2 radiographies

Extraction du fragment et reconstitu tion coronaire supragingivale

Trait de fracture en diagonale se terminant au tiers cervical radiculaire avec exposition pulpaire au niveau coronaire et stade 1 ou 2 : pulpotomie et reconstitu tion par collage supragingival Fracture avec expo sition radiculaire et stade 3 : extraction

Sans déplacement : conservation et surveillance clinique et radiologique Avec déplacement : extraire en laissant l'apex et surveiller la résorption du fragment apical

Repositionner le fragment + Contention (MEOPA ou anesthésie générale parfois nécessaire) Surveillance des dents proches du trait de fracture

70


Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxées (tableau 3.9) Tableau 3.9 Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxées. Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation

Intrusion

Diagnostic

Sensible au toucher Pas de déplacement Peu mobile Pas de saignement

Sensible au toucher Pas de déplacement Mobile Saignement sulculaire

Dent plus « longue » Mobilité

Enfoncement de la dent dans l'alvéole Pas de mobilité Son métallique à la percussion

Évaluation clinique et radiographique

Test de sensibilité 1 radiographie RAS

Test de sensibilité 1 radiographie RAS

1 radiographie Élargissement desmodontal

2 radiographies : orthocentrée et occlusale (définir le rapport avec le germe de la dent définitive) Modification de l'espace desmodontal (augmenté ou absent)

Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation

Intrusion

Traitement

Surveillance clinique et radiologique

Extrusion légère : replacer doucement la dent si possible, sinon la laisser se repositionner spontanément Extrusion importante : extraction si présence d'interférence occlusale et de mobilité importante

Absence d'interférence occlusale : la dent se repositionne spontanément Interférence légère : une coronoplas tie peut être réa lisée pour lever l'interférence Interférence : la dent est repositionnée doucement sous anesthésie locale Luxations sévères avec interférence importante : l'extraction est le traitement de choix Si le germe paraît atteint à la radio graphie, la dent est extraite

Vérifier le rapport de la dent en intrusion avec le germe : à la radiographie, si la dent temporaire est allée vers le germe, son image est allongée ; dans le cas contraire, elle paraît plus courte Remarque : – avant 1 an peu de risque pour le germe – risque de lésion du germe entre 1 et 3 ans – après 4 ans, risque réduit du fait de la rhizalyse de la dent temporaire Si le germe paraît atteint extraction de la dent temporaire. Sinon : – ré-éruption spontanée en 1 à 6 mois – si absence de ré-éruption → sur veiller la résorption de la dent temporaire

71

Traumatismes des dents temporaires

Suivi thérapeutique à court, moyen et long terme des dents temporaires traumatisées (tableau 3.10) Tableau 3.10 Suivi thérapeutique des dents temporaires traumatisées. Contrôle

1 2–3 3–4 6–8 6 mois semaine semaines semaines semaines

Fracture Sans exposi coronaire tion pulpaire Avec exposi tion pulpaire

C C


C

D+C+R C+R

C+R

C+R

C+R

C+R

C+R

C*

Extraction du fragment coronaire

Concussion/subluxation

Tous les ans

C

Fracture alvéolaire Sans déplacement

1 an

*

C*

C

Luxation Repositionnelatérale ment Extrusion spontané

C C

Intrusion

C

Avultion

C

C+R

C+R

C

C+R

C+R

C+R

C*

C+R

C+R

C*

C = examen clinique ; R = examen radiographique ; D = dépose contention ; * = contrôle radiographique jusqu'à l'éruption de la dent définitive.

Suivi thérapeutique des dents temporaires traumatisées (encadré 3.3) n Succès : test de sensibilité positif (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), faibles symptômes, légère mobilité, pas de lésion périradiculaire radioclaire → poursuite de la surveillance. n Échec : test de sensibilité négatif (faux négatifs possibles jusqu'à 3 mois), colo ration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilité, → en fonction du stade de la dent et de la coopération de l'enfant, le choix est fait entre le traitement radiculaire et l'extraction.

72


Certificat initial pour un enfant Un exemple de certificat pour enfants est présenté dans l'encadré 3.3. Encadré 3.3 Je, soussigné Docteur ………. certifie avoir examiné le (date de l'examen), l'enfant (nom, prénom) né le (date de naissance), accompagné de (nom, prénom, lien de parenté) qui m'ont dit avoir été victime d'un accident (chute/agression…) survenu le …. à (lieu de l'incident) aux dires des intéressés. Je constate : n à l'examen clinique : – en exobuccal : description des plaies, œdème…, – en endobuccal : description des lésions gingivales et dentaires ; n à l'examen radiologique rétroalvéolaire (ou panoramique) : ….. (ou ne révèle rien à ce jour). Le traitement d'urgence a consisté en (reconstitution, réimplantation, contention, extraction…). Toutes les réserves d'usage doivent être faites concernant : n le devenir des dents traumatisées (les citer, et citer celles concernées par le traumatisme mais sans lésions) ; n éventuellement le traitement ODF en cours ; n sur le plan esthétique et fonctionnel. Une surveillance clinique régulière doit être entreprise pour évaluer les suites et conduire les soins appropriés. Certificat fait en un exemplaire original de … page(s), rédigé et remis en main propre à l'inté ressé (ses parents, son tuteur) sur sa demande pour faire valoir ce que de droit. Fait à (lieu), le (date) Signature

Pour en savoir plus American Association of endodontists. Recommended guidelines of the American Association of endo dontists for the treatment of traumatic dental injuries. American Association of endodontists ; 2004. Dictionnaire Francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e. éd Éditions Espace ID ; 2010. Fraysse MC, Roy E, Dajean-Trutaud S. Traumatisme de la dent temporaire. Revue Francophone d'Odon tologie Pédiatrique 2009 ; 4(2) : 60–7. International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. International Association of dental traumatology ; March 2007 . International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental injuries – guidelines for the management of traumatic injuries in the primary dentition. International Association of dental traumatology ; May 2007 . Miladi O, Davit-Beal T, et al. Le traitement par décoronation des incisives réimplantées et ankylosées. Revue Francophone d'Odontologie Pédiatrique 2010 ; 5(3). Pertot W, Simon S. Le traitement endodontique. Éditions Quintessence International ; 2004.

CHAPITRE

4 Prescriptions médicamenteuses Avec la collaboration de J.-M. Marteau

Plan du chapitre ■ Les clés d'une bonne prescription ■ Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte ■ Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant


74

Prescriptions médicamenteuses

Attention Les tableaux de ce chapitre marqués d'un astérisque (*) sont des résumés des dénominations communes internationales (DCI), posologies et contre-indications. Ils ne contiennent pas les informations suivantes : n mises en garde/précautions d'emploi ; n interactions ; n grossesse/allaitement ; n effets indésirables ; n surdosage ; n pharmacodynamie ; n pharmacocinétique ; n conditions de conservation. En cas de doute, se reporter au Vidal.

Les clés d'une bonne prescription (encadré 4.1) n Un examen et un interrogatoire médical doivent précéder toute prescription d'antibiotiques. Une prescription doit être accompagnée d'une surveillance clinique, les patients doivent être prévenus des dangers d'une automédication. n Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radiculaire, extraction dentaire, drainage d'un abcès collecté, etc. Lorsque le traitement curatif adapté n'est pas réalisé, la prescription d'antibiotiques seule, masque et entretient le processus infectieux. n Lorsqu'une antibiothérapie est nécessaire, la prescription doit être accompagnée de conseils sur l'observance (respect strict des posologies, du rythme d'administration et de la durée du traitement). n La durée de traitement d'une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à 6 j (sauf pour l'azithromycine = 3 j). n La nature de l'infection, sa localisation, l'âge et le poids du patient influencent fortement la dose d'antibiotiques à prescrire. L'utilisation systématique de la même dose d'antibiotiques pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d'erreur thérapeutique. n Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante dans la majorité des cas.

Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte

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Encadré 4.1

Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale L'administration d'antalgiques préopératoires (concept d'analgésie préventive) n'apporte aucun bénéfice antalgique supplémentaire. n Analgésie anticipée : il est recommandé de tenir compte de façon systématique du délai d'action des antalgiques et de la fin prévisible de l'effet de l'anesthésie. Il convient donc, selon le concept d'analgésie anticipée, de les administrer avant l'apparition de la douleur. n Choix de la molécule : – douleurs faibles : prescription en première intention du paracétamol à une posologie efficace, à chaque fois qu'il n'est pas contre-indiqué ; – douleurs modérées à intenses : AINS, tramadol, association paracétamol/codéine, association paracétamol/tramadol ; – douleurs persistantes et résistantes : pour des douleurs intenses ou insuffisamment calmées par les antalgiques précédents aux doses efficaces, le groupe d'experts recommande une analgésie multimodale associant AINS (moins de 72 h et en dehors de leurs contre-indications), paracétamol+ codéine ou tramadol per os en prise systématique pendant une durée suffisante (en fonction de l'évaluation de la douleur). n

Prescriptions médicamenteuses chez l'adulte Antalgiques (tableau 4.1) → Évaluation de la douleur grâce à une échelle = échelle visuelle analogique (EVA), échelle verbale simple (EVS) ou échelle numérique (EN) : n de 1 à 3 : palier 1 ; n de 3 à 7 : palier 1 ou 2 ; n de 7 à 10 : palier 3 (prescription hospitalière).

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Tableau 4.1* Antalgiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Doliprane® cp. Efferalgan® cp. effervescents Dafalgan® cp.

Allergie Insuffisance hépatocellulaire

Paracétamol (400 mg) + codéine (20 mg) 1 cp. toutes les 6 h ou éventuellement 2 cp. en cas de douleur intense, sans dépasser 6 cp./j

Codoliprane® adulte cp.

Paracétamol (500 mg) + codéine (30 mg) 1 cp. effervescent toutes les 6 h, ou éventuellement 2 cp. effervescents en cas de douleur intense Sans dépasser 6 cp. effervescents/j

Dafalgan codéine® cp.

Enfant de moins de 15 ans (excepté pour le Codoliprane®) Liées au paracétamol : – allergie – insuffisance hépatocellulaire Liées à la codéine : – allergie – insuffisant respiratoire – asthme – en dehors d'une prise ponctuelle, pendant l'allaitement (cf. grossesse/allaitement)

Paracétamol (600 mg) + codéine (50 mg) 1 cp. toutes les 6 h, ou 2 cp. en cas de douleur intense sans dépasser 4 cp./j En cas de douleurs plus intenses, la posologie maximale peut être augmentée jusqu'à 6 cp./j Les prises doivent être espacées de préférence de 6 h et au minimum de 4 h

Klipal® 600 mg/ 50 mg cp. Existe aussi en : Klipal® 300 mg/ 25 mg cp.

Paracétamol + tramadol 2 cp. toutes les 6 h Ne pas dépasser 8 cp./j

Ixprim® cp. effervescent ou pelliculé

Tramadol 50 mg gél. Douleurs aiguës : la dose d'attaque est de 100 mg (2 gél.) suivie de 50 ou 100 mg (1 ou 2 gél.) toutes les 4 à 6 h, sans dépasser 400 mg/ 24 h (8 gél.)

Contramal® 50 mg gél. Topalgic® 50 mg gél.

PALIER 1 Paracétamol 1000 mg Prendre 1 cp. toutes les 6 h Jusqu'à 4 cp./24 h en cas de douleurs intenses PALIER 2

– Allergie – Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques) – Insuffisance respiratoire sévère – Insuffisance hépatocellulaire sévère – Enfant de moins de 3 ans (solution buvable) – Enfant de moins de 15 ans (gélule et solution injectable) – Allaitement si un traitement au long cours est nécessaire (cf. grossesse/allaitement) – Épilepsie – Association avec les IMAO non sélectifs (iproniazide), IMAO sélectifs A (moclobémide, toloxatone), IMAO sélectifs B (sélégiline), au linézolide (cf. interactions)


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Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires non stéroïdiens (tableau 4.2) En chirurgie, ils ne doivent pas être considérés comme des anti-inflammatoires mais comme des antalgiques. En effet, en chirurgie, l'effet antalgique des AINS est supérieur à celui du paracétamol et comparable à celui des opioïdes faibles utilisés seuls ou associés au paracétamol. En revanche, les AINS n'ont pas d'effet supérieur au paracétamol seul sur les autres manifestations inflammatoires (œdème, trismus).

Tableau 4.2* Anti-inflammatoires non stéroïdiens. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Ibuprofène 400 mg Prendre 1 cp. toutes les 6 h Ne pas dépasser 3 cp./j

Advil® 400 mg cp. Nureflex® 400 mg cp. Spifen® 400 mg cp. Brufen® 400 mg cp.

Ibuprofène 200 mg 1 à 2 cp. toutes les 6 h Ne pas dépasser 6 cp./j

Advil® 200 mg cp. Nureflex® 200 mg cp.

Ibuprofène 400 mg + arginine Prendre 1 cp. toutes les 6 h Ne pas dépasser 3 cp./j

Spifen® cp. ou sachet dose

Acide tiaprofénique 200 mg 1 cp. matin, midi et soir pendant les repas Soit 600 mg maximum/j

Surgam® 200 mg cp. Flanid® 200 mg cp.

Kétoprofène 100 mg 1 cp. matin et soir pendant les repas

Bi-Profénid® 100 mg cp.

Acide niflumique 250 mg 1 gél. matin, midi et soir pendant les repas Maximum 6 gél./j

Nifluril® 250 mg gél.

– Grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement – Allergie connue à l'un de ces produits ou aux AINS apparentés ou à l'aspirine – Asthme – Ulcère gastroduodénal en évolution – Antécédents d'hémorragie ou de perforation digestive – Hémorragie gastro-intestinal – Hémorragie cérébrovasculaire ou autre hémorragie en évolution – Insuffisance hépatocellulaire sévère – Insuffisance rénale sévère – Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée – Lupus érythémateux disséminé (ibuprofène) Enfant (cf. chapitre 7)

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Anti-inflammatoires stéroïdiens : corticoïdes (tableau 4.3) Prendre les comprimés le matin, car ils provoquent des insomnies s'ils sont pris plus tard dans la journée.

Tableau 4.3* Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes). DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Prednisolone 0,35 à 1,2 mg/kg/j Pendant 3 jours À prendre le matin

Solupred® 5 mg, 20 mg cp. orodispersible, effervescent ; solution buvable à 1 mg/mL (flacon de 50 mL)

Prednisone 0,35 à 1,2 mg/kg/24 h Pendant 3 jours À prendre le matin

Cortancyl® 1 mg, 5 mg, 20 mg cp.

– Tout état infectieux – Certaines viroses en évolution (notamment hépatites, herpès, varicelle, zona) – États psychotiques non contrôlés – Vaccins vivants – Allergie – Comprimés orodispersibles : en raison de la présence d'aspartam, ce médicament est contre-indiqué en cas de phénylcétonurie

Antibiotiques Dans les infections de sévérité moyenne, les antibiotiques recommandés en première intention regroupent les pénicillines A (amoxicilline), les 5-nitroimidazolés seuls ou associés aux macrolides, et, notamment en cas d'allergie aux bêtalactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les lincosamides. n L'association amoxicilline–acide clavulanique est recommandée en deuxième intention. n Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile localisée, même si d'autres antibiotiques peuvent être utilisés. n L'utilisation des céphalosporines n'est pas recommandée. n


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Bêtalactamines (tableau 4.4) Le groupe des bêtalactamines comprend principalement : n les céphalosporines ; n les pénicillines. Il est conseillé d'associer 1 gélule matin et soir d'Ultra-Levure® 50 mg (non remboursé) en raison des troubles digestifs qu'entraînent les bêtalactamines, notamment l'Augmentin®. Tableau 4.4* Bêtalactamines. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Clamoxyl® 500 mg gél. Absolues : – allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines – phénylcétonurie, en raison de la présence d'aspartam (comprimé dispersible et poudre Amoxicilline 1000 mg Clamoxyl® 1 000 mg pour suspension buvable) 1 cp. matin et soir cp. dispersible – antécédent d'atteinte hépaPendant 6 j pour une tique liée à l'association amoxiantibiothérapie cilline–acide clavulanique Amoxicilline + acide clavulanique Augmentin® (Augmentin®) (inhibiteur de bêtalactamases) 500 mg/62,5 mg cp. – mononulcléose infectieuse Prendre 2 cp. (ou 1 sachet) matin Poudre pour suspenRelatives : et soir sion buvable méthotrexate (antimétabolite) : Pendant 6 j pour une 1 g/125 mg cf. interactions antibiothérapie Amoxicilline 500 mg 1 à 1,5 ou 2 g en 2 à 3 prises Ex. : 1 gél. matin, midi et soir Pendant 6 j pour une antibiothérapie

Imidazolés (tableau 4.5) Tableau 4.5* Imidazolés. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Métronidazole 500 mg Prendre 1 cp. matin, midi et soir Pendant 6 j pour une antibiothérapie

Flagyl® 500 mg cp.

Absolues : allergie Relatives : disulfirame (désintoxication alcoolique) ou alcool : cf. interactions

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Macrolides (tableau 4.6) Tableau 4.6* Macrolides. DCI, posologie

Spécialité

Azithromycine 250 mg 2 cp./j en une seule prise Pendant 3 j pour une antibiothérapie

Zithromax® 250 mg cp.

Azithromycine 500 mg 1 cp./j Pendant 3 j Josamycine 1 000 mg 1 à 2 g/j en 2 prises 1 h avant le repas Pendant 6 j pour une antibiothérapie Spiramycine 3 M UI En 2 à 3 prises quotidiennes, 2 à 3 cp./j (6 à 9 M UI) Pendant 6 j pour une antibiothérapie

Contre-indications

Absolues : – allergie aux antibiotiques de la famille des macrolides – association aux alcaloïdes de l'ergot de seigle (antimigraineux). Ex. : dihydroergoOrdipha® 500 mg cp. tamine, ergotamine dispersible Relatives : – agonistes dopaminergiques (bromoJosacine® 1000 mg cp. criptine, cabergoline, pergolide) : dispersible, poudre pour cf. interactions suspension buvable – à éviter pendant la grossesse Josacine® 500 mg cp., et l'allaitement poudre pour suspension Josacine® : buvable – poudre : phénylcétonurie – granulés : hypersensibilité ou intoléRovamycine® rance au gluten cp. à 1,5 M UI cp. à 3 M UI

Streptogramines (tableau 4.7) Tableau 4.7* Streptogramines. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Pristinamycine 4 à 6 cp. de 500 mg/j en 2 ou 3 prises Pendant 7 j pour une antibiothérapie

Pyostacine® 250 mg cp. 500 mg cp.

Allergie Patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie cœliaque) Allaitement (cf. grossesse/allaitement)


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Lincosanides (tableau 4.8) Tableau 4.8* Lincosanides. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Clindamycine 300 mg, 150 mg 600 à 2400 mg/24 h en 2, 3 ou 4 prises Pendant 7 j pour une antibiothérapie

Dalacine® 300 mg gél. Dalacine ® 150 mg gél.

Allergie Allaitement (cf. grossesse/allaitement) Mise en garde : – des diarrhées dues à une colite pseudomembraneuse peuvent survenir pendant ou après le traitement. De telles diarrhées imposent l'arrêt immédiat du traitement ainsi qu'une antibiothérapie spécifique – contient du lactose

Associations (tableau 4.9) Tableau 4.9* Associations d'antibiotiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Spiramycine 1,5 M UI, métronidazole 250 mg 1 cp. matin, midi et soir Pendant 6 j pour une antibiothérapie

Birodogyl® cp. Bi-Missilor® cp.

Absolues : – allergie – enfant de moins de 15 ans Relatives : – disulfirame, alcool et médicaments contenant de l'alcool : cf. interactions – à éviter pendant l'allaitement

Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse Cf. chapitre 2.

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Anxiolytiques (tableau 4.10) Tableau 4.10* Anxiolytiques. DCI, posologie

Spécialité

Hydroxyzine 50 mg en une prise la veille et 2 h avant le rendez-vous

Atarax® 25 mg cp. Allergie Atarax® 100 mg cp. Liées à l'effet anticholinergique : – risque de glaucome par fermeAtarax® sirop ture de l'angle – risque de rétention urinaire lié à un trouble urétroprostatique 1er trimestre de grossesse, allaitement

Benzodiazépines

Contre-indications

Diazépam Valium® 2 mg cp. 5 à 10 mg (en fonction Valium® 5 mg cp. de l'acte envisagé et Valium® 10 mg cp. l'anxiété du patient) la veille et 2 h avant le rendez-vous Alprazolam 0,25 à 0,5 mg (en fonction de l'acte envisagé et de l'anxiété du patient) la veille et 2 h avant le rendez-vous

Allergie Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d'apnée du sommeil Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie) Xanax® 0,25 mg cp. Myasthénie Xanax® 0,50 mg cp.

Antiémétiques (tableau 4.11) Tableau 4.11* Antiémétiques. DCI, posologie

Spécialité

Métopimazine 7,5 mg Vogalène® lyoc. lyophilisat 7,5 mg lyophilisat Prévention du réflexe nauséeux : prendre 2 lyoc. 1 h avant le rendezvous Métoclopramide 10 mg cp. Prévention du réflexe nauséeux : 1 cp., 1 h avant le rendez-vous

Primpéran® 10 mg cp.

Contre-indications Allergie Risque de glaucome à angle fermé Risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques

Allergie Dyskinésies tardives dues aux neuroleptiques Phéochromocytome Hémorragie, obstruction ou perforation gastrointestinale


83

Myorelaxants (tableau 4.12) Tableau 4.12* Myorelaxants. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Tétrazépam 50 mg Prendre 50 mg le soir au coucher

Myolastan® 50 mg cp. Panos® 50 mg cp.

Allergie Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d'apnée du sommeil Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie) Myasthénie

Bains de bouche (tableau 4.13) En 2011, les bains de bouche sont remboursés à 15 % par la sécurité sociale (vignette orange). Tableau 4.13* Bains de bouche. DCI

Spécialité

Posologie

Chlorhexidine + chlorobutanol

Éludril® Remboursé : flacon de 90 mL

Diluer 15 mL dans un peu d'eau À faire après chaque brossage, matin, midi et soir pendant 1 min Pendant 1 semaine

Chlorhexidine

Paroex® Remboursé : flacon de 300 mL Prexidine® Remboursé : flacon de 200 mL

15 mL à utiliser pur pendant 1 min après chaque brossage, matin, midi et soir Pendant 1 semaine

Énoxolone

Arthrodont® Non remboursé

15 mL à utiliser pur pendant 30 s après chaque brossage, matin, midi et soir

Thymol, eucalyptol, menthol, salicylate de méthyle

Listerine® Non remboursé

Cétylpyridinium chlorure + chlorobutanol + eugénol

Alodont® Remboursé : flacon de 200 mL

Hydrogène peroxyde solution à 35 %

Dentex® Non remboursé u

84 u

DCI


Spécialité

Fluorure de sodium, Fluocaril Bi-Fluore® 300 mL monofluorophosNon remboursé phate de sodium, fluor 241 ppm Acide hyaluronique

Gum Aftamed® bain de bouche Bloxaphte® Non remboursé

Posologie 10 mL à utiliser pur après le brossage pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche à l'eau après le bain de bouche Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans 10 mL à utiliser pur après le brossage pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche à l'eau après le bain de bouche Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

Soins gingivaux (tableau 4.14) Les gels sont non remboursés. Tableau 4.14* Soins gingivaux. DCI

Spécialité

Posologie

Salicylate de choline, chlorure de cétalkonium

Pansoral®

Appliquer une noisette de gel sur la gencive douloureuse en massages légers aussi souvent que nécessaire

Produits contenant de l'acide hyaluronique

Bloxaphte® spray Gum Aftamed® gel adulte Gum Aftamed® spray Hyalugel® spray Geniale® gel

Appliquer une noisette de gel (ou pulvériser à l'aide du spray) sur l'aphte/ lésion buccale 2 à 3 fois/j

Homéopathie (tableau 4.15) L'homéopathie est un complément aux thérapeutiques usuelles. Doses ou granules doivent être prises à distance des repas et des prises de menthe et de café.


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Tableau 4.15 Homéopathie. Pathologie

Traitement homéopathique

Poussées dentaires

– Belladonna 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j – Chamomilla vulgaris 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 4 à 5 j

Appréhension, anxiété

– Gelsemium sempervirens 15 CH 1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous – Ignatia amara 7 CH 1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous

Avulsion

Soins Arnica montana 9 CH préopératoires 1 dose par 24 h pendant les 3 jours qui précèdent le rendez-vous Soins post opératoires

Arnica montana 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 5 j

Nausées

Ipeca 5 CH 5 granules : avant les soins ou la prise d'empreintes 3 fois/j après la pose de la prothèse si le patient en ressent le besoin

Pulpites

Belladona 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 3 j

Traumatisme et suites opératoires

– Arnica montana 9 CH 1 dose à prendre le plus rapidement possible après le traumatisme puis – Arnica montana 9 CH 5 granules toutes les 2 h le premier jour, puis 5 granules 3 fois/j jour pendant 5 j

Œdèmes

– Apis mellifica 9 CH 1 dose immédiatement après un traumatisme ou une intervention puis – Apis mellifica 9 CH 5 granules toutes les 2 h le jour même, puis 5 granules 3 fois/j jusqu'à amélioration

Gingivites

Belladonna 5 CH 5 granules 3 fois/j jusqu'à amélioration

Alvéolites

– Arsenicum album 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 5 j en association avec : – Hekla lava 5 CH (non remboursé) 5 granules 3 fois/j, pendant 5 j Puis – Belladonna 5 CH 5 granules 3 fois/j pendant 5 j

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Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant Règles de base Noter l'âge et le poids de l'enfant sur l'ordonnance. n Donner la préférence à la voie orale, hormis la prescription éventuelle d'antiinflammatoires (suppositoires jusqu'à 6 ans). n Éviter les formes sèches (comprimés, gélules) avant 6 ans. n Adapter la posologie au poids de l'enfant : le tableau 4.16 présente les valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm). n En cas d'intoxication médicamenteuse : contacter le centre antipoison. n Vérifier la possibilité de prise le midi (crèche, école). n

Remarque Une cuillère à café = 5 mL. Une cuillère à soupe = 15 mL.

n n

Tableau 4.16 Valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm) en fonction de l'âge. 6 ans Garçon Fille

8 ans

10 ans

12 ans

Poids (kg)

15–25

18–31

22–39

24,5–48

Taille (cm)

104–123

115–136

125–146

133–160

Poids (kg)

14–23

17–29

21–38

25–50

Taille (cm)

103–125

115–138

127–151

141–166

Prescriptions médicamenteuses chez l'enfant

87

Antalgiques (tableau 4.17) Tableau 4.17* Antalgiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

– Doliprane® Solution buvable 2,4 % – Remplir le système doseur en fonction du poids de l'enfant – Dose à renouveler si besoin au bout de 6 heures – Ne pas dépasser 4 prises par 24 h (Ce médicament ne contient pas de sucre) – Efferalgan pédiatrique® solution buvable Cf. Doliprane® solution buvable (Ce médicament contient du sucre) – Efferalgan® 80 mg poudre orale (de 3 mois à 1 an), 150 mg poudre orale (de 1 à 5 ans) – Efferalgan® 80, 150, 300 mg suppositoire sécable – Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg poudre orale – Doliprane® 100, 150, 200, 300 mg suppositoire sécable

– Allergie – Insuffisance hépatocellulaire – Suppositoire : antécédent récent de rectite, d'anite ou de rectorragie

– Codenfan® sirop – Flacon de 200 mL avec cuillère mesure graduée de 1 à 15 mg de codéine – Il est recommandé d'initier le traitement à 0,5 mg/kg par prise. En cas de douleur plus intense, la dose peut être portée à 0,75 mg/kg ou à 1 mg/kg toutes les 6 h, voire toutes les 4 h (sans dépasser 6 prises/j) À titre d'exemple, pour un enfant de 10 kg : – la dose à administrer initialement est de 5 mg/prise – en cas de douleur intense, la dose peut être portée à 7 mg/prise – ne pas dépasser 10 mg/prise, sans dépasser 6 prises/j (soit 60 mg/j)

– Enfant de moins de 1 an, en raison de l'absence de données – Allergie – Crise d'asthme – Insuffisance respiratoire sévère – Agoniste–antagoniste morphinique (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine) : cf. interactions

Palier 1 Paracétamol 50 à 60 mg/kg/24 h en 4 ou 6 prises, soit environ 10 mg/kg toutes les 4 à 6 h

Palier 2 Codéine 1 mg/mL – 2 à 4 mg/kg/24 h soit 0,5 à 0,75 mL/kg 4 fois/j – Respecter 6 h entre chaque prise – À utiliser en association ou alternance du paracétamol

u

88 u


DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Codéine (20 mg) + paracétamol (400 mg) – Codéine : 2 à 4 mg/ kg/24 h – Dose max. : 1 mg/kg/ prise et de 6 mg/kg/j – Paracétamol : 50 à 60 mg/kg/24 h – Dose max. : 80 mg/ kg/j chez l'enfant de moins de 37 kg et 3 g/j chez le grand enfant au-delà de 38 kg – En 4 ou 6 prises espacées d'au moins 4 h et de préférence de 6 h

Codoliprane enfant® cp. – 14 à 15 kg (à partir de 6 ans) : 1 demicp. par prise à renouveler si besoin au bout de 6 h sans dépasser 4 demi-cp./j – 16 à 20 kg (de 6 à 7 ans) : 1 demi-cp. par prise à renouveler si besoin au bout de 4 h sans dépasser 4 demi-cp./j – 21 à 30 kg (de 6 à 11 ans) : 1 cp. par prise à renouveler si besoin au bout de 6 h sans dépasser 4 cp./j – 31 à 40 kg (de 10 à 13 ans) : 1 cp. par prise, prise à renouveler si besoin au bout de 4 h sans dépasser 6 cp./j – De plus de 41 kg (> 12 ans) : 1 cp. par prise à renouveler si besoin au bout de 4 h, ou éventuellement 2 cp. en cas de douleur sévère, sans dépasser 6 cp./j

– Enfant de moins de 6 ans ou de moins de 14 kg – Allergie – Insuffisance hépatocellulaire – Asthme et insuffisance respiratoire (en raison de la présence de codéine)

Anti-inflammatoires Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (tableau 4.18) Tableau 4.18* Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Ibuprofène – 20 à 30 mg/kg/24 h en 3 à 4 prises – Respecter 6 h entre chaque prise

– Advil® enfant et nourrisson suspension buvable à 20 mg/mL (Contient du sucre) – Nureflex® suspension buvable à 20 mg/mL (Ne contient pas de sucre) Pour enfant de 3 mois à 12 ans : – Remplir le système doseur en fonction du poids de l'enfant – Dose à renouveler si besoin au bout de 6 h – Ne pas dépasser 4 prises/24 h Cp. pour enfant de 6 à 12 ans : – Advil® 100 mg cp. – Advil® 200 mg cp. – Nureflex® 200 mg cp.

– Allergie ou asthme éclenchés par la prise d d'AINS, l'aspirine – Ulcère gastroduodénal en évolution – Insuffisance hépatocellulaire sévère – Insuffisance rénale sévère – Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée disséminée – Grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement

u

u


DCI, posologie

Spécialité

Morniflumate 400 mg Nifluril® 400 mg suppositoire suppositoire – De 6 à 30 mois : 1 demi-suppositoire, soit 200 mg, 2 fois/j – De 30 mois à 4 ans : 1 suppositoire soit 400 mg/10 kg de poids/j – Sans dépasser 3 suppositoires/j – Ne pas dépasser 4 à 5 j

89

Contre-indications Ibuprofène : – lupus érythémateux – forme comprimé : enfant de moins de 6 ans Morniflumate : – antécédents récents de rectites ou de rectorragies – enfant de moins de 6 mois

Acide niflumique 250 mg gél. – À partir de 12 ans – 2 à 3 gélules/24 h, soit 500 à 750 mg d'acide niflumique/24 h – Pendant les repas

Nifluril® 250 mg gél.

– Antécédents d'allergie ou d'asthme déclenchés par les AINS, l'aspirine – Ulcère gastroduodénal en évolution – Insuffisance hépatocellulaire sévère – Insuffisance rénale sévère – Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée – Enfant de moins de 12 ans – Grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement

Acide tiaprofénique – 10 mg/kg/24 h en 2 à 3 prises – Sans dépasser 300 mg/j – 100 mg : pour les enfants de plus de 15 kg (soit environ 4 ans) – 200 mg : pour les enfants de plus de 20 kg (soit environ 6 ans)

Surgam® 100 mg, 200 mg cp. Flanid® 200 mg cp.

– Antécédents d'allergie ou d'asthme déclenchés par les AINS, l'aspirine – Ulcère gastroduodénal en évolution – Insuffisance hépatocellulaire sévère – Insuffisance rénale sévère – Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée – Grossesse (au 1er trimestre et formellement au 3e trimestre) et allaitement

90


Antibiotiques Bêtalactamines (tableau 4.19) Tableau 4.19* Bêtalactamines. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Amoxicilline – Enfants de moins de 30 mois : 50 à 100 mg/ kg/24 h en 3 prises espacées de 8 h – Enfants de plus de 30 mois : 25 à 50 mg/kg/ 24 h en 2 ou mieux 3 prises – Sans dépasser 3 g/24 h – Pendant 6 j

Clamoxyl® – Poudre pour suspension buvable à 500 mg/5 mL, 250 mg/5 mL et 125 mg/5 mL – Se présente sous la forme d'un flacon correspondant à 60 mL de suspension reconstituée (soit 12 cuillères mesure de 5 mL) avec cuillère mesure graduée à 2,5 mL et à 5 mL, boîtes unitaires

Amoxicilline 100 mg + acide clavulanique 12,5 mg – 80 mg/kg/24 h en 2 ou 3 prises – Sans dépasser 3 g/24 h – Pendant 6 j

– Augmentin® enfant et nourrisson – Poudre pour suspension buvable enfant : 100 mg/12,5 mg/mL (en flacon : l'administration se fait avec la seringue graduée en kg de poids corporel). Le poids indiqué sur la seringue correspond à la dose pour une prise – Poudre pour suspension buvable enfant : 500 mg/62,5 mg sachets dose – Poudre pour suspension buvable nourrisson à 250 mg/31,25 mg sachets dose

Absolues : – allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines – phénylcétonurie, en raison de la présence d'aspartam (comprimé dispersible et poudre pour suspension buvable) – antécédent d'atteinte hépatique liée à l'association amoxicilline–acide clavulanique (Augmentin®) Relatives : méthotrexate (antimétabolite) : cf. interactions

Imidazolés (tableau 4.20) Tableau 4.20* Imidazolés. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Métronidazole – 20 à 30 mg/kg/ 24 h en 2 ou 3 prises – Pendant 6 j

– Flagyl® 4 % suspension buvable avec cuillère mesure de 5 mL (125 mg par cuillère mesure) – Flagyl® 250 mg, 500 mg cp. (à ne pas utiliser chez les enfants de moins de 6 ans)

Absolues : – allergie – enfant de moins de 6 ans, en raison de la forme pharmaceutique (pour la forme comprimé) Relatives : – disulfirame (désintoxication alcoolique) ou alcool : cf. interactions


91

Macrolides (tableau 4.21) Tableau 4.21* Macrolides. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Azithromycine – 20 mg/kg/24 h en 1 prise journalière – Pendant 3 j – Sans dépasser la posologie adulte (500 mg/j)

Zithromax® 40 mg/mL enfant poudre pour suspension buvable Se présente sous forme d'un flacon à compléter avec de l'eau, avec système doseur La dose par prise est indiquée, en fonction du poids de l'enfant, sur le corps de la seringue, en kg Le poids indiqué correspond à la dose pour une prise

Josamycine – 50 mg/kg/24 h en 2 prises journalières – Pendant 6 j

Josacine® granulés pour suspension buvable à : – 125 mg/5 mL (nourrisson jusqu'à 5 kg) – 250 mg/5 mL (enfant de 5 à 20 kg) – 500 mg/5 mL (enfant de 10 à 40 kg) Présenté sous la forme d'un flacon correspondant à 60 mL de solution reconstituée avec seringue de 5 mL graduée en kg de poids corporel

Spiramycine – Cp. enfant (comprimé à 1,5 M UI) : 1,5 à 3 M UI/10 kg de poids/j, en 2 à 3 prises – Sirop : la posologie chez le nourrisson et l'enfant est de 150 000 à 300 000 Ul/kg/j, soit en pratique jusqu'à 10 kg, 2 à 4 cuillères mesure à 375 000 Ul, en 2 ou 3 prises – Pendant 6 j

– Rovamycine®, cp. à 1,5 M UI – Rovamycine®, sirop à 0,375 M UI/5 mL (Sirop : la cuillère mesure fournie est graduée à 5 mL et contient 375 000 Ul de principe actif )

Absolues : – allergie aux antibiotiques de la famille des macrolides – association aux alcaloïdes de l'ergot de seigle (antimigraineux) ; exemple : dihydroergotamine, ergotamine Relatives : – agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide) : cf. interactions – à éviter pendant la grossesse et l'allaitement Josacine® : – poudre : phénylcétonurie – granulés : hypersensibilité ou intolérance au gluten

92


Lincosanides (tableau 4.22) Tableau 4.22* Lincosanides. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Clindamycine En antibiothérapie : – Pour enfant de plus de 6 ans : 8 à 25 mg/kg/24 h en 3 ou 4 prises, pendant 6 j – En prophylaxie : 15 mg/kg 1 h avant le geste

Dalacine® 300 mg ou 150 mg gél.

Allergie Allaitement (cf. grossesse/allaitement) Mise en garde : – des diarrhées dues à une colite pseudo-membraneuse peuvent survenir pendant ou après le traitement. De telles diarrhées imposent l'arrêt immédiat du traitement ainsi qu'une antibiothérapie spécifique – contient du lactose Enfant de moins de 6 ans (car gélules)

Associations (tableau 4.23) Tableau 4.23* Associations d'antibiotiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Spiramycine (750 000 UI) + métronidazole (125 mg) cp. – De 6 à 10 ans : 2 cp./j – De 10 à 15 ans : 3 cp./j – Pendant 6 j

Rodogyl® cp. Misilor® cp.

Absolues : – allergie – enfant de moins de 15 ans – enfant de moins de 6 ans en raison de la forme pharmaceutique Relatives : – disulfirame, alcool et médicaments contenant de l'alcool : cf. interactions – à éviter pendant l'allaitement


93

Anxiolytiques (tableau 4.24) Tableau 4.24* Anxiolytiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Hydroxyzine – Pour le traitement de l'anxiété avant un rendez-vous : 0,5 à 1 mg/ kg/24 h – En une prise, 1 h avant le rendez-vous Molécule à privilégier

Atarax® sirop La quantité de sirop est mesurée à l'aide de la seringue pour administration orale, graduée de 0,25 mL en 0,25 mL 1 mL = 2 mg Atarax® 25 mg cp. À partir de 6 ans

Allergie Liées à l'effet anticholinergique : – risque de glaucome par fermeture de l'angle – risque de rétention urinaire liée à un trouble urétroprostatique Grossesse au 1er trimestre et allaitement

Diazépam – 0,2 mg/kg/24 h – En une prise, 1 h avant le rendez-vous L'utilisation chez l'enfant doit rester exceptionnelle

Valium® solution buvable à 1 % flacon comptegouttes de 20 mL 10 mg = 1 mL = 30 gouttes

Allergie Insuffisance respiratoire sévère Syndrome d'apnée du sommeil Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie) Myasthénie

Antiémétiques (tableau 4.25) Tableau 4.25* Antiémétiques. DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Métopimazine, solution buvable à 0,1 % : – Nourrisson et enfant : enfant de plus de 15 kg : la posologie est de 2,5 à 5 mg par prise, soit 1/2 à 1 cuillère à café par prise, au maximum 3 fois/j – Adolescent (plus de 12 ans) : la posologie est de 5 à 10 mg par prise, soit 1 à 2 cuillères à café par prise, au maximum 3 fois/j (soit au maximum 30 mg/j) – Prévention des réflexes nauséeux : 1 dose, 1 h avant le rendez-vous 7,5 mg lyophilisat : – Enfant (de 6 à 12 ans) : 7,5 à 15 mg/j, soit 1 à 2 lyophilisats oraux/j. – Prévention des réflexes nauséeux : 1 lyoc., 1 h avant le rendez-vous

Vogalène® solution buvable à 0,1 % (flacon de 150 mL + seringue pour administration orale graduée en kg de poids de l'enfant) Vogalène® 7,5 mg lyophilisat

– Risque de glaucome à angle fermé – Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétroprostatiques

u

94 u


DCI, posologie

Spécialité

Contre-indications

Métoclopramide solution buvable à 2,6 mg/mL Prévention des réflexes nauséeux : 0,1 mg/kg, soit 1 goutte/kg, 1 h avant le rendez-vous

Primpéran® 2,6 mg/ mL enfant solution buvable en gouttes (1 goutte = 0,1 mg de métoclopramide)

– Allergie – Hémorragie, obstruction ou perforation gastro-intestinale – Dyskinésies tardives dues aux neuroleptiques – Phéochromocytome

Bains de bouche et soins gingivaux n

Bains de bouche (tableau 4.26) à éviter tant que l'enfant ne sait pas cracher.

Tableau 4.26 Bains de bouche. DCI

Spécialité

Posologie

Chlorhexidine

Paroex® Prexidine®

15 mL à utiliser pure, non dilué pendant 30 s après chaque brossage, matin, midi et soir Pendant 1 semaine

Fluorure de sodium, monofluorophosphate de sodium, fluor 241 ppm

Fluocaril Bi-Fluore® 300 mL

10 mL à utiliser pur après le brossage pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche à l'eau après le bain de bouche Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

n

Soins gingivaux (tableau 4.27).

Tableau 4.27 Soins gingivaux. DCI*

Spécialité*

Posologie*

Amyléine

Dolodent®

Après 30 mois 2 à 3 applications/j sur la gencive douloureuse en massant doucement

β-escine

Flogencyl®

Après 30 mois 5 applications/j sur la gencive douloureuse en massant doucement

Camomille, guimauve, safran

Pansoral premières dents® Appliquer une noisette de gel sur la gencive douloureuse en massages légers aussi souvent que nécessaire

Camomille, sucralfate, chlorure de cétalkonium

Pansoral junior et orthodontie®

Appliquer une noisette de gel sur la gencive douloureuse en massages légers aussi souvent que nécessaire

Produit contenant de l'acide hyaluronique

Bloxaphte® gel junior Gum Aftamed® gel enfant

Appliquer une noisette de gel sur aphte/ lésion buccale, 2 à 3 fois/j


95

Homéopathie Cf. prescriptions chez l'adulte (posologie identique), p. 85. Pour en savoir plus Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. La prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie : prescrire mieux. Afssaps. Dictionnaire Vidal. Vidal ; 2010. Haute Autorité de santé. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale. Recommandations 2005 HAS2005. Haute Autorité de santé. Recommandations pour la pratique clinique. Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale. HAS ; novembre 2005. Hego J. L'homéopathie en pratique odonto-stomatologique. Éditions Boiron. Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale. Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l'adulte. Médecine Buccale Chirurgie Buccale 2008 ; 14(3).


CHAPITRE

5 Parodontologie Avec la collaboration de R. Da Costa Noble et P.-M. Verdalle

Plan du chapitre ■■ Rappels ■■ Classification des maladies parodontales ■■ Traitement des parodontites ■■ Attelles de contention ■■ Thérapeutiques correctrices ■■ Chirurgie plastique parodontale ■■ Sutures


98

Parodontologie

Rappels Structures parodontales (Figure 5.1)

Fig. 5.1 Structures parodontales.

Notion d'espace biologique (Figure 5.2)

Fig. 5.2 Espace biologique d'après Gargiulo (1961).

99

Rappels

Micro-organismes de la plaque (Tableau 5.1) Tableau 5.1 Micro-organismes du biofilm de la plaque et de la plaque non adhérente*. Gram positif Procaryotes Anaérobes facultatifs Cocci

Gram négatif Anaérobes stricts

Streptocoques Peptostreptocoque S. anginosus (S. milleri), P. micro S. mutans, S. anguis, S. oralis, S. mitis, S. intermedius Peptocoque

Actinomyces Eubacterium Bacilles (Bâtonnets) A. naelundii, A. viscosus, E. nodatum, E. saburreum, A. odonolyticus, A israelii E. timidum, E. brachy, E. alactolyticum

Anaérobes facultatifs

Anaérobes strits

Neisseria

Veillonella V. parvula

Branhamella Actinobacillus Porphyromonas Aggregatibacter P. gingivalis actinomycetem- P. endodontalis comitans Capnocytophaga C. ochracea C. gingivalis C. sputigena

Prevotella P. intermedia, P. nigrescens, P. melaninogenica, P. denticola, P. loescheii, P. oris, P. oralis

Rothia R. dentocariosa

Campylobacter C. rectus, C. curvus, C. showae

Bacteroïdes Tannella forsythensis (Tannerella forsythia) B. gracilis

Lactobacillus L. oris, L. acidophilus, L. salivarius, L. buccalis

Eikenella E. corrodens

Fusobacterium F. nucleatum F. periodonticum

Haemophilus H. aphrophilus H. segnis

Selenomonas S. sputigena, S. noxia

Propionibacterium

Bifidobacterium B. dentium

Spirochètes et mycoplasmes

Mycoplasma M. orale, M. salivarium, M. hominis

Eucaryotes Candida C. albicans

Entamoeba

Spirochètes de la GUNA Treponema sp. T. denticola – T. vincentii T. socranskii – T. pectinovorum

Trichomonas

Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

100

Parodontologie

Bactéries pathogènes de la maladie parodontale : développement de complexes Bactéries pathogènes de la maladie parodontale : n Aggregatibacter actinomycetemcomitans ; n complexe rouge : l Porphyromonas gingivalis, l Tannerella forsythia, l Treponema denticola ; n complexe orange : l Fusobacterium nucleatum ssp., l Prevotella intermedia ; n Campylobacter rectus ; n Eubacterium nodatum ; n Treponema sp. ; n streptocoques intermedius ; n Prevotella nigrescens ; n peptostreptocoque micros ; n Fusobacterium nucleatum ; n Eubacterium sp. ; n Eikenella corrodens. En fonction de la réponse de l'hôte, des facteurs de risque, de la nourriture à disposition et des interactions bactériennes, différents agrégats se développent conduisant soit à Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A → D), soit au complexe rouge (A → G) (figure 5.3).

Fig. 5.3 Développement de complexes. Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

Rappels

101

Classifications utilisées en parodontologie Classification des types de parodonte : classification de Maynard et Wilson n Type I : hauteur de tissu kératinisé suffisante (environ 3 à 5 mm) et parodonte épais (gencive et os alvéolaire sous-jacent). n Type II : hauteur de tissu kératinisé réduite (inférieure à 2 mm) mais épaisseur raisonnable. n Type III : hauteur de tissu kératinisé normale mais os alvéolaire fin (racines dentaires proéminentes). n Type IV : hauteur de tissu kératinisé réduite et procès alvéolaire fin (figure 5.4).

Fig. 5.4 Classification de Maynard et Wilson.

Classification des récessions : classification de Miller Classe I : récession du tissu marginal ne dépassant pas la JMG ; pas de perte des tissus parodontaux proximaux. n Classe II : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG ; pas de perte des tissus parodontaux proximaux. n Classe III : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG associée à une perte des tissus parodontaux proximaux ou à une malposition d'une ou plusieurs dents. n Classe IV : récession du tissu marginal atteignant ou dépassant la JMG. La perte des tissus parodontaux proximaux et/ou la ou les malpositions sont très importantes (figure 5.5). n

Fig. 5.5 Classification de Miller.

102

Parodontologie

Classification des atteintes de furcations de Lindhe Degré 1 : perte horizontale des tissus de soutien ne dépassant pas 1/3 de la largeur de la dent. n Degré 2 : perte horizontale des tissus de soutien dépassant 1/3 de la largeur de la dent, mais n'atteignant pas la largeur totale de l'espace interradiculaire. n Degré 3 : destruction horizontale de « part en part » des tissus de soutien au niveau de l'espace interradiculaire (figure 5.6). n

Fig. 5.6 Classifications des atteintes de furcation de Lindhe.

Classification des mobilités dentaires de Mülheman n n n n n

0 : ankylose. 1 : mobilité physiologique perceptible entre deux doigts. 2 : mobilité transversale visible à l'œil nu inférieure à 1 mm. 3 : mobilité transversale supérieure à 1 mm. 4 : mobilité axiale et transversale.

Étiologies : n maladie parodontale ; n traumatisme ; n traumatisme occlusal ; n parodontite apicale.

Indice de plaque de Loë et Silness Degré 0 : pas de plaque. Degré 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement après exploration à la sonde. n Degré 2 : accumulation modérée de plaque au contact de la gencive marginale ; pas de plaque dans les espaces interdentaires ; dépôts visibles à l'œil nu. n Degré 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale ; présence de plaque dans les espaces interdentaires (figure 5.7). n n

Rappels

103

Fig. 5.7 Indice de plaque de Silness et Loë.

Indice d'inflammation gingivale de Silness et Loë 0 : aucun signe d'inflammation. n 1 : légère inflammation, légère modification de couleur, faible modification de la surface, absence de saignement. n 2 : inflammation modérée, rougeur, gonflement, saignement au sondage et à la pression. n 3 : forte inflammation, rougeur et gonflement important, tendance au saignement spontané, éventuellement ulcération. n

Classification des lésions osseuses Poches supra-osseuses Elles correspondent à une perte osseuse horizontale (figure 5.8). Dans ce type de lésion, on ne peut espérer « re-gagner » l'os perdu.

Fig. 5.8 Perte osseuse horizontale. Source : P.-M. Verdalle.

Poches infra-osseuses Elles correspondent à une perte osseuse verticale, oblique : position plus profonde de la poche apicalement par rapport à l'os (figure 5.9).

104

A

Parodontologie

B

Fig. 5.9 Perte osseuse verticale. Source : P.-M. Verdalle.

Elles signent généralement des lésions en cours d'activité. On distingue (figure 5.10) : n poche osseuse à trois parois délimitée par une paroi dentaire et trois parois osseuses (A) ; n poche osseuse à deux parois, cratère interdentaire délimité par deux parois dentaires et deux parois osseuses, une vestibulaire, une linguale (B) ; n poche osseuse à une paroi délimitée par deux parois dentaires et une paroi osseuse, vestibulaire ou linguale, et des tissus mous (C) ; n poche osseuse combinée, défaut en forme de clé délimité par plusieurs parois d'une dent et de l'os. Le défaut entoure la dent (D).

Fig. 5.10 Perte osseuse et nombre de parois. Source : figure modifiée d'aprés Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

Dans ce type de lésion, on peut espérer « re-gagner » l'os perdu, en utilisant des techniques de régénération tissulaire guidée (RTG).

Rappels

105

Notion de profondeur de sondage (profondeur de poche) et de perte d'attache (Encadré 5.1) Profondeur de sondage (profondeur de poche) = distance marge gingivale au fond de la poche. n Perte d'attache : elle correspond à la distance jonction émail–cément/fond de poche (elle ne tient donc pas compte des pseudo-poches ou récessions). n

Encadré 5.1

Exemples de mesure de profondeur de poche et de perte d'attache (figure 5.11) La profondeur de sondage de 6 mm ne révèle rien sur la perte d'attache (PA) ni sur l'attache restante (traits bleus) : une PA de 6 mm est plus grave sur une racine courte. A profondeur de poche de 6 mm − pseudo-poche de 3 mm = PA de 3 mm. B profondeur de poche de 6 mm = PA de 6 mm. C récession de 3 mm + profondeur de poche de 6 mm = PA de 9 mm.

Fig. 5.11 Notion de profondeur de sondage. Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

106

Parodontologie

Influence de la distance point de contact–crête osseuse sur la présence de la papille (tarnow, 1992) Distance point de contact crête osseuse : n ≤ 5 mm : présence de la papille dans quasiment 100 % des cas ; n = 6 mm : papille présente dans 56 % des cas ; n ≥ 7 mm : papille présente dans 27 % des cas ou moins.

Classification des maladies parodontales Elle a été proposée en 1999 lors d'une conférence de consensus mondiale6. Contrairement à l'ancienne classification qui tenait compte de l'âge des patients atteints, celle-ci se réfère plutôt aux formes cliniques des lésions rencontrées.

Maladies gingivales–gingivopathies n

n

Signes cliniques : l saignements au sondage, rougeurs ; l œdème et hyperplasie ; l ulcération. Évolution, on distingue : l la gingivite légère : rougeurs et gonflements localisés à peine perceptibles, perte de l'aspect granité par endroits et saignement faible ; l la gingivite modérée : rougeurs nettes, œdème, saignement et perte de l'aspect granité (figure 5.12) ; l la gingivite sévère : rougeurs prononcées, œdème et hyperplasie, saignement important au sondage et spontané.

Fig. 5.12 Gingivite modérée. Source : P.-M. Verdalle.

6 Annals of Periodontology ; 1999.

Classification des maladies parodontales

107

n Traitement : hygiène buccale (ex. : utilisation de bicarbonate et eau oxygène pendant 1 semaine avec bains de bouche), élimination de la plaque et du tartre.

On distingue deux grands groupes : les maladies gingivales induites par la plaque et les lésions gingivales non induites par la plaque.

Maladies gingivales induites par la plaque Elles regroupent : n les gingivites dues exclusivement à la plaque ; n les gingivites modifiées par des facteurs systémiques : l endocrinien : gingivite pubertaire, gravidique, menstruelle et intermenstruelle, diabétique, l troubles de la crase sanguine : associés à une leucémie, autre ; n les gingivites et hyperplasie d'origine médicamenteuse. Exemples : l phénytoïne utilisée dans le traitement de l'épilepsie, l dihydropyridine (nifédipine, nitrendipine), inhibiteur calcique utilisé dans de nombreuses pathologies cardiaques et pour l'HTA, l ciclosporine : immunosuppresseur ; n les gingivites modifiées par la malnutrition.

Lésions gingivales non induites par la plaque Elles regroupent : n les maladies gingivales avec étiologie bactérienne spécifique ; n les maladies gingivales d'origine virale ; n les maladies gingivales d'origine mycotique ; n les maladies gingivales d'origine génétique ; n les manifestations gingivales de maladies systémiques : l atteintes mucocutanées : lichen plan, pemphigus, érythèmes, lupus…, l réactions allergiques ; n les lésions traumatiques chimiques, mécaniques et thermiques ; n la réaction à des corps étrangers ; n autres. Ces pathologies peuvent coexister avec une gingivite provoquée par la plaque. Leur traitement est parfois difficile avec des résultats aléatoires nécessitant souvent l'intervention d'un spécialiste.

108

Parodontologie

Parodontite chronique n n n

Développement progressif entre 30 et 40 ans environ. Progression lente « chronique ». Les phases d'exacerbation n'apparaissent qu'à intervalles espacés.

La classification se fait en fonction de l'étendue de la lésion et de son degré de sévérité.

Étendue Parodontite chronique localisée : affecte moins de 30 % des sites dentaires. Parodontite chronique généralisée : affecte plus de 30 % des sites dentaires (figure 5.13).

n n

Fig. 5.13 Parodontite chronique généralisée (modérée). Source : P.-M. Verdalle.

Degrés de sévérité Ils sont fonction de la perte d'attache clinique : n débutant 1–2 mm ; n modéré 3–4 mm ; n sévère 5 mm ou plus.

Traitement Motivation à l'hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débordantes. Thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical (pas de traitement antibiotique). n Réévaluation et surfaçage chirurgical si nécessaire. n n


109

Parodontite agressive n n n n n

Début précoce. Moins fréquente que la parodontite chronique. Généralement diagnostiquée entre 20 et 30 ans. Femmes plus atteintes que les hommes. Elle présente des stades aigus et chroniques.

La classification se fait en fonction de l'étendue de la lésion et de son degré de sévérité.

Étendue Parodontite chronique localisée : affecte moins de 30 % des sites dentaires. Parodontite chronique généralisée : affecte plus de 30 % des sites dentaires (figure 5.14).

n n

Fig. 5.14 Parodontite agressive généralisée (sévère). Source : P.-M. Verdalle.

Degrés de sévérité Ils sont fonction de la perte d'attache clinique : n débutant 1–2 mm ; n modéré 3–4 mm ; n sévère 5 mm ou plus.

Traitement Motivation à l'hygiène, détartrage, reprise des reconstitutions débordantes. Thérapeutique initiale : surfaçage radiculaire non chirurgical avec administration simultanée de métronidazole et d'amoxicilline. n Réévaluation et surfaçage chirurgical si nécessaire. n n

110

Parodontologie

Parodontite en tant que manifestation d'une maladie systémique Elle est associée à : n des dysfonctionnements hématologiques : l neutropénie acquise, l leucémie, l autres ; n des maladies génétiques : l extrêmement rare, l apparaissant lors de l'éruption des dents déciduales, l progression rapide et la plupart du temps généralisée, l la forme localisée peut être stoppée par une thérapie mécanique combinée aux antibiotiques, l la forme généralisée semble toujours être largement résistante à des théra pies ; n d'autres maladies systémiques.

Maladies parodontales nécrosantes aiguës Gingivite nécrosante aiguë (GNA) = gingivite ulcéronécrotique (GUN) n

Signes cliniques : l destruction ( « décapitation ») des papilles et présence d'un enduit blanchâtre pseudo-membraneux (nécrose) (figure 5.15) ;

Fig. 5.15 Gingivite nécrosante aiguë. Source : P.-M. Verdalle.


111

halitose ; douleurs spontanées très vives ; l saignements–ulcérations. n Traitement, prescription : l assainissement supragingival délicat, voire simple nettoyage avec une compresse imprégnée d'une solution antiseptique en urgence ; l prescription d'antibiotiques (association amoxicilline–métronidazole) + antalgiques + bain de bouche ; l motivation à l'hygiène (brosse à dent postchirugicale) ; l séances suivantes : élimination de la plaque et du tartre. n Examen complémentaire : bilan NFS, plaquette et sérologie VIH en l'absence de cause locale. l l

Parodontite nécrosante aiguë (PNA) = parodontique ulcéronécrotique (PUN) Similaire à la GNA mais avec perte d'attache et perte osseuse (figure 5.16). Traitement et prescription identique avec élimination de la plaque et du tartre supra- et sous-gingival. n Prescription d'un bilan biologique obligatoire pour les PNA (bilan NFS, plaquette et sérologie VIH), qui révèle nécessairement une faiblesse des défenses de l'hôte (patient immunodéprimé, VIH…). n n

Fig. 5.16 Parodontie nécrosante aiguë. Source : P.-M. Verdalle.

112

Parodontologie

Abcès n n n

Gingival. Parodontal. Péricoronaire.

Traitement : freinage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription d'antalgiques et bains de bouche.

Lésions endo-parodontales ou paro-endodontiques n Dans ce type de lésion, les tests de sensibilité sont négatifs, et le sondage révèle en général une perte d'attache qui rejoint la lésion endodontique (jusqu'à l'apex ou jusqu'à la furcation selon le cas). n L'origine peut être multiple : lésion endodontique initiale, lésion parodontale initiale ou lésion endodontique et parodontale combinée. n La lésion parodontale se présente sous forme d'un défaut infra-osseux.

Dans tous les cas, le traitement se réalise en deux temps dans l'ordre suivant : n traitement endodontique (avec ou sans temporisation selon les cas) ; n traitement parodontal : surfaçage. Une chirurgie correctrice peut être envisagée dans un troisième temps pour corriger la lésion après assainissement (RTG) (figure 5.17).

A

B

C

D

E

Fig. 5.17 Traitement d'une lésion endo-parodontale par traitement endodontique de 21, RTG et contrôle à 6 mois.


113

Attention Elles sont à différencier des lésions parodontales profondes où le test de sensibilité est toujours positif. Dans ces cas-là, il n'est réalisé qu'un traitement parodontal.

Malformations ou déformations et conditions acquises n Facteurs favorisant la maladie parodontale d'origine dentaire : anatomie dentaire, radiculaire, fractures radiculaires ou résorptions. n Problèmes mucogingivaux des zones dentées : récessions, manque en gencive kératinisée, freins, insertions musculaires, vestibule peu profond, excès de gencive, couleur anormale. n Problèmes mucogingivaux des zones édentées : faible hauteur horizontale ou verticale des crêtes osseuses, manque en gencive kératinisée, freins, insertions musculaires, vestibule peu profond, excès de gencive, couleur anormale. n Traumatismes occlusaux : primaire et secondaire.

Synthèse Cette classification peut être résumée de la façon suivante :  maladies gingivales (liées à la plaque ou non) ;  parodontites chroniques (localisées/généralisées) ;  parodontites agressives (localisées/généralisées) ;  parodontites associées à des maladies générales : – désordres hématologiques, – désordres génétiques, – non spécifiées ;  maladies parodontales nécrosantes ;  abcès parodontaux ;  lésions endo-parodontales ou paro-endodontiques ;  anomalies parodontales et conditions acquises.

114

Parodontologie

Traitement des parodontites Planification du traitement parodontal (Figure 5.18) Séance 1 : Examen clinique, motivation à l’hygiène

Séance 2 : Détartrage + statut radiologique (avec angulateur) + contrôle motivation

Séance 3 : Charting parodontal + contrôle motivation Si motivation O.K., programmer le surfaçage

Séance 4 : Surfaçage ± antibiotiques

Séance 5 : Réévaluation à 2 mois

Phase chirurgicale : Lambeaux de Widman modifié–LEA

Maintenance Phase correctrice : Chirurgie mucogingivale Chirurgie de comblement osseux…

Réévaluation à 2 mois

Fig. 5.18 Planification du traitement parodontal. Source : P.-M. Verdalle.

Traitement des parodontites

115

Séance 1 : préparation parodontale Motivation à l'hygiène Elle fait partie intégrante du traitement. Le patient doit prendre conscience qu'il est acteur principal de son traitement (encadré 5.2). n Pour obtenir sa coopération, il est important de réussir à responsabiliser le patient sans pour autant le faire culpabiliser. n À l'issue des séances de motivation, le patient doit : l avoir conscience que ses méthodes de brossage n'étaient pas adaptées ; l savoir ce qu'est le sulcus et qu'il représente la zone sur laquelle il peut et doit intervenir ; l avoir conscience de la nécessité d'instruments particuliers et de techniques particulières, notamment pour nettoyer les zones interdentaires ; l avoir conscience de la nécessité de maîtriser parfaitement ces nouvelles techniques avant de débuter tout type de traitement. n n

Encadré 5.2

Protocole parodontal 1. Effectuer un premier brossage classique avec une brosse à dents souple (Méridol®, Elmex Sensitive®, Inava sensitive®…) : mouvement circulaire, insister dans la région des incisives inférieures (côté langue) et des molaires supérieures. 2. Effectuer un second brossage avec la brosse à dents en la trempant dans un mélange d'eau oxygénée + bicarbonate de soude : – dans un verre, mettre un fond d'eau oxygénée et rajouter du bicarbonate jusqu'à obtention d'une consistance « sable mouillé ». Le mélange passe ensuite à une consistance « blanc d'œuf en neige ». Tremper la brosse à dents dans ce mélange et réaliser le brossage. 3. Passage des brossettes interdentaires en les trempant dans le mélange eau oxygénée– bicarbonate. 4. Rincer la bouche pendant 15 s avec un bain de bouche à la chlorhexidine (Éludril®, Paroex®….). 5. Ce protocole peut être utilisé pendant 15 j, puis retour à un brossage normal avec utilisation des brossettes, fil dentaire et bain de bouche à la Listerine®.

Prescription Eau oxygénée 10 volumes (eau oxygénée 10 vol. Gifrer® – BottlePack 100 mL). Bicarbonate (Bicare Plus Double Action Gifrer®). n Brosse à dents souple (Inava® 15/100, 20/100 ou sensitive, Elmex Sensitive®, Méridol®…). n n

116

n n

Parodontologie

Brossettes interdentaires (Gum®, Inava®, Elmex®…). Bain de bouche.

Qu'il s'agisse des brosses à dents, brossettes ou bains de bouche, le patient doit avoir une ordonnance très précise des produits à acheter. En effet, les rayonnages des pharmacies et parapharmacies sont aujourd'hui remplis de matériel d'hygiène dentaire. Un patient mal aiguillé a souvent tendance à ne même pas franchir cette première étape d'achat du matériel adéquat.

Séance 2 : détartrage et statut radiographique Buts de la séance Rétablir pour le patient une aptitude à l'hygiène et un accès au nettoyage. Élimination des irritations iatrogènes (amalgames ou composites débordants, polissage des joints prothétiques en surcontours, odontoplastie des sillons et des rainures…). n Réalisation d'un détartrage et d'un polissage. n Élimination du tartre et de la plaque adhérents supra- et juxtagingivaux. n Lors de cette séance, le praticien doit également contrôler le soin apporté par le patient à son hygiène parodontale depuis la séance 1. n n

Statut radiologique (figure 5.19) n Il doit être réalisé après le détartrage de façon à avoir déjà éliminé une partie du tartre sous-gingival. L'attention du praticien peut alors se porter uniquement sur le tartre résiduel afin qu'il puisse privilégier ces zones lors du surfaçage.

Fig. 5.19 Statut radiographie. Source : P.-M. Verdalle.


117

Il permet de mettre en évidence : l la forme des lésions ; l la profondeur des lésions ; l les atteintes de furcation. n Il doit être réalisé avec des angulateurs : radiographies comparables et, ainsi, contrôle de l'évolution dans le temps. n Le pronostic peut alors être établi, sur le plan général et individuel (dent par dent). n

Séance 3 : charting pardontal n Il est réalisé au moins 1 semaine après le détartrage de manière à avoir déjà obtenu une nette amélioration des signes de l'inflammation parodontale et, ainsi, donner des mesures plus représentatives (figure 5.20). n Il doit mesurer : l la profondeur de sondage ; l les atteintes de furcation ; l la mobilité dentaire ; l la présence de saignement/suppuration.

Fig. 5.20 Charting parodontal.

118

Parodontologie

n La date des consultations doit être notée pour pouvoir planifier ensuite les séances de réévaluation et de maintenance. n Lors de cette séance, un nouveau contrôle de la motivation à l'hygiène est réalisé. Si le patient n'est pas coopérant à ce stade, le surfaçage ne doit pas être entrepris.

Séance 4 : surfacage radiculaire Objectifs n Éliminer les bactéries parodontopathogènes de la plaque ainsi que le tartre sousgingival encore présents à ce stade. n Avoir une surface radiculaire parfaitement lisse pour obtenir la cicatrisation parodontale (élimination de la poche parodontale).

Instrumentation nécessaire pour le surfaçage Elle comporte : n instrumentation ultrasonore : l générateur ultrasonore avec irrigation intégrée (chlorhexidine ou huiles essentielles), l inserts ultrasonores (formes diverses selon les différentes régions à instru menter) ; n instrumentation manuelle (figure 5.21) : l curettes de Gracey 5/6 ; l curettes de Gracey 11–12 (faces mésiales des dents postérieures) ; l curettes de Gracey 13–14 (faces distales des dents postérieures) ; l curettes de Crane-Kaplan (CK6 ou mini-CK6).

A

B

Fig. 5.21 Surfaces de travail des curettes de Gracey.

C


119

Étapes du surfaçage Ce surfaçage peut être réalisé selon différentes modalités : l deux à quatre séances rapprochées pour traiter les différents secteurs atteints ; l une seule séance (2 h) pour traiter l'ensemble de la cavité buccale (concept de la full mouth therapy, Quyrinen ; 1991). n Une fois le surfaçage réalisé, une irrigation sous-gingivale à la Bétadine® peut être réalisée. n Enfin, un polissage minutieux doit être fait afin de laisser une surface radiculaire parfaitement lisse (à l'aide d'un aéropolisseur ou de cupules en caoutchouc associées à une pâte à polir faiblement abrasive). n

Les antibiotiques en parodontologie Indications de l'antibiothérapie : l parodontites agressives ; l parodontites chroniques avec atteintes sévères. n Choix de la molécule : l'association amoxicilline + métronidazole couvre un large spectre de bactéries pathogènes en parodontologie. n Posologie : l amoxicilline 1,5 g/j pendant 10 j ; l métronidazole : 1,5 g/j pendant 10 j ; l en cas d'allergie aux pénicillines = tétracyclines 14 à 21 j : – doxycycline (Vibramycine®) 100 mg/j, – minocycline (Minocyne®) 200 mg/j, – métacycline (Lysocline®) 600 mg/j. n

Test bactériologique en parodontologie Utilisé en cas d'échec du traitement parodontal. Peut être utilisé dans le cas de parodontites agressives mais reste à visée purement scientifique et informative.  Suivre les indications contenues dans le pack de test (prélèvement réalisé à l'aide de pointes papier).  Donne des informations sur les bactéries en présence dans les poches et donc sur le choix de l'antibiothérapie (tableau indiquant la molécule à choisir en fonction des bactéries en présence fournit par Carpegen®).  

120

Parodontologie

Attelles de contention n Elles sont utilisées lors de la première phase du traitement parodontal afin de consolider les dents mobiles. n Elles doivent être réalisées le plus rapidement possible après le surfaçage (voire même juste avant ou dans la séance). n Elles peuvent permettre la fixation d'une dent absente. n Elles doivent dans tous les cas respecter les espaces interdentaires afin de ménager au patient la possibilité d'utiliser les brossettes interdentaires, nécessaires à une bonne maintenance parodontale.

Elles sont de trois types (tableau 5.2) : Tableau 5.2 Attelles de contention. Attelles de contention collées

Fil d'orthodontie collé par des points de composite

n

n

Attelle en fibre de verre noyée dans du composite

Attelles de contention coulées

Coulée (au laboratoire de prothèse en métal) puis collée

attelles collées : l contention fil métal collée : en général utilisée après traitement orthodon tique, l contention fibre de verre collée : réalisée dans un premier temps sans préparation de la dent. En cas d'éventuel décollement de la contention, des splints peuvent être réalisés (rainure sur la face linguale des dents concernées afin d'inclure la bandelette dans la dent pour augmenter la solidité du collage) (encadré 5.3) ; attelles de contention coulées : l elles sont généralement réservées aux dents maxillaires où les décollements sont souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux ; l elles nécessitent une préparation de la dent pour éviter la surocclusion (encadré 5.4).

Attelles de contention

121

Encadré 5.3

Protocole clinique : attelle en fibre de verre Mise en place de la digue de 4 à 4 ou de 3 à 3. Utilisation de coins interdentaires ou Wedgets® pour protéger les embrasures d'éventuelles « coulées de composite ». n Détermination de la longueur souhaitée d'attelle en fibre de verre. n Polissage des surfaces linguales avec éventuellement passage de l'aéropolisseur. n Mordançage. n Collage : mise en place de l'attelle en fibre de verre de proche en proche avec du composite flow (polymérisation à chaque espace interdentaire en laissant de la place pour le nettoyage interdentaire). n Recouvrement de l'attelle par une autre couche de composite flow. n Polissage avec des cupules. n Mise en place d'adhésif pour protéger le joint. n n

Encadré 5.4

Protocole clinique : attelle coulée n n n n

Préparation de la face linguale des dents à maintenir (au niveau du cingulum). Empreinte de précision (silicone ou polyéther) et empreinte à l'alginate de l'antagoniste. Réalisation de l'attelle par le laboratoire de prothèse. Utiliser une technique de collage (Superbond®, Panavia®…).

Séance 5 : réévaluation n n n

Effectuée 2 mois après le surfaçage. Un nouveau charting parodontal est réalisé. Selon les résultats : l passer en phase de maintenance ; l réaliser des lambeaux d'accès parodontaux si les résultats obtenus après la première étape de traitement sont jugés insuffisants.

Maintenance parodontale n Phase clé qui fait partie intégrante du traitement parodontal et qui doit donc être prévue dans le devis. n Absolument nécessaire pour pérenniser les résultats obtenus.

122

Parodontologie

n Entre ces séances, la maintenance quotidienne est assurée par le patient (brossage, brossettes, fil dentaire, bain de bouche). n Informer le patient de l'importance de cette phase, de l'aspect « à vie » du traitement parodontal, et du rôle crucial qu'il a et aura lui-même à jouer dans son propre traitement. n L'espacement entre les séances est fonction de la sévérité de la maladie parodontale et de la compliance du patient : l dans le cadre d'une parodontite chronique avec des atteintes modérées : tous les 4 mois la première année, puis tous les 6 mois à partir de la deuxième année ; l dans le cadre d'une parodontite agressive ou d'une parodontite chronique avec atteintes sévères : les séances sont espacées de 3 à 4 mois, à vie, en fonction de la compliance du patient. n En fonction de la nécessité, il est réalisé lors de ces séances : l un sondage parodontal ; l les radiographies nécessaires (avec angulateur, afin de pouvoir les comparer aux radiographies précédentes) ; l un détartrage/polissage supragingival ; l un surfaçage uniquement dans les zones où il s'avère nécessaire. n Avec le temps, s'installent souvent une certaine routine et une certaine lassitude, qui s'accompagnent d'une baisse de la vigilance et de l'attention que porte le patient à son entretien quotidien. Ces séances sont également l'occasion de refaire le point avec lui.

Phase chirurgicale Rappels (tableau 5.3) Tableau 5.3 Incisions et lambeaux. Incision à biseau interne

Principe

Indications

Bistouri orienté avec une légère inclinaison vers le sommet de la crête osseuse Si elle est effectuée sur plusieurs dents, elle suit l'aspect festonné des papilles

Tous les lambeaux d'accès parodontaux (LWM, lambeau esthétique d'accès, lambeau déplacé…) Élongation coronaire

u

123


u

Principe

Indications

Incision intrasulculaire

Il s'agit d'une incision à biseau interne, mais ici le bistouri est orienté quasi perpendiculairement à la surface coronaire dans le sulcus

Incision à biseau externe

Incision orientée de manière à ce que la zone cruantée se retrouve face au vestibule Hémostase : cette incision laisse une plaie apparente et saigne par conséquent beaucoup au début

Hypertrophie gingivale Alignement des collets

Lambeau d'épaisseur partielle

Incision à biseau interne Libération d'un des angles du lambeau Dissection dans l'épaisseur par petites touches Attention à ne pas traverser le lambeau

Nécessité de mobilisation du lambeau : préparation d'un lit receveur vascularisé Fermeture CBS Élongation coronaire, chirurgie mucogingivale, ROG, réouverture pour gagner de la GA

Lambeau d'épaisseur totale

Incision à biseau interne (ou intrasulculaire) ; incision de décharge ou non Début du décollement au syndesmotome faucille Décolleur/rugine au contact de l'os Décoller le périoste également

Nécessité d'exposition osseuse : extractions com plexes, curetage du kyste, résections apicales LWM, élongation coronaire, pose d'implants, ROG, recon struction osseuse

124

Parodontologie

Lambeau de Widman modifié (figure 5.22 et encadré 5.5) n n

Technique de référence en chirurgie parodontale. Correspond à une réduction chirurgicale de la profondeur de poche.

Encadré 5.5

Protocole clinique du lambeau de Widman modifié (figures 5.22 et 5.23) Le charting a permis de repérer au préalable les profondeurs des poches. Première incision : incision paramarginale à biseau interne en direction du septum osseux. Elle est continue et suit l'architecture des papilles. Elle est décalée de 0,5 à 1,5 mm par rapport au rebord marginal. n Mobilisation partielle du lambeau d'épaisseur totale jusqu'au rebord alvéolaire (jusqu'à ce que l'on voit l'os). n Deuxième incision : intrasulculaire. n Troisième incision : horizontale afin de libérer complètement la collerette de tissu à éliminer. n Ablation du tissu excisé avec le CK6. n Une fois le tissu gingival pathologique éliminé, le lambeau est décollé pour avoir un accès direct aux lésions osseuses. Une exposition osseuse de 2 à 3 mm est suffisante. n Sutures : suture du lambeau avec du fil de soie de diamètre 4/0 au moyen de points matelassés verticaux afin d'assurer une bonne fermeture du site (point suspendu). n n

Fig. 5.22 Lambeau de Widman modifié. Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.


A

B

C

D

125

Fig. 5.23 Lambeau de Widman modifié : cas clinique. Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau esthétique d'accès Réservé aux secteurs antérieurs, afin de limiter la récession postchirurgicale. L'objectif est de respecter les papilles interdentaires afin de préserver, autant que possible, l'esthétique en phase postchirugicale. n Les incisions sont réalisées côté palatin, en forme de demi-lune ; l'ensemble de la papille est alors récliné en vestibulaire pour permettre un accès correct du surfaçage aux lésions osseuses (figure 5.24). n Contre-indications : espace interdentaire insuffisant (impossibilité de faire passer la papille). n n

126

Parodontologie

A

B

C

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E

F

G Fig. 5.24 Lambeau esthétique d'accès. Source : P.-M. Verdalle.

Remarque Il est à noter que malgré la préservation des papilles, il peut quand même survenir une récession gingivale.

127

Thérapeutiques correctrices

Thérapeutiques correctrices Chirurgie osseuse additive – régénération tissulaire guidée On distingue : n autogreffes : prélèvement sur le même sujet ; n allogreffes : greffon provenant d'un cadavre humain (DFTBA = os humain déminéralisé et lyophilisé ; FDBA = os humain lyophilisé) ; n xénogreffe : greffon provenant d'une espèce animale (Bio-Oss = os bovin) ; n greffon alloplastique : matériaux synthétique (phosphate tricalcique β-TCP, bioverre). Principes de la RTG : n utilisation d'une membrane afin de réaliser une barrière évitant la prolifération épithéliale et permettre ainsi aux cellules osseuses de se développer ; n l'objectif est d'obtenir une régénération de l'attache parodontale ad integrum et donc la formation de néo-cément, néo-ligament, néo-os, néo-gencive (figure 5.25) ; n on distingue : l les membranes non résorbables imposant un deuxième temps chirurgical 4 à 6 semaines après la pose afin de la retirer (GORE-TEX®, GORE-TEX-TI®), l les membranes résorbables ne nécessitant pas de dépose (BIO-GIDE®, OSSEOGUARD®, BIOMEND®).

A

B

D Fig. 5.25 Régénération tissulaire guidée (RTG). Source : P.-M. Verdalle.

C

E

128

Parodontologie

Remarque Une RTG concerne la reconstitution de plusieurs tissus et est utilisée en parodontologie. La ROG est utilisée en implantologie et ne concerne que la reconstitution du tissu osseux.

Distal wedge Désépaississement muqueux dans les régions molaires maxillaire ou mandibulaire. n Permet l'élimination des poches ou des « fausses poches » distales et rend ainsi ces zones accessibles pour la réalisation d'une restauration prothétique ou pour la mise en œuvre des manœuvres d'hygiène adéquates (figure 5.26). n

A

B

D

E

C

F

Fig. 5.26 Étapes du distal wedge.

Allongement coronaire Méthode orthodontique Elle est la plus conservatrice pour l'os. Elle doit toujours être envisagée en première intention dans le secteur antérieur, afin de préserver autant que possible l'alignement des collets. n n

Thérapeutiques correctrices

129

Méthode chirurgicale n n n

Hypertrophie gingivale seule : gingivectomie seule. Quantité de GA suffisante : gingivectomie + ostéoectomie. Quantité de GA insuffisante : LDA + ostéoectomie. Remarque

Gestion des tissus mous lors de l'élongation coronaire Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou ionsuffisante (GA <3 mm), nous tentons de presérver la totalité des tissus en réalisant un lambeau déplacé apicalement. Idéalement, il convient de réaliser un lambeau en épsisseur totale jusqu'au futur niveau osseux souhaité et un lambeau en épaisseur partielle à partir de cette future limite.

Indications n n n

Carie dentaire profonde, prothèses iatrogènes, limites cervicales difficiles d'accès. Traumatismes (fractures). Esthétique (augmentation de la hauteur de la couronne clinique).

L'indication est posée en fonction de l'architecture parodontale (fine ou épaisse) et de l'anatomie dentaire (position de la JEC, hauteur du tronc radiculaire…). Le curetage carieux ou la préparation prothétique sont pratiqués avant de réaliser l'allongement.

Contre-indications n n

Racines courtes. Furcation haute.

Technique (figure 5.27) n n n n n n n

Incision à biseau interne. Décollement en épaisseur totale. Éviction gingivale. Passage en épaisseur partielle. Réduction du niveau osseux. Repositionnement du lambeau. Sutures.

130

Parodontologie

A

B

C

D

Fig. 5.27 Étapes de l'élongation coronaire.

Si l'espace biologique initial est estimé en moyenne à 2 mm, ménager un espace de 4 mm afin de maintenir le résultat obtenu dans le temps. En effet, la cicatrisation se fait par un épithélium de jonction long ; par conséquent, les dimensions du nouvel espace biologique sont supérieures à celles de l'ancien.

Chirurgie plastique parodontale Dans la chirurgie plastique parodontale, on peut distinguer deux cas de figure : n présence d'une récession à recouvrir ; n défaut de gencive attachée (manque d'épaisseur).

Gingivectomie (à biseau externe et gingivoplastie) Indications Elle est utilisée dans : n hypertrophie gingivale ; n alignement des collets (si gencive attachée suffisante).

Contre-indications Gencive attachée étroite ou absente.

Technique (figure 5.28) n

Gingivectomie : l incision à biseau externe : incision orientée à 45° de manière à ce que la zone cruantée se retrouve face au vestibule ; l excision de la partie à éliminer à l'aide d'un syndesmotome faucille ou d'une curette.

Chirurgie plastique parodontale

A

B

131

C

Fig. 5.28 Étape d'une gingivectomie et gingivoplastie. n

Gingivoplastie : l élimination à la fraise boule des zones anguleuses apparues suite à l'incision ; l hémostase : ce type d'incision laisse une plaie apparente et saigne alors beaucoup au début. La conséquence est une cicatrisation de deuxième intention, donc longue et désagréable. Remarque Dans les cas où la hauteur de gencive attachée est faible ou insuffisante (GA < 3 mm), tenter de préserver la totalité des tissus en réalisant un lambeau déplacé apicalement.  Dans les cas de sourires gingivaux où l'on souhaite allonger la hauteur coronaire, il est parfois nécessaire d'adjoindre une plastie osseuse à la plastie gingivale (cf. notion d'espace biologique, p. 98). 

Recouvrement des récessions Pronostic de recouvrement en fonction du type de récession : n classes I et II : l récession < 5 mm = pronostic favorable : un recouvrement total peut être obtenu, l récession > 5 mm = pronostic incertain : il n'est possible d'obtenir qu'un recouvrement partiel ; n classe III = mauvais pronostic : aucune dent ne présentera un recouvrement total ; n classe IV = une absence de recouvrement peut être anticipée.

132

Parodontologie

Lambeau pédiculé Indications : n gencive attachée suffisante (hauteur et épaisseur) dans les zones adjacentes à la récession (apicalement ou latéralement) ; n classe I de Miller. Lambeau pédiculé positionné latéralement selon Grupe et Warren Désépithélialiser la gencive bordant la récession (zone en rose). Déplacement latéral d'un lambeau levé en latéral de la récession en épaisseur partielle puis en épaisseur totale. n La zone exposée reste recouverte de périoste : zone en rose (figure 5.29). n n

A

B

Fig. 5.29 Lambeau positionné latéralement.

Lambeau pédiculé positionné coronairement selon Allen et Miller Lambeau d'épaisseur partielle déplacé coronairement sur la récession. n La zone des papilles qui vont être recouvertes par le lambeau est désépithélia lisée : zone en rose (figures 5.30 et 5.31). n

A Fig. 5.30 Lambeau positionné coronairement.

B


A

133

B

Fig. 5.31 Lambeau positionné coronairement sur 13.

C

Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau semi-lunaire positionné coronairement selon Tarnow Lambeau en épaisseur partielle semi-lunaire pédiculé des deux côtés et déplacé dans le sens coronaire sur la récession (figure 5.32).

A

B

Fig. 5.32 Lambeau semi-lunaire positionné coronairement.

134

Parodontologie

Greffe gingivale épithélioconjonctive (figure 5.33) n

n

Principe : l prélèvement d'un greffon au niveau palatin ; l mise en place du greffon au niveau du lit receveur. Indications : l le but initial n'est pas le recouvrement de la récession mais l'épaississement de la gencive attachée ; l lors de la phase tardive de cicatrisation, il existe un creaping attachement (attache rampante).

A

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F

Fig. 5.33 Greffe gingivale épithélioconjonctive : récessions sur 41 (classe I Miller) et 31–32 (classe I Miller). Source : P.-M. Verdalle.

135


Greffe conjonctive Techniques de prélèvement : méthode de Bruno (figures 5.34 et 5.35)

Fig. 5.34 Méthode de Bruno. Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

A

B

C

D

Fig. 5.35 Cas clinique d'un prélèvement conjonctif selon la méthode de Bruno. Source : P.-M. Verdalle.

E

136

Parodontologie

Autres techniques de prélèvement (figure 5.36)

A

B

Fig. 5.36 Autres techniques de prélèvements de tissu conjonctif. a. trap door. b. Double lame. Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Éditions Masson ; 2005.

Site receveur Indications dans classes I et II de Miller. Technique de Lange et Langer : déplacement coronaire du lambeau (figure 5.37) n n n n n n

Incision horizontale et marginale au niveau de la JEC. Incisions verticales jusqu'à la muqueuse alvéolaire. Élévation d'un lambeau en épaisseur partielle. Prélèvement du greffon de tissu conjonctif. Couverture de la lésion avec le greffon jusqu'à la JEC. Couverture partielle du greffon avec le lambeau.

A Fig. 5.37 Technique de Lange et Langer.

B


Technique de Bruno : technique de l'enveloppe (figures 5.38 et 5.39) n n n n n

Incisions horizontales au niveau de la JEC. Pas d'incisions verticales. Lambeau levé en épaisseur partielle (enveloppe sous-épithéliale). Prélèvement du greffon. Mise en place du greffon dans l'enveloppe.

A

B

Fig. 5.38 Technique de Bruno.

B

A

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C

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Fig. 5.39 Cas clinique : greffe conjonctive par technique de Bruno. Source : P.-M. Verdalle.

137

138

Parodontologie

Autres techniques pour information Technique de Nelson : couverture du greffon par déplacement latéral du lam beau. n Technique de Harris : technique à « double papille ». n

Sutures Point en o (Figure 5.40)

A

B

C

Fig. 5.40 Point en O.

Point matelassé horizontal (Figure 5.41)

A

B

Fig. 5.41 Point matelassé horizontal.

C

D

139

Sutures

Point matelassé vertical (Figure 5.42)

A

B

C

D

Fig. 5.42 Point matelassé vertical.

Surjet (Figure 5.43)

A

B

C

D

E

F

G

H

Fig. 5.43 Surjet.

140

Parodontologie

Point suspendu (Figure 5.44)

A

B

C

D

E

F

G Fig. 5.44 Point suspendu.

Sutures

Pour en savoir plus Bercy P, Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic à la pratique. Éditions De Boeck ; 1996. Borguetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Paris : Éditions CdP ; 2008. Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris : Éditions CdP ; 1998. Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson ; 2005.

141


CHAPITRE

6 Odontologie conservatriceendodontie Avec la collaboration de D. Oriez, R. Devillard

Plan du chapitre ■■ Odontologie restauratrice ■■ Endodontie ■■ Éclaircissement ■■ Résorption


144


Odontologie restauratrice Classifications Classification de Black, 1906 (tableau 6.1)

Tableau 6.1 Classification de Black. Classe

Schéma

Type de lésions

I

Carie débutant au niveau des défauts de structure dans les puits et sillons

II

Carie proximale des molaires et prémolaires

III

Carie proximale des incisives et canines sans atteinte des bords incisifs

IV

Carie proximale des incisives et canines avec atteinte des bords incisifs

V

Carie des collets dentaires

145

Odontologie restauratrice

Classification SiSta (tableau 6.2)

Tableau 6.2 Classification SiSta. Stade

Site 1 : Occlusal

2 : Proximal

3 : Cervical

0

Lésion initiale superficielle active, sans cavitation

1

Lésion active débutante : opacité, coloration de l'émail, microcavitation Atteinte dentinaire 1/3 externe

2

Lésion active étendue modérée, cavitaire Atteinte dentinaire 1/3 médian Perte du point de contact

Lésion cavitaire limitée à une face

3

Lésion active étendue, cavitaire Atteinte dentinaire 1/3 interne Perte du point de contact Fragilisation des cuspides/angle incisif

Lésion cavitaire étendue aux faces proximales

4

Lésion cavitaire extensive et parapulpaire avec destruction des cuspides/angle incisif

Lésion cavitaire entourant le collet

146


Traitement Recommandations thérapeutiques proposées à titre indicatif chez un patient dont le risque carieux est contrôlé (tableau 6.3).

Tableau 6.3 Thérapeutique en fonction du stade et du site.* Stade

Sites 1 et 2 En antérieur

En postérieur

Stade 0

Reminéralisation par applications topiques de fluorures 4 fois/an Scellement de sillons par sealent ou résine composite

Stade 1

Minicavité + restauration adhésive

Minicavité + restauration adhésive ou amalgame

Stade 3

Curetage + restauration adhésive

Curetage + restauration adhésive ou amalgame

Stade 4

Curetage + restauration adhésive stratifiée Facette/couronne en céramique

Curetage + inlay/onlay/ couronne

Stade 2

Site 3 Stade 0

Applications topiques d'agents antibactériens (chlorhexidine) et reminéralisation fluorée, 4 fois/an jusqu'à la minéralisation des lésions

Stades 1, 2, 3

Curetage + CVIMAR ou résine composite en fonction de la possibilité de mettre en place le champ opératoire

Stade 4

Restaurations de temporisation par CVI Restaurations prothétiques après traitement endodontique

* Tableau inspiré et adapté de Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. T. 1 : une approche médicale globale. Paris : Éditions CdP ; 2010.

Focus Technique « Sandwich » : technique de restauration directe combinant un matériau de substitution dentinaire (en général, CVI ou CVIMAR) dans la partie interne profonde de la cavité et un matériau de nature différente en surface (en général, un composite).  Sandwich fermé : le matériau de surface recouvre en totalité le substitut dentinaire.  Sandwich ouvert : le substitut dentinaire participe à la restauration externe de la partie cervicale des restaurations des sites 2 et 3.

Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice, 2e ed. éditions Espace ID, 2010.

Odontologie restauratrice

147

Collage Classification des systèmes adhésifs Systèmes M&R Ils requièrent un mordançage (etching) suivi d'un rinçage (M&R = mordançage et rinçage) avant leur utilisation. Ils existent en trois temps (M&R 3) et en deux temps (M&R 2) : n 1er temps : mordançage ; n 2e temps : primaire (primer) ; n 3e temps : adhésif. Pour les M&R 2, le deuxième temps inclut primaire et adhésif. Systèmes automordançants (SAM) Les systèmes automordançants sont appliqués directement sur les surfaces dentaires. Ils existent en une ou deux étapes : n SAM I, 1 étape : mordançage, primaire et adhésif dans un seul flacon ; n SAM II, 2 étapes : application d'un primaire acide, séchage, puis adhésif.

Protocole de collage M&R 3 (encadré 6.1) Encadré 6.1

Protocole clinique de collage M&R 3 Mise en place du champ opératoire. Mordançage à l'acide orthophosphorique (concentration entre 20 et 40 %) : 30 s au niveau de l'émail, 15 s au niveau de la dentine. n Rinçage abondant (15 s). n Sécher sans dessécher. n Application du primaire par brossage appuyé à la microbrush. n Séchage léger. n Application de l'adhésif par brossage appuyé à la microbrush. n Photopolymérisation. Ce protocole est un exemple, se référer systématiquement aux indications du fabricant. n n

▲

148


▲

Fig. 6.1 Collage d'un onlay composite.

Endodontie Nombre de canaux et formes de la cavité d'accès Maxillaire (tableau 6.4) Tableau 6.4 Nombre de canaux et cavités d'accès des dents maxillaires. Dents Incisives et canines

Nombre de canaux Forme de la cavité d'accès 1 Triangulaire

Prémolaires 2 : V, P

Ovalaire

Molaires

Triangulaire à grande base mésiale (De plus en plus aplatie de 6 à 8)

3 à 4 : P, DV, MV1, (MV2)

Mandibulaire (tableau 6.5) Tableau 6.5 Nombre de canaux et cavités d'accès des dents mandibulaires. Dents

Nombre de canaux

Forme de la cavité d'accès

Incisives

1 à 2 (dans 50 % des cas)

Triangulaire

▲

Endodontie

▲

Dents

Nombre de canaux

Forme de la cavité d'accès

Canines

1

Triangulaire

Premières prémolaires

1 en général Parfois 2, voire 3

Ovalaire

Deuxièmes prémolaires

1

Ovalaire

Molaires

3 (MV, ML, D) Parfois : 4 (MV, ML, DV, DL) 2 (M et D) ou en C

Trapézoïdale

149

Traitement endodontique Cavité d'accès Analyse des clichés radiographiques préopératoires. Préparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des tissus cariés, reconstitution pré-endodontique éventuelle, ajustage de l'occlusion…). n Isolation de la dent par pose du champ opératoire. n Réalisation de la cavité guide amélaire (avec une fraise boule diamantée ou Endo-Access Bur®). n Trépanation en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse. n Effraction de cette corne pulpaire. n Terminer la cavité d'accès avec l'Endo Z® (elle possède une pointe non active). n n

Irrigation Hypochlorite de sodium à 2,5 % (concentration pouvant aller de 2,5 à 5 %). Aiguille fine (30 ou 40/100e) sans biseau avec une ouverture latérale. n Irrigation de 1 mL entre chaque instrument. n Rinçage final avec une solution d'EDTA (8 ou 17 %, 3 mL pendant environ 3 min) puis à l'hypochlorite de sodium (2 à 3 mL). n n

150


Détermination de la longueur de travail Radiologiquement : LT = longueur radiologique –1 mm. Avec localisateur d'apex électronique.

n n

Mise en forme canalaire : séquence de travail des instruments en nickel–titane en rotation continue, quelques exemples Règles communes aux instruments en nickel–titane Respecter la vitesse de rotation indiquée par le fabricant. Respecter la séquence instrumentale propre au système utilisé.  Une lime NiTi en rotation ne doit jamais être insérée dans un canal dont la perméabilité n'a pas été vérifiée avec une lime manuelle en acier.  La pression sur le contre-angle doit être faible et accompagnée d'un mouvement de va-et-vient vertical.  Les instruments ne doivent pas être maintenus en rotation à la même longueur dans le canal sans mouvement de va-et-vient vertical sous peine de risque de fracture instrumentale ou de création d'une butée.  Les instruments doivent être vérifiés après chaque utilisation et immédiatement éliminés lorsqu'ils présentent une déformation.  S'entraîner à toute nouvelle technique sur des dents extraites.  Ne pas hésiter à reprendre des instruments manuels en acier lorsque l'on rencontre une difficulté, en particulier dans la préparation des derniers millimètres apicaux, et/ou l'instrument précédant, dans la séquence, en l'utilisant en appui pariétal pour éliminer les contraintes initiales (hautes/cervicales) du canal.  Respecter les contre-indications de l'utilisation des NiTi en rotation continue.  S'ils rendent la préparation plus facile et plus rapide, ne pas oublier que ces instruments ne « font pas tout » et que c'est au praticien de les utiliser à bon escient.  Les instruments de rotation continue génèrent beaucoup de débris qui nécessitent une irrigation fréquente et abondante.  

Voici quelques exemples de protocole d'utilisation d'instruments en nickel–titane. Quelle que soit la séquence choisie, toujours pénétrer dans un canal avec une lime manuelle avant d'utiliser un instrument en nickel–titane et toujours respecter les indications du fabricant. Rappel : code couleur de la norme ISO (figure 6.2) 6

8

Fig. 6.2 Code couleur de la norme ISO.

10

15

20

25

30

35

40

151

Endodontie

Protaper® Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail (LE = longueur estimée). n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire. n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec le SX (utilisé en appuis pariétaux sur les premiers millimètres du canal). n S1 (figure 6.3) : l utilisé à la même longueur de pénétration que les limes (sans dépasser 1/3 de la longueur estimée) ; l utilisé sous une pression légère avec appuis pariétaux au retrait. n Alternance limes 15/S1 jusqu'au 1/3 de la LE. n Détermination de la longueur de travail (LT) avec la lime de 15. n S1 → LT. n S2 → LT (même dynamique que le S1). n Utilisation des finishing files par mouvements verticaux seulement. n F1 → LT. n F2 → LT. n Si nécessaire, F3 → LT. n

Fig. 6.3 Protaper® S1 (Dentsply–Maillefer).

HeroShaper® n n

Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail. Choix de la séquence en fonction de la radiographie préopératoire (figure 6.4). 6% 20

25

30

Fig. 6.4 Séquences du système HeroShaper®.

4%

152


n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire. n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare® (utilisé en appuis pariétaux sur les premiers millimètres du canal). n HeroShaper® 6 % (figure 6.5) utilisé à la même longueur de pénétration que les limes (sans dépasser 1/3 apical) sous une pression légère avec appuis pariétaux au retrait. n Alternance lime manuelle/ HeroShaper® 6 % jusqu'au 2/3 de la LT. n Détermination de la LT avec la lime de 15. n Puis utilisation des instruments en 4 % jusqu'à la LT selon la séquence choisie.

Fig. 6.5 HeroShaper® 6 et 4 % jaune (Micro-Mega).

Revo-S® Radiographie préopératoire et estimation de la longueur de travail. Limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire. n Élimination des éventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare® (inséré sur quelques millimètres dans le canal et utilisé en appui pariétal). n Utilisation du S1 (bague blanche, figure 6.6) jusqu'au 2/3 coronaires. n Détermination de la LT. n Utilisation du S2 (bague jaune) jusqu'à la LT avec appuis pariétaux au retrait. n Utilisation du SU (bague rouge) jusqu'à la LT avec appuis pariétaux au retrait. n Finition apicale avec les AS30, AS35, AS40 en fonction du diamètre du canal. n n

Fig. 6.6 Revo-S® (Micro-Mega).

Endodontie

153

Race® n

n

Canaux moyens et faciles : l radiographie préoperatoire et estimation de la longueur de travail ; l limes manuelles en acier 10 puis 15 insérées jusqu'à la première contrainte, sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire ; l pre-Race® 40/.10 utilisé pour la préparation du 1/3 coronaire ; l pre-Race® 35/.08 utilisé pour la préparation de la partie médiane ; l détermination de la longueur de travail ; l utilisation du Race® 25/.06 jusqu'à une légère résistance ; l puis de la même façon Race® 25/.04 et puis Race® 25/.02 ; l finir avec le Race® 25/.04 à LT ; l sur les canaux larges, passer le Race® 25/.06 jusqu'à la LT. Canaux difficiles : l même protocole jusqu'à la détermination de la LT ; l utilisation du Race® 15/.02 à la LT ; l utilisation du Race® 20/.02 à la LT (figure 6.7) ; l utilisation du Race® 25/.02 à la LT.

Fig. 6.7 Race® 20/.02 (FKG).

Obturation La longueur à laquelle le maître cône doit être ajusté dépend de la situation clinique. Les distances indiquées dans les protocoles suivants sont données pour des cas favorables. Par exemple, l'ajuste ne se fait pas de la même manière dans les cas d'apex ouvert ou de parodontite d'origine endodontique.

Obturation dans la séance ou non? L'obturation canalaire est réalisée si : n Le nettoyage chimiomécanique a été optimal ; n la dent est asymptomatique ; n le canal a pu être séché ; n le temps disponible pour réaliser le traitment complet est suffisant. Dans les cas contraires, l'obturation est reportée et une médication intracanalaire est mise en place ainsi qu'une obturation provisoire étanche.

154


Condensation latérale Ajustage du maître cône (cône de conicité 2 %, ou plus mais laissant suffisamment de place au fouloir) à la LT –0,5 mm, sensation de résistance au retrait (tug back). n Choix du fouloir (Finger-Spreader®, speeder à bout ogival, figure 6.8) : le plus gros fouloir descendant à la LT sans blocage dans le canal vide. n Séchage du canal. n Mise en place d'une petite quantité de ciment sur les parois à l'aide du maître cône puis insertion de celui-ci. n

Fig. 6.8 Fouloir (Finger-Spreader® de Micro-Mega). n Premier compactage à froid par pression sur le fouloir pour se rapprocher au plus proche de la LT. Une pression latérale est ensuite appliquée sur le fouloir, puis il est retiré par un mouvement de rotation douce alternée. n Ajout du cône accessoire (cônes de même morphologie que le fouloir) avec une petite quantité de ciment sur sa pointe. n Compactage et adjonction d'autres cônes accessoires. n Les cônes de gutta, dépassant dans la chambre pulpaire, sont coupés à l'entrée du canal avec un instrument porté au rouge sur une flamme, puis compactage vertical à froid avec un fouloir (plugger).

Condensation thermomécanique n Choix de compacteur (compacteur de Mac Spadden, Gutta Condensor®, figure 6.9) : même diamètre que le diamètre du dernier instrument de préparation. n Ajustage du maître cône à la LT –1 mm. n Mise en place du maître cône enduit de ciment à son extrémité apicale. n Attention : vérifier le sens de rotation. n Introduction du compacteur à l'arrêt entre la paroi canalaire et la gutta-percha. n Rotation à 10 000 tours/min d'emblée (contre angle bague bleue) avec une pression légère pour vaincre la tendance au recul. n Enfoncement du compacteur jusqu'à LT –2 mm.

Fig. 6.9 Gutta Condensor® (Maillefer).

Endodontie

155

n Retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le travail du compacteur doit être limité à quelques secondes). n Compactage vertical à l'aide d'un fouloir (plugger) à l'entrée canalaire pendant le refroidissement de la gutta-percha.

Condensation par technique combinée Même principe que la condensation latérale mais complété par une condensation thermomécanique des deux tiers coronaires du canal : n ajustage du maître cône (conicité de 2 %) à LT –0,5 mm ; n choix du fouloir (Finger-Spreader®) ; n choix du compacteur thermomécanique : diamètre relativement gros (> 40) allant à l'entrée du 1/3 apical sans contraintes ; n Attention : vérifier le sens de rotation ; n séchage du canal ; n scellement du maître cône avec une petite quantité de ciment sur celui-ci et compactage latéral dans le tiers apical (un ou deux cônes accessoires) ; n introduction du compacteur à l'arrêt entre la paroi canalaire et la gutta-percha ; n Rotation à 10 000 tours/min d'emblée (contre angle bague bleue sans spray) ; n enfoncement du compacteur jusqu'à l'entrée du 1/3 apical avec une pression légère pour vaincre la tendance au recul ; n retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage pariétal (le travail du compacteur doit être limité à 2 ou 3 s) ; n compactage vertical à l'aide d'un fouloir (plugger) à l'entrée canalaire pendant le refroidissement de la gutta-percha.

Thermafil® Choix du Verifier® : même diamètre que le dernier instrument de préparation. Progression sans contraintes jusqu'à la LT (blocage à la LT). n Choix de l'obturateur (figure 6.10) correspondant au Verifier® choisi et réglage du stop à la LT. n Appliquer du ciment avec une pointe papier au niveau des entrées canalaires. n Chauffer l'obturateur dans la cuve Thermaprep®. n Au signal sonore, l'obturateur est récupéré et inséré dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu jusqu'à la LT et est maintenu en place 7 à 10 s. n Section de l'obturateur avec la fraise Thermacut® utilisée sous turbine sans eau. n

Fig. 6.10 Thermafil® (Maillefer).

156


Herofill® Même principe que le Thermafil®. n Les obturateurs (figure 6.11) présentent une partie métallique qui est enlevée après l'obturation. n

Fig. 6.11 Herofill® (Micro-Mega).

Condensation verticale à chaud (figures 6.12 à 6.15) Choix du maître cône (utilisation de cônes non standardisés – médium ou fine médium – ou de cônes calibrés). n Cône calibré avec réglette de calibrage au diamètre du dernier instrument utilisé. n Ajustage du maître cône à la LT. n Section de 0,5 mm de la pointe du maître cône. n Sélection du fouloir : fouloir le plus large buttant sur les parois à LT moins 4 mm (enlever 0,5 mm afin d'éviter le contact avec les parois). n Régler le système à 200 °C puissance 10, position touch. n Sécher le canal. n Sceller le maître cône (une goutte de ciment au niveau de la pointe du cône et deux, trois mouvements de haut en bas du maître cône dans le canal). n Section du maître cône au niveau de l'entrée canalaire avec le fouloir grâce à une petite impulsion de chauffe. n Compactage à froid sur 1 à 2 mm à l'entrée canalaire avec un fouloir manuel ou le fouloir refroidi afin de créer un plateau de gutta. n Placer le fouloir sélectionné au centre du plateau de gutta au niveau de l'entrée canalaire. n Activer le contacteur et descendre, en le maintenant activé, dans l'axe du canal avec un mouvement continu jusqu'à 1 à 2 mm de la longueur marquée par le stop sur le fouloir. Relâcher le contacteur afin de stopper l'émission de chaleur et amener le fouloir jusqu'à la longueur déterminée par le stop. n Maintenir la pression avec le fouloir froid pendant 10 s. n Donner une impulsion de chaleur d'une seconde afin de séparer le fouloir de la gutta-percha et retirer le fouloir. n

Endodontie

Fig. 6.12 System B Cordless® (SybronEndo).

Fig. 6.13 System B® (SybronEndo).

157

Fig. 6.15 Fig. 6.14 Calamus® (Dentsply- Element Obturation Maillefer). Unit® (SybronEndo).

L'obturation des deux tiers canalaires restant peut se faire selon deux techniques : n avec un Gutta Condensor® (compacteur de Mac Spadden) : insérer dans l'espace laissé libre un cône et le compacter avec un Gutta Condensor® de diamètre adapté ; n avec un pistolet à gutta. Par exemple, Obtura® (figure 6.16) ou Calamus® (cf.figure 6.14) ou Element Obturation unit® (cf.figure 6.15) utilisé pour injecter la gutta dans l'espace laissé libre : aiguille en contact avec le bouchon de gutta, maintenue 3 ou 4 s afin de le réchauffer puis injecter en retirant le pistolet lorsque la pression le repousse. Compacter alors manuellement la gutta déposée avec un fouloir de compactage vertical. Réaliser deux ou trois apports en condensant manuellement entre chaque étape.

Fig. 6.16 Obtura® (SybronEndo).

158


Chirurgie endodontique Indications n Lors d'une absence de guérison après retraitement endodontique (après une période d'observation de 6 mois à 1 an ou si persistance des signes cliniques). n Anciennes obturations impénétrables. n Présence d'un obstacle infranchissable ou dont l'élimination ou le franchissement sont risqués. n Lorsqu'on souhaite éviter la dépose d'une reconstitution prothétique esthétiquement et cliniquement correcte. n Afin de supprimer un dépassement de matériaux d'obturation endodontique à l'origine d'une lésion (figure 6.17).

Contre-indications Certaines pathologies générales (cardiovasculaires, immunodépressions… ; cf. recommandations, p. 9). n Accès au site. n Lorsque les structures anatomiques environnantes présentent un risque (artère palatine antérieure et postérieure, foramen mentonnier, canal alvéolaire inférieur…). n Conditions anatomiques de la dent (rapport couronne clinique/racine clinique qui se verra accentué par la résection apicale). n

Fig. 6.17 Résection apicale réalisée afin de supprimer le dépassement sur 25. Source : R. Devillard.

Éclaircissement

159

Éclaircissement Éclaircissement des dents vitales Indications (encadré 6.2) n n n n n

Dyschromie modérée. Coloration due à une anomalie génétique. Coloration congénitale. Coloration acquise (fluorose, tétracyclines, saturnisme). Coloration post-traumatique.

Contre-indications n n

Moins de 16 ans. Hypersensibilité.

Encadré 6.2

Protocoles cliniques Avant toute technique, les obturations non étanches doivent être refaites, un détartrage et un polissage minutieux réalisés. n Technique au fauteuil : gel de peroxyde de carbamide à 35 % ± activation à la lumière pendant 30 min (le protocole peu changer en fonction des fabricants). n Technique ambulatoire : gouttière thermoformée (avec réservoir découpé au ras du collet) + peroxyde de carbamide de 10 à 20 % (le protocole est fonction des marques, généralement à porter la nuit ou pendant x heures la journée). Le patient est revu régulièrement pour s'assurer de l'absence de sensibilité (figure 6.18).

Fig. 6.18 Éclaircissement externe. Source : E. d'Incau.

160 n n n n n n


Obturations non étanches. Dyschromie très importante. Gros fumeurs. Atteinte parodontale sévère. Fêlures, fractures. Lésion cervicale d'usure.

Éclaircissement des dents dépulpées Indications (encadré 6.3) Dyschromies apparues secondairement à la perte de vitalité pulpaire.

Contre-indications n n n n

Dents temporaires. Dents permanentes d'enfants. Dents traumatisées. Dents avec des phénomènes de résorptions.

Encadré 6.3

Protocoles cliniques Après vérification du traitement endodontique, désobturation sur 2 à 3 mm sous la jonction amélodentinaire et scellement de la partie radiculaire au CVI, flow. Technique au fauteuil : peroxyde de carbamide à 35 % dans la chambre pulpaire ± activation à la lumière (le protocole peu changer en fonction des fabricants). Technique ambulatoire : mélange de perborate de sodium et d'eau, placé dans la chambre (consistance « sable mouillé »). Le patient est revu au bout de 5–6 jours et on recommence jusqu'à obtention de la teinte désirée (figure 6.19).

Fig. 6.19 Éclaircissement interne. Source : E. d'Incau.

161

Résorption

Résorption Résorption interne Étiologie n n n

Inflammation pulpaire chronique. Traumatisme. Forces ODF.

Diagnostic différentiel n n n

Cavité bien définie. Élargissement régulier des parois canalaires. Varier les angles de radiographie : la lésion reste centrée sur le canal (figure 6.20).

Traitement Thérapeutique endodontique : n absence de perforation ou petite perforation : en deux séances avec hydroxyde de calcium en interséance, puis obturation par compactage thermomécanique ou condensation verticale à chaud ; n perforation importante : hydroxyde de calcium à long terme jusqu'à la réalisation d'une barrière calcique, sinon chirurgie et obturation de la perforation au MTA.

A

B

C

Fig. 6.20 Radiographie d'une résorption interne. Schémas : a. radiographie orthocentrée ; b. radiographie excentrée. c. Radiographie. Source figure c : R. Devillard.

162


Résorption externe Étiologie n n n n

Luxation, intrusion, réimplantation. Parodontite d'origine endodontique aiguë. Forces ODF. Tumeurs et kystes.

Diagnostic différentiel n n n

Formes diverses et complexes. Contour irrégulier recouvrant le canal radiculaire (parois canalaires visibles). Varier les angles de radiographie : la lésion se démarque du canal (figure 6.21).

Traitement et évolution Élimination de l'agent causal. Thérapeutique endodontique si pulpe non vitale avec hydroxyde de calcium en interséance jusqu'à obtention d'une barrière calcique, sinon utilisation de MTA (cf. chapitre 174). n Résorption cervicale, si peu profonde : lambeau, élimination du tissu de résorption et obturation au CVI. n Dans les cas avancés : traction ODF ou extraction. n n

A

B

C

Fig. 6.21 Radiographie d'une résorption externe. Schémas : a. radiographie orthocentrée ; b. radiographie excentrée. c. Radiographie. Source figure c : R. Devillard.

Résorption

163

Pour en savoir plus Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e éd. Éditions Espace ID ; 2010. Haute Autorité de santé. Recommandation de la Haute Autorité de santé – traitement endodontique. Rapport d'évaluation technologique HAS ; septembre 2008. Haute Autorité de santé. Recommandation de la Haute Autorité de santé – bon usage des techniques médicales – traitement endodontique. HAS ; novembre 2008. Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. Éditions CdP ; T. 1 : une approche médicale globale Paris : 2010. Pertot W, Simon S. Le Traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence International ; 2004 . Pertot W, Simon S. La reprise du traitement endodontique. Coll. Réussir. Éditions Quintessence International ; 2006.


CHAPITRE

7 Odontologie pédiatrique Avec la collaboration de Y. Delbos, J. Nancy et P. Rouas

Plan du chapitre ■■ Physiologie des dents temporaires et définitives ■■ Consultation ■■ Prévention ■■ Thérapeutique chez l'enfant ■■ Anomalie de structure ■■ Fluoration


166

Odontologie pédiatrique

Physiologie des dents temporaires et définitives (tableaux 7.1 et 7.2) Stades de développement des dents temporaires Tableau 7.1 Stades de développement des dents temporaires. Incisives centrales

Incisives latérales

Canines

1res molaires 2e molaires

Mise en 8e sem. IU place du germe

8e sem. IU

8e sem. IU 9e sem. IU

10e sem. IU

Achèvement 5e sem. IU de la couronne

5e sem. IU

6e sem. IU 5e sem. IU

6e sem. IU

Stade I Éruption 1,5 an Fermeture CROISSANCE de l'apex

6–7 mois

7–9 mois

18 mois

12 mois

24 mois

2 ans

2–2,5 ans

3 ans

2,5–3 ans

3,5–4 ans

Stade II 2–3 ans STABILITÉ

Début rhizalyse

5 ans

5–5,5 ans

6–7 ans

5,5 ans

6,5 ans

Stade III 2–3 ans RHIZALYSE

Chute

7 ans

8 ans

11 ans

9 ans

10 ans

Stades de développement des dents définitives Tableau 7.2 Stades de développement des dents temporaires. Inc. Cent Inc. Lat Canines 1ère PM

2e PM

1ère M

2e M

3e M

4e mois IU

12 mois

5 ans

Mise en place du germe

4e mois IU

4e mois 5e mois IU IU

Naissance 9 mois

Début minérali sation

3 mois

4 mois

5 mois

18 mois

24 mois Naissance

3 ans

9 ans

5 ans

7 ans

6 ans

7 ans

7 ans

13 ans

Achève 4 ans ment de la couronne

3 ans

Éruption

7 ans

8 ans

11 ans

9 ans

10 ans

6 ans

12 ans

18 ans

Fermeture apex

10 ans

11 ans

14 ans

12 ans

13 ans

9 ans

15 ans

21 ans

Prévention

167

Consultation Adressez-vous en priorité : l à l'enfant : lorsque cela est possible afin d'établir un dialogue patient– praticien ; l aux parents : pour les renseignements complémentaires (besoin de réponses officielles) ou lorsque le dialogue direct est difficile. n Évaluer le potentiel affectif et intellectuel de l'enfant et se mettre à sa portée : observer son comportement, écouter son langage afin de ne pas faire d'erreur de sur- ou sous-estimation. n

Chronologie : l prénom, âge, classe ; l motif de la consultation (enfant, puis parents) ; l état général (cf. questionnaire médical remis aux parents) ; l examen exobuccal ; l examen endobuccal ; l examen radiologique : clichés rétrocoronaires des molaires temporaires ; l motivation à l'hygiène : révélation de plaque, technique de brossage ; l établissement du plan de traitement. n Lors de la première consultation, notre mission essentielle est de gagner la confiance de l'enfant (et celle de ses parents), non pas de vouloir imposer un acte technique ! n Seule l'urgence (douleur, traumatisme) implique un acte clinique lors de ce premier rendez-vous. n

Prévention n

n

Dès la première séance : l motivation à l'hygiène alimentaire ; l motivation à l'hygiène buccodentaire avec un contrôle lors de la séance suivante (révélation de la plaque). Protection des dents définitives : l en particulier les 6 dès leur apparition sur l'arcade, au niveau de la face occlusale et de la fossette vestibulaire et/ou palatine ; l en utilisant : – résines de scellement de sillon lorsque la dent est saine, – un matériau composite fluide après ouverture du sillon lorsque le sillon est infiltré et qu'il existe une activité carieuse en denture temporaire.

168


n Faire des restaurations préventives : c'est-à-dire profiter d'un soin pour protéger les sillons anfractueux encore sains. n Toutes ces obturations préventives doivent être réalisées après isolation du champ opératoire. Exception : enfant polycarié dont la face occlusale des 6 apparaît dans la cavité buccale. Il est urgent de les protéger bien que la digue ne puisse être posée.

Thérapeutique chez l'enfant Couronne pédodontique préformée Quand ? n Il existe chez 3M un coffret de couronnes préformées rigides « acier » pour molaires temporaires et définitives (figure 7.1). À ne pas confondre avec les moules en alliage d'étain déformables pour couronnes provisoires. n Elles peuvent être utilisées : l en denture déciduale : pour restaurer la forme et la fonction des dents postérieures qui ont perdu leur structure en raison de caries, d'une thérapie pulpaire, d'un traumatisme, de bruxisme pour rétablir la dimension verticale ; l en denture permanente : dans l'attente d'une prothèse définitive à l'âge parodontal adulte ou comme appui de bague orthodontique. n Avantages : elles sont peu coûteuses, faciles à manipuler et demandent une préparation simple de la dent. n Inconvénients : couleur, adaptation difficile avec des morphologies atypiques ou en présence de caries radiculaires, acte non remboursé.

Fig. 7.1 Couronne pédodontique préformée. Source : P. Rouas.

Thérapeutique chez l'enfant

169

Comment ? Réduire la face occlusale suivant un V vestibulolingual avec une fraise poire ou tonneau. n Mise de dépouille franche des faces proximales avec une fraise flamme diamantée sur turbine. n Arrondir les axes proximaux. n La préparation doit toujours être juxta- ou supragingivale. n Choix de la couronne préformée en fonction du diamètre mésiodistal de la dent. n Ajuster la couronne avec une pince à bouteroller. Éliminer les parties sousgingivales à la fraise ou avec des ciseaux à couronne sans oublier de polir toutes les zones retouchées. n Régler l'articulé. n Isoler, sécher et sceller à l'oxyphosphate de zinc ou avec un ciment verre ionomère si la dent est vivante. n Retirer les excès de ciment, particulièrement dans l'espace interdentaire. n

Mainteneurs d'espace Lors de l'extraction précoce de dents temporaires, l'espace laissé libre doit être préservé jusqu'à l'éruption de la dent définitive, tant que les 6 ne sont pas en occlusion. Ceci est réalisé à l'aide d'un mainteneur d'espace fixe (figure 7.2) ou d'une prothèse amovible lorsque plusieurs dents sont absentes.

Fig. 7.2 Mainteneur d'espace fixe. Source : P. Rouas.

170


Thérapeutiques dentinopulpaires des dents temporaires Après leur éruption sur l'arcade, les dents temporaires passent par trois phases (tableau 7.3). Les dents temporaires sont caractérisées par une épaisseur d'émail plus réduite et un volume pulpaire plus important que celui des dents définitives.

Tableau 7.3 Phases de développement des dents temporaires Stade I

Stade II

Stade III

Croissance et développement 1 an et demi après éruption

Stabilité (de l'achèvement apical au début de la rhizalyse) Pendant 3 ans

Phase marquée par la rhizalyse, le vieillissement pulpaire et la résorption alvéolaire Pendant 2 à 3 ans


171

Le choix de la thérapeutique est fonction de la pathologie et du stade physiologique (tableau 7.4). Tableau 7.4 Choix de la thérapeutique en fonction de la pathologie et du stade physiologique Pathologie

Stade physiologique

Traitement

Carie à plus de 2 mm de la cavité pulpaire I, II, III

Coiffage pulpaire indirect

Carie à moins de 2 mm de la cavité pulpaire ou effraction pulpaire sans pathologie pulpaire

I

Coiffage pulpaire direct

II et III

Pulpotomie

Pathologie pulpaire camérale (pas de saignement prolongé après éviction de la pulpe camérale)

I, II et III

Pulpotomie

Pathologie pulpaire totale (saignement prolongé après éviction de la pulpe camérale) Pathologie pulpaire avec atteinte de la furcation

I et II

Pulpectomie et obturation canalaire

III

Pulpectomie si la rhizalyse n'affecte que la moitié de la racine, sinon avulsion

Nécrose pulpaire sans atteinte pulpoparodontale

I et II

Parage et obturation canalaires

III

Parage et obturation canalaires si la rhizalyse n'affecte que la moitié de la racine, sinon extraction

Nécrose pulpaire avec atteinte pulpoparodontale

I et II

1re séance : parage + irrigation + pâte iodoformée ou Ca(OH)2 2e séance : obturation Surveillance et si persistance des douleurs : avulsion

III

Avulsion

Pulpotomie des dents temporaires n n n n n n n n n

Radiographie préopératoire. Anesthésie. Mise en place du champ opératoire. Curetage complet de la lésion carieuse. Pénétration dans la chambre pulpaire. Réalisation de la cavité d'accès. Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile). Préparation des logettes à l'entrée des canaux avec une fraise boule. Irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %.

172


n Obtention de l'hémostase par compression avec une boulette de coton stérile pendant 2 à 3 min. n Mise en place du matériau de coiffage ® eugénate à prise rapide (IRM®). n Obturation de la chambre pulpaire et de la dent avec un eugénate à prise rapide (IRM®) ou un amalgame ou un ciment verre ionomère condensable (figure 7.3). n Reconstitution de la dent ® avec une coiffe pédodontique préformée (CPP) : si possible, profiter de l'anesthésie pour faire la préparation pour la CPP.

Fig. 7.3 Pulpotomie de 75. Source : A. Duarte.

Pulpectomie/parage des dents temporaires Radiographie préopératoire. Anesthésie (même si dent mortale). n Mise en place du champ opératoire. n Curetage complet de la lésion carieuse. n Pénétration dans la chambre pulpaire. n Réalisation de la cavité d'accès. n Élimination de la pulpe camérale (fraise boule ou excavateur stérile). n Irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %. n Élimination de la pulpe radiculaire à LT moins 2 mm jusqu'au diamètre 25 sous irrigation à l'hypochlorite de sodium à 2,5 %. n Séchage des canaux. n Obturation des canaux uniquement à l'eugénate (oxyde de zinc/eugénol) ou pâte iodoformée ou un mélange de pâte iodoformée/hydroxyde de calcium (figure 7.4). n Obturation de la chambre pulpaire avec un eugénate à prise rapide (IRM®). n Reconstitution de la dent. n n


173

Fig. 7.4 Pulpectomie de 64. Source : A. El Khoder.

Remarque Dans le cas d'un parage, une séance de médication temporaire (pâte iodoformée, hydroxyde de calcium en interséance) est indispensable.

Thérapeutiques dentinopulpaires des dents permanentes Les dents permanentes restent immatures pendant quelques années : défaut de coalescence des sillons, minéralisation incomplète de l'émail, édification radiculaire en cours. n Même thérapeutique que chez l'adulte lorsque la formation radiculaire est terminée. n Face à des apex immatures : rechercher à obtenir une apexogenèse en cas de pulpe vivante ou une apexification en cas de pulpe nécrosée. n

Focus Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice (2010) : n apexogenèse : thérapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpotomie) effectuée sur une racine immature et à pulpe vivante permettant la poursuite de l'édification radiculaire et la mise en place de la jonction cémentodentinaire apicale ; n apexification : thérapeutique endodontique effectuée sur une racine à apex ouvert et à pulpe nécrosée, du fait d'une évolution incomplète, d'un événement iatrogène ou d'une résorption. Elle vise à induire l'édification d'une barrière apicale minéralisée afin de permettre l'obturation définitive du réseau canalaire. Deux matériaux peuvent être utilisés pour une apexification : n l'hydroxyde de calcium ; n le MTA (mineral trioxyde aggregate).

174


Apexification par hydroxyde de calcium Radiographie préopératoire. n Anesthésie. n Mise en place du champ opératoire. n Réalisation de la cavité d'accès. n Parage du canal, en privilégiant l'action chimique solvante et antiseptique de l'hypochlorite de sodium à 2,5 % sur l'action mécanique des limes, l'élargissement canalaire étant à proscrire (parois fragiles). n Sécher le canal. n Mise en place de l'hydroxyde de calcium avec au choix : l un Lentulo ajusté à LT moins 2 mm ; l par injection d'une préparation commerciale fluide ; l par apport fractionné par de petites carottes issues d'un mélange plus dense préparé extemporanément, déposées dans le canal avec un porteamalgame, puis tassées avec des pointes de papier inversées ou des fouloirs adaptés. n Radiographie postopératoire. n Obturation coronaire provisoire (CVI, IRM®). n Contrôle à : l une ou deux semaines en vérifiant la densité, si elle est faible un nouvel apport de Ca(OH)2 est réalisé ; l un mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an en contrôlant la densité. n La minéralisation apicale est mise en évidence par la présence d'une butée et l'absence de saignement ou de sensibilité. Elle peut également être objectivée par la présence d'un cal apical à la radiographie. n L'obturation à la gutta-percha est réalisée après avoir éliminé tout le Ca(OH)2. n Une obturation coronaire définitive est immédiatement réalisée. n

Apexification par le MTA n Premier rendez-vous : préparation et mise en place d'hydroxyde de calcium de façon à diminuer l'exsudation lors de parodontite d'origine endodontique abcédée et d'accélérer la cicatrisation périapicale. Même protocole que pour l'apexification par Ca(OH)2.

175


n La semaine suivante, si absence de symptomatologie et d'exsudat (sinon reporter l'obturation autant que nécessaire) : l élimination de l'hydroxyde de calcium ; l mise en place du MTA : – de préférence au MTA Gun®, – sinon à l'aide d'un fouloir à amalgame fin ; l choix d'un fouloir à bout plat ajusté à LT moins 4 mm (correspond à l'épaisseur de MTA recherchée) ; l préparation et mélange du MTA : poudre + eau stérile (chlorure de sodium à 0,9 %) dans un rapport trois pour un jusqu'à obtention d'un gel de consistance sableuse ; l mise en place de la carotte de MTA au niveau apical, tassée prudemment avec le fouloir et apports successifs jusqu'à obtention d'un bouchon de 4 mm d'épaisseur ; l pour permettre le durcissement du MTA, une pointe de papier stérile (ou une boulette de coton humidifié) est insérée dans le canal ; l obturation provisoire étanche de la cavité d'accès. n Une semaine après, suite à l'obtention d'une barrière solide due à la prise du MTA (le MTA prend en 4 à 5 h), l'obturation est réalisée à la gutta-percha (figure 7.5).

A Fig. 7.5 Apexification au MTA.

B

C

D

176


Anomalie de structure Dents temporaires (Figure 7.6, Tableau 7.5, Encadré 7.1)

Fig. 7.6 Arbre décisionnel des anomalies des dents temporaires. Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.

Tableau 7.5 Prise en charge des anomalies des dents temporaires*. Pathologies

Étiologie

Traitements

Recommandations

Amélogenèses imparfaites

Génétique : transmission autosomique dominante, récessive ou liée à X

Vernis fluorés, scellements de sillons, restaurations, coiffes préformées

– Suivi régulier. – Surveillance de l'arrivée des dents permanentes – Proposer consultation génétique – Fluor

Anomalies de l'émail acquises : dyschromies, opacités, hypoplasies

Troubles ante ou périnataux

Restaurations des hypoplasies, vernis fluorés

– Suivi de l'éruption des incisives et premières molaires permanentes si l'étiologie est périnatale – Fluor

u

u

177

Anomalie de structure

Pathologies

Étiologie

Traitements

Recommandations

Dentinogenèses imparfaites

Transmission autosomique dominante : associée ou non à l'ostéogenèse imparfaite

Coiffes préformées, restaurations et vernis fluorés sur dents non coiffées

– Diagnostic précoce important – Surveillance clinique et radiographique – Proposer consultation génétique – Fluor

Odontodysplasie régionale

Pas de certitude : héréditaire ou acquise

Avulsion des dents atteintes ; prothèses

– Cliché panoramique pour évaluer l'atteinte en denture permanente – Fluor

Dyschromie endogène

Locales : suite de traumatisme

Surveillance, traitement ou avulsion

Suivre l'évolution jusqu'à l'éruption de denture permanente

Dyschromie exogène

Bactéries chromogènes, apports ferriques, chlorhexidine, fluorure d'étain

Séances de prophylaxie régulières

Séances régulières car colorations tenaces et récidivantes

Érosion, abrasion

Bruxisme, reflux gastro-œsophagien, boissons acidulées

– Prise en charge médicale – Restaurations, vernis fluorés

– Si vomissement, rincer à l'eau ; attendre 1 h pour se brosser les dents – Supprimer les sodas ou les boire à la paille – Fluor

Lésion carieuse

Étiologie multifactorielle (insuffisance d'hygiène orale, usage prolongé de biberon ou grignotage, terrain)

– Brossage biquotidien réalisé par les parents – Arrêt du biberon et du grignotage – Soins, vernis fluorés

Suivi régulier (tous les 3 mois) – Conforter les bonnes habitudes – Fluor

Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.

178


Encadré 7.1

Exemples d'anomalies (figures 7.7 à 7.10)

Fig. 7.7 Polycaries de la petite enfance.

Fig. 7.8 Coloration bactérienne.

Source : P. Rouas.

Source : P. Rouas.

Fig. 7.9 Amélogenèse imparfaite.

Fig. 7.10 Dentinogenèse imparfaite.

Source : Y. Delbos.

Source : P. Rouas.


Dents permanentes (Figure 7.11, Tableau 7.6, Encadré 7.2)

Fig. 7.11 Arbre décisionnel des anomalies des dents permanentes. Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.

179

180


Tableau 7.6 Prise en charge des anomalies des dents permanentes*. Pathologie

Étiologie

Traitements

Recommandations

Caries initiales

Alimentation cariogène, grignotage, hygiène, boulimie, consommation chronique de sucres/ sodas

Supprimer l'étiologie + soins dentaires

Consignes d'hygiène alimentaire et buccale, fluor topique

Érosion/abrasion

Vomissements, boulimie/ anorexie

Supprimer l'étiologie + soins dentaires


Hypoplasies de l'émail

Conséquences des traumatismes/infections en denture temporaire

Protège-dents, orthodonRéduire béance ou succion digitale tie et orthophonie + soins dentaires

Hypoplasies de l'émail en ligne

Maladie grave, handicap

Soins dentaires

Fluorose

Consommation de fluor pendant minéralisation dentaire

Bilan fluoré + soins Consignes d'hygiène dentaires alimentaire et buccale

Hypominéra lisation Molaires incisives (MIH)

– Inconnue – Atteintes améloden tinaires caractéristiques

Soins dentaires


Rachitisme

Carence en vitamine D

Soins dentaires


Amélogenèses imparfaites

– Forme clinique particulière. – Parfois transmission par les ascendants

Surveillance et/ou soins dentaires

– Proposer consultation génétique – Consignes d'hygiène alimentaire et buccale, fluor topique

Dentinogenèses imparfaites

– Forme clinique particulière. – Parfois transmission par les ascendants

Surveillance et/ou soins dentaires

– Proposer consultation génétique – Consignes d'hygiène alimentaire et buccale, fluor topique

* Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.



Encadré 7.2

Exemples d'anomalies (figures 7.12 à 7.16)

Fig. 7.12 Érosion/abrasion.

Fig. 7.13 MIH. Source : P. Rouas.

Fig. 7.14 Fluorose.

Fig. 7.15 Lésions carieuses initiales, stade 0.

Source : Y. De lbos.

Source : P. R uas.

Fig. 7.16 Amélogenèse imparfaite. Source : P. Rouas.

181

182


Fluoration Recommandations La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/j tous apports fluorés confondus, sans dépasser 1 mg/j. À partir d'une ingestion quotidienne de 0,1 mg/kg/j, le risque de fluorose apparaît. Chez l'enfant, la dose létale est de 20 mg/kg (jusqu'à 100 mg/kg/j chez l'adulte). En l'absence d'autres sources d'apport en fluor (eau de boisson, sel fluoré, dentifrice fluoré), la dose quotidienne recommandée est à titre indicatif : n de 3 à 9 kg (environ jusqu'à 18 mois) : 0,25 mg de fluor/j ; n de 10 à 15 kg (environ de 18 mois à 4 ans) : 0,50 mg de fluor/j ; n de 16 à 20 kg (environ de 4 à 6 ans) : 0,75 mg de fluor/j ; n de 20 kg et plus : 1 mg de fluor/j. En présence d'autres sources d'apport en fluor, la posologie est adaptée au bilan fluoré afin d'obtenir la dose prophylactique optimale. Les autres sources d'apport en fluor sont : n eaux de boisson : l eau de distribution : figure sur la facture d'eau, en général, dose inférieure ou égale à 0,3 mg/L et pour 3 % des Français, dose supérieure ou égale à 0,7 mg/L, l eau minérale : de moins de 0,1 à 9 mg/L, figure sur l'étiquette, l eau de source : maximum 1,5 mg/L ; n sel fluoré : après 2 ans, représente une dose moyenne de 0,25 mg/j de fluor absorbé lors des repas (très peu de sel consommé avant 2 ans) ; n autres aliments : contiennent peu de fluor sauf les poissons de mer (1 à 3 mg/100 g) et le thé. La plupart des aliments contenant du fluor n'intéressent pas les enfants ; n dentifrice : 1000 ppm de fluor correspondent à 0,1 % d'ion fluor, soit 1 mg F/g de pâte. Il est communément admis que 1 cm de pâte correspond à 1 g de dentifrice. Ainsi, 1 cm de pâte à 1000 ppm équivaut à quatre comprimés à 0,25 mg de fluor. Il faut prendre en compte l'âge du patient car en fonction de celui-ci, la quantité de dentifrice avalé peut varier, il est admis que : l de 2 à 3 ans, l'enfant avale 60 % de la quantité de dentifrice déposé sur la brosse, l à 4 ans, il en ingère 40 %, l à 5 ans, près du tiers, l de 6 à 7 ans, 20 %, l dès 10 ans, le problème ne se pose plus.

Bains de bouche fluorés À partir de 10 ans (groupes à risque carieux élevé et modéré, enfants traités en ortho dontie) : Fluocaril Bi-Fluore® bain de bouche, 1 à 3 bains de bouche/j, 10 mL à utiliser pur.

Fluoration

183

Vernis fluorés n Fluor Protector® (Vivadent) : application 2 fois/an. n Duraphat® (Gaba–Colgate) : application tous les 2 j pendant 1 semaine. n Bifluorid 10® (Voco). Comprimés de fluor n Zymafluor® comprimés 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg et 1 mg de fluor sous forme de fluorure de sodium. Fluorcrinex® comprimés 0,25 mg. n Fluorure de calcium Crinex comprimés 0,25 mg. n Zymafluor® gouttes buvables à 0,25 mg pour 4 gouttes, à prendre pur ou dilué dans de l'eau ou du jus de fruits (mais pas dans le lait). n Fluorex® solution buvable avec doseur 1 mg/mL. n Fluosterol®, Zymaduo® : associations avec de la vitamine D3 (cholécalciférol), utilisées pour la prophylaxie conjointe des états de carences vitaminiques D, en cas d'utilisation d'un lait supplémenté en vitamine D. Zymaduo® existe en deux dosages, 150 UI et 300 UI, soit 600 ou 1200 UI de vitamine D3 pour 4 gouttes, et toujours 0,24 mg de fluor. n

Les comprimés peuvent être avalés, croqués, ou pris dissous dans un peu d'eau, en une seule prise quotidienne.

Chewing-gums fluorés Fluogum® : teneur en élément fluor : 0,113 mg/gomme. Gouttières de fluoration Fabrication de gouttières (type blanchiment sans réservoirs). Appliquer du Fluocaril Bi-Fluore® 2000, gel dentaire dosé à 20 000 ppm pendant 4 min/j (éviter de boire, manger, rincer ou brosser pendant une demi-heure une fois les gouttières enlevées). n Pour la prophylaxie de la carie : 1 à 2 séances/an. n Pour les amélogenèses imparfaites, les hypominéralisations molaires et incisives : jusqu'à disparition des sensibilités. n Faire une demande d'assimilation D 30 par arcade pour les dysplasies. n Utilisation des produits de santé fluorés chez l'enfant (tableau 7.7). n n

184


Tableau 7.7 Utilisation des produits de santé fluorés chez l'enfant

Enfant à faible risque carieux

0–6 mois Nourrisson sans dent*

6 mois–3 ans Mise en place des dents temporaires – autonomie/motricité de l'enfant en cours d'acquisition

Topique : sans objet Systémique : non fondé**

Évaluation annuelle du risque carieux individuel par un odontologiste Topique : brossage au moins 1 fois/j avec un dentifrice fluoré ≤ 500 ppm réalisé par un adulte

3–6 ans Denture temporaire stable – acquisition de l'autonomie/ motricité de l'enfant

Topique : brossage au moins 2 fois/j avec un dentifrice fluoré à 500 ppm réalisé ou assisté par un adulte N.B : si l'enfant sait recracher et que le brossage est supervisé, un dentifrice fluoré à 1000 ppm peut être utilisé

Après 6 ans Mise en place des dents permanentes

Topique : brossage 3 fois/j, après chaque repas, avec un dentifrice fluoré entre 1000 et 1500 ppm

Enfant à risque Topique : Évaluation biannuelle du risque carieux individuel par un odontologiste carieux élevé sans objet Thérapeutiques topiques fluorées complémentaires (vernis, gels…) prescrites Systémique : et/ou appliquées par un chirurgien dentiste non fondé** Topique : Brossage 3 fois/j, après Topique : Brossage au moins chaque repas, avec un brossage au moins 1 fois/j avec un denti2 fois/j avec un dentifrice dentifrice fluoré entre frice fluoré ≤ 500 ppm fluoré à 500 ppm réalisé 1000 et 1500 ppm réalisé par un adulte ou assisté par un adulte Un dentifrice à plus forte teneur en fluor N.B : si l'enfant sait recracher et que le brossage est est possible à partir supervisé, un dentifrice de 10 ans fluoré à 1000 ppm peut Possibilité d'utiliser un être utilisé bain de bouche fluoré Comprimés : à faire fonSystémique : Systémique : Comprimés à faire fondre dre dans la bouche sans Comprimés à faire dépasser 1 mg/j tous dans la bouche à une fondre dans la bouche posologie de 0,05 mg de apports systémiques ou gouttes répartis en 2 prises, à une posologie fluor/j/kg de poids corpo- fluorés confondus de 0,05 mg de fluor/j/kg rel, sans dépasser 1 mg/j de poids corporel, sans tous apports systémidépasser 1 mg/j tous ques fluorés confondus apports systémiques fluorés confondus * Absence d'outils d'évaluation du risque individuel validé. ** Absence de données consensuelles (données contradictoires et manque d'études de niveau de preuve suffisant).

pour en savoir plus

185

Pour en savoir plus Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point sur le fluor et la prévention de la carie dentaire. Afssaps ; 31 juillet 2002. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Mise au point – utilisation du fluor dans la prévention de la carie dentaire avant l'âge de 18 ans. Afssaps ; octobre 2008. American Academy of pediatric dentistry. Definitions, oral health policies, and clinical guidelines. AAPD ; 2010. Disponible à l'adresse suivante : www.aapd.org/media/policies.asp. Beslot A, Lasfargues JJ. Traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert. Réal Clin 2006 ; 17(4) : 401–14. Courson F, Landru MM. Odontologie pédiatrique au quotidien. Paris : Éditions CdP ; 2005.


CHAPITRE

8 Orthopédie dentofaciale Avec la collaboration de M.-J. Boileau, F. de Brondeau et F. Darque

Plan du chapitre ■■ Rappels, définitions ■■ Examen clinique d'orthopédie dentofaciale ■■ Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ?


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Orthopédie dentofaciale

Rappels, définitions Dimensions en orthopédie dentofaciale (figures 8.1 et 8.2)

Fig. 8.1 Dimensions verticale et antéropostérieure.

Fig. 8.2 Dimension transversale.

Classification d'izard (figure 8.3)

Fig. 8.3 Classification d'Izard modifiée d'après E. Lejoyeux.

Classification squelettique de ballard (tableau 8.1) Elle concerne l'appréciation des rapports antéropostérieurs du maxillaire et de la mandibule, sans considération des arcades dentaires.

189

Rappels, définitions

Tableau 8.1 Classification squelettique de Ballard. Classe I

Classe II

Classe III

Rapports normaux

Mandibule en retrait par rapport au maxillaire OU Maxillaire avancé par rapport à la mandibule

Mandibule avancée par rapport au maxillaire OU Maxillaire en retrait par rapport à la mandibule

Source : figures du docteur de Brondeau.

Rapports interarcades Rapports antéropostérieurs Classification d'Angle (tableau 8.2) La classification est fondée sur « les relations mésiodistales des dents, des arcades et des mâchoires » qui s'expriment par le rapport entre les premières molaires maxillaires et mandibulaires. Tableau 8.2 Classification d'Angle. Classe I

Classe II

Classe III

Normalité La cuspide mésiovestibulaire de la première molaire maxillaire est reçue dans le sillon vestibulaire de la première molaire mandibulaire Les dents postérieures et antérieures aux premières molaires présentent les mêmes relations

Occlusion distale de plus d'une demicuspide de la première molaire mandibulaire par rapport à la première molaire maxillaire, de chaque côté, ce qui oblige les autres dents à se placer dans la même relation

Occlusion mésiale de plus d'une demi-cuspide des molaires mandibulaires par rapport aux maxillaires

Division 1

Division 2

Augmentation du surplomb incisif

Surplomb normal ou diminué lié à la version palatine des incisives supérieures

Si un des côtés est en classe I, la classe II est dite classe II subdivision (droite ou gauche)

Si un des côtés est en classe I, la classe III est dite classe III subdivision (droite ou gauche)

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Surplomb Écart apprécié, selon le plan occlusal, entre les faces vestibulaires des incisives mandibulaires et les bords occlusaux des incisives centrales maxillaires.

Rapports verticaux n n

Supraclusion : uniquement au secteur antérieur, excès de recouvrement incisif. Infraclusion : l secteur antérieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif (infraclusion antérieure = béance antérieure) ; l secteur postérieur : absence de contacts occlusaux au niveau d'un groupe de dents cuspidées (infraclusion latérale = béance latérale).

Rapports transversaux (figure 8.4) n Exoclusion : dent en dehors par rapport à l'occlusion normale avec son antagoniste. n Endoclusion : dent en dedans par rapport à l'occlusion normale avec son antagoniste.

Fig. 8.4 Rapports interarcades transversaux.

Remarque On utilise plus souvent les termes occlusion inversée (endoclusion maxillaire) et occlusion exagérée.

Anomalies de la dimension antéropostérieure Anomalies des bases osseuses Prognathie Protrusion d'une ou des mâchoires : n protrusion mandibulaire = promandibulie ; n protrusion maxillaire = promaxillie.


191

Remarque Diagnostic différentiel avec la promandibulie et le proglissement mandibulaire qui est une anomalie positionnelle et non morphologique.

Rétrognathie Rétrusion d'une ou des mâchoires : n rétrusion mandibulaire = rétromandibulie ; n rétrusion maxillaire = rétromaxillie.

Anomalies dento-alvéolaires Proalvéolie et biproalvéolie Projection en avant de la zone alvéolaire des incisives. (Biproalvéolie : projection en avant des zones alvéolaires des incisives maxillaire et mandibulaire.) Rétroalvéolie et birétroalvéolie Inclinaison linguale de la zone alvéolaire des incisives. (Birétroalvéolie : inclinaison linguale des zones alvéolaires des incisives maxillaire et mandibulaire.)

Anomalies de dimension verticale Anomalies des bases osseuses Déséquilibre de la croissance verticale entre la région antérieure et postérieure de la face (figure 8.5).

Fig. 8.5 Construction architecturale de la face antérieure et postérieure. Source : Rapport du 62e congrès de la Société française d'orthopédie dento-faciale : la dimension verticale en orthopédie dento-faciale. Orthodontie Française 1989 ; vol. 60.

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Hypodivergence Elle peut être due à un excès de la dimension verticale postérieure ou un défaut de la dimension verticale antérieure (figure 8.6). n Termes associés : l skeletal deep bite (Sassouni) : terme anglais ; l antérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d'évolution. n

Fig. 8.6 Hypodivergence.

Hyperdivergence Elle peut être due à un défaut de la dimension verticale postérieure ou un excès de la dimension verticale antérieure (figure 8.7). n Termes associés : l skeletal open bite (Sassouni) : terme anglais ; l postérorotation (Bjork) : terme réservé aux tendances d'évolution. n

Fig. 8.7 Hyperdivergence.


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Anomalies dento-alvéolaires Supra-alvéolie Excès de développement vertical des procès alvéolaires. Infra-alvéolie Insuffisance de développement vertical des procès alvéolaires.

Anomalie de la dimension transversale Anomalies des bases osseuses Exognathie Excès de développement transversal d'une mâchoire. Endognathie Insuffisance de développement transversal d'une mâchoire. Latéromandibulie n Terme à préférer à ceux de latérognathie mandibulaire ou d'asymétrie morphologique de la mandibule. n Développement inégal des deux hémi-mandibules entraînant, le plus souvent, une position décalée du menton et/ou du point incisif mandibulaire par rapport au plan sagittal médian (déviation des médianes incisives au repos et en OIM).

Remarque Diagnostic différentiel avec la latérodéviation (= latéroglissement ou latéroposition mandibulaire) : déplacement latéral de la mandibule en OIM, alors qu'à l'ouverture il y a concordance des milieux.

Anomalies dento-alvéolaires Exo-alvéolie Excès d'inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires latéraux. Endo-alvéolie Excès d'inclinaison linguale des procès alvéolaires latéraux.

Anomalies de développement des bases osseuses n Micrognathie : développement insuffisant d'une mâchoire (on parle de micromandibulie ou micromaxillie). n Macrognathie : développement globalement exagéré d'une mâchoire (on parle de macromaxillie ou macromandibulie).

194


n Brachygnathie : dysmorphie caractérisée par une longueur insuffisante d'une mâchoire (on parle de brachymaxillie ou brachymandibulie). n Dolichognathie : dysmorphie caractérisée par une longueur excessive d'une mâchoire (on parle de dolichomaxillie ou dolichomandibulie).

Anomalies de nombre n Par excès : dents surnuméraires (dents de forme atypique), dents supplémentaires (dents identiques aux dents habituelles), excès multiples. n Par défaut : agénésie (absence d'une ou plusieurs dents), oligodontie (diminution congénitale du nombre de dents, au moins six dents absentes) et anodontie (absence congénitale de tous les germes dentaires).

Anomalies d'évolution Dent incluse : dent dont le sac folliculaire n'est pas en communication avec la cavité orale environ 2 ans après la période normale d'éruption.

Dysharmonie dentomaxillaire (ddm) n Anomalie caractérisant l'insuffisance ou l'excès de place sur l'arcade pour l'alignement des dents à un moment donné. n La microdontie relative et la macrodontie relative (M. Château) en sont les formes cliniques.

Dysharmonie dentodentaire (ddd) Il s'agit d'une mauvaise proportion entre des dents au sein d'une même arcade ou entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires.

Examen clinique d'orthopédie dentofaciale Examen exobuccal Examen exobuccal de face Il permet d'étudier : n la dimension transversale : observation de la forme générale de la face et de la tête ; n la symétrie : l forme de la ligne sagittale médiane, l développement des deux hémifaces, l parallélisme ou convergence des lignes horizontales ;

Examen clinique d'orthopédie dentofaciale

n

195

la dimension verticale : l rapport des hauteurs de deux étages de la face, l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux, l existence ou non d'une occlusion labiale au repos.

Examen exobuccal de profil Il permet d'étudier : n la dimension antéropostérieure : l forme du profil général : convexe plat ou concave, l situation du profil sous-nasal par rapport aux plans frontaux, l forme du profil sous-nasal et position des lèvres par rapport aux lignes esthétiques, l observation des reliefs composant le profil : nez, lèvres, menton, l forme de l'angle nasolabial, l importance de la distance cervicomentonnière ; n la dimension verticale : l rapports des hauteurs des deux étages de la face, l rapport entre hauteur faciale postérieure et hauteur faciale antérieure, l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux, l obliquité du plan mandibulaire.

Examen endobuccal Bases osseuses Forme, concordance (profondeur et forme de la voûte palatine).

Zones dento-alvéolaires Forme des arcades, leur symétrie et l'orientation des procès alvéolaires.

Relations occlusales n

n

Études des relations transversales : l relation des secteurs latéraux (occlusion normale, inversée, exagérée) ; l concordance des médianes interincisives entre elles et avec le plan sagittal médian. Étude des relations antéropostérieures : l relations molaires (classe d'Angle) ; l relations canines ; l relations incisives (surplomb k ou ().

196 n


Étude des relations verticales : l secteurs latéraux : recouvrements, béances ; l secteur antérieur : k ou ( du recouvrement.

Dents n

n n

n

Formule dentaire : l anomalie de nombre ? l retard dentaire ? l inclusion ? Forme des dents (dysharmonie dentodentaire). Position des dents : l dystopies ; l diastèmes ; l encombrement. État dentaire (caries, abrasions…).

Parodonte Hygiène, typologie parodontale, parodontopathies, brides, freins…

Examen fonctionnel Ventilation, déglutition, mastication, troubles du sommeil.

Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ? L'orthodontie peut s'envisager à tout âge. Afin de déterminer l'âge optimal de traitement, le praticien doit connaître les facteurs de décision thérapeutique.

Facteurs de décision thérapeutique Dysmorphie Face aux nombreuses dysmorphies et à leur complexité, il est impossible de proposer une « attitude type ». n Se référer à la fiche clinique (figure 8.8a) et à son annexe explicative (figure 8.8b) réalisées afin de synthétiser les signes révélateurs des anomalies et favoriser le dépistage et la prévention des déviations de croissance. n Le diagnostic de certaines dysmorphoses (comme celles de la dimension transversale ou d'un syndrome de classe III) doit conduire à commencer un traitement d'autant plus précocement que l'anomalie est importante. n

Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ?

Fig. 8.8 Fiche clinique guide de dépistage des dysmorphies en orthopédie dentofaciale. a. Fiche.

197

198


Fig. 8.8 Suite. b. Annexe. Source : de Brondeau F, M. Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et facteurs de décision thérapeutique en fonction de l'âge en orthopédie dento-faciale. Journal d'Odontologie Pédiatrique 2005 ; vol. 12, no 1 (modifié à partir de Pascaud AS. Dépistage précoce et prise en charge des dysmorphies en ODF pendant la denture mixte. Th Chir Dent Bordeaux 2004 ; 2 ; 47, 2004).

Quand commencer un traitement d'orthopédie dentofaciale ?

199

Croissance Il s'agit d'un phénomène complexe, qui se déroule par paliers successifs, que le praticien doit évaluer selon son potentiel et sa direction avant d'envisager une thérapeutique orthopédique.

État de la denture n

n

n

Denture temporaire : l peu de possibilités orthodontiques ; l privilégier les thérapeutiques fonctionnelles. Denture mixte : l envisager de favoriser les phénomènes d'éruption ; l prévenir des inclusions par des extractions dirigées ou des mainteneurs d'espace ; l possibilités d'appareils extra-oraux ou multi-attaches sectoriels pour une thérapeutique orthopédique ou orthodontique. Denture permanente : l thérapeutique orthopédique : envisageable en fonction de la croissance résiduelle ; l thérapeutique multi-attache : – des dysharmonies dentomaxillaires, – des anomalies dentaires (agénésies, inclusions dystopies), – avec indication d'extractions dans certains cas.

État du parodonte n L'indication d'un traitement d'orthodontie peut être le moyen de rétablir un contexte parodontal plus favorable. n En cas de parodontopathies, le traitement ODF ne débute qu'après assainissement parodontal (traitement possible sur un parodonte réduit mais non pathologique).

Facteurs psychologiques n Avant 6 ans : le peu de maturité du jeune enfant ne lui permet pas une compréhension suffisante pour envisager une démarche interceptive précoce. À cet âge, les habitudes déformantes doivent être signifiées mais non systématiquement supprimées. n Entre 6–12 ans : c'est lors de la deuxième enfance et de la préadolescence, que les enfants seraient les plus coopérants. n Entre 12–18 ans : période où la coopération du patient est la plus aléatoire.

200


Esthétique Envisager cet élément de pronostic et de décision thérapeutique sous l'angle du patient, de son entourage et du praticien.

Périodes thérapeutiques De la naissance à 6 ans Attitude préventive. n Dépister les signes d'alarme des dysmorphoses, des troubles fonctionnels (particulièrement les insuffisances ventilatoires) qui nécessitent une intervention précoce afin de rétablir un cadre fonctionnel, garant d'une croissance équilibrée. n

De 6 à 10 ans Place importante de la dysmorphose qui constitue un facteur d'indication d'une thérapeutique orthopédique lorsqu'il faut déplacer les bases osseuses. n L'état de la denture, la possibilité de favoriser l'évolution des dents sont des facteurs à considérer (avec possibilité de réalisation d'extractions pilotées). n Le potentiel de croissance ne se pose pas et le praticien dispose de toutes les possibilités thérapeutiques : orthopédie, rééducation, orthodontie interceptive ou encore abstention. n

De 10 à 18 ans n Nécessité et difficulté d'évaluer la croissance restante afin d'envisager une thérapeutique orthopédique. n Traitement orthodontique (avec ou sans extraction de dents permanentes).

À l'âge adulte n Traitement orthodontique classique (voire chirurgico-orthodontique) de la dysmorphie lorsque le parodonte le permet. n Traitement orthodontique parfois plus limité s'intégrant dans une approche pluridisciplinaire.

Dans les deux cas, l'état du parodonte doit être assaini et conditionne les possibilités de traitement orthodontique. À tout âge, il faut aussi prévenir, dépister et traiter les syndromes d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

Pour en savoir plus

201

Pour en savoir plus Bassigny F. Manuel d'orthopédie dento-faciale. Paris : Éditions Masson ; 1991. Château M. Orthopédie dento-faciale. T. 1. Bases scientifiques. Paris : Éditions CdP ; 1993. Château M. Orthopédie dento-faciale. T. 2. Clinique. Paris : Éditions CdP ; 1993. Société française d'orthopédie dento-faciale. Dictionnaire d'orthognathodontie. SFODF (actualisation permanente par la commision de terminologie). De Brondeau and Sampeur-Tarrit, 2005 De Brondeau F, Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et facteurs de décision thérapeutique en fonction de l'âge en orthopédie dento-faciale. Journal d'Odontologie Pédiatrique 2005 ; 12(1). Pajoni D, Foucart JM. 20 Questions d'internat en ODF. Éditions Sid ; 1997. Lejoyeux E. Esthétique du visage. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 23-460-C-20.


CHAPITRE

9 Prothèse : généralités Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard J.-F. Lasserre et A. Soenen

Plan du chapitre ■■ Plans de référence ■■ Les teintiers et leurs indications ■■ Matériaux d'empreinte ■■ Rappels d'occlusions ■■ Articulateurs ■■ Critères de choix de la position de reconstitution et technique

d'enregistrement


204

Prothèse : généralités

Plans de référence (Figure 9.1) ■ Plan de Camper (plan cutané) : plan horizontal de référence passant par les tragions et le point sous-nasal.

Remarque  

Tragion : point situé à l'insertion supérieure du tragus. Tragus : éminence cartilagineuse triangulaire, située en avant du conduit auditif externe sous la racine de l'hélix.

■ Plan de Francfort (plan radiographique ODF) : plan de référence, qui est horizontal pour un sujet en position orthostatique quand le regard se porte à l'horizon. Il passe par les tragions et le point infra-orbitaire. ■ Plan axio-orbitaire : plan horizontal de référence passant par les points condyliens et le point infra-orbitaire. ■ Plan d'occlusion : plan prothétique moyen passant par les bords incisivocanins et les cuspides distovestibulaires des deuxièmes molaires mandibulaires. Il s'agit en général d'une surface courbe et non d'un plan. ■ Plan de morsure : gouttière occlusale dont l'extrados est plan, utilisée comme moyen diagnostique (analyse occlusale) et thérapeutique (bruxisme).

Fig. 9.1 Les plans de référence. Source : E. d'Incau.

Matériaux d'empreinte

205

Les teintiers et leurs indications (tableau 9.1) Tableau 9.1 Les teintiers et leurs indications Céramique

Résine

Vita Lumin Vacuum®

SR Vivodent PE®

Vita 3D Master®

Ivoclar Vivadent Chromascop®

Matériaux d'empreinte Matériaux d'empreinte élastiques Élastomères Les élastomères portent des appellations fonction de leur viscosité : ■ type 0, très haute viscosité : putty ; ■ type 1, haute viscosité : heavy ; ■ type 2, viscosité moyenne : medium ; ■ type 3, viscosité faible : light. Élastomères réticulant par polycondensation Polysulfures Utilisés en PAC et PAP du fait de la lenteur de leurs réactions de vulcanisation permettant la réalisation des mouvements phonétiques et fonctionnels (test de Herbst). ■ Temps de prise : autour de 8 à 12 min en bouche (voir notice du fabricant). ■ Exemple de présentation commerciale : Permlastic® de Kerr (type 1 : heavy body ; type 2 : regular bodied et type 3 : light bodied). ■

206


Silicones réticulant par condensation (diméthylpolysiloxanes polycondensés) Ils sont utilisés au laboratoire de prothèse. Élastomères réticulant par polymérisation au sens strict Silicones réticulant par addition (vinylpolysiloxanes) ■ ■ ■ ■

Utilisés en PF unitaire ou plurale. Utilisable en automélangeur (Pentamix®). Temps de prise : autour de 5 min (voir notice du fabricant). Exemples de présentations commerciales : l Coltène : Président® en quatre viscosités ; l Heraeus Kulzer : Provil novo® en cinq viscosités (putty, putty soft, monophase, medium et light) ; l Bisico : S4i® light, S4i® hydrophile, S1® putty soft, S1® putty perfect, Compress®, S3® heavy, S2® regular, etc ; l Pierre Rolland : Gumak® addition light, regular et putty soft ; l 3M ESPE : Express® et Express 2® (putty, regular, light) ; l GC : Exa'lence® (putty, heavy, medium, light, extralight), Examix®, Exaflex®, Exafast® ; l Dentsply : Aquasil® putty, light… ; l pour l'enregistrement de l'occlusion : Memoreg 2® et Memosil 2® (Heraeus Kulzer), Exabite II® (GC), Imprint Bite® (3M ESPE).

Polyéthers ■ ■ ■

Utilisés en PF, PAC, PAP et prothèse implantaire. Utilisables en automélangeur (Pentamix®, Duomix®…). Distribués par 3M Espe : l Impregum F® : préconisé pour la réalisation d'empreintes monophasées, de consistance moyenne, uniques, pour lesquelles les propriétés thixotropiques sont les mieux exprimées, c'est-à-dire que le produit est fluide sous pression lorsqu'il est appliqué sur les dents à la seringue et ferme sans pression dans le porte-empreinte ; l Permadyne® : pour les techniques d'empreinte en double mélange ou wash technique ; présenté en deux consistances (ferme H et fluide L ou garant fluide, selon le mode de malaxage) ; l Ramitec® : pour les enregistrements des rapports maxillomandibulaires de haute consistance.

Matériaux d'empreinte

207

Hydrocolloïdes Ils sont utilisés pour réaliser : ■ des modèles pour gouttières occlusales, blanchiment ; ■ des modèles d'étude antagonistes et modèles primaires ; ■ dans certains cas pour des modèles secondaires de PAP. Irréversibles Alginate : ■ 3 classes : A, B, et C en fonction de la reproduction des détails (20, 50, 70 μm) ; ■ deux types de prise : 1 (rapide) et 2 (normale). Réversibles Exemple de présentations commerciales : VanR Wash Reversible Hydrocolloid® (DUX Dental).

Matériaux d'empreintes non élastiques Pâtes oxyde de zinc–eugénol ■

■

Utilisées : l en PAC (empreinte secondaire en l'absence de contre-dépouilles) ; l en PAP (empreinte tertiaire de correction), matériau de choix de moulage des structures ostéomuqueuses ; l pour la stabilisation de bases d'occlusion en PAC ou PAP. Exemple de présentation commerciale : Impression Paste® (SS White).

Plâtres à empreinte ■ ■

Utilisés en PAC (empreinte primaire). Exemple de présentation commerciale : Snow-white® (Kerr).

Cires d'enregistrement ■ Utilisés pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires ou les joints périphériques. ■ Exemples de présentation commerciale : l Aluwax®, enregistrement des rapports occlusaux ; l cire dure de Moyco (bourrelet d'occlusion, fourchette d'arc facial, support pour cire totale de RC) ;

208


l

pâte de Kerr (joints périphériques et coffrage PE) : – rouge : température de fusion à 55–56 °C, – verte : température de fusion à 50–51 °C.

Rappels d'occlusions (figures 9.2 à 9.4) ■ Interférence : contact occlusal qui limite ou dévie un mouvement allant de l'OIM à la latéralité (interférence latérale) ou de l'OIM à la propulsion (interférence protrusive) : l en propulsion : les interférences protrusives sont dites travaillantes quand elles intéressent les incisives et non travaillantes quand elles intéressent les molaires ; l en latéralité, elles sont dites travaillantes quand elles sont du côté du déplacement et non travaillantes quand elles sont du côté opposé au déplace ment. ■ Prématurité : contact occlusal qui limite ou dévie un glissement allant de l'OIM à l'ORC. ■ Pente condylienne : trajet qu'effectue l'axe bicondylien dans un mouvement de propulsion ou lors d'ouverture grande. Physiologiquement, elle est curviligne. ■ Mouvement de Bennett : déplacement qu'effectuent les condyles dans un mouvement de latéralité pure : l le condyle pivotant est le condyle du côté du déplacement (rapports dentaires travaillants) ; l le condyle orbitant est le condyle opposé au déplacement (rapports dentaires non travaillants).

Fig. 9.2 Courbe de Spee.

Fig. 9.3 Courbe de Wilson.

Fig. 9.4 Recouvrement/surplomb

Articulateurs

209

Articulateurs Différents types d'articulateurs Articulateurs non adaptables Pas de possibilité de réglage des boîtiers condyliens. Ils répondent à des moyennes statistiques. ■ Exemple : Quick Master Lab® (20 ou 40) de la firme FAG. ■ Indications : analyse occlusale préprothétique, réalisation de PF ne nécessitant pas de programmation, couronne unitaire ou petit bridge d'un secteur latéral avec un guidage antérieur efficace. ■ ■

Articulateurs semi-adaptables ■ Boîtier condylien réglable (programmation possible de la valeur des pentes et des angles de Bennett et éventuellement de l'ISS). ■ La distance intercondylienne est fixe et les réglages des pentes et des mouvements Bennett sont rectilignes ne prenant en compte que la sécante des trajets condyliens. ■ Exemples : Quick Master boîtier B2® de FAG ou SAM2c® de SAM. ■ Les indications recouvrent la majorité des indications de montage sur articulateur : analyse occlusale préprothétique précise avec programmation, réalisation de prothèses adjointes totales équilibrées, réalisation de prothèses fixées postérieures en l'absence de guidage antérieur efficace.

Articulateurs adaptables ■ Ils reproduisent les détails des déplacements condyliens avec des programmations curvilignes des trajets condyliens et non plus rectilignes selon leurs sécantes. ■ Exemples : articulateurs SAM3®, DENAR D5A®. ■ Les indications recouvrent les indications des semi-adaptables mais se prêtent plus aux cas d'analyse occlusale fine et aux cas prothétiques complexes en l'absence d'un guidage antérieur efficace avec programmation des déterminants postérieurs.

Éléments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable Sur les articulateurs semi-adaptables, il est possible de régler la cinématique condylienne, c'est-à-dire les déterminants postérieurs de l'occlusion : la pente condylienne, les angles de Bennett (figure 9.5).

210


Fig. 9.5 Éléments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable (Quick Master boîtier B2® de FAG).

Critères de choix de la position de reconstruction et technique d'enregistrement Critères de choix de la position de référence OIM utilisable comme référence lorsque : ■ elle est fonctionnelle ; ■ elle n'est pas affectée par le traitement envisagé ; ■ aucune pathologie articulaire n'impose un repositionnement mandibulaire qui ferait perdre, en cours de traitement, une référence purement dentaire. L'OIM est considérée comme fonctionnelle si elle répond à trois critères : ■ il existe au minimum trois couples de dents pluricuspidées résiduelles répartis harmonieusement sur l'arcade ; ■ l'OIM correspond à l'ORC ou s'établit légèrement en avant (moins de 1 mm) ; ■ l'OIM ne provoque pas de décentrage mandibulaire transversal appréciable cliniquement. L'OIM assure alors convenablement les fonctions de centrage et de calage. L'OIM n'est pas utilisable lorsqu'elle est pathogène (soit par défaut de calage, soit par défaut de centrage). On utilise alors la relation centrée. Celle-ci doit être fonctionnelle (naturelle ou stabilisée). Le choix de la position de référence dépend donc de la situation clinique initiale (figure 9.6).

Critères de choix de la position de reconstruction

211

Fig. 9.6 Choix de la position de référence en fonction de la situation clinique initiale. Source : Laurent M et al. In : Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP ; 2000.

Enregistrement occlusal et indications de montage en articulateur L'algorithme de décision de la technique d'enregistrement occlusal et du type de simulateur est fonction de la configuration occlusoprothétique (figure 9.7) (Voir page suivante). Pour en savoir plus Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontologique. Éditions SNPMD ; 2004. Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions CdP ; 2010. Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : Éditions CdP ; 2000. Serre D, Pouyssegur V. Matériaux à empreinte. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). 23-064-A-10, 1998.

212


Fig. 9.7 Algorithme de décision de la technique d'enregistrement occlusal en fonction de la configuration occlusoprothétique. Inspiré d'Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothétique. Paris : Éditions CdP ; 2010.

CHAPITRE

10 Prothèse fixée Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard et A. Soenen

Plan du chapitre ■■ Reconstitution de la dent dépulpée ■■ Préparations ■■ Empreintes en prothèse fixée ■■ Scellements et collages


214

Prothèse fixée

Reconstitution de la dent dépulpée Le choix du type de reconstitution de la dent dépulpée est fonction des conditions et du volume de tissus résiduels (tableaux 10.1 et 10.2). Tableau 10.1 Conditions influençant sur le type de reconstitution de la dent dépulpée. Condition favorable

Condition défavorable

– Faible hauteur cuspidienne – OIM stable – Protection de la canine – Absence de parafonction – Dépulpation récente – Tissus résiduels importants

– Grande hauteur cuspidienne – OIM instable – Fonction de groupe – Présence d'une parafonction – Dépulpation ancienne – Tissus résiduels faibles

* D'après d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la préservation. Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.

Tableau 10.2 Reconstitution de la dent dépulpée Restaurations partielles collées Sista 1.1/1.2/1.3 Classe I

Sista 2.1/2.2 Classe II MO/DO

Sista 2.3/2.4 Classe 2 MOD

Condition favorable

Reconstitution partielle directe

Reconstitution partielle indirecte

Reconstitution partielle indirecte


Onlay/overlay

Onlay/overlay

Couronne

Couronnes ≥ 1/2 Tissus résiduels

≤ 1/2 Tissus résiduels

Condition favorable

Couronne monobloc (endocrown)

Tenon-composite + couronne


Composite + couronne

Inlay-core + couronne

* D'après d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la préservation. Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.

Préparations préparation pour Inlay/onlay7 Critères de préparation des cavités pour inlay/onlay : ■ réduction occlusale ≥ 1,5 mm à l'aplomb du sillon ; ■ dépouille marquée ≈ 15–20° ; 7 D’après d’Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dépulpée postérieure : la stratégie de la préservation. Réalités Cliniques 2011 ; vol. 22, no 1 : 273–80.

215

Préparations

angles internes arrondis ; réduction cuspidienne > 2 mm ; ■ pas de biseau au niveau de l'angle cavosuperficiel ; ■ isthme d'une largeur ≥ 1,5 mm ; ■ limites cervicales : réalisation d'un congé (de préférence, sinon possibilité de réaliser un butt margin) ; ■ parois résiduelles ≥ 2 mm, sinon recouvrement. ■ ■

Préparations pour couronnes (tableau 10.3) Tableau 10.3 Préparations pour couronnes. Couronne coulée (CC) Type de préparation Congé

Couronne céramométallique (CCM)

Couronne céramo céramique (CCC)

Congé large

Épaulement à angle interne arrondi

Vue en coupe molaire

Vue en coupe incisivocanine

–

Vestibulaire

6 à 7/10e

13 à 14/10e

> 14/10e

Linguale

6 à 7/10e

8/10e

10 à 12/10e

Proximale

5 à 6/10e

5 à 7/10e

8 à 10/10e

Occlusale

10 à 12/10e

12 à 15/10e

> 15/10e

20/10

> 20/10e

Bord libre

e

216

Prothèse fixée

Reconstitutions coronoradiculaires Critères de choix RCR direct/RCR indirect (inlay-core) Les critères suivants ont été définis par la Haute Autorité de santé : indications et contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques coulées et insérées en phase plastique (= foulée), 2003 (tableau 10.4).

Tableau 10.4 Critères de choix RCR direct/ RCR indirect. Critères de choix1

Éléments déterminants

Reconstitution foulée

Reconstitution coulée

Délabrement coronaire

Parois résiduelles suffisantes

x

xxx

Parois résiduelles faibles

xxx

x

Zone supragingivale

x

xxx

Zone juxtagingivale ou intrasulculaire3

xxx

x

Molaires

x

xx

Prémolaires

xx

xx

Incisives et canines

xxx

x

Couronne unitaire

x

xxx

Ancrage de bridge ou support de PAP

xxx

x

Contraintes occlusales faibles

x

xxx

Contraintes occlusales importantes

xxx

x

Impossibilité de mettre en place un tenon rétentif

x

xxx

Risque de fracture radiculaire

x

xxx

–

x

xxx

Localisation dentaire

Sollicitation fonctionnelle

Anatomie radiculaire

Possibilité de réintervention

2

x = indiqué ou fortement recommandé ; xx = pas de recommandation ; xxx = contre-indiqué ou déconseillé. 1 Critères non exhaustifs, à évaluer en fonction du cas clinique. 2 + 2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure. 3 −2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.

Préparations

217

■ La technique utilisant un matériau foulé est à privilégier en dehors des contreindications ci-dessous : l moins de 2 mm entre la limite cervicale de la perte de substance et la limite de la superstructure prothétique (notion de cerclage) ; l insuffisance de la résistance mécanique de la reconstitution par rapport aux contraintes exercées sur la superstructure prothétique. ■ L'ancrage radiculaire n'est pas systématiquement nécessaire à la reconstitution préprothétique de la dent dépulpée, car il n'amène aucun renforcement des structures dentaires. ■ L'inlay-core est contre-indiqué si un ancrage radiculaire est inutile ou impossible. ■ Les structures dentaires, notamment au niveau cervical, doivent être préservées pour réaliser une reconstitution préprothétique à ancrage radiculaire. ■ Toute technique utilisant le collage nécessite un champ opératoire à l'abri de toute contamination.

On détermine le type de RCR après la préparation périphérique externe : ■ fonction du type de couronne à réaliser (CC, CCM, CCC) ; ■ toute paroi dont l'épaisseur est inférieure à 1 mm doit être éliminée.

Préparation pour inlay-core Inlay-core calibré (figure 10.1) ■

Préparation du logement canalaire : l étapes préalables : – choix du tenon calibré selon la morphologie radiculaire (cliché radiogra phique), – évaluation de la longueur du tenon (cliché radiographique) en veillant à conserver 4 à 5 mm d'obturation endodontique ; l désobturation canalaire : – rechercher l'axe du canal grâce à une lime de gros diamètre, – utilisation d'un foret de Gates no 2 dans l'axe du canal avec stop ajusté à la longueur de désobturation, – radiographie lors de la désobturation avec le premier foret en place ;

Fig. 10.1 Inlay-core calibrée. Source : J.-P. Blanchard.

218

Prothèse fixée

alésage rotatif : avec des forets calibrés Largo® no 1, 2 et 3 puis utilisation des forêts du système utilisé (Tenax®, Pivomatic®…) en respectant la longueur préalablement déterminée. l

Remarque Excepté pour les canaux très larges, le diamètre du tenon doit se limiter à 11 ou 12/10e de millimètre.

Préparation interne : l sa forme suit la morphologie camérale en privilégiant une forme antirotationnelle (triangulaire, rectangulaire ou ovalaire) ; l le cône de raccordement assure le blocage de la reconstitution sur la racine et le renforcement de la pièce prothétique dans une zone de jonction, qui est aussi une zone de fragilisation par les forces de cisaillement. Contrôle, finition, polissage.

■

■

Inlay-core anatomique (figure 10.2) ■ Même protocole de préparation que pour les inlays-cores calibrés mais sans l'utilisation de forets calibrés. ■ L'alésage anatomique se réalise par appui pariétal en respectant la morphologie canalaire. ■ Le canal est élargi en conservant sa forme. ■ On utilise les forêts Largo® no 1, 2 et 3 (figure 10.3).

Fig. 10.2 Inlay-core anatomique.

Fig. 10.3 Foret Largo® no 3 de Dentsply Maillefer.

Source : A. Soenen.

Respect de l'anatomie Il est impératif de connaître la morphologie radiculaire des dents ainsi que les principales variations afin d'éviter les accidents de préparation. n L'examen radiographique, même s'il n'est pas complet, donne une bonne approche de cette anatomie radiculaire.

▼

n

Préparations

▼

219

Exemples : – incisive supérieure : mise en forme triangulaire ; – canine : mise en forme ovalaire ; – prémolaire : mise en forme en « 8 ». n Pour les prémolaires où les racines sont étroites dans le sens mésiodistal : élargir les parois canalaires dans le sens vestibulolingual pour ne pas risquer de fragiliser les racines. n Lors du forage, le risque de perforation est plus élevé du côté interne des racines du fait de la possible présence d'une concavité interne. n Molaire : la morphologie de la portion camérale doit être très géométrique avec des angles arrondis afin d'éviter la rotation de la pièce coulée. n

Préparation pour reconstitution par matériau inséré en phase plastique (RMIPP) (encadré 10.1) ■ Autorise les contre-dépouilles des parois internes camérales, ce qui accroît la rétention et obéit au principe d'économie tissulaire. ■ Limites de préparation : au moins à 2 mm au-dessus du niveau gingival. ■ Présence d'un anneau cervical dentinaire de 2 mm : notion de cerclage. ■ Diamètre du tenon devant être proportionnel à la section radiculaire. ■ Collage réalisé sous digue.

Encadré 10.1

Préparation pour RMIPP Étude radiographique : évaluer la longueur et le diamètre de la racine puis sélectionner le tenon approprié.

Préparation du logement canalaire : désobturer au foret de Gates ; mettre en forme le canal avec les forets spécifiques de l'ancrage choisi en fonction du diamètre estimé de la lumière canalaire ; n vérifier radiologiquement, et éventuellement au moyen d'aide optique, que les parois canalaires sont parfaitement nettoyées afin de garantir la réalisation de la couche hybride ; n essayer le tenon en fibre de verre, et le couper avec un disque carborundum (le tenon doit affleurer la portion occlusale) ; n rincer le canal au NaOCl, puis à l'EDTA et, enfin, avec du sérum physiologique ; n sécher le canal avec des pointes papier. n n

Collage du tenon avec système adhésif M&R 2 (ou M&R 3) autopolymérisable : mordançage des parois du logement canalaire et camérale ; application à l'aide d'une microbrossette du primer/adhésif au niveau canalaire et caméral ;

n

▼

n

▼

220 n n n n n

Prothèse fixée

silaner le tenon et appliquer du primer/adhésif au niveau de celui-ci puis photopolymériser ; injection de la résine de collage dans le logement canalaire ; insertion du tenon ; supprimer les excès ; photopolymériser (pour les composites auto/photo).

Reconstitution coronaire : ajuster la matrice Accor® au niveau cervical et en hauteur (ou matrices ParaForm®) → dans le cas d'une technique où les portions radiculaire et coronaire sont réalisées en un seul temps, le réglage et l'ajustage de la matrice sont réalisés en même temps que l'ajustage du tenon ; n préparer le collage : mordançage, rinçage, séchage, application et polymérisation de l'agent de collage ; n remplir la cavité et la matrice de composite de reconstitution ; n poser le coffrage rempli de composite sur la préparation en le maintenant sous pression digitale pendant toute la polymérisation ; n après polymérisation, éliminer la matrice et parfaire la préparation ; n contrôler parfaitement qu'il ne persiste pas de matériau composite sur la limite prothétique (figure 10.4). n

Fig. 10.4 Reconstitution par matériau inséré en phase plastique de 12 à 22. Source : A. Soenen.

Empreintes en prothèse fixée

221

Empreintes en prothèse fixée Techniques d'accès au sulcus Techniques par déflexion tissulaire (tableau 10.5) Tableau 10.5 Techniques par déflexion tissulaire. Avantages/indications

Inconvénients/contre-indications

Simple cordonnet (type Ultrapack® 0 ou 00)

Simple et rapide

Parodonte épais Limites intrasulculaires profondes Temps de mise en place

Double cordonnet (type Ultrapack® 000 + 0 ou 00)

Parodonte épais et tonique Protection de l'attache épithélioconjonctive

Parodonte fin et sillon peu profond Temps de mise en place

Expasyl® (il peut aussi être associé avec un cordon 000 laissé en place dans le sulcus au moment de l'empreinte)

Simple et rapide Hémostatique Indolore Association possible avec un simple cordonnet

Parodonte épais et limites intrasulculaires profondes Coût

Silicone (MagicFoamCord® de Coltène Whaldent)

Indolore Simple et rapide

Parodonte épais et limites profondes Pas d'action sur les fluides

Techniques par éviction tissulaire (tableau 10.6) Tableau 10.6 Techniques par éviction tissulaire.

Curetage Rotatif Bistouri électrique Laser diode

Impératifs

Avantages

Inconvénients

Parodonte épais Sondage préopératoire Maîtrise de la gestuelle

Rapide Large ouverture sulculaire Limites profondes Techniques d'empreinte peu compressives

Saignement (curetage rotatif ) Cicatrisation retardée Parodonte fin Contre-indications générales à l'électrochirurgie (pas de bistouri électrique pour patient porteur d'un pacemaker)

222

Prothèse fixée

Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction du type de parodonte (tableau 10.7) Tableau 10.7 Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction du type de parodonte. Parodonte épais

Parodonte intermédiaire

Parodonte fin

Tous types de techniques

Tous types de techniques Précaution

Risque ++ Maîtrise++ Aménagement tissulaire préprothétique si nécessaire

Technique à privilégier : – techniques chirurgicales – cordonnet

Technique à privilégier : – Expasyl® – cordonnet

Technique à privilégier : – Expasyl® – cordonnet

Choix de la technique en fonction de la situation de la limite prothétique (tableau 10.8) Tableau 10.8 Choix de la technique d'accès au sulcus en fonction de la situation de la limite prothétique. Limites intrasulculaires profondes

Limites à mi-hauteur du sulcus

Limites juxtagingivales

Techniques par éviction tissulaire (curetage rotatif – bistouri électrique) Double cordonnet

Expasyl® Cordonnets

Expasyl® Simple ou double cordonnet Silicone (MagicFoamCord® de Coltène Whaldent)

Empreinte pour inlay-core normalisé Technique d'empreinte avec tenon calibré ■ Vérifier que la tête du tenon calibré n'interfère pas avec l'intrados du porteempreinte. ■ Avec l'adhésif spécifique, encoller l'intrados et l'extrados du porte-empreinte perforé ainsi que la tête des tenons calibrés d'empreinte. ■ Préparer les produits d'empreinte : l silicone putty soft (haute viscosité) pour le porte-empreinte ; l silicone light (basse viscosité) pour la seringue à injection.


223

Empreinte Elle exige une parfaite synchronisation praticien–assistant(e) (tableau 10.9). Tableau 10.9 Étapes de réalisation d'une empreinte pour inlay-core normalisé. Praticien

Assistant(e)

Préparation du pistolet d'empreinte Injection du light dans les cônes de raccordement : le tenon est en place, légèrement retiré (Surtout, ne pas injecter le light directement dans le canal)

Malaxage du silicone putty soft « du bout des doigts » Garnissage du porte-empreinte

Enfoncement du tenon, à fond Injection autour de la préparation en remontant vers les surfaces occlusales et en gardant le contact avec la préparation Injection de regular sur toutes les faces occlusales de l'arcade

Remise du porte-empreinte garni au praticien

Insertion en bouche du porte-empreinte chargé de putty Maintien du porte-empreinte en bouche durant le temps de prise Désinsertion après prise totale des silicones selon les indications fournies par le fabricant Retrait le plus axialement possible en évitant d'exercer de petits mouvements latéraux

Contrôle de l'empreinte Vérifier l'absence : ■ de bulles, manques, tirage, au niveau : l de la limite cervicale, l du cône de raccordement, l des parois de la préparation ; ■ d'interférences occlusales avec le porte-empreinte au niveau des faces occlusales des dents de l'arcade.

Empreinte pour inlay-core anatomique Le protocole est quasiment identique à celui utilisé pour l'empreinte pour inlay-core normalisé : seule l'injection du matériau regular diffère puisque nous n'utilisons plus de tenon à empreinte (figure 10.5).

224

Prothèse fixée

Fig. 10.5 Empreintes double mélange pour inlay-core anatomique. Source : A. Soenen.

Elle s'effectue de deux façons : ■ avec une seringue munie d'un embout très fin (seringue Stabyl®), à partir du fond du logement en dégageant lentement l'embout afin d'éviter l'inclusion de bulles lors du remplissage ; ■ à l'aide d'un Lentulo de Tanaka.

Empreinte pour couronne Double mélange Même principe que l'empreinte pour inlay-core décrite plus haut, mais injection du silicone basse viscosité sur la limite cervicale sans perdre le contact dentaire et en remontant vers la partie occlusale de la préparation : après réalisation des techniques d'accès au sulcus (figure 10.6).

Fig. 10.6 Empreinte double mélange. Source : A. Soenen.


225

Wash technique ou technique du Lavis Technique d'empreinte en deux temps (figure 10.7 et encadré 10.2) : ■ une première empreinte avec l'élastomère haute viscosité (heavy, putty soft ou putty) ; ■ après prise complète, rebaser cette première empreinte à l'aide d'un second élastomère de basse viscosité (light) et reporter le tout en bouche.

Fig. 10.7 Empreintes wash technique. Source : A. Soenen.

Encadré 10.2

Protocole opératoire Premier temps de l'empreinte initiale : encoller le porte-empreinte ; mettre en place le silicone dans le porte-empreinte ; n insérer en bouche ; n tant que le matériau est encore plastique et au moment où il va devenir élastique, mobiliser le porte-empreinte en direction des quatre points cardinaux ; n désinsérer l'empreinte après prise ; n contrôler l'empreinte : bannir notamment tout décollement du matériau par rapport au porte-empreinte. n n

Préparation de l'empreinte initiale en vue du deuxième temps : éliminer au bistouri tout ce qui gêne le repositionnement de l'empreinte : enregistrements des zones de repli muqueuses, débordements extérieurs excessifs, languettes interdentaires (à l'exception de la zone concernée), créer des évents en regard des préparations sur la face palatine ; n essayer l'empreinte pour s'assurer de la bonne insertion ; n laver et sécher l'empreinte. n

Rebasage de l'empreinte finale : n

injecter du silicone light dans l'empreinte au niveau de toutes les dents ; injecter du silicone en bouche au niveau des limites cervicales de la préparation ; réinsérer le porte-empreinte en bouche ; désinsérer après prise du matériau d'empreinte. ▼

n n n

▼

226

Prothèse fixée

Contrôle de l'empreinte : elle doit être précise et sans tirage ; s'assurer qu'il n'existe pas de : n enregistrement incomplet, bulles, tirage, n décollement des matériaux d'empreinte par rapport au porte-empreinte, épaisseur irrégulière de light (excès ou manque), fragment de matériau d'empreinte qui, arraché lors de la réinsertion de l'empreinte, soit comprimé dans le porte-empreinte. n n

Scellements et collages Scellement transitoire Ciment oxyde de zinc eugénol (Temp Bond®). Ciment oxyde de zinc sans eugénol (Temp Bond NE®, Freegenol®). ■ Ciment polycarboxylate : initialement prévu pour le scellement définitif, il peut être utilisé pour le scellement provisoire du fait de ses faibles propriétés mécaniques (Durelon®). Il est également employé dans certaines situations pour sceller des prothèses sur implants. ■ ■

Scellement d'usage (tableau 10.10 et encadrés 10.3 et 10.4) Tableau 10.10 Différents types de scellement d'usage et les marques correspondantes. Scellement conventionnel (par microclavetage)

Ciments oxyphosphates de zinc

Crown and Bridge® Zinc Cement® SS White Harvard®

Scellement adhésif

Ciments verres ionomères conventionnels Ciments verres ionomères hybrides

Ketac Cem® Vivaglass® Vitremer Luting Cement® Rely X Luting Cement® Fuji Plus® Fuji Cem®

Collage (liaison chimique)

Ciments résines composites de collage Ciments résines composites (molécule MDP) Ciments résines composites (résine 4 Méta)

Variolink® Calibra® Panavia® Superbond®

Scellement « autoadhésif »

Rely X Unicem® MaxCem® G Cem® Speed Cem®

Scellements et collages

227

Encadré 10.3

Protocole de scellement Étapes préalables au scellement : n n n n n n n n n n n n n n

au laboratoire : sablage de l'intrados prothétique ; au cabinet : décontamination de la prothèse (NaOCl) ; dépose de la dent provisoire ; élimination du ciment provisoire : ultrason, cupule ; essayage de la pièce prothétique (réglage si nécessaire de la friction) ; contrôle de l'occlusion ; décontamination pièce prothétique (NaOCl, chloroforme) ; dégraissage pièce prothétique (alcool) ; séchage pièce prothétique ; isolation de la dent (coton, pompe à salive) ; décontamination de la dent (NaOCl, chloroforme) ; dégraissage de la dent (alcool) uniquement sur dents dépulpées ; pour les CVIMAR, préparation dentinaire et intrados prothétique acide polyacrylique ; séchage de la dent (doux si dent pulpée).

Mise en place du ciment : l'application de ciment sur la face occlusale de l'intrados de la pièce prothétique n'augmente pas la rétention mais diminue l'ajustage ; n le joint dentoprothétique est de meilleure qualité avec une double enduction de ciment, sur la dent et sur l'intrados de la prothèse ; n concernant les CVIMAR, dans le cas de scellement d'inlay-core, ne pas utiliser de Lentulo monté sur contre-angle bague bleu. La vitesse de rotation excessive peut initier une réaction de prise plus rapide et donc empêcher l'insertion de la pièce prothétique ; n pression forte. n

Attendre la prise totale : ciments oxyphosphates de zinc : 9 min ; CVIMAR : 15 min.

n n

Encadré 10.4

Protocole de collage Étapes préalables au collage : n isoler la/les dents à coller ; n silaner les pièces prothétiques en métal ou fibre de carbonne/verre ; n mordancer les céramiques vitreuses avec l'acide fluorhydrique ; n suivre le protocole de collage décrit par le fabricant.

228

Prothèse fixée

Pour en savoir plus Aboudharam G, Laurent M. Évolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes. Cah Prothèse 2001 ; 116 : 61–71. ANAES. Indications et contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires préprothétiques coulées et insérées en phase plastique. Service d'évaluation technologique. ANAES ; 2003. Bartala M. Scellement – collage ? Le choix raisonné. Cah Prothèse 2002 ; 117 : 67–82. Behin P, Dupas PH. Pratique clinique des matériaux dentaires en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP ; 1997. Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix des techniques d'éviction gingivale. Réal Clin 1993 ; 4(4) : 447–58. Collège national des enseignants en prothèse odontologique. Dictionnaire de prothèse odontologique. Éditions SNPMD ; 2004. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dento-gingival junction in humans. J Periodontol 1961 ; 32 : 261–7. Schillingburg H. Bases fondamentales en prothèse fixée. Paris : Éditions CdP ; 1998. Stratégies de traitement de la dent dépulpée. Réal Clin 2011 ; 22(1). Unger F, Lemaitre PH, Hoornaert A. Prothèse fixée et parodonte. Paris : Éditions CdP ; 1997.

CHAPITRE

11 Prothèse amovible partielle Avec la collaboration de O. Laviole

Plan du chapitre ■■ Rappels ■■ Préalable à la réalisation d'une prothèse amovible ■■ Réalisation d'une prothèse amovible partielle transitoire (résine) ■■ Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique

simple (sans prothèse fixée) ■■ Prothèse composite (pf + papm)


230

Prothèse amovible partielle

Rappels Classification des édentements Classification de Kennedy-Applegate (tableau 11.1) Tableau 11.1 Classification de Kennedy-Applegate. Classe Classe I

Édentement Édentement bilatéral postérieur en extension

Classe II

Édentement unilatéral postérieur en extension

Classe III

Édentement unilatéral encastré

Classe IV

Édentement antérieur s'étendant de part et d'autre du plan sagittal médian

Schéma

Modifications à la classification de Kennedy-Applegate La modification indique le nombre d'édentements encastrés supplémentaires : la classe étant définie par l'édentement le plus postérieur (figure 11.1).

Fig. 11.1 Exemple de modifications à la classification de Kennedy-Applegate.

231

Rappels

Éléments d'un châssis métallique Armature Maxillaire (tableau 11.2) Tableau 11.2 Armatures maxillaires. Nom

Description

Indications

Plaque palatine large

Classes I, II, IV de moyenne et grande étendue en particulier lorsque la crête est résorbée

Plaque palatine étroite

Classe II

Plaque palatine très étroite (ex. : bandeau palatin ou strap)

Classe III de petite étendue

Entretoise simple ou double (ex. : cadre palatin)

Simple

Double

Plaque palatine à recouvrement complet ou plaque palatine pleine

Contre-indications

Palais profond

Palais étroit Classe IV de petite étendue et profond Édentement en créneaux Classes I et II avec crêtes volumineuses et solides piliers dentaires Pour contourner un torus

Classes I ou IV de très grande étendue Décolletage insuffisant Exigence du patient portant

232


Mandibulaire (tableau 11.3) Tableau 11.3 Armatures mandibulaires. Nom

Description

Barre linguale

Se situe à 1 mm au-dessus du frein lingual et du plancher buccal en mouvement Hauteur ≥ 3 mm Épaisseur ≥ 2 mm Espacé de 5–10 mm de la muqueuse Bandeau lingual

Espacé de 5–10 mm en regard de la muqueuse et du cément et prend appui sur le cingulum Bandeau cingulaire

Barre épaisse en appui sur le cingulum distant de 1,5 mm de la gencive marginale et du cément

Indications

Contreindications

À chaque fois que la hauteur de la table interne, entre le plancher buccal en mouvement et la limite inférieure de la gencive marginale, l'autorise

Distance entre frein lingual et plancher buccal inférieur à 1 mm

Hauteur table interne insuffisante pour la barre linguale Récession gingivale associée à une insertion haute du frein lingual

Parodonte affaibli Hygiène défavorable Diastèmes importants

Plancher buccal en mouvement proche de la gencive marginale Table interne réduite au minimum

Diastèmes importants

Appuis occlusaux et cingulaires Barre cingulocoronaire (tableau 11.4) Tableau 11.4 Barre cingulocoronaire. Description

Indications Classes I et II mandibulaires Classes I et II maxillaires mais à corréler avec la hauteur coronaire et l'occlusion Classe IV (barre coronaire)

233

Rappels

Potences (tableau 11.5) Tableau 11.5 Potences. Type de potences

Édentement

Liaison rigide : potence courte et rigide

Édentements encastrés : classes III et IV

Liaison semi-rigide : potence de section triangulaire située du côté opposé à l'édentement

Édentements en extension : classes I et II

Crochets (tableau 11.6) Tableau 11.6 Crochets. Nom Crochets à liaison rigide

Crochets à liaison semi-rigide

Description

Indications

Contre-indications et particularités

ACKERS ou crochet de Kennedy ou no 1 de NEY

Édentements encastrés

Dent antérieure

ANNEAU OU no 5 de NEY

Molaire isolée

Peut tourner dans les deux sens (rétention en vestibulaire ou lingual/palatin)

BONWILL ou Crochet cavalier

– Classes IV, III, et classe II du côté denté – Très rétentif – Très mutilant

– Dents isolées – Rétention difficile à équilibrer – Effet de coin

NALLYMARTINET

Prémolaires et canines dans les édentements postérieurs en extension u

234 u


Nom

Crochets pouvant être à liaison rigide ou semirigide

Description

Indications

Contre-indications et particularités

Crochet EQUIPOISE

Dents visibles, édentement postérieur en extension

Nécessite des prothèses fixées

Crochet RPI

Édentement postérieur en extension en particulier quand la dent bordant l'édentement est une canine ou une incisive Très peu rétentif

Vestibule profond sans contre-dépouilles

Crochet RPA ou PRC

– Édentement postérieur en extension, en particulier quand la dent bordant l'édentement est une canine ou une incisive – Très peu rétentif

Vestibule profond sans contre-dépouilles

Crochet en T ou Y de ROACH

– Exigence esthétique – Taquet pouvant être mis en mésial ou en distal selon le type d'édentement (encastré ou en extension) – Nécessite au moins 3 mm de GA, vestibule profond sans contre-dépouilles

Rappels

235

Empreintes en prothèse amovible partielle Dans tous les cas, de l'adhésif adapté au matériau choisi est utilisé. Les anfractuosités, embrasures, intermédiaires de bridges, glissières d'attachement sont comblés par de la cire afin d'éviter les déchirures du matériau lors de la désinsertion.

Porte-empreintes Porte-empreintes du commerce Ils sont utilisés pour les empreintes primaires. Porte-empreintes individuels Utilisés pour les empreintes secondaires. Ils doivent être non perforés avec bourrelet de préhension. ■ Ils sont ajustés au niveau des crêtes adhérentes, espacés de 1 à 2 mm en cas de crêtes flottantes et espacés de 2 à 4 mm au niveau des dents. Les bords sont situés au niveau de la ligne de réflexion muqueuse (ligne mucogingivale) et autorisent le libre jeu des freins et insertions musculaires pour la réalisation d'une empreinte anatomofonctionnelle ou physiologique. ■ ■

Matériaux à empreintes utilisés en prothèse amovible partielle Alginate Utilisé pour les empreintes primaires. Exceptionnellement, empreintes secondaires (édentement encastré de faible étendue : classes III et IV de petite étendue). ■ ■

Élastomères Ils peuvent être utilisés en deux viscosités : ■ basse viscosité pour une application à la seringue ; ■ moyenne viscosité pour une application dans le porte-empreinte individuel. Polysulfure ■ ■

Utilisé pour les empreintes secondaires. Ex : Permlastic®.

Polyéther ■ ■

Utilisé pour les empreintes secondaires. Ex. : Impregum®, Permadyne®, Ramitec®…

236


Silicones réticulants par addition (vinylpolysiloxanes) Utilisés pour les empreintes secondaires. Pâte oxyde de zinc–eugénol ■ Utilisées lors des empreintes secondaires pour l'enregistrement des surfaces ostéomuqueuses. ■ Ex. : Impression Paste® de SS White.

Empreintes secondaires globales (encadré 11.1) L'empreinte secondaire peut être réalisée en : ■ un temps : en simple ou double viscosité ; ■ deux temps (empreinte composée) : l enregistrement des surfaces ostéomuqueuses (pâte oxyde de zinc–eugénol ou élastomère de basse ou moyenne viscosité), l empreinte des surfaces dentaires. Encadré 11.1

Protocole Le châssis est muni de selles porte-empreintes avec des bourrelets (pour enregistrer les RMM éventuellement). n Ces selles porte-empreintes sont ajustées par marginage (tests de Herbst). n Correction des éventuelles compressions par meulage. n Une empreinte de stabilisation est réalisée avec de la pâte oxyde de zinc–eugénol ou un élastomère regular sous pression digitale ou occlusale. n Correction des éventuelles compressions par meulage. n Enregistrement des rapports maxillomandibulaires avec de l'Aluwax® en fonction de la position de référence choisie. n

Empreintes tertiaires de correction ■ Empreinte intéressant les crêtes en extension et utilisant le châssis muni de selles porte-empreintes afin d'enregistrer les surfaces ostéomuqueuses. ■ Indications : l uniquement à la mandibule ; l édentements de classe I et II.

Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique simple

237

Préalable à la réalisation d'une prothèse amovible ■

■

Première consultation : l anamnèse, examen clinique, examen radiographique ; l prescription d'une radiographie panoramique si nécessaire ; l empreinte pour modèles d'étude (puis analyse de ces modèles au paralléliseur). Seconde consultation : l compléter l'analyse des modèles d'étude par la radiographie panoramique ; l plan de traitement ; l devis.

Réalisation d'une prothèse amovible partielle transitoire (résine) Empreintes ■ ■

Réalisation des empreintes primaires (alginate et PE du commerce). Demande des bases d'occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco).

Enregistrement de la relation intermaxillaire ■ ■ ■ ■

Réglage des maquettes d'occlusion maxillaire et/ou mandibulaire. Enregistrement de la relation intermaxillaire. Choix de la couleur, de la forme des dents et de la position des crochets. Demande du montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel ■ ■

Validation de la couleur et de la forme des dents. Validation de l'occlusion statique et du montage.

Mise en bouche de la prothèse ■ ■ ■

Mise en bouche. Contrôles statiques et dynamiques. Conseils au patient : insertion–désinsertion, mastication, hygiène de la prothèse.

Contrôles ■ ■ ■

Contrôle à 7–10 jours. Contrôles et réglages statiques et dynamiques. Vérification du suivi des conseils.

238


Réalisation d'une prothèse amovible partielle métallique simple (sans prothèse fixée) Empreintes primaires Empreinte primaire (alginate + PE du commerce). Demande des bases d'occlusion dures (résine + bourrelets en cire Moyco) si nécessaire + PEI (sauf éventuellement pour petites classes III et IV). ■ ■

Montage sur articulateur si besoin Arc facial (en cas d'édentement de grande étendue, d'asymétrie faciale, de guide antérieur à reconstituer, de pathologie neuromusculo-articulaire, de perte de calage postérieur) ou table de montage. ■ Enregistrement de la RIM. ■ Montage sur articulateur. ■ Analyse occlusale préprothétique. ■ Analyse des modèles au paralléliseur : détermination de l'axe d'insertion et des coronoplasties préprothétiques après tracé prospectif de la PAPM. ■

Coronoplasties et empreinte secondaire ■ ■ ■ ■

Réalisation des coronoplasties préalablement déterminées. Si un PEI est utilisé, vérifier son adaptation. Prise d'empreinte secondaire. Demande de la réalisation des bases d'occlusion dures (résine + cire Moyco).

Relation intermaxillaire ± programmation ■ Programmation : édentement de grande étendue, asymétrie faciale, guide antérieur à reconstituer, pathologie neuromusculo-articulaire, perte de calage postérieur. ■ Enregistrement de la RIM. ■ Montage sur articulateur. ■ Choix de la couleur et de la forme des dents prothétiques. ■ Demande de réalisation du châssis et montage des dents.

Essayage esthétique et fonctionnel ■ ■ ■

Validation et adaptation châssis et crochets. Validation de la couleur et de la forme des dents. Contrôle de l'occlusion statique.

Prothèse composite (pf + papm)

239

Mise en bouche de la prothèse ■ ■ ■

Contrôle de l'occlusion statique et dynamique. Apprentissage de l'insertion–désinsertion. Conseils d'hygiène et d'alimentation.

Contrôles ■ ■ ■ ■

Contrôle à 7–10 jours. Écoute des éventuelles doléances. Contrôles et réglages statiques et dynamiques. Vérification du suivi des conseils.

Prothèse composite (pf + papm) Préalable : réalisation des préparations en prothèse fixée et reconstitution coronoradiculaire Les éventuelles RCR sont réalisées selon le protocole décrit dans le chapitre 10 (cf. p. 224) en ménageant la place du taquet occlusal si besoin. Le temps nécessaire à la réalisation des préparations dépend du nombre et du type de restaurations envisagées. En fonction du nombre, plusieurs séances peuvent être nécessaires comprenant : ■ prise d'empreinte à l'alginate des deux arcades ; ■ coulée de deux jeux de modèles : l modèles d'étude gardés tout au long du traitement comme référence, l modèles servant à la confection des maquettes d'occlusion, wax-up… ; ■ enregistrement de la RIM ; ■ montage sur articulateur si nécessaire ; ■ enregistrement du guide antérieur sur table incisive si nécessaire + étude pour wax-up si besoin ; ■ réalisation des éventuelles RCR et des provisoires.

240


Séance 1 ■ ■

Prise d'empreinte pour la PF. Prise d'empreinte à l'alginate de l'antagoniste.

Séance 2 ■ ■

Enregistrement de la relation intermaxillaire. Choix de la couleur.

Séance 3 ■ Essayage clinique de la PF (couronne coulée ou chape pour CCM ou chape + biscuit). ■ Contrôle des fraisages et de la rétention des couronnes, supports de crochets.

Séance 4 ■ Essayage et contrôles (occlusaux, esthétiques, adaptation marginale) de la PF terminée. ■ Puis deux possibilités : l scellement de la PF ; l pas de scellement de la PF et remise en place des provisoires. ■ Si nécessaire, prise d'empreintes à l'alginate pour réalisation des PEI.

Séance 5 Dépose des provisoires et mise en place de la PF si les couronnes n'ont pas été scellées. ■ Prise d'empreintes secondaires pour la PAP. ■

Séance 6 ■ Essayage du châssis métallique (après avoir mis en place des PF si elles n'étaient pas scellées). ■ Enregistrement de la relation intermaxillaire. ■ Choix des dents prothétiques (forme et couleur).

Séance 7 ■ Essayage clinique du montage des dents (après avoir mis en place des PF si elles n'étaient pas scellées). ■ Validation des rapports occlusaux statiques.

Prothèse composite (pf + papm)

241

Séance 8 ■ ■ ■

Mise en bouche de la PAPM (lors du scellement des PF si elles n'étaient pas scellées). Contrôles occlusaux statiques et dynamiques. Conseils au patient.

Contrôles Contrôles à 1 semaine, 3 semaines et 1 mois si besoin. Dans les cas d'une prothèse composite bimaxillaire ou de très grande étendue, toute la difficulté vient de la conservation des références occlusales soit existantes, soit reconstruites sur les provisoires. Pour en savoir plus Begin M. La prothèse partielle amovible : conception et tracés des châssis. Quintessence International ; 2004. Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Coll. JPIO Paris : Éditions CdP ; 2004 . Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Paris : Éditions CdP ; 2006.


CHAPITRE

12 Prothèse amovible complète Avec la collaboration de V. Dupuis et H. Lafargue

Plan du chapitre ■■ Première consultation ■■ Deuxième consultation ■■ Empreintes primaires ■■ Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel ■■ Réalisation du joint périphérique ■■ Empreintes secondaires ■■ Enregistrement du rapport maxillomandibulaire ■■ Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire ■■ Choix des dents prothétiques ■■ Essayage esthétique et fonctionnel ■■ Remise des prothèses ■■ Séance de réglages


244

Prothèse amovible complète

Première consultation ■ ■

Anamnèse, examen clinique. Prescription radiographie panoramique.

Deuxième consultation ■ ■ ■ ■

Analyse de la radiographie panoramique. Devis. Mise en condition tissulaire. Mise en condition neuromusculo-articulaire.

Empreintes primaires Matériaux d'empreinte ■

■

Au plâtre : l indication quasi générale ; l précis et fiable ; l PEI non perforé type Cerpac® ; l contre-indications : – patient irradié, – hyposialie. À l'alginate : l coopération difficile ; l réflexe nauséeux ; l morphologie avec forte contre-dépouille ; l porte-empreinte de type Schreinemakers ou à défaut PEI du commerce (adhésif sur PE ou PE perforé).

Réalisation ■

■

Empreinte mandibulaire à réaliser en première intention : l patient assis, tête droite, respiration nasale ; l faible épaisseur de matériau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue ; l insertion par l'arrière d'abord ; l faire tirer la langue, puis mouvement de gauche à droite. Empreinte maxillaire : l patient assis, buste droit, respiration nasale ; l enduction : vestibule + palais ; l on commence par le bord postérieur, puis bascule antérieure.

Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel

245

Remarque Si le PEI se détache du plâtre : cela ne pose pas de problème. Éventuellement, en présence de bulles dans l'empreinte : combler à la cire.

n n

Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel Examen du porte-empreinte individuel maxillaire Sur le plâtre ■

■

Limites : l à 1 mm du fond du vestibule ; l dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides. Bourrelets : l en antérieur : inclinaison de 15° ; 3 à 4 mm de large ; l en latéral : rectiligne ; 5 à 6 mm d'épaisseur ; incliné à 45° en arrière au sommet des tubérosités ; l hauteur : – maxillaire : 21 mm au niveau antérieur, 18 mm au niveau postérieur à partir du fond du vestibule, – mandibulaire : 18 mm à partir du fond du vestibule.

En bouche Efficacité du bourrelet ■ ■

Latéral : soutien des joues. Antérieur : soutien des lèvres.

Tests statiques Vérifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise résine montée sur PAM. Tests dynamiques Vérification du joint postérieur : l faire souffler le patient par le nez, narines bouchées, puis tousser ; l prononciation du « Ah » grave. ■ Ouverture extrême, bâillement, latéralités ® vérifier les interférences au niveau des poches paratubérositaires (= zones ampullaires d'Einsering) et des secondes molaires. ■ Rire forcé, creusement des joues ® vérifier les zones latérales moyennes (prémolaire/molaire). ■ Siffler, mimer le baiser ® vérifier la zone antérieure médiane. ■

246


Examen du porte-empreinte individuel mandibulaire Sur le plâtre ■

■

Limites : l à 1 mm du fond du vestibule ; l dégager de 2 mm au niveau des freins et des brides. Bourrelets : l antérieur : 2 à 3 mm de large, vertical (0 à 5°), profil interne concave ; l latéral : 5 à 6 mm de large, vertical.

En bouche Efficacité du bourrelet ■ ■ ■

Soutien des joues. Respect du volume de la langue. Réglage de la hauteur.

Tests statiques : bouche demi-ouverte Vérification des surextensions vestibulaires et linguales : un doigt de chaque côté ® aucune élévation ou mobilité. Tests dynamiques : bouche grande ouverte En vestibulaire, vérifier : ■ la liberté des fibres antérieures du masséter en distovestibulaire ; ■ les surextensions au niveau des poches de Fisch (insertion du buccinateur au niveau de la moitié postérieure de la ligne oblique externe) ; ■ les surextensions au niveau du ligament ptérygomaxillaire ; ■ les surextensions au niveau du trigone rétromolaire ; ■ la liberté des freins et des brides. En lingual, cinq mouvements sont nécessaires pour régler le PEI (figure 12.1) : ■ pointe de la langue au palais : zones 1 et 1¢ ; ■ pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue : l du côté du déplacement : zone 2, l du côté opposé : immédiatement en arrière, zone 2¢ ; ■ porter la langue au milieu de la lèvre supérieure : l pour vérifier la liberté du frein lingual, l côté déplacement : zone 3, l côté opposé au déplacement : zone 3¢ ; ■ langue très en avant, caresser la lèvre inférieure : zone 4.

Réalisation du joint périphérique

247

Fig. 12.1 Réglage du PEI : mouvements de la langue et zones concernées. 1, 1¢ ® Pointe de la langue au palais. 2, 2¢ ® Pointe de la langue au-dessus du bourrelet latéralement jusqu'à toucher la joue. 3, 3¢ ® Porter la langue au milieu de la lèvre supérieure. 4 ® Langue très en avant puis caresser sa lèvre inférieure. Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

Une fois ces quatre tests faits, deux tests sont à réaliser bouche fermée : ■ déglutir : sans difficultés, PEI stable ; en cas de gêne, retoucher l'angle distal du PEI au niveau de la niche rétromolaire linguale ; ■ simuler le baiser : réduit le volume du vestibule antérieur, mobilise vers le haut le frein labial inférieur.

Réalisation du joint périphérique Matériaux utilisés pour la réalisation du joint périphérique : ■ Pâte de Kerr ; ■ Permadyne® orange (joint à réaliser en une fois, tous les tests de Herbst étant réalisés à la suite les uns des autres).

Joint périphérique au maxillaire (figure 12.2) 1. Enregistrement des zones latérales : a. Partie latérale postérieure droite b. Partie latérale postérieure gauche

® Ouverture forcée et latéralité droite et gauche

c. Partie latérale antérieure droite d. Partie latérale antérieure gauche

® Creuser les joues et porter les lèvres en avant

248


2. Puis en antérieur (de canine à canine) ® ® lèvre supérieure tendue vers le bas puis simulation du baiser. 3. Secteur postérieur ® prononciation du « Ah » grave le plus longtemps possible. Une fois ces étapes réalisées, le patient peut faire les mouvements qu'il souhaite pour tester le PEI.

Fig. 12.2 Réalisation du joint périphérique au maxillaire. Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions Cdp ; 2004.

Joint périphérique à la mandibule ■ Le matériau est déposé en lingual de la première prémolaire droite à celle de gauche. ■ PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire réaliser les mouvements suivants (figure 12.3) : 1. monter la langue au palais ; 2. lécher la lèvre supérieure d'une commissure à l'autre ; 3. lécher la lèvre inférieure ; 4. prononcer « ME », « MA », « MI » ; 5. déglutir ; 6. rire complètement, la langue en dehors et en avant.

Empreintes secondaires

249

Fig. 12.3 Réalisation du joint périphérique à la mandibule : mouvements de la langue.

Test du joint périphérique = précelles qui exercent une pression sur la partie antérieure du bourrelet : l le haut et vers l'arrière : bruit de succion ; l traction derrière le bourrelet et vers l'avant. ■

Remarque Quand le volume des crêtes est peu prononcé, stabiliser le PEI en enregistrant les poches de Fish à la pâte de Kerr. Déposer de la pâte de Kerr au niveau de la ligne oblique externe en débordant sur le trigone rétromolaire puis : n demander au patient d'ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI ; n réaliser des mouvements de latéralité du menton ; n toucher la joue droite puis la joue gauche.

Empreintes secondaires Matériaux ■ ■ ■

Pâte à l'oxyde de zinc–eugénol (Impression Paste®). Élastomères polysulfures regular (Permalstic®). Polyéther : l Permadyne bleue® (basse viscosité) ; l Impregum®.

250


Maxillaires (encadré 12.1) ■ ■

Palais plat ® moyenne à haute viscosité. Palais creux ® faible viscosité.

Encadré 12.1

Protocole de réalisation PEI porté en bouche. Le patient bascule la tête en avant. n PEI inséré d'abord en distal puis basculé et enfoncé en avant lentement. n Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrôlée. n Opérateur derrière le patient. n PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais. n Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint périphérique. n n

Mandibulaires (encadré 12.2) Encadré 12.2

Protocole de réalisation PEI porté en bouche pendant que le miroir écarte les lèvres. D'abord l'insérer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l'avant. n Praticien devant le patient. n Pression bilatérale au niveau des 5 et 6. n Faire faire au patient les mêmes mouvements que pour l'élaboration du joint sublingual. n n

Enregistrement du rapport maxillomandibulaire Base d'occlusion dures avec Stent's Blanc Godiva®. Patient détendu et de préférence assis. ■ Articulateur : Quick Master® réglé à 40° de pente condylienne et 15° d'angle de Bennett avec table incisive réglable (+ table de montage ou arc facial). ■ ■

Enregistrement du rapport maxillomandibulaire

251

Réglage de la base d'occlusion Réglage du bourrelet supérieur ■ ■

■

■

Réglage du soutien labial. Réglage de la hauteur du bourrelet : l entièrement caché : homme ou personne âgée ; l légèrement apparent : femme ; l ou selon les goûts du patient et les impératifs de guidage bilatéralement équilibré. Plan de Fox, examen : l de face : bourrelet parallèle au plan bipupillaire ; l de profil : bourrelet parallèle au plan tragus–aile du nez. Réglage du point interincisif.

Détermination de la dimension verticale d'occlusion (DVO) Mesure de la dimension verticale de repos (DVR) : ■ patient assis, dos en contact avec le dossier, tête non appuyée, épaules tombantes, avant-bras sur cuisses, respiration calme, contrôlée ; ■ mise en place de deux repères : l bout du nez, l pointe du menton ; ■ réaliser la mesure de la DVR entre ces deux repères après avoir fait réaliser un bâillement intense et/ou une déglutition et/ou une respiration calme et répétée ; ■ insérer la base supérieure et réaliser une nouvelle mesure (elle devient parfois légèrement supérieure). L'estimation de l'espace libre d'inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 à 3 mm. DVO = DVR − ELI

Réglage du bourrelet inférieur ■ Soustraction de stents à froid pour arriver à la DVO recherchée (contacts plan/ plan). ■ Vérifier l'absence de : l téguments tendus ; l plis faciaux effacés ; l aspect figé de la face ; l béance linguale ; l incapacité à émettre les phonèmes courants. ■ Contrôle final de la DVO : test de déglutition.

252


Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire ■ ■ ■

Encoches dans le bourrelet supérieur. Aluwax® en mandibulaire en regard des encoches. Enregistrement de la RIM en relation centrée.

Choix des dents prothétiques De préférence en céramique. Noter sur le bourrelet supérieur : l le milieu interincisif ; l la position des pointes canines (approximativement à l'aplomb externe des ailes du nez) ; l la projection du bord inférieur de la lèvre supérieure lors du sourire (en fonction de la recherche ou non de la visibilité de la fausse gencive). ■ Noter : l le sexe du patient ; l la forme du visage ; l l'âge. ■ Choix de la teinte : à l'aide du patient qu'on guide. Si possible fournir une photo du patient où apparaissent ses dents naturelles. ■ ■

Essayage esthétique et fonctionnel ■ ■ ■ ■

Présence d'un proche souhaitable. Vérifier teinte/forme/gencive. Vérifier le montage sur le modèle (retrouver une position unique, stable). Essayage : l maquette supérieure : stable, rétentive en statique et en sollicitation dyna mique ; l maquette inférieure : idem ; l les deux maquettes en bouche, faire serrer doucement sur deux cotons pendant 2 min puis vérifier : – qualité de l'engrènement, – coïncidences des points interincisifs, – dimension verticale : prononciation de « Mississippi », « six et sept »…, – approbation du patient.

Séance de réglages

253

Remise des prothèses ■ Contrôle des prothèses avant l'arrivé du patient : vérifier la présence d'une position de contact stable. ■ Immersion dans l'eau tiède. ■ Essayage l'une après l'autre (mandibulaire en premier), contrôler : l la rétention ; l la stabilité ; l l'esthétique. ■ Essayage des deux en même temps : faire serrer 2 min sur deux cotons, puis faire serrer les dents ® diamètre de glissement. ■ Équilibration immédiate sur papier articulé épais : l faire claquer ; l en intercuspidation maximale : – contacts bilatéraux, – sur cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires, – sur cuspides vestibulaires prémolaires et molaires mandibulaires, – pas ou peu de contacts antérieurs. ■ À ce stade, pas de recherche d'équilibration en propulsion et diduction (vérifier juste l'absence de difficultés pour ces deux mouvements). ■ Contrôle du joint sublingual, périphérique et postérieur. ■ Donner les conseils d'usage.

Séance de réglages Une semaine après la remise des prothèses. Équilibration et adaptation, règles à respecter : ■ en intercuspidation maximale : l marque sur cuspide d'appui : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas d'interférences non travaillantes), l en propulsion, retoucher : – le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires, – le pan mésial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut diminuer la pointe) ; ■ en rétropulsion : versant distaux maxillaires et/ou mésiaux mandibulaires (inverse de la propulsion) ;

254 ■


en latéralité : l côté travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (vestibulaire en maxillaire, linguale en mandibulaire), l côté équilibrant : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire mandibulaire. Rappel Cuspides d'appui = n palatines maxillaires ; n vestibulaires mandibulaires.

Pour en savoir plus Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète réalité clinique, solutions thérapeutiques. Quintessence International ; 2003. Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : Éditions CdP ; 2004. Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothèse complète : clinique et laboratoire. T. 2. Paris : Éditions CdP ; 2005. Rignon-Bret C. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et implantaire. Paris : Éditions CdP ; 2002.

CHAPITRE

13 Cotations Avec la collaboration de Ph. Poisson

Plan du chapitre ■■ Lettres clés et tarifs d'honoraires ■■ Soins conservateurs ■■ Soins chirurgicaux ■■ Actes de radiodiagnostic ■■ Prothèses dentaires ■■ Assimilations dentaires ■■ Cotations cmu-c ■■ Remplir une feuille de soins papier ■■ Remplir une demande d'entente préalable ■■ Programme m't'dents ■■ Prise en charge des agénésies dentaires multiples liées à une maladie

rare chez l'enfant ■■ Orthèse d'avancée mandibulaire (oam) ■■ Exemples de cotations


256

Cotations

Ce document ne constitue qu'une aide et non une description exhaustive des cotations. Le chirurgien dentiste doit solliciter l'avis du chirurgien dentiste conseil de l'assurance maladie lorsqu'il le juge nécessaire. Ce chapitre a été rédigé à partir de : ■ la convention des chirurgiens dentistes (du 18 juin 2006) ; ■ la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux (NGAP), mise à jour du 06 janvier 20118 ; ■ le chapitre 4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale.

Lettres clés et tarifs d'honoraires (tableau 13.1) Tableau 13.1 Lettres clés et tarifs d'honoraires. Lettres clés/tarifs d'honoraires (en euro)

Départements métropolitains

Antilles Guyane

La Réunion et Mayotte

Consultation du chirurgien dentiste

C : omnipraticien

21,00

23,10

25,20

Cs : spécialiste

23,00

25,15

27,44

Visite du chirurgien dentiste

V : omnipraticien

16,77

18,45

20,12

Vs : spécialiste

20,58

22,64

24,70

SC : soins conservateurs

2,41

2,41

2,41

SPR : actes de prothèse dentaire

2,15

2,15

2,15

TO : traitement d'ODF

2,15

2,15

2,15

DC : actes chirurgicaux

2,09

2,09

2,09

Z : actes utilisant les radiations ionisantes

1,33

1,33

1,33

D : autres actes

1,92

1,92

1,92

Majoration du dimanche ou jour férié

19,06

19,06

19,06

Majoration de nuit

25,15

25,15

25,15

ID : indemnité forfaitaire de déplacement

2,74

2,74

2,74

IK : indemnité kilométrique

en plaine

0,61

0,65

0,69

en montagne

0,91

0,97

1,02

à pied ou à ski

4,57

4,88

4,88

8 Pour une présentation complète de la NGAP, consulter le site Internet www.ameli.fr

257

Soins conservateurs

Dispositions générales Entente préalable et accord Le remboursement des actes d'ODF et des actes par assimilation est subordonné à l'accomplissement des formalités de l'entente préalable et à l'avis favorable du contrôle médical. Toutefois, l'absence de réponse de la caisse d'assurance maladie dans un délai de 15 j doit être considérée comme un accord tacite de la demande d'entente préalable. Le délai de 15 j débute à partir de la date de réception de la demande d'entente préalable par la caisse d'assurance maladie.

Consultation et visite La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thérapeutique. Les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite. Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.

Soins conservateurs (tableaux 13.2 et 13.3) Tableau 13.2 Cotations des obturations dentaires définitives. Obturations dentaires définitives

SC Cotation des actes

Cotation pour les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans

7

8

2. Cavité composée, traitement global intéressant deux faces

12

14

3. Cavité composée, traitement global intéressant trois faces et plus

17

20

1. Cavité simple, traitement global (l'obturation de plusieurs cavités simples sur la même face est comptée comme une seule obturation composée intéressant deux faces : SC12)

u

258 u

Cotations

Obturations dentaires définitives

4. Soins de la pulpe et des canaux (obturation à l'aide d'une pâte radioopaque, réalisation de clichés radiographiques préopératoire et postopératoire « dont la nécessité médicale est validée scientifiquement »)

SC Cotation des actes

Cotation pour les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans

Pulpotomie, pulpectomie coronaire avec obturation de la chambre pulpaire (traitement global)

7

10

Pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux et soins consécutifs à une gangrène pulpaire (traitement global)

Groupe incisivocanin

14

16

Groupe prémolaire

20

24

Groupe molaire

34

39

5. Restauration d'une perte de substance intéressant deux faces et plus d'une dent par matériau inséré en phase plastique avec ancrage radiculaire

33

Tableau 13.3 Cotation des soins d'hygiène buccodentaire et des soins des parodontopathies. Hygiène buccodentaire et soins des parodontopathies

SC

Détartrage complet sus- et sous-gingival (effectué en deux séances au maximum) par séance

12

Ligature métallique dans les parodontopathies

8

Attelle métallique dans les parodontopathies

40

Prothèse attelle de contention quel que soit le nombre de dents ou de crochets

70

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, par dent Conditions de prise en charge par l'assurance maladie : premières et secondes molaires permanentes, une seule fois par dent, avant le quatorzième anniversaire et en cas de risque carieux

9

259

Soins chirurgicaux

Soins chirurgicaux (tableaux 13.4 et 13.5) Tableau 13.4 Cotation des extractions Extractions

DC

Extraction d'une dent permanente et de chacune des suivantes au cours de la même séance

16

Extraction d'une dent lactéale, quelle que soit la technique et de chacune des suivantes au cours de la même séance

8

8 4

Pour les actes qui suivent, une radiographie préopératoire est obligatoire : Extraction d'une dent de sagesse incluse, enclavée ou à l'état de germe et de chacune des suivantes au cours de la même séance

40

Germectomie pour une autre dent que la dent de sagesse

20

Extraction d'une dent incluse ou enclavée

40

Extraction d'une canine incluse

50

Extraction d'une odontoïde ou d'une dent surnuméraire incluse ou enclavée

40

20

Extraction d'une dent en désinclusion non enclavée, dont la couronne est sous muqueuse 20 Extraction d'une dent en désinclusion dont la couronne est sous muqueuse en position palatine ou linguale

50

Extraction d'une dent ectopique et incluse (coroné, gonion, branche montante, bord basilaire de la branche et du menton, sinus)

80

Extraction chirurgicale d'une dent permanente incluse avec traitement radiculaire éventuel, réimplantation et contention de deux dents

100 150

Tableau 13.5 Cotations des traitements des lésions osseuses et gingivales. Traitement des lésions osseuses et gingivales

DC

Trépanation du sinus maxillaire, par voie vestibulaire, pour recherche d'une racine dentaire

40

Dégagement chirurgical de la couronne d'une dent permanente incluse

30

Régularisation d'une crête alvéolaire avec suture gingivale

localisée et dans une autre séance que celle de l'extraction

5

étendue à la crête d'un hémi-maxillaire ou de canine à canine

15

étendue à la totalité de la crête

30

Curetage périapical avec ou sans résection apicale (radiographie obligatoire, traitement des canaux non compris)

24 u

260 u

Cotations

Traitement des lésions osseuses et gingivales Exérèse chirurgicale d'un kyste (radiographie obligatoire, traitement des canaux non compris)

DC kyste de petit volume par voie alvéolaire élargie

15

kyste étendu aux apex de deux dents et nécessitant une trépanation osseuse

30

kyste étendu à un segment important du maxillaire

50

Pour la cure d'un kyste par marsupialisation, les coefficients sont de 50 % des précédents Gingivectomie étendue à un sextant (de canine à canine, de prémolaire à dent de sagesse)

20

Traitement d'une hémorragie postopératoire

D

Traitement d'une hémorragie postopératoire dans une séance autre que celle de l'intervention [acte coté en D]

10

Actes de radiodiagnostic (tableau 13.6) Tableau 13.6 Cotations des actes de radiodiagnostic. Actes de radiodiagnostic

Z

Examen radiographique panoramique de la totalité du système maxillaire et du système dentaire (technique tomographique)

16

Téléradiographie du crâne à 4 mètres (diagnostic orthodontique), une incidence Deux incidences et plus

15

Supplément examen radiographique à images numérisées, par séance, par 24 h, et par patient (ne s'applique pas à l'examen radiographique intrabuccal)

5

Examens Premier cliché d'un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, intrabuccaux par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d'une même séance de diagnostic ou de traitement

4

20

Deuxième cliché et suivants d'un examen radiographique intrabuccal rétroalvéolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contiguës, au cours d'une même séance de diagnostic ou de traitement

1

Bilan complet en téléradiographie intrabuccale (status), au cours d'une même séance, quel que soit le nombre de clichés rétroalvéolaires ou rétrocoronaires

56

Examen radiographique intrabuccal à images numérisées par capteur, par dent ou groupe de deux dents ou trois dents contiguës, au cours d'une même séance de diagnostic ou de traitement

6

261

Prothèses dentaires

Prothèses dentaires Terminologie : dans cette partie Prothèses dentaires, nous utilisons le terme « fixe » pour identifier les prothèses scellées et le terme « amovible » pour identifier les prothèses non scellées.

Prothèse dentaire fixée (tableau 13.7) Tableau 13.7 Cotations des prothèses dentaires fixées Prothèse dentaire fixe

SPR

Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coulée métallique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation

50

Couronne dentaire unitaire à infrastructure céramique, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation

50

Inlay-core simple

57

Inlay-core avec clavette

67

Dent à tenon, qui intéresse une dent du groupe incisivocanin ou prémolaire, quand la dent ne peut être reconstituée de façon durable par une obturation

35

Sont en tout état de cause exclues du remboursement : – les couronnes à recouvrement partiel – les réalisations sur dents temporaires – les couronnes ou dents à tenon préfabriquées – les couronnes ou dents à tenon provisoires Dépose des prothèses fixes métalliques pour traitement radiothérapique des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise, par élément pilier

18

Prothèse dentaire amovible (tableau 13.8) Tableau 13.8 Cotations des prothèses dentaires amovibles Prothèse dentaire amovible Remplacement d'une ou de plusieurs dents absentes et remplaçables (à l'exception des dents de sagesse) au moyen d'un appareil sur plaque base en matière plastique. Appareillage :

SPR D'une à trois dents

30

De quatre dents

35

De cinq dents

40

De six dents

45

De sept dents

50 u

262 u

Cotations

Prothèse dentaire amovible

SPR De huit dents

55

De neuf dents

60

De dix dents

65

De onze dents

70

De douze dents

75

De treize dents

80

De quatorze dents

85

Pour les dents absentes remplacées par une prothèse fixe (prothèse sur implant ou pontique de bridge), appliquer les cotations prévues pour les prothèses amovibles, et mentionnées ci-dessus Supplément :

Réparation de :

Pour plaque base métallique

60

Pour dent prothétique contreplaquée sur plaque base en matière plastique

10

Pour dent prothétique contreplaquée ou massive sur plaque base en matière métallique

15

Fracture de la plaque base en matière plastique

10

Fracture de la plaque base métallique non compris, s'il y a lieu, le remontage des dents sur matière plastique

15

Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareil en matière plastique ou à châssis métallique, premier élément Et les suivants, sur le même appareil

10

Dents contreplaquées ou massives et crochets, soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique, par élément

20

Dents ou crochets remontés sur matière plastique, après réparation de la plaque base métallique, par élément

3

Remplacement de facette

8

5

Assimilations dentaires Pour les actes suivants (tableau 13.9), une demande d'entente préalable est nécessaire (cf. dispositions générales p. 269).

263

Assimilations dentaires

Tableau 13.9 Cotation des assimilations dentaires. Désignation de l'acte

Lettre clé

Coefficient

Frénectomie excision du frein labial Assimilation à excision et suture d'une bride fibreuse ou du frein hypertrophié de la langue

DC

10

Pose d'une ligature sur une dent haute située sous muqueuse (incisive ou canine) en vue d'un traitement d'ODF Assimilation à extraction d'une dent en désinclusion non enclavée dont la couronne est sous muqueuse. Cette assimilation n'est applicable que si l'intervention est faite par un praticien autre que celui qui pratique (ou pratiquera) le traitement d'ODF

DC

20

Plaque palatine pour l'obturation de la division palatine chez le nourrisson Assimilation à appareillage par obturateur pour perforation palatine de moins de 1 cm, quelle que soit l'importance de la lésion. Renouvelable jusqu'à l'intervention chirurgicale réparatrice. Quelle que soit la dimension de la fente

D

25

Dent prothétique massive sur plaque base en matière plastique Assimilation à une dent prothétique contre-plaquée

SPR

10

Mise en place et contention d'une dent permanente expulsée par traumatisme Assimilation à attelle métallique dans les parodontopathies. La cotation globale comprend les soins postopératoires et la surveillance

SC

40

Traitement symptomatique du syndrome algodysfonctionnel de l'articulation temporomandibulaire Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction de l'articulé. Un diagnostic complet associé à un plan de traitement doit être joint à la demande d'entente préalable

D

60

Appareil antibavage Assimilation à prothèse de recouvrement pour correction de l'articulé

D

60

Gouttières pour application de gel fluoré en prévention des accidents radiothérapiques, par arcade L'assimilation n'est acceptable que dans le cas d'une radiothérapie de la sphère oropharyngée

D

30

Rééducation des articulations temporomandibulaires, par séance Assimilation à rééducation des petites articulations

D

4

264

Cotations

Cotations cmu-c Pour les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle–complémentaire (CMU-C), il existe un panier de soins décrivant les actes avec dépassement d'honoraires autorisé et leurs conditions de prise en charge. Pour l'ensemble des actes décrits dans le panier de soins CMU-C, il existe une opposabilité du dépassement d'honoraires autorisé, c'est-à-dire qu'il existe un montant maximal d'honoraires à ne pas dépasser. Le praticien a l'obligation de rédiger un devis pour les actes décrits dans le panier de soins CMU-C, même si le montant d'honoraires est plafonné et que le patient bénéficie d'une dispense d'avance de frais. L'acte sera directement réglé au praticien par l'assurance maladie (dispense d'avance de frais). Le praticien note la lettre clé, le coefficient et le code de transposition adaptés à l'acte concerné.

Prothèse fixe cmu-c (tableau 13.10) Tableau 13.10 Cotation des prothèses fixées CMU-C. Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de 100 % TR Trans(en euro) position

Montant maximum des honoraires (en euro)

Couronne dentaire ajustée ou coulée métallique

50

FDC1

107,50

230

Couronne à incrustation vestibulaire, pour incisives, canines, premières prémolaires

50

FDC2

107,50

239,50

Couronne dentaire céramométallique pour incisives, canines, premières prémolaires

50

FDC3

107,50

375

Dent à tenon ne faisant pas intervenir une technique de coulée

35

FDC4

75,25

75,25

Dépose de prothèses fixes métalliques pour traitement radiothérapique de tumeurs faciales, obturation provisoire comprise par élément pilier

18

FDC5

38,70

38,70

Inlay-core

57

FDC38

122,55

122,55

Inlay-core à clavette

67

FDC39

144,05

144,05

265

Cotations cmu-c

Prothèse amovible cmu-c (tableau 13.11) Tableau 13.11 Cotations des prothèses amovibles CMU-C. Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de Transposition

100 % TR (en euro)

Montant maximum des honoraires (en euro)

Prothèse dentaire amovible de 1 à 3 dents

30

FDA6

64,50

193

Prothèse dentaire amovible de 4 dents

35

FDA7

75,25

349


40

FDA8

86

349


45

FDA9

96,75

349


50

FDA10

107,50

434


55

FDA11

118,25

434


60

FDA12

129

434


65

FDA13

139,75

434


70

FDA14

150,5

517


75

FDA15

161,25

517


80

FDA16

172

517


85

FDA17

182,75

656

Dent prothétique contreplaquée sur plaque base en matière plastique, supplément

10

FDA18

21,50

21,50

Plaque base métallique, supplément

60

FDA22

129

300

Dent prothétique contreplaquée ou massive soudée 15 sur plaque base métallique, supplément

FDA23

32,25

32,25

Réparation de fracture de la plaque base

10

FDR19

21,50

65

Dents ou crochets ajoutés ou remplacés sur appareil en matière plastique : – premier élément – les suivants

10

FDR20

21,50

65

5

FDR21

10,75

32,50

Dents contreplaquées ou massives, ou crochets soudés, ajoutés ou remplacés sur appareil métallique : par élément

20

FDR24

43

43

Dents ou crochets remontés sur matière plastique après réparation de la plaque base métallique : par élément

3

FDR26

6,45

6,45

Remplacement de facette ou dent à tube

8

FDR27

17,20

17,20

266

Cotations

Prothèses dentaires hors panier de soins cmu-c (tableau 13.12) Des patients bénéficiaires de la CMU-C peuvent solliciter la réalisation d'actes ne correspondant pas aux conditions prévues par le panier de soins CMU-C. Pour ces actes, l'opposabilité du dépassement d'honoraires prévu dans le panier de soins n'est plus obligatoire. Un devis descriptif mentionnant le montant restant à la charge du patient participe à l'information claire du patient avant l'obtention de son consentement. Tableau 13.12 Cotations des prothèses dentaires hors panier de soins CMU-C Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de Transposition

100 % TR (en euro)

Montant maximum des honoraires pris en charge par la CMU-C (en euro)

Couronne à incrustation vestibulaire sur les deuxièmes prémolaires ou les molaires

50

FPC 40

107,50

230

Couronne céramométallique sur les deuxièmes prémolaires ou les molaires

50

FPC 41

107,50

230

Remplacement de 1 à 3 dents absentes par prothèse fixée

30

FPC 42

64.50

193

Remplacement de 4 dents absentes par prothèse fixée

35

FPC 43

75,25

349


40

FPC 44

86

349


45

FPC 45

96,75

349


50

FPC 46

107,50

434


55

FPC 47

118,25

434


60

FPC 48

129

434

Remplacement de 10 dents absentes par prothèse fixée 65

FPC 49

139,75

434


FPC 50

150,50

517


FPC 51

161,25

517


FPC 52

172

517


FPC 53

182,75

656

Traitement des dysmorphoses avec multi-attaches en céramique par semestre

FPO 54

193,50

464

90

Remplir une feuille de soins papier

267

Pour les actes concernés, le praticien applique le tarif habituel du cabinet dentaire. La prise en charge s'effectue sur la base du montant maximum des honoraires prévus dans le cadre du panier de soins CMU-C. Le patient règle au praticien la différence entre la prise en charge CMU-C et le montant facturé. La part CMU-C est directement réglée au praticien par l'assurance maladie (dispense d'avance de frais). Le praticien note la lettre clé, le coefficient et le code de transposition adaptés à l'acte concerné, puis la mention « ED » (entente directe) sur la feuille d'honoraires buccodentaires.

Remplir une feuille de soins papier (figure 13.1) Si vous êtes remplaçant : barrer le nom du praticien titulaire et indiquer vos nom, prénoms et fonction. ■ Si vous êtes salarié : compléter la case en haut à droite. ■ Date d'exécution de l'acte : indiquer la date à laquelle l'acte a été terminé. ■ La dent traitée : indiquer le numéro de la dent soignée (s'il y en a une). Sinon, indiquer une information sur l'acte, par exemple : « DET » pour détartrage, « PBM » pour plaque base métallique, « PAPH7 » pour prothèse amovible partielle maxillaire de 7 dents… Pour une consultation, laisser vide. ■ La désignation des actes selon la NGAP (C, SCxx, Zx, DCxx, SPRxx, Dxx). Dans le cas d'un patient bénéficiaire de la CMU-C, indiquer la lettre et le coefficient, ainsi que le code de transposition (ex. : SPR50 + FDC1). ■ RNO : références nationales opposables (sans objet). ■ Actes en rapport avec AT : si les actes sont en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle, porter la mention « O ». ■ Actes en rapport avec ALD : si les actes sont en rapport avec une affection de longue durée ayant des répercussions sur la prise en charge buccodentaire, porter la mention « O ». ■ Ordonnance : si une ordonnance a été réalisée, porter la mention « O » ■ Motif du dépassement : en cas de dépassement autorisé (actes prothétiques et orthodontiques), indiquer la mention « ED » (entente directe). ■ Total des coefficients : indiquer le total des coefficients par lettre clé (ex. : C + SCyy + SPRyy…). ■ Total des honoraires perçus en chiffres, puis, en dessous, en lettres. ■ Indiquer la date de paiement des honoraires. ■ Signer à gauche pour confirmer l'exécution des actes, à droite pour confirmer le règlement des honoraires. Dans le cas d'un patient bénéficiaire CMU-C, en lieu et place de la signature à droite indiquer « CMU-C ». ■

268

Cotations

Fig. 13.1 Reproduction d'une feuille de soins. Source : www.ameli.fr

Le volet « honoraires des actes soumis à EP » (deuxième encadré) concerne les actes par assimilation et les traitements ODF. Le volet « honoraires des actes non soumis à EP » (premier encadré) concerne tous les autres actes.

Remplir une demande d'entente préalable

Remplir une demande d'entente préalable (figure 13.2)

Fig. 13.2 Reproduction d'une demande d'entente préalable. Source : www.ameli.fr

269

270

Cotations

Partie réservée au chirurgien dentiste : ■ indiquer le chiffre correspondant à la demande ; ■ référence nationales opposables : sans objet ; ■ s'agit-il d'une demande en rapport avec : cocher une case si nécessaire ; ■ cotation des actes : indiquer la cotation de l'acte à l'origine de la demande d'entente préalable ; ■ remplir les informations du patient (nom, prénom, date de naissance…) ; ■ remplir la case renseignements médicaux (schéma dentaire) ; ■ case prothèse dentaire : sans objet ; ■ autre(s) acte(s), assimilation(s) : remplir les cases correspondant à la demande.

Programme m't'dents ■ Ce programme prévoit un examen de prévention pour les 6, 9, 12, 15 et 18 ans (tableau 13.13). ■ L'examen doit être réalisé dans les 6 mois suivant la date anniversaire pour chacun des âges concernés. ■ Il est pris en charge à 100 % par l'assurance maladie avec dispense d'avance des frais (renvoyer la partie supérieure de la feuille de soins papier fournie par le patient ou télétransmettre la feuille de soins électronique). ■ Les soins consécutifs à cet examen de prévention sont pris en charge à 100 % du tarif de responsabilité par l'assurance maladie après envoi de la feuille de soins papier habituelle ou télétransmission. ■ Les soins doivent débuter dans les 3 mois suivant la date de l'examen de prévention et s'achever dans un délai de 6 mois suivant la date de réalisation du premier soin.

Remarque Les traitements orthodontiques et prothétiques sont exclus du dispositif. Si le plan de traitement prévoit un acte unique, il peut être réalisé dans la même séance que l'examen de prévention et coté selon les conditions habituelles.

Tableau 13.13 Cotation et honoraires du programme M'T'Dents. Actes

Honoraires (en euro)

Code pour télétransmission

Examen de prévention

25

BBD

Examen de prévention avec un à deux clichés radiographiques

36

BR2

Examen de prévention avec trois à quatre clichés radiographiques

47

BR4

Orthèse d'avancée mandibulaire (oam)

271

Prise en charge des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare chez l'enfant Les actes du traitement implantoprothétique des agénésies dentaires multiples liées à une maladie rare, chez l'enfant de plus de 6 ans et jusqu'à la fin de la croissance, sont pris en charge par l'assurance maladie. Ces actes sont désormais inscrits à la NGAP (titre III, chapitre 7, section IV). Pour les conditions de prise en charge et cotations des actes nécessaires à la réhabilitation, se référer au site Internet www.ameli.fr (espace professionnel de santé, chirurgien dentiste) et au titre III, chapitre 7, section IV de la NGAP.

Orthèse d'avancée mandibulaire (oam) Indications de l'OAM Index d'apnée hypopnée (IAH) > 30 ou 5 ≤ IAH ≤ 30 avec somnolence diurne sévère. ■ En seconde intention après refus ou intolérance d'un traitement par pression positive continue (PPC) dans le SAOS sévère. ■

Réalisation SAHOS diagnostiqué suite à un enregistrement par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie et en échec de traitement par pression positive continue. Demande d'entente préalable (DEP) complétée par le médecin prescripteur, puis le patient est adressé à son chirurgien dentiste pour examen buccodentaire de non contre-indication à l'OAM. ■ En l'absence de contre-indication buccodentaire, adresser la DEP à l'assurance maladie. L'absence de réponse dans un délai de 15 j (à réception par l'assurance maladie) vaut accord. ■ Après accord, commande de l'OAM auprès d'un laboratoire inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). ■ Le patient règle l'OAM au laboratoire (chèque à l'ordre du laboratoire). ■ Livraison de l'orthèse avec la facture et la feuille d'honoraires du laboratoire fournisseur de l'OAM (que le patient adresse à l'assurance maladie pour obtenir le remboursement). ■ Pose et réglage de l'OAM par le chirurgien dentiste. ■ Contrôle de l'efficacité de l'OAM dans les 3 mois par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie. ■

272

Cotations

Suivi semestriel de l'appareil manducateur. Renouvellement de l'orthèse tous les 2 ans selon : l démonstration de l'efficacité (amélioration des symptômes et diminution minimum de 50 % de l'IAH) ; l respect du suivi odontologique semestriel. Pour les conditions de prise en charge et cotations de l'OAM, se référer au chapitre 4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du Code de la Sécurité sociale et à la société Orthosom® (pour volet facture et remboursement). ■ ■

Exemples de cotations Soins conservateurs ■ Traitement endodontique de 15 + trois radiographies rétroalvéolaires argentiques : SC20 + Z4 + 1 + 1. ■ Traitement endodontique de 36 + trois radiographies rétroalvéolaires numériques : SC34 + Z6. ■ Soins conservateurs, une cavité 2 faces sur 36 + une cavité 1 face sur 55 pour un enfant de 10 ans : respectivement SC14 + SC7. ■ Soins conservateurs, une cavité 3 faces sur 46 pour un enfant de 15 ans : SC17. ■ Soins conservateurs sur 26, deux cavités 1 face sur la surface occlusale : SC12. ■ Soins conservateurs sur 16, une cavité 1 face sur la surface occlusale et une cavité 1 face sur la surface vestibulaire : SC7 + SC7. ■ Soins conservateurs sur 27, une cavité 2 faces (occlusomésiale) et une cavité 2 faces (occlusodistale) distinctes : SC12 + SC12. ■ Inlay 1 face : SC7 + dépassement autorisé. ■ Inlay/onlay 2 faces : SC12 + dépassement autorisé. ■ Inlay/onlay 3 faces : SC17 + dépassement autorisé.

Parodontologie ■ ■

Contention composite de 33 à 43 : NR. Contention métallique collée de 33 à 43 : SC40.

Implantologie Chirurgie implantaire : NR.

Exemples de cotations

273

Chirurgie ■ ■ ■

Extraction de 53 et 63 dans la même séance : DC8 + DC4. Extraction de 26 et 25 dans la même séance : DC16 + DC8. Gingivectomie sur 2 sextants : DC20 + DC20.

Prothèse Prothèse fixée Bridge de 21 à 27 : ■ pontiques en remplacement de 22, 25 et 26 absentes : SPR30 (assimilation cotation prothèse amovible pour remplacement de une à trois dents absentes) ; ■ couronnes sur les dents 21, 23, 24 et 27 considérées comme délabrées et non reconstituables de façon durable par une obturation coronaire : SPR50 par dent (que ce soit pour couronne céramométallique, couronne à incrustation vestibulaire ou couronne coulée).

Prothèse amovible ■ ■ ■

PAP métallique 6 dents : SPR45 + SPR60. PAP résine 2 dents : SPR30. Réparation fracture + adjonction 1 dent sur la prothèse résine : SPR10 + 5.

Implantologie Couronne sur implant en remplacement de la dent 15 absente : SPR30. ■ Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17 absentes : 3 × SPR30. ■ Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 17, 24, 35 absentes : 3 × SPR30. ■ Couronnes solidarisées sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17 absentes : SPR30. ■ Bridge de 21 à 27 implantoporté : les couronnes sur implants et les pontiques en remplacement des dents 21 à 27 sont cotés par assimilation à une prothèse amovible pour remplacement de 7 dents absentes : SPR50. ■

Assimilation Gouttières maxillaire et mandibulaire pour fluoration suite à une radiothérapie : ■ demande d'entente préalable ; ■ après accord de l'assurance maladie (ou absence de réponse dans les 15 j suivant la date de réception de l'entente préalable), réalisation des gouttières : D30 par arcade.

471411 - (I) - (2) - CSBM 1/2 100 - SPI

Elsevier Masson S.A.S 62, rue Camille-Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dépôt légal : septembre 2011 Imprimé en Italie par Legoprint

Guide_clinique_dodontologie univers dentaire (1).pdf

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