GUIA DE HIDRATACION Dr. Marco Reyes. INTRODUCCIÓN La deshidratación es una situación patológica que complica una serie de otras enfermedades como diarrea y otras. La hidratación es una técnica que debe ser manejada por todos los médicos y por su frecuencia, especialmente por aquellos que trabajan en pediatría. Las normas de hidratación que habitualmente se usa en los hospitales indican volúmenes y electrolitos que suelen ser los indicados para la mayor parte de los pacientes, pero sin duda que no sirven para todos.
Debe recordarse que se debe aportar lo que el paciente necesita y no lo que dicen las normas.
La presente guía está enfocada principalmente a la hidratación en diarrea y no tiene más pretensión que facilitar el uso de la normativa vigente. VOLUMEN Y SODIO Cuando se va a decidir el volumen a aportar, debe considerarse tres factores: 1. Requerimiento basal 2. Déficit 3. Pérdida patológica * El requerimiento basal se calcula según fórmulas. En nuestro hospital usamos habitualmente la fórmula de Holliday: 100 ml x Kg. por los primeros 10 Kg. Ejemplo: Paciente de 23 Kg. 50 ml x Kg. por los siguientes 10 Kg. 100 x 10 = 1.000 ml 20 ml x Kg. por los siguientes 50 x 10 = 500 ml 20 x 3 = 60 ml 1.560 ml
* El déficit se conocerá con cierta exactitud sólo después de haber hidratado al paciente y calculado su cambio de peso. Se requiere, sin embargo, tener una estimación del déficit al momento del ingreso para indicar un volumen de hidratación. El cálculo del déficit se hace determinando el grado de deshidratación del paciente: •
Deshidratación grado I (leve) ± 5% déficit de peso corporal en agua. • Deshidratación grado II (moderada) ± 10% déficit de peso corporal en agua. • Deshidratación grado III (severa) ± 15% déficit de peso corporal en agua.
Un 5% de déficit de peso corporal en agua significa que faltan 5g (5 cc) de agua por cada 100 g de peso del paciente. Si amplificamos por 10, diremos que en un déficit de 5% faltan 50 cc por cada Kg. de peso. Este mismo análisis se puede hacer para un déficit de 10 ó 15%.
Resumámoslo en la siguiente tabla: Grado de deshidratación Leve Moderada Severa
% déficit 5 10 15
Déficit de agua por Kg. 50 cc 100 cc 150 cc
Hay que hacer algunos comentarios de lo anterior. En primer lugar, hay que precisar que la deshidratación es un proceso continuo, existiendo la mayor parte de las veces déficits intermedios entre los hitos señalados de 5, 10, 15%. La clasificación de la deshidratación en uno u otro grado va a depender de determinados signos clínicos y de la subjetividad del examinador, estando el diagnóstico del grado de deshidratación sujeto a error, situación que no es relevante si se sigue algunas reglas. En segundo lugar, es necesario dejar claro que los déficits de 5, 10 y 15% para hablar de deshidratación grado I, II y III que clásicamente se han usado, son válidos para lactantes. En los niños mayores se usa respectivamente los hitos de 3, 6 y 9% para hablar, de deshidratación grado I, II y III. Es de suma importancia considerar esto en el cálculo de volumen en la deshidratación del niño mayor.
Grado de Deshidratación I II III
Déficit aproximado Lactantes 5% 10% 15%
Niños mayores 3% 6% 9%
* La pérdida patológica es una cifra muy variable de un paciente a otro y no está relacionada necesariamente con el grado de deshidratación. La medición de las pérdidas patológicas requiere un tiempo de observación y al ingreso, como ocurre con el déficit, estamos obligados a hacer una estimación, que esta vez está más sujeta a error, ya que depende de la información que entregue la madre, que se basa en su propia subjetividad. Vale aquí mencionar el dato que en una diarrea moderada (no confundir con deshidratación moderada), la pérdida por diarrea es de unos 30 a 50 cc/Kg./d. Es necesario hacer hincapié aquí que las pérdidas por diarrea son extraordinariamente variables. Estamos entonces enfrentados a una decisión difícil, que está basada en varias estimaciones sujetas a un importante margen de error. En la práctica, afortunadamente, no estamos obligados a ser demasiado exactos en el cálculo de volumen a aportar, ya que el organismo posee mecanismos homeostáticos que le ayudarán a acomodarse a los aportes, siempre que éstos se entreguen a una velocidad razonable. Por tanto, no hay que temer indicar el volumen calculado en la forma señalada anteriormente, pero debe considerarse siempre que el proceso de hidratación es dinámico y el paciente debe controlarse frecuentemente durante la hidratación para corregir los posibles errores cometidos en los cálculos y asegurar el éxito de nuestro tratamiento. CÁLCULO DEL GOTEO Cuando se cuenta con bombas de infusión, resulta muy fácil determinar la velocidad de infusión. En efecto, basta dividir el volumen (en ml) por el número de horas en que se desea entregar ese volumen, resultando una determinada cantidad de ml/hr. La mayor parte de las veces no vamos a contar con una bomba de infusión, por lo que la velocidad de infusión deberá expresarse como un goteo, es decir, tantas gotas por minuto. Veamos lo básico: 1 ml corresponde a 60 minigotas y a 20 gotas (1 gota = 3 minigotas).
Si querernos calcular un minigoteo, primero sacaremos los ml/hr que debemos indicar. Para transformar los ml en minigotas, debemos multiplicar por 60. Para transformar las horas en minutos debemos también multiplicar por 60. Al simplificar por 60, llegamos obviamente a la misma cifra inicial. Vale decir, la cantidad de ml por hora que debemos pasar es exactamente igual a la cantidad de minigotas por minuto: Ml X Hr
60 = minigotas 60 minutos
. Como 1 gota = 3 minigotas, si queremos expresar el goteo en gotas por minuto,debemos dividir el número de minigotas por 3: minigotas/min ÷ 3 = gotas/min. En resumen:
Minigotas min.
=
volumen (ml) Tiempo (hr)
Gotas min.
=
Volumen (ml) Tiempo (hr) x 3
Estas son ecuaciones y por tanto puede despejarse la variable que se desee, permitiéndonos saber por ejemplo, cuántas horas durará el volumen indicado o cuánto volumen necesito para pasar tantas gotas por minuto en un tiempo determinado.
Volumen (ml) = minigoteo x tiempo (hr) = goteo x tiempo (hr) x 3
Tiempo (hr) = Volumen (ml) ÷ minigoteo = Volumen (ml) ÷ (goteo x 3)
Veamos algunas particularidades de la hidratación por gastroclisis y de la fleboclisis. A- HIDRATACIÓN POR GASTROCLISIS Para hidratar por gastroclisis usamos la solución de hidratación oral recomendada por OMS. Esta solución contiene: Na 90 mEq/L K 20 mEq/L Base 30 mEq/L (habitualmente como citrato) Glucosa 20 g/L Como su nombre lo indica, es para uso oral. La razón de usarla por gastroclisis es que permite manejar varios niños simultáneamente por una sola persona. El volumen a aportar por gastroclisis es algo mayor que por fleboclisis ya que el aporte por vía enteral se asocia con un discreto aumento de las pérdidas por deposición. La hidratación por gastroclisis es sencilla; basta con calcular el volumen, sin necesidad de calcular aportes de electrolitos, ya que la solución viene bien equilibrada. El goteo es sencillo de calcular, como ya se expuso. No requiere de personal demasiado especializado para su instalación. En las primeras 4 horas, período de rehidratación, se pretende, como su nombre indica, hacer que el paciente quede bien hidratado o casi bien hidratado. En efecto, en el caso de deshidratación leve se aporta el req. basal de las 4 horas, el déficit y probablemente más que la pérdida patológica del período. En el caso de deshidratación moderada, el aporte que se haga estará muy cerca de cumplir con el 100% de la necesidad del paciente. Posteriormente, se continúa con la fase de mantención, que como su nombre indica, está destinada a mantener el buen estado de hidratación del paciente, y claro está, se prolonga por todo el período que dure el cuadro diarreico. Veamos con un ejemplo: paciente de 7 Kg. con deshidratación moderada - Volumen primer día: 240 ml x 7 Kg. = 1.680 ml - Volumen primeras 4 horas: 840 ml => 70 gotas por minuto - Volumen siguientes 20 horas: 840 ml 350 ml alimentación 490 ml soluc.hidratante ⇒ 11 got. x min. Cada vez que el paciente se alimenta, el goteo de la gastroclisis se suspende por una hora (media hora antes hasta media hora después de alimentar) para disminuir riesgo de vómitos. Esto significa que para calcular el goteo, debemos
considerar que el volumen se pasará en l5horas(no en 20horas). Para pasar 490 ml en 15 horas, debemos hacerlo a ± 11 gotas por minuto. El día 2 se debe mantener habitualmente la solución de hidratación oral. Un error frecuente es que en este día 2, el goteo de la solución aumenta respecto de las horas anteriores. Esto no es lógico ya que si el paciente está hidratado al término de las primeras 24 horas, no necesita aumentar el aporte de solución hidratante. Este error ocurre porque se mantiene un volumen innecesariamente alto. El hábito es bajar el aporte en unos 20 ó 30 cc/Kg./d. Para evitar este error, debemos recordar que el aporte de volumen se basa en 3 elementos: requerimiento basal, pérdida patológica y déficit. Se supone que en este momento no existe déficit, por lo que el aporte total de volumen en el 2° día podría bajarse a unos 180 ml/Kg., quedando incluso un aporte extra como margen de seguridad. Debe insistirse que esto podría ocurrir para la mayoría de los pacientes, pero no para todos. Situación totalmente distinta es la de aquellos pacientes que no se hidratan adecuadamente. En éstos, debe aumentarse el aporte de volumen según balance hídrico. Se dice que con una tasa de pérdida fecal de 10 ml/Kg./h o más, la hidratación por gastroclisis no es efectiva. En nuestro medio este limite debiera ser más bajo. Si nos enfrentarnos a una situación como la recién descrita, deberemos dar por fracasada la gastroclisis y pasar a fleboclisis. Las contraindicaciones y otros aspectos de la gastroclisis son muy claros en las normas. Tal vez haya que detenerse en lo que significa “vómito frecuente”. Esta es una expresión vaga que lleva a confusiones. Hay grupos que consideran vómito frecuente más de 3 episodios en una hora. Pero qué pasa si un paciente presenta 2 vómitos en una hora, 1 vómito en la siguiente hora y en la siguiente otros 2 episodios ¿tiene o no vómito frecuente? Como en muchas otras circunstancias, debemos emplear el criterio. Recordar que el sentido de la expresión “vómito frecuente” es el de episodios repetidos de vómitos que impiden entregar los aportes adecuados al paciente. Y es indicación de disminuir el goteo de la solución y reevaluar, y sólo en caso de persistir con vómitos se da por fracasada la hidratación por gastroclisis. Los vómitos NO son contraindicación inicial para hidratar un paciente por gastroclísis. Otra cosa que parece importante destacar es la velocidad de aporte: el goteo. Muchas veces tememos indicar un goteo alto. Resulta que 100 gotas por minuto, algo que suena como muy elevado, corresponde a una cucharadita de té por minuto. Debemos romper muchos mitos y vencer muchos temores y dar a la hidratación por vía digestiva la importancia que realmente merece. B-
HIDRATACIÓN POR FLEBOCLISIS
Nuestras actuales normas de hidratación por fleboclisis son muy sencillas de seguir. Como ya se dijo antes, son útiles para manejar a la gran mayoría de los pacientes con diarrea, pero no a todos. Cuando hacemos la estimación del déficit (grado de deshidratación), se decide en forma prácticamente automática el volumen a aportar. Cuando conocemos los electrolitos plasmáticos, podemos determinar muy rápidamente la tonicidad de la solución. Entendemos por tonicidad la concentración de sodio en la solución, habitualmente expresada en mEq/L. No incluimos en este término ni la osmolaridad ni la osmolalidad, ni otra cosa que se parezca. Cuando no se cuenta con electrolitograma, el menor error es considerar que se trata de unadeshidratación isotónica. Una vez calculado el volumen, debemos indicar una velocidad de infusión (goteo). Ya se explicó la forma de calcularlo. Se debe considerar que la infusión debe ser continua (no se suspende durante la alimentación ni en otras circunstancias, ya que se pierde la permeabilidad de la vía venosa). Lo habitual es que la velocidad de infusión sea constante (se mantiene el mismo goteo todo el día), pero también puede indicarse la mitad del volumen calculado para el primer día en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas (en este caso, la velocidad de infusión en las primeras horas duplica a la velocidad de infusión posterior). Para indicar el sodio en la solución, se debe tener en cuenta el tipo osmolar de deshidratación, ya que esto permite determinar el rango de tonicidad buscado para la solución. Nuestras normas dicen: -
Desh. Desh. Desh. Desh.
hipertónica (natremia > 150): isotónica (natremia 130 - 150): hipotónica (natremia 120 - 130): hipotónica severa (natremia < 120):
Tonic. Tonic. Tonic. Tonic.
30 50 70 80
-
40 mEq/L 60 mEq/L 80 mEq/L 100 mEq/L
Recordemos que 1 g de NaCl aporta en números enteros 17 mEq de Na y 17 mEq de Cl. Habitualmente usamos el sodio como NaCl 10%, o sea que en l0 cc de NaCl 10% tenemos 1 g de este compuesto, vale decir 17 mEq de Na (1,7 mEq/ml). Si ponemos 10 cc de NaCl 10% en 500 cc de solución glucosada 5%, estamos poniendo 17 mEq de sodio en medio litro de solución, o sea, 34 mEq en 1 litro. Esta misma cuenta podemos sacar para otras concentraciones. Veamos la siguiente tabla: NaCl 10% en 500cc de Soluc. gluc. 5% 10 cc 15 cc 20 cc 25 cc 30 cc
Tonicidad de solución (mEq/L) 34 51 68 85 102
Si recordamos estas cifras, la indicación de la solución de fleboclisis debiera demorarnos muy poco tiempo, ya que podernos usar la aproximación, obteniendo resultados muy cercanos a lo deseado. Por ejemplo, deseamos indicar una solución sodio 60 (tonicidad de 60 mEq/L). Para conseguir la meta, bastará que aproxime entre 15 y 20 cc de NaCl 10 % en 500 cc de solución. En efecto, si indico 17 cc de NaCl 10%, la tonicidad es de 57,8 mEq/L; si indico 18 cc, la tonicidad es de 61,2 mEq/L. Ambas soluciones son perfectamente aceptables para nuestra pretensión. De más está decir que no se busca exactitud matemática en los cálculos, y que es deseable una adecuada aproximación en las indicaciones, para que el equipo de enfermería pueda llevar a cabo la terapia. Sería una rigurosidad inaceptable indicar 17,65 cc de NaCl 10% cada 500 cc de solución. Respecto de la deshidratación hipertónica, hay que decir que se debe corregir en forma lenta, ya que se debe dar tiempo al organismo para acomodarse a una nueva osmolalidad plasmática. Si la corrección de la deshidratación es brusca, bajará más rápido la osmolalidad del extracelular que la del intracelular, provocándose con esto un flujo neto de agua hacia el intracelular en corto tiempo, produciéndose edema celular. Si esto ocurre en las células intracraneanas, se entenderá por qué se produce hipertensión endocraneana y sus nefastas consecuencias. Por lo recién expuesto es que se recomienda que en la deshidratación hipertónica se use un volumen menor que en los otros tipos osmolares de deshidratación. Nuestras normas indican que se debe aportar sólo la mitad del déficit en las primeras 24 horas (nótese que se habla de la mitad del déficit, no de la mitad del volumen total). Así pues, la indicación de volumen y sodio son fáciles y debieran hacerse con mucha rapidez y poco error. APORTE DE POTASIO Hay que decir que en un cuadro diarreico se produce un balance negativo de potasio por aumento de las pérdidas por deposiciones y que, a no ser que exista una insuficiencia renal con acumulación de potasio, se debe aportar más potasio que lo habitual o que el requerimiento basal de este ion. El tratamiento de la hipokalemia es, por tanto, el aumento del aporte de potasio. ¿Cuánto potasio aportar? Esta no es una pregunta fácil de contestar. Habría que decir que se debe entregar todo lo que el paciente necesite. El potasio es un ion predominantemente intracelular y la kalemia nos habla del estado extracelular del ion. Lo claro es que no habiendo compromiso de función renal con hiperkalemia, en una diarrea se debe aportar más que el requerimiento basal (± 3 mEq/Kg. en menores de 10 Kg. según Holliday). La mayor parte de los pacientes va a mantener una kalemia normal con aportes que fluctúan entre 4 y 5 mEq/d (cifras válidas para lactantes menores). Unos pocos pacientes van a requerir más que esto y otros pocos requerirán menos. La mejor forma de saber si el aporte es adecuado es con el control de electrolitos plasmáticos al día siguiente. Si la kalemia que deseamos subir no sube o incluso baja, es obvio que debemos aumentar el aporte. Si la kalemia subió a valores normales, probablemente conviene mantener el aporte. Si la kalemia subió a valores sobre lo normal, no sólo debemos bajar o suspender el aporte de potasio, sino además estudiar la función renal. Para indicar potasio en la solución, recordar que habitualmente usamos KCl 10%. Un gramo de KCl aporta en números enteros 13 mEq de K y 13 mEq de Cl. Vale decir que 1 cc de KCI 10% aporta 1,3 mEq de c/u de estos iones. Cuando se tiene decidido un determinado aporte por Kg., se multiplica esta cantidad por el peso del paciente y ese total se adiciona
al volumen total que efectivamente va a pasar de la solución, para después, por regla de 3 obtener la cantidad de mEq que se requiere en 500 cc. Luego, se transforma esos mEq en ml de KCl 10% para dar la indicación a enfermería. Veámoslo con un ejemplo: paciente de 7 Kg. a quien debo aportar un volumen de 200 ml/Kg. y 4,5 mEq de K+/Kg.: − Volumen: 200 ml x 7 = 1.400 ml (volumen total) − Potasio: a) 4,5 mEq x 7 = 31,5 mEq b) 31,5 mEq x c) 1,3 mEq 11,25 mEq
1.400 ml 500 ml x = 31,5 x 500/1.400 = 11,25 mEq 1 ml x x = 11,25 / 1,3 = 8,65 ≈ 9 ml
Por tanto, para indicar 4,5 mEq/Kg. a este paciente en un volumen de 200 ml/Kg., debo indicar 9 ml de KCl 10% cada 500 cc de solución. Se debe considerar una modificación del aporte de potasio cuando hay alteraciones del equilibrio ácido-básico. Esto se explicará más adelante. Cuando el paciente tiene una hipokalemia severa o sus pérdidas son muy cuantiosas, puede ser necesario aportar grandes cantidades de potasio. Si este gran aporte se hace por vía venosa, puede provocarse alteraciones peligrosas del ritmo cardíaco. Tradicionalmente se decía que el máximo aporte de potasio por vía venosa era de 0,3 mEq/Kg./hora. Actualmente se habla de usar velocidades de infusión de potasio de hasta 1 mEq/Kg./hora. Debe insistirse que aportes tan altos como los descritos requieren monitorización del paciente, idealmente en UCI. El aporte oral de potasio no tiene límite, pudiendo administrarse toda la cantidad que el paciente requiera, estando limitado sólo por la tolerancia gástrica. Cuando nos enfrentamos a hiperkalemia en el curso de una diarrea debe estudiarse la función renal ya que muy probablemente está alterada. No es intención de esta guía detenerse en el manejo de la insuficiencia renal aguda. Sólo enumeraremos algunas medidas a tomar en el manejo de la hiperkalemia: 1. No aportar potasio 2. Bicarbonato de sodio EV (habitualmente 1 mEq/Kg.) 3. Gluconato de calcio EV lento (habitualmente 1 cc/Kg.). Recordar que este compuesto no baja la kalemia, sino que tiene un efecto antagónico con potasio en la función cardíaca. El 9% del gluconato de calcio es calcio. Cuando se usa cloruro de calcio 10% se baja la dosis a 0,3 ml/Kg. porque en este compuesto el 27% es calcio. 4. Soluciones polarizantes + glucosa. Si bien su uso está descrito en todos los textos, no se usan en la práctica. Recordar que 1 unidad de insulina metaboliza ± 4 g de glucosa. 5. Resinas de intercambio (Kayexalate®). La dosis habitual es de 1g/Kg. Se usa por vía rectal como enema de retención o por vía digestiva alta. En este último caso, se debe disolver en compuestos no absorbibles (sorbitol) o en soluciones de glucosa altamente concentradas (30 - 50%) para evitar impactación fecal. 6. Diálisis peritoneal.
ALTERACIONES ÁCIDO-BÁSICAS: La alteración ácido-básica más frecuente en diarrea es la acidosis metabólica. Se entiende por acidosis una situación patológica en que se acumula hidrogeniones o se pierde valencias básicas. El pH no está incorporado en la definición de acidosis. Las acidosis metabólicas pueden ser: • compensadas: el pH está en rango normal • parcialmente compensadas: el componente respiratorio tiende a disminuir los efectos de la alteración metabólica • descompensadas: no hay modificación del componente respiratorio. Tanto las acidosis parcialmente compensadas como las descompensadas tienen pH bajo. Las parcialmente compensadas tienen disminución de PCO2.
El tratamiento de la acidosis metabólica debe ser el que corresponde a la causa que lo originó. En un cuadro diarreico se produce aumento de pérdida de base (bicarbonato) por deposiciones, y si hay deshidratación hay menor eliminación de ácidos por orina. Se puede incluso comprometer la acción de la anhidrasa carbónica, produciéndose menos bicarbonato a nivel renal. El vómito tiene algún efecto compensador de la acidosis ya que al eliminar cantidades importantes de cloro, se altera el anion gap (hiato aniónico), por lo que se aumenta la producción de bicarbonato a nivel renal. El sólo hecho de hidratar a un paciente, aun cuando la solución utilizada no contenga bicarbonato, permite mejorar su estado ácido-básico. El uso de bicarbonato u otras bases se restringirá por tanto a aquellos pacientes que presenten acidosis importante o que no sean capaces de mejorar su situación ácido-básica con sus mecanismos homeostáticos a pesar de hidratarse adecuadamente. Cuando se habla de acidosis importante, no sólo nos referimos a un pH muy bajo, sino que también a aquellas circunstancias en que el paciente logra un pH bastante bueno, pero a expensas de una gran hiperventilación que lleva su PCO2 a niveles peligrosamente bajos. Cuando se va a aportar alguna base por vía venosa, habitualmente usamos bicarbonato. El límite que por tradición se ha puesto para tomar la decisión de usar o no bicarbonato es el de pH de 7,20. Se insiste que esto tiene excepciones. En nuestro hospital usamos bicarbonato al 5%. El bicarbonato puede encontrarse en diversas formas farmacéuticas para su uso endovenoso. Las más tradicionales y su contenidode bicarbonato por ml son: • • • • •
bicarbonato bicarbonato bicarbonato bicarbonato bicarbonato
1/6 M (molar): 0,166 mEq/ml 2/3 M: 0,666 mEq/ml 5%: 0,6 mEq/ml 10%: 1,2 mEq/ml 8,4%: 1 mEq/ml
Para decidir la cantidad de bicarbonato a usar, se hace el cálculo principalmente de 2 formas: a) 3 a 5 mEq/Kg./d. Habitualmente se usa 3 mEq/Kg. b) EB x 0,3 x Peso. De esta cantidad dar sólo la mitad en las primeras 24 horas. Cuando se va indicar bicarbonato en la solución de hidratación, se calcula según la forma elegida el total de bicarbonato para las 24 horas y se hace una regla de 3 para llegar a obtener la cantidad que se debe poner cada 500 ml de solución y posteriormente transformar esta cantidad de mEq a ml de la solución disponible. El cálculo matemático es exactamente el mismo que con el potasio, con la diferencia que la cantidad de mEq/ml es distinto. Es muy importante recordar que el bicarbonato que usamos es bicarbonato de sodio, y por cada mEq de bicarbonato que agregamos, estamos también agregando 1 mEq de sodio. Esto altera la tonicidad de la solución. Por este motivo, cuando se usa bicarbonato, se recomienda calcular primero éste y posteriormente calcular el cloruro de sodio necesario para alcanzar la tonicidad deseada.
Veamos un ejemplo: se desea hidratar a un paciente de 7 Kg., con deshidratación isotónica moderada con acidosis metabólica parcialmente compensada, con un pH de 7,15. Decidamos los aportes: - Volumen: 200 ml/Kg. 1.400 ml - Tonicidad: 60 mEq/L - Potasio: 4,5 mEq/Kg. 31,5 mEq - Bicarbonato: 3 mEq/Kg 21 mEq 1.
Bicarbonato (se usa bicarbonato de sodio 5%) a) 21 mEq 1.400 ml x 500 ml b) 7,5 mEq 0,6 mEq
x = 21 x 500 / 1.400 = 7,5 mEq
x 1 ml
x = 7,5/0,6 = 12,5 ml ≈ 13 ml
2.-Sodio (se usa NaCl 10%) a) 13 ml de bicarbonato en 500 cc aportan 13 x 0,6mEq = 7,8 mEq de sodio b) si deseo una solución de 60 mEq/L, debo tener 30 mEq en 500 cc. Por tanto 30 - 7,8 = 22,2 c) 22,2 mEq x 1,7 mEq 1 x = 13 ml La solución a indicar es entonces la siguiente: Soluc. glucosada 5% 500 cc + NaCl 10% 13 cc + KCl 10% 9 cc + Bicarbonato 5% 13 cc Pasar a 19 gotas x min. (Repetir la solución por 3 veces)
3.- Potasio: el Cálculo ya esta hecho. Cuando se corrige una acidosis con bicarbonato (u otra base), se debe tener en cuenta que se espera un descenso del potasio plasmático. En efecto, durante la acidosis sale potasio del intra al extracelular y al corregirse la acidosis, el potasio hace el camino inverso. Se habla de kalemia corregida cuando estimamos la kalemia que el paciente tendría si se corrigiera el pH a 7,40 en un instante. Se estima que la kalemia cae 0,6 mEq/L con cada décima de pH corregido. Ejemplo: pH = 7,15 y K = 4,0; para llegar a pH 7,40 faltan 2,5 décimas (0,25 unidades); 2,5 x 0,6 = 1,5 mEq; Vale decir que la kalemia corregida es de 4,0 - 1,5 = 2,5. Se deja en claro que la kalemia del paciente es 4,0 no 2,5. Esta última cifra es la que aproximadamente tendría si se corrige completamente la acidosis y no se aporta potasio. La cifra de potasio corregida sirve para hacerse una idea de cuánto es lo que debemos aportar mientras se corrige la acidosis. Con el ejemplo expuesto, habría que indicar potasio como si se tratara de una hipokalemia y no de normokalemia. Es posible que valores de 5 a 5,5 mEq/Kg. sean adecuados en este ejemplo. Es importante recordar la relación entre bicarbonato y potasio, ya que una muy buena corrección de una gran acidosis puede seguirse de muerte del paciente por hipokalemia. La corrección de la acidosis con aporte de base por vía endovenosa se asocia también a alteraciones del calcio. Así pues, con el aporte de bicarbonato se puede observar disminución de la calcemia, llegando incluso a la tetania. La tetania post-acidótica era antes mucho más frecuente de lo que es ahora. Es posible que la razón sea que la realimentación en diarrea es actualmente mucho más precoz y adecuada, con lo que se entrega grandes aportes de calcio (la leche de vaca es muy rica en calcio). Cuando existe una hipocalcemia sintomática se debe aportar calcio EV, pero por lo riesgoso del tratamiento, aquí es muy válido decir que el mejor tratamiento es la prevención. Así pues, debe evitarse el ayuno prolongado en el paciente con diarrea ya que este ayuno lo único que hace es complicar la situación del paciente al comprometer más su nutrición, la hipokalemia, facilitar la hipocalcemia y facilitar la acidosis al disminuirse el aporte de bases y agregarse la cetosis del ayuno. Hospital Exequiel González Cortés. Servicio de Pediatría.
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO. NORMAS DE HIDRATACIÓN A- HIDRATACIÓN ORAL
1-
Se hidratarán por vía oral todos aquellos pacientes mayores de un mes de edad con deshidratación secundaria a Síndrome Diarreico Agudo, hospitalizados en el Servicio de Pediatría, salvo aquellos que presenten algunas de las siguientes características: - Deshidratación severa o grado III y/o shock - Compromiso de conciencia o convulsiones
- Ileo paralítico y/o distensión abdominal 2-
Se usará la solución rehidratante disponible en el servicio, la que se administrará por gastroclisis a goteo continuo por lo menos durante las primeras 24 horas.
3-
El volumen a administrar (ml x Kg.) en las primeras 24 horas se determinará considerando el grado de deshidratación y el estado nutricional del paciente, de acuerdo al siguiente esquema:
Deshidratac. leve Deshidratac. mod.
3.1
Eutróficos 200 - 220 ml/Kg 220 - 240 ml/Kg
Desnutridos 220 - 240 ml/Kg 240 - 260 ml/Kg
Durante el período de rehidratación (primeras 4 horas) aportar 100-120 ml/kg (6 gotas x Kg x minuto equivalen a 108 ml/Kg en las primeras 6 horas). Todo paciente requerirá control por médico a las 4 horas de iniciado el procedimiento.
3.2
Período de mantención (horas siguientes) 3.2.1 Aportar 50 ml/Kg de fórmula láctea (10 ml/Kg x 5 veces) suspendiendo la gastroclisis 30 minutos antes hasta 30 minutos después de la alimentación. 3.2.2 Aportar volúmenes entre 60 y 120 ml/Kg de la solución hidratante necesarios para completar el volumen diario recomendado, calculando el goteo para un período de 15 horas por haber descontado el tiempo destinado a la alimentación de acuerdo al punto anterior. 4-
En el caso de vómitos persistentes deberá bajarse el goteo a la mitad (3 gotas/Kg/min.) por un período de 30 minutos, si mejora tolerancia reinstalar goteo anterior.
5-
Causas de suspensión de vía oral o Gastroclisis: 5.1 5.2 5.3
Vómitos persistentes a pesar de haber bajado el goteo. Ausencia de mejoría del estado de hidratación en las primeras 6 horas con volumen adecuado. Aparición de algunos de los factores de contraindicación anotados en el punto 1. En estos indicará terapia de fleboclisis de acuerdo a normas.
casos se
6-
En los días siguientes se disminuirá el volumen diario a aportar en forma gradual hasta llegar a los requerimientos habituales, aumentando en forma progresiva el aporte alimentario 50 ml/Kg/día o según tolerancia.
7-
El estudio de laboratorio de los pacientes sometidos a hidratación oral (Astrup, ELG, etc.) será similar al de aquellos sometidos a vía endovenosa.
8-
En casos de deshidratación grave podrá rehidratarse por vía endovenosa las primeras horas y después pasar a rehidratación oral.
B- HIDRATACIÓN PARENTERAL El volumen a aportar y la composición de la solución hidroelectrolítica se define en base a 2 parámetros: a) grado de deshidratación b) tipo osmolar de deshidratación 1Grado de deshidratación: La deshidratación se clasifica de Grado I o leve cuando la pérdida de peso corporal alcanza al 5%, de Grado II o moderada cuando alcanza al 10% y de Grado III o severa cuando llega al 15 % ó más. La
clasificación precisa del grado de deshidratación puede hacerse al comienzo del trastorno solamente si se conoce el peso previo del paciente. Al no disponer de este dato, puede hacerse un diagnóstico aproximado basado en la clínica :
Grado II: mod. Disminuido
Grado III: severa Muy disminuido
Mucosas Presión arterial Pulso
Grado I: leve Moderadamente disminuido Secas ± Normal Normal
Secas Normal Taquicardia
Diuresis Fontanela Tensión ocular
Oliguria Normal Normal
Oliguria ++ Deprimida + Disminuida
Perfusión
Normal
Normal
Secas ++ Disminuida Taquicardia. Pulso débil Oligoanuria Deprimida ++ Disminuida. Ojos hundidos Disminuida
Turgor y elasticidad
2Tipo osmolar de deshidratación: Se define en base a la natremia como deshidratación hipotónica = Na plasmático bajo 130 mEq/litro, deshidratación isotónica = Na plasmático entre 130 y 150 mEq/litro y deshidratación hipertónica = Na plasmático sobre 150 mEq/litro. Al no disponer del nivel de natremia, puede hacerse un diagnóstico aproximado basado en la clínica:
1- ANAMNESIS 2• • • • • • • • • • • • • • • •
EXAMEN FISICO Turgor y elasticidad Signo del pliegue Mucosas Sed Fontanela Tensión ocular Abdomen Aspecto Tono muscular Reflejos O.T. Sensorio Convulsiones Coma Fiebre Orina Shock
HIPERTONICA Aporte excesivo de Na, proteínas, pérdida de agua.
HIPOTONICA Aporte de agua o soluciones diluidas
disminución ± ± piel “empastada” secas +++ +++ Normal o moderadamente ↓ Normal o moderadamente ↓ Normal Deshidratado ± Hipertonía Exaltados con hiperexcitabilidad a estímulo + + + Oliguria ±
disminución ++ +++ secas ± ± Deprimida +++ +++ Excavado Deshidratado ++ Hipotonía Deprimidos Deprimido + + Poliuria +++
Oliguria
La deshidratación isotónica presenta las mismas características que la hipotónica, pero menos acentuadas.
CALCULO DEL VOLUMEN Deben calcularse primero los requerimientos basales, que corresponden a 100 mL/100 Kcal metabolizadas/día. Las calorías se calculan: a) 100 Kcal/Kg para los primeros 10 Kg de Ejemplo: Paciente de 23 Kg. b) 50 Kcal/Kg para los 10 Kg siguientes
100 x 10 = 1.000 Cal 50 x 10 = 500 Cal 20 x 3 = 60 Cal 1.560 Cal
c) 20 Kcal/Kg por cada Kg sobre los 20 Kg.
Una vez calculados los requerimientos, el volumen a aportar se calcula de acuerdo al grado de deshidratación: GRADO I Leve II Moderada III Severa
MANTENCIÓN
+
Fórmula de Holliday
+
DEFICIT
+
PERD. PATOLOGICA
Ej.: Pacte. de 5 Kg.
0,5 mantención
± 30 – 50 mL/Kg
500 + 250 + 200 =
1,0 mantención +
± 30 – 50 mL/Kg
500 + 500 + 200 = 1.200 ml
1,5 mantención
± 30 – 50 mL/Kg
500 + 750 + 200 = 1.450 ml
950 ml
En la deshidratación hipertónica, el déficit se debe repartir en 48 horas.
CALCULO DEL SODIO
El cálculo del sodio se hace de acuerdo al tipo osmolar de deshidratación: Na PLASMÁTICO
> 150
130 - 150
120 - 130
< 120
CONCENTRACION DE SODIO EN SOLUCION
30-40 mEq/L
50-60 mEq/L
70-80 mEq/L
80-100mEq/L
Considerar: 1. En caso de no disponerse de electrolitograma y con clínica dudosa respecto a tipo osmolar de deshidratación, se debe usar solución con 50-60 mEq/L de sodio (como si fuera deshidratación isotónica) 2. En paciente en shock, independiente del tipo de deshidratación: a) Aportar solución de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg a pasar en 30 minutos. Si recupera condición hemodinámica, continuar hidratación de acuerdo a normas. b) Si continúa en shock: repetir solución de NaCl 9o/oo 20 cc/Kg en 30 minutos. Si no recupera condición hemodinámica, reevaluar al paciente e iniciar monitoreo hemodinámico. Si recupera condición hemodinámica continuar hidratación de acuerdo a normas.
3. En paciente con deshidratación hipotónica grave, con manifes- taciones neurológicas (coma, convulsiones), aportar solución de NaCl 3% en cantidad suficiente como para llevar la natremia sobre 125 mEq/L, de acuerdo al siguiente cálculo:
mEq Na requeridos = (Na deseado - Na actual) x 0,3 x Peso
Soluc. NaCl 3% ~ 0,5 mEq Na por ml. Se prepara diluyendo 1/3 de solución de NaCl 10% en 2/3 de solución glucosada 5%.
