GUIA CLINICA DE MANEJO DEL PIE DIABETICO
SERVICIO DE CIRUGIA ADULTO HOSPITAL CLINICO REGIONAL DE VALDIVIA
Septiembre 2004
Editor responsable: Dr. Alejandro Murúa Barbenza Jefe del Seri!io de "iru#$a Autor : Dr. Alfonso S%n!&ez 'ern%ndez "olaboradores : Drs. Eber&ard S!&ultz.( )oberto *ettin#er.( )onald S!&ild.+ ,an Du&alde( )oberto "arras!o.
INDICE
,.
,ntrodu!!i-n.
,,.
Destinatarios del do!umento.
,,,.
*bjetios.
,.
Dia#n-sti!o a. "lasifi!a!i-n del pie diab/ti!o( se#ún a#ner b. "lasifi!a!i-n fisiopatol-#i!a !. Estudio a realizar en los diferentes #rupos.
.1
ratamiento a. Medidas 3enerales b. Manejo del pie neurop%ti!o. !. Manejo del pie ,su/mi!o Alternatias uirúr#i!as 1 )eas!ulariza!i-n 1 Amputa!iones: Menores 5 Ma5ores d. Manejo del pie 6euroisu/mi!o
,.
ratamiento se#ún !lasifi!a!i-n de a#ner a. 3rado , 5 ,, b. 3rados ,,, 5 , !. 3rado
,,.
7so de antibi-ti!os. a. 8a!ientes 'ospitalizado b. 8a!iente ambulatorio
,,,
Ealua!i-n
,9
Biblio#raf$a.
I.
INTRODUCCION.
DE,6,",;6: es una altera!i-n !l$ni!a de base etiopato#/ni!a neurop%ti!a e indu!ida por la &iper#li!emia mantenida( en la ue !on o sin !oe
a prealen!ia del pie diab/ti!o se estima en un ? a @ !onsiderando ariables !omo la eolu!i-n de la diabetes( la edad( el seatina 5 el "aribe &a5 @G millones de diab/ti!os a la fe!&a( se !al!ula ue para el aHo 202C &abr% 40 millones. En la pobla!i-n mundial &a5 @4 mill. de diab/ti!os( 5 para el aHo 202C la suma as!ender% a 00 mill. En "&ile( en el aHo 202C el 20 de la pobla!i-n ser% ma5or de I0 aHos( 5 de esta el @C ser% diab/ti!a 5 el C tendr% resisten!ia a la insulina. En 7SA C(2 de la pobla!i-n es diab/ti!a( un 2C de los diab/ti!os tendr% problemas de eos diab/ti!os tienen un ries#o @C e!es ma5or de amputa!i-n ue los no diab/ti!os( 5 de los amputados un C0 tambi/n lo ser%n de la otra e
II.
DESTINATARIOS DEL DOCUMENTO. • • • • • •
"irujanos del Seri!io de "iru#$a del 'ospital "l$ni!o )e#ional de aldiia. M/di!os Be!arios Es!uela de 3raduados 7A"'. M/di!os 3enerales de ona del %rea del Seri!io de Salud de aldiia. M/di!os 3enerales de la Aten!i-n 8rimaria de la !iudad de aldiia. ,nternos de la Es!uela de Medi!ina de la 7A"'. Alumnos de la Es!uela de Medi!ina de la 7A"'.
III.
OBJETIVOS. •
•
•
• • •
IV.
>o#rar una !orre!ta 5 pre!oz deria!i-n al 8oli!l$ni!o de "iru#$a as!ular del 'ospital "l$ni!o )e#ional de aldiia de los pa!ientes portadores de pie diab/ti!o. Estudiar pre!ozmente a los pa!ientes en ries#o( para su manejo m/di!o o uirúr#i!o. Manejo pre!oz de los pa!ientes en ries#o por fisiatr$a( !onfe!!i-n de plantillas de des!ar#a( manejo 5 edu!a!i-n por 8od-lo#o . )edu!ir el número de amputa!iones ma5ores 5 menores. )eas!ulariza!i-n temprana 8ermitir una ealua!i-n peri-di!a de los resultados obtenidos.
DIAGNÓSTICO: odo pa!iente portador de Diabetes Mellitus DM deber% ser estudiado en un 8*>,">,6,"* DE 8,E D,ABE,"* para su !lasifi!a!i-n de a!uerdo a la es!ala de a#ner 5 fisiopatol-#i!a.. A ">AS,,"A",;6 DE A36E) >a #rada!i-n de las lesiones se &a!e mediante la es!ala de a#ner( ue alora la #raedad de la lesi-n en fun!i-n de la profundidad de la úl!era( del #rado de infe!!i-n 5 de #an#rena.
Grado 0: pie normal( pero !on un #rado ariable de neuropat$a 5 deformidades -seas Kpie de ries#oL. "ara!ter$sti!a : "allos #ruesos( !abezas metatarsianas prominentes( dedos en #arra( deformidades -seas. Grado 1: úl!era superfi!ial ue no afe!ta aún el tejido !elular sub!ut%neo. "elulitis superfi!ial. "ara!ter$sti!a : Destru!!i-n del espesor total de la piel. Grado 2: úl!era profunda no !ompli!ada( afe!ta a tend-n( #rasa( !%psula( pero !on ausen!ia de osteomielitis. "ara!ter$sti!as: 8enetra en la piel( #rasa( li#amentos pero sin afe!tar &ueso( infe!tada. Grado 3: úl!era profunda( !ompli!ada( !on manifesta!iones infe!!iosas: osteomielitis( abs!eso( !on se!re!i-n 5 mal olor. "ara!ter $sti!a : E
"ara!ter$sti!a: 6e!rosis de parte del pie
Grado !: 3an#rena e
B ">AS,,"A",;6 ,S,*8A*>;3,"A DE> 8,E D,ABE,"*:
1." NEUROPATICO: 1 8ulsos presentes 5 normales 1 ,ndoloro 1 "aliente 1 7bi!a!i-n plantar de la lesi-n 1 8resen!ia de !allos 1 8/rdida de la propio!ep!i-n 1 Deformidades -seas pie de "&ar!ot 1 Ma# $%r&ora'(% $#a'(ar 2." IS)UEMICO: " 8ulsos ausentes o disminuidos 1 8ie doloroso 1 8ies fr$os 1 7bi!a!i-n en ortejos o m%r#enes 1 Altera!iones sensitias ariables 1 Disminu!i-n del flujo arterial total 1 N%*ro+,+ d% or(%-o+ /o #*%ra+ ,+4,*a+ 3." MI5TO O NEUROIS)U6MICO: " Se !omporta !omo un pie neurop%ti!o &asta el ini!io de la lesi-n( lue#o tiene !l$ni!a de isu/mi!o.
" ES7D,*S A )EA>,A) E6 >*S D,E)E6ES 3)78*S:
1." ATENCIÓN PRIMARIA: " Ealua!i-n : " Ante!edentes de 'A( Dislipidemia( ,AM( aba!o 1 "laudi!a!i-n intermitente( alorar se es o no inalidante( si e
1 1 1 1
Ealua!i-n 5 estudio: 8resiones se#mentarias !on Doppler Estudio !on Doppler 5 !%l!ulo de $ndi!es tobillo=brazo ,B@(@ normal( ,B 0(G insufi!ien!ia arterial perif/ri!a de al#ún #rado( ,B 0(IC ne!esidad de ealua!i-n por !irujano as!ular( ,B 0(C0 es ne!esario plantear estudio an#io#r%fi!o 5 resas!ulariza!i-n( 8letismo#raf$a 5 estudio de presi-n de ortejo !on fotopletism-#rafo. En nuestro medio no se realizan por no !ontar !on euipamiento para ello. *
V.". TRATAMIENTO: a MED,DAS 3E6E)A>ES 8A)A 8A",E6ES "*6 8,E D,ABE,"*: 1 ED7"A",;6 DE> 8A",E6E 1 Manejo oportuno 5 a#resio 1 Enfrentamiento multidis!iplinario 1 Suspender el taba!o 1 "ontrolar la 'A 1 !ontrolar las dislipemias 1 ,dentifi!ar al pa!iente 5 pie en ries#o 1 ratar las !ompli!a!iones metab-li!as 1 Estimular el auto!ontrol 1 Aten!i-n podol-#i!a ade!uada 5 peri-di!a b MA6EJ* DE> 8,E 6E7)*8A,"*: 1 1 1 1 1 1
El G0 deber$a ser manejado en forma ambulatoria( en aten!i-n primaria El manejo se basa en preenir la ul!era!i-n( mantener al pa!iente en #rado 0 de a#ner( si la ul!era!i-n o!urre se debe: >o#rar el !ontrol de los fa!tores s/pti!os para ini!iar la !i!atriza!i-n del pie. "ontrolar el me!anismo ue la #atilla( !ual es el trauma repetido sobre el aspe!to plantar del pie. Estudio podo#r%fi!o 5 plantillas termomoldeables en fisiatr$a Aten!i-n podol-#i!a ade!uada 5 fre!uente
! MA6EJ* DE> 8,E ,SO7EM,"*:
1." SIN LESIONES 9a7'%r 0;: 1 1 1 1 1 1 1 1
8a!ientes !on ,BN 0(IC Edu!a!i-n del pa!iente apatos ade!uados uso de plantillas termomoldeables Suprimir el taba!o Ealuar perfil lipidi!o posible uso de estatinas Antia#re#antes plauetarios >ubri!ar piel SEGUIMIENTO TRIMESTRAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
2." CON LESIONES: 1 1 1 1
8rote!!i-n del pie Anal#esia >aboratorio as!ular no inasio niel se!undario Estudio inasio niel ter!iario
1 1
REVASCULARI
3." PIE IS)UEMICO= OPCIONES DE MANEJO: 1 1
>a impresi-n usual es ue no &a5 nada ue &a!er !on!epto de mi!roan#iopat$a( ue no ale el esfuerzo( ue fra!asan todos 5 ue s-lo se difiere la amputa!i-n. >a realidad es ue el G0 de los !asos son reas!ularizables( !on op!iones de /
." ALTERNATIVAS )UIR>RGICAS: a." R%?a+*#ar,*a*,@': 1 1
)eas!ulariza!i-n uirúr#i!a( puentes femoro1popl$teos !on pr-tesis sobre rodilla( 5 puentes distales 5 ultradistales !on safena inertida( safena in1situ o puentes mi
." A4$(a*,o'%+ " M%'or%+: >e permiten al pa!iente permane!er autoalente 5 solo reuieren de modifi!a!iones relatiamente simples del !alzado. 1 Amputa!i-n di#ital: 6e!rosis !ir!uns!rita a re#i-n a!ra. 1 Amputa!i-n transfal%n#i!a: >esi-n lo!alizada en falan#e media 5 distal. 1 Amputa!i-n transmetatarsiana: >esi-n de arios dedos 5 sus espa!ios interdi#itales. En pro!esos ue afe!tan el dorso del pie( en su ter!io anterior( sin sobrepasar sur!o metatarso1fal%n#i!o de la planta del pie. 1 Amputa!i-n at$pi!a: >esiones !ir!uns!ritas del pie. Se realiza al e
1 Amputa!i-n supramaleolar abierta de aseo en #uillotina( en pies diab/ti!os a#ner . " >a amputa!i-n de S5me 5 8iro#off( no se pra!ti!an en nuestro medio en pie diab/ti!o. " Amputa!i-n infra!ondilea: )e!omendable por mantener la rodilla 5 usar menos ener#$a para la mar!&a !on pr-tesis( &abitualmente la pra!ti!amos !on un !ol#ajo mús!ulo1!ut%neo posterior 5 esta indi!ada en fra!asos de amputa!iones transmetatarsianas en pa!ientes no reas!ularizables. " Desarti!ula!i-n de rodilla: Se puede usar !omo amputa!i-n de aseo( no la usamos !omo amputa!i-n definitia. " Amputa!i-n supra!ondilea: )%pida de pra!ti!ar 5 de buena eolu!i-n( aunue le si#nifi!a al pa!iente un ma5or #asto ener#/ti!o para usar la pr-tesis.
EL HECHO )UE COMANDA LA CONDUCTA ES LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE. d.1 8,E 6E7)*,SO7EM,"*:
" No d,&,%r% + 4a'%-o d%# $,% ,+4,*o.
VI
TRATAMIENTO SEG>N CLASIICACIÓN DE AGNER.
Grado+ I II: " 8a!ientes ue pueden ser manejados en niel primario 5 en forma ambulatoria( !on !ura!iones aanzadas( uso de rapositos intera!tios !omo 'idro#el o 'idro!oloides se#ún !orresponda( des!omprimiendo las zonas de ul!era!i-n. 8reo!uparse de la edu!a!i-n del pa!iente( rese!!i-n de !allos( debrida!i-n de la &iperueratosis( uso de antibi-ti!os. 8ra!ti!ar estudios !omo: 'emo#rama( )<. Del pie "ultios despu/s de aseos. S, %' do+ +%4a'a+ 'o 4%-ora d%r,?ar $ara %?a#a*,@' a ',?%# (%r*,ar,o. Grado III IV: "8a!ientes ue deben ser tratados en ',?%# (%r*,ar,o= &ospitalizados 5 en forma a#resia. Aseo uirúr#i!o( desbridamiento 5 amputa!iones menores !uando !orresponda( uso de antibi-ti!os sist/mi!os. Se intenta retrotraer a niel ,, 5 posteriormente se#uir su manejo en ',?%# $r,4ar,o= si no tienen indi!a!i-n de reas!ulariza!i-n.
Grado V: " 'abitualmente se trata de una emer#en!ia medi!o1 uirúr#i!a( una Papendi!itis del pieQ( por lo ue estos pa!ientes deben ser tratados en forma a#resia por euipo multidis!iplinario en ',?%# (%r*,ar,o= !orri#iendo los par%metros biou$mi!os 5 pra!ti!ando una amputa!i-n de aseo lo antes posible( aso!iando a esto tratamiento antibi-ti!o sist/mi!o.
VII
USO DE ANTIBIOTICOS El pie diab/ti!o se !ara!teriza &abitualmente por presentar una flora polimi!robiana( !on 3ram positios( 3ram ne#atios 5 anaerobios( por lo ue los esuemas antibi-ti!os tienen ue ser de amplio espe!tro. Pa*,%'(% a4#a(or,o= a7'%r I II: .1,ndi!a!i-n: "iproflo
VIII EVALUACIÓN: N,?%# $r,4ar,o: 1 Ealuar !ada !uatro meses la pobla!i-n diab/ti!a asi#nada( !onsiderando la manten!i-n de esta pobla!i-n en #rado 0 de a#ner( ale de!ir en pie diab/ti!o en ries#o. Ealuar el número de amputa!iones menores 5 ma5ores de di!&a pobla!i-n 5 los pa!ientes ue fueron reas!ularizados oportunamente.
N,?%# (%r*,ar,o: " Ealuar !ada !uatro meses el número de amputa!iones menores( ma5ores 5 las reas!ulariza!iones pra!ti!adas oportunamente. Bus!ando disminuir al m%
I5
BIBLIOGRAIA. •
•
•
• •
•
•
•
•
"'A63 ". D)ESS,63 'E 8A)( E9",S,*6 A6D )E8A,). DE)MA*> ">,6 6A. @GG?+ @I "'*7"A,) M. 'A ,S 6E ,6 ">,6,"A> )ESEA)"' ,6 *76D 'EA>,63. DE)MA*> ">,6 6A @GGF+ @C )*BS*6 M". SE"7E6,A> "*T,6E 'E)A8 *) 8)ESS7)E 7>"E)S. A66 S7)3 2000+ 2@+ 4 ),O7E B. *8,"A> 'AEM*'E)A8. DE)MA*> @GG4+ @?G: 4@?120 'A7DE6S"',>D ". DE>,E) * 3 AM,> 8E8,DES *) 6E*AS"7>A),A,*6. J AS" S7)3 2000+ @ C D7"TE)S '. 8)*S8E"S *) 3E6E," 'E)A8 * "A)D,*AS"7>A) D,SEASE. MED ">,6 6A 2000+ ?4 @ EM8>E M. 8'A)MA"*'E)A8 * >*E) >,MB D,ABE," 7>"E)S J AM 3E),A),"S S*" 2000+ 4? F ATBA), ". D,ABEES A6D 8E),8'E)A> AS"7>A) D,SEASE. J AS" S7)3 @GGG+ 0: F U ?4 MA),6E>.>* )*7)A( J "*>S. )AAD* DE 8,E D,ABV,"*. ED,*),A> 8E6SA( BA)"E>*6A J76,* DE @GGG. ES8AWA
