UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ – JULIACA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CAP MEDICINA HUMANA
Guía de Prácticas
Curso: Microbiología
DOCENTE DEL CURSO Dr. William ALUMNO : RODRIGO AQUICE DANIELA FLOR DE MARIA
Juliaca – 2014
Doctor tenga usted un buen dia, le entregue la guia en fisico, esto solo es un complemen to de lo que no pude hacer en mi guia… espero su comprensio n …. ..
PRACTICA N( ) CASOS CLINICOS CASO 1*+ Se trata de un neonato nacido por cesárea, de sexo masculino, producto del 4to embarazo; la madre de 2 a!os de edad, cuenta con "D#$ %&2' Dils. (o )l examen f*sico el reci+n nacido present- peso de 22/ gramos, talla de 44 cm. per*metro cefálico 02.1 cm. )3)# 0, edema generalizado, puente nasal deprimido, hepatoesplenomegalia, además de un aumento de 5olumen en las articulaciones de codos 6 tobillos. Se e5idenci a ni5el de codo derecho una lesin flictenular a tra5+s de la cual drenaba material mucopurulento. )l examen radiolgico de miembros superiores e inferiores se obser5a aumento de 5olumen de te7idos blandos 6 en metáfisis proximales 6 d*stales de los huesos largos, imágenes osteol*ticas con una neoformacin sea peristica 6 el signo de 8imberger. Dentro las manifestaciones clinicas precoces se destaca el ba7o peso 6 el aspecto arrugado, Signo de 9igoumena:is, articulacin de iutton 6 deformacin de la tibia derecha. DIA,NOSTICO ' -i.ili- c%/%i!a
$a
. ?n el 4/> de los casos se produce la muerte fetal o perinatal . $a infeccin del feto ocurre durante los tres trimestres del embarazo con un alto riesgo si no se instaur tratamiento , pero los cambios anatomocl*nicos no se obser5an hasta que madura el sistema inmunolgico del ni!o, lo que ocurre alrededor del quinto mes. @n estudio realizado en los ??@@, en la d+cada de los no5enta se!ala 210 casos de infeccin materna, con 2 reci+n nacidos que presentaron s*filis cong+nita 6 un %/> present muerte fetal . $a muerte fetal puede ocurrir incluso en casos en que las madres
recibieron el tratamiento . Si el feto se infect durante los primeros meses del embarazo, habitualmente suele morir in Atero 6 producirse un aborto tard*o o parto prematuro, con expulsin de un feto macerado con hepatomegalia 6 neumon*a intersticial, cuadro denominado s*filis fetal. or lo general, si una mu7er embarazada padece una s*filis de menos de 2 a!os de e5olucin sin recibir tratamiento, presenta una posibilidad del 0/> de sufrir un aborto 6 otros 0/4/> de muerte neonatal; de los que sobre5i5en, el 0/> desarrollan s*filis cong+nita. ara el diagnostico resaltamos la anamnesis, la toma de radiograf*as, exámenes de laboratorio <"D#$= 6 el raspado de lesiones cutáneas o mucosas que muestran presencia del agente en microscopia de campo oscuro. ?n el diagnostico de las manifestaciones cong+nitas tard*as destacan las radiograf*as 6 la signosintomatologia; $a Br*ada de 9utchinson, que consiste en queratitis intersticial, incisi5os de 9utchinson 6 sordera por afectacin del "CCC par craneal. abe acotar que para apo6ar el diagnostico se establecieron normas para la interpretacin de los signos cl*nicos 6 serolgicos de la s*filis cong+nita precoz 6 la clasificacin de los casos confirmados o presuntos por los enters for Disease ontrol . Sin duda los hallazgos radiolgicos son preponderantes a la hora de establecer el diagnstico 6 pronstico de la s*filis cong+nita. $a pre5alenc*a de la s*filis en grupos 5ulnerables es alta, por lo que las inter5enciones para eliminar la s*filis cong+nita deben incluir estrategias eficaces tendientes a promo5er la pre5encin, deteccin 6 el tratamiento oportuno en estos grupos
CASO 2*+ "aron, de 20 a!os de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro nocturno, acude refiriendo antecedentes de haber sufrido purgacinE en dos ocasiones 6 crestas del peneE, tratadas por m+dico general. asi nunca usaba del preser5ati5o
de la rodilla izquierda. ?n razn del agra5amiento el enfermo fue hospitalizado. $a temperatura 0.G/ , pulso '/ min, B) %4/&'/. $a biometr*a de ingresohematocrito 4./; leucocitos %1,/// m$, neutrfilos /, formas en banda 21 por ciento; plaquetas 0,/// por mm0, 5elocidad de sedimentacin eritrocitaria %%2. Diagnstico diferencial ?n los 5arones, la uretritis suele ser causada por Brichomonosis 5aginalis o andida albicans, sin embargo, en los pa*ses industrializados se ha descrito la endemia F epidemia de uretritis F no F gonoccica- en contraste a la 3( clásica tiene periodo de incubacin más largo, el comienzo es menos agudo, el exudado uretral es mucoide 6 a menudo escaso, la disuria le5e
de los casos con uretritis gonorreica tienen coinfeccin simultánea por hlam6dia trachomatis, se ha recomendado a!adir la doxiciclina %// mg "H, dos 5eces diarias, por siete d*as o bien, azitromicina % g, intramuscular.%,%% Discusin se ha confirmado repetidamente la pre5alencia ele5ada de (3 en sexoser5idoras.G ?l m+todo más seguro 6 fiable para establecer el diagnstico de la (3 es identificar el diplococo en los 5arones con uretritis o me7or aAn, el culti5o 6 realizar las pruebas de sensibilidad in 5itro frente a los antimicrobianos, debe descartarse la coexistencia de otras infecciones de transmisin sexual 6 del 5irus de la inmunodeficiencia humana.%0 $a infeccin gonoccica diseminada deberá sospecharse en los enfermos con s*ndrome de artritis F dermatitis, aunque el hemoculti5o puede resultar negati5o, porque las especies de (eisseria son inhibidas por el polianetolsulfonato existente en los medios de culti5o actuales, por otro lado, las cepas del gonococo causantes son nutricionalmente fastidiosas 6, se han recuperado slo en el 1/ por ciento de los l*quidos articulares en5iados al laboratorio.%4,%1 $a ausencia de da!o renal, el sedimento urinario normal sin hipertensin arterial, permiten destacar la poliarteritis nodosa. ?l complemento hemol*tico por deba7o de %/ @&m$, probablemente se deba a deficiencia de los componentes terminales 1, , , ' o G; tal falla, reduce la capacidad bactericida del suero e incrementa el
riesgo de infecciones por (3 o (. meningitidis, la patogenia de estas infecciones se ha re5isado en publicaciones pre5ias.%,% ?s importante hacer la notificacin rápida de los casos, seguida por una in5estigacin epidemiolgica profesional 6 lograr la entre5ista de todos los contactos sexuales del enfermo. $as cl*nicas del primer ni5el de atencin m+dica 6 los hospitales, deber*an tener patlogos cl*nicos 6 laboratoristas certificados, capaces de identificar 6 culti5ar los agentes causantes de las infecciones de transmisin sexual. ?n la poblacin mexicana, mucho se ha descuidado la in5estigacin bacteriolgica 6 la 5igilancia epidemiolgica 6 se requiere re5isar el rograma de ?studio de las Iacultades de Jedicina.
CASO *+ )ntecedentes. Ju7er de 0% a!os de edad. adres 6 dos hermanos menores sanos. Displasia de cadera diagnosticada a los 2/ a!os de edad. Biene dos hi7os de %% 6 1 a!os, el segundo nacido por cesárea. Se le practic ligadura de trompas. ?nfermedad actual. uando ten*a %4 a!os de edad comenz a presentar adormecimiento discreto de la pantorrilla izquierda que progres en los cuatro a!os siguientes, sin que nunca desapareciera. $a ausencia de sensibilidad era molesta pero no consult porque no ten*a acceso a atencin m+dica. Se cas a los %' a!os de edad. #ecuerda que no ten*a lesiones de la piel, que el área de p+rdida de sensibilidad en la pantorrilla era amplia, 6 que sent*a dolores discretos en las manos. Dos a!os despu+s de casada tu5o su primer embarazo, durante el cual present episodios febriles 6 Alceras en la cara posterior de ambas piernas, más notorias en la pantorrilla con anestesia, que demoraron en cicatrizar, con tratamiento m+dico a base de ba!os locales 6 antibiticos. ?l parto no tu5o complicaciones. )mamant a su hi7a durante dos a!os. Durante la lactancia presentaba ocasionales episodios febriles, edema de las piernas, secrecin mucosa nasal discreta 6 faringoamigdalitis frecuentes, para los cuales recibi atencin m+dica general. $a sensacin de adormecimiento de la pantorrilla izquierda era más extensa 6 apareci el mismo entumecimiento en la otra pantorrilla, as* como manchas discretas, tenues e hipercrmicas en las nalgas, los brazos 6 las piernas, con resequedad 6 descamacin le5es en +stas, lo cual le preocupaba por su aspecto est+tico. (o ten*a p+rdida de sensibilidad en las manchas de la piel. Durante el segundo embarazo present dolores articulares de las manos, los pies 6 las rodillas, 6 disminucin de la fuerza muscular en la mano derecha. Bambi+n not disminucin de la sensibilidad en los lbulos de las ore7as 6 sensacin de obstruccin nasal con epistaxis esporádica. $a consulta con un otorrinolaringlogo determin que ten*a plipos nasales. Se le dren abundante secrecin mucosanguinolenta 6 recibi tratamiento con antial+rgicos 6 antibiticos sin me7or*a. $a paciente tambi+n notaba que las manchas ferruginosas en los muslos, las piernas, las nalgas 6 los brazos aumentaban, 6
que no sent*a bien en ellas. )demás, el grueso arte7o izquierdo estaba completamente dormido. omenz a notar que las epistaxis ocurr*an con ma6or frecuencia, especialmente cuando inclinaba bruscamente la cabeza, 6 que le dol*a la nariz. Sufri 5arios episodios febriles acompa!ados de ndulos cutáneos en las piernas, muslos 6 brazos, peque!os, profundos, dolorosos, firmes, que desaparec*an solos o daban origen a fisuras que sanaban espontáneamente. $as Alceras 6 el edema de las piernas recurrieron. $e dol*an mucho las manos, las rodillas 6 los pies. Se le practic cesárea por su mal estado general 6 por su antecedente de luxacin de la cadera. $a sensacin de obstruccin nasal 6 la epistaxis persist*an asi como las manchas 6 los ndulos en la regin glAtea, los muslos 6 las piernas con algunas Alceras en +stas. Bambi+n ten*a ndulos dolorosos en ambos lbulos auriculares. onsult de nue5o al otorrinolaringlogo.
CASO 4*+ aciente 5arn de 2 a!os procedente de 9uaral, agricultor, con tiempo de enfermedad de dos meses, que presenta una tumoracin de crecimiento rápidamente progresi5o, no dolorosa 6 sangrante. (iega sintomatolog*a asociada. )l examen f*sico se aprecia paciente en buen estado general, con tumoracin protru6ente, redondeada, de 1cm de diámetro, de superficie eritematosa, exudati5a 6 con ulceracin central, cubierta por costra hemática, ubicada en regin supraciliar derecha Bodos los exámenes auxiliares solicitados se encontraron en l*mites normales. Se realiz una biopsia inicial 6 posteriormente una escisin completa de la lesin. ?l inter5alo entre ambos procedimientos fue de dos semanas, lapso en el cual la lesin aument de tama!o hasta presentarse como se 5e en las fotos cl*nicas. $a biopsia inicial mostr una proliferacin angiomatosa compacta de c+lulas endoteliales de citoplasma amplio 6 nAcleos prominentes, con un *ndice mittico incrementado 6 discreto infiltrado inflamatorio concomitante. ?n las láminas de la escisin de la lesin se not un dramático cambio en la histolog*a, con predominio de un denso infiltrado inflamatorio linfoc*tico, sin atipia nuclear significati5a, en medio del cual se pod*a distinguir una proliferacin 5ascular endotelial. ?ste infiltrado era más prominente en la periferia 6 se extend*a profundamente en el te7ido subcutáneo. )l realizar la caracterizacin inmunohistoqu*mica del infiltrado se encontr poblacin celular mixta con linfocitos B linfocitos K, macrfagos 6 numerosas c+lulas endoteliales . on la tincin de 8arthin Starr6 se identific bacilos alargados. $aboratorio. 9emograma- $eucocitos %0'//, eosinfilos incrementados. 9emoglobina %%mg&dl, 9cto- 0%mm9g. ruebas hepaticas en ni5eles inferiores normales. Jarcadores tumorales negati5os. aciente 5arn de / a!os con antecedente de ser fumador, aprox. 4/ cig&d*a 6 con enolismo crnico, con antecedentes patolgicos de una inter5encin por hiperplasia benigna de prstata 6 ?H sin seguir controles; que fue lle5ado al
m+dico de cabecera por tos, disnea 6 expectoracin mucopurulenta. $a cl*nica ten*a una e5olucin de tres meses 6 se asociaba a s*ndrome txico. ) la exploracin f*sica destacaba- B)- %2/&/ mm9g, I- G/ lpm, BL- 0 M, caqu+ctico, aspecto mu6 descuidado. eso al ingreso- 4' :g. ?staba consciente 6 orientado. Se obser5a la presencia de una Alcera perianal, blanda, en sacabocados 6 con cortes mal definidos. ?n la auscultacin respiratoria aparec*an roncus bilaterales. ?n la auscultacin cardiaca se apreciaban tonos r*tmicos, sin soplos. ?l abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpacin, 6 el peristaltismo estaba conser5ado, se palpaba hepatomegalia de 2 tra5eses. $a exploracin neurolgica sin focalidad. Se realiz anal*tica- leucocitos 4'//&mm 0, 9to- 0%>, 9b- %/,' g&dl. laquetas221.///&mm0. $a hemostasia era normal. rot. totales- 1,1 g&d$. 3lucosa, funcin hepática, funcin renal e ionograma- normales. Ie- %G ug&d$, ferritina%/.//% ng&m$, tranferrina- %, mg&d$, 9C"- negati5o. $a gasometr*a arterial- p9.14, pH2- 42 mm9g, pH2- 02 mm9g, 9H0- 2 m?q&l. ?l sedimento orina era normal. Se realiz una radiograf*a de trax que mostr un infiltrado al5eolar 6 ca5itaciones en ambos campos pulmonares superiores. DC)3(HSBCH - B@K?#@$HSCS @B)(?S $a tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crnica de la piel, causada por Mycobacterium tuberculosis, mu6 poco habitual. ?s una patolog*a mu6 poco frecuente actualmente, aunque ho6 en d*a se produce un aumento debido a la epidemia del 9C". resenta una gran 5ariedad de formas cl*nicas que dependen de la forma que llega el bacilo a la piel 6 del estado inmunolgico del indi5iduo. $a forma ulcerosa es la que se asocia a la tuberculosis pulmonar extensa. Biene una distribucin mundial, siendo su proporcin no homog+nea. $a morfolog*a de la lesin cutánea suele ser en forma de Alceras de bordes blandos, discretamente ele5ados 6 en la base de la Alcera puede haber un exudado pseudomembranoso. $as lesiones son dolorosas. ?l mecanismo de produccin de estas lesiones es por autoinoculacin desde 5*sceras con BK acti5a, principalmente laringe, pulmones, intestinos 6 tracto genitourinario. ?s indicati5a de poca resistencia a la enfermedad. $as lesiones cutáneas se ulceran desde el principio 6 presentan un crecimiento exc+ntrico progresi5o con poca tendencia a la curacin. Son habitualmente blandas, en sacabocados 6 con bordes mal definidos. $a e5olucin depende de la gra5edad de la BK sub6acente. Suele tener un pronstico desfa5orable. ?l diagnstico se realiza por la deteccin de un alto nAmero de organismos ácidoalcohol resistentes en la biopsia cutánea 6 por el culti5o de las micobacterias que confirman el diagnstico . ?l tipo de pacientes que sufren este tipo de lesiones, suelen proceder de pa*ses con alta endemia de tuberculosis, o personas institucionalizadas
e7emplo en cárceles=, inmunodeprimidos, 6 actualmente ha6 un aumento de la enfermedad debido al incremento de pacientes enfermos de sida. ?n ??.@@. los indi5iduos de raza asiática, de raza negra 6 los inmigrantes de habla hispana son la poblacin de más riesgo de padecer BK. Dado que la tuberculosis cutánea ulcerati5a se asocia a tuberculosis pulmonar se administra la misma pauta que para la tuberculosis pulmonar #9N 2 meses 6 #9 4 meses. Se aconse7a que los pacientes con infeccin por "C9 prolonguen el tratamiento con 9O# hasta cumplir nue5e meses de tratamiento.
CASO *+ aciente 5arn de a!os ' meses, referido a Dermatolog*a desde el ser5icio de ediatr*a donde permaneci hospitalizado por cinco d*as por presentar un cuadro febril hasta de 0GM, erupcin 5es*culo costrosa generalizada en in5olucin 6 claudicacin en la marcha por dolor e impotencia funcional de ambas rodillas 6 de tobillo izquierdo. ?l d*a anterior a la consulta aparece eritema del prepucio, lesiones erosi5as en glande, secrecin purulenta en meato uretral 6 lesiones eritematosas anales. Bres semanas antes de su ingreso present infeccin urinaria ba7a
6 hemoglobina de G.'gr&dl, "S3 %//mm&hora, # %2/mg>. Q )rtrocentesis- l*quido citrino, claro, filante, sin aspecto purulento. #odilla derecha- leucocitos G//, J( 'G>, eritrocitos % %//, 3ram no reacti5o.Bobillo izquierdo- leucocitos % //, J( G/>, eritrocitos 1//, 3ram no reacti5o. and6 OOO, glucosa 2%>. ulti5o de l*quido articular negati5o. Q #adiograf*a de rodilla derecha 6 tobillo izquierdo sin lesin sea. Q Sedimento de orina- leucocitos %/ a 2/ p&c, eritrocitos % a 0 p&c, leucocitos en placa negati5o. @roculti5o negati5o. 3ram en secrecin uretral no reacti5o. ulti5o de secrecin uretral negati5o. Q 9C" no reacti5o, "D#$ cualitati5o reacti5o, cuantitati5o reacti5o d+bil. J9)B negati5o. I# negati5o, )() negati5o, 0 2/.1mg>, 4 Se plantea el diagnstico de s*ndrome de #eiter con uretritis a germen desconocido. Se inici tratamiento con prednisona /.1mg&:g con recuperacin rápida de la mo5ilidad articular 6 desaparicin de lesiones genitales.
Discusin ?l S# es una afeccin poco frecuente en ni!os 6 de dif*cil diagnstico. 9a6 dos formas epidemiolgicas- la forma 5en+rea o end+mica, que ser*a sexualmente transmitida e iniciada por una uretritis 6 la forma epid+mica o post disenter*a que sigue a una infeccin intestinal%,2. ?l S# se desarrolla en %> a 0> de indi5iduos con una uretritis inespec*fica%,0,4. ?n contraste con esta clara implicancia epidemiolgica de los microorganismos, en el caso indi5idual, es a 5eces dif*cil establecer el rol de un microorganismo espec*fico, 6a que las manifestaciones cl*nicas del S# suelen aparecer entre una a cuatro semanas despu+s de la infeccin gatillante 6 por lo tanto los culti5os son generalmente negati5os% . ?s de poca ocurrencia en los ni!os 6 en ellos los factores desencadenantes ent+ricos son más comunes que en adultos. $a incidencia 6 la frecuencia de la uretritis parecen aumentar en la adolescencia 6 con la acti5idad sexual1,. ?n general,la forma de presentacin en los ni!os es similar a la de los adultos,pero la e5olucin es más corta,más benigna,con menor incidencia de compromiso oftálmico1,',G 6 con ma6or tendencia a la remisin del compromiso articular1,. l*nicamente se m anifiesta por la tr*ada artritis, con7unti5itis 6 uretritis, a la que pueden agregarse balanitis circinada, queratodermia palmar 6 plantar 6 compromiso de otros rganos como corazn, pulmones, intestino, ri!n, columna 5ertebral 6 sistema ner5ioso perif+rico%/,%%. $a cronolog*a en la e5olucin del S# es un rasgo caracter*stico, que a menudo proporciona la cla5e para el diagnstico. $a uretritis 6 la con7unti5itis son generalmente las primeras manifestaciones 6 son seguidas dentro de algunos d*as por la aparicin brusca de artritis. ?l compromiso mucocutáneo ocurre independientemente, a 5eces durante o precediendo la fase de uretritis 6 con7unti5itis, 6 otras 5eces aparece despu+s de que la artritis se ha constituido. Durante la fase aguda del S# ha6 importante sintomatolog*a general, con fiebre, fatiga, malestar 6 p+rdida de peso, que puede llegar a ser de una magnitud considerable%,%2. ?l hallazgo más comAn es la balanitis circinada, siendo reportada en el 21> a 0> de los pacientes con S#%,1. $a lesin es inicialmente 5esicular, con poco o nada de eritema alrededor 6 e5oluciona de distinta forma dependiendo de si el paciente ha sido circuncidado. ?n aquellos no circuncidados son Alceras superficiales hAmedas, que
pueden
coalescer,
produciendo
una
distribucin
circinada.
circuncidados, las lesiones e5olucionan formando costras duras 6 placas.
?n
onclusin ?l S# es una enfermedad poco frecuente en la edad pediátrica, que debe tenerse en cuenta frente a un ni!o con un cuadro de poliartritis 6 lesiones genitales con antecedente de un cuadro infeccioso pre5io de la esfera urogenital o intestinal. ?l diagnstico es cl*nico, siendo importante la identificacin de los 9$)K2, como factor de susceptibilidad 6 pronstico. (o existe un tratamiento espec*fico, siendo los analg+sicos, )C(?s, corticoides e inmunosupresores, los tratamientos sintomáticos. ?n los ni!os tiene una e5olucin más corta 6 benigna como en nuestro caso.
PRACTICA N( 3 DIA,NOSTICO ACTERIOLO,ICO IOQUIMICO I ' ,ENERALIDADES EN VIROLO,IA II ' PARVOVIRUS – ADENOVIRUS + PO5VIRUS III ' HERPES ' SUTIPOS IV ' HEPATITIS ' SUTIPOS V ' PICORNAVIRUS INTRODUCCI6N' I*+ ,ENERALIDADES EN VIROLO,IA ' a= realice @d. la clasificacin de los tipos de 5irus teniendo en cuenta?l tipo de c+lulas que atacan ?l tipo de material gen+tico que poseen ?l tipo de estructura que presentan b= Jencionar los tipos de 5irus que son capaces de infectar a humanos •
C- "irus )D( bicatenario
•
CC- "irus )D( monocatenario
•
CCC- "irus )#( bicatenario
•
C"- "irus )#( monocatenario positi5o
•
"- "irus )#( monocatenario negati5o
•
"C- "irus )#( monocatenario retrotranscrito
•
"CC- "irus )D( bicatenario retrotranscrito
c= #ealizar un grafico se!alando las principales caracter*sticas de la estructura de los 5irus
d= Jencione @d. los principales m+todos diagnostico disponibles en la actualidad para la deteccin de lo 5irus 1* ?l 5irus como agente infeccioso
2* $a presencia de ant*genos 5irales
Parvovirus canino
•
Parvovirus avícola
•
Feline panleukopenia virus
•
Feline parvovirus
•
HB virus
•
H-1 virus
)D?(H"C#@S •
Aviadenovirus
•
Atadenovirus
•
Mastadenovirus
•
Siadenovirus
b= #ealice @d. un grafico presentando la morfolog*a de este germen
• • • •
•
III ' HERPES ' SUTIPOS a= Jencione @d. $os principales g+neros que se hallan incluidos en dicha familia de 5irus, mencionando además sus principales representantesel herpes simple tipo % <9S" %=, el herpes simple tipo 2 <9S" 2= 6 el herpes zoster <9N"=. ?l 9S" % 6 el 2 son los responsables de las infecciones orales 6 genitales. ?l 9N" b= #ealice @d. un grafico presentando la morfolog*a de este germen
IV ' HEPATITIS ' SUTIPOS a= Jencione @d. $os principales g+neros que se hallan incluidos en dicha familia de 5irus, mencionando además sus principales representantesHepatitis A ,Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E b= #ealice @d. un grafico presentando la morfolog*a de este germen
V ' PICORNAVIRUS a= Jencione @d. $os principales g+neros que se hallan incluidos en dicha familia de 5irus, mencionando además sus principales representantesEnterovirus Rinovirus Hepatovirus !ardiovirus Aptovirus Parecovirus Erbovirus "obuvirus #escovirus
b= #ealice @d. un grafico presentando la morfolog*a de este germen
CASO 1*+ ?l %4 de (o5iembre fue admitida una ni!a de %2 a!os en el 9ospital, por una historia de dolor en miembro torácico derecho por aparente traumatismo que no hab*a cedido al tratamiento m+dico, sin más antecedentes de importancia. $a afeccin continu con limitacin funcional de la mu!eca 6 disminucin de la fuerza de dicha extremidad superior, la cual fue progresi5a, hasta acompa!arse de dolor torácico con limitacin de la respiracin, fiebre, odinofagia, presentando aerofobia e hidrofobia 6 cambios en la conducta. $a ni!a continAo con deterioro general que hizo necesaria la asistencia 5entilatoria, con e5olucin trpida 6 datos cl*nicos de muerte cerebral declarada el 2 de (o5iembre. Durante su internamiento se reinterrog a la ni!a 6 a familiares quienes negaron el antecedente importante de mordedura por algAn animal dom+stico. )simismo, se le detectaron lesiones d+rmicas antiguas en el pie derecho en forma de dos puntos de dos cent*metros de separacin 6 huellas de rasgu!os contiguos sin poder determinarse la causa de las mismas. ?l $# fue normal. Se le tomaron impronta de crnea 6 biopsia de cuero cabelludo, as* comomuestras postmortem de te7ido de enc+falo para su estudio en el Cnstituto (acional de Diagnstico 6 #eferencia ?pidemiolgicos. ?l caso fue reportado inmediatamente a los Ser5icios de Salud, se procedio a inspeccionar el área, localizando contiguamente una cue5a artificial abandonada para la extraccin de caliza, habitada por murci+lagos hematfagos de las especies Desmodus rotundus 6 Diphila brasiliensis 6 otros fruti5oros e insect*5oros, algunos de los cuales aparentemente se alimentaban de a5es de patio de dicha 5i5ienda, por lo que se decidi cerrar dicha cue5a.
?n )m+rica $atina la incidencia de casos de rabia humana transmitida por perro se encuentra en franco descenso. Sin embargo, la transmitida por murci+lago ha tenido un repunte importante, principalmente en pa*ses de )m+rica del Sur donde los brotes han RRR.medigraphic.com ?ste documento es elaborado por Jedigraphic %2% #e5ista Kiom+dica afectado a numerosas personas al mismo tiempo. ?sta problemática no es nue5a, pues Krasil 6 erA 6a han reportado brotes en la regin del )mazonas, en áreas donde la poblacin 5i5e en condiciones precarias que facilitan las agresiones por quirpteros, como consecuencia de modos producti5os que modifican el hábitat local de las especies sil5estres de las mordeduras en los pies, el 2.G> en la cabeza 6 22.G> en otros lugares del cuerpo <1=. ?n J+xico, la Secretaria de Salud ha informado que los casos transmitidos por 5ampiro han ocurrido en poblaciones rurales en condiciones de 5ida de pobreza extrema con 5i5iendas de condiciones precarias 6 en con5i5encia con animales dom+sticos. ?n ucatán, el caso sospechoso se present en forma aislada, sin que existiera el importante antecedente de agresin por un animal, el cual e5oluciono con datos cl*nicos sugerentes de una encefalitis por 5irus rábico, planteando la posibilidad de una agresin inad5ertida, situacin que desencaden la in5estigacin epidemiolgica 6 de laboratorio, as* como de acciones de pre5encin 6 control en la localidad afectada. ?n el caso se logr el consentimiento informado de los padres para obtener muestras postmortem de enc+falo, para la caracterizacin antig+nica 6 gen+tica del 5irus rábico en el CnD#?
mantenimiento del ciclo sil5estre de la rabia, de acuerdo a las caracterizacin del 5irus rábico efectuada por el CnD#? en los Altimos dos casos de rabia humana.
CASO 2*+ (i!a de G a!os de edad, acuide a consulta por prurito 6 luego dolor intenso que califica como TpunzadasU en el lado inzquierdo de columna lumbar. osteriormente indica la apricion de maculas 6 papulas irradiadas hacia adelante hasta la region suprapAbica izquierda. $a madre indica haber acudido a otro hospital en el que se le diagnostico TalergiaU a la fa7a que la ni!a lle5aba en ese momento, se le administraron anti histaminicos 6 anlagesicos sin buien resultado. $as papulas se con5irtieron en 5esiculas dolorosas, 6 no podia tolerar ni el rose de la ropa en esa zona. ?n la anamnesis se indic que la nui!a sufrio de 5aricela a los 1b a!os de edad 6 que hace dos semanas el hermano de 1 a!os de edad tambien enferm de 5aricela. ) la inspeccion se obser5a 5esiculas como racimo de u5as que abarcan desde los dermatomas $0 a todas las raices ner5iosas que iner5an la zona abdominal, mu6 dolorosas a la palpacin. Se le dio tratamiento, pero aun despues de desaparacer las lesiones en piel continua el dolor en la zona aunque en menor intensidad, el cual se halla en tratamiento. diagnstico de 9erpesNoster. Discusin ?l herpes zster es la expresin cl*nica de una reacti5acin del ""N 6 es infrecuente en pediatr*a. 3eneralmente se presenta en escolares 6 adolescentes. uando aparece durante los primeros meses o a!os de 5ida sugiere la existencia de una 5aricela cong+nita. Bambi+n se indica que puede ser una fuente de contagio para los susceptibles de enfermar con 5aricela <%=. Se manifiesta como lesiones 5esiculosas agrupadas en uno o dos dermatmas ad6acentes 6 con frecuencia, el exantema es le5e 6 con desarrollo de nue5as lesiones durante escasos d*as. uatro a cinco d*as antes de la aparicin de la erupcin, los pacientes t*picamente experimentan dolor de intensidad 5ariable 6 de distribucin dermatomal. 3eneralmente la erupcin es unilateral, pero a 5eces puede cruzar la l*nea media 6 comprometer el lado contralateral. $as 5es*culas se transforman en costra en el curso de cinco a diez d*as 6 en el G/>
de los pacientes menores de 2/ a!os el trastorno se resuel5e en una a dos semanas. )l contrario de lo que ocurre en los adultos, en los ni!os raramente se asocia con dolor localizado, hiperestesias, prurito 6 febr*cula <%0=. $os s*ntomas de neuritis aguda son m*nimos 6 suele curar, con resolucin completa, al cabo de % a 2 semanas. ) diferencia del adulto, la neuralgia post herp+tica es mu6 rara. $as dermatomas que con ma6or frecuencia se afectan son aquellas iner5adas por los ner5ios segundo dorsal de los pacientes experimentan un segundo episodio <2=. $os ni!os inmunodeprimidos pueden manifestar una enfermedad más gra5e, que es similar a la de los adultos inclu6endo la neuralgia post herp+tica 6 pueden tener una enfermedad cutánea rara, que se parece a la 5aricela, como tambi+n diseminacin 5isceral con neumon*a, hepatitis, encefalitis o un s*ndrome de coagulacin intra5ascular diseminada <0=. $os ni!os con una infeccin por el 5irus de inmunodeficiencia humana <"C9=, pueden presentar una enfermedad cutánea rara, crnica o recurrente 6 tener retinitis o alteraciones del sistema ner5ioso central sin exantema. ?l diagnstico generalmente es cl*nico 6 no es necesario realizar pruebas de laboratorio; pero en ocasiones se requiere de ellos. )l inicio de la enfermedad puede encontrarse una leucopenia que 5a seguida de una linfocitosis 6 en el l*quido cefalorraqu*deo puede presentarse una pleocitosis linfocitaria con proteinorraquia le5e o moderada 6 glucorraquia normal <%0=. ?l ""N puede ser identificado rápidamente por el m+todo de reaccin en cadena de la polimerasa <#= o mediante tincin inmunohistoqu*mica directa de las c+lulas extra*das de las lesiones cutáneas. @na prueba inespec*fica con escasa sensibilidad es la tincin de Bzanc:, donde puede demostrarse c+lulas gigantes multinucleadas, pero este m+todo no diferencia las infecciones por ""N 6 9N. Bambi+n se puede aislar el 5irus en culti5o de te7idos 6 requiere normalmente entre 6 %/ d*as. ?l diagnstico serolgico con determinacin de Cnmunoglobulinas Cg3 especifica, es siempre retrospecti5o <0=. ?n ni!os el 9N, es una enfermedad le5e 6 la neuralgia post herp+tica es rara; por ello el tratamiento del herpes zster no complicado con un agente anti5iral, puede no ser siempre necesario; pero algunos expertos lo tratan con aciclo5ir oral <2/ mg&:g& dosis, máximo '// mg&dosis= para acortar la duracin de la enfermedad 6 no recomiendan el uso de corticoesteroides. $a infecciones producidas por cepas resistente a )ciclo5ir deben ser tratadas con foscarnet parenteral<2=. $os fármacos anti5irales para el tratamiento del herpes zster en adultos sonaciclo5ir, famciclo5ir 6 5alaciclo5ir; todos ellos reducen la duracin de la enfermedad 6 el riesgo de desarrollar una neuralgia postherp+tica. $os dos
Altimos medicamentos no se usan en pediatr*a por que no existen estudios sobre su uso 6 dosis.
CASO *+ Ju7er de a!os con antecedentes de 9B) entratamiento con captopril 1/ 6 plaquetopenia. )cudi a nuestra consulta por presentar un proceso de 2 horas de e5olucin consistente en fiebre de 0GV, escalofr*os, dolor 6 signos de inflamacin en la zona facial correspondiente hemicara izquierda, el proceso inflamatorio se extend*a hasta el tercio cer5ical superior del mismo lado. ?n la exploracin se detect una zona tumefacta, de consistencia dura, piel enro7ecida 6 calientefiebre, la paciente refiere dolor local. Se obser5a presencia de xerostom*a, estomatitis, trismus, tumefaccin glandular parotidea con piel circundante hiper+mica, edematizada 6 caliente. ) ni5el orofar*ngeo se obser5a orificio del drena7e del conducto de Stenon bastante inflamado 6 tras el masa7e parot*deo se apreci material purulento procedente de dicho conducto.
CASO 4*+ Ju7er de 4/ a!os de edad, natural 6 residente de la ciudad de $a az. uenta con diagnstico pre5io de hipotiroidismo, sin tratamiento por 5arios a!os. )cude a consulta externa de ?ndocrinolog*a, refiriendo estre!imiento, cansancio fácil, somnolencia 6 sensacin permanente de fr*o as* como aumento de peso en los Altimos meses. )l examen f*sico llama la atencin la palidez mucocutanea, edema generalizado , presin arterial dentro de parámetros normales ,bradicardia de 14 latidos & minuto, piel extremadamente seca 6 frialdad en extremidades. Se realiza Best de Jurra6 obteniendo un punta7e de 04 puntos. Se solicita dosificacin de BS9 6 B4 libre, obteniendo 5alores de '/, W@C& m$ 6 /,%0 ng & d$, respecti5amente. Se realiza tratamiento en base a le5otiroxina < %1/ Wg & d*a =, con respuesta cl*nica e5identemente buena 6a a las tres semanas de inicio de tratamiento. @na 5ez compensado el cuadro metablico 6 externada la paciente acude a controles por consulta externa, donde manifiesta dificultad a la ambulacin, dolor 6 debilidad extrema de miembros inferiores, astenia 6 adinamia, aparicin progresi5a de debilidad muscular en miembros inferiores , hiperreflexia , signos piramidales, parestesias, dolor lumbar, espasticidad, disminucin de la sensibilidad 5ibratoria, temblor de intencin, signo de 9offman presente, as* como alteraciones esfinterianas. Se descarta una nue5a descompensacin del cuadro metablico, pues el control de hormonas tiroideas nos muestra, para el mes de enero de 2//4, un descenso franco de los 5alores de BS9 <24,2 W@C&m$= 6 5alores de B4 libre dentro de la normalidad <%,% ng & d$= , sospechandose mas bien algAn tipo de
compromisoneurolgico. or lo tanto se solicita 5aloracin neurolgica donde se encuentra - pares craneales sin alteraciones, hiperreflexia generalizada, refle7o plantar extensor bilateral, hipoestesia en segmentos D2 6 D0. Se inicia tratamiento con respuesta inicial adecuada ; sin embargo la e5olucin posterior muestra incremento de las parestesias en miembros inferiores, con hiperreflexia 6 marcha espástica 6 gran dificultad a la bipedestacin. )l momento la paciente persiste con las manifestaciones neurolgicas indicadas. ?l Altimo control de hormonas tiroideas nos muestra BS9 de 0,W@C&m$ 6 B4 libre de %,1 ng&d$ . Se presenta el caso cl*nico por la descripcin esporádica de casos confirmados de paraparesia espástica tropical en nuestro medio, a pesar de encontrarse el pa*s situado en un área end+mica para infeccin por 9B"$ C. Sin bien la patolog*a es propia de áreas tropicales existen algunos casos nati5os de zonas altiplánicas 6 subtropicales, tanto en Koli5ia como en el norte de la )rgentina. ) pesar de ser un cuadro frecuente con un importante corte7o de s*ntomas 6 signos es pocas 5eces diagnosticado en nuestros hospitales. $a dificultad diagnstica del caso presente se encuentra en la superposicin de los s*ntomas de hipotiroidismo se5ero, 6a que de inicio se atribu6eron al cuadro tan importante de descompensacin metablica. Sin embargo la persistencia de las manifestaciones neurolgicas ,despu+s de la compensacin adecuada orient hacia otro posible cuadro de origen netamente neurolgico. abe mencionar que existen reportes aislados de asociacin de paraparesia espástica tropical con hipoparatiroidismo, de los pacientes, siendo me7or la respuesta cuanto mas largo 6 precoz es el tratamiento. ?xisten otras opciones terap+uticas como la ciclofosfamida, la plasmaf+resis, la 5itamina , el danazol, la pentoxifilina 6 los anticuerpos antirreceptor de interleucina, con algunos efectos beneficiosos a corto plazo, lamentablemente. $os corticoides pueden beneficiar a algunos pacientes pero la me7or*a cl*nica es transitoria lo mismo que la administracin de zido5udina.
CASO 7*+ "arn de 00 a!os, de ocupacion chofer, ocasionalmente fumador, con el Anico antecedente personal de hipercolesterolemia a tratamiento con dieta. #ealiza e7ercicio f*sico de forma regular 6 su traba7o es sedentario. )cude a nuestra consulta relatando malestar general acompa!ado de cefalea, astenia 6
fiebre 5espertina de hasta 0G,2 M, acolia 6 coluria. ?n la exploracin f*sica, no se obser5an signos de ictericia, slo se percibe un aumento de los ruidos hidroa+reos abdominales. ?n la anamnesis el paciente nos refiere la ingesta de moluscos 5i5os
malestar general con s*ntomas inespec*ficos como náusea, 5mitos, anorexia, inapetencia 6 dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, 6 acompa!ados de bilirrubinuria 6 ascenso de enzimas hepá ticas. $a coluria 6 la acolia preceden en %1 d*as la aparicin de ictericia%20. Despu+s de % a 2 semanas algunos se tornan ict+ricos 6 los s*ntomas prodrmicos me7oran. ?l examen f*sico re5ela hepatomegalia 6 en ocasiones le5e esplenomegalia%2. Sin embargo existen otras 5ariantes de la e5olucin como la hepatitis recidi5ante, la hepatitis colestásica, la hepatitis aguda fulminante 6 el s*ndrome posthepático. ?ntre un 0 a 2/> de casos presentan hepatitis recidi5ante, es decir, una reca*da durante la con5alecencia 6 cerca de la me7or*a definiti5a. ?sta reca*da se define como la presentacin de un nue5o episodio de manifestaciones cl*nicas, que suelen remedar al primer episodio, 6&o ele5acin de aminotransferasas en un plazo de % a 0 meses
CASO *+ (i!a de 4 a!os a!os de edad pre5iamente sana 6 con 5acunacin completa. onsult por fiebre de 4 d*as de e5olucin, dolor abdominal, ictericia, acolia, coluria 6 erupcin generalizada. ?l cuadro comenz con fiebre, dolor de garganta, lengua blanquecina 6 erupcin cutánea. Se le diagnostic faringoamigdalitis 6 se trat con amoxicilina. )l tercer d*a se agreg ictericia, dolor abdominal, acolia 6 coluria. Se suspendi el antibitico 6 con un
diagnstico de hepatitis fue deri5ada a nuestro hospital. )l examen f*sico estaba afebril, presentaba lengua aframbuesada, faringe eritematosa con exu dado amigdalino, ras micropapular generalizado 6 áspero al tacto <papel de li7aE=, descamacin fina en ingles 6 alrededor de la mamila derecha, 6 adenopa t*as bilaterales submaxilares e inguinales. ) la palpacin del abdomen se constat dolor intenso con defensa en hipocondrio 6 flanco derechos. Se realizaron los siguientes estudios- ecograf*a abdominal que mostr 5es*cula biliar distendida de G,2 cm x 4, cm x 4,1 cm, de paredes delgadas 6 alitiásica, imagen t*pica de hidrops 5esicular ?l h*gado, el bazo 6 el páncreas conse5aban su ecoestructura, no se obser5aron adenomegalias 6 la 5*a biliar intra 6 extrahepática no estaba dilatada. ?l laboratorio inform- glbulos blancos %G.G// por mm0 , linfocitos 24 >, monocitos 4>=, hemoglobina %/,G g&dl, plaquetas 2'./// por mm0, eritrosedimentacin G1 mm&h, bilirrubina total 0,4' mg&dl, bilirrubina directa 0,22 mg&dl , B3H 220 @C&$ <"(- @C&$=, B3 2/0 @C&$ <"(- % @C&$=, [3B 1/% @C&$ <"(- %1' @C&$=, fosfatasa alcalina 0.'/1 @C&$ <"(- 2/40'% @C&$=, concentracin de protrombina- 4> <"(- /%//>= 6 YBB 0'E <"(- 242E=. $as serolog*as para hepatitis ) 6 , ?K" anticápside, J", J6coplasma neumoniae 6 toxoplasmosis fueron todas negati5as. ?l anticuerpo contra el ant*geno de superficie de la hepatitis K fue positi5o <0/m@C&ml=. $a )SBH fue G2' @ Bodd al sexto d*a 6 %.41 @ Bodd al decimotercer d*a <5alor de referencia- menor de 24/ @ Bodd=. ?l culti5o del exudado de fauces mostr una flora habitual
dolor del cuadrante superior derecho del abdomen con masa palpable. ?l comienzo suele ser agudo, con dolor abdominal de tipo c lico, náuseas 6 5mitos. osteriormente, el dolor se 5uel5e continuo 6 más intenso.%,4 $a localizacin del mismo a 5eces puede ser dificultosa en ni!os peque!os.4,,G ?n el caso presentado, el dolor en hipocondrio 6 flanco derechos fue tan intenso que oblig a descartar un cuadro de abdomen agudo. ?l cuadro cl*nico tambi+n puede incluir fiebre, 5mitos, deshidratacin e ictericia, en general asociados a la enfermedad sist+mica acompa!ante.%, ?s importante diferenciar el 9" de la colecistitis alitiásica aguda que es habitualmente causada por infeccin 6 es más frecuente en ni!os que en adultos. ?n esta Altima entidad los pacientes suelen presentarse con un cuadro de infeccin se5ero 6 los patgenos generalmente asociados son el estreptococo
portal, enfermedad in7erto 5s hu+sped, ascitis 6
fallo
card*aco.4,1,%/,%% ?l tratamiento del 9" es conser5ador, haciendo +nfasis en la enfermedad intercurrente asociada. ?n el pasado la inter5encin quirArgica se realizaba con frecuencia 6 re5elaba grandes 5es*culas distendidas, de paredes finas 6 a 5eces la presencia de adenomegalias.4. on el ad5enimiento de la ecograf*a se logr un diagnstico preoperatorio confiable, siendo la cirug*a raramente necesaria en la actualidad. ]sta debe ser e5itada
siempre que sea posible.0,4, Si la ruptura 5esicular parece inminente, puede ser considerada la aspiracin de la 5es*cula biliar ba7o control ecográfico o el drena7e por la 5*a de una colecistostom*a.4 ?l pronstico del 9" es excelente. $a resolucin espontánea ocurre en pocas semanas, con retorno de la funcin de la "K a la normalidad.4, onsideramos que la sospecha cl*nica, 7unto a los hallazgos ecográficos caracter*sticos, son fundamentales en el diagnstico precoz de esta patolog*a. Se desconoce la frecuencia de la asociacin de hepatitis con escarlatina. ?n la ma6or*a de los casos publicados la hepatitis se manifiesta tras el inicio de la escarlatina 6 el da!o hepático se resuel5e en pocas semanas,%2,%0 como ocurri en nuestra paciente. $a ni!a mostr el cuadro cl*nico caracter*stico de la escarlatina que, 7unto al aumento del anticuerpo )SBH, fue confirmatorio de la infeccin estreptoccica. reemos que la falta de aislamiento del estreptococo 3rupo ) de la faringe se debi a que la ni!a hab*a recibido 5arias dosis de antibiticos antes de la toma de la muestra. Se descartaron otras etiolog*as de hepatitis. (o se conoce con certeza la patogenia de la asociacin entre escarlatina 6 hepatitis colestásica. ?l da!o hepático podr*a ser ocasionado por una accin directa de las toxinas estreptoccicas, pudiendo agregarse un mecanismo inmunolgico.2,%4 $a lesin hepática asociada a escarlatina parece ser autolimitada en la edad pediátrica, con resolucin completa tras el tratamiento antibitico adecuado, como sucedi en nuestra paciente 6 en los casos publicados por otros autores., ,%4 onsideramos importante el reconocimiento
del 9" 6 la
hepatitis asociados a la escarlatina 6a que, a pesar de su ba7a frecuencia, su curso en general es benigno 6 suelen requerir tratamiento conser5ador en la ma6or*a de los casos.
