Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trasto rastorrnos de Ansiedad en Atención Primaria
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia. Versión completa
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes . n i ó c con Trasto rastorrnos de Ansiedad u a l i z a t a c en Atención Primaria s u t e
e n i n d e p á t e s y a i c n í l C i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e n i e d n e p á t e s y a i c n í cumplimiento ni sustituye el l Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado C juicio clínico del personal sanitario. i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s Edita: á mLaín Entralgo. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Agencia o i dVía, 27 Gran r r c u28013 Madrid s n España-Spain t r a n a © de la presente edición: Ministerio de Sanidad y Consumo H NIPO: 477-08-020-7
© de los contenidos: Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid Maquetación e impresión: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1º izda. 28010 Madrid
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e n i e d n e p á t e s y a i c n ísuscrito por el Instituto de Salud l Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio C Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Unidad i cla aAgencia Laín Entralgo (Comunidad de de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de t á c en el Plan de Calidad para el Sistema Madrid), en el marco de colaboración r previsto P Nacional de Salud. e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H Esta guía debe citarse:
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Índice Presentación oficial
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
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. n Autoría y colaboraciones 9 i ó c i z a Preguntas para responder 11 l u a t c Resumen de las recomendaciones 13 a s u 1. Introducción t e 21 n i e d 2. Alcance y objetivos 27 n e p 3. Metodología 29 á t s e y 4. Definición, manifestaciones clínicas y clasificaciones 31 a i c 4.1. Ansiedad normal y patológica 31 n í l C 4.2. Clasificaciones 32 a i c t c 5. Diagnóstico de la ansiedad 35 á r P 5.1. Criterios diagnósticos 35 e d 5.2. Entrevista semiestructurada 48 a í u 5.3. Uso de escalas 49 G a t 5.4. Algoritmo diagnóstico 52 e s d e 6. Tratamiento de la ansiedad 53 n i ó 6.1. Tratamiento psicológico c 53 a c i 6.1.1. Trastorno de l Ansiedad Generalizada (TAG) 55 b u 6.1.2. Trastorno p de Angustia con o sin agorafobia (TA) 60 a l 6.1.3. Crisis ede angustia/pánico 65 d s 6.2. Técnicas psicológicas de aplicación posible en nuestro ámbito e d de Atención 66 s Primaria o 6.3. Tratamiento farmacológico 70 a ñ 5 6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 70 d e 79 á s 6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) m 6.3.3. Crisis de angustia/pánico 85 o d i r r 6.4. Tratamiento combinado: terapias psicológica y farmacológica 86 u c s 6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 87 n a t r 6.4.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) 88 n 6.4.3. Crisis de angustia/pánico 92 H a
6.5.
Otros tratamientos 6.5.1. Tratamientos de autoayuda
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6.5.2.
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Hierbas medicinales
7.
Información /comunicación al paciente
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Estrategias diagnósticas y terapéuticas
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. n i ó c 8.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 102 i z a l 8.2. Trastorno de Angustia (TA) 104 t u a a c 8.3. Crisis de Pánico 106 s u 9. Difusión e implementación t e 107 n i e d 10. Recomendaciones de investigación futura 111 n e p á 11. Anexos 115 t s e Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (SIGN) 115 y c a Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad 116 i n í l Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha C de trastornos de ansiedad 119 i c a t á c Anexo 4. Información para el paciente 120 r P Anexo 5. Glosario y abreviaturas 136 d e Anexo 6. Declaración de interés 140 í a u G a 12. Bibliografía 145 t s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Presentación oficial La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores de los que el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes. . n i ó Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales c necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- l i z a tantes esfuerzos. u a t a c En el año 2003 el Consejo Interterritorial del SNS creó el proyecto Guía-Salud que s u tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia t eGuías científica, a través de actividades de formación y de la configuración de un registro e de n iproyecto d de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, n el e GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos p generados por á t su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de Internet. s e A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de y Calidad del Sistema c a de Salud que se Nacional de Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema Nacional i í n la cohesión del Siste l despliega en 12 estrategias. El propósito de este Plan es incrementar C ma Nacional de Salud y ayudar a garantizar la máxima calidad c a de la atención sanitaria a i t todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia. á c r En ese contexto, en 2007 se renovó el proyecto P GuíaSalud creándose la Bibliote e d ca de Guías de Práctica Clínica. Este proyecto profundiza en la elaboración de GPC a í e incluye otros servicios y productos de Medicina u Basada en la Evidencia. Asimismo G pretende favorecer la implementación y t la aevaluación del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. e s d e de la elaboración de ocho GPC a diferentes Un primer paso consistió en el encargo n prevalentes relacionadas con las estrategias de ó agencias y grupos expertos en patologías i a cfruto de este encargo. salud. Esta guía sobre Ansiedad i c es l b También se encargó la definición de una metodología común de elaboración de GPC u p para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación l a entre los grupos expertos d een GPC en nuestro país. Esta metodología ha servido de base para s la elaboración de esta d eguía de Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad. s los trastornos mentales constituyen una importante carga social y Como es sabido, o a ñ por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad económica, tanto 5 que producen. e d s Entre á los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con impor m tantes o niveles de incapacidad y con un impacto considerable en el bienestar personal y en d i relaciones sociales y laborales. El agravante de su alta prevalencia y el curso recurrente las r r c uo incluso crónico de muchos de estos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como s n cualquier otra enfermedad crónica. t r a Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de n a las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria, existiendo además cierta va H riabilidad en su manejo. La falta de una pauta común de presentación, la somatización y asociación con enfermedades crónicas, así como la necesidad de una terapéutica específica
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y en ocasiones prolongada en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte complejo. La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria tiene el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica, para abordar la detección y el tratamiento efec . tivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas terapéuticas idóneas en cada proceso. n i ó c Para la elaboración de la guía se ha contado tanto con los profesionales implicados i z a l en la asistencia, como con los propios pacientes y las sociedades científicas. Con ella se a t u pretende mejorar la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad y la calidad de c a vida de estos pacientes. u
s e t n e i d n Dr. Alberto Infante p e Campos t á D. G. de la Agencia de s Calidad del SNS e y a i c n í l C i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Autoría y colaboraciones Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria
. n i ó Antonio Bulbena Vilarrasa , psiquiatra, director Instituto Atención Psiquiátrica c Hospital del Mar, Barcelona l i z a Rafael Casquero Ruiz , médico de familia y psiquiatra, t u a a c coordinador del Centro de Salud Las Cortes, Madrid s ula María Lª de Santiago Hernando, médico de familia, Centro de Salud Castilla t e n Nueva, Fuenlabrada i e (Madrid) Mª Isabel del Cura González , médico de familia, Centro Salud Mendiguchía, n d e p (Madrid) Leganés á t Petra Díaz del Campo , socióloga, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e s y (UETS), Agencia Laín Entralgo, Consejería Sanidad y Consumo, Madrid c a i Mercedes Fontecha l Cabezas, paciente, Madrid í n C Ana García Laborda , enfermera especialista en Salud a Mental, Centro de Salud c i t Mental Parla, Madrid c á r medicina preventiva y salud pública, Javier Gracia San Román , médico P e Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias d (UETS), Agencia Laín Entralgo, í a Consejería Sanidad y Consumo, Madrid u G jefe Servicios de Salud Mental Latina, Manuel Pereira Fernández , psiquiatra, a t Centro Salud Mental Galiana, Madrid e s d e Pino , trabajadora social de atención primaria, Mª Concepción Pozo n Centro de Salud Campo de la Paloma, Madrid ó i c a Violeta Suárez Blázquez , psicóloga clínica, Centro Salud Mental i c l b Majadahonda, Madrid p u l a Mª Eugenia Tello Bernabé , enfermera de atención primaria, e Centro Salud El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid) s d e d Victoria Torralba Castelló , enfermera de atención primaria, s o Centro Salud Parque Europa, Pinto (Madrid) a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Coordinación Francisco Javier Gracia San Román y Petra Díaz del Campo Fontecha ,
técnicos de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS), Madrid
. n i ó c Javier García Campayo , psiquiatra y profesor asociado Hospital Universitario l i z a Miguel Servet y Universidad de Zaragoza t u a a c José Antonio Castro Gómez , médico de familia, s u Centro de Salud Almanjáyar, Granada t e n Víctor Contreras García , Federación Madrileña de Asociaciones i e d Pro Salud Mental, n Madrid e p Marta Alcaraz Borrajo , farmacéutica de atención primaria, áárea 6, Madrid t Rubén Casado Hidalga , psicólogo, Asociación Madrileña e s de Pánico y yAgorafobia, Madrid a i c n í l C Sociedades colaboradoras a c i t c á de las siguientes sociedades: Esta GPC cuenta con el respaldo P r d e í a Española de Neuropsiquiatría (AEN) Asociación u G de Pánico y Agorafobia (AMADAG) Asociación Madrileña a t e s Española de Agrupaciones de Familiares Confederación d e y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) n ó i Federación Madrileña c de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) a i c Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) l b Sociedad p u Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC) l a Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) e d s Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC) Sociedad e d s o Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE) ñ a 5 Miembros d e de estas sociedades han participado en la autoría o revisión externa de la GPC. á s m o Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las personas d i r que han participado en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que se u r c s presenta en el Anexo 6. n t r a n a H Revisión externa
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Preguntas para responder Definición, manifestaciones clínicas y clasificaciones
¿Cuál es la definición de ansiedad como síntoma/síndrome? ¿Cuál es la definición de ansiedad como cuadro clínico específico? ¿Cuál es la clasificación de los trastornos de ansiedad?
. n i ó c i z a l u a t a c Criterios diagnósticos s u t e ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad? n i e d ¿Cuáles son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad? n e ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha á de ptrastorno de t ansiedad para detectarlo precozmente? e s yde Atención Prima¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales a i ria a detectar los trastornos de ansiedad en la entrevista con í n el cpaciente? l C ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? i c a t c á r Tratamiento P e d ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el í a trastorno de ansiedad generalizada? u ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para G el trastorno de angustia? t a la crisis de angustia/pánico? s ¿Cuál es el tratamiento más efectivo e para d e npaciente ó Información/comunicación al i c a i c que se debe proporcionar a los pacientes con trastor l ¿Cuál es la información b básica p u nos de ansiedad? l a ¿Cuál es la información e d básica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes s con trastornos de ansiedad? d e s manera de comunicar al paciente su trastorno? ¿Cuál es la o mejor a ñ 5 e Estrategias d diagnósticas y terapéuticas s á ¿Cuáles son los pasos a seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG,TA y crisis de m o i d pánico)? r r c u ¿Cuáles son los criterios de derivación desde Atención Primaria a Salud Mental? s n t r a n a H •
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Difusión e implementación • •
¿Cuál es la estrategia de difusión e implementación de la guía? ¿Cuáles son los indicadores para la monitorización de las recomendaciones clave? *
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e n i e d n e p á t e s y a i c n í l C i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H CITA: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº 20 06/10.
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Resumen de las recomendaciones Tratamiento psicológico . n i ó c Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) z a i l Recomendaciones generales u a t Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de a c A Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto s u a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. t e n Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, i e A d exposición, relajación y desensibilización sistemática. n e La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue á una pmayor efectividad A t aplicándola durante más tiempo. e s La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, y aunque el tratamiento a A c individual conlleva menores tasas de abandono. i í n l Atención Primaria C a Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, i c reconocimiento de pensamientos t c entrenamiento en acciones para resolución de B ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y á r problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales P entrenados en los centros de salud. e dy técnicas cognitivas aplicables en los centros de Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación B a í salud. u G Los talleres grupales, deben tener una duración de al menos a 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser t √ s dirigidos por profesionales entrenados de los equipos e de Atención Primaria. d e n ó i cen nuestro contexto de Atención Primaria para el a Técnicas psicológicas de aplicación i c (TAG) l Trastorno de Ansiedad Generalizada b u p Las intervenciones breves en a deben realizarse por profesionales formados y tener unas características comunes de lAPsencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con √ aplicabilidad: ser estructuradas, e d efectividad descrita. s d e de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología ansiosa del TAG, se recomiendan: Como técnicas psicológicas s o técnicas de relajación, ñ de exposición, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, √ a de entrenamiento 5 en el manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución de problemas, d e de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal. á s m o i d r r c u s n t r a n a H
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Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales A
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los síntomas de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los síntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
. n i ó c A La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas. i z a l u a Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que t B a c incluyan exposición in vivo. s u Atención Primaria t e n Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales i e B d entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposición y reestructuración cognitiva. n e Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas aplicables en p los centros B á t de salud. e s y de forma reglada y ser Los talleres grupales, deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse √ a dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria. i c n í l C i c a t c Atención Primaria para Técnicas psicológicas de aplicación en nuestro contexto á de r el Trastorno de Angustia (TA) P e Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales d y tener unas características comunes de a formados í con tiempos pautados, objetivos concretos y con √ aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, u G efectividad descrita. a t spara reducir la sintomatología ansiosa del TA, se recomiendan: Como técnicas psicológicas de posible aplicación en e AP, técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol, e de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones, d √ de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución de ó n problemas, de reestructuración cognitiva c y i de terapia interpersonal. i c a l b p u l a (TCC) en AP para la Crisis de Angustia Terapia Cognitivo-Conductual e Se recomiendan las siguientes s d técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de e d ansiedad: s Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación por ñ o a escrito. √ 5 e Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de d á srespiración para manejar la hiperventilación. m Técnicas de exposición. o i d √ Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis. r r u c s n t r a n a H A
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
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Tratamiento farmacológico Antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) A
Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TAG.
. n i ó B c z a i l No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de a C u t miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada. a c Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a u s √ otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente e t n mecanismo de acción (ISRSN, ADT). e i d Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre n debidas a los B p e ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. á tbaja s Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz más de ISRS, la e B duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. y a En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos i cterapéuticos, la duración del n √ ítratamiento. l tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del C En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, c a posibilidad de embarazo, efectos i √ t secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. á c r Nota: La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios P (AEMPS) para la sertralina, no recoge la e indicación terapéutica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Técnica no d disponible) el prospecto tampoco recoge dicha indicación. í a u G a t e s Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno e de Ansiedad Generalizada (TAG) d Se recomienda la utilización a corto plazo de n las BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de B i ó del tratamiento con antidepresivos o TCC. los síntomas o mientras se espera a la respuesta c c a bromazepam, lorazepam y diazepam. i alprazolam, B Como BZD a utilizar se recomiendan l b u Para evitar el riesgo potencial de pdefectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de l ay como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir, la B tratamiento más corta posible e dosificación diaria en dos s do tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre. e En la prescripción d de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento √ s y de los posibles ñ oefectos secundarios. a En la prescripción 5 de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos √ secundarios, d e preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. á s m o i d r r c u s n t r a n a H Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (imipramina).
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Otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Otros fármacos B
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en España su uso es muy limitado. La utilización de otros fármacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca experiencia en clínica o por su indicación para TAG refractarios, deberían ser pautados tras la valoración del paciente en Atención Especializada en Salud Mental.
. n i ó c No recomendados i z a l u a B No se recomienda la utilización de los Beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG. t a c s u t e n Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) i e d npara el TA. A Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección e p Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina á t B s y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). e y No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias a cardiacas o infarto de C c i miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión í esté ncontrolada. l Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son C bien tolerados, debe cambiarse a a c la i utilización de otro fármaco con diferente √ otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar t c mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina). r á P La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo e de recaídas, por lo que la terapia en muchos de los B d pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). í asi las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos u Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar B G para la madre superan los posibles riesgos para el feto. a t e s se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, B e de tratamiento más corta posible, y a ser posible d como monoterapia. n ó En la prescripción de los antidepresivos los i pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del √ c tratamiento, los posibles efectos secundarios i c a y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento. l b considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos En la prescripción de los antidepresivos u √ p secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. l a Nota : e s d La Ficha Técnica de la Agencia e d Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y la fluvoxamina, no recoge s la indicación terapéutica para el TA. o La Ficha Técnica del a ñmedicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Técnica no disponible) incluye la indicación de crisis 5 de angustia, pero no el trastorno de angustia. e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H √
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Benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) B
Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilización a corto plazo o cuando sea crucial por agitación o ansiedad aguda o grave, con la dosis más baja posible, teniendo que ser disminuida ésta gradualmente.
B
Su uso durante un período más largo siempre debe ser supervisado.
B
Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.
. n i ó B c i z a l u a En la prescripción de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento t √ a c y de los posibles efectos secundarios. u En la prescripción de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos e s √ t secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. n e i d Nota: La Ficha Técnica del medicamento clonazepam de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) , no n e recoge la indicación terapéutica para el TA. p á t e s y a Otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA) i c n í Otros fármacos l C del TA. B No se recomienda la utilización de las azapironas (buspirona) para el tratamiento i c a t La utilización de otros fármacos como el pindolol, gabapentina, valproato sódico á c y bupropion de liberación sostenida, por r √ su indicación para TA refractarios debería ser pautada tras la valoración Pdel paciente en Atención Especializada en Salud e Mental. d a í No recomendados u G y carbamazepina. B No se recomienda la utilización de tradozona, propanolol a t e s d e n de Angustia ó Tratamiento farmacológico para la i Crisis c a c de pánico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam. crisis √ Para el tratamiento inmediato de las l i b u Se recomienda la utilización de p antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacológico de mantenimiento de B las crisis de pánico. l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir, la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
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Tratamiento combinado: psicológico y farmacológico Tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria B
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por sí sola, frente a la utilización de diazepam solo, por su ventaja en términos de gravedad y cambio global de los síntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del paciente.
B
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva y relajación muscular progresiva. El paciente debe realizar además trabajo en casa.
√
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajación, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
Tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales A
Se recomienda la combinación de la TCC (técnicas de exposición y reestructuración cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.
A
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera línea, cuando estén disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
B
En el tratamiento a largo plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC es necesario comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
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B
En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivoconductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya técnicas de exposición y de manejo del pánico.
√
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajación, en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
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Otros tratamientos: biblioterapia y hierbas medicinales Biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pánico B
Se recomienda la aplicación de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefónicos o presenciales breves.
Hierbas medicinales para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
La toxicidad hepática del kava* hace que se recomiende sólo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada B, D que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepáticas previas, no consuman alcohol, ni utilicen otros fármacos metabolizados por el hígado, siendo imprescindible un seguimiento médico. B
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio, para favorecer el uso de los mismos.
√
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estén tomando o hayan tomado.
* La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) 142 incluyó en el año 2004 el kava en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad hepática.
Información/comunicación al paciente* Información/comunicación al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia
*
√
La información al paciente debería formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atención Primaria.
D
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información basada en la evidencia, sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias, para facilitar la toma de decisiones compartida.
D
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento para mejorar la satisfacción de los pacientes.
D
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de estilo de vida más apropiados.
CITA: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº 2006/10.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
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1. Introducción El presente documento constituye la GPC completa para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en Atención Primaria. La GPC está estructurada por capítulos, en los . n que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la i ó c evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada capítulo. A lo largo del texto, i z a l en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía u a t revisada. a c u El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso s me t e todológico de la GPC (descripción de las técnicas utilizadas en investigación cualitativa, n i etanto en estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de guías) está dispo nible d n e la página web de GuíaSalud como en la de la UETS, Unidad de Evaluación de p Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo. En estas páginas web puede consultarse t á también el s e Manual Metodológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología y general emplea1 da . Además, existe una versión resumida de la GPC, de menor extensión c a y con los princi i pales anexos de la GPC completa, una guía rápida con las recomendaciones y algoritmos í n l C principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones se encuentran tanto en a i c las páginas web citadas como en edición impresa. t c
á P r e d Prevalencia de la ansiedad y cargas asociadas í a u G a t La salud mental, como parte indivisible de s la salud, contribuye de manera signifi cativa a la e calidad de vida y a una plena participación e social. Los trastornos mentales constituyen una d importante carga económica y social, n tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, ó i como por la discapacidad que producen. c La enfermedad mental es la segunda causa de car a i c con economías de mercado, sin que haya perspectiva ga de enfermedad en las sociedades l b 2 de control de estas cifras, por p upronosticarse un aumento considerable . a confirma como una de las categorías de causas que más contri lse En nuestro contexto e d de vida libre de enfermedad, utilizando como medida de carga buyen a la pérdida de saños e d de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la de enfermedad la tasa s salud mental ha ñ o requerido una atención especial por parte de todos los agentes implicados, a reflejada en 5 las grandes líneas de actuación del documento de “Estrategia en Salud Mental para el Sistema d e Nacional de Salud”4: atención sanitaria a los pacientes, coordinación entre instituciones, á s sociedades científicas y asociaciones, formación del personal sanitario, fo mde la investigación y sistemas de información y evaluación. mento o i d Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sus r r c utanciales niveles de incapacidad5. Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable s n el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo, t r a en con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crónico de n a muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad H física crónica.
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Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del ánimo, los que más contribuyen a la morbi-mortalidad a través del sufrimiento que generan y los que más repercuten en las economías nacionales6-8. La angustia-ansiedad patológica dificulta la funcionalidad del sujeto allí donde se desenvuelve, limitándole su autonomía y dejándole atrapado y amenazado por la misma angustia. . En nuestro contexto, la mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de la enfermedad n i ó mental, en la población general, entre el 10% y el 20% 9,10. Los datos del Eurobarómetro c i z a dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en España del 17,6%, más l a alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%)11. Los trastornos más frecuentes suelen c t u a ser los de ansiedad, seguidos por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasifica u s ción que se haya utilizado y de si en los análisis se incluyen o no las fobias. e t n La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad varía ampliamente en e i d tre los diferentes estudios epidemiológicos publicados, aunque la variabilidad n asociada e p más pequecon los trastornos de ansiedad considerados de manera global es bastante á t ña que la asociada con los trastornos considerados individualmente. e s Existen varios factores que explican la heterogeneidad de los porcentajes en estos yestudios, como son c a el tamaño de la los criterios diagnósticos de inclusión, los instrumentos diagnósticos, i í n l muestra, el país estudiado y el porcentaje de respuesta. Los C porcentajes estimados de a prevalencia-año y prevalencia-vida para los trastornos de i c ansiedad fueron de un 10,6% t y un 16,6% respectivamente 12. Si los estudios se realizan á centre los usuarios que acuden r a consultas de Atención Primaria, la prevalencia aumenta, oscilando entre el 20% y P e 40% 5,6,10,13,14 . Los trastornos de ansiedad, en sí mismos d o asociados a otras patologías, a í son una de las causas más frecuentes de consulta u en Atención Primaria y represen G tan uno de los principales problemas de salud a en nuestro país. En nuestro contexto, t la prevalencia de los trastornos de ansiedad con las dificultades de e s en la comunidad, 9 precisión especificadas, varía en torno d e al 2,3%-8,9% , llegando a cifras entre el 9% y el n 19,5%5,8,10,14 cuando hablamos de i pacientes que acuden a un centro sanitario por tener ó c percepción de malestar. c a i l Las mujeres tienen más u riesgo que los hombres de padecer un trastorno de ansie b dad11,15, y la prevalencia de ala pmayoría de los trastornos de ansiedad en el caso de las muje l res duplica a la de los hombres, excepto en el caso de la fobia social, en la que las diferen e d cias fueron menores. e s La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de d los trastornos depresivos. Esto parece indicar que muchas personas que durante la niñez, s o adolescencia o a ñ primeros años de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen un mayor riesgo 5 de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje e terapéutico d de los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparición de posteriores tras s tornos á depresivos11,15 (véanse las tablas 1-3).
m o i d r r c u s n t r a n a H
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Tabla 1. Prevalencia-año de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios DSM–IV (datos ponderados a la población española). Años 2001-2002
Trastornos de ansiedad Total
Hombres
Mujeres
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
0,50
(0,30-0,70)
0,44
(0,11-0,78)
1,18
(0,81-1,56)
. n i ó c Fobia social 0,60 (0,33-0,87) 0,57 (0,13-1,00) 0,64 (0,32-0,95) z a i l Fobia específica 3,60 (2,82-4,38) 1,19 (0,68-1,70) 4,20 (3,23-5,16) a t u c Trastorno de estrés postraumático 0,50 (0,30-0,70) 0,25 (0,02-0,48) 0,94 (0,50-1,39) a Agorafobia 0,30 (0,10-0,50) 0,15 (0,02-0,29) 0,60 (0,26-0,95) s u t e Trastorno de angustia 0,60 (0,40-0,80) 0,38 (0,14-0,63) 0,98 (0,60-1,36) n i e d Cualquier trastorno de ansiedad 6,20 (4,63-7,77) 2,53 (1,74-3,31) 7,61 n (6,41-8,80) e p IC: intervalo de confianza. á t Fuente : Estudio ESEMeD-España. e s y a i c n ílos criterios DSM–IV l Tabla 2. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad siguiendo C (datos ponderados a la población española). Años 2001-2002 a i c t c Trastornos de ansiedad á P r Total Hombres Mujeres e d (%) IC 95% Prev (%) IC 95% Prev (%) IC 95% aPrev í u Ansiedad generalizada 1,89 (1,49-2,29) G 1,15 (0,64-1,66) 2,57 (1,49-3,16) t a Fobia social 1,17 (0,81-1,54) 1,06 (0,51-1,61) 1,28 (0,83-1,73) s e Fobia específica 4,52 d e(3,82-5,23) 2,32 (1,60-3,05) 6,54 (5,38-7,69) Trastorno de estrés postraumático 1,95 n (1,18-2,73) 1,06 (0,00-2,2) 2,79 (1,71-3,87) ó i c (0,36-0,89) 0,47 (0,08-0,86) 0,76 (0,39-1,14) Agorafobia 0,62 a i c1,70 (1,32-2,09) 0,95 (0,53-1,37) 2,39 (1,76-3,02) l Trastorno de angustia b u p Cualquier trastorno de ansiedad 9,39 (8,41-10,37) 5,71 (4,57-6,85) 12,76 (11,24-14,29) l a IC: intervalo de confianza. d e s Fuente : Estudio ESEMeD-España. d e s o a ñ 5 Tabla 3. Prevalencia-año de trastornos de ansiedad clasificados según DSM-IV por grupos e d población española. Años 2001-2002 de edad en á s Edad m Cualquier trastorno mental Trastorno de ansiedad o i d Prevalencia (IC del 95%) Prevalencia (IC del 95%) r r 10,1 (7,3-12,9) 7,8 (5,3-10,4) c u18-24 años s n 8,5 (6,3-10,8) 4,2 (2,9-5,6) t r a 25-34 años n 35-49 años 8,4 (6,6-10,2) 4,5 (3,2-5,8) a H Ansiedad generalizada
15
15
50-64 años
9,1 (6,8-11,3)
6 (4,3-7,7)
Mayores 65 años
6,6 (5,1-8,1)
3,9 (2,8-5,0)
IC: intervalo de confianza. Fuente15: Estudio ESEMeD-España.
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Variabilidad en la práctica clínica Los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos consultan de forma repetida en los distintos dispositivos sanitarios, sobre todo en el primer nivel de atención, debido fundamentalmente al rápido acceso y a la longitudinalidad en la atención5,8,16,17. . n De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos inici almente en i ó c las consultas de Atención Primaria, y en este nivel de atención se resuelve un importante i z a l a número de las demandas generadas por estas patologías 18,19. u t Los médicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubicación en a la c red asistencial pueden detectar de forma precoz los primeros síntomas psiquiátricos s uen t e los pacientes que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad. Algunos n estudios i e realizados en nuestro contexto apuntan una baja detección de los trastornos psiquiátricos, d n de pa e oscilando la prevalencia de los detectados entre un 18%-27% frente a un 36%-47% p ádiferentes trastología probable9,13,14. La falta de una pauta común de presentación de los t e s tornos de ansiedad, la somatización y la asociación con enfermedades y crónicas, así como la a limitación del tiempo en las consultas de medicina de familia, son calgunas de las razones i 20,21 que dificultan el diagnóstico en el ámbito de la Atención Primaria í n . l C La ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy afrecuentes, la mayoría de las i c t veces muy inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente. El manejo del pa c á ciente con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo, sobre todo si consideramos P r la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad d ede una terapéutica específica y, en ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma í a de la enfermedad, así como la nece u sidad, en ciertas ocasiones, de derivación a Atención G Especializada cuando la etiología, el a t así lo requieran. trastorno o las manifestaciones de la enfermedad e s Por todo ello, existe cierta variabilidad d e en el manejo de los trastornos de ansiedad. Un n datos de tres comunidades autónomas, evalúa los estudio realizado en nuestro país, con ó i cla actitud terapéutica de los médicos frente a los trasprincipales factores que influyen a en i c de abordaje. El tipo de trastorno de ansiedad fue la l tornos de ansiedad y su variabilidad b u variable determinante de la p terapia escogida y del criterio de derivación. La probabilidad a l de derivar a los pacientes aumentaba cuando existía un diagnóstico previo de ansiedad. e Los pacientes con ansiedad s d fóbica, pánico o ansiedad mixta tenían una probabilidad de e d derivados que los pacientes con ansiedad generalizada. En general, más del doble de ser s el tratamiento farmacológico se realizó con fármacos apropiados y específicos, existiendo ñ o a una gran variabilidad que dependía principalmente del tipo y de otras características del 5 proceso, del d epaciente y del profesional22. La á s variabilidad en el abordaje de los trastornos de ansiedad responde también a una m enorme o variabilidad en la formación. Diversos estudios han identificando una fuerte ne d i r cesidad de formación continua en salud mental para los médicos de Atención Primaria; en r u c particular, en el campo de la entrevista psiquiátrica y en el de los conocimientos, habilida s n y actitudes para llevar a cabo la “ayuda psicológica”, especialmente respecto al trastor t r a des no de somatización, los problemas psicosexuales y el manejo del estrés17,23-28. n H a En cuanto al uso de tratamientos no farmacológicos, son escasos los estudios que los describen, aunque destaca la baja utilización de intervenciones psicológicas de efectividad probada6. Aún es mucho menor la disponibilidad de estudios que evalúen el trabajo reali-
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zado por la enfermería y trabajadores sociales de Atención Primaria. Estos profesionales juegan un papel muy importante en el abordaje terapéutico de los trastornos de ansiedad en el primer nivel de atención, realizando tanto abordajes individuales como grupales, con técnicas que puedan ser implementadas en Atención Primaria siempre que el profesional haya recibido la formación necesaria. . La búsqueda de un patrón común para la detección y el abordaje de la ansiedad pato n i ó lógica en una consulta de Atención Primaria no es una tarea sencilla. A ello contribuye la c i z a gran disparidad de categorías diagnósticas oficiales que existe, la relativamente corta dura- l a ción de las visitas, la frecuente somatización y la asociación de este tipo de trastornos con c t u a otras enfermedades crónicas. Es por ello que en la conclusión de muchos estudios se valora u sclacomo necesidad básica el proveer a los médicos de familia de guías de práctica clínica e t ras, prácticas y con criterios de evidencia científica para hacer frente a la tarea de e n detectar iterapéu d y tratar de manera efectiva los trastornos de ansiedad, ofreciendo las alternativas n ticas idóneas en cada proceso, en aquel nivel asistencial en el que estén disponibles p e 7,8,29. á profesionales t Esta guía pretende, por tanto, ser una herramienta útil para todos los s e que trabajan en el nivel de Atención Primaria y para los pacientes con yestos trastornos de c a ansiedad, ya que se incluye además un anexo con información específica para éstos últi i n í l mos, que ha sido elaborada con su participación. C
i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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2. Alcance y objetivos El objetivo principal de esta guía es orientar a los profesionales sanitarios del ámbito de Atención Primaria (AP), por un lado, en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad . n en pacientes adultos, y por otro lado, en la selección de recomendaciones basadas en la i ó c evidencia científica disponible sobre las intervenciones terapéuticas para el manejo de los i z a l pacientes adultos con aquellos trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto u a t de vista de Atención Primaria, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastorno a c de angustia (TA), con o sin agorafobia . Este objetivo implica una mejora de la calidad s u asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar así la calidad de vida n de t eestos i e pacientes. d La guía se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios implicados en p e el nmanejo de los pacientes con trastornos de ansiedad y que trabajan en el ámbito de Atención Primaria t á s e (médicos, enfermeras, trabajadores sociales), y se dirige también a todos y los pacientes que sufren estos trastornos de ansiedad y que acuden a este primer nivel c aasistencial. Para éstos i últimos se trata de una herramienta que les permitirá conocer l las estrategias y posibili í n C dades terapéuticas que tiene su enfermedad, de tal forma que puedan evitarse pautas de a i c tratamiento no avaladas por la evidencia científica. t c á La guía presenta diferentes alternativas terapéuticas P r (tratamiento farmacológico y no farmacológico) que pueden ser utilizadas en Atención d e Primaria según los recursos disponibles. De hecho, se han tenido en cuenta los recursos í a con los que se cuenta actualmente u antes de la elaboración definitiva de las recomendaciones. G a t La guía no aborda directamente recomendaciones sobre trastornos de ansiedad que e s no sean el trastorno de ansiedad generalizada o el trastorno de angustia en población d e n con un enfoque nacional, tampoco afronta teadulta. Al tratarse esta guía de un trabajo ó i mas organizativos, si bien trata de a c establecer un circuito básico de pacientes entre los dos c i lPrimaria y Atención Especializada, por lo que también se niveles asistenciales, Atención b u difundirá entre el resto de profesionales implicados en la atención, buscando así una asis p a l tencia integral de los pacientes. e
s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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3. Metodología La metodología empleada se recoge en el de Sanidad y Consumo 1.
Manual de elaboración de GPC del
Ministerio
. n i ó Los pasos que se han seguido son: c Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales de: Aten- l i z a u a ción Primaria (médicos de Familia, enfermeras, trabajador social), Atención Especia- t a c lizada (psiquiatras, psicólogo y enfermera) y técnicos de la Unidad de Evaluación de s u Tecnologías Sanitarias (UETS); además, en la elaboración de esta guía se ha contado t egrucon la participación de un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propio n i e d po elaborador, desde las primeras fases de trabajo. n e pelaboración Constitución de un subgrupo, con miembros del grupo de la guía, para la á t de la información dirigida al paciente. e s y social de la enferDelimitación del alcance y objetivos de la guía, incluyendo la visión a i cSe contactó con varios medad con la utilización de técnicas de investigación cualitativa. n í l profesionales sanitarios (médicos de Atención Primara y médicos de Atención Espe C a cializada), y con la ayuda de un cuestionario, de los recursos i c de la observación partici t c pante y de las entrevistas en profundidad se recogió á información sobre las condiciones r Py tratamiento de los pacientes con sociales, demográficas, de salud, recorrido asistencial e d profesionales. También se realizó trastornos de ansiedad que son atendidos por dichos a í un grupo de discusión con pacientes de trastornos de ansiedad que, voluntariamente, u G quisieron participar para expresar libremente a sus intereses en el manejo de su enfer t medad. e s e Formulación de preguntas clínicas dsiguiendo el formato Paciente/Intervención/Com n ó paración/Outcome o resultado i (PICO). c a Búsqueda bibliográfica en: l Medline, Embase, PsycINFO, Pascal Biomed, CINAHL, Co c i b chrane Plus, DARE, HTA, u Clinical Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idio p mas: español, inglés y l francés. Población de estudio: personas adultas. Limitación de año a de publicación: sólo d epara estudios primarios. En primer lugar se realizó una búsqueda s para localizar guías d e de práctica clínica (GPC) y se evaluó su calidad utilizando del ins s Se han incluido como fuente secundaria de evidencia tres GPC para trumento AGREE. o ñ responder a a apartados concretos de la guía (tratamiento, información/comunicación al 5 paciente e y estrategias diagnósticas y terapéuticas). En una segunda fase se ha realizado d una sbúsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de evaluación en las á de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase se ha realizado una bases m d obúsqueda ampliada de estudios primarios (ensayos clínicos, estudios observacionales, i r u r estudios de pruebas diagnósticas y de pronóstico). c s Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pre n a t r gunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines n Network). H a •
•
•
•
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Formulación de recomendaciones basada en la “evaluación formal” o “juicio razonado” de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso del grupo elaborador.
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•
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Se realizó una revisión externa de la guía por un grupo de profesionales seleccionados por su conocimiento sobre la metodología en la elaboración de guías, la patología abordada y el ámbito de aplicación. Se ha contactado con las distintas Sociedades Científicas implicadas: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), . Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad n i ó Española de Psiquiatría (SEP), Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y c Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE). Para la parti- l i z a cipación de los pacientes se ha contado también con la Confederación Española de t u a Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Fe a c s u deración Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociación t e Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG). Todas las sociedades están represen n e i tadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores d externos. n e En www.guiasalud.es está disponible el material en el que se presenta de p forma deta á t de las técnillada la información con el proceso metodológico de la GPC (descripción s e cada pregunta cas utilizadas en investigación cualitativa, estrategia de búsqueda ypara clínica, tablas de guías). i c a
í n l C a c i t Actualización de la Guía á c r P e La UETS, responsable de la publicación de la Guía, d será también la encargada de la actua a í lización de la misma en un plazo de 3 a 5 años, o ucon anterioridad, en función de la nueva G a través de la incorporación de búsevidencia disponible. Esta actualización se realizará a t quedas bibliográficas actualizadas, y sobre e s todo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente. d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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4. Definición, manifestaciones clínicas y clasificaciones . n Las preguntas que se van a responder en el presente capítulo son: i ó c i z a l u a t ¿Cuál es la definición de ansiedad como síntoma/síndrome? a c s u ¿Cuál es la definición de ansiedad como cuadro clínico específico? t e n ¿Cuál es la clasificación de los trastornos de ansiedad? i e d n e p á t e s y a 4.1. Ansiedad normal y patológica í n i c l C La ansiedad puede definirse como una anticipación de un t daño c a o desgracia futuros, acom i csíntomas somáticos de tensión. pañada de un sentimiento de disforia (desagradable) y/o r á de El objetivo del daño anticipado puede ser interno o e P externo. Es una señal de alerta que d advierte sobre un peligro inminente y permite a la apersona que adopte las medidas nece í sarias para enfrentarse a una amenaza. u G Es importante entender la ansiedad como t a una sensación o un estado emocional nor s mal ante determinadas situaciones y que econstituye una respuesta habitual a diferentes e situaciones cotidianas estresantes. Así, d cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el n a día. Tan sólo cuando sobrepasa cierta intensidad ó manejo normal de las exigencias del día i c a o supera la capacidad adaptativa de i c la persona, es cuando la ansiedad se convierte en pa l bsignificativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, tológica, provocando malestar u p como al psicológico y conductual (tabla 4). l a d e s d e Tabla 4. Síntomas s de ansiedad: físicos y psicológicos o a ñ Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales 5 Vegetativos: sudoración, d e sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupación, aprensión Neuromusculares: Sensación de agobio á s temblor, tensión muscular, cefaleas, m parestesias d oovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte i Cardi r u r inminente c s n Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria t r a Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, Irritabilidad, inquietud, desasosiego n a aerofagia, meteorismo H •
•
•
Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual
Conductas de evitación de determinadas situaciones Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones
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Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo30. Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psico-sociales31,32. . n Entre los factores biológicos se han encontrado alteraciones en los sistemas neuro i ó c biológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el sistema i z a l límbico (córtex paralímbico), una de las regiones más afectadas del cerebro. Además, se a t u han observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de c a medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por último, existe cierta predis u s posición genética en la aparición de estos trastornos33-36 . e t n e Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados i estre d n factosores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida36,37 e . Como p res psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones á de estrés, el t ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas e s y por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado la influencia de las a c 32 i características de la personalidad . í n l C lo que favorece la apariParece ser que es la interacción de múltiples determinantes a ción de estos trastornos de ansiedad38; además, es muy común i c la comorbilidad con otros t c trastornos mentales como los trastornos del estado de ánimo r á 34,39.
P e d a í u 4.2. Clasificaciones G t a s e Existen unos criterios universales para e determinar si el comportamiento de una persona d cabe diagnosticarlo como un trastorno n de ansiedad. Estos criterios están recogidos en las ó i dos clasificaciones de trastornos mentales (o psicopatológicos) más importantes: c a c Psiquiatras Americanos, APA). i DSM-I V- TR (Asociación l de b u CIE-10 (Organización p Mundial de la Salud, OMS). a l La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10 los trastornos e d sse agrupan con trastornos relacionados con el estrés y somatomorneuróticos (ansiedad) e fos (tabla 5)40,41. s d o a ñ 5 e d Tabla 5. s Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias á m DSM-IV-TR CIE-1O o d i Trastorno de ansiedad fóbica r r u c Fobia social Fobias sociales s n Fobias específicas t r a Fobia simple n Agorafobia sin crisis de angustia Agorafobia a H •
•
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Tabla 5. Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias
DSM-IV-TR
CIE-1O Otros trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia con agorafobia
Trastorno de angustia
. n i ó Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada c i z a l Trastorno mixto ansioso-depresivo a u t Otro trastorno mixto de ansiedad a c Otros trastornos de ansiedad s u t e Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo n i e Reacciones de estrés y trastornos de d n adaptación e p á Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés postraumático t e s Trastorno por estrés agudo Reacción de estrés agudo y a Trastorno de adaptación i c n í l Trastornos disociativos C Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica i c a t Trastorno de ansiedad inducido por sustancias á c r Psomatomorfos Trastornos e d Trastorno de ansiedad no especificado Otros atrastornos neuróticos í u G t a s e de dichos trastornos de ansiedad según el A continuación se presenta la clasificación e d manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este nmanual ha sido elaborado entre Atención Primaria i ó trastornos mentales en AP, y todos los códigos iny Psiquiatría con el fin de diagnosticar c i c a En la tabla 6 se presentan los trastornos de ansiedad cluidos provienen del DSM-IV-TR. l b según el DSM-IV-TR-AP, junto p u con los códigos oficiales de la CIE-9-MC y los códigos de l a la CIE-10. e s d e d s o de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR-AP Tabla 6. Clasificación a ñ 5 Trastorno (según DSM-IV-TR-AP) CIE-10 CIE-9 e d F06.4 s Trastorno por ansiedad debido a… (indicar enfermedad) [293.84] á F10.8 m Trastorno por ansiedad inducido por alcohol [291.89] o d i F19.8 Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias [292.89] r r Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] c uF40.01 s n Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] t r a F41.0 n F40.1 Fobia social [300.23] a H Trastorno de angustia sin agorafobia
F40.2
Fobia específica
[300.29]
F40.00
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
[300.22]
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Tabla 6. Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR-AP
CIE-10
Trastorno (según DSM-IV-TR-AP)
CIE-9
F93.0
Trastorno de ansiedad por separación
[309.21]
F42.8
Trastorno obsesivo compulsivo
[300.3]
. n i ó F43.0 Trastorno por estrés agudo [308.3] c i z a F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02] l u a t F43.28 Trastorno adaptativo con ansiedad [309.24] c a F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00] s u t e n i e d n e Por último, se presenta la Clasificación Internacional de Atención Primaria p “CIAP42 á 2” de la WONCA . Esta clasificación se basa en códigos alfanuméricos tde tres dígitos, s ampliables si se considera necesario. El primer dígito es una letra que y e representa un aparato o sistema orgánico, y constituyen los 17 capítulos de esta clasificación. Los aspectos c a i í n relacionados con la ansiedad estarían representados en la “P-problemas psicológicos”, de l C los códigos abreviados de la CIAP-2. El segundo y tercer dígitos a los forman números, de c i t nominados componentes, que se relacionan específica o c inespecíficamente con: signos o á síntomas; procedimientos administrativos, diagnósticos, P rpreventivos o terapéuticos; resultados de pruebas complementarias; derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta, d e o enfermedades y problemas de salud. Los códigos í ade la CIAP-2 que se co rresponden con u la ansiedad se reflejan en la siguiente tabla en forma G de componentes. Dicha tabla también a tCIE-10: expresa la equivalencia con los códigos de s la e d e n ó i Tabla 7. Códigos abreviados de la CIAP-2 para la ansiedad c a i cP. Problemas psicológicos l b p u Componente 1: signos y síntomas Componente 7: enfermedades y problemas de salud a l Sensación de ansiedad/tensión/nerviosismo: P01 Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74 e d s R45.0 Equivalencia con la CIE-10: F41.9, Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9 e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H F43.1
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Trastorno por estrés postraumático
[309.81]
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5. Diagnóstico de la ansiedad Las preguntas que se van a responder en el presente capítulo son:
. n i ó c ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad? i z a l u a ¿Cuáles son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad? t c a ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para detectarlo u s precozmente? e t n e ¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar los i trastornos d n de ansiedad en la entrevista con el paciente? p e ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta? t á s e y c a i í n 5.1. Criterios diagnósticos l C i c a t A continuación, se presentan los criterios diagnósticos que á cdeben cumplir los trastornos de r 40 ansiedad según el DSM-IV-TR . El esquema propuesto P es el establecido por el manual e de la DSM-IV-TR AP30, en forma de pasos, aunque d modificado. Se han considerado los a í criterios del DSM-IV-TR cuando en el manual u del DSM-IV-TR-AP estaban resumidos: G a t e s Paso 1 d e n ó i c Considerar el papel de una enfermedad médica o el consumo de sustancias y tener en a c i lmejor por otro trastorno mental: cuenta si la ansiedad se explica b u p a l 1A. Considerar el d e papel de las enfermedades médicas s d e debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad s o A. La ansiedad a ñ prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones 5 predominan en el cuadro clínico. e B. sA dpartir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de labora á m torio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de d o una enfermedad médica. i r u r C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno c s mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es n a t r una enfermedad médica grave). n D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. H a •
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E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
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1B.
Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma medicación, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicación)
A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o com . n pulsiones predominan en el cuadro clínico. i ó c B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de labora z a i l torio se demuestra que (1) o (2): u a t (1) Los síntomas del criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia a o c en el primer mes siguiente. s u e taltera(2) El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con la n i e ción. d n e C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno p de ansiedad á t no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran sque los síntomas e pueden atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad y no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas precede al con c a i n í sumo de la sustancia (o medicamento); los síntomas persisten durante un tiempo l C considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) después del a final del período agudo de c i t intoxicación o de abstinencia, o son claramente excesivos en comparación con los c á rcantidad de sustancia consumida que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o P la o la duración de este consumo; o existen otras d e pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de ansiedad independiente í a no inducido por sustancias (p. ej., una u G no relacionados con sustancias). historia de episodios de carácter recidivante a t D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. e s E. La alteración provoca un malestar d e clínicamente significativo o deterioro social, n laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. i ó
c a i c l b 1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales que puedan p u explicar mejor l alos síntomas de ansiedad e s d e Comentarios adicionales: d s Diagnóstico ñ odiferencial: a Ante un 5paciente que plantea un diagnóstico diferencial con un trastorno de ansiedad, e sería d recomendable descartar razonablemente una enfermedad sistémica. Para ello deberíamos tener en cuenta los síntomas físicos que predominan en su presentación, el á s m oconocimiento de la historia médica y psicológica previa tanto del paciente como de su d i familia y las enfermedades que generan trastornos de ansiedad, así como la probabili r r c u dad de que las pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de tóxicos como la s n cafeína, el cannabis o la cocaína y otras drogas de síntesis, para inducir crisis de ansie t r a dad y angustia en personas predispuestas. También hay que considerar la importancia n a que tiene el alcohol para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre todo H •
ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social) ya que es usado como un tranquilizante, que alivia la sintomatología de la angustia. Con todo ello decidiremos las
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pruebas adicionales a realizar, según el grado de sospecha y la inmediatez con que éstas deben ser realizadas, en función de los síntomas y la evolución. La comorbilidad médica en los trastornos de ansiedad: Una amplia gama de enfermedades médicas pueden producir síntomas de ansiedad, si bien es éste un campo, el de la comorbilidad, que previsiblemente va a cambiar, . n ya que cada vez se describen más trastornos somáticos en pacientes afectados de i ó c patología ansiosa. La diferenciación actual entre trastornos primarios o “debidos” a i z a l enfermedad médica, dará paso a “asociados a patología somática”. Del mismo modo a t u que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar, la coexistencia de patología auto- c a inmune tiroidea, asma, migrañosa, etc. realza progresivamente la probabilidad ude s que se trate de manifestaciones distintas de un mismo origen sistémico43. En tel ecaso de los pacientes con el diagnóstico de trastornos de ansiedad, varios estudios e n han i constatado una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales, genitourinarios, n d e osteomusculares, tiroideos, alérgicos, así como migraña, cardiopatías p e hiperlaxitud á t articular, comparados con pacientes sin trastornos de ansiedad44-47 . e s
y a i c n í Paso 2 l C c a i t Crisis de angustia á c r P A continuación se definen las crisis de angustia: d e í aintensos, acompañada de cuatro (o más) Aparición temporal y aislada de miedo o malestar u G de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en a t los primeros 10 minutos: e s Síntomas cardiopulmonares: d e n 1. Opresión o malestar torácico. ó i c a 2. Sensación de ahogo o l falta i c de aliento. b 3. Palpitaciones, sacudidas p u del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca. a Síntomas autonómicos: l e 4. Sudoración. e s d do sofocaciones. 5. Escalofríos s o Síntomas gastrointestinales: a ñ 5 6. Sensación de atragantarse. e d 7. á sNáuseas o molestias abdominales. m neurológicos: Síntomas o i d 8. Temblores o sacudidas. r r c u 9. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). s n t r a 10. Inestabilidad, mareo o desmayo. n H a
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Síntomas psiquiátricos:
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o volverse loco. 13. Miedo a morir.
. n i ó c 2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan “como caídas i z a l a del cielo”, no se relacionan con un desencadenante situacional) t u c a y son clínicamente significativas, considerar: s u t e n Trastorno de angustia con agorafobia i e d A. Se cumplen (1) y (2): n e p (1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes. á t e s de uno (o más) (2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) y de los siguientes síntomas: a i c n ímás crisis. (a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener l C (b) Preocupación por las implicaciones de la crisis c a o sus consecuencias (p. ej., i t perder el control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”). c á P r relacionado con las crisis. (c) Cambio significativo del comportamiento d e B. Presencia de agorafobia: í a son: u Los criterios para el diagnóstico de agorafobia G a en lugares o situaciones donde escapar (1) Aparición de ansiedad al encontrarse t e s o donde, en el caso de aparecer una crisis puede resultar difícil (o embarazoso) d e o menos relacionada con una situación, o bien de angustia inesperada o nmás ó iangustia, síntomas similares a la c puede no disponerse de ayuda. Los temores a agorafóbicos suelen i cestar relacionados con un conjunto de situaciones carac l bque se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la terísticas, entre las u p gente o hacer l a cola, pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Nota: Considerar d e el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evita s e a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo ción se d limita s se relaciona con acontecimientos de carácter social. o ñ a situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a (2) 5 Estas d ecosta de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una á s crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable m la presencia de un conocido para soportarlas. o i d (3) Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la r r c u presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a s n situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación li t r a mitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo n a (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas H de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).
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C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbi . cas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad n i ó cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés c i z a postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente l a estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (p. ej., al estar lejos de casa c t u a o de los seres queridos). u
s e t n e Trastorno de angustia sin agorafobia i d n A. Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia. e p á B. Ausencia de agorafobia. t e s C y D. Igual que el trastorno de angustia con agorafobia. y a i c n í desencadenante l 2B. Si las crisis de angustia se relacionan con C un situacional que se asocia a otro trastorno i c amental, considerar: t á c r P Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia so e d trastorno obsesivo-compulsivo). cial, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, a í u G t a s Paso 3 e e d n Si el síntoma es temor, evitación o anticipación ansiosa a una o más situaciones específicas, i ó c considerar 3A, 3B y 3C: i c a l b u p 3A. Si los síntomas l a se relacionan con situaciones sociales o d een las que el individuo se ve expuesto a personas actuaciones s d e que no s pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación o por parte a ñ de los demás, considerar: 5 e Fobia social d s A. áTemor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en m d o público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito i r familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar u r c de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. s n B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una t r a n respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de an H a O
gustia situacional o más o menos relacionada con una situación. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
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D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales . (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. n i ó c F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe i z a l prolongarse como mínimo 6 meses. a u t G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisioló a c gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad s u médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno t e metal n (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad i e por d n del desaseparación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado e p rrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). á t H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor e s descrito en el y criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la tar a c i tamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson í no a la exhibición de con l ductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa C o en la bulimia nerviosa).
i c a t c r á situaciones u objetos 3B. Si los síntomas incluyen la evitación P de específicos, considerar: d e í a u G Fobia específica a t A. Temor acusado y persistente que e s es excesivo o irracional, desencadenado por la e o situación específicos (p. ej., volar, precipipresencia o anticipación de un dobjeto nde inyecciones, visión de sangre). cios, animales, administración ó i cfóbico provoca casi invariablemente una respuesta in a B. La exposición al estímulo i c puede tomar la forma de una crisis de angustia situacio l mediata de ansiedad, u que b nal o más o menos a p relacionada con una situación determinada. l C. La persona reconoce d e que este miedo es excesivo o irracional. s D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansie d e s dad o malestar. o a ñ E. Los 5 comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados d epor la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina nor á smal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien m provocan un malestar clínicamente significativo. o i d F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 r r meses como mínimo. c u s n G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica aso t r a ciados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la pre n a H
sencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con
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un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua), sangre-inyeccio . nes-daño, situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados), otros n i ó tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar atraganta c i z a miento, vómito o adquisición de una enfermedad). l
u a t c a 3C. Si la ansiedad o la evitación se relacionan con situaciones u s e donde escapar puede resultar difícil o en las que no se dispone t n e i y de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de angustia d n p e no existen antecedentes de crisis de angustia, considerar: t á s e Trastorno de angustia con agorafobia (véase 2A.) y c a i í n l 3D. Si el síntoma se relaciona con una situación en la que puede C a resultar difícil escapar o en la que no se t dispone de ayuda en i c c el caso de que aparezca y no existen r á Pantecedentes de crisis de angustia, considerar: d e í a u Agorafobia sin historia de trastorno de angustia G a t A. Aparición de agorafobia en relación e s con el temor de desarrollar síntomas similares a la angustia (p. ej., mareos do ediarrea). ncriterios diagnósticos del trastorno de angustia (es B. Nunca se han cumplido los ó i crecidivantes). decir, sin crisis de angustia a i c l b C. El trastorno no se debe u a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, p fármacos) o de una l a enfermedad médica. D. Si el individuo d e presenta una enfermedad médica, el temor descrito en el criterio s A es claramente d e excesivo en comparación con el habitualmente asociado a la en smédica. fermedad o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Paso 4 4.
Si la preocupación o la ansiedad están relacionadas con pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos mentales recurrentes (compulsiones), considerar:
. n i ó c Trastorno obsesivo-compulsivo i z a l A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: u a t a c Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): s u (1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se expe t e n rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y e i causan ansiedad o malestar significativos. n d e p (2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre á problemas de t la vida real. e s y impulsos o imáge(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, a i c nes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. n í l C o imágenes obsesivos (4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos a i c como en la inserción del son el producto de su mente (y no vienen impuestos t c á pensamiento). P r Las compulsiones se definen por (1) y (2): d e í a puesta en orden de objetos, compro(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, u G baciones) o actos mentales (p. ej., arezar, contar o repetir palabras en silencio) t de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a e s una obsesión o con arreglo da eciertas reglas que debe seguir estrictamente. n (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales excesivas es la ó i c prevención o reducción c a del malestar o la prevención de algún acontecimiento i l negativo, pero no b están conectados de forma realista con aquello que preten u den neutralizar p o prevenir o bien resultan claramente excesivos. l a B. En algún momento d e del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas s obsesiones o ecompulsiones resultan excesivas o irracionales. d s C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre o ñ sentan auna pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marca 5 con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) damente e o dsu vida social. s á m D. Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones o compulsiones d o no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimenta i r rio, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia u r c s n En la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR se incluyen cinco ejes: t r a * Eje I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica n a Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental H 40
Eje III Enfermedades médicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales Eje V Evaluación de la actividad global
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en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
. n i ó c i z a l u a t Paso 5 a c s u t etrau n Si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de acontecimientos altamente i e d máticos, considerar 5A y 5B: n e p á t 5A. Si los síntomas se relacionan con la reexperimentación de e s y acontecimientos altamente traumáticos y los síntomas duran a c i í n menos de 4 semanas, considerar: l C i c a Trastorno por estrés postraumático t á c traumático en el que han r A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento P e existido (1) y (2): d a í (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) u G muertes o amenazas para su integridad acontecimientos caracterizados por a t física o la de los demás. e s (2) La persona ha respondido d e con un temor, una desesperanza o un horror in n tensos. i ó c B. El acontecimiento traumático i c a es reexperimentado persistentemente a través de l b una (o más) de las siguientes formas: u p (1) Recuerdos del l aacontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y eincluyen imágenes, pensamientos o percepciones. en los que d se s e carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen males(2) Sueños dde tar. o s ñ (3) 5 El aindividuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático d eestá ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, á s ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que m aparecen al despertarse o al intoxicarse). o i d (4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que r r simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. c u s n (5) Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que sim t r a n bolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. a H
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C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. . n (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos i ó c del trauma. z a i l (3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. u a t (4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. a c s u (5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. t e de n (6) Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos i e d amor). n e p (7) Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, á t formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). e s y(ausente antes del D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) a c i trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: n í l (1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño. C i c a (2) Irritabilidad o ataques de ira. t á c r (3) Dificultades para concentrarse. P e (4) Hipervigilancia. d a í (5) Respuestas exageradas de sobresalto. u G E. Estas alteraciones (síntomas de los t acriterios B, C y D) se prolongan más de 1 s e mes. e d F. Estas alteraciones provocan n malestar clínico significativo o deterioro social, labo ó i de la actividad del individuo. ral o de otras áreas importantes c
i c a l b u 5B. Si los síntomas p persisten al menos 2 semanas pero no más de 4 a l semanas, considerar: d e s d e Trastorno por estrés agudo s o A. La persona a ñ ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 5 (1) y (2): e d La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) (1) s á m acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. d o i r (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror in u r c s tensos. n a t r n H a
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B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: (1) Sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional. (2) Reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido). . n (3) Desrealización (alteración de la percepción o experiencia del mundo exterior i ó c haciendo que parezca extraño o irreal (p. ej., la gente parece poco familiar o z a i l mecánica). u a t (4) Despersonalización (alteración de la percepción o experiencia de uno mismo, a c u en la que uno siente distanciamiento, o ser un observador externo de los s pro t e pios procesos mentales o del cuerpo [p. ej., sentirse como si estuviera en un n e i sueño]). d n (5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto p eimportante del trauma). t á s e en al menos C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente y una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, c a episodios de flash i í n back recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar al ex l C ponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. i c a t D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el á c trauma (p. ej., pensamientos, sen r timientos, conversaciones, actividades, lugares, Ppersonas). e d E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento a de la activación (arousal) (p. ej., difi í cultades para dormir, irritabilidad, mala uconcentración, hipervigilancia, respuestas G exageradas de sobresalto, inquietud t a motora). e s clínicamente significativo o deterioro social, F. Estas alteraciones provocan malestar d e de la actividad del individuo, o interfieren laboral o de otras áreas importantes n ó de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas indispensables, por i c a ejemplo, obtener la ayuda i c o los recursos humanos necesarios explicando el acon l ba los miembros de su familia. tecimiento traumático p u G. Estas alteraciones l aduran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y apare e cen en el primer d mes que sigue al acontecimiento traumático. s H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia d e s (p. ej., ñ drogas, o fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la a presencia 5 de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación de d eun trastorno preexistente de los Ejes I o II.
á s m o i d r r c u s n t r a n a H
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Paso 6 Si los síntomas de ansiedad y preocupación intensas se relacionan con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
. n i ó c A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia z a i l gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), a t u que se prolongan más de 6 meses. c a u La ansiedad o preocupación son exageradas en cuanto a la probabilidad o efecto s e t de los acontecimientos temidos. n e i B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación in d n tensa. p e á t C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis s síntomas siguien e tes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses): y c a (1) Inquietud o impaciencia. i í n l (2) Fatigabilidad fácil. C c ablanco. i (3) Dificultad para concentrarse o tener la mente t en á c r (4) Irritabilidad. P e (5) Tensión muscular. d a í (6) Alteraciones del sueño (dificultad para u conciliar o mantener el sueño, o sensa G ción al despertarse de sueño no a reparador). t La preocupación se puede asociar e s por tanto a síntomas de tensión motora, (p. ej., temblores, tensión muscular), hipersensibilidad autonómica (p. ej., boca d e n seca, palpitaciones) o hiperactivación (p. ej., respuestas exageradas de sobresal i ó c to, insomnio). i c a l b y de la preocupación no se limita a los síntomas de un D. El centro de la ansiedad u p trastorno del Eje l a I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad d ede presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de an s gustia), pasarlo d e mal en público (como en la fobia social), contraer una enferme s en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres dad (como o queridos a ñ (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la 5 nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastoranorexia e dde somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y no s á m la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un d o trastorno por estrés postraumático. i r u r E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamen c s te significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la acti n a vidad del individuo. t r n F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia H a Trastorno de ansiedad generalizada
(p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
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Paso 7 Si los síntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial específico, considerar:
. n i ó c A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un es- z a i l tresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia a t u del estresante. c a u B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del siguiente modo: s e t (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante. n e i d (2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica). n e p C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno á t específico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de e s un trastorno pre y existente del Eje I o el Eje II. a i c D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. í n l C E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten a i c más de 6 meses. t c á P r d e Paso 8 í a u G Si la ansiedad es clínicamente significativa y no se cumplen los a t s e criterios para ninguno de los trastornos específicos descritos e d anteriormente, considerar: ó n i c a i c Trastorno de ansiedad no especificado l b Incluye trastornos con síntomas p u prominentes de ansiedad o evitación fóbica que no reúnen a ningún trastorno específico descrito anteriormente. Son ejemlos criterios diagnósticos e l de plos los siguientes: s d d e ansioso-depresivo: se trata de un estado de ánimo disfórico persis(1) Trastorno smixto o tente o ñ recurrente que dura por lo menos 1 mes y se acompaña al menos durante 1 a mes 5 de otros síntomas depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse e o dtener la mente en blanco, trastorno del sueño, fatiga o falta de energía, irritabi s álidad, preocupaciones, llanto fácil, hipervigilancia, anticipación del peligro, deses m peranza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad). Estos síntomas pueden d o provocar deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del i r u r c individuo. s n (2) Síntomas de fobia social clínicamente significativos relacionados con el impacto t r a n social provocado por una enfermedad médica o un trastorno mental (p.ej., enfer a H Trastorno adaptativo con ansiedad
medad de Parkinson, enfermedades dermatológicas, tartamudez, anorexia nerviosa, trastorno dismórfico corporal).
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(3) Situaciones en que la alteración es lo suficientemente grave como para requerir un diagnóstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el suficiente número de síntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad específico. (4) Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un T. de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carácter primario, debido a enfermedad médica o inducido por sustancias.
. n i ó c i z a l Aspectos culturales en relación con la clínica de la ansiedad t u a a c s u El porcentaje de población inmigrante en España es cada vez mayor. En esta población t e n existen algunas características clínicas específicas en los diferentes trastornos psiquiátricos, e iansiedad, d con síntomas dependientes de su propia cultura. En el caso de los trastornos de n e muchos de estos trastornos son diagnosticados como psicosis, debido a la presencia de alu p á t cinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia s pueden des e encadenarse por miedo a la magia o a la brujería. También existen síndromes ligados a la y a cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los i c trastornos de ansiedad, n 48-52 í como el “Koro” y el “ataque de nervios” . l C i c a t c 5.2. Entrevista semiestructurada P r á d e í a Para llegar a una compresión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de los u G trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica53,54. En ella se a t s establecen o reactualizan las bases de la e relación y se recoge o se pierde la información necesaria para orientar el diagnóstico y d e la decisión de estrategias por seguir. n entre una entrevista dirigida y una libre, la entreAl intentar sistematizar la técnica, ó i c tipos, adaptándose a las características del encuen a vista semiestructurada combina ambos c i l tro médico-paciente que se da en el ámbito de la Atención Primaria (combina la gestión b u p del tiempo, el abordaje biopsicosocial y se centra en el paciente como experto en sí mis a l mo). Empieza con preguntas e más abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina d el sanitario), apoya e la snarración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con d preguntas más específicas o cerradas que consiguen no dejar i nterrogantes imprescindibles s o en la identificación Las diferentes partes de la entrevista semies a ñ y manejo del problema. 55-58 tructurada se 5describen en la tabla siguiente . e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada 59-61
Fase preliminar •
•
Recepción empática
Fase exploratoria •
Conocer el motivo de consulta
Obtener información específica básica:
– – – –
Cómo son los síntomas
Fase resolutiva •
Síntesis y enumeración del (los) problema(s) Información al paciente de la naturaleza del problema
Fase final •
Toma de precauciones
•
Acuerdo final
. n i ó c Comprobación de que ha Intensidad z a i entendido las explicaciones l Cronología y evolución u a t Implicación del paciente en Recoger información a c la elaboración de un plan específica complementaria: s u diagnóstico-terapéutico: – Presencia de patología t e – Acuerdos n orgánica o yatrogenia i e d – Negociación n – Factores desencadenantes: e – Pactos p cambios, duelos… á t – Entorno sociofamiliar e s y – Antecedentes personales: a episodios maníacos, i c n í l depresiones previas… C a – Situaciones que empeoran c i t o mejoran c á r Exploración de la esfera P e psicosocial: d a – Creencias y expectativas í u – Contenido del pensamiento G t a – Afectividad s e e – Personalidad d n i ó c c a i l En la fase exploratoria, de bforma habitual, el profesional de Atención Primaria tiene u p de la información complementaria y de la esfera psicosoya recogida previamente mucha a l cial de un paciente al que e ya conocen tanto él como el resto del equipo, lo cual facilita el d s de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final como reconversión proceso. En la fase final e 59-61. d de ideas y pactos s alcanzados o a ñ 5 e 5.3. sUso d de escalas á m La d o constatación ya comentada del infradiagnóstico de la ansiedad ha dado lugar a un gran i r número de instrumentos o escalas estructuradas que tratan de detectar “posibles casos” de u r c s enfermedad. n Muchas de las escalas pretenden ser instrumentos de cribado y, como con todos ellos, t r a n una vez detectado el posible caso se emprenderá el procedimiento diagnóstico oportuno. H a •
Evitar el “ya que estoy aquí”, delimitando los motivos de consulta
•
•
Localización
•
Despedida
•
•
•
Las escalas por sí mismas no generan diagnósticos, sino que permiten seleccionar personas con puntuación alta de las que se sospecha la presencia de patología mental, lo que justifica la realización posterior de un estudio más profundo62.
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Además, estos instrumentos de medida sirven para completar una adecuada valoración, ya que refuerzan el juicio diagnóstico elaborado tras la entrevista clínica y la exploración psicopatológica. Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos positivos y negativos, dado que todos tienen una sensibilidad y especificidad inferior al 100%. No . es, pues, factible ni recomendable utilizar las escalas de rutina en Atención Primaria con n i ó fines clínicos, y en ningún caso sustituyen a la entrevista clínica, aunque son útiles como c i z a guía de la entrevista y para apoyar el juicio clínico, así como también se han convertido l a en herramientas esenciales en el ámbito de la investigación clínica, además de servir para c t u a comprobar el efecto que las distintas intervenciones terapéuticas tienen en la evolución ude s la enfermedad62,63. e t n Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las consultas de e i d Atención Primaria es limitado, los instrumentos que utilizar deben ser fáciles de n manejar e e 59,64,65 . p interpretar. A continuación se exponen algunos de ellos en relación con la ansiedad
t á s e y Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG) a i c n í l La escala fue concebida para permitir la detección de los dos C trastornos psicopatológicos más frecuentes en Atención Primaria. Es un instrumento sencillo, i c a breve y de fácil manejo, t apropiado para ser administrado por el médico de Atención á c Primaria. Puede servir de guía r P gravedad y evolución de dichos de la entrevista, así como de indicador de la prevalencia, e trastornos. La versión castellana ha demostrado su d fiabilidad y validez en el ámbito de la a í Atención Primaria, y tiene una sensibilidad (83,1%), u especificidad (81,8%) y valor predic G tivo positivo (95,3%) adecuados. t a s e e d(HAD) Hospital, Ansiedad y Depresión n i ó c Escala de 14 ítems diseñada para c la aevaluación de la ansiedad y la depresión en servicios hos i l pitalarios de consulta externa u no psiquiátricos. Se trata de una medida de estado que contie b p ne dos escalas, una para la a ansiedad y otra para la depresión. Una de sus principales virtudes l es la supresión de los síntomas somáticos para que se pueda evaluar independientemente e d s subyacente. Se trata de un instrumento útil validado en nuestro de la enfermedad somática e dinterés y utilidad en el contexto de Atención Primaria 68. medio, y de especial s o a ñ 5Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety Rating Escala de e d s Scale) (Chamorro) á m Evalúa d o la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 ítems que valoran los aspectos psí i r quicos, físicos y somáticos de la ansiedad. Un ítem evaluará el ánimo deprimido. Es u r c s una escala heteroaplicada. Existe una versión adaptada al castellano por Carrobles y n t r a cols. (1986). Dependiendo del tipo de síntoma, se medirá de menor a mayor gravedad, n duración o disfunción. a H 66
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Clinical Anxiety Scale (CAS) y Physician Questionnaire (PQ)
Son escalas heteroadministradas que valoran la gravedad de la sintomatología presente en pacientes diagnosticados de ansiedad. El lapso de evaluación de la CAS comprende los dos últimos días, mientras que el del PQ es la última semana. La CAS se diseñó a partir de las áreas de contenido presentes en la HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) y consta de 7 . n i ó ítems. Está diseñada especialmente para la evaluación de la sintomatología psicológica y c se encuentra poco influida por las manifestaciones somáticas de la ansiedad. El PQ incluye l i z a 14 ítems, y evalúa la sintomatología neurótica y su respuesta al tratamiento. La sintomato- t u a logía que recoge son los síntomas más comúnmente observados y familiares a los médicos a c generales. Esta prueba incluye una agrupación de síntomas emocionales, otra de síntomas s u e t somáticos, una valoración global y 1 ítem independiente que valora la gravedad n general i e en la del trastorno de ansiedad. Debido a su brevedad, ambas escalas pueden ser útiles d n e valoración de los trastornos de ansiedad en asistencia ambulatoria, bien hospitalaria, bien p de Atención Primaria. t á s e En los anexos se incluyen dos escalas, una autoadministrada (HAD) y y otra heteroadministrada (EADG) (Anexo 2), ya que son fáciles de manejar e interpretar en el ámbito d e c a i í n AP, siendo útiles a la hora de proporcionar preguntas clave para guiar la entrevista clínica l C y para evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones, pero no para realizar a c i tla población inmigrante, por lo cribado poblacional. Estas escalas no han sido validadas en c r á su utilidad clínica, para estos que es posible que tanto su sensibilidad/especificidad P como pacientes, sean más limitadas48. d e í Se incluye además en otro anexo una serie u de apreguntas clave por realizar durante la G entrevista con el paciente para ayudar a los profesionales sanitarios a detectar los trastor a t nos de ansiedad, específicamente el Trastorno s de Ansiedad Generalizada y el Trastorno de e Angustia70 (Anexo 3). d e
n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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5.4. Algoritmo diagnóstico Como orientación inicial, ante un paciente con síntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo diagnóstico:
. n i ó c i z a l u a t Reacción breve a c Sí Considerar trastorno a acontecimientos s u de ADAPTACIÓN estresantes t e n i e d No n e p á t Sí Consecuencia Trastorno debido e smental FÍSICA de enfermedad a ENFERMEDAD y a i c n í l No C i c a t Sí Consumo de alcohol Trastorno por consumo á c r u otras sustancias de ALCOHOL O DROGAS P e d a í No u G t a s Predominio Considerar otro trastorno Sí e psicóticos síntomas mental PSICÓTICO O d eo depresivos DEPRESIVO n i ó c No i c a l bTRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD p u l a e Preocupación s d Reexperimenta Ataques súbitos e Miedo a objetos Obsesiones o por todo y do situaciones hecho de ansiedad Ánimo triste compulsiones múltiples quejas s traumático o o miedo somáticas a ñ 5 e d s áConsiderar Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar mTRASTORNO TRASTORNO TRASTORNO o POR ESTRÉS TRASTORNOS TRASTORNO TRASTORNO d DE ANSIEDAD MIXTO i OBSESIVODE ANGUSTIA r POSTRAUMÁ- DE ANSIEDAD r GENERALI ANSIOSOFÓBICA COMPULSIVO (PÁNICO) c u TICO ZADA DEPRESIVO s n t r a n Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P., Villena Ferrer A., Morena Rayo S., Téllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005. a H Paciente con signos / síntomas de ANSIEDAD
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6. Tratamiento de la ansiedad Las preguntas que se van a responder en el presente capítulo son:
. n i ó c i z a ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada? (TAG) l a u t ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Angustia? (TA) a c ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis de angustia/pánico? s u t e n i e d nde AngusEl tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno e p tia (TA) en Atención Primaria tiene los siguientes objetivos: aliviar los t á síntomas, evitar las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales, buscando e s y la efectividad en términos de coste/beneficio. Se debe plantear un aenfoque terapéutico i clas biológicas y farmaintegral, teniendo en cuenta tanto las medidas psicosociales como n í l C cológicas. i c a t á c r 6.1. Tratamiento psicológico d e P í a u La psicoterapia es un proceso de comunicación Ginterpersonal entre un profesional experto t apor problemas de salud mental (paciente) (terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda s e que tiene como objeto producir cambios para mejorar la salud mental del segundo71, con e d el propósito de hacer desaparecer, modificar los síntomas existentes, atenuar o cambiar n ó i el crecimiento y desarrollo de una personalidad modos de comportamiento y promover c a positiva72. i c l b Los resultados publicados p u de estudios que preguntan a las personas que Investigación acuden a Atención Primaria l a indican que, o bien éstas aceptan positivamente cualitativa 22, o prefieren las terapias psicológicas a los tralas intervenciones psicológicas d e s tamientos farmacológicos d e 73 como una modalidad de tratamiento para los tras s tornos de salud mental . o ñ a En una 5investigación clínica realizada en nuestro país se hace hincapié en los principios d e que debe 74incluir una relación “de apoyo”, ofrecida por el médico de á s Atención Primaria y que suponen el núcleo y el inicio de cualquier m intervención terapéutica. Es crucial la entrevista clínica y la adecuada comuni o d cación i del diagnóstico y del planteamiento etiológico para el paciente. La pro r r puede considerarse en sí misma un importante c upia relación médico-paciente s n instrumento terapéutico75. a t r Cuando el profesional, haciendo uso de lo que sería el buen arte de la n a entrevista clínica, construye una relación desde la escucha activa, valida los H •
•
•
sentimientos e ideas del paciente, favorece la expresión de emociones y desde ahí reconforta, disiente, informa y refuerza la autonomía.
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Aunque el abordaje se plantea desde numerosos enfoques teóricos, describimos, dentro de los diferentes modelos de intervención psicoterapéutica para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro de los cuales se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructuradas en Atención Primaria.
. n i ó c i z a l Terapias cognitivo-conductuales76,77 u a t a c Bajo este nombre se agrupan un conjunto de técnicas que incorporan elementos tan s ude to de la Terapia de Conducta –que considera los síntomas como un aprendizaje t e y n patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de eéstos– i(expecta d la Terapia Cognitiva que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivos n tivas, creencias, pensamientos) cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, y p e á t cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientos sy creencias dis e funcionales y la relación de éstos con los síntomas, y la construcción y de técnicas más adaptativas y funcionales de respuesta. c a i í nser un método activo y l La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por C directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta y estructurada, con i c a t tareas fuera de sesión. á c r P en combinaciones diferentes seUtiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas e d gún la sintomatología a abordar: relajación y respiración, entrenamiento autógeno, rees a í tructuración cognitiva, exposición en vivo y diferida, u detención del pensamiento, resolu G ción de problemas, etc. t a s e e Psicoterapias psicodinámicas n78 d i ó c Se agrupan bajo esta denominación i c a toda una serie de psicoterapias que tienen su origen l bde Freud y en el psicoanálisis, y tienen en común ciertos histórico en las investigaciones u p conceptos fundamentales l a como el conflicto entre los diferentes aspectos del Yo, la existencia de motivaciones inconscientes en nuestra conducta, la importancia de las experiencias d e s tempranas, los mecanismos de defensa como estrategias para modular el dolor psíquico y e d la angustia y la consideración de la relación terapéutica como factor promotor de la com s o prensión del origen a ñ y mantenimiento de la sintomatología. 5 de las psicoterapias psicodinámicas es promover la comprensión e inteEl objetivo e dlos aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos gración s de á para m funcionar y desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas que se incluyen d o entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia i r de grupo. u r c s En sus últimos desarrollos, las psicoterapias psicodinámicas han incluido aspectos de n a t r las teorías cognitivas y conductuales, que han llevado a la utilización de técnicas de inter n vención más directivas y con delimitación precisa de los conflictos a trabajar. Entre éstas H a se incluyen la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivoanalítica.
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En el estudio de los trastornos de ansiedad las intervenciones basadas en las teorías psicodinámicas han recibido poca atención. La guía se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin embargo, la distinción entre las intervenciones incluidas en los tratamientos con TCC en los diferentes estudios revisados es difícil de realizar, y a menudo se mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.
. n i ó c i z a l 6.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) u a t a c s u El tratamiento psicológico del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) debe eplan t n tear técnicas que permitan al paciente aprender a controlarse paulatinamente, tenien e i do en cuenta que es previsible un aumento de la sintomatología en situaciones n d extre e mas. Se busca dotar al sujeto de recursos que pueda poner en marcha en cuanto detecte p á t un aumento de los síntomas de ansiedad, sin tener que recurrir automáticamente a los s e 79 fármacos . y a Las guías de Práctica Clínica seleccionadas para su consulta c 70,80-82 en GPC (RS i y ECA) 1++ í n l la elaboración de esta guía, consideran la Terapia Cognitivo-Conductual C (TCC) como tratamiento de elección para el TAG. En la guía c a canadiense los i t metaanálisis demuestran que la TCC reduce los síntomas c de ansiedad y es á más eficaz para el TAG que el no tratamiento o los métodos de tratamiento P r e psicológico no específicos. Las ventajas de la terapia, d en estudios a largo plazo, tienden a mantenerse de 6 meses a 2 años después í a de la terminación del u G tratamiento83-85. a t Para el NICE, la TCC a corto plazo es e s tan eficaz como las terapias farma- ECA 1++ cológicas, pero falta evidencia de comparación para constatar esta eficacia a d e n largo plazo. Sin embargo, sí hay evidencia de que la mayoría de los pacientes i ó c que han sido seguidos tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen a c i l Además, siempre hay que tener en cuenta, los beneficios de este tratamiento. b u p80. las preferencias del paciente l ase refleja que de los pacientes tratados con TCC, En la guía del MOH, e d aproximadamente el e s 50% muestra una mejoría clínica significativa con mantenimiento de ésta s d en un rango de 6 a 12 meses de seguimiento 82. o Una revisión a ñ de la Cochrane, examina la eficacia y aceptabilidad de las RS de ECA 5 terapias psicológicas, categorizadas como terapias cognitivo-conductuales 1++ e d (TCC), s terapias psicodinámicas y terapias de apoyo, comparadas con el tra á tamiento para tratamiento m habitual o con un paciente en la lista de espera 86 o y d comparadas entre ellas, para los pacientes con TAG . En cada estudio se i r identificó la descripción del tipo de tratamiento habitual para asegurar que u r c s no comprendiera un tratamiento con terapias de apoyo activas. Las interven n t r a ciones de TCC aplicadas son: entrenamiento para el tratamiento de la ansie n dad, reestructuración cognitiva, exposición situacional y desensibilización por a H autocontrol. El entrenamiento en relajación también es una intervención clave
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en casi todos los estudios en los que se basa la revisión. La duración general media del tratamiento fue de ocho meses. Los resultados se midieron de dos maneras: disminución del 20% de los síntomas de ansiedad, como definición de un cambio clínicamente significativo en los pacientes, o disminución de los síntomas medidos con el uso de escalas. Así, de los pacientes asignados a la . TCC el 46% mostraron una respuesta clínica favorable después del tratamien n i ó to, disminuyendo significativamente los síntomas de ansiedad, preocupación y c depresión; todo esto en contraposición con un 14% en los grupos de pacientes i z a l que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual. u a t a c Tanto la intervención individual como la grupal mostraron un efecto simi s u lar después del tratamiento, pero los pacientes asignados a la terapia psicoló t e gica individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento que e n i los pacientes asignados a la terapia en grupo. Las personas mayores también n d tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia86. p e t áun La revisión Cochrane concluye que la terapia psicológica que emplea s e y pero enfoque cognitivo-conductual es efectiva para el tratamiento del TAG; c a psicoacaba mostrando que no hay evidencia sobre la efectividad de la terapia i í n se pueden l lógica para tratar el TAG a largo plazo, más de 12 meses. Tampoco C aportar datos que demuestren la efectividad de enfoques idistintos a la TCC c a t porque no hay suficiente evidencia. Se deben realizar más á c estudios para es r tablecer si las terapias psicodinámicas y de apoyo son P efectivas para tratar el e TAG, y si la TCC es más útil que éstas para tratar este d trastorno 86. í a Otra revisión sistemática87, basada en dos u revisiones sistemáticas y siete RS de ECA G ECA posteriores encontró también que la t TCC a (mediante una combinación 1++ de intervenciones tales como reestructuración e s cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática) comparada con control en lista de espera d e n (sin tratamiento) mejora la ansiedad i ógeneralizada al cabo de 4 a 12 semanas c de tratamiento. En los estudios c que a comparan las efectividades de la TCC y i l las técnicas de relajación se constata, prácticamente en todos, la superioridad b u p de la TCC. l a Hay un informe d de eevaluación de tecnologías sanitarias que investiga ECA 1++ sobre el resultado a e s largo plazo del tratamiento con TCC, en comparación d con placebo, lista s de espera, tratamientos farmacológicos (diazepam, fluvoxa o mina) y no farmacológicos (Desensibilización y Reproceso por el Movimien a ñ 5 to de los Ojos-DRMO o Eye Movement Desensitization and Reprocessing e EMDR, s d y psicoterapia analítica) 88. Los ensayos clínicos fueron llevados a áel ámbito de la Atención Primaria, e incluían trastornos de ansiedad cabo m en como d o el TAG. La media de horas de terapia fue de 5,6 repartidas en siete i r sesiones. Entre las intervenciones cognitivo-conductuales se encontraban la u r c s relajación o relajación muscular progresiva, autocontroles de desensibiliza n t r a ción, exposición gradual o exposición in vivo e in vitro, reestructuración cog n nitiva, búsqueda de actividades alternativas y de tareas agradables y apoyo a a H través de consejo terapéutico. El tratamiento con TCC fue asociado con un mejor resultado a largo plazo, en términos de gravedad global d e la sintomatología, pero no con respecto al estatus de cambio del diagnóstico89.
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El informe concluye que la característica de cronicidad asociada a los trastornos de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantidad de tratamientos intermedios durante el período de seguimiento, hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazo no se garanticen en un período de tiempo más largo. Se obtienen peores resultados en el tratamiento a largo . plazo cuando los pacientes presentan TAG más complejos y graves. No se en n i ó contró evidencia de que una mayor duración de la TCC consiga efectos a más c largo plazo, por lo que concluyen que es improbable que los clínicos que van i z a l más allá de los protocolos de tratamiento estándar de aproximadamente 10 u a t sesiones durante un período de 6 meses consigan una mayor efectividad 88. a c s u La eficacia de la TCC ha generado la necesidad de desarrollar técnicas t e accesibles para la práctica en Primaria, basadas en estos principios. Los ECA e n i analizados para la elaboración de esta guía muestran modelos diferentes, pero n d los resultados llegan a ser similares. p e t álos ECA 1+ Hay dos ECA90,91 en los que se utiliza un modelo integrado en el que s e médicos de familia son apoyados por especialistas. La intervención dura y entre c a cuatro y ocho sesiones durante 8 semanas en las que se ayuda a los pacientes i n í l a desarrollar habilidades cognitivo-conductuales, que incluyen: C estrategias de relajación física y cognitiva, reconocimiento y análisis de pensamientos ansio i c a t génicos y de falta de autoconfianza, técnicas de detención á c de estos pensamien r tos, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento P en acciones para resolu e ción de problemas, técnicas para mejorar el sueño y dtrabajo en casa. a í Otro ECA92, en el contexto de AP, compara u tres intervenciones de menor ECA 1+ G a mayor complejidad: autoayuda con un manual a –guiada por el médico de t familia–, seguimiento de las recomendaciones e s de guías de práctica clínica y derivación a TCC en Atención Especializada. d e En todas las intervenciones se ob nviable y útil, según los propios médicos tienen buenos resultados, pero la más ó i cconsistente en 5 sesiones de 20 minutos, en de familia, es la autoayuda guiada, a c i l las que los médicos explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples, basadas b u en ejercicios de relajación y p exposición in vivo, para identificar los pensamien l a por otros más realistas y racionales. Después se tos ansiogénicos y cambiarlos e s d semanales. Así el médico de familia puede tratar de trabaja en casa tres horas e d manera efectiva a spacientes que considera no deben ser derivados. o La efectividad a ñ de la TCC se ha demostrado también en experiencias de 5 contexto, donde diversos estudios realizados en centros de sanuestro propio e d la utilidad de talleres de técnicas cognitivas y de relajación de lud evalúan s á carácter como el TAG. m grupal en la reducción de trastornos oUn estudio pre-post-intervención93 valora la eficacia del aprendizaje gru- Estudio pre d i r en técnicas de relajación y respiración controlada y técnicas cognitivo-con- post 1 r pal u c ductuales en 18 grupos de pacientes. La intervención es un taller de 8 sesiones s n t r a con periodicidad semanal y con una duración de hora y media que incluye n entrenamiento en respiración controlada y psicorelajación, técnicas de relaja a H ción (de Jacobson y entrenamiento autógeno de Shultz) y técnicas cognitivas (afrontamiento del estrés, reestructuración cognitiva, asertividad, técnicas de
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resolución de problemas, autoestima) mediante dinámica de grupos. La profesional que organiza y realiza los talleres es una trabajadora social. Participan 10-12 personas durante 2 meses, y a través de la escala de ans iedad-depresión de Goldberg (EADG)-18 items, se demuestra un descenso medio de la ansiedad post-intervención. . En otro estudio de intervención controlado no aleatorio94 en personas Ensayo n Controlado no i ó con TAG y TA, el grupo control son pacientes que recibieron tratamiento con- Aleatorizado c vencional con ansiolíticos y/o terapia de apoyo y el grupo de intervención rea- 1+ i z a l u a lizó un curso de 10 sesiones semanales, impartido por una enfermera, en el que t a c se aprende un ejercicio de relajación basado en el método autógeno de Shultz s u y se desarrollan técnicas grupales con ejercicios de percepción, comunicación, t e y manejo del estrés y la ansiedad entre otros. Al finalizar se realizó una eva- e n i luación cualitativa mediante grupos de discusión. Se utiliza el test STAI (State n d Anxiety Inventory), antes y después de la intervención y en ambos grupos. p e t áes Las conclusiones que obtienen los autores es que este tipo de intervención s e efectiva para disminuir las situaciones temporales ansiosas y mejora, en ymenor grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente. c aCualita i í n y en la red tivamente, estos grupos proporcionan una mejora en la autoestima l C de relaciones. c a i t 93,94 Estas experiencias de nuestro entorno coinciden á cen que las futuras r investigaciones deben avanzar en el conocimiento del Pefecto de las terapias e no farmacológicas en los trastornos psicológicos en dAtención Primaria. Hay í a control y procedimientos que medir los efectos a largo plazo, incluir grupo u G de ciego, valorando el efecto sobre el consumo a de psicofármacos. Todo en t caminado a eliminar los posibles sesgos e s de los que pueden adolecer estas investigaciones. d e
n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Evidencias sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG) 1 ++
La TCC es efectiva para el tratamiento del TAG, ya que disminuye los síntomas de ansiedad, preocupación y depresión70,80-82,86.
1++
La TCC revisada incluye reestructuración cognitiva, exposición, relajación y desensibilización sistemática, con una media de ocho meses de tratamiento86,87.
. n i ó No hay evidencia de que la TCC aplicada durante más de 6 meses (10 sesiones) consiga una mayor efectividad a más c 1++ largo plazo . i z a l La TCC aplicada de manera individual tiene un efecto similar al del tratamiento en grupo, si bien el individual presenta u a t 1++ menores tasas de abandono . a c La TCC a corto plazo es tan eficaz cómo la terapia farmacológica, si bien, falta evidencia de comparación para constatar s u 1++ t e esta eficacia a largo plazo . n i e A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron de 6 meses hasta 2 años después de la terminación del d 1++ n tratamiento . e p La presentación de TAG más complejos y graves en el inicio, el fracaso en completar el tratamiento y t la á cantidad de 1++ s tratamientos intermedios durante el período de seguimiento se asocian con peores resultados de la e TCC a largo plazo . y a No hay estudios suficientes que hayan evaluado la efectividad de técnicas de intervención c psicoterapéuticas distintas a la 1++ i TCC, para el tratamiento del TAG . í n l C Aplicación en el ámbito de Atención Primaria i c a t 1. Ámbito internacional c Hay evidencia de la aplicación de TCC y su efectividad en AP r a átravés de: P e Un modelo integrado en el que los médicos de familia son apoyados por d especialistas, que durante 8 semanas a (4-8 sesiones) ayudan a los pacientes a desarrollar habilidades í cognitivo-conductuales a través de relajación, 1+ u reconocimiento de pensamientos ansiogénicos y de falta de G autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y a entrenamiento en acciones para resolución de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa . t s e de familia: 5 sesiones de 20 minutos, donde se explica la Mediante autoayuda con un manual, guiada por el e médico 1+ ansiedad, técnicas cognitivas simples (relajación d y exposición in vivo e identificación de pensamientos ansiogénicos) n y trabajo en casa tres horas semanales . i ó c 2. Ámbito nacional i c a l b basados en relajación y técnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros En nuestro contexto, los talleres grupales, u 1+/ p de salud por trabajadores sociales a y/o enfermería (8 sesiones, 1 por semana), mejoran las situaciones ansiosas l 1y la autoestima . d e s d e s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H 88
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Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Recomendaciones generales A
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza, tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
. n i ó Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva, c A exposición, relajación y desensibilización sistemática. i z a l La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad t u a A aplicándola durante más tiempo. a c u La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento s A t e individual conlleva menores tasas de abandono. n i e Atención Primaria d n e Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento de pensamientos p ápara resolución ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones B t e s de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud. y a en los centros Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas c aplicables B i de salud. í n l C Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana), a realizarse de forma reglada √ c i y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria. t c á P r d e í a u G 6.1.2. Trastorno de Angustia tcon a o sin agorafobia (TA) e s e angustia (TA) es la presencia de crisis recurrenLa característica esencial del trastorno d de n o crisis de pánico). Hay que diferenciar entre el tes de ansiedad grave (crisis de angustia ó i c de angustia y el tratamiento del trastorno como tal. a tratamiento sintomático de las crisis i c o bien espontáneamente o con medicación, al cabo de l Las crisis de angustia suelen u ceder b p 5 o 10 minutos. El tratamiento a del trastorno de angustia es un tratamiento continuado que l pretende la supresión de elas crisis de pánico y la prevención de recaídas. s d El tratamiento psicológico del trastorno de angustia (TA) tiene como objetivo princi e d pal reducir, de forma s consistente, la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, respecto o a las registradas a ñantes del proceso de diagnóstico y abordaje terapéutico 79. 5 revisiones realizadas demostraron la efectividad de diferen- Metaanálisis Las primeras e d tes modalidades psicoterapéuticas para el tratamiento del TA, comparando 1+ s á su eficacia respecto a un tratamiento control a corto plazo 95 o durante el m con 96; pero en ellas se veía la necesidad de realizar ECA que investi o seguimiento d i r sobre los efectos del tratamiento a largo plazo y los de su interrupción. r garan u c s Una revisión sistemática evalúa la eficacia de las psicoterapias psicodi- RS de ECA n t r a námicas a corto plazo para trastornos mentales frecuentes, en relación con 1++ n un tratamiento mínimo y con controles sin tratamiento. Los resultados en a H contrados para el TA muestran beneficios moderados que se mantuvieron en el seguimiento a corto y medio plazo97; pero la variabilidad en el diseño del estudio significa que estas conclusiones son tentativas y necesitan confirmarse con investigación adicional.
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Se han encontrado también resultados que sitúan otras terapias, como la RS de ECA relajación aplicada y la terapia centrada en el cliente, como terapias con efec- 1++ tos probablemente beneficiosos para el tratamiento del TA98. Sin embargo, la mayor parte de los estudios realizados hasta el momento se han centrado más en valorar la efectividad de la TCC. . n En las guías del NICE, la Canadian Psychiatric Association y el MOH se GPC (RS i ó y ECA) 1+ c considera la TCC como tratamiento de elección para el TA. z a i l Para el NICE, la TCC, por la existencia de pruebas de un efecto más du a u t 80 radero, se sitúa en primer lugar como intervención recomendada para el TA . c a Hay que tener en cuenta, sin embargo, las preferencias del paciente. La TCC s u es efectiva con o sin exposición y para la mayoría de los pacientes se recomien t e n dan sesiones semanales de 1 a 2 horas, hasta completar el tratamiento, como i e n d máximo a los 4 meses desde su comienzo. e p La guía canadiense, basándose en los metaanálisis revisados, determina á t que la TCC es el tratamiento psicológico más eficaz para el TA. Además, e s hay y evidencia acumulada de que la TCC puede ser más eficaz que la medicación a c ventajas i las en la prevención de recaídas y de que en estudios a largo plazo99-101 n í l C de la TCC se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación del trata- Estudio pre a post 1miento70. i c t á c que incluya com- GPC (RS El MOH muestra la evidencia de la eficacia de la TCC r P ponentes como la psicoeducación, la exposición a los e síntomas o situaciones, la y ECA) 1+ d reestructuración cognitiva, las técnicas de respiración a y las técnicas de manejo í u del pánico82. G t a de la TCC, comparándola con Metaanálisis Hay un metaanálisis102 que evalúa la eficacia s ede un placebo. Las dos terceras par- 1++ el control de no tratamiento o la utilización e d que incluyen técnicas de exposición, tes de los estudios incluidos comparan n TCC i ó Para la medida de resultados se utilizacon una duración media de 16 semanas. c i c a ron cuestionarios y escalas. La l conclusión del metaanálisis es que la TCC, ade b más de ser eficaz para reducir p uel TA, mejora la calidad de vida de los pacientes y se asocia con una reducción l a de los síntomas de carácter depresivo asociados al e trastorno. Se señalan s también las limitaciones que tienen los estudios incluidos d e en el metaanálisis, ya dque los resultados finales siempre se miden en términos de s frecuencia de ataques o de pánico, por lo que se sugiere que en las próximas inves ñ a en cuenta también el estado de ansiedad anticipatoria y se tigaciones se tenga 5 incluyan criterios de todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo, conductual e d y estado á s“arousal” o de activación). m El metaanálisis, referido anteriormente, evalúa también la eficacia de la o d i y la farmacoterapia, para el TA, comparando los dos tratamientos. Para el TCC r r c utratamiento farmacológico se utilizaron antidepresivos sobre todo del tipo de s n inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) y tricíclicos. La duración t r a media del tratamiento se sitúa en torno a las 12 y 13 semanas. Se llega al resul n a tado final de que ambos tratamientos son igualmente eficaces en la mejora de H los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de análisis se muestra una efectividad ligeramente más alta para la TCC.
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La revisión sistemática de Clinical Evidence analiza aquellas revisiones RS de y ECA de intervenciones cuyo objetivo es o bien reducir la gravedad y fre- ECA 1+ cuencia de los ataques de pánico, de las conductas fóbicas de evitación y de la ansiedad anticipatoria, o mejorar el funcionamiento social y ocupacional con los mínimos efectos adversos derivados del tratamiento98. Para evaluar los . resultados de efectividad se realizaron mediciones del número de crisis de pá n i ó nico, la intensidad de la agorafobia y la asociación de discapacidad utilizando c escalas específicas y generales, antes y después del tratamiento y a largo plazo. i z a l En esta revisión se concluye que la TCC, en unas 20 sesiones de no más de u a t 12-16 semanas de duración y utilizando intervenciones como relajación, proce a c s u dimientos de exposición y cambio de creencias disfuncionales y pensamientos t e automáticos negativos, comparada con placebo farmacológico, aumentó signi- n i e ficativamente la proporción de personas con mejoría clínica y estadísticamen- d n te significativa de los síntomas de pánico a los seis meses de seguimiento. p e t á Metaanálisis/ En una revisión sistemática de la agencia de evaluación de tecnologías s sueca se señala que la TCC que incluye exposición alivia los síntomas y en eel TA RS de ECA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada. Su efectividad c a para el 1+ i nexposición í TA con una agorafobia grave no ha sido establecida. La terapia l de C in vivo como monoterapia alivia los síntomas de la evitación a agorafóbica 95,103 . i csobre la disponi t Hay diversos estudios primarios en los que se investiga c á bilidad de protocolos y recursos para ayudar a los médicos P r de AP a poner en práctica intervenciones basadas en la TCC, específicamente para el TA. d e í aTA en AP, además de desUn artículo de revisión104 sobre el manejo del u G tacar la importancia de las habilidades de comunicación en la evaluación del a t trastorno, la psicoeducación y los cambios e s en el estilo de vida, propone como TCC aplicables por el médico de familia d e lo que denominan FPS (focussed npsicológicas focalizadas), que incluyen: psycological strategies o estrategias ó i c reestructuración cognitiva y exposición ejercicios de respiración y relajación, a i c l gradual. b p ude intervención en AP es tan amplia como en el La variación de modelos l a caso del TAG. e d La terapia es a d veces e s llevada a cabo por psicólogos, sobre todo en sistemas ECA 1+ s están integrados en AP. Así hay un ECA105, para paciensanitarios donde oéstos tes con TA y agorafobia que compara tres tipos de TCC administradas duran a ñ 5 te 12 semanas: e estándar (con 8 sesiones de 45 minutos), de contacto mínimo d (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y biblioterapia (tres s á sesiones m de 1 hora y media). Se observa que la TCC estándar es la más eficaz en términos de reducción de la gravedad, de cambio de los síntomas y de fun d o i r cionamiento social, y que al ser bastante más corta que otras TCC representa u r c n s un tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP.
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Otro ECA en el conte contexto xto de AP, AP, ya referido referid o en el tratami tratamiento ento del d el TAG TAG,, que ECA 1+ comparaba las intervenciones de autoayuda guiadas por el médico de familia con un manual, el seguimiento de las recomendaciones de guías de práctica clínica y la derivación a TCC en atención especializada, también demuestra que en los pacientes con TA la intervención más factible y ventajosa fue la autoayuda . guiada, que consistía en 5 sesiones de 20 minutos, en las que los médicos explican n i ó la ansiedad y técnicas cognitivas simples (ejercicios de relajación y exposición in c vivo) para identificar los pensamientos ansiogénicos y cambiarlos por otros. Se i z a l completa con trabajo de tres horas semanales en casa, evitándose de esta mane u a t ra derivaciones al especialista92. a c u Cuando se investiga la eficacia relativa de la TCC aplicada individual- ECA 1+ e s t mente y en grupo, realizada realizada por psicólogos en el contexto de d e AP, AP, no se encuen- e n i tran diferencias estadísticamente significativas s ignificativas entre ambos tratamientos tratamientos,, pero n d e. 106 sí hay una diferencia clínicamente relevante a favor de la terapia individual p t á En nuestro país, en algunos estudios se plantea la necesidad n ecesidad de una s estre e cha cooperación entre Atención Primaria y Atención Especializada en y Salud c a contiMental (SM)26 y se valora como importante un programa de formación i í n l nuada en SM para los médicos de AP. C preLos estudios realizados en nuestros centros de salud c apor trabajado- Estudio i t c del TAG, ava- post 1res sociales y/o enfermeras93,94, ya descritos en el tratamiento á P rde técnicas cognitivas Ensayo lan también la utilidad para el TA de diversos talleres Controlado no d e (afrontamiento de estrés, reestructuración reestructuración cognitiva, técnicas de resolución de Aleatorizado í a autógeno de Shultz) en 1+ problemas) y de relajación de carácter grupal (método u G la reducción de la ansiedad. a t La evaluación de la eficacia de la TCC e s a largo plazo continúa siendo el RS distintos objetivo de sucesivas investigaciones. Se d ecompara la efectividad de la terapia de tipos de psicológica con la que proporciona i ó el ntratamiento farmacológico y las conclu- estudios 1+ cTCC no tenga efectos duraderos, sino que a siones determinan que no es que la i c l b se necesitan más estudios basados en una metodología robusta y realizados u 107 p con datos fiables . a
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Evidencias sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA) 1+
Existen pruebas que sitúan, por su efecto más duradero, a la TCC en el primer lugar de los tratamientos para el TA 80.
La TCC aumenta significativamente significativamente la proporción de personas con mejoría clínica y significativa de los síntomas de pánico 1++ a los seis meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reducción de los síntomas de tipo depresivo asociados al trastorno 98,102.
. n i ó c TA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada . 1+ La TCC que incluye exposición alivia los síntomas del TA i z a l u a 1- Hay evidencia de que la TCC puede ser eficaz en la prevención de recaídas . t c a Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricíclicos), ambos tratamientos son igualmente u s 1+ eficaces en la mejora de los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de análisis se muestra una efectividad e t ligeramente más alta para la TCC . n e i d . 1+ A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación de tratamiento n e p Aplicación en en el ámbito de Atención Atención Primaria Primaria á t 1. Ámbito internacional e s y de: Hay evidencia de la aplicación de TCC y su efectividad en AP, para el TA a través a c reciben un manual y ipacientes Un modelo integrado en el que los médicos de familia son apoyados por psicólogos. Los n í y reestructuración cognitiva que l durante 12 semanas (8 sesiones) se aplican intervenciones de TCC mediante exposición C 1+ son más eficaces en la reducción de la gravedad, en el cambio de los síntomas c y a en el funcionamiento social, que una i t terapia de contacto mínimo (6 sesiones) y que la biblioterapia . á c r Autoyuda con un manual, guiada por el médico de familia. Los médicos P de familia realizan 5 sesiones de 20 minutos, e y exposición in vivo e identificación de pensamientos 1+ donde explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples (relajación d ansiogénicos), con trabajo en casa para el paciente de tres horas í asemanales . u G diferencias estadísticamente significativas, pero sí hay Entre la TCC aplicada individualmente y en grupo, no se encuentran 1+ a t una diferencia clínicamente relevante a favor de la terapia individual . e s 2. Ámbito nacional d e nen relajación y técnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros de salud 1+/ En nuestro contexto, los talleres grupales, basados ó i c sesiones, 1 por semana) mejoran las situaciones ansiosas y la autoestima . 1- por trabajadores sociales y/o enfermería (8 a c i l b u p a l Recomendaciones sobre e Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA) d s Recomendaciones generales e d s Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno Trastorno de o A angustia (TA) a ñpor su efectividad en la mejora de los síntomas de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los síntomas 5de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente. e Las d intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como psicoeducación, exposición s A á a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico. m o La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas. A d i r u r B Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que c incluyan exposición in vivo. s n Primaria t r a Atención Primaria n Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionales B H a 1+
La TCC revisada incluye psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración reestructuración cognitiva y técnicas de respiración, de relajación y de manejo del pánico, con sesiones semanales, de 1 a 2 horas, en 4 meses de tratamiento 80,82. 95
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70,99-101
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92
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93,94
entrenados, preferiblemente preferiblemente de manera individual, mediante exposición y reestructuración cognitiva.
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B
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas aplicables en los centros de salud.
√
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
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6.1.3. Crisis de angustia/pánico Por la gran discapacidad percibida por los pacientes que sufren las crisis de pánico se ha considerado este aspecto como una parte importante de la investigación. En el tratamiento de la crisis de pánico se debe tener en cuenta que los episodios . n que la caracterizan afectan, de forma importante, importante, la vida de las personas que q ue las padecen i ó c y que aunque se puede mejorar ocasionalmente, no suelen desaparecer a menos que se z a i l 108 reciba un tratamiento adecuado . u a t Algunos estudios señalan que de las personas con crisis de angustia que van a un centro a c sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el 26% a salud mental y el 35% a Aten s u t e ción Primaria. El papel que juega el médico de familia ante estos es tos ataques es muy importante. n i e ante Los pacientes que acuden a su centro de salud con una crisis de pánico se encuentran d n las primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en e p los síntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto puede explicar, t á en parte, que s e es, en cuanto los resultados obtenidos con el tratamiento en Atención Primaria sean mejor y a menor frecuencia de consultas y de necesidad de medicación por c lo aque a este motivo se i refiere, así como de una menor utilización de la automedicación109-112 í n. l C No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que investiguen so- GPC (Opinión a i ctodo en la parte de expertos) 4 bre el tratamiento sintomático de la crisis de angustia, sobre t á c del tratamiento agudo de la crisis 70,80-82 . r Pcognitivo-conductual La guía canadiense recalca el papel de la terapia e d como estrategia psicoterapéutica eficaz en el manejo a de la crisis de ansie í u dad61. En nuestro contexto y dentro del ámbito Gde Atención Primaria, se podrían incluir medidas conductuales y de apoyo t a que contienen psicoeducación s e (tranquilizar al paciente, consejos de e actuación por escrito), entrenamien d to en el manejo de los síntomas (con enseñanza de técnicas de relajación y n i ó para manejar la hiperventilación), aprendizaje de ejercicios de respiración c y técnicas de exposición. Además informar a la familia sobre i c aes importante, informar l b este tipo de actuaciones ante u la aparición de nuevas crisis.
p l a d e s d e Cognitivo-Conductual (TCC) para la Crisis de Angustia Evidencias sobre Terapia s o No se ha encontrado ñ suficiente evidencia de ensayos que investiguen sobre el tratamiento sintomático de la crisis de 4 a angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de la crisis . 5sobre e Las d siguientes técnicas se utilizan en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de ansiedad: á sMedidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar tranquilizar al paciente y consejos de actuación m por escrito. 4 o d i r Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de r u respiración para manejar la hiperventilación. c s n Técnicas de exposición. t r a La información a la familia sobre las actuaciones anteriores puede ayudar ante la aparición de una nueva crisis. 4 n a H 70,80-82
•
•
•
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Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
Se recomiendan las siguientes técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de ansiedad: •
√
Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación por escrito.
. n i ó c Técnicas de exposición. i z a l √ Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis. u a t a c s u t e n i e d n 6.2. Técnicas psicológicas de aplicación posible e p á t en nuestro ámbito de Atención Primaria e s y a cabordaje Opinión de Independientemente del enfoque desde el que se trabaje, y de si iel n í en AP de- expertos 4 l se realiza individual o grupalmente, las intervenciones psicológicas C a características ben realizarse por profesionales formados y deben tener unas c i t comunes de aplicabilidad77, que son las que las diferencian á c del ejercicio de la r relación de apoyo que se crea en las consultas de Atención P Primaria: e daplicar. Estructuradas: sencillas de aprender y fáciles ade í u Breves y con los tiempos pautados en la manualización inicial. G a tevaluación. Con objetivos concretos, fijados tras la s e Estar descrita su efectividad para el ediagnóstico por tratar. d n i ó c i c a 6.2.1. Técnicas cognitivo-conductuales l b p u l a Técnicas Conductuales e d s e Tienen el objetivo d de reducir los síntomas mediante la modificación de los s factores que refuerzan los síntomas y/o la exposición gradual a los estímu o ñ a En la siguiente tabla se recogen estas técnicas: los ansiógenos. 5 d e á s m o i d r r c u s n t r a n a H •
Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de respiración para manejar la hiperventilación.
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Tabla 9*.Técnicas Conductuales en el ámbito de Atención Primaria 59,113
Técnicas de relajación: para alcanzar un estado de hipoactivación que contrarreste y ayude a controlar el de ansiedad •
Entrenamiento en relajación progresiva
•
Entrenamiento en control de la respiración
Opinión de expertos 4
. n i ó c Desensibilización sistemática i z a l u a Exposición gradual in vivo t a c Técnicas de autocontrol: enseñan al paciente los principios que rigen la conducta no deseada s u Autoobservación t e n Autoreforzamiento y autocastigo i e d Control de estímulos n e p Entrenamiento en habilidades sociales: tras analizar las conductas problema y reentrenarlas. á t *Modificada de García-Vera en Vázquez-Barquero . e s y a i c n í Técnicas Cognitivas l C i c a y la relación Identificar y analizar los pensamientos y creencias disfuncionales t á c más adaptativas y de éstos con los síntomas, y construir técnicas de respuesta r P funcionales76,77. e d a í u Tabla 10. Técnicas Cognitivas G a t Opinión de Autoinstrucciones: detectar las autoverbalizaciones negativas s (“no podré”) y cambiarlas por autoinstrucciones e expertos 4 positivas (“seré capaz”), e impedir las respuestas evitativas e a la ansiedad anticipatoria. d Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: enseña al paciente a usar la relajación aplicada para el control de n i óque reflejan la presencia de ansiedad, para que aprenda a la ansiedad. Se le entrena para reconocer los síntomas c reconocer las respuestas de ansiedad a medida que se forman, y así poder usarlas como indicadores para iniciar c a i l la respuesta de afrontamiento de la relajación. b u p Distracción cognitiva y detención del pensamiento: centrar la atención en estímulos neutros no amenazantes a l (contar farolas, escaparates de zapatos…). e d s Técnicas de resolución de problemas : para que se resuelvan las situaciones vitales estresantes de d e a identificar y delimitar los problemas; facilitan un método para priorizar los la manera más adecuada. Ayudan s de actuación. Se consigue reducir la intensidad de la preocupación, aumentar o objetivos y concretar los pasos ñ el sentido de control a ante circunstancias negativas reconociendo los hitos conseguidos, fomentar la iniciativa y 5más efectiva de enfrentarse a futuros problemas. generar una forma e d cognitiva Reestructuración : sustituir pensamientos irracionales o distorsionados por otros más s á racionales. m El trabajo se estructura en un modelo de entrenamiento en habilidades, para ayudar a los pacientes o la capacidad de identificar las cogniciones desadaptativas, contrastarlas con la realidad y a d desarrollar i r u rdesactivarlas generando pensamientos racionales propios. c s n t r a n a H Técnicas de exposición: exposición a los estímulos que provocan la ansiedad, con el objetivo de prever y reducir las respuestas adaptativas •
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59
113,114
76,115,116
58,59,76,77,117
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6.2.2. Técnicas de orientación psicodinámica Técnicas Psicodinámicas
Ayudan a entender los síntomas y los conflictos subyacentes (del mundo interno o las relaciones personales) a través de un enfoque empático en el que el terapeuta observa, comprende y recibe las ansiedades de la persona, y se las devuelve de modo que puedan ser reconocidas y aceptadas por el paciente, favoreciendo el pensar y hacerse cargo de las mismas 78.
Opinión de expertos 4
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e Tabla 11. Técnicas Psicodinámicas en Atención Primaria n i e Terapia Interpersonal (TIP) : se identifican aspectos interpersonales frecuentes: duelo, transición de roles, d e n disputas y déficit interpersonales. Es una intervención manualizada, especialmente diseñada para pacientes que p presenten síntomas de ansiedad o depresión en relación con acontecimientos vitales estresantes y que no tengan t á s un trastorno mental grave. Su objetivo es reducir el estrés y los síntomas, mejorando el funcionamiento social. e y c a i í n l C 6.2.3. Otras Técnicas i c a t á c r 119-121 Terapia Familiar Breve (TFB) P e d a que interactúan entre Opinión de Entiende a la familia como un conjunto de elementos í u sí y que hacen que las personas persistan en G actividades que mantienen vi- expertos 4 t a debe ser estimular para iniciar vos los problemas. El objetivo del profesional s e un proceso de cambio. Se formula una propuesta de acción que favorezca los e d cambios deseados para resolver la queja. n El paciente y su familia completan el ó i proceso, sin pretender acompañarles c hasta el final de la solución y sin que toda a i c la familia acuda a la consulta. l b p u l a Técnicas de Counselling (consejo asistido)59,117 e s d e Uso de las relaciones d que desarrollan el autoconocimiento, la aceptación emo s cional, el crecimiento ñ o y los recursos personales. Puede estar relacionado con a dirigirse y resolver problemas específicos, tomando decisiones, haciendo fren 5 te a las crisis, d e trabajando a través de los sentimientos dentro de los conflictos, o mejorar á s las relaciones con los otros. Se explora con el paciente el problema, desde muna compresión eficaz, y se le capacita para marcar objetivos y metas. d o i r u r c s La mayoría de estas técnicas, tanto las cognitivo-conductuales como las psico n t r a dinámicas, pueden ser aplicadas con un abordaje individual o grupal, siempre que la intervención reúna los requisitos descritos previamente y esté conve n a H 58,78,118
nientemente estructurada para su aplicación en formato grupal.
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Los abordajes de tipo grupal más habitualmente utilizados en Atención Primaria para los trastornos de ansiedad son los que se denominan de “Desarrollo de habilidades”. Se utilizan para la aplicación del aprendizaje de las técnicas de respiración y relajación, afrontamiento y manejo del estrés, resolución de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.
. n i ó c i z a Evidencias sobre técnicas psicológicas de aplicación en el ámbito de Atención Primaria l para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) u a t a c Se han encontrado las siguientes características comunes en las intervenciones breves realizadas en AP, de forma s u individual o grupal, para obtener una mayor efectividad : t e n Realizadas por profesionales formados i e d Estructuradas: sencillas de aprender y fáciles de aplicar 4 n e Breves y con los tiempos pautados en la manualización inicial p á t Con objetivos concretos, fijados tras la evaluación e s y Estar descrita su efectividad para el diagnóstico por tratar a i c Las siguientes técnicas se utilizan en AP para disminuir los síntomas relacionados con la n í ansiedad: l Técnicas de relajación: entrenamiento en relajación progresiva o en control de la C respiración a Exposición: desensibilización sistemática y exposición gradual in vivo t i c c Técnicas de autocontrol: autoobservación, autoreforzamiento y autocastigo, á y control de estímulos r P Entrenamiento en habilidades sociales: reentrenar las conductas problema e d positivas Autoinstrucciones: de autoverbalizaciones negativas a autoinstrucciones a í u Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: relajación aplicada G 4 Distracción cognitiva y detención del pensamiento: estímulos t a neutros no amenazantes s Técnicas de resolución de problemas: identificar ey e delimitar los problemas d Reestructuración cognitiva: pensamientos irracionales o distorsionados por otros racionales n ó i interpersonales Terapia Interpersonal (TIP): identificar aspectos c a i cde cambio e ntendiendo la familia como un conjunto de elementos que interactúan Terapia familiar breve (TFB): proceso l b entre sí p u Counselling: uso de las relaciones l a que desarrollan el autoconocimiento, la aceptación emocional, el crecimiento y los e recursos personales d s e d s ñ o a Recomendaciones sobre técnicas psicológicas de aplicación en el ámbito 5 de Atención Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) e d y el Trastorno de Angustia (TA) á s mLas intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados, y deben tener unas características comunes o √ de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con i d r r efectividad descrita. u c s Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología ansiosa del TAG y TA, se n a recomiendan: técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de t r √ n autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento, a H 77
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de resolución de problemas, de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal.
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6.3. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, y todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.
. n i ó c i z a l 6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) u a t c a El establecimiento de la acción terapéutica para la ansiedad generalizada tiene que tener s u en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientos t epro n longados que puedan proporcionar la estabilidad clínica. i e d n e p á Antidepresivos t e s y RS de ECA 1+ Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utiliza antidepresi a c i vos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de ílos n trastornos l de ansiedad constata una eficacia comparable entre las benzodiazepinas y los C a c surgidos a lo antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG122. Los t idatos c largo de las dos últimas décadas han continuado destacando á la eficacia de los r P antidepresivos para el tratamiento del TAG. e d imipramina, venla- RS de ECA Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos a í u faxina y paroxetina frente al placebo y su grado G de aceptación, midiendo 1++ los resultados en términos de “ausencia de s respuesta” (la respuesta definida ECA 1+ t a e cumplir criterios diagnósticos, como ausencia de síntomas suficientes epara d mejoría– en la Clinical Global Imcon puntuaciones de 1 o 2 –muchísima n i ó Clínica Global), “tasa de abandono” pressions-CGI o Escala de Impresión c y “efectos secundarios específicos” i c a , se observa que existe mayor probabili l b a corto plazo en el caso de los antidepresidad de respuesta al tratamiento u p vos que en el placebo, con l aun NNT global para los antidepresivos de 5,5 (IC e se encuentran diferencias significativas en cuanto del 95%:4,1;8,4), que d no s a abandonos, entre d e ambos, y que los efectos secundarios son más frecuentes s con fármacos que en aquellos tratados con placebo. en los grupos tratados o El que las tasas a ñ de abandono no presenten diferencias entre los grupos 5antidepresivos y aquellos tratados con placebo sugiere que los tratados con e dcon TAG pueden tolerar bien el uso de estos fármacos. Cuando pacientes s á se comparan los antidepresivos tricíclicos con los nuevos antidepresivos, los m resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la d o i r imipramina. Aunque usualmente la venlafaxina y la paroxetina se asocian u r c s con un mejor perfil de grado de aceptación, no se encontraron diferencias n t r a con la imipramina tricíclica en términos de abandonos, que es posiblemen n te el indicador más sólido del grado de aceptación123,124 . a H
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Otra revisión sistemática y ensayos posteriores amplían la evaluación de RS de ECA los antidepresivos mencionados anteriormente con la sertralina, escitalopram 1++ y opipramol*, comparándolos con placebo. Se observa que estos fármacos ECA 1+ aumentan las tasas de respuesta y mejoran los síntomas del TAG 87,125 . Investigaciones con otros antidepresivos para el tratamiento del TAG destacan el pa . pel de otros fármacos, como la duloxetina, por su buena tolerancia y su eficacia n i ó en comparación con placebo para reducir las alteraciones funcionales de los c pacientes y mejorar su calidad de vida y bienestar. Hacen falta más estudios i z a l sobre su eficacia en comparación con otros antidepresivos126-128 . u a t c Los efectos adversos encontrados para las familias de antidepresivos RS de ECA a u citados anteriormente se asocian con sedación, mareos, náuseas, sequedad de 1++ e s tde boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual, entre otros, aunque en mu- Series n e casos i 3 chos de los ensayos no se refleja su significación estadística. Sí hay evidencia n d de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la disfunción sexual) disminuye p e t á ron a los 6 meses en aquellos pacientes que continuaron con la medicación. s e Por otra parte, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asoció y con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, trastornos de c a i n í anorexia movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, l C y estados de desánimo. En relación con la utilización de los a ISRS hay que c i t tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones, suicidios e c á 87,129 hiponatremia . P r La FDA americana (Food and Drug Administration) alerta de compli- RS de ECA d e í amalformaciones congéni- 1++ caciones cuando se toman durante el embarazo: u G en el primer trimestre del Series de tas, sobre todo cardiacas, si se usa la paroxetina a t en el embarazo de la C a la casos 3 embarazo, aumentando su categoría de e riesgo s D (clasificación de la FDA de los medicamentos según su potencial teratóge d e 87,130 nISRS en las últimas fases del embarazo, no) . Además, cuando se toman los ó i c hay cierta evidencia de la interferencia de estos fármacos con los sistemas a c i l los neonatos, y se observa un mayor riesgo respiratorio y parasimpático b en u de síntomas respiratorios y p del sistema nervioso central. También pueden en a l contrarse hipoglucemias y problemas de adaptación neonatal. Si bien todos RS de e dsiempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. distintos tipos estos resultados no son s e potencial de efectos adversos neonatales se debe de estudios/ Para disminuir el d riesgo de s más baja de ISRS, la duración de tratamiento más corta Estudios o usar la dosis eficaz cohortes 2++ ñ a posible y como 5 monoterapia, siempre que sea factible. Durante el embarazo, Metaanálisis en la elección d e del tratamiento se debe considerar, por tanto, si las ventajas 1+ potenciales a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles á s debidas131-136 m riesgos o para el feto .
i d r r c u s n t r a n a H *
*
Opipramol: antidepresivo no comercializado en España.
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Las guías del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH70,80-82, GPC (RS consideran la utilización de antidepresivos como uno de los tratamientos de y ECA) 1++ elección para el TAG. La guía canadiense sitúa en la primera línea del tratamiento farmacológico a la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada por sus mejoras significativas en la calidad de vida ECA 1++ . y en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional70,137. La paroxe n i ó tina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo, c con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tra- ECA 1+ i z a l tamiento. Para los pacientes que interrumpen el tratamiento existe un riesgo u a t de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la interrupción a c del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo será a menudo s u t e necesario70,138-140. n i e(Serie de GPC d Aviso sobre la venlafaxina : la guía de NICE hace la observación de que n ésta tiene una mayor probabilidad de interrupción del tratamiento por los p e casos) 3 t á efectos secundarios y un mayor coste que los ISRS, comparado con la misma s e efectividad. Incorpora, además, un aviso basado en evidencia, proporciona y da por la MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory c aAgency). i í n de este Esta agencia avisa sobre los efectos cardiotóxicos e hipertensivos l C fármaco, especialmente asociados con dosis superiores a las aterapéuticas (se i c t recomienda no superar la dosis de 75mg/día). NICE recomienda que, cuan c á do la venlafaxina se prescriba a pacientes hipertensos, P r la hipertensión esté GPC ealto riesgo de arritmias (Opinión controlada, y que no sea prescrita a pacientes con d de expertos) 4 cardiacas o con infarto de miocardio reciente81,141 . í a u Cuando la respuesta a las dosis óptimas a de Guno de los ISRS es inadecuada t s ISRS. Si no hay ninguna mejoo no son bien tolerados debe cambiarse a e otro ría después de 8-12 semanas, se considerará utilización de otro fármaco con d e la70,80 diferente mecanismo de acción (ISRN, ó n ADT) .
i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 1++, Los antidepresivos imipramina, venlafaxina, paroxetina, sertralina, escitalopram, duloxetina y opipramol han demostrado 1+ ser eficaces en el TAG87,123-125.
Los antidepresivos imipramina, venlafaxina y paroxetina, con respecto al placebo, presentan 123,124: •
Mayor probabilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo.
. n i ó c i z a 1++ La paroxetina y la imipramina presentan una eficacia y tolerabilidad similar . l u a t 1++ No se han encontrado diferencias, en términos de abandonos, entre la imipramina, venlafaxina y paroxetina . c a 1++, La sertralina, el escitalopram, la duloxetina y el opipramol son eficaces aumentando las tasas de respuesta y mejorando u s . 1+ los síntomas frente a placebo e t Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen sedación, mareos, náuseas, sequedad de boca, i e n a d los 6 meses 1++ estreñimiento, caídas y disfunción sexual, aunque la mayoría (salvo mareo y disfunción sexual) disminuyen n e en los pacientes que continúan con la medicación . p á t La FDA advierte sobre varias alertas en relación con la utilización de los ISRS y un riesgo aumentado s de: autolesiones e y suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (malformaciones 3 y congénitas con paroxetina en las primeras fases del embarazo) . c a i í n en los neonatos cuando se l Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimpático C 1+ toman en las últimas fases del embarazo, observándose un mayor riesgo de síntomas a respiratorios y del sistema nervioso c i 2++ central. También pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptación t neonatal. c Si bien, todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad o a r la á retirada de los ISRS . P La interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asocia con efectos e adversos como mareo, cefalea, náuseas, d 1++ vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, í aalteraciones visuales, letargo, anorexia y estados u de desánimo . G a A largo plazo, la paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina son eficaces, con tasas de respuesta que siguen aumentando t 1++ s más allá de los 6 meses de tratamiento . e d e La interrupción del tratamiento conlleva un riesgo de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la 1+ n interrupción del mismo . i ó c La MHRA (Medicines and Healthcare i products c a Regulatory Agency) alerta sobre los e fectos cardiotóxicos e hipertensivos de l 3 b con dosis superiores a las terapéuticas . la venlafaxina, especialmente asociados p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H 1++
•
Efectos secundarios más frecuentes, aunque no se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la tasa de abandonos. 123
123,124
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87,130
131-136
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70,138-140
70,138-140
81,141
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Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) A
Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TAG.
B
Como antidepresivos que utilizar, se recomiendan los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (imipramina). No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
. n i ó Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro c √ ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, se considerará la utilización de otro fármaco con diferente i z a l mecanismo de acción (ISRSN, ADT). u a t c Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas a los a B ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. s u e t Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS, n la B i e duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. d n e En la prescripción de los antidepresivos, los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, p la duración del √ á tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento. t s e En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad y de embarazo, efectos √ secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. c a i í n para la sertralina no recoge Nota: La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) l C la indicación terapéutica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Técnica no disponible) a el prospecto tampoco recoge dicha c i indicación. t c á P r d e í a Ansiolíticos: benzodiacepinas (BZD) u G a t Las BZD son agentes depresores del sistema e s nervioso y tienen efectos generales contra la ansiedad, ya que promueven la relajación d efísica y mental, reduciendo la actividad nerviosa en el cerebro (acción gabaérgica). ó n i c Las BZD se encuentran dentro del grupo de fármacos que han demostra- GPC (RS a c y ECA) 1++,1+ i l de la ansiedad generalizada 70,80-82 . do su efectividad en el tratamiento b p u El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado a l ser eficaces en el tratamiento e del TAG, y la guía canadiense los incluye como d s de segunda línea. No hay suficiente evidencia que tratamiento farmacológico e dclonazepam, de vida media larga y bajo potencial p ara la evalúe la eficacia s del ansiedad de rebote, ñ o pero es probable que obtenga beneficios similares a los de a otras BZD70 5 . e d producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad, GPC (RS Las sBZD pero m la áevidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de y ECA) 1+ los d o obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, i r las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos u r c s (preocupación), que son los que definen el TAG70. n t r a n a H C
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GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
Se han observado efectos secundarios con la utilización de las benzodiacepinas, en relación con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote) 87. Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los posibles riesgos para el feto142-144 . Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre143,145 . En etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos en los neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia)82,87,146-149.
RS de distintos tipos de estudios 2++
RS de . distintos tipos n i ó de estudios c 2++ z a i l Estudio a t u observacional c a 2+ u s Metaanálisis e t 1++ n e ide disRS d n tintos tipos p e de estudios t á 2++/Estudios s e observaciona y les 2+ a c i (RS Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se recomienda í n su utiliza- GPC l y ECA) 1+ C es crucial el ción a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando
control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta i c a a las ventajas t del tratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largo plazo se debe super á c r P visar de cerca70,80-82 . e
d a í u G t a Evidencias sobre benzodiacepinas (BZD) para s e el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 1++ El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam d ehan demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG . n del clonazepam, de vida media larga y bajo potencial para la ansiedad No hay suficiente evidencia que evalúe la eficacia ó i 1+ c de rebote, pero es probable que obtenga a beneficios similares a los de otras BZD . c i l de los síntomas de ansiedad, pero parece que sus efectos no difieren Las BZD producen un alivio rápido b inicial 1+ u p después de 4 a 6 semanas de tratamiento . significativamente de los del placebo a l Las BZD primariamente reducen e más los síntomas somáticos que los psíquicos (preocupación), que son los que definen 1+ d el TAG . s e d a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos de su El uso de BZD se sasocia 2++ o de rebote) . retirada (ansiedad a ñ el embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la 2++ Durante 5 e 2+ madre dsuperan a los posibles riesgos para el feto . s Existen efectos adversos en neonatos cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia 2++ á m 2+ . o (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia) d i r r u c s n t r a n a H 70
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Recomendaciones sobre benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) B
Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC.
B
Como BZD que utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam.
. n i ó B c i z a l En la prescripción de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento t u a √ y de los posibles efectos secundarios. a c u En la prescripción de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos s √ t e secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. n i e d n e p á t e s Otros fármacos y a i c Otros fármacos considerados en el tratamiento del TAG son: n í l C Azapironas c a en el recep- GPC (RS i Las azapironas son un grupo de fármacos ansiolíticos que c actúan t á de las azapironas y ECA) 1+ tor 5-HT1A. Se ha evaluado la eficacia y la aceptabilidad r P y éstas parecen ser RS de ECA (buspirona) comparadas con placebo u otros tratamientos, e da nueve semanas), en el 1++ útiles y superiores al placebo a corto plazo (cuatro Metaanálisis í a u 1++ tratamiento del TAG, sobre todo si los pacientes no han tomado benzodiace G pinas antes. No es posible concluir si las azapironas son superiores a las ben t a s e zodiacepinas, los antidepresivos, la psicoterapia, la hidroxicina o el extracto de e d la planta kava kava. Los efectos secundarios no parecen ser graves y se trata n ó i mareos y somnolencia)70,145,150. sobre todo de síntomas físicos (náuseas, c i c ade naturaleza crónica, es necesario realizar Al ser el TAG generalmente l b conclusiones acerca de su eficacia a largo más estudios para poder establecer p u plazo. l a e Aunque las azapironas s d tienen aprobada su indicación para el TAG en e d limitado. España, su uso es muy s o Pregabalina ñ a 5 es un anticonvulsivante que, comparado con el placebo, de- GPC (RS La pregabalina e d eficaz en los síntomas psíquicos y somáticos del TAG y, además, es y ECA) 1+ muestra ser á s por la mayor parte de pacientes. Los efectos adversos se asocian ECA 1+ bien tolerada m con somnolencia, vértigos y dolor de cabeza. La experiencia clínica con este o d i r fármaco es limitada70,87,151-154. r u c s n t r a n a H Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, y evitar el empleo durante el primer trimestre.
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Hidroxicina
La hidroxicina es un medicamento derivado de la piperidina, empleado generalmente como antihistamínico. Adicionalmente posee acción sedante y tranquilizante, útil para el tratamiento de la ansiedad. Cuando se comparan la hidroxicina y el placebo se encuentra que la primera mejora los síntomas de ansiedad. Cuando la comparación es con otros fármacos, como el bromazepam y la buspirona, bus pirona, no se obtienen diferencias significativas en la efectividad. Los efectos secundarios encontrados son, sobre todo, dolor de cabeza y somnolencia. Con este fármaco, la experiencia clínica también es limitada70,87.
GPC (RS y ECA) 1+ RS de ECA 1+
. n i ó c i z a l u a t a c s u Antipsicóticos atípicos t e n GPC i e(ECA) 1Ensayos de pequeño tamaño muestral y abiertos sugieren que los antipsicóti- d nECA 1cos atípicos olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algún benefi e p cio como fármacos adyuvantes en el tratamiento del TAG refractario, si t bien á hacen falta ensayos controlados con placebo, aleatorizados doble ciego e sy de y mayor potencia para comprobar su eficacia y seguridad70,155,156 . a i c n Otros í l C Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodona y el bu- GPC (ECA) 1+ a c i t propion de liberación lenta, anticonvulsivantes como la tiagabina, el fármaco ECA 1+/1 c á utilizado en el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica-EL Amiotrófica-ELA A (riluzol), P r y nuevos ansiolíticos como el deramciclane, pueden d e tener cierta eficacia en el 70,157-159 tratamiento del TAG . í a u G Se necesitan ECA con placebo y con mayor a tamaño muestral para confir t mar estos resultados. e s No recomendados d e n ó No se ha encontrado que los beta-bloqueantes como propranolol sean más GPC (ECA) 1+ i c a efectivos que el placebo en el tratamiento del TAG TAG70,80. c i l b u p l a d e s d e s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Evidencias sobre otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Azapironass Azapirona 1+ Las azapironas (buspirona) parecen ser eficaces en el control a corto plazo (4 a 9 semanas) de los síntomas del TAG, TAG, 70,145,150 1 ++ sobre todo si los pacientes no han tomado BZD antes . 1+ No es posible concluir si las azapironas son superiores a las benzodiazepinas, los antidepresivos, la psicoterapia, 1 ++ la hidroxicina o el extracto de la planta kava kava 70,145,150.
. n i ó 1+ Los efectos secundarios descritos no parecen ser graves, siendo sobre todo síntomas físicos (náuseas, mareos, c . 1 ++ y somnolencia) i z a l u a Pregabalina t c a Demuestra ser eficaz en los síntomas psíquicos y somáticos del TAG, y además es bien tolerada por la mayor parte de u 1+ s pacientes . e t n vértigos y dolor de cabeza . 1+ Los efectos adversos incluyen somnolencia, vértigos e i d n Hidroxicina e p Mejora los síntomas de ansiedad comparada con placebo, aunque aunque no se obtienen diferencias en la efectividad cuando á t 1+ s se compara con el bromazepam y la buspirona . e y 1+ Los efectos secundarios encontrados son dolor de cabeza y somnolencia . c a i Antipsicóticos atípicos atípicos í n l C La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algún beneficio como adyuvantes a en el TAG refractario, si bien 1 c i hacen falta ECA con placebo, doble ciego y de mayor potencia para comprobar su . t eficacia y seguridad c á Otros P r Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodona d ey el bupropion de liberación lenta; anticonvulsivantes 1+, como la tiagabina; el riluzol (fármaco utilizado en el tratamiento í de la Esclerosis Lateral Amiotrófica-ELA) y nuevos a 1 u ansiolíticos como el deramciclane pueden tener cierta eficacia . Gen el tratamiento del TAG t a No recomendados s e sean más efectivos que el placebo en el tratamiento No se ha encontrado que los beta-bloqueantes (propranolol) e 1+ d del TAG . n i ó c i c a l b Recomendaciones sobre otros p ufármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) l a Otros fármacos e s d (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG Se pueden utilizar azapironas TAG que previamente no e B d hayan tomado BZD, aunque en España su uso es muy limitado. s o La utilización ñ otros fármacos como la pregabalina, hidroxicina, hidroxicina, antipsicóticos antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca aendeclínica o por su indicación para T TAG AG refractarios, deberían ser pautados tras la valoración del paciente en √ experiencia 5 Atención d e Especializada en Salud Mental. No recomendados á s m B o No se recomienda la utilización de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG. i d r r c u s n t r a n a H 70,145,150
70,87,151-154
70,87,151-154
70,87
70,87
70,155-156
70,157-159
70,80
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6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) El objetivo primordial del tratamiento farmacológico del trastorno de angustia es bloquear la aparición de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que de forma secundaria se . n provoquen otras acciones beneficiosas beneficios as en los pacientes, aliviando la ansiedad anticipatoria, i ó c mejorando su autoconfianza y la evitación fóbica, con un efecto positivo sobre la depresión i z a l asociada y una mejora en el funcionamiento global 160,161. u a t Al igual que el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de angustia también a c se caracteriza por una alta tendencia a la cronificación y además está asociado a frecuentes s u 162 complicaciones . Es aconsejable, pues, un control específico con tratamientos prolonga t e n dos que aseguren el mantenimiento clínico. i e d
n e p á Antidepresivos Antidepresivo s t e s y Metaanálisis Uno de los primeros metaanálisis con ECA que emplean antidepresivos a c i para el tratamiento del TA TA pone de manifiesto la eficacia de los l ISRS n para este 1+ í C trastorno163. a i c la efectividad RS de ECA 1+ En esta misma línea, revisiones posteriores que analizan t c de los antidepresivos, encuentran que la paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, r á P citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo, d e mejoran los síntomas en el TA. Los efectos adversos í a asociados con estos fár u macos son cefalea, temblor, sequedad de boca, G somnolencia, náuseas y mareo, a t entre otros. El porcentaje de abandono por s efectos adversos fue del 11%, y fue e 98,164 similar entre los ISRS I SRS y los ADT . e d La FDA (Food and Drug Administration) americana advierte sobre va- Series de n ó i de rias alertas en relación con la utilización d e los ISRS y un riesgo aumentado de casos 3 c a i c 129. Además advierte de complicaciones autolesiones, suicidios e hiponatremia l b u cuando se toman durante el p embarazo: hipertensión pulmonar persistente neonatal y malformaciones congénitas, sobre todo cardiacas, si se usa us a la paroxeti l a e na en las primeras fases s ddel embarazo, aumentando su categoría de riesgo en e el embarazo de la C da la D (clasificación (clas ificación de la FDA de los medicamentos según s 130 su potencial teratógeno) . Además, cuando se toman los ISRS en las últimas RS de o ñ a hay cierta evidencia de la interferencia de estos fármacos distintos tipos fases del embarazo, de estudios/ 5 con los sistemas respiratorio y parasimpático en los neonatos, observándose e Estudios de d un mayor d e síntomas respiratorios y del sistema nervioso central. Tam- cohortes 2++ á s riesgo de bién m pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y problemas de adaptación. Metaanálisis o dbien, todos estos resultados no son siempre debidos a la toxicidad Si toxicid ad o retirada 1+ i r u r de los ISRS ISRS.. Para Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos adverso s en el neonato, c s n se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración de tratamiento más t r a corta posible, y a ser posible como monoterapia131-136 . n a H
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Las guías del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH consideran GPC (RS la utilización de antidepresivos del tipo ISRS como el tratamiento farmacológi- y ECA) 1++ co de elección para el TA70,80-82. La guía canadiense sitúa en la primera línea del tratamiento farmacológi- GPC (RS co al citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y ECA) 1+ . y venlafaxina de liberación prolongada, por sus mejoras significativas en la ECA 1+ n i ó gravedad del pánico. Los ISRS citados demuestran además una mejoría signi c i z a ficativa en la ansiedad anticipatoria y en la evitación agorafóbica, así como en l u a los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida. t a c La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han s u demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 t e n meses de tratamiento70,165,166. i e de d Serie En cuanto a la utilización de la venlafaxina, hay que tener en cuenta el n p e casos 3 aviso proporcionado por la MHRA (Medicines and Healthcare products Re t áfárgulatory Agency) sobre los efectos cardiotóxicos e hipertensivos de este s e 141. maco, especialmente asociados con dosis superiores a las terapéuticas y a i c Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo n plazo (más RS de í obtenidos distintos tipos l allá de seis meses tras finalizar el tratamiento) de los beneficios C estudios acontinuación de de con los tratamientos a corto plazo, cuando no se mantiene ila c 2++ tla duración del tra c dicho tratamiento167 y es difícil establecer la idoneidad de á P r y la venlafaxina, GPC (RS tamiento farmacológico para el TA. Aunque la imipramina d e las recaídas a largo y ECA) 1+ en comparación con el placebo, han demostrado prevenir í a plazo, la interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo ECA 1+ u Glos pacientes debe realizarse de recaídas, por lo que la terapia en muchos de a t 70,168 s . durante largo plazo (al menos 12 meses) e e Es necesario supervisar mejor los d tratamientos administrados durante los n estudios y su período de seguimiento, i ó para obtener más datos sobre los resul c tados a largo plazo. i c a l bantidepresivos para el tratamiento del TA han Investigaciones con otros u p demostrado la eficacia de l a la mirtazapina y del milnacipran (antidepresivo in- GPC (ECA) 1+ ede serotonina-5HT y noradrenalina-NA) en ensayos ECA 1hibidor de la recaptación d s abiertos70, 169. d e s con IMAO y RIMAS, demuestran que algunos de ellos GPC (ECA) 1+ Otros estudios o a ñ parecen ser efectivos en el tratamiento del TA. Los ensayos como la fenelzina 5 de los RIMA (moclobemida) no reflejan resultados tan claros. sobre la eficacia e d Debido á s a los efectos secundarios potencialmente serios y a sus interacciones con otros m fármacos y componentes de la dieta, su utilización se recomienda o sólo d cuando otros fármacos han fallado70,82. i r u r Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada GPC (Opinión c s o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna me- de expertos) 4 n t r a joría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con n a diferente mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina) 70,80. H
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Evidencias sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) 1+
La paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramina e imipramina, comparados con placebo, mejoran los síntomas del TA 98,164.
1+
Los efectos adversos de los antidepresivos descritos incluyen cefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia, náuseas y mareo, entre otros 98,164.
. n i ó La FDA advierte sobre varias alertas en relación con la utilización de los ISRS y un riesgo aumentado de: autolesiones y c suicidios, hiponatremia y de complicaciones cuando se toman durante el embarazo (hipertensión pulmonar persistente 3 i z a l neonatal y malformaciones congénitas con paroxetina en las primeras fases del embarazo) . u a t c Hay cierta evidencia de interferencia de los ISRS con los sistemas respiratorio y parasimpático en los neonatos cuando se a 1+ toman en las últimas fases del embarazo, observándose un mayor riesgo de síntomas respiratorios y del sistema nervioso s u t e 2++ central. También pueden encontrarse hipoglucemias y problemas de adaptación neonatal. Si bien, todos estos resultados n no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS . i e d n mejoran El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada e 1+ p significativamente la gravedad del pánico . á t sagorafóbica y e Estos ISRS demuestran además una mejoría significativa en la ansiedad anticipatoria, en la evitación 1+ en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida . a y i ccardiotóxicos e hipertensivos La MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre los e fectos n í l 3 de la venlafaxina, especialmente asociados con dosis superiores a las terapéuticas C. c a beneficios mantenidos a lo largo i La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han demostrado t 1+ de 6 a 12 meses de tratamiento . á c r P Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (más e allá de 6 meses de la finalización del tratamiento) d no se mantiene la continuación de dicho 2++ de los beneficios obtenidos con los tratamientos a corto plazo, cuando a í tratamiento . u G 1+ La mirtazapina y el milnacipran (inhibidores de la recaptación t a de serotonina-5HT y noradrenalina-NA) han demostrado s . 1- eficacia en ensayos abiertos e e d en el tratamiento del TA. Los ensayos sobre la eficacia de los RIMA Algunos IMAO como la fenelzina parecen ser efectivos 1+ n (moclobemida) no reflejan resultados claros . i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H 1+
El porcentaje de abandono del tratamiento por estos e fectos adversos fue similar entre los ISRS y los tricíclicos 98,164.
129,130
131-136
70,165,166
70,165,166
141
70,165,166
167
70,169
70,82
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Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA) A B
Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TA. Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
. n i ó Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a c √ otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente i z a l mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina). u a t c La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recaídas, por lo que la terapia en muchos de a B los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). s u t e Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos n B i e para la madre superan los posibles riesgos para el feto. d e n y la duración Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz más baja de p ISRS B de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia. t á s e la duración del En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, y √ tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento. c a i í nposibilidad de embarazo, efectos En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, l √ C secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. a c i t Nota : c á(AEMPS) r La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para la venlafaxina, la fluoxetina y P la fluvoxamina no recoge la indicación terapéutica para el TA. e d La Ficha Técnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la í imipramina (Ficha Técnica no disponible) incluye a u la indicación de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia. G a t e s e Ansiolíticos - benzodiacepinas d(BZD) n ó i cdentro del grupo de fármacos que han deLas benzodiacepinas se encuentran a i c l mostrado su efectividad en el b tratamiento del TA70,80-82 . p u lorazepam y diazepam han demostrado ser GPC (RS El alprazolam, clonazepam, l adel TA, y la guía canadiense las incluye como tra- y ECA) 1++ eficaces en el tratamiento e de ECA tamiento farmacológico s d de segunda línea70,98. El alprazolam ha demostrado RS e 1++ d de los ataques de pánico y los síntomas de agorafobia y reducir la frecuencia s ansiedad anticipatoria ñ o 166. La formulación de liberación retardada parece tener a una buena rapidez de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor duración 5 de su acción d e terapéutica170. El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del ECA 1+ tratamiento, á s junto con los ISRS, puede llevar a una respuesta más rápida61. Sin ECA 1 m las BZD están asociadas a un amplio espectro de efectos adversos, embargo, o i d durante como después del tratamiento (dependencia, síndrome de abs- GPC (ECA) 1+ tanto r r c utinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento). En GPC (ECA) 1+ s n pacientes con TA se ha observado este efecto de retirada brusca con el alpra- RS de ECA 1+ t r a zolam82,98,171. ECA 1+ n a H C
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Ya que el uso a largo plazo de las BZD está asociado con problemas, se recomienda utilizarlas durante un período limitado (corto plazo) y con la dosis más baja posible para disminuir los síntomas del TA, teniendo que disminuir GPC (RS ésta gradualmente. Se recomienda también su uso a corto plazo, en cualquier y ECA) 1+ momento, para disminuir la agitación o ansiedad aguda o grave. En su utiliza . ción a largo plazo, las guías seleccionadas no las recomiendan, pero si se usan n i ó añaden que su uso debe estar supervisado70,80-82 . c Durante el embarazo la evidencia existente no es suficiente para de- RS de distin- l i z a a tipos de u terminar si las ventajas potenciales de las BZD para la madre superan a los tos t estudios 2++/ c posibles riesgos para el feto142-144 . Para evitar el riesgo potencial de defectos Estudios a s u congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de tra- observaciona t e 2+ tamiento más corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentra- les e n i ciones más altas, se debería dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, n d evitando el empleo durante el primer trimestre 143. En etapas avanzadas del p e t áen embarazo o durante la lactancia, las BZD pueden causar efectos adversos s e los neonatos (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e yhipotermia)82,87,146-149. i c a
í n l C Evidencias sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) i c a t 1++ El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces TA . á c en el tratamiento del TA r Pde agorafobia y ansiedad anticipatoria. El alprazolam ha demostrado reducir los ataques de pánico y los síntomas e 1+ d con la ventaja de una mayor duración de Su formulación de liberación retardada tiene la misma rapidez de inicio, a 1 í su acción . u G 1+ El uso de clonazepam a corto plazo, al inicio del tratamiento, t ajunto con los ISRS, puede llevar a una respuesta más rápida . s e adversos, tanto durante como después del tratamiento Las BZD están asociadas a un amplio espectro de efectos 1+ e (dependencia, síndrome síndrome de abstinencia por su cese d y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento) . n no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para 2++ Durante el embarazo, la evidencia existente i ó c para el feto . 2+ la madre superan a los posibles riesgos i c a l bcuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia 2++ Existen efectos adversos en neonatos u p 2+ (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia) . l a d e s d e Recomendaciones ssobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA) o ñ a Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilización a corto plazo o cuando sea crucial por agitación o ansiedad B aguda e o 5 grave, con la dosis más baja posible, teniendo teniendo que ser disminuida ésta gradualmente. gradualmente. d B Su suso durante un período más largo siempre debe ser supervisado. á B mComo BZD por utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam. d o Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de i r u r B tratamiento más corta posible y, a ser posible, como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería c s dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre. n a t r En la prescripción de las BZD, los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del n √ tratamiento y de los posibles efectos secundarios. H a 70,98
166,170
70
82,98,171
142-144
82,87,146-149
√
En la prescripción de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
Nota: La Ficha Técnica del medicamento clonazepam de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) 142 no recoge la indicación terapéutica para el TA.
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Otros fármacos
Otros fármacos considerados en el tratamiento del TA TA son: Azapironas
No está clara la eficacia de las azapironas (buspirona) en el tratamiento del TA, por lo que no se recomienda su utilización u tilización70,98,102 .
. GPC (ECA) 1+ n i ó RS de ECA c 1++ i z a l a Metaanálisis u t 1++ a c
s u e 1(ECA) t Estudios abiertos sugieren que los antipsicóticos atípicos olanzapina, quetia- GPC n ECA i e1pina y risperidona, risp eridona, añadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener algún d n beneficio para el tratamiento del TA TA refractario70,155, 172 . e p á t e s GPC (ECA) Otros70 y 1+/1 c a i Pindolol: beta-bloqueante y antagonista del receptor serotoninérgico 1A í n l C (5-HT 1A), añadido a la fluoxetina parece mejorar los asíntomas en pa i c cientes con TA resistentes al tratamiento. t c á Gabapentina: anticonvulsivante con cierta eficacia P r en pacientes gravemente enfermos. d e í a de liberación sostenida Valproato sódico (anticonvulsivante) (antico nvulsivante) y bupropion u G en ensayos (antidepresivo): han demostrado cierta a eficacia ens ayos abiertos. t Hasta que no se disponga de más datos, estos e s fármacos solo deben ser utilizados en pacientes con TA refractario. d e n ó i c a GPC (ECA) 1+ No recomendados 70 i c l b Otros agentes como la tradozona p u (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante) y la carbamazepina (anticonvulsivante) no han demostrado ser eficaces en el l a e tratamiento del TA, por dlo que no se recomienda su utilización. s d e s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H Antipsicóticos atípicos
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Evidencias sobre otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA)
Azapironass Azapirona 1+ No está clara la eficacia de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA70,98,103. 1++
Antipsicóticos atípicos atípicos
. n 1 i ó c i z a l Otros: pindolol, gabapentina, valproato sódico, bupropion de liberación sostenida a u t resistentes al tratamiento . 1+ Parece que pueden mejorar los síntomas en pacientes con TA resistentes c a 1 s u No recomendados t e n 1+ La tradozona, propanolol y carbamazepina no han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TA . i e d n e p á t e s Recomendaciones sobre otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA) y a Otros fármacos i c n í B No se recomienda la utilización de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del l CTA. a La utilización de otros fármacos como el pindolol, gabapentina, gabapentina, valproato sódico c y bupropion de liberación sostenida, por i t paciente en Atención Especializada en Salud √ su indicación para TA refractarios, debería ser pautada tras la valoración del c á Mental. P r No recomendados d e í a B No se recomienda la utilización de tradozona, propanolol y carbamazepina. u G a t e s d e n ó i 6.3.3. Crisis de angustia/pánico c a i c l b Al igual que con las intervenciones psicoló gicas, es escasa la evidencia sobre s obre el tratamiento p u psicológicas, a ataques de pánico. farmacológico agudo de l los e En el tratamiento s d inmediato de las crisis de pánico pán ico las BZD tienen la ventaja, respec e d más rápido de su acción. Alprazolam y lorazepam son comúnmente to a los AD, AD, del inicio s utilizados en las ñ o urgencias. No está clara la ventaja de la utilización de la vía sublingual del a alprazolam 5 y el lorazepam con respecto a la vía oral. e En el dtratamiento farmacológico de mantenimiento se constata la utili- ECA 1+ s áde zación m ISRS y ADT como fármacos de elección. En un estudio de 8 a 10 semanas d o de duración, que incluyó grupos de pacientes tratados con placebo, i r imipramina o con fluoxetina, se concluye que en los pacientes tratados bien u r c s con imipramina o con fluoxetina se encuentra un efecto estadísticamente sig n de pánico espontáneas, compa t r a nificativo en la reducción del número de crisis 173 n rado con los pacientes tratados con placebo . a H Estudios abiertos sugieren que la olanzapina, quetiapina quetiapina y risperidona, añadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener algún beneficio para el tratamiento del TA refractario 70,155,172. 70
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Evidencias sobre sobre el tratamiento farmacológico para la Crisis de Angustia 1+
Se constata la utilización de ISRS y ADT como fármacos de elección en el tratamiento farmacológico de mantenimiento para reducir el número de crisis de pánico 173.
. n i ó c √ Para el tratamiento inmediato de las crisis de pánico graves pueden utilizarse las BZD alprazolam y lorazepam. z a i l Se recomienda la utilización de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento farmacológico de mantenimiento de B u a t las crisis de pánico. a c s u t e n i e d n e 6.4. Tratamiento combinado: terapias psicológica y p á t s farmacológica e y c a ECA RS de ECA 1+ 1744 en la que se analizan los datos de i En una revisión sistemática17 nueve í n l C con un tamaño muestral de 1.400 individuos, donde los participantes son pacientes diagnosticados con trastornos de ansiedad, se examina i c a la eficacia de t á c la TCC combinada con la medicación (benzodiazepinas, azaspironas, antide r P presivos) frente a la eficacia de cada una de estas terapias por separado, mi e d diéndolo a través de diferentes escalas (la escala í ade evitación fóbica, la de u inhibición de la ansiedad-WP2, ans iedad-WP2, la de gravedad gravedad G del trastorno de pánico-PDSS pánico -PDSS y la de ansiedad de Hamilton-HAM-A). Se concluye que existen pocos estudios es tudios t a s metodológicamente adecuados para saber esi la terapia combinada es superior d e comparan la terapia combinada a la monoterapia, pero los que directamente n ó con el tratamiento farmacológico muestran la ventaja para la combinada, con i c a lo que se sugiere que qu e debe considerarse la utilización u tilización de un ciclo de TCC, para i c l b sólo farmacoterapia, hayan obtenido una aquellos pacientes que, recibiendo u p respuesta parcial con la medicación. Además, salvo para el TA, el añadir fár l a macos a la TCC parece d e que no interfiere negativamente en los efectos que se s logran a largo plazo, e dcon la TCC sola. s o a ñ 5 e Evidencias sobr sobre d e el tratamiento combinado (TCC y medicación) s Existen pocos estudios metodológicamente metodológicamente adecuados para saber si el tratamiento combinado con TCC y medicación es á 1+ m o superior a cada uno de ellos por separado . d i Los pocos estudios que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacológico (benzodiacepinas, r r u 1+ azaspironas y antidepresivos) muestran la ventaja para la combinada . c s n Salvo para el TA, la adición de medicación a la TCC no interfiere negativamente en los e fectos logrados a largo plazo con 1+ t r a la TCC sola . n a H Recomendaciones sobre sobre el tratamiento farmacológico para la Crisis de Angustia
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Recomendaciones sobre el tratamiento combinado (TCC y medicación) A
Por su eficacia, se recomienda el tratamiento combinado con TCC y medicación, aunque se necesitan más estudios de comparación.
. n i ó c 6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) i z a l a u t 175 En un ECA realizado en el contexto de Atención Primaria, en el que los ECA 1+ a c psicólogos proporcionan TCC en el propio centro de salud, se combina la uti s u lización de TCC y el diazepam. La TCC consistió en 7 sesiones en un período t e n de nueve semanas. Los pacientes recibieron intervenciones como terapia cog- i e d nitiva y relajación muscular progresiva, y se llevaban tarea a casa, trabajando e n p la técnica de exposición a las situaciones y pensamientos generadores de á an t siedad. La valoración de la eficacia, utilizando la escala de Hamilton, continuó e s yfueron hasta seis meses después del tratamiento. Las conclusiones del estudio a i csíntomas, que hay una ventaja, en términos de gravedad y cambio global de n los ísolo, pero no l del tratamiento combinado frente a la utilización del diazepam C frente a la utilización de la TCC por sí sola. La TCC bien sola o combinada con i c a t fármaco o placebo mostró la menor incidencia de derivaciones al psicólogo á c r P y/o psiquiatra a los seis meses de seguimiento. e d que comparen direcLos autores destacan la necesidad de más í a ECA tamente el tratamiento combinado de la TCC G y ula farmacoterapia. También a cuenta las preferencias de los indican que la investigación debería tener t en s pacientes, los resultados a largo plazo y el eengranaje organizativo que refleja d e la práctica clínica. n ó i En nuestro contexto, las experiencias reflejan, de manera directa176 o indi- ECA 1+ c recta93,94, la mejora de la sintomatología al añadir intervenciones cognitivas y Estudio pre i c a l b de relajación grupales al tratamiento farmacológico. Estas intervenciones son post 1 u p Ensayo llevadas a cabo en el centro l a de salud, fundamentalmente por enfermería y/o Controlado no trabajadores sociales. d e Aleatorizado s 1+ d e s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Evidencias del tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria 1. Ámbito internacional Hay evidencia sobre la ventaja, en términos de gravedad y cambio global de los síntomas del TAG, del tratamiento combinado de TCC y diazepam frente a la utilización de diazepam solo, pero no frente a la utilización de la TCC por sí sola175.
. n i ó c La TCC revisada se realiza por psicólogos en Atención Primaria en 7 sesiones durante nueve semanas, e incluye i z a l 1+ intervenciones como terapia cognitiva y relajación muscular progresiva. Los pacientes se llevan tarea a casa, u a t trabajando la técnica de exposición a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad . a c u La TCC, bien sola o combinada con diazepam o placebo, mostró la menor incidencia de derivaciones al psicólogo y/o s 1+ psiquiatra de Atención Especializada a los 6 meses de seguimiento . t e n i e 2. Ámbito nacional d ncombinadas e Hay evidencia de la efectividad, en cuanto a disminución de la sintomatología de la ansiedad, de las terapias p 1+ á en los centros de salud, que incluyan intervenciones grupales cognitivas y de relajación, llevadas a t cabo por enfermería 1 s y/o trabajadores sociales . e y c a i í n l C Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de a c i Ansiedad Generalizada (TAG) t c á Aplicación en el ámbito de Atención Primaria P r Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC d epor sí sola frente a la utilización de diazepam B solo, por su ventaja en términos de gravedad y cambio global de í alos síntomas, aunque se deben tener en cuenta las u preferencias del paciente. G asalud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas, t En el tratamiento combinado, como TCC en los centros s de e y relajación muscular progresiva. El paciente debe realizar, B realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva e d además, trabajo en casa. n i ó combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajación, Se recomienda, en los centros de salud, terapia c √ en al menos 8 sesiones (1 por semana), i c arealizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los l equipos de Atención Primaria. b p u l a e s d e d s 6.4.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) o a ñ 5 e Los primeros d ensayos en los que se examina la eficacia de la TCC combinada ECA 1+ s con la á medicación (benzodiazepinas, azaspironas, antidepresivos), frente a la m de cada una de estas terapias por separado, muestran que las difereneficacia o cias i d entre estos tratamientos no están muy claras. Además, durante el segui r r en el mantenimiento de c umiento se observó que la terapia combinada interfirió s 177-179 n los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC . t r a n a H 1+
175
175
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Posteriormente, en una revisión sistemática de la Cochrane180 que aborda RS de ECA esta cuestión se recoge que, cada vez más, el tratamiento farmacológico no sólo 1++ tiende a presentar altas tasas de recurrencia cuando se interrumpe, sino también cuando se mantiene en una dosificación adecuada, y que la TCC quizás tampoco puede prevenir las recurrencias a largo plazo. Por ello, el tratamiento combina . do parece practicarse muy frecuentemente en condiciones reales, posiblemente n i ó debido a la insuficiencia de cualquiera de las monoterapias mencionadas con an c terioridad. Esta revisión evalúa ECA, que examinan la efectividad y los efectos i z a l adversos del tratamiento combinado, con psicoterapia más antidepresivos, en u a t comparación con cualquiera de los dos por separado para el tratamiento del TA a c s u con o sin agorafobia. Los resultados que obtienen son que a corto plazo, es decir, t e en la fase aguda (2-4 meses), el tratamiento combinado es más efectivo que la n i e psicoterapia sola o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras que a largo d n plazo el tratamiento combinado es tan efectivo como la psicoterapia sola, y p es e más efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos. Las pruebas más s sóli t á das en cuanto a psicoterapia fueron para la TCC, que utilizó técnicas y de eexposición y reestructuración cognitiva. El análisis de subgrupos con antidepresivos c a i muestra resultados similares para tricíclicos e ISRS. La revisión concluye í n que se l C puede elegir la combinación de la TCC y el tratamiento farmacológico, o la TCC a c i sola como el tratamiento de primera línea para el trastorno t de angustia con o c sin agorafobia, de acuerdo con las preferencias del paciente. r á El tratamiento con P antidepresivos solos no se debe recomendar como tratamiento d e 180. de primera línea cuando están disponibles otros recursos más apropiados í a u 102 El metaanálisis de Mitte estudia también G la eficacia del tratamiento Metaanálisis a tISRS o tricíclicos, y concluye que 1++ combinado de TCC y antidepresivos del tipo s e sola para todas las categorías de éste es ligeramente más efectivo que la e TCC d En este estudio se pone de manisíntomas, excepto para la calidad de nvida. ó iinvestigaciones fiesto, además, la necesidad de más que comparen, sobre todo, c a i c de la combinación de estos tratamientos los efectos negativos a largo plazo l b con ECA debidamente cegados, p u que evalúen todos los aspectos que incluye el trastorno de angustia. l a d e Los modelos de s intervención aplicados en AP en el tratamiento combi- ECA 1+ e d nado de terapia psicológica y farmacológica también siguen líneas diferen s tes. Existe un modelo basado en la colaboración de Atención Primaria con ñ o a Atención Especializada, en el que la parte farmacológica es competencia del 5 médico de d efamilia y la parte de TCC la coordina y/o maneja un psicotera s seleccionaron tres ECA basados en este modelo. Un ECA181 evalúa peuta. á Se m la efectividad de la combinación de medicación ansiolítica y TCC frente a la o d i utilización de medicación sola. Se utilizan técnicas de TCC como relajación, r r c uexposición, asignaciones comportamentales, información sobre los ataques de s n pánico, identificación de los errores cognitivos y enfrentamiento a dichos erro t r a res. Se demuestra que la combinación con la TCC, frente a la utilización de n a medicación sola, produce una mejoría en indicadores como sensibilidad a la H ansiedad, evitación social y discapacidad, tanto a los 3 meses de tratamiento como a los 12 meses de seguimiento.
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Hay otro ECA182 para pacientes con TA, en el que se combina la utili- ECA 1+ zación de antidepresivos y/o benzodiacepinas con una intervención reducida de TCC que incluye 6 sesiones de terapia cognitiva-conductual en 12 semanas, seguidos de 6 contactos breves telefónicos en los 9 meses siguientes. Los pacientes también recibieron un vídeo de información preparatoria sobre el . trastorno de angustia y su tratamiento, y una versión revisada y condensada n i ó de un manual de trabajo en casa. El estudio concluye que la intervención com c binada produce una mejora sostenida y gradualmente creciente en las escalas i z a l de medición utilizadas, comparada con la que se obtiene con el tratamiento u a t farmacológico solo. a c u En la misma línea que los anteriores, otro ECA183 compara tratamientos ECA 1+ e s t combinados, solos y con placebo. Todos muestran mejores resultados que el e n i placebo, pero el grupo con TCC obtuvo una respuesta más robusta y consis- n d tente. La TCC, con una duración de tratamiento de 8 sesiones en 12 semanas, p e t á incluía técnicas de exposición gradual y de manejo del pánico y un manual s e de tratamiento para los pacientes, que incluía información sobre la ansiedad y y las crisis de pánico y enfatizaba la importancia de que los pacientes c a se en i í n frentaran a estas crisis con respuestas y acciones alternativas. l C Hay tres líneas de búsqueda futura que merecen investigación adicional. RS de ECA c a i 1++ t Es necesario desarrollar estrategias para tratar a los pacientes que no res c á ponden o responden de forma parcial a estas terapias. P rSe necesita, también, e investigación complementaria con un número de d pacientes completamente í a recuperados, sin tratamiento adicional durante u el seguimiento, para confir G mar que a largo plazo el tratamiento combinado a no dificulta ni interfiere la t psicoterapia. Por último, hay que destacar e s que los datos disponibles sobre los efectos de la combinación de antidepresivos con terapias no cognitivo d e n conductuales, como las terapias psicodinámicas y las interpersonales, son li ó i c mitados180. a i cen nuestros centros de salud, como ya se ex- ECA 1+ l Los estudios llevados a cabo b p uTAG, señalan el beneficio, también para el TA, Estudio prepresó para el tratamiento del l a y de relajación grupal, añadidas al tratamiento post 1de intervenciones cognitivas e d a la mejora de la sintomatología se refiere93,94,176. Ensayo farmacológico, en cuanto s Controlado no e
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Aleatorizado 1+
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Evidencias sobre el tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de Angustia (TA) 1++
A corto plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos frente a la TCC o antidepresivos solos es más efectivo en la mejora sintomática del TA180.
1++
A largo plazo, el tratamiento combinado de TCC y antidepresivos es tan efectivo como la TCC sola y es más efectivo que el tratamiento con antidepresivos solos 180.
. n i ó Durante el seguimiento, la terapia combinada (añadiendo medicación antidepresiva a la TCC) interfirió en el mantenimiento c 1+ de los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC sola . i z a l La TCC revisada utilizó técnicas de exposición y reestructuración cognitiva. Los antidepresivos muestran resultados u a t 1++ similares para tricíclicos e ISRS . a c Aplicación en el ámbito de Atención Primaria s u t e 1. Ámbito internacional n e i d Hay evidencia de la aplicación del tratamiento combinado de TCC y medicación en AP a través de un modelo integrado, n 1+ e en el que los médicos de familia son apoyados por especialistas y/o psicólogos . p á t La terapia combinada en AP* de TCC breve y medicación ha mostrado una respuesta más robusta s y consistente que el e tratamiento farmacológico solo . y 1 + *Nota: La TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y técnicas de exposición y c de a manejo del pánico por i telefónicos breves. n psicólogos, con una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan l ícontactos C La medicación incluye ansiolíticos y/o antidepresivos. a i c 2. Ámbito nacional t c á que incluyen intervenciones grupales Hay evidencia de la efectividad de terapias combinadas en los centros de r salud P 1+ cognitivas y de relajación, llevadas a cabo por enfermería y/o trabajadores e sociales, en cuanto a disminución de la 1 d sintomatología de la ansiedad . í a u G a t e s (TCC y medicación) para el Trastorno de Recomendaciones sobre tratamiento combinado d e Angustia (TA) n ó i Recomendaciones generales: c a c (técnicas de exposición y reestructuración cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos i Se recomienda la combinación de la l TCC b A e ISRS), de acuerdo con las preferencias p u del paciente. l a solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera línea cuando estén El tratamiento con antidepresivos A e disponibles los recursos d sapropiados para poder realizar TCC. e En el tratamiento a d largo plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no se B s beneficiosos de la TCC sola. interfieran los o efectos a ñ Aplicación en el 5 ámbito de Atención Primaria En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo d e s conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya B á mtécnicas de exposición y de manejo del pánico. o i d Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajación, r r al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los c u √ en s equipos de Atención Primaria. n a t r n H a 177-179
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93,94,176
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6.4.3. Crisis de angustia/pánico El tratamiento de la crisis de pánico es particularmente sintomático, por lo que las recomendaciones en cuanto a combinación de psicoterapia y medicación para prevenir crisis posteriores son las ya expuestas en el tratamiento combinado del TA.
. n i ó c i z a l 6.5. Otros tratamientos u a t a c s u 6.5.1. Tratamientos de autoayuda t e n i ey RS Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas ventajas en el cuidado n d metaanálisis de los trastornos de ansiedad en Atención Primaria184,185. Las alternativas más p e de ECA 1+ t á utilizadas en este tipo de tratamiento son las de la biblioterapia y las de ayuda s e a través de programas on-line. y c a i í n l Biblioterapia C c a i t La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura c con una función terapéutica y á consiste básicamente, en la adquisición de conocimientos P r y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía específica seleccionada d y e recomendada por el terapeuta. í a fáciles de aprender y poner en prácSe utilizan manuales donde se enseñan métodos u G tica. Se considera este tipo de autoayuda como a un método complementario y facilitador t del tratamiento de los trastornos de ansiedad. e s De las tres guías seleccionadas, es d e la de NICE la que recomienda la te- GPC (RS n rapia de autoayuda como uno de i los tratamientos de elección, tanto para el y ECA) 1+ ó c la utilización de biblioterapia basada en a TAG como para el TA, aconsejando i c l los principios de la TCC81,82. u b p Una revisión sistemática l a evalúa la eficacia del tratamiento del TAG con RS de ECA 1+ manuales de autoayuda d een Atención Primaria, en la que se compara esta s intervención bien con e folletos de educación para la salud, o con la lista de es d pera, o con el cuidado s habitual, o con una mezcla de consejo, manual, cierto o grado de contacto a ñ y TCC186. La revisión concluye que los manuales pueden ser eficaces e 5 para el tratamiento del TAG, pero que no hay ninguna prueba d sobre la sviabilidad y rentabilidad de este procedimiento. Las líneas futuras á de investigación deberían examinar la viabilidad de usar de forma dirigida m un d o manual de autoayuda y evaluar la rentabilidad de los manuales. i r u r Otra revisión sistemática que compara las intervenciones de autoayuda RS de ECA 1+ c s que utilizan principios de TCC, con un grupo control (cuidado rutinario o lista n t r a de espera) y con la terapia de relajación, concluye que la autoayuda es eficaz n en la reducción de los síntomas (frecuencia de ataques de pánico), el cambio de a H actitudes cognitivas relacionadas con la angustia y el impacto sobre la calidad
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de vida de los pacientes con TA187. Por el tamaño relativamente pequeño de los estudios y la duración de éstos, se necesitan ECA de más duración, basados en muestras más grandes y más heterogéneas, y con análisis de la eficacia clínica y la rentabilidad de las intervenciones. Hay que determinar también tanto la longitud óptima de la intervención para cada caso como cuánta participación . profesional se requiere para que se produzca un cambio positivo en el pacien n i ó te, cuando se utiliza este tipo de intervenciones187. c Hay otro estudio de intervención, en una serie de casos, sobre la utiliza- Estudio pre i z a l u a ción de la biblioterapia en Atención Primaria para pacientes con ansiedad leve post 1 t a c y moderada, que destaca la mejora significativa que se produce después de su s u uso y su mantenimiento durante los tres meses siguientes 188. e t n 1+ Otro ECA evalúa la eficacia de la autoayuda basada en principios de TCC ECA i e d a través de un manual para los pacientes con ansiedad leve y moderada, y n p e guiada por enfermeras de Atención Primaria189. La terapia incluía tres sesiones t á llevadas a cabo por las enfermeras, dos la primera semana y otra al tercer s mes, e trabajo en casa con el manual por parte del paciente y un seguimiento y inter a medio presencial o telefónico. Este método se comparó con el tratamiento ha i c n í tenían un l bitual proporcionado por los médicos de familia, y se vio que ambos C coste similar y que eran igualmente efectivos para disminuir c alos síntomas de i t ansiedad, pero los pacientes estaban más satisfechos con á c la autoayuda guiada r por las enfermeras que con el tratamiento habitual. P d e indicaciones (guía) en ECA 1+ Parece importante, por tanto, que existan ciertas í aesta autoayuda efectiva no el uso de la biblioterapia, ya que la aplicación de u G o cumplimiento. El uso de guiada puede implicar niveles bajos de motivación a t llamadas telefónicas breves y/o comentarios e s por correo electrónico pueden asegurar que los materiales de biblioterapia d e se usen de manera adecuada 190. ninvestigaciones realizadas en España concluyen, sin En nuestro contexto, las últimas ó i c preliminares permiten un razonable optimismo, son a embargo, que aunque los resultados i c l b necesarias futuras investigaciones u que permitan evaluar de forma más precisa la eficacia p clínica, el mantenimiento a de los logros conseguidos a largo plazo y la selección óptima de l material para cada tipo e de paciente 191.
s d e Biblioterapia y crisis dde pánico/angustia s La biblioterapia ñ oha mostrado también su eficacia en el tratamiento de a las crisis de 5pánico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes con ataques d e de pánico son asignados a tres tipos de intervención: sólo biblioterapia, á s biblioterapia más contacto telefónico y sólo contacto telefónico. m Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que re o d cibieron biblioterapia más contacto telefónico obtuvieron reducciones i r r c usignificativas en las percepciones de pánico y el miedo a sufrir una crisis de s n pánico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefónico obtuvieron t r a además reducciones significativas en los síntomas de pánico y anulación 192. n a H
ECA 1-
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Hay un estudio que evalúa la eficacia de un programa de prevención de recaídas, consistente en la administración de un manual de autoayuda y contactos telefónicos mensuales para pacientes que han seguido, previamente, una intervención con biblioterapia y monitorización por contacto telefónico. La duración de la intervención es de 6 meses. Comparado con un grupo control de pacientes en lista de espera, los individuos que reciben el programa de prevención de recaídas obtienen una reducción significativa en las medidas de frecuencia de crisis de pánico, cogniciones de pánico, espera ansiosa, anulación y depresión. Los resultados reflejan también la importancia que para los pacientes tiene el contacto con el médico de familia, aunque sea breve, a la hora de conseguir una mayor motivación en la participación activa en intervenciones de biblioterapia190.
ECA 1+
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e n i e d Programas on-line n e p á t Los programas de autoayuda on-line, basados en los principios de la TCC, e s pueden llegar a yAtención Primaria. ser una alternativa válida de tratamiento de los trastornos de ansiedad en a Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que, n debido i c a algún tipo de ais í el acceso a una consulta l lamiento geográfico o personal (como agorafobia), tienen limitado C psicológica presencial61, personas que se han trasladado o viajan i c a frecuentemente, o aquellos t que están familiarizados con el uso de Internet y desean mantener el anonimato. á c r P Algunos informes y ensayos destacan esta opción como un abordaje efec- RS de e distintos tipos d tivo y coste-efectivo, si bien se debe tener en cuenta que la evidencia es escasa, í a manejo y comparaciones de estudios por lo que se necesitan ECA con programas de u fácil G con placebo, o con la TCC, 1+/2++ con otros tipos de autoayuda como la biblioterapia, ECA 1+ t a s 33,193-197 individual o grupal, tanto a corto como a e largo plazo . En cualquier caso, e parece que estos programas pueden ser duna alternativa válida y aceptable en n el contexto de Atención Primaria, i ayudando a responder a la elevada deman ó c aestos pacientes. da de tratamientos psicológicos c ien l b p u l a e Evidencias sobre la autoayuda para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), s d e Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pánico d s Hay evidencia o 1+ ñde la aplicación y efectividad de la biblioterapia, .como terapia de autoayuda, basada en los principios de la TCC, en el a tratamiento del TAG y TA en Atención Primaria 5 Un programa de autoayuda con biblioterapia basada en principios de TCC dirigida por enfermeras en Atención Primaria, e d 1+ con s3 sesiones presenciales, trabajo en casa con un manual y seguimiento intermedio presencial o telefónico, ha á mdemostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con ansiedad leve y moderada . o La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de los pacientes con crisis de pánico, reduciendo las 1+ d i r u r 1- percepciones de pánico, el miedo a sufrir crisis, los síntomas de pánico y anulación . c s La utilización de la biblioterapia en el contexto de los programas de prevención de recaídas (manual de autoayuda y n a 1+ contactos telefónicos mensuales durante 6 meses) reduce la frecuencia de crisis de pánico, cogniciones de pánico, espera t r n ansiosa, anulación y depresión . a H 70,81,82
189
187,192
190
1+
El contacto con el médico de familia, aunque sea breve, consigue una mayor participación activa en las intervenciones de biblioterapia 190.
1+ Los programas de autoayuda on-line basados en TCC parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan más ECA que los comparen con 2++ otros tipos de autoayuda como la biblioterapia, con placebo, o con la TCC, individual o grupal, tanto a corto como a largo plazo 33,193-197.
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Recomendaciones sobre la biblioterapia para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y Crisis de Pánico B
Se recomienda la aplicación de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros de salud, por profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos telefónicos o presenciales breves.
. n i ó c i z a l 6.5.2. Hierbas medicinales u a t a c En los últimos años han proliferado los estudios sobre la utilidad de remedios herbales s u para tratar la ansiedad leve y moderada. Las hierbas medicinales son populares, se t e usan a n nivel mundial y podrían considerarse una opción de tratamiento para la ansiedad i esi se de d n tanto muestra que son efectivas y seguras. El médico de familia tiene que saber reconocer e p los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma á se evitarían t s enmascarando actitudes de rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización, e y posibles efectos adversos198. a i c n í l C Kava kava (Piper methisticum) i c a t El kava es la bebida preparada a partir del rizoma de la rplanta á c Kava oceánica, Metaanálisis 1+ Py medicinales. y ha sido utilizada durante siglos con fines ceremoniales e d En la década de los sesenta algunos estudios aclínicos no controlados in í dicaron que el kava podía ser beneficioso para G u el tratamiento de la ansiedad. Una revisión sistemática confirmó estos hallazgos, indicando una reducción t a s e total de la escala de ansiedad Hasignificativa de 9,7 puntos en la puntuación e d milton (HAM-A) a favor del kava en comparación con el placebo 199. n i ó se actualizó la revisión citada previa- RS de ECA 1+ Con datos pertenecientes a ECA c mente, concluyéndose que el extracto i c a de Kava parece ser una opción efectiva l b la ansiedad en comparación con el placebo. de tratamiento sintomático p para u Los efectos adversos que l informan los ECA incluidos indican también que este a e extracto es relativamente d inocuo en el tratamiento a corto plazo (1 a 24 sema s nas), pero la revisión ales y d econcluye que son necesarias investigaciones adicion s la efectividad e inocuidad a largo plazo del kava 200. más rigurosas sobre o a ñ ECA 1+ Las dudas 5 sobre la efectividad del kava continúan dando lugar a diversas investigaciones. d e Hay un ECA que discrepa de su eficacia y no revela diferencias entre á s su utilización y la del placebo en trastornos de ansiedad como el 201 TAG m. Pero el tamaño muestral y la duración del estudio (cuatro semanas) o pequeña. En otros ECA se ha comprobado que el Kava necesita más dmuy es i r u r tiempo de utilización (ocho semanas) para mostrar su eficacia 198; su uso puede c s ser tan efectivo como la buspirona o el opipramol para el tratamiento agudo n t r a del TAG202 y mejora significativamente los desórdenes del sueño asociados con n a los trastornos de ansiedad203. H
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También continúa siendo objeto de controversia la seguridad de su utili- ECA 1+ zación204. Hay ECA que se centran más en los efectos secundarios asociados Serie de casos a toxicidad hepática205; la FDA ha editado alertas sobre ello 206, y en España 3 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la Normativa legal incluye en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restrin . gida por razón de su toxicidad207. Investigaciones posteriores hacen hincapié n i ó en la calidad de los preparados, y sugieren que la inclusión, sin un proceso c estándar, de la corteza de la planta aumenta el nivel de toxicidad hepática 198. i z a l Es importante considerar las posibles interacciones con otros fármacos y con u a t otras hierbas medicinales, y en este sentido los ECA concluyen que se debe a c controlar la dosis y la calidad de los preparados para que no se produzcan s u t e casos de intoxicación. Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que n i e deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni utilicen otros d n e fármacos que pueden ser metabolizados por el hígado, el uso del kava parece p á ser aceptable a corto plazo198. t s
e y Valeriana (Valeriana officinalis) c a i í n l C La valeriana es una de las hierbas medicinales más usadas para el insomnio, y RS de ECA 1+ a c en forma de i t también se emplea para el tratamiento de la ansiedad. Se c utiliza á hierba seca, de extracto o de tintura. P r Una revisión ha investigado la efectividad y la d e seguridad de la valeriana 208 í a . La revisión incluyó un para el tratamiento de los trastornos de ansiedad u Gtrataba de un estudio piloto, ECA con pacientes que presentaban TAG. Se a t de cuatro semanas de duración, con valeriana, e s diazepam y placebo. La revisión concluye que al contar con un sólo d eestudio pequeño no existen pruebas suficientes para extraer conclusiones ó n acerca de la eficacia o la seguridad de la i c valeriana en comparación con el a placebo o el diazepam para el TAG. Se ne c i l más grandes y que comparen la valeriana cesitan ECA que incluyan muestras b u con el placebo u otras intervenciones utilizadas para tratar los trastornos de p l a ansiedad, como los antidepresivos. e s d e d Pasionaria (Passiflora caerulea) s o ñ a(extracto La pasionaria de pasionaria) es un remedio popular usado para la 5 e ha utilizado durante muchos años en América y no se ha asociado ansiedad. d Se con ningún á s efecto tóxico agudo ni crónico. Está disponible para uso oral, prin m cipalmente, en forma de comprimidos de la hierba seca o mediante infusión. o d i variación en la preparación, dependiendo de las distintas formulaciones La r r c uproducidas por los fabricantes, hace aún más difícil comparar la eficacia de los s n distintos preparados. t r a n a H
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Una revisión sistemática incluye un ECA con pacientes con TAG, que investiga la efectividad y la seguridad de la pasionaria en el tratamiento de la ansiedad, comparando el oxazolam con la pasionaria durante un período de cuatro semanas209,210 . La evidencia de este estudio pequeño muestra un modelo similar de respuesta para la pasionaria y las benzodiazepinas en la evaluación en el tratamiento a corto plazo del TAG; pero el número de ensayos controlados aleatorios que examina la efectividad de la pasionaria para este trastorno es demasiado bajo para permitir que se extraigan conclusiones claras. Tampoco existen comparaciones de la pasionaria con los fármacos más comúnmente indicados para el tratamiento de la ansiedad generalizada, los antidepresivos, lo que limita la capacidad para establecer cualquier conclusión útil para la práctica clínica.
RS de ECA 1+
. n i ó c i z a l u a t a c s u t e n i e d n e Ginkgo biloba (Ginkgo biloba L., Salisburia adiantifolia Smith) p á t e sárbol ECA 1+ El extracto de Ginkgo Biloba se extrae de las hojas y las semillas del y a Ginko Biloba. Desde hace años se ha utilizado por sus acciones terapéuticas. i c n í reducien l Un ECA ha demostrado su efectividad en pacientes con C TAG, do significativamente la ansiedad según la escala de Hamilton, i c a comparándolo t con placebo. Además, es bien tolerado (los efectos adversos á c fueron de carácter r leve-moderado, de tipo alérgico o con un descenso P en las cifras de presión e sistólica), no se observa riesgo de dependencia y parece d que no altera las fun a 211 í ciones cognitivas . u G Se necesitan más estudios y a más largo a plazo para confirmar los datos t obtenidos. e s d e n ó i Calderona amarilla (Galphimia c Glauca) a i c utilizada en la medicina tradicional mexi- ECA 1+ l La calderona amarilla es una b planta p u cana como “tranquilizante nervioso” . Un ECA compara su efectividad, seguri a l dad y tolerabilidad con e el lorazepam en pacientes con TAG durante 4 sema d s tratamientos fueron ansiolíticos efectivos y seguros, nas. Se observa que ambos e d el extracto de la planta212. siendo mejor tolerado s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Preparado de espino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de california (Eschscholtzia californica) y magnesio
El espino blanco es un pequeño árbol espinoso de abundantes hojas. Su historia terapéutica es bastante reciente y ha sido llamado “la planta del corazón”. . La amapola de california pertenece a la misma familia que la adormidera y n i ó posee propiedades sedantes e hipnóticas. c i z a l Un preparado con los extractos de las dos plantas unidas al magnesio en ECA 1+ u a t cantidades fijas ha demostrado, en un ECA, ser superior al placebo, reduciendo c a la ansiedad ligera o moderada en pacientes con TAG. Parece que la diferencia s u con el placebo se incrementó a lo largo del tratamiento, pero se necesitan estu t e dios a más largo plazo para confirmar esta tendencia. Los efectos secundarios se i e n asociaron con trastornos digestivos y psicológicos de carácter leve-moderado, n d e por lo que los investigadores concluyen que la preparación puede ser efectiva py t áde segura para el tratamiento sintomático, en la práctica clínica, de los estados s e ansiedad de carácter leve-moderado213. y
c a i í n l C Evidencias sobre el tratamiento con hierbas medicinales para a el Trastorno de Ansiedad c i t Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) c á r El extracto de kava, en comparación con el placebo, parece ser una opción P efectiva de tratamiento sintomático a corto 1+, e plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad, aunque la FDA y la Agencia d Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 3 advierten sobre su toxicidad hepática . í a u No hay estudios suficientes para extraer conclusiones acerca Gde la eficacia o la seguridad de la valeriana para el 1+ a t tratamiento del TAG . s e 1 + La pasionaria ha demostrado cierta eficacia en el e dtratamiento a corto plazo del TAG . n y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla) ó 1+ i parecen ser efectivos en el tratamiento del cTAG a corto plazo . a i c l b p u Recomendaciones sobre l el atratamiento con hierbas medicinales para el Trastorno de e Ansiedad Generalizada d (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) s e La toxicidad hepática ddel kava* hace que se recomiende sólo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada s B, D que deseen utilizar o remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepáticas previas, no consuman alcohol ni ñ utilicen otros fármacos metabolizados por el hígado; es imprescindible un seguimiento médico. a 5 No hay e estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla B d y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para favorecer el uso de los mismos. s á Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estén √ m d o tomando o hayan tomado. i r *La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluyó en el año 2004 el kava en la lista de plantas cuya u r c s venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad hepática. n t r a n a H 199,200,205-207
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7. Información/comunicación al paciente 80,82
. n Las preguntas que se van a responder en el presene capítulo son: i ó c i z a l u a t a c ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de ansiedad? s u ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con trastornos de t e n ansiedad? i e d n ¿Cuál es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno? e p á t e s y a GPC La información al paciente forma parte del manejo integral de los i trastornos c í n en el (Opinión de de ansiedad generalizada, trastorno de angustia y/o crisis de angustia, l C expertos) 4 nivel de Atención Primaria. a i c t c Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene información á r basada en la evidencia, sobre la naturaleza y el origen Pde sus síntomas, las e opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo d de su trastorno de a í ansiedad, se facilita la toma de decisiones compartida. Esta implicación u G de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, así como un estilo de a t consulta basado en la empatía y el entendimiento, mejora la satisfacción e s con la consulta –incrementando la confianza– y los resultados clínicos. d e n La toma de decisiones compartida, comienza en el proceso diagnóstico, y ó i c se mantiene en todas las fases del a proceso asistencial. Para facilitarla se c i utiliza un lenguaje común y, b si les apropiado, material escrito, igualmente u comprensible por el paciente p 80,82. la alas posibles opciones de tratamiento existentes, En lo que se refiere e s d las preferencias del paciente y sus experiencias se debe tener en cuenta e d orientando sobre las preocupaciones más comucon otros tratamientos, s o nes en los pacientes a ñ con trastornos de ansiedad, sobre todo las relacionadas con la toma 5 de la medicación, los efectos secundarios y los temores e sobre una dposible adicción. á s El m manejo adecuado de estos pacientes en la consulta requiere valorar o la d posibilidad de contar con el apoyo familiar, tener en cuenta los recursos i r sociales disponibles y sugerir cuales serían los cambios de estilo de vida más u r c s apropiados para estos pacientes. n La información dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 4. t r a n H a •
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Evidencias sobre la información/comunicación al paciente con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia 4
La información al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y Crisis de angustia en el nivel de Atención Primaria 80,82. Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene información basada en la evidencia sobre la naturaleza y el origen de sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se facilita la toma de decisiones compartida 80,82.
. n i ó c La implicación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empatía z a i 4 l y el entendimiento mejora la satisfacción con la consulta –incrementando la confianza– y los resultados clínicos . u a t c La toma de decisiones compartida comienza en el proceso diagnóstico, y se mantiene en todas las fases del proceso a 4 asistencial . s u t e n i e d n Recomendaciones sobre información/comunicación al paciente con Trastorno ede p Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia á t e s La información al paciente debería formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedad en el nivel de Atención y √ Primaria. c a i Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información basada í n en la evidencia, sobre sus l C D síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias, para facilitar la toma de decisiones compartida. i c a t c á Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empatía y el r entendimiento para mejorar la satisfacción D P de los pacientes. e d Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta a los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de í D u estilo de vida más apropiados. G a t e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H 4
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8. Estrategias diagnósticas y terapéuticas . n Las preguntas que se van a responder en el presente capítulo son: i ó c i z a l u a t a c ¿Cuáles son los pasos que seguir ante un trastorno de ansiedad (TAG, TA y Crisis de Pánico)? s u ¿Cuáles son los criterios de derivación desde Atención Primaria a Salud Mental? t e n i e d n e p á de manejo La respuesta a estas preguntas queda reflejada en los siguientes algoritmos t e s presentados a continuación: y a Manejo del Trastorno de Ansiedad Generalizada i c n í l Algoritmo de manejo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) C Manejo del Trastorno de Angustia i c a t Algoritmo de manejo para el Trastorno de Angustia (TA) á c r P Manejo de la Crisis de Pánico e d a(véase página siguiente) Algoritmo de manejo para la Crisis de Pánico í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) •
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4) BZD (2 a 4 semanas) Intervenciones psicológicas breves1 Autoayuda Valorar derivación a Atención Especializada en Salud Mental2
. n Sí i ó c i z a l No u a t a c Selección del tratamiento s u t e n Intervenciones Tratamiento farmacológico Autoayuda e i psicológicas* Antidepresivos: Biblioterapia* d ba n Técnicas de relajasada en principios ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram) e ción y respiración de TCC p ISRSN (venlafaxina liberación prolongada*) t áde consulta, Entrenamiento Libros ADT (imipramina) s en habilidades asociaciones de e Si la respuesta a dosis óptimas del ISRS es inadecuada o no es bien y sociales pacientes y retolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejoría tras 8-12 semanas, a de Internet Entrenamiento en considerar otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRSN, i c cursos (Anexo el manejo de la ADT). í n *Dirigida 4)por profe l ansiedad Benzodiacepinas: C sionales entrenados, Resolución de a Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam c mediante manuales problemas i t Recomendable su utilización a corto plazo (no más de 4 c semanas), de autoayuda y con Terapia interpercuando sea crucial el control rápido de los síntomas r o á hasta la contactos telefónicos sonal respuesta a los AD o TCC. P o presenciales *Estructuradas, ea pacientes con *No se recomienda la prescripción de venlafaxina breves. d breves, con tiempos alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto a de miocardio reciente, pautados y objetivos í y en pacientes hipertensos sólo se utilizará u cuando la hipertensión concretos, y realizaesté controlada. G das por profesionales a t entrenados. e s d e n ó i Monitorización c a Revisar i el c cumplimiento/adherencia l Reevaluar b la dosis y efectos secundarios Valorar p u evolución y usar escalas (Anexo 3) cuando sea posible l a e s d ¿Hay e dcontinuar con mejoría de los Si es apropiado, sy la monitorizaSí síntomas después de 12 los cuidados o ñ semanas de ción a según tratamiento tratamiento? 5 e d No s á m Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS, d o i venlafaxina, ADT, técnicas de intervenciones psicológicas o au toayuda) r r u Valorar la derivación a Atención Especializada en Salud Mental c s n t r a n a H • • • •
¿Requiere tratamiento inmediato?
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1. Intervenciones psicológicas breves
Realizadas por profesionales formados: Relajación y respiración Autocontrol Entrenamiento en habilidades sociales Entrenamiento en el manejo de la ansiedad • •
. n i ó c i z a l 2. Criterios de derivación u a t Dificultad o duda diagnóstica (síntomas físicos inespecíficos, somatizaciones, etc.) a c Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia de alcohol y/o abuso de sustancias) s u Ideación suicida (derivación urgente) t e n En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia e de i apoyo n d e Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral) p á t s e 3. Selección del tratamiento y a Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivación a Atención Especializada en Salud Mental i c n í Comunicar al paciente las opciones y objetivos terapéuticos en función de los recursos disponibles l C Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento i c a t á c r 4. Tratamiento farmacológico P e Considerar antes de prescribir: d a Edad í u Tratamiento previo G Riesgo de intento autolítico o sobredosis ocasional t a s Tolerancia e Posibles interacciones con otros medicamentos e d Posibilidad de estar embarazada n Preferencia del paciente i ó c Informar al paciente sobre: c a i l Posibles efectos secundarios* b u Posibles síntomas de abstinencia tras p interrupción No inmediatez del efecto l a e Duración d Necesidad de cumplimiento s e d información de for ma escrita (Anexo 4). Poner a disposición del s paciente o secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentándola hasta llegar a la dosis *Para disminuir los efectos ñ a terapéutica satisfactoria. 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H • •
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8.2. Trastorno de Angustia (TA) Trastorno de Angustia (TA)
. n Algoritmo crisis de ¿Es una crisis Sí i ó c pánico de pánico? i z a l No u a t c Informar y apoyar al paciente (Anexo 4) a BZD (2 a 4 semanas) ¿Requiere s u Intervenciones psicológicas breves Sí tratamiento t e Autoayuda inmediato? n Valorar derivación a Atención Especializada i e d en Salud Mental No n e p Selección del tratamiento á t e s y Autoayuda Intervenciones Tratamiento farmacológico a psicológicas* i c Biblioterapia* ba Antidepresivos: n í Técnicas de relajasada en principios l ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina C ción y respiración de TCC y sertralina) a Exposición Libros de consulta, ISRSN (venlafaxina liberación prolongada*) c i t asociaciones de Entrenamiento en ADT (clorimipramina e imipramina) c á pacientes y reel manejo de la r o no es bien Si la respuesta a dosis óptimas del ISRS es inadecuada P cursos de Internet ansiedad tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejoría tras 8-12 semanas, e (anexo 4) Distracción cogconsiderar fármaco con diferente mecanismo d de acción (ISRSN, ADT). *Dirigida por profenitiva y detención a La interrupción del tratamiento conlleva riesgo de recaídas, por lo í sionales entrenados, del pensamiento u que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al G mediante manuales Resolución de menos 12 meses). a de autoayuda y con t problemas Benzodiacepinas: s contactos telefónicos e Terapia interperAlprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam o presenciales e a corto plazo (no más de 4 semanas), sonal Recomendable su utilización d breves. *Estructuradas, cuando sea crucial n el control rápido de los síntomas o hasta la óo TCC. breves, con tiempos i respuesta a los c AD pautados y objetivos a la prescripción de venlafaxina a pacientes con *No se recomienda concretos, y realiza i c l alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente, b hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión das por profesionales y en pacientes u entrenados. p esté controlada. l a d e Monitorización s d e Revisar el cumplimiento/adherencia s Reevaluar la dosis y efectos secundarios o ñ Valorar evolución y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible a 5 e d s ¿Hay á Si es apropiado, continuar con mejoría de los m Sí síntomas después de 12 los cuidados y la monitoriza d o semanas de i ción según tratamiento r r tratamiento? c u s n No t r a n a Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS, H 1
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venlafaxina, ADT, técnicas de inter venciones psicológicas o autoayuda). Valorar la derivación a Atención Especializada en Salud Mental3
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1. Criterios diagnóstico de las crisis de pánico (DSM-IV-TR-AP)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: 1. Opresión o malestar torácico 2. Sensación de ahogo o falta de aliento . n 3. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca i ó c 4. Sudoración 5. Escalofríos o sofocaciones i z a l 6. Sensación de atragantarse u a t c 7. Náuseas o molestias abdominales a 8. Temblores o sacudidas s u 9. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) t e 10. Inestabilidad, mareo o desmayo n i e 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) d n 12. Miedo a perder el control o a volverse loco e p 13. Miedo a morir
t á s e 2. Intervenciones psicológicas breves y Realizadas por profesionales formados: c a i Relajación y respiración í n l Autocontrol C Entrenamiento en habilidades sociales i c a t Entrenamiento en el manejo de la ansiedad á c r P 3. Criterios de derivación e d Dificultad o duda diagnóstica a í Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia ude alcohol y/o abuso de sustancias) G Ideación suicida (derivación urgente) a t En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia de apoyo e s Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral) d e n 4. Selección del tratamiento ó i c Valorar la gravedad del cuadro y criterios de a derivación a Atención Especializada en Salud Mental i c terapéuticos en función de los recursos disponibles l Comunicar al paciente las opciones y objetivos b Valorar preferencias y creencias/expectativas p u del paciente sobre el tratamiento l a 5. Tratamiento farmacológico e s d Considerar antes de prescribir: e d Edad s o Tratamiento previo ñ a Riesgo de intento autolítico o sobredosis ocasional Tolerancia 5 d e Posibles interacciones con otros medicamentos s Posibilidad á de estar embarazada m del paciente Preferencia d o al paciente sobre: Informar i r u r Posibles efectos secundarios* c s Posibles síntomas de abstinencia tras interrupción n No inmediatez del efecto t r a Duración n Necesidad de cumplimiento H a • • • •
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Poner a disposición del paciente información de for ma escrita (Anexo 4). *Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentándola hasta llegar a la dosis terapéutica satisfactoria.
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8.3. Crisis de Pánico Crisis de pánico
. n i ó c z a i l Tranquilizar al paciente u a t Consejos de actuación (Anexo 4) a c Entrenamiento en el manejo de los u síntomas: s Técnicas de relajación t e n Ejercicios de respiración para manejar i e la hiperventilación d n Técnicas de exposición e p á t e s y ¿Control de los Sí a síntomas? i c n í l C No a c i t Tratamiento farmacológico: BZD á c alprazolam, lorazepam r P e d a í Informar a la familia sobre ueste tipo de actuaciones para ayudar en la resolución G de nuevas crisis Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de t a s angustia (algoritmo del e TA) d e n ó i c a i c l b p u a 1. Criterios diagnóstico l de las crisis de pánico (DSM-IV-TR-AP) e Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, s d e que se inician bruscamente d y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: s 1. Opresión o malestar torácico o ñ 2. Sensación de ahogo aliento a o faltadeldecorazón 3. Palpitaciones, sacudidas o elevación de la frecuencia cardiaca 5 4. Sudoración d eo sofocaciones 5. Escalofríos á s de atragantarse 6. Sensación m 7. o Náuseas o molestias abdominales i8. dTemblores o sacudidas r r (sensación de entumecimiento u hormigueo) c u 9.10. Parestesias s Inestabilidad, mareo o desmayo n 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) t r a 12. Miedo a perder el control o a volverse loco n a 13. Miedo a morir H Intervenciones psicológicas para controlar los síntomas de la crisis de pánico Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: •
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9. Difusión e implementación Las preguntas que se van a responder en el presente capítulo son:
. n i ó c i z a ¿Cuál es la estrategia de difusión e implementación de la guía? l a u t ¿Cuáles son los indicadores para la monitorización de las recomendaciones clave? a c s u t e n i e d n e 9.1. Estrategia de difusión e implementación t á p e s y Las guías de práctica clínica son útiles para mejorar la calidad de la asistencia y lo s resulta a c i dos en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la í nadherencia de los profe l sionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementación dirigida a vencer las C a barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar. t i c c á El plan para implantar la guía sobre el manejo de r pacientes con trastornos de ansie P dad en Atención Primaria incluye las siguientes intervenciones: d e Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitarias a los medios de comu í a u nicación. G a t Presentación de la guía a las direcciones s y subdirecciones de Atención Primaria y e Atención Especializada de los diferentes d e Servicios Regionales de Salud. Presentación institucional de i la ó n guía en colaboración con la Agencia de Calidad del c Ministerio de Sanidad y Consumo a a las distintas sociedades científicas y profesionales c i l implicados. b u p se destacará el material informativo realizado para el En todas las presentaciones a l paciente con el objeto e de favorecer su distribución entre todos los profesionales sani d s entre los pacientes con este problema de salud. tarios y así a su e vez d Distribución dirigida y efectiva a los colectivos profesionales implicados (médicos, s o enfermeras a ñy trabajadores sociales de Atención Primaria, psiquiatras, psicólogos y en 5de Atención Especializada en Salud Mental) para facilitar la diseminación. fermeras e d Presentación interactiva de la guía en los centros de salud por parte de líderes locales s á de opinión. m o i d Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web del Ministerio de Sani r r c u dad y Consumo, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades implicadas en el s proyecto. n t r a Publicación de la guía en revistas médicas. n a H •
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Establecimiento de criterios de buena atención al paciente ansioso en los contratos programa y contratos de gestión clínica, según lo establecido en la guía.
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Evaluación de la efectividad de la implantación, estableciendo sistemas de apoyo a la decisión clínica, integrando la guía y los indicadores seleccionados en el programa informático utilizado en Atención Primaria.
9.2. Propuesta de indicadores
. n i ó c i z a Los autores de esta GPC han diseñado una serie de indicadores, que deben poder medirse l a a través del sistema de información en Atención Primaria, con la finalidad de evaluar tanto c t u a la atención sanitaria al paciente con ansiedad como el posible impacto de la implementa u s ción de la guía. No ha sido el propósito de los autores el diseñar una evaluación exhaustiva e t n y detallada que implique la utilización de todos los indicadores propuestos. Se e pretende i d proporcionar una herramienta a los clínicos y gestores interesados, que pueda ser útil en n e el diseño específico de la evaluación de la atención al paciente con trastornos p de ansiedad á t en Atención Primaria. s e y Se proponen dos tipos de indicadores: c a i Indicadores de seguimiento : Con esta batería de indicadores í n se trata de realizar un l seguimiento de la distribución de los pacientes según el uso C de los tratamientos y he a rramientas de evaluación propuestas en la guía. i c t c Indicadores de cumplimiento: Se basan en las recomendaciones propuestas en esta r á P guía y por tanto en la evidencia científica disponible e y en el consenso de los profe d sionales. Aunque los estándares de cumplimiento a propuestos deberían ser del 100%, í u se ha tenido en cuenta la realidad del contexto G de AP a la hora de establecer dichos estándares. t a s e e d n i ó c Criterio de evaluación Indicadores a de seguimiento c i lde pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o 1. Diagnóstico de la ansiedad Porcentaje b u Crisis pde Pánico, del global de pacientes atendidos en Atención Primaria l alos pacientes con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o Crisis de 2. Opciones de tratamiento De e s dPánico, cuantos reciben tratamiento psicológico o farmacológico o combinado (psicológico y e d farmacológico) u otros s o 3. Uso de escalas Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o a ñ Crisis de Pánico, que están siendo evaluados con las escalas propuestas en la guía 5 4. Derivación d a e Atención Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno de Angustia y/o Especializada de Pánico, derivados a Atención Especializada, del total de pacientes con estos trastornos á s en Salud Mental Crisis atendidos en Atención Primaria m d o i r u r c s n t r a n a H •
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Criterio de buena atención
Indicadores de cumplimiento
Estándar
1. Diagnóstico de la ansiedad
1. Porcentaje de pacientes con diagnóstico de Trastorno de Ansiedad Generalizada siguiendo los criterios clínicos establecidos en la guía
90%
2. Porcentaje de pacientes con diagnóstico de Trastorno de Angustia con/sin Agorafobia siguiendo los criterios clínicos establecidos en la guía
. n i ó 3. Porcentaje de pacientes con diagnóstico de Crisis de angustia/pánico c siguiendo los criterios clínicos establecidos en la guía i z a l 2. Información al paciente 1. Porcentaje de pacientes con trastornos de ansiedad a los que se les ofrece 100% u a t la información sobre su trastorno: opciones de tratamiento, evolución y a c manejo de la ansiedad, reflejada en la guía s u t e 3. Opciones de tratamiento 1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, 80% n i e Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pánico, que reciben tratamiento d n psicológico según los criterios propuestos e p 2. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, t á s Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pánico, que reciben tratamiento e y farmacológico según los criterios propuestos a i c 3. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad Generalizada, n í Trastorno de Angustia y/o Crisis de Pánico, que reciben l otros tratamientos C (autoayuda, hierbas medicinales) según los criterios a cpropuestos i t 4. Derivación a Atención 1. Porcentaje de pacientes, con Trastorno de Ansiedad 80% c Generalizada, r á a Atención Especializada en Salud Mental Trastorno de Angustia y Crisis de Pánico P derivados Especializada según los criterios propuestos d e en la guía í a u G a t e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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10. Recomendaciones de investigación futura . n i ó c i z a l 10.1.1. Terapias psicológicas u a t a c s u Se deben realizar estudios adicionales para establecer si las terapias psicodinámicas e y otras t de n técnicas como la terapia familiar breve y el counselling son efectivas para el tratamiento e i d pacientes con TAG, y además, deben realizarse estudios comparativos de estas n terapias con e la TCC, para determinar cual sería la más útil para tratar este trastorno. p t á s En el contexto de Atención Primaria en España las futuras investigaciones deben e y avanzar en el conocimiento del efecto de estas terapias psicológicas, midiendo los efectos a c i todo ello valorando el a largo plazo, incluyendo grupos control, procedimientos de ciego, n í l efecto sobre el consumo de psicofármacos. C a i c t c 10.1.2. Tratamiento farmacológico P r á d e í a es necesario realizar ECA de mayor Al ser el TAG generalmente de naturaleza crónica, u G de la eficacia a largo plazo de los fárduración para poder establecer conclusiones aacerca t macos, y utilizar cuestionarios que incluyan e sindicadores que midan la calidad de vida que e llevan los pacientes con la medicación d empleada. n ó Hacen falta más estudios que i comparen la eficacia de nuevos antidepresivos, como la c duloxetina, con la de otros antidepresivos de los que ya hay suficiente evidencia. i c a l b p u l a combinado 10.1.3. Tratamiento e s d e d Son necesarias más investigaciones que comparen directamente el tratamiento combinado s o de la TCC y la a ñ farmacoterapia con ambas terapias por si solas, teniéndose en cuenta los resultados a 5 largo plazo y el engranaje organizativo que refleja la práctica clínica. e dinvestigaciones deben indagar también en las preferencias de los pacientes por Estas s á de las posibles terapias a utilizar. cada m una d o i r u r c s n t r a n a H
10.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
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10.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA) 10.2.1. Terapias psicológicas . Es necesario realizar estudios de mayor duración, sobre las intervenciones psicol ógicas ba n i ó sadas en TCC para pacientes con TA, para evaluar los efectos a largo plazo del tratamiento c y las consecuencias de su interrupción. Además, como variables de resultado, se deben l i z a incluir no sólo la frecuencia de ataques de pánico sino también otras variables como la an- t u a a c siedad anticipatoria e incluir criterios para todos los aspectos de la enfermedad (cognitivo, s u conductual y estado “arousal” o de activación). t e n Se debe evaluar mejor la eficacia de la psicoterapia psicodinámica en los i e pacientes d sea pocon TA, homogeneizándose el diseño de los estudios y utilizándose siempre n que e sible ensayos controlados aleatorios. Además, se debe evaluar la eficacia de potras terapias t á como la familiar breve y el counselling, para los pacientes con TA. s e y actualmente disSe debe investigar sobre el efecto de las intervenciones psicológicas c a iadecuados, ponibles en Atención Primaria con ensayos metodológicamente n controlados í l y aleatorizados, valorándose además el efecto sobre el consumo C de psicofármacos en los a pacientes con TA. i c
t c á P r 10.2.2. Tratamiento farmacológico d e í a u G Al igual que lo ya comentado para el TAG, t es anecesario realizar estudios sobre los antidepresivos en pacientes con TA, dónde se estudie e s el efecto a largo plazo de estos fármacos. Además, hacen falta comparar la eficacia d e de los antidepresivos no sólo con placebo, sino n también entre ellos mismos. ó i c a i c l b 10.2.3. Tratamiento p ucombinado l a e s d de posibles efectos negativos a largo plazo de la combinación Se debe evaluar la existencia e d de la TCC y la farmacoterapia. Se recomienda realizar ECA debidamente cegados con s o un número de ñ pacientes con TA completamente recuperados, sin tratamiento adicional a durante el seguimiento, para confirmar que a largo plazo el tratamiento combinado no 5 e dificulta ni dinterfiere la psicoterapia. s Es ánecesario desarrollar y evaluar estrategias para tratar a los pacientes con TA re m fractario d o o que responden de forma parcial a las terapias. i r u r Se necesitan más estudios para investigar sobre los efectos de la combinación de anti c s depresivos con terapias no cognitivo-conductuales, como las terapias psicodinámicas. n t r a n a H
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10.3. Crisis de angustia/pánico Se debe evaluar la efectividad de las intervenciones tanto no farmacológicas (relajación, respiración) como farmacológicas (BZD, otros fármacos) en los pacientes con crisis de pánico, utilizando variables como tiempo hasta recuperación de la crisis y prevención de las mismas.
. n i ó c i z a l a u t 10.4. Otros tratamientos a c s u t e 10.4.1. Tratamientos de autoayuda-biblioterapia n i e d n e Se deben realizar estudios de mayor duración y basados en muestras más pgrandes, que t á estar sessean capaces de controlar el gran número de variables implicadas que s pueden e gando los resultados, para evaluar de forma precisa la eficacia clín ica, y el mantenimiento de c a los beneficios conseguidos a largo plazo y la selección óptima de i material para cada tipo n í l de paciente. C aviabilidad de usar de forma En el contexto de Atención Primaria se debe examinar i cla t dirigida los manuales de autoayuda y evaluar la rentabilidad á c de su uso, determinándose la r longitud óptima de la intervención para cada caso, así P como cuánta participación profesio e d nal se requiere para que se produzca un cambio positivo en los pacientes con trastornos a í de ansiedad. u G t a s 10.4.2. Hierbas medicinales d e e n ó i c Es necesario contar con estudios c a adicionales, a ser posible ensayos bien diseñados y con un i l número suficiente de pacientes, bpara comparar el efecto de las hierbas medicinales con el de u plos trastornos por ansiedad, y poder extraer así conclusiones otros tratamientos usados en a l robustas acerca de la efectividad y la seguridad de esta terapia como una opción de trata e d s miento. e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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11. Anexos Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación (SIGN)
. n i ó c i z a l u a Niveles de evidencia científica t c a Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco 1++ s u riesgo de sesgo. t e n Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con e poco i 1+ d riesgo de sesgo. n e 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. p á tcohortes s Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios e de o de casos 2++ y y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. a i cuna moderada probabilidad Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y n con 2+ í l de establecer una relación causal. C Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo i significativo c a de que la relación no sea 2 t causal. á c r 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. P d e Opinión de expertos. 4 í a u G a t e s Grados de recomendación d e no ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a Al menos un metaanálisis, revisión sistemática ó i A la población diana de la guía; o un volumen cde evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+ a y con gran consistencia entre ellos. l i c b Un volumen de evidencia científica p ucompuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población B diana de la guía y que demuestran l a gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios e clasificados como 1++ d o 1+. s Un volumen de evidencia d e científica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población C diana de la guía s y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios o ñ 2++. clasificados a como 5científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+. D Evidencia e d Los estudios sclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de á sesgo. m d o i r u r c s √ Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor. n t r a 1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis n a y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados H 214
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con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
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Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad HAD57: Hospital, ansiedad y depresión (autoadministrada)
. Los médicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayoría de enfermedades. Si el médico sabe cual es el n i ó estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda. c Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su médico sepa cómo se siente usted afectiva y emocionalmente. No i z a l es preciso que preste atención a los números que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted u a t considere que coincide con su propio estado emocional en la última semana. a c No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas espontáneas tiene más valor que s u las que se piensan mucho. t e
e n i n d 3. Casi todo el día e p 2. Gran parte del día á t e s 1. De vez en cuando y 0. Nunca a i c n D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre: í l C 0. Ciertamente, igual que antes i c a t 1. No tanto como antes á c r 2. Solamente un poco P e 3. Ya no disfruto con nada d a A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder: í u G 3. Sí, y muy intenso t a 2. Sí, pero no muy intenso s e e 1. Sí, pero no me preocupa d n 0. No siento nada de eso i óde las cosas: c D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso a c i l 0. Igual que siempre b p u 1. Actualmente, algo menos l a 2. Actualmente, mucho menos e s d 3. Actualmente, en absoluto e d de preocupaciones: A.3. Tengo la cabeza s llena o 3. Casi todo el ñ adía 5 del día 2. Gran parte e 1. De d vez en cuando s 0. á Nunca m D.3. d o Me siento alegre: i r u r 3. Nunca c s 2. Muy pocas veces n 1. En algunas ocasiones t r a n 0. Gran parte del día H a A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
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HAD57: Hospital, ansiedad y depresión (autoadministrada)
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a: 0. Siempre 1. A menudo 2. Raras veces . n 3. Nunca i ó c D.4. Me siento lento/a y torpe: i z a l 3. Gran parte del día a u t 2. A menudo c a 1. A veces u s 0. Nunca t e n A.5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y hormigueos” en el estómago: i e d n 0. Nunca e p 1. Sólo en algunas ocasiones á t 2. A menudo e s y 3. Muy a menudo a i c D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal: n í l 3. Completamente C 2. No me cuido como debería hacerlo i c a t 1. Es posible que no me cuide como debiera á c r P 0. Me cuido como siempre lo he hecho e A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: d í a 3. Realmente mucho u G 2. Bastante a t 1. No mucho e s 0. Nunca d e n D.6. Espero las cosas con ilusión: ó i c a 0. Como siempre i c l b 1. Algo menos que antes u 2. Mucho menos que antes a p l 3. En absoluto e s dsensaciones de gran angustia o temor: A.7. Experimento de repente e d 3. Muy a menudo s ñ o 2. Con cierta a frecuencia 5 1. Raramente e d 0. Nunca s á D.7. Soy m capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisión: d o 0. A menudo i r u r 1. Algunas veces c 2. Pocas veces s n 3. Casi nunca t r a
n a H
Valoración: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sería un caso dudoso y
las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en cada una de las subescalas.
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Eadg56: escala de ansiedad y depresión de Goldberg (heteroadministrada) (Versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la detección de trastornos de depresión y/o ansiedad. Además constituye un instrumento de evaluación de la severidad y evolución de estos trastornos. Puede usarse también como una guía para la entrevista.
. n i ó Está dirigida a la población general. c Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas: i z a l u a – Una para detección de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión. t a c – Ambas escalas tienen 9 preguntas. s u – Las 5 últimas preguntas de cada escala sólo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son t e n obligatorias. i e d La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas. n Los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los 15 días previos a la consulta. p e t á Todos los ítems tienen la misma puntuación. s e y Siguen un orden de gravedad creciente. c a Los últimos ítems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos más severos. i í n l Subescala de ansiedad: C ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? i c a t ¿Ha estado muy preocupado por algo? á c r P ¿Se ha sentido muy irritable? e d ¿Ha tenido dificultad para relajarse? a í u (Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) G ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? t a s e ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca? e d hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos). ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, n i ó ¿Ha estado preocupado por su salud? c a i ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar l el c sueño, para quedarse dormido? b Total ansiedad: p u l a Subescala de depresión: e ¿Se ha sentido con poca energía? s d e d por las cosas? ¿Ha perdido usted el interés s o ¿Ha perdido la confianza a ñ en sí mismo? ¿Se ha sentido 5 usted desesperanzado, sin esperanzas? e d afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) (Si hay respuestas s á ¿Ha tenido m dificultades para concentrarse? o perdido peso? (a causa de su falta de apetito). d¿Ha i r u r ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? c s ¿Se ha sentido usted enlentecido? n ¿Cree usted que ha tenido tendencia a e ncontrarse peor por las mañanas? t r a n Total depresión: H a Instrucciones para su administración: •
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Criterios de valoración:
Subescala de ansiedad: 4 o más respuestas afirmativas. Subescala de depresión: 2 o más respuestas afirmativas.
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Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de trastornos de ansiedad . n i ó Parte 1: Identificando la ansiedad c i z a “¿Cómo le están yendo las cosas últimamente?” [En caso afirmativo] l u a “¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés, preocupaciones ¿Me lo puede contar? t c o ansiedad excesivos?” ¿Cuándo empezó la dificultad u a s excesiva? e t ¿Hubo algún cambio e o n estrés ien esa importante en su vida d n época? p e Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas. t á s e Modifique las preguntas en función de las respuestas del paciente. y a “¿Qué clase de cosas le preocupan? ¿Se preocupa excesivamente de las cosas del día a c i día como su familia, su salud, su trabajo o su economía? ¿Le dicen sus amigos o seres í l n[En caso afirmativo] queridos que se preocupa demasiado? ¿Tiene dificultades para controlar su preocupación, C ¿Me lo puede contar? a como problemas para dormir o sensación de estar físicamente enfermo con dolores de i c Véase sección de TAG t c cabeza, problemas de estómago o fatiga?” á “¿Experimenta en alguna ocasión de forma repentina síntomas o sensaciones P rfísicas emiedo o pánico [En caso afirmativo] desagradables tales como palpitaciones o vértigos? ¿Tiene sensaciones d de a en esas ocasiones? ¿Le han ocurrido alguna vez estas experiencias í de repente, sin una u ¿Me lo puede contar? causa o desencadenante claro?” G Véase sección de TA t a esa cadena de “¿Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar s een aglomeraciones de gente, síntomas o sensaciones de miedo o pánico?” (Por ejemplo, e sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en d otras situaciones). [En caso afirmativo] n ó i ¿Me lo puede contar? c a Véase sección de TA i c l b Parte 3: Si se identifica un problema p de u ansiedad, se debe explorar si el problema le causa dificultades en su vida diaria l ao un alto nivel de estrés e “¿Este problema [los síntomas ddescritos por el paciente] le molesta mucho? s “¿Este problema interfiere d econ su trabajo, actividades o relaciones?” o s por la Guía Canadiense . Versión traducida de la ñ propuesta a 5 d e á s m o i d r r c u s n t r a n a H Preguntas
Respuestas
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Anexo 4. Información para el paciente Aprendiendo a conocer y manejar la ansiedad
. n i ó c Ansiedad generalizada y angustia i z a l u a t a c s u t e n i e d n e p á t e s y a i c n í l C i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s Esta información ñ oha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el Manejo de a Pacientes 5con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) e Laín Entralgo. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. de la d Agencia á s m o i d r r c u s n t r a n a H
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¿Qué es la ansiedad? . n ¿Cuáles son los factores que influyen en la ansiedad? i ó c ¿Cómo se hace el diagnóstico? i z a l ¿Qué tipos de trastornos de ansiedad hay? u a t a c ¿Cuáles son las opciones de tratamiento? u s ¿Cuál es la evolución de la ansiedad y la angustia? t e n ¿Qué debo tener en cuenta cuando visite mi centro i e d n de salud? e p á ¿Cómo puedo manejar mi ansiedad para que evolucione favorablemente? t e s ¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos? y a ¿Dónde puedo aprender más sobre la ansiedad? i c
í n l C i c a t á c r P e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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¿Qué es la ansiedad? La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a . n situaciones cotidianas de la persona. Ante una señal o amenaza de peligro, se i ó c produce una reacción que nos ayuda a enfrentarnos y responder. Así, cierto i z a l grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias a u t del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista de trabajo, tener que c a hablar en público, etc.). s u La ansiedad es una emoción, que se acompaña de reacciones corporales t e n tales como la tensión muscular, la sudoración, el temblor, la respiración agita i e d n en da, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda, las palpitaciones, los “nudos e p el estómago”, la diarrea y otras muchas más. á t e s o cuando Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable y dificulta la capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad c a puede afectar a i la vida cotidiana y puede convertirse en un problema. l í n Cproblemas de ansieSi usted es una de las muchas personas que tienen a i c Si usted no puede t dad, anímese, con una atención adecuada se puede c superar. á hacer que la ansiedad desaparezca totalmente de P rsu vida, sí puede aprender a controlarla. d e
í a u G mareo, dolor de cabeza, cosquilleo “Me encuentro mal, no se qué me pasa, a noto t en el estómago, palpitaciones… Además e s tengo tantas cosas que hacer que no sé etengo la mente clara… estoy paralizada.” por dónde empezar, me bloqueo, d no n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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¿Cuáles son los factores que influyen en la ansiedad? Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero . n parece que pueden originarse por la combinación de varios factores. i ó c Intervienen factores genéticos (hereditarios y familiares), neurobiológi z a i l cos (áreas del cerebro y sustancias orgánicas), psicológicos, sociales y cultura u a t les. En el proceso de la aparición de la ansiedad tienen importancia tanto los a c factores de predisposición individual (personalidad) como los derivados del s u entorno. t e
e n i n d e p ¿Cómo se hace el diagnóstico? á t e s y establecer Su médico de familia utilizará diferentes herramientas para poder a i c el diagnóstico de su enfermedad. n í l C Historia clínica: el médico le preguntará sobre algunos aspectos de su his a i ctener. toria familiar o de otras enfermedades que pueda t c á Exploración física : ayuda a su médico a saber P rsi sus síntomas tienen otra causa que no sea el trastorno de ansiedad. d e í ase utilice algún cuestionario esCuestionarios: puede que en su centro u G o para ver los cambios que se pecífico para ayudarle en su diagnóstico a t experimentan con el tiempo. e s Para descartar cualquier otra enfermedad, es posible que su médico vea nece d e n sario que se realice alguna prueba. i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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¿Qué tipos de trastornos de ansiedad hay? Hay diferentes tipos de trastornos de ansiedad, pero la ansiedad generalizada y la angustia son dos de los más comunes en Atención Primaria. Estos dos trastornos se caracterizan por los siguientes síntomas:
. n i ó c i z a l u a t a c Trastorno de ansiedad generalizada s u t e n Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupación excesiva por i e d acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo y es constante n e puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los síntomas físicos siguientes: p á t Inquietud o impaciencia e s y Fatiga a i c Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco n í l C Irritabilidad c a i t Tensión muscular á c r Alteraciones del sueño P e d Temblores, sudoración y olas de calor a í u G t a s “No me reconozco, no soy yo misma. eSin hacer nada estoy agotada, no duermo, d eme da miedo, desconfío de los demás, creo estoy nerviosa y muy irritable. Todo n ó que piensan mal de mí. Me alejo i c de mi familia, de mis amigos…me voy aislando a cada vez más.” i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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Trastorno de angustia
El trastorno de angustia se caracteriza por la aparición de crisis de angustia* que provocan: Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis.
. n Preocupación por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, i ó c sufrir un infarto, “volverse loco”). i z a l Cambios en el comportamiento relacionados con las crisis, como las llamadas “conductas de u a t evitación y la agorafobia”. Se temen y evitan determinados lugares o situaciones como: ir en tren, a c u metro o autobús, ir a centros comerciales, lugares con mucha gente o de donde no se pueda salir s t e con facilidad. n i e d *Crisis de angustia n e p Es el síntoma principal del trastorno de angustia. Se á t caracteriza por la aparición repentina e incontenible de s e miedo o malestar intenso que se inicia bruscamente y y a alcanza su punto máximo en los primeros 10 minutos, i c n í l pudiendo durar hasta 1 o 2 horas, con síntomas físicos C como: i c a t Opresión, sensación de ahogo á c r P Palpitaciones, sacudidas del corazón e d Sudoración, escalofríos o sofocaciones a í u Náuseas, sensación de atragantarse G t a s Mareo o desmayo e e Miedo a perder el control o volverse loco, dmiedo a morir n i ó c i c a l b el corazón se me sale del pecho, se me va la cabe“No puedo más, me ahogo… u p za, voy a volverme loca. l a No me toquéis, no me habléis… voy a estallar.” d e s d e s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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¿Cuáles son las opciones de tratamiento? El tratamiento de su problema de ansiedad tiene varios objetivos: . n Aliviar los síntomas y prevenir recaídas. i ó c Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia, duración e intensidad y i z a l disminuir las conductas de evitación. u a t Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicación, que pue- a c u den ser usados o no de forma conjunta, según el tipo de trastorno de ansiedad s t e que tenga. n •
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i e d n e p Psicoterapia á t e s grado de Intervenciones psicológicas individuales o grupales, con diferente y a complejidad, orientadas al manejo y modificación de los factores i c emocionales, n íy/o sus consecuende pensamiento y de conducta que mantienen la ansiedad l C cias. i c a t á c r P Medicación e d a í Para el tratamiento de la ansiedad, los antidepresivos y los ansiolíticos son los u G medicamentos más utilizados. a t Su médico de familia es la persona e s indicada para decirle qué fármaco es el más conveniente, cuánto tiempo d lo enecesita y qué posibles efectos secundarios n pudiera causarle. ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Otros tratamientos •
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Tratamientos de autoayuda: Lectura y aplicación de los programas de
autoayuda específicos para los problemas de ansiedad (textos con ejer . n i ó cicios programados y sucesivos para aprender a manejar y controlar la c ansiedad). i z a l u a Hierbas medicinales: Algunas hierbas como la valeriana, pasionaria, t c ginkgo biloba y extracto de kava*, parece que pueden disminuir los sínto- a u mas de ansiedad, pero hacen falta más investigaciones sobre su seguridad e s t y eficacia. e n
i d n p e de Informe a su médico sobre cualquier sustancia, medicamento, producto t á s herbolario o medicina alternativa que esté tomando. e y c a i í n l C Valore con los profesionales sanitarios que le atienden las posibilidades existentes en su centro de a c i t importante a la hora de salud, y comente con ellos el tratamiento que seguir. Su opinión es muy c á decidir. P r En ocasiones puede que su médico vea necesaria la derivación d ea un especialista. í a u G a t e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n * La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluyó en el año 2004 el a H kava en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad hepática.
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¿Cuál es la evolución de la ansiedad y la angustia? Los problemas de ansiedad cursan con períodos de reducción y desapari . n ción de los síntomas durante un intervalo de tiempo variable. i ó c Al igual que ocurre con cualquier otra enfermedad crónica (diabetes, hi z a i l pertensión, etc.), con un tratamiento apropiado, se puede convivir con este u a t problema de manera adecuada, restableciéndose la normalidad en su vida. Por a c ello, no sufra innecesariamente y acuda a su centro de salud lo antes posible, s u ya que la evolución de su problema será más favorable cuanto antes sea de t e n tectado. i e d n su Un tratamiento efectivo le ayudará a disminuir los síntomas, a mejorar e p á autoestima y a volver a disfrutar de su vida de nuevo. t e sobstáculos En ocasiones, se tienen altibajos durante el proceso, pero y los y pasos atrás son parte normal del aprendizaje. No se desanime. i c a
í n l C a consiguiendo. Está “Estoy saliendo… poco a poco con esfuerzo y ayuda lo estoy i c t c siendo un camino doloroso y duro, pero merece la á pena. Ahora sé que puedo r P con ello.” e d a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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¿Qué debo tener en cuenta cuando visite mi centro de salud? . n Es importante que el estigma que rodea a este tipo de trastornos no le impida i ó c buscar la ayuda de un profesional. Acuda a su centro de salud; para ello le i z a l proponemos algunos consejos útiles en su próxima visita con el médico de u a t familia. a c Puede confiar en los profesionales de su centro de salud. Son personas s u t e cercanas a usted, y comprenderán sus temores, dudas y problemas. n i e d Prepare antes lo que quiere decirle al médico. Cuéntele sus síntomas n fí e sicos y emocionales; puede ayudarle en ello que le acompañe un p familiar á t o amigo. e s y claras. No tema preguntar por aquellas cuestiones que no le han quedado a i cfundamental que En relación con las distintas opciones de tratamiento, í es n l exprese sus preferencias. C i c aproceso. este Tenga en cuenta que usted es lo más importante en t á c r P e vergüenza y tengo miedo. Ni “¿Y a quién le cuento yo lo que me pasa? Me d da í alos demás?… Qué solo me siento, siquiera yo me entiendo ¿cómo van a hacerlo u G necesito ayuda, pero no se adónde acudir.” a t e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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¿Cómo puedo manejar mi ansiedad para que evolucione favorablemente? . n i ó c i z a l Consejos para manejar su ansiedad u a t a c Si está haciendo psicoterapia, es importante practicar en casa aquellos ejercicios aprendidos en s u ella que van a resultarle muy útiles, como los de relajación y respiración. t e n La medicación, a veces, trae consigo efectos secundarios desagradables, que normalmente van i e d desapareciendo o atenuándose después de las primeras semanas; pero tiene que recordar lo n p e importante que es tomarse el tratamiento t á y no interrumpirlo. s e y Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades y si por alguna cuestión a c i no pueden llevarse a cabo todas, piense que después de un día viene otro. n í l C actividades que van a Intente dejar un hueco todos los días para incluir entre sus tareas aquellas a resultarle más agradables y placenteras: leer, escuchar música, hacer i calgo de ejercicio, pasear, t c cualquier cosa que sea relajante para usted. r á P No deje de practicar aquellas actividades que le proporcionen d e sensación de “cargar las pilas”. Recuperar la energía es necesario. í a u No se “acelere”. Recuerde que hacer las cosas con G más rapidez no le hace más eficaz. a t Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos positivos también tienen un efecto positivo e s sobre nuestro estado de ánimo. d e n agobiantes, en aquellas situaciones que le preocupan Es importante reconocer los pensamientos ó i c “nadie”), para cambiarlos por otros más racionales (“algo”, a (el “todo”, “nada”, “siempre”, “nunca”, i c l “algunos”, “algunas veces”). b u p Aproveche sus errores l y aprenda de ellos. Equivocarse es humano y no es necesario hacer las a tareas a la perfección. d e s e Siga una dieta d equilibrada y procure eliminar o rebajar aquellas sustancias perjudiciales para la s ansiedad, o como: cafeína, teína y otras bebidas estimulantes. ñ a Recuerde 5 que el alcohol, la cocaína, el cannabis y las drogas de síntesis pueden producir ansiedad. Si sus hábitos de descanso no le resultan satisfactorios, intente modificarlos. Procure dormir lo d e s á necesario para descansar. mPor último, recuerde que se puede aprender a manejar la ansiedad y a disminuirla d o progresivamente. i r u r c s n t r a n “He aprendido a relajarme, evito los excitantes, hago ejercicio y eso me ayuda a a H •
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dormir. Planifico las actividades que me cuesta hacer… he recuperado aficiones que tenía olvidadas.”
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Consejos para superar sus crisis de ansiedad •
Es importante que recuerde que no está ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a creer. No sucederá nada peor.
. n i ó c i z a l Intente calmarse y relajarse poco a poco. u a t Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente y a c luego se deshincha. s u t e n Espere y deje tiempo al miedo para que se pase. i e d Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en lo n p e satisfecho que estará cuando lo consiga. á t s Cuando empiece a sentirse mejor y esté dispuesto a continuar, comience de forma e tranquila y y relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas. a c i Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, í dé un n paseo, etc. l ¡¡Cuanto más aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendrá, y se sentirá C más libre!! a i c t c á P r d e í a u G a t e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
No permita que el pánico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que esté pensando y observará que así el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.
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¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos? Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso. . n Por eso, hay algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es impor i ó c tante: z a i l No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sien u a t ta comprendida. a c Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”. s u t e Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente. n i e d Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Conocer n las e distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más p sobre la á t ansiedad. e s y Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de la a c i persona que tiene el problema. í n l Animarle en la realización de actividades que puedan C resultarle agrada a bles o placenteras. i c t c Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre r á de mutuo acuerdo y sin P presión. d e Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la ansie í a u dad. G •
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t a s e e “Sigo en tratamiento… y gracias d a eso y a la ayuda de los míos, de mi familia, n estoy mejor.” i ó c i c a l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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¿Dónde puedo aprender más sobre la ansiedad? Asociaciones de pacientes y familiares
. n i ó FEAFES: Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y c i z a Personas con Enfermedad Mental l u a Teléfono: 91 507 92 48 (Madrid) t a c E-mail:
[email protected] s u Página web: www.feafes.com/ t e n FEMASAM: Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental i e d Teléfono: 91 472 98 14 (Madrid) n e p E-mail:
[email protected] á t Página web: www.femasam.org/ e s y ACTAD: Asociación Catalana para el Tratamiento de los aTrastornos de c i Ansiedad y Depresión (antigua AADA y Camins Oberts) n í l Teléfono: 93 430 12 90 (Barcelona) C a E-mail:
[email protected] i c t c Página web: www.actad.org/ r á P Associació Gironina d’Agorafòbics d e Teléfono: 669 00 78 87 (Girona) í a E-mail:
[email protected] G u Página web: http://www.agorafobia.es.vg/ t a s e Asociación de Trastornos de e Ansiedad - Grupos de Ayuda Mútua d29 29 73 (Barcelona) Teléfono: 646 71 53 94 y 666 n i ó E-mail:
[email protected] c Página web: http://www.ansietat.org/ i c a l b ADEA: Asociación p u de Enfermos de Agorafobia de Albacete a18 83 y 967 52 31 44 (Albacete) Teléfono: 967 l 61 e E-mail:
[email protected] s d e Página web: d http://www.geocities.com/adealba_2000/index.html s AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia ñ o a Teléfono: 617 83 79 30 (Madrid) 5 E-mail:
[email protected] d e á s Página web: http://www.amadag.com/ m A.C.E.D.: Asociación contra el estrés y la depresión o i d r Teléfono: 91 532 84 14 (Madrid) r u c E-mail:
[email protected] s n Página web: http://www.estresydepresion.org/index.html t r a n a H •
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AGORAMUR: Asociación para afectados por ansiedad, pánico y/o agorafobia de Murcia
Teléfono: 654 52 94 48 (Murcia) E-mail:
[email protected]
. n i ó ASATRA: Asociación Aragonesa de trastornos de la Ansiedad c i z a (Zaragoza) l u a Teléfono: 687 47 76 69 (Zaragoza) t a c E-mail:
[email protected] s u CAPAZ: Centro Aragonés de Pánico y Agorafobia - Colectivo de t e n afectados por el pánico y agorafobia de Zaragoza i e d Teléfono: 976 25 98 07 (Zaragoza) n e p AGOS: Asociación de personas afectadas por trastornos de ansiedad á y t agorafobia de la provincia de Cádiz e s y Teléfono: 956 27 19 37 (Cádiz) a i c E-mail:
[email protected] n í l Leku irekiak - A.A.D.A.: Asociación para la Ayuda C y Divulgación de la Agorafobia de la Comunidad Autónoma Vasca t i c a á c Teléfono: 94 493 78 33 r P E-mail:
[email protected] e d Página web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/ a í u Horizontes Abiertos G t ade Gran Canaria) Teléfono: 928 24 91 68 (Las Palmas s e e d Recursos de Internet n i ó c www.centrodeapoyoapa.org i c a (Asociación Americana de Psicología) l b www.lasalud.com/pacientes/ansiedad.htm p u l a www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish e s d www.juntospodemos.com/ e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H •
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Algunos libros para consultar •
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Bados López, A. Tratando pánico y agorafobia. Madrid: ediciones Pirámide, S.A., 2006. . n i ó Roca, E. Cómo superar el pánico: con o sin agorafobia . Programa de au c toayuda. Valencia: ACDE, 2005. i z a l u a t Auger, L. Ayudarse a sí mismo. Una psicoterapia mediante la razón. San a c tander: Ed. Sal Térrea, 1997. s u Fensterheim, H., Baer, J. Viva sin temores: cómo dominar sus miedos, fo t e n bias y ansiedades. Barcelona: Grijalbo, 1995. i e d n BarAgras, S. Pánico. Cómo superar los miedos, las fobias y la ansiedad. e p celona: Labor, 1989. á t e s Fabregas, J.J., García, E. Técnicas de autocontrol. Madrid: yAlambra, Biblioteca de Recursos Didácticos, 1988. c a i í ndel estrés. Bilbao: Meichenbaum, D., Jaremko, M. Prevención y reducción l C Desclée de Brouwer, 1987. c a i t Davis, M., McKay, M., Eshelman, E.R. Técnicas á cde autocontrol emocional. r Barcelona: Martínez Roca, Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud, P e Serie Práctica, 1985. d a í Cautela, J.R., Groden, J. Técnicas de relajación. Barcelona: Martínez Roca, u G Biblioteca de Psicología, Psiquiatría t a y Salud, Serie Práctica, 1985.
e s d e n ó i c a i c l b p u l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Anexo 5. Glosario y abreviaturas Glosario . n i ó nacional para facilitar el diseño y evaluación de guías de práctica clínica. c i z a l AVAD (Años de vida ajustados en función de la discapacidad): Medida de la carga global a t u de enfermedad que refleja el número de años que habría podido vivir una persona, perdi- c a dos por su defunción prematura, y los años de vida productiva perdidos por discapacidad. u s Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una función terapéutica. Consiste en la t adqui e sición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía e n espe i n d cífica seleccionada y recomendada por el terapeuta. e p CochraCochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboración á t ne, compuesta entre otras por las revisiones sistemáticas originales de esta e s organización. y trastornos mentales de a DSM-IV: Cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los c i la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificación í nde los trastornos menta l Cdefinitorios. Está confecles en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos a i c cionada para uso clínico, educacional y de investigación. Su propósito es propo rcionar des t c cripciones claras de las categorías diagnósticas, para que r álos clínicos y los investigadores P puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información e y tratar los distintos trastornos d mentales. í a u ECA (Ensayo clínico aleatorizado): Es un diseño G de estudio en el que los sujetos son alea a t experimental) recibe el tratamiento que se toriamente asignados a dos grupos: uno (grupo s e está probando y el otro (grupo de comparación o control) recibe un tratamiento estándar e d (o a veces un placebo). Los dos grupos n son seguidos para observar cualquier diferencia en ó i los resultados. Así se evalúa la eficacia c del tratamiento. a i c l Evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierEjes multiaxiales en el DSM-IV: b u ne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en la planificación del p a l tratamiento y en la predicción de resultados. e s deuropea (holandesa) producida por Excerpta Médica con conteniEmbase: Base de datos e d y farmacología. do de medicina clínica s o Ensayo abierto: a ñ 1. Ensayo clínico en el que el investigador es conocedor de la intervención que se da a e 5 cada participante. 2. Ensayo clínico con un diseño secuencial abierto. d Entrevista s en profundidad: Técnica de investigación cualitativa para obtener información á mediante m una conversación entre un informante con unas características fijadas previamente d o y un entrevistador. i r u r Ensayo ciego o doble ciego: Ensayos clínicos en los cuales ni los participantes (ciego) ni c s n el personal médico (doble ciego) saben cuál, de entre las terapias posibles, recibe cada a t r individuo. n Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos), H a AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa inter-
por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control). La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfer-
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medad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles. Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio. . n Estudio Transversal-Descriptivo: Es aquél que describe la frecuencia de un evento o de una i ó c exposición en un momento determinado (medición única). Permite examinar la relación i z a l entre un factor de riesgo (o exposición) y un efecto (o resultado) en una población definida a t u y en un momento determinado (un corte). Llamados también estudios de prevalencia. c a Exposición: Es un tipo de terapia conductual que implica la exposición deliberada a situa u s e ciones que anteriormente se evitaban o a estímulos temidos. Puede hacerse pidiéndole t a n e la persona que se imagine tales situaciones, especialmente cuando la exposición idirecta es d n impracticable o difícil, modalidad que se denomina in vitro, interoceptiva o imaginaria. En e p contraste, la exposición también puede ser in vivo o exteroceptiva a través áde situaciones t o estímulos reales. e s y identificar actituGrupo de discusión: Técnica de investigación cualitativa que sirve a para i c des, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de algo n í o alguien que tienen un l C grupo de individuos. a i c la verdadera magnitud Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra t c del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o confianza. r á P A menudo se habla de “intervalo de confianza al 95%” d e (o “límites de confianza al 95%”). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontraría el verdadero valor en el 95% de í a u los casos. G a t Investigación cualitativa: Es una metodología s que comprende una pluralidad de corrientes e teóricas, métodos y técnicas, y se caracteriza e por estudiar los fenómenos en su contexto d natural, intentado encontrar el sentido n o la interpretación de los mismos a partir de los ó i c significados que las personas les a conceden. Para ello se sirve de los materiales empíricos i c etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto (entrevistas, observaciones, textos, l b rutinarias como problemáticas, p u y lo que significan en las vidas de los individuos. l a predominantemente clínica producida por la National Library of Medline: Base de datos e Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed). s d e d técnica estadística que permite integrar los resultados de diferentes Metaanálisis: Es una s o estudios (estudios a ñ de test diagnósticos, ensayos clínicos, estudios de cohortes, etc.) en un único estimador, 5 dando más peso a los resultados de los estudios más grandes. e d Enfermedad o frecuencia en que se presenta una enfermedad en una poblaMorbilidad: s ción. m á Mortalidad: Tasa de defunciones o el número de defunciones por una enfermedad deter d o i r r uminada en un grupo de personas y un período determinado. c s NICE: Forma parte del NHS (“National Health Service” de Inglaterra). Su papel es pro n t r a veer a médicos, pacientes y al público en general de la mejor evidencia disponible, funda n a mentalmente en forma de guías clínicas. H Observación participante: Es una técnica de investigación cualitativa que establece una comunicación deliberada entre el observador y el fenómeno observado. El investigador
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capta las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene así un conocimiento sistemático y completo de la realidad observada. Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clínico, idealmente idéntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene ningún efecto específico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no . farmacológicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado. n i ó c Prevalencia: La proporción de personas con un hallazgo o enfermedad en una población i z a l determinada, en un momento dado. a u t Reentrenamiento de la respiración: Es una intervención que anima a las personas que hi- c a perventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando el diafragma. u s e t pregunReestructuración cognitiva: Es una intervención que implica el planteamiento de n e i tas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientos estereotipados y d repetitivos n y las imágenes que aumentan los temores, sustituyendo estos pensamientos irracionales o e p distorsionados por otros más racionales. t á s e Relajación aplicada: Entrenamiento en técnicas de relajación y autocontrol y de los síntomas sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que cuando c la apersona aprende una i relajación muscular profunda reduce la tensión corporal y la ansiedad í n que experimenta. l C Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia c a sobre un tema ha sido i t sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeter c á minados. Puede incluir o no el metaanálisis. P r la eenfermedad. Series de casos: Análisis de series de pacientes con d í a guías de práctica clínica basadas en SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora u G la evidencia, así como documentos metodológicos a sobre el diseño de las mismas. t s Tasa de abandono: El número de personas eque abandonaron durante el ensayo y las exclu d e al azar. siones posteriores específicas a la asignación n ó i Terapia conductual cognitiva (TCC): c Es una forma de intervención psicoterapéutica es a c tructurada que utiliza diversas l técnicas para intentar cambiar las creencias disfuncionales i b y los pensamientos automáticos p u negativos. a Tolerancia: Estado que se l presenta cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, de e manera que es necesario s d una cantidad mayor de este medicamento.
d e s o Abreviaturas a ñ 5 e d s AD: Antidepresivos á mAntidepresivos Tricíclicos ADT: o d i r AE: Atención Especializada u r c s AEN: Asociación Española de Neuropsiquiatría n t r a AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation n a AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia H AP: Atención Primaria AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
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BZD: Benzodiacepinas CAS: Clinical Anxiety Scale CGI: Clinical Global Impressions Scale CINAHL: Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature CINDOC: Centro de Información y Documentación Científica del Consejo Superior de . n Investigaciones Científicas i ó c DARE: Database Abstracts of Reviews Effects i z a l u a DRMO: Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos t c a EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg s u ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado t e n i e ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica d n e EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing p á t FDA: Food and Drug Administration e s FEAFES: Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y y Personas con Enfer a medad Mental i c n í l FEMASAM: Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud C Mental a FPS: Focussed Psycological Strategies o Estrategias Psicológicas i c Focalizadas t c á GPC: Guía de Práctica Clínica P r HAD: Escala de Ansiedad y Depresión d e í a HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale u G HTA: Health Technology Assessment a t e s IC: Intervalo de Confianza d e INAHTA: International Network of nAgencies for Health Technology Assessment (Red ó i Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías). c a i c de Serotonina ISRS: Inhibidores de la Recaptación l b ISRSN: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina p u a l MHRA: Medicines and e Healthcare products Regulatory Agency d s (Singapore) MOH: Ministry of Health e d s NHS: National Health o Service ñ a NICE: National 5 Institute for Clinical Excellence NNT: Número d e necesario de pacientes a tratar para reducir un evento s PDSS: á Panic Disorder Severity Scale m o PICO: d Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado i r PQ: Physician Questionnaire u r c s n SEMERGEN: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria t r a SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria n a H SEP: Sociedad Española de Psiquiatría SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network SM: Salud Mental
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SoMaMFYC: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria STAI: State Anxiety Inventory Scale TA: Trastorno de Angustia TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada TCC: Terapia Cognitivo-Conductual . n i ó TFB: Terapia Familiar Breve c i z a TIP: Terapia Interpersonal l u a t UESCE: Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería a c UETS: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias s u t e WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Academia Associa n i eUnivertions of General Practitioners/Family Physicians (Organización Mundial de las d n sidades Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y de e p Familia) t á s e WP2: Anxious Inhibition Widlocher-Pull Scale y
c a i í n l C Anexo 6. Declaración de interés c a i t c á en q ue el juicio profesional Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias P r sobre un interés primario, como la seguridad de los d e pacientes o la validez de la investigación, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio í a u financiero, de prestigio y promoción personal G o profesional. a t En las relaciones de los profesionales e s con la industria de la salud (farmacéutica, tecnología sanitaria, etc.) se pueden considerar d e varios tipos de interacciones financieras. n Apoyo y financiación de una investigación. ó i c a Empleo como consultor para i c una compañía farmacéutica. l b Accionista o intereses p económicos en una compañía farmacéutica. u l a conflictos de interés en la elaboración de las GPC se conA su vez estos potenciales e sideran de dos tipos: s d d e implican honorarios o beneficios personales a un miembro del Intereses personales: s equipo. ñ o a Intereses 5 no personales: implica una financiación que beneficia al departamento o d ebajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que éste lo reciunidad s ba ápersonalmente. Pueden considerase como tales las ayudas económicas para crear m una unidad o departamento, apoyo financiero para la contratación de personal en o d i r r dichas unidades, financiación de la investigación en la unidad. u c El potencial conflicto de interés existe con independencia de que el profesional con s n t r a sidere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico. A continua n ción se presenta un formulario sobre la declaración de conflictos de interés diseñado con a H •
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el fin de recoger los aspectos señalados anteriormente.
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Formulario de declaración de interés
Nombre y apellidos: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Profesión: ____________________________________________________________________
. n i ó Institución en la que trabaja: c i z a l Nombre del centro: _______________________________________________________ a t u c Dirección: _______________________________________________________________ a u s Ciudad: _________________________________________________________________ e t n C.P.: ____________________________________________________________________ e i d n Institución a la que representa (asociación, sociedad científica, etc.; contestar p esólo si es diferente a la anterior): t á s e _____________________________________________________________________________ y c a i Teléfono de contacto (localizable): ______________________________________________ í n l C Correo electrónico para envío de documentación (@): ______________________________ i c a t á c r P e D./D.ª _______________________________________________________________________ d a í con DNI ______________________________, tras uhaber leído la política del Programa de G elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) t a basadas en la evidencia, para la ayuda a la s e toma de decisiones clínicas en el Sistema e Nacional de Salud (SNS) sobre conflictos de interés d n declaro SÍ NO tener conflictos de interés con relación a actividades en relación con el ó i c tema objeto de la GPC durante i los c aúltimos tres años. l b En caso afirmativo, especificar p u cuáles en las tablas 1 a 3. l a e s d Firma Fecha: 22 de febrero de 2007 e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Tabla 1. Intereses personales
Actividad
Institución
Fecha
Financiación por participar en una investigación
. n i ó c i z a l u a t Consultoría para una compañía a c farmacéutica/otras tecnologías s u t e n i e d n e p á t e s Accionista/intereses comerciales y en una compañía (patentes…) a i c n í l C i c a t á c r P Intereses económicos en una e d empresa privada relacionada a í u con la salud (como propietario, G empleado, accionista, consulta t a s privada…), que pueden ser e significativos en relación con e d la autoría de la guía n i ó c i c a l b u p Conflictos de interés de índole l a no económico que pueden ser e d significativos en relación con s e la autoría en la guía d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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Tabla 2. Intereses no personales
Actividad
Institución
Fecha
Financiación o ayudas económicas para la creación de la unidad o servicio
. n i ó c i z a l u a t Dotación significativa de material a c a la unidad o servicios s u t e n i e d n e p á t e s Contratación o ayudas y económicas para contratar a i c personal en la unidad o servicios n í l C i c a t á c r P Ayuda económica para la e d financiación de una investigación a í u G t a s e e d n i ó c i c a l b Tabla 3. Otros posibles conflictos p u de interés no señalados en los apartados anteriores (especificar) l a e s d e d s o a ñ 5 e d s á m d o i r u r c s n t r a n a H
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12. Bibliografía 1.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA
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