sakit tumit anamnesa anamnesa
tendonisitis achilles - nyeri belakang belakang kaki dan atas tumit setelah olahraga. - sakit lebih lebih parah terkait akti aktivitas vitas - kekakuan kekakuan pagi pagi hari - bengkak bengkak ringan tendon achilles. achilles. - suara suara berder berderak ak ketika ketika menyent menyentuh uh atau atau mengge menggerak rakkan kan tendon tendon achilles.
-
rupture tendon achilles nyeri b elakang k aki d an atas tumit setelah olahraga. sakit lebih parah terkait aktivitas kekakuan pagi hari bengkak ringan tendon achilles. depresi tendon 3-5 cm diatas tulang tumit tumit tidak bisa digerakan turun naik
-
-
-
osteomyelitis osteomielitis hematogenus tulang panjang demam tiba-tiba tinggi rasa tidak nyaman edema lokal, eritema dan nyeri keterbatasan ge gerak (pseudoparalisis anggota badan pada neonates) osteomielitis hematogenus vertebral onset cepat riwayat ep episode ba bakterimia akut berhubungan de dengan insusiensi pembuluh darah disampingnya edema lokal, eritema dan nyeri kegagalan pada anak-anak untuk berdiri secara normal.
pf
- nyeri, parestesia, rasa tebal gejala - rasa sakit diprediksi diprediksi meraba yang tidak jelas tuberkulum plantar-medial -tanda tinel (nyeri yang menyebar dan kalkanealis di lokasi penyisipan parestesi parestesi sepanjang sepanjang perjalanan perjalanan fasia plantar pada tulang tumit. dari saraf) -penurunan sensitivitas sensitivitas akan tekanan tekanan ringan, ringan, tusukan tusukan dengan peniti, dan suhu suhu pada pada pasienpasien-pas pasien ien dengan dist distal al symm symmetr etric ic sensorimotor neuropathy
pemeriksaan kultur! ag pemeriksaan histopatologi "ray
tarsal tunnel sindrome plantar fasciitis ganggu gangguan an sensorik sensorik sharp sharp pain pain - riwayat riwayat nyeri tumit intens intens tajam sampai hilangnya sensasi, dengan beberapa langkah pertama - gangguan mo to toric resultant di pagi hari atrophy dari intrinsic musculature, - nyeri terutama terutama plantar plantar kaki - awalnya, awalnya, rasa sakit berkurang berkurang dengan dan gait abnormality - berkurang berkurang dengan istirahat istirahat ambulasi atau pemanasan atletik, teta tetapi pi kemu kemudi dian an menin meningk gkat at se pa panj a an ng hari dengan meningkatnya aktivitas
-
deteksi bakteri biasanya s. aureus spur tulang (deposit kalsium berukuran kecil yang menonjol dan terbentuk di dekat pangkal tulang tumit karena pemakaian berulang)
dihubungkan dengan neuroma calcan calcaneous eous spur spur (depos (deposit it kalsiu kalsium m - osteomielitis osteomielitis awal # -pengurangan densitas tulang -penipisan phalang berukuran berukuran kecil yang menonjol dan - sete setela lah h $-%& $-%& hari osteopen osteopenia ia -bukti neuropathy (charcot (charcot disease) terbentuk terbentuk di dekat pangkal pangkal tulang destruksi cancellous bone tumit karena pemakaian berulang) - seiring seiring berkembangnya berkembangnya infeksi area destruksi pada korteks tulang - osteomielitis osteomielitis kronik kronik 'irkulasi bagian kortek kortek rusak, rusak, tulang tulang yang mati disebut disebut seues seuestra tra,, yang yang mana mana dapat dikelilingi dikelilingi oleh tulang tulang yang baru disebut involucrum efus efusii send sendii
calcan calcaneou eous s spur spur (deposi (depositt kalsiu kalsium m berukuran berukuran kecil yang menonjol dan terbentuk terbentuk di dekat pangkal tulang tumit karena pemakaian berulang)
usg
ctscan
mri emg
untuk mengetahui apakah ada robekan
menidentikasi o st st eo eo my my el el it it is is k ro ro ni ni k radiod radiodens ense e diband dibanding ing disekelilingnya
- peni pening ngka kata tan n keteb ketebal alan an fasi fasia a (misalnya, dari -* mm normal mm 5-$) - hypoechogeni hypoechogenicity city
seuestra tampak involuk involukrum rum
+enebalan dan edemafascia plantaris mengevaluasi penyebab dari tarsal tunnel syndrome
epidemiologi
penggunaan yang berlebihan dan berulang
penggunaan yang berlebihan dan berulang
tatalaksana /#' (mengurangi peradangan dan rasa nyeri)
oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
pembeda pembedahan han adalah adalah pengob pengobatan atan umum untuk pecah lengkap lengkap achilles tendon oains ibuprofen ibuprofen tergantung tergantung tingkat tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
-jarang ditemukan - o ra ra ng ng y an an g s er er in in g b ek eke rj rj a - atlet profesional profesional.. menggu menggunak nakan an sendi sendi ankle ankle nya atapun pada atlet olahraga. -wanita dewasa - *&-& *&-& tahun tahun - perempuan perempuan dipengaruhi dipengaruhi oleh plantar fasciitis fasciitis dua kali sesering pria (sering pake heel) oains melo"icam %5mg %"% dan rujuk oains ibuprofen tergantung tingkat ke bagian saraf keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
sakit lutut
anamnesa
12 'endi yang menjaga kestabilan sendi lutut - pasien mendengar mendengar suara seperti ada yang patah dalam sendi - pasien tiba-tiba merasa kehilangan kehilangan tenag tenaga a dan dan lang langsu sung ng jatu jatuh. h. 4adang 4adang,be ,bebera berapa pa saat saat pasien pasien dapat dapat berjal berjalan an kembal kembalii tetapi tetapi pincang -sendi lutut lutut sulit sulit digerak digerakan an karena karena nyeri dan bengkak. - sering setelah cedera %-hari, pasien dapat dapat berjal berjalan an sepert sepertii biasa. biasa. 4eadaa 4eadaan n ini bukan bukan berart berartii 12 sudah sudah pasien pasien akan merasakan merasakan bahw bahwa a lutu lututn tnya ya tida tidak k stab stabil il,, gamp gampan ang g goya goyang ng dan dan seri sering ng timbul nyeri
pf
12 1edera yang terjadi dari sisi lateral dari lutut dan terjadi terjadi opening-u opening-up6pada p6pada sisi medial lutut /. /nkomplit7 nyeri tekan pada sisi medial, ligament ma s siih utuh , gejala biasan biasanya ya minima minimal,da l,dapat pat melakuk melakukan an aktitas stlh % mgg //. /nkomplit7 /nkomplit7 lutut terasa tidak stabil, stabil, nyeri,be nyeri,bengk ngkak ak lebih lebih nyata, nyata, setela setelah h istirahat istirahat 3 mgg dptmelakukan dptmelakukan aktitas aktitas spt semula ///. 4omplit 7 nyeri dan bengkak, lutut tdk dpt8eksi, dpt8eksi, instabilitas instabilitas,, perlu knee brace, brace, p er er lu lu w kt kt m in in gg gg u u nt nt uk uk d ap ap at at melakukan aktitas semula
212 'ering terjadi akibat cedera dari aspek medial 9rade %. nyeri ringan pada sisi lateral sendi,tidak sendi,tidak ada pembengkak pembengkakan, an, nyeri saat 8eksi 3&, joint la"ity (-) 9 ra ra de de . # ye ye ri ri pd si si si la te te ra ra l, l, pembeng pembengkak kakan,n an,nyer yerii tekan tekan dan joint joint la"ity (:) 9rade 3. ;otal ruptur ligament, ligament, nyeri, instabilitas
meniskus tear gout -nyeri terlokalisir terlokalisir pada sisi medial atau -serangan malam hari -sehari sebelumnya, pasien masih tampak lateral -gejala me kanik (locking and clicking) atau sehat tanpa keluhan apapun. tiba-tiba
'tabi 'tabili litas tas lut lutut ut dite ditent ntuk ukan an oleh oleh liga ligame ment ntum um dan dan otot otot kuad kuadri rise sep. p. tot tot kua kuadr dris isep ep yang yang kua kuatt dapat dapat meng mengont ontro roll stabi stabili lita tas s lutut lutut -efusi -pada kasus kasus lanjut lanjut dapat dapat ditemuk ditemukan an walaupun terdapat regangan dari ligament. a da da ny ny a ke le le ma ma ha ha n p ad ad a o to to t uadriceps -8eksi dapat dilakukan dilakukan maksimal maksimal tetapi b ia ia sa sa ny ny a e "t "t en en si si t id id ak ak d ap ap at at maksimal -mcmurray>s test
Tes Tekanan Valgus dan Varus 9erakan valgus ke sisi luar!samping (lateral), sedangkan gerakan varus ke sisi dalam!tengah (medial) sendi secara mendadak
loose body dari menicus terperangkap di permukaan sendi dan menimbulkan
epidemiologi
penggunaan yang berlebihan dan berulang
penggunaan yang berlebihan dan berulang
tatalaksana /#' (mengurangi peradangan dan rasa nyeri)
oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
pembeda pembedahan han adalah adalah pengob pengobatan atan umum untuk pecah lengkap lengkap achilles tendon oains ibuprofen ibuprofen tergantung tergantung tingkat tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
-jarang ditemukan - o ra ra ng ng y an an g s er er in in g b ek eke rj rj a - atlet profesional profesional.. menggu menggunak nakan an sendi sendi ankle ankle nya atapun pada atlet olahraga. -wanita dewasa - *&-& *&-& tahun tahun - perempuan perempuan dipengaruhi dipengaruhi oleh plantar fasciitis fasciitis dua kali sesering pria (sering pake heel) oains melo"icam %5mg %"% dan rujuk oains ibuprofen tergantung tingkat ke bagian saraf keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
sakit lutut
anamnesa
12 'endi yang menjaga kestabilan sendi lutut - pasien mendengar mendengar suara seperti ada yang patah dalam sendi - pasien tiba-tiba merasa kehilangan kehilangan tenag tenaga a dan dan lang langsu sung ng jatu jatuh. h. 4adang 4adang,be ,bebera berapa pa saat saat pasien pasien dapat dapat berjal berjalan an kembal kembalii tetapi tetapi pincang -sendi lutut lutut sulit sulit digerak digerakan an karena karena nyeri dan bengkak. - sering setelah cedera %-hari, pasien dapat dapat berjal berjalan an sepert sepertii biasa. biasa. 4eadaa 4eadaan n ini bukan bukan berart berartii 12 sudah sudah pasien pasien akan merasakan merasakan bahw bahwa a lutu lututn tnya ya tida tidak k stab stabil il,, gamp gampan ang g goya goyang ng dan dan seri sering ng timbul nyeri
pf
12 1edera yang terjadi dari sisi lateral dari lutut dan terjadi terjadi opening-u opening-up6pada p6pada sisi medial lutut /. /nkomplit7 nyeri tekan pada sisi medial, ligament ma s siih utuh , gejala biasan biasanya ya minima minimal,da l,dapat pat melakuk melakukan an aktitas stlh % mgg //. /nkomplit7 /nkomplit7 lutut terasa tidak stabil, stabil, nyeri,be nyeri,bengk ngkak ak lebih lebih nyata, nyata, setela setelah h istirahat istirahat 3 mgg dptmelakukan dptmelakukan aktitas aktitas spt semula ///. 4omplit 7 nyeri dan bengkak, lutut tdk dpt8eksi, dpt8eksi, instabilitas instabilitas,, perlu knee brace, brace, p er er lu lu w kt kt m in in gg gg u u nt nt uk uk d ap ap at at melakukan aktitas semula
212 'ering terjadi akibat cedera dari aspek medial 9rade %. nyeri ringan pada sisi lateral sendi,tidak sendi,tidak ada pembengkak pembengkakan, an, nyeri saat 8eksi 3&, joint la"ity (-) 9 ra ra de de . # ye ye ri ri pd si si si la te te ra ra l, l, pembeng pembengkak kakan,n an,nyer yerii tekan tekan dan joint joint la"ity (:) 9rade 3. ;otal ruptur ligament, ligament, nyeri, instabilitas
meniskus tear gout -nyeri terlokalisir terlokalisir pada sisi medial atau -serangan malam hari -sehari sebelumnya, pasien masih tampak lateral -gejala me kanik (locking and clicking) atau sehat tanpa keluhan apapun. tiba-tiba
'tabi 'tabili litas tas lut lutut ut dite ditent ntuk ukan an oleh oleh liga ligame ment ntum um dan dan otot otot kuad kuadri rise sep. p. tot tot kua kuadr dris isep ep yang yang kua kuatt dapat dapat meng mengont ontro roll stabi stabili lita tas s lutut lutut -efusi -pada kasus kasus lanjut lanjut dapat dapat ditemuk ditemukan an walaupun terdapat regangan dari ligament. a da da ny ny a ke le le ma ma ha ha n p ad ad a o to to t uadriceps -8eksi dapat dilakukan dilakukan maksimal maksimal tetapi b ia ia sa sa ny ny a e "t "t en en si si t id id ak ak d ap ap at at maksimal -mcmurray>s test
Tes Tekanan Valgus dan Varus 9erakan valgus ke sisi luar!samping (lateral), sedangkan gerakan varus ke sisi dalam!tengah (medial) sendi secara mendadak
loose body dari menicus terperangkap di permukaan sendi dan menimbulkan
melihat kelemahan kompleks kestabilan lateral dan medial, khususnya serabut ligament collateral Tes Anterior Cruciate Cruciate Ligament menentukan integritas dari ligament cruciate a.;es Drawer Anterior penderita penderita berbaring berbaring dengan tungkai tungkai yang cedera di 8eksikan, 8eksikan, sementara sementara pemeriksa menghadap ke bagian depan tungkai penderita yang cedera, kemudian putar bagian atas tungkai dan sesegera mungkin di bawah sendi lutut dengan kedua tangan. 0ari-jari pemeriksa diletakkan pada ruang atau tempat popliteal dari tungkai yang ter8eksi, dengan ibu jari pada garis sendi medial dan lateral. lateral. 0ari-jari 0ari-jari lainnya dari pemeriksa terletak pada tendo hamstring, hamstring, untuk memastikan memastikan itu semua, rilekskan rilekskan sebelum tes dilaksanakan. ?ila ditemukan tulang tibia ke arah depan dari bawah tulang femur, maka diartikan tanda @rawer anterior yang positif b.;es @rawer 2achman meletakkan lutut pada posisi 8eksi kira-kira dalam sudut 3& derajat, dengan tungkai diputar secara eksternal. 'atu tangan dari pemeriksaan menstabilkan tungkai bawah dengan memegang bagian akhir atau ujung distal dari tungkai atas, dan tangan yang lain memegang bagian proksimal dari tulang tibia, kemudian usahakan untuk digerakkan ke arah anterior. c. ;es +ivot-shift;es +ivot-shift @irancang untuk menentukan ketidakstabilan putaran anterolateral. Antuk memulainya, tungkai bawah diputar secara internal dan lutut diekstensikan diekstensikan secara secara penuh. penuh. ;ungkai ungkai atas kemudian di8eksikan dengan sudut 3& derajat dari pinggul, pinggul, saat itu lutut juga di8eksikan dan daya valgus diterapkan oleh tangan bagian atas pemeriksa. 0ika ligament cruciate bagian anterior robek, robek, maka tibia sebelah lateral tanpa ada kemajuan, kemajuan, akan disubluksasik disubluksasikan an dalam posisi ini. 2utut di8eksikan pada sudut & B *& derajat tibia sebelah la teral tetap akan berkurang dengan sendirinya, ini berakibat menghasilkan palpable shift atau clunk6.
teraba pop6 or click6 tes positif dan berh berhub ubun unga gan n deng dengan an robe robeka kan n meniskus apley=s grinding test.
m en en is is k ku us d it it ek ek an an d an an k ru ru ri ri s dirotasika dirotasikan. n. nyeri mengindikas mengindikasikan ikan adanya robekan pada meniskus thessaly test
lutut yang sakit di8eksikan di8eksikan && dan kaki berada pada posisi yang rata di lantai. pasien diminta untuk menaruh seluruh seluruh berat badannya di tungkai tungkai yang sakit dan pemeriksa memegang tang tangan an pasie pasien n untu untuk k menja menjaga ga keseimbangan. pasien diminta untuk memutar badannya ke kiri dan kanan 3 k al ali pasien pasien dengan dengan cedera cedera meniskus meniskus akan merasakan merasakan nyeri di sendi bagian medial atau lateral dan akan akan merasa merasakan kan sensas sensasii terku terkunci nci (locking)
hematologic rutin
arthoroscopy (pembedaha n minimalinvas if u memasukkan kamera dan opersi pada sendi,
-kadar asam urat yang tinggi dalam darah ( C mgD ). normal normalnya nya,, pria pria E mgD dan pada pada wanita $mgD. -leukositosis ringan -led yang meninggi sedikit -
memberikan keuntungan identikasi dan terapi dapat dilakukan dilakukan pada saat yang bersamaan
nyeri minimal) "ray "ray
tidak tidak dapa dapatt untuk untuk mnegin mneginde dent nti ika kasi sika kan n cedera cedera,, namun namun dapat dapat memban membantu tu dalam dalam menca mencari ri perub perubah ahan an tulan tulang, g, termas termasuk uk patah patah tulang, arthritis, fragmen tulang longgar dalam sendi
usg usg
biasanya normal
memer memerik iksa sa bagi bagian an dala dalam m lutut lutut,, dapat dapat memb membant antu u menent menentuk ukan an adan adanya ya 8ap 8ap longg longgar ar tula tulang ng rawa rawan n di antar antara a bagia bagian n lutut lutut yang yang bergerak m em em er er ik ik s sa a t an an da da c e de de ra ra p a da da l ig ig am am en en l ut ut ut ut y a ng ng l ai ai n, n, s er er ta ta m en en is is k ku u s t ul ul an an g r aw aw an an , a ta ta u t ul ul an an g r aw aw an an a rt rt ik iku la la r. r.
m ri ri
in8amasi as asimetri, ar arthritis er erosive ya yang kadang-kada kadang-kadang ng disertai disertai nodul jaringan jaringan lunak.
m er er up up ak ak an an te te s y an an g p al al in in g s en en si si ti ti f t et et ap ap i memiliki memiliki false positive yang tinggi pula dapat tampak tampak Fdouble Fdouble pclF sign sign yang mengindikasikan bucket-handle meniscal tear
+emeriksaan cairan
-
epidemiologi
-
wanita wanita wanita dan pria pria dan dan dari dari berbag berbagai ai ras ras - usia usia remaja!d remaja!dewa ewasa sa sekita sekitarr &-3* tahun tahun,, -indikasi tersering operasi di lutut 5&D pasien pasien juga juga didapa didapati ti ruptur ruptur -resiko tinggi pada lutut dengen gangguan dan orang tua pada usia 55-5 tahun meniskus. - wanita dan pria dan dari berbagai ras acl pada cedera acl akut, meniskus lateral -robekan medial (kroni (kronis) s) lebih lebih sering sering is lebihsering robek ,padaacl kroni dibandingkan dengan lateral (akut) s,meniskus medial lebih sering robek - o la la hr hr ag ag a y an an g b er er is is ik iko t in in gg gg i seperti basket, bola sepak, ski. oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. konservatif (3 kali sehari) bila bila sendi sendi tidak tidak terku terkunci nci,, diharap diharapka kan n terjadi robekan pada bagian perifer, dan diha dihara rapk pkan an dapa dapatt semb sembuh uh seca secara ra spontan. operatif partial meniscectomy indikasi7 bila tidak dapat di-repair meniscal repair indikasi o cedera perifer perifer pada pada daerah redred!white robekan vertical atau longitudinal o meniscal transplantation didiindikas didiindikasikan ikan pada pasien muda dengan hampir total meniscetomy, meniscetomy, terutama lateral -
tatalaksana
pemeriksaan cairan to m ak ak ro ro sk sk op op ik ik cairan putih seperti susu dan kental mikr mikros osko kopi pik k gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) laki(*&-5& tahun), wanita setelah menopause
oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
•
•
•
sakit pinggang anamne anamnesa sa
isk (pileonefrits) -isk bawah bawah nyeri bila buang air kecil (dysuria), (dysuria), sering buang air kecil (freuency), dan ngompol -isk atas panas tinggi, gejala gejala s is is te te mi mi k k,, n ye ye ri ri di d ae ae ra ra h pinggang belakang.
-
batu system kemih hnp sprain strain lumbosacral kaliks ginjal distensi kapsul nyeri %. simple back pain hnp servikalis ringan - berat nyeri radikuler pl" -nyeri lumbal atau lumbosacral lumbosacral tanpa pelvi pelvis s rena renali lis s tanpa tanpa gejala gejala servik servikobr obraki akialis alis pergerakan penjal penjalara aran n atau atau keter keterliba libatan tan sampai dengan gejala berat kolumna kolumna vertebralis vertebralis servikalis servikalis neurologis ureteropelvic junction tajam dan terbatas, terbatas, otot-otot otot-otot leher spastik, -4A baik episo episodi dik k di daer daerah ah ping pingga gang ng kaku kuduk, re8eks biseps dan 4ompleks backpain (8ank) yang sering menjalar ke tris trisep eps s yang yang menu menuru run n atau atau lbp dengan keterlibatan neurologis perut, perut, atau lipat paha, paha, bahkan bahkan menghilang. - gejala
osteoporosis sakit sakit punggung punggung (semaki (semakin n parah parah jika telah terjadi patah tulang) nyer nyerii tulan tulang g frakt fraktur ur umum umumny nya a terj terjad adii keti ketika ka penyakit penyakit ini sudah dalam tahap lanjut, lanjut, di mana penipisan penipisan tulang yang parah dan kerusakan kerusakan sudah terjadi. tinggi tinggi berku berku (pembu (pembungk ngkuka uka
-
pf
-
-
-
-
-
-
?% (?reathing) ?ila ?ila tidak tidak meli meliba batk tkan an infe infeks ksii sistemi sistemik, k, pola pola napas napas dan jalan jalan napas dalam kondisi efektif ? ( ?l ?l oo oo d) d) ?ila ?ila tidak tidak melib melibatk atkan an resp respon on sistemi sistemik, k, status status kardiov kardiovask askule ulerr tidak mengalami perubahan ? 3 ( ?r ?r ai ai n) n) +a da da w aj aj ah ah b ia ia sa sa ny ny a t id id ak ak didapatkan adanya perubahan ? * (? (? la la dd dd er er ) /nspeksi tidak ada pembesaran suprapubis, dysuria pielonefritis yang mengenai kedua ginjal sering didapatkan penurunan urine output karena karena penurunan penurunan fungsi ginjal. +alpasi distensi kandung kemih area kostovertebra perasaan tidak nyaman dan didapatkan didapatkan adanya massa. +erkusi perk perkus usii sudu sudutt kost kostove overt rteb ebra ra timulus timulus nyeri lokal disertai suatu penjalaran penjalaran ke nyeri ke pinggang pinggang dan perut uskultasi tidak tidak didapa didapatka tkan n adanya adanya bruit bruit ginjal ? * ( ?o ?o we we l) l) @idapatkan adanya mual, muntah, serta anoreksia sehingga sering didapatkan penurunan berat badan terutama pada pielonefritis kronik. ? ( ?o ?o ne ne ) @idapatkan @idapatkan malaise dan adanya kelemahan sisk secara umum.
kemaluan nyeri pada pinggang nyeri kolik aktivitas peristaltik peristaltik otot polos sistem kalise kalises! s! ureter ureter meningk meningkat at dalam usaha u n t uk meng mengel elua uark rkan an batu batu dari dari saluran kemih 3. nyeri bukan kolik perega pereganga ngan n kapsul kapsul ginjal ginjal karena karena terjadi terjadi hidronefro hidronefrosis sis atau infeksi pada ginjal
-
;akikardia akikardia 4erin 4eringat gatan an ua ua l @emam tak selalu, selalu, jika jika ada mungkin mungkin hidronefrosis dengan infeksi - 4ead 4eadaa aan n akut akut pali paling ng seri sering ng nyer nyerii didaerah pinggul ( 8a n k tenderness) karena hidronefrosis (obstruksi (obstruksi sementara yaitu saat batu batu melewat melewatii ureter ureter menuju menuju kandung kemih)
-
g ej ej al al aa- ge ge ja ja la la ra di di ku ku le le r lokalisasin lokalisasinya ya di bagian ventral tungkai tungkai atas dan bawah, bawah, re8eks re8eks lutut lutut sering sering rendah rendah,, kadang kadang-kadang kadang terjadi terjadi paresis paresis dari m. eksten ekstensor sor kuadri kuadrisep seps s dan m. ekstensor ibu jari. hnp l4-l5 gejala gejala pertam pertama a biasan biasanya ya low back pain mula-mula lama dan period periodik ik kemudi kemudian an konstan, rasa nyeri diprovokasi oleh posisi badan badan terten tertentu, tu, ketegan ketegangan, gan, hawa dingin dan lembab. pemeriksaan sensoris lipata lipatan n bokong bokong sisi sisi yang sakit sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. skoliosis skoliosis dengan konkavitas konkavitas ke sisi sisi tungka tungkaii yang nyeri, nyeri, sifat sifat sementara. pemeriksaan motoris gaya jalan yang khas, membungkuk membungkuk dan miring miring ke sisi tungkai yang nyeri 8eksi di sendi panggul dan lutut, kaki yang berjingkat. motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas tes-tes khusus tes laseue (straig (straight ht leg raising raising test G G slrt) tung tungka kaii pend pender erit ita a dian diangk gkat at secara perlahan perlahan tanpa 8eksi di lutut sampai sudut H&I .
kaki ataupun adanya rasa baal di tulang) - postur bungkuk bungkuk (kifosis) (kifosis) daerah nyeri - tanda adanya tanda iritasi iritasi radikular, radikular, gang ganggu guan an motor motorik ik maup maupun un sensorik!re8eks. red 8ag lbp dengan kecurigaan kecurigaan mengenai mengenai adanya cedera atau kondisi patologis yang berat pada spinal.
-
-
-
-
pemeriksaan sensorik nye ri ri ping ga gang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu pemeriksaan motorik dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana mana yang yang terg tergan angg ggu u akan akan diketa diketahui hui,, misalny misalnya a lesi lesi yang yang menge mengena naii segm segmen en l* maka maka musculus musculus tibialis tibialis anterior anterior akan menurun kekuatannya pemeriksaan re8ek re8ek re8ek tendon tendon akan akan menuru menurun n pada atau menghilang pada lesi m ot ot or or n eu eu ro ro n b aw aw ah ah d an an meningkat meningkat pada lesi motor atas. pada pada nyeri nyeri punggu punggung ng bawah bawah yang disebabkan hnp maka re8ek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang tes-tes yang laJim digunakan digunakan pada penderita penderita low back pain te s lasegue (straight leg raising) tung tungka kaii di8e di8eks ksik ikan an pada pada sendi co"a sedangkan sedangkan sendi l ut ut ut ut t et et ap ap l ur ur us us . s ar ar af af ischiadicus akan tertarik. bila nyeri pinggang pinggang dikarenaka dikarenakan n iritas iritasii pasa pasa saraf saraf ini maka nyeri nyeri akan akan dirasa dirasakan kan pada pada sepanjang sepanjang perjalanan perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki. c ro ro ss ss ed ed l as as eg eg ue ue bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menye menyeba babk bkan an rasa rasa nyer nyerii pada tungkai yang sakit maka
pada pemeriksaan sik menggunakan metode b (breathing, (breathing, blood, brain, brain, bladder, bladder, bowel bowel dan bone) bone) untuk untuk mengka mengkaji ji apakah di temukan ketidaksimetrisan rongga dada, apakah pasien pusing, berke berkerin ringat gat dingin dingin dan gelisa gelisah. h. apak apakah ah juga juga dite ditemu muka kan n nyer nyerii punggung yang disertai pembatasan gerak dan apakah ada penurunan penurunan ting tinggi gi bada badan, n, peru peruba baha han n gaya gaya berjalan, berjalan, serta adakah deformitas deformitas tulang
-
pemeriksaan kultur
air kemih tampung porsi tengah mecari adanya infeksi sekunder biakan kuman positif dengan 5 jumlah kuman K%& !ml, kali berturut-turut. air kemih tampung pungsi bulio buli suprapubik setiap kuman patogen yang tumbuh pasti infeksi gold standar. - besar ginjal, - keadaan anatomi dan fungsi ginjal - adanya parut ginjal (renal scar) - batu semi-opak ataupun batu non -keadaan dari sistem pelviokalises opak ( pyelocalyceal system) piv dulu merupakan baku emas (gold satandar ) untuk mengevalusi penderita isk. sedangkan untuk menegakkan diagnosis re8uks, metode denitif adalah dengan miksio sisto uretrogra (msu) l eu ko si to si s d is er ta i p en in gk at an l aj u endap darah
dikatakan crossed lasegue positif. artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akarakar saraf yang membentuk saraf ini. tes kernig sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut 8eksi, setelah sendi co"a H& derajat dicoba untuk meluruskan sendi lutut
o
+iv (mendeteksi local obstuksi)
h em at ol og ic r ut in
%.
.
3.
emg (memeriksa aktivitas sinyal otot)
mengetahui akar saraf mana yang te rkena dan sejauh man a gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia
myelogram urinalisis "ray
laju endap darah keganasan! keradangan laju endap darah naik. leukositosis proses keradangan (infeksi tulang pyogenik terjadi leukositosis) protein e lektroporesis d an imunoelektroporesis pada multiple myeloma akan dijumpai protein yang abnormal
piuria, bakteriuria, dan hematuria
pemeriksaan mikroskopik urin, untuk mencari hematuria dan kristal. urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih jenis radioopasi batu tas kalsium opak map semiopak urat!sisti non opak n
dalam posisi ap, lateral, obli, d"a dianggap sebagai gold standard berdiri, berbaring untuk untuk diagnosis osteoporosis mendapatkan gambaran yangketerangan lebih t-score t C -% jelas dari intervertebral normal space, osteopenia -,5 L t L -% foramen intervetebralis, sacroiliac osteoporosis t L -,5 tanpa riwayat fraktur joint. osteoporosis osteoporosis berat t L -,5 dengan riwayat fraktur osteoporosis
-
mendeteksi komplikasi osteopenia (penurunan massa tulangM preosteoporosis), seperti patah tulangM untuk diagnosis diferensial dari osteopeniaM -pemeriksaan tindak lanjut dalam keadaan klinis tertentu, seperti kalsikasi jaringan lunak, hiperparatiroidisme sekunder, a ta u o st eo ma la ci a p ad a osteodistro ginjal. discogram (pemeriksaan "ray di disc intervertebral) usg
untuk mendapatkan sumber nyeri berdasarkan anatomi dari pasien usg dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan piv, yaitu pada keadaan-keadaan7 alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.
ctscan
mri
diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda euina. alat ini sedikit kurang teliti daripada ct scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. mri merupakan standar baku emas untuk hnp
lainnya
epidemiologi
-pada bayi baru lahir, prevalensi isk -3&-& tahun p ad a b ay i p re te rm ( , HD ) -pria7wanita G 37% melebihi dari bayi aterm (&,$D). -sering terjadi pada anak-anak usia prasekolah - tahun pertama anak perempuan (uretra perempuan pendek)
dapat memperlihatkan beberapa kelainan seperti stenosis kanal sentral, lateral recess entrapment, fraktur, tumor, infeksi. dapat juga dilakukan ct scan kontras dengan memasukkan radioaktif marker iv. diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda euina. alat ini sedikit kurang teliti daripada ct scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf. mri merupakan standar baku emas untuk hnp
biomarker tulang p en an da b io ki mi a d ar i turnover tulang mencerminkan aktitas pembentukan tulang atau resorpsi tulang biomarker serum bone-specic alkaline phosphatase (bsap) bsap dapat sedikit meningkat pada pasien dengan patah tulang. osteocalcin (oc) o st eo ca lc in d ip ro du ks i o le h osteoblas, dan digunakan sebagai penanda untuk proses pembentukan tulang. - C usia *& tahun -jenis kelamin -hampir *ED klien dengan lbp tidak w an it a m em pu ny ai r es iko -d ekade ke * dan ke 5 ditemukan penyebabnya yang osteoporosis lebih besar jelas -umur -individu pekerjaan banyak bungkuk semakin tua umur seseorang, dan mengangkat. resiko terkena osteoporosis semakin besar -riwayat keluarga -hnp lumbal *& tahun dan lebih -tipe tubuh
semakin kecil rangka tubuh maka semakin besar resiko terkena osteoporosis.. -menopause osteoporosis pada menopause terjadi akibat jumlah estrogen dan progesterone menurun ( pe mb en tu ka n t ul an g d an mempertahankan masa tulang)
pria hnp servikal
&-*& tahun
hnp torakal 5&-& tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama
-E&D dari hnp daerah lumbal, diskus l*-l5 dan l5-s% &D dari hnp daerah servikal, diskus c-c$, c5-c, c*-c5.
tatalaksana
parenteral ampisilin %&& mg!kgbb!hari tiap % jam (bay i L % minggu) @# tiap -E jam (bayi C % minggu) oral amoksisilin &-*& mg!kgbb!hari Eh
+embedahan
oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari)
oains oains ibuprofen tergantung tingkat keparahan rasa sakit. 0angan melebihi dosis maksimum dewasa yaitu .*&& mg per * jam. (3 kali sehari) paracetamol &&-H&& mg diberikan *" sehari
kulit kering anamnesa
dm kadar gula darah puasa K % mg!dl. -kadar gula darah jam pada ttgo K&& mg!dl - g ej al a t id ak kl asi k ditambah hasil pemeriksaan gula d ar ah a bn orm al minimal ". -
dermatitis atopik psoriasis vulgaris -bercak kemerahan yang kriteria mayor pruritus menonjol pinggiran - dermatitis di muka atau m er ah , t er tu tu p ekstensor pada bayi dengan sisik dan anak keperakan, dengan di 8eksura - dermatitis ukuran yang pada dewasa bervariasi, makin - dermatitis kronis atau melebar, bisa pecah residif dan menimbulkan a to pi p ad a - r iwa ya t nyeri, bisa juga timbul penderita atau gatal-gatal. keluarganya -penyembuhannya sering kriteria minor e ri te ma y an g di kulit kering, merah, tengah menghilang
iktiosis vulgaaris -cenderung bersisik -permukaan ekstensor ekstremitas dan tidak ada pada permukaan 8eksor. -dahi dan pipi mungkin terkena lebih awal, tapi biasanya sisik ku li t b er ku ra ng dengan pertambahan usia. -banyak pasien iktiosis vulgaris herediter terkait manifestasi atopik (misalnya, asma, ekJema, alergi
hipotiroid lepra scabies - @engan goiter maupun tanda kardinal (jika salah - Pruritus nocturna m an us ia tanpa goiter satunya ada kusta), yakni - en ye ra ng - 9angguan pertumbuhan - lesi kulit yang anestesi secara berkelompok - danya terowongan (kerdil) penebalan saraf perifer, 4elangsungan hidup - 9angguan perkembangan -ditemukannya m. leprae Sarcoptes scabiei motorik, mental, gigi, sebagai bakteriologis sangat bergantung tulang, dan pubertas positif. - 9anguan perkembangan kepada m en ta l p er ma ne n kemampuannya terutama bila onset meletakkan telur, terjadi sebelum umur 3 larva dan ni mfa th. d id al am s tr at um - kt iv it as b er ku ra ng , korneum, oleh karena lambat. itu parasit sangat
dll
dan hanya terdapat di pingir -skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (m ic a- li ke s ca le), serta transparan. -tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan muka, t el ap ak k ak i d an tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku. -pada psoriasis terdapat fenomena tetesan l il in , a us pi tJ d an kobner (isomork). fenomena tetesan lilin dimana bila lesi y an g b er be nt uk skuama dikerok maka skuama akan berubah warna menjadi putih yang disebabkan oleh karena perubahan indeks bias. auspitz sign ialah b il a s ku am a y an g berlapis-lapis dikerok akan timbul bintikbintik pendarahan y an g d is eb ab ka n papilomatosis yaitu papilla dermis yang memanjang tetapi bila kerokan tersebut diteruskan maka akan tampak pendarahan yang merata. fenomena kobner ialah bila kulit penderita psoriasis t er ke na t ra um a misalnya garukan maka akan muncul kelainan yang sama d en ga n ke la in an psoriasis umumnya
serbuk bunga).
- iksedema. - ;ekanan darah rendah, metabolisme rendah. - / nt ol er an si t er ha da p dingin.
yang memiliki stratum korneum yang relatif lebih longgar dan tipis.
3 minggu. pf
pemeriksaan histopatologi
sistem integumen turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, sistem pernafasan s es ak n af as , b at uk , sputum, nyeri dada. pada penderita dm mudah terjadi infeksi. sistem kardiovaskuler perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang. sistem gastrointestinal t erd ap at p ol ifa gi , polidipsi, sistem urinary poliuri sistem muskuloskeletal p en ye ba ra n l em ak , penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. sistem neurologis t er ja di p en uru nan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi
-meningkatnya epidermis,
ketebalan
tuberculoid leprosy (tt, bt) pada tt, imunitas masih baik, dapat sembuh sp on ta n da n m as ih m am pu m el ok al is ir sehingga didapatkan g am br an b at as y an g tegas. mengenai kulit maupun saraf. lesi kulit bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula a ta u p la k, d an p ad a bagian tengah dapat ditemukam lesi yang regresi atau central clearing. borderline leprosy pada tipe bb borderline, meruapakan tipe yang p al in g t id ak s ta bi l, d is eb ut j ug a b en tu k dimork. lesi kulit berbentuk anta ra tuberculoid dan lepromatous. terdiri dari macula inltratif, mengkilap, batas lesi kurang tegas, jumlah banyak melebihi tipe bt dan cenderung simetris. lesi bervariasi, dapat p er be nt uk punch out yang khas lepromatous leprosy tipe bl, secara klasik lesi dimulai dengan makula, awalnya sedikit drngan cepat menyebar ke seluruh badan. makula lebih bervariasi bentuknya. distribusi lesi hampir seimetris. lesi innltrat, dan plak seperti punched out. tanda-tanda kerusakan saraf berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat dan hilangnya rambut lebih cepat muncul. penebalan saraf tepi tipe tuberkoloid tuberkel dan kerusakan
+apul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan
stratum basale, - ke ra ti n y an g t eb al berhubungan dengan turn over epidermis yang meningkat - p la k p so ri as is d ap at diumpamakan sebagai tembok batu bata yang terburuburu dibangun, tinggi tetapi mudah diancurkan.
saraf yang lebih nyata, t id ak a da b as il a ta u hanya sedikit dan non solid. tipe lepromatosa kelim s un yi s ub ep id er ma l ( da er ah l an gs un g di bawah epidermis yang jaringannya tidak patologik) bisa dijumpai s el v ir ch ow d en ga n banyak basil tipe borderline campuran unsur B unsur tersebut
minyak mineral atau 4N % &D l al u d il aku ka n kerokan dengan meggunakan skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap papula atau kanalikuli. ?ahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek dan ditutup dengan kaca penutup lalu d ip er ik sa di ba wa h mikroskop. embuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy) @ilakukan dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan supersial menggunakan pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah. 4ero kan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan minyak mineral yang k em ud ia n d ip er ik sa dibawah mikroskop.(%&) ?iopsi irisan dengan pewarnaan Nematoksilin and Oosin
pemeriksaaan bakterioskopik, sediaan dari kerokan jaringan kulit atau usapan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan bta Jiehl neelson. pertama B tama harus ditentukan lesi di kulit y ang diharapkan paling padat oleh basil setelah terlebih d ah ul u m en en tu ka n jumlah tepat yang diambil. untuk riset dapat diperiksa %& tempat dan untuk rutin sebaiknya
en ga mb il t un ga u dengan jarum ?ila menemukan terowongan, jarum suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan. ? il a p os it if , t un ga u terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang sangat kecil dan transparan. 1ara ini mudah dilakukan
he ma to lo gi c r ut in
p em er ik sa an d ara h m el ip ut i 7 g ds C && mg!dl, gula darah puasa C%& mg!dl dan dua jam p os t p ra nd ia l C && mg!dl.
pemeriksaan kultur
mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
tidak ada hasil l ab or at or iu m y an g s pe si k y an g d ap at d ip er gu na ka n u nt uk menegakkan diagnosis dermatitis atopik
minimal * B tempat y ai tu k ed ua c up in g telinga bagian bawah dan -* lesi lain yang paling aktif berarti yang paling eritematosa dan paling inltratif. pemilihan cuping telinga tanpa menghiraukan ada atau tidaknya lesi di tempat tersebut karena pada cuping telinga biasanya didapati banyak m. leprae % : bila % B %& bta dalam %&& lp :bila % B %& bta dalam %& lp 3:bila % B %& bta rata B rata dalam % lp *:bila %% B %&& bta rata B rata dalam % lp 5:bila %&% B %&&&bta rata B rata dalam % lp :bilaC %&&& bta rata B rata dalam % lp urinalisis
l ai nn ya
keahlian tinggi.
pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam u ri ne . p em er ik sa an dilakukan dengan cara benedict ( reduksi ). hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine 7 hijau ( : ), kuning ( :: ), merah ( ::: ), dan merah bata ( :::: ). -
d er ma to gr a sm e putih penggoresan pada kulit normal akan menimbulkan tiga respon yakni berturutturut akan terlihat7 garis merah ditempat penggoresan selama %5 detik, warna merah disekitarnya selama b eb er ap a de ti k, edema timbul setelah b eb er ap a m en it . penggoresan pada penderita yang atopi akan bereaksi belainan. garis merah tidak disusul warna kemerahan, tetapi
- pemeriksaan serologik, - ;es tinta pada terowongan didasarkan terbentuk (urrow ink test) +apul skabies dilapisi antibodi pada tubuh dengan tinta cina, seseorang yang dibiarkan selama &terinfeksi oleh 3& menit. 'etelah tinta m.leprae. pemeriksaan dibersihkan dengan serologik adalah mlpa kapas alkohol, (mycobacterium leprae terowongan tersebut particle aglutination), akan kelihatan lebih uji elisa dan ml dipstick, gelap dibandingkan pcr. - tes lepromin adalah tes kulit di sekitarnya n on s pe si k u nt uk karena akumulasi tinta klasikasi dan didalam terowongan. prognosis lepra tapi ;es dinyatakan positif tidak untuk diagnosis. bila terbetuk tes ini berguna untuk gambaran kanalikuli menunjukkan sistem yang khas berupa garis imun penderita menyerupai bentuk '. terhadap m. leprae. &,% - Aji tetrasiklin
epidemiologi
Qiwayat keluarga u @% dan obesitas u @
tatalaksana
dm% insulin dm metformin 5&& mg atau E5& mg yang diminum %3 kali sehari. dosis awal kemudian akan direvisi dan disesuaikan dengan kadar gula darah setelah %&-%5 hari. dosis maksimal obat ini adalah 3 gram yang dibagi dalam 3 dosis per hari.
kepucatan selama detik sampai 5 menit, sedangkan edema tidak timbul. keadaan ini disebut dermatograsme putih. p er co ba an a se ti l ko li n suntikan secara intra kutan solusio asetilkolin %!5&&& akan menyebabkan h yp ere mi a p ad a orang normal. pada orang dengan dermatitis atopi akan timbul vasokonstriksi terlihat kepucatan selama satu jam. p er co ba an h is ta mi n h is ta mi n f os fa t disuntikkan pada lesi penderita dermatitis atopi eritema akan berkurang dibandingkan orang lain sebagai kontrol. -rumah yang berpenghuni banyak, meningkatnya jumlah keluarga, urutan lahir m ak in b el aka ng , sering mengalami infeksi sewaktu kecil, a ka n m el in du ng i kemungkinan timbul d.a pada kemudian hari - cenderung diturunkan - kortikosteroid kortikosteroid sistemik h an ya d ig un ak an untuk mengendalikan eksaserbasi akut, dalam jangka pendek, dan dosis rendah, diberikan berselangseling (alternate), a ta u d itu ru nka n bertahap (tapering), k em ud ia n s eg er a diganti dengan kortikosteroid topikal. - kortikosteroid topical - antihistamin membantu
d ip er si ap ka n d ar i ekstrak basil organisme, disuntikkan intradermal. kemudian dibaca setelah *E jam! hari (reaksi fernandeJ) a ta u 3 B * m in ggu (reaksi mitsuda). reaksi fernandeJ positif bila terdapat indurasi dan eritemayang menunjukkan kalau penderita bereaksi t erh ad ap m. leprae, yaitu respon imun tipe l am ba t i ni s ep er ti mantou" test (ppd) pada tuberkolosis
- orang kulit putih pria CC -& B 3& tahun
-
-
-sama insiden pada priadan wanita -biasanya tidak ada pada saat lahir, selama tahun pe rta ma kehidupan dan sebagian besar terjadi pada usia 5 tahun
pengobatan -tretinoin &,%D (retin-a, avita) topikal agen keratolitik yang a nt ii n8 am as i d an meningkatkan mitosis menghambat sel epidermal proliferasi keratinosit -taJarotene (taJorac) s al ep & ,& 5- &, %D &,&5D gel selama anthralin mingguM kemudian, 3 kali ! minggu pengobatan sistemik kortikosteroid hanya dipakai bila sudah terjadi e ri tr od er ma a ta u psoriasis pustulosa generalisata dengan *&-& mg prednison
p ere mp ua n E& B H& D pada bayi dengan usia L 3 bulan
ba t p il ih an a da la h Sodium !-"hyro#ine, diberikan sedini mungkin
salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam kanalikuli. 'etelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar ultraviolet dari lampu Po od , t et ra si kl in tersebut akan memberikan e8uoresensi kuning keem asan pada kanalikuli.
- daerah tropis dan - wanita CC - anak-anak subtropis - laki-laki CC - %&-& tahun dan 3&-5&
chlorouine %5& mg 3R% - +ermethrin selama 3-5 hari, dan mdt +ermethrin merupakan (obat kusta) diteruskan sintesa dari pyrethtoid, dengan dosis yang tidak s if at s ka bi si dn ya diubah. sangat baik. krim 5 D dosis tunggal digunakan selama E-% jam, digunakan mala m hari sekali dalam % m in gg u s el am a minggu, apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan p em be ri an ke du a setelah % minggu - +resipitat 'ulfur -%&D
m en gu ra ng i r as a gatal yang hebat, terutama malam hari, sehingga mengganggu tidur dosis %& sampai $5 mg secara oral malam h ar i p ad a o ra ng dewasa
kemudian diturunkan perlahan-lahan
aplikasi salep sangat s ed er ha na , y ak ni mengoleskan salep s et el ah m an di ke seluruh kulit tubuh selama * jam tiga hari berturut-turut
kejang anamnesa
kej ang demam -demam tinggi atau kenaikan suhu tubuh tiba-tiba -kejang tonik-klonik atau grand mal -pingsan yang berlangsung selama 3& detik-5 menit (hampir selalu terjadi pada anak-anak yang mengalami kejang demam) -postur tonik (kontraksi dan kekakuan otot menyeluruh yang biasanya berlangsung selama %&-& detik) -gerakan klonik (kontraksi dan relaksasi otot yang kuat dan berirama biasanya berlangsung %- menit -lidah atau pipinya tergigit -gigi atau rahangnya terkatup rapat -inkontinensia (mengeluarkan air kemih atau tinja diluar kesadarannya) -gangguan pernafasan -apneu (henti nafas) -kulitnya kebiruan. setelah mengalami kejang biasanya7 -akan kembali sadar dalam waktu beberapa menit atau tertidur selama % jam atau lebih. -terjadi amnesia (tidak ingat apa yang telah terjadi) maupun sakit kepala. -mengantuk -linglung (sementara dan sifatnya ringan) - jika kejang tunggal berlangsung kurang dari 5 menit, maka kemungkinan terjadinya cedera otak atau kejang menahun adalah kecil.
epilepsy eklamsi -pola ! bentuk serangan - tingkat awal atau aura $tingkat -lama serangan invasi) -gejala sebelum, selama dan keadaan ini berlangsung paska serangan kira-kira 3& detik. mata -frekwensi serangan penderita terbuka tanpa -faktor pencetus melihat, kelopak mata -ada ! tidaknya penyakit lain bergetar demikian pula yang diderita sekarang tangannya, dan kepala -usia saat serangan terjadinya diputar ke kanan atau ke pertama kiri. -riwayat kehamilan, persalinan - tingkat ke%angan tonik $tingkat dan perkembangan kontraksi) -riwayat penyakit, penyebab berlangsung kurang lebih dan terapi sebelumnya 3& detik. dalam tingkat ini riwayat penyakit epilepsi seluruh otot menjadi kaku, dalam keluarga wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam, dan k ak i m em be ng ko k ke d al am . p ern ap asa n b er he nt i, m uk a m ul ai menjadi sianotik, lidah dapat tergigit. - ti ng ka t k e% an ga n k lo ni k $tingkat konvulsi) berlangsung antara % B m en it . s pa sm us t on ik menghilang. semua otot berkontraksi dan berulangulang dalam tempo yang cepat. mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi. bola mata menonjol. dari mulut ke luar ludah yang berbusa, m uka m en un ju kka n kongesti dan sianosis. penderita menjadi tak sadar. kejang klonik ini dapat demikian hebatnya, sehingga penderita dapat t er ja tu h d ar i t em pa t t id urn ya . a kh irn ya , kejangan terhenti dan penderita menarik napas
tetanus - k ej an g b er ta mb ah b er at%. selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -$ hari. setelah %& hari kejang mulai berkurang frekuensinya. setelah m in gg u k ej an g m ul ai hilang. -biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher. -kesukaran membuka mulut. (trismus, lockjaw) karena spasme otot masetter. -kejang otot berlanjut ke kuduk kaku (opistotonus , nuchal rigidity) - r is us s ar do ni cu s ka re na spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik3. keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat . -gambaran umum yang khas berupa badan kaku dengan o pi st ot on us , t un gk ai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik. -karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).
rabi es stadium prodromal gejala awal yang terjadi sewaktu virus menyerang susunan saraf pusat adalah perasaan gelisah, demam, malaise, mual, sakit kepala, g at al , m er as a s ep er ti terbakar, kedinginan, kondisi tubuh lemah dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari. stadium sensoris penderita merasa nyeri, r as a p an as d ise rt ai kesemutan pada tempat b ek as l uka ke mu di an disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang b er le bi ha n t er ha da p ransangan sensoris. stadium eksitasi tonus otot-otot dan aktitas simpatik meningkat dengan g ej al a h ip er hi dr os is (banyak berkeringat), hipersalivasi (banyak air l iu r) , h ip er la kr im as i (banyak air mata) dan dilatasi pupil. bersamaan dengan stadium eksitasi p enyakit mencapai puncaknya, yang sangat khas pada stadium ini ialah adanya bermacam- macam fobia, yang sangat terkenal diantaranya ialah hidrofobia (takut air). kontraksi otot-otot faring dan otot-otot pernapasan dapat pula ditimbulkan oleh rangsang sensorik seperti meniupkan udara ke muka penderita (aerophobia)
me ningi tis bacterial -
awitan gejala akut (L* jam) disertai trias meningitis 7 d em am , n ye ri k ep al a hebat, dan kaku kuduk.
-
g ej al a l ai n y ai tu 7 m ua l, muntah, fotofobia, kejang f ok al a ta u u mu m, d an gangguan kesadaran. mungkin dapat ditemukan riwayat infeksi paru-paru, telinga, sinus, atau katup jantung.
-
pada bayi dan neonatus, gejala bersifat nonspesik seperti demam, iritabilitas, letargi, muntah, dan kejang.
secara mendengkur. - tingkat koma lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, kalau pasien sadar kembali maka ia tidak ingat sama sekali apa yang telah terjadi, lam anya coma dari beberapa menit sampai berjam-jam, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru dan yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.
pf
p em er ik sa an si k h ar us m en ep is s eb ab -s eb ab terjadinya serangan dengan m en gg un ak an u mu r d an riwayat penyakit sebagai pegangan.
sinar ke mata (photophobia) atau dengan bertepuk tangan ke dekat telinga penderita (audiophobia). *. stadium paralis sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium eksitasi. kadangkadang ditemukan juga kasus tanpa gejalag ej al a eksitasi, melainkan paresis otot-otot yang bersifat progresif . h al i ni karena gangguan sumsum tulang belakang yang memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan. -kesadaran b er va ri as i m ul ai d ar i iritable, somnolen, delirium, atau koma -suhu tubuh K3EIc -infeksi ekstrakranial sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia -tand a rangsang meningeal ka ku ku du k, brudJinski i dan ii - peningkatan intrakranial
ke rn ig ,
tekanan
penurunan kesadaran, e de ma p ap il , r e8 ek s cahaya pupil menurun, kelumpuhan n. vi, postur deserebrasi, dan re8eks c us hi ng ( br ad ik ar di , h ip er te ns i, r es pi ra si irreguler) pemeriksaan lab
pemeriksaan laboratorium rutin tidak dianjurkan, dan dapat dikerjakan
p un gs i l um ba l
ataumencaripenyebabdemam, seperti darah perif er, elektro lit dan gula darah (level ii- dan level iii, rekomendasi d). pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. risiko terjadinya meningitis bakterialis adalah &, D -,$ D. pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas secara klinis, oleh karena itu pungsi lumbal dianjurkan pada7 %. bayi kurang dari % bulan 7 sangat dianjurkan dilakukan . bayi antara %-%E bulan 7 dianjurkan 3. bayi C %E bulan 7 tidak rutin bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.
-pemeriksaan biokimia dan sitologi cairan serebrospinalis (css) keruh atau purulent protein l eu ko si t sel!mm3)
( %& && -5 && &
predominasi neutrol (E&H5D) glukosa S (L *& mg!dl) rasio glukosa css 7 serum T&,* (sensitivitas E&D, spesisitas HED untuk d ia gn os is m en in gi ti s bakterial pada pasien berusia C bulan) - p ew ar na an g ra m serebrospinalis
c ai ra n
cepat, murah, hasilnya bergantung pada bakteri penyebab s en si ti vi ta s &- H& D, spesisitas K H$D -kultur cairan serebrospinalis identikasi kuman butuh waktu lama (*E jam) eeg
pemeriksaan elektroensefalogra (eeg) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. oleh karenanya
-harus dilakukan pada semua pasien -bukanlah gold standard untuk diagnosis -hasil eeg dikatakan bermakna jika didukung oleh klinis -adanya kelainan fokal pada
tidak direkomendasikan ( level ii-, rekomendasi e).
pencitraan
hematologic rutin
pemeriksaankultur
pemeriksaan histopatologi
urinalisis
foto "-ray kepala dan neuropencitraan seperti computed tomography (ct)atau magnetic resonance imaging (mri) jarang sekali dikerjakan, tidak rutindan atas indikasi, seperti7 %.kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) .parese nervus vi 3.papiledema
kemungkinan adanya lesi struktural di ota k, sedangkan adanya kelainan umum pada eeg menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik.. -neuroimaging bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data eeg -bila dibandingkan dengan ct s ca n m aka m rl l eb ih s en si ti f d an s ec ar a anatomik akan tampak lebih rinci..
peningkatan leukosit (E&&& B %3&&&!mm) dan penurunan hb serta hematokrit kultur virus rabies dari air liur penderita dalam waktu minggu setelah onset. dapat ditemukan tanda patognomonik berupa badan negri (badan inklusi dalam sitoplasma eosinol) pada sel neuron, terutama pada kasus yang divaksinasi dan pasien yang dapat bertahan hidup setelah lebih dari minggu. albuminuria dan sedikit leukosit
1tscan dan mri o
ct scan kepala pada permulaan penyakit, ct scan tampak normal bila penyakit berlanjut, dapat terlihat adanya daerah infark akibat vaskulitis indikasi ct scan sebelum
o
mri kepala lebih baik dibandingkan ct scan dalam menunjukkan daerah edema dan iskemik di otak
tahun -anak laki-laki -ras maka kulit putih
tatalaksana
dapat mengalami epilepsi. u mu mn ya m er up ak an -penyebab epilepsi cukup petunjuk tentang adanya beragam7 cedera otak, pengawasan antenatal keracunan, stroke, infeksi, yang baik, penyediaan infestasi parasit, tumor tempat tidur antenatal otak. yang cukup dan - p ad a l ak i- la ki m au pu n penanganan pre-eklampsia perempuan, umur berapa yang sempurna saja, dan ras apa saja. - CC di negara berkembang
-menghenti kan kejang7 diazepam dosis awal &,3& ,5 m g! kg bb !d os is iv (perlahan-lahan) atau &,*&,mg!kgbb!dosis rektal suppositoria. -turunkan demam paracetamol %& mg!kgbb!dosis po kompres7 suhu C3H oc7 air hangat M suhu C3E oc7 air biasa -pengobatan penyebab antibiotika diberikan sesuai indikasi dengan penyakit dasarnya
indonesia
- sodium pentothal antibiotika dosis inisial dapat diberikan diberikan parenteral peniciline sebanyak &, - &,3 g dan %,juta unit ! hari selama %& disuntikkan perlahan-lahan. hari, im. sedangkan tetanus - sulfas magnesicus mengurangi kepekaan pada anak dapat diberikan peniciline dosis 5&.&&& unit ! saraf pusat pada hubungan k gb b! % j am s ec af a i m neuromuskuler tanpa diberikan selama $-%& hari. mempengaruhi bagian lain anti tetanus toksin dari susunan saraf dosis inisial yang diberikan - toksin bebas dalam darah bergabung dengan ialah E g dalam larutan - toksin jaringan saraf *&D secara intramuskulusM yang dapat dinertalisir adalah toksin yang bebas dalam darah.
terutama oleh anjing, m er up ak an p en ye ba b dan!atau kucing rumah utama (5&D), diikuti oleh yang tidak diimunisasi, dan neisseria meningitidis sylvatic, disebarluaskan (5D), sreptococcus grup b oleh sigung (skunk), rubah, (%5D), dan listeria raccoon, luwak (mongoos), monocytogenes (%&D). -usia kurang dari satu tahun serigala, dan kelelawar penyebaran - peningkatan rabies yang hidup di darat dan peningkatan perjalanan ke negara B negara yang didalamnya terdapat rabies perkotaan telah membuat perhatian mengenai rabies klinis dan pencegahannya pemberian vaksin rabies, &,5 pengobatan antibiotik pertama ml im pada hari %,3,$,%* dan kali yang direkomendasikan ha ri ke-E . ti dak ada pada kasus meningitis akut pembedaan dosis untuk anak- bakterial adalah melalui jalur anak dan dewasa. parenteral. ceftria"one g! %-* jam
mata merah anamnesa
konjungitivits ata merah
keratitis
"erophtalmia
glaucoma
uveitis anterior (biasa unilateral)
- m ata merah tanpa secre t - iritasi ringan, - iritasi okuler - adanya sensasi benda asing, mata - rasa adanya benda asing pada mata mukopuluren glaukoma sudut terbuka merah, - penglihatan yang sedikit kabur, - mata berair, - penglihatan yang sedikit kabur, - perlahan tanpa rasa sakit, tanpa - penglihatan yang sedikit kabur silau (fotofobia) - silau (fotofobia) dirasakan kerusakan yang - silau (fotofobia) membuka mata - sulit berat pada saraf optik - sakit pada mata (blepharospasme) - # ye ri d an gk al $dull pain), y an g - sakit pada mata karena kornea - rasa kering , rasa terbakar, gatal,
memiliki banyak serabut nyeri, sehingga amat sensitive
pandangan berkabut
- penglihatan kabur ini baru terjadi setelah 3&B5&D saraf nervus optikus rusak.
pada
- setelah usia *& tahun - kerusakan sel saraf juga
skotoma, fungsi l ap an g
disertai penurunan p en gl ih at an da n pandangan
muncul dan sering menjadi lebih terasa ketika mata disentuh p ad a k el op ak m at a. # ye ri tersebut dapat beralih ke daerah pelipis atau daerah periorbital. #yeri tersebut sering timbul dan menghilang segera setelah muncul.
- hilangnya penglihatan awalnya baru terlihat di perifer kemudian penglihatan terus berkurang hingga buta sama sekali
- tio C 5 mmhg - gonioskopi normal glaukoma sudut tertutup
- glaukoma sudut tertutup akut o
o
kegawatdaruratan mata
pada
datang mendadak dengan penglihatan sangat kabur, mata merah, disertai rasa sakit hebat sekeliling mata, pelangi di sekitar lampu, mual, dan kadang-kadang muntah
- glaukoma sudut tertutup subakut o
o
o
ku nc i u nt uk d ia gn os a terdapat pada riwayat serangan nyeri unilateral berulang kemerahan, dan kekaburan penglihatan yang disertai oleh halo disekitar cahaya terjadi pada malam hari dan sembuh dalam semalam p em er ik sa an d ia nt ar a serangan hanya memperlihatkan penyempitan sudut kamera anterior.
- glaukoma sudut tertutup kronik o
i ri s b er an gs ur- an gs ur menutupi jalan keluar humor akueus tanpa gejala yang
o
o
pf
pemeriksaan kultur
slit lamp
injeksi konjungtival diakibatkan karena meningkatnya pengisian pembuluh darah konjungtiva discharge (sekret) eksudasi sel-sel radang kualitas dan sifat alamiah eksudat (mukoid, purulen, berair, ropy, atau berdarah) tergantung dari etiologinya. chemosis (edema conjunctiva) mengarahkan kita secara kuat pada konjungtivitis alergik akut tetapi dapat juga muncul pada konjungtivitis gonokokkal akut atau konjungtivitis meningokokkal, dan terutama pada konjungtivitis adenoviral. epifora (pengeluaran berlebih air mata) reaksi dari badan asing pada konjungtiva atau kornea atau merupakan iritasi toksik pseudoptosis kelopak mata atas seperti akan menutup, disebabkan karena adanya inltrasi sel-sel radang pada palpebra superior maupun karena edema pada palpebra superior.
- dilatasi vaskuler konjuntiva bulbi - penurunan meniskus air mata - permukaan kornea yang ireguler - penurunan absorbsi air mata - keratopati epitel kornea punctata - kornea berlamen - peningkatan debris pada lapisan air mata
- keratitis puntata supersialis - sekret mukus - pada kasus berat, ulkus kornea
kultur dari 8ora kornea dilakukan selama terjadi in8amasi aktif dapat m em ba nt u d al am p en el it ia n selanjutnya akan tetapi hal tersebut tidak begitu signikan in8amasi aktif dan periode inaktivitas dapat dilakukan tapi hal tersebut juga tidak begitu penting
tio akan meningkat bila terjadi gangguan jumlah cairan mata. pada pemeriksaan dijumpai peningkatan tio, sudut kamera anterior yang sempit disertai sinekia anterior dengan tingkatan yang bervariasi, serta kelainan diskus optikus dan lapangan pandang •
•
•
4onjungtiva 7 ;erlihat injeksi silier! perilimbal atau dapat pula (pada kasus yang jarang) injeksi pada seluruh konjungtiva 4ornea 7 4+ (:), Adema stroma kornea &amera 'culi Anterior (1) 7 'elsel (are dan!atau hipopion
.
@itemukannya sel-sel pada cairan akuos merupakan tanda dari proses in8amasi yang aktif. 0umlah sel yang ditemukan pada pemeriksaan slitlamp dapat digunakan untuk g ra di ng . 9 ra de & s am pa i : * ditentukan dari 7 & 7 ;idak ditemukan sel
: 7 %%-& sel :3 7 %-5& sel :* 7 C 5& sel pemeriksaan saraf
pemeriksaan sudut bilik
-
oftalmoskopi diiihat saraf optik didalam mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bol a mata te lah mengganggu saraf optikwarna serta bentuk dari mangok saraf optik pun dapat menggambarkan ada atau t id ak a da ke ru sa ka n a ki ba t glaukoma. k el ai na n p ad a p em er ik sa an oftalmoskopi dapat terlihat - kelainan papil saraf optik o saraf optik pucat atau atro saraf optik bergaung o - kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atro akan berwarria hijau - tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar gonioskopi, cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat halhal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. dengan gonioskopi dapat ditentukan klasikasi glaukoma penderita apakah glaukoma sudut terbuka atau glaukoma sudut tertutup, dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu gl aukoma sekunder. dapat dinilai besar atan terbukanya sudut7 - derajat &, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak, kornea dengan iris, disebut sudut tertutup. - derajat %, bila tidak terlihat %! bagian trabekulum sebelah belakang, dan garis schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit. sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut tertutup - derajat , bila sebagian kanal schlemm terlihat disebut sudut sempit sedang kelainan ini mempunyai kemampuan untuk tertutup derajat 3, bila bagian belakang kanal schlemm masih terlihat termasuk skleral spur, disebut sudut terbuka. pada keadaan ini tidak akan terjadi sudut tertutup.
- derajat *. bila badan siliar terlihat, epidemiologi
tatalaksana
disebut sudut terbuka. l ak i- la ki d an - p er ba nd in ga n - penyebab kebutaan yang tinggi s em ua lebih dari *& tahun p er em pu an t id ak b eg it u - pria lebih banyak diserang daripada golongan populasi dan biasanya bermakna pada angka kejadian wanita lebih sering pada musim panas keratitis (negara dengan empat musim). pemakaian - predisposisi trauma, lensa kontak dan perawatan lensa kontak yang buruk,dll - terapi simptomatisnya agar dapat - terapi simptomatisnya agar dapat - dapat juga mengkonsumsi obat- supresi pembentukan humor memberikan rasa nyaman dan memberikan rasa nyaman dan o ba ta n s ep er ti re st as is , akueus mengatasi keluhan-keluhan mengatasi keluhan-keluhan kortikosteroid topikal, tetrasiklin inhibitor karbonat anhidrase pasien. pasien. oral, doksisiklin. obat restasis sistemik-asetaJolamid dosis %5pemberian air mata buatan yang o pemberian air mata buatan yang o memiliki efek dalam 5& mg sampai tiga kali sehari mengandung metilselulosa dan mengandung metilselulosa dan memproduksi cairan air mata fasilitasi aliran keluar humor gelatin yang dipakai sebagai gelatin yang dipakai sebagai sehingga mata dapat akueus pelumas oftalmik, meningkatkan pelumas oftalmik, meningkatkan p ar asi mp at om im et ik menghasilkan air mata alami o ba t viskositas, dan memperpanjang viskositas, dan memperpanjang sehingga dapat mengurangi meningkatkan aliran keluar humor waktu kontak kornea dengan waktu kontak kornea dengan kekeringan pada mata yang akueus dengan bekerja pada jalinan lingkungan luar. lingkungan luar. disebabkan oleh proses penuaan trabekular melalui kontraksi otot pemberian tetes kortikosteroid o pemberian tetes kortikosteroid o atau agen yang menyebabkan s il ia ri s. o ba t p il ih an a da la h pada kps ini bertujuan untuk pada kps ini bertujuan untuk produksi menurun. pilokarpin, larutan &,5-D yang mempercepat penyembuhan mempercepat penyembuhan diteteskan beberapa kali sehari dan mencegah dan mencegah penurunan volume korpus terbentuknya jaringan parut terbentuknya jaringan parut vitreum pada kornea pada kornea selain itu, terjadi penurunan produksi humor akueus. gliserin $gliserol) oral, % ml!kg berat dalam larutan 5&D dingin dicampur sari lemon.
- konjungtivitis infeksi virus b ai k p ad a - d it em uka n
Untuk Uveitis nterior !on"ranulomatosa -nalgetik sistemik secukupnya untuk mengurangi rasa sakit -4acamata gelap untuk keluhan fotofobia -+upil harus tetap dilebarkan untuk mencegah sinekia posterior. tropine digunakan sebagai pilihan utama untuk tujuan ini. 4e mu di an s et el ah re da , dilanjutkan dengan kerja singkat seperti siklopentolat atau homatropin -;etes steroid lokal cukup efektif digunakan sebagai anti radang -' teroid sistemik bila perlu diberikan dalam dosis tunggal selang sehari yang tinggi dan kemudian diturunkan sampai dosis efektif. U nt uk Uv eit is nte rio r "ranulomatosa ;erapi diberikan sesuai dengan penyebab spesiknya. tropin D diberikan sebagai dilator pupil bila segmen anterior terkena.
demam anamnesa
varicella measles erupsi papulovesikuler - r ua m p ap ul om aku le r setelah fase prodromal menyeluruh 3 hari ringan atau lebih - panas dan gejala -demam 3E,3oc -salah satu dari gejala konstitusi ringan -lesi bergelombang, beriku t, ba tu k, - polimor dengan ko ri Ja !p il ek a ta u penyebaran konjungtivitis sentrifugal. - d it em uk an l es i p ad a membrane mukosa. penularannya berlangsung cepat. -
hiv! aids sle secara umum berat badan menurun lebih dari %&D dalam waktu singkat demam tinggi berkepanjangan (lebih dari satu bulan) diare berkepanjangan (lebih dari satu bulan) sgejala-gejala tambahan batuk berkepanjagan (lebih dari satu bulan) ke la in an ku li t d an iritasi (gatal) infeksi jamur pada mulut dan kerongkongan pembengka kan kelenjar getah bening di seluruh tubuh, seperti di bawah telinga, leher, ketiak dan
malar rash. discoid rashi. fotosensitivitas ulkus oral arthritis . serositis. gangguan renal . kelainan neorologis. kelainan hematologis. kelainan imunologis. antibodi antinuclear .
malaria -keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal. - r iw ay at b er ku nj un g d an bermalam lebih kurang %-* m in gg u y an g l al u ke daerah endemik malaria. -riwayat tinggal di daerah endemik malaria. - riwayat sakit malaria. -riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. -riwayat mendapat transfusi darah.
dbd demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan)7 demam bifasik akut -$ hari, nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia!atralgia, ruam, gusi berdarah, mimisan, nyeri perut, mual!muntah, hematemes is dan dapat juga melena
leptospirosis - demam mendadak, -keadaan umum lemah tidak berdaya, - mual, muntah, - nafsu makan menurun dan merasa mata makin l am a b er ta mb ah kuning dan sakit otot hebat terutam a daerah betis dan paha.
lipatan paha. - demam (K3$,5oc) -kunjunctiva atau tangan pucat - pembesaran limpa - pembesaran hati
pf
telapak -
apus darah tepi mikroskop (kelainan morfologi sel darah,infeksi parasite)
percobaan tJanck dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai, dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang muncul lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan diksasi dengan ethanol atau methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hemato"ylineosin, giemsa, papanicolaou, atau pewarnaan paragon.
semi kuantitatif (-)7 tidak ditemukan parasit dalam %&& lpb (:) 7 ditemukan %-%& parasit dalam %&& lpb ( :: ) 7 d it em uka n %% -% && parasit dalam %&& lpb ( :: :) 7 d it em uka n % -% & parasit dalam % lpb (::::)7 ditemukan C%& parasit dalam % lpb kuantitatif jumlah parasit permikroliter darah sediaan darah tebal! sediaan darah tipis.
suhu C 3$,5 - gejala klinik menonjol derajat celcius i kt er ik , d em am , ptekie, ekimosis, mialgia, nyeri sendi purpura serta con%ungtival perdarahan suusion. mukosa con%ungtival o rumple leed (:) suusion hepatomegali bermanifestasi splenomegali bilateral di untuk palpebra pada hari mengetahui terjadi ke-3 selambatnya kebocoran plasma, hari ke-$ terasa diperiksa tanda-tanda sakit dan sering efusi pleura dan asites. disertai perdarahan konjungtiva unilateral ataupun b il at er al y an g disertai fotofobia dan injeksi faring, f ar in g t er li ha t merah dan bercakbercak. m ia lg ia d ap at o s ang at h eb at , p em ij at an o to t betis akan menimbulkan nyeri hebat dan hiperestesi kulit. - kelainan sik lain hepatomegali, splenomegali, kaku ku du k, r an gs an g meningeal, hipotensi, ro nkh i p ar u d an a da ny a d ia te si s hemoragik.
pemeriksaan histopatologi
hasilnya akan didapati sel datia berinti banyak gambaran histopatologi yaitu vesikula terdapat dalam epidermis, terbentuk akibat
pemeriksaan kultur! ag
deteksi ab
hematologic rutin
k antib odi te rhadap varicella tersedia secara komersial termasuk uji aglutinasi lateks (la) dan sejumlah enJyme-linked immunosorbent tes (elisa)
v ir us c am pa k d ap at d it em uka n p ad a s el mononuklear darah tepi, sekresi saluran nafas, usapan konjungtiva dan dalam urine. tetapi virus c am pa k s an ga t s ul it ditemukan, sehingga p em er ik sa an u nt uk menemukan virus jarang digunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit campak. di ag no si s pe ny ak it campak paling sering di te ga kka n d en ga n pemeriksaan serologi. menggunakan sampel sa li va a ta u se ru m. a nt ib od i i gm m un cu l b er sa ma an d en ga n munculnya ruam pada kulit dan sebagian besar dideteksi 3 hari sesudah munculnya ruam. antibodi igm meningkat cepat dan ke mu di an m en uru n hi ng ga t id ak da pa t dideteksi setelah *-% minggu. igg sebaiknya diperiksa pada sampel yang sama untuk mengetahui apakah sudah pernah terinfeksi atau sudah pernah mendapat imunisasi. b ia sa ny a d it em uk an lekositosis dan peningkatan led.
berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda immunokromatogra dalam bentuk dipstik.
tes untuk antibodi hiv
mengetahui - antibodi anti nuclear (ana) u ji p en ya ri ng t er ba ik a na t id ak s el al u sp es i k untuk sle karena ana dapat juga dijumpai p ad a p en ya ki t l ai n seperti skeloderma, artritis rematoid, atau drugs induced lupus erythematosus seperti isoniaJid -antibodi anti ds-dna dan anti sm
anemia,leukopenia,trombocytop enia.
dengue (:)
adanya antibodi spesik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. titer C%7&& dianggap sebagai infeksi baru, dan tes C%7& dinyatakan positif.
waktu -* minggu terdapat leptospira dalam kultur
gold standard pemeriksaan serologi adalah mat (mikroskopik aglutination test), suatu pemeriksaan aglutinasi secara mikroskopik untuk mendeteksi titer antibodi aglutinasi dan dapat mengidentikasi jenis serovar - dugaan di agno sis leptospirosis didapatkan jika titer a nt ib od i C % 7% && dengan gejala klinis yang mendukung.
leukosit 7 leukopenia hem atokrit meningkat C&D dibandingkan standard sesuai usia dan jenis kelamin dan menurun dibandingkan nilai hematokrit sebelumnya C
leukositosis normal atau menurun - trombositopenia ringan. - led meninggi. -pada kasus berat ditemui a ne mi a h ip ok ro m m ik ro si ti k a ki ba t perdarahan yang biasa
terapi cairan. trombo sit 7 trombositopenia (leukositL%&&.&&&!ml)
pemeriksaan hati
l an ju t penyakit.
p er ja la na n
- jika tidak ada gejala ikterik fungsi hati normal. -gangguan fungsi hati 7 sg ot , s gp t d ap at meningkat. -kerusakan jaringan otot kreatinin fosfokinase meningkat peningkatan terjadi pada fase-fase awal perjalanan penyakit, rata-rata mencapai 5 kali nilai normal. perubahan sedimen urine (leukosituria, eritrosit meningkat dan adanya torak hialin atau granuler).
urinalisis
epidemiologi
tatalaksana
varicella tersebar kosmopolit (di seluruh dunia), dapat mengenai semua golongan umur, t erm as uk ne on at es (varicella kongenital). tetapi tersering menyerang terutama anak-anak, tetapi dapat juga menyerang orang dewasa.
p en ya ki t e nd em is , terutama dinegara sedang berkembang
a.
b.
simtomatik parasetamol menurunkan demam dosis %&-%5mg!kg bb. vitamin a dosis * && .& && i u, u nt uk reepitelisasi.
pada tahun &&5, jumlah odha di seluruh dunia diperkirakan sekitar *&,3 juta orang dan yang terinfeksi hiv sebesar *,H juta orang. jumlah ini terus bertambah dengan kecepatan %5.&&& pasien per hari.
pada umumnya, pemakaian obat-obat ini adalah dengan kombinasi satu sama lainnya karena pemakaian obat tunggal tidak menyembuhkan dan bisa memicu munculnya v ir us y an g r es is te n terhadap obat tersebut.
- perempuan dan laki-laki adalah - perbedaan prevalensi menurut -serotipe virus dominan di E7% umur dan jenis kelamin indonesia adalah tipe -ras negro 3 kali lebih besar lebih berkaitan dengan 3 yang tersebar di dibandingkan ras caucasoid p er be da an d er aj at berbagai daerah dan ( va ri as i n or ma l d ar i g kekebalan tubuh menyebabkan kasus globulin, di mana kadar ini - perempuan respon imun yang yang berat lebih tinggi di kalangan lebih kuat dibandingkan -daerah yang terdapat kaum negro) dengan laki-laki, namun lebih dari satu serotipe riwayat keluarga kehamilan dapat berkosirkulasi atau maningkatkan resiko daerah mengalami malaria epidemi secara - pada penduduk benua afrika berurutan yang prevalensi hemoglobin s d ise ba bka n o le h ( hb s) c uku p t in gg i serotipe yang berbeda sehingga lebih tahan maka akan ditemukan terhadap infeksi p. infeksi yang berat dan falciparum karena hbs d ike nal s eb ag ai d ap at m en gh amb at dengue shock perke mbangbia kan p. sindrome (dss) falciparum. -kekurangan terhadap enJim g lu ko sa p ho sp ha t dehidrogenase (gpd) memberikan perlindungan terhadap infeksi p. falciparum yang berat - peng obata n ma laria -antipiretik7 paracetamol -leptospirosis ringan nonsteroid antifalciparum %& B %5 mg!kg bb!kali, doksisiklin " %&& in#amatory drug artesunat:amodiakuin:pr 3 kali!hari. mg!oral (nsaid)$nalgesik, antiperitik imakuin -leptospirosis sedang dan dan d osi s a rt es un at G * b er at penicillin g, antiin8amasi.aspirinantima mg!kgbb (dosis tunggal), dosis dewasa * " %,5 laria sle kulit terutama le amodiakuinG %& mg!kgbb juta unit !i.m diskoid dan le kutaneus (dosis tunggal), subakut.kortikosteroid me primakuinG &,$5 mg!kgbb kaanisme antiin8amasi dan
pemakaian obat ko mb in as i m en ja di standar pengobatan aids saat ini, yang disebut highly active antiretroviral threrap y (haart). walaupun demikian, cara ini juga masih belum efektif. Jinovudin (nrtis) lamivudin (nrtis)
amunosupretdaily oral short acting (prednison, prednisolon, metilprednisolon), dosis7 %- mg!kg bb!hari dimulai dalam dosis terbagi, lalu diturunkaan secara bertahap (tapering) sesuai dengan perbaikan klinis dan laboratoris.
-pengobatan malaria viva# dan malaria ovale klorokuin:primakuin dosis total klorokuinG 5 mg!kgbb (%"!hr selama 3 hari), primakuinG &,5 mg!kgbb!hr (selama %* hari).
benjolan dada mastitis anamnesa
-
pf
fam
demam C 3E,5oc menggigil nyeri atau ngilu seluruh tubuh p ay ud ar a m en ja di ke me ra ha n, te ga ng , p an as , b en gk ak , dan terasa sangat nyeri tmbul garis merah ke a rah ketiak peningkatan kadar natrium '/ bayi menolak menyusu karena asi asin
inspeksi kemerahan pada mammae tampak ada luka pada mammae bengkak pada mammae benjol B benjol pada mammae bentuk prisma segitiga tidak beraturan (wedg e ) pada mammae palpasi - mammae teraba keras!tegang!indurasi - teraba hangat pada mammae yang terin8amasi - nyeri tekan pada daerah yang terin8amasi -
s eb ag ia n b es ar t i da k me nu nj uk ka n g ej al a, t e rd et eks i setelah +U b en jo la n p ay ud ar a de ng an pe rm uka an ya ng li ci n d an merah b ia sa ny a t id ak ny er i, te ta pi ka da ng di ra sa ka n n ye ri bi la ditekan
ca mamae -
-massa soliter, diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan broblast di sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira % B 3 cm - tidak terlihat perubahan kontur payudara.
kulit pay udara, areola, atau puting bersisik, merah , atau bengkak (berkerut-kerut seperti kulit jeruk) benjolan sekitar payudara atau di daerah ketiak puting susu terasa mengeras, tertarik ke dalam payudara keluarnya sekret atau cairan dari puting susu pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri
inspkesi -
bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara
-
edema (peau d=orange)
-
retraksi kulit atau puting susu palpasi
-
massa
-
mammogra (benjolan, rasa tak enak pd, pembesaran kgb, risk keganasan
N an ya un tu k m en yi ng ki rka n ke mu ng ki na n ka nke r
b io ps y h is to pa to lo gi (semua massa teraba dan pembesaran kgb)
dilakukan u pemeriksaan patologi mikroskopikjika ditakutkan ada keganasan
hematologic rutin pemeriksaan kul tur
peningkatan sdp ditemu kan adany a bakteri dilakukan jika pemberian ab tidak memberikan respon yang baik, mastitis berulang, mastitis di rs, alergi dengan ab ttt
palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal (lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau ksasinya)
- m as sa bu la t a ta u o va l b at as ya ng ha lu s -massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang - densitas sama dengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi (stellate) broadenoma yang besar densitas yang lebih tinggi. - kumpulan mikrokalsikasi - penebalan asimetris jaringan mammae - secara makroskopis large-needle $core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau tumor padat warna cokelat B putih pada irisan, dengan bercak inti jaringan dengan jarum yang besar B bercak kuning ! merah muda yang mencerminkan daerah - open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal kelenjar sebelum memutuskan tindakan dentif merupakan cara secara histologis diagnosis yang paling dapat dipercaya tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar, storma broblastik longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel dengan ukuran dan bentuk yang beragam peningkatan sdp
peningkatan sdp
usg
- massa bulat! oval rata, berbatas tegas, dan lebarnya lebih besar -digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya yang padat k ap su l t ip is gambaran khas - gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus - g am ba ra n e ch og en ic broadenoma (lesi tersebut jinak) dan daerah bebas echo di bagian tengahnya
mri
epidemiologi tatalaksana
- massa bulat! oval menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma - lesi yang hypointense atau isointense, jika dibandingkan dengan lobuler jaringan sekitarnya ibu menyusui penyakit peningkatan mutlak aktivitas estrogen - angka tertinggi terdapat pada usia *5- tahun - kulit putih dibandingkan kulit hitam. antibiotik operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk radioterapi eritromisin 5&-5&& mg setiap jam broadenoma. operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma oains untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas mammae ibuprofen sampai dosis %, gram per hari tidak terdeteksi pada luka. neoadjuvant chemotherapy asi kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan untuk ibu menyusui pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy terapi anti-estrogen dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron, tamo"ifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara
berdebar anamnesa
hipertiroid %&%' %T*+' *.*! T.*/ - ;ermoregulasi (jelas pada miksedema atau koma miksedema
hipoglikemi gejala dan tanda hipoglikemia pada umumnya disebabkan oleh hal, yaitu gejala karena berkurangnya asupan glukosa oleh otak,
htn pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejalaM
dengan temperatur sub-optimal) dan kalorigenik - etabolisme protein. @alam dosis siologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik - etabolisme karbohidrat. ?ersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat. - etabolisme lipid. eski t* mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. 'ebaliknya pada hipotiroidsm kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. - Vitamin . 4onversi provitamin menjadi vitamin di hati memerlukan hormon tiroid. 'ehingga pada hipotiroidsme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan. - 2ain-lain 7 gangguan metabolisme kreatinin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare, gangguan faal hati, anemia desiensi besi dan hipertiroidsm. %&%' &0*+*"' *.*! T.*/ - +ertumbuhan Uetus. 'ebelum mi %% tiroid fetus belum bekerja, juga ;'Nnya. @alam keadaan ini karena @/// tinggi di plasenta hormon tiroid bebas yang masuk fetus amat sedikit, karena di inaktivasi di plasenta. eski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental dan cebol). - Ofek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. 4edua peristiwa diatas dirangsang oleh ;3 lewat #a:4:;+ase disemua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. etabolisme basal meningkat. Normon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat. - Ofek 4ardiovaskular. ;3 menstimulasi a). ;ranskripsi miosin hc-? dan menghambat miosin hc?, akibatnya kontraksu otot miokard menguat. b). ;ranskripsi 1a: ;+ase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diatolik. c). engubah konsentrasi protein 9,b reseptor adrenergik, sehingga akhirnya hormon tiroid ini punya efek yonotropik positif. 'ecara klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardi. - Ofek simpatik. 4arena bertambahnya reseptor adrenergik-beta miokard, otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidsme dan sebaliknya pada hipotiroidsme. - Ofek hematopoetik. 4ebutuhan akan oksigen pada hipertiroidsme menyebabkan eritopoesis dan produksi eritopoetin meningkat. Volume darah tetap namun red cell turn over meningkat. - Ofek 9astrointestinal. +ada hipertiroidisme motilitas usus meningkat. 4adang ada diare. +ada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. Nal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang. - Ofek pada skelet. ;urn over tulang meningkat resprbsi tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya. Nipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. @alam keadaan berat mampu menghasilkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan
dan gejala karena pelepasan epinefrin. gejala hipoglikemia pada sistem saraf otonom -banya k berkeringat, walau dalam udara dingin -rasa lapar -parestesia pada bibir dan jari-jari -pucat -palpitasi -tremor halus gejala hipoglikemik pada sistem saraf pusat -penglihatan kabur dan diplopia -sakit kepala -gerakan-gerakan yang bersifat spastik, terutapa pada tungkai bawah -reaksi yang lambat, seperti ketika berkendara atau mengikuti kegiatan atketik -sering menguap perubahan psikis karena hipoglikemia -dep resi dan irritable -rasa ngantuk pada jam-jam bangun tetapi tidak dapat tidur pada saat tidur -ketidak mampuan berkonsentrasidalam memecahkan masalah gejala hipoglikemik pada sistem muskular -rasa lelah dan mudah capai pada kegiatan sik
jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut -sakit kepala -kelelahan - mual -muntah -sesak nafas -gelisah -pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.
- Ofefk neuromuskular. ;urn over meningkat juga menyebabkan miopati disamping hilangnya otot. @apat terjadi kreatinuria spontan. 4ontraksi serta relaksasi otot meningkat (hiper8eksia). Ofek Ondokrin. Normon tiroid meningkatkan metabolik turn-over banyak hormon serta bahan farmakologik. 1ontoh 7 waktu paruh kortisol adalah %&& menit pada orang normal tetapi menurun jadi 5& menit pada pada hipertiroidsme dan %5& menit pada hipotiroidsme. Antuk ini perlu diingat bahwa hipertiroidsme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmusking kelainan adrenal apus darah tepi
hematologic rutin
epidemiologi tatalaksana
kadar glukosa L5&mg!dl (,E mmol!l) atau bahkan L*&mg!dl (, mmol!l). walaupun demikian berbagai studi siologis menunjukan bahwa gangguan fungsi otak sudah dapat terjadi pada kadar glukosa darah 55 mg!dl (3 mmol!l wanita lebih banyak -obat antitiroid m ek an is me a ks i i nt ra ti ro id y an g u ta ma i al ah mencegah!mengurangi biosintesis hormon tiroid t-3 dan t-* ptu (propylthiouracil) dengan dosis awal %&&-%5& mg setiap jam. setelah *-E minggu, dosis dikurangi menjadi 5&-&& mg , % atau kali sehari. -obat golongan penyekat beta bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. dosis awal atenolol dan metoprolol 5& mg!hari dan nadolol *& mg!hari mempunyai efek serupa dengan propranolol.
-pemberian glukosa oral. sesudah diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler,%&-& g harus segera diberikan. idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau %5&-&&ml minuman yang mengandung glukosa,seperti jus buah dan non-diet cola. -sebaiknya jangan memberi coklat,karena gula akandihambat penyerapannya oleh lemak dalam coklat. -glu kagon intramuskular. glukagon % mg im dapat diberikan dan hasil akan tampak dalam %& menit. -pem berian $5-%&& ml larutan glukosa iv & D juga efektif.
gangguan pendengaran oma anamnesa
pada anak, keluhan utama adalah rasa nyeri di dalam t el in ga d an s uh u tubuh tinggi serta ada riwayat batuk pilek sebelumnya. anak juga gelisah, sulit t id ur , t ib a- tib a menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang, dan kadang-kadang a na k m em eg an g telinga yang sakit. bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun, dan anak tertidur tenang. p ad a a na k yang lebih besar atau dewasa, selain rasa nyeri terdapat pula gangguan pendengaran dan rasa penuh dalam telinga. diagnosis terhadap oma tidak sulit, dengan melihat g ej al a k li ni s d an keadaan membran t im pa ni b ia sa ny a diagnosis sudah dapat ditegakkan. penilaian membran timpani dapat dilihat melalui pemeriksaan lampu kepala dan otoskopi. perforasi yang terdapat pada membran timpani
ome dalam mendiagnosis o me d ip er lu ka n kejelian dari pemeriksa. ini disebabkan keluhan y an g t id ak k ha s terutama pada anakanak. biasanya orang tua mengeluh adanya gangguan pendengaran pada anaknya, guru melaporkan bahwa a na k m em pu ny ai problem pendengaran, kemunduran dalam pelajaran di sekolah, bahkan dalam gangguan wicara dan bahasa. sering kali ome dite mukan secara tidak sengaja pada saat skrining pemeriksaan telinga dan pendengaran di sekolah-sekolah. pada anakanak dengan ome dari anamnesis keluhan yang paling sering adalah penurunan pendengaran dan kadang m erasa telinga merasa penuh sampai dengan merasa nyeri telinga. dan pada anak-anak penderita ome biasanya mereka juga s er in g d id ap at i dengan riwayat batuk
omsk %. t el in ga b er ai r (otorrhoe) . gangguan pendengaran 3 . o ta lg ia ( n ye ri telinga) *. vertigo
otitis ekterna -otalgia - rasa penuh ditelinga -gatal -discharge (awalnya, d eb it m un gk in tidak jelas dan t id ak b er ba u, t et ap i d en ga n c ep at m en ja di b ern an ah d an berbau busuk) -penurunan pendengaran -tinnitus - demam (jarang) - g ej al a b il at er al (jarang)
ramsay hunt otosklerosis penyakit ini didahului -gangguan dengan gejala pendengaran prodormal berupa -tinnitus w il li si i nyeri kepala, nyeri - p ar ac us is (pendengarannya telinga, lesu, demam, lebih baik di sakit kepala, mual dan lingkungan bising muntah. lesi terdapat daripada tempat di telinga luar dan yang sunyi sekitarnya, kelainan berupa vesi kel berkelompok diatas daerah yang eritema, edema dan disertai rasa nyeri seperti terbakar pada telinga dan kulit sekitarnya (nyeri radikuler). gejala tambahan lain y an g d ike lu hk an pasien dapat berupa telinga berdenging(tinnitus), hilangnya pendengaran, pusing berputar (vertigo), dan rasa lidah!pengecap berubah.
presbiakusis kel uhan utam a presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. kapan berkurangnya pendengaran tidak d ike ta hu i p as ti . ke luh an l ai nn ya adalah te ling a berdenging (tinitus nada tinggi). pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan c ep at di t em pa t dengan latar belakang yang bising (cocktail party deafness). bila i nt en si ta s s ua ra d it in gg ik an a ka n timbul suara nyeri di telinga, hal ini disebabakan oleh faktor kelemahan saraf (recruitment). *
meniere -
-
-
Vertigo yang hilang timbul disertai dengan tinnitus dan rasa penuh pada telinga Uluktuasi gangguan pendengara n berupa tuli sensorineura l enyingkirk an kemungkina n penyebab sentral, misalnya tumor #.V/// +ada tumor #.V/// serangan vertigo periodik, mula-mula lemah dan semakin lama makin kuat. +ada sklerosis multipel vertigo periodik dengan intensitas sama pada tiap serangan. +ada neuritis vestibuler serangan
bermacam-macam, antara lain perforasi sentral, marginal, atik, subtotal, dan total.
pf
pilek dan nyeri tenggorokan berulang. pada anakanak yang lebih besar b ia sa ny a m er ek a mengeluhkan kesulitan menengarkan pelajaran di sekolah, atau harus membesarkan volume saat menonton televisi di rumah. orang tua juga sering mendengarkan ke lu han t el in ga anaknya terasa tidak nyaman atau sering m el ih at a na kn ya menarik-narik daun telinganya.
untuk mendiagnosis ome pada pemeriksaan sik p er lu d il aku ka n pemeriksaan otoskopi, timpanogram, audiogram dan k ad an g t in da ka n miringotomi untuk memastikan adanya cairan dalam telinga tengah.
vertigo tidak periodik dan makin lama menghilang. +ada V++0, keluhan vertigo datang akibat perubahan posisi kepala yang dirasakan sangat berat dan terkadang disertai rasa mual dan muntah namun tidak berlangsung lama. - nyeri tekan tragus -pemeriksaan fungsi - e ri te ma to sa d an nervus vii edema saluran diperlukan untuk auditori eksternal menentukan letak - discharge purulen l es i, b er at ny a - e cJ em a d ar i d au n kelumpuhan dan telinga evaluasi -adenopati pengobatan. periauricular dan pemeriksaan sik servikal meliputi fungsi - demam (jarang) motorik otot - p ad a k as us y an g wajah, tonus otot b er at , i nf ek si wajah, ada dapat menyebar tidaknya ke jaringan lunak sinkinesis atau sekitarnya, hemispasme, termasuk kelenjar gustatometri dan parotis. ekstensi tes schimer. pada tulang juga dapat pemeriksaan sik terjadi ke dalam telinga mungkin tulang mastoid, a kan tampa k sendi vesikel temporomandibul berkelompok pada a r, d an d as ar daun telinga tengkorak, dalam seperti pada hal saraf kranial gambar . v ii ( wa ja h) , i " -liang telinga lapang, d an m em bra n (glossopharingeus t im pa ni u tu h. ) , " ( va gu s) , " i pada (aksesori), atau "ii pemeriksaan (hypoglossal) hidung, orofaring dapat
pemeriksaan sik pada p ende rita b ia sa ny a n or ma l setelah pengambilan serumen yang merupakan problem pada penderita usia lanjut dan penyebab kurang pendengaran terbanyak. pada pemeriksaan otoskopi, t am pa k m em br an timpani normal atau b is a j ug a s ur am , d en ga n m ob il it as y an g b er ku ra ng . pemeriksaan tambahan tes penala u ji r in ne p osi ti f hantaran udara K hantaran tulang, uji weber, uji schwabach memendek.
@ ip er lu ka n u nt uk memperkuat diagnosis. ?ila dari hasil pemeriksaan sik telinga kemungkinan kelainan telinga luar d an t en ga h d ap at d is in gk ir ka n d an dipastikan kelainan berasal dari telinga dalam misalnya dari anamnesis didapatkan kelainan tuli saraf 8uktuatif dan ternyata dikuatkan dengan hasil pemeriksaan m aka ki ta s ud ah dapat mendiagnosis penyakit eniere, sebab tidak ada tuli saraf yang membaik kecuali pada penyakit eniere.
terpengaruh.
mungkin tidak ada vesikel berkelompok dan tidak ditemukan kelainan. pemeriksaan p en al a d ap at ditemukan kesan pendengaran n orm al . p ad a pemeriksaan audiometri nada murni ditemukan telinga ya ng bervesikel mungkin terdapat gangguan konduksi m en gi ng at s rh dapat menyebabkan tuli sensorineural. pada pemeriksaan schirmer=s didapatkan gangguan kelenjar air mata dan pemeriksaan gustatometri tidak didapatkan gangguan pengecapan sehingga ditegakkan diagnosis sebagai paresis vii setinggi nervus petrosus mayor dan infra korda. pada kepustakaan dikatakan bahwa kelainan nervus vii d ap at t er ja di sepanjang nervus fasial mulai dari batang otak sampai foramen stilomastoideus. kesenjangan topogra ini dapat terjadi pada kasus bells palsy dan srh, hal ini diakibatkan karena adanya
multiple in8amasi dan demielinisasi batang otak sampai pada cabang perifer. pemeriksaan kultur! ag
bakteri yang sering dijumpai pada omsk adalah pseudomonas aeruginosa, stalokokus aureus dan proteus. sedangkan bakteri pada omsa streptokokus pneumonie, h. in8uensa, dan more"ella kataralis. b ak te ri l ai n y an g dijumpai pada omsk e. c ol i, d if te ro id , klebsiella, dan bakteri an ae ro b a da la h bacteriodes sp%,.
diagnosis pasti ditegakkan dengan mengisolasi virus, deteksi antigen spesik untuk virus varisela Joster atau dengan hibridasi dna virus.
-
-
-
-
+emeriksaan audiometri Olektronistagmogra (O#9) dan tes keseimbangan, untuk mengetahui s ec ar a o bj ek ti f ku an ti ta s d ar i gangguan keseimbangan pada pasien. +ada s eb ag ia n b es ar p as ie n d en ga n penyakit eniere mengalami penurunan respons nistagmus terhadap stimulasi dengan air panas dan air dingin yag digunakan pada tes ini Olektrokokleogra (O19), mengukur akumulasi cairan di t el in ga d al am dengan cara merekam potensial aksi neuron auditoris melalui e le kt ro da y an g ditempatkan dekat dengan kokhlea. +ada pasien dengan penyakit eniere, tes ini juga menunjukkan peningkatan te kanan yang disebabkan oleh cairan yang berlebihan pada telinga dalam yang ditunjukkan dengan adanya pelebaran bentuk gelombang bentuk gelombang d en ga n p un ca k yang multipel ?rain Ovoked
-
tes garpu tala
tes radiologi
tes rinne biasanya negatif tes swabach normal atau hantaran tulang memanjang tes weber biasanya lateralisasi ke arah telinga yang mengalami obstruksi akhir-akhir ini dengan tehnik tomogra yang maju, fokus otosklerosis sdudah dapat dilihat secara radiologi. tehnik ini berguna sekali untuk kasus-kasus dengan g ej al a y an g t id ak jelas, misalnya pada kasus vertigo yang timbul bersama-sama d en ga n ke tu li an ringan akibat otosklerosis atau pada
udiometry (?OQ), biasanya normal pada pasien dengan penyakit eniere, walaupun terkadang terdapat penurunan pendengaran ringan pada pasien dengan kelainan pada sistem saraf pusat agnetic Qesonance / ma gi ng ( Q /) dengan kontras yang disebut gadolinium spesik memvisualisasikan n .V/ /. 0 ika a da b ag ia n s er ab ut saraf yang tidak t er is i ko nt ra s menunjukkan adanya neuroma akustik. 'elain itu pemeriksaan Q/ juga dapat memvisualisasikan kokhlea dan kanalis semisirkularis
nilai tuli konduktifnya tidak terukur lagi. pemeriksaan audiometri menunjukkan tipikal tuli konduktif ringan sampai sedang yang menunjukkan adanya penurunan hantaran udara pada frekuensi rendah. hantaran tulang normal. airbone gap lebih lebar pada frekuensi rendah. dalam beberapa kasus tampak adanya cekungan pada kurva hantaran tulang. hal ini berlainan pada frekuensi yang berbeda namun maksimal pada &&& hJ yang disebut dengan carhart*s notch (5 db pada 5&& hJ, %& db pada %&&& hJ, %5 db pada &&& hJ dan 5 db pada *&&& hJ) pada otosklerosis dapat dijumpai carhart*s notch. timpanogram kelihatan seperti tipe a (normal), dimana puncak berada atau dekat titik & dapa, tapi dengan ketinggian puncak yang secara signikan berkurang. huruf s di belakang a berarti stiness atau shallowness.
pta
timpanogram mengetahui keadaan di telinga tengah. misalnya, apakah ada cairan, gangguan rangkaian tulang pendengaran (ossicular chain), kekakuan gendang telinga atau bahkan gendang telinga terlalu lentur.
audiometri pemeriksaan yang bertujuan untuk
timpanometer adalah s ua tu a la t u nt uk mengetahui kondisi dari sistem telinga tengah. pengukuran i ni m em be ri ka n gambaran tentang mobilitas membrana timpani, keadaan persediaan tulang pendengaran, keadaan dala m teling a tengah termasuk tekanan udara didalamnya, jadi berguna dalam mengetahui gangguan konduksi dan fungsi tuba eustachius. dari pemeriksaan audiometrik nada murni didapatkan nilai
pada pemeriksaan audiometri penderita omsk biasany a
- a ud io me tr i m ur ni pemeriksaan penunjang yang
tingkat!ambang batas pendengaran seseorang dan jenis gangguannya bila ada. pemeriksaan dilakukan dengan memakai alat audiogram nada murni di dalam ruang kedap suara.
udara gangguan pendengaran lebih sering ditemukan p ad a p as ie n o me dengan cairan yang k en ta l (g lu e e ar). meskipun demikian bebe rapa studi mengatakan tidak ada p er be da an y an g s ig ni k an a nt ar a c ai ra n s er us d an ke nt al t erh ad ap gangguan pendengaran, sedangkan volume cairan yang ditemukan di dalam telinga tengah adalah lebih berpengaruh.
tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak p erforasi membran timpani serta keutuhan dan 3 mobilitas derajat ketulian nilai ambang pendengaran normal 7 -%& db sampai db tuli ringan 7 $ db sampai *& db tuli sedang 7 *% db sampai 55 db tuli sedang berat 7 5 db sampai $& db tuli berat 7 $% db sampai H& db t ul i t ot al 7 lebih dari H& db. •
•
•
•
•
•
otoskop
)
b)
c)
d)
e)
f)
tidak didapatkan tanda-tanda radang akut. terdapat perubahan warna membrana t im pa ni a ki ba t re 8e ksi dari a da ny a c ai ra n didalam kavum timpani. membran timpani tampak lebih menonjol. membran timpani retraksi atau atelektasis. didapatkan air (uid levels atau buble, atau mobilitas
dilakukan. pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli sensorineural nada tinggi b il at era l d an simetris. pemeriksaan audiometri nada murni ditemukan perurunan ambang dengar nada murni yang menunjukkan g am ba ra n t ul i sensorineural. pada tahap awal terdapat penurunan yang tajam (sloping) setelah frekuensi %&&& hJ. gambaran ini khas pada gangguan pendengaran jenis sen sorik d an n eu ra l. ke du a jenis ini paling sering ditemukan.
membran berkurang kasi.
atau
epidemiologi
-
-
tatalaksana
terapi oma t er ga nt un g p ad a stadiumnya. pada stadium oklusi, tujuan
pengobatan pada ome meliputi pengobatan konservatif dan tindakan operatif.
pemberian antibiotik - dengan lembut topikal membersihkan setelah debris dari kanalis sekret berkurang, auditorius pi dil jutka
acyclovir dapat diberikan E&& mg secara oral 5 kali per hari dan
%.
m em pr ed ik si stabilasi dari lesi otosklerotik
hearing aid ! alat bantu dengar alat bantu dengar merupakan suatu alat
+enyakit eniere adalah salah satu penyebab tersering vertigo pada telinga dalam. 'ebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar %&-&D kasus bersifat bilateral. /nsiden penyakit ini mencapai &,5-$,5 7 %&&& di /nggris dan 'wedia.% 'erangan khas dari eniere didahului oleh perasaan penuh pada satu telinga. 9angguan pendengaran yang bersifat 8uktuatif dan dapat disertai dengan t in ni tu s. ' eb ua h e pi so de p en ya ki t eniere umumnya melibatkan vertigo, ketidakseimbangan, mual, dan muntah. 'erangan rata-rata berlangsung selama dua sampai empat jam. 'etelah serangan yang parah, kebanyakan pasien mengeluhkan kelelahan dan harus tidur selama beberapa jam. da beberapa variabilitas dalam durasi gejala. ? eb er ap a p as ie n mengalami serangan singkat sedangkan penderita lainnya d ap at m en ga la mi ketidakseimbangan konstan.% a . Ua rm ako lo gi Antuk penyakit ini diberikan
terapi dikhususkan u nt uk m em bu ka kembali tuba eustachius. diberikan obat tetes hidung hcl efedrin &,5D dalam l ar ut an si ol og ik untuk anak L% thn dan hcl efedrin %D dalam larutan siologik untuk anak yang berumur C% thn atau dewasa.. selain itu, sumber infeksi juga harus diobati dengan memberikan antibiotik. pada stadium presupurasi, diberikan antibiotik, obat tetes hidung, dan analgesik. bila membran timpani sudah hiperemi difus, sebaiknya dilakukan miringotomi. a nt ib io ti k y an g d ib er ika n i al ah penisilin atau e ri tr om is in . j ik a terdapat resistensi, d ap at di be ri ka n kombinasi dengan asam klavunalat atau sefalosporin. untuk terapi awal diberikan p en is il in im a ga r konsentrasinya a de ku at di d al am d ar ah . a nt ib io ti k diberikan minimal selama $ hari. pada anak dibe rikan ampisilin *"5&-%&& mg!kgbb, amoksisilin *"*& mg!kgbb!hari, atau eritromisin *"*& mg!kgbb!hari. pengobatan s ta di um s up ur as i s el ai n a nt ib io ti k, pasien harus dirujuk u nt uk d il aku ka n m ir in go to mi b il a
pengobatan konservatif secara local ( obat tetes hidung atau spray ) dan sistemik antara lain antibiotika spektrum luas, antihistamin, dekongestan, dengan atau tanpa kortikosteroid. pengobatan dan control terhadap alergi dapat mengurangi atau menyembuhkan otitis media efusi
dengan memberikan eksternal dengan obat tetes telinga irigasi atau yang mengandung dengan an ti bi ot ika d an menggunakan kortikosteroid, hal ini ku re t p la st ik dikarenakan biasanya lembut atau kapas ada gangguan di bawah vaskularisasi ditelinga t en ga h s eh in gg a visualisasi antibiotika oral sulit langsung. mencapai sasaran pembersihan optimal. cara kanal pemilihan antibiotika meningkatkan y an g p al in g b ai k efektivitas dari adalah berdasarkan obat topikal. kultur kuman p en ye ba b d an u ji -obat topikal aural resistensi. biasanya preparat termasuk asam antibiotika topikal r in ga n ( un tu k untuk infeksi telinga mengubah ph dan tersedia dalam bentuk untuk tetes telinga dan menghambat mengandung antibiotika tunggal pertumbuhan atau kombinasi, jika mikroorganisme), perlu ditambahkan kortikosteroid kortikosteroid untuk (untuk mengatasi mengurangi manifestasi alergi peradangan), lokal. obat tetes yang dijual di pasaran saat agen antibiotik, ini banyak dan ! atau agen mengandung antijamur. a nt ib io ti ka y an g bersifat ototoksik. oleh sebab itu, jangan diberikan secara terus menerus lebih dari % minggu atau pada o ms k y an g s ud ah tenang. a nt ib io ti ka y an g sering digunakan untuk omsk adalah7 % k lo ra mf en iko l losin
p re dn is on e % mg!kg!hari secara oral selama 5 hari d en ga n do si s diturunkan setelahnya (tapper).
.
dengan penggunaan sodium 8orida. ion 8o ri da membuat komplek 8ourapatit. dosis dari sodium 8orida adalah &-%& mg!hari. brooks menyarankan penggunaan 8orida yang dikombinasi dengan *&& u vitamin d dan %& mg calcium carbonate berdasar teori b ah wa v it d dan caco3 akan memperlamba t lesi dari otosklerosis. efek samping dapat menimbulakan mual dan muntah tetapi dapat diatasi dengan menguarangi dosis a tau menggunakan enteric-coated tablets. dengan menggunakan regimen ini, sekitar 5& D menunjukan symptom yang tidak memburuk, sekitar 3& D menunjukan perbaikan.
dioperasikan dengan batere, yang berfungsi m em pe rku at d an merubah suara sehingga komunikasi bisa berjalan dengan lancar. alat bantu dengar terdiri dari7%
vasodilator perifer, antihistamin, antikolinergi k, steroid, dan diuretik untuk mengurangi tekanan pada endolimfe. bat-obat antiiskemia dapat pula diberikan sebagai obat alternatif dan neurotonik untuk menguatkan sarafnya selain itu jika terdapat infeksi virus dapat diberikan antivirus seperti asiklovir. ;ransuiliJer seperti diaJepam (valium) dapat digunakan pada kasus akut untuk membantu mengontrol vertigo, namun karena sifat adiktifnya tidak digunakan tidak digunakan sebagai pengobatan jangka panjang. ntiemetik seperti prometaJin
membran timpani masih utuh. selain itu, analgesik juga perlu diberikan agar nyeri dapat berkurang. pada stadium perforasi, diberikan obat cuci t el in ga ho 3D selama 3-5 hari serta a nt ib io ti k y an g adekuat sampai 3 minggu. stadium resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir keluar. pada keadaan ini dapat dilanjutkan antibiotik sampai 3 minggu, namun bila masih keluar sekret diduga telah terjadi mastoiditis. komplikasi sebelum ada antibiotik, komplikasi paling sering pada o ma i al ah a bs es subperiosteal sampai komplikasi yang berat seperti meningitis dan a bs es o ta k. o ti ti s m ed ia y an g t id ak diatasi juga dapat menyebabkan kehilangan pendengaran permanen.
pencegahan beberapa hal yang tampaknya dapat mengurangi risiko oma adalah7 %.
p en ce ga ha n ispa pada bayi dan anak-anak.
.
p em be ri an
tidak hanya mengurangi mual dan muntah tapi juga mengurangi gejala vertigo. @iuretik seperti tiaJide dapat membantu mengurangi gejala penyakit eniere dengan menurunkan tekanan dalam sistem endolimfe. +asien harus diingatkan untuk banyak makanan yang mengandung kalium seperti pisang, tomat, dan jeruk ketika menggunaka n d iu re ti k yang menyebabka n kehilangan kalium.
selama bulan. 3.
p en gh in da ra n pemberian susu di botol saat anak berbaring.
*.
p en gh in da ra n pajanan terhadap asap rokok.
berenang kemungkinan besar tidak meningkatkan risiko oma.
nyeri wajah anamnesa
pf
neuralgia trigeminal kesulitan dalam mendiagnosis sangat kecil jika perhatian dipusatkan pada tanda-tanda kardinal, khususnya serangan paroksismal dengan rasa bebas dari nyeri setelahnya, serta adanya daerahdaerah pemicu pada wajah yang dapat dideskripsikan oleh pasien. % pasien tidak akan menyentuh daerah tersebut tapi hanya menunjukkan daerah-daerah tersebut dengan jarinya.
.
post herpetic neuralgia #yeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala tipikal herpes Joster. 'eiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit, nyeri yang timbul berlanjut hingga 3 bulan atau lebih, atau yang dikenal sebagai nyeri post herpetik. #yeri ini sering d ig am ba rk an s eb ag ai r as a terbakar, tertusuk-tusuk, gatal atau tersengat listrik.E,%3,%*,%5
nyeri7 p aroksismal, i ntensitas /.#yeri kepala, yang timbul sebagai tinggi, durasi pendek, sensasi respon dari viremia 0. unculnya area kemerahan pada kulit shooting ? . c ab an g ke du a a ta u ke ti ga n . -3 hari setelahnya 4. @aerah terinfeksi herpes Joster trigeminus 1. kejadian7 unilateral sebelumnya mungkin terdapat @. onset7 umur pertengahanM wanita skar kutaneus (37)M kambuh-kambuhan sering 2. 'ensasi yang ditimbulkan dapat pada musim semi dan gugur berupa hipersensitivitas terhadap O. daerah pencetus7 5&DM sensitive sentuhan maupun suhu, yang terhadap sentuhan atau gerakan sering misdiagnosis sebagai U.kehilangan fungsi sensorik7 tidak ada miositis, pleuritik, maupun iskemia ( ke cu al i p ern ah d ir awa t jantung, serta rasa gatal dan baal sebelumnya) yang misdiagnosis sebagai 9. perjalanan penyakit7 intermittenM urtikaria cenderung memburukM jarang . uncul blister yang berisi pus, hilang spontan yang akan menjadi krusta (-3 N. insidensi familial7 jarang (D) minggu kemudian) #. 4rusta yang sembuh dan menghilangnya rasa gatal, namun
tmj -
-
-
pasien akan merasakan nyeri pada darah tmj, rahang atau wajah nyeri dirasakan pada saat membuka mulut keluhan adanya clicking sounds+ pada saat menggerakan rahang kesulitan untuk membuka mulut secara sempurna sakit kepala nyeri pada daerah leher dan pungggung
inspeksi untuk melihat adanya kelainan sendi t em po ro ma nd ib ul ar p er lu diperhatikan gigi,sendi rahang dan otot pada wajah serta kepala dan wajah. apakah pasien menggerakan mulutnya dengan nyaman selama berbicara atau pasien seperti menjaga gerakan dari rahang bawahnya. terkadang pasien memperlihatkan kebiasaankebiasaan yang tidak baik selama interview seperti bru"ism.
palpasi $ masticatory muscle e#amination pemeriksaan dengan cara palpasi
giant cell arteritis % . # ye ri k ep al a y an g n o n s pe si k namun terlokalisasi di daerah pelipis. . # ye ri t ek an ku li t k ep al a y an g dapat menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut. 3. # ye ri s aa t m en gu ny ah da pa t t er ja di ka re na g an gg ua n p er da ra ha n p ad a o to t- ot ot p en gu ny ah ( kl au di ka si o intermitten pada rahang). *. Nilangnya penglihatan sementara pada salah satu mata (amaurosis fuga") merupakan gejala yang mengkhawatirkan karena terdapat resiko kebutaan monookular permanen atau kebutaan total. 5 . @ ip lo pi a d ap at t er ja di a ki ba t keterlibatan nervus kranialis ketiga atau keenam. . 9 ej al a ko ns ti tu si on al m el ip ut i demam yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari, nyeri pada otot bahu!gelang panggul, malaise, anoreksia dan penurunan berat badan. %.
. 3.
*. 5.
+asien usia K 5& tahun pada saat onset penyakit (gejala dimulai pada usia 5& tahun). #yeri kepala yang baru dirasakan. bnormalitas dari arteri temporalis (nyeri arteri temporalis pada palpasi atau penurunan denyut arteri temporalis, yang tidak berhubungan dengan arteriosklerosis arteri servikal). +eningkatan 2O@ (C 5& mm!jam dengan metode Pestergreen). ?iopsi abnormal (?iopsi specimen arteri menunjukkan vasculitis yang ditandai adanya dominasi inltrasi sel mononuclear atau in8amasi granulomatosa, biasanya dengan sel-sel raksasa berinti).
cellulitis orbita 9ambaran klinis selulitis orbita yaitu7 gejala subjektif berupa demam, nyeri pergerakan bola mata, penurunan penglihatan .9ejala objektif berupa mata merah, kelopak sangat edema, proptosis,kemosis, restriksi motilitas bola mata, e"ophtalmus, peningkatan tekananintraokular, rinore. +roptosis dan oftalmoplegi adalah tanda kardinal dariselulitis orbita.
nyeri yang muncul tidak hilang dan pada sendi dan otot pada wajah menetap sesuai distribusi saraf (3dan daerah kepala. * minggu setelahnya). . lodinia, yang ditimbulkan oleh - temporalis muscle, yang terbagi atas stimulus non-no"ius, seperti 3 segmen yaitu anterior, media, sentuhan ringan dan posterior. +.+erubahan pada fungsi anatomi, seperti meningkatnya keringat pada area yang terkena nyeri ini. - ygomatic arch (arkus Jigomatikus). - masseter muscle - digastric muscle - sternocleidomastoid muscle - cervical spine - trapeeus muscle, m er up ak an m us cu la r t ri gg er p oi nt serta menjalarkan nyeri ke dasar tengkorang dan bagian temporal - lateral pterygoid muscle - medial pterygoid muscle - coronoid process muscular resistance testing tes ini penting dalam membantu mencari lokasi nyeri dan tes terbagi atas 5, yaitu 7 - resistive opening $ sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada ruang inferior m.pterigoideus lateral) - resistive closing (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. temporalis, m. masseter, dan m. pterigoideus medial) - resistive lateral movement (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m. pterigoideus lateral dan medial yang kontralateral) - resistive protrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada m.
pterigoideus lateral) - resistive retrusion (sensitive untuk mendeteksi rasa nyeri pada bagian posterior m. temporalis)
auskultasi $ %oint sounds bunyi sendi tmj terdiri dari clicking+ dan /krepitus* . clicking+ adalah bunyi singkat yang terjadi pada saat membuka atau menutup m ul ut , b ah ka n k ed ua ny a. krepitus6 adalah bersifat difus, yang biasanya berupa suara yang dirasakan menyeluruh pada saat membuka atau menutup mulut bahkan keduanya. krepitus6 menandakan perubahan dari ko nt ur t ul an g s ep er ti p ad a osteoartrosis. clicking6 d ap at terjadi pada awal, pertengahan, dan akhir membuka dan menutup mulut. bunyi click+ yang terjadi pada akhir membuka mulut m en an da ka n a da ny a s ua tu pergeseran yang berat. tmj
pp tidak ada uji spesik dan denitif untuk neuralgia trigeminal. pemeriksaan radiologis seperti ct scan dan mri atau pengukuran elektrosiologis periode laten kedipan dan re8eks rahang dikombinasikan dengan elketromiogra masseter dapat digunakan untuk membedakan kasus-kasus simtomatik akibat gangguan struktural dari kasus idiopatik
12
32
42 52
62 72
82
+emeriksaan neurologis pada nerv us trigeminus dan pemeriksaan neurologis lainnya. Olektromiogra (O9) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus 1airan cerebrospinal (1'U) abnormal dlm %D kasus +leositosis ditemui pada *D kasus, peningkatan protein D dan @# VWV D kasus. 'mear vesikel dan +1Q untuk konrmasi infeksi. 4ultur viral atau pewarnaan i mm un o8 uo re sc en ce b is a digunakan untuk membedakan herpes simpleks dengan herpes Joster engukur antibodi terhadap
Ov al ua si p ad a p em er ik sa an penunjang mencakup sebagai berikut 7 a.2eukositosis lebih besar dari %5.&&& b.+emeriksaan kultur darah c.Asap sekret hidung d.+ap smear untuk 9ram stain e.1; 'can +andangan aksial untuk menyingkirkan kemungkinan pembentukanabses otak dan abses peridural parenkim.+andangan koronal sa ng at m em ba nt u da la m menentukan keberadaandan batas dari setiap abses subperiorbital. #amun, pandangan koronal,yang membutuhkan hiper8eksi atau
herpes Joster. +eningkatan * kali lipat mendukung diagnosis herpes Joster subklinis.
hiperekstensi leher, mungkin s ul it pa da a na k- an ak t id ak kooperatif dan pada pasien yang akut. f.Q/ membantu dalam mendenisikan abses orbita dan dalam mengevaluasikemungkinan penyakit sinus kavernosa. @an juga bermanfaat untuk memutuskan kapan dan dimana melakukan drainase pada abses orbita
transcranial radiogra - condyle pada tmj dan bagian pinggir korte" harus diperhatikan - garis korte" dari fossa glenoid dan sendi harus dilihat. - struktur condyle mulus, rata, dan bulat, pinggiran korte" rata. - persendian tidak terlihat bersifat radiolusen.
karena
- perubahan patologis yang dapat terlihat pada condyle diantaranya (attening, lipping.
panoramic radiogra - m en gg un aka n s in ar ", da pa t digunakan untuk melihat hampir seluruh regio ma"ilomandibular d an t mj . ke le ma ha n d ari pemeriksaan ini antara lain 7 - terdapatnya bayangan atau struktur lain pada foto " ray. - fenomena distorsi, dimana terjadi penyimpangan bentuk yang sebenarnya yang terjadi akibat goyang saat pengambilan gambar. - gambar yang kurang tajam. - kelainan yang dapat dilihat antara lain fraktur, dislokasi, osteoatritis, neoplasma, kelainan pertumbuhan
pada tmj. Nematologic rutin
%.
.
3.
*.
5.
.
#yeri kepala yang non spesik namun terlokalisasi di daerah pelipis. # ye ri t ek an ku li t k ep al a y an g dapat menjadi jelas ketika pasien menyisir rambut. # ye ri s aa t m en gu ny ah da pa t t er ja di ka re na g an gg ua n p er da ra ha n p ad a o to t- ot ot p en gu ny ah ( kl au di ka si o intermitten pada rahang). Nilangnya penglihatan sementara pada salah satu mata (amaurosis fuga") merupakan gejala yang mengkhawatirkan karena terdapat resiko kebutaan monookular permanen atau kebutaan total. @ ip lo pi a d ap at t er ja di a ki ba t keterlibatan nervus kranialis ketiga atau keenam. 9 ej al a ko ns ti tu si on al m el ip ut i demam yang tidak terlalu tinggi, keringat pada malam hari, nyeri pada otot bahu!gelang panggul, malaise, anoreksia dan penurunan berat badan.
ctscan - menggunakan sinar ", merupakan pemeriksaan yang akurat untuk melihat kelainan tulang pada tmj. epidemiologi
-
-
perempuan dan biasanya timbul setelah umur 5& tahun insiden familial sedikit lebih tinggi (D) dibanding insiden sporadik
@i merika 'erikat, frekuensi +N# yang terjadi % bulan setelah onset - sering ditemukan dalam praktek dilaporkan sebanyak H-%*,3 D dan dokter gigi 3 bulan setelah onset sebanyak 5 D, sedangkan dalam waktu % tahun, 3 D akan mengalami nyeri - l eb ih d ar i $ 5 D o ra ng d ew as a memperlihatkan gejala yang lebih berat. /nsiden bervariasi berdasarkan umur dan status imunologis, dari range - gangguan artikulasi seperti kliking &,* hingga %, kasus per %.&&& dan bentuk yang abnormal dari populasi normal pada usia dibawah mandibula pada saat dilakukan & tahun, dan *,5 hingga %% kasus pemeriksaan secara klinis. per %.&&& populasi normal pada usia E& tahun atau lebih.$ 'ebuah penelitian di /slandia menunjukkan bahwa variasi resiko +#N ini dihubungkan dengan kelompok umur tertentu. @ari sampel penelitian didapatkan bahwa tidak ada sampel yang berusia dibawah 5& tahun dilaporkan menderita nyeri hebat, dan pasien yang berumur lebih dari & tahun
/nsidensi arteritis temporalis di lmsted 1ounty, innesota, merika 'erikat pada tahun %H$5, prevalensi adalah %33 kasus per %&&.&&& pada orang yang berusia 5& tahun atau lebih. /nsidensi arteritis temporalis di 'kandinavia adalah 3,3-33, per %&&.&&& pada orang yang berusia 5& tahun atau lebih. +revalensi sangat tergantung pada jumlah individu yang berusia 5& tahun atau lebih tua, usia rata-rata onset adalah $5 tahun. #egaranegara dengan harapan hidup yang lebih rendah memiliki prevalensi yang lebih rendah. +enyakit ini lebih sering menyerang p ere mp ua n d en ga n r asi o perempuan dan laki-laki kira-kira 3,$7%.
+eningkatan insiden selulitis orbita terjadi di musim dingin, baik nasionalmaupun internasional, karena peningkatan insiden si nusitis dalam cuaca. dapeningkatan frekuensi selulitis o rbi ta p ad a m as ya ra ka t disebabkan oleh infeksi'taphylococcus aureus yang resisten methicillin dan beberapa factor lainnya 7 a2ortalitas 9 orbiditas2 'ebelum ketersediaan antibiotik, pasien dengan se lulitis orbitamemiliki angka kematian dari %$D, dan &D dari korban yangselamat buta di mata yang terkena. #amun, dengan diagnosis yangcepa t dan tepat penggunaan antibiotik, angka ini telah berkurangsecara signikanM kebutaan terjadi dalam %%D kasus. 'elulitis orbitaakibat '. aureus yang resisten terhadap
dilaporkan mengalami nyeri yang lebih hebat 7 D % bulan setelah onset dan sebanyak *D 3 bulan setelah onset. Q es iko s er an ga n ke du a s am a tingginya dengan resiko yang terjadi pada serangan yang pertama. ngka kejadiannya beberapa kali lebih tinggi pada orang dewasa penderita infeksi N/V atau pada pasien penderita keganasan dan 5& hingga %&& kali lebih tinggi pada anak-anak dengan 2eukemia dibandingkan dengan orang-orang sehat dengan usia yang sama. Qesiko nyeri post h er pe ti k m en in gk at s es ua i pertambahan umur. /nsidens nyeri post herpetik meningkat pada pasien-pasien dengan phtalmic Woster dan kemungkinan lebih tinggi pada wanita dibandingkan pada pria.$
tatalaksana
medikamentosa obat yang paling efektif adalah karbamaJepin (tegretolX) %&&-&& mg 3-*" sehari tergantung toleransi
12 ntivirus /ntensitas dan durasi erupsi kutaneus - obat-obatan$ obat-obatan anti serta nyeri akut pada herpes peradangan seperti aspirin, Joster yang timbul akibat dari ibuprofen (advil dan lainnya), replikasi virus dapat dikurangi napro"en (aleve dan lainnya), atau dengan pemberian asiklovir, s te ro id s d ap at m em ba nt u Valacyclovir, Uamciclovir. siklovir m en go nt ro l pe ra da ng an . diberikan dengan dosis anjuran 5 " perelaksasi otot seperti diaJepam E&& mg!hari selama $ B %& hari ( va li um ), m em ba nt u d al am diberikan pada 3 hari pertama mengurangi spasme-spasme otot. sejak lesi muncul 32 nalgesik ;erapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan analgetik. 0ika diserta infeksi sekunder deberikan antibiotic. nalgesik non opioid seperti #'/@ dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer maupun sentral walaupun efektitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik. 'edangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektitas lebih baik. ;ramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik. ?ekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat
methicillin dapatmenyebabkan kebutaan meskipun telah diobati antibiotik. b2.as 'elulitis orbita tidak dipengaruhi oleh rasial. c20ex ;idak ada perbedaan frekuensi antara jenis kelamin pada orangdewasa, kecuali untuk kasus-kasus '. aureus yang resisten terhadapmethicillin, yang lebih s er in g t er ja di p ad a w an it a daripada laki-lakidengan rasio *7%. #amun, pada anak-anak, selulitis orbita telahdilaporkan dua kali lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. @.Asia 'elulitis orbita, pada umumnya, lebih s er in g t er ja di p ad a a na kanak daripada di dewasa muda. 4isaran usia anak-anak yang dirawat dirumah sakit dengan selulitis orbita adalah $-% tahun. +asien yang diduga menderita arteritis temporalis harus mulai terapi sekaligus. eskipun rekomendasi dosis bervariasi, peneliti kebanyakan merekomendasikan penggunaan prednison diberikan secara oral dalam dosis *& sampai & mg per hari. +asien dengan gejala visual sebaiknya memulai pengobatan dengan dosis lebih tinggi, seperti 5& mg natrium suksinat methylprednisolone ('olu-edrol) diberikan secara intravena setiap enam jam untuk tiga sampai lima hari, kemudian berlanjut ke terapi kortikosteroid oral.
) ;erapi antimikroba -
el ib at ka n c ef ta Ji di me %g intramuskular setiap E jam dan o ra lm et ro ni da Jo le 5 && mg s et ia p E j am u nt uk b ak te ri anaerob. - ntibiotik intravena dosis tinggi %.5g oksasilin dikombinasikandengan satu juta unit penicillin 9 setiap * jam Vankomisin intravena adalah alternatif yang berguna jika alergipenisilin - nak-anak usia sekolah dapat diterapi dengan oksasillinkombinasi dengan cefuro"ime, atau antibiotik ampisilin-sulbaktam.?ayi s eb ai kn ya d it er ap i d en ga n ceftriakson.
serotonin. +ada sebuah penelitian, jika dosis tramadol dititrasi hingga maksimum *&& mg!hari dibagi dalam * dosis. #amun, efek pada sistem saraf pusat dapat
nyeri dada anamnesa
pf
Okg
angina pectoris - 2okasi7 substernal, retrosternal dan perikordial - sifat nyeri7 seperti tertekan benda berat, atau sepertidi peras atau terasa panas, kadang-kadang hanya mengeluh per asa an tid ak ena k didada karena pasien tidak dapat menjelaskan dengan baik, lebih-lebih jika pendidikan pasien kurang. - penjalaran ke biasanya kelengan kiri, dapat juga keler, rahang bawah, gigi, punggung!interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan - nyeri membaik atau menghilangdengan istirahat, atau obat nitrat. - faktor pencetus7 latihan sik, stress emosi, udara dingin dan sesudah makan. - lamanya serangan7 nyeri dada biasanya berlangsung %-5 menit, kadang-kadang perasaan tidak enak di dada masih terasa setelah nyeri hilang. bila nyeri dada berlangsung lebih dari & m en it , m un gk in p as ie n m en da pa t s er an ga n infark miokard akut dan bukan angina pektoris biasa. ;idak ada yang spesik dan biasanya normal
miokard infark - lokasi 7 substernal, retrosternal dan perikordial. - sifat nyeri7 rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. - penjalaran ke biasanya kelengan kiri, dapat juga keler, rahang bawah, gigi, punggung!interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan. - nyeri membaik atau menghilangdengan istirahat, atau obat nitrat. - faktor pencetus7 latihan sik, stress emosi, udara dingin dan sesudah makan. - gejala yang menyertai7 mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas, dan lemas.
men yebar
dari
- tampak cemas - tidak dapat istirahat (gelisah) - ekstremitas pucat disertai keringat dingin - takikardia dan!atau hipotensi - brakikardia dan!atau hipotensi - s* dan s3 gallop - penurunan intensitas bunyi jantung pertama - split paradoksikal bunyi jantung kedua - peningkatan suhu sampai 3EYc dalam minggu pertama. - menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi gelombang yang besar karena jaringan mati -elev asi segmen st dan perubahan rsiprokal elevasi segmen st karena injury otot -rs yang rendah ( low voltage ) dan anginaM -tapi ekg bisa juga normal atau hanya terdpat ganggun irama - menunjukkan perubahan segmen st dan gelombang t yang tidak inversi gelombang t karena iskemia berupa brilasi atrium. khas -laboratorium tidak begitu penting walaupun demikian untuk - ck7 meningkat setelah 3-E jam bila ada infark miokard dan 1kmb dan troponin / meningkat karena miokarditis menyingkirkan diagnosis infark jantung akutsering dilakukan mencapai puncak dalam %&-3 jam dan kembali normal pemeriksaan enJim cpk, sgot atau ldh meningkat dalam 3-* hari. kadarnya pada infark jantung akut sedangkan pada angina - ckmb7 meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan kadarnyamasih normal. mencapai puncak dalam %&-* jam dan kembali normal -pemeriksaan lipid darah seperti kolesterol, hdl, ldl, dalam -* hari. trigliseridadan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan - ctn7 ada dua jenis, yaitu ctn t dan ctn i. enJim ini meningkat untuk mencari faktor risiko sepertihiperlipidemia dan!atau setelah jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak diabetes melitus dalam %&-* jam dan ctn t masih dapat dideteksi setelah 5%* hari, sedangkan ctn i setelah 5-%& hari. - mioglobin7 dapat dideteksi satu jam setelah infark dan mencapai puncak dalam *-E jam. lactic dehydrogenase (ldh)7 meningkat setelah *-*E jam bila
laboratorium
pericarditis -panas badan 3HY c -*&Yc -malaesa -berkeringat -sesak nafas saat bekerja - kadang n yeri dada menusuk, leher,bahu,punggung atau perut -e Zuse cardial
"ray
foto rontgen dada seringmenunjukkan bentuk jantung yang normalM pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung membesar dan kadang-kadang tampak adanya kalsikasi arkus aorta.
epidemiologi
tatala kasana
ada infark miokard, mencapai puncak 3- hari dan kembali normal dalam E-%* hari 0#9# @/ Q#;9O# dah darurat
infark miokard merupakan salah satu diagnosa yang paling umum pada pasien yang dirawat di rumah sakit di negaranegara barat - nitrat organik menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi pembuluhdarah sistemik nitrogliserin sublingual -b bloker mengurangi kebutuhan oksigen jantung dengancara mengurangi denyut jantung - calcium antagonist meleb arnya pembul uh darah dengan menghambat masuknya ion kalsium melewati slow channel yang terdapat padame mbr an sel (sarkol ema) pada otot polosjantung, dan pembuluhdarah koroner da n perifer sehingga terjadinya relaksasi obat pilihan padaangina prinJmental -antiplatelet seumur hidup $5mg! hari
-foto rontgen toraks bisa normal bila efusi perikardium henya sedikit, tetapi dempak tampak banyangan jantung membesar seperti water-bottle dengan vaskularisasi paru normal dan adanya efusi perikardium yang banyak. - p ad a e fu si p er ik ar di um g am ba ra n r on tg en t or ak s memeperlihatkan suatu kongurasi banyangan jntung berbentuk buli-buli air, tapi dapat juga nrmal atau hampir normal.
- nitrat organik +erikardiektomi yang memperbaiki keluhan dan prpognosis menurunkan kerja jantung melalui efek dilatasi (masa pre operatif pasien perlu diuretik dan pembasatasan pembuluhdarah sistemik natrium) nitrogliserin sublingual -b bloker mengurangi kebutuhan oksigen jantung dengancara mengurangi denyut jantung - calcium antagonist meleb arnya pembul uh darah dengan menghambat masuknya ion kalsium melewati slow channel yang terdapat padamemb ran sel (sarkol ema) pada otot polosjantung, dan pembuluhdarah koroner dan perifer sehingga terjadinya relaksasi obat pilihan padaangina prinJmental -antiplatelet seumur hidup $5mg! hari - 14!1+4 (creatin posfo 4inase) OnJim berkonsentrasi tinggi dalam jantung dan otot rangka, konsentrasi rendah pada jaringan otak, berupa senyawa nitrogen yang terfosforisasi dan menjadi katalisastor dalam transfer posfat ke @+ (energy) +eningkatan 1+4 merupakan indicator penting adanya kerusakan miokardium @ewasa pria 7 5-35 Ag!ml atau 3&-%E& /A!2 Panita 7 5-5 Ag!ml atau 5-%5& /A!2 - 14? (1reatinkinase label dan ?) 0enis enJim yang terdapat banyak pada jaringan terutama otot, miokardium, dan otak. ;erdapat 3 jenis isoenJim kreatinase dan diberu label (muskulus) dan ? (?rain), yaitu 7 /soenJim ?? 7 banyak terdapat di otak /soenJim 7 banyak terdapat pada otot skeletal /soenJim ? 7 banyak terdapat pada miokardium bersama tot bergaris berisi H&D dan %&D ? tot jantung berisi &D dan *&D ? +eningkatan kadar enJim dalam serum menjadi indicator terpercaya adanya kerusakan jaringan pada jantung - 2@N (laktat dehidrogenase) enJim yang melepas hydrogen dari suatu Jat dan menjadi katalisator proses konversi laktat menjadi piruvat. ;ersebar luas pada jaringan terutama ginjal, rangka, hati dan miokardium. +eningkatan 2@N menandakan adanya kerusakan jaringan #ilai normal 7 E&-*& A!2. - ;roponin kompleks protein otot globuler dari pita / yang menghambat kontraksi dengan memblokade interaksi aktin dan myosin. pabila bersenyawa dengan 1a:: , akan mengubah posisi molekul tropomiosin sehingga terjadi interaksi aktin-miosin. +rotein regulator ini terletak didalam apparatus kontraktil miosit dan mengandung 3 sub unit dengan tanda 1, /, ;. +eningkatan troponin menjadi pertanda positif adanya cedera sel miokardium dan potensi terjadinya angina. #ilai normal L &,% Ag!2. - '9; ('erum glutamik oksaloasetik transaminase) dalah enJim transaminase sering juga disebut juga '; (aspartat amino transferase) katalisator-katalisator perubahan asam amino menjadi asam alfa ketoglutarat. OnJim ini berada pada serum dan jaringan terutama hati dan jantung. +elepasan enJim yang tinggi kedalam serum menunjukan adanya kerusakan terutama pada jaringan jantung dan hati. 2aki-laki s!d 3$ A!2 Panita s!d 3% A!24ondisi yang menyebabkan peningkatan '9; #o. +eningkatan '9; 4ondisi!penyebab % +eningkatan ringan (L 3[ normal) +eningkatan sedang (3-5[ normal)
