Giáo Trình Huấn Luyện Kỹ Năng Lâm Sàng Mới-2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TRUNG TÂM HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG

BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG

GIÁO TRÌNH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 2015

Chủ biên: PGS.TS.BS.CKII. Cao Văn Thịnh Tham gia biên soạn: ThS.BS. Nguyễn Ngọc Phương Thư ThS.BSCKII. Bùi Phan Quỳnh Phương BS.CKI. Trịnh Trung Tiến ThS.BS. Đoàn Hùng Dũng ThS.BS. Nguyễn Minh Luân ThS.BS. Nguyễn Đức Quỳnh Vy BS. Trần Tú Trinh

LỜI NÓI ĐẦU Trong đào tạo Y khoa, huấn luyện kỹ năng luôn có vai trò rất quan trọng, quyết định sự thành bại trong thực hành lâm sàng, đồng thời hỗ trợ hiệu quả giúp người học hiểu sâu sắc hơn những kiến thức có tính hàn lâm. Chính vì vậy mà chân lý “học phải đi đôi với hành” ngày càng được cổ vũ. Hiện nay, khái niệm “Huấn luyện kỹ năng Y khoa” đã được mở rộng hơn và có tính lồng ghép phong phú nhằm tận dụng tối đa các cơ hội giúp người học tiếp cận từng bước và sát với thực tế nhất, được duy trì trong suốt quá trình học tập, rèn luyện nâng cao kiến thức hay cập nhật kỹ thuật mới… trước khi người học tự tin và có trách nhiệm để có thể thực hành chính thức trên người bệnh tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh. Huấn luyện kỹ năng Y khoa có nhiều cấp độ và ngày càng đa dạng do sự tiến bộ cả về kỹ thuật lẫn phương pháp tiếp cận hay truyền đạt. Trong đó, “Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” vẫn là cơ bản và quan trọng nhất. Tại các quốc gia có nền giáo dục Y khoa truyền thống và phát triển, “Huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” rất được coi trọng và đầu tư với qui mô lớn, cùng lúc với bộ các kỹ năng cơ bản gồm: kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thăm khám, kỹ năng xét nghiệm, kỹ năng thủ thuật và kỹ năng điều trị. Ngoài ra, còn được bổ sung bởi một số các kỹ năng mềm cần thiết khác, giúp người học tự tin hơn, có năng lực thực hành tốt hơn khi tiếp xúc với bệnh nhân thật và trong những tình huống lâm sàng thật. Mặc dù vậy cũng còn đâu đó những ý kiến tranh luận về khả năng ứng dụng kỹ năng lâm sàng trực tiếp ngay trên người bệnh hay không nhằm giảm thiểu những khoản đầu tư tốn kém và các qui trình huấn luyện công phu. Tại Việt Nam, hệ thống các Trường Đại học, Cao đẳng và Trung cấp chuyên nghiệp có tham gia vào công tác đào tạo nguồn nhân lực y tế được trải dài từ Bắc vào Nam với sự tham gia của cả hệ thống đào tạo Quân và Dân Y, Công lập và Tư thục… chưa kể đến trào lưu và xu hướng quốc tế hóa các cơ sở đào tạo Y, Nha, Dược đang được phát triển thì việc huấn luyện các kỹ năng Y khoa sẽ là một nội dung thú vị và đáng quan tâm hơn lúc nào hết và sẽ trở thành công cụ huấn luyện kỹ năng có hiệu quả, chất lượng trong đào tạo nguồn nhân lực y tế cung cấp cho hơn 1.250 Bệnh viện công và 170 Bệnh viện tư nhân cùng 30.000 phòng khám tư… trên toàn quốc. Xa hơn nữa rất cần vươn tới thực hiện kế hoạch đào tạo nhân lực Y tế chất lượng cao phục vụ được trong môi trường quốc tế ngay ở Việt Nam hoặc ở các nước khác trong khu vực hay trên thế giới. Trước yêu cầu và nhiệm vụ mới của công tác “Huấn luyện kỹ năng Y Khoa” dành cho tất cả các đối tượng là học sinh, sinh viên, học viên sau đại học của chuyên ngành sức khỏe như Bác sĩ Y khoa; Điều dưỡng; Hộ sinh; Kỹ thuật Y học,… việc tăng cường đầu tư đào tạo cán bộ giảng; cơ sở vật chất, thiết bị chuyên dụng và xây dựng chương trình phù hợp, có tính chuyên sâu và cập nhật phục vụ huấn luyện kỹ năng y khoa là động thái tích cực và cần thiết. Với tinh thần quyết tâm và năng động trong thực thi nhiệm vụ huấn luyện kỹ năng Y khoa,

ngày 01 tháng 9 năm 2015 “Trung tâm Huấn luyện Kỹ năng Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch đã chính thức được thành lập. Tiền thân của Trung tâm là “Đơn vị huấn luyện kỹ năng Y khoa tiền lâm sàng” ở giai đoạn 2005 – 2011; “ Bộ môn huấn luyện kỹ năng Y Khoa – Skillslab” giai đoạn 2011-2015 kết hợp với “Đơn vị Lab mô phỏng” giai đoạn 2011- 2015. Trung tâm đã hình thành và xây dựng kế hoạch hoạt động nhằm thực hiện nhiệm vụ “Đổi mới căn bản, toàn diện giáo dục và đào tạo”,  với trọng tâm là cải tiến sâu rộng phương pháp huấn luyện kỹ năng Y khoa. Lấy sinh viên làm trung tâm; Mở rộng phương thức huấn luyện theo đội (TeamWork) và lượng giá theo cấu trúc khách quan (OSCE); Chú trọng đào tạo Giảng viên chuyên trách; Hoàn thiện và đồng bộ cơ sở và trang thiết bị huấn luyện kỹ năng; Tiến tới liên kết và chuẩn hóa quốc tế… Như vậy, cùng với các nội dung mà “Trung tâm Huấn luyện Kỹ năng Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” cần thực hiện thì việc biên soạn “Giáo trình huấn luyện kỹ năng y khoa” là phù hợp. Trong quá trình biên soạn, mặc dù tập thể các Giảng viên đã có cố gắng nhất định để hoàn chỉnh tập bài giảng nhưng khó tránh khỏi những hạn chế. Ban biên tập mong nhận được các ý kiến xây dựng từ phía các đồng nghiệp và học sinh, sinh viên, học viên để kịp bổ sung hoàn chỉnh hơn nữa cho giáo trình. Ban Biên tập chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu và các Phòng Ban chức năng của Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh cùng toàn thể các độc giả đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho việc hoàn thành tập giáo trình này. Trân trọng./. THAY MẶT BAN BIÊN TẬP TRƯỞNG TRUNG TÂM

PGS.TS.BSCKII. Cao Văn Thịnh

MỤC LỤC Trang Lời nói đầu Danh mục hình Danh mục bảng Bài 1. Kỹ năng giao tiếp trong y khoa ............................................................................... 1 Bài 2. Khám toàn trạng.................................................................................................... 13 Bài 3. Phân tích dấu hiệu sinh tồn ................................................................................... 31 Bài 4. Khám đầu mặt cổ - tuyến giáp .............................................................................. 45 Bài 5. Khám mạch máu ngoại biên ................................................................................. 51 Bài 6. Khám tim .............................................................................................................. 61 Bài 7. Khám phổi............................................................................................................. 74 Bài 8. Khám tuyến vú ...................................................................................................... 88 Bài 9. Khám bụng ............................................................................................................ 96 Bài 10. Khám hậu môn – trực tràng .............................................................................. 112 Bài 11. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.................................................................... 119 Bài 12. Khám cảm giác và phản xạ ............................................................................... 132 Bài 13. Phân tích các xét nghiệm thường quy ............................................................... 141 Bài 14. Phân tích điện tâm đồ cơ bản ............................................................................ 149 Bài 15. Kỹ thuật sử dụng các thuốc đường khí dung .................................................... 159 Bài 16. Phân tích phim X-quang ngực thẳng ................................................................ 172 Bài 17. Kỹ năng phòng mổ cơ bản ................................................................................ 183 Bài 18. Các mũi khâu – cột chỉ phẫu thuật cơ bản ........................................................ 193

DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Tiến trình giao tiếp ............................................................................................ 2 Hình 1.2. Tỉ lệ tác dụng của một thông điệp .................................................................... 3 Hình 1.3. Các kiểu biểu hiện khuôn mặt ........................................................................... 4 Hình 1.4. Các kiểu sắp xếp chỗ ngồi ................................................................................. 5 Hình 1.5. Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân ........................................ 7 Hình 1.6. Cách hỏi triệu chứng cơ năng ............................................................................ 9 Hình 1.7. Cách hỏi các triệu chứng liên quan đến hệ cơ quan .......................................... 9 Hình 2.1. Dáng đi phạt cỏ................................................................................................ 17 Hình 2.2. Dáng đi cắt kéo ................................................................................................ 17 Hình 2.3. Dáng đi kiểu ngựa ........................................................................................... 18 Hình 2.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu ............................................................... 18 Hình 2.5. Dáng đi do tổn thương tiểu não ....................................................................... 18 Hình 2.6. Dáng đi Parkinson ........................................................................................... 19 Hình 2.7. Tư thế nằm Fowler .......................................................................................... 19 Hình 2.8. Khám kết mạc mi mắt...................................................................................... 19 Hình 2.9 Móng tay lõm hình muỗng. .............................................................................. 20 Hình 2.10. Viêm khóe miệng .......................................................................................... 20 Hình 2.11. Củng mạc mắt vàng ....................................................................................... 21 Hình 2.12. Vàng da lòng bàn tay ..................................................................................... 21 Hình 2.13. Bạch biến ....................................................................................................... 22 Hình 2.14. Hình dáng cơ thể theo chỉ số vòng eo ........................................................... 24 Hình 2.15. Dáng người Marfan ....................................................................................... 25 Hình 2.16. Dấu véo da ..................................................................................................... 26 Hình 2.17. Dấu mắt trũng ................................................................................................ 26 Hình 2.18. Dấu hiệu phù, ấn lõm..................................................................................... 27 Hình 2.19. Đo áp lực tĩnh mạch cảnh .............................................................................. 27 Hình 2.20. Phù dị ứng (phù mạch) .................................................................................. 28 Hình 2.21. Vị trí các nhóm hạch ngoại biên .................................................................... 29 Hình 3.1. Nhịp thở kéo dài (sighs) .................................................................................. 32 Hình 3.2. Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes ....................................................................... 33 Hình 3.3. Nhịp thở kiểu tắc nghẽn .................................................................................. 33 Hình 3.4. Nhịp thở Kussmaul .......................................................................................... 33 Hình 3.5. Nhịp thở Biot ................................................................................................... 33

Hình 3.6. Tổng hợp các kiểu thở ..................................................................................... 34 Hình 3.7. Thay đổi thân nhiệt trong ngày........................................................................ 34 Hình 3.8. Biểu đồ mạch bình thường .............................................................................. 37 Hình 3.9. Biểu đồ mạch yếu, nhẹ .................................................................................... 37 Hình 3.10. Biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao ............................................................ 37 Hình 3.11. Biểu đồ mạch 2 đỉnh ...................................................................................... 37 Hình 3.12. Biểu đồ mạch xen kẽ ..................................................................................... 38 Hình 3.13. Biểu đồ mạch đôi ........................................................................................... 38 Hình 3.14. Biểu đồ mạch nghịch ..................................................................................... 38 Hình 3.15. Các vị trí bắt động mạch................................................................................ 38 Hình 4.1. Nang giáp lưỡi ................................................................................................. 46 Hình 4.2. Các nhóm hạch vùng cổ .................................................................................. 48 Hình 4.3. Giải phẫu tuyến giáp........................................................................................ 49 Hình 5.1. Da bàn chân khô, nứt ....................................................................................... 52 Hình 5.2. Da cẳng bàn chân tím tái do tắc động mạch .................................................... 52 Hình 5.3. Hoại tử các đầu chi trong bệnh Beurger .......................................................... 52 Hình 5.4. Tím các đầu ngón trong bệnh Raynaud ........................................................... 53 Hình 5.5. Sờ khảo sát nhiệt độ da .................................................................................... 53 Hình 5.6. Khám sờ động mạch quay – động mạch trụ - động mạch cánh tay ................. 54 Hình 5.7. Test Allen ........................................................................................................ 54 Hình 5.8. Khám sờ động mạch cảnh – động mạch đùi – động mạch khoeo − động mạch mu chân – động mạch chày sau ................................................ 55 Hình 5.9. Nghiệm pháp nhấp nháy đầu móng ................................................................. 56 Hình 5.10. Buerger’s test ................................................................................................. 56 Hình 5.11. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới ......................................................................... 57 Hình 5.12. Các hình dạng của dãn tĩnh mạch chi dưới ................................................... 58 Hình 5.13. Nghiệm pháp Trendelenburg ......................................................................... 59 Hình 5.14. Dấu hiệu Horman .......................................................................................... 59 Hình 6.1. Giải phẫu tim ................................................................................................... 61 Hình 6.2. Hội chứng Marfan ........................................................................................... 64 Hình 6.3. Ngón tay dùi trống ........................................................................................... 64 Hình 6.4. Tím các ngón tay ............................................................................................. 64 Hình 6.5. Dấu mũi tên chỉ vị trí tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ ......................................... 65 Hình 6.6. Xanthelasma .................................................................................................... 65 Hình 6.7. Cách ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh trong .................................................. 65

Hình 6.8. Khám quan sát vùng ngực ............................................................................... 66 Hình 6.9. Sờ mỏm tim ..................................................................................................... 66 Hình 6.10. Sờ vùng đáy tim – Sờ rung miu ..................................................................... 67 Hình 6.11. Cấu tạo ống nghe ........................................................................................... 68 Hình 6.12. Chu chuyển tim ............................................................................................. 68 Hình 6.13. Vị trí các ổ van tim ........................................................................................ 68 Hình 6.14. Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định chu chuyển tim ...................... 69 Hình 6.15. Các dạng âm thổi ........................................................................................... 70 Hình 6.16. Các hướng lan của âm thổi ............................................................................ 70 Hình 6.17. Dấu hiệu phù chân ......................................................................................... 71 Hình 7.1. Phân chia các thùy phổi ................................................................................... 75 Hình 7.2. Các mốc giải phẫu ........................................................................................... 75 Hình 7.3. Các đường tưởng tượng (mặt trước)................................................................ 75 Hình 7.4. Các đường tưởng tượng (mặt bên) .................................................................. 76 Hình 7.5. Các đường tưởng tượng (mặt sau) ................................................................... 76 Hình 7.6. Quan sát bệnh nhân ........................................................................................ 77 Hình 7.7. Quan sát bàn tay .............................................................................................. 77 Hình 7.8. Ngón tay bình thường ...................................................................................... 77 Hình 7.9. Ngón tay dùi trống ........................................................................................... 77 Hình 7.10. Ngón tay tẩm nhuận nicotine......................................................................... 77 Hình 7.11. Nhịp thở bình thường .................................................................................... 78 Hình 7.12. Nhịp thở Kussmaul ........................................................................................ 78 Hình 7.13. Nhịp thở Cheyne-Stockes .............................................................................. 78 Hình 7.14. Nhịp thở Biot ................................................................................................. 78 Hình 7.15. Thở chúm môi ............................................................................................... 79 Hình 7.16. Các hình dạng bất thường của lồng ngực ...................................................... 79 Hình 7.17. Vẹo cột sống .................................................................................................. 80 Hình 7.18. Cột sống bình thường và gù .......................................................................... 80 Hình 7.19. Vị trí giải phẫu của khí quản và cách sờ khí quản ......................................... 81 Hình 7.20. Các vị trí sờ rung thanh ở mặt lưng và cách sờ rung thanh bằng mặt lòng bàn tay, mặt trụ bàn tay và mặt lưng bàn tay ........................ 81 Hình 7.21. Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía sau lúc thở ra và hít vào .................. 82 Hình 7.22. Sờ biên độ giãn nở của lồng ngực phía trước ................................................ 82 Hình 7.23. Cách gõ phổi .................................................................................................. 83 Hình 7.24. Các vị trí gõ ở phía trước và phía sau ............................................................ 83

Hình 7.25. Các vị trí nghe phổi ở mặt trước và mặt sau.................................................. 84 Hình 8.1. Giải phẫu học tuyến vú .................................................................................... 88 Hình 8.2. Vị trí tuyến vú và cách phân chia vùng ........................................................... 89 Hình 8.3. Bộc lộ vùng khám............................................................................................ 89 Hình 8.4. Quan sát các bất thường ở vú .......................................................................... 90 Hình 8.5. Các tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước nhìn).................. 90 Hình 8.6. Tư thế của bệnh nhân trong thăm khám tuyến vú (bước sờ) ........................... 91 Hình 8.7. Bàn tay thăm khám vú ..................................................................................... 91 Hình 8.8. Thăm khám sờ tuyến vú .................................................................................. 91 Hình 8.9. Cách khám tuyến vú theo hình xoắn ốc, theo hình ziczac............................... 91 Hình 8.10. Các nhóm hạch quanh vú .............................................................................. 92 Hình 8.11. Khám hạch vùng nách ................................................................................... 92 Hình 8.12. Nhìn qua gương – tay giơ cao (tự khám tuyến vú)........................................ 92 Hình 8.13. Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú) ............................................................. 93 Hình 8.14. Nhìn qua gương – tay chống hông (tự khám tuyến vú)................................. 93 Hình 8.15. Sờ tuyến vú tư thế nằm (tự khám tuyến vú) .................................................. 93 Hình 9.1. Phân chia vùng bụng theo 9 vùng.................................................................... 97 Hình 9.2. Phân chia vùng bụng theo 4 vùng.................................................................... 97 Hình 9.3. Vị trí các điểm đau và tam giác Chauffard – Rivet ......................................... 98 Hình 9.4. Vị trí các điểm niệu quản................................................................................. 98 Hình 9.5. Vị trí các điểm sườn cột sống .......................................................................... 98 Hình 9.6. Tư thế bệnh nhân ............................................................................................. 99 Hình 9.7. Quan sát thành bụng ...................................................................................... 100 Hình 9.8. Vị trí các sẹo mổ thường gặp......................................................................... 100 Hình 9.9. Quan sát thành bụng theo chiều nằm ngang .................................................. 100 Hình 9.10. Nhìn khối u vùng bụng ................................................................................ 101 HÌnh 9.11. Các vị trí nghe động mạch ở bụng .............................................................. 101 Hình 9.12. Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan ............................................................ 102 Hình 9.13. Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách ........................................................... 102 Hình 9.14. Nghe tiếng óc ách ........................................................................................ 102 Hình 9.15. Gõ bụng ....................................................................................................... 102 Hình 9.16. Báng bụng lớn ............................................................................................. 103 Hình 9.17. Xác định chiều cao gan................................................................................ 103 Hình 9.18. Đo chiều cao gan ở giữa bụng ..................................................................... 103 Hình 9.19. Đo chiều cao gan ở đường trung đòn .......................................................... 103

Hình 9.20. Cách sờ khám bụng: sờ nông, sờ sâu .......................................................... 104 Hình 9.21. Nghiệm pháp Murphy ................................................................................. 104 Hình 9.22. Điểm Mc Burney ......................................................................................... 104 Hình 9.23. Nghiệm pháp rung gan ................................................................................ 105 Hình 9.24. Sờ lách ......................................................................................................... 105 Hình 9.25. Phân độ lách to ............................................................................................ 105 Hình 9.26. Dấu hiệu sóng vỗ ......................................................................................... 106 Hình 9.27. Dấu hiệu cơ thắt (Psoas sign) ...................................................................... 106 Hình 9.28. Dấu hiệu cơ bịt ............................................................................................ 107 Hình 9.29. Thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp ............................................................... 107 Hình 9.30. Vị trí thoát vị bẹn, thoát vị đùi .................................................................... 108 Hình 9.31. Thăm dò lỗ bẹn ............................................................................................ 108 Hình 9.32. Áp lực đẩy khối thoát vị qua lỗ bẹn nông ................................................... 109 Hình 10.1. Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn ..................................................... 112 Hình 10.2. Các tư thế khám hậu môn – trực tràng ........................................................ 113 Hình 10.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám ......................................................... 114 Hình 10.4. Khám hậu môn – trực tràng (Nhìn) ............................................................. 114 Hình 10.5. Các tổn thương vùng hậu môn .................................................................... 115 Hình 10.6. Thăm khám hậu môn bằng dụng cụ ............................................................ 115 Hình 10.7. Qui ước theo múi giờ trong thăm khám hậu môn trực tràng ....................... 116 Hình 10.8. Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay ............................................ 116 Hình 10.9. Thăm đường rò bằng que............................................................................. 117 Hình 10.10. Định luật Goodsall..................................................................................... 117 Hình 10.11. Phân loại rò hậu môn theo Park................................................................. 117 Hình 11.1. Bảng đo thị lực ............................................................................................ 120 Hình 11.2. Tổn thương hệ thống thị giác ...................................................................... 121 Hình 11.3. Đèn soi đáy mắt ........................................................................................... 122 Hình 11.4. Đáy mắt bình thường ................................................................................... 122 Hình 11.5. Khám phản xạ ánh sáng............................................................................... 122 Hình 11.6. Sơ đồ hướng hoạt động cơ mắt .................................................................... 123 Hình 11.7. Sự phân bố cảm giác của dây thần kinh tam thoa ....................................... 124 Hình 11.8. Khám phản xạ giác mạc .............................................................................. 124 Hình 11.9. Vị trí giải phẫu các cơ nhai.......................................................................... 125 Hình 11.10. Khám phản xạ cằm .................................................................................... 125 Hình 11.11. Hình ảnh của người liệt dây thần kinh VII ................................................ 125

Hình 11.12. Khám vận động cơ mặt.............................................................................. 126 Hình 11.13. Nghiệm pháp nghe âm thoa ....................................................................... 126 Hình 11.14. Rinne’s test ................................................................................................ 127 Hình 11.15. Weber’s test ............................................................................................... 127 Hình 11.16. Khám dây thần kinh số IX ......................................................................... 128 Hình 11.17. Khám cơ ức đòm chũm ............................................................................. 128 Hình 11.18. Khám cơ thang .......................................................................................... 128 Hình 11.19. Bệnh nhân bị liệt dây XII .......................................................................... 129 Hình 12.1. Các dụng cụ khám phản xạ gân cơ, cảm giác .............................................. 132 Hình 12.2. Khám cảm giác đau ..................................................................................... 133 Hình 12.3. Khám cảm giác tư thế khớp ......................................................................... 133 Hình 12.4. Dụng cụ âm thoa.......................................................................................... 134 Hình 12.5. Khám cảm giác nhận biết chữ viết .............................................................. 134 Hình 12.6. Các điểm khám phản xạ gân cơ chi trên ...................................................... 135 Hình 12.7. Cách khám phản xạ gân cơ nhị đầu ............................................................. 136 Hình 12.8. Các tư thế khám phản xạ gân cơ tam đầu .................................................... 136 Hình 12.9. Khám phản xạ trâm quay............................................................................. 136 Hình 12.10. Khám phản xạ gân cơ tứ đầu đùi ............................................................... 137 Hình 12.11. Cách khám phản xạ gối tư thế nằm ........................................................... 137 Hình 12.12. Các cách khám phản xạ gối tư thế ngồi và nghiệm pháp Jendrassik ........ 138 Hình 12.13. Các cách khám phản xạ gân gót ................................................................ 138 Hình 12.14. Các vị trí khám phản xạ da ........................................................................ 138 Hình 12.15. Cách khám phản xạ da gan bàn chân (tìm dấu Babinski).......................... 139 Hình 14.1. Giấy ghi điện tâm đồ ................................................................................... 150 Hình 14.2. Cách định chuẩn biên độ ............................................................................. 150 Hình 14.3. Các kiểu định chuẩn biên độ ....................................................................... 151 Hình 14.4. Các chuyển đạo ngoại biên .......................................................................... 151 Hình 14.5. Các chuyển đạo trước ngực ......................................................................... 151 Hình 14.6. Các thành phần của sóng điện tim ............................................................... 152 Hình 14.7. Thay đổi sóng R và sóng S ở các chuyển đạo trước ngực ........................... 153 Hình 14.8. Cách tính nhịp tim ....................................................................................... 155 Hình 14.9. Cách tính trục QRS...................................................................................... 156 Hình 15.1. Máy phun khí dung...................................................................................... 161 Hình 15.2. Cấu tạo bình xịt định liều ............................................................................ 163 Hình 15.3. Dụng cụ phun không buồng đệm ................................................................ 164

Hình 15.4. Kỹ thuật phun không buồng đệm ................................................................ 165 Hình 15.5. Kỹ thuật phim có buồng đệm không mặt nạ................................................ 165 Hình 15.6. Kỹ thuật phun có buồng đệm có mặt nạ ...................................................... 166 Hình 15.7. Cách nhận biết lượng thuốc còn lại trong bình bằng cách thả vào nước ............................................................................... 167 Hình 15.8. Bình xịt định liều kèm thiết bị đếm liều ...................................................... 167 Hình 15.9. Các loại bình hít bột khô ............................................................................. 167 Hình 16.1. Tư thế chụp sau trước – PA ......................................................................... 172 Hình 16.2. Tư thế chụp trước sau – AP ......................................................................... 173 Hình 16.3. Sự khác nhau giữa mức độ hít vào khi chụp X-quang ngực thẳng.............. 174 Hình 16.4. Qui ước màu trong phim X-quang .............................................................. 174 Hình 16.5. Các vùng trên phim X-quang ngực thẳng.................................................... 175 Hình 16.6. Hình ảnh đường thở trên phim X-quang ngực thẳng .................................. 176 Hình 16.7. Tỉ lệ bóng tim/lồng ngực ............................................................................. 177 Hình 16.8. Bóng tim hình chai nước (Water bottle) ...................................................... 177 Hình 16.9. Bóng tim hình giọt nước .............................................................................. 177 Hình 16.10. Các viền bóng tim...................................................................................... 178 Hình 16.11. Meniscus sign trong tràn dịch màng phổi.................................................. 178 Hình 16.12. Dấu Silhouette sign ................................................................................... 179 Hình 16.13. Tràn khí dưới da vùng cổ, tràn khí trung thất ............................................ 179 Hình 16.14. Dày dính màng phổi .................................................................................. 180 Hình 16.15. Tràn khí màng phổi (P).............................................................................. 180 Hình 16.16. Bóng khí đỉnh phổi .................................................................................... 180 Hình 16.17. Khối áp-xe phổi với mực nước-hơi ........................................................... 180 Hình 16.18. Khối u cạnh rốn phổi (T) ........................................................................... 180 Hình 16.19. Liềm hơi dưới hoành ................................................................................. 181 Hình 16.20. Hạch rốn phổi (T) phì đại .......................................................................... 182 Hình 16.21. Các cấu trúc bất thường ngoài cơ thể ........................................................ 182 Hình 17.1. Các thời điểm rửa tay .................................................................................. 184 Hình 17.2. Các bước rửa tay thường quy ...................................................................... 184 Hình 17.3. Các thao tác của rửa tay vô khuẩn ............................................................... 187 Hình 17.4. Các thao tác mặc áo choàng vô khuẩn......................................................... 188 Hình 17.5. Các thao tác cởi áo choàng .......................................................................... 188 Hình 17.6. Thao tác mạc áp choàng mang găng vô khuẩn có người phụ...................... 189 Hình 17.7. Thao tác tự mang găng vô khuẩn ................................................................ 190

Hình 17.8. Thao tác tháo găng....................................................................................... 191 Hình 18.1. Cấu trúc sợi chỉ ............................................................................................ 194 Hình 18.2. Thời gian tan sợi chỉ .................................................................................... 195 Hình 18.3. Cấu tạo kim phẫu thuật ................................................................................ 196 Hình 18.4. Cấu tạo đuôi kim ......................................................................................... 196 Hình 18.5. Hình dạng thân kim ..................................................................................... 196 Hình 18.6. Cấu tạo mũi kim .......................................................................................... 197 Hình 18.7. Các hình dạng kim phẫu thuật ..................................................................... 197 Hình 18.8. Thông tin bao chỉ phẫu thuật ....................................................................... 197 Hình 18.9. Mũi đơn khâu da .......................................................................................... 199 Hình 18.10. Mũi Blair – Donati khâu da ....................................................................... 199 Hình 18.11. Mũi chữ “U” khâu da ................................................................................ 199 Hình 18.12. Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures) ........................ 200 Hình 18.13. Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures) ............................. 200 Hình 18.14. Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures)................................................. 200 Hình 18.15. Mũi khâu chéo liên tục (Gross Sutures) .................................................... 201 Hình 18.16. Mũi khâu liên tục dưới da.......................................................................... 201 Hình 18.17. Mũi khâu đơn dưới da ............................................................................... 201 Hình 18.18. Mũi khâu lộn mép...................................................................................... 202 Hình 18.19. Mũi khâu vòng........................................................................................... 202 Hình 18.20. Mũi khâu chịu lực ...................................................................................... 202 Hình 18.21. Cột chỉ bằng dụng cụ ................................................................................. 203 Hình 18.22. Cột chỉ bằng tay (cách 1) ........................................................................... 203 Hình 18.23. Cột chỉ bằng tay (cách 2) ........................................................................... 204  

DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1. Thông tin thu thập được từ việc quan sát vẻ mặt người bẹnh ......................... 14 Bảng 2.2. Thông tin thu thập được từ việc quan sát và bắt tay người bệnh .................... 14 Bảng 2.3. Nguyên nhân gây thiếu máu............................................................................ 20 Bảng 2.4. Phân biệt tím trung ương và tím ngoại vi ....................................................... 21 Bảng 2.5. Nguyên nhân gây vàng da ............................................................................... 21 Bảng 2.6. Tiêu chuẩn thừa cân và béo phì dựa theo BMI ............................................... 23 Bảng 2.7. Bảng khảo sát mức độ ảnh hưởng đến vấn đề suy dinh dưỡng....................... 24 Bảng 2.8. Nguyên nhân suy dinh dưỡng ......................................................................... 25 Bảng 2.9. Nguyên nhân gây béo phì................................................................................ 25 Bảng 2.10. Nguyên nhân gây mất nước cơ thể................................................................ 26 Bảng 2.11. Phân độ phù................................................................................................... 27 Bảng 3.1. Tần số mạch theo tuổi ..................................................................................... 36 Bảng 3.2. Tiêu chuẩn huyết áp người trên 18 tuổi (Theo JNC VII-2003) ...................... 40 Bảng 3.3. Tiêu chuẩn huyết áp theo Hiệp hội tăng huyết áp Anh Quốc (BHS) .............. 41 Bảng 3.4. Thang điểm Glasgow ...................................................................................... 42 Bảng 6.1. Chức năng hệ tuần hoàn .................................................................................. 62 Bảng 6.2. Các bước khám tim ......................................................................................... 63 Bảng 7.1. Các tiếng thở ở phổi ........................................................................................ 86 Bảng 13.1. Các giá trị của công thức máu ..................................................................... 142 Bảng 15.1. Tiện lợi và bất tiện của từng loại khí dung ................................................. 160 Bảng 16.1. Dấu chứng phân biệt tư thế AP hay PA ...................................................... 175 Bảng 16.2. Dấu chứng phân biệt bên T hay P ............................................................... 176 Bảng 18.1. Phân loại chỉ phẫu thuật theo tính tan ......................................................... 193 Bảng 18.2. Thời gian tan và lực giữ mô của các loại chỉ .............................................. 194 Bảng 18.3. Độ lớn của sợi chỉ giảm dần ....................................................................... 195

Bài 1

KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA MỤC  TIÊU  

Sinh viên cần nắm được: –   KIẾN THỨC +   Hiểu được tiến trình giao tiếp và các yếu tố gây ảnh hưởng +   Nhớ các chức năng của giao tiếp bác sĩ − bệnh nhân +   Nhớ các yếu tố ảnh hưởng đến giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân –   KỸ NĂNG Thực hiện được kĩ năng thu thập thông tin –   THÁI ĐỘ Nhận thức được tầm quan trọng của giao tiếp bác sĩ – bệnh nhân trong thực hành y học. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút +   Thực hành đóng vai: 120 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút Ö   –   –   –   –   –   –  

Trước khi đóng vai Chuẩn bị trước bảng kiểm, các tình huống đóng vai. Nêu mục tiêu bài học. Nêu phương pháp huấn luyện: đóng vai. Nêu cách lượng giá: bảng kiểm. Giao nhiệm vụ cụ thể cho sinh viên. Chiếu băng video minh họa.

Ö   Trong lúc đóng vai –   Giảng viên: quan sát. –   Sinh viên: +   Đóng vai thầy thuốc, vai bệnh nhân theo tình huống được đưa ra. +   Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóng vai. Ö   Sau khi đóng vai –   Sinh viên:

1  

+   Vai thầy thuốc: tự nhận xét, đánh giá về kỹ năng giao tiếp của mình trong quá trình thực hành. +   Vai bệnh nhân: phát biểu cảm xúc sau khi đóng vai. +   Chiếu lại băng video. +   Thảo luận. –   Giảng viên: +   Nhận xét chung. +   Rút ra bài học có ích về kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân. NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Kỹ năng giao tiếp cơ bản Giao tiếp là quá trình tác động qua lại giữa con người với con người thể hiện sự tiếp xúc tâm lý giữa người với người thông qua đó con người trao đổi thông tin, trao đổi cảm xúc, tác động và ảnh hưởng qua lại lẫn nhau. Giao tiếp là một tiến trình, trong đó người này tìm cách thay đổi thái độ (và/ hoặc) hành vi của người kia.

Hình1.1.  Tiến  trình  giao  tiếp  

Giao tiếp có lời (Verbal communication) và Giao tiếp không lời (Non-verbal communication). Các thông điệp không chỉ truyền đi bằng âm thanh và tiếp nhận bởi thính giác, mà còn thông qua các điệu bộ, cử chỉ, nét mặt được tiếp nhận bởi thị giác.

2

Tác giả Albert Mehrabian phát hiện ra rằng trong tổng tác dụng của một thông điệp thì lời nói (xét về mặt ngôn từ) chỉ chiếm khoảng 7%, thanh âm (tức là giọng nói, ngữ điệu, các âm thanh đệm thêm…) chiếm 38%, còn ngôn ngữ không lời chiếm đến 55%. Giao tiếp có lời mang lại thông tin, giao tiếp không lời củng cố ấn tượng, cảm xúc của người nhận thông tin khiến cho họ đi đến kết luận có chấp thuận, tin tưởng vào thông tin và người mang đến thông tin đó hay không. Xét ví dụ: cùng một nội dung diễn giải về phương pháp điều trị, nhưng bác sĩ nói chuyện rõ ràng, không kèm các âm thanh ậm ừ, có tư thế tự tin sẽ tạo niềm tin với bệnh nhân hơn khi so sánh với bác sĩ trình bày dài dòng, nói chuyện ngắt quãng, giọng nói yếu ớt, khi trình bày không nhìn bệnh nhân.

Hình1.2.  Tỉ  lệ  tác  dụng  của  một  thông  điệp  

Các thành phần của giao tiếp không lời: –   Cử chỉ (gesture): tác dụng tạo ấn tượng bổ sung cho ngôn từ. Các cử chỉ thông dụng như: gật đầu thể hiện sự đồng ý, lắc đầu, giơ một ngón tay cái hướng lên thể hiện sự khen ngợi… –   Vẻ mặt (biểu hiện khuôn mặt- facial expressions ): thể hiện các cảm xúc như vui vẻ (cười), tức giận (chau mày, trừng mắt, mím môi), buồn bã (mi trên hơi sụp xuống, hai khóe miệng hướng xuống). –   Giao tiếp mắt (eye-contact): nhìn vào ánh mắt của người đối diện, đặc biệt vào lúc nói hoặc nghe các thông tin quan trọng, tạo ra cảm giác chú ý vào cuộc nói chuyện, và tôn trọng người đối diện, nên tránh cái nhìn chằm chằm. –   Vẻ bề ngoài (appearance): kiểu tóc, trang phục. –   Tư thế (posture): dáng đứng, dáng ngồi, ví dụ: khoanh tay trước ngực khi nói chuyện thường gây ấn tượng là người khó bắt chuyện. –   Giọng nói (voice): tốc độ nói, những tiếng vô nghĩa đệm thêm vào, giọng nói êm ái, hoặc to lớn, sự nhấn giọng.

3  

Hình  1.3.  Các  kiểu  biểu  hiện  khuôn  mặt  

 

1.2. Tầm quan trọng của giao tiếp trong y khoa Rõ ràng là giao tiếp tốt mang lại sự chăm sóc tốt hơn cho các bệnh nhân. Sau đây là các lợi ích mà các bác sĩ giao tiếp tốt có được: –   Giao tiếp tốt giúp thu thập thông tin về tình trạng của bệnh nhân chính xác, phù hợp hơn, có sự thông hiểu lẫn nhau, điều đó dẫn đến các chẩn đoán chính xác hơn. Có các bằng chứng cho thấy rằng các bác sĩ được huấn luyện kỹ năng giao tiếp chẩn đoán chính xác đặc biệt với các trường hợp liên quan đến tâm lý hơn các bác sĩ không được huấn luyện. –   Phát hiện các vấn đề về cảm xúc trên bệnh nhân và đáp ứng phù hợp. Bệnh nhân của họ nhận được sự hài lòng trong quá trình chăm sóc, và giảm bớt lo âu về các vấn đề liên quan đến bệnh tật, cũng ít có phàn nàn về các sơ xuất trong chữa bệnh hơn. –   Bệnh nhân của họ đồng ý và tuân thủ điều trị tốt hơn. Tuy vậy, các nghiên cứu cũng cho thấy không phải tất cả các bác sĩ đều có kỹ năng giao tiếp tốt. Không thiếu những ý kiến cho rằng khả năng giao tiếp là khả năng trời phú, có người “khéo ăn khéo nói” hơn người khác. Nhưng các nghiên cứu cho thấy Kỹ năng giao tiếp có thể được cải thiện thông qua việc huấn luyện. Như vậy, trường Y phải đóng vai trò chính trong việc phát triển kỹ năng giao tiếp cho các bác sĩ tương lai. 2. KỸ NĂNG GIAO TIẾP TRONG Y KHOA 2.1. Các vấn đề chính trong giao tiếp y khoa Giao tiếp trong y khoa hàm chứa nhiều đối tượng giao tiếp với nhau trong môi trường làm việc ngành y, như: thầy thuốc với bệnh nhân, thầy thuốc và thân nhân người bệnh, giữa các nhân viên y tế với nhau… phần chính yếu là giao tiếp giữa thầy thuốc và bệnh nhân. 2.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng giao tiếp Thầy thuốc – Bệnh nhân –   Về phía bệnh nhân +   Triệu chứng cơ năng hiện tại (về thể chất) +   Tình trạng tâm lý (bệnh nhân có thể có sẵn bệnh về tâm lý – hoặc liên quan đến chất lượng chăm sóc y tế, ví dụ: bệnh nhân bực bội vì nằm ghép giường có thể phản ứng với bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác) +   Kinh nghiệm về chăm sóc y tế (trong quá khứ - hiện tại)

4

–   Về phía bác sĩ +   Được huấn luyện về kỹ năng giao tiếp +   Tự tin vào khả năng giao tiếp +   Các đặc điểm tính cách +   Yếu tố thể chất (sự mệt mỏi…) +   Yếu tố tinh thần (lo lắng, buồn, tức giận…) –   Về không gian xung quanh +   Không gian riêng tư +   Cảm giác thoải mái: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn +   Sắp xếp vị trí ngồi phù hợp

Hình  1.4.  Các  kiểu  sắp  xếp  chỗ  ngồi  

2.1.2. Chức năng hay là mục đích của giao tiếp thầy thuốc - bệnh nhân (H.de Haes and J. Bensing 2009) –   Fostering the Relationship (Củng cố quan hệ BS – BN/ Thiết lập quan hệ tốt) –   Gathering Information (Thu thập thông tin của BN) –   Providing Information (Cung cấp thông tin cho BN) –   Helping the Patient with Making Decisions (Giúp BN quyết định) –   Supporting Emotions (Nâng đỡ, cân bằng, cảm xúc cho BN) –   Helping Patient with Behavior Change (Giúp BN thay đổi hành vi) 2.1.3. Giao tiếp Thầy thuốc là trung tâm - Bệnh nhân là trung tâm –   Thầy thuốc là trung tâm Truyền thống giao tiếp y khoa đặt bác sĩ đóng vai trò chính trong việc tư vấn cho bệnh nhân, nghĩa là ít chú ý đến các mối quan tâm và khả năng hiểu của bệnh nhân về bệnh trạng của họ và bệnh nhân không tham gia vào quá trình quyết định phương pháp điều trị. –   Bệnh nhân là trung tâm +   Ngày nay đa số bệnh nhân muốn có một mối quan hệ mà họ có quyền/phần trách nhiệm. Bệnh nhân muốn biết nhiều hơn về tình trạng bệnh của họ và được tham gia vào quyết định điều trị. Có bằng chứng cho thấy bệnh nhân là trung tâm trong quá trình tư vấn tăng mức độ hài lòng và tăng khả năng theo đuổi điều trị. +   Tuy nhiên, trong một số bối cảnh cụ thể như bệnh nhân cấp cứu thì cách tiếp cận Thầy thuốc làm trung tâm sẽ phù hợp hơn.

5  

2.1.4. Những vấn đề cụ thể trong giao tiếp thầy thuốc – bệnh nhân –   Khai thác bệnh sử: kỹ năng thu thập thông tin. –   Tư vấn: kỹ năng cung cấp thông tin, giúp bệnh nhân ra quyết định, giúp bệnh nhân thay đổi hành vi. –   Thông báo tin xấu: kỹ năng cung cấp thông tin, nâng đỡ ổn định cảm xúc cho bệnh nhân. 2.2. Các vấn đề khó trong giao tiếp y khoa –   Giao tiếp với trẻ em, với người vị thành niên –   Giao tiếp khi có sai sót y khoa –   Giao tiếp với người không có hay kém khả năng giao tiếp hiệu quả (do lý do thể chất hoặc tinh thần) +   Thể chất: Chậm phát triển/ Câm, điếc/ Lú lẫn do tuổi già +   Tinh thần: Trầm cảm/ Lo âu, hoảng sợ/ Tức giận, hung hăng. 2.3. Các khía cạnh khác của giao tiếp y khoa –   Giao tiếp với đồng nghiệp: bao gồm bác sĩ và nhân viên y tế khác –   Giao tiếp với cấp trên –   Giao tiếp với gia đình và thân nhân người bệnh –   Giao tiếp với cộng đồng. 3. KỸ NĂNG THU THẬP THÔNG TIN (Khai thác bệnh sử - The medical history) Khai thác bệnh sử là một giai đoạn quan trọng trong quy trình khám và điều trị của bác sĩ. Để có được thông tin của bệnh nhân chính xác, đầy đủ phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) cần làm tốt các việc sau: –   Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân –   Đặt câu hỏi rõ ràng và chính xác –   Lắng nghe chủ động. Trong bài này sẽ giới thiệu cấu trúc bệnh sử thường dùng. Tuy nhiên, cần biết rằng một số bác sĩ thuộc các cơ sở y tế khác nhau có thể sử dụng các cấu trúc có thay đổi đôi chỗ.

6

  Hình  1.5.  Trình  tự  phát  triển  kế  hoạch  quản  lý  cho  bệnh  nhân  

3.1. Thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân Những đức tính nền tảng để thiết lập mối quan hệ tốt với bệnh nhân: thông cảm, chân thành, chấp nhận. –   Thông cảm là sự nhận biết rõ ràng chính xác cảm xúc của người khác, và thể hiện sự nhận biết này. –   Chân thành là thái độ quan tâm một cách tự nhiên xuất phát từ nhu cầu của bệnh nhân hơn là đến vì nhiệm vụ, cố gắng làm cho xong việc, hoặc có ẩn chứa mục đích vụ lợi. –   Chấp nhận là với thái độ tôn trọng bác sĩ tạo ra một mối tương giao mang tính hỗ trợ (supportive relationship), trong đó bệnh nhân cảm thấy an tâm từ đó có thể bộc lộ những nỗi lo âu, bức xúc của mình. Tuy nhiên, tôn trọng, chấp nhận không có nghĩa là tán thành, đồng tình. Ngược với chấp nhận là kỳ thị, phê phán. 3.2. Đặt câu hỏi chính xác, dễ hiểu Sử dụng hợp lý dạng câu hỏi đóng, câu hỏi mở, cũng như các câu hỏi thăm dò, làm rõ các thông tin. –   Câu hỏi mở: câu hỏi mở được dùng để hỏi về những thông tin chung chung. Loại câu hỏi này được dùng khi mở đầu cuộc phỏng vấn hoặc khi muốn đổi đề tài. Câu hỏi mở có ưu điểm giúp khai thác được NHIỀU THÔNG TIN hơn. Người trả lời sẽ cảm thấy LÔI CUỐN VÀ GẮN KẾT hơn trong cuộc nói chuyện. Họ có thể tự nhiên bày tỏ ý kiến, suy nghĩ và mong đợi của mình. Khuyết điểm là: người được hỏi có thể sẽ nói nhiều, mất thời gian và đôi khi khó kiểm soát được nội dung câu chuyện. Đôi khi họ nói về những vấn đề không cần thiết.

7  

–   Câu hỏi đóng: câu hỏi đóng thường được trả lời bằng một từ hoặc một câu ngắn. Khuyết điểm là thông tin giới hạn. Người trả lời ít có cơ hội bày tỏ ý kiến, cảm xúc. Nội dung cuộc nói chuyện hoàn toàn phụ thuộc vào người hỏi. Người hỏi có thể tạo định hướng cho người trả lời. –   Tuy nhiên, khi cần khai thác thông tin trong một thời gian ngắn: các chấn thương do tai nạn, các trường hợp bệnh cấp cứu,… thì câu hỏi đóng có vai trò quan trọng. Mặt khác, sau giai đoạn hỏi những câu hỏi mở, bác sĩ trực tiếp chú ý vào “vấn đề” đặc biệt đã thu được trong suốt giai đoạn hỏi câu hỏi mở bằng việc sử dụng câu hỏi đóng. (Xem ví dụ về câu hỏi đóng và câu hỏi mở ở cuối bài). 3.3. Lắng nghe chủ động Khi bác sĩ lắng nghe hiệu quả tức là bác sĩ tập trung để hiểu được nội dung cũng như cảm xúc của bệnh nhân. Thể hiện sự tập trung lắng nghe bằng giao tiếp có lời và không lời. Tránh ngắt lời bệnh nhân khi không cần thiết. Những lỗi thường gặp khi lắng nghe bệnh nhân: –   Hỏi quá nhiều câu hỏi một lúc –   Không để người bệnh kể lại chuyện theo ngôn ngữ của họ –   Ngắt lời bệnh nhân không cần thiết –   Không nắm bắt được những biểu hiện giao tiếp có lời và không lời quan trọng của bệnh nhân. 3.4. Cấu trúc của bệnh sử –   Thông tin cơ bản về bệnh nhân: tên, tuổi, chủng tộc, nghề, nơi ở, tình trạng hôn nhân –   Mô tả vấn đề hiện tại: khai thác các triệu chứng cơ năng và diễn biến (xoay quanh lí do nhập viện, hoặc than phiền chính) –   Lược qua các cơ quan (Review of body systems) –   Tiền sử y khoa của người bệnh –   Tiền sử gia đình –   Các vấn đề về đời sống xã hội. 3.4.1. Mô tả các triệu chứng cơ năng Bằng cách đặt câu hỏi, bác sĩ (hoặc sinh viên y khoa) có thể mô tả đầy đủ, chính xác các triệu chứng cơ năng phục vụ cho chẩn đoán. Nội dung các câu hỏi xoay quanh một triệu chứng được minh họa qua hình dưới đây.

8

Hình  1.6.  Cách  hỏi  triệu  chứng  cơ  năng  

3.4.2. Lược qua các cơ quan Phần này, bác sĩ sẽ đặt câu hỏi một cách hệ thống, hướng đến các hệ cơ quan trong cơ thể. Mục đích là phát hiện các triệu chứng mà bệnh nhân quên kể ra do cho rằng triệu chứng không quan trọng hoặc không liên quan đến triệu chứng chính. Sinh viên cần phải lập ra thứ tự các hệ cơ quan và các câu hỏi liên quan, để đảm bảo hỏi đầy đủ.

Hình  1.7.  Cách  hỏi  các  triệu  chứng  liên  quan  đến  hệ  cơ  quan  

9  

3.4.3. Tiền sử y khoa của người bệnh và gia đình –   Tiền sử y khoa của người bệnh: trong phần này, bác sĩ cần thu thập các thông tin về bệnh lý đã mắc kèm theo phương pháp, kết quả điều trị, các chấn thương và di chứng sau đó. Thông tin về các thuốc đang sử dụng, các thuốc mà bệnh nhân dị ứng cũng rất quan trọng. –   Tiền sử gia đình: thông tin này quan trọng vì: +   Nghĩ đến các bệnh lý có tính di truyền +   Hiểu được các lo lắng của bệnh nhân có thể xuất phát từ bệnh lý của các thành viên trong gia đình +   Cần hỏi đến: cha, mẹ ruột; anh, chị, em ruột; các con ruột. 3.4.4. Các vấn đề về đời sống, xã hội Vì lí do hạn hẹp về thời gian, các bác sĩ bỏ quên phần thông tin này. Tuy nhiên, đây cũng là thông tin quan trọng giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân chính xác và phù hợp. Có nhiều bệnh lý liên quan đến lối sống: hút thuốc lá, uống rượu bia, chế độ ăn, căng thẳng kéo dài trong công việc. Tình trạng bệnh lý cũng gây ảnh hưởng tiêu cực lên chất lượng sống và các quan hệ xã hội của bệnh nhân: hạn chế giao tiếp, mất việc, thay đổi cảm xúc, thói quen, ảnh hưởng đời sống tình dục… 3.5. Các tình huống minh họa 3.5.1. Câu hỏi đóng – Câu hỏi mở –   Bác sĩ chỉ sử dụng câu hỏi đóng +   Bs.A: Tôi thấy ghi chú nhập viện của ông là “đau ngực”. Ông còn đau không? •   BN: Không, giờ thì không +   Bs.A: Ông đau dữ dội hay âm ỉ? •   BN: Có lẽ là âm ỉ +   Bs.A: Nó có lan xuống cánh tay của ông không? •   BN: Tôi nghĩ là không +   Bs.A: Nó có nặng lên khi ông gắng sức không? •   BN: Không có –   Bác sĩ sử dụng câu hỏi mở +   Bs.B: Tôi được thông báo là ông bị đau ngực. Ông hãy nói kĩ hơn về cơn đau? +   BN: Chà, cơn đau bắt đầu ở ngực và nó xuất hiện mỗi khi tôi làm việc. Nó là cơn đau ngầm ở giữa ngực. Nó đã xuất hiện vài lần gần đây và luôn luôn vào lúc tôi làm việc. +   Bs.B: Ông cho tôi biết điều gì mang cơn đau đến? BN: Vâng. Tôi đã nghĩ về điều này. Gần đây tôi rất bận rộn, và cơn đau dường như xuất hiện khi tôi gấp rút hoàn thành công việc. Nó cũng xuất hiện khi tôi lo lắng về điều gì đó. (Nguồn: Margaret L, Robert B – Communication Skills for Medicine, 2nd Edition, Churchill Livingstone, p 15, Case example 2.2).

10

3.5.2. Hỏi bệnh sử bệnh nhân đau ngực –   Tình huống: Bệnh nhân nam, 56 tuổi, đến phòng khám với than phiền đau ở giữa ngực. –   Bảng kiểm 1 trình bày các vấn đề cần hỏi theo thứ tự và cấu trúc, bảng kiểm 2 trình bày các yêu cầu về ngôn ngữ không lời cần đạt. BẢNG  KIỂM  1   Nội  dung   Mở  đầu:   Chào   bệnh   Tự  giới  thiệu  

Câu  hỏi  gợi  ý  

Nội  dung  trả  lời  

Chào  bác,  tôi  là  bác  sĩ  Huy,  tôi  sẽ  phụ  trách  ca  bệnh  của  bác.  Tôi   nhân   sẽ  hỏi  bác  những  thông  tin  liên  quan  đến  bệnh  của  bác,  bác  trả  lời   chính  xác  sẽ  giúp  tôi  chẩn  đoán  và  điều  trị  kịp  thời  cho  bác.    

Khai   thác   thông   tin   Hỏi  tên,  tuổi,  nghề  nghiệp,  nơi  ở   hành  chánh  

Bệnh  sử:   -­   Mô   tả   vấn   đề   hiện   tại:  đau  ngực   -­   Sau   đây   là   các   đặc   điểm   cần   khai   thác   của  một  cơn  đau:   +  Hướng  lan   +  Đặc  tính   +  Mức  độ   +  Khởi  phát  và  diễn  tiến   +   Yếu   tố   khởi   phát/   yếu   tố   làm   tăng   –   giảm  đau   +   Các   triệu   chứng   đi   kèm   (Chú   ý   triệu   chứng  đi  kèm  với  đau   ngực:  ói,  khó  thở,  khò   khè,   ho,   đánh   trống   ngực…)   +   Cơn   đau   tương   tự   trước  đây?   +  Điều  trị  như  thế  nào   trước  khi  đến  khám?  

-­  Bác  đến  đây  khám  vì  khó  chịu  gì?   -­   Bác   hãy   kể   chi   tiết   diễn   biến   của   cơn  đau?   -­  Cơn  đau  có  lan  đi  vị  trí  khác  không?   -­  Bác  có  thấy  yếu  tố  gì  đặc  biệt  làm   cơn  đau  xuất  hiện?   -­  Cơn  đau  sẽ  giảm  (bớt)  khi  bác  làm   gì?   -­   Bác   có   biểu   hiện   gì   khác   cùng   lúc   cơn  đau  không?   -­  Không  tính  những  cơn  đau  trong  3   ngày   vừa   qua,   trước   đây   có   những   cơn  đau  tương  tự  không?   -­   Trước   khi   đến   đây   khám,   bác   đã   điều  trị  gì  chưa?  

-­  Nguyễn  Văn  An   -­  56  tuổi   -­  Nhân  viên  ngân  hàng   -­  Tp  Hồ  Chí  Minh   -­   Tôi   bị   những   cơn   đau   ở   giữa   ngực.   -­  Tôi  đau  ở  giữa  ngực  từ  3  ngày   nay,   đau   khoảng   5   phút   thì   đỡ,   cảm  giác  như  đè  ép  chặt.   -­   Tôi   cảm   giác   đau   lan   lên   hàm   và  vai  bên  trái.   -­   Khi   cố   sức   như   khi   đi   bộ   nhanh,   leo   lên   cầu   thang,   hoặc   khi   ăn   quá   no   thì   cơn   đau   xuất   hiện   -­  Khi  nghỉ  ngơi.   -­  Trong  cơn  đau  tôi  có  cảm  giác   sợ  hãi,  hồi  hộp,  vã  mồ  hôi.   -­  Chưa  từng  có  cơn  đau  tương  tự.   -­   Có   uống   thuốc   giảm   đau   Panadol  nhưng  không  bớt  đau.  

Tiền  sử  bản  thân:   -­   Các   bệnh   đã   mắc   -­  Bác  đã  từng  mắc  các  bệnh  gì  ?   trước  đây  

-­  Được  chẩn  đoán  tăng  huyết  áp   cách   đây   3   năm   ở   bệnh   viện   quận,  nhưng  tự  ý  ngưng  điều  trị   hơn  1  năm  nay.   -­  Bác  đã  từng  nhập  viện  vì  bất  cứ  lí   -­   Chưa   từng   nhập   viện   vì   các   do  gì  trước  đây  không  ?   nguyên  nhân  khác   -­   Bác   có   từng   bị   chấn   thương   hay   -­  Hút  thuốc  lá  :  mỗi  ngày  khoảng  1   gói,  hút  từ  lúc  20  tuổi  đến  hiện  nay.   -­   Các   thói   quen   sinh   tai  nạn  gì  không  ?   -­  Bác  có  hút  thuốc  lá  không  ?   -­   Chỉ   uống   khoảng   2-­3   lon   hoạt   bia/tuần.   -­  Bác  có  uống  rượu  không  ?   -­  Không  tập  thể  dục  vì  không  có   -­  Bác  có  tập  thể  dục  không  ?   -­   Công   việc   của   bác   có   căng   thẳng   thời  gian.   không  ?  

11  

Tiển  sử  gia  đình  

-­   Cha,   mẹ   ruột   không   ai   bị   tăng   huyết  áp  hay  bệnh  tim  mạch.  

-­   Các  loại   thuốc   đang   sử  dụng   -­Tiền  sử  dị  ứng  thuốc  

-­   Hiện   tại   không   uống   bất   kì   thuốc  gì.   -­  Không  dị  ứng  thuốc.  

Kết  thúc:   Tóm   tắt   lại   những   điểm  chính.   Cám   ơn   bệnh   nhân,   đề   nghị   bệnh   nhân   đợi   thêm   kết   quả   khám   và   xét   nghiệm   để  chẩn  đoán.  

BẢNG  KIỂM  2  

Giọng  nói  

Tốc  độ  nói  vừa  phải   Âm  lượng  đủ  nghe   Giọng  nói  chắc  gọn,  tự  tin   Trôi  chảy  

Giao  tiếp  bằng  mắt  

Có  nhìn  vào  bệnh  nhân  khi  trao  đổi.  

Nét  mặt  

Mỉm  cười  khi  chào  hỏi   Phù  hợp  với  tình  huống  giao  tiếp  và  cảm  xúc  của  bệnh  nhân  

Cử  chỉ  

Cử  chỉ  phù  hợp  với  nội  dung  giao  tiếp,  tự  nhiên  

Tư  thế  

Tự  tin   Thân  thiện  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Margaret L, Robert B – Communication Skills for Medicine, 2nd Edition, Churchill Livingstone. 2.   Haes, H. de, Bensing, J. Endpoints in medical communication research, proposing a framework of functions and outcomes. Patient Education and Counseling: 2009, 74(3), 287-294. 3.   McManus C, Vincent C A, Thom S. Teaching communication skills to clinical students. British Medical Journal 306: 1322-1327. 4.   Bộ Y Tế. Kiến thức - thái độ - kỹ năng cần đạt khi tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa. Nhà xuất bản Y Học, 2006. 5.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009, tr.13-20. 6.   Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson (2013). Macleod’s Clinical Examination, 13st edition. 7.   James Thomas, Tanya Monaghan (2014). Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 2nd edition. 8.   Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi (2013). Bates’ Guide to Physical Examination and History taking, 7th edition. 9.   Owen Epstein et al (2009). Pocket Guide to Clinical Examination, 4th edition.

12

Bài 2

KHÁM TOÀN TRẠNG MỤC  TIÊU  

1. Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho một buổi thăm khám. 2. Biết lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác). 3. Biết đánh giá dáng đi, tư thế. 4. Biết đánh giá màu sắc da niêm. 5. Biết đánh giá mùi của cơ thể và mùi hơi thở. 6. Biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng. 7. Biết đánh giá tình trạng mất nước. 8. Biết đánh giá tình trạng phù. 9. Biết cách khám hạch ngoại biên. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 120 phút +   Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút +   Giải đáp thắc mắc lý thuyết: 20 phút +   Giảng viên khám mẫu: 30 phút +   Sinh viên thực hành: 60 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 20 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Khám toàn trạng là bước đầu tiên của thăm khám thực thể. Nhìn là phương pháp chính được sử dụng trong khám toàn trạng, kết hợp với sờ, nghe và ngửi. Ví dụ như thông qua việc quan sát cách ăn mặc của bệnh nhân (NHÌN), người thầy thuốc có được thông tin về tính cách, trạng thái tinh thần và hoàn cảnh xã hội của người bệnh. Bệnh nhân trẻ tuổi ăn mặc không tươm tất có thể gợi ý những vấn đề liên quan với rượu hoặc nghiện ma túy... quần áo bệnh nhân cao tuổi bị vấy bẩn phân hay nước tiểu có thể do họ không thể tự chăm sóc bản thân vì bệnh tật, không thể tự đi lại được, sa sút trí tuệ hoặc các bệnh tâm thần kinh khác… bệnh nhân biếng ăn có thể mặc quần áo rộng thùng thình để che giấu sự sụt cân. Bệnh nhân có hình xăm có thể bị nhiễm các bệnh các bệnh lây qua đường máu như nhiễm viêm gan siêu vi B, C…

13  

Một số bệnh có biểu hiện đặc trưng, nếu quan sát kỹ người bệnh, người thầy thuốc sẽ có được hướng chẩn đoán ngay lần đầu tiếp xúc. Tạo xương bất toàn là một di truyền trội, nhiễm sắc thể thường, làm cho xương mỏng mảnh và dễ vỡ, củng mạc có màu xanh dương do việc tạo thành collagen bất thường. Trong xơ cứng bì, da bị dày cứng làm cho bề mặt da mất nếp nhăn, bộ mặt vô cảm, người bệnh khó há miệng, hạn chế vận động, da khô và hay bị ngứa, có thể kèm theo các đám rối loạn sắc tố loang lổ… Quan sát vẻ mặt người bệnh (NHÌN) cũng cung cấp các thông tin có ích cho chẩn đoán. Bảng  2.1.  Thông  tin  thu  thập  được  từ  việc  quan  sát  vẻ  mặt  người  bệnh   Đặc  điểm  

Chẩn  đoán  

Ít/  Không  biểu  lộ  cảm  xúc  

Parkinson  

Vẻ  mặt  bồn  chồn,  hoảng  hốt  

Cường  giáp  

Vẻ  mặt  vô  cảm,  ít/không  tiếp  xúc  mắt  

Trầm  cảm  

Vẻ  mặt  vô  cảm,  da  nhợt  nhạt  và  phù  

Nhược  giáp  

Tương tự, thông qua việc chào hỏi và bắt tay người bệnh (SỜ), người thầy thuốc cũng thu thập được các thông tin về tình trạng bệnh tật của họ. Bảng  2.2.  Thông  tin  thu  thập  được  từ  việc  quan  sát  và  bắt  tay  người  bệnh   Đặc  điểm  

Chẩn  đoán  

Bàn  tay  lạnh,  vã  mồ  hôi  

Lo  lắng  

Bàn  tay  lạnh,  khô  

Hiện  tượng  Raynaud  

Bàn  tay  nóng,  vã  mồ  hôi  

Cường  giáp  

Bàn  tay  vã  mồ  hôi,  to  

To  đầu  chi  

Da  khô,  sần  

Tiếp  xúc  nước  thường  xuyên   Lao  động  tay  chân   Nhược  giáp  

Bàn  tay,  ngón  tay  biến  dạng  

Chấn  thương   Viêm  khớp  dạng  thấp  

Các thành phần chính của khám toàn trạng là: đánh giá dấu hiệu sinh tồn; đánh giá dáng đi, tư thế; đánh giá màu sắc da niêm mạc; đánh giá mùi của cơ thể; đánh giá tình trạng dinh dưỡng; đánh giá tình trạng mất nước; đánh giá tình trạng phù và khám hạch ngoại biên. Cách đánh giá dấu hiệu sinh tồn sẽ được trình bày riêng. 2. CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM - QUI TRÌNH MỘT BUỔI KHÁM 2.1. Chuẩn bị 2.1.1. Phòng khám –   Rộng rãi, thoáng mát, ánh sáng trắng - không chóa (để dễ dàng quan sát màu sắt da, niêm, kết mạc), có rèm kín xung quanh. –   Tránh âm thanh ồn xung quanh để có thể giao tiếp giữa nhân viên y tế và bệnh nhân. –   Nhiệt độ phòng không quá lạnh hoặc quá nóng, phòng nên thoáng mát, tránh bí hơi. –   Giường khám có độ cao vừa phải để bệnh nhân có thể tự bước lên, nên sử dụng loại giường khám không có các cạnh giường nâng cao. Ghế khám nên sử dụng loại có tựa lưng.

14

2.1.2. Nhân viên y tế –   Trang phục công tác chỉnh tề –   Giao tiếp theo qui tắc chào hỏi, tế nhị –   Trước khi khám phải giải thích cho bệnh nhân và được sự đồng ý của bệnh nhân. Chỉ nên bộc lộ vùng cần khám, các vùng khác nên được che bằng tấm chăn để tránh bị lạnh. –   Nên cho người thân của bệnh nhân ra khỏi phòng khám, chỉ trừ trường hợp bệnh nhân sợ hãi hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân còn nhỏ, cần có cha mẹ hoặc người giám hộ bên cạnh.

TRANG  THIẾT  BỊ  CẦN  THIẾT   -­  Ống  nghe   -­  Đèn  pin     -­  Máy  đo  huyết  áp   -­  Búa  phản  xạ   -­  Găng  tay  sạch   -­  Nhiệt  kế   -­  Cây  đè  lưỡi   -­  Kính  lúp   -­  Âm  thoa   -­  Cân  trọng  lượng   -­  Thước  đo  chiều  cao,  thước  dây  

2.2. Qui trình một buổi khám –   Thông thường, việc khám sẽ bắt đầu từ khi người bệnh xuất hiện trước mặt người khám. Coi người bệnh đến khám trong tình trạng thoải mái hay bực dọc, dáng vẻ khỏe khoắn hay yếu mệt, khuôn mặt tươi tỉnh hay mệt mỏi… –   Khám dáng đi (thăng bằng, trọng tâm trong khi đi…), tư thế đứng (thăng bằng, trục xương, gù vẹo, biến dạng chi..). –   Cho người bệnh ngồi để lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở), quan sát vùng mặt ghi nhận các bất thường (màu sắc da, tổn thương da, các dấu hiệu thần kinh ngoại vi như méo miệng, hở mi mắt…), quan sát vùng cổ ghi nhận ở trạng thái tĩnh và trạng thái có nuốt với nước để đánh giá tuyến giáp có phình hoặc nổi u xuất hiện và di chuyển theo nhịp nuốt. Khám sờ - gõ - nghe các cơ quan ở phía trước (khám thần kinh, nghe phổi mặt trước, nghe tim, khám cơ – xương – khớp chi trên). –   Di chuyển ra sau người bệnh nhân tư thế ngồi, sờ - ấn thăm khám tuyến giáp và hạch vùng cổ, có thể tận dụng nghe phổi vùng sau lưng, sờ - ấn cột sống và các cơ vùng ngực – lưng. –   Sau đó, chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa tại giường khám và bắt đầu từ phía trên đầu và đi dần về phía cuối bàn chân (khám đầu – mặt – cổ, khám ngực, khám bụng, khám mạch máu, khám hạch ngoại vi, khám cơ – xương – khớp chi dưới). –   Người khám thường đứng bên phải (P) của bệnh nhân. Như thế sẽ thuận tiện cho việc thăm khám vì phần lớn mọi người thuận tay (P), dễ quan sát tĩnh mạch cảnh nổi bên (P), thận (P) thường dễ sờ hơn, và bàn khám thường đặt để đứng khám bên (P). –   Nên khám theo từng cơ quan với các dấu hiệu bất thường ghi nhận được tại cơ quan đó, sau khi hoàn tất toàn bộ buổi khám sẽ tổng hợp các dấu hiệu đó theo từng hội chứng để đưa ra chẩn đoán.

15  

–   Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực trước theo tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang một bên để nghe phổi phía sau lưng. –   Ghi nhận các phương tiện theo dõi – hỗ trợ người bệnh (máy monitor theo dõi sinh hiệu, thở oxy, sonde dạ dày, sonde tiểu, ống dẫn lưu…). ĐẶC  BIỆT   LUÔN  PHẢI  RỬA  TAY  TRƯỚC  KHI  BẮT  ĐẦU   THĂM  KHÁM  BỆNH  NHÂN  

–   Rửa tay và chào hỏi bệnh nhân –   Kiểm tra lại thông tin cá nhân và ghi nhận dáng vẻ bên ngoài: +   Bệnh nhân có khỏe? +   Bệnh nhân tự đi được? +   Dáng đi có bất thường? –   Có các dấu hiệu cảnh báo tình trạng nguy cấp? Khó thở? Chóng mặt, Mất thăng bằng?… –   Bệnh nhân có sử dụng các dụng cụ hỗ trợ hô hấp không (dây thở oxy, mặt nạ không thở lại, máy trợ thở...)? Đang đặt thông tiểu hay ống thông dạ dày? Có dùng bơm tiêm điện?... –   Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác) –   Đánh giá dáng đi, tư thế –   Đánh giá màu sắc da niêm mạc –   Đánh giá mùi của cơ thể và mùi của hơi thở –   Đánh giá tình trạng dinh dưỡng –   Đánh giá tình trạng mất nước –   Đánh giá tình trạng phù

–   Khám hạch ngoại biên   3. ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN Xem bài Dấu hiệu sinh tồn 4. ĐÁNH GIÁ DÁNG ĐI, TƯ THẾ 4.1. Dáng đi Quan sát dáng đi cung cấp thông tin về chức năng hệ thần kinh và cơ xương khớp, góp phần quan trọng cho chẩn đoán. Nhìn chung, có 6 dáng đi bệnh lý cơ bản sau: 4.1.1. Dáng đi liệt cứng nửa người hay dáng đi phạt cỏ Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương bán cầu đại não một bên, đối diện với bên liệt. Do chân liệt duỗi cứng nên khi bước đi, để tránh bàn chân quét đất, bệnh nhân vòng bàn chân sang bên tạo thành một vòng cung, đồng thời tay gấp ở khuỷu tay và dán sát vào thân.

16

Hình  2.1.  Dáng  đi  phạt  cỏ  

4.1.2. Dáng đi liệt cứng hai chi dưới hay dáng đi cắt kéo Thường do tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh ngoại biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não. Đặc điểm của thể bệnh này là có tình trạng tăng trương lực cơ vùng hai chi dưới mà chủ yếu là các nhóm cơ duỗi của chân. Người bệnh có thể đi được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó nhấc lên khỏi mặt đất, tạo dáng đi “cắt kéo”.

Hình  2.2.  Dáng  đi  cắt  kéo  

4.1.3. Dáng đi do bệnh lý thần kinh - cơ hay dáng đi kiểu ngựa Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương nơron vận động thấp (liệt dây thần kinh hông khoeo ngoài). Khi đi, chân bên liệt giơ cao, bàn chân rũ xuống và khi đặt bàn chân xuống thì mũi chân chạm đất trước, sau mới đến gót chân. Ngoài ra, có thể gặp trong tổn thương cơ như bệnh loạn dưỡng cơ, bệnh cơ ngọn chi...

17  

Hình  2.3.  Dáng  đi  kiểu  ngựa  

4.1.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu Còn gọi là dáng đi gót, gặp trong tổn thương cột sau tủy do bệnh Tabès, do thiếu máu đại hồng cầu, do chèn ép tủy sau. Khi đi, luôn dùng mắt để kiểm tra, lăng chân ra trước, đập mạnh gót xuống đất, tăng lên khi nhắm mắt.

Hình  2.4.  Dáng  đi  do  tổn  thương  cảm  giác  sâu  

4.1.4. Dáng đi do tổn thương tiểu não Bệnh nhân đứng không vững, dạng chân đế, chao đảo về mọi hướng. Khi đi, lảo đảo như say, dang tay, dang chân để giữ thăng bằng, ngã ra sau, bước ngắn, không đều và không nặng thêm đáng kể khi nhắm mắt.

Hình  2.5.  Dáng  đi  do  tổn  thương  tiểu  não  

18

4.1.5. Dáng đi Parkinson Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân di chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo trọng tâm của chính mình.

Hình  2.6.  Dáng  đi  Parkinson  

4.2. Tư thế –   Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê một gối. Nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) thường gặp ở bệnh nhân bị suy tim, suy hô hấp. –   Tư thế nằm “cò súng”, cong lưng tôm thường gặp trong các trường hợp đau vùng bụng (viêm tụy).

Hình  2.7.  Tư  thế  nằm  Fowler  

5. ĐÁNH GIÁ MÀU SẮC DA NIÊM Màu sắc da niêm có thể cung cấp các thông tin về tình trạng sức khỏe chung hoặc giúp chẩn đoán một bệnh lý cụ thể. Cần tìm các dấu hiệu xanh xao, tím trung ương hay tím ngoại biên, vàng da và các màu da bất thường khác. 5.1. Xanh xao Vẻ mặt xanh xao thường là dấu hiệu của thiếu máu nặng. Cần quan sát thêm kết mạc mắt, giường móng chân và tay. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và dùng ngón tay cái kéo nhẹ Hình  2.8.  Khám  kết  mạc     mi mắt dưới của họ xuống để quan sát kết mạc hồng hay nhạt mi  mắt   màu. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu đỏ/hồng chiếm trên nền trắng. Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ biểu hiện chuyển dần sang màng hồng nhạt tới trắng. Viêm khóe miệng và móng lõm hình muỗng là dấu hiệu đặc trưng của thiếu máu do thiếu sắt. 19  

Tuy nhiên, xanh xao là một dấu hiệu không đáng tin cậy ở những bệnh nhân bị sốc hoặc những người có bệnh mạch máu. Co mạch ngoại biên hay giảm cung lượng tim cũng có thể gây ra triệu chứng xanh xao của da và kết mạc (mặc dù không có thiếu máu). Khi có thiếu máu, cần hỏi thêm triệu chứng rối loạn tiêu hóa, thói quen đi tiêu, chu kì kinh nguyệt…

           Hình  2.9.  Móng  tay  lõm  hình  muỗng  

Hình  2.10.  Viêm  khoé  miệng  

Bảng  2.3.  Nguyên  nhân  gây  thiếu  máu   GIẢM  SẢN  XUẤT  HỒNG  CẦU   (Số  lượng  hồng  cầu  ít  hoặc  giảm  chất  lượng  hồng  cầu)   Thiếu  máu  do  thiếu  sắt   Thiếu  máu  do  thiếu  vitamin  B12,  a.folic   Thiếu  máu  do  thiếu  men  G6PD   Thiếu  máu  do  tổn  thương  tủy  hoặc  tế  bào  gốc   Thallasemia   TĂNG  PHÁ  HỦY  HỒNG  CẦU   Hồng  cầu  hình  liềm   Thallasemia   Nhiễm  trùng,  thuốc   Độc  tố:  nọc  rắn,  nọc  nhện,…   Độc  chất  từ  gan,  thận   Miễn  dịch   Rối  loạn  đông  máu,  tán  huyết   Lách  to   MẤT  MÁU   Viêm  loét  dạ  dày  –  tá  tràng   Trĩ   Ung  thư   Thuốc  kháng  viêm  non-­steroid   Rối  loạn  kinh  nguyệt  

5.2. Tím tái Là tình trạng da và niêm mạc có màu xanh, xuất hiện khi nồng độ hemoglobin khử trong máu ít nhất là 2,5 g/dL. Tím vừa là triệu chứng cơ năng, vừa là triệu chứng thực thể. Thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả ở da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm lại nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc). Tím được chia làm hai loại theo nguyên nhân bệnh sinh:

20

–   Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm. Tím xảy ra cả ở da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý giảm thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc có bệnh lý về máu (bất thường hemoglobin). –   Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím lưỡi. Nguyên nhân là do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud, bệnh mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh. Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím ngoại vi. Tuy nhiên, tím ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn thuần. Bảng  2.4.  Phân  biệt  tím  trung  ương  và  tím  ngoại  vi   Yếu  tố  phân  biệt  

Tím  trung  ương  

Tím  ngoại  vi  

Da  niêm  

Da  

Vị  trí   Lạnh  đầu  chi  

Không  

Có  

Đa  hồng  cầu  

Có  

Không  

Ngón  tay  dùi  trống  

Có  

Không  

Sưởi  ấm,  thở  oxy  

Không  cải  thiện  

Có  cải  thiện  

5.3. Vàng da Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa elastin (da và niêm mạc) và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 34 µmol/L (> 2 mg/dL). Thường gặp trong bệnh lý gan – mật hay tán huyết. Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng trắng) để tránh tình trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần quan sát ở vùng da ít thay đổi màu sắc do nắng (da mặt trong cánh tay, lòng bàn tay) để xem sự đổi màu vàng của da. Không nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia) bằng cách hỏi bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại đu đủ, cà rốt không… Ngoài ra, có thể yêu cầu bệnh nhân ngước nhìn lên và quan sát củng mạc, nếu củng mạc có màu vàng thì được xem là bệnh nhân có tình trạng vàng da.

Hình  2.11.  Củng  mạc  mắt  vàng  

Hình  2.12.  Vàng  da  lòng  bàn  tay  

Bảng  2.5.  Nguyên  nhân  gây  vàng  da   Trước  gan:  chủ  yếu  là  do  tán  huyết   –   Sốt  rét   –   Thalassemia   –   Thiếu  men  G6PD   –   Thuốc,  một  số  độc  chất   –   Bệnh  tự  miễn  

21  

Tại  gan:  do  gan  không  chuyển  hóa  được  bilirubin   –   Viêm  gan  do  virus,  do  rượu   –   Xơ  gan   –   Hội  chứng  Crigler-­Najjar,  Gilbert   –   Ung  thư   Sau  gan:  do  tắc  mật   –   Sỏi  đường  mật  trong  gan,  sỏi  ống  mật  chủ   –   U  đầu  tụy,  u  túi  mật,  u  ống  mật  chủ   –   Viêm  đường  mật  

5.4. Các màu da bất thường khác Gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau hoặc do một số thuốc gây nên. Da có màu xám đen trong bệnh ứ sắt, da có màu xám bạc trong ngộ độc bạc và da có màu trắng trong bệnh bạch biến… cần phân biệt bạch biến và bạch tạng. –   Bạch biến (vitiligo): là bệnh giảm sắc tố da khu trú, tự phát với biểu hiện là các dát trắng. Bệnh có tính gia đình, hầu hết bệnh nhân đều khỏe mạnh, nhưng có các bệnh kết hợp khác như bệnh tuyến thượng thận, đái tháo đường, thiếu máu, thiểu sản tủy. Trong bạch biến, tỷ lệ viêm mống mắt chiếm khoảng 10%. Cơ chế bệnh sinh chưa rõ. Tiêu bản mô học của Hình  2.13.  Bạch  biến   người bị bạch biến cho thấy chỗ da bị bạch biến không có tế bào sắc tố. Người bệnh không nên coi bệnh bạch biến chỉ ở khía cạnh thẩm mỹ đơn thuần mà cần chú ý tới các bệnh đi kèm. –   Bạch tạng (albinism): là bệnh giảm sắc tố di truyền, tính lặn với biểu hiện giảm sắc tố đồng đều ở da, tóc và võng mạc. Bạch tạng hiếm khi chỉ biểu hiện ở da, nhưng có thể chỉ biểu hiện ở mắt một cách đơn thuần. Cơ chế bệnh sinh có liên quan đến vai trò của men tyrosinase trong việc chuyển hóa tyrosin thành DOPA. Biểu hiện của bệnh bạch tạng là da bị giảm hay mất hẳn sắc tố, tóc bạc. Người bệnh sợ ánh sáng, bị giật nhãn cầu. Khám ghi nhận đáy mắt và mống mắt trong suốt. Hậu quả là bệnh nhân bị giảm thị lực, không chịu được ánh sáng mặt trời, da nhạy cảm với tia cực tím và dễ bị ung thư da ở vùng tiếp xúc với ánh sáng. Người bệnh cần mang kính mát, khăn che ánh sáng mặt trời. 6. ĐÁNH GIÁ MÙI CƠ THỂ VÀ MÙI HƠI THỞ Mỗi người đều có một mùi tự nhiên, do tác động của vi khuẩn trên tuyến mồ hôi. Có thể thay đổi mùi này bằng cách sử dụng lăn khử mùi, chất khử mùi hoặc nước hoa. Mồ hôi quá nhiều và kém vệ sinh cá nhân làm tăng mùi hôi của cơ thể, có thể kèm với quần áo dơ hoặc dính nước tiểu. Mùi hôi quá mức có thể gặp trong những trường hợp như người lớn tuổi, bị thương, bệnh tâm thần nặng, lạm dụng rượu hoặc ma túy, không thể tự vệ sinh cá nhân do bị khuyết tật… Mùi thuốc lá còn sót lại thường lan tỏa khắp da, tóc và quần áo. Cần sa cũng có thể được xác định bởi mùi. Mùi của rượu có thể nhận biết qua hơi thở của người bệnh, đặc biệt là vào buổi sáng, gợi ý tình trạng nghiện rượu. Hôi miệng có thể là hậu quả của việc phân hủy thức ăn còn sót lại nằm giữa các răng, viêm nướu, viêm mũi và các khối u đường mũi.

22

Một số mùi đặc trưng khác: –   Hơi thở có mùi hăng đặc biệt như mùi quả thối: gặp trong hôn mê gan –   Hơi thở có mùi táo thối do nhiễm ceton acid: gặp trong hôn mê do đái tháo đường –   Hơi thở có mùi khai do tăng urê máu: gặp trong suy thận nặng –   Hơi thở có mùi thạch cao, mùi hôi gặp trong giãn phế quản –   Hơi thở có mùi phân gặp trong rò dạ dày - trực tràng 7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Tình trạng dinh dưỡng của cơ thể là một dấu hiệu rất quan trọng của bệnh và thường hay bị bỏ qua trong quá trình thăm khám lâm sàng. Chỉ cần một số thao tác đơn giản đã có thể dễ dàng thực hiện việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Nhìn ngoại hình chung xem thể trạng gầy hay mập, hỏi bệnh nhân xem gần đây cân nặng tăng lên hay sụt giảm. Sụt cân sẽ thấy hóp gò má, cổ tay nhỏ, lõm rãnh xương sườn, lộ rõ các mốc xương chậu… Cần tính chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) lúc đầu và mỗi tuần trong giai đoạn bệnh cấp. Bệnh nhân ngoại trú cần được theo dõi BMI mỗi tháng. 7.1. Chỉ số khối cơ thể - BMI (Body Mass Index) Để bắt đầu thăm khám lâm sàng, người khám phải luôn khảo sát về cân nặng và chiều cao của bệnh nhân. Dữ liệu này rất quan trọng, giúp chúng ta biết được thông tin về tình trạng dinh dưỡng và ước chừng lượng mỡ trong cơ thể. Để đánh giá được chỉ số này, người ta đưa ra thông số BMI, được tính như sau: Trọng lượng (kg) BMI =

Chiều cao (m)2

Bảng  2.6.  Tiêu  chuẩn  thừa  cân  và  béo  phì  dựa  theo  BMI   2

Mức  độ  béo  phì  

Chỉ  số  BMI  (kg/m )   Người  châu  Á  

Không  phải  người  Châu  Á  

<16  

<16  

<  18,5  

<  18,5  

18,5  –  22,9  

18,5  –  24,9  

Thừa  cân  

23  –  24,9  

25  –  29,9  

Béo  phì  

25  –  29,9  

30  –  39,9  

≥  30  

≥  40  

Suy  dinh  dưỡng   Thiếu  cân   Bình  thường  

Quá  béo  phì  

Với những bệnh nhân được đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn đề dinh dưỡng và chế độ tập luyện thể dục đều đặn. Nếu bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, chỉ số BMI cảnh báo thiếu cân, cần hỏi một số thông tin sau:      

23  

Bảng  2.7.  Bảng  khảo  sát  mức  độ  ảnh  hưởng  đến  vấn  đề  suy  dinh  dưỡng   Các  câu  hỏi  

Điểm  ghi  nhận  có  

Bệnh  nhân  không  đủ  tiền  mua  thức  ăn  

4  

Bệnh  nhân  ăn  ít  hơn  2  bữa  mỗi  ngày  

3  

Bệnh  nhân  ăn  ít  rau  quả,  sản  phẩm  từ  sữa  

2  

Bệnh  nhân  có  uống  ≥  3  ly  bia  hay  rượu  mỗi  ngày  

2  

Bệnh  nhân  có  đang  bệnh  và  làm  thay  đổi  lượng  thức  ăn  đang  dùng  

2  

Bệnh  nhân  có  mắc  bệnh  răng  –  miệng  làm  khó  ăn  

2  

Bệnh  nhân  sụt  5kg  trong  6  tháng  gần  đây  

2  

Bệnh  nhân  không  đủ  sức  khỏe  để  tự  ăn  uống  

2  

Hầu  hết  thời  gian,  bệnh  nhân  ăn  một  mình  

1  

Bệnh  nhân  uống  3  toa  thuốc  mỗi  ngày  

1  

Nếu tổng điểm: –   0 – 2: Tốt, chỉ cần kiểm tra lại dinh dưỡng sau 6 tháng –   3 – 5: Trung bình, cần kiểm tra lại dinh dưỡng sau 3 tháng –   ≥ 6 : Dinh dưỡng kém, cần tư vấn chuyên khoa dinh dưỡng. 7.2. Đo độ dày da Bằng cách gấp da tạo thành nếp gấp và dùng dụng cụ đo độ dày da (calipers) chuyên dụng để ghi chỉ số. Có nhiều tiêu chuẩn để đo độ dày da như: 3 thông số (đùi, bụng, ngực), 4 thông số (đùi, bụng, eo, cánh tay), 7 thông số (đùi, bụng, eo, lườn, ngực, cánh tay, vai)… Chỉ số tính toán trung bình này đối với nam trong khoảng 20mm và nữ trong khoảng 30mm. 7.3. Chỉ số vòng eo Chỉ số vòng eo giúp tiên lượng cho các bệnh lý tăng huyết áp, đề kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và bệnh lý động mạch vành. Vòng eo ở nam > 94cm hay ở nữ > 80cm được xem là có yếu tố nguy cơ. Hình dáng cơ thể cũng là một yếu tố khác hỗ trợ cho việc đánh giá nguy cơ bệnh –   Nếu có dáng hình quả lê, nghĩa là tỉ lệ eo/hông ≤ 0,8 (nữ) hay ≤ 0,9 (nam) thì có tiên lượng tốt –   Nếu có dáng hình quả táo, nghĩa là tỉ lệ eo/hông > 0,8 (nữ) hay > 0,9 (nam) thì là tiên lượng xấu cho tình trạng gia tăng bệnh lý động mạch vành hoặc hội chứng chuyển hóa. Hình  2.14.  Hình  dáng  cơ  thể  theo  chỉ  số  vòng  eo   7.4. Các biểu hiện bất thường 7.4.1. Dáng lùn Dáng lùn thường có liên quan tới vấn đề di truyền trong gia đình, cần hỏi chiều cao của bố mẹ và anh chị em trong gia đình. Một số bệnh lý từ nhỏ cũng ảnh hưởng đến chiều cao sau này. Một số nguyên nhân khó chẩn đoán gây ra dáng lùn ở người trẻ như nhiễm toan ống thận, bệnh lý tuyến giáp, rối loạn hấp thu ruột… Những nguyên nhân gây mất 24

xương làm giảm chiều cao cũng cần phải ghi nhận (gãy xương, loãng xương, khiêng vác nặng…). Những phụ nữ sau tuổi mãn kinh nếu chiều cao giảm hơn 5cm cần được đánh giá về vấn đề loãng xương. 7.4.2. Dáng cao Dáng cao bất thường sẽ ít gặp hơn dáng lùn và thường do di truyền. Một số nguyên nhân làm tăng chiều cao đột biến là: –   Hội chứng Marfan: người bệnh thường rất cao, mảnh khảnh và lỏng khớp. Vì hội chứng Marfan ảnh hưởng đến các xương dài nên cánh tay, chân, ngón tay và ngón chân có thể không cân đối về độ dài với phần còn lại của cơ thể. –   Hội chứng người khổng lồ do u tuyến yên (pituitary gigantism) –   Thiểu năng sinh dục (hypogonadism) 7.4.3. Suy dinh dưỡng Thường suy dinh dưỡng do biếng ăn, nhưng một số trường hợp suy dinh dưỡng do tăng ăn do bệnh lý (nhiễm độc giáp, bệnh đái tháo đường type 1, bệnh ruột non) hoặc do rối loạn lo âu, trầm cảm, nghiện rượu, chất ma túy.

Hình  2.15.  Dáng  người  Marfan  

Bảng  2.8.  Nguyên  nhân  suy  dinh  dưỡng   -­  Bệnh  nhân  bị  bệnh  nặng  

-­  Chấn  thương  

-­  Bệnh  lý  ác  tính  

-­  Sau  phẫu  thuật  

-­  Bệnh  chuyển  hóa  (suy  thận…)   -­  Bệnh  tiêu  hóa  (bệnh  ruột  non…)  

-­  Bệnh  tâm  lý  (trầm  cảm,  chán  ăn  tâm      thần,  xã  hội  cô  lập…)  

-­  Nhiễm  trùng  huyết  

 

7.4.4. Béo phì Nguyên nhân do dư thừa mỡ trong cơ thể kết hợp với tình trạng không hoạt động thể dục đầy đủ. Một số bệnh lý có thể gây ra béo phì do tích nước. Thường béo phì sẽ đi kèm với tình trạng tăng huyết áp, tăng cholesterol trong máu, đái tháo đường type 2, bệnh lý túi mật và thường dễ gây chứng ngưng thở khi ngủ. Béo phì sẽ làm giảm tuổi thọ đi khoảng 7 năm. Bảng  2.9.  Nguyên  nhân  gây  béo  phì   -­  Béo  phì  sinh  lý  (ăn  nhiều)   -­  Do  nội  tiết  (suy  giáp,  hội  chứng  Cushing)   -­   Do   di   truyền   (hội   chứng   Prader   –   Willi,   -­  Do  thuốc  (corticosteroids)   Lawrence  –  Moon  –  Biedl)   -­  U  hoặc  tổn  thương  vùng  hạ  đồi  

8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC CƠ THỂ Ở người trưởng thành, 60-65% trọng lượng cơ thể là nước. Nước hiện diện trong tất cả các cấu trúc của cơ thể (các cơ quan, khoang ngoại bào, mô kẽ, mạch máu…).

25  

Việc đánh giá tình trạng mất nước trong cơ thể sẽ hỗ trợ trong việc chẩn đoán bệnh. Bệnh nhân thường ghi nhận ít uống nước, có dấu hiệu khát nước, môi khô, mắt trũng, da giảm độ đàn hồi (nhăn da)... là những dấu hiệu gợi ý tình trạng thiếu nước cơ thể. Các tình trạng nhiễm trùng huyết, chảy máu hoặc tắc nghẽn ruột và nôn cũng có thể làm thiếu nước cơ thể. Cần kiểm tra tình trạng bệnh nhân có đang được truyền dịch, nuôi dưỡng bằng ống sonde dạ dày. Nên kiểm tra thêm bằng dấu hiệu véo da (Casper), bằng cách nhẹ nhàng nhấc da vùng mu tay, giữ một lúc. Nếu sau khi thả tay ra, da nhanh chóng đàn hồi trở lại thì được ghi nhận là bình thường, nếu nếp da tồn tại lâu và da ít đàn hồi thì được ghi nhận là có tình trạng thiếu nước cơ thể. Tuy nhiên, dấu hiệu này không tin cậy ở những người già do da đã mất tính đàn hồi bình thường.

Hình  2.16.  Dấu  mắt  trũng  

Hình  2.17.  Dấu  véo  da  

Bảng  2.10.  Nguyên  nhân  gây  mất  nước  cơ  thể   Giảm  nhập   -­  Chán  ăn   -­  Đau  họng   -­  Buồn  nôn   -­  Lở  loét  miệng  

Tăng  xuất   -­  Nôn   -­  Tiêu  chảy   -­  Sốt   -­  Tiểu  nhiều  (đái  tháo  đường,  thuốc  lợi  tiểu,…)   -­  Ra  nhiều  mồ  hôi  (hoạt  động  thể  lực)  

Ngoài ra, một số biện pháp khác gián tiếp giúp đánh giá thiếu nước (do mất máu): –   Dấu nhấp nháy móng: thường đánh giá tình trạng cung cấp oxy cho mô ngoại biên, nếu có tình trạng thiếu máu do thiếu thể tích tuần hoàn thì sẽ biểu hiện. Cách làm như sau: ngón tay cái bệnh nhân được bóp chặt trong vòng 5 giây, sau đó thả ra. Nếu thời gian để màu sắc móng tay hồng trở lại > 2 giây được xem là thiếu oxy mô ngoại biên do giảm lưu lượng máu cung cấp. –   Mạch nhanh: cũng là dấu hiệu của mất nước do mất máu. –   Huyết áp thấp: có thể cho thấy tình trạng thiếu nước, giảm thể tích tuần hoàn. –   Dấu tĩnh mạch cổ nổi: thường xẹp khi có giảm thể tích tuần hoàn, tăng khi có quá tải tuần hoàn (phù phổi). 9. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ Phù là tình trạng tích tụ dịch trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân bằng giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của mao mạch. Có thể phù toàn thân, khu trú hay tại chỗ. Nguyên nhân gây phù có thể là do giảm đạm máu (suy dinh dưỡng, kém hấp thu, hội chứng thận hư, xơ gan nặng), do suy tim hay do u chèn ép... Biểu hiện chính của phù là ấn lõm các mô ở vị trí nông như mặt trước xương chày. Triệu chứng ấn lõm có thể không rõ nếu trọng lượng cơ thể tăng dưới 10-15%. Cần nhấn ngón cái của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân trong vòng 10 giây. Nếu vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy thì đó là dấu hiệu của phù Godet (+).

26

Bảng  2.11.  Phân  độ  phù   Độ  phù  

Lý  giải  

+  0  

Không  có  dấu  hiệu  phù  

+  1  

Phù  mức  độ  nhẹ:  ấn  lõm  2mm,  biến  mất  nhanh  

+  2  

Phù  mức  độ  trung  bình:  ấn  lõm  4mm,  biến  mất  sau  10  –  15  giây  

+  3  

Phù  mức  độ  trung  bình  –  nặng:  ấn  lõm  6mm,  biến  mất  sau  1  phút  

+  4  

Phù  mức  độ  nặng:  ấn  lõm  8mm,  biến  mất  chậm  sau  2  phút  

Hoặc một số trường hợp nằm lâu, dịch ngoại bào tập trung ở vùng trũng và ta có thể kiểm tra bằng cách ấn ngón cái vào vùng trước xương cùng của bệnh nhân.

Hình  2.18.  Dấu  hiệu  phù,  ấn  lõm  

9.1. Phù toàn thân Hai nguyên nhân chính gây phù toàn thân là quá tải dịch và giảm đạm máu. Phân biệt bằng cách đo áp lực tĩnh mạch cảnh (thường tăng trong quá tải dịch).

Hình  2.19.  Đo  áp  lực  tĩnh  mạch  cảnh  

–   Nguyên nhân quá tải dịch: +   Truyền dịch tĩnh mạch quá nhiều +   Bệnh thận như viêm cầu thận cấp, làm giảm lượng nước tiểu, tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích tuần hoàn kèm tăng tái hấp thu natri ở ống thận. +   Suy tim gây phù do nhiều cơ chế khác nhau (hoạt hóa hệ renin-angiotensinaldosteron), tăng tái hấp thu nước và natri… –   Nguyên nhân giảm đạm máu: Gây giảm áp lực keo dẫn tới thoát dịch ra mô kẽ và gây phù. Thường gặp trong (1) hội chứng thận hư gây mất đạm qua nước tiểu (tiểu đạm) hay (2) bệnh lý gan như xơ gan cổ chướng.

27  

9.2. Phù khu trú: có thể do bệnh lý tĩnh mạch, bạch huyết, viêm hoặc dị ứng. –   Nguyên nhân tĩnh mạch Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tĩnh mạch gây thoát dịch ra ngoại bào. Nguyên nhân gồm (1) huyết khối tĩnh mạch sâu, (2) chèn ép từ ngoài do u hoặc mang thai, (3) suy van tĩnh mạch… Những tình trạng làm giảm hoạt động bơm bình thường của cơ như liệt nửa người, bất động tại chỗ gây tăng áp lực tĩnh mạch do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Vì vậy, có thể gặp phù ở bệnh nhân nằm bất động tại giường, bệnh nhân liệt hoặc người khỏe mạnh ngồi một chỗ trong thời gian dài (chuyến bay đường dài). –   Nguyên nhân bạch huyết Thông thường, dịch từ mô kẽ quay lại tuần hoàn trung tâm thông qua hệ thống bạch huyết. Bất kỳ nguyên nhân nào làm giảm dòng chảy bạch huyết như tắc nghẽn bên trong hay chèn ép bên ngoài đều có thể gây phù khu trú (phù bạch huyết). Nếu tình trạng này kéo dài, mô sợi tăng sinh trong mô kẽ, làm cứng mô vùng tổn thương và không còn triệu chứng phù mềm, ấn lõm. Nguyên nhân của phù bạch huyết là giảm sản bẩm sinh của hệ bạch huyết chân, sau phẫu thuật ung thư có nạo vét hạch vùng nách (phù bạch huyết tay), xạ trị trong ung thư vùng chậu (phù bạch huyết chân), giun chỉ (phù chân voi). –   Nguyên nhân do viêm Viêm làm phóng thích các histamin, bradykinin và cytokine; gây giãn mao mạch và tăng tính thấm thành mạch. Dấu hiệu nhận biết là sưng, nóng, đỏ, đau. –   Nguyên nhân dị ứng Tăng tính thấm mao mạch gặp trong trường hợp dị ứng cấp. Vùng da dị ứng sẽ đỏ, ngứa do phóng thích tại chỗ của histamin và các hóa chất trung gian gây viêm nhưng khác với phù do viêm là bệnh nhân không đau. Phù mạch là một dạng đặc biệt của phù dị ứng, ảnh hưởng đến vùng mặt, môi và miệng. Phù có thể tiến triển nhanh và đe dọa tử vong nếu lan đến đường dẫn khí trên.

Hình  2.20.  Phù  dị  ứng  (phù  mạch)  

10. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong khám tổng trạng. Kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự từ trên xuống. Hạch vùng cổ nằm dọc theo mặt trước và bên của cổ và mặt dưới của hàm (a). Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các hạch tập trung vùng bẹn (c).

28

  Hình  2.21.  Vị  trí  các  nhóm  hạch  ngoại  biên  

Chỉ có thể nhìn được các hạch phì đại, nổi gồ lên mặt da hoặc xung quanh hạch viêm đỏ. Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần khám để đánh giá bản chất của hạch nếu phát hiện. –   Vùng đầu - cổ: cần ngửa cổ, nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện nhằm bộc lộ rõ vùng hạch cần khám. Bệnh nhân nên được khám ở tư thế ngồi thoải mái hoặc nằm đầu cao. Người khám đứng phía sau để sờ, tương tự như khám sờ tuyến giáp. –   Vùng nách: tay dang cao lên đầu, bộc lộ rõ vùng nách, nên khám tư thế nằm đầu bằng. Đứng cùng bên với nách cần khám hạch. Nếu khám tư thế ngồi, tay bệnh nhân cần được dang ngang 90o và được thả lỏng bằng cách dùng tay người khám nâng đỡ tay bệnh nhân. –   Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới theo dây chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu. Khi phát hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau: –   Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên. –   Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo từng cụm hạch –   Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch dính với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy được. –   Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch viêm. Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều, thường là hạch di căn. –   Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm, cần kiểm tra thêm các dấu sưng, nóng, đỏ –   Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung quanh, ít tính di động khi đẩy thường là hạch ác tính.

29  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc - Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009, tr.13-20. 2.   Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson (2013). Macleod’s Clinical Examination, 13st edition. 3.   James Thomas, Tanya Monaghan (2014). Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 2nd edition. 4.   Khám toàn trạng. Huấn luyện kỹ năng y khoa I. Kỹ năng điều dưỡng cơ bản, Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011, tr.136-240. 5.   Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi (2013). Bates’ Guide to Physical Examination and History taking, 7th edition. 6.   Owen Epstein et al (2009). Pocket Guide to Clinical Examination, 4th edition.

30

Bài 3

PHÂN TÍCH DẤU HIỆU SINH TỒN MỤC  TIÊU  

1. Lấy được dấu hiệu sinh tồn (mạch – nhiệt độ − huyết áp – nhịp thở, đánh giá tri giác). 2. Phân tích được ý nghĩa các thông số của dấu hiệu sinh tồn. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 120 phút +   Giới thiệu mục tiêu và nội dung bài giảng: 10 phút +   Giải đáp thắc mắc lý thuyết: 20 phút +   Giảng viên khám mẫu: 10 phút +   Sinh viên thực hành: 60 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 10 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Dấu hiệu sinh tồn là những triệu chứng khách quan, được đo bằng các thiết bị, kỹ thuật khác nhau nhằm đánh giá những chức năng cơ bản của cơ thể sống. Dấu hiệu sinh tồn là những triệu chứng không thể thiếu trong bệnh án và khi tiến hành trình bày bất kỳ vấn đề gì về bệnh nhân. Việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân không những cung cấp những thông tin vô cùng giá trị cho chẩn đoán mà còn giúp cho người thầy thuốc xác định mức độ nặng của bệnh, theo dõi hiệu quả điều trị, phát hiện biến chứng của thủ thuật, phẫu thuật và nhận diện sớm tình trạng bệnh chuyển nặng. Khi bệnh chưa ổn định, cần theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn. Giá trị bình thường của các dấu hiệu sinh tồn thay đổi theo tuổi, giới, cân nặng, mức độ vận động và trạng thái tinh thần… Có 4 dấu hiệu sinh tồn cổ điển là mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở. Ngày nay, một số tác giả có đề cập thêm những dấu hiệu sinh tồn khác như tri giác, độ bão hòa oxy theo mạch đập (SpO2) hay mức độ đau… Tất cả các dấu hiệu sinh tồn nên được đo ở tư thế ngồi (nếu điều kiện cho phép). Cần cho bệnh nhân ngồi nghỉ ít nhất 5 phút trước khi lấy dấu hiệu sinh tồn. 2. PHÂN TÍCH TẦN SỐ THỞ - KIỂU THỞ Tần số thở và kiểu thở là những chỉ số đơn giản nhưng rất quan trọng, giúp đánh giá độ nặng của các bệnh lý cấp tính và tiên lượng bệnh (của bệnh lý hệ hô hấp và bệnh lý ngoài hệ hô hấp).

31  

2.1. Tần số thở Tần số thở bình thường (khi nghỉ ngơi hoàn toàn) khoảng 16 - 20 lần/phút ở người trưởng thành. Nhịp thở chậm: < 12 lần/phút –   Ure máu tăng +   Tổn thương thận (tăng huyết áp, đái tháo đường) +   Tắc/hẹp động mạch thận +   Giảm thể tích tuần hoàn (mất máu, bỏng, ói, tiêu chảy mất nước…) –   Tăng áp lực nội sọ +   Tắc nghẽn hệ thống tĩnh mạch xoang não: huyết khối tĩnh mạch, tổn thương đứt tĩnh mạch cảnh, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ lên, tăng áp lực buồng tim phải +   Rối loạn nội tiết: béo phì, hội chứng Cushing, hội chứng Addison, suy giáp, suy tuyến cận giáp +   Khác: chấn thương não kín –   Ức chế hô hấp +   Ngộ độc rượu +   Thuốc an thần (Benzodiazepines) +   Chất ma túy nhóm opioid (morphin, heroin) +   Thuốc nhóm cholinergic Nhịp thở nhanh: > 24 lần/phút –   Do sinh lý hay chuyển hóa: sốt, đau, béo phì, hạ đường huyết, yếu cơ hô hấp, căng chướng bụng,… –   Do bệnh lý tim mạch: suy tim sung huyết, thiếu máu, cường giáp, thuyên tắc phổi –   Do bệnh lý hô hấp: viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản, tràn khí màng phổi, bệnh mô kẽ, phù phổi, không khí thiếu Oxy hoặc nhiều CO2 –   Do thần kinh: u não, bệnh gan – não –   Do thuốc: tăng giao cảm (amphetamines, Cocaine), Salicylates, Anticholinergics, gây ảo giác (Ketamine, PCP - phencyclidine), cần sa. 2.2. Một số kiểu thở bất thường –   Nhịp thở kéo dài (sighs): là tình trạng hít vào không tự chủ, kèm thể tích khí lưu thông tăng từ 1,5 đến 2 lần so với bình thường. Đây là triệu chứng báo hiệu có tình trạng tăng thông khí. Nguyên nhân thường do lo lắng, trầm cảm, sau ăn no hoặc sau gắng sức thể lực …

  Hình  3.1.  Nhịp  thở  kéo  dài  (sighs)  

32

–   Nhịp thở Cheyne – Stokes: trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần đến tối đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đoạn ngừng thở - rồi bắt đầu một chu kỳ mới. Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi.

Hình  3.2.  Nhịp  thở  Cheyne  –  Stokes  

–   Nhịp thở kiểu ứ khí: có thì thở ra kéo dài. Thường gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế quản (asthma), viêm phế quản mạn (chonic bronchitis). Thì thở ra kéo dài

Hình  3.3.  Nhịp  thở  kiểu  tắc  nghẽn  

–   Nhịp thở Kussmaul: bệnh nhân hít sâu vào-ngừng thở-thở ra-ngừng thở-thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trong toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não.

Hình  3.4.  Nhịp  thở  Kussmaul  

–   Nhịp thở Biot: nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu, có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.

Hình  3.5.  Nhịp  thở  Biot  

33  

Hình  3.6.  Tổng  hợp  các  kiểu  thở  

3. ĐO THÂN NHIỆT Thân nhiệt là một chỉ số phản ánh tốc độ chuyển hóa cơ bản, đánh giá tình trạng nhiễm trùng và đáp ứng chuyển hóa với gắng sức của cơ thể… Thân nhiệt được đo bằng cách sử dụng một nhiệt kế thủy ngân hoặc điện tử. Việc ghi nhận thân nhiệt khác nhau phụ thuộc vào vị trí lấy nhiệt. Nhiệt độ bình thường đo ở miệng là 37°C, ở trực tràng cao hơn 0,5°C và ở nách thấp hơn 0,5°C. Ngoài ra, nhiệt độ cơ thể còn thay đổi theo ngày - đêm, với nhiệt độ bình thường cao nhất từ 10 giờ sáng đến 6 giờ chiều và thấp nhất từ 2 đến 4 giờ sáng. Giờ hoạt động và làm việc

Giờ nghỉ ngơi và ngủ G

          Hình  3.7.  Thay  đổi  thân  nhiệt  trong  ngày  

34

3.1. Tăng thân nhiệt (Hyperthermia) –   Nguyên nhân +   Nhiễm trùng thường gặp nhất +   Chấn thương: bỏng, sốc nhiệt +   Thuốc: kháng sinh, kháng histamin, thuốc gây nghiện +   Bệnh lý: cường giáp, viêm khớp, ung thư (phổi, gan…) –   Lâm sàng ghi nhận là sốt khi thân nhiệt đo ở miệng > 37,8oC –   Cần phân tích các dạng sốt như sau:

•   •   •   •   •  

GHI NHẬN Sốt khi nào? Sốt bao lâu? Sốt liên tục hay từng cơn Có giảm khi dùng thuốc hạ sốt? Có kèm các triệu chứng khác (ho, đau họng,...)

+   Sốt liên tục, dai dẳng có thể là một dấu hiệu của sự tăng thân nhiệt ác tính, sốt do dùng thuốc (ví dụ: halothane, suxathonium), sốt phát ban, hoặc sốt thương hàn hoặc là dấu hiệu gợi ý của bệnh bạch huyết và nhiễm trùng sinh mủ. +   Sốt cao từng đợt xảy ra ở bệnh nhân bị bệnh Hodgkin và được đặc trưng bởi sốt 4-5 ngày liên tục, sau đó trở về bình thường trước khi sốt quay trở lại. Cần lưu ý, sốt cao và sốt từng đợt cũng thường gặp trong nhiễm trùng đường mật hoặc viêm đài bể thận. –   Những dấu hiệu cảnh báo sốt cần phải nhập viện theo dõi: +   Sốt cao > 38,3oC không giảm sau dùng thuốc +   Sốt liên tục 2 ngày dù đã dùng thuốc hạ sốt dạng uống +   Sốt, đau đầu như búa bổ +   Sốt kèm tiêu chảy mất nước +   Sốt kèm khó thở, thở dốc +   Sốt kèm giảm hoặc mất ý thức +   Sốt kèm tím tái +   Sốt kèm quấy khóc nhiều (trẻ em) 3.2. Hạ thân nhiệt (Hypothermia) –   Hạ thân nhiệt là khi đo nhiệt độ lòng trực tràng < 35°C và thường là do tiếp xúc với lạnh hay do ức chế trung tâm điều nhiệt khi có sự suy yếu của ý thức (say rượu quá mức hoặc dùng ma túy quá liều), bệnh nhân bị lạnh da, run cơ, căng cơ. –   Trẻ nhỏ tuổi hoặc người già kèm suy giáp, Parkinson, Alzheimer, tổn thương hạ đồi (trung khu điều hòa nhiệt) –   Khi nhiệt độ cơ thể <27°C, bệnh nhân sẽ rơi vào mất ý thức, hôn mê. 4. BẮT MẠCH VÀ ĐẾM TẦN SỐ MẠCH Mạch ngoại biên là chỉ số giúp đánh giá lưu lượng máu đến nuôi các cơ quan như đầu, chi trên, chi dưới… mạch giảm là dấu hiệu cho thấy giảm lượng máu đến nuôi cơ quan. Khi mạch mất (không bắt được mạch), cần phải tìm và điều trị nguyên nhân ngay lập tức vì nguy cơ cao gây hoại tử cơ quan tương ứng. Bắt mạch quay là động tác bắt mạch thường dùng nhất khi kết hợp với nghe tiếng tim, với 2 ngón trỏ và ngón giữa, ấn nhẹ vào vị trí động mạch quay. Với mạch đập đều, sẽ 35  

đếm tần số mạch trong 15 giây rồi nhân 4 lần để ra tần số mạch trong một phút. Nếu mạch đập chậm, quá nhanh hoặc không đều, nên bắt trong 1 phút. Mạch bình thường dao động trong khoảng 60 – 100 lần/phút. Bảng  3.1.  Tần  số  mạch  theo  tuổi  (Nguồn:  Normal  Vital  Signs,  Medscape  Updated:  2015)   Khoảng  tuổi  

Tần  số  nhịp  mạch  

Sơ  sinh  

100  –  160  

0  –  5  tháng  

90  –  150  

6  –  12  tháng  

80  –  140  

1  –  3  tuổi  

80  –  130  

3  –  5  tuổi  

80  –  120  

6  –  10  tuổi  

70  –  110  

11  –  14  tuổi  

60  –  105  

15  –  20  tuổi  

60  –  100  

Trưởng  thành  

50  -­  80  

4.1. Tần số nhịp mạch 4.1.1. Mạch nhanh –   Khi nghỉ ngơi > 100 lần/phút hoặc khi ngủ > 90 lần/phút –   Nguyên nhân: +   Hoạt động thể lực +   Thiếu máu +   Sốt +   Thuốc +   Bệnh lý: cường giáp, bệnh lý tim gây thiếu máu cơ tim +   Chất kích thích giao cảm: thuốc lá, cafein, amphetamines +   Nghiện rượu +   Stress +   Bất thường về hoạt động tim: •  

Rung nhĩ

•  

Nhịp nhanh kịch phát trên thất, hội chứng Wolff-Parkinson-White, được ghi nhận qua điện tâm đồ.

•  

Nhịp nhanh thất do có các ổ phát nhịp bất thường trên thành tâm thất.

•  

Rung thất, tạo các nhát bóp cơ tim tần số nhanh nên không hiệu quả và nguy cơ gây tử vong nếu không phát hiện và xử lý kịp thời.

4.1.2. Mạch chậm –   Khi nhịp mạch < 60 lần/phút –   Nguyên nhân: +   Thuốc: nhóm ức chế beta, chống rối loạn tâm thần +   Bệnh lý tim gây thiếu máu, tổn thương cơ tim, tăng huyết áp

36

Suy giáp Viêm khớp dạng thấp (RF), lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Ứ chất sắt (hemochromatosis) Bất thường về hoạt động tim •   Block nhĩ thất (Block AV) độ I – II – III •   Block nhánh

+   +   +   +  

4.2. Dạng mạch Bình thường, áp lực mạch dao động từ 30-40mmHg, đường nét sóng quan sát trên monitor mềm mại, tròn, độ dốc thoải. Các dạng mạch khác được đề cập bên dưới.

Hình  3.8.  Biểu  đồ  mạch  bình  thường  

–   Mạch nảy yếu, nhẹ: nhánh lên có thể chậm, đỉnh kéo dài. Thường áp lực nhỏ, nguyên nhân do (1) giảm thể tích nhát bóp (suy tim, giảm thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ nặng) và (2) tăng kháng lực ngoại biên (lạnh, suy tim mất bù nặng).

Hình  3.9.  Biểu  đồ  mạch  yếu,  nhẹ  

–   Mạch nảy mạnh, biên độ cao: mạch tăng và giảm đột ngột, chủ yếu cảm nhận được đỉnh của mạch. Nguyên nhân do (1) tăng thể tích nhát bóp và hoặc giảm kháng lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường giáp, hở chủ, rò động tĩnh mạch (fistulas), còn ống động mạch; (2) tăng thể tích nhát bóp do nhịp tim chậm như trong block nhĩ thất hoàn toàn và (3) giảm độ đàn hồi của thành động mạch chủ như xơ vữa động mạch, xơ cứng động mạch (mạch máu của người lớn tuổi).

Hình  3.10.  Biểu  đồ  mạch  nảy  mạnh,  biên  độ  cao  

–   Mạch hai đỉnh (Bisferiens): mạch có hai đỉnh tâm thu. Nguyên nhân gồm hở van động mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động mạch chủ và ít gặp hơn là trong bệnh cơ tim phì đại.

Hình  3.11.  Biểu  đồ  mạch  2  đỉnh  

–   Mạch xen kẽ (Alternans): nhịp vẫn đều nhưng một nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu. Dễ nhầm với mạch nảy thường nhưng có sự khác biệt khi quan sát qua monitor, có mạch nảy mạnh có mạch nảy yếu hơn. Nguyên nhân do suy thất trái và thường nghe tim có kèm tiếng T3. 37  

Hình  3.12.  Biểu  đồ  mạch  xen  kẽ  

–   Mạch đôi (Bigeminal): là một dạng rối loạn nhịp, dễ nhầm với dạng mạch xen kẽ. Mạch đôi là do một nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một nhịp ngoại tâm thu. Thể tích của nhát bóp ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát bóp bình thường.

Nhát bóp đến sớm Hình  3.13.  Biểu  đồ  mạch  đôi   –   Mạch nghịch (Paradoxical Pulse): cường độ mạch giảm khi hít vào. Nếu không rõ thì đo huyết áp. Huyết áp tâm thu giảm hơn 10mmHg khi hít vào. Nguyên nhân: chèn ép tim cấp hay viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Hít  vào  

Thở  ra  

Hình  3.14.  Biểu  đồ  mạch  nghịch  

Ngoài vị trí bắt mạch quay, có thể bắt mạch ở các vị trí khác như:                           Hình  3.15.  Các  vị  trí  bắt  động  mạch  

38

5. ĐO HUYẾT ÁP Huyết áp là áp lực của dòng máu tác động lên thành động mạch, giúp đánh giá nguy cơ bị bệnh tim mạch và cung cấp thông tin quan trọng về huyết động học ở bệnh nhân bị bệnh cấp tính hoặc chấn thương. Đơn vị đo huyết áp là mmHg. Ở người bình thường, huyết áp động mạch có thể thay đổi: ban ngày cao hơn ban đêm, tuổi già cao hơn tuổi trẻ, nữ thường thấp hơn nam. Khi vận động, gắng sức thể lực, căng thẳng thần kinh, xúc động mạnh… đều có thể làm huyết áp tăng lên. Ngược lại khi nghỉ ngơi, thư giãn làm huyết áp hạ xuống… 5.1. Những lưu ý khi đo huyết áp –   Phòng phải yên tĩnh, đủ ấm (tránh gây run giật cơ) –   Bệnh nhân nên được ngồi nghỉ ngơi tại chỗ khoảng 05 phút, không được sử dụng các chất gây kích thích (rượu, trà, cà phê, thuốc lá) trong vòng 30 phút trước đó. –   Dụng cụ đo huyết áp đảm bảo hoạt động tốt, chiều rộng túi hơi phải phủ được khoảng 40% cánh tay (12-14cm), chiều dài khoảng 80%. –   Tay được đặt trên bàn (tư thế ngồi), ngang mức tim hay ngang trên mặt giường khám. Tay thả lỏng, không gồng cơ, không gấp khuỷu tay. –   Tránh đo trên những tay có cầu nối chạy thận, phù tay nghi do tắc bạch mạch, có phẫu thuật hay tổn thương mạch máu trước đó. –   Cần bơm áp lực thêm 30 mmHg kể từ khi không nghe được mạch. Tiếp tục xả hơi đến khi nghe âm tiếng đập thay đổi hoặc mất hẳn (trong đa số trường hợp) thì đó là huyết áp tâm trương. –   Tốc độ xả áp lực là 2-3mmHg/giây. –   Những trường hợp chỉ số cao > 140 mmHg (tâm thu) hay > 90 mmHg (tâm trương), cần được đo lại huyết áp lần 2 sau khi nghỉ ngơi tại chỗ 2 phút. –   Những trường hợp có tiền căn ngất xỉu, chóng mặt tư thế, giảm thể tích máu. Cần đo huyết áp ở tư thế nằm và đứng. 5.2. Một số vấn đề thường gặp khi đo huyết áp –   Huyết áp ở hai tay khác nhau: khi khác biệt > 10 mmHg, cần loại trừ hẹp động mạch dưới đòn. Lúc này, huyết áp ở tay cao hơn được sử dụng. –   Chọn sai kích cỡ máy đo huyết áp: túi hơi nhỏ sẽ làm huyết áp đo được cao hơn thực tế và ngược lại. –   Khoảng trống huyết áp: gần 20% bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có tiếng Korotkoff sau khi xuất hiện thì biến mất một lúc (giữa huyết áp tâm thu và tâm trương). Vì vậy, nếu không nghe được tiếng đầu tiên (huyết áp tâm thu), thì huyết áp tâm thu ghi nhận được sẽ thấp hơn thực sự. –   Thay đổi huyết áp theo tư thế (xem phần hạ huyết áp tư thế). –   Rung nhĩ: làm cho việc đo huyết áp khó hơn do giao động nhiều giữa các nhịp tim. Nên xả túi hơi chậm 2 mmHg mỗi nhịp và đo lại lần 2 nếu cần.

39  

CÁCH KIỂM TRA HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ –   –   –   –  

Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi trong 5 phút Ghi nhận mạch và huyết áp ở tư thế nằm Đổi bệnh nhân sang tư thế đứng Ghi nhận lại mạch và huyết áp ở tư thế đứng ở thời điểm 1 phút – 3 phút +   Bình thường nhịp tim sẽ tăng 10 – 25 nhịp/phút +   Huyết áp tâm thu giảm 5-10 mmHg

+   Huyết áp tâm trương tăng 5 – 10 mmHg –   Hạ huyết áp tư thế là khi huyết áp tâm thu giảm > 20 mmHg hoặc huyết áp tâm trương giảm > 10 mmHg

QUI TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP Mở trần cánh tay được đo –   Để cánh tay ngang tim –   Kích thước băng quấn phù hợp, quấn quanh bắp tay trên nếp khủy khoảng 2,5cm –   Bắt mạch quay hoặc cánh tay xác định mạch còn đập. –   Khóa van, bóp huyết áp đến khi không còn bắt được mạch đập –   Đặt ống nghe vào vị trí khủy tay, bơm thêm 20-30 mmHg –   Xả bao huyết áp tốc độ 2-3mmHg/giây, khi nghe tiếng đập đầu tiên, đó là huyết áp tâm thu –   Tiếp tục xả bao hơi đến khi tiếng đập thay đổi hoặc mất hẳn (đa số trường hợp) thì đó là huyết áp tâm trương.

Bảng  3.2.  Tiêu  chuẩn  huyết  áp  (người  trên  18  tuổi)  (Theo  JNC  VII-­2003)   Huyết  áp  tâm  thu   (mmHg)  

Huyết  áp  tâm  trương   (mmHg)  

<  120  

<80  

Tiền  tăng  huyết  áp  

120  –  139  

80  –  89  

Tăng  huyết  áp            Độ  1            Độ  2  

  140  –  159   ≥  160  

  90  –  99   ≥  100  

Loại   Bình  thường  

 

40

Bảng  3.3.  Tiêu  chuẩn  huyết  áp  theo  Hiệp  hội  tăng  huyết  áp  Anh  quốc  (BHS)   Huyết  áp  tâm  thu   (mmHg)  

Huyết  áp  tâm  trương   (mmHg)  

Thấp  

<  120  

<  80  

Bình  thường  

<  130  

<  85  

Bình  thường  cao  

130  -­  139  

85  –  89  

Tăng  huyết  áp   Độ  I  (nhẹ)   Độ  II  (vừa)   Độ  III  (nặng)  

  140  –  159   160  –  179   >  180  

  90  –  99   100  –  109   >  110  

Tăng   huyết   áp   tâm   thu   nguyên  phát   Độ  I   Độ  II  

    140  –  159   >  160  

    <  90   <  90  

Loại  

Khi chỉ số huyết áp tâm trương và tâm thu không cùng nằm trong một loại, chọn loại cao hơn. 5.3. Nguyên nhân gây tăng huyết áp –   Thuốc (kháng viêm steroid hoặc non - steroid, thuốc ngừa thai uống …) –   Bệnh lý thận (đạm niệu ± hồng cầu niệu, thận đa nang, thận ứ nước hay u thận) –   Bệnh lý động mạch thận (Renovascular disease) như hẹp động mạch thận bẩm sinh hay tắc động mạch thận do huyết khối –   U tế bào ưa chrome (Phaeochromocytoma) như u tuyến thượng thận –   Hội chứng Conn (chứng tetany, yếu cơ, đa niệu, hạ K+ máu) –   Hẹp eo động mạch chủ làm dòng máu xuống chậu – đùi giảm, mạch yếu –   Hội chứng Cushing 5.4. Các yếu tố thúc đẩy chứng tăng huyết áp –   Béo phì –   Nghiện rượu (> 3 đơn vị/ngày) –   Ăn mặn –   Ít vận động thể dục –   Môi trường sống áp lực (stress) 5.5. Biến chứng của tình trạng tăng huyết áp –   Đột quị (stroke), cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), mất trí nhớ, phình động mạch cảnh –   Dày thất trái (LVH), suy tim –   Nhồi máu cơ tim (MI), cơn đau thắt ngực, bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc nong mạch vành –   Bệnh lý mạch máu ngoại vi (PVD) –   Phù gai thị (papilledema), xuất huyết võng mạc (fundal hemorrhages) –   Đạm niệu, suy thận (tăng creatinine máu) 5.6. Yếu tố nguy cơ tác động lên bệnh tim mạch –   Tuổi –   Giới 41  

–   Tiền sử gia đình –   Hút thuốc lá –   Bệnh lý đái tháo đường –   Rối loạn mỡ máu 5.7. Tư vấn cho người bệnh bị tăng huyết áp –   Giảm trọng lượng và vòng eo (Nam < 90cm; Nữ < 80cm) –   Tập thể dục đều đặn (ít nhất 30 phút/ngày, liên tục trong tuần) –   Chế độ ăn uống lành mạnh –   Giảm muối (không quá 2g muối/ngày) –   Giảm rượu bia (chất có cồn) (không quá 1 lon bia; không quá 5 ly rượu vang (30ml/ly); không quá 2 ly rượu mạnh (30ml/ly) –   Tránh hút thuốc lá và hít khói thuốc –   Tránh uống cafe –   Giảm áp lực công việc (stress) –   Theo dõi thường xuyên huyết áp tại nhà và tái khám định kỳ –   Nhận sự hỗ trợ từ người thân và bạn bè 6. ĐÁNH GIÁ TRI GIÁC Đánh giá tri giác là phần công việc không thể thiếu ở bệnh nhân bị bệnh lý cấp tính. Tri giác thay đổi có thể gặp trong nhiều bệnh lý của nhiều hệ cơ quan khác nhau (đường dẫn khí, hệ hô hấp, tuần hoàn, nội tiết…). Đánh giá tri giác (tỉnh táo – không tỉnh táo) thông qua: bệnh nhân tự khai bệnh, tự trả lời các câu hỏi một cách rõ ràng, chính xác. Hay tình trạng nói sảng, la hét bất thường, nói không được hoặc ú ớ. Trên lâm sàng, thường dùng thang điểm Glasgow để đánh giá tri giác. Bảng  3.4.  Thang  điểm  Glasgow   Đáp  ứng  

Điểm  

Mắt  (E:  eyes)     -­  Mở  mắt  tự  nhiên     -­  Mở  mắt  khi  gọi,  khi  ra  lệnh     -­  Mở  mắt  khi  có  kích  thích  đau     -­  Không  mở  mắt  

-­   4   3   2   1  

Trả  lời  (V:  verbal)     -­  Nói,  trả  lời  đúng  câu  hỏi     -­  Trả  lời  lẫn  lộn,  mất  định  hướng     -­  Trả  lời  không  phù  hợp  câu  hỏi     -­  Trả  lời  ú  ớ,  không  thành  tiếng,  không    hiểu  được       -­  Nằm  im,  không  trả  lời  

-­   5   4   3   2   1  

Vận  động  (M:  motor)     -­  Vận  động  đúng  theo  mệnh  lệnh     -­  Vận  động  thích  hợp  với  kích  thích  (kích  thích  đau:  gạt  tay  đúng  chỗ)                          -­   Vận   động   không   thích   hợp   với   kích   thích   (kích   thích   đau:   gạt   tay   không     đúng  chỗ)     -­  Đáp  ứng  kiểu  co  cứng  mất  vỏ:  Gấp  cứng  hai  tay     -­  Đáp  ứng  kiểu  duỗi  cứng  mất  não:  Duỗi  cứng  tứ  chi     -­  Nằm  im,  không  đáp  ứng  

-­   6   5   4   3   2   1  

42

Cách tính điểm: (E + V + M): điểm thấp nhất là 3, điểm cao nhất là 15. –   Glasgow 3 - 4 điểm: tương ứng với hôn mê độ IV –   Glasgow 5 - 8 điểm: tương ứng hôn mê độ III –   Glasgow 9 - 11 điểm: tương ứng với hôn mê độ II –   Glasgow 12 - 13 điểm: được coi là hôn mê độ I TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Kỹ năng giao tiếp Thầy thuốc- Bệnh nhân. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009, tr.13-20. 2.   Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson (2013). Macleod’s Clinical Examination, 13st edition. 3.   James Thomas, Tanya Monaghan (2014). Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 2nd edition. 4.   Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi (2013). Bates’ Guide to Physical Examination and History taking, 7th edition. 5.   Owen Epstein et al (2009). Pocket Guide to Clinical Examination, 4th edition.

BẢNG KIỂM KHÁM  HẠCH  NGOẠI  BIÊN   STT  

Không  thực  hiện   0  điểm  

NỘI  DUNG  

Thực  hiện   1  điểm  

1  

Tự  giới  thiệu   Nêu  rõ  mục  đích  khám  

 

 

2  

Rửa  tay     Chuẩn  bị  tư  thế  bệnh  nhân  

 

 

3  

Hỏi  các  vị  trí  đau  

 

 

4  

Nhìn  các  nhóm  hạch  và  vùng  da  xung  quanh  

 

 

  5      

Sờ  các  nhóm  hạch:   1.Nhóm   hạch   vùng   đầu   (mang   tai,   dưới   hàm,   dưới   cằm)  

 

 

6  

2.Nhóm  hạch  vùng  cổ  

 

 

7  

3.Nhóm  hạch  thượng  đòn  

 

 

8  

4.Nhóm  hạch  nách  

 

 

9  

5.Nhóm  hạch  bẹn  

 

 

10  

Tóm  tắt  kết  quả   Cám  ơn  bệnh  nhân  

 

 

  Mỗi   nhóm   hạch   cần  đánh  giá   -­  Nhiệt  độ   -­  Số  lượng   -­  Kích  thước   -­  Hình  dạng   -­  Bề  mặt   -­  Di  động   -­  Độ  chắc  

43  

KHÁM  CỘT  SỐNG  VÀ  DÁNG  ĐI   STT  

Không  thực  hiện   0  điểm  

Nội  dung  

Thực  hiện   1  điểm  

1  

Tự  giới  thiệu   Nêu  mục  đích  khám  

 

 

2  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  cởi  bớt  áo  để  dễ  quan  sát  

 

 

 

 

3  

Hỏi:  cảm  giác  đau  cơ,  cứng  cơ,  yếu  cơ.   Hỏi:  khả  năng  leo  lên  các  bậc  thang   Hỏi:  khả  năng  mặc  quần  áo  

 

 

4  

Quan  sát,  nhận  xét  khi  bệnh  nhân  đứng  thẳng   -­  Từ  phía  trước   -­  Từ  phía  sau   -­  Từ  phía  bên  

5  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  xoay  cổ  

 

 

6  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  xoay  thân  người    

 

 

7  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  cúi  người,  tay  chạm  sàn  

 

 

8  

Ấn  chẩn  các  đốt  sống  

 

 

9  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  bước  đi  và  quan  sát  

 

 

10  

Tóm  tắt  các  dấu  hiệu   Cám  ơn  bệnh  nhân  

 

 

ĐO  HUYẾT  ÁP  –  VỊ  TRÍ  ĐỘNG  MẠCH  CÁNH  TAY   STT  

Không  thực  hiện   0  điểm  

Nội  dung  

Thực  hiện   1  điểm  

1  

Tự  giới  thiệu   Nêu  mục  đích  khám  

 

 

2  

Chuẩn  bị  tư  thế  bệnh  nhân   Kê  tay  định  đo  huyết  áp  đúng  tư  thế  

 

   

3  

Kiểm  tra  vị  trí  động  mạch  cánh  tay     (Lưu  ý:  trường  hợp  bệnh  nhân  có  nối  thông  động   tĩnh   mạch   thì   không   phù   hợp   để   đo   huyết   áp,   phải  đổi  tay)  

4  

Xả  hơi  trong  bao  quấn  tối  đa    

 

 

5  

Kiểm  tra  kích  cỡ  bao  quấn  

 

 

6  

Đặt  bao  quấn  đúng  vị  trí  

 

 

7  

Vừa  bơm  hơi,  vừa  bắt  mạch  cánh  tay,  bơm  đến     khi  không  còn  bắt  được  mạch  

 

8  

Bơm  thêm  30mmHg  

 

 

9  

Đặt  ống  nghe  đúng  vị  trí  động  mạch  cánh  tay  

 

 

10  

Xả  hơi  với  tốc  độ  2mmHg/giây  

 

 

11  

Nghe   các   tiếng   Korotkoff     để     ghi   số   Huyết   áp     tâm  thu  và  tâm  trương  

 

12  

Thông  báo  kết  quả  với  bệnh  nhân   Cám  ơn  bệnh  nhân  

 

44

 

Bài 4

KHÁM ĐẦU MẶT CỔ − TUYẾN GIÁP MỤC  TIÊU  

1. Thực hiện được cách hỏi bệnh khi khám bệnh lý đầu mặt cổ, tuyến giáp. 2. Thực hiện được cách khám hạch cổ và vị trí các nhóm hạch. 3. Thực hiện được cách khám tuyến giáp và các bệnh lý vùng cổ. ĐỐI  TƯỢNG  −  ĐỊA  ĐIỂM  −  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút +   Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích. +   Sinh viên thực hành: 50 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút. NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Khám đầu mặt cổ là khám những bệnh lý phần mềm ở vùng đầu và cổ sau khi loại trừ các bệnh lý về ngoại thần kinh, mắt, tai mũi họng và răng… Khám vùng đầu và cổ tổng quát nhằm phát hiện những bệnh lý sau: –   Ở da đầu: bướu bã dưới da đầu, bướu máu… –   Ở mặt: +   Bướu bã vùng trán, má, dái tai +   Bướu máu ở mặt +   Bướu sợi thần kinh ở mặt +   Bướu tuyến nước bọt mang tai –   Ở sau tai và góc hàm: bướu tuyến nước bọt dưới hàm, hạch góc hàm: thường là biểu hiện di căn của ung thư vòm hầu, ung thư amydale. –   Ở cổ: +   Trước và giữa cổ là bướu tuyến giáp +   Nang giáp lưỡi: ở góc cổ hàm, ngay giữa cổ.

45  

+   Nang bạch huyết: có một bên cổ, ở góc cổ đòn, thường sau đợt viêm nhiễm đường hô hấp. +   Hạch cổ dọc cơ ức đòn chũm hoặc sau gáy thường do viêm hay lao. +   Hạch thượng đòn: thường là di căn của ung thư đường tiêu hoá, ung thư phổi… +   Bướu mỡ ở cổ: nằm ngang theo ngấn cổ hay dọc theo hai cơ ức đòn chũm mà thỉnh thoảng một số bệnh nhân nữ, mập, đi khám vì nghĩ mình bị bướu cổ. 2. KHÁM VÙNG ĐẦU – MẶT – CỔ 2.1. Hỏi bệnh Hình  4.1.  Nang  giáp  lưỡi   –   Giới: có thể gặp bệnh lý vùng đầu cổ ở cả hai giới –   Tuổi: ở mọi lứa tuổi –   Thời gian khởi bệnh: rất quan trọng để biết đây là bệnh bẩm sinh lành tính, có từ lâu và diễn tiến chậm. Khác với thời gian khởi bệnh ngắn, bướu to nhanh thường là bướu ác. –   Tiền căn mổ: để biết khối u vùng đầu, cổ là u tại chỗ hay di căn một nơi khác tới. –   Tiền căn chấn thương: xác định các biến dạng của xương hàm, trán… –   Tiền căn răng nướu: để xác định các hạch viêm ở hàm –   Các triệu chứng cơ năng như: +   Nuốt: khó hoặc nghẹn, sặc hay nuốt đau +   Nói: khàn tiếng, mất tiếng hay nói nhỏ. Ở ung thư tuyến giáp giai đoạn trễ, bệnh nhân thường nói khàn tiếng cũng như gặp ở ung thư thanh quản. +   Nhai: khó khăn hoặc đau +   Thở: khó hoặc rít. 2.2. Khám thực thể 2.2.1. Nhìn: để xác định –   Vị trí khối u hoặc tổn thương: ở cổ, gáy, mặt, đầu… –   Màu sắc khối u: bình thường, đỏ, lở loét… –   Hình dạng: tròn đều hay nham nhở –   Dị dạng xương hàm, má, trán… –   Dấu bầm tím quanh mắt mũi sau chấn thương mặt –   Liệt các thần kinh mặt: +   Thần kinh VII (do ung thư tuyến nước bọt hay chấn thương) sẽ không nhăn trán, mím môi được. +   Thần kinh XII: đầu lưỡi lệch về phía tổn thương. +   Thần kinh X quặt ngược: do ung thư giáp… bệnh nhân nói khàn.

46

2.2.2. Sờ: có những tổn thương không nhìn thấy nhưng sờ sẽ cảm nhận được bằng cách dùng các ngón tay đè nhẹ lên vùng cần khám. –   Sờ để biết tính chất khối u: +   Cứng, mềm +   Di động, dính +   Có chảy máu không –   –   –  

–   –  

+   Giới hạn rõ không Sờ hốc miệng: cần mang găng rà đáy lưỡi Sờ mỗi bên cạnh cổ: đầu bệnh nhân nghiêng về bên khám để cơ ức đòn chũm giãn, dễ khám hạch. Sờ mặt ngoài thanh quản: bình thường, thanh quản có thể đẩy lắc qua lại được dễ dàng với tiếng rào rạo của các lớp sụn, ta gọi là triệu chứng Moore dương tính. Khi có ung thư thâm nhiễm, thanh quản dính cứng, lúc đó sẽ mất triệu chứng Moore. Sờ mạch máu cổ: cảm nhận rung miu ở những ca basedow chưa điều trị ổn định. Sờ tuyến giáp: bệnh nhân nuốt, u tuyến giáp sẽ di động theo nuốt ta sờ được cực dưới, nếu không thấy và không sờ được cực dưới dù bướu giáp to, có thể là bướu giáp thòng xuống trung thất.

2.2.3. Nghe: bằng ống nghe, xác định có hoặc không có âm thổi ở vùng khối u để phân biệt là bướu hay mạch máu bất thường như phình động mạch cảnh, rò động – tĩnh mạch cảnh, búi giãn tĩnh mạch cổ nông. 2.2.4. Đo: đo chu vi quanh vòng cổ ở một mốc xác định. 3. KHÁM HẠCH VÙNG CỔ 3.1. Hỏi bệnh –   Thời gian có hạch –   Hạch có đi kèm bệnh lý ở vùng họng, tai hoặc sau các bệnh ung thư tiêu hoá, phổi… –   Các triệu chứng đau, sốt, ớn lạnh về chiều, sụt cân hay đi kèm ở các bệnh nhân lao hạch, lao phổi… –   Nếu hạch bể miệng hay có dấu cắt đốt, cần hỏi kỹ bệnh nhân có đi đốt, cắt lễ ở vùng hạch –   Có uống thuốc gì trước khi đến khám 3.2. Khám thực thể: dùng ngón tay 2 – 3 sờ vào vùng cổ, lưu ý các nhóm hạch vùng cổ sau. –   Hạch dưới tai –   Hạch sau tai –   Hạch vùng chẩm –   Hạch góc cổ hàm –   Hạch dưới hàm –   Hạch dưới cằm –   Hạch nông trước cơ ức đòn chũm –   Hạch cổ sau: dọc bờ trước cơ –   Chuỗi hạch sâu, khó khám, vì ở sâu mặt trong cơ ức đòn chũm 47  

–   Hạch ở hố thượng đòn: ở góc tạo bởi cơ ức đòn chũm và xương đòn. Ở nhóm hạch này, nếu ở bên trái thường là di căn của các ung thư ngực bụng.                       Hình  4.2.  Các  nhóm  hạch  vùng  cổ  

4. KHÁM TUYẾN GIÁP Tuyến giáp là tuyến nội tiết quan trọng nằm ở cổ, ôm sát mặt trước và mặt bên của khí quản có hình chữ H, gồm hai thuỳ trái và phải nối nhau bằng một eo. Trong một số trường hợp tuyến giáp còn có thêm thùy tháp. Tuyến giáp tiết nhiều hormon mà chức năng chính là điều hoà các chuyển hoá ở mức độ tế bào, các chất dinh dưỡng khắp cơ thể. Bình thường tuyến giáp cân nặng từ 20 - 30 gram, không nhìn thấy, không sờ thấy. Khi bệnh nó to ra từ 3 - 4 cm hoặc 15 - 20 cm. Tuyến giáp có thể bị những bệnh sau: –   Thiểu năng giáp: chức năng tuyến giáp giảm –   Bướu giáp cường giáp: chức năng tuyến giáp tăng –   Viêm tuyến giáp: chức năng tuyến giáp bình thường hoặc tăng –   Ung thư tuyến giáp dạng nhú, nang, tuỷ: chức năng tuyến giáp bình thường, tăng hoặc giảm. 4.1. Hỏi bệnh –   Lý do vào viện: đa số bệnh nhân nhập viện vì lý do bướu cổ, một số nhập viện vì mệt hay khó thở… –   Bệnh sử: cần khai thác kỹ: +   Thời gian có bướu +   Thời gian bướu gây ra những thay đổi về tim mạch, chuyển hoá, thần kinh… +   Các bệnh đi kèm +   Có đang mang thai không? +   Tiền căn gia đình: thói quen ăn uống, nơi ở…

48

4.2. Khám lâm sàng Tuyến giáp gồm: –   Thuỳ phải –   Thuỳ trái –   Eo tuyến giáp –   Trụ tuyến giáp –   Sụn giáp –   Khí quản.

Sụn  giáp   Thùy  giáp  của   tuyến  giáp   Thùy  T  và  P  tuyến  giáp  

4.2.1. Nhìn –   Xác định:

Eo  giáp   Khí  quản  

Hình  4.3.  Giải  phẫu  tuyến  giáp  

+   Vị trí: tuyến giáp nằm ở giữa, gần giữa so với khí quản, trên hõm ức, dưới xương móng +   Tính di động theo nuốt +   Cực dưới sẽ khó xác định khi bướu thòng trung thất –   Phân loại: +   Thể nhân: đơn nhân hay đa nhân, nhân đặc hay nhân dạng nang, trong chứa dịch hay máu +   Thể lan tỏa: •   Độ 1: chỉ thấy bướu khi bệnh nhân nuốt, bướu di động theo nuốt •   Độ 2: bướu giáp lộ rõ dưới da •   Độ 3: bướu lộ ra khỏi vùng cổ –   Mắt lồi: gặp trong cường giáp, loại trừ trường hợp lồi mắt gia đình, mắt lồi do cận thị –   Duỗi 2 cánh tay bệnh nhân ra: xem đầu ngón tay có run không. 4.2.2. Sờ Người khám đứng hoặc ngồi đối diện với bệnh nhân, dùng ngón tay cái hai bàn tay sờ nhẹ vùng bướu giáp, sờ từng thùy và bảo bệnh nhân nuốt để xác định các tính chất: –   Di động theo nuốt –   Bướu giáp lan toả, đơn nhân hay đa nhân –   Nhân cứng, mềm, bề mặt láng hay gồ ghề –   Giới hạn rõ hay mơ hồ –   Di động hay dính –   Ấn vào đau hay không? –   Có hoặc không có rung miu. 4.2.3. Nghe Khi cường giáp hay Basedow chưa điều trị ổn, nghe ở tuyến giáp có âm thổi tâm thu. Nghe tim: nhịp tim đều, tần số 60-100 lần/phút ở bướu giáp đơn thuần và nhịp tim trên 100 lần/phút ở cường giáp chưa điều trị hiệu quả. 4.2.4. Đo: đo chu vi tuyến giáp ở vị trí lớn nhất.

49  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Barbara Bates. Physical Examination and History Taking, Chapter 7, 1995. 2.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009. 3.   Graham Douglas, Fiona Nicol, Colin Robertson (2013). Macleod’s Clinical Examination, 13st edition. 4.   James Thomas, Tanya Monaghan (2014). Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 2nd edition. 5.   Lynn S. Bickley, Peter G. Szilagyi (2013). Bates’ Guide to Physical Examination and History taking, 7th edition. 6.   Owen Epstein et al (2009). Pocket Guide to Clinical Examination, 4th edition. 7.   Sabiston- Textbook of Surgery. Chapter 23, 1997. 8.   Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011. 9.   Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện.

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%.

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%.

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ.

STT  

NỘI  DUNG  

Khám  vùng  đầu  cổ  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

 

 

 

 

1  

Hỏi  bệnh  

 

 

 

 

2  

Khám  thực  thể:  nhìn  

 

 

 

 

3  

Khám  thực  thể:  sờ  

 

 

 

 

4  

Khám  thực  thể:  nghe,  đo  

 

 

 

 

5  

Mô  tả  kết  quả  thăm  khám  

 

 

 

 

 

 

 

 

Khám  hạch  đầu  cổ   6  

Hỏi  bệnh  

 

 

 

 

7  

Vị  trí  cách  nhóm  hạch  

 

 

 

 

8  

Khám  thực  thể:  sờ  

 

 

 

 

9  

Mô  tả  kết  quả  thăm  khám  

 

 

 

 

 

 

 

 

Khám  tuyến  giáp   10  

Mô  tả  giải  phẫu  tuyến  giáp  

 

 

 

 

11  

Hỏi  bệnh  

 

 

 

 

12  

Khám  thực  thể:  nhìn  

 

 

 

 

13  

Khám  thực  thể:  sờ  

 

 

 

 

14  

Khám  thực  thể:  nghe,  đo  

 

 

 

 

Tổng cộng: ………/ 42 điểm. 50

Bài 5

KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN MỤC  TIÊU  

1. Mô tả được các bước trong kỹ năng khám mạch máu ngoại biên. 2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám mạch máu ngoại biên. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 20 phút +   Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một sinh viên khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn, sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút. +   Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 20 phút. +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 5 phút. NỘI  DUNG  

1. KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Về giải phẫu: các động mạch lớn thuộc hệ thống động mạch trung tâm như động mạch chủ ngực, động mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng, động mạch chậu… nằm sâu bên trong các khoang của cơ thể (ngực, bụng), chúng ta không thể thăm khám trực tiếp được. Chúng ta chỉ có thể thăm khám trực tiếp các động mạch ngoại biên như động mạch chi trên (động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay), động mạch chi dưới (động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch mu chân, động mạch chày sau), động mạch vùng đầu mặt cổ (động mạch cảnh, động mạch thái dương nông). Về chức năng: hệ động mạch mang máu đã bão hòa oxy từ tim đến các mô trong cơ thể. Động mạch giúp các chi phát triển bình thường, giúp nhiệt độ da luôn ấm. Tình trạng tắc hẹp động mạch ở chi sẽ gây teo chi, da tím lạnh, hoại tử da. 1.1. Nhìn: người khám đứng bên phải hoặc chân giường để quan sát bệnh nhân –   Nhìn tổng quát: Bệnh nhân có tỉnh táo không? Bệnh nhân khó thở không? Bệnh nhân có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương? –   Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trường hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn tính (tắc hẹp động mạch mạn tính); có thể teo cơ cánh tay, cơ cẳng tay, cơ cẳng chân, cơ ở đùi cũng như mô dưới da. –   Sự thay đổi của da và móng:

51  

+   Da màu vàng nhạt, lông mọc đều là tuần hoàn bình thường. Ở những người lao động chân tay nhiều, các chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều thì da có màu nâu nhạt và mặt láng. +   Da đỏ và nóng hơn trong trường hợp dãn động mạch. +   Da tím tái và nhợt, lông thưa chứng tỏ tuần hoàn động mạch kém lưu thông làm chi bị thiểu dưỡng.

Hình  5.1.  Da  bàn  chân  khô,  nứt.  

Hình  5.2.  Da  cẳng  bàn  chân  tím  tái  do   tắc  động  mạch.  

+   Trong các trường hợp có u hoặc phình động mạch, ta thấy một u trên đường đi của động mạch. +   Một số động mạch ở ngoài nông như động mạch thái dương, động mạch cánh tay, động mạch quay… có khi ngoằn ngoèo và đập nhịp nhàng giống như con giun uốn trên mặt da. Những trường hợp này có thể thấy ở những người xơ cứng động mạch kèm tăng huyết áp (Dấu giật dây chuông). +   Phát hiện chỗ loét hoặc hoại tử do thiểu dưỡng: Xảy ra khi chi bị thiếu máu tại chỗ làm cho các phần xa của chi (ngón tay, ngón chân, các móng) không được dinh dưỡng đủ rồi bị loét, khô móng, rụng móng hoặc hoại thư từng đốt của ngón tay, ngón chân. Loại này chủ yếu gặp trong bệnh viêm tắc động mạch (Bệnh Buerger) và trong các trường hợp rối loạn thần kinh vận mạch (Bệnh Raynaud).

Hình  5.3.  Hoại  tử  các  đầu  chi  trong  bệnh  Beurger  

52  

Hình  5.4.  Tím  các  đầu  ngón  trong  bệnh  Raynaud  

1.2. Sờ –   Khảo sát nhiệt độ da: trước khi sờ mạch máu, ta cần xem nhiệt độ ở chi của người bệnh. Thường ta sờ bằng mu bàn tay vì vùng này nhạy cảm với nhiệt độ xung quanh hơn. Về mùa rét, nên khám người bệnh trong phòng ấm. Bình thường, da người được dinh dưỡng đủ sẽ hơi nóng, nếu da lạnh là do tuần hoàn động mạch kém như trong bệnh Raynaud, bệnh viêm tắc động mạch…

Hình  5.5.  Sờ  khảo  sát  nhiệt  độ  da  

–   Sờ động mạch +   Động mạch quay: bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và ngón giữa, sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt gấp cổ tay. Khám mạch quay để đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi ngờ có bất thường ở động mạch cánh tay, cần khám mạch quay hai bên cùng lúc để so sánh độ nảy và thời gian kéo dài của mạch. Cần khám mạch quay và mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ hẹp eo động mạch chủ. Khi có hẹp eo động mạch chủ, không chỉ độ nảy của động mạch đùi giảm mà mạch đùi còn đến chậm hơn đáng kể so với mạch quay. +   Động mạch trụ: sờ ở mặt gấp phía trong cổ tay. Thường khó sờ được mạch trụ. Có thể dùng test Allen để đánh giá động mạch trụ. Cách thực hiện test Allen:

53  

–   Hình  5.6.  Khám  sờ  động  mạch  quay  –  động  mạch  trụ  –  động  mạch  cánh  tay  

–   Người khám quan sát màu sắc da lòng bàn tay bệnh nhân và ghi nhận. –   Người khám xác định vị trí động mạch quay và động mạch trụ của bệnh nhân. –   Đè mạnh hai động mạch đó bằng cách dùng hai ngón tay cái hoặc ba ngón 2, 3, 4 của hai bàn tay. –   Bệnh nhân nắm chặt bàn tay lại trong 5 giây, sau đó thả ra. –   Người khám quan sát màu sắc da lòng bàn tay bệnh nhân sẽ thấy da trắng nhợt hơn so với ban đầu do thiếu máu. –   Người khám thả ngón tay đè động mạch trụ, quan sát: nếu thấy màu sắc da lòng bàn tay phục hồi < 7 giây, tức là test Allen âm tính, động mạch trụ bình thường. Nếu thời gian kéo dài hơn 7 giây hoặc màu sắc da không phục hồi, test Allen dương tính, động mạch trụ bị tắc hẹp.

Hình  5.7.  Test  Allen  

+   Động mạch cánh tay: bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và ngón giữa, sờ mạch cánh tay ở vị trí 1/3 trong nếp gấp khuỷu. +   Động mạch cảnh: mạch cảnh ở gần tim nên phản ánh hoạt động của tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bệnh nhân bằng cách đặt mặt lòng đỉnh ngón tay 2, 3, 4 của người khám lên sụn giáp của bệnh nhân, sau đó kéo nhẹ ra phía sau bên sẽ gặp cơ ức đòn chũm, ấn xuống là vị trí của động mạch cảnh. +   Động mạch đùi: bắt mạch đùi để đánh giá hoạt động của tim cũng tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý của động mạch chủ hoặc động mạch chậu, thì mạch đùi thường mất hay giảm. Khi khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng, bộc lộ 54  

vùng cần khám. Ngón cái hoặc ngón trỏ và giữa của người khám đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu trước trên và xương mu. +   Động mạch kheo: mạch khoeo nằm sâu trong hố khoeo nhưng có thể bắt được khi ép lên mặt sau xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường phẳng với đầu gối hơi cong. Người khám dùng các ngón tay của một bàn tay ép lên trên các đầu ngón của một bàn tay còn lại đang đặt trên hố khoeo ở sau khớp gối. Khám mạch khoeo chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch ngọai vi, nhất là ở người có triệu chứng đau cách hồi. +   Động mạch mu chân và động mạch chày sau: chủ yếu để đánh giá bệnh lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thể dùng để đánh giá tần số và nhịp mạch như trường hợp bệnh nhân đang gây mê. Bắt động mạch mu chân dọc theo mặt bên ngoài của gân duỗi dài ngón cái. Bắt động mạch chày sau ngay phía sau mắt cá trong.

B

A

D

C

E

Hình  5.8.  Khám  sờ  động  mạch  cảnh  (A)  –  động  mạch  đùi  (B)  –  động  mạch  khoeo   (C)  –  động  mạch  mu  chân  (D)  –  động  mạch  chày  sau  (E)  

–   Một số nghiệm pháp khám động mạch: +   Nghiệm pháp đổ đầy mao mạch (Nghiệm pháp nhấp nháy đầu móng – Capillary Refill Time): người khám dùng ngón tay ấn vào giường móng của người bệnh trong 5 giây rồi bỏ ra, quan sát nếu nền móng hồng trở lại < 2 giây là bình thường. Nếu bất thường, thực hiện tiếp Buerger’s test.

55  

Hình  5.9.  Nghiệm  pháp  nhấp  nháy  đầu  móng  

Hình  5.10.  Buerger’s  test  

+   Buerger’s test: đánh giá suy động mạch. Bệnh nhân nằm ngửa, nhấc hai chân lên cao 45o so với mặt giường và chú ý sự thay đổi màu da. Sau đó, yêu cầu bệnh nhân thòng hai chân xuống và đong đưa tại giường. Quan sát, nếu màu sắc da trở lại như ban đầu < 10 giây là tình trạng cung cấp máu của động mạch bình thường. 1.3. Nghe mạch –   Các động mạch có thể nghe được thường là những động mạch có kích thước lớn như động mạch chủ, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch đùi. –   Trường hợp bệnh lý hẹp động mạch: khi đặt ống nghe và ấn nhẹ vào động mạch, ta có thể nghe được một tiếng thổi tâm thu ngắn. Cơ chế phát sinh tiếng thổi này là do dòng máu đi với tốc độ nhanh từ chỗ hẹp ra chỗ rộng. –   Trong trường hợp cường giáp, ta nghe được tiếng thổi tâm thu khi đặt ống nghe ở bề mặt tuyến do tuyến to ra và cường chức năng nên máu tới nhiều và chảy nhanh. –   Trong trường hợp có các lỗ thông động-tĩnh mạch, ta nghe một tiếng thổi liên tục vì dòng máu xoáy đi qua chỗ thông và có sự thay đổi áp lực khi đi từ động mạch sang tĩnh mạch. –   Khi nghe những động mạch ở nông dưới da, không nên ấn mạnh ống nghe để không tạo ra tạp âm giả do ấn. 1.4. Đo áp lực máu động mạch (đo huyết áp) Sở dĩ máu chảy trong động mạch được là do khi tim bóp, máu từ thất trái bị đẩy vào động mạch dưới tác dụng của một áp lực khi tim làm việc tạo ra, đồng thời cũng do lực co bóp của thành mạch làm cho máu tiếp tục lưu thông. Kết quả của hai lực đó: lực đẩy của tim và lực co bóp của thành mạch tạo nên một áp lực máu lưu thông gọi là huyết áp động mạch. Vì thế, ngay sau thì tâm thu, huyết áp động mạch cao nhất gọi là huyết áp tối đa; đến thời kỳ tâm trương dòng máu tiếp tục chảy tới các mao mạch nhưng chậm hơn. Tuy tim không bóp mà máu vẫn chảy được vì trong hệ thống mạch vẫn duy trì được một áp lực ở chừng mực nhất định thắng được sức cản của thành mạch, đó là huyết áp tối thiểu. Những điểm cần lưu ý khi đo huyết áp là: –   Mở trần cánh tay được đo. –   Cánh tay để ngang tim, tư thế thư giãn. –   Kích thước băng quấn phù hợp với chu vi vòng cánh tay.

56  

–   Xác định huyết áp tâm thu bằng tay trước khi áp ống nghe. –   Giảm áp lực băng quấn từ từ, khoảng 2-3 mmHg/giây. –   Huyết áp tâm trương được xác định dựa vào pha 5 của Korotkoff (mất hẳn âm). 2. KHÁM HỆ TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

Hình  5.11.  Hệ  thống  tĩnh  mạch  chi  dưới  

Hệ tĩnh mạch dẫn máu sau khi đã trao đổi chất ở cơ quan về tim. Tĩnh mạch và động mạch thường đi song song với nhau. Đặc biệt, tĩnh mạch chi dưới có ba hệ thống: tĩnh mạch nông, tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch xuyên. Các tĩnh mạch chi dưới có thêm hệ thống van giúp ngăn không cho dòng máu không chảy ngược xuống lại. Trong tình trạng suy van tĩnh mạch hoặc dãn tĩnh mạch, các van tĩnh mạch không đóng kín, máu chảy ngược lại, dẫn đến việc ứ máu ở chân gây phù chân. 2.1. Nhìn –   Phù: thường vùng mu chân và mắt cá trong. –   Tĩnh mạch dãn: cho bệnh nhân đứng, quan sát sự dãn to của tĩnh mạch hiển lớn. –   Loét da: các vết loét ướt, chi phù do tình trạng ứ trệ máu (hình ảnh ngược với loét da do bệnh lý động mạch). +   PHÂN ĐỘ CEAP trong dãn tĩnh mạch (Clinical state – Etiology - Anatomic classification - Pathophysilogic classification). Trên thực hành lâm sàng, chúng ta chủ yếu phân loại dựa vào yếu tố C: •   Độ 0: chỉ có triệu chứng tê, dị cảm ở chân. •   Độ 1: tĩnh mạch dãn hình mạng nhện, li ti dưới da. •   Độ 2: tĩnh mạch hiển dãn. •   Độ 3: có phù chân. •   Độ 4: có thay đổi màu sắc da. •   Độ 5: có loét da đã lành. •   Độ 6: có loét da chưa lành.

57  

Hình  5.12.  Các  hình  dạng  của  dãn  tĩnh  mạch  chi  dưới.  

2.2. Sờ –   Phù chân: phù mềm, ấn lõm, là dấu hiệu của suy dãn tĩnh mạch mạn, cần loại trừ nguyên nhân do tim, gan, thận. Đặc điểm phù chân do bệnh lý tĩnh mạch là phù ít vào buổi sáng, tăng dần vào buổi chiều, phù nhiều khi phải đứng lâu, ngồi lâu. Phù sẽ giảm khi bệnh nhân ngồi, nằm gác chân cao. –   Trong trường hợp có rò động - tĩnh mạch, ta sờ thấy rung miu ở da gần chỗ rò. –   Tĩnh mạch dãn, sờ cứng, ấn đau, da nóng đỏ: nghi ngờ khả năng có huyết khối tĩnh mạch. 2.3. Một số nghiệm pháp đặc biệt Trendelenburg Test: giúp đánh giá chức năng của van các tĩnh mạch xuyên cũng như của tĩnh mạch hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90o để làm cạn máu trong lòng tĩnh mạch. Garrot ngang phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn nhưng không được

58  

bít động mạch đùi. Yêu cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát khả năng đổ đầy tĩnh mạch. Bình thường, tĩnh mạch hiển đổ đầy chậm, khoảng 35 giây, vì máu phải chạy từ động mạch qua mao mạch rồi mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ đầy nhanh là do van của tĩnh mạch xuyên mất chức năng. Sau khi bệnh nhân đứng được khoảng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh mạch. Bình thường, không có việc gì xảy ra vì van có khả năng ngăn được dòng trào ngược. Nếu tĩnh mạch phình ra hơn chứng tỏ van của tĩnh mạch hiển mất chức năng ngăn được dòng trào ngược.

Hình  5.13  Nghiệm  pháp  Trendelenburg  

–   Dấu Homan: gập bàn chân về phía lưng bàn chân sẽ đau ở bắp chân khi bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạch ở bắp chân.

Hình  5.14.  Dấu  hiệu  Homan  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Peripheral Vascular System Examination. Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Edition, pp 80-86. 2.   Lương Quốc Việt (2004). Khám Mạch Máu Ngoại Biên. Bài Giảng Triệu Chứng Học Nội. Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 65-70. 3.   Neel L Burton & Kuldip Birdi (2006). Peripheral Vascular System Examination. Clinical Skills For Osces, 2nd Edition, 2006, Station 19, pp 45-55. 4.   Owen Epstein (2003). Peripheral Vascular System. Clinical Examination, 3rd Edition, pp 161-170.

59  

BẢNG KIỂM KHÁM ĐỘNG MẠCH 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)

1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%)

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Tự  giới  thiệu  bản  thân,  hỏi  thông  tin  bệnh  nhân  

 

 

 

 

 

 

 

 

2  

NHÌN   Độ  lớn  của  chi   Màu  sắc  của  da  và  móng   Có  loét  hoặc  hoại  thư  do  thiểu  dưỡng  

 

 

 

 

3  

SỜ   Khảo  sát  nhiệt  độ  da   Sờ  các  động  mạch   Nghiệm  pháp  đổ  đầy  mao  mạch   Buerger’s  test  

4  

NGHE:  động  mạch  cảnh,  động  mạch  đùi,  tuyến  giáp,  đo     huyết  áp.  

 

 

 

5  

KẾT  LUẬN  

 

 

 

 

Tổng cộng: ………/10 điểm

BẢNG KIỂM KHÁM TĨNH MẠCH 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: (trên 50%)

1 điểm: Không đầy đủ (dưới 50%)

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Tự  giới  thiệu  bản  thân,  hỏi  thông  tin  bệnh  nhân  

 

 

 

 

 

 

 

2  

NHÌN     Phù  chân   Tĩnh   mạch   dãn:   Cho   bệnh   nhân   đứng:   quan   sát   sự   dãn   to   của  tĩnh  mạch  hiển  lớn.    

3  

SỜ   Trendelenburg  test,  Dấu  Homan  

 

 

 

 

4  

KẾT  LUẬN  

 

 

 

 

Tổng cộng: ……../8 điểm

60  

Bài 6

KHÁM TIM MỤC  TIÊU  

1. Sinh viên nhớ các bước khám tim. 2. Sinh viên nhớ các mốc giải phẫu bề mặt quan trọng trong khám tim. 3. Sinh viên thực hiện và diễn giải được các thao tác khám tim. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 20 phút +   Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một em khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên khám từng kỹ năng (nhìn, sờ, nghe), khi nào thành thạo sẽ đổi sang phần khác: 40 phút. +   Chọn 02 sinh viên biểu diễn, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 20 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 5 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Giải phẫu người và sinh lý y khoa là những kiến thức khoa học cơ bản làm nền tảng cho những kiến thức cao hơn về lâm sàng. Việc hiểu biết về cấu trúc giải phẫu và hoạt động chức năng của tim là rất cần thiết cho việc học tập kỹ năng thăm khám tim. Hệ tuần hoàn bao gồm có tim và mạch máu, thực hiện chức năng vận chuyển và phân phối máu đến khắp cơ thể.

      Hình  6.1.  Giải  phẫu  tim  

61  

Bảng  6.1.  Chức  năng  hệ  tuần  hoàn   -­  Vận  chuyển  và  phân  phối  máu  đến  toàn  bộ  cơ  thể:  thông  qua  đó  vận  chuyển  dinh  dưỡng,   hormon  đến  các  mô,  lấy  đi  các  chất  thải  của  quá  trình  chuyển  hóa.   -­  Tham  gia  việc  điều  hòa  cân  bằng  nội  môi   -­  Chịu  sự  điều  hòa  của  nhiều  yếu  tố  thần  kinh,  thể  dịch  

Tim bình thường có mỏm tim lệch sang phía trái so với xương ức. Khi cơ tim co ngắn trong thì tâm thu sẽ làm mỏm tim xoay nhẹ và chạm vào thành ngực, là lí do có thể khám thấy mỏm tim đập. Có bốn van quan trọng đối với hoạt động lưu chuyển máu trong tim, giúp cho dòng máu chỉ di chuyển một chiều, đó là hai van nhĩ thất: van hai lá bên trái, van ba lá bên phải, và hai van đại động mạch: van động mạch chủ, van động mạch phổi. Khi tâm thất co bóp, van hai lá và van ba lá sẽ đóng lại, giúp cho máu từ tâm thất không đi vào tâm nhĩ, sự đóng hai van nhĩ thất tạo ra Tiếng tim thứ nhất, kí hiệu là T1. Khi tâm thất thư giãn, máu trở về tâm thất từ tâm nhĩ, đồng thời van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng lại – tạo nên tiếng tim thứ hai, kí hiệu T2. Thực tế, các hoạt động bên tim trái sẽ diễn ra sớm hơn bên tim phải, nghĩa là van hai lá sẽ đóng lại trước van ba lá, và van động mạch chủ sẽ đóng trước van động mạch phổi. Tuy nhiên, sự cách biệt này là quá nhỏ để nhận ra qua các phương tiện thăm khám thông thường. Trong một số trường hợp, sự cách biệt trước sau kéo dài sẽ gây ra hiện tượng “tách đôi” của tiếng tim, gọi là T1 tách đôi, T2 tách đôi. 2. Ý NGHĨA LÂM SÀNG CỦA KHÁM TIM Hoạt động chức năng của hệ tuần hoàn rất quan trọng đối với sống còn của cơ thể. Khám hệ tuần hoàn đòi hỏi sự tỉ mỉ, cẩn thận, phát hiện chính xác các triệu chứng để chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Tim là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực. Khám tim gồm các thao tác: nhìn, sờ, nghe. Nghe thường là phần quan trọng nhất. Gõ tim ngày nay ít hoặc không được sử dụng do sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X-quang phổi thẳng, siêu âm tim... 3. QUY TRÌNH KHÁM TIM 3.1. Tư thế thích hợp cho việc thăm khám tim –   Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 45o, cơ cổ thư giãn. Ngoài ra, phòng khám cần ấm áp, đủ ánh sáng và riêng tư vì khi thăm khám, bệnh nhân không mặc áo để bộc lộ vùng khám được đầy đủ. –   Người khám đứng bên phải bệnh nhân. 3.2. Các bước thăm khám: nhớ và thực hiện đầy đủ các bước trong quy trình khám tim giúp việc thăm khám có hệ thống, tránh bỏ sót các triệu chứng.

62

Bảng  6.2.  Các  bước  khám  tim   CÁC  BƯỚC  THĂM  KHÁM  TIM   ßßß  Đây  là  các  yêu  cầu  bắt  buộc  đối  với  sinh  viên  Y  năm  2  trong  chương  trình  giảng  dạy  Kỹ   năng  y  khoa  cơ  bản.  Đối  với  các  đối  tượng  khác,  tùy  mục  tiêu  thăm  khám  để  lược  bớt  hay  bổ   sung  các  thao  tác  phù  hợp.   -­  Quan  sát  tổng  trạng   -­  Quan  sát  và  khám  bàn  tay   -­  Bắt  mạch  quay   -­  Quan  sát  và  khám  vùng  mặt  –  cổ:   +  Kết  mạc  mắt,  củng  mạc   +  Môi,  lưỡi   +  Tĩnh  mạch  cảnh  bên  phải   +  Bắt  mạch  cảnh   -­  Quan  sát  lồng  ngực  –  vùng  trước  tim   -­  Sờ  vùng  trước  tim:  mỏm  tim,  vùng  đáy  tim,  cạnh  ức,  thượng  vị   -­  Nghe  các  ổ  van  tim   -­  Nghe  ở  cổ,  nách,  hai  đáy  phổi   -­  Khám  bụng   -­  Khám  động  mạch  ngoại  biên   -­  Kiểm  tra  dấu  hiệu  phù  

4. TIẾN HÀNH 4.1. Quan sát tổng trạng Người khám nên đứng từ phía chân bệnh nhân quan sát toàn bộ hình thể bệnh nhân để đánh giá những điều sau: –   Nhìn thể trạng: thể trạng phát triển cân đối không (Hội chứng Marfan: ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường, chiều dài sải tay > chiều cao), suy kiệt (gặp trong các bệnh lý ác tính, suy tim nặng), mập phì? –   Bệnh nhân có khó thở không? Đếm nhịp thở để biết có thở nhanh không, kiểu thở? Có cánh mũi phập phồng không? Thở đều hay không đều? Có co kéo cơ hô hấp phụ không? Có tím không? –   Đánh giá tinh thần: ổn định, hốt hoảng, lo sợ, vã mồ hôi (gặp trong phù phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim…). –   Nhìn tư thế bệnh nhân: bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê 1 gối. Nếu bệnh nhân nằm đầu cao hoặc nửa nằm nửa ngồi, ngồi ôm gối… là dấu hiệu bất thường.

63  

Bệnh   nhân   hội   chứng   Marfan   có   chiều   dài   sải  tay  lớn  hơn   chiều   dài   thân   người  

Hình  6.2.  Hội  chứng  Marfan  

4.2. Quan sát và khám bàn tay Nhìn bàn tay cả mặt lòng và mặt mu bàn tay: đánh giá màu sắc da có tím không? Có sang thương Janeway, nốt Osler, các bất thường về móng tay, ngón tay dùi trống ? Sờ bàn tay và đánh giá: tay ấm hay lạnh? Có hiện tượng tăng tiết mồ hôi tay?

Hình  6.3.  Ngón  tay  dùi  trống  

Hình  6.4.  Tím  các  ngón  tay  

4.3. Bắt mạch quay Xem bài Khám mạch máu ngoại biên. 4.4. Quan sát và khám vùng cổ Kiểm tra kết mạc mắt, màu sắc củng mạc có thể phát hiện ra các triệu chứng của thiếu máu, vàng mắt. Dùng tay kéo nhẹ mí dưới và yêu cầu bệnh nhân ngước nhìn lên để quan sát. –   Nhìn xung quanh mi mắt có thể phát hiện các u vàng, gọi là Xanthelasma. –   Kiểm tra màu sắc môi, lưỡi. Yêu cầu bệnh nhân há miệng và nhìn màu sắc lưỡi, niêm mạc miệng.

64

–   Quan sát tĩnh mạch cảnh bên phải, cần cho bệnh nhân quay đầu sang trái vừa phải: có thể quan sát thấy tĩnh mạch cảnh ngoài nổi và xung động theo nhịp của tĩnh mạch cảnh trong. –   Khi thấy tĩnh mạch cổ của bệnh nhân nổi ở tư thế đầu cao 45˚, nên ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh trong.

Hình  6.6.  Xanthelasma  

Hình  6.5.  Dấu  mũi  tên  chỉ  vị  trí  tĩnh   mạch  cảnh  ngoài  nổi  rõ  

Hình  6.7.  Cách  ước  lượng  áp  lực  tĩnh  mạch  cảnh  trong  

65  

4.5. Quan sát vùng ngực –   Đánh giá sự cân đối lồng ngực, có u hay không, sẹo mổ cũ, tuần hoàn bàng hệ…            

Biến dạng xương ức

 

Sẹo mổ cũ

  Hình  6.8.  Khám  quan  sát  vùng  ngực  

–   Nhìn mỏm tim +   Ánh sáng tiếp tuyến thành ngực giúp quan sát được tốt hơn. +   Bình thường, mỏm tim đập ở liên sườn IV-V trên đường trung đòn trái, đường kính 1-2 cm và lồi ra trong thì tâm thu. Nếu không nhìn thấy, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (mỏm tim có thể lệch ra ngoài 1-2 cm). +   Nhìn mũi ức có đập theo nhịp tim hay không? Nếu mũi ức đập theo nhịp tim gọi là dấu hiệu Harzer (+), giúp nghĩ đến lớn thất phải. +   Có ổ đập bất thường không? 4.6. Sờ tim để phát hiện –   Vị trí chính xác mỏm tim đập, sờ bằng cả lòng bàn tay, áp sát vào vùng mỏm tim của bệnh nhân để tìm vị trí đập rõ nhất của mỏm tim. Nếu nằm nghiêng, mỏm tim lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay. Khi suy tim, tim to ra thì mỏm tim ở ngoài đường trung đòn trái và có thể xuống thấp đến liên sườn VI, VII. Mỏm tim đập nhẹ thường gặp trong hẹp van hai lá. Mỏm tim nảy mạnh là dấu hiệu của phì đại thất trái. Một số trường hợp không sờ được mỏm tim như thành ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch màng ngoài tim, tim nằm bên phải...

Hình  6.9.  Sờ  mỏm  tim  

66

A

B

Hình  6.10.  Sờ  vùng  đáy  tim  (A)    -­  Sờ  rung  miu  (B)  

–   Sờ phần thấp bờ trái xương ức +   Bệnh nhân nằm thân cao 30o. Ta đặt ngón tay 3, 4, 5 trên khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim. Như vậy, có dày thành trước thất phải. +   Dấu Harzer: ta đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng về vai trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim. Nếu nảy cùng lúc với mỏm tim đập là dày thành dưới thất phải, tức là dấu Harzer (+), gợi ý dày thất phải. –   Sờ vùng đáy tim (khoang liên sườn 2 trái - khoang liên sườn 2 phải): đập mạnh khi phình động mạch chủ trên xoang Valsalva, quai động mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ… –   Sờ hõm trên ức: mạch đập mạnh hoặc có rung miu trong bệnh còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, thân chung động mạch… –   Sờ rung miu tại các vùng của tim, hay thấy rung miu ở mỏm tim, rung miu ở liên sườn III-IV trái, nơi có các tiếng thổi có cường độ ≥ 4/6... rung miu là cảm giác một vùng cơ tim rung đập vào thành ngực khi ta đặt bàn tay lên vùng ngực đó. Cảm giác rung này giống như khi ta sờ tay vào lưng mèo. Nếu xuất hiện ở thì tâm thu gọi là rung miu tâm thu và xuất hiện ở thì tâm trương gọi là rung miu tâm trương. 4.7. Nghe tim Nghe tim là phương pháp khám quan trọng để xác định một số bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh van tim. Nghe tim phải được thực hiện rất chu đáo, trong phòng yên tĩnh, xác định chính xác các tạp âm tim trong các thì tâm thu và tâm trương. Nghe tim phải phối hợp với bắt mạch để xác định mạch hụt. Trong loạn nhịp hoàn toàn, tần số tim thường cao hơn tần số mạch. Nghe ở tất cả các ổ van tim, sau đó nghe kỹ lại ở những vị trí có tạp âm bệnh lý. Bệnh nhân thường nằm ngửa, khám trong phòng yên tĩnh. Một số trường hợp cần cho bệnh nhân nằm nghiêng trái hay ngồi dậy cúi người ra trước. Nghe tim để đánh giá: –   Tần số tim (nhanh hay chậm, đều hay không đều). –   Các tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường. –   Các tiếng thổi bệnh lý. 4.7.1. Cấu tạo ống nghe gồm ba phần –   Dây ống nghe: để nghe rõ, chiều dài nên dưới 30 cm, đường kính 3-4 mm, vách đủ dày để ngăn tạp âm. 67  

–   Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số cao trên 300 Hz như T1, T2, âm thổi tâm thu –   Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp, từ 30-150 Hz như rù tâm trương, T3, T4. Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông.

Hình  6.11.  Cấu  tạo  ống  nghe  

Hình  6.12.  Chu  chuyển  tim  

4.7.2. Các ổ van tim Là nơi mà các sóng âm từ các van tim truyền ra thành ngực được nghe rõ nhất, không phải là hình chiếu lên thành ngực của van tim. Có bốn ổ van tim, với vị trí bình thường như sau: –   Ổ van động mạch chủ: liên sườn hai bờ phải xương ức. –   Ổ van động mạch phổi: liên sườn hai bờ trái xương ức. –   Ổ van ba lá: liên sườn 5 sát bờ trái xương ức. –   Ổ van hai lá: ở mỏm tim, vào khoảng liên sườn 4, 5 trên đường trung đòn trái.                                                                                                                                                   Hình  6.13.  Vị  trí  các  ổ  van  tim  

Trình tự nghe tim tùy tác giả. Có thể là mỏm - ổ van ba lá - dọc bờ trái xương ức - ổ van động mạch phổi- ổ van động mạch chủ hoặc ngược lại. Nếu chỉ nghe ở những vùng này, có thể thiếu sót trong phát hiện triệu chứng. Vì vậy, cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức, vùng cổ, nách, vùng thượng vị ở bệnh nhân bị khí phế thũng... Bình thường, trong một chu chuyển tim, nghe được hai tiếng tim T1 và T2, đôi khi nghe được T3 sinh lý. 68

–   T1: tần số thấp (35-100Hz), âm độ trầm. Các bất thường của T1 là tăng cường độ (cường giao cảm, gắng sức, cường giáp, thiếu máu), giảm cường độ (giảm chức năng thất trái, hẹp van động mạch chủ nặng, thành ngực dầy, tràn dịch màng ngoài tim), tách đôi… tiếng T1 thường nghe đanh, gọn trong hẹp van hai lá. –   T2: tần số cao hơn (100-150Hz), thời gian ngắn hơn, gồm hai thành phần chủ và phổi. Các bất thường của T2 là tăng cường độ (tăng áp động mạch phổi, cường giao cảm, tăng cung lượng tim), giảm cường độ (hẹp khít van động mạch chủ, giảm cung lượng tim), tách đôi… –   T3: tiếng đầu tâm trương, vào lúc đầy thất nhanh, đến sau T2 chủ 0,12 đến 0,2 giây. T3 nghe trầm, rõ ở mỏm tim và trong mỏm. T3 sinh lý gặp ở người trẻ tuổi và ít gặp ở người lớn tuổi, mất đi khi đứng do giảm lượng máu về tim, còn T3 bệnh lý không mất đi. 4.7.3. Xác định chu chuyển tim –   Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim từ 8-12% giây. –   Dựa vào mỏm tim (thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy) hoặc dựa vào bắt mạch cảnh.

Hình  6.14.  Vừa  nghe  tim  vừa  sờ  mạch  cảnh  để  xác  định  chu  chuyển  tim  

4.7.4. Trình tự phân tích tiếng tim –   Đánh giá nhịp tim đều hay không +   Nếu không đều có liên quan đến hô hấp không? Nếu không, tức là do tim +   Có không đều một cách đều đặn không (gặp trong ngoại tâm thu nhịp đôi, nhịp ba..) hay loạn nhịp hoàn toàn (gặp trong rung nhĩ) –   Đếm tần số tim +   Tần số tim bình thường 60 - 100 chu kỳ/phút. Nếu tần số < 60 chu kỳ/phút là nhịp tim chậm. Nếu tần số > 100 chu kỳ/phút là nhịp tim nhanh. +   Nếu nhịp đều, đếm trong 15 giây và nhân 4 để có được tần số tim trong 1 phút. Nếu nhịp không đều, phải đếm cả phút. Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm xem bao nhiêu lần trong một phút để có điều trị phù hợp. –   Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên +   Vị trí +   Cường độ: mạnh, mờ

69  

+   Âm sắc +   Thời gian +   Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn ở thì hít vào –   Nhận định 7 tính chất của âm thổi +   Vị trí nghe rõ nhất +   Thời gian: thì tâm thu, tâm trương, cả hai thì... +   Hình dạng: tràn, trám … –   –   –   –   –   –  

–   –   –   –  

Hình  6.15.  Các  dạng  âm  thổi  

+   Cường độ: theo Freeman Levine 1933, có 6 độ: 1/6: rất nhỏ, khó nghe, thường chỉ nghe được trên tâm thanh đồ. 2/6: nghe được ngay khi đặt ống nghe, nhưng nhỏ. 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miu. 4/6: cường độ mạnh kèm theo có rung miu. 5/6: có cường độ rất mạnh, có rung miu, đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe. 6/6: lan khắp lồng ngực, có rung miu, khi đặt loa ống nghe cách khỏi lồng ngực một vài milimet vẫn còn nghe được. +   Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc +   Hướng lan Hở van hai lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn

Hình  6.16.  Các  hướng  lan  của  âm  thổi    

+   Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếng thổi: khi thay đổi tư thế hay làm một số nghiệm pháp như bệnh nhân nằm nghiêng sang trái (âm thổi, tiếng tim van 2 lá nghe rõ hơn), bệnh nhân ngồi dậy cúi về phía trước (âm thổi của van động mạch nghe rõ hơn), bệnh nhân hít sâu nín thở (hít vào: âm thổi van 3 lá nghe rõ hơn)... 70

* Các nghiệm pháp động (sinh viên tham khảo) –   Nghiệm pháp Carvallo: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái. +   Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường. +   Yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và chậm, nghe cuối thì hít vào. +   Máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng à Carvallo (+) –   Nghiệm pháp Valsalva: phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái. +   Nghe tim khi bệnh nhân hít thở bình thường. +   Yêu cầu bệnh nhân nín thở, rặn mạnh để tăng áp lực lồng ngực, âm thổi tim phải trái đều giảm. +   Cho bệnh nhân thở bình thường. Áp lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước rồi về tim trái sau. Do đó các âm thổi xuất phát từ tim phải trở về bình thường sau 1 – 2 nhịp tim, còn bên trái sau 7 -8 nhịp tim. –   Nghiệm pháp Handgrip (Isometric exercise): Cho bệnh nhân nắm chặt hai tay và bóp một vật cứng đàn hồi. Áp lực động mạch chủ tăng. Kết quả: –   Nếu hở van động mạch chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng –   Nếu hẹp van động mạch chủ: âm thổi không thay đổi. 4.8. Khám bụng và khám dấu hiệu phù –   Mục đích khám bụng là để phát hiện gan to, dấu hiệu phình động mạch chủ bụng, âm thổi động mạch thận. –   Sờ tìm bờ gan vùng hạ sườn phải để xác định gan có to không? Trong suy tim thường thấy có gan to dưới bờ sườn phải, kèm theo tĩnh mạch cổ nổi, gan nhỏ lại sau điều trị suy tim được gọi là gan đàn xếp. –   Trong suy tim, thường kèm phù ngoại biên dạng phù mềm, ấn lõm khám được ở mặt trước xương chày và vùng quanh mắt cá.

Hình  6.17.  Dấu  hiệu  phù  chân  

4.9. Khám các động mạch ngoại biên –   Xem thêm bài Khám mạch máu ngoại biên.

71  

–   Nên bắt động mạch cảnh, động mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch kheo, động mạch mu chân và chày sau, so sánh hai bên. –   Quan sát tìm các dấu hiệu dãn tĩnh mạch ngoại biên ở chân: các búi tĩnh mạch, các thay đổi màu da, các vết loét do rối loạn dinh dưỡng. –   Cuối cùng, cần tóm tắt lại các triệu chứng phát hiện được để đưa ra biện luận và chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Khám tim. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009. 2.   Jame Thomas. Oxford Handbook of Clinical Examination And Pratical Skills. 2nd Edition, Page 100-136. 3.   James Thomas, Tanya Monaghan. Cardiovascular Examination. Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Ed, 2008, Page 60. 4.   Neel L Burton & Kuldip Birdi. Cardiovascular Examination. Clinical Skills For Osces 2nd Edition. Station 18, 2006, Page 45. 5.   Owen Epstein. The Heart And Cardiovascular System. Clinical Examination 3rd Edition, 2003, Page 128.

72

BẢNG KIỂM (Checklist)

STT  

Thực   hiện   không   đầy  đủ  

Không   thực   hiện  

Các  bước  thực  hiện    

Thực   hiện  đầy   đủ  

1  

Rửa  tay   Tự  giới  thiệu  và  nêu  mục  đích  khám   0 Chuẩn  bị  tư  thế  đầu  cao  45 ,  bộc  lộ  bệnh  nhân  

 

 

 

2  

Quan  sát  tổng  trạng     Đánh  giá  thể  trạng  bệnh  nhân   Bệnh  nhân  có  tình  trạng  khó  thở  không?   Bệnh   nhân   có   tình   trạng   hôn   mê   hoặc   kích   thích,   vật  vã  không?  

 

 

3  

Quan  sát  và  khám  bàn  tay     Màu  sắc  bàn  tay   Hình   dạng   các   ngón   tay,   các   dấu   hiệu   xuất   huyết   trên  móng…     Tay  ấm  hay  lạnh,  có  hiện  tượng  tăng  tiết  mồ  hôi   Bắt  mạch  quay  

 

 

4  

Quan  sát  và  khám  đầu  –  cổ   Màu  sắc  củng  mạc,  màu  sắc  kết  mạc   Màu  sắc  niêm  mạc  miệng,  lưỡi,  môi   Quan  sát  dấu  hiệu  tĩnh  mạch  cổ  nổi   Xung  động  của  tĩnh  mạch  cảnh  trong   Ước  lượng  áp  lực  tĩnh  mạch  cảnh  trong  

 

 

 

5  

Quan  sát  lồng  ngực     Sự  cân  đối  lồng  ngực,  u  cục,  sẹo  mỗ  cũ,  các  dụng   cụ  cấy  ghép  dưới  da  như  máy  tạo  nhịp   Nhìn  mỏm  tim:  xác  định  vị  trí  

 

 

6  

Sờ  vị  trí  mỏm  tim:  vị  trí  và  tính  chất     Sờ   các   vùng   khác   như   vùng   cạnh   ức,   vùng   đáy   tim,   vùng   thượng   vị:   xác   định   rung   miu,   ổ   đập   bất   thường  

 

 

7  

Nghe  4  ổ  van  tim  

 

 

 

8  

Nghe  các  vị  trí:  cổ,  nách,  hai  đáy  phổi  

 

 

 

9  

Sờ  tìm  bờ  gan   Sờ  tìm  dấu  hiệu  phình  động  mạch  chủ  bụng   Nghe  vị  trí  động  mạch  thận:  tìm  âm  thổi   Khám  phù  hai  chân   Khám  các  động  mạch  ngoại  biên  

 

 

 

10  

Cám  ơn  bệnh  nhân   Để  bệnh  nhân  trở  về  tư  thế  bình  thường  

 

 

 

73  

Bài 7

KHÁM PHỔI MỤC  TIÊU  

1. Xác định được các mốc giải phẫu quan trọng trên thành ngực. 2. Thực hiện đầy đủ và chính xác bốn bước nhìn, sờ, gõ, nghe trong khám phổi. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 30 phút +   Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút, gồm 15 phút khám một lượt và 25 phút khám có giải thích. +   Sinh viên thực hành: 50 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Hệ hô hấp gồm đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu họng, thanh quản, và đường hô hấp dưới: khí quản và phổi. Phổi được bao bọc và bảo vệ bởi các xương sườn, cột sống và cơ hoành. Bề mặt của phổi được bao phủ bởi màng phổi tạng và màng phổi thành. Giữa hai màng này là một lớp dịch mỏng, giúp phổi di chuyển dễ dàng trong khi thở. Tim, khí quản, thực quản, các mạch máu lớn và thần kinh nằm giữa hai phổi và tạo nên cấu trúc được gọi là trung thất. Sự trao đổi khí xảy ra trong các mao mạch phổi bao quanh phế nang. Các phế nang và mao mạch có vách rất mỏng và tiếp xúc rất gần (màng mao dẫn), giúp cho carbon dioxide và oxy dễ dàng khuếch tán giữa chúng. Phổi được chia thành nhiều thùy bởi các rãnh liên thùy. Phổi trái chỉ có hai thùy (trên và dưới); phổi phải có hai rãnh: rãnh ngang (ở trên) và rãnh xiên (ở thấp hơn), chia phổi phải thành ba thùy (trên, giữa và dưới). Khám lâm sàng cơ quan hô hấp để đánh giá sự hoạt động của cơ quan hô hấp, phát hiện các tình trạng bệnh lý, định hướng làm các xét nghiệm cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác. Luôn phải chú ý khám toàn trạng trước khi đi vào khám phổi. Khám phổi gồm bốn thao tác nhìn, sờ, gõ, nghe.

74

Hình  7.1.  Phân  chia  các  thùy  phổi  (a)  Mặt  trước,  (b)  Mặt  sau,  (c)  Phổi  phải,  (d)  Phổi  trái  

2. ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC 2.1. Các tên gọi mốc giải phẫu –   Xương ức –   Hõm trên ức –   Góc Louis: là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa cán và thân xương ức, cách hõm ức khoảng 5 cm, ngang qua hai bên là vị trí tương ứng với xương sườn 2.

Hình  7.2.  Các  mốc  giải  phẫu  

Hình  7.3.  Các  đường  tưởng  tượng  (mặt  trước)   75  

Hình  7.4.  Các  đường  tưởng  tượng     (mặt  bên)  

Hình  7.5.  Các  đường  tưởng  tượng     (mặt  sau)  

2.1. Các đường tưởng tượng 2.1.1. Mặt trước ngực –   Đường giữa xương ức –   Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức) –   Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song song với đường giữa ức 2.1.2. Mặt bên –   Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách –   Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa –   Đường nách sau: từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa 2.1.3. Mặt sau –   Đường giữa cột sống –   Đường xương vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương vai, song song với đường giữa cột sống. –   Đường thẳng nối hai đầu dưới xương vai hợp với đường xương vai phải và trái chia mặt lưng thành hai vùng: +   Vùng liên cột sống (ở phía trên) +   Vùng dưới xương vai (ở phía dưới) 3. KHÁM LÂM SÀNG 3.1. Nguyên tắc –   Thăm khám tuân thủ các bước: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe –   Tư thế bệnh nhân: cần bộc lộ hoàn toàn vùng cần khám, đối với nữ nên che chắn phù hợp khi chưa khám mặt trước của ngực. Nếu bệnh nhân ở tình trạng ổn định, và có thể ngồi, nên để họ ngồi trên mép giường hoặc trên ghế khi thăm khám.

76

3.2. Nhìn 3.2.1. Tìm các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý đường hô hấp Nhìn có thứ tự để tránh bỏ sót triệu chứng: nhìn tổng quát, nhìn bàn tay, nhìn vùng đầu mặt, cổ, nhìn lồng ngực bệnh nhân. –   Nhìn xung quanh giường bệnh nhân xem có các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như dây thở oxy, mặt nạ không thở lại, máy trợ thở… và quan sát dịch tiết nếu có (cốc chứa đàm...). –   Đánh giá chung về thể trạng –   Đánh giá tình trạng khó thở (xem bệnh nhân có các dấu hiệu khó thở lúc nghỉ ngơi), co kéo cơ hô hấp phụ (là một dấu hiệu của việc tăng công hô hấp, gặp trong một số bệnh lý gây tắc nghẽn ở phổi). Những cơ này bao gồm cơ cánh mũi, cơ ức đòn chũm, cơ gian sườn, các cơ bụng.... –   Quan sát cách thở: (xem phần Kiểu thở) –   Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà. –   Thay đổi màu sắc da: +   Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi (phân biệt tím trung ương và ngoại biên, tím tái trung ương là một dấu hiệu của sự thiếu oxy máu nặng) +   Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai –   Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra –   Bàn tay nóng, hồng là dấu hiệu của giữ CO2. –   Có ngón tay dùi trống, tẩm nhuận nicotin không?

Hình  7.6.  Quan  sát  bệnh  nhân  

Hình  7.8.  Ngón  tay  bình   thường  

Hình  7.7.  Quan  sát  bàn  tay  

Hình  7.9.  Ngón  tay  dùi  trống  

Hình  7.10.  Ngón  tay  tẩm  nhuận   nicotin  

3.2.2. Kiểu thở −   Bình thường: thở dễ dàng, đều đặn −   Đếm tần số hô hấp, ở người lớn tần số bình thường khoảng 16 - 20 nhịp thở mỗi phút. Dưới 12 nhịp thở/phút là thở chậm. Thở nhanh là khi nhịp thở hơn 24 lần/phút. 77  

−   Các kiểu thở bất thường: +   Thở chúm môi (thì thở ra) +   Thở rít: có thể gây ra do sự tắc nghẽn thanh quản, khí quản (đường dẫn khí ngoài lồng ngực). Nguyên nhân có thể là do chèn ép bởi một khối u, nhiễm trùng (như viêm nắp thanh môn). Đó là một dấu hiệu cần xử trí khẩn cấp.

Hình  7.11.  Nhịp  thở  bình  thường  

+   Kiểu thở bất thường có chu kỳ •  

Thở Kussmaul: bệnh nhân hít sâu vào-ngừng thở-thở ra-ngừng thở-thời gian ngưng thở giữa thì hít vào và thở ra khoảng 30 giây. Gặp trong toan huyết mạn, viêm màng não, u não, xuất huyết não.

Hình  7.12.  Nhịp  thở  Kussmaul   •  

Thở Cheyne-Stokes: Trong chu kỳ thở có: biên độ hít vào tăng dần đến tối đa sau đó giảm dần - tiếp theo là giai đọan ngừng thở - rồi bắt đầu một chu kỳ mới. Gặp trong u não, viêm màng não, viêm phổi.

Hình  7.13.  Nhịp  thở  Cheyne-­Stockes  

+   Kiểu thở bất thường không chu kỳ •  

Thở Biot: Nhịp thở không đều, lúc chậm lúc nhanh, lúc thở nông lúc thở sâu, có lúc ngừng thở. Gặp trong trường hợp bệnh tim có rung nhĩ.

Hình  7.14.  Nhịp  thở  Biot  

78

•  

Thở ra gắng sức: bệnh nhân có thì thở ra kéo dài, gồng các cơ cổ, vai, khoảng liên sườn và chúm môi trong thì thở ra. Động tác này làm giảm khó thở của bệnh nhân và giúp ngăn chặn sự xẹp đường dẫn khí trong thì thở ra. Gặp trong hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

Hình  7.15.  Thở  chúm  môi   •  

Hít vào gắng sức: bệnh nhân có dấu hiệu co kéo cơ liên sườn, trên đòn, khi tắc nghẽn đường thở lớn hay đường thở nhỏ.

3.2.3. Quan sát khung xương lồng ngực –   Nhìn xem bệnh nhân có dị dạng lồng ngực, có u bướu không? Bình thường lồng ngực cân xứng hai bên. Di động đều theo nhịp thở. –   Các bất thường của khung xương lồng ngực có thể gặp là: xương ức bị lõm xuống (ức hình phễu hay nhô lên (ức gà)).

Hình  7.16.  Các  hình  dạng  bất  thường  của  lồng  ngực  

–   Quan sát xem các xương di động có đối xứng hay không. Tốt nhất nên đặt tầm nhìn cách ngực khoảng 1,5 - 1,8 m. Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đối xứng thì yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát. –   Cử động của góc ức sườn +   Bình thường, cử động góc ức sườn mở khoảng 90o. Khi hít sâu vào, góc này mở rộng ra. +   Cử động nghịch thường: khi hít vào, bụng lõm vào. Cử động này xảy ra khi có sự ép cơ hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều. –   Kiểm tra các cung sườn sau +   Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sống thành 1 góc 45o không? +   Các xương sườn có di động tách rời ra ở thì hít vào hay không (mảng sườn di động)? 79  

–   Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không? +   So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực, lập tỷ số. Bình thường: khoảng cách trước sau/khoảng cách bên = 1/2 đến 5/7. Lồng ngực hình thùng khi tỷ số trên là 1/1. –   Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ, chú ý tìm: +   Có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị lõm vào, co kéo các cơ liên sườn +   Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp phụ là bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế, hai tay chống thẳng lên đầu gối hay tì lên bàn khám. 3.2.4. Quan sát cột sống và vùng lưng –   Tìm dấu hiệu vẹo cột sống +   Nhìn phía sau lưng: đường thẳng nối các mấu gai cột sống có thẳng không. Nếu không thấy được đường này thì yêu cầu bệnh nhân hơi cúi lưng ra phía trước. +   Nhìn nghiêng: tìm dấu hiệu cột sống lưng gù hay lõm cột sống vùng thắt lưng.

Hình  7.17.  Vẹo  cột  sống  

Hình  7.18.  Cột  sống  bình  thường  và  gù  

+   Nhìn phía trước: •  

Xem khoảng cách giữa hông và khuỷu tay hai bên. Bên phía cột sống bị vẹo vào thì khoảng cách giữa khuỷu tay và hông lớn hơn bên đối diện.

•  

Quan sát độ cao thấp của hai vai. Bên vai lệch thấp hơn bên đối diện: cột sống vẹo vào trong bên vai lệch thấp.

3.3. Sờ 3.3.1. Khí quản –   Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản lệch một bên bằng cách dùng hai ngón tay sờ lên khí quản để xác định. –   Việc kiểm tra này là khó chịu cho bệnh nhân, vì vậy cần phải nhẹ nhàng –   Dịch chuyển đáng kể của khí quản có thể gợi ý cho bệnh của thùy trên của phổi.

80

Khí  quản  

Hình  7.19.  Vị  trí  giải  phẫu  của  khí  quản  và  cách  sờ  khí  quản  

3.3.2. Sờ tìm rung thanh –   Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản-phế quản thành ngực tạo thành rung thanh, có những đặc điểm sau: +   Giọng nói trầm tạo thành rung thanh cao hơn giọng nói cao +   Rung thanh ở nữ yếu hơn nam +   Trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao +   Người gầy rung thanh rõ hơn người béo –   Cách khám +   Nguyên tắc: áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung thanh (có thể dùng mặt trụ bàn tay và mặt lưng các ngón tay), yêu cầu bệnh nhân phát âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi sờ tìm rung thanh. Đánh giá rung thanh bằng cách áp cùng lúc hai tay trên ngực bệnh nhân. +   Vị trí sờ tìm rung thanh: •   Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn. Ở nữ cần đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực tương ứng. •   Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy phổi. •   Ngoài ra, có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ của lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung thanh. •   Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có tràn dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng.

Hình  7.20.  Các  vị  trí  sờ  rung  thanh  ở  mặt  lưng  (A)  và  cách  sờ  rung  thanh  bằng  mặt  lòng  bàn  tay   (B),  mặt  trụ  bàn  tay  (C)  và  mặt  lưng  bàn  tay  (D)  

81  

3.3.3. Khảo sát các cử động của khung sườn –   Nguyên tắc: đặt bàn tay sát trên thành ngực với các ngón tay mở rộng về phía bên của người bệnh. Ngón tay cái nên được đặt ở đường giữa hoặc gần đường giữa để chúng có thể di chuyển dễ dàng khi hít thở. –   Chú ý: tìm xem lồng ngực giãn nở đối xứng hay không đối xứng. Giảm biên độ giãn nở của lồng ngực về một bên gợi ý tổn thương của phía bên đó. –   Bắt đầu phía trước - vùng ngực trên: chú ý áp sát hai ngón tay cái gần nhau vào đường giữa. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho hai bàn tay di động, chú ý sự di chuyển của hai ngón tay. –   Cách khảo sát vùng giữa ngực: đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón còn lại ôm sát ra đường nách giữa. –   Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự di chuyển của hai ngón cái khi bệnh nhân hít vào. –   Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên. Đặt ngón tay ở khoảng xương sườn 10. Xem sự di chuyển của hai ngón tay cái (bình thường 3 - 5 cm).

Hình  7.21.  Sờ  biên  độ  giãn  nở  của  lồng  ngực    phía  sau  lúc  thở  ra  (a)  và  hít  vào  (b)  

Hình  7.22.  Sờ  biên  độ  giãn  nở  của  lồng  ngực  phía  trước   Dấu  Hoover  trên  bệnh  nhân  COPD  (a,b)  -­  Người  bình  thường  (c,d)   82

3.3.4. Khám hạch −   Khám hạch ở nách, cổ và thượng đòn xem hạch có to không? Hạch to gặp trong bệnh lý ác tính của phổi và một số bệnh nhiễm trùng... −   (Kỹ thuật khám: xem bài Khám toàn trạng) 3.4. Gõ 3.4.1. Kỹ thuật –   Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ. Bàn tay nhận lực gõ sẽ ép sát ngón giữa vào thành ngực theo khoảng liên sườn. Khi áp sát, gõ tiếng gõ mới vang. Các ngón tay còn lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng. Bàn tay thứ hai sẽ gõ lên bàn tay này. Khi gõ, gõ bằng ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay kia. –   Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau. –   Khi gõ, nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay –   Gõ theo thứ tự từ trên xuống –   Gõ đối xứng

Hình  7.23.  Cách  gõ  phổi  

3.4.2. Vị trí gõ

Hình  7.24.  Các  vị  trí  gõ  ở  phía  trước  (a)  và  phía  sau  (b)     83  

–   Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên sườn. –   Ở mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa –   Mặt sau: +   Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai +   Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục –   Xác định sự di động của cơ hoành dựa trên sự mất âm vang của tiếng gõ và so sánh ở kỳ hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường, cơ hoành di động khoảng 4-6cm. 3.4.3. Đánh giá tiếng gõ –   Bình thường: gõ trong –   Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong 3.5. Nghe 3.5.1. Dụng cụ dùng nghe phổi và ống nghe (xem thêm bài Khám tim) –   Chuông: nghe các âm có tần số thấp à nghe tiếng rù tâm trương của hẹp van hai lá tốt –   Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó, nghe âm thở ra của phổi tốt hơn 3.5.2. Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi –   Chuông +   Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giống như tiếng cọ màng phổi, màng tim +   Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ –   Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo ra tạp âm gây sai lầm chẩn đoán. Ở những bệnh nhân quá gầy, nên dùng chuông nhỏ, áp sát chuông vào thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt chuông, do đó, chuông có tác dụng giống màng. 3.5.3. Tiến hành –   Nghe tiếng thở

Hình  7.25.  Các  vị  trí  nghe  phổi  ở  mặt  trước  (a)  và  mặt  sau  (b)  

+   Bình thường khi hít vào, dòng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở của khí quản thô ráp, lớn, nghe rõ ở khí quản. +   Âm thổi khí quản đi vào các phế quản: nghe rõ ở vùng cán xương ức, rõ ở thì hít vào. 84

+   Âm thở phế quản-phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1, 2, vùng liên bả cột sống +   Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm dịu, ở thì thở ra ít khi nghe được. •   Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa đòn •   Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa •   Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa 2 tay ra trước. Nghe vùng đỉnh trước, đi dọc theo bờ trong xương bả vai. –   Các đặc điểm âm thở: hhững tiếng thở được phân biệt nhờ vị trí, cường độ, âm sắc, tần số, thì (thở ra hay hít vào). Khi nghe tiếng thở, phải dựa vào các đặc điểm này và trả lời các câu hỏi sau: +   Tiếng bình thường có nghe được không? Có tiếng thở bất thường không? +   Có tiếng thêm vào không? Nếu có, là tiếng gì? –   Tiếng thở bình thường +   Tiếng thở khí phế quản: nghe rõ nhất ở hõm trên ức, do luồng khí xoáy trong khí quản và phế quản lớn. Nghe thô, liên tục, cường độ lớn và nghe được ở cả 2 thì. +   Rì rào phế nang: do không khí đi vào các phế nang. –   Sự biến đổi của tiếng thở bình thường +   Rì rào phế nang mất khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, đông đặc phổi. +   Rì rào phế nang giảm khi thành ngực quá dày (người béo), lồng ngực căng (khí phế thũng). +   Khi tiếng thở khí phế quản nghe được ở vùng ngoại vi của phổi gọi là tiếng thổi. Thường gặp là thổi ống và thổi màng phổi. Thổi ống là một tiếng mạnh, âm độ cao, nghe rõ được ở cả hai thì nhưng mạnh hơn ở thì hít vào. Gặp trong hội chứng đông đặc (viêm phổi). Thổi màng phổi nghe êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thì thở ra. Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình. Nghe được tiếng thổi này khi có vùng đông đặc phổi và có dịch. –   Chú ý: nghe sự biến đổi của âm thở +   Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản +   Biên độ âm +   Tỷ số thời gian hít vào/thở ra +   Các tiếng thở phụ thêm vào, ran rít, ngáy, nổ, tiếng cọ màng phổi –   Tiếng thêm vào: tiếng thở được chia làm hai loại tùy theo dài hay ngắn hơn 250ms. Tiếng liên tục là khi dài hơn 250 ms và tiếng không liên tục là khi ngắn hơn 250 ms. +   Các tiếng liên tục gồm ran rít và ran ngáy, do hẹp lòng khí đạo gây ra. Ran rít có âm sắc cao, dạng âm nhạc, tần số khoảng 400Hz. Ran ngáy có âm sắc thấp, tần số khoảng 200Hz. +   Các tiếng không liên tục gồm ran nổ, ran ẩm và cọ màng phổi, dễ nghe hơn khi thở chậm và sâu. •   Ran nổ: nghe khô, nhỏ, âm độ cao, rõ ở thì hít vào và không thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phổi, phù phổi cấp. •   Ran ẩm: là tiếng lọc xọc do ứ các chất tiết ở phế quản lớn. Các tiếng không đều, mạnh, nghe rõ hai thì và thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phế quản. •   Cọ màng phổi: do hai lá của màng phổi cọ vào nhau, nghe khô, thô ráp, nông, không thay đổi khi ho, rõ hai thì. 85  

Bảng  7.1.  Các  tiếng  thở  ở  phổi   Tiếng  thở   Rì  rào     phế  nang  

Thời  gian  

Cường  độ  

Tiếng   thở   ở   thì   hít   vào   Êm  dịu   kéo  dài  hơn  thì  thở  ra  

Thời  gian  tiếng  thở  ở  thì   Phế   quản   hít   vào   và   thở   ra   bằng   Trung  bình   phế  nang   nhau  

Âm  sắc  

Vị  trí  nghe     bình  thường  

Tương  đối    thấp  

Khắp  hai  phế  trường,    nghe  rõ  ở  ngoại  biên  

Trung  bình  

Ở  phía  trước:     khoảng  liên  sườn  1  và  2   Ở  phía  sau:     vùng  liên  bả  cột  sống  

Phế  quản  

Thời  gian  âm  thở  ra  kéo   To,     dài  hơn  là  hít  vào   ồn  ào  

Tương  đối    cao  

Ở  vùng  cán  xương  ức  

Khí  quản  

Thời  gian  tiếng  thở  ở  thì   Rất  to,     hít  vào  và  thở  ra  bằng  nhau   ồn  ào  

Tương  đối    cao  

Ở  cổ,  dọc  khí  quản  

–   Nghe tiếng nói Khi nghe tiếng thở có những vùng nghi ngờ bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách nghe, tìm sự biến đổi bất thường của tiếng nói ở vùng nghi ngờ bệnh so với bên lành. Yêu cầu bệnh nhân đếm một, hai, ba, đếm to (khi nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm (khi nghe tiếng ngực thầm) +   Tiếng nói khí quản: ở vùng đông đặc phổi, tiếng nói sẽ nghe có cường độ mạnh rõ ràng hơn so với phía phổi lành. +   Tiếng ngực thầm: khi nghe ở vùng phổi đông đặc, tiếng nói thì thầm sẽ nghe rõ hơn so với phía phổi lành. +   Tiếng dế kêu: yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I”, nghe ở vùng đông đặc phổi, âm nói như Ê”. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt nam. Khám phổi. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009. 2.   Khám lâm sàng cơ quan hô hấp. Triệu chứng học nội khoa. Bộ môn nội Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch. 3.   Khám Ngực và Phổi. Huấn Luyện Kỹ Năng Y Khoa I. Đại Học Y Dược Cần Thơ, 2011. 4.   Neel L Burton & Kuldip Birdi. Respiratory System Examination. Clinical Skills For Osces 2nd edition. Station 23, 2006, Page 65. 5.   Nicholas J Talley, Chapter 5: The respiratory system, Clinical Examination, A Systematic Guide to Physical Diagnosis, Sixth edition, p256 6.   Owen Epstein. Respiratory System. Clinical Examination 3rd edition, 2003, Page 96 7.   Trần Văn Thi. Triệu Chứng Cơ Năng Và Khám Lâm Sàng Cơ Quan Hô Hấp. Bài Giảng Triệu Chứng Học Nội, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 2004, tr13. 8.   E lizabeth A. B urns, K enneth K orn, J ames W hyte IV, with J ames T homas T anya M onaghan, Respiratory system, Oxford American Handbook of Clinical Examination and Practical Skills, p181 9.   Paul O’Neill, Alexandra Evans, Tim Pattison, Meriel Tolhurst-Cleaver, Serena TolhurstCleaver, 3.3 Examining the breathless patient, Macleods Clinical OSCEs, p81

86

BẢNG KIỂM 0 điểm: không thực hiện

1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)

3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0đ  

1đ  

2đ  

3đ  

 

 

 

 

1  

TRƯỚC  KHI  KHÁM   Tự  giới  thiệu  bản  thân   Thu  thập  thông  tin  hành  chánh  của  bệnh  nhân   Cho  bệnh  nhân  biết  mục  đích  khám   Đứng  bên  phải,  phía  chân  giường  của  bệnh  nhân  

 

 

 

 

2  

NHÌN:     Tư  thế  bệnh  nhân   Màu  sắc  da  niêm   Tinh  thần:  ổn  định  hay  hốt  hoảng,  lo  sợ  

 

 

 

 

3  

NHÌN:     Khó  thở:   +  Tần  số   +  Kiểu  thở   +  Nhịp  đều  hay  không   +  Co  kéo  cơ  hô  hấp  phụ   +  Biên  độ  

 

 

 

 

4  

NHÌN:     Tĩnh  mạch  cảnh   Hình  dạng  lồng  ngực   Ngón  tay  dùi  trống  

 

 

 

5  

NHÌN:  các  dấu  hiệu  liên  quan  bệnh  lý  hô  hấp     Thở  chúm  môi   Thở  rít   Thay  đổi  da:  tái  xanh  (tìm  tím  tái  trung  tâm  của  môi  và  lưỡi)  hay   đỏ  bừng    

 

 

 

6  

SỜ:   Tìm  khí  quản   Tìm  hạch   Tìm  rung  thanh   Biên  độ  giãn  nở  lồng  ngực   Ấn  đau  khớp  sụn  sườn  

 

 

 

 

7  

GÕ:   Đỉnh  phổi   Phổi   Đáy  phổi  

 

 

 

 

8  

NGHE   Tiếng  thở  thanh  khí  quản   Rì  rào  phế  nang   Âm  thanh  khác  

Tổng cộng: ……../ 24 điểm

87  

Bài 8

KHÁM TUYẾN VÚ MỤC  TIÊU  

1. Liệt kê và thực hiện đúng các bước trong kỹ năng khám vú. 2. Thực hiện đúng việc hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám vú. ĐỐI  TƯỢNG  − ĐỊA  ĐIỂM  − PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 14 phút +   Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 20 phút gồm 05 phút khám một lượt và 15 phút khám có giải thích. +   Sinh viên thực hành trên mô hình: 30 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 15 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG

Hình  8.1.  Giải  phẫu  học  tuyến  vú  (Nguồn:  Atlas  Giải  phẫu  người,  NXB  Y  học,  2013,  Frank  H.   Netter,  MD)  

Tuyến vú của nữ giới nằm ở hai bên thành ngực trước, kéo dài từ khoảng gian sườn thứ hai đến thứ sáu, từ bờ ngoài xương ức đến đường nách giữa. Đôi khi mô vú còn kéo dài về phía hõm nách, gọi là đuôi vú. Vú được chia làm năm phần: (1) trên trong; (2) trên ngoài; (3) dưới trong; (4) dưới ngoài và (5) đuôi vú.

88

Hình  8.2.  Vị  trí  tuyến  vú  và  cách  phân  chia  vùng  

Tuyến vú không xuất hiện ở nam giới trưởng thành, nếu vú to là bệnh lý, gặp nhiều nhất là bệnh nữ hóa tuyến vú (gynecomastie) do nồng độ estrogen trong máu cao. Đa số u vú ở đàn ông là ung thư vú. Việc khám vú được kết thúc bằng khám vùng nách và vùng trên đòn để tìm hạch lympho. Nữ giới có thể được hướng dẫn để tự khám cho chính mình, mỗi tháng, trong tuần lễ đầu tiên sau khi sạch kinh. Bệnh nhân thường đến khám bệnh vì đau ở vú, sờ thấy u vú và sợ bị ung thư vú. 2. QUY TRÌNH KHÁM TUYẾN VÚ 2.1. Chuẩn bị –   Bệnh nhân được tư vấn, giải thích kỹ lí do để bệnh nhân chấp nhận, hợp tác trong việc thăm khám. –   Phòng khám cần kín đáo, có đủ ánh sáng, đủ ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh. –   Bệnh nhân ở trần từ phần eo trở lên, luôn có điều dưỡng nữ ở bên cạnh khi khám. 2.2. Nguyên tắc –   Khám vú cần khám cả hai vú. –   Khám đúng kỹ thuật nhằm tránh bỏ sót tổn thương và hạn chế tổn thương giả. –   Phải chú ý toàn thể lồng ngực và các vùng hạch nách, thượng đòn. 2.3. Tiến hành thăm khám 2.3.1. Nhìn –   Bệnh nhân đứng hoặc ngồi thẳng lưng trên ghế, hai tay buông thõng, bàn tay đặt trên đầu gối, hai chân không gác chéo.

Hình  8.3.  Bộc  lộ  vùng  khám  

89  

–   Người khám quan sát hai vú để so sánh: độ lớn, sự đối xứng, bờ vú và độ cao của hai núm vú, ở một số phụ nữ có sự chênh lệch độ lớn vú và độ cao của hai núm vú. –   Quan sát da vú, quầng vú và núm vú có thể thấy tĩnh mạch bàng hệ hiện rõ hoặc dãn to trong lớp dưới da. U trong lớp dưới da có thể đội lên, thấy được trên bề mặt da. Vùng ửng đỏ hoặc phù nề có thể tương ứng với viêm vú hoặc áp-xe vú, nhưng cũng có thể là tình trạng bùng phát của ung thư vú. Vùng da bị kéo chằng gọi là triệu chứng nhíu da (do khối u xâm lấn mô xung quanh) hoặc dấu hiệu thay đổi da cam (da vú cứng, sần sùi như vỏ trái cam, tránh nhầm lẫn là màu da vú biến thành màu cam), cũng gặp trong ung thư vú. Quầng vú có thể bị kéo lệch, núm vú bị thụt vào cũng là triệu chứng ác tính. Tuy nhiên, phải hỏi kỹ để loại trừ khả năng đã có từ lúc mới lớn. Đôi khi còn thấy được giọt dịch trắng đục hoặc giọt dịch hồng Hình  8.4.  Quan  sát  các  bất  thường  ở  vú   ở núm vú. –   Yêu cầu bệnh nhân thay đổi tư thế: ngồi cúi người ra trước, dang tay, giơ tay lên cao… để làm rõ độ dính của khối u, một vùng của vú bị nhíu da, sự bất đối xứng của hai núm vú, vùng thượng đòn và vùng cổ.

Hình  8.5.  Các  tư  thế  của  bệnh  nhân  trong  thăm  khám  tuyến  vú  (bước  nhìn)  

2.3.2. Sờ –   Khám tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm. Tư thế nằm là bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế Fowler (nằm đầu cao 45o), kê gối hoặc khăn dưới vai và vùng lưng cùng bên vú được khám. Ở tư thế này mô vú dàn trải đều ra, mỏng ra, dễ xác định tổn thương.

90

Hình  8.6.  Tư  thế  của  bệnh  nhân  trong  thăm  khám  tuyến  vú  (bước  sờ)  

–   Bàn tay người khám duỗi thẳng, lòng bàn tay phẳng, đè nhẹ nhàng để mô vú áp vào thành ngực, để xác định khối u trong vú, khám bằng các ngón 2, 3, 4; tuyệt đối không được bóp tuyến vú trong lòng bàn tay hoặc kẹp mô vú giữa hai ngón tay vì như thế sẽ tạo cảm giác “u giả”. Khám bằng cách xoa các ngón tay tại chỗ.

   

 

 

 

 

 

 

 

 

  Hình  8.7.  Bàn  tay  thăm  khám  vú  

Hình  8.8.  Thăm  khám  sờ  tuyến  vú  

–   Việc sờ nắn đúng cách phải được tiến hành theo trình tự từ phần tư này sang phần tư khác, đừng quên đuôi vú trong hõm nách. Có hai cách khám: theo đường xoắn ốc (a) và theo đường ziczac từ trên xuống theo từng nửa vú (b).

Vị  trí  khởi  đầu  

Vị  trí  khởi  đầu  

Hình  8.9.  Cách  khám  tuyến  vú:  (a)  theo  hình  xoắn  ốc,  (b)  theo  hình  ziczac  

–   Mục đích của việc sờ nắn là tìm và xác định tính chất của khối u vú: (1) số lượng, (2) vị trí mấy giờ theo sơ đồ, cách đầu vú bao nhiêu cm, (3) hình dạng, (4) kích thước, (5) mật độ, (6) bề mặt, (7) di động không, (8) ấn đau không. –   Bướu vú tròn, có mật độ chắc hay mềm, di động, phân biệt với mô vú lân cận, thường là bướu lành.

91  

2.3.3. Khám hạch vùng –   Các hạch lympho cần khám gồm 7 nhóm: 1.   Nhóm hạch nách trung tâm 2.   Nhóm hạch cánh tay 3.   Nhóm hạch gian ngực 4.   Nhóm hạch dưới vai 5.   Nhóm hạch ngực 6.   Nhóm hạch cạnh ức 7.   Nhóm hạch trên và dưới đòn –   Khám hạch lympho vùng nách, nếu khám nách trái người khám dùng bàn tay phải và ngược lại. Bàn tay người khám phải đặt sâu vào trong hố nách, các ngón tay hơi cong và vuốt dọc Hình  8.10.  Các  nhóm  hạch  quanh  vú   theo thành ngực là vách trong của (Nguồn:  Atlas  Giải  phẫu  người,  NXB  Y  học,  2013,   nách, đi từ trên xuống dưới và từ sau Frank  H.  Netter,  MD)   ra trước. Khám hạch thượng đòn, người khám đứng phía sau bệnh nhân. –   Nếu tìm được hạch lympho cần xác định các tính chất: (1) vị trí, (2) số hạch, (3) kích thước, (4) mật độ, (5) độ di động, (6) ấn đau không.

Hình  8.11.  Khám  hạch  vùng  nách  

3. HƯỚNG DẪN TỰ KHÁM TUYẾN VÚ Nữ giới từ tuổi dậy thì trở đi nên tự khám tuyến vú mỗi tháng một lần, trong tuần đầu sau khi sạch kinh, nếu có phát hiện điều gì bất thường nên gặp bác sĩ ngay. Các bước kiểm tra như sau: –   Bước 1: Ở tư thế xuôi hai tay +   Bệnh nhân cởi trần đứng trước gương, hai tay xuôi tự nhiên theo thân người. Nhìn thật kỹ vào ngực để quan sát đặc điểm của da, độ lớn nhỏ của vú, hình dạng núm vú. Nhìn thật kỹ để tìm những thay đổi bất thường như: dấu hiệu sưng nề của da giống như vỏ quả cam, vùng đỏ da, vùng lõm da, núm vú bị biến dạng hoặc bị kéo lệch hoặc bị tụt vào, u vú nếu lớn. +   Cần nhìn và so sánh hai vú với nhau.

92

Hình  8.12.  Nhìn  qua  gương     (tự  khám  tuyến  vú)  

–   Bước 2: Ở tư thế đưa hai tay lên đầu +   Bệnh nhân đứng ở tư thế đưa cao hai tay lên đầu hơi gập người về phía trước. Động tác này giúp cho bộ ngực của bệnh nhân đưa ra trước và giúp dễ nhìn hơn. +   Hãy nhìn thật kỹ hình dáng bên ngoài của hai vú và lưu ý những dấu hiệu bất thường như ở bước 1. –   Bước 3: Ở tư thế đứng chống hông Bệnh nhân ở tư thế đứng tay chống hông, hơi gồng người một chút. Động tác này làm căng

Hình  8.13.  Nhìn  qua  gương  -­  tay     giơ  cao  (tự  khám  tuyến  vú)  

cơ ngực khiến cho hình dáng bên ngoài tuyến vú nổi rõ hơn. –   Bước 4: Ở tư thế nằm có độn gối hoặc khăn dưới vai +   Dùng 3 ngón tay xòe thẳng xoa nhẹ lên tuyến vú, bắt đầu từ trong quầng vú, vừa xoa vừa di chuyển ra ngoài theo đường xoắn ốc, hướng tâm. +   Khi sờ thấy một vùng nào đó bất thường thì nên kiểm chứng vùng tương tự ở vú bên kia xem có giống hay không? Nếu giống là điều bình thường, bởi vì tuyến vú luôn luôn đối xứng với nhau cả về hình dạng bên ngoài Hình  8.14.  Nhìn  qua  gương  -­  tay   lẫn cấu tạo bên trong. chống  hông  (tự  khám  tuyến  vú)  

+   Sau đó, bạn tiếp tục khám lên cao ở vùng nách, vì tuyến vú kéo dài đến tận vùng nách. Sờ kỹ vùng nách xem có hạch không? Sau cùng dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ nặn nhẹ núm vú xem có chảy nước vàng hoặc máu không? Hãy kiểm tra cẩn thận mỗi bên vú trong các tư thế này để có thể phát hiện ra những bất thường nếu có. Nếu mới bắt đầu tự khám vú thì có thể khám nhiều lần. +   Khi khám xong một bên thì tiếp tục khám vú bên kia.

Hình  8.15.  Sờ  tuyến  vú  tư  thế  nằm  (tự  khám  tuyến  vú)  

93  

4. BỆNH THƯỜNG GẶP (ĐỌC THÊM) 4.1. Viêm tuyến vú và áp-xe vú Thường xảy ra ở phụ nữ đang cho con bú, sữa ứ lại do ống dẫn sữa bị tắc. Nếu bị bội nhiễm sẽ làm viêm mô vú, dẫn đến áp-xe vú nếu không điều trị đúng. 4.2. Bướu sợi lành tuyến vú Thường gặp ở bệnh nhân còn trẻ, bướu có giới hạn rõ, mật độ chắc, di động, không đau, không nhíu da. Sờ được rõ hơn sau sạch kinh. 4.3. Ung thư vú Nếu phát hiện được khi sờ, khó phân biệt với bướu sợi lành trong giai đoạn sớm. Triệu chứng điển hình: chảy dịch hồng, mật độ cứng, giới hạn không rõ, không đi động, nhíu da, thay đổi da cam, có hạch vùng. 5. CÁC ĐIỀU CẦN LƯU Ý (ĐỌC THÊM) –   Khám lâm sàng phải được tiến hành cả hai bên, so sánh cả hai tuyến vú và các vùng hạch. –   Để xác định “thay đổi mô vú” là bệnh lý, nên khám lại vào lúc sạch kinh. Kết quả: +   Nếu “thay đổi khu trú” của một vùng mô vú nhỏ lại hoặc biến mất là thay đổi sinh lý. +   Nếu “thay đổi khu trú” tăng thêm hoặc không mất đi là bệnh lý. –   Trường hợp vẫn nghi ngờ thì có thể chỉ định: siêu âm tuyến vú, chụp nhũ ảnh (bệnh nhân trên 40 tuổi), chọc hút bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration) hay mổ sinh thiết để có kết quả giải phẫu bệnh. Đôi khi, có thể điều trị thử bằng các liệu pháp nội tiết (thường là kích thích tố nam) nhưng phải chắc chắn là không làm chậm trễ việc chẩn đoán và điều trị ung thư vú. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường Y khoa Việt Nam (2009). Khám vú. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 241-245. 2.   James Thomas, Tanya Monaghan (2008). Breast Examination. Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills, 1st Edition, pp 201-208. 3.   Neel L Burton & Kuldip Birdi (2008). Breast Examination. Clinical Skills for Osces, 2nd Rdition, Station 78, pp 230-236.

4.   Owen Epstein (2003). Examination Of the Breast. Clinical Examination, 3rd Edition, pp 216-220.

94

BẢNG KIỂM 0 điểm: không thực hiện

1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)

3 điểm: thực hiện kỹ, khám đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

GIAO  TIẾP  VỚI  BỆNH  NHÂN   Tự  giới  thiệu  bản  thân   1  

Thu  thập  thông  tin  hành  chính  của  bệnh  nhân  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bệnh  nhân  nằm  ngửa,  kê  gối  hoặc  khăn  dưới  vai  và  vùng   lưng  cùng  bên  vú  được  khám,  tay  giơ  lên  đầu.     Bàn  tay  người  khám  duỗi  thẳng,  khám  bằng  các  ngón  2,  3,  4  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hỏi  lí  do  đến  khám   Hỏi  tiền  căn  u  vú  của  bệnh  nhân  và  gia  đình   GIẢI  THÍCH  VỀ  VIỆC  THĂM  KHÁM   2  

Trình  bày  lí  do  khám   Thuyết  phục  bệnh  nhân  đồng  ý  cho  khám   CHUẨN  BỊ  PHÒNG  KHÁM  

3  

Phòng  khám  kín  đáo,  đủ  sáng   Có  điều  dưỡng  nữ  phụ  

4  

CHUẨN  BỊ  BỆNH  NHÂN   Bộc  lộ  vùng  khám   NHÌN  

5  

Bệnh  nhân  ngồi.   Nhìn  2  bên  để  so  sánh   Mô  tả  kết  quả   SỜ  

6  

Mô  tả  kết  quả   HƯỚNG  DẪN  BỆNH  NHÂN  CÁCH  TỰ  KHÁM  VÚ   7  

Giải  thích  lí  do  cần  khám:  tầm  soát,  theo  dõi  u…   Độ  tuổi  cần  khám:  từ  khi  bắt  đầu  dậy  thì   Thời  điểm  khám:  tuần  đầu  sau  khi  hết  kinh  

8  

HƯỚNG  DẪN  THỰC  HIỆN  ĐỦ  4  BƯỚC  

Tổng cộng: …../24 điểm

95  

Bài 9

KHÁM BỤNG MỤC  TIÊU  

1. Mô tả các phân khu ổ bụng và các cơ quan tương ứng. 2. Thực hiện được bốn kỹ năng thăm khám ổ bụng. 3. Thực hiện được các thao tác khám vị trí các điểm đau vùng bụng. 4. Trình bày được kết quả thăm khám. ĐỐI  TƯỢNG  -­  ĐỊA  ĐIỂM  -­  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 34 phút +   Giảng viên khám mẫu 02 lần trên mô hình: 30 phút gồm 10 phút khám một lượt và 20 phút khám có giải thích. +   Sinh viên thực hành trên mô hình: 90 phút +   Chọn 02 sinh viên khám, nhóm còn lại quan sát và đánh giá dựa trên bảng kiểm: 15 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. PHÂN KHU Ổ BỤNG Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9 vùng, mục đích là để mô tả vị trí các cơ quan tương ứng bên dưới, mô tả điểm đau và sự thay đổi của các cơ quan tương ứng bên dưới. –   Cách chia là 9 vùng: hai đường thẳng xuất phát từ hai đường trung đòn kéo xuống tới nếp bẹn, đường này tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. Hai đường thẳng còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường thứ nhất nối với điểm thấp nhất của hai mạng sườn, đường ngang thứ hai nối với hai gai chậu trước trên, chia ổ bụng thành 9 vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn phải, hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố chậu phải, hố chậu trái.

96  

1:  thượng  vị   2:  hạ  sườn  phải   3:  hạ  sườn  trái   4:  vùng  rốn   5:  hông  phải   6:  hông  trái   7:  hạ  vị   8:  hố  chậu  phải   9:  hố  chậu  trái  

Hình  9.1.  Phân  chia  vùng  bụng  theo  9  vùng  

–   Cách chia làm 4 vùng: vẽ hai đường thẳng tưởng tượng qua rốn, một đường đi từ mũi ức đến khớp mu; đường thứ hai qua rốn và vuông góc với đường thứ nhất chia ổ bụng thành 4 khu.

1

4

2

3

Hình  9.2.  Phân  chia  vùng  bụng  theo  4  vùng  

Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương ứng ở bên trong xoang bụng của mỗi vùng và biết được vị trí của các điểm đau. Các điểm đau thường gặp trong các bệnh lý tiêu hóa là: –   Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn. –   Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải. –   Tam giác Chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi phân giác giữa đường thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ sườn phải: là vùng tụy tạng – đường mật chính. –   Điểm Mc Burney: là giao điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối từ rốn và gai chậu trước trên bên phải.

97  

Hình  9.3.  Vị  trí  các  điểm  đau  và  tam  giác  Chauffard  -­  Rivet  

–   Điểm niệu quản trên bên phải và trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón tay hoặc giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng. –   Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối ngang gai chậu trước trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.

Hình  9.4.  Vị  trí  các  điểm  niệu  quản  

−   Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao điểm của bờ ngoài cơ thẳng lưng bên trái và bờ dưới xương sườn 12. −   Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột sống.

Hình  9.5.  Vị  trí  các  điểm  sườn  cột  sống  

98  

2. KHÁM BỤNG –   Dụng cụ khám vùng bụng là ống nghe –   Phòng khám ánh sáng tốt –   Chú ý: đối với khám bụng thực hiện các kỹ năng theo thứ tự: nhìn, nghe, gõ, sờ. 2.1. Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai chân co để cơ thành bụng dãn tối đa. Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng.

 Hình  9.6.  Tư  thế  bệnh  nhân  

2.2. Tư thế người khám –   Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ khám sau cùng. –   Nếu người khám bệnh khám ở vùng đau trước, cơ thành bụng sẽ co lại và người khám sẽ khó khăn trong ấn chẩn phần còn lại. –   Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh nhân có khó chịu không. –   Nếu khám phòng lạnh, bàn tay người khám phải ấm (bằng cách xoa hai bày tay vào nhau) và móng tay phải cắt ngắn. –   Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện với bệnh nhân. –   Các yếu tố ảnh hưởng đến sờ nắn bụng: người khám, độ dày thành bụng, tính chất của dịch ổ bụng, tri giác bệnh nhân. 2.3. Tiến hành khám 2.3.1. Nhìn –   Quan sát đường viền hai bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng (hình a) hay lõm lòng thuyền không? –   Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không? Có rỉ dịch rốn hay không? (hình b) –   Xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch dãn to hay vừa phải, thẳng hay ngoằn ngoèo, trên rốn hay dưới rốn. (hình c)

99  

c  

Hình  9.7.  Quan  sát  thành  bụng  

–   Xem có những vết sẹo mổ ở vùng bụng không? Vết mổ đường nào?

Đường  dưới  bờ  sườn  (P)   Đường  cạnh  đường  giữa  sườn  (P)   Đường  mổ  ruột  thừa  

Đường  giữa  bụng   Đường  trên  xương  mu   Đường  mổ  thoát  vị  bẹn  

Hình  9.8.  Vị  trí  các  sẹo  mổ  thường  gặp  

–   Bụng có tham gia nhịp thở không?

Hình  9.9.  Quan  sát  thành  bụng  (theo  chiều  nằm  ngang)  

−   Khối u vùng bụng: xuất hiện thường xuyên hay chỉ khi ho hoặc rặn. Yêu cầu bệnh nhân ho ta có thể thấy được khối phồng của thoát vị bẹn, thoát vị đùi hay thoát vị rốn. Ngoài ra, khi bệnh nhân ho còn gây đau cho bệnh nhân và cho ta biết vị trí đau. Chẳng hạn trong viêm ruột thừa cấp thì ho gây đau ở hố chậu phải, viêm túi mật gây đau ở hạ sườn phải, thoát vị gây đau ở nơi thoát vị…

100  

Hình  9.10.  Nhìn  khối  u  vùng  bụng  

–   Nhìn màu sắc ở da bụng: da trơn hay nhăn, teo hay nở. –   Dấu tím bầm quanh rốn (dấu hiệu Cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông (dấu hiệu Grey- Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp. –   Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi lên và chạy từ nơi này sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng. Dấu hiệu này gặp trong tắc ruột cơ học. –   Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy. 2.3.2. Nghe –   Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu và tiếng cọ màng bụng. +   Nghe tiếng ruột: đặt phần màng ống nghe ở giữa bụng hoặc vùng bụng dưới phải để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút, chủ yếu là có nhu động hay không có nhu động, âm ruột bình thường nghe từ 5-34 lần/phút. +   Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải. Nếu sau 2 phút mà không nghe được tiếng nhu động nào, tình trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra, mất nhu động ruột nên hoạt động ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích ứng toàn bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học. Tần số tăng, âm sắc không cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên. +   Tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng trên rốn, lệch sang hai bên gặp trong hẹp động mạch thận. Tiếng thổi của động mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ bụng.

  Hình  9.11.  Các  vị  trí  nghe  động  mạch  ở  bụng  

101  

Hình  9.12.  Nghe  tiếng  cọ  màng  bụng     vùng  gan  

Hình   9.13.   Nghe   tiếng   cọ   màng   bụng     vùng  lách  

+   Tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống vải lụa cọ sát vào nhau, có thể gặp trong u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan hoặc nhồi máu lách. +   Tìm các tạng bị tắc: tiếng lắc óc ách (nghe lúc sáng khi đói) –   Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dùng hai tay áp vào hai bên của mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia.

Hình  9.14.  Nghe  tiếng  óc  ách  

–   Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia, cách này không cần dùng ống nghe. Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình trạng dạ dày bị dãn. 2.3.3. Gõ –   Giúp người khám đánh giá số lượng và sự phân bố của hơi trong ổ bụng, có dịch bất thường trong khoang màng bụng và xác định những khối u đặc hoặc u nang.

Hình  9.15.  Gõ  bụng  

102  

–   Gõ toàn bộ thành bụng để đánh giá, gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nan hoa. +   Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột +   Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc +   Gõ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang một bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại. +   Gõ vang vùng rốn và thượng vị, đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng bụng lớn.

Hình  9.16.  Báng  bụng  lớn   (Tympany:  vùng  gõ  trong  -­  Transition  point:  vùng  chuyển  tiếp  -­  Dullness:  vùng  gõ  đục)  

–   Xác định chiều cao gan: từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ xuống, gõ theo 3 đường: đường trung đòn, cạnh ức phải, đường nách trước, sau đó gõ từ bụng lên, ranh giới phía trên và dưới là vùng đục của gan.

Hình  9.17.  Xác  định  chiều  cao  gan  

Chiều cao gan đo ở đường trung đòn bình thường khoảng 10 -11 cm.

Hình  9.18.  Đo  chiều  cao  gan     ở  giữa  bụng  

Hình  9.19.  Đo  chiều  cao  gan     ở  đường  trung  đòn   103  

2.3.4. Sờ –   Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý xoang bụng. –   Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau. Thông thường sờ từ hố chậu trái di chuyển lên hoặc từ hố chậu phải đi lên.

Hình  9.20.  Cách  sờ  khám  bụng  (a):  sờ  nông,  (b)  sờ  sâu  

+   Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong loét dạ dày và lệch phải gặp trong loét tá tràng. +   Tìm điểm đau túi mật: đặt bàn tay phải, các ngón 2, 3, 4 ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật. +   Nghiệm pháp Murphy: chỉ thực hiện khi nghi ngờ viêm túi mật cấp, khi không sờ được túi mật to, bệnh nhân đau ở hạ sườn phải. –   Cách 1: đặt ngón 2, 3, 4, 5 bàn tay trái ôm vào mạng sườn phải, ngón tay cái ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân thở ra, ấn sâu vào đến khi bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mật cấp. –   Cách 2: thực hiện bằng cả 2 bàn tay, 2 ngón cái chụm lại đặt ngay điểm túi mật, 8 ngón còn lại đặt Hình  9.21.  Nghiệm  pháp  Murphy   lên bờ sườn, thao tác tương tự cách 1. +   Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp.

Hình  9.22.  Điểm  Mc  Burney  

104  

+   Tìm phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự kích thích phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông tay ra đột ngột, bệnh nhân sẽ đau tăng lên ở vùng bị viêm cấp trong viêm phúc mạc. +   Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng của bệnh nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau là dấu hiệu quan trọng của viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá tràng, viêm ruột thừa vỡ mủ). Đề kháng thành bụng: có thể là co cứng như gỗ (gặp trong thủng dạ dày những giờ đầu) +   Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón 2, 3, 4, 5 đặt dưới hố thắt lưng và nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, đặt tay phải ở vùng 1/4 trên, phía bên cơ thẳng bụng, phía dưới vùng đục của gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng. * Chú ý: nếu gan to, ta có thể sờ được bờ của gan. Khi sờ được bờ của gan, phải nhận định xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát xem bệnh nhân có đau hay không? +   Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn. Dùng bờ trụ của bàn tay phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay trái. +   Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn, có thể tìm được điểm đau chói. Điểm đau thường gặp nhất là liên sườn 8 đường nách giữa, gặp trong áp-xe gan do amip.

Hình  9.23.  Nghiệm  pháp  rung  gan  

+   Sờ lách: –   Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa. Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải để trên thành bụng ngay dưới bờ sườn trái. Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ôm lấy vùng lách và đẩy lách lên trên (ra phía trước).

Hình  9.24.  Sờ  lách  

Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng vào đầu ngón tay phải. –   Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn trái –   Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay còn gọi là mấp mé bờ sườn trái. –   Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm. –   Lách to độ III: lách to đến ngang rốn. –   Lách to độ IV: lách to quá rốn. +   Sờ khối u: khi sờ được khối u phải xác định •   Vị trí

Hình  9.25.  Phân  độ  lách  to  

105  

•   •   •   •   •  

Bờ khối u Kích thước Mật độ cứng, chắc, căng Đau hay không đau Có di động theo nhịp thở không, có di động ngang không.

+   Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân khỏi mặt giường bằng bàn tay trái, tay phải sờ trên khối u. Buông nhẹ tay trái làm bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng trước. Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó là của thành bụng trước và ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong xoang bụng. +   Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ chặn cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt một bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện. Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ (+) sẽ có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện.

Hình  9.26.  Dấu  hiệu  sóng  vỗ  

2.4. Một số thủ thuật khác 2.4.1. Tìm dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign) –   Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống lại tay của người khám. –   Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay trái người khám giữ ở cánh chậu phải của bệnh nhân, tay phải duỗi chân phải của bệnh nhân ra sau. –   Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm hai thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu cơ thắt lưng (+), có ý nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng.

Hình  9.27.  Dấu  hiệu  cơ  thắt  (Psoas  sign)  

2.4.2. Dấu hiệu cơ bịt –   Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, người khám giữ đầu gối phải và xoay cẳng chân vào trong, háng ra ngoài (thủ thuật này làm căng cơ bịt). Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị phải, ta ghi nhận dấu hiệu cơ bịt gặp trong viêm ruột thừa.

106  

Hình  9.28.  Dấu  hiệu  cơ  bịt  

3. KHÁM VÙNG BẸN 3.1. Nhìn: ở người lớn và trẻ lớn tuổi, nên khám bệnh nhân ở tư thế đứng, quan sát kỹ –   Thoát vị ở một hay hai bên, nếu một hay hai bên bẹn phồng to. –   Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần đường giữa và dưới vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới, có thể xuống tới bìu. –   Thoát vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay trên nếp bụng mu thấp, ít khi qua lỗ bẹn nông xuống bìu. –   Thoát vị đùi nằm dưới nếp bẹn, xa đường giữa và ở đáy tam giác Scarpa.

Hình  9.29.  Thoát  vị  bẹn  trực  tiếp  và  gián  tiếp  

–   Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực hiện một số động tác tăng áp lực ổ bụng (ho, rặn…): +   Nếu khối phồng đi chéo theo nếp bẹn đó là thoát vị bẹn gián tiếp +   Nếu khối phồng đi dọc xuống đùi đó là thoát vị đùi +   Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp rồi phồng khi bệnh nhân đổi tư thế đó là thoát vị bẹn trực tiếp.

107  

Bó  mạch  đùi  

Hình  9.30.  Vị  trí  thoát  vị  bẹn,  thoát  vị  đùi  

3.2. Sờ –   Khám thực thể bằng sờ nắn xác định kết quả của quan sát: +   Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay II, III và IV bên phải hay bên trái tùy thuộc bên phải hay bên trái bệnh nhân bị thoát vị. Ngón II đặt ở nếp bụng mu thấp, ngón III ở nếp bẹn và ngón IV ở đáy tam giác Scarpa rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Nếu cảm giác chạm ngón II là thoát vị trực tiếp, chạm ngón III là thoát vị gián tiếp, còn chạm ngón IV là thoát vị đùi. +   Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngoài cỡ đầu ngón tay út, dùng đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn và bảo bệnh nhân ho mạnh: •   Cảm giác túi thoát vị chạm ở đầu ngón tay út là thoát vị gián tiếp •   Nếu cảm giác chạm túi thoát vị ở mặt lòng của ngón út là thoát vị trực tiếp.

Hình  9.31.  Thăm  dò  lỗ  bẹn  

+   Bằng sờ nắn, ta cũng có thể xác định một phần loại tạng nào đã thoát vị:

108  

•  

Khối thoát vị to, không đau, không đẩy lên được có thể là thoát vị mạc nối

•  

Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước là do ruột thoát vị

•  

Khối thoát vị to, đau, không đẩy lên được nghĩ nhiều thoát vị biến chứng nghẹt.

Thoát  vị  trực  tiếp  

Thoát  vị  gián  tiếp  

Hình  9.32.  Áp  lực  đẩy  khối  thoát  vị  qua  lỗ  bẹn  nông  

3.3. Gõ –   Gõ lên khối thoát vị, tiếng trong, nắn có lạo xạo dịch có thể là do ruột thoát vị. –   Gõ khối thoát vị tiếng đục, nắn cứng chắc, có thể do mạc nối thoát vị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Khám bụng. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009, tr.124-134. 2.   Hasler W.L.Nausea. Vomiting and Indigestion. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 16th, 2005, C.34, pp. 219-224. 3.   The abdomen. Clinical examination, 2nd Edition. Owen Epstein, pp. 175-210. 4.   The abdomen. Oxford handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 1st edition, pp. 222-277. 5.   Trần Thị Thuận. Điều dưỡng cơ bản I. Bộ Y Tế, Nhà Xuất bản Y học, 2007. 6.   Triệu chứng học hệ tiêu hóa. Nội khoa cơ sở tập 2. Nhà xuất bản y học, 2000, tr. 171-306.

109  

BẢNG KIỂM 0 điểm: không thực hiện

1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)

3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

GIAO  TIẾP  VỚI  BỆNH  NHÂN   Tự  giới  thiệu  bản  thân   Thu  thập  thông  tin  hành  chính  của  bệnh  nhân   Hỏi  lí  do  đến  khám   Hỏi  bệnh  sử  của  bệnh  nhân  

 

 

 

 

2  

GIẢI  THÍCH  BỆNH  NHÂN  VIỆC  THĂM  KHÁM   Trình  bày  lí  do  khám   Thuyết  phục  bệnh  nhân  đồng  ý  cho  khám  

 

 

 

 

3  

CHUẨN  BỊ  PHÒNG  KHÁM   Phòng  khám  kín  đáo,  đủ  sáng   Có  giường  phục  vụ  cho  việc  khám   Ống  nghe  

 

 

 

 

4  

CHUẨN  BỊ  BỆNH  NHÂN   Bệnh  nhân  nằm  ngửa,  kê  gối  dưới  đầu   Bộc  lộ  từ  xương  ức  đến  hai  nếp  bẹn   Hai  tay  xuôi,  hai  chân  co   Ổn  định  tâm  lý  bệnh  nhân  

 

 

 

 

5  

NGƯỜI  KHÁM  BỆNH   Đứng  bên  phải  bệnh  nhân   Làm  ấm  bàn  tay  khám,  móng  tay  cắt  ngắn   Khám  từ  chỗ  không  đau  đến  chỗ  đau   Quan  sát  nét  mặt  bệnh  nhân  

 

 

 

 

6  

PHÂN  KHU  Ổ  BỤNG   Chia  làm  4  vùng:  cách  xác  định  2  đường  thẳng   Xác  định  tên  4  vùng.   Chia  làm  9  vùng:  cách  xác  định  4  đường  thẳng   Xác  định  tên  9  vùng.  

 

 

 

 

7  

VỊ  TRÍ  CÁC  ĐIỂM  ĐAU  (vị  trí  và  tạng  tương  ứng)   Mô  tả  điểm  thượng  vị   Mô  tả  điểm  túi  mật   Mô  tả  điểm  Mc  Burney   Mô  tả  tam  giác  Chauffard  –  Rivet   Mô  tả  điểm  niệu  quản  trên   Mô  tả  điểm  niệu  quản  giữa   Mô  tả  điểm  sườn  lưng  trái  (Mayo  Robson)  

 

 

 

 

110  

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

8  

ĐỘNG  TÁC  NHÌN   Nhìn  thẳng,  nhìn  ngang   Mô  tả  bụng  (cân  đối,  chướng,  lõm  lòng  thuyền)   Tuần  hoàn  bàng  hệ  (vị  trí,  hình  dạng,  tĩnh  mạch  dãn?)   Mô  tả  những  sẹo  mổ  cũ  (vị  trí,  độ  dài,  lành  sẹo?)   Bụng  tham  gia  nhịp  thở?   Mô  tả  khối  u  bụng   Màu  sắc  da  bụng   Dấu  rắn  bò?  

 

 

 

 

9  

ĐỘNG  TÁC  NGHE   Vị  trí,  thời  gian  nghe  âm  ruột   Mô  tả  âm  ruột   Vị  trí  nghe  âm  thổi  mạch  máu   Nghe  tiếng  cọ  màng  bụng  vùng  gan   Nghe  tiếng  cọ  màng  bụng  vùng  lách   Nghe  tiếng  óc  ách  cách  1,  cách  2  

 

 

 

 

10  

ĐỘNG  TÁC  GÕ   Mục  đích  của  gõ   Động  tác  gõ   Gõ  vang   Gõ  đục   Mô  tả  cách  xác  định  chiều  cao  gan   Gõ  từ  vùng  ngực   Gõ  từ  vùng  bụng  

 

 

 

 

11  

ĐỘNG  TÁC  SỜ   Mô  tả  động  tác  sờ   Sờ  bụng  nông   Sờ  bụng  sâu   Sờ  điểm  đau  thượng  vị   Sờ  điểm  túi  mật  cách  1   Sờ  điểm  túi  mật  cách  2   Sờ  điểm  Mc  Burney   Mô  tả  phản  ứng  dội  (Blumberg)   Mô  tả  đề  kháng  thành  bụng   Sờ  và  mô  tả  gan   Rung  gan   Sờ  lách  cách  1,  cách  2,  mô  tả  lách  to  (4  độ)   Sờ  và  mô  tả  khối  u   Mô  tả  dấu  hiệu  sóng  vỗ   Mô  tả  dấu  hiệu  cơ  thắt  lưng  (Psoas  sign)   Mô  tả  dấu  hiệu  cơ  bịt  

 

 

 

 

Tổng điểm: ……/33 điểm

111  

Bài 10

KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG MỤC  TIÊU  

1. Nắm được các tư thế khám hậu môn – trực tràng. 2. Nắm được các thao tác khám cơ năng – thực thể. 3. Nắm được các dạng bệnh thường gặp. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu - nội dung bài giảng: 10 phút +   Thực hiện thủ thuật mẫu trên mô hình: 20 phút. +   Sinh viên thực hành trên mô hình: 120 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 30 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Hậu môn – trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. Chức năng chính là trữ phân, các chất cặn bã sau khi thức ăn được hấp thu hết các chất dinh dưỡng trong quá trình di chuyển trong ruột non, ruột già. Việc khám hậu môn – trực tràng là một thăm khám cơ bản cần phải thực hiện trên những bệnh nhân có những vấn đề về bệnh tiêu hóa hoặc đối với tất cả những đối tượng bệnh nhân trên 50 tuổi. Thao tác thăm khám hậu môn – trực tràng tuy đơn giản nhưng giúp cho người bác sĩ có thể phát hiện những bất thường trong lòng ống trực tràng (bướu, polyp, trĩ,…) hay những bất thường ở vùng quanh lỗ ngoài hậu môn (rò, áp-xe…).

Hình  10.1.  Cấu  trúc  giải  phẫu  trực  tràng  –  hậu  môn  

112  

2. THĂM KHÁM 2.1. Khám cơ năng –   Cần hỏi một số dấu hiệu cơ năng thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực tràng như: +   Tình trạng đi cầu có bón? Rát? Đau? +   Mỗi lần đi cầu có phải rặn nhiều không? +   Có thấy đi cầu ra máu tươi hay đi cầu phân đen không? +   Có rỉ dịch hôi vùng hậu môn không? +   Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu môn không? +   Có thấy hoặc sờ được khối bất thường xuất hiện trong lỗ hậu môn hay cạnh rìa hậu môn không? 2.2. Khám thực thể Nên được tiến hành khám thường qui cho tất cả những người trên 40 tuổi hoặc có tình trạng bất thường ở đường hậu môn (ngứa, chảy dịch, máu, trĩ,…). 2.2.1. Tư thế bệnh nhân –   Có những tư thế có thể tiến hành khám hậu môn – trực tràng. Tuy nhiên, để tạo sự thuận lợi cho bệnh nhân và người khám, tư thế nằm nghiêng trái vẫn là cách thường dùng nhất trong thăm khám hằng ngày.

Hình  10.2.  Các  tư  thế  khám  hậu  môn  -­  trực  tràng  

–   Trước khi tiến hành việc thăm khám hậu môn – trực tràng, người bệnh cần được để nằm một cách thoải mái, nghiêng người qua bên trái, quay lưng về phía người khám. Hai chân của bệnh nhân cần được cong lên, đầu gối gập lại đưa sát vào ngực. –   Để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân, chỉ nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần thăm khám.

113  

Hình  10.3.  Tư  thế  bệnh  nhân  và  vị  trí  thăm  khám  

2.2.2. Chuẩn bị của người khám –   Cần giải thích rõ cho bệnh nhân về việc cần khám hậu môn – trực tràng, các thao tác sẽ thực hiện và những khó chịu mà bệnh nhân sẽ trải qua trong quá trình khám. –   Để tránh tình trạng nhiễm trùng, lây chéo có thể xảy ra trong quá trình thăm khám hậu môn – trực tràng cho bệnh nhân, cần đảm bảo một số qui tắc sau: +   Cần rửa tay thật kỹ và mang găng đối với mỗi bệnh nhân +   Tay áo cần được vén cao qua khuỷu, tháo bỏ các vật mang ở bàn tay (nhẫn, vòng, đồng hồ,…) +   Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người. 2.2.3. Dụng cụ –   Găng tay sạch không có chất latex –   Dung dịch bôi trơn, gel –   Dụng cụ banh hậu môn –   Khăn sạch –   Đèn chiếu sáng, đèn soi gắn đầu 2.2.4. Tiến hành –   Nhìn

Hình  10.4.  Khám  hậu  môn   -­  trực  tràng  (nhìn)  

+   Như tất cả các thăm khám khác, bước đầu tiên của thăm khám trực tràng – hậu môn là nhìn. Cần dùng tay nâng phần mông trên của bệnh nhân lên nhằm bộc lộ rõ toàn bộ hậu môn và phần quanh hậu môn. +   Cần mô tả các dấu hiệu sau: •   Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn •   Lỗ rỉ dịch ngoài rìa hậu môn •   Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu môn •   Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn •   Vết nứt hậu môn •  

114  

Búi trĩ sa ngoài hậu môn

 Hình  10.5.  Các  tổn  thương  vùng  hậu  môn  

+   Yêu cầu bệnh nhân rặn như đi cầu và quan sát khối sa ra từ hậu môn. Khối đó có thể là tình trạng sa trực tràng hoặc trĩ. Nếu là trĩ nội cần phân độ: •  

Độ 1: không có búi trĩ sa

•  

Độ 2: có búi trĩ sa, nhưng tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn

•  

Độ 3: có búi trĩ sa, không tự tụt vào khi bệnh nhân ngưng không rặn nhưng đẩy vào được.

•  

Độ 4: búi trĩ sa, không đẩy vào được

+   Để có thể nhìn thấy được bên trong trực tràng, cần phải kết hợp dùng dụng cụ banh hậu môn. Qua dụng cụ banh hậu môn, có thể quan sát thấy được búi trĩ xuất phát trên hay dưới đường lược (phân biệt trĩ nội hay ngoại) hay polyp, bướu,…

Hình  10.6.  Thăm  khám  hậu  môn  bằng  dụng  cụ  

–   Sờ +   Là thao tác tiếp theo cần thực hiện sau khi quan sát toàn bộ rìa hậu môn và hậu môn. +   Trước khi tiến hành thăm khám hậu môn – trực tràng bằng ngón tay, cần thoa chất bôi trơn vào đầu ngón tay thăm khám. 115  

+   Dùng bàn tay trái nâng phần mông trên của bệnh nhân lên, bộc lộ rõ lỗ hậu môn. Ngón tay trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn. +   Khi đưa vào lỗ hậu môn, cảm giác đầu tiên nhận được là sự siết chặt của cơ vòng hậu môn do phản xạ tự nhiên của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm, nhẹ nhàng nhằm làm giảm dần sự co thắt của cơ hậu môn.

–   –   –   –  

+   Khi ngón tay đã đưa được hoàn toàn vào lòng trực tràng, tiến hành miết ngón tay quanh trực tràng theo cả chiều thuận và ngược kim đồng hồ nhằm đánh giá các bất thường có thể có trong lòng trực tràng như polyp, u cục. Mô tả theo các tính chất sau: Vị trí: qui ước phía xương mu 12 giờ, phía xương cùng 6 giờ Hình  10.7.  Qui  ước  theo  múi  giờ  trong   thăm  khám  hậu  môn  trực  tràng   Hình dạng: tròn đều, dãy xơ dài… Bề mặt: nhẵn, xù xì,… Tính di động khi lắc, đẩy bằng đầu ngón tay khám

* Chú ý: cần phân biệt giữa một khối u và cục phân rắn chắc

Hình  10.8.  Thao  tác  thăm  khám  trực  tràng  bằng  ngón  tay  

+   Đối với nam giới, khi tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến là điều bắt buộc cần thực hiện (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến). Đối với tiền liệt tuyến bình thường, cảm nhận qua đầu ngón tay sẽ liên tưởng như cục tẩy hoặc đầu chỏm mũi, mềm mại như cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt và không gây đau, đôi khi việc khám tiền liệt tuyến có thể làm cho bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu. +   Sau khi đã khám toàn bộ bên trong lòng trực tràng, từ từ rút tay ra và luôn phải quan sát xem có máu dính theo găng không hay có chất nhầy hôi không? +   Với các trường hợp phát hiện có lỗ rò rỉ dịch rìa hậu môn, nên tiến hành thăm khám thêm với dụng cụ nhằm đánh giá đường rò và vị trí lỗ rò trong. 116  

Hình  10.9.  Thăm  đường  rò  bằng  que  

–   Theo định luật Goodsall, tất cả các lỗ rò ngoài nằm nửa trên hậu môn (từ 9 giờ tới 3 giờ), sẽ có hướng đi thẳng hướng tâm vào lòng trực tràng. Với các lỗ rò ngoài nằm nửa dưới hậu môn (từ 3 giờ tới 9 giờ), sẽ có hướng đi vòng và thường qui tụ ở lỗ rò trong tại vị trí 6 giờ.

Hình  10.10.  Định  luật  Goodsall  

–   Trong rò hậu môn, người ta cần phân loại rò theo phân độ Park                         Hình  10.11.  Phân  loại  rò  hậu  môn  theo  Park  

117  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   David C. Dugdale, III, MD. Digital rectal exam. U.S. National Library of Medicine. Internet http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007069.htm 2.   Digital Rectal Exam & Anoscopy. Queen’s University – School of Medicine. Internert http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-anoscopy/

BẢNG KIỂM 0 điểm: không thực hiện

1 điểm: không đầy đủ ( dưới 50%)

2 điểm: gần đầy đủ (trên 50%)

3 điểm: thực hiện kỹ, đầy đủ

STT   1  

NỘI  DUNG   Các  tư  thế  trong  thăm  khám  hậu  môn  –  trực  tràng  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhìn        -­  Khối  nhọt,  viêm-­sưng-­đỏ  vùng  quanh  hậu  môn        -­  Lỗ  rỉ  dịch  ngoài  rìa  hậu  môn   2  

     -­  Ngứa  hoặc  trầy  da,  đỏ  vùng  quanh  HM  hay  HM        -­  Máu,  phân  hoặc  chất  nhầy  rỉ  ra  từ  lỗ  hậu  môn        -­  Vết  nứt  hậu  môn        -­  Búi  trĩ  sa  ngoài  hậu  môn        -­  Nhìn  bằng  dụng  cụ  banh  hậu  môn  

3  

Phân  độ  trĩ   Sờ        -­  Dùng  gel  làm  trơn  ngón  tay  cần  thăm  khám        -­  Dùng  tay  nâng  mông  bộc  lộ  rõ  hậu  môn  

4  

     -­  Đánh  giá  cơ  thắt  hậu  môn        -­  Phân  biệt  trĩ  nội  –  trĩ  ngoại        -­  Biết  cách  qui  ước  vị  trí  theo  hậu  môn        -­  Khám  tiền  liệt  tuyến  (nam)        -­  Kiểm  tra  dịch  ra  theo  găng  tay  sau  khi  thăm  khám  

5  

Thăm  dò  lỗ  rò  hậu  môn  bằng  que  thăm  

 

 

 

 

6  

Phân  loại  rò  hậu  môn  theo  Park  

 

 

 

 

Tổng điểm: ……/18 điểm.

118  

Bài 11

KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO MỤC  TIÊU  

1. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não 2. Nhận định được đáp ứng bình thường và bất thường ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Các dây thần kinh sọ não được chia ra: –   3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII) –   3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII) –   4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X) 2. NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau. Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai, mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không. 3. TIẾN HÀNH KHÁM 3.1. Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi. –   Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau. –   Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau +   Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại +   Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu.

119  

–   Kết quả: +   Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh +   Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có thể ảo khứu –   Nguyên nhân: +   Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não… +   Tăng: phụ nữ có thai, hysterie +   Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt… 3.2. Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt 3.2.1. Khám thị lực

Hình  11.1.  Bảng  đo  thị  lực  

–   Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10. –   Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau. 3.2.2. Khám thị trường Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một điểm cố định phía trước. Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định được vị trí, kích thước, hình dáng của điểm mù và các ám điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc khám, ta xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác. Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám. –   Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét, người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với mắt bên đối diện. Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định cả bốn góc thị trường của mình, 120  

đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và bệnh nhân, người khám yêu cầu bệnh nhân cho biết ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tương tự với các phía còn lại. –   Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của người khám. Nếu người khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân bị thu hẹp thị trường. –   Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy chẩm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia. –   Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:

Hình  11.2.  Tổn  thương  hệ  thống  thị  giác  

+   Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tổn thương dây thị cùng bên mắt đó do chấn thương, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị. +   Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tổn thương này quan trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia. là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa. Nguyên nhân do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn thương. +   Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương trong hệ thần kinh tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu. +   Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm (không nhìn thấy được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh. 3.2.3. Khám đáy mắt Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn. Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu. Quan sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch. Các đường đi của mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không, có xuất huyết hay xuất tiết không.

121  

3.3. Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên trên, xuống dưới và nhìn vào trong.             Hình  11.3.  Đèn  soi  đáy  mắt  

Hình  11.4.  Đáy  mắt  bình  thường  

Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát bệnh nhân. –   Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại. –   Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI) –   Khám đồng tử: +   Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình thường 2-3mm) +   Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có co lại hay không, khám hai bên. Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng –   Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m, người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Bất thường: co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng. 3.4. Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc hay dây thần kinh cảm động Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào trong và xuống dưới. –   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám –   Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện được: liệt dây IV. 3.5. Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh vận nhãn ngoài Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu ra ngoài

122  

       Hình  11.5.  Khám  phản  xạ  ánh  sáng  

–   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám –   Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu nhìn về phía mũi. Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần kinh này có chức năng phối hợp trong vận động nhãn cầu. –   Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ). Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái.

Hình  11.6.  Sơ  đồ  hướng  hoạt  động  cơ  mắt  

+   Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi. +   Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thương dây VI hay cơ thẳng ngoài. +   Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thương dây thần kinh số IV hoặc tổn thương lại cơ chéo trên. +   Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thương dây III không hoàn toàn. 3.6. Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba) Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm với nhánh hàm dưới. Khám phần cảm giác và vận động –   Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám –   Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 = mũi trán, V2 = mặtmôi trên, V3 = cằm

123  

Hình  11.7.  Sự  phân  bố  cảm  giác  của  dây  thần  kinh  tam  thoa  

+   Phản xạ giác mạc: bệnh nhân mở to mắt, nhìn vào một phía, dùng đuôi bông gòn se mỏng như sợi chỉ, chạm vào giác mạc phía đuôi mắt cách xa đồng tử, bệnh nhân chớp cả hai mắt, phản xạ đáp ứng là do dây VII phụ trách (vào dây V1, ra dây VII). Nếu mất phản xạ trên là dấu hiệu sớm nhất và duy nhất trong u góc cầu tiểu não, ngoài ra còn có thể gặp trong u vùng xoang tĩnh mạch hang hoặc khe hốc mắt.

Hình  11.8.  Khám  phản  xạ  giác  mạc  

+   Vận động cơ nhai: quan sát sự cân đối của hai hố thái dương, hai góc hàm. Yêu cầu bệnh nhân nhai rồi cắn thật chặt hai hàm răng lại. Người khám quan sát và sờ vào vùng cơ nhai và cảm nhận cơ này hằn lên và co cứng dưới tay, sau đó yêu cầu bệnh nhân há miệng, nếu liệt bên nào thì hàm đưa về phía đó. +   Phản xạ cằm: bệnh nhân hơi hé miệng, người khám để ngón trỏ trái nơi cằm bệnh nhân, gần môi dưới, gõ nhẹ vào ngón tay mình, cằm hơi giật nhẹ lên. Phản xạ này có thể không thấy ở người bình thường. Mất phản xạ: tổn thương nhánh vận động vùng cầu não. Tăng phản xạ: (phản xạ rung giật cằm): liệt giả hành não, bệnh xơ cứng rải rác.

124  

Hình  11.9.  Vị  trí  giải  phẫu  các  cơ  nhai  

 Hình  11.10.  Khám  phản  xạ  cằm  

3.7. Dây thần kinh số VII - Dây thần kinh mặt Chi phối cảm giác và vận động. –   Quan sát mặt bệnh nhân có cân đối không, có nếp nhăn trán và rãnh mũi má không? Nhân trung bị lệch không? Mắt nhắm có kín không?

  Hình  11.11.  Hình  ảnh  của  người  liệt  dây  thần  kinh  VII  

125  

–   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc tốt nhất là nên ngồi đối diện với người khám. +   Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng. Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra khỏi miệng và giữ yên. Người khám cho muối, đường tiếp xúc với đầu lưỡi, rồi hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm hay mất vị giác. +   Khám vận động cơ mặt: người khám quan sát mặt bệnh nhân có cân đối không? Chú ý nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn rõ không, nhân trung có bị lệch sang bên không? Yêu cầu bệnh nhân: –   Nhướn mày - Nhăn trán: Bên nào bị liệt không thực hiện được. +   Nhắm lại từng mắt rồi cả hai mắt xem có kín không? Nếu ta dùng tay banh mắt ra bên liệt sẽ thực hiện dễ dàng hơn. Trường hợp liệt VII ngoại biên có dấu Charles Bell (mắt nhắm không kín một bên, còn khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, một phần tròng đen và tròng trắng). –   Nhe răng, cười, phồng má, huýt sáo… bên liệt sẽ không thực hiện được.

Hình  11.12.  Khám  vận  động  cơ  mặt  

+   Trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ hay hôn mê, ta dùng hai ngón cái ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt, bên liệt sẽ không nhăn và cử động được (dấu hiệu Pierre Marie và Foix). 3.8. Dây thần kinh số VIII - Dây thần kinh tiền đình ốc tai 3.8.1. Cách khám thính lực cơ bản Bệnh nhân ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân và dùng đồng hồ đưa từ sau đến gần tai bệnh nhân và bảo khi nào bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” thì cho biết. So sánh với sức nghe của người bình thường để đánh giá thính lực của bệnh nhân. Người khám nói chuyện bình thường và nói thì thầm với bệnh nhân, bình thường thì bệnh nhân nghe rõ và trả lời đúng. Nghiệm pháp nghe âm thoa: dùng dụng cụ rung âm thoa, xem thời gian dẫn truyền qua không khí và qua xương, bình thường tỉ lệ thời gian dẫn truyền qua không khí/ thời gian dẫn truyền qua xương là 3/1.

Hình  11.13.  Nghiệm  pháp  nghe  âm  thoa   126  

–   Nghiệm pháp Rinne (Rinne’s test): rung âm thoa áp vào một bên tai, bịt tai còn lại. Nếu bệnh nhân nghe tiếng rung âm thoa thì đặt âm thoa vào mấu xương chũm cùng bên với tai. Khi nào bệnh nhân không còn nghe tiếng rung âm thoa, lại đặt trở về tai. Người bình thường tai vẫn còn nghe tiếng rung âm thoa. Trong viêm tai giữa, lúc này không còn nghe tiếng rung âm thoa nữa.

Hình  11.14.  Rinne’s  test  

–   Nghiệm pháp Weber (Weber’s test): âm thoa đặt lên giữa đỉnh đầu vùng trán, bệnh nhân không điếc sẽ nghe tiếng rung lan khắp đầu và nghe cả hai tai. Trong điếc do thần kinh, chỉ nghe được trong tai bình thường. Trong viêm tai giữa mạn tính, tai bên bệnh lại nghe rõ hơn bên lành. 3.8.2. Cách khám tiền đình cơ bản –   Dấu hiệu Romberg: cho bệnh nhân đứng thẳng, chạm sát hai bàn chân vào nhau, quan sát khả năng duy trì thăng bằng khi bệnh nhân mở mắt và nhắm mắt. Trong trường hợp giảm tiền đình ngoại biên một bên thì khi nhắm mắt, bệnh nhân sẽ chao nghiêng và ngã về bên bệnh. Nếu bị hội chứng tiền đình trung ương, thì chiều hướng ngã không rõ rệt nhưng thường ngã về phía sau hơn. –   Nghiệm pháp bước đi hình sao: cho bệnh nhân nhắm mắt và bước đi, cứ năm bước tiến lên thì lùi lại năm bước. Nếu bị giảm chức năng tiền đình một bên, bệnh nhân sẽ lệch về bên bị bệnh khi bước tới và lệch về bên bình thường khi bước lùi, bước đi như hình ngôi sao. –   Ngoài ra, còn khám nghiệm pháp giơ thẳng hai tay, rung giật nhãn cầu, nghiệm pháp nhiệt, nghiệm pháp ghế quay để đánh giá các rối loạn tiền đình.

Hình  11.15.  Weber’s  test  

127  

3.9. Dây thần kinh số IX - Dây thần kinh lưỡi hầu –   Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (khó đánh giá, bệnh nhân dễ có phản xạ nôn nên khó thực hiện trên lâm sàng) –   Khám vận động màn hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, dùng đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng, phát âm “A”, “Ê”. Bình thường hai bên màn hầu đều vén lên, bên nào liệt sẽ không vén. Có thể dùng cây đè lưỡi áp vào đáy lưỡi, khi có phản xạ nôn thì màn hầu sẽ vén lên.

Hình  11.16.  Khám  dây  thần  kinh  số  IX  

3.10. Dây thần kinh số X - Dây thần kinh phế vị (Thần kinh lang thang) Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động, thực vật. Phần vận động có kết hợp với dây IX trong hoạt động của màn hầu. Ngoài ra, còn có hoạt động của dây thanh âm. Nếu bị liệt, bệnh nhân sẽ có tiếng nói bất thường hay không nói được do dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thương. 3.11. Dây thần kinh số XI - Dây gai phụ Vận động cơ ức đòn chũm và cơ thang. Khi khám, bệnh nhân nên ngồi. –   Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân quay đầu qua lại, người khám đứng sau lưng, một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt, cưỡng lại sự quay đầu của bệnh nhân. Bình thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và hằn lên. Sau đó khám bên đối diện. Hình  11.17.  Khám  cơ  ức  đòn  chủm   –   Khám cơ thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng từng vai lên, sau đó nâng cả hai vai, bên nào không thực hiện được bên đó bị liệt.

Hình  11.18.  Khám  cơ  thang   128  

3.12. Dây thần kinh số XII - Dây hạ thiệt Người khám yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi lè ra ngoài, quan sát lưỡi có teo bên nào không? Sau đó, bệnh nhân đưa lưỡi sang trái, sang phải. Nếu bị liệt, lưỡi sẽ đưa ra một bên và không đưa được sang bên đối diện và teo lưỡi.

Hình  11.19.  Bệnh  nhân  bị  liệt  dây  XII  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ. Kỹ năng y khoa cơ bản. NXB Y học TPHCM, trang 265-271. 2.   Lê Văn Thành (1992). Bệnh học nội thần kinh. Đại học Y Dược TP.HCM. 3.   Chris Hatton, Roger Blackwood (2011). Clinical Skills. Blackwell, 4th edition. 4.   Paul O’ Neil (2015). Macleods Clinical OSCEs, Churchill LivingStone.

129  

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Khám  dây  I:   -­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  gì  về  mũi  không   -­  Cho  bệnh  nhân  nhắm  mắt  lại,  khám  từng  bên  mũi     -­   Thay   đổi   các   loại   mùi   (dầu   gió,   nước   hoa…),   hỏi   bệnh  nhân  có  nhận  biết  được  sự  thay  đổi  không   -­  Đánh  giá  kết  quả  và  giải  thích  cho  bệnh  nhân  

 

 

 

2  

Khám  dây  II:   -­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bị  bệnh  lý  gì  về  mắt  không   -­  Khám  thị  lực:  Cho  bệnh  nhân  đọc  sách,  bảng  chữ   và  đánh  giá  thị  lực  tương  đối   -­   Khám   thị   trường   theo   các   hướng,   có   hướng   dẫn     bệnh  nhân  trước  khi  thăm  khám  để  bệnh  nhân  hợp   tác  tốt,  đánh  giá  sau  khi  khám  xong   -­  Soi  đáy  mắt,  mô  tả   -­  Đánh  giá  kết  quả  sau  khám  và  giải  thích  cho  bệnh   nhân  

 

 

 

3  

Khám  dây  III:   -­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  về  mắt  không   -­  Quan  sát  xem  bệnh  nhân  có  sụp  mi  không   -­  Khám  phản  xạ  đồng  tử  bằng  đèn  pin   -­   Khám   vận   động   nhãn   cầu   kết   hợp   các   dây   thần     kinh  III,  IV,  VI;;  có  hướng  dẫn  bệnh  nhân  trước  khi   tiến  hành  thăm  khám  để  bệnh  nhân  hợp  tác  tốt.   -­  Đánh  giá  kết  quả  sau  khám  và  giải  thích  cho  bệnh   nhân.  

 

 

 

4  

Khám  dây  IV  (khám  chung  với  dây  III  và  VI)  

 

 

 

 

5  

Khám  dây  VI  (khám  chung  với  dây  III  và  IV)  

 

 

 

 

6  

Khám  dây  V:   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­  Khám  cảm  giác  ba  nhánh  dây  thần  kinh  số  V,  khám     phản  xạ  giác  mạc   -­  Khám  vận  động  cơ  nhai,  phản  xạ  cằm   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

130  

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

7  

Khám  dây  VII:   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­   Quan   sát   nét   mặt   bệnh   nhân,   có   cân   đối   hay   không,   các   nếp   nhăn   trên   mặt,   nhân   trung   có   bị   lệch  không     -­  Khám  cảm  giác  vị  giác  2/3  trước  lưỡi   -­   Khám   vận   động   cơ   mặt:   yêu   cầu   bệnh   nhân   nhăn   trán,  nhướng  mày,  nhắm  mắt,  phồng  má,  chu  môi,   nhe  răng,  huýt  sáo   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

8  

Khám  dây  VIII:   -­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  về  tai  không   -­   Khám   thính   giác:   cho   bệnh   nhân   nghe   tiếng   động   xa  gần,  tiếng  đồng  hồ,  rung  âm  thoa     -­  Khám  thăng  bằng.   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân  

 

 

 

9  

Khám  dây  IX:   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­  Mô  tả  khám  cảm  giác  vị  giác  (1/3  lưỡi  sau  do  thực   tế  khó  thực  hiện  trên  lâm  sàng)   -­  Khám  vận  động  cơ  màn  hầu:  cho  bệnh  nhân  nói  A,     Ê  liên  tục,  quan  sát  màn  hầu  xem  có  nâng  đều  hai   bên  không.   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

10  

Khám  dây  X   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­  Cho  bệnh  nhân  nói  chuyện  để  xem  hoạt  động  của     dây  thanh  âm   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

11  

Khám  dây  XI:   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­  Khám  vận  động  cơ  ức  đòn  chũm     -­  Khám  vận  động  cơ  thang   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

12  

Khám  dây  XII:   -­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân   -­   Cho   bệnh   nhân   thực   hiện   các   động   tác   vận   động   cơ   lưỡi   như   đưa   lưỡi   ra   ngoài,   bên   trái,   bên   phải,     lên  trên.   -­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho   bệnh  nhân.  

 

 

 

Tổng điểm:…………./ 36 điểm

131  

Bài 12

KHÁM CẢM GIÁC VÀ PHẢN XẠ MỤC  TIÊU  

1. Biết được nguyên tắc khám cảm giác. 2. Biết được nguyên tắc khám phản xạ. 3. Nhận định được đáp ứng bình thường. 4. Thực hiện được cách thăm khám cảm giác. 5. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản phản xạ. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. KHÁM CẢM GIÁC –   Khám cảm giác gồm hai loại +   Cảm giác thô sơ: cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác khớp và tư thế, cảm giác nóng lạnh +   Cảm giác vỏ não: xác định khoảng cách giữa hai điểm kích thích, nhận biết chữ viết, nhận biết đồ vật bằng phương pháp sờ –   Dụng cụ thăm khám bao gồm: kim gút đầu tù, ống nước nóng, ống nước lạnh, bông gòn, âm thoa

Hình  12.1.  Các  dụng  cụ  khám  phản  xạ  gân  cơ,  cảm  giác  

132  

1.1. Nguyên tắc thăm khám Kết quả thăm khám phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của bệnh nhân, cần phải tuân thủ các đặc điểm sau: –   Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt –   Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, có thể khám thành nhiều đợt –   Khi khám không nên hỏi “có”, “không” mà hỏi “thấy gì”, “như thế nào” –   Khám hai bên để so sánh –   Bệnh nhân nên nhắm mắt trong khi thăm khám cảm giác. 1.2. Cảm giác thô sơ 1.2.1. Cảm giác đau –   Dùng kim châm nhẹ trên da –   Yêu cầu bệnh nhân nói vị trí, tính chất kích thích –   Các vùng không đau được đánh dấu phân biệt với các vùng khác và so sánh với sơ đồ cảm giác.

Hình  12.2.  Khám  cảm  giác  đau  

1.2.2. Cảm giác nóng lạnh –   Dùng các ống nghiệm đựng nước nóng, lạnh đã xác định nhiệt độ bằng nhiệt kế, lần lượt đặt trên da trong ít giây. –   Đáp ứng bình thường: bệnh nhân có thể phân biệt được. 1.2.3. Cảm giác sờ Dùng miếng bông gòn quẹt nhẹ trên da, yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt trả lời có và nói rõ vị trí chính xác mỗi khi cảm thấy sờ. 1.2.4. Cảm giác tư thế khớp –   Bệnh nhân nằm nhắm mắt, tư thế thoải mái, mềm cơ –   Người khám cầm nhẹ từng ngón tay, từng ngón chân bệnh nhân bằng ngón cái, ngón trỏ ở hai cạnh, sau đó bẻ gập xuống hoặc đưa lên nhẹ nhàng –   Yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí ngón nào, bẻ lên hay xuống.

Hình  12.3.  Khám  cảm  giác  tư  thế  khớp  

133  

1.2.5. Cảm giác rung –   Đặt âm thoa ở chỗ lồi của xương như xương mắt cá, xương bánh chè… –   Giải thích cho bệnh nhân chú ý thời gian cảm giác rung. –   Có thể đánh giá bằng cách so sánh ngưỡng cảm thụ của bệnh nhân và người khám. Nếu thời gian của người khám dài hơn tức là ngưỡng cảm thụ của bệnh nhân giảm. 1.3. Cảm giác vỏ não 1.3.1. Xác định khoảng cách hai điểm kích thích Hình  12.4.  Dụng  cụ  âm  thoa   –   Dùng dụng cụ có mũi nhọn hoặc dùng hai ngón tay chấm hai điểm –   Yêu cầu bệnh nhân xác định khoảng cách hai điểm kích thích. –   Có thể điều chỉnh khoảng cách từ 2 mm đến vài cm. 1.3.2. Nhận biết chữ viết Dùng đầu ngón tay người khám viết các chữ cái lên các phần cơ thể của bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đọc đúng các chữ số. Lần lượt khám hai bên để so sánh. Vị trí thường làm ở lòng bàn tay.

Hình  12.5.  Khám  cảm  giác  nhận  biết  chữ  viết  

1.3.3. Nhận biết đồ vật qua sờ Đặt vật quen thuộc vào lòng bàn tay cho bệnh nhân sờ. Yêu cầu nói được tên vật, hình dáng, kích thước, chất liệu. 2. KHÁM PHẢN XẠ Dụng cụ thăm khám: búa gõ phản xạ. 2.1. Nguyên tắc thăm khám phản xạ gân cơ –   Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế thoải mái –   Bộc lộ vùng cần thăm khám, tránh gõ qua lớp quần áo –   Dùng búa phản xạ gõ gọn từng cái đúng vào gân cơ, chủ yếu dùng trọng lượng của búa gõ xuống, không dùng sức mạnh để gõ. –   Gõ từng cặp phản xạ đối xứng nhau theo trình tự nhất định tránh bỏ sót. –   Đáp ứng của phản xạ gân cơ có 5 mức độ như sau:

134  

•  

0:

Mất phản xạ, có thể là bệnh của hệ thần kinh

•  

+:

Phản xạ giảm độ nhạy, có thể gặp ở người bình thường hay có bệnh

•  

++:

Phản xạ bình thường

•  

+++:

Phản xạ nhạy rõ, có thể gặp ở người bình thường quá nhạy cảm hay ở người có bệnh lý tháp

•  

++++: Phản xạ rất nhạy, thường có dấu đa động.

2.2. Kỹ thuật Cầm búa bằng ngón tay 1, 2, 3 ở khoảng 1/3 dưới cán búa, gõ bằng lực của búa và lực của cổ tay. 2.3. Phản xạ gân cơ (sâu) 2.3.1. Phản xạ chi trên

Hình  12.6.  Các  điểm  khám  phản  xạ  gân  cơ  chi  trên  

–   Phản xạ cơ nhị đầu cánh tay +   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, khớp khuỷu ở tư thế gấp 900, cẳng tay ngửa lên trên. +   Nơi gõ: người khám đặt ngón tay cái lên gân cơ nhị đầu ở nếp gấp cẳng tay, dùng búa gõ lên tay cái của người khám. +   Đáp ứng: co cơ nhị đầu làm gấp cẳng tay. Cung phản xạ: C5-C6. –   Phản xạ gân cơ tam đầu +   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc ngồi, cánh tay thư giãn, khớp khuỷu gập 900, bàn tay người khám đỡ phần giữa cánh tay bệnh nhân. +   Nơi gõ: gân cơ tam đầu. +   Đáp ứng: co cơ tam đầu làm duỗi cẳng tay. Cung phản xạ: C7-C8.

 

135  

                    Hình  12.7.  Cách  khám  phản  xạ  gân  cơ  nhị  đầu  

Hình  12.8.  Các  tư  thế  khám  phản  xạ  gân  cơ  tam  đầu  

–   Phản xạ trâm quay +   Tư thế: khớp khuỷu gấp nhẹ, cẳng tay nửa sấp, bờ xương quay hướng lên trên. +   Nơi gõ: dùng búa phản xạ gõ vào đầu mỏm trâm quay. +   Đáp ứng: co cơ ngửa dài, cơ nhị đầu làm cẳng tay gấp xoay cẳng tay, co cơ ngón cái. Cung phản xạ: C5-C6.

Hình  12.9.  Khám  phản  xạ  trâm  quay  

136  

–   Phản xạ trâm trụ +   Tư thế: Khớp khuỷu bệnh nhân nửa gấp, cẳng tay ngửa nhẹ. +   Nơi gõ: Đầu dưới xương trụ sát mấu trâm. +   Đáp ứng: Úp sấp cẳng tay đột ngột (cổ tay chuyển trong). Cung phản xạ: C8. 2.3.2. Phản xạ chi dưới –   Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (dưới xương bánh chè) +   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối nửa gấp (1200), người khám luồn bàn tay trái hay cẳng tay trái xuống dưới khoeo chân bệnh nhân và hơi nâng chân bệnh nhân lên. +   Hoặc ở tư thế ngồi, hai cẳng chân bệnh nhân buông thõng xuống thành giường thẳng góc với đùi, hai bàn chân không được chạm xuống mặt đất. +   Nơi gõ: Gân cơ tứ đầu đùi ngay phía dưới xương bánh chè. Cung phản xạ: L3-L4. +   Nghiệm pháp Jendrassik: Biện pháp tăng cường phản xạ gân cơ, cho bệnh nhân nắm hai tay chặt vào nhau, bệnh nhân tập trung vào chi trên, người khám gõ vào gân cơ tứ đầu đùi.

          Hình  12.10.  Khám  phản  xạ  gân  cơ  tứ  đầu  đùi                           Hình  12.11.  Cách  khám  phản  xạ  gối  tư  thế  nằm            

137  

 

Hình  12.12.  Các  cách  khám  phản  xạ  gối  tư  thế  ngồi  và  nghiệm  pháp  Jendrassik  

–   Phản xạ gân gót (gân Achille) +   Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đùi ra ngoài, khớp háng và khớp gối hơi co, người khám đỡ cho bàn chân vuông góc với cẳng chân, hoặc bệnh nhân quỳ gối, hoặc nằm sấp, cẳng chân thẳng góc với giường. +   Nơi gõ: gân gót giữa mắt cá trong và mắt cá ngoài. +   Đáp ứng: cơ tam đầu cẳng chân co làm gập bàn chân về phía gan chân. Cung phản xạ: S1-S2.

Hình  12.13.  Các  cách  khám  phản  xạ  gân  gót  

2.4. Phản xạ da (phản xạ nông)

Hình  12.14.  Các  vị  trí  khám  phản  xạ  da  

138  

–   Cung phản xạ +   Da bụng trên: D8-D9 +   Da bụng giữa: D10 +   Da bụng dưới: D11 –   Phản xạ da bụng +   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co để da bụng không bị căng. +   Kích thích: kích thích thành bụng bằng kim đầu tù, vạch nhanh từ phía ngoài bụng hướng vào trong. +   Đáp ứng: cơ bụng co giật mạnh, rốn bị kéo theo lệch về phía bị kích thích. –   Phản xạ đùi bìu +   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa +   Kích thích: dùng đầu kim tù vạch nhẹ phần trên và mặt trong đùi theo chiều từ trên xuống. +   Đáp ứng: Đùi co nhanh, co cơ bìu đẩy tinh hoàn lên trên. Cung phản xạ: L1 –   Phản xạ da gan bàn chân +   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa +   Kích thích: dùng đầu kim tù vạch từ bờ ngoài (phía ngón V) gót chân vòng lên phía ngón I, khi gần cuối nhấn mạnh hơn một chút. +   Đáp ứng bình thường: ngón I và 4 ngón còn lại gấp về phía lòng bàn chân. Cung phản xạ: S1-S2. +   Bệnh lý: ngón cái từ từ duỗi lên, các ngón còn lại xòe ra như nan quạt: dấu hiệu Babinski (+), chỉ có trong tổn thương bó tháp. +   Đáp ứng ba co: đáp ứng Babinski, có thêm gập lưng bàn chân, gập gối và gập hông.

Hình  12.15.  Cách  khám  phản  xạ  da  gan  bàn  chân  (tìm  dấu  Babinski)   A:  Cách  khám  

 

B:  Dấu  Babinski  âm  tính  

 

C:  Dấu  Babinski  dương  tính  

139  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Chris Hatton, Roger Blackwood (2011). Clinical Skills. Blackwell, 4th edition. 2.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ. Kỹ năng y khoa cơ bản. NXB Y học TPHCM, trang 265-271. 3.   Lê Văn Thành (1992). Bệnh học nội thần kinh. Đại học Y Dược TP.HCM. 4.   Paul O’ Neil (2015). Macleods Clinical OSCEs, Churchiil LivingStone.

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

Khám  cảm  giác  thô  sơ  

1  

-­  Khám  cảm  giác  nóng  lạnh  

 

 

 

 

-­  Khám  cảm  giác  sờ  

 

 

 

 

-­  Khám  cảm  giác  tư  thế  khớp  

 

 

 

 

-­  Khám  cảm  giác  rung  

 

 

 

 

-­  Khám  nhận  biết  khoảng  cách  giữa  hai  vật  

 

 

 

 

-­  Nhận  biết  chữ  viết,  đồ  vật  bằng  cách  sờ  

 

 

 

 

-­    Khám  phản  xạ  gân  cơ  nhị  đầu  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  gân  cơ  tam  đầu  

 

 

 

 

-­    Khám  phản  xạ  trâm  quay  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  trâm  trụ  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  gối  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  gót  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  da  bụng  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  da  bìu  

 

 

 

 

-­  Khám  phản  xạ  da  gan  bàn  chân  

 

 

 

 

Khám  cảm  giác  vỏ  não   2  

Khám  phản  xạ  chi  trên  

3  

Khám  phản  xạ  chi  dưới   4  

Khám  phản  xạ  da   5  

Tổng điểm:…………./45 điểm

140  

Bài 13

PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY MỤC  TIÊU  

1. Nêu được các loại xét nghiệm thường quy. 2. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu. 3. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích nước tiểu. 4. Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút +   Thực hành đọc kết quả công thức máu và tổng phân tích nước tiểu: 120 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Xét nghiệm thường quy là những xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện khi đến bệnh viện để khám hay điều trị bệnh. Những xét nghiệm này có thể gợi ý một vài thông tin về sự thay đổi sức khỏe ban đầu, từ đó bác sĩ sẽ tiếp tục đề nghị một số xét nghiệm chuyên sâu liên quan đến bệnh, giúp phát hiện sớm và ngăn ngừa bệnh tật, hạn chế tối đa những thương tổn và biến chứng gây ra của một số bệnh. Các xét nghiệm thường quy được thực hiện bao gồm –   Công thức máu –   Tổng phân tích nước tiểu –   Đường huyết –   BUN- Creatinin/máu –   X-quang tim phổi thẳng –   Siêu âm bụng tổng quát –   Xét nghiệm soi phân –   Điện tâm đồ, bilan mỡ: chỉ thực hiện thường quy ở một số đối tượng Ngoài các xét nghiệm thường quy kể trên, tuỳ theo giới tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ gia đình, bản thân, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm thêm khác nhau ở từng đối tượng.

141  

2. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm thường quy đơn giản được sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho chúng ta nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết... Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình trạng sinh lý, máy xét nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể chất của cơ thể. Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại tế bào có trong máu. Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự động, cho kết quả nhanh trong vòng một phút. Kết quả công thức máu gồm 15 thông số chính. Người ta tính số lượng từng loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu. Bảng  13.1.  Các  giá  trị  của  công  thức  máu   STT  

THÔNG  SỐ   BẠCH  CẦU  

1  

(WBC  =  White  blood  cell)   Số  lượng  Bạch  cầu  

2  

3  

BÌNH   THƯỜNG   5,2-­10,8   9

x10 /L  

Bạch  cầu  đa  nhân  trung  tính   60-­66%   (NEU  =  Neutrophile)   (1700-­ 7000)   Có  chức  năng  thực  bào   Bạch  cầu  lympho  

15-­20%  

(LYM  =  Lymphocyte)  

(1000-­ 4000)  

Có  chức  năng  miễn  dịch   Bạch  cầu  đơn  nhân   4  

5   6  

142  

(MONO  =  Monocyte)  

2-­2,5%  

Là  dạng  chưa  trưởng  thành   (100-­1000)   của  đại  thực  bào  

TĂNG  

GIẢM  

Nhiễm   trùng,   dị   Nhiễm   trùng   nặng,   ứng,   viêm,   bệnh   suy  tuỷ,  AIDS,  thiếu   bạch  cầu…     vitamin  kéo  dài…   Nhiễm   trùng   cấp   Nhiễm   trùng   cơ   hội   tính,  ung  thư     nặng,  nhiễm  độc   Hội  chứng  suy  giảm   Nhiễm   siêu   vi,   ung   miễn  dịch  mắc  phải,   thư  máu,  lao…   thương  hàn  nặng   Hội   chứng   tăng   đơn   nhân   nhiễm     khuẩn,   bệnh   mãn   tính  

Bạch  cầu  ái  toan  

1-­2%  

(EOS  =  Eosonophile)  

(50)  

Nhiễm   ký   sinh     trùng,  dị  ứng    

Bạch  cầu  ái  kiềm                         (BASO  =  Basophile)  

0,5-­1%  

Nhiễm  độc  

 

STT  

7  

8  

THÔNG  SỐ   HỒNG  CẦU   (RBC  =  Red  blood  cell)  

Hemoglobin   (Hb)  

BÌNH   THƯỜNG  

TĂNG  

GIẢM  

Thiếu   máu   (thiếu   Mất   nước,   đa   hồng   sắt,   vitamin   B12,   Nữ:  3,8-­  4,9   cầu   acid   folic,   tán   12 (x10 /  L)   huyết,  suy  tủy…)   Nam:  4,1-­5,4  

Nam:   14-­ 18g/dL   Nữ:   12-­ 16g/dL  

 

Thiếu   máu   (thường   kèm   số   lượng   hồng   cầu   và   dung   tích   hồng   cầu  thấp)  

Dung  tích  hồng  cầu   (Hct  =  Hematocrit  )   9  

10  

Nam:   52%  

45-­

Mất   nước,   đa   hồng   Thiếu  máu   là   tỉ   lệ   giữa   thể   tích   hồng   cầu   cầu   so   với   thể   tích   máu   Nữ:  37-­47%   toàn  phần   80-­94  fL.   Thể   tích   trung   bình   hồng   Thiếu   máu   hồng   Thiếu   máu   cầu   cầu  nhỏ  khi     hồng   cầu   (MCV   =   Mean   Corpus   bình   thể   tích   Thiếu  máu  hồng  cầu   MCV<  80fl   Volume)   (giảm   sản   to   khi   MCV   >100fL   (thiếu   sắt,   Phân  biệt  thể  tích  hồng  cầu   xuất   do   ung   (thiếu  B12,  acid  folic)   thalassemie)     nhỏ,  bình  thường  hay  lớn)  =   thư,   suy   tuỷ,     Hct/RBC,  đơn  vị  femtolit,  fL   tán   huyết,   xuất  huyết)   Lượng   Hb   trung   bình   trong   hồng  cầu  

11  

27-­32  pg   Thiếu   máu   hồng   ưu   (MCH   =   Mean   Corpuscular   Thiếu   máu   sắc   (hồng   cầu   hình   Hb)   cầu,  to)   đẳng  sắc   =  Hb/RBC,  đơn  vị  picogram   (pg)  

Thiếu   máu   hồng   cầu   nhỏ   nhược   sắc   (thiếu   sắt,   thalassemie)  

12  

Nồng   độ   Hb   trung   bình   trong  hồng  cầu   32-­36  g/dL   Thiếu   máu   nhược   Thiếu   máu   hồng   ưu   (MCHC  =  Mean  corpuscular   Thiếu   máu   sắc   (thiếu   sắt,   sắc  (hình  cầu)   hemoglobin  concentration)   thalassemie)   đẳng  sắc   =  Hb/Hct,  đơn  vị  g/dL.  

13  

Hồng   cầu   lưới:   là   hồng   cầu   được   phóng   thích   từ   tuỷ   0,5-­1,5%.   xương  

Thiếu   máu   do   tăng   Thiếu   máu   do   phá   hủy   hồng   cầu   giảm   sản   sinh   tại   hay  mất  máu     tủy    

Phân  bố  thể  tích  hồng  cầu  

Thiếu   máu   kích   thước   hồng   cầu   không   đều   do   thiếu   máu   thiếu   sắt,   thiếu   vitamin   B12,   hội     chứng   loạn   sinh   tủy,   thalassemie…  

(RDW=Red  cell  distribution)   14  

15  

sự   thay   đổi   kích   thước   của   11-­15%   hồng  cầu,  số  càng  lớn  là  do   sự  thay  đổi  kích  thước  càng   nhiều   TIỂU  CẦU   (PLT=  Platelet)  

150-­400   x  109/L.   (5-­11  fL)  

Xuất   huyết   giảm   Thiếu  máu,  tăng  sinh   tiểu   cầu,   lách   to,   tuỷ,  cắt  lách…   sốt   xuất   huyết,   xơ   gan…  

143  

3. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU Tổng phân tích nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, nhưng rất có ích trong chẩn đoán và theo dõi một số tình trạng bệnh lý. Lưu ý là khi lấy nước tiểu tránh để bị ngoại nhiễm, nên lấy vào sáng sớm và khảo sát ngay thì kết quả sẽ chính xác hơn. Nước tiểu bình thường gần như không màu. 3.1. pH (độ kiềm toan) Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể nếu kết hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác. Giá trị bình thường dao động 4,5-7,8; trung bình pH=6. Thông thường pH nước tiểu hơi acid vào buổi sáng và dần trở nên kiềm vào buổi chiều –   Nếu pH > 6,5 kéo dài: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng phân giải urê như Proteus. Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay (nhiều rau), dùng thuốc lợi tiểu, nôn ói, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất kiềm. –   Nếu pH < 6 kéo dài: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển hóa, lao niệu, ngộ độc rượu. Bình thường cũng có thể do ăn nhiều thịt hay vận động nhiều. 3.2. Tỉ trọng Tỉ trọng là chỉ số nói lên nồng độ chất hòa tan trong nước tiểu. Tỉ trọng của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng như bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025. Nếu tỉ trọng này thường xuyên giữ ở mức cố định có thể thận không còn làm việc tốt, tổn thương nhu mô thận do nhiều nguyên nhân. Tỉ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước của cơ thể, đạm niệu hay do chất cản quang. Tỉ trọng giảm trong bệnh đái tháo nhạt, suy thận mạn, dùng thuốc lợi tiểu hay do bệnh nhân uống nước quá nhiều. 3.3. Bilirubin và urobilinogen Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm dương tính điển hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tắc mật hay tổn thương tế bào gan. Bình thường âm tính. Kết quả thường âm tính ở bệnh nhân bị vàng da do tán huyết nhưng urobilinogen niệu ở bệnh nhân này thường là dương tính. Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ 0,05mg/dL. Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân. Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả. 3.4. Glucose (đường) Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường trong nước tiểu. Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận (khoảng 10mmol/L), sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. Một số bệnh lý tổn thương ống thận gần làm giảm tái hấp thu glucose như bệnh ống thận mô kẽ. 3.5. Cetone Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc bị nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu.

144  

Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái tháo đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê). 3.6. Hemoglobulin và myoglobulin Tiểu máu hoặc nhiễm máu lúc hành kinh vào nước tiểu sẽ cho phản ứng dương tính. Các chất có tính oxy hóa, betadine cho phản ứng dương giả. Tán huyết làm tăng hemoglobin trong huyết thanh và trong nước tiểu. Có thể chẩn đoán tán huyết bằng cách dựa vào bệnh sử, phết máu ngoại biên, một vài xét nghiệm khác. Hủy cơ vân làm tăng myoglobulin 3.7. Thành phần Protein Bình thường protein niệu < 150mg/24 giờ (khoảng 100mg/L) Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng không đặc hiệu. Vì vậy, khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn đoán phân biệt tiếp theo. Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do nguyên nhân sinh lý như vận động, tư thế, stress, có thai, bị nóng hay lạnh quá. Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng, nhồi máu cơ tim, suy tim, sốt cao. Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, nang thận…. Định lượng đạm niệu 24 giờ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tiểu đạm. Khi đạm niệu 20-30g/L, điện di đạm niệu giúp phân biệt bệnh do cầu thận hay ống thận. Một số trường hợp tìm microalbumin niệu để chẩn đoán bệnh thận. Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không dính các chất sát trùng. 3.8. Bạch cầu Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết niệu dưới như viêm bàng quang, viêm niệu đạo.Khi thấy bạch cầu niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi niệu. Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm đường tiết niệu hơn, chú ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng. 3.9. Nitrite Bình thường âm tính. Nitrite niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn gram âm, nguyên nhân do Escherichia coli và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas… Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm trong bàng quang ít nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn chuyển hóa nitrat thành nitrit. Ngoài ra trước ngày xét nghiệm cần cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị khác. 3.10. Hồng cầu Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau, trong đó quan trọng nhất là nhóm bệnh thận - tiết niệu (như sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, chấn thương, nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc chống đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…). Nếu xét nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử kinh nguyệt.

145  

3.11. Các loại trụ niệu Cấu tạo bởi chất nhày, tế bào của máu khi qua ống thận, đọng lại và mang khuôn của ống thận. Số lượng trụ nhiều hay ít trong nước tiểu không có giá trị chẩn đoán bệnh nặng hay nhẹ, vì khi rất nhiều trụ được hình thành gây bít tắc ống thận là lúc bệnh đang tiến triển, nhưng nó chưa bong khỏi ống thận thì nước tiểu rất ít trụ, nhưng khi bệnh lui tế bào ống thận hồi phục, trụ bong ra và trôi theo nước tiểu với số lượng nhiều lại là lúc bệnh nhẹ. Vì vậy, số lượng trụ trong nước tiểu nhiều hay ít không có giá trị lâm sàng. Các loại trụ thường gặp gồm: –   Trụ Hyaline: còn gọi là trụ trong, có mặt trong nước tiểu bình thường, tăng trong mất nước và tiểu đạm. –   Trụ hồng cầu: rất có giá trị chẩn đoán bệnh lý là ở cầu thận, giá trị của trụ hồng cầu tương đương với soi nước tiểu thấy nhiều hồng cầu biến dạng, nói lên hồng cầu lọt ra nước tiểu là từ cầu thận không phải từ đường tiết niệu. –   Trụ bạch cầu: thường gặp trong viêm thận-bể thận mạn, rất có giá trị vì chỉ có viêm ống-kẽ thận thì mới tăng bạch cầu đào thải trong ống thận, còn nếu chỉ nhiễm khuẩn bể thận thì bạch cầu không thể có trong trụ, vì trụ hình thành ở ống thận. –   Trụ hạt: thường gặp trong viêm cầu thận mạn, nhưng không đặc hiệu. –   Trụ mỡ: do bào tương tế bào thoái hóa, hoặc do mỡ trong máu bài tiết ra tạo thành. Các hạt mỡ hiện rõ trên thân trụ, thường gặp trong thận nhiễm mỡ, hội chứng thận hư và suy giáp. –   Trụ tinh thể: không có giá trị bệnh lý nếu là những chất hiện diện bình thường trong nước tiểu như muối calci, acide oxalique, acid urique hay urate. Sự hiện diện tinh thể này không phải là bằng chứng của sỏi niệu. 4. ĐƯỜNG HUYẾT Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng. Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnh. Xét nghiệm thường được thực hiện trong khám sức khoẻ định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có người bệnh đái tháo đường, thai kỳ, xét nghiệm tiền phẫu. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010 (American Diabetes Association = ADA), dựa vào một trong bốn tiêu chuẩn sau: –   HbA1c ≥ 6,5 % –   Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) –   Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose –   Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều) hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l). Các tiêu chuẩn trên nên lặp lại hai lần ở hai thời điểm khác nhau mới chẩn đoán. Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường: –   Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l) –   Rối loạn dung nạp glucose: 140 – 199 mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l) (sau ăn 2 giờ) –   HbA1c: 5,7 - 6,4%

146  

5. CHỨC NĂNG THẬN –   BUN: 2,5 - 7,5 mmol/L –   Creatinin/máu: nam 0,8 - 1,3 mg/dL; nữ 0,6 - 1 mg/dL. 6. X-QUANG NGỰC THẲNG Khảo sát lồng ngực, tim, phổi, màng phổi và trung thất. Đối với X-quang ngực thẳng, có một phương pháp nhớ trình tự đọc khá đơn giản: –   A (Airway): xem đường dẫn khí cụ thể là khí quản có cách đều hai đầu xương đòn không? –   B (Bones): xem lồng ngực với xương sườn, đòn có bị gãy không? –   C (Cardiomediastinal silhouette): liên quan trung thất và tim: chỉ số tim, các cung và hướng tim. –   D (Diaphragm): xem xét cung vòm hoành: vòm hoành rõ không? Độ cong vòm hoành? Sự liên tục vòm hoành? –   E (Expanded lung): đánh giá màng phổi và nhu mô phổi. –   F (Foreign object): ngoại vật có thể nhìn thấy trên X-quang. 7. SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT Siêu âm bụng tổng quát là một trong những thăm khám được sử dụng nhiều nhất hiện nay khi người bệnh vào viện. Mục đích có thể là kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đánh giá những bệnh lý đã biết trước. Siêu âm bụng có thể khảo sát một số tạng trong ổ bụng như gan, mật, lách, tụy, hệ tiết niệu, hệ sinh dục, một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm ruột thừa, các khối u lớn của ruột và đánh giá dịch ổ bụng, hạch ổ bụng, khoang màng phổi, màng ngoài tim. 8. XÉT NGHIỆM SOI PHÂN Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể tìm máu ẩn trong phân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009). Phân tích huyết đồ. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr 574-578. 2.   Neel L Burton (2005). Urine sample testing and interpretation. Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition. 3.   Nguyễn Phi Long. Biện luận cận lâm sàng, Nhà xuất bản Y học TPHCM. 4.   Trần Văn Bé (1999). Lâm sàng huyết học. NXB Y học TPHCM, Chương VIII, tr 397-411.

147  

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Số  lượng  bạch  cầu  và  tính  công  thức  bạch  cầu  

 

 

 

 

2  

Số  lượng  hồng  cầu  và  tính  công  thức  hồng  cầu  

 

 

 

 

3  

Số  lượng  tiểu  cầu,  ý  nghĩa  

 

 

 

 

4  

Biện  luận  các  thông  số  nước  tiểu  

 

 

 

 

5  

Các  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  đường  huyết  

 

 

 

 

Tổng điểm:…………./15 điểm.

148  

Bài 14

PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG MỤC  TIÊU  

1. Trình bày được trình tự phân tích một điện tâm đồ. 2. Trình bày được ý nghĩa của các thông số điện tâm đồ. 3. Thực hiện được cách đo các thông số điện tâm đồ. 4. Nêu được giới hạn bình thường của các thông số điện tâm đồ. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút +   Trình bày nội dung bài giảng: 90 phút +   Thực hành đọc ECG mẫu: 50 phút +   Giảng viên giải đáp thắc mắc và tổng kết cuối buổi: 35 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Máy ghi điện tâm đồ là một trong những thiết bị được trang bị rộng rãi nhất tại các tuyến y tế cơ sở ở nước ta. Và mặc dù điện tâm đồ là một trong những kỹ thuật lâu đời nhất, đơn giản nhất nhưng nó lại cung cấp nhiều thông tin hữu ích giúp đánh giá bệnh nhân bị bệnh tim nên hiện tại, điện tâm đồ vẫn còn có vai trò quan trọng trên lâm sàng. Điện tâm đồ giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các bệnh lý về rối loạn nhịp tim, bất thường của hệ thống dẫn truyền, thiếu máu cục bộ cơ tim... Ngoài ra, điện tâm đồ còn giúp cho việc theo dõi điều trị (nhất là với các thuốc chống loạn nhịp) và giúp phát hiện các bất thường về điện giải và rối loạn chuyển hóa. Khi đọc điện tâm đồ, cần tiếp cận theo trình tự để tránh bỏ sót những bất thường quan trọng. 2. GIẤY GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ QUY ƯỚC ĐỊNH CHUẨN MÁY Các sóng điện tâm đồ được ghi trên một giấy đặc biệt, gồm nhiều hình vuông nhỏ có cạnh là 1mm hợp lại. Năm hình vuông nhỏ sẽ hình thành nên hình vuông to, có cạnh là 5 mm. Trục đứng thể hiện biên độ sóng, đơn vị là mm (1 mV = 10 mm) và trục ngang thể hiện thời gian, đơn vị là giây. Tốc độ ghi thông thường của máy là 25mm/1 giây. Vì vậy, mỗi cạnh hình vuông nhỏ (1 mm) có thời gian là 1/25 giây hay 0,04 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,2 giây.

149

Hình  14.1.  Giấy  ghi  điện  tâm  đồ  

Một số trường hợp đặc biệt, cần điều chỉnh tốc độ ghi của máy là 50mm/1 giây. Khi đó, mỗi hình vuông nhỏ có thời gian là 0,02 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,1 giây. Lúc này, cần lưu ý là tần số tim chỉ bằng ½ tần số tim của máy ghi với tốc độ 25mm/1 giây và tất cả khoảng cách điện tim đều dài gấp hai lần bình thường. Về biên độ sóng, định chuẩn thông thường là 10 ô vuông nhỏ (tương đương 10mm hay 2 ô vuông lớn) là 1 mV. Khi biên độ sóng quá nhỏ, cần định chuẩn lại là 20mm = 1mV. Khi biên độ sóng quá lớn, cần định chuẩn lại là 5mm = 1mV. Tốc độ ghi của máy và điện thế định chuẩn thường được thể hiện ở phía dưới của băng điện tâm đồ. Cần lưu ý nhân 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 5mm = 1mV và chia 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 20mm = 1mV (hình 2). Để tính biên độ sóng P, lấy mốc một đường nằm ngang 16 -20 ms ngay trước sóng P (thường là đường T-P). Để tính biên độ QRS, T và độ chênh ST, lấy mốc một đường nằm ngang 16 – 20 ms ngay trước phức hợp QRS (thường là đoạn PQ hay PR)

Hình  14.2.  Cách  định  chuẩn  biên  độ  

 (A:  định  chuẩn  chuẩn,  10mm  =  1mV;;  B:  định  chuẩn  5mm  =  1mV;;  C:  định  chuẩn  20mm  =  1mV)  

Khi diễn giải kết quả điện tâm đồ, cần đọc định chuẩn biên độ sóng và thời gian trước. Thông thường, biên độ 10 mm ứng với điện thế 1 milivolt và với tốc độ ghi là 25mm/1 giây thì thời gian 1 ô vuông nhỏ là 0,04 giây. Hình dạng sóng vuông cho biết chất lượng máy đo. Nếu sóng không vuông mà có gai nhọn phía trước là máy bị quá đà (overshoot).

150  

Hình  14.3.  Các  kiểu  định  chuẩn  biên  độ    (A:  định  chuẩn  đúng;;  B:  định  chuẩn  dưới  mức;;  C:  định  chuẩn  quá  đà)      

3. CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG Điện tâm đồ là một đường cong biểu diễn hoạt động điện của tim, được ghi lại bằng các điện cực ở bề mặt cơ thể, gồm 12 chuyển đạo cơ bản (6 chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước ngực hay trước tim). –   Chuyển đạo ngoại biên gồm: DI, DII, DIII, aVR, aVL và aVF. –   Chuyển đạo trước ngực gồm: V1, V2, V3, V4, V5 và V6. Trong trường hợp nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải hoặc nhồi máu cơ tim thành sau, cần ghi điện tâm đồ 17 chuyển đạo (gồm 12 chuyển đạo cơ bản và thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V7, V8 và V9). Sự biến thiên của các sóng ở các chuyển đạo khác nhau tùy thuộc vào véc-tơ điện tim tức thời

Hình  14.4.  Các  chuyển  đạo  ngoại  biên  

Hình  14.5.  Các  chuyển  đạo  trước  ngực  

151

4. MÔ TẢ MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Hình  14.6.  Các  thành  phần  của  sóng  điện  tim  

Điện tâm đồ bình thường gồm nhiều sóng khác nhau, đại diện cho hoạt động điện ở những phần khác nhau trong mỗi chu chuyển tim. Các sóng điện tâm đồ được gọi tên dựa theo bảng chữ cái, bắt đầu bằng sóng P, tiếp theo là phức bộ QRS và cuối cùng là phức bộ ST-T-U (đoạn ST, sóng T và sóng U). Điểm J là chỗ nối giữa phần cuối của phức bộ QRS và bắt đầu của đoạn ST). Cách gọi tên các sóng trong phức bộ QRS được quy ước như sau: –   Sóng âm đầu tiên là sóng Q –   Sóng dương đầu tiên là sóng R (có thể không có sóng Q đi trước) –   Sóng âm đi sau sóng R là sóng S –   Các sóng đi sau đó tùy theo âm hay dương mà được gọi là R’ và S’ Thông thường, khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ < 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái thường (q, r, s). Khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ ≥ 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái in (Q, R, S). Ý nghĩa của các sóng, tiêu chuẩn hình dạng, thời gian, biên độ bình thường của các sóng được đề cập bên dưới. 4.1. Sóng P –   Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ –   Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có khấc, hai pha –   Thời gian: 0,08 – 0,11 giây (ở người Việt Nam: 0,05 – 0,11 giây) –   Biên độ: < 2,5mm –   Sóng P luôn luôn dương (+) ở DI, DII, aVF, V3-V6; âm (-) ở aVR; (+), (-) hoặc hai pha ở DIII, aVL, V1-V2 –   Trục sóng : O – 75 , 15 – 75 . 4.2. Khoảng PR –   Ý nghĩa: thời gian dẫn truyền xung từ nhĩ đến thất. –   Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (ở người Việt Nam: 0,11 – 0,20 giây). –   PR ngắn hơn khi nhịp tim nhanh. 152  

4.3. Phức bộ QRS –   Ý nghĩa: thời gian khử cực hai thất –   Thời gian: 0,06 – 0,1 giây. Ở chuyển đạo chuẩn: QRS có thể âm hoặc dương –   Thời gian kích hoạt thất (VAT: Ventricular Activating Time): –   < 0,035 giây (V1-V2) –   < 0,045 giây (V5-V6) –   Biên độ: +   Ở chuyển đạo chi: từ 5 – 20 mm +   Ở chuyển đạo trước ngực V1 – V6: •  

Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V6

•  

Sóng S giảm dần biên độ từ V1 đến V6

•  

Vùng chuyển tiếp ở chuyển đạo có sóng hai pha dương và âm gần bằng nhau. Bình thường vùng chuyển tiếp ở V3, V4.

Hình  14.7.  Thay  đổi  sóng  R  và  sóng  S  ở  các  chuyển  đạo  trước  ngực  

4.4. Đoạn ST –   Ý nghĩa: thời gian hai tâm thất hoàn toàn bị khử cực –   Bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T –   Thời gian: gần bằng 0,12 giây –   Bình thường đoạn ST nằm trên đường đẳng điện. Có thể chênh lên 1 mm (chuyển đạo chi), 2 mm (chuyển đạo trước ngực) hoặc chênh xuống 0,5 mm. 4.5. Khoảng QT –   Ý nghĩa: thời gian thu tâm điện cơ học của tim –   Bắt đầu từ đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T –   Thời gian: 0,35 – 0,41 giây (ở người Việt Nam: 0,36 – 0,40 giây), tùy tần số tim. –   QTc =

!" ##

≤ 0,42 giây (nam)

≤ 0,43 giây (nữ) –   QTc là QT đã được điều chỉnh theo nhịp tim. 4.6. Sóng T –   Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất. –   Hình dạng: sóng T bình thường cùng chiều với QRS, bất đối xứng (nhánh lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn. –   Thời gian: 0,20 giây 153

–   Biên độ:

< 5mm (chuyển đạo chi) < 10mm (chuyển đạo trước ngực)

–   Tỉ lệ T/R:

$ %  

-  

$ $'

(V5 – V6)

–   Trục sóng T: 30 - 90 4.7. Sóng U –   Ý nghĩa: nguồn gốc sóng U không chắc chắn, bình thường không thấy trên điện tâm đồ hay chỉ một sóng nhỏ sau sóng T. –   Biên độ: ≤ 1mm –   Hình dạng: sóng tròn, rõ ở V2 – V3, lớn hơn khi nhịp tim chậm, nhỏ hơn và lẫn vào sóng P khi nhịp nhanh. 5. PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG 5.1. Nhịp tim * Nhịp tim đều hay không đều? Nếu: (RR) dài nhất – (RR) ngắn nhất < 4 ô nhỏ thì có thể nói một nhịp đều (một ô nhỏ: 0,04 giây) * Tần số –   Trường hợp nhịp đều ta tính tần số như sau: Nhịp tim/1 phút = 60/(khoảng cách RR, tính bằng giây) –   Trường hợp nhịp không đều ta đếm các nhịp trong thời gian 3 giây, rồi suy ra nhịp tim/1 phút. –   Cách tính nhanh nhịp tim: +   Vận tốc giấy đo 25mm/giây; do đó: mỗi ô nhỏ = 1mm x 1/25 giây = 0,04 giây, +   Mỗi ô lớn = 5mm x 1/25 giây = 0,20 giây +   Đo số ô lớn giữa các phức hợp QRS:

154  

•  

1 nhịp/1 ô lớn = 300 nhịp/phút

•  

1 nhịp/2 ô lớn = 150 nhịp/phút

•  

1 nhịp/3 ô lớn = 100 nhịp/phút

•  

1 nhịp/4 ô lớn = 75 nhịp/phút

•  

1 nhịp/5 ô lớn = 60 nhịp/phút

•  

1 nhịp/6 ô lớn = 50 nhịp/phút

Tần số tim = 300/(số ô vuông lớn giữa RR)

Hình  14.8.  Cách  tính  nhịp  tim  

* Có phải nhịp xoang hay không? –   Nhịp tim bình thường là nhịp xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ và đặc trưng bởi: +   Sóng P đồng dạng, đều, tần số từ 60 đến 100 lần/phút +   Sóng P dương ở DII, aVF và âm ở aVR +   Mỗi sóng P đi kèm với một phức bộ QRS –   Các câu hỏi về tính đều nhịp +   Nhịp nhanh hay chậm? (Tần số tim bình thường 60 – 100 lần/phút) +   QRS đều hay không đều +   QRS hẹp hay rộng +   Sóng P có luôn đi trước mỗi QRS không? +   Khoảng PR có hằng định không? 5.2. Trục QRS, trục T và góc QRS-T –   Trục QRS +   Biên độ của QRS ở bất cứ chuyển đạo nào cho biết lực điện học của véc – tơ khử cực tim trong hướng đó. +   Trục là cách xác định tim có được khử cực trong hướng bình thường không? (hướng xuống dưới và sang trái) +   Trục QRS là tổng các véc- tơ điện tim tức thời trong suốt thời gian tâm thất khử cực. Để xác định được trục điện trung bình của tâm thất, ta tính tổng đại số biên độ của QRS ở DI, DII, DIII. Vẽ trục điện trung bình của thất trên tam giác Einthoven hay trên hệ thống ba trục của Baley. +   Trục điện trung bình của thất bình thường: - 30 °   ≤ ≤ + 110 (người Việt Nam : +26 °   ≤ ≤ + 100 nghĩa là hơi lệch sang phải so với người Âu). +   Phương pháp xác định nhanh trục QRS: •   Ghi nhớ trục của DI = 0 . •   Ghi nhớ trục của aVF = 90 . •   Nếu QRS dương ở DI và aVF là trục bình thường.

155

Trục từ - 30°  đến - 90°:  lệch trái bất thường. •   Trục từ +110 đến +180 : lệch phải bất thường. –   Trục T: thường song song với trục QRS. Góc QRS – T: thường < 60 •  

Hình  14.9.  Cách  tính  trục  QRS  

5.3. Phân tích các sóng và các khoảng cách trên chuyển đạo DII –   Sóng P –   Khoảng PR (PQ) –   Phức hợp QRS –   Đoạn ST –   Sóng T –   Khoảng QT. 5.4. Một số chỉ số để chẩn đoán phì đại thất –   Tiêu chí điện thế Cornell để chẩn đoán phì đại thất trái: (độ nhạy 22%, độ chuyên biệt 95%) •   SV3 + RaVL > 24mm (nam) •   SV3 + RaVL > 20mm (nữ) –   Tiêu chí điện thế khác để chẩn đoán phì đại thất trái: +   Chuyển đạo ở chi •   R aVL > 11mm. Nếu có trục lệch trái, R aVL > 13mm + SDIII > 15mm •   R DI + S DIII > 25mm +   Chuyển đạo trước ngực •   Chỉ số Sokolow – Lyon: tính tổng của giá trị tuyệt đối của SV1 + RV5 (hay V6) > 35mm –   Tiêu chí điện thế để chẩn đoán phì đại thất phải: +   Chuyển đạo trước ngực •   RV1 + SV5 (V6) > 10mm •   Tỷ lệ R/S ở V5 hoặc V6 < 1

156  

RV5 (hoặc V6) < 5mm •   SV5 (hoặc V6) > 7mm •  

5.5. Kết luận So sánh các trị số đo được với trị số bình thường và kết luận điện tâm đồ có bình thường hay không. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Ferry D.R. “ Basic Electrocardiography in ten days”, 2001. 2.   Frank G. Yanowitz, MD, Professor of Medicine, University of Utah School. 3.   Goldman M.S “Principle of Clinical Electrocardiography”, 1986. 4.   Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng: Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2002. 5.   Wagner G.S “Marriot’s Practical Electrocardiography” 10th ed, 2001.

157

BẢNG KIỂM PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

STT  

Không  nhận   định     0  điểm  

Nội  dung  

Nhận  định   không  chính  xác     1  điểm  

Nhận  định   chính  xác   2  điểm  

Nhận  xét  về  nhịp  tim   Tần  số  tim  

 

 

 

Nhịp  đều  hay  không  

 

 

 

Nhịp  xoang  hay  không  

 

 

 

Thời  gian  sóng  P  

 

 

 

Biên  độ  sóng  P  

 

 

 

Thời  gian  QRS  

 

 

 

Biên  độ  QRS  

 

 

 

Thời  gian  sóng  T  

 

 

 

Biên  độ  sóng  T  

 

 

 

Khoảng  PR  (ở  DII)  

 

 

 

Khoảng  QT  (ở  V5)  

 

 

 

Nhận  xét  đoạn  ST  ở  DII,  V1-­ V6  

 

 

 

Tính  biên  độ  QRS  ở  DI,  DII,     DIII  

 

 

Vẽ  trục  QRS  

 

 

 

6  

Tính  chỉ  số  Sokolow-­  Lyon  

 

 

 

7  

Kết  luận  

 

 

 

1  

Đọc  ở  chuyển  đạo  DII  

2  

Tính  khoảng  cách   3  

4  

Vẽ  trục  điện  trung  bình  của  thất   5  

158  

Bài 15

KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC THUỐC ĐƯỜNG KHÍ DUNG MỤC  TIÊU  

1. Hiểu được ưu điểm của việc sử dụng thuốc qua đường hô hấp. 2. Liệt kê được ba kỹ thuật sử dụng các thuốc đường khí dung thường gặp. 3. Thực hiện đúng ba kỹ thuật sử dụng khí dung này. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng, xem video clip: 25 phút +   Giảng viên thao diễn các thao tác của từng kỹ thuật phun khí dung, làm mẫu 02 lần trên mô hình và sinh viên tình nguyện: 40 phút (gồm 15 phút làm một lượt và 25 phút làm có giải thích). +   Sinh viên chia thành nhóm, mỗi nhóm hai em, một sinh viên thao tác, một em khác quan sát và ghi nhận trên bảng kiểm, sinh viên làm từng kỹ thuật, khi nào thành thạo sẽ đổi sang kỹ thuật khác: 60 phút +   Chọn 02 sinh viên biểu diễn các kỹ thuật phun khí dung, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Thuốc đường khí dung có vai trò rất quan trọng trong điều trị nhiều bệnh lý hô hấp. Ưu điểm của việc dùng thuốc đường khí dung là có thể đưa thuốc trực tiếp đến vị trí cần gây tác dụng, đó là các phế quản và phế nang. Nhờ đó, thuốc sẽ có tác dụng rất nhanh trong vòng 5 phút kể từ khi bắt đầu hít và rất hữu ích khi dùng để cấp cứu cắt cơn suyễn. Trong khi dùng thuốc bằng đường tiêm phải mất từ 15-30 phút và đường uống từ 30-60 phút mới có tác dụng. Dùng thuốc bằng đường khí dung còn có ưu điểm là hạn chế được những tác dụng phụ toàn thân của thuốc, nhất là với các thuốc có nguồn gốc corticoide. Như ta đã biết, sử dụng corticoide dài ngày bằng đường tiêm hoặc uống sẽ đem lại rất nhiều tác dụng phụ nguy hiểm như loét dạ dày, loãng xương, mập phì, rạn da, làm nặng thêm các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp... Ngược lại, dùng corticoide bằng đường hít đã được chứng minh là rất an toàn, hoàn toàn không gây các tác dụng phụ kể trên. Các thuốc giãn phế quản bằng đường hít cũng làm giảm bớt phần nào những tác dụng phụ thường có khi uống hoặc tiêm thuốc như run tay, hồi hộp, nhịp tim nhanh...

159

Khi sử dụng các thuốc corticoide đường khí dung, có thể gặp một số tác dụng phụ tại chỗ như ho, khàn giọng, nhiễm nấm vùng hầu họng, kích thích niêm mạc hầu họng hoặc kích thích da mặt nếu sử dụng mặt nạ. Hầu hết các tác dụng phụ này đều có thể tránh được bằng cách súc miệng và rửa mặt sạch sau khi dùng thuốc. Kỹ thuật sử dụng từng loại khí dung là khác nhau và việc sử dụng đúng sẽ quyết định lượng thuốc lắng đọng ở hầu họng và hiệu quả của điều trị. Ba loại khí dung chính được dùng hiện nay là bình hít định liều, bình hít bột khô và máy phun khí dung. Máy phun khí dung có kích thước lớn hơn bình hít định liều và bình hít bột khô nên bất tiện khi phải vận chuyển xa. Các tiện lợi và bất tiện của từng loại khí dung được thể hiện ở bảng 1. Nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả tương đương giữa các loại khí dung nếu được sử dụng đúng cách. Vì vậy, việc chọn lựa loại khí dung nào thường tùy thuộc vào ưa thích, điều kiện kinh tế của người bệnh và sự có sẵn của thuốc. Bảng  15.1.  Tiện  lợi  và  bất  tiện  của  từng  loại  khí  dung   Loại  khí  dung  

Máy  khí  dung  

Tiện  lợi  

Bất  tiện  

Chi  phí  thường  đắt  hơn   Tốn  nhiều  thời  gian  hơn   Không   cần   sự   hợp   tác   của   Dễ  nhiễm  trùng  hơn   người  bệnh   Cần  chuẩn  bị  máy  và  dụng  cụ  trước   khi  điều  trị  

Gọn,  dễ  đem  theo     Bình  hít  định  liều   Chi  phí  thấp  hơn  máy  khí  dung   Cần  có  sự  hợp  tác  của  người  bệnh     (Metered   Dose   Inhaler:   Không   cần   chuẩn   bị   máy   và   Lắng  đọng  thuốc  ở  vùng  hầu  họng   MDI)   dụng  cụ  trước  khi  điều  trị   Ít  gây  nhiễm  trùng  hơn   Ít   cần   sự   hợp   tác   của   người   Bình   hít   định   liều   kèm   bệnh  hơn   Chi   phí   cao   hơn   khi   dùng   bình   xịt   buồng  đệm  (Spacer)   Ít   lắng   đọng   ở   vùng   hầu   họng   định  liều  không  kèm  buồng  đệm   hơn   Ít   cần   sự   hợp   tác   của   người   bệnh  hơn   Bình  hít  bột  khô   (Dry   Powder   Inhaler:   Tiện  lợi   DPI)   Không  cần  dùng  chất  đẩy  thuốc   Khởi  động  thuốc  bằng  cách  hít  

Cần   lưu   lượng   dòng   khí   hít   vào   trung  bình  đến  cao   Có  thể  lắng  đọng  nhiều  ở  hầu  họng   Không   thể   sử   dụng   ở   người   bệnh   đặt  nội  khí  quản  hoặc  mở  khí  quản  

2. KỸ THUẬT SỬ DỤNG MÁY PHUN KHÍ DUNG 2.1. Máy phun khí dung là gì? Máy phun khí dung là dụng cụ được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh hen (suyễn), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đây là dụng cụ không thể thiếu tại các phòng cấp cứu, các khoa điều trị bệnh hô hấp. Ngoài ra, máy cũng đã được dùng khá phổ biến tại các gia đình.

160  

Hình  15.1.  Máy  phun  khí  dung  

Máy phun khí dung là máy giúp đưa thuốc vào cơ thể dưới dạng những hạt sương nhỏ li ti. Các hạt này sẽ theo hơi thở hít thẳng vào phổi và tạo tác dụng tại đây. Máy phun khí dung tạo ra các hạt sương có kích thước khác nhau: Những hạt sương có kích thước lớn khoảng 8 µm chỉ đọng lại ở vùng hầu họng, còn các hạt sương nhỏ khoảng 3-5 µm sẽ vào sâu trong các phế quản nhỏ và có thể đến tận các phế nang, đây chính là vị trí thuốc phát huy tác dụng tốt nhất. Những hạt quá nhỏ, có kích thước từ 0,3-0,5 µm sẽ được bệnh nhân thở ra ngoài. Vì vậy, khi chọn mua máy phun khí dung, chúng ta cần lưu ý: chỉ các loại máy phun khí dung tạo hạt sương có kích thước 3-5 µm mới được sử dụng trong điều trị suyễn, còn các máy khí dung tạo hạt lớn hơn thường được sử dụng trong các bệnh lý tai mũi - họng. 2.2. Nguyên tắc Tạo thành những hạt nước nhỏ có đường kính 3-6 µm (dạng sương mù) để vào đường hô hấp và cho tác dụng tại chỗ. Tùy theo vị trí sương rơi mà ta có tác dụng mong muốn. Trước khi tiến hành các kỹ thuật phun khí dung đều phải giải thích cho người nhà (nếu trẻ nhỏ) hay cho trẻ (nếu trẻ lớn). 2.3. Phun khí dung với oxy hoặc máy phun Phun khí dung với oxy hoặc máy phun có khuyết điểm là cồng kềnh và giá thành cao, tạo tiếng ồn và cần nguồn điện để vận hành. Tuy nhiên, dễ sử dụng và dễ đạt hiệu quả điều trị hơn so với bình hít định liều. Vì vậy, máy phun khí dung thường được sử dụng trong các phòng cấp cứu cho trẻ em, người cao tuổi và những bệnh nhân không sử dụng được bình hít định liều. 2.3.1. Chỉ định –   Viêm thanh quản cấp và phù thanh quản sau đặt nội khí quản: phun với epinephrine 10/00 (Adrenaline), Racemic Epinephrine 2,25%. –   Suyễn, viêm tiểu phế quản: phun thuốc dãn phế quản salbutamol (Ventolin), terbutalime (Bricanyl), ipratropium bromide (Atrovent). –   Loãng đờm: phun với Natri chloride 0,9%. 2.3.2. Dụng cụ –   Bình oxy hay hệ thống oxy trung tâm hoặc máy phun khí dung –   Dụng cụ phun: bầu khí dung (Nebulizer), mặt nạ (mask) các cỡ, dây oxy 161

–   –   –   –   –  

Dụng cụ lấy thuốc: ống tiêm và kim tiêm Thuốc: tuỳ theo chỉ định ta có các thuốc như đã kể trên Natri chloride 0,9% để pha thuốc khi phun Mâm đựng dụng cụ, cồn và bông gòn, bồn hạt đậu Búp bê các cỡ để làm bệnh nhi.

2.3.3. Kỹ thuật –   Xác định chẩn đoán và thuốc cần dùng –   Tính liều lượng thuốc như sau: +   Adrenline 10/00: 0,1 mg/kg/ lần (tối đa 3mg) +   Ventoline: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 5mg, tối thiểu 2mg) +   Bricanyl: 0,2mg/ kg/ lần (tối đa 5 mg, tối thiểu 2 mg) +   Atrovent: •   Trẻ < 12 tháng: 125 µg/lần •   Trẻ > 12 tháng: 250 µg/lần +   Natrichloride 0,9%. –   Lấy thuốc vào ống tiêm theo liều tính –   Lấy thêm dung dịch nước muối sinh lý vừa đủ 3ml (thuốc + nước muối sinh lý) –   Mở nắp bầu phun và bơm thuốc vào –   Đậy nắp bầu phun lại –   Nối bầu phun với dây oxy –   Dùng dây oxy nối bầu khí dung và nguồn oxy –   Chuẩn bị bệnh nhân: để bệnh nhân ở tư thế thoải mái (thường là ngồi) –   Từ từ áp sát mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân, bảo bệnh nhân thở miệng (nếu có thể) để đạt hiệu quả tối ưu –   Điều chỉnh liều oxy (số lít): tùy theo vị trí tác dụng, ta cho lượng oxy khác nhau: +   4 lít/phút: tác dụng tại thanh quản +   6 – 8 lít/phút: tác dụng tại phế quản và tiểu phế quản –   Nếu dùng máy phun, tác dụng thường ở phế quản và tiểu phế quản: chỉ cần mở máy –   Thời gian phun thường khoảng 10 – 15 phút để có tác dụng tốt nhất và ít tác dụng phụ. Ở người lớn hoặc trẻ lớn có khả năng hợp tác, ta bảo bệnh nhân hít vào chậm và sâu trong 5- 6 giây, ngưng thở khoảng 5- 10 giây, sau đó thở ra. –   Nên gõ nhẹ vào thành bầu phun để đảm bảo thuốc bám trên thành bầu phun rơi xuống hết trước khi chấm dứt phun. –   Sau khi phun xong phải tắt oxy (hoặc tắt máy), gỡ dây, bầu phun và mặt nạ. 2.3.4. Những vấn đề cần lưu ý khi sử dụng máy khí dung –   Mỗi máy phun khí dung đều có kèm theo mặt nạ hoặc ống ngậm. Tùy theo thói quen, ta có thể dùng một trong hai loại dụng cụ trên, nhưng cần biết rằng dùng ống ngậm thì lượng thuốc đến phổi sẽ nhiều hơn khi dùng mặt nạ. Tuy nhiên, việc sử dụng ống ngậm đòi hỏi phải có sự hợp tác tốt của người bệnh, do đó, không nên dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi. 162  

–   Khi sử dụng mặt nạ, thuốc có thể đọng lại trên mặt hoặc thoát ra ngoài nếu mặt nạ không áp sát vào mặt, do đó làm giảm lượng thuốc vào phổi. –   Việc bảo quản các dụng cụ sau khi sử dụng cũng là điều rất cần thiết, nhằm tránh hư hỏng cho dụng cụ và hạn chế được vấn đề nhiễm vi khuẩn vào phổi do máy móc, dụng cụ kém vệ sinh. Vì vậy, sau khi dùng xong, cần vệ sinh máy như sau: +   Tháo mặt nạ hay ống thở miệng và cốc đựng thuốc ra khỏi ống dẫn nhựa. Rửa mặt nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm dưới vòi nước rồi đặt lên khăn sạch để cho khô. Lắp trở lại vào ống dẫn rồi mở công tắc cho máy chạy khoảng 10-20 giây để làm khô phía trong. +   Chú ý: •  

Không được đặt máy nén khí vào nước

•  

Không được rửa ống dẫn bằng nhựa

•  

Mỗi tuần: rửa mặt nạ hay ống thở miệng, cốc đựng thuốc, ống nhỏ giọt hay ống tiêm bằng nước ấm với xà bông, sau đó rửa lại bằng nước sạch. Làm khô phía ngoài và phía trong như trên. Thỉnh thoảng lau mặt ngoài máy nén khí bằng khăn ẩm.

3. PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN HAY BÌNH XỊT ĐỊNH LIỀU (MDI: Metered Dose Inhalers) 3.1. Bình xịt định liều là gì? Bình xịt định liều có cấu tạo gồm một bình kim loại, một van định liều và một đầu ống ngậm ở miệng. Bình kim loại chứa một hỗn dịch gồm thuốc, chất đẩy, surfactan, chất bảo quản, chất tạo mùi và chất giúp phát tán thuốc. Chất đẩy thường chiếm khoảng 80% thành phần của hỗn dịch. Trước đây, chất đẩy thường được sử dụng là chlorofluorocarbon (CFC) nhưng hiện nay đã được thay bằng hydrofluoroalkane (HFA) do tác động xấu đến tầng ozone của CFC.

Hình  15.2.  Cấu  tạo  bình  xịt  định  liều  

Phun khí dung với liều định chuẩn có ưu điểm là nhỏ, gọn, dễ mang theo bên mình nhưng phải biết sử dụng đúng cách thì lượng thuốc hít vào mới đạt yêu cầu. Người sử dụng bình hít định liều phải biết cách phối hợp nhuần nhuyễn động tác bơm thuốc và động tác hít sâu để đưa thuốc vào phổi. Người cao tuổi, trẻ em, người lú lẫn hay rối loạn tâm thần,

163

người có khiếm khuyết khi thực hiện các động tác bằng tay... rất khó sử dụng tốt bình hít định liều. Với những bệnh nhân rơi vào cơn suyễn nặng, suyễn ác tính... không còn đủ sức để hít sâu, việc sử dụng bình hít định liều cũng ít đem lại hiệu quả. Lưu ý là khi sử dụng bình xịt định liều lần đầu, phải lắc kỹ lọ thuốc trong 5 giây và xịt bỏ 4 nhát đầu tiên. Trường hợp lọ thuốc không được dùng trên 2 tuần, khi sử dụng lại, phải xịt bỏ 4 nhát. 3.2. Cách sử dụng bình xịt định liều 3.2.1. Chỉ định –   Dùng điều trị suyễn (thuốc dãn phế quản) tại nhà: Ventoline, Bricanyl. –   Dùng phòng ngừa cơn suyễn (Corticoides): Bécotide, Pulmicort, Fluticasone, Seretide (Salmeterol + Fluticasone). 3.2.2. Dụng cụ –   Chai thuốc phun –   Dụng cụ phun –   Dụng cụ hít bột khô và thuốc –   Buồng đệm các lứa tuổi: nhũ nhi, trẻ 1- 5 tuổi, trẻ trên 5 tuổi –   Mặt nạ các cỡ –   Khăn lau sạch. 3.2.3. Kỹ thuật –   Kỹ thuật phun không có buồng đệm: áp dụng cho trẻ từ 8 tuổi trở lên. +   Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun trong 5 giây +   Mở nắp bình xịt định liều +   Cầm dụng cụ phun với bốn ngón tay sau cho phần đáy chai thuốc hướng lên và ngón trỏ (hoặc ngón cái) để trên đáy chai thuốc +   Bệnh nhân thở ra hết +   Đầu bệnh nhân hơi ngửa ra sau.

Hình  15.3.  Dụng  cụ  phun  không  buồng  đệm  

+   Đặt phần miệng của dụng cụ phun vào miệng giữa hai môi hoặc cách miệng 2,5 - 5 cm, vừa ấn vào chai thuốc vừa hít từ từ vào bằng miệng (thời gian hít vào khoảng 6 giây). +   Nín thở ít nhất 10 giây rồi thở ra

164  

+   Nếu muốn phun tiếp lần hai, hãy đợi 1 phút và lặp lại các trình tự như trên: bắt đầu là lắc chai thuốc và kết thúc bằng động tác thở ra.

Hình  15.4.  Hình  Kỹ  thuật  phun  không  buồng  đệm  

+   Sau khi phun xong phải lau khô vùng miệng của dụng cụ phun và đậy nắp lại +   Nếu phun với corticoides, bệnh nhân phải xúc miệng sau khi phun xong để tránh nhiễm nấm Candida. –   Kỹ thuật phun với buồng đệm không mặt nạ: áp dụng trẻ từ 4-8 tuổi.

Hình  15.5.  Kỹ  thuật  phun  có  buồng  đệm  không  mặt  nạ  

Buồng đệm (spacer) là một ống hoặc túi với thể tích đủ lớn, giúp khí dung từ bình xịt định liều được lưu lại lâu hơn, đủ thời gian cho người bệnh hít thuốc vào phổi. Buồng đệm được xem là công cụ hỗ trợ, giúp đưa thuốc đường khí dung vào trong cơ thể người bệnh. Thể tích buồng đệm vào khoảng 100 - 700 ml và chiều dài từ 10 - 13 cm. Một số buồng đệm có gắn thêm van một chiều giữa buồng đệm và ống ngậm miệng nhằm ngăn chặn tình trạng khí thở ra đi vào trong buồng đệm. Các buồng đệm thường dùng là Babyhaler, Volumatic, Asthma Kit, Aero Chamber. Kết hợp bình hít bột khô với bình xịt định liều giúp làm giảm lượng thuốc lắng đọng ở vùng hầu họng, tăng lượng thuốc đến phổi và ít cần sự phối hợp giữa động tác bơm thuốc và động tác hít sâu. Cách sử dụng như sau: +   Trước tiên phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc +   Kiểm tra dụng cụ phun 165

+   Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun +   Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun +   Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm +   Cho phần miệng của buồng đệm vào giữa hai môi của trẻ +   Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc ngón cái) để lên đáy chai thuốc +   Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm +   Trẻ hít chậm bằng miệng trong ít nhất 6 giây +   Sau đó trẻ nín thở tuỳ theo khả năng trẻ hoặc ít nhất trên 10 giây và thở ra buồng đệm +   Đợi 1 phút sau để lặp lại lần hai. –   Kỹ thuật phun với buồng đệm có mặt nạ: áp dụng trẻ từ 5 tháng - 4 tuổi.

Hình  15.6.  Kỹ  thuật  phun  có  buồng  đệm  có  mặt  nạ  

+   Trước tiên, phải kiểm tra lượng thuốc trong chai thuốc +   Kiểm tra dụng cụ phun +   Gắn chai thuốc vào dụng cụ phun +   Lắc kỹ chai thuốc trước khi phun +   Gắn dụng cụ phun vào buồng đệm +   Gắn mặt nạ vào buồng đệm +   Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi dựa vào người ba mẹ, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về phía trước +   Giải thích cho trẻ biết trước khi cho mặt nạ vào mặt trẻ (nếu có thể) +   Úp mặt nạ vào mũi miệng trẻ +   Tay trẻ (hoặc tay của người trợ giúp) cầm chai thuốc như trên với ngón trỏ (hoặc ngón cái) để lên đáy chai thuốc +   Ấn vào đáy chai thuốc và thuốc sẽ vào trong buồng đệm +   Kỹ thuật thở: có hai cách: •   Ấn chai thuốc bốn nhát liên tiếp và cho bệnh nhân thở với mặt nạ ít nhất 30 giây. •   Ấn chai thuốc một nhát và cho bệnh nhân hít thở bốn lần (hoặc 10 giây), sau đó ấn tiếp nhát thứ hai.

166  

3.3. Nhận biết hết thuốc

Hình  15.7.  Cách  nhận  biết  lượng  thuốc  còn  lại  trong  bình  bằng  cách  thả  vào  nước  

Hình  15.8.  Bình  xịt  định  liều  kèm  thiết  bị  đếm  liều  

Một vấn đề quan trọng khác là làm thế nào để biết được thuốc trong bình xịt định liều đã hết? Trước đây, các nhà sản xuất khuyến cáo kiểm tra lượng thuốc còn lại trong bình bằng cách tháo lọ thuốc kim loại ra và cho vào nước nhưng hiện tại, cách này đã không còn được khuyên dùng. Phần lớn bình xịt định liều ngày nay đều được gắn thêm bộ phận đếm liều thuốc. Một cách khác để biết được khi nào hết thuốc là người bệnh cần ghi lại số liều đã sử dụng và bỏ lọ thuốc đi khi tổng số liều sử dụng bằng với tổng số liều của lọ thuốc. 4. PHUN KHÍ DUNG VỚI BÌNH HÍT BỘT KHÔ (DRY POWDER INHALER) 4.1. Bình hít bột khô là gì?

Hình  15.9.  Các  loại  bình  hít  bột  khô  

Bình hít bột khô là những thiết bị giúp tạo ra thuốc đường khí dung và khởi động bằng hơi thở. Tốc độ lưu lượng hít vào cần thiết để người bệnh có thể sử dụng bình hít bột khô là từ 30 - 60 lít/phút. Bình hít bột khô tạo ra khí dung bằng cách rút khí của bột thuốc.

167

Có hai loại là bình hít bột khô từng liều riêng rẽ và bình hít bột khô đa liều. Khi sử dụng bình hít bột khô từng liều riêng rẽ, cần cho thuốc vào bình trước khi hút, trong khi ở bình hít bột khô đa liều thường chứa lượng thuốc đủ dùng trong 2 - 4 tuần. Độ ẩm cao trong không khí thường gây ra vón cục thuốc và làm giảm hiệu quả điều trị khi dùng bình hít bột khô đa liều. Trong khi đó, bình hít bột khô đơn liều giúp thuốc không bị ảnh hưởng bởi độ ẩm. 4.2. Cách sử dụng bình hít bột khô –   Sử dụng cho trẻ ≥ 6 tuổi và hợp tác –   Kiểm tra xem lực hít vào có đủ lực không trước khi sử dụng phương pháp này bằng một dụng cụ đặc biệt. Khi trẻ ngậm dụng cụ này vào miệng và hít thật mạnh vào, nếu đủ lực ta sẽ nghe tiếng kêu như tiếng còi. –   Nếu trẻ đủ lực hít vào, ta bắt đầu tiến hành kỹ thuật này: +   Mở nắp đậy dụng cụ +   Xoay nắp điều chỉnh qua hết bên phải sau đó xoay ngược qua trái cho đến khi nghe tiếng “clic”: thuốc đã vào đúng vị trí (ví dụ: Symbicort) +   Giải thích và hướng dẫn cách thở cho trẻ +   Chuẩn bị tư thế trẻ: trẻ ngồi, cổ hơi ngửa ra sau, mặt hướng về phía trước +   Đặt phần ống ngậm của dụng cụ phun vào giữa hai môi trẻ +   Trẻ hít chậm và sâu với thời gian ít nhất là 6 giây +   Sau đó nín thở 10 giây và thở ra +   Đóng nắp đậy dụng cụ lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Bạch Văn Cam và cộng sự, 1999. Phun khí dung, thủ thuật cấp cứu nhi - bệnh viện Nhi Đồng 1, tr 25-26. 2.   European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18: 228–242 3.   Laberge S., M. Gauthier, G.Lapierre, G.R.Girouard, 1994, Etat de malasthmatique, Urgences et Soins intensifs pediatriques, Les Presses de I’Université de Montreal, pp 427446. 4.   Lenoir G., 1996, Pharmacologie pendiatrique, Précis de pediatrie, Payot Lausanne, pp 1479 -1505. 5.   Salomon M.E., 1977, Use of Metered Dose Inhalers, Spacers and Nebulizers, Textbook of Pediatric Emergency Procedures, Williams & Wilkins, pp 847 – 862.

168  

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI OXY STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Giải  thích  cho  bà  mẹ/bệnh  nhân  trước  khi  phun    

 

 

 

 

2  

Dùng  ống  tiêm  lấy  thuốc  đúng  liều  

 

 

 

 

3  

Pha  thêm  lượng  nước  muối  sinh  lý  vừa  đủ.  

 

 

 

 

4  

Bơm  thuốc  vào  bầu  phun.  

 

 

 

 

5  

Gắn  mặt  nạ  đúng  cỡ  vào  bầu  phun.  

 

 

 

 

6  

Nối  dây  với  bầu  phun  và  nguồn  oxy  

 

 

 

 

7  

Chuẩn  bị  đúng  tư  thế  cho  bệnh  nhân.  

 

 

 

 

8  

Giải  thích  và  hướng  dẫn  cách  thở  trước  khi  áp  mặt  nạ     vào  mũi  miệng  bệnh  nhân.    

 

 

 

9  

Điều  chỉnh  đúng  liều  oxy  cần  dùng.  

 

 

 

 

10  

Gõ   nhẹ   vào   thành   bầu   phun   để   đảm   bảo   thuốc   trên     thành  rơi  xuống  hết.  

 

 

 

 

 

 

Tổng  điểm  

 

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI MÁY PHUN STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Giải  thích  cho  bà  mẹ/bệnh  nhân  trước  khi  phun.    

 

 

 

 

2  

Dùng  ống  tiêm  lấy  thuốc  đúng  liều  

 

 

 

 

3  

Pha  thêm  lượng  nước  muối  sinh  lý  vừa  đủ.  

 

 

 

 

4  

Bơm  thuốc  vào  bầu  phun.  

 

 

 

 

5  

Gắn  mặt  nạ  đúng  cỡ  bệnh  nhân  vào  bầu  phun.  

 

 

 

 

6  

Nối  dây  với  bầu  phun  và  máy  phun.  

 

 

 

 

7  

Chuẩn  bị  đúng  tư  thế  cho  bệnh  nhân.  

 

 

 

 

8  

Giải  thích  và  hướng  dẫn  cách  thở  trước  khi  áp  mặt  nạ     vào  mũi  miệng  bệnh  nhân.    

 

 

 

9  

Mở  máy  phun  

 

 

 

 

10  

Gõ   nhẹ   vào   thành   bầu   phun   để   đảm   bảo   thuốc   trên     thành  rơi  xuống  hết.  

 

 

 

 

 

 

Tổng  điểm  

 

169

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN KHÔNG BUỒNG ĐỆM STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Giải  thích  cho  bà  mẹ  (hoặc  bệnh  nhân)    

 

 

 

 

2  

Kiểm  tra  dụng  cụ  phun      

 

 

 

 

3  

Gắn  chai  thuốc  vào  dụng  cụ  phun  

 

 

 

 

4  

Cầm  dụng  cụ  phun  đúng  tư  thế    

 

 

 

 

5  

Lắc  kỹ  chai  thuốc  trước  khi  phun    

 

 

 

 

6  

Hướng  dẫn  tư  thế  và  cách  thở  cho  bệnh  nhân    

 

 

 

 

7  

Đặt  phần  miệng  của  dụng  cụ  phun  vào  đúng  vị  trí    

 

 

 

 

8  

Xịt   thuốc   vào   miệng   và   yêu   cầu   bệnh   nhân   hít   vào     bằng  miệng  

 

 

 

9  

Yêu  cầu  bệnh  nhân  nhịn  thở  trong  10  giây  

 

 

 

 

10  

Bệnh  nhân  hít  thở  bình  thường  trở  lại  

 

 

 

 

11  

Lau  khô  phần  miệng  của  dụng  cụ  phun  và  đậy  nắp  lại      

 

 

 

10  

Nếu  phun  với  Corticoides,  bảo  bệnh  nhân  súc  miệng    

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng  điểm  

KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM (CÓ HỖ TRỢ CỦA THÂN NHÂN) STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Giải  thích  cho  bà  mẹ  hoặc  cho  trẻ  trước  khi  phun  

 

 

 

 

2  

Kiểm  tra  dụng  cụ  phun      

 

 

 

 

3  

Gắn  chai  thuốc  vào  dụng  cụ  phun  

 

 

 

 

4  

Lắc  kỹ  chai  thuốc  trước  khi  phun  

 

 

 

 

5  

Gắn  dụng  cụ  phun  vào  buồng  đệm  

 

 

 

 

6  

Hướng  dẫn  cách  thở  cho  trẻ  

 

 

 

 

7  

Đặt  phần  miệng  của  buồng  đệm  vào  đúng  vị  trí    

 

 

 

 

8  

Xịt  thuốc  vào  buồng  đệm  

 

 

 

 

9  

Vệ  sinh  phần  miệng  của  buồng  đệm  

 

 

 

 

10  

Nếu  phun  với  Corticoides,  bảo  bệnh  nhân  súc  miệng    

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng  điểm  

170  

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI LIỀU ĐỊNH CHUẨN CÓ BUỒNG ĐỆM VÀ MẶT NẠ (CÓ HỖ TRỢ CỦA THÂN NHÂN) STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

1  

Giải  thích  cho  bà  mẹ  trước  khi  phun.    

 

 

 

 

2  

Kiểm  tra  dụng  cụ  phun    

 

 

 

 

3  

Gắn  chai  thuốc  vào  dụng  cụ  phun    

 

 

 

 

4  

Lắc  kỹ  chai  thuốc  trước  khi  phun    

 

 

 

 

5  

Gắn  dụng  cụ  phun  vào  buồng  đệm    

 

 

 

 

6  

Hướng  dẫn  bà  mẹ  bế  trẻ  đúng  tư  thế    

 

 

 

 

7  

Giải  thích  và  hướng  dẫn  bà  mẹ  cách  xịt  thuốc    

 

 

 

 

8  

Vệ  sinh  mặt  nạ  và  miệng  trẻ  

 

 

 

 

 

 

 

 

1  đ  

2  đ  

3  đ  

Tổng  điểm  

KỸ NĂNG PHUN KHÍ DUNG VỚI DỤNG CỤ HÍT BỘT KHÔ STT  

CÁC  BƯỚC  TIẾN  HÀNH  

0  đ  

1  

Kiểm  tra  lực  hít  của  bệnh  nhân  bằng  dụng  cụ  đặc  biệt      

 

 

 

2  

Mở  nắp  đậy  dụng  cụ    

 

 

 

 

3  

Xoay  nắp  điều  chỉnh  để  thuốc  vào  đúng  vị  trí    

 

 

 

 

4  

Giải  thích  và  hướng  dẫn  cách  thở  cho  bệnh  nhân  

 

 

 

 

5  

Chuẩn  bị  đúng  tư  thế  cho  bệnh  nhân    

 

 

 

 

6  

Hướng   dẫn   cách   đặt   ống   ngậm   của   dụng   cụ   phun     vào  miệng  bệnh  nhân    

 

 

 

7  

Quan  sát  bệnh  nhân  hít  thuốc  bằng  miệng      

 

 

 

 

8  

Vệ  sinh  phần  ngậm  của  dụng  cụ  phun    

 

 

 

 

9  

Nếu  phun  với  Corticoides,  bảo  bệnh  nhân  súc  miệng    

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng  điểm  

171

Bài 16

PHÂN TÍCH PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG MỤC  TIÊU  

1. Biết được qui trình cơ bản chuẩn bị bệnh nhân khi chụp X-quang ngực thẳng. 2. Nắm rõ tiêu chuẩn phim X-quang ngực thẳng. 3. Nắm rõ các qui ước màu và qui tắc xác định bên. 4. Nắm rõ qui tắc đọc phim X-quang ngực thẳng 5. Nhận diện được một số dấu hiệu bất thường trong phim X-quang ngực thẳng. ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN    

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút +   Trình bày nội dung bài giảng: 90 phút +   Thực hành đọc X-quang ngực thẳng mẫu: 50 phút +   Giảng viên giải đáp thắc mắc và tổng kết cuối buổi: 35 phút NỘI  DUNG  

1. ĐẠI CƯƠNG Chụp X-quang ngực thẳng là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn được sử dụng khá phổ biến ngày nay tại các cơ sở y tế nhằm khảo sát một số hình ảnh của lồng ngực và các cơ quan nằm bên trong lồng ngực. Bằng cách chiếu một chùm tia X đi xuyên qua thành ngực trong 1 khoảng thời gian rất ngắn và thu nhận lại tính hiệu phát ra sau khi đi qua cơ thể vào một tấm cassette hoặc dưới hình thức chụp kỹ thuật số để tái tạo lại những cấu trúc của lồng ngực. 1.1. Qui trình chuẩn bị bệnh nhân khi chụp X-quang ngực thẳng Để có được hình ảnh chụp X-quang ngực đạt tiêu chuẩn, người bệnh được hướng dẫn bỏ hết toàn bộ những trang sức Hình  16.1.  Tư  thế  chụp   đang đeo trên người (dây chuyền, bông tai,…), không đem sau  trước  -­  PA   theo các vật dụng khác (mắt kính, điện thoại, chìa khóa, hộp quẹt, …) và sẽ được yêu cầu thay áo đang bận bằng áo khoác không cúc để tránh những hình ảnh không mong muốn có trên áo ảnh hưởng đến chất lượng hình. Bệnh nhân được hướng dẫn đứng áp ngực vào bảng phim, hai tay chống hông, ép vai sát nhằm mục đích tách rời hình ảnh hai xương bả vai ra khỏi hai phế trường trên phim. Đầu đèn chụp X-quang sẽ được đặt sau lưng bệnh nhân với khoảng cánh 6 feet (# 1m8) và phát chùm tia để định vị khung hình nhằm mục đích lấy đủ hình ảnh của lồng ngực (tư thế

172  

sau trước - PA). Trung tâm tia được xác định ở bờ trên đốt sống ngực thứ 4 trong trường hợp chụp phổi hoặc bờ trên đốt sống ngực thứ 6 trong trường hợp chụp tim và động mạch chủ. Tia trung tâm luôn thẳng góc với mặt phim. Bệnh nhân được yêu cầu hít vào thật sâu và nín thở trong vài giây để kỹ thuật viên X-quang tiến hành phát tia X nhằm thu lại hình ảnh. Cần đánh dấu ngay vị trí trái/phải ở góc phim tương ứng với bên của bệnh nhân để tránh tình trạng lộn bên khi rửa. Trong một số trường hợp bệnh nhân không thể tới phòng chụp X-quang như không thể đứng được, chấn thương, hôn mê, thở máy; có thể chụp phim X-quang ngực tại giường với bảng phim được đặt sau lưng (tư thế trước sau - AP). Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, 2 khuỷu tay được gập lại và đặt trên hai hông với lòng bàn tay xoay ra ngoài, đoạn kê cao 2 khuỷu tay để đẩy xương bả vai ra khỏi lồng ngực trên phim. Tia trung tâm xuyên qua góc ức và thẳng góc với mặt phim khi chụp phổi hoặc ngay giữa xương ức khi chụp tim. Nếu được có thể quay đầu giường lên cao (tư thế semi Fowler) với mục đích làm cho cơ hoành hạ thấp xuống.

Hình  16.2.  Tư  thế  chụp  trước  sau  -­  AP  

Với các bệnh nhân đang mang thai, cần thông báo cho nhân viên y tế trước khi bước vào phòng chụp X-quang. Nếu việc chụp X-quang là cần thiết, người bệnh sẽ được khoát áo có lớp chì ở phần bụng - chậu để hạn chế tối đa sự ảnh hưởng của tia X tới thai. 1.2. Chỉ định chụp X-quang ngực thẳng –   Những dấu hiệu về hô hấp: ho, khó thở, chấn thương ngực –   Những dấu hiệu về tim: đau ngực, đau thành ngực –   Khác: sốt, xác định các thiết bị, dụng cụ xâm lấn được đặt vào người (máy tạo nhịp, khung nâng thành ngực, van tim, sau đặt CVP,...) –   Đánh giá trước phẫu thuật 2. TIÊU CHUẨN PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG –   Kiểm tra độ xoay (Rotation): 2 xương đòn phải xéo đối xứng nhau qua đường thẳng giữa xương ức, 2 khớp ức đòn phải ngang bằng nhau

173

–   Phim được chụp ở thì hít vào tối đa (Inspiration). Đỉnh vòm hoành (P) ở mức liên sườn 10 phía sau hoặc liên sườn 5 – 7 phía trước. –   Độ xuyên thấu (Penetration) (chất lượng tia): thấy được hình ảnh cột sống ngực từ mức D4 trở lên và các mạch máu sau tim. Nếu phim không thấy được cột sống ngực là do tia chưa đủ cường độ (tia mềm) sẽ làm mờ hình ảnh, đáy phổi hai bên không rõ. Nếu cột sống ngực thấy qua mức D4 trở xuống là do tia có cường độ quá mạnh (tia cứng) sẽ làm tăng độ sáng của phổi và mạch máu dễ gây đọc nhầm. –   Góc chụp phim (angulation): vị trí xương đòn không được vượt quá cung sau của xương sườn số 3.

Hình  16.3.  Sự  khác  nhau  giữa  mức  độ  hít  vào  khi  chụp  X-­quang  ngực  thẳng  

3. QUI ƯỚC MÀU TRONG PHIM X-QUANG Tùy theo từng cơ quan, bộ phận trong cơ thể hấp thụ khác nhau với tia X, nên trên phim X-quang sau khi chụp sẽ biểu hiện theo gam màu xám (thay đổi từ trắng sáng tới đen hoàn toàn).

Hình  16.4.  Qui  ước  màu  trong  phim  X-­quang  

4. CÁC BƯỚC ĐỌC PHIM X-QUANG NGỰC THẲNG Đứng trước một tình huống phải đọc phim X-quang ngực thẳng, lúc nào chúng ta cũng gặp phải vấn đề là nên đọc cái gì và cái gì nên đọc trước. Để tạo thuận lợi trong qui tắc đọc và dễ nhớ, cần tuân thủ theo nguyên tắc bảng chữ cái A, B, C, D, E, F, G, H, I. Một nguyên tắc cần phải nhớ là phim X-quang ngực thẳng là hình ảnh hai chiều (2D) được ghi lại từ hình ảnh thực ba chiều (3D) nên khái niệm trước – sau sẽ không có giá trị trên phim X-quang. Đặt phim lên bảng đọc phim sao cho bên phải (P) của người đọc là bên trái (T) của phim, tương ứng với bên trái (T) của bệnh nhân.

174  

Khi đọc X-quang ngực thẳng, chúng ta cần tuân thủ đủ 14 bước như sau: A=Airway (đường thở) B=Bone (xương) C=Cardiac silhouette (bóng tim) D=Diaphragm (cơ hoành) E=Edge of the heart (viền quanh tim) F=Field of lung (vùng phổi) G=Gastric bubble (bóng hơi dạ dày) H=Hilum of lung (rốn phổi)

Hình  16.5.  Các  vùng  trên  phim  X-­quang  ngực  thẳng  

4.1. Bước 1: Luôn kiểm tra thông tin người bệnh trên phim X-quang –   Tên –   Tuổi –   Giới tính Nếu như trong trường hợp hai phim có cùng ba thông số trùng như trên, nên kiểm tra thêm thông số định danh (ID) hoặc mã số hồ sơ bệnh án (nếu được ghi nhận trên phim Xquang). Nếu vẫn không có các thông tin như vậy, cần qua bước thứ 2. 4.2. Bước 2: Xác định ngày chụp phim X-quang Nếu bệnh nhân được chụp nhiều phim X-quang ngực thẳng vào những thời điểm khác nhau trong một đợt điều trị bệnh, khi đọc phim cần phải so sách sự khác nhau (đánh giá diễn tiến) theo thời gian nhằm giúp tiên lượng và đưa ra hướng điều trị thích hợp tiếp theo. 4.3. Bước 3: Xác định phim được chụp tư thế sau – trước (PA) hay trước – sau (AP). Phim (PA) thường được thực hiện tại phòng chụp X-quang ở tư thế bệnh nhân đứng. Phim (AP) thường được thực hiện tại giường (phòng bệnh, phòng cấp cứu, phòng ICU) khi bệnh nhân không thể đứng mà phải chụp ở tư thế nằm, hay trẻ nhỏ. Các dấu hiệu giúp nhận diện phim AP hay PA. (bảng ). Tuy nhiên, không phải lúc nào phim X-quang cũng đảm bảo đủ các dấu hiệu để giúp cho việc xác định kiểu chụp, có thể hỏi thêm bệnh nhân về lần chụp đó. Bảng  16.1.  Dấu  chứng  phân  biệt  tư  thế  AP  hay  PA   Dấu  hiệu  

Tư  thế  chụp  sau  -­  trước  (PA)  

Tư  thế  chụp  trước  –  sau  (AP)  

Xương  bã  vai  

Thường  tách  ra  khỏi  2  phế  trường   Thường  ít  tách  ra  khỏi  2  phế  trường  

Bóng  hơi  dạ  dày  

Thường  có  

Thường  không  có  

Khe  gian  đốt  sống  cổ  

Thường  tạo  hình  dấu  “^”  

Thường  tạo  hình  dấu  “∨”  hay  “-­“  

4.4. Bước 4: Xác định phía, bên của bệnh nhân trên phim X-quang ngực thẳng Thông thường, khi chụp phim X-quang ngực thẳng, KTV sẽ phải ghi ký hiệu trên phim (dấu chứng chủ quan) nhằm tránh sai sót (có sự thay đổi khi chụp AP và PA). “P”, “F”, “R” là các ký hiệu để ghi nhận bên phải; “T”, “L” là các ký hiệu để ghi nhận bên trái. 175

Đôi khi trong một số trường hợp trên phim X-quang ngực thẳng không có các dấu chứng chủ quan như trên, chúng ta cần phải dựa vào một số dấu chứng khách quan như: Bảng  16.2.  Dấu  chứng  phân  biệt  bên  T  hay  P   Dấu  hiệu  

Bên  phải  (P)  

Bên  trái  (T)  

Mỏm  tim  lệch  

Không  

Có  

Bóng  hơi  dạ  dày  

Không  

Có  

Vòm  hoành  

Cao  hơn  

Thấp  hơn  

Tuy nhiên, trong một số bệnh lý những dấu chứng khách quan trên có thể sẽ bị sai lệch hoặc không có. Nếu trong trường hợp không thể xác định chính xác phía, bên trên phim X-quang ngực thẳng, tốt nhất nên tiến hành chụp lại phim khác. 4.5. Bước 5: Đánh giá chất lượng phim X-quang ngực thẳng dựa vào ba thông số (R.I.P): –   Độ xoay của hình trên phim X-quang (Rotation) –   Mức độ hít (Inspiration) –   Lượng tia phát (Penetration) Như vậy, năm bước đầu tiên là qui tắc cần và đủ để quyết định xem phim X-quang ngực này có đọc được không? Nếu một trong năm bước trên không đảm bảo, nên yêu cầu được chụp lại phim khác. 4.6. Bước 6: Đường thở (A: Airway) Đường thở bao gồm: khí quản, góc Carina và hai nhánh phế quản (P) và (T) –   Khí quản: nằm giữa, thẳng và thành song song. Nếu ghi nhận khí quản bị lệch qua 1 bên, không thẳng hoặc mất tính song song cần tìm kiếm nguyên nhân: +   Đẩy: tuyến giáp to, tuyến ức to, tràn khí màng phổi áp lực, tràn dịch màng phổi,… +   Kéo: xẹp phổi, sẹo co rút,… –   Góc Carina: bình thường 60 -100 độ +   Tăng: lớn nhĩ (T), phì đại hạch trung thất (hạch góc Carina),… +   Giảm: Xẹp thùy trên phổi (T),… –   Hai nhánh phế quản: thường bên (P) sẽ dài hơn (T), (P) sẽ dốc hơn (T).

Hình  16.6.  Hình  ảnh  đường  thở  trên  phim  X-­quang  ngực  thẳng  

176  

4.7. Bước 7: Xương (B: Bone) Bao gồm: xương sườn, xương đòn, xương bã vai, xương ức (sẽ không thấy được trên phim X-quang ngực thẳng), xương cột sống (KHÔNG ĐỌC). Kiểm tra xem có tình trạng nứt, gãy, di lệnh, chồng xương,… Khái niệm nứt, gãy xương là khi hình ảnh xương mất tính liên tục trên phim X-quang (chú ý phân biệt với các khớp nối giữa 2 đầu xương). Nhìn tổng thể xem khung xương lồng ngực có cân xứng không? Hình dạng xương bã vai? Viền xương còn liên tục? Mật độ xương? (loãng xương thường mật độ khoáng sẽ giảm, viền xương mỏng)? Vôi hóa xương? (các điểm sáng trên xương)? Khe khớp? 4.8. Bước 8: Bóng tim (C: Cardiac silhouette) –   Tỉ lệ bóng tim / lồng ngực +   Đường kính tim lớn nhất: khoảng cách được tính từ nơi xa nhất của bóng tim về hai phía +   Đường kính lồng ngực lớn nhất: khoảng cách được tính từ nơi xa nhất của lồng ngực về hai phía (lấy theo màng phổi thành) +   Nếu tỉ lệ < 0,5: bóng tim bình thường +   Nếu tỉ lệ ≥ 0,5: bóng tim to (chỉ xác Hình  16.7.  Tỉ  lệ  bóng  tim/lồng  ngực   định khi phim được chụp tư thế PA) –   Hình dáng bóng tim +   Hình chai nước (water bottle): trong bệnh lý cơ tim phì đại hoặc tràn dịch màng tim

Hình  16.8.  Bóng  tim  hình  chai  nước  (Water  bottle)  

+   “Shmoo” hay hình lớn thất (T) +   Hình giọt nước hay duỗi thẳng (straightening) bệnh thấp tim, hẹp van 2 lá.

Hình  16.9.  Bóng  tim  hình  giọt  nước  

177

–   Các viền bóng tim 1.   Thân   động   mạch   cánh   tay   đầu  phải   2  -­  4.  Tĩnh  mạch  chủ  trên   3.  Tĩnh  mạch  đơn  Azygous   5.  Nhĩ  phải   6.  Tĩnh  mạch  chủ  dưới   7.  Động  mạch  dưới  đòn  trái   8.  Cung  động  mạch  chủ   9.  Động  mạch  phổi  chính   10.  Tiểu  nhỉ  trái   11.  Thất  trái   12.  Mỡ  quanh  tim  

Hình  16.10.  Các  viền  bóng  tim  

4.9. Bước 9: Cơ hoành (D: Diaphragms) Đánh giá xem cơ hoành phồng cao hay dẹt. Thường cơ hoành dẹt trong khí phế thủng, phồng cao trong viêm phổi, làm khó phân định được thùy dưới của phổi với vùng bụng. Kiểm tra góc sườn hoành (góc tạo bởi chân cơ hoành với thành ngực) coi còn nhọn không? Nếu bắt đầu mất nhọn và cao dần tới đỉnh vòm hoành (khả năng tràn dịch màng phổi từ 300 – 500ml) gọi là dấu hiệu Meniscus (meniscus sign).

Hình  16.11.  Meniscus  sign  (trong  tràn  dịch  màng  phổi)  

4.10. Bước 10: Viền quanh tim và mô mềm xung quanh (E: Edges of heart; External soft tissues) Định nghĩa: Một bóng mờ trong lồng ngực có đậm độ dịch, tiếp xúc về mặt giải phẫu với bờ của các cấu trúc có đậm độ dịch trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành) sẽ xóa bờ tiếp xúc với nhau. Ngược lại, nếu không tiếp xúc về mặt giải phẫu thì bờ của các cấu trúc đó vẫn hiện rõ trên phim cho dù có chồng lấp lên nhau. –   Khi có hiện tượng xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (+) –   Khi không xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (-) à Đây là dấu hiệu cơ bản và quan trọng nhất trong X-quang lồng ngực qui ước.

178  

Hình  16.12.  (A)  Dấu  Silhouette  sign  (-­);;  (B)  Silhouette  sign  (+)  

Chú ý viền bóng tim xem có lớp khí viền quanh, nếu có thì đây là dấu chứng của tràn khí trung thất. Hoặc vùng mô mềm quanh thành ngực và vùng cổ xem có lớp khí xen lẫn trong mô mềm không? Nếu có là dấu chứng của tràn khí dưới da.

Hình  16.13.  Tràn  khí  dưới  da  vùng  cổ  (mũi  tên  đen);;  tràn  khí  trung  thất  (mũi  tên  trắng)  

4.11. Bước 11: Nhu mô phổi (F: Fields of the lungs) Kiểm tra màng phổi để phát hiện các trường hợp dày dính màng phổi, tràn khí màng phổi. Khái niệm: dày màng phổi hay tràn khí màng phổi là tình trạng tách 2 lá màng phổi ra với nhau tạo thành khoang màng phổi thực sự. –   Nếu dày màng phổi, màng phổi tạng tách rời màng phổi thành, giữa hai lớp màng phổi là lớp dịch dày dính (máu, mủ, dịch viêm) sẽ có hình ảnh trắng, sẽ không thấy viền đen của phổi (màng phổi tạng) áp sát vào thành ngực (màng phổi thành).

179

Hình  16.14.  Dày  dính  màng  phổi  

-   Nếu tràn khí màng phổi, giữa hai lớp màng phổi sẽ là lớp khí và có hình ảnh đen đồng nhất. Viền ranh giới giữa màu đen đồng nhất (khí tự do) với đen có những dải xơ xám (nhu mô phổi, mạch máu trong phổi) chính là mạng phổi tạng. Tùy theo lượng khí trong khoang màng phổi mà sẽ phân loại tràn khí màng phổi lượng ít – nhiều.

Hình  16.15.  Tràn  khí  màng  phổi  (P)  (có  sự  thay  đổi  thang  màu  hai  bên  đường  kẻ)  

Kiểm tra nhu mô phổi, chú ý phải kiểm tra đối xứng hai bên phổi, các mạch máu trong nhu mô phổi (bình thường ít phân bố ra tới 1/3 ngoài của phế trường), sự hiện diện của các khối choáng chỗ (khối u, khối ổ áp-xe, bóng khí,…).

* *

*

*

*

*

* +*

+

Hình  16.17.  Khối  áp-­xe  phổi  với  mực  nước   (+)  –  hơi  (*)  

Hình  16.16.  Bóng  khí  đỉnh  phổi    

180  

*

Hình  16.18.  Khối  u  cạnh  rốn  phổi  (T)  

4.12. Bước 12: Bóng hơi dạ dày (G: Gastric bubble) Thường xuất hiện dưới vòm hoành (T), tư thế chụp PA, do hơi trong dạ dày tập trung ở phần cao (tâm vị). Trong trường hợp chướng dạ dày có thể thấy được bóng hơi dạ dày trong tư thế chụp nằm (AP) hoặc nếu dạ dày xẹp, có đặt sonde dạ dày sẽ không có hình ảnh bóng hơi dạ dày ngay cả tư thế chụp đứng (PA). Cần phân biệt giữa bóng hơi dạ dày và các bóng hơi khác (hơi đại tràng, hơi tự do trong ổ bụng). –   Bóng hơi đại tràng sẽ có hình ảnh hình ống theo cấu trúc lòng đại tràng nằm ngang hoặc cấu trúc gập góc (đại tràng góc lách). –   Hơi tự do trong ổ bụng (liềm hơi dưới hoành) sẽ thấy chủ yếu dưới vòm hoành (P). Lớp khí này sẽ mỏng, trải dài theo vòm hoành và nằm sát vào vòm hoành (tạo nên hình ảnh lưỡi liềm). Khi có hơi tự do trong ổ bụng cần nghĩ tới các nguyên nhân sau: (1) thủng ống tiêu hóa (thủng dạ dày, thủng ruột non, thủng đại tràng); (2) vết thương thấu bụng (thủng da) làm không khí từ môi trường ngoài tràn vào ổ bụng (do đả thương, do phẫu thuật vùng bụng); (3) viêm nhiễm phần phụ (không khí thông thương vào ổ bụng thông qua tai vòi – vòi trứng – tử cung – âm đạo).

*

* *

*

*

*

Hình  16.19.  Liềm  hơi  dưới  hoành  (*)  

4.13. Bước 13: Rốn phổi (H: Hila) Kiểm tra có hạch hoặc khối choáng chỗ vùng rốn phổi không? Thường vùng rốn phổi (T) cao hơn (P) là một đám trắng (mạch máu) ở vùng rìa bóng tim hai bên trên các rìa của các buồng tim. Nếu thấy khối trắng (có calci hóa) ở rốn phổi cần nghĩ tới hạch lympho phì đại thường thấy trong lao phổi cũ hay hạch ung thư.

181

Hình  16.20.  Hạch  rốn  phổi  (T)  phì  đại  

4.14. Bước 14: Các cấu trúc bất thường (I: Instrumentations) ngoài cơ thể: ống nội khí quản, sonde dạ dày, dây điện cực – điện cực, ống dẫn lưu, dụng cụ đặt vào cơ thể (chỉ thép, van tim, stent động mạch, khung nâng ngực, máy tạo nhịp tim,…).

Hình  16.21.  Các  cấu  trúc  bất  thường  ngoài  cơ  thể  

182  

Bài 17

KỸ NĂNG PHÒNG MỔ CƠ BẢN MỤC  TIÊU  BÀI  GIẢNG  

1. Nêu đúng các thời điểm phải rửa tay. 2. Thực hiện đúng quy trình rửa tay thường quy. 3. Thực hiện đúng quy trình rửa tay phẫu thuật. 4. Thực hiện đúng quy trình mặc áo phẫu thuật. 5. Thực hiện đúng quy trình mang găng phẫu thuật. ĐỐI  TƯỢNG  -­  ĐỊA  ĐIỂM  -­  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 01 phút +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 20 phút +   Giảng viên hướng dẫn trên mô hình, clip: 20 phút +   Sinh viên thực hành: 30 phút +   Chọn 02 sinh viên thực hành, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 15 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 4 phút NỘI  DUNG  

1. RỬA TAY 1.1. Rửa tay thường quy Theo Tổ chức Y tế thế giới, rửa tay được coi là liều vaccine tự chế, rất đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả về chi phí cũng như có thể cứu sống hàng triệu người. Theo nhiều báo cáo của các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn trong và ngoài nước thì các bệnh truyền nhiễm đã và đang diễn ra trong cộng đồng hoàn toàn có thể phòng ngừa được bằng cách giữ gìn vệ sinh, trong đó có rửa tay bằng xà phòng. Theo đó, chỉ một động tác rửa tay sạch đã làm giảm tới 35% khả năng lây truyền vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy làm tử vong hàng triệu người mỗi năm trên thế giới. Trong quá trình chăm sóc và điều trị, đôi bàn tay của nhân viên y tế rất dễ bị nhiễm bẩn với các tác nhân gây bệnh. Mức độ ô nhiễm phụ thuộc vào loại thao tác và thời gian thực hiện thao tác trên người bệnh. Ví dụ: sau các thao tác như xoay trở người bệnh, bắt mạch, đo huyết áp, lấy nhiệt độ cơ thể, động chạm vào vai, bẹn người bệnh thì trên đôi tay sẽ có 100 – 1.000 khuẩn lạc Klebsiella spp. Sau các hoạt động như tiêm, truyền tĩnh mạch, chăm sóc đường thở, sau khi tiếp xúc với các chất bài tiết của người bệnh, trên đôi tay sẽ có 300 đơn vị khuẩn lạc.

183

Trên da tay có cả hai loại vi khuẩn: vi khuẩn thường trú và vi khuẩn vãng lai. Các vi khuẩn thường trú có độc tính thấp, ít khi gây nhiễm trùng qua các tiếp xúc thông thường, song chúng có thể gây độc tính qua các thủ thuật xâm lấn vào người bệnh. Các vi khuẩn vãng lai là những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện phổ biến, thường tồn tại trên da không quá 28 tiếng. Chúng không có khả năng nhân lên trên da và dễ bị loại bỏ bằng rửa tay với nước và xà phòng.

Hình  17.1.  Các  thời  điểm  rửa  tay  (Nguồn:  Tổ  chức  Y  Tế  thế  giới  -­  2006)  

1.2. Quy trình rửa tay thường quy với nước và xà phòng

Hình  17.2.  Các  bước  rửa  tay  thường  quy  (Nguồn:  Bộ  Y  tế  -­  2010)  

184  

Trong trường hợp không có nước và xà phòng, chúng ta có thể rửa tay thường quy bằng cồn 70 độ hoặc dung dịch rửa tay nhanh, các bước thực hiện tương tự như rửa tay với nước và xà phòng, cuối bước 6 để tay tự khô hoặc tiếp tục chà đến khi tay khô, không dùng khăn lau tay. Chú ý: không áp dụng phương pháp này trong trường hợp biết chắc chắn hoặc nhìn thấy vết bẩn trên tay như: tay dính máu, dịch tiết,... 1.3. Rửa tay ngoại khoa Rửa tay, mặc áo choàng và mang găng (gant) vô khuẩn là ba công việc bắt buộc mà nhân viên trong phòng mổ (bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên, điều dưỡng dụng cụ) phải thực hiện trước khi làm các thủ thuật gây mê hồi sức (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, đặt catheter…), các thủ thuật, phẫu thuật ngoại khoa. 1.3.1. Mục đích rửa tay ngoại khoa Việc chải rửa không làm cho tay trở nên vô trùng, nhưng nó làm giảm số lượng vi khuẩn trên da tay đến mức tối thiểu, giúp hạn chế nguy cơ nhiễm trùng cho thủ thuật, phẫu thuật. 1.3.2. Chuẩn bị dụng cụ - phương tiện –   Hệ thống nước sạch (tốt nhất là nước đã đun chín hoặc nước đã được khử khuẩn), ấm (về mùa đông), mát (về mùa hè), có vòi dẫn nước đến nơi để được thực hiện việc rửa tay. –   Nước xà phòng chín (nên để trong hộp có vòi dẫn xà phòng ra) hoặc dung dịch rửa tay tiệt khuẩn.

Mỗi  bước  thực  hiện  5  lần   Tổng  thời  gian  tối  thiểu  30  giây   Bước  1:  Làm  ướt  hai  lòng  bàn  tay  bằng  nước.  Lấy  xà  phòng  và  chà  hai  lòng  bàn  tay  vào  nhau.   Bước   2:   Chà   lòng   bàn   tay   này   lên   mu   và   kẽ   ngoài   các   ngón   tay   của   bàn   tay   kia   và   ngược  lại.   Bước  3:  Chà  hai  lòng  bàn  tay  vào  nhau,  miết  mạnh  các  kẽ  trong  ngón  tay.   Bước  4:  Chà  mặt  ngoài  các  ngón  tay  của  bàn  tay  này  vào  lòng  bàn  tay  kia.   Bước  5:  Dùng  bàn  tay  này  xoay  ngón  cái  của  bàn  tay  kia  và  ngược  lại.   Bước  6:  Xoay  các  đầu  ngón  tay  này  vào  lòng  bàn  tay  kia  và  ngược  lại.                                Rửa  sạch  tay  đến  cổ  tay  dưới  vòi  nước  chảy  và  lau  khô  tay.  

–   Bàn chải lông mềm đã được hấp khử trùng để chà tay –   Hộp đựng khăn tay vô khuẩn. 1.3.3. Kỹ thuật rửa tay vô khuẩn Chải rửa tay phải đúng kỹ thuật. Hiện nay dựa vào nguyên tắc và qui định chung về rửa tay ngoại khoa, tất cả các bệnh viện đều thiết lập được quy trình chải rửa tay riêng của mỗi bệnh viện. Tất cả các quy trình đều giống nhau ở một điểm: chải rửa tay tối thiểu 5 phút trước ca phẫu thuật đầu tiên và 3 phút cho các ca phẫu thuật tiếp theo.

185

–   Chuẩn bị trước khi rửa tay +   Cởi bỏ đồ trang sức trên tay (nhẫn, đồng hồ, vòng đeo tay…) +   Cởi bỏ trang phục đi ngoài, mặc quần áo đã giặt hấp khử trùng của phòng mổ +   Đội mũ (tóc không thò khỏi mũ), đeo khẩu trang (che kín miệng và hai lỗ mũi) +   Vén tay áo lên quá nếp khuỷu tay 10-15cm để bộc lộ rõ vùng tay định rửa +   Kiểm tra các móng tay: cắt móng tay nếu móng dài. Móng tay dài là nguồn lây nhiễm, đồng thời có thể làm rách găng khi mang găng và tiến hành phẫu thuật. +   Kiểm tra các tổn thương da ở tay (các vết xước, trầy xát hay nhiễm trùng ngoài da). Người có tổn thương ở tay không nên tiến hành cuộc phẫu thuật. –   Tiến hành rửa tay +   Kiểm tra nước: mở cần gạt nước bằng khuỷu tay hoặc bằng chân. Tuyệt đối không dùng đôi bàn tay để mở vòi nước trong quá trình rửa. Nếu chưa kiểm tra nhiệt độ của nước trước thì phải điều chỉnh nhiệt độ của nước thích hợp (tốt nhất là có hệ thống điều chỉnh nóng lạnh). +   Thực hiện kỹ thuật rửa tay: 2 bước +   Bước 1: rửa tay thường quy đến qua khuỷu tay nhưng không lau khô tay. +   Bước 2: lấy xà phòng chín hoặc dung dịch tiệt khuẩn bỏ vào bàn chải để chà rửa tay. Thao tác thực hiện tối thiểu 5 phút.

-­   Kỹ   thuật   chà   tay:   theo   dạng   xoắn   ốc,   luôn   phải   tiến   hành   song   song   2   bên   theo   trình  tự  sau:   +  Chà  móng  tay,  kẽ  móng  tay.   +  Chà  kẽ  giữa  các  ngón  tay.   +  Chà  lòng  bàn  tay.   +  Chà  mu  bàn  tay.   +  Chà  mặt  trong  cẳng  tay  và  lên  phía  trên  khuỷu  tay  5-­10cm.   +  Chà  mặt  ngoài  cẳng  tay  và  lên  phía  trên  khuỷu  tay  5-­10cm.   -­  Bỏ  bàn  chải  đã  sử  dụng  vào  khay  đựng  bàn  chải  bẩn.   -­  Xả  nước  rửa  hết  xà  phòng  và  chất  bẩn  trên  tay.   -­  Lưu  ý:  hai  bàn  tay  luôn  hướng  lên  trên,  giơ  cao  hơn  tầm  ngực  để  nước  chảy  theo   chiều  từ  phía  trên  ngón  tay  xuống  phía  dưới  khuỷu  tay.  

–   Sau khi rửa tay hai lần xong thì dùng khuỷu tay hoặc chân đóng vòi nước. Ngày nay, hầu hết các phòng mổ đều trang bị hệ thống cảm ứng nên chúng ta không phải tắt vòi nước.

186  

Hình  17.3.  Các  thao  tác  của  rửa  tay  vô  khuẩn  

–   Dùng khăn vô khuẩn lau khô tay theo thứ tự: +   Đầu các ngón tay +   Các kẽ ngón tay +   Lòng bàn tay +   Mu tay +   Cổ tay +   Cẳng khuỷu tay –   Bỏ khăn lau tay vào khay đựng khăn bẩn. 1.3.4. Kỹ thuật chải rửa tay có một số điều cần lưu ý –   Chải rửa tay tối thiểu 5 phút –   Sau khi thoa xà phòng, chải rửa tất cả các mặt của ngón tay cũng như của bàn tay, cẳng tay và khuỷu tay, theo hướng từ ngón tay lên khuỷu tay –   Rửa tay dưới vòi nước đang chảy, dựng cánh tay lên sao cho dòng nước chảy xuống ở khuỷu tay –   Khoá vòi nước bằng khuỷu tay –   Lau khô tay với khăn vô khuẩn –   Hai bàn tay luôn hướng lên trên, giơ cao hơn tầm ngực. 2. MẶC ÁO CHOÀNG VÔ KHUẨN 2.1. Mục đích của mặc áo vô khuẩn Ngăn ngừa vi khuẩn từ nhân viên lây vào vùng thủ thuật, phẫu thuật và ngược lại. 2.2. Chuẩn bị dụng cụ phương tiện –   Áo choàng vô khuẩn được gấp đúng quy cách: mặt ngoài vào trong, mặt trong ra ngoài, đựng trong hộp vô khuẩn đã được hấp. –   Kẹp kocher có mấu vô khuẩn (Kiềm tiếp liệu). 2.3. Kỹ thuật mặc áo choàng vô khuẩn –   Người phụ mở hộp áo đã hấp (theo nguyên tắc vô khuẩn) –   Kẹp kocher vô khuẩn lấy áo từ trong hộp đưa cho người mặc –   Người mặc đón lấy áo choàng bằng cách cầm lấy bờ vai phía trong (mặt trái) của áo buông nhẹ xuống. (Khu vực người mặt đứng phải có một khoảng trống để khi buông áo và mặc thì áo không bị va quệt vào các vật xung quanh). 187

–   Hai tay luồn vào hai tay áo và đưa thẳng ra phía trước. –   Người phụ đứng sau (cách nhân viên 0,5m) luồn tay vào mặt trong của áo kéo dây cổ áo lên và buộc lại. Lưu ý: trong quá trình phụ mặc áo, người phụ không được chạm vào tay người mặc cũng như mặt ngoài của áo. –   Người mặc cầm hai đầu dây khẩu trang (khẩu trang liền áo) lên ngang tai và ra ngang (hai tay đưa ngang bả vai, không đưa tay ra quá phía sau lưng hoặc tay còn ở phía trước người). Người phụ đón lấy đoạn dây phía trong vòng lên phía trên tai nhân viên và buộc lại ở phía sau đầu. –   Người mặc cầm lấy hai đầu dây lưng áo và đưa ra ngang. Người phụ đón lấy đoạn dây phía trong, vòng qua người nhân viên và buộc lại ở phía sau lưng.

Hình  17.4.  Các  thao  tác  mặc  áo  choàng  vô  khuẩn  

2.4. Kỹ thuật cởi áo choàng –   Được thực hiện sau khi cởi găng tay. –   Người phụ tháo nút buộc áo phía sau lưng. –   Người mặc cởi áo: tay phải nắm lấy vai áo bên trái kéo áo ra. Tương tự tay trái nắm lấy vai áo bên phải kéo áo ra. –   Cuộn áo mặt ngoài vào trong. –   Bỏ áo vào đúng nơi quy định. Hình  17.5.  Các  thao  tác  cởi  áo  choàng  

188  

3. MANG GĂNG Có hai loại găng là găng thường (găng sạch) và găng vô khuẩn. Mang găng thường trong những trường hợp phòng tránh tiếp xúc trực tiếp với các chất dơ, chất lây nhiễm như máu, dịch tiết, dụng cụ y tế đã sử dụng… Trong phạm vi bài này sẽ đề cập đến việc mang găng vô khuẩn. 3.1. Mục đích mang găng vô khuẩn Để tránh đưa vi khuẩn vào cơ thể người bệnh và ngược lại thông qua đôi bàn tay của nhân viên khi làm thủ thuật, phẫu thuật. 3.2. Chuẩn bị dụng cụ phương tiện –   Găng tay vô khuẩn –   Kẹp kocher không mấu vô khuẩn (kiềm tiếp liệu). 3.3. Kỹ thuật mang găng: có hai cách mang găng vô khuẩn –   Cách 1: có người phụ +   Người phụ sau khi rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn thì lấy găng từ hộp đựng +   Dùng hai tay mở rộng cổ găng (không được chạm vào mặt trái găng) +   Nhân viên đưa tay vào găng theo đúng chiều của găng +   Sau khi đã mang được hai găng thì tự chỉnh găng (không được chạm vào mặt trái của găng).

Hình  17.6.  Thao  tác  mặc  áo  choàng,  mang  găng  vô  khuẩn  có  người  phụ  

–   Cách 2: tự mang găng +   Người phụ dùng kẹp kocher vô khuẩn lấy găng thứ nhất đưa cho nhân viên. +   Nhân viên đón găng bằng cách cầm phía trên nếp gấp của găng (chỗ mặt trái găng) 1 tay giữ nếp gấp của găng và mở rộng cổ găng. Cho tay kia vào trong găng theo đúng chiều của găng. +   Người phụ đưa tiếp chiếc găng thứ hai. +   Nhân viên đón găng bằng tay chưa đi găng. Dùng 4 ngón tay (trừ ngón cái) của tay đã đi găng luồn xuống phía dưới nếp gấp (ở mặt ngoài của găng) để mở rộng cổ găng. Cho tay còn lại theo đúng chiều.

189

+   Chỉnh lại găng (không được chạm vào mặt trái của găng) và dùng gạc vô khuẩn lau sạch bột tan ở mặt ngoài găng.

Lấy  1  găng  bằng   ngón  cái  và  ngón  trỏ  

Cho  tay  vào  găng  

Dùng  tay  đã  mang  găng   luồn  vào  cổ  găng  còn  lại  

Cho  tay  còn  lại    vào  găng  

Chỉnh  lại  cổ  găng  sao  cho   trùm  hết  cổ  tay  áo  

Quá  trình  hoàn  thành  

Hình  17.7.  Thao  tác  tự  mang  găng  vô  khuẩn  

3.4. Kỹ thuật tháo găng –   Tháo găng thứ nhất: dùng tay kia cầm lấy mặt ngoài cổ găng lộn nhẹ ra ngoài. –   Tháo găng thứ hai: dùng tay đã tháo găng cầm lấy mặt trong cổ găng lộn nhẹ ra ngoài.

190  

Hình  17.8.  Thao  tác  tháo  găng  

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Alfred Cuschieri (2003). Clinical Surgery, 2nd Edition, pp.34-35. 2.   György Wéber (2008). Basic Surgical Techniques, pp.15-16. 3.   Lê Hùng (2009). Ngoại khoa thực hành. Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr 10-15. 4.   Nguyễn Tấn Cường (2008). Điều dưỡng ngoại 1. Đại học Y Dược Tp.HCM, tr 15-17.

191

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

STT  

NỘI  DUNG  

0đ  

1đ  

2đ  

3đ  

1  

TRÌNH  BÀY  5  THỜI  ĐIỂM  RỬA  TAY  

 

 

 

 

2  

THỰC   HIỆN   QUY   TRÌNH   RỬA   TAY   THƯỜNG   QUY:   6     BƯỚC  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHUẨN  BỊ  TRƯỚC  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT   Cởi  bỏ  đồ  trang  sức.   3  

Mặc  quần  áo  đã  giặt  hấp  khử  trùng  của  phòng  mổ.   Đội  mũ,  đeo  khẩu  trang,  vén  tay  áo  lên  quá  nếp  khuỷu  tay.   Cắt  ngắn  móng  tay.   Kiểm  tra  các  tổn  thương  da  ở  tay.   THỰC  HIỆN  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT  

4  

Bước  1:  rửa  tay  thường  quy,  không  lau  tay   Bước  2:  5  phút  

5  

THỰC  HIỆN  LAU  TAY  SAU  RỬA  TAY  PHẪU  THUẬT  

 

 

 

 

6  

THỰC  HIỆN  MẶC  ÁO  CHOÀNG  PHẪU  THUẬT  

 

 

 

 

7  

THỰC  HIỆN  MANG  GĂNG  PHẪU  THUẬT  

 

 

 

 

Tổng cộng: ……/ 21 điểm

192  

Bài 18

CÁC MŨI KHÂU - CỘT CHỈ PHẪU THUẬT CƠ BẢN MỤC  TIÊU  

1. Nắm vững các loại chỉ phẫu thuật. 2. Nắm vững các loại kim phẫu thuật. 3. Thực hiện được kỹ thuật khâu cơ bản. 4. Thực hiện được các động tác cột chỉ cơ bản. ĐỐI  TƯỢNG  -­  ĐỊA  ĐIỂM  -­  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2. –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút. +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 10 phút. +   Giới thiệu nội dung bài giảng: 25 phút. +   Giảng viên khâu mẫu 02 lần trên mô hình: 40 phút +   Sinh viên thực hành: 50 phút. +   Chọn 02 sinh viên khâu, nhóm còn lại quan sát và đánh giá: 40 phút. +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 15 phút. NỘI  DUNG  

1. CHỈ PHẪU THUẬT 1.1. Định nghĩa Chỉ phẫu thuật là vật liệu dùng để khâu nối vết mổ và buộc thắt mạch máu trong ngoại khoa 1.2. Phân loại 1.2.1. Phân loại theo tích chất tan - không tan Bảng  18.1.  Phân  loại  chỉ  phẫu  thuật  theo  tính  tan  

CHỈ  KHÔNG  TAN  

CHỈ  TAN  

Phân  loại  

Thành  phần  

Tự  nhiên  

Collagen  tinh  khiết  từ  thanh  mạc  bò,  cừu  

Tổng  hợp  

Polyglacitin  910   Polyglecaprone  25   Polydioxone  

Tự  nhiên  

Tơ  sợi  thiên  nhiên  

Tổng  hợp  

Polyester   Polyamide   Polypropylene   Thép  không  rỉ  

Tên  thương  mại   Chromic  catgut   Chromic  gut   Plain  gut   Coated  vicryl   Monocryl   Safil   Monosyn   Merk  silk   Silk   Silk  black   Prolen   Prolen  mesh   Dafilon   Premilene   Nylon  

193

1.2.2. Phân loại theo cấu trúc sợi chỉ

Hình  18.1.  Cấu  trúc  sợi  chỉ  

–   Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành chỉ trơn láng, dễ dàng khi đi qua mô, không gây xước - cắt mô –   Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt hơn, giúp các nút khóa chỉ chắc, tránh tụt. Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho các vi trùng bám vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô 1.3. Thời gian tan và lực giữ các vết mổ của các loại chỉ tan Đây là hai yếu tố quyết định chất lượng của một loại chỉ tan –   Tan trung bình: 60 – 90 ngày –   Tan nhanh: 40 – 50 ngày –   Tan chậm: 120 ngày Bảng  18.2.  Thời  gian  tan  và  lực  giữ  mô  của  các  loại  chỉ   LOẠI  CHỈ  

194  

LỰC  GIỮ  MÔ  

TAN  SỢI  CHỈ  

VICRYL*  PLUS  

75%  (14  ngày)   50%  (21  ngày)   25%  (28  ngày)  

56  -­  70  ngày   (trung  bình  63  ngày)  

Chromic  

21-­28  ngày  

90  ngày  

Plain  

7-­10  ngày  

70  ngày  

PDS  

70%  (2  tuần)   50%  (4  tuần)   25%  (6  tuần)  

180  -­  210  ngày  

Hình  18.2.  Thời  gian  tan  sợi  chỉ  

1.4. Đơn vị đo kích thước của một sợi chỉ Tiêu chuẩn USP là tiêu chuẩn của Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm 1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 hoặc 4/0 hoặc 0000. Số trước số 0 càng lớn, sợi chỉ càng nhỏ, lực kéo càng yếu (sợi 5/0 sẽ nhỏ và yếu hơn sợi 4/0) Bảng  18.3.  Độ  lớn  của  sợi  chỉ  giảm  dần   7  

6  

5  

4  

3  

2  

1  

0  

1/0   2/0   3/0   4/0   5/0   6/0   7/0   8/0   9/0   10/0   11/0  

1.5. Chỉ định cho từng loại chỉ phẫu thuật –   Đi từ ngoài vào trong, chỉ phẫu thuật được sử dụng như sau: +   Lớp da: Không tan +   Lớp dưới da: Chỉ tan +   Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng chỉ tan, kích thước tùy theo vùng +   Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào cơ quan; đối với mạch máu: thủ thuật thắt cột thì dùng chỉ không tan. –   Cũng như băng keo, mỗi loại chỉ phẫu thuật được sản xuất nhằm đáp ứng cho mỗi mục đích cụ thể nào đó cho từng mục tiêu +   Chỉ khâu da: Silk, Nylon +   Chỉ khâu mạch máu: Prolene +   Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng trong phẫu thuật chỉnh hình xương. 2. KIM PHẪU THUẬT 2.1. Khái niệm Kim phẫu thuật thường được làm bằng thép không rỉ, chắc, không bóng. Kim phải đủ độ cứng để không bị cong nhưng cũng phải có độ dẻo để không bị gãy. Mũi kim phải sắc nhọn, có kích thước phù hợp với chỉ để có thể dễ dàng đưa chỉ xuyên qua tổ chức và ít gây tổn thương mô.

195

2.2. Cấu tạo kim Cấu tạo kim gồm 3 phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim. Dựa vào cấu tạo của kim có thể có các cách phân loại khác nhau.

Hình  18.3.  Cấu  tạo  kim  phẫu  thuật  

2.2.1. Đuôi kim Trước đây đuôi kim có 1 lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi chỉ qua, sau đó người ta cải tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng hơn. Hiện nay có nhiều loại kim liền chỉ, đuôi kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy chỉ nên không cần thao tác xâu chỉ. Hơn nữa, loại kim liền chỉ khi xuyên qua tổ chức ít gây tổn thương mô hơn do kích thước kim và chỉ là gần bằng nhau. Kim dùng 1 lần nên độ sắc nhọn và bén cũng hơn các loại kim cũ.

Hình  18.4.  Cấu  tạo  đuôi  kim  

2.2.2. Thân kim Tùy tính chất, vị trí của tổ chức cần khâu mà có thể lựa chọn kim có thân kim với chiều dài, độ cong và đường kính phù hợp.

Hình  18.5.  Hình  dạng  thân  kim  

196  

2.2.3. Mũi kim

Hình  18.6.  Cấu  tạo  mũi  kim  

Loại kim mũi tròn (dùng khâu các tổ chức mềm) và loại kim mũi tam giác (dùng để khâu da) là hai loại thường được sử dụng nhất. Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra nhiều loại mũi kim có hình dáng và tiết diện phù hợp với các mục đích đặc biệt (vd: mũi kim tù để khâu các tạng đặc, mũi kim hình thang trong phẫu thuật mắt …)

Hình  18.7.  Các  hình  dạng  kim  phẫu  thuật  

3. BAO CHỈ PHẪU THUẬT Các sợi chỉ được tiệt trùng và đóng sẵn trong gói, khi dùng chỉ xé ra. Để tiết kiệm, người ta thường đóng trong 2 lần bao, nếu xé bao ngoài để sẵn trên bàn dụng cụ, nếu không dùng thì lần sau sử dụng

Hình  18.8.  Thông  tin  bao  chỉ  phẫu  thuật  

197

4. KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA 4.1. Khái niệm Có nhiều phương pháp khâu vết thương. Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương tùy vào các yếu tố sau đây: –   Hình dáng của vết thương –   Vị trí giải phẫu của vết thương –   Độ dày của vết thương –   Mức độ căng hai mép của vết thương –   Yêu cầu về thẩm mỹ của vết thương Mặc dù có nhiều thay đổi trong kĩ thuật khâu và chất liệu chỉ khâu, việc khâu vết thương cần đạt được các yêu cầu sau: –   Đóng kín các khoảng chết –   Hỗ trợ vết thương cho đến khi lành vết thương đủ để chịu một lực căng có xu hướng làm hở hai mép vết thương –   Hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau –   Cầm được máu và ngăn được hiện tượng nhiễm trùng 4.2. Phân loại vết thương 4.2.1. Phân loại theo mô học và giải phẫu –   Vết thương nông: da bị tổn thương có thể kèm theo một phần mô mỡ dưới da –   Vết thương sâu: da, mô dưới da bị tổn thương, có thể gặp các tổn thương đi kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh... 4.2.2. Phân loại vết thương dơ - sạch –   Vết thương sạch: xảy ra trong môi trường sạch, được can thiệp ngoại khoa < 6 giờ –   Vết thương dơ: xảy ra trong môi trường dơ, hoặc những vết thương xảy ra trong môi trường sạch nhưng đã quá 6 giờ chưa được can thiệp ngoại khoa. –   Vết thương nhiễm: khi vết thương có mủ, mô hoại tử... 4.2.3. Phân loại theo tổn thương tại chỗ –   Vết thương sắc –   Vết thương đụng dập –   Vết thương xuyên thấu –   Vết thương hỏa khí... 4.3. Các mũi khâu cơ bản Các phương pháp khâu vết thương chính bao gồm: khâu mũi đơn, khâu mũi Blair Dorati, khâu mũi chữ U, khâu mũi chữ V, khâu trong da, khâu dưới da, mũi khâu lộn mép, mũi khâu chịu lực và mũi khâu vòng. 4.3.1. Khâu da –   Mũi đơn

198  

            Hình  18.9.  Mũi  đơn  khâu  da  

–   Mũi Blair - Donati Là sự chọn lựa khi có sự căng giữa hai mép vết thương. Với mũi khâu này, hai mép da bằng mặt hơn. Tuy nhiên mũi khâu này tốn nhiều thời gian hơn các mũi khâu khác. Trình tự như khâu mũi đơn; kỹ thuật như hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên. –   Mũi chữ “U”

Hình  18.10.  Mũi  Blair  -­  Donati  khâu  da  

Mũi khâu chữ U tạo lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Tuy nhiên với mũi khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương không có xu hướng áp sát nhau.

Hình  18.11.  Mũi  chữ  “U”  khâu  da  

Ứng dụng duy nhất của mũi khâu chữ U là dùng để khâu vết thương gan. Mũi khâu chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết thương ra bề mặt, tránh nguy cơ tụ dịch trong nhu mô gan sau mổ.

199

–   Mũi khâu liên tục +   Mũi khâu liên tục đơn giản: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Mũi khâu nhanh, tạo lực căng đều dọc theo đường khâu, nhưng yếu, dễ bung đường mổ khi đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.

Hình  18.12.  Mũi  khâu  liên  tục  đơn  giản  (Simple  Continuous  Sutures)  

+   Mũi khâu liên tục có khóa: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu, có mỗi nút thắt hỗ trợ tại mỗi mũi qua da. Mũi khâu nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm được tình trạng bung đường mổ khi bị đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 - 10 ngày.                                                                                                        Hình  18.13.  Mũi  khâu  liên  tục  có  khóa  (Continuous  Lock  Sutures)  

+   Mũi khâu liên tục đệm ngang             Hình  18.14.  Mũi  khâu  liên  tục  đệm  ngang  (Continuous  Horizontal  Mattress  Sutures)  

+   Mũi khâu chéo liên tục: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Thường khâu cho các trường hợp da quá dày mà mũi liên tục thông thường khó chịu lực tốt. Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương đương chiều dày da. Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da được đều.

200  

Hình  18.15.  Mũi  khâu  chéo  liên  tục  (Cross  Sutures)                

Hình  18.16.  Mũi  khâu  liên  tục  dưới  da  

4.3.2. Mũi khâu dưới da –   Mũi khâu lộn mép và mũi khâu vòng +   Được sử dụng nhiều trong khâu nối ống tiêu hóa +   Với mũi khâu này, thanh mạc ống tiêu hóa được lộn vào trong, tránh được nguy cơ dính ruột sau mổ.

    Hình  18.17.  Mũi  khâu  đơn  dưới  da  

201

Hình  18.18.  Mũi  khâu  lộn  mép                                                              Hình  18.19.  Mũi  khâu  vòng  

–   Mũi khâu chịu lực +   Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nhất là chỉ nylon hay chỉ thép. +   Dùng sử dụng để khâu đóng các thành bụng khó. Đó là trường hợp thành bụng khá căng sau khi đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn, tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả năng lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch) +   Mũi khâu lấy hết cả bề dày của thành bụng. Sau khi khâu, không xiết chặt các mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường. Sau khi đã kết thúc khâu đóng lớp da mới xiết các mối chỉ của mũi khâu chịu lực. Các đầu chỉ của mũi khâu chịu lực sẽ luồn qua một ống ngắn làm bằng nhựa hay cao su trước khi xiết chặt. +   Mũi khâu chịu lực được cắt chỉ sau 2 – 4 tuần.

Hình  18.20.  Mũi  khâu  chịu  lực  

4.4. Thời điểm cắt chỉ của mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố chính –   Khả năng chịu lực nội tại của vết thương, trung bình một vết thương sẽ đạt 80% chịu lực sau 1 – 2 tuần –   Lực căng hai mép của vết thương Thời gian cắt chỉ trung bình của vết thương vùng mặt là 5 – 7 ngày, vùng cổ là 7 ngày, da dầu là 10 ngày, vùng thân và chi trên là 8 – 10 ngày, chi dưới là 10 – 14 ngày. Cắt chỉ muộn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương, hiện tượng biểu mô hóa quanh sợi chỉ làm cho sẹo “có hình xương cá”.

202  

5. CỘT CHỈ 5.1. Cột chỉ bằng dụng cụ

1  

2  

Hình  18.21.  Cột  chỉ  bằng  dụng  cụ  

5.2. Cột chỉ bằng tay                                 Hình  18.22.  Cột  chỉ  bằng  tay  (cách  1)  

203

                          Hình  18.23.  Cột  chỉ  bằng  tay  (cách  2  

5.3. Một số nguyên tắc chú ý khi cột chỉ –   Các mối cột chỉ phải chắc, tránh siết căng sợi chỉ quá mức khi cột có thể làm đứt chỉ –   Các mối cột chỉ phải gọn, tránh tạo cục lớn để chỉ dễ tan, không tạo phản ứng mô. Đuôi chỉ chừa càng ngắn càng tốt –   Tránh tình trạng ma sát hay còn gọi “cắn” chỉ khi cột (thường do thao tác buộc chỉ sai, chéo sợi chỉ khi buộc) –   Tránh làm xước sợi chỉ khi cột bằng dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh sắc có thể làm đứt hoặc xước sợi chỉ) –   Không nên siết mối chỉ quá chặt vì có thể làm thiếu máu nuôi mô. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam. Kỹ năng y khoa cơ bản. Nhà xuất bản Y học TPHCM, 2009 2.   Tài liệu Huấn luyện kỹ năng dành cho sinh viên. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược Cần Thơ, 2011. 3.   Tài liệu Huấn luyện kỹ năng y khoa. Bộ môn Huấn luyện kỹ năng Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 2005.

204  

BẢNG KIỂM 0 điểm: Không thực hiện.

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%.

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%.

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ.

STT  

NỘI  DUNG  

0  đ  

1  đ  

2  đ  

3  đ  

Mũi  khâu  cơ  bản   1  

Đóng  kín  các  khoảng  chết  

 

 

 

 

2  

Hỗ  trợ  vết  thương  cho  đến  khi  lành  vết  thương  

 

 

 

 

3  

Hai  mép  vết  thương  bằng  mặt  và  ép  sát  nhau  

 

 

 

 

4  

Cầm  được  máu  và  ngăn  được  hiện  tượng  nhiễm  trùng  

 

 

 

 

Tổng cộng: ………/ 12 điểm.

  205

    NHÀ  XUẤT  BẢN  Y  HỌC   CHI  NHÁNH  THÀNH  PHỐ  HỒ  CHÍ  MINH  

Địa chỉ: 699 Trần Hưng Đạo P.1 Q.5 TP. Hồ Chí Minh Điện thoại: 08.39235648 Fax: 08.39230562 Email: [email protected]

TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG Chịu trách nhiệm xuất bản: Tổng Giám đốc CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung Phó Tổng biên tập BSCKI. NGUYỄN TIẾN DŨNG

Biên tập:………………………….. Sửa bản in:……………………….. Trình bày bìa:……………………. Kt vi tính:…………………………

In…….. cuốn khổ A4 tại Công ty TNHH MTV in Kinh tế, 279 Nguyễn Tri Phương, P.5, Q.10, TP. Hồ Chí Minh. Số xác nhận đăng ký xuất bản: ……………………………………………… Quyết định xuất bản số: ……….. ngày …. tháng …. Năm 2015. In xong và nộp lưu chiểu quý IV/2015. Mã ISBN: ……………….

206