GHIDUL OBBCSSR PRIVIND MARKERII TUMORALI Lector Dr. Chim. Pr. ADINA STANCIU Formator Acreditat de Ministerul Sanatatii
[email protected]
STRUCTURA GHID 1.
Definitie. Utilizare clinica.
2.
Clasificarea markerilor tumorali.
3.
Peptide non-hormonale ca si indicatori de malignitate – definiţie, funcţie, sensibilitate si specificitate (CEA 、 AFP, CA 19-9, CA 72-4, CA 15-3, CA 125, SCC, PSA/fPSA, CYFRA 21-1, BTA, TPA).
4.
Enzime si izoenzime ca si indicatori de malignitate – definiţie, funcţie, sensibilitate si specificitate (PAP, NSE, TK).
5. Proteine serice speciale ca si indicatori de
malignitate – definiţie, funcţie, sensibilitate si specificitate (S-100, TA-90, B2-microglobulina, Tg, Feritina, NMP-22). 6. Produsi hormonali ai sistemului endocrin difuz ca si indicatori de malignitate – definiţie, funcţie, sensibilitate si specificitate (HCG, Calcitonina). 7. Recomandări privind utilizarea markerilor tumorali în cancer: hepatic, pancreatic, gastric, colorectal, mamar, ovarian, prostatic, pulmonar etc. 8. Evaluarea clinica a markerilor tumorali.
INCIDENTA CANCERULUI (ambele sexe)
GLOBOCAN 2008 (http://globocan.iarc.fr)
1. MARKERI TUMORALI DEFINITIE markerii tumorali apar ca urmare a alterării metabolismului celular; markerii tumorali sunt substanţe, care reflectă sinteza, creşterea şi răspunsul la terapie a tumorilor maligne, fiind produşi fie de celulele tumorale, fie de celulele gazdă stimulate de tumora; markerii tumorali sunt produşi asociaţi tumorilor (factori genetici, oncogene, proteine, etc.).
UTILIZARE CLINICA screening; diagnostic
primar; valoare prognostică; valoare predictivă; monitorizarea tratamentului; indicator de supraveghere; detectia recurentei tumorale.
CARACTERISTICILE MARKERULUI TUMORAL IDEAL
specificitate cât mai apropiată de 100 % (să nu fie detectabil în tumori benigne sau în alte afecţiuni organice); specificitate de organ foarte mare (să fie secretat de o singură entitate tumorală); sensibilitate cât mai apropiată de 100 % (să poată fi detectat dintr-o cantitate foarte mică de celule tumorale); corelatie cat mai buna intre concentratia markerului si stadiul tumorii; capacitate de a indica modificarile induse de tratament; capacitate prognostica in functie de concentratie.
2. CLASIFICARE MARKERI TUMORALI După localizarea lor: Markeri tumorali celulari: sunt detectati în ţesutul tumoral (p53, receptori hormonali etc.)
Markeri tumorali umorali: sunt detectaţi în lichidele biologice (ser, plasmă, LCR, urină, salivă, lichid de ascită, lavaj bronhoalveolar etc.)
CLASIFICARE MARKERI TUMORALI 2. 1 Peptide non- hormonale: CEA、AFP, CA 19-9, CA 72-4, CA 15-3, CA 125, SCC, PSA/fPSA, CYFRA 21-1, BTA, TPA
2.2 Enzime şi izoenzime: PAP, NSE, TK 2.3 Proteine serice speciale: S-100, TA-90, B2-microglobulina, Tg, Feritina, NMP-22
2.4. Produşi hormonali ai sistemului endocrin difuz HCG, Calcitonina
3 PEPTIDE NON-HORMONALE 3.1 Antigenul carcino-embrionar (CEA) Informatii generale este o glicoproteină cu o greutate moleculară de 180 kD. 45-60% din moleculă este alcătuită din carbohidraţi, iar partea proteică este un lanţ polipeptidic. Au fost descrişi cel puţin 6 epitopi. În timpul dezvoltării embrionului se formează în pancreas şi în tractul gastrointestinal ca un antigen de suprafaţă celulară. Chiar şi la adult, sinteza nu încetează complet. CEA
Recomandari pentru determinarea CEA monitorizarea pacientilor cu cancer colorectal, mamar, pulmonar, cap si gat, pancreatic si ovarian; - indicator de supraveghere; - indicator al recurentei tumorale, al procesului de metastazare si al prognosticului. -
Specimen recoltat - sange venos, LCR, lichid pleural, urina
Observatii: urină - concentraţii crescute (dacă infecţia urinară este exclusă) carcinom al vezicii urinare; lichid pleural – concentratii crescute - pleurezii paraneoplazice asociate cancerelor pulmonare sau cancerelor diseminate ovariene, mamare si digestive; LCR – concentratii crescute – metastaze cerebrale. tumorile colonului, prostatei şi rinichilor sunt însoţite de valori crescute ale CEA numai după invadarea tractului urinar !!! Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant pentru sange si borcane sterile pentru LCR, lichid pleural si urina. Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). LCR, lichidul pleural si urina se lucreaza imediat dupa recoltare sau se pastreaza la -20°C sau -70°C. A se evita recongelarea!
Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - serul este stabil 7 zile la 2-8°C; serul, LCR, lichidul pleural si urina sunt stabile timp indelungat la -20°C sau -70°C. Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda si de natura probei Interpretarea rezultatelor - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CEA după interventia chirurgicala, urmată de o creştere a acesteia indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CEA.
Limite si interferente
CEA nu poate fi folosit in scop de screening. CEA nu poate fi folosit in scop de diagnostic. Cresteri usoare - fumatori; unele afectiuni benigne ale intestinului (colita ulceroasa, boala Crohn, polipoze), pancreasului (pancreatite), ficatului (ciroza hepatica, hepatita cronica), rinichilor (insuficienta renala), plamanilor (emfizem pulmonar) si glandelor mamare. Interferente cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati la unii pacienti in scop diagnostic sau terapeutic.
3.2 Alfa-fetoproteina (AFP) Informatii generale
AFP este o glicoproteină cu masa moleculară 70 kD, sinteza ei fiind suprimată la adult. În cursul vieţii intrauterine se formează în sacul vitelin, iar mai târziu în ficat. În ficatul fătului sinteza maximă are loc în săptămânile 14-20. În serul mamei concentraţia maximă este atinsă în săptămânile 35-38 de sarcină. - Screening-ul prenatal pentru depistarea afectiunilor de tip anencefalie, spina bifida, boala Langdon Down, trisomie 21, trisomie 18 etc. presupune recoltarea serului matern intre saptamanile 16-18 de sarcina. Daca se obtine o valoare crescuta pentru AFP, determinarea se va repeta dupa 1 saptamana.
ser fetal : lichid amniotic : ser matern = 10.000 : 100 : 1
Postnatal sinteza de AFP este minimă.
Recomandari pentru determinarea AFP monitorizarea tratamentului la pacienti cu tumori germinative sau carcinom hepatocelular; monitorizarea tratamentului la pacienti cu ciroza hepatica; suspiciune de tumori germinative non-seminomatoase de origine testiculara, ovariana sau extragonadala (impreuna cu HCG); suspiciune de carcinom hepatocelular, hepatom primar, hepatoblastoam şi teratom; Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C sau la -70°C.
Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda Interpretarea rezultatelor - AFP este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei AFP după interventia chirurgicala, urmată de o creştere a acesteia indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a AFP in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice. Limite si interferente - cresteri usoare: hepatita alcoolică, ciroza hepatică, hepatita acută virală, hepatita cronică activă, obstructia de cai biliare; - interferente cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.3 Antigenul gastro-intestinal
(CA 19-9)
Informatii generale
CA 19-9 este un gangliozid (glicolipid), prezent în celule epiteliale şi mucoase din: pancreas, căi biliare, colon, stomac, ficat etc. IMPORTANT! Apare numai la persoanele cu antigenele de grup sanguin Lewis prezente
Persoanele cu grup sanguin relativ rar negativ pentru antigenele Lewis (3-5% din populaţie) nu dispun de enzima sialyl-transferaza necesară pentru sinteza CA 19-9. La aceste persoane CA 19-9 rămâne la valori foarte scăzute, chiar dacă este prezentă o neoplazie.
Pentru astfel de persoane markerul tumoral indicat: CA 50 sau CA 242.
Deşi, a fost descoperit ca marker pentru cancerul colorectal, CA 19-9 este markerul de primă linie în carcinomul pancreatic
Recomandari pentru determinarea CA 19-9 suspiciune de adenocarcinom pancreatic, gastric si tumori hepatobiliare; suspiciune de cancer colorectal (impreuna cu CEA); suspiciune de cancer ovarian (impreuna cu CA 125); monitorizarea tratamentului la pacienti cu adenocarcinom pancreatic, gastric, tumori hepatobiliare, cancer colorectal si cancer ovarian. CA 19-9 nu poate fi utilizat pentru screening-ul adenocarcinomului pancreatic! Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 30 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 30 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C sau -70°C.
Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda Interpretarea rezultatelor - CA 19-9 este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii. Există o foarte bună corelaţie între CA 19-9 şi stadiul bolii; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CA 19-9 după interventia chirurgicala, urmată de o creştere a acesteia indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CA 19-9 in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice. Limite si interferente - cresteri usoare: boli inflamatorii ale intestinului, ciroza, poliartrita reumatoida , lupus eritematos sistemic . - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.4 Antigenul gastric (CA 72-4)
Informatii generale CA 72-4 este un marker, care a fost identificat cu doi anticorpi monoclonali (CC49, B72.3). Este o glicoproteină cu masa moleculară de 400 kD. Este considerat a fi o molecula asemanatoare mucinei. Este prezent în: stomac, ovare, celule epiteliale pulmonare. Deşi, CA 72-4 a fost destinat monitorizării cancerului ovarian, rezultatele au fost mai bune pentru cancere ale tractului digestiv, în special pentru cel de stomac. Recomandari pentru determinarea CA 72-4 monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii la pacienti cu cancer pancreatic, gastric si tumori hepatobiliare (in asociere cu CEA sau CA 19-9 ca markeri secundari); monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii la pacienti cu tumori ovariene mucinoase si cancere pulmonare NSLC (ca marker secundar).
Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 30 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 30 zile la 2-8°C; timp indelungat la -20°C sau -70°C. Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - CA 72-4 este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii. Există o foarte bună corelaţie între CA 72-4 şi stadiul bolii; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CA 72-4 după interventia chirurgicala, urmată de o creştere a acesteia indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CA 72-4 in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice. Limite si interferente - cresteri usoare: afectiuni benigne mamare sau hepatice si in sarcina. - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi antistreptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.5 Antigenul tumorilor mamare (CA 15-3) Informatii generale
CA 15-3 este o glicoproteină transmembranara de tip mucinos (sinteza ei este codificata de gena MUC1) cu masa moleculară de 300 - 400 kD.
CA 15-3 de ultimă generaţie a fost identificat cu 2 anticorpi monoclonali diferiţi: 115D8 şi DF3. Anticorpul 115D8 a fost obţinut prin imunizare cu lipide din laptele uman, iar anticorpul DF3 prin imunizare cu membrana celulelor de carcinom mamar.
\
Recomandari pentru determinarea CA 15-3 suspiciune de cancer mamar: sensibilitatea în stadiile I şi II = 10%; sensibilitatea în stadiile III şi IV = 70%. monitorizarea tratamentului, a evolutiei bolii si aprecierea prognosticului in cancerul mamar; monitorizarea postoperatorie a CA 15-3 permite detectarea precoce a recidivei tumorale; la pacientele cu antecedente de cancer mamar se recomanda dozarea combinata de CA 15-3 si CEA pentru a creste sensibilitatea detectiei recidivei tumorale. CA 15-3 nu poate fi utilizat pentru screening-ul, stadializarea sau diagnosticarea cancerului mamar! Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 5 zile la 2-8°C si 3 luni la -20°C si 70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser.
Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 5 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C si 70°C. Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda Interpretarea rezultatelor - CA 15-3 este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii. - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CA 15-3 după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - determinarea seriata a CA15-3 este utila in detectarea precoce a metastazelor osoase si hepatice; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CA 15-3 in monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului mamar.
Limite si interferente - cresteri usoare: afectiuni benigne (fibroadenom, mastopatie, hepatita, ciroza), afectiuni maligne (cancer pancreatic, prostata, ovarian, hepatic etc.); - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.6 Antigenul ovarian (CA 125) Informatii generale
CA 125 este o glicoproteină cu masa moleculară de 220 kD. CA 125 a fost identificat cu un anticorp monoclonal. CA 125 II de a doua generaţie a fost identificat cu un alt anticorp (M II), care a crescut semnificativ specificitatea acestui marker (specificitate 95%).
Este prezent în epiteliul următoarelor organe: ovar, pancreas, vezică biliară, stomac, rinichi, colon etc.
CA 125 se găseşte în cantităţi mari în lichidul amniotic, laptele şi serul femeilor însărcinate.
Recomandari pentru determinarea CA 125
suspiciune de carcinom ovarien epitelial seros şi nediferenţiat (cel mai comun tip de cancer ovarian). Sensibilitatea în stadiile I şi II = 65%; Sensibilitatea în stadiile III şi IV = 85%. monitorizarea tratamentului, a evolutiei bolii si aprecierea prognosticului la pacientele cu cancer ovarian; la pacientele cu antecedente de cancer mamar se recomanda dozarea CA 125 de doua ori pe an impreuna cu ecografia transvaginala anuala pentru detectarea precoce a cancerului ovarian; suspiciune de adenocarcinom pancreatic (ca marker secundar in asociere cu CA 19-9) CA 125 nu poate fi utilizat pentru screening-ul cancerului ovarian!
Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 5 zile la 2-8°C si 3 luni la -20°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 5 zile la 2-8°C; 3 luni la -20°C. Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - CA 125 este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii. Există o foarte bună corelaţie între CA 125 şi stadiul bolii; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CA 125 după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CA 125 in monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului ovarian. Limite si interferente - cresteri usoare: menstruatia, primul trimestru de sarcina, afectiuni benigne ale sferei genitale (endometrioza, fibromatoza, boli inflamatorii pelvine), alte afectiuni benigne (pancreatita, hepatita, ciroza, insuficienta renala, boli autoimune etc.) - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.7 Antigenul cancerului cu celule scuamoase (SCC)
Informatii generale SCC este o glicoproteina care aparţine familiei inhibitorilor de serin/cistein proteaze. SCC este prezent in carcinoamele cu celule scuamoase localizate la nivelul colului uterin, plămânului, esofagului şi zonei cap-gât. Recomandari pentru determinarea SCC 1. Cancerul de col uterin
Sensibilitatea clinică a SCC in cancerul de col uterin este de 53-73% în cancerul primar şi de 65-85% în cancerul recurent. Marker tumoral
Cut-off
TUMORA PRIMARA
RECIDIVA
SCC
4 ng/ml
53-73%
65-85%
CEA
5 ng/ml
30-50%
44-52%
TPA
80 UI/ml
32-49%
47-58%
2. Cancerul pulmonar
În cancerul pulmonar cu celule scuamoase prevalenţa concentraţiilor crescute de SCC variază între 39 şi 78%.
3. Carcinoamele din zona cap-gât LOCALIZARE
RATA DE DETECTIE SCC [%]
SINUS MAXILAR
49
CAVITATE BUCALA
34
LIMBA
23
LARINGE
15
FARINGE
15-36
4. Cancerul esofagian Sensibilitatea clinică medie a SCC este de 30-39%.
Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 1 zi la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Pentru a evita valorile fals pozitive este obligatoriu sa se utilizeze manusi si masca in timpul efectuarii analizelor !!!! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 1 zi la 2-8°C; timp indelungat la -20°C sau -70°C. Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - SCC este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii. Există o foarte bună corelaţie între SCC, stadiul bolii si clasificarea TNM; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei SCC după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor, markerul fiind util in detectarea precoce a recurentei tumorale; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a SCC in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice. Limite si interferente - cresteri usoare: afectiuni cutanate asociate cu hiperkeratinizare (psoriazis, eczema), afectiuni inflamatorii pulmonare; - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi antistreptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.8 Antigenul specific prostatic (PSA) Informatii generale
PSA este o glicoproteină cu masa moleculară de 36 kD, sintetizată de celulele epiteliale prostatice şi secretată în lichidul seminal. PSA circula in sange sub diferite forme moleculare datorita complexelor pe care le formeaza cu inhibitori de proteaze: - PSA complexat cu alfa1-antichimotripsina (PSA-ACT) este principala forma imunoreactiva din ser (60 - 90 %); - PSA complexat cu alfa2- macroglobulina (PSA-AMG) aceasta forma nu este detectabila (< 0,1 %) - PSA liber este o forma enzimatic inactiva - nu se asociaza cu inhibitori (10 - 40 %) Formarea complexelor cu ACT duce la expunerea unui numar limitat de epitopi ai PSA, pe cand complexele cu AMG incapsuleza practic toti epitopii, din acest motiv fiind imposibil de detectat. Proporţiile relative de PSA - ACT şi PSA liber diferă la pacienţii cu cancer de prostată, comparativ cu cei cu BPH
Recomandari pentru determinarea PSA
screening pentru depistarea precoce a cancerului de prostata la barbatii cu varste de peste 50 de ani (testarea anuala a PSA impreuna cu tuseu rectal); screening-ul pentru depistarea precoce a cancerului de prostata la barbatii cu varsta de 40-45 ani este indicat doar in acele cazuri cu antecedente familiale de cancer de prostata (rude de gradul I); monitorizarea tratamentului, a evolutiei bolii, estimarea prognosticului, stabilirea optiunii terapeutice si evaluarea eficientei terapiei la pacientii cu cancer de prostata. Specimen recoltat - sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 5 zile la 2-8°C si 6 luni la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser.
Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda si de varsta Raportul dintre PSA liber şi PSA total Procent PSA liber = (PSA liber / [PSA liber + PSA complexat])x100 PSA liber (%) > 23% - BPH (Se = 82%; Sp = 82%) PSA liber (%) < 10 % - CaP (Se = 90%, Sp = 63%) Interpretarea rezultatelor - PSA este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea si volumul tumorii. Există o foarte bună corelaţie între PSA, stadiul bolii si clasificarea TNM; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei PSA după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor, markerul fiind util in detectarea precoce a recurentei tumorale; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a PSA in monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii neoplazice.
Corelatia dintre stadiul tumorii şi prognoză Stadiul tumorii
Supravieţuire timp de 10 ani după terapia iniţială
Stadiul T1
90 – 100 %
Stadiul T2
50 – 80 %
Stadiul T3
30 – 60 %
Sensibilitatea PSA în detecţia cancerului de prostată Stadiul tumorii
Sensibilitate PSA
T1 si T2
40 – 75 %
T3 si T4
70 – 95 %
Corelaţia dintre stadiul bolii şi domeniul concentraţiei PSA din ser Stadiul tumorii
Număr pacienţi
PSA [ng/mL]
Stadiul T1
27
0 – 70.0
Stadiul T2
111
1.3 – 237
Stadiul T3
36
4.6 – 830
Stadiul T4
56
10.2 – 2093
Limite si interferente - cresteri usoare: manevre urologice (tuseu rectal, masaj prostatic, cistoscopia, echografia transrectala, biopsia prostatica, rezectia transuretrala); - scaderi usoare: inhibitorii de 5-alfa reductaza (determinarea PSA se va efectua la > 6 luni dupa intreruperea tratamentului); - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.9 CYFRA 21-1
Informatii generale Citokeratinele sunt proteine de sustinere care, impreuna cu filamentele de actina si microtubulii, formeaza citoscheletul celular; constituie un element caracteristic al celulelor epiteliale. Cyfra 21-1 este un marker determinat cu ajutorul a 2 anticorpi monoclonali îndreptaţi împotriva unui fragment de citokeratină 19. Recomandari pentru determinarea CYFRA 21-1 suspiciune de cancer pulmonar (NSCLC); diagnosticul diferential intre NSCLC si SCLC; monitorizarea tratamentului, a evolutiei bolii si aprecierea prognosticului la pacientii cu NSCLC; suspiciune cancer de vezica urinara; monitorizarea evolutiei bolii si terapiei in cancerul de vezica urinara; ca marker de actvitate tumorala in monitorizarea oricarei tumori solide.
Specimen recoltat - sange venos, urina Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant, borcan steril pentru urina Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 1 luna la 28°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C). Urina se lucreaza imediat dupa recoltare sau se pastreaza la -20°C sau -70°C. Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL ser. Cauze de respingere a probei - specimen hemolizat, specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 1 luna la 2-8°C; timp indelungat la -20°C sau -70°C. Metoda – ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta : - variaza in functie de metoda si de natura probei
Interpretarea rezultatelor - CYFRA 21-1 este un marker de activitate tumorală; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei CYFRA 21-1 după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a CYFRA 21-1 in monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului ovarian. Limite si interferente - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
3.10 Antigen tumora vezica urinara (BTA) Informatii generale
Bladder Tumor Antigen (BTA-TRAK) – a fost identificat ca fiind o proteină din familia Factorului H al Complementului Uman (hCFHrp), similar ca structură, compoziţie şi formă, dar nu identic cu hCFH Recomandari pentru determinarea BTA-TRAK suspiciune cancer de vezica urinara; monitorizarea evolutiei bolii si terapiei in cancerul de vezica urinara; in asociere cu markerii de activitate tumorala CYFRA 21-1 si TPA – sensibilitate crescuta in monitorizarea tumorilor vezicale superficiale.
Specimen recoltat - urina Recipient de recoltare - borcan steril pentru urina Prelucrare necesara dupa recoltare – Urina este centrifugata la 1000 rpm, timp de 10 minute. După centrifugare, supernatantul din urină se diluează în proporţie de 1:10 cu un diluent urinar (matrice proteica) si se pastreaza timp indelungat la -20°C. Se evita recongelarea! Volum proba – minim 1 mL urina. Cauze de respingere a probei - specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - timp indelungat la -20°C. Metoda – ELISA Valori biologice de referinta : 0-14 UI/mL
Interpretarea rezultatelor - BTA-TRAK este un marker de masa tumorală; - valori patologice postoperator - boala neoplazica reziduala; - normalizarea concentratiei BTA-TRAK după interventia chirurgicala, urmată de o creştere indică prezenţa recidivei tumorale sau a metastazelor; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a BTATRAK in monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de vezica urinara.
Limite si interferente cresteri usoare: cistita interstitiala, infectii de tract urinar, tumori renale pentru care se efectueaza chimioterapie sistemica, dupa cistectomie totala; terapia intravezicala poate conduce la rezultate fals pozitive sau fals negative.
3.11 Antigenul polipeptidic tisular (TPA) Informatii generale
TPA este un antigen asociat tuturor tumorilor, deoarece prezintă valori crescute indiferent de localizarea tumorii. Este un polipeptid cu masa moleculară de 180 kD, fiind de fapt un amestec de citokeratine: TPA = Citokeratina 19 (44%) – CYFRA 21-1 + Citokeratina 18 (36%) – TPS + Citokeratina 8 (30%).
TPA este prezent în ţesuturile fetale si in placentă; TPA este sintetizat în membrana celulelor canceroase umane si secretat în ser, urină, lichid de ascită, lavaj bronhoalveolar etc.
Recomandari pentru determinarea TPA TPA este un marker de activitate tumorala, nivelul seric corelandu-se cu proliferarea tisulara; monitorizarea evolutiei bolii si terapiei in diferite tipuri de neoplasme; indicator al recurentei tumorale si al procesului de metastazare. Localizarea tumorii
Sensibilitate (%)
Plamani (SCLC)
90-95
Plamani (NSCLC)
90-95
San
40-95
Ficat
80-90
Pancreas
80-90
Colon, rect
40-80
Vezica urinara
80-90
Prostata
80-90
Ovar
80-90
Tiroida
40-60
Cap, gat
60-80
Specimen recoltat – sange venos, urină, lichid de ascită, lichid pleural Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant pentru sange si borcane sterile pentru lichid pleural, lichid de ascita si urina. Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 30 minute; se pastreaza 6 luni la -20°C sau 70°C). Lichidul pleural, lichidul de ascita si urina se lucreaza imediat dupa recoltare sau se pastreaza la -20°C sau -70°C. A se evita recongelarea! Volum proba – minim 1 mL. Cauze de respingere a probei - specimen contaminat bacterian. Stabilitate proba - 6 luni la -20°C sau -70°C. Metoda – ECLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda si de natura probei
Interpretarea rezultatelor - TPA este un marker de activitate tumorala cu rol in monitorizarea si detectia recidivelor tumorale – cresterea concentratiei de TPA se asociaza cu procesele de proliferare tumorala; - TPA poate fi folosit ca marker de a doua alegere in monitorizarea tratamentului si a evolutiei diferitelor tipuri de neoplasme; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a TPA in monitorizarea terapeutica. Limite si interferente - cresteri usoare: inflamatii, infectii, boli autoimune, hepatita, ciroza hepatica, pancreatita, insuficienta renala etc. - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
4. Enzime şi Izoenzime
Celulele canceroase au o activitate enzimatică diferită atât cantitativ, cât şi calitativ. Folosirea enzimelor ca markeri tumorali este unul dintre primele evenimente din istoria biochimiei (Warburg – experimentele de glicoliză anaerobă pe celule canceroase). Cauzele creşterii în ser a activităţii enzimatice a unor enzime care provin din ţesutul neoplazic sunt: Necroza Tulburări de permeabilitate Alterări ale celulelor sau membranelor cauzate de terapie
În plus, enzimele pot fi eliberate şi de ţesuturile normale din organism ca urmare a alterărilor provocate de procesul tumoral. Enzimele folosite în general de biochimia clinică (amilaza, CK etc.) nu sunt utile pentru diagnosticul primar al tumorilor. Câteva enzime şi izoenzime pot fi folosite ca markeri tumorali de primă linie (fosfataza acidă, enolaza neuron specifica, timidin kinaza etc.). Aceste enzime au specificitate de localizare a tumorii (specificitate de organ).
4.1 Fosfataza acida prostatica (PAP)
Informatii generale la nivelul prostatei, activitatea fosfatazei acide este de 100 ori mai mare decat in celelalte tesuturi. Recomandari pentru determinarea PAP diagnosticul, monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de prostata metastatic. Specimen recoltat – sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra 8 zile la 2-8°C si 6 luni la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian.
Stabilitate proba - 8 zile la 2-8°C si 6 luni la -20°C sau -70°C Metoda – spectrofotometrica (colorimetrica), ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda Interpretarea rezultatelor - cresterea concentratiei PAP se asociaza cu aparitia metastazelor osoase in cancerul de prostata; - PAP poate fi folosit ca marker in monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de prostata metastatic; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a PAP in monitorizarea terapeutica. Limite si interferente - cresteri usoare: biopsia prostatica, tuseu rectal, masajul prostatic, anumite medicamente; - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi antistreptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
4.2 Enolaza neuronspecifică (NSE) Informatii generale
Enolaza are o masă moleculară de 87 kD. Este o enzimă citoplasmatică cu rol în metabolizarea intracelulară a glucozei. Este prezentă în toate celulele organismului. Are trei subunităţi: α, β, γ – aceste subunităţi sunt prezente întotdeauna în forme dimere. Formele αα, γγ şi αγ sunt prezente în neuroni, celule neuro-ectodermale şi trombocite. Tumorile însoţite de diferenţiere neuro-endocrină (neuroblastom, carcinom pulmonar cu celule mici) secretă în sânge o cantitate însemnată de NSE ca rezultat al distrugerii celulare intense.
Recomandari pentru determinarea NSE
monitorizarea evoluţiei şi terapiei SCLC şi neuroblastomului; marker de a doua alegere in carcinomul tiroidian medular .
Specimen recoltat – sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian. Stabilitate proba - 1 zi la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C Metoda – CLIA, ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - NSE este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu mărimea tumorii in SCLC. Există o foarte bună corelaţie între NSE, stadiul bolii si clasificarea TNM; - indică foarte precis eficacitatea chimioterapiei – dacă după 48 ore de terapie nu se observă o scadere semnificativă în activitatea NSE, atunci tumora este rezistentă la tratament; - NSE poate fi folosit ca marker in monitorizarea tratamentului, a evolutiei bolii si ca marker de prognostic in SCLC si neuroblastom; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a NSE in monitorizarea terapeutica. Limite si interferente - cresteri usoare: fumatori, afectiuni benigne pulmonare si cerebrale, tumori cerebrale, carcinom renal; - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
4.3 Timidin-kinaza (TK)
Informatii generale Enzima TK (dezoxitimidin kinaza) catalizează fosforilarea dezoxitimidinei la monofosfat. În celulele organismului uman există trei izoenzime de TK. Izoenzima TK1 există în cantităţi crescute în celulele care proliferează intens şi în celulele maligne. TK arată activitatea proliferativă (ca şi TPA). Recomandari pentru determinarea TK TK este un marker de activitate tumorala, nivelul seric corelandu-se cu proliferarea tisulara; ca marker de a doua alegere in monitorizarea evolutiei bolii si terapiei in boli limfoproliferative (limfom Hodkin, limfom nonHodkin, leucemie acută şi cronică, mielom), tumori cerebrale, carcinom pulmonar cu celule mici, cancer mamar; indicator al recurentei tumorale si al procesului de metastazare.
Specimen recoltat – sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian. Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C Metoda – CLIA, ELISA, RIA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - TK este un marker de activitate tumorală; - TK se coreleaza cu gravitatea bolii neoplazice, putand fi folosit pentru stadializarea bolii, alegerea tratamentului şi evaluarea eficacităţii terapiei. - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a TK in monitorizarea terapeutica.
Limite si interferente - cresteri: infectii virale (virus herpetic, citomegalic, HIV) - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); tratamentul cu izotopi radioactivi; titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic;
5. Proteine serice speciale 5.1 Proteina S-100 Informatii generale
S-100 este o proteină astroglială cu o masă moleculară de 21 kD, cu capacitatea de a lega Ca2+. Este alcătuită din 2 subunităţi (α, β) care se cuplează în forme homo şi heterodimere. Este prezentă în izoformele: ββ – celule gliale şi celule Schwann; αβ – celule gliale αα – muşchi striaţi (cord, rinichi) Testul S-100 măsoară izoformele ββ şi αβ în ser şi LCR Proteina S-100 detectează cu o mare sensibilitate bolile sistemului nervos central (neurinom, glioblastom, astrocitom, meningiom)
Recomandari pentru determinarea S100 - monitorizarea pacienţilor cu melanom malign; - monitorizarea tumorilor primare şi metastazelor cerebrale (neurinom, glioblastom, astrocitom, meningiom); - monitorizarea pacienţilor cu traumatisme cerebrale şi accidente vasculare cerebrale.
S-100 este markerul de prima linie in monitorizarea melanomului malign!!!
În melanomul cutanat este un marker de boală metastatică, fiind util în identificarea pacienţilor cu metastaze la distanţă. Domeniul neurologic: - S100 - parametru util de monitorizare a pacienţilor cu AVC în ceea ce priveşte statusul neurovascular. S100 se corelează cu severitatea deficitului neurologic şi cu mărimea zonei de infarct cerebral.
Specimen recoltat – sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian. Stabilitate proba - 2 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C Metoda – ECLIA, ELISA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda
Interpretarea rezultatelor - S100 este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu volumul tumoral. Există o foarte bună corelaţie între S100, stadiul bolii si clasificarea TNM. La pacienţii cu melanom malign aflaţi în stadiile II, III şi IV nivelurile serice crescute indică progresia bolii; - o concentratie situata in intervalul de referinta indica o rata de supravieţuire la 3 ani de 85%; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a S100 in monitorizarea terapeutica. Limite si interferente - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic
5.2 Proteina TA-90 Informatii generale TA-90 (TUMOR-ASSOCIATED GLYCOPROTEIN ANTIGEN) = glicoproteină de 90 kD gasita in serul si urina a 63% si 68% dintre pacientii cu melanom. Recomandari pentru determinarea TA-90 TA-90 este un foarte bun factor de prognostic, deoarece dă informaţii privind viteza de împrăştiere tumorala.
5.3 Beta-2-microglobulina (B2M) Informatii generale
B2-M este o proteină cu o masă moleculară de 11.8 kD, alcătuită din 100 de aminoacizi. Această proteină este identică cu lanţul uşor al antigenului de histocompatibilitate leucocitară HLA clasa I-a. Se găseşte pe membranele tuturor celulelor diferenţiate. Este prezentă în lichidele biologice (ser, urină etc) în concentraţie scăzută în două forme: liberă şi legată de HLA. Este eliminată de rinichi în proporţie de 98%. Deoarece limfocitul este principala sursa de sinteza, toate afectiunile caracterizate prin proliferare limfocitara (mielomul multiplu, leucemiile limfocitare cronice, limfoamele Hodgkin si non Hodgkin) sunt asociate cu cresteri ale nivelului plasmatic de B2-M.
Recomandari privind dozarea B2-M: - monitorizarea evolutiei si evaluarea terapiei in mielomul multiplu, boala Hodgkin, limfomul non-Hodgkin si leucemia limfatica cronica; - monitorizarea progresiei infectiei cu HIV; - detectarea episoadelor de reject dupa un transplant allogenic de maduva hematogena; - detectarea infectiei incipiente cu CMV; - monitorizarea functiei renale dupa transplant. Un nivel crescut al concentraţiei de B2-M se corelează cu un prognostic prost al bolii neoplazice.
Specimen recoltat – sange venos, urina Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant pentru sange si borcane sterile pentru urina Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra timp indelungat la -20°C sau -70°C). Urina se lucreaza imediat dupa recoltare sau se pastreaza la -20°C sau -70°C. A se evita recongelarea! Volum proba – minim 1 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian. Stabilitate proba - 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la -20°C sau -70°C Metoda – CLIA, ELISA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda si de natura probei
Interpretarea rezultatelor B2-M este un marker de masă tumorală, nivelul seric crescând cu volumul tumoral. Există o foarte bună corelaţie între B2M, stadiul bolii si clasificarea TNM; B2-M are valoare prognostica in mielomul multiplu (nivel crescut – deces precoce); in leucemia limfatica cronica nivelul seric al B2-M creste proportional cu stadiul bolii; in limfoamele non-Hodgkin, B2-M impreuna cu LDH constituie markeri predictivi pentru absenta recaderilor si supravietuire. Niveluri crescute ale ambilor markeri se asociaza cu remisiuni si supravietuire de scurta durata; in cazul bolnavilor cu limfom Hodgkin valorile serice ale B2-M se coreleaza cu volumul tumoral si prognosticul bolii; - se recomanda utilizarea aceleiasi metode de determinare a B2-M in monitorizarea terapeutica.
Limite si interferente - cresteri – infectii virale, boli autoimune, infectii acute sau reactivate cu citomegalovirus, mononucleoza infectioasa, episoadele de reject de transplant; - interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
5.4 Tiroglobulina (TG)
Informatii generale TG este o glicoproteina complexa de 670 kDa, avand 2 subunitati identice. Este unicul produs al celulelor tiroidiene foliculare. Recomandari pentru determinarea TG TG este markerul de primă linie in cancerul tiroidian diferenţiat (papilar, folicular), avand o sensibilitate de 98%. monitorizarea terapiei cu 131I. În paralel cu TG este indicată dozarea anti-TG. in cancerele tiroidiene nediferenţiate (medular, anaplazic) sensibilitatea TG este aproape 0%.
5.5 Feritina Informatii generale
Feritina este responsabilă de depozitarea fierului în celule. Are o masă moleculară de 440 kD. Se găseşte mai ales în ficat, splină şi măduva osoasă. În ţesuturile tumorale se găsesc in special izoferitinele acide.
Recomandari pentru determinarea Feritinei În următoarele neoplazii feritina creşte în 40-70% din cazuri: leucemia acută, limfom Hodkin, carcinom pulmonar, carcinom de colon
5.6 NMP-22 Informatii generale
Proteinele matricei nucleare (nuclear matrix proteins NMP) alcatuiesc cadrul structural intern al nucleului celulelor. Aceasta matrice serveste drept “ancora” pentru aparatul enzimatic implicat in procesele de replicare a ADN-ului, sinteza a ARN-ului si legare a hormonilor. De asemenea proteinele NMP au rol in reglarea si coordonarea expresiei genelor. Concentratia NMP22 in celulele uroteliului malign este de pana la 80 ori mai mare decat in tesuturile normale. Proteina NMP22 este eliberata in urina ca urmare a apoptozei celulare.
Recomandari pentru determinarea NMP-22
- pentru diagnosticarea cancerului de vezica urinara (numai in asociere cu cistoscopia urinara); - monitorizarea pacientilor cu tumori vezicale dupa tratamentul chirurgical in vederea depistarii precoce a recidivelor.
Limite si interferente -
-
Valori crescute ale NMP-22 la pacienti cu cistita interstitiala, infectii de tract urinar, tumori renale pentru care se efectueaza chimioterapie sistemica, dupa cistectomie totala; la pacienti care efectueaza terapie intravezicala.
6. PRODUSI HORMONALI AI SISTEMULUI ENDOCRIN DIFUZ •
•
•
Sinteza de hormoni peptidici este o trăsătură comună a celulelor canceroase. Cele mai multe studii se referă la cancerul bronşic: 10% din pacienţii cu această boală prezintă sinteză ectopică de hormoni. Tumorile celulelor APUD („amine precursor uptake and decarboxylation”) - “APUD-oamele” au o activitate intensă de sinteză hormonală. Aceste tumori sunt: cancerul bronşic cu celule mici, carcinoidul, carcinomul celulelor Langerhans (insulinomul)
Sinteză ectopică de hormoni în tumori TUMORI APUD-oame Cancer bronşic cu celule mici Carcinoid Tumorile celulelor insulare (pancreas)
HORMONI ACTH, Lipotrofina (LPH) Serotonina, Vasopresina (ADH) Calcitonina, PTH, Gastrina, (Insulina, Glucagon)
Non APUD-oame Plamâni- carcinom epidermoid şi adenocarcinom
Calcitonina, PTH, STH, Prolactina, Insulina, Glucagon
Cancer mamar
hCG, HPL, Calcitonina, PTH, ACTH
6.1 Gonadotropina Corionica Umana - hCG Informatii generale •
Este un hormon GP heterodimeric (cu două subunităţi: a şi ß) produs în mod normal de către trofoblaştii placentari; este detectabil după aprox 1 săptămână de la nidare şi creşte exponenţial (dublându-şi concentraţia la 1,5-2,5 zile). •
•
Determinarea hCG este utilizată de obicei pentru confirmarea sarcinii şi evaluarea tumorilor trofoblastice.
A fost introdus în screening-ul matern (Triplu test: HCG + AFP + E3 neconjugat) – valori crescute - risc crescut de sindrom Down, Eduards
Valori biologice de referinta: • la bărbaţi • la femei • la femei în menopauză
< 1 U/L < 5 U/L < 10 U/L.
Valori crescute: Identificarea în afara sarcinii este caracteristică tumorilor trofoblastice, în particular choriocarcinomului şi tumorilor cu celule germinale ale testiculului (seminoame) şi ovarului, rareori în carcinoame mamare, pulmonare, adenocarcinomul gastric şi pancreatic (uneori însoţite de ginecomastie). Există o corelaţie destul de bună între nivelul acestui marker şi masa tumorală, determinarea putând fi utilizată pentru a monitoriza răspunsul la tratament şi eventualele recăderi. Determinarea este utilă şi pentru screening-ul femeilor cu molă hidatiformă, în sensul depistării transformării acesteia în choriocarcinom.
6.2 CALCITONINA Informatii generale
Calcitonina este secretată de celulele parafoliculare C ale tiroidei. Efectul principal este de scădere a calciului seric, prin inhibarea resorbţiei osoase şi stimularea eliminării urinare a calciului.
Recomandari pentru determinarea Calcitoninei CALCITONINA = markerul de prima linie in Carcinomul Medular Tiroidian 1. Diagnosticarea CTM (10% din CT): noduli tiroidieni care au aspect “rece” pe scintigrama tiroidiana, sunt hipoecogeni la ecografie si cu examen citologic dubios; diaree refractara la tratament; lipsa iodocaptarii si cu histologie neconcludenta???? 2. Screening-ul familial in cazurile de CTM ereditar: Rudele pacientilor cu sindromul neoplaziilor endocrine multiple ereditare tip 2 (MEN2). In 25% din cazuri carcinomul tiroidian medular face parte din sindromul MEN tip 2 cu transmitere autozomal dominanta. 50% din pacientii cu MEN2 vor dezvolta feocromocitom care poate preceda manifestarile clinice de carcinom tiroidian medular. 3. Monitorizarea postoperatorie a CTM. Calcitonina = marker de masa tumorala. Dublarea concentratiei se asociaza cu recidiva tumorala.
Specimen recoltat – sange venos Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant Prelucrare necesara dupa recoltare – serul se obtine prin centrifugare (se lucreaza in maxim 2 ore; se poate pastra timp indelungat la -20°C sau -70°C). Se evita recongelarea! Volum proba – minim 0.5 mL. Cauze de respingere a probei - specimen intens hemolizat, lipemic, contaminat bacterian. Stabilitate proba - timp indelungat la -20°C sau -70°C Metoda – CLIA, ELISA Valori biologice de referinta - variaza in functie de metoda
Limite si interferente
- cresteri – sarcina; sindroame leucemice si mieloproliferative; tumori mamare sau pulmonare; hiperparatiroidism, hipergastrinemie, boli inflamatorii cronice; nou-nascuti;
- interferente analitice cu unele componente ale kit-ului: tratamentul cu biotina in doze mari (>5 mg/zi); titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidina si anti-ruteniu; anticorpii monoclonali proveniti de la soarece administrati in scop diagnostic sau terapeutic.
PERSPECTIVE
Continuarea studiilor pentru identificarea de noi markeri cu specificitate si sensibilitate ridicate
EXEMPLE:
determinarea cantitatii ADN in celulele tumorale (ADN ploidia); amplificarea genei HER-2/neu (c-erbB-2); cercetarea unor gene supresoare (p53); cercetarea unor oncogene (ras); detectarea nivelului unor enzime (cathepsina –D); determinarea antigenului nuclear de proliferare celulara (PCNA); masurarea cantitatii de acid sialic (LASA-Lipid Associated Sialic Acid) in sange etc.
7. RECOMANDARI PRIVIND UTILIZAREA MARKERILOR TUMORALI DE PRIMA LINIE IN DIVERSE NEOPLAZII
ROLUL MARKERILOR TUMORALI IN ONCOLOGIE ?
screening stabilirea diagnosticului valoare prognostică monitorizarea tratamentului valoare predictivă indice de supraveghere
PROBLEMA!!
Markerii tumorali nu au valoare absoluta!
Criterii de selectie a markerilor tumorali:
Sensibilitate cat mai mare – capacitatea de a identifica neoplazia in stadiu precoce Specificitate cat mai mare – capacitatea de a distinge intre indivizii sanatosi si cei cu neoplazii Specificitate de organ – capacitatea de a localiza tumora Corelatie intre concentratia markerului si stadiul tumorii Capacitate de a indica modificarile induse de tratament Valoare prognostica in functie de concentratie
Determinarea Multimarker PROBLEMA!!
Nu exista marker tumoral ideal!
Markerii tumorali nu au valoare absoluta!
SOLUTIA -
SE LUCREAZA CU ASOCIERI DE MARKERI: un marker "de primă alegere" (cu cea mai mare specificitate ptr. celula tumorală cercetată); unul sau doi markeri, "de a doua sau a treia alegere", care îmbunătăţesc considerabil sensibilitatea primului.
EXEMPLU: un marker de masa tumorala; unul sau doi markeri de activitate tumorala.
8. EVALUAREA CLINICA A MARKERILOR TUMORALI Rolul markerilor tumorali in oncologie: screening stabilirea
diagnosticului monitorizarea tratamentului valoare prognostică valoare predictivă indice de supraveghere
8.1 Screening CAUZA:
După afecţiunile cardio-vasculare, boala neoplazică ocupă al doilea loc pe lista cauzelor de deces din lume
ARGUMENTE: 1. Este mai ieftin sa previi decat sa tratezi 2. Tratamentul este cu atat mai eficient, cu cat boala neoplazica este depistata mai devreme
SOLUTII: SCREENING (investigatii efectuate pentru un numar mare de persoane sanatoase sau pentru persoane cu risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu) 1. Mamografia pentru cancerul de san 2. Colonoscopia pentru cancerul colo-rectal 3. Testul Papanicolau pentru cancerul de col uterin
INTREBARE: De ce sa nu utilizam si MARKERI TUMORALI, mai ales ca ei au rol de semnalizatori ai unei stari patologice?
1. Screening-ul cancerului de prostata? Grupul cu risc crescut al cancerului de prostata cuprinde barbatii cu varsta intre 50 si 70 ani. Screening-ul presupune 3 etape: a. examen clinic b. determinare serica PSA total c. echografie transrectala
2. Screening-ul cancerului ovarian? Determinarea serica a 2 biomarkeri: HE4 (Human Epididymis Protein) + CA125 Sensibilitatea in detectarea cancerelor ovariene epiteliale seroase si nediferentiate in stadiile I si II = 76,4% Specificitatea = 95%
3. Screening-ul cancerului cervical? - Examen citologic Papanicolau:
- “leziuni scuamoase intraepiteliale cu risc scăzut” (modificări citologice asociate cu displazie uşoară); - “leziuni scuamoase intraepiteliale cu risc crescut” (modificări citologice asociate cu displazie moderată, displazie severă şi carcinom in situ) - examen colposcopic si bioptic - rezultat echivoc/ASC-US (“celule scuamoase anormale de semnificaţie nedeterminată”) 1) colposcopie; 2) repetarea examenului citologic la intervale de 6 luni până se obţin 3 rezultate negative; 3) efectuarea testului ADN-HPV
Din martie 2003, in SUA, programul de screening al cancerului cervical la pacientele ≥ 30 ani prevede efectuarea testului ADNHPV împreună cu examenul citologic. Un rezultat negativ la ambele teste conferă garanţia că riscul unui cancer cervical neidentificat este foarte redus (aproximativ 1/1000). Programul de screening recomandă, la pacientele cu rezultat negativ, retestarea după un interval de 3 ani.
8.2 Diagnostic primar? Localizare tumora
Markeri primari
Markeri secundari
Colo-rectal
CEA , CA 19-9
TPA
Pancreas
CA 19-9, CA 72-4
CA 125, CEA, TPA
Cai biliare
CA 19-9, CA 72-4
CEA, TPA
Stomac
CEA, CA 72-4
CA 19-9, TPA
Ficat
AFP
CA 19-9, TPA, CA 125
Testicul
AFP, HCG
SCC
Plaman cu celule mici (SCLC)
NSE
CEA, TPA, CA 125,TK
Plaman altele decat cele cu celule mici (NSCLC)
CYFRA 21-1 + CEA
TPA, SCC, CA 125, CA 72-4
Prostata
PSA + PSA liber
PAP, CEA, TPA
Vezica urinara
BTA , NMP-22, CYFRA 21-1
TPA, CEA
Ovar
CA 125, HE4, CEA
HCG, AFP, TPA, CA 15-3, CA 72-4
San
CA 15-3, CEA
TPA, TK
Tiroida
Tg, Calcitonina
CEA, NSE, TPA
Localizare tumora
Markeri primari
Markeri secundari
Cap-gat
SCC
TPA, CEA
Esofag
CEA, SCC
TPA, CA 19-9
Neuroblastom
NSE
CEA, TPA
Col uterin
SCC, CEA
TPA, CA 125, CA 19-9
Mielom, Limfom
B2M, TK
Feritina
Melanom
S 100
TA-90
Rol in monitorizarea terapeutica Nivelul markerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea tratamentului, in sensul ca un nivel scazut semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o extindere a tumorii. Acest rol al markerilor nu trebuie absolutizat, ci trebuie interpretat si coroborat cu alte date clinice si paraclinice.
Valoare prognostica Markerii tumorali pot fi folositi (alaturi de alte investigatii) ca markeri de prognostic, in aprecierea evolutiei unei neoplazii sau a raspunsului la tratament. Ei pot ajuta la stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic adecvat persoanei si tipului de cancer studiat.
Valoare predictiva Markerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum ar fi receptorii hormonali si HER-2/neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde mai bine la un anumit tip de tratament.
Indice de supraveghere Dupa terminarea schemelor terapeutice, pacientii pot primi ingrijiri medicale sau pot fi supravegheati cu scopul detectarii precoce a recidivelor. Markerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei tumorale sau metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa
8.3 Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii Pot exista urmatoarele situatii: 1. Concentratia markerului tumoral scade dupa tratament in 1-2 luni pana la valori normale 2.
Concentratia markerului tumoral scade cu mai putin de 20%, sau chiar continua sa creasca (cu peste 20%)
3.
Concentratia markerului tumoral prezinta o continua crestere dupa o perioada de normalizare; - recidiva (cresterea lenta a valorilor) - metastaze (cresterea rapida a valorilor) - rezistenta la terapie sau necroza tumorala - tulburari renale sau hepatice cauzate de chimioterapie Metastazele tumorii primare pierd frecvent capacitatea de a sintetiza markerul tumoral, ceea ce poate cauza rezultate fals negative!
Schema de utilizare corectă şi cu maximă eficacitate a markerilor tumorali în supravegherea post-chirurgicală de-a lungul tratamentelor paleative: chimioterapie, radioterapie şi hormonoterapie, în scopul confirmării eficienţei lor şi a semnalizării precoce a recăderilor sau a metastazelor
dozarea de markeri tumorali, înaintea actului chirurgical;
retestarea respectivilor markeri tumorali la 3 săptămâni după intervenţia chirurgicală
O valoare a markerilor tumorali peste nivelul de cut-off indică: o ablaţie chirurgicală necurativă; prognostic nefavorabil; necesitatea începerii tratamentului paleativ;
retestarea la fiecare 3 luni a respectivilor markeri tumorali în vederea urmăririi evoluţiei bolii, confirmării eficacităţii tratamentului aplicat şi depistării precoce a recăderilor cu mai mult de şase luni înaintea examenelor clinice şi imagistice
în momentul depistării creşterii valorice a unuia sau a tuturor markerilor tumorali din panelul respectiv se recomandă să se efectueze două sau trei retestări în interval scurt (maxim o lună), după care clinicianul adoptă măsura terapeutică cea mai potrivită;
se recomandă ca dozarea markerilor tumorali să fie efectuată în acelaşi laborator
Schema de determinare a markerilor tumorali dupa interventia chirurgicala ACT CHIRURGICAL 3 SĂPTĂMÂNI DOZARE MARKERI NU Valoare sub nivelul de “cut-off” ? Determinare la: DA - 3 luni pentru anul I; - 4 luni pentru anul II; - 6 luni pentru anii III-V DOZARE MARKERI
Valoare sub nivelul de “cut-off” ?
DA
NU
CANCER REZIDUAL SAU RECIDIVĂ
Bibliografie 1. The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practice Guidelines. Use of Tumor Markers in Liver, Bladder, Cervical and Gastric Cancers, 2010 2. The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practice Guidelines. Use of Tumor Markers in Testicular, Prostate, Colorectal, Breast and Ovarian Cancers, 2009 3. The National Academy of Clinical Biochemistry. Practice Guidelines and Recommendations for Use of Tumor Markers in the Clinic (Laboratory Medicine Practice Guidelines), 2002 4. Hamdan, M., “Cancer Biomarkers – Analytical Techniques for Discovery”, John Wiley & Sons Inc., 2007 5. Dobreanu, M., “Biochimie clinica – Implicatii practice”, University Press, 2006 6. Klapdor, R., “Tumour Markers in Clinical Oncology”, Sorin Biomedica, 1994 7. Lothar Thomas.Tumor Markers. In Clinical Laboratory Diagnostics. 1998, 66-970.
