GEMELLI Wisnu Surya Pamungkas 110.2007.294 Pembimbing : Dr. St. Finekri Abidin, Sp.OG, KFM
Pendahuluan
Jumlah kehamilan kembar terjadi kira kira 1:89 kehamilan Berbagai faktor mempengaruhi kehamilan ganda. Kehamilan ganda perlu perhatian khusus Banyak komplikasi yang berpengaruh pada ibu dan bayi. Perlunya dilakukan ANC yang baik dan berkualitas untuk mengenali kehamilan kembar sedini mungkin.
IDENTITAS : Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat
: Ny. D : 32 th : Islam : S1 : PNS : Jawa/ Indonesia : Jl. Cipinang ban bundar, rawamangun
ANAMNESA Autoanamnesa tanggal 7 november 2012
Keluhan Utama :
keluar air bening sejak 2 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien datang dengan keluhan keluar air bening dari kemaluan sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 minggu, hpht 23 februari 2012. Riwayat ANC di RSPAD. Pasien merasa keputihan (-), demam (-), flek (-), mules (-), gerak janin aktif
Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama haid Banyaknya Dismenorrhe HPHT TP
: 11 tahun : Teratur : 6-7 hari : 3-4 pembalut / hari : (+) : 23 februari 2012 : 30 november 2012
Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan Usia menikah
: menikah 1 x : 1 tahun
Riwayat obstetri Anak I : kehamilan sekarang Riwayat KB
: tidak menggunakan
Riwayat ANC
: Teratur
RPD & RPK
Riw. hipertensi Riw. Penyakit jantung Riw. Penyakit asma Riw. DM
disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum / kesadaran : baik / CM Tanda Vital : TD : 120/80 mmhg Nadi : 88x/m RR : 22x/mnt Suhu : 36,5
Kepala Mata THT Leher
: Rambut hitam,tidak mudah dicabut : CA(-), SI(-) : Faring hipermis(-), tonsil T1-T1 tenang : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak membesar Thorax : Cor : S1-S2 reguler, murmur(-), gallop(-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wh -/Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan(-), retraksi puting(-) Abdomen : Lihat status obstetrikus Ekst : Akral hangat -/-, udem -/-
STATUS OBSTETRIKUS Abdomen Inspeksi : Perut membuncit, arah memanjang
Palpasi : Leopold I
: TFU 34 cm, teraba 1 bagian besar, bulat, keras dan teraba 1 bagian besar, bulat, lunak Leopold II : teraba punggung janin berada di sebelah kiri dan kanan Leopold III : teraba 1 bagian besar, bulat, keras, Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : DJJ I 146 x/menit dan II 142 x/menit, Kesan : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup keduanya
Inspeksi : Vulva/urogenital tenang, Inspekulo : fluor albus (-), fluksus (-) VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Px. Laboratorium Darah : Hb Ht L Tr MCV MCH MCHC GDS
: 11,8 g/dl : 38 % : 4500/ul : 223.000 : 86 fl : 29 PG : 33 g/dl : 64 mg/dl
USG ( 17-10-2012) Janin : gemelli, hidup presentasi kepala bokong Plasenta : di corpus anterior Amnion : cukup, tampak sekat Biometri : janin 1 BPD 8,35, AC 26,51, FL 6,35, HC 30,94, TBJ 1971 janin II BPD 8,07, AC 23,94, FL 6,15, HC 29,14, TBJ 1714
CTG (6-11-2012) Janin I Frek. dasar : 130 x dpm Akselerasi : (-) Deselerasi : (-) Gerak janin : 2x/10 menit HIS : (-) Diagnosis KTG kategori II
Janin II Frek. Dasar : 135 x dpm Akselerasi : (+) Deselerasi : (-) Gerak janin : 2x/10 menit HIS : (-) Diagnosis KTG kategori I
RESUME Pasien wanita, 32 thn datang dengan keluar air bening sejak 2 jam SMRS. Pasien mengaku G1P0A0 hamil 36 bulan. , flek (-), mules (-), gerak janin (+). ANC 4 kali di RSPAD. Pemeriksaan Fisik : Status generalis dalam batas normal
Status Obstetri : TFU 34 cm, janin presentasi kepala-bokong gemelli hidup keduanya, DJJ (+) 146 dan 142 kali/menit. VT : Portio lunak, OUE terbuka, pembukaan 2 cm, ketuban (+) Pemeriksaan laboratorium : Hb : 11,8 g/dl ;Leukosit : 4500/ul ;GDS 64
DIAGNOSIS Ibu : G1P0A0 hamil 36 minggu + kpd 2 jam Janin : gemelli, presentasi kepala-bokong hidup keduanya PROGNOSIS Ibu : Dubia ad bonam Janin : Dubia ad malam
penatalaksanaan Rd/ - Cek DPL, UL, GDS, CTG, BT, CT - Observasi TTV Rth/ - SC cito - ceftriaxone 1 x2 gr Red/ Menjelaskan rencana diatas pada pasien dan keluarganya
Laporan operasi Diagnosis pra bedah : G1 H36 minggu janin gemelli presentasi kepala bokong hidup keduanya, belum in partu, menolak induksi + kpd 2 jam Tindakan : SCTPP Diagnosis pasca bedah : P2A1 post sc, NKB-SMK, gemelli, monokorion-diamnion
Pasien berbaring diatas meja operasi dalam anestesi spinal Dilakukan antiseptik daerah lapangan operasi dan sekitarnya Insisi pfannensteil, saat peritoneum dibuka, tampak uterus gravidus SBU disayat tajam semilunar, ditembus tumpul, dilebarkan tajam
Dengan meluksir kepala dilahirkan bayi I laki-laki 2150 gr, AS 9/10 air ketuban jernih jumlah sedikit ; dengan menarik kaki lahir bayi II laki-laki 2000 gr, AS 9/10, air ketuban jernih jumlah cukup Plasenta monokorion – diamnion Dengan tarikan ringan pada tali pust dilahirkan plasenta lengkap Kedua ujung SBU dijahit hemostasis SBU dijahit 2 lapis dengan vicryl no.1 dengan cara jelujur
Diyakini tidak ada perdarahan dari SBU Pada explorasi, kedua tuba dari ovarium dalam batas normal Perdarahan di rawat dan diyakini alat dan kassa lengkap Abdomen dijahit lapis demi lapis Perdarahan 300 cc, urin 200 cc jernih Tindakan selesai
catatan kemajuan perawatan 6 november 2012 Ibu S : kaki masih sulit di gerakkan O : KU baik, CM, TD 110/70 mmHg, N 80 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5ºC Status generalis : dalam batas normal Status obstetric I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering. A: NH 1 P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik : Observasi TTV, perdarahan. Cek DPL post op.
Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1 x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi
7 November 2012 IBU S : nyeri luka operasi (+) grade 2 O : KU baik, CM, TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,5ºC Status generalis : dalam batas normal Status obstetric I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering. A: NH II P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik : Observasi TTV, perdarahan. Cek DPL post op.
Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi
8 November 2012 IBU S : nyeri luka operasi (+) grade 2 O : KU baik, CM, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit, RR 18 x/menit, suhu 36,6ºC Status generalis : dalam batas normal Status obstetric I : v/u tenang, perdarahan aktif (-), TFU 2 jari di bawah pusat, luka operasi tertutup kassa kering. A: NH III P1 post sc a/i gemelli + KPD 2 jam P: Rencana diagnostik : Observasi TTV, perdarahan. Cek DPL post op.
Rencana terapi : Mobilisasi bertahap Motivasi ASI As.mefenamat 2 x 500 mg Cefadroxil 2 x 500 mg Sangobiad 1 x 1 BAYI S : I : menangis (+), minum (+) II : menangis (+), minum (+) A : I : NKB SMK : II : NKB SMK P : di ruang transisi
Tinjauan Pustaka A. DEFINISI Gemelli : kehamilan dengan dua janin / lebih. B. INSIDEN & ETIOLOGI
Hukum Hellin > 1 : 89 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ras Hereditas Usia maternal & paritas Ukuran ibu Gonadotropin endogen Preparat kesuburan Fertilisasi in vitro
Kehamilan Ganda Monozigot • Terjadi dari 1 ovum dan 1 sperma • Bervariasi dalam perkembangannya mjd : diamnionik dikorionik (72 jam) diamnionik monokorionik (hari ke 4-8) monoamnionik monokorionik (hari ke 8) kembar siam (>8 hari)
Kehamilan Ganda Dizigot • Terjadi dari 2 ovum • Berkembang menjadi kembar dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion
Perbedaan
Monozygot
Dizygot
Korion
Satu atau Dua
Dua
Amnion
Satu atau Dua
Dua
Tali Pusat
Dua
Dua
Sirkulasi Darah
Janin bersekutu terpisah
Terpisah
Rupa dan Sifat
Sama
Berlainan
Superfekundasi: Pembuahan 2 telur pada ovulasi yang sama pada 2 koitus dalam jarak waktu yang pendek Superfetasi: Kehamilan ke-2 terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama, belum pernah pada manusia.
KEMBAR DEMPET
Sering disebut kembar siam kembar Chang dan Eng dari Siam (Thailand) Terjadi bila pembelahan diskus embrionik belum lengkap Jenis : 1. Anterior (torakopagus) paling sering 2. Posterior (piopagus) 3. Sefalik (kraniopagus) 4. Kaudal (iskiopagus)
Gambar kembar dempet jenis torakopagus dan kraniopagus
PERTUMBUHAN JANIN 1.
Berat badan janin biasanya lebih ringan dari janin tunggal.
2. Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama. 3. Pada kembar Monozygotik bila anastomosis pembuluh darah tidak seimbang yang terjadi pada hamil muda dapat terjadi anomali. Yang berupa monstrum/arkardiakus: * Arkardiakus Asefalus * Arkardiakus Akornus * Arkardiakus Amorfus
4. Bila ketidakseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, terjadi sindrom transfusi fetal: Pada janin yang mendapat darah lebih: Hidramnion, Polisitemia, Edema, Pertumbuhan janin yang lebih besar.
Pada janin yang mendapat darah kurang: Oligohidramnion, Anemia, Dehidrasi, Mikrokardia, Janin lebih kecil.
5. Pada kehamilan dizygotik, janin yang satu dapat meninggal (fetus papiraseus) atau diresorbsi sempurna, dan lainnya tumbuh terus sampai matur.
Letak & Presentasi Janin
DIAGNOSIS:
1. Anamnesis. • Perut lebih buncit dari semestinya dengan usia kehamilan. • Gerakan janin lebih banyak. • Pengobatan infertilitas. • Riwayat turunan kembar. • Umur dan Paritas. • Keluhan subyektif, perasaan berat, sesak napas, bengkak kaki. • Penambahan berat badan yang mencolok pada awal kehamilan.
2. Pemeriksaan Fisik • Uterus lebih besar dibanding usia kehamilan. • Berat badan yang meningkat cepat tanpa edema dan obesitas. • Gerakan janin lebih sering teraba. • Teraba bagian kecil janin yang banyak. • Teraba dua bagian besar janin yang berdampingan. • Teraba tiga bagian janin atau lebih. • Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang berbeda.
Pemeriksaan Leopold Pada Janin Kembar
•
3.
Pemeriksaan Penunjang:
• USG : Dapat dilihat dua bayangan janin, amnion, plasenta, korion, 2 denyut jantung. • X-Ray • Pemeriksaan biokimia
DIAGNOSIS PASTI : 1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung 2. Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan paling sedikit 10 denyut per menit 3. USG 4. Rontgen foto abdomen DIAGNOSIS BANDING : 1. Hidramnion 2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii
PENGARUH TERHADAP IBU & JANIN 1. Terhadap Ibu: • Kebutuhan zat makanan ↑ Anemia • Uterus yang besar sesak napas, sering miksi • Inersia Uteri • HPP dan solutio plasenta • Frekuensi PEB/Eklampsi ↑ 2. • • • • • • •
Terhadap janin: Prematur Usia kehamilan ↓ Abortus Kematian ↑ Malformasi Malpresentasi Kelainan Bawaan
PENANGANAN DALAM KEHAMILAN •
Perawatan prenatal yang baik
•
Diagnosis sudah ditegakkan pemeriksaan lebih sering
•
Kehamilan 30 mg, koitus dan perjalanan jauh dihindari
•
Periksa darah lengkap, Hb dan gol. darah
•
Istirahat yang cukup, terapi dengan obat-obatan
•
Diet makanan, banyak kalori, protein, mineral dan asam lemak esensial
•
Pemberian SF 60-100 mg/hari, asam folat 1mg/hari.
PENANGANAN DALAM PERSALINAN
• Bila anak pertama letak memanjang kala I seperti biasa episiotomi Mediolateral • Bayi pertama lahir lakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. • Bila letak memanjang, ketuban dipecahkan dan dialirkan perlahan lahan. • Dipimpin meneran, dan tekanan terkendali fundus uteri.
• Waspada terjadinya perdarahan postartum • Bila janin kedua letak lintang, denyut jantung tidak teratur, prolaps tali pusat, solusio plasenta lakukan tindakan obstetri. • Letak lintang lakukan versi luar, tidak berhasil versi ekstraksi . • Letak memanjang (presentasi kepala) Ekstraksi vakum atau forceps • Letak bokong atau kaki ekstraksi bokong atau kaki
Indikasi Seksio sesaria: 1. Janin pertama letak lintang. 2. Janin kedua lebih besar dari yang pertama dan posisi sungsang 3. Prolaps tali pusat. 4. Plasenta previa. 5. Interlocking. 6. Disfungsi uterus hipotonik 7. Hipertensi yang diperburuk kehamilan 8. Gawat janin
•
Segera setelah anak kedua lahir, pasien diberi 10 UI oksitosin, TFU diawasi. Bila plasenta lepas, lahirkan lalu beri 0,2mg methergin. Kala 4 diawasi secara cermat, antisipasi HPP.
• •
ANALISA KASUS Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan fisik: - perut membuncit, memanjang - palpasi tanda-tanda pasti kehamilan ganda - auskultasi terdapat 2 pungtum maksimum - presentasi kepala-bokong frekuensi sering
• Berdasarkan hasil USG didapatkan gemelli, hidup presentasi kepala bokong • Pada pasien ini terjadi KPD 2 jam sedangkan pembukaan belum lengkap dan pasien menolak untuk dilakukan induksi sehingga dilakukan tindakan SC.
KESIMPULAN Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas membawa resiko bagi ibu dan janin Pada pasien ini terjadi KPD 2jam dan ini merupakan komplikasi dari kehamilan gemelli. ANC yang baik sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini.
