Case Report GEMELI
Oleh : Aji Prabowo NIM : 1102008014 Pembimbing : dr. Samsudin Sp.OG
Kepaniteraan Kebidanan dan Kandungan RSUD Gunung Jati 2012
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur atas kebesaran Allah SWT telah menciptakan keanekaragaman ilmu pengetahuan alam semesta ini. Dan karena rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan case report ini. Penyelesaian dari case report ini tidak terlepas dari peran serta dari berbagai pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung. Pada kesempatan kali ini izinkanlah penulis menyampaikan terima kasih kepada pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan referat ini. Semoga Allah SWT membalasnya dengan memberikan imbalan yang setimpal kepada kami. Setiap manusia pasti memiliki kesalahan. Begitu pula dengan buah karya dari tangan manusia itu sendiri yang masih memerlukan beberapa perbaikan dalam pembuatan case report selanjutnya. Karena itu penulis sangat memerlukan saran, kritik, dan komentar, agar dapat dijadikan pedoman dalam pembuatan case report selanjutnya. Semoga case report ini dapat berguna bagi para pembaca.
Cirebon, 1 September 2012
2
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ...................................................................................... 2 DAFTAR ISI ..................................................................................................... 3 BAB I. PENDAHULUAN……………………………………………………. 4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA….....…………………………………....….5 2.1. Definisi ....................................................................................................... 5 2.2. Epidemiologi............................................................................................... 5 2.3. Etiologi.…………..………………………………………………………...5 2.4. Jenis gemeli……….………………………………………………………..6 2.5. Tanda dan gejala…....………………………………………………………9 2.6. Komplikasi……………………………………………………………...….11 2.7. Penatalaksanaan……………………………………………………………12 BAB III. LAPORAN KASUS………………………………………………..16 BAB 4. PEMBAHASAAN……………………………………………………22 BAB 5. KESIMPULAN………………………………………………………23 DAFTAR PUSTAKA
3
BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan ganda atau hamil kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat.1 Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut : gemeli 1:85, triplet 1:7629, kuadruplet 1: 670743 dan quintiple. Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar seperti bangsa, hereditas, umur, dan paritas ibu. Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Setelah 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.3 Dalam dua decade terakhir, jumlah kehamilan di Amerika Serikat telah meningkat secara meningkat secara tak terduga. Peningkatan yang luar biasa ini, terutama berkaitan dengan teknologi reproduksi, merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar. Bayi kembar dan lebih besar kemungkinan menderita disabilitas akibat pelahiran premature seumur hidupnya. Di Parkland hospital, bayi kembar hanya 1 dari 44 kelahiran, namun menyebabkan 1 dari 8 kematian perinantal. Selain itu, penyulit ibu, seperti hipertensi dan sesar meningkat.2
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Definisi Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sebagian besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu dengan banyaknya jumlah janin dinamakan triplet,keudraplet,quintuplet dan septuplet.4 II.2 Epidemiologi Sejak ditemukannnya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Insidensi dari kehamilan kembar di USA mengingkat selama dekade terkahir ini. Ini dimungkinkan dengan semakin majunya teknologi reproduksi seperti fertilitas in vitro.6 II.3 Etiologi 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur. 2. Faktor obat-obat induksi: Clomid, Profertil, dan hormone gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. 3. Faktor keturunan.1 a. Usia Kehamilan kembar mulai pubertas dimana aktivitas ovarium minimal dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 thn mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40 tahun frekuensi kehamilan kembali menurun. b. Paritas Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan kembar meningkatkan resiko hamil kembar. 5
c. Hereditas Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkat kemungkinan untuk kehamilan kembar genotip ibu jauh lebih penting dari pada ayah dan pada umunya terbatas pada kehamilan dizigotik. d. Faktor-faktor lain induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin atau klomifen akan meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlah nya lebih dari satu yang jika dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Diperkirakan di sini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terebentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.3
II.4 Jenis Gemeli 1. Gemeli dizigotik Kembar dizigot atau kembar fraternal terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda. Kembar dizigot terjadi dua kali lebih sering dibandingkan kembar monozigot, dan insidensinya dipengaruhi oleh sejumlah faktor.2 Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler dan fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga.
6
Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadangkadang plasenta menjadi satu.
2. Gemeli monozigotik Kembar monozigot, atau kembar identik, berasal dari satu ovum yang dibuahi yang kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi dua individu yang berbeda. Frekuensi kelahiran kembar monozigot relative konstan diseluruh dunia, sekita satu pasang per 250 kelahiran, dan umumnya tidak bergantung pada ras, herediter, usia, dan paritas.2 Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur atau disebut juga identik, homolog, atau uniovule. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin. Kira-kira satu pertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi, karena lilitan tali pusat.3 Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi: o Jika pemisahan terjadi 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion, dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. o Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, akan berkembang dua mudigah, masing-masing dikantong amnion yang berbeda dan satu korion sehinggan terbentuk kehamilan kembar diamnion mokorion. o Jika amnion telah terbentuk, yang telah terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion, atau kehamilan kembar monoamnion monokorion.
7
o Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.2
3. Conjoined twins Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. 4. Superfekundasi Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. 5. Superfetasi Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamilan pertama.1 Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan dari pada janin pada kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu kenaikan berat badan kecil kemungkinan karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari pada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram. Pda triplet kurang dari 2000 gram dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus prematurus. Selain itu berat badan janin pada kehamilan kembar tidak sama dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah dari pada plasenta yang lain. Dengan demikian pertumbuhan plasenta itu serta janinya lebih baik dari pada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan yang lainnya.
8
Pada kembar monozoigotik tidak jarang pembuluh darah dalam palsenta yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Karena hal ini setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk menghindari perdarahan berasal dari janin yang lain. Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak, maka pemisahan mudigah tidak sempurna sehingga terjadi kembar dempet. Kembar siam sangat jarang dijumpai 1 :70.000 persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas
beberapa
jenis
sesuai
lokasi anatomis
yaitu
torakopagus
40,
sifoomfalopagus 35, pisopagus 18, iskiopaguis 6, kraniopagus 12. Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat mengalami kelainan. Kadang-kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus.dalam hal terkahir cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus).3 Letak pada presentasi janin Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak dari pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah: •
Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)
•
Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)
•
Keduanya presentasi bokong (8-10%)
•
Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)
•
Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)
•
Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).1
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
9
Demikian pula letak janin kedua dapat berubah. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi.3
II.5 Tanda dan Gejala
Hidramnion demikian sering ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan terhadap itu. Janin yang tidak seberapa besar, cairan amnion yang sering berlebihan, dan regangnya dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi sukar. Tidak jarang diagnosis kehamilan kembar baru dibuat setelah anak pertama lahir dan uterus masih lebih besar daripada biasa dan pada pemeriksaan memang masih ada satu janin lagi dalam rahim. Kira-kira hanya dalam 50% diagnosis kehamilan kembar dibuat secara tepat jika berat badan satu janin kurang dari 2500 g, dan 75% jika berat badan itu melebihi 2500 g.3 Diagnosis kehamilan kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untung mempertimbangkan ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut. •
Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea
•
Uterus bertumbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan berulang.
•
Penambahan berat badan ibu yang mencolok
•
Teraba 3 bagian besar janin
•
Teraba 2 balotemen.3
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan : •
Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung
•
Terdengar dua denyut janutng yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit 10
•
Rontgen foto abdomen.3
Diagnosis Kehamilan Kembar I.
Anamnesis •
Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.
II.
•
Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
•
Uterus tampak lebih membesar.
•
Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar
Inspeksi dan palpasi •
Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.
III.
•
Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.
•
Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.
•
Teraba ada 3 bagian besar janin.
•
Teraba ada 2 balotemen.
Auskultasi •
Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih 10.
IV.
Rontgen foto abdomen •
V.
Tampak gambaran 2 janin.
Ultrasonografi 11
•
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditemukan pada triwulan 1.
•
Dengan pemeriksaan usg yang teliti kantung gestasional yang terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masingmasing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak terukur dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin kedua.
•
Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak sign dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.
•
Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang sangat tipis sehingga terlihat sampai trismetrer kedua. Tebal membaran < 2mm
VI.
EKG •
VII.
Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.
Reaksi kehamilan •
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan bisa positif,kadang-kadang sampai 1/200.1
VIII.
Laboratorium •
Nilai hematorkrit dan hb dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan penigkatan volume darah. anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan Fe melebihi kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada trismeter kedua.
II.6 Komplikasi Pengaruh terhadap ibu dan janin o Terhadap ibu
12
•
Kemungkinan terjadinya hidroamnion bertambah 10 kali lebih besar.
•
Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih sering.
•
Karena uterus yang membesar, ibu akan mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.
•
Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.
o Terhadap janin •
Kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.
•
Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi.
•
Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka kematian janin.1 Ibu
Anak
Anemia
Hidramnion
Hipertensi
Malprestasi
Partus prematurus
Plasenta previa
Atonia uteri
Solusio plasenta
Perdarahan paca persalinan
Ketuban pecah dini Pertumbuhan janin terhambat Kelainan bawaan
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar adalah 1. Prematuritas Janin dari kehamilan multiple cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan NICU. Sekitas 50% kelahiran kembar
13
terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin didalam uterus. 2. Hyaline membrane disease Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usai kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderit HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar mono dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi pertama. 3. Asfiksia saat kelahiran Bayi dari kehamilan multiple memilik peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus pusat, plasenta previa dan tupture uteri sehingga menyebabkan asfiksia ringan.
4. Twin to twin transfusion syndrome Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena kembar lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkimn mengalami kelebihan sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetail. Menurut ketentuam, terdapoat perbedaan HB 5 g/dl dan 20% bb pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan thrombus fibrin di seluruh ateriol yang lebih kecil milik kembar resipien. 5. Kembar siam Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan karung amnion rudimeter sudah terbentuk dan apabila cakram mudigah tidak sempurna akan terbentuk kembar siam. 6. IUGR 14
Pad kehamilan kembar partum,buan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banya janin yang terbntuk maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin bsar.
II.7 Penatalaksanaan Penanganan dalam kehamilan •
Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering.
•
Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
•
Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya lebih ringan.1
Penanganan dalam persalinan •
Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan di tolong seperti biasa dengan episiotomy mediolateralis.
15
•
Setelah itu baru waspada, lalukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah dll.
•
Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.
•
Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.
•
Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara obstetrik.
•
Indikasi seksio saesarea hanya pada: o Janin pertama letak lintang o Bila terjadi prolaps tali pusat o Plasenta previa o Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala
•
Kala 4 diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.1
Diagnosis diferensial •
Hidramnion. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar,kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak.
•
Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii.
16
Tidak terdengarnya 2 denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.3
Prognosis Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena sering terjadi toksemia gravidarum, hidroamnion, anemia, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan kelainan letak janin.1 Prematuritas merupakan sebab utama. Selama itu, juga lebih sering terjadi preeklamsia dan eklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus funikuli, dan menyebabkan sindroma distress respirasi. Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua. Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin pertama dan kedua.3
BAB III LAPORAN KASUS
Data Pasien Nama Umur Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat
Data Suami : Ny. S/SMP Nama : Tn. S/SMP : 40 tahun Umur : 45 tahun : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh : Islam Agama : Islam : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Larangan Utara No. 15 RT 02 RW 02 Kelurahan Harjamukti, Kecamatan Larangan, Cirebon-Jawa Barat
Tanggal masuk RS
: 28-07-2012
Waktu : Pk 16.50 WIB
Rujukan
: Bidan
Keterangan rujukan
: G4P3A0 parturient preterm dengan gemeli retensio anak kedua
17
III.1 Anamnesa Keluhan Utama Anak kedua dari kehamilan kembarnya belum keluar Riwayat Penyakit Sekarang G4P3A0 merasa hamil 7 bulan dengan janin kembar dan pasien masih merasakan gerakan janin nya. Pada tanggal 28 Juli 2012, Pkl 15.30 WIB, pasien mulai merasakan mulasmulas dengan frekuensi yang lebih sering. Pkl 18.15 WIB, pasien merasa mules nya semakin kuat dengan disertai keluarnya air yang berwarna jernih. Lalu pada Pk 18.30 WIB, pasien memutuskan untuk memanggil Bidan dekat rumah nya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pk 18.30 WIB, pada saat pemeriksaan didapatkan bahwa ketuban telah pecah dan sisanya berwarna keruh. Tidak lama dari itu keluarlah bayi pertama tetapi selama 30 menit bayi kedua nya tidak segera keluar. Maka pada pk 19.15 pasien segera dirujuk ke RSUD Gunung Jati. Pk 19.30 WIB, pasien sampai di kamar bersalin. Pasien mengatakan, bahwa telah merasakan mulas-mulas sejak tanggal 25 Juli 2012, namun dengan intensitas yang minimal. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit seperti diabetes militus, hipertensi, asma, dan alergi serta TBC disangkal oleh pasien. Riwayat Operasi Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Riwayat Pernikahan Pasien mengaku, ini merupakan kehamilan dari pernikahan yang pertama dengan lama perkawinan adalah 5 tahun. Riwayat Obstetri NO 1. 2. 3. 4. 5.
KEHAMILAN/PARTUS ♂/preterm/spontan/bidan/2800g r ♂/aterm/spontan/bidan/3000gr ♂/aterm/spontan/bidan/3000gr ♂/preterm/spontan/bidan/1400g r ♂/preterm/spontan/bidan/1300g r
UMUR
KEADAAN ANAK
KET
21 th
Hidup
-
16 th 11 th
Hidup Hidup
BBL
Hidup
BBL
Meninggal
Kehamilan Sekarang 18
Hari pertama haid terakhir (HPHT)
: 29-12-2011
Hari perkiraan lahir (HPL)
: 22-09-2012
Riwayat ANC Lebih dari 6 kali kontrol kehamilan di Puskesmas dan Bidan. III.2 Status Praesens Keadaan Umum
: Sedang
Tanda-tanda Vital •
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg
•
Frekuensi Nadi
: 85 kali/menit
•
Frekuensi Nafas
: 24 kali/menit
•
Suhu
: 35,2°C
•
Tinggi Badan
: 154 cm
•
Berat Badan
: 50 kg
Konjungtiva Anemis
: Ya
Konjungtiva Ikterik
: Tidak
Mammae
: Simetris dan puting menonjol
Jantung
: BJ I/II reguler dan tidak ada suara jantung tambahan
Paru-paru
: Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
-
-
-
Edema
:
III.3 Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar Tinggi Fundus Uteri
: 20 cm
Letak Anak
: Memanjang, presbo, puki
DJJ
: 140 kali/menit
His
: 4x10’ 40”
TBJ : 3895 gram
Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Porsio
: Tidak teraba
Pembukaan
: 10 cm
Selaput ketuban
: (-) sisa keruh 19
Bagian terendah
: Kaki Hodge : III-IV
III.4 Pemeriksaan Penunjang Darah Leukosit
: 15,5 x 103/mm3
MCV
: 87 µm3
Eritrosit
: 3,58 x 106/mm3
MCH
: 24,2 pg
Hemoglobin
: 10,4 gr/dL
MCHC
: 27,7gr/dL
Hematokrit
: 30,5 %
MPV
: 8,3 µm3
Trombosit
: 179 x 103/mm3
FDW
: 11 %
Prokalsitonin
: 0,149 %
DIFF % Limfosit
: 15,6 L
Limfosit
: 1,4 103/mm3
% Monosit
: 4,7 L
Monosit
: 0,3 L 103/mm3
% Granulosit
: 80,1 H
Granulosit
: 8,5 H 103/mm3
Glukosa sewaktu: 105 mg/dL Ureum
: 10,3 mg/dL
Kreatinin
: 0,8 mg/dL
SGOT
: 17
SGPT
: 14
20
Imunologi HbsAg
: (-) negatif
Anti HIV
: (-) negatif
III.5 Diagnosis G4P3A0 parturient preterm (28-29 minggu) kala II gemeli dengan retensio anak kedua. III.6 Perencanaan Rencana Terapi •
Skin Test
•
Cefotaxime
•
Metronidazole
Rencana Monitoring •
Observasi DJJ
Rencana Edukasi •
Konseling keluarga perihal rencana perawatan sekaligus informed consent
III.7 Resume Pasien berusia 28 tahun, G4P3A0 dengan kehamilan kembar datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahirnya. Mula-mula pasien mengeluh mules-mules dengan intensitas yang sangat kuat serta keluar air-air. Gerakan janin masih dapat dirasakan dengan baik. Lalu pasien memanggil bidan ke rumahnya untuk mendapatkan pertolongan, tidak lama kemudian anak pertama dari kehamilan kembarnya keluar namun setelah menunggu 30 menit anak kedua dari kehamilan kembarnya tidak kunjung keluar, maka di rujuklah ke rumah sakit. Riwayat penyakit sistemik dan tindakan operasi disangkal. Pasien merupakan rujukan dari Bidan, dikarenakan anak kedua dari kehamilan kembar nya tidak keluar setelah 30 menit dari kelahiran anak pertamanya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 85 kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu di axilla 35,2°C. Status general dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 20 cm, his 4 x 10’ 30”, denyut jantung janin 135 kali/menit. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 10 cm, ketuban (-) keruh, bagian terendah kaki, Hodge III-IV.
21
Setelah pemeriksaan, pasien langsung diberikan antibiotik untuk mencegah infeksi dan dibantu dengan ekstraksi kaki untuk mengeluarkan janin ke duanya. Bayi lahir dengan berat 1300gr, tetapi tidak lama bayi tersebut meninggal. III.8 Follow Up Kamar Bersalin 28 Juli 2012 Jam 19.30
His DJJ TD N 4x10’ 40” 135x/menit 130/80mmHg 80x/menit
RR 21x/menit
T 36,3°C
Pk 19.30 Os mengedan-ngedan Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina
: Tidak ada kelainan
Porsio
: Tidak teraba
Pembukaan
: Lengkap
Ketuban
: (-) sisa keruh
Presentasi
: Kaki
Diagnosis
: G4P3A0 parturient preterm (28 minggu) kala II bayi ke 2
Hodge : III-IV
Pk 19.35 Bayi lahir spontan, tidak segera menangis, jenis kelamin perempuan, berat badan 1300 gram, panjang badan 47 cm, dengan nilai APGAR 6 5’ 8. Tidak ditemukan adanya kelainan. Pk. 19.40 Plasenta lahir spontan, lengkap. Keadaan ibu post partum sedang, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong. Pengeluaran darah sepanjang kala III hingga IV ± 400 cc. Perineum utuh. Pasien mendapat suntikan uterotonika sebanyak 1 ampul. Observasi Kala IV Waktu 19.40
TD 120/8
N
T
TFU
Kontraksi Uterus
VU
Perdarahan
82
36,7
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
± 400 cc
80
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
-
19.55
0 120/80
20.10
120/80
83
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
-
20.25
120/80
84
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
-
22
20.40
110/70
86
21.10
110/70
84
36,5
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
± 50 cc
2 jari ↓ pusat
Baik
Kosong
-
III.9 Follow Up Ruangan 28 Juli 2012 Pk 21.30 WIB Pasien pindah ke ruang IV S : Mengeluh keluar darah sedikit dari jalan lahir. O : Keadaan umum sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, kontraksi uterus baik, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat. A : P5A0 post partum spontan. P : Observasi tekananan darah, frekuensi nafas, frekuensi nadi dan suhu. 29 Juli 2012 Pk 06.00 WIB S : Mengeluh nyeri perut bagian bawah. O : Keadaan umum baik, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, nafas 22 kali/ menit, suhu 36,7°C, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat. A : P5A0 post partus maturus 1 hari yang lalu. P : Observasi 30 Juli 2012 Pk 06.00 WIB S : Keluar darah sedikit dari jalan lahir. O : Keadaan umum sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat, lochea rubra. A : P5A0 post partum spontan. P : Observasi 1 Agustus 2012 Pk 06.00 WIB S : Mengeluh nyeri perut bagian bawah. O : Keadaan umum baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, nafas 24 kali/ menit, suhu 36,3°C, ASI belum keluar, lochea rubra. A : P5A0 post partus maturus 3 hari yang lalu. P : Rencana pulang.
23
BAB IV PEMBAHASAN Pasien dengan inisial Ny. S, 40 tahun, G4P3A0, hamil 28-29 minggu, datang ke kamar bersalin RS Gunung Jati, karena anak kedua dari kehamilan kembar nya belum keluar setelah bersalin di rumahnya. Air ketubannya sudah menjadi keruh. Mulas-mulas nya telah dirasakan ± 1 minggu yang lalu, namun hilang timbul. Sebelumnya gerakan janin masih dapat dirasakan dengan baik. Riwayat penyakit sistemik dan tindakan operasi disangkal. Pasien merupakan rujukan dari Bidan dikarenakan janin kedua dari kehamilan kembarnya belum keluar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, frekuensi nadi 85 kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu di axilla 35,2°C. Status general dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri ditemukan tinggi fundus uteri 20 cm, his 4 x 10’ 40”, denyut jantung janin 140 kali/menit. Ketika datang pasien langsung disiapkan persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan di RS Gunung Jati. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar. Setiap pasien yang masuk ruang bersalin RS Gunung Jati (kecuali dengan keluhan perdarahan), maka akan dilakukan pemeriksaan dalam. Begitu pula yang terjadi dengan kasus ini. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan selaput ketuban sudah negatif dengan sisa keruh, serta telah mengalami bukaan l0 cm. Selain itu, ditemukan retensio janin kedua dengan letak janin kedua dalam keadaan sungsang, artinya sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu dengan persentasi bagian terbawah janin adalah bokong. Dikarenakan terdapat retensio janin kedua dengan letak janin sungsang maka segera dilakukan ekstraksi kaki. Segera setelah lahir anak kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitosin. Bila tanda-tanda plasenta lepas tampak. Maka plasenta dilahirkan. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan postpartum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera. Bayi lahir spontan, dengan berat 1300 gram dan panjang 47 cm, tidak langsung menangis. Tetapi tidak lama dari itu bayi meninggal.
24
BAB V KESIMPULAN Telah dilaporkan suatu kasus dengan retensi anak kedua dari kehamilan kembar pada kehamilan preterm. Pada wanita umur 28 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Prinsip utama penatalaksanaan menurunkan resiko perdarahan pervaginam post partum.
25
DAFTAR PUSTAKA 1. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC.1998. 2. J. Leveno. Kehamilan kembar. Obstetri Williams. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2008. 3. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan kedelapan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2006. 4. www.nice.org.uk/nice/medialive.Diunduh tanggal 28 Agustus 2012, pukul 10.30 WIB
26
