Gastroenterología: Dr. Edson Guzmán Calderón

Dr. Edson Guzmán Calderón Médico Gastroenterólogo Gastroenterólogo Hospital Hospital Nacional Edgar Edgardo do Rebagliati Rebagliati Martins

1. La acalasia, es una patología de: (2015 – II)

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A. Estómago B. Esófago C. Faringe D. Duodeno E. Yeyuno

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Acalasia

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Espasm Espasmo o esof esofagico agico difuso difuso

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Esclerodermia

DEFINICION: Falla alla en la rela relaja jaci cion on del del Esfinter Esofagico Inferior

CLASICA Con Contrac tracci cion ones es simu simult ltan anea eass de baj bajaa ampl amplit itud ud en el esofago

VIGOROSA Cont Contrraccio accione ness del del cuerp cuerpo o esof esofag agic ico o de gr gran amplit amplitud ud y repeti repetitiv tivas as

(Clasificación de Chicago)

TIPO I: Acalasia Clásica

TIPO II: Acalasia con Compresión

TIPO III: Acalasia Espástica

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Desconocida •

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Teoria de la alteracion neurologica

En la Acalasia Secundaria: •

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NM de Cardias Infiltracion por neoplasias Cicatrices por radiacion Enfermedad de Chagas

Disminucion del numero de neuronas del plexo de Auerbach Alteraciones del Vago Disminucion del numero de neuronas del nucleo dorsal y del ambiguo

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Ambos sexos por igual

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Disfagia: 90% Dolor Toracico Regurgitacion Perdida de peso

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NO Reflujo gastroesofagico

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Esofagograma con bario

Imagen en: •

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“pico de pajaro” “punta de lápiz”

Dilatacion del cuerpo esofagico

Megaesofago Aspecto sigmoideo

Simplemente para descartar las causas secundaria de la acalasia Hasta en el 40%: Normal

Relajacion

incompleta del EEI Ausencia de ondas peristalticas Hipertonicidad del EEI (>45 mmHg) Contracciones terciarias La

CCK aumenta el tono del EEI en la acalasia

(Clasificación de Chicago) •

TIPO I: Acalasia Clásica

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TIPO II: Acalasia con Compresión

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TIPO III: Acalasia Espástica

2. Varón de 32 años con historia de disfagia, de varios años de evolución, que ha progresado en las últimas semanas para ingerir líquidos. Presenta episodios aislados de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, al año pasado, dos episodios de neumonía. La exploración que más probablemente hará el diagnóstico correcto será:

A. Endoscopia digestiva alta. B. Radiología esofagogástrica con bario. C. Estudio de vaciamiento esofágico con radioisótopos. D. Manometría esofágica. E. pHmetría de 24 horas

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Candidiasis esofagica

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Esofagitis

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Aspiracion bronquial

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Carcinoma esofagico : 7 a 10 veces mayor

1. Dilatacion con balón 2. Tratamiento Médico 3. Toxina Botulínica 4. Tratamiento Quirúrgico 5. Tratamiento Endoscópico

MIOTOMIA DE HELLER •

Si no mejora tras 3 dilataciones

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Rara vez esofaguectomia

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Inyeccion endoscopica En caso de que los pacientes no puedan ser sometidos a terapia definitiva Sólo mejora la sintomatología

1. Antagonistas de los canales de calico 2. Dinitrato de isosorbide 3. En en caso de que los pacientes no puedan ser sometidos a terapia definitiva y no hayan respondido a toxina botulínica

(Peroral Endoscopic Myotomy)

3. ¿Qué actuación posee MENOR utilidad en el tratamiento de la acalasia de esófago?: A) Dilatación neumática.

B) Cardiomiotomía quirúrgica. C) Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica. D) Tratamiento endoscópico con Argon. E) Tratamiento farmacológico con antagonistas del Calcio.

4. Respecto a la disfagia una de las siguientes es cierta, excepto: A) El síndrome de Plummer-Vinson cursa con disfagia esofágica inferior. B) Una disfagia de 1-2 horas de evolución acompañada de intensa salivación sugiere impactación de alimento por anillo esofágico. C) En la disfagia motora existe dificultad para el paso de sólidos y líquidos desde el principio. D) La disfagia para líquidos sólo en decúbito caracteriza a la esclerodermia. E) La presencia de disfagia con disminución del pulso en el brazo derecho es compatible con disfagia lusoria.

5. En la acalasia se suele encontrar lo siguiente, excepto: A) Ausencia de burbuja de aire gástrico en la radiografía de tórax. B) Presión intraesofágica superior a la atmosférica. C) Sensación de ardor retroesternal postprandial. D) Contracciones simultáneas y de poca amplitud. E) Disminución neuronal en los plexos mientéricos.

6. Un patrón en la manometría esofágica que muestre un aumento de la presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI) junto a una disminución o ausencia de su relajación con la deglución es sugerente de: A) Espasmo esofágico difuso. B) Acalasia. C) Esclerodermia con afectación esofágica. D) Enfermedad por reflujo gastroesofágico. E) Divertículo de Zencker.

7. ¿Cuál de los siguientes constituye el tratamiento más efectivo y seguro a largo plazo en los pacientes con acalasia?: A) Esofagomiotomía. B) Nitroglicerina sublingual antes de las comidas. C) Agentes bloqueantes de los canales del calcio. D) Dilatación neumática. E) Dilatación hidráulica.

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Trast astorno orno del del musc muscul ulo o liso liso esof esofag agic ico o Contra Contraccion cciones es espont espontaneas aneas,, simultan simultaneas, eas, amplias, duraderas

Desconocida Se as asocia a: 1. 2. 3. 4.

Cola Colaggenop enopaatias tias ERGE Diab Diabet etes es Mell Mellit itus us Otras esofagitis

Dolor retroesternal Disfagia NO regur egurgi gittacio acion n ni pir pirosis osis

Esof Esofagogr agograma ama con con bario bario Manome Manometri triaa esof esofagica agica

Esof sofago ago en “Sacacorchos”

Contracciones de caracteristicas mencionadas en > 20% de las degluciones Comienzan en el tercio inferior A veces es normal El tono del EEI es normal

Semejante a la acalasia Calcioantagonistas, diltiazem, isorbide La miotomia puede ser en todo el esofago

8. En el espasmo esofágico difuso es FALSO que: A) Se acompaña de dolor retroesternal. B) En la manometría esofágica pueden visualizarse contracciones repetitivas y simultáneas del tercio inferior esofágico. C) Existe una hipertonía del esfínter esofágico inferior en reposo. D) Los anticolinérgicos tienen un efecto terapéutico limitado.

E) Se desencadenan cuadros de dolor por la ingesta de alimentos fríos.

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ACALASIA: EEI HIPERTÓNICO ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO: EEI NORMOTÓNICO ESCLERODERMIA: EEI HIPOTÓNICO

9. Mujer de 35 años con antecedente de dolor torácico y disfagia para sólidos y líquidos, ademas tiene una manometría en la que el esfinter esofágico inferior es normotónico. La radiografía baritada muestra una imagen en sacacorchos. El diagnóstico mas probable es:

A. Acalasia B. Espasmo Esofágico Difuso C. Esclerodermia D. Sindrome de Paterson Kelly E. Divertículo de Zenker

Etiología: Accidental Suicida

ACIDOS: 1. Clorhídrico 2. Sulfúrico ALCALIS: 1. Lejía 2. Amoníaco

10. 10. Con Con resp respec ecto to a la la Eso Esoffagit agitis is Caus Caustí tíca ca por por Alcalis, marque lo correcto: A. Produce Produce una necrosis necrosis por coagulación B. La end endos osco copí píaa debe debe real realiz izar arse se entr entree en segu segund ndo o y ter terce cerr dia dia de la ingesta C. La La com compl plic icac ació ión n mas mas frec frecue uent ntee es la hemorragia D. De Debe be ser ser trat tratad ado o inic inicia ialm lmen ente te colo coloca cand ndo o una una So Sond ndaa naso nasoggástri ástrica ca E. Produce Produce una necrosis necrosis por licuefacción

•

•

ÁCIDOS: Necrosis por coagulación ÁLCALIS: Necrosis por licuefacción

ALCALIS: Necrosis Necrosis por LICUEF LICUEFACCION ACCION Fase aguda : 4 dí días Fase Subagu Subaguda: da: 4 a 15 15 días días Cicatriz Cicatrización ación : 3ra 3ra a 4ta 4ta semana semana

ACIDOS: Necr Necrosis osis por CO COAG AGULA ULACIO CION N Las Las capas apas prof profun unda dass se afec afecttan meno menoss

Dolor Dolor Toracico Enfis Enfisema ema Subcut Subcutane aneo o Shock Disnea Ronquera Estridor Hipersalivacion

ESTENOSIS: la mas frecuente Perforacion Hemorragias

11. ¿Cuál es cierta respecto a la esofagitis por cáusticos?: A) Las lesiones por ácidos son más profundas que las producidas por alcalinos. B) El esofagogr esofagograma ama es la prueba prueba diagnóstica de elección para esta lesión. C) En los adultos la ingesta de cáusticos es casi siempre accidental. D) La medida terapéutica terapéutica más eficaz es la neutralización del ácido o alcalino. E) Superada la fase aguda la estenosis es la principal complicación de esta patología.

12. En la Esofagitis por cáusticos se debe evitar en las primeras 24 horas: a. Endoscopia. b. Estudio radiológico con contrate hidrosoluble. c. Administrar mórficos. d. Inducir el vómito. e. Laringoscopia.

13. Varón de 40 años que refiere desde hace 3 años dolor retroesternal y pirosis. No pérdida de peso ni anemia. El diagnóstico mas probable es:

a.Cáncer Gástrico b.Dispepsia c.Gastritis Crónica d.Reflujo Gastroesofágico e.Ulcera Péptica

REFLUJO: Paso espontanea del contenido gastrico o intestinal al esofago ERGE: Sintomas + lesiones esofagicas ESOFAGITIS: Daño de la mucosa por el reflujo

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DEFINICION: ERGE: contenido gástrico regresa recurrentemente al esófago, ocasionando síntomas molestos y/o complicaciones

FISIOPATOLOGIA

14. Varón de 40 años, con reflujo gastroesofágico, presenta epigastralgia y dolor tipo quemante en región retroesternal. En el estudio funcional el denominador común de esta enfermedad es…… (2015 – II) A. desigualdad de presiones intragástrica y esofágica B. disminución de contracciones peristálticas del esófago C. retraso del vaciamiento gástrico D. reflujo de sales biliares y enzimas pascreáticas E. la igualdad de presiones esófago-estómago

Pirosis Regurgitación acida Dolor Torácico Eructos Náusea Disfagia Llenura precoz Dolor epigástrico

SINTOMAS TIPICOS

SINTOMAS ATIPICOS

ENFOQUE TERAPEUTICO ERGE

SIN ALARMA

CON ALARMA*

IBP

REFERIR

8 SEMANAS

MEJORA

NO MEJORA

TTO A

REFERIR

DEMANDA

SIGNOS DE ALARMA •

Disfagia

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HDA

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Anemia

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Baja de Peso

15. El diagnóstico de elección para diagnosticar reflujo gastroesofágico es: A. Endoscopía Alta B. Manometría Esofágica C. pHmetría de 24 horas D. Radiografia baritada esofago gástrica E. Tomografia Axial Computarizada

ENDOSCOPIA

En pacientes con síntomas de enfermedad complicada. Detecta si hay daño en la mucosa. Sensibilidad limitada, especificidad 90% La ausencia de caracteristicas endoscopicas no excluye el diagnóstico (50 a 70%) Depende del endoscopista

pH-METRIA

CATETER TRANSNASAL

CAPSULA DE BRAVO

INDICACIONES: Pacientes con endoscopía normal con: Sintomas persistentes Si no responden a tratamiento empirico Considerados para cirugía antireflujo Sospecha de recidiva tras cirugía antireflujo Respuesta al tratamiento en enfermedad complicada

IMPEDANCIA ESOFAGICA

IMPEDANCIA MANOMETRIA

Identifica estadios severos de esofagitis Apariencia nodular o granular de la mucosa Exactitud diagnóstica: Esofagitis Leve: 25% Esofagitis Moderada: 82% Esofagitis Severa: 99%

Presencia de ulceras aftoides

Hábitos Fármacos Cirugía

ELEVAR LA CABEZA Y BAJAR DE PESO SON LOS CAMBIOS MAS SIGNIFICATIVOS LOS CAMBIOS EN HABITOS SON EL PASO INICIAL

ANTIACIDOS H2-BLOQUEADORES IBPs PROCINETICOS OTROS: PCABs ; Baclofeno, Inhibidores TLESR

Funduplicatura de Nissen

16. Paciente varón de 24 años con presencia desde hace 8 meses de episodios de ardor epigástrico, distensón abdominal episodica y flatulencia. Refiere que ha perdido 1 kg de peso en estos 8 meses. Hb en 14 g/dl. Las deposiciones son de características normales. Refiere que no toma medicamentos habitualemente y no tiene hábitos nocivos de interés. La siguiente actitud médica a realizar es: A. Realizar una endoscopía alta. B. Iniciar tratamiento con IBPs a dosis estándar C. Solicitar una pHmetría de 24 horas D. Solicitar una impedanciometría E. Solicitar una ecografía abdominal

DISPEPSIA

SIGNOS

NO SIGNOS

ALARMA*

ALARMA

ENDO PRECOZ

< 40 a

MANEJO

> 40 a

ENDO PRECOZ

17. ¿Cuál de las siguientes situaciones no determina la aparición de reflujo gastroesofágico?:

A) Hernia de hiato paraesofágica. B) Miotomía de Heller previa. C) Esclerodermia. D) Estenosis pilórica. E) Fármacos calcio antagonistas.

18. Cual es el tratamiento quirúrgico indicado para el reflujo gastroesofágico grave?

A. Vagotomía Troncular B. Gastrectomía en Manga C. Funduplicatura D. Banda Gastrica E. Gastrectomía Subtotal

1. Cáncer Epidermoide 2. Adenocarcinoma

Adenocarcinoma mas frecuente en varones Epidermoide: igual en ambos sexos 6ta a 8va década de la vida Bajo nivel socioeconomico Factores de riesgo: Alcohol y Tabaco

19. Son factores de riesgo para Cáncer de Esófago las siguientes, EXCEPTO: A. Acalasia B. Esofago de Barrett C. Tilosis D. Enfermedad Celiaca E. Infección por Helicobacter pylori

Alcohol y Tabaco Acalasia: en 1/3 medio Sindrome de Plummer Vinson Tilosis Esofago de Barrett Esofagitis Caustica Sustancias Calientes

1/3 Superior: 15%

1/3 Medio: 50%

1/3 Inferior: 35%

Disfagia Inicialmente para solidos

Perdida de peso Menos frecuentes Odinofagia Fistula traqueo esofagica

1. Radiológico 2. Endoscópico y Biopsico 3. Estadiaje con ECO y TAC

1. Intención Curativa: Cirugía Y QuimioRadioterapia

2. Intención Paliativa: Cirugía, Stents, Laser

20. Todos los procesos siguientes, excepto uno, se acompañan de un aumento del riesgo para el carcinoma epidermoide de esófago:

A) Acalasia. B) Hábito de fumar. C) Esófago de Barrett. D) Tilosis. E) Enfermedad celíaca.

21. Un enfermo de 45 años, bebedor de 60 grs. de alcohol diarios, desde hace 6 meses aqueja disfagia para sólidos, odinofagia, sialorrea y anemia ferropénica. En la endoscopia se ha encontrado una estenosis esofágica de 9 cms. por encima del cardias y en la biopsia epitelio columnar displásico. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?:

A) Anillo de Shatzki. B) Síndrorme de PlummerVinson. C) Cáncer esofágico. D) Esofagitis grado II. E) Esófago de Barrett.

Formaciones saculares en el esofago VERDADEROS: Todas las capas: •

•

•

Mucosa Submucosa Muscular

Por pulsion Faringoesofagico Constrictor inferior de la faringe Cricofaringeo

6ta década de la vida Varones Prevalencia: 0,01 a 0,11%

Regurgitacion Halitosis Aspiracion Disfagia Disfonia Sindrome de Bernard Horner

Fistula traqueoesofagica Hemorragia Carcinoma de celulas escamosas

Miotomia cricofaringea + Diverticulectomia

Bajo el cricofaringeo Lateral a ligamentos suspensorios del esofago Es anterolateral

Afectan el tercio medio del esofago Causa mas frecuente: TBC No sintomas No tratamiento

Son verdaderos diverticulos 10 cm distales del esofago Por hernia, acalasia, esofagitis Tratamiento: Diverticulectomia y esofagomiotomia si hay sintomas

22. Respecto a los divertículos esofágicos una de las siguientes es falsa: A) Los congénitos son más frecuentes en el 1/3 superior y los adquiridos en el inferior. B) El divertículo de Zenker puede producir disfonía o miosis. C) Lo más frecuente es que los del 1/3 medio sean por tracción y los del superior por pulsión. D) Los divertículos asociados a la acalasia suelen ser verdaderos. E) El cuello del divertículo de Zenker está por debajo del músculo cricofaríngeo.

23. Varón de 70 años, presenta: halitosis, ronquera, disfagia a sólidos y líquidos, regurgitaciones de alimentos sin digerir y mal olientes. Antecedente de faringitis crónica, niega otra enfermedad. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (2016 – II) A. Acalasia

B. Candidiasis esofágica C. Cáncer de estómago D. Esclerodermia E. Divertículo de Zenker

DEFINICION Estructuras en forma de diafragma que ocluyen parcialmente la luz del esofago MEMBRANA: Mucosa + Submucosa ANILLO: Mucosa + Submucosa + Muscular

ANILLO DE SCHATZKI En esofago inferior Casi siempre en la union escamocolumnar Asociada a hernia hiatal Disfagia para solidos intermitente

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Diagnostico: RX baritado o endoscopia

ANILLO ESOFAGICO INFERIOR MUSCULAR (ANILLO A) Son mas inferiores que los anillos B Cambian de forma y tamaño Tratamiento: Dilatacion

24. Entre las causas de carcinoma epidermoide de esófago se tienen las siguientes, excepto:

A.Tabaco B.Acalasia C.Sindrome de Plummer Vinson D.Alcohol E.Reflujo gastroesofágico

25. De los siguientes métodos para diagnostico de relujo gastroesofágico cual seria el de menor rendimiento diagnóstico? A) Endoscopía

B) pHmetría C) Impedanciometría D) pHmetría con impedanciometria E) Todas son de maximo rendimiento diagnóstico

26. ¿Con cuál de las siguientes entidades se asocia usualmente la esofagitis péptica?: A. Varices esofágicas. B. Úlcera gástrica. C. Hernia del hiato. D. Gastritis crónica. E. Duodenitis crónica.

27. ¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente joven que refiere historia frecuente de disfagia a sólidos y a líquidos con impactaciones de alimentos repetidas, sin clínica de pirosis y en el que en la endoscopia oral se observan múltiples anillos esofágicos concéntricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?

A. Esofagitis herpética. B. Esofagitis eosinofílica. C. Esofagitis candidiásica. D. Esofagitis por citomegalovirus. E. Adenocarcinoma de esófago.

29. La presentación brusca de disfagia, dolor torácico, tos paroxística e hipersalivación tras la ingesta en un anciano, sugiere: A) Aspiración alimentaria. B) Divertículo de Zenker. C) Impactación esofágica de cuerpo extraño. D) Fístula traqueoesofágica. E) Esofagitis grado III.

30. Una hemorragia digestiva es alta o baja dependiendo si es proximal o distal a: A) Unión entre 1ra y 2da porción duodenal B) Valvula ileocecal C) Angulo esplénico D) Unión de duodeno con yeyuno E) Unión de yeyuno con ileon

Urgencia Gastroenterológica más frecuente Tasa de Mortalidad: 15 - 20%

HDA VARICEAL

HDA NO VARICEAL

31. Cuál es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta en adultos? (2015) A.- Varices esofágica B.- Desgarro de MalloryWeiss C.- Esofagitis erosiva D.- Úlcera péptica E.- Cáncer gástrico

32. ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta? (2015 – II) A. Desgarro del esófago B. Ulcera péptica C. Gastritis D. Esofagitis E. Malformaciones arteriovenosas

ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO: estigmas hepáticos CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA: Lavado gástrico Tacto Rectal

ENDOSCOPÍA ALTA

80% de sensibilidad para sangrado activo Ayuda a una mejor visualización de la lesión

PROPIOS DE LA HEMORRAGIA: Hematemesis Melena Hematoquezia Inestabilidad hemodinámica Debilidad Palidez

HEMATEMESIS: Vómito borráceo o rojo brillante

MELENA: Deposición negra, pastoza, fetida

HEMATOQUEZIA: Deposición roja vinosa mezclada con las heces

33. La cantidad mínima de sangre necesaria para producir melena se considera que es: A) 60 ml. B) 100 ml. C) 200 ml. D) 300 ml. E) 500 ml.

PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL

PROPIOS DE LA HIPERTENSION PORTAL

La causa más frecuente de HDA

VARICES ESOGAGICAS

VARICES GASTRICAS

70% – 80%

10% – 15%

34. ¿Dónde se ubica la lesión en el síndrome de Mallory-Weiss? (2016) A. Gastroesofágica B. Triángulo de Killian C. Gastroduodenal D. Antropilórico E. Tercio medio del esófago

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Blatchford ≤ 2 : Bajo riesgo

PUNTOS

MORTALIDAD

0 puntos

0,3%

1 Punto

1%

2 Puntos

4%

3 Puntos

10%

4 Puntos

22%

5 Puntos

32%

RESUCITACIÓN INICIAL MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Seguir el ABC Vía Aérea Permeable Monitoreo de la respiración Monitoreo Hemodinámico: PAS > 100 mmHg Volumen Urinario > 50 ml/h

Uso de soluciones cristaloides Mantener Hb > 7 g/dl Corrección de coagulopatía

•

IBPs: •

•

•

80 mg en bolo VEV Luego infusión a 8 mg/h

Una estrategia usual: •

40 mg cada 12 horas VEV

OCTREOTIDE 50 μg en bolo VEV Luego Infusión continua de 50 μg/h

Profilaxis Antibiótica: CEFTRIAXONA 1 g/dia VEV x 7 días

INYECTOTERAPIA CONTROL MECÁNICO ENDOCLIPS LIGADURAS

TERMOCOAGULACIÓN PROBETA CALIENTE FOTOCOAGULACION LÁSER ARGÓN PLASMA

MONOTERAPIA Adrenalina Hemostasia Inicial : 95% Recurrencia de sangrado: 55% Polidocanol Cianoacrilato Solución glucosa hipertónica

ENDOLIGADURAS ENDOSCOPIA ALTA Dentro de las 12 primeras horas Se puede realizar ligadura de varices esofágicas o escleroterapia

Colocación de Sonda de Sengstaken-Blakemore

•

POLVOS HEMOSTÁTICOS •

Hemospray

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Ankaferd

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Endoclot

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•

•

•

La HDA es la emergencia gastroenterológica más frecuente El diagnóstico clínico y valoración de pérdidas son muy importantes. Estabilizar hemodinámicamente: medida terpéutica más importante Terapia endoscópica doble es más efectiva

35. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta en nuestro medio es: A) El síndrome de Mallory-Weiss. B) Varices esofágicas. C) Lesiones agudas de la mucosa gástrica. D) Ulcera duodenal. E) Ulcera gástrica.

36. Respecto a la hemorragia digestiva baja una de las siguientes es falsa: A) La causa más frecuente en mayores de 60 años es la diverticulosis colónica. B) La causa más frecuente en niños es el divertículo de Meckel. C) La angiodisplasia del colon se asocia a insuficiencia aórtica. D) La angiodisplasia de colon se localiza más frecuentemente en ciego y colon ascendente. E) Los divertículos del colon se localizan más frecuentemente en colon sigmoide.

DEFINICION: •

Sangrado digestivo por debajo del Angulo de Treitz

37. Causa MÁS FRECUENTE de Hemorragia Digestiva Baja (2014-II) A. Divertículo Meckel. B. Diverticulosis. C. Diverticulitis. D. Colitis ulcerativa. E. Cáncer colon

CLINICA Hematoquezia Rectorragia Melena

Diagnostico Precoz Evaluación de la Severidad

MANEJO DE LA HDB Soporte Hemodinámico Manejo endoscópico Tratamiento Quirúrgico

MEDIDAS GENERALES Mantener Via Periferica Permeable Mantener la Via Aerea Permeable Mantener una Saturación de Oxigeno Adecuada

Otras Medidas Mantener la Hb > 7 g/dL Vitamina K y Plasma Fresco Congelado si INR > 1,5 Transfusión de Plaquetas si estas son menos de 50000

MEDIDAS ESPECIFICAS

38. Prematuro de 6 días de vida que presenta súbitamente distensión abdominal y sangrado con las heces. En la radiografía abdominal se evidencia pneumatosis. ¿Cuál es el evento que ha iniciado los cambios intestinales en esta patología?

A. Obstrucción intestinal B. Isquemia intestinal C. Disbacteriosis D. Inmunodeficiencia E. Inmadurez tisular

CONCLUSIONES HDB es menos frecuente y menos dramatica que la HDA y suele ceder espontáneamente. La colonoscopía es el principal metodo de diagnostico El soporte hemodinámico es la principal medida inicial de tratamiento

39. El mecanismo de acción de la somatostatina o de su análogo el octreótide en el tratamiento de la hemorragia digestiva por varices esofágicas es: A) Dilatación portal. B) Vasodilatación periférica. C) Disminución de la resistencia vascular intrahepática. D) Vasoconstricción esplácnica. E) Disminución del gasto cardíaco.

40. Mujer de 65 años de edad con antecedentes de dolores articulares en tratamiento con antiinflamatorios que es remitida a estudio por presentar anemia. En los estudios complementarios presenta hematíes 3.164.000, Hto. 32%, Hb 11g/dl, VCM 69 fl, Leucocitos 7800, Plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosa 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F.Alcalina, Bilirrubina total, Colesterol, Creatinina, Calcio y Fósforo normales. Ac.antitransglutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastroscopia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones. Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en sigma. Tránsito intestinal sin alteraciones. Ecografía de abdomen sin alteraciones. ¿Cuál de las exploraciones que se enumeran a continuación le parece más adecuada para completar el estudio? •

A. Biopsia de yeyuno.

•

B. Arteriografía.

•

C. Cápsula endoscópica.

•

D. Radioisótopos.

•

E. RM pélvica.

41. Un paciente con antecedente de melena dos días antes y estable hemodinámicamente, presenta una úlcera duodenal superficial en la endoscopia, ¿cuál de los porcentajes siguientes indica el riesgo de recurrencia de la hemorragia por esta úlcera?: A) 45-50%. B) 35-40%. C) 15-20%. D) < 5%. E) 75%.

DEFINICIONES IMPORTANTES DISPEPSIA METEORIS MO

FLATULEN CIA

HALLAZGO ENDOSCOPICO HISTOPATOLOGICO

HALLAZGO

42. La dispepsia es inducida mayormente por ingesta de… (2015 – II) A. AINES B. Café C. Tabaco D. Alcohol E. Lácteos

GASTRITIS AGUDA GASTRITIS CRONICA FORMAS ESPECIALES

Forma principal: Gastritis erosiva o hemorragica ETIOLOGIA: Estrés: Ulceras de Cushing y de Curling Toxicos: Alcohol, bilis Helicobacter pylori

MODELO DE PELAYO CORREA

GASTRITIS CRONICA GASTRITIS TIPO “A”

GASTRITIS TIPO “B”

GASTRITIS TIPO “A”

Cuerpo y fondo: llega a atrofia Ac anti celulas parietales y anti FI Hipergastrinemia reactiva a hipoclorhidia

GASTRITIS TIPO “B”

Mas frecuente Antro en jovenes y la totalidad en ancianos Por H.Pylori Predispone a adenocarcinoma y MALT

H. pylori y ULCERA PEPTICA

CUADRO CLINICO Ulcera No Complicada: Dispepsia Complicaciones: HDA Perforación Obstrucción Penetración

CLASIFICACION DE FORREST

FORREST I-a

FORREST II - c

43. Varón de 35 años con sintomatología ulcerosa de varios años. Se realiza endoscopía alta, encontrándose lesión ulcerada en la mucosa del cuerpo gástrico y otra a nivel duodenal. Según la clasificación de Johnson. ¿A qué grado de úlcera péptica corresponde?

A.- IV B.- II C.- III D.- I E.- V

44. Varón de 36 años, quien refiere dolor epigástrico como de sensación de hambre doloroso, que ocurre 3-4 horas después de ingerir alimentos. Se le realiza endoscopia digestiva y se le diagnostica úlcera péptica. Hace 1 día presenta distensión abdominal y dolor intenso en epigastrio seguido de irritación peritoneal. ¿Cuál es el examen inmediato de elección para el paciente? A. Tomografía axial computarizada B. Resonancia magnética nuclear C. Ecografía abdominal total D. Radiografía simple de abdomen de pie E. Radiografía contrastada de esófago y estómago

INVASIVAS: Biopsia Test de Ureasa en la Biopsia Cultivo NO INVASIVAS: Test de Aliento Serologia (Anticuerpos) Antigeno en Heces

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•

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Úlceras gástricas y duodenales Linfomas gástricos asociados a tejido linfoide (MALT) Gastritis atrófica Post resecciones de cáncer gástrico Familiares de 1er. Grado con cáncer gástrico Dispepsia Funcional y no investigada

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•

•

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Anemia Ferropénica no explicada Déficit de vitamina B12 no explicado Púrpura trombocitopénica idiopática Antes de comenzar AINEs o aspirina ERGE: previo al tratamiento crónico con IBPs Deseo del paciente.

Malfertheiner P . Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. 2007 Jun;56(6):772-81. Malfertheiner P . Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646-664

TRATAMIENTO La PRIMERA ELECCION: Amoxicilina Claritromicina Omeprazol •

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INFECCIÓN POR H.pylori Resistencia a Claritomicina > 15%

Resistencia a Claritomicina < 15% IB

PIBP -A-C

PIBP -B-M-T

IB P

P -A-L

PIBP -A-R

PP

-M-C

PIBP -A-L

P -A-L

PIBP -B-M-T

PIBP -B-M-T

P -A-R

IB P

P -A-M-C

IB P

P -B-M-T

P -A-L

IB P

P -B-M-T

P -A-R

P -A-L

IB P

-B-M-T (*)

P -A-R

Fig 1. RESULTADOS DE ESTUDIOS RECIENTES SOBRE LA ERRADICACION DE H.P 100 90 80 N O I C A C I D A R R E e d %

70 60 50 40 30 20 10 0 EEUU

Europa

Japon

Korea

China

Hong Kong

Taiwan

Peru (Pinto)

Peru Peru (Rodriguez) (Zuñiga)

Peru (Ramirez)

ULCERA PEPTICA Y AINES

TRATAMIENTO DE LA ULCERA PEPTICA

DUODENAL IBPs: 4 a 6 semanas

GÁSTRICA IBPs: 8 semanas

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

CONCLUSIONES La enfermedad ácido peptica es variable en su sintomatología y requiere una buena anamnesis. La terapia mas efectiva y de elección son los IBPs

45. ¿Cuál de los siguientes fármacos resulta más útil en el tratamiento de las úlceras de los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison?:

A) Cimetidina. B) Mantidina. C) Fantodina. D) Pirencepina. E) Omeprazol.

SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON Gastrinoma Mas frecuente: pared duodenal, luego pancreas 2/3 son malignos Se asocia al MEN (25%)

SINDROME DE ZOLLINGER ELLISON Varones entre 35 y 65 años Ulceras multiples en 1ra y 2da porción duodenal Diarrea Esteatorrea DIAGNOSTICO: Gastrina serica > 1000 ng/L Si hay dudas: Inyectar SECRETINA TRATAMIENTO: Omeprazol 60 mg/dia

46. Un paciente de 46 años sin antecedentes clínicos de interés acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas previas dos deposiciones de aspecto melénico. En las últimas 48 horas refiere haber tenido molestias vagas en hemiabdomen superior. En las anamnesis no describe ingesta previa de fármacos potencialmente gastroerosivos. ¿Cuál le parece la causa más probabe de la hemorragia digestiva alta en este paciente?: A) Desgarro esofágico de Mallory-Weiss. B) Esofagitis erosiva. C) Varices esofágicas. D) Úlcera péptica. E) Neoplasia gástrica.

47. En pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva alta ¿Cuál es el origen más frecuente? (2014) A. Úlcera péptica B. Várices esofágicas C. Desgarros de Mallory – Weiss D. Esofagitis erosiva E. Cáncer gástrico

48. Respecto a la gastritis crónica tipo B, señale lo incorrecto: A) Es la forma más frecuente de gastritis crónica. B) La incidencia aumenta con la edad. C) Existe una fuerte asociación con Helicobacter pylori. D) En pacientes jóvenes afecta sobre todo a fundus gástrico. E) La biopsia es el método más fiable por el diagnóstico.

49. Paciente que acude con diagnóstico de HDA, y se encuentra un ulcera con vaso visible, en la clasificación de Forrest se denominará: A) Forrest I - a B) Forrest I - b C) Forrest II - a D) Forrest II - c E) Forrest II - b

50. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la úlcera péptica? A) Hemorragia digestiva B) Perforación C) Estenosis pilórica D) Penetración E) Todas con la misma frecuencia

1. Ulcera No Complicada: Dispepsia 2. Complicaciones: HDA Perforación Penetración Obstrucción •

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51. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta, en pacientes con anorexia es: A) Várices esofágicas B) Síndrome de Mallory-Weiss C) Esofagitis D) Úlcera péptica E) Tumores

52. ¿Cuál de los siguientes factores se relaciona con una mayor mortalidad de la Hemorragia Digestiva Alta? A) Pacientes jóvenes B) Hemoglobina de 10g/dl al ingreso C) Hemorragia por várices esofágicas D) Hemorragia por úlcera gastroduodenal E) PA Sistólica de 110mmHg al ingreso

53. Marque la respuesta correcta: A) El hematocrito es siempre tempranamente anormal en una HDA. B) Aspirado claro a través de la SNG asegura que no existe sangrado digestivo alto C) El sangrado por varices esofagicas ocurre cuando la presion intravariceal es de 8 mmHg D) El sindrome de Mallory Weiss es una rotura esofágica por vómito E) La transfusión esta indicada en una HDA. cuando la Hb es < 7 g/dl

>10 mmHg: APARECEN las várices >12 mmHg SANGRAN las várices

54. De las que se citan a continuación, ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes de edad superior a los 70 años? A) Cáncer de sigma B) Úlcera solitaria de recto C) Angiodisplasia D) Colitis isquémica E) Colitis ulcerosa

55. De las que se citan a continuación, ¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en pacientes de edad superior a los 70 años? A) Cáncer de sigma B) Enfermedad Diverticular del colon C) Angiodisplasia D) Colitis isquémica E) Colitis ulcerosa

56. ¿Cuál es la indicación terapéutica adecuada en un paciente con hemorragia digestiva alta por AINES? (2014) A. Atropina B. Bloqueadores H2 C. Antiácidos

D. Inhibidores de bomba de protones E. Antiespasmódicos

57. ¿Cuál es la localización más frecuente de los linfomas en el aparato digestivo? (2016) A. Apéndice cecal B. Estómago C. Duodeno D. Colon derecho E. Colon izquierdo

58. El segundo tipo de cancer gástrico mas frecuente es A) Adenocarcinoma B) Schwannoma C) Leiomiosarcoma. D) Linfoma E) Carcinoide

Dr Edson Guzman - HNERM


Mas frecuente en VARONES: tipo intestinal Mas frecuente en MUJERES tipo difuso. La mayor incidencia se encuentra entre la quinta y séptima década de la vida. Incidencia máxima a los 60 años. Raro antes de los 30 años. PAVITHRAN K, DOVAL D, PANDEY K. Gastric Cancer in India. Gastric Cancer 2002; 5:240-243 PLUMMER M, FRANCESCHI S, MUNOZ N. Epidemiology of gastric cancer. IARC Sci Publ. 2004(157):311-26

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EXTERNOS: Dieta (salada, preservada), bajo aporte de Vit C y E, Helicobacter pylori, Selenio, Arsénico. HEREDITARIOS: Gpo sanguíneo A, Agregación familiar.


Agregación familiar Grupos humanos con mayor incidencia Grupo sanguíneo A asociado

Adenomas Atrofia Gástrica (Anemia Perniciosa) Gastrectomías parciales Otros estados hipoclorhidria Post-causticados Metaplasia intestinal con displasia


HELICOBACTER PYLORI •

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Gram negativo Flagelo prominente Ureasa positivo Dr Edson Guzman - HNERM

MODELO DE PELAYO CORREA




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Cáncer Precoz: Ninguno o Síntomas indistinguibles de cualquier otra forma de DISPEPSIA. Cáncer Avanzado: Dolor, baja de peso, anemia, sangrado, signos de obstrucción pilorica.


DISPEPSIA

SIGNOS

NO

ALARMA*

ALARMA

EVALUACION + ENDOSCOPIA

< 40

TRATAMIENTO

> 40

EVALUACION + ENDOSCOPIA Dr Edson Guzman - HNERM

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Baja de peso Anemia Sangrado digestivo Masa palpable Disfagia Síndrome Pilórico


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Radiológico

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Endoscopico

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Histológico


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Precoz : limitado a mucosa y/o submucosa (con o sin ganglios). Avanzado: mas allá de la submucosa.


EARLY CANCER


CANCER AVANZADO

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Tipo I: Polipoide

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Tipo II: Superficial • • •

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a- sobreelevado b- aplanado c- deprimido

Tipo III: Excavado

CANCER GASTRICO PRECOZ

COMPROMISO DE MUCOSA Y/O SUBMUCOSA Dr Edson Guzman - HNERM

CLASIFICACION DE BORRMANN CANCER GASTRICO AVANZADO (MAS ALLA DE LA SUBMUCOSA) Dr Edson Guzman - HNERM

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Intestinal (antes Diferenciado): Incluye los Tubulares y Papiliferos. Difuso (antes Indiferenciado): Incluye los Mucoides o Mucocelulares.


Células en anillo de sello

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Tambien se ha señalado cambios en este sentido.

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Hay cada vez mas canceres cardiales.

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Los canceres de cardias son mas difusos que los antrales.



ESTADIAJE TNM PARA CANCER GASTRICO


DISEMINACION •

Tumor de Krukemberg

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Ganglio de la Hermana Maria Jose

•

Escudo de Blumer

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Ganglio de Virchow Dr Edson Guzman - HNERM

59. En un paciente con cáncer gástrico un nódulo en el ombligo es conocido como: A) Escudo de Blummer B) Ganglio de Virchow C) Ganglio de la Hermana Mary Joseph D) Tumor de Krukemberg E) Signo de Cullen

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Cirugía Quimioterapia complementaria (Solo para protocolos de manejo experimental).


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El procedimiento quirúrgico ha sido el de elección, siendo la gastrectomía con disección ganglionar tipo D2 el método preconizado.

MARUYAMA K, OKABAYASHI K, KINOSHITA T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limit of radicality. World J Surg 1987; 11: 418 – 25

D1 : disección de G1-G7. D2 : disección de G8-G12. D3 : disección de G13-G16 (mayor morbimortalidad).

Signos poco frecuentes •

Anemia Hemolitica Microangiopatica

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Signo de Leser Trelat

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Acantosis Nigricans


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Billroth I: anastomosis boca a boca frontal, gastro duodenal.

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Billroth II: gastro yeyunal.

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Y de Roux: esófago o gastro yeyunal.



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MUCOSECTOMIA

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RESECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA.


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El cáncer gástrico es uno de los mas frecuentes. Inicialmente los síntomas son mínimos. Si se detecta precozmente la curación es posible. La única de formación de asegurar curación es resecando el tumor. Dr Edson Guzman - HNERM

Gastroenterología: Dr. Edson Guzmán Calderón

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