FORM FORMAT ATO O DE DE INV INVES ESTI TIGA GACI CION ON DE INCI INCIDE DENT NTES ES ! ACC ACCID IDEN ENTE TES S DE DE TRA TRAB B PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL" RESOLUCION #$%# DE 2%%&
ACCIDENTE ''''''' ACCIDENTE ''''''' ACCIDENTE GRAVE GRAVE _______ FECHA EN QUE SE ENVA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL
ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE FECHA EN QUE SE ENVA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA
%$ ( #$ ( 2%#& MM@DD@AA
''''' ( '''' ( '''''' MM@DD@AA
COORDINADOR DELEGADO: DELEGADO: M)*+) L+-) R)+*/0
X
INC
CARGO: CARGO: A1)+-) -/ -/ -/4*
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
FAMISANAR
3526
SURA
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO A
SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO
PRODUCCION DE ALIMENTOS PARA EL CONSUMO HUMANO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
ALIMENTOS POLAR COLOMBIA S!A!S
NI
CC
NMERO
CE
N!U
PA
"3#!##$
DIRECCIÓN
TELFONO
M 33 VIA FACATATIVA BARRIO CARTAGENITA
$&1 1%% %
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
[email protected]
CUNDINAMARCA
FACATATIVA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL*
SI
SÓL SÓLO EN EN CAS CASO O NEG NEGAT ATIV IVO O DIL DILIG IGEENCIAR CIAR LAS SIGU IGU TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO
NO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO DIRECCIÓN DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN:
(1) PLANTA
(2) MISIÓN
(3) COOPERADO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CANO
TOVAR
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
CE
(+) ESTUDIANTE O APRENDIZ
NMERO
N!U
TI
PA
(&) INDEPENDIENT
PRIMER NOMBRE
SEGUND
,ILLIAM
ANDRE
FECHA DE NACIMIENTO
1 & ' 1 1 ' 1 - " %
1#%#-&"#-&
DIRECCIÓN
TELFONO
CALLE % ESTE 1 ' 1#$
32# 2-& %+1 -
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
CUNDINAMARCA
FACATATIVA
OCUPACIÓN HABITUAL
CÓDIGO OCUPACIÓN HABITUAL
SI
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
1 $ ' # 1 ' 2
ZONA U
596
SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)
# # "
/ "320###
CARGO R
AU.ILIAR DE PROD
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCI JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MI.TO
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE
HORA DEL ACCIDENTE
1 3 ' # + ' 2 # JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL
PREVIO AL ACCIDENTE
1 %
DA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENT
1 # 1 &
LU
MA
MI
JU
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL*
(2) E.TRA
TOTAL TIEMPO LABORADO
(#'23 HRS)
(1) SI
# +
1 &
(2) NO
CUÁL*
(D456789: ;<4= 67 89;= 7659>?=)
TIPO DE ACCIDENTE (1) VIOLENCIA
(2) TRÁNSITO
(3) DEPORTIVO
(+) RECREATIVO O CULTURAL
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR* (1) SI
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE
(2) NO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
CUNDINAMARCA
FECHA DE LA MUERTE DD@MM@AA __ @ __ @ __
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
FACATATIVA (2) FUERA DE LA EMPRESA
(1) DENTRO DE LA EMPRESA
INDIQUE CU L SITIO 7I1+8/ 1/ **+;<
ZON
TIPO DE LESI N 7MARQUE CON UNA X CU L O CU LES
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(1#) FRACTURA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN
(2#) LU.ACIÓN
(%#) AGU
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (+) CORREDORES O PASILLOS
(2&) TORCEDURA0 ESGUINCE0 DESGARRO MUSCULAR0 HERNIA O LACERACIÓN DE MSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
("#) OTR
(&) ESCALERAS
(3#) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
("1)
($) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
(+#) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (E84;<7 = :9 64 ==)
("2)
(%) OFICINAS
(+1) HERIDA
("3)
(") OTRAS ÁREAS COMUNES
(&#) TRAUMA SUPERFICIAL (I784K6 :9;5=0 78<7 = 789= K 46;<7 67 == =: 86:= 6>:9=)
(-#)
(-) OTRO! (E;686)
(--)
(&&) GOLPE0 CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO ($#) QUEMADURA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
(1) CABEZA
AGENTE DEL ACCIDENTE: 7CON QU> SE LESIONÓ EL TRABAJADOR<
(1!12) OJO
MECANISM (1) CADA DE PER (2) CADA DE OBJ
(2) CUELLO
(1) MÁQUINAS @O EQUIPOS
(3) PISADAS0 CHO
(3) TRONCO (I784K6 6;9490 8=479 ?6:>6:940 49 6;7940 4?;)
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(+) ATRAPAMIENT
(3) APARATOS
(3!32) TÓRA.
(3!3$) HERRAMIENTAS0 IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(&) SOBREESFUE MOVIMIENTO
(3!33) ABDOMEN
(+) MATERIALES O SUSTANCIAS
(+) MIEMBROS SUPERIORES
(+!+) RADIACIONES
(+!+$) MANOS (&) MIEMBROS INFERIORES
(&) AMBIENTE DE TRABAJO (I784K6 ;6:86; 6 >:7;>= K 6 >:99=0 646;0 >69=;0 67 64 6>6:=:0 7>6:=: = ;>6::76=;)
(&!&$) PIES
($) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(") E.POSICIÓN NOCIVAS0 RADIAC
($) UBICACIONES MLTIPLES
($!$1) ANIMALES (V?=; = :=8>=; 97946;)
(-) OTRO! (E;68
(%) LESIONES GENERALES U OTRAS
(%) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE! QU LO ORIGINO O CAUSÓ (R6;=79 9 49; :657>9; 9;=0 87=0 <760 8<= K =: )
E4 9 13 6 9:4 64 2#1% 989 49; 1#1& A 64 949: ,449 T=?9: ;6 678=7>:99 >:97;>97= =: 49 =659 6 949867967>= 6 9>6:9 :9 K9 6 ; ;>= 6 >:99= ;6 67867>:9 67 6;6 459:0 64 ;>= 7= 867>9 8=7 7 8=::6=: 69>=794 =: 6;>9 :9<7 64 949: 9;9 8979= =: 49 >9 6 49 =659 ;7 6:89>9:;6 6 49 =7>989:59; 6 949 49 9>6:9 :9 ;6 678=7>:99 67 =6:98<70 E4 =7>989:5;>9 8=79= :6949 49 97=:9 67 :6?6:;9 5=4697= :;8967>6 94 949: K =89;=77=46 7 6:9 K 498<7 67 64 6 6:= 49 894 6 9>679 769>967>6 =: 4=; :59;>9; 6 >:7= K :6>= 94 867>:= 6 ;94 C4789 S97>9 A79 67 49 89 6 F989>9>?!
($) E.POSICIÓN E.TREMA (%) E.POSICIÓN
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE*
SI
APELLIDOS NOMBRES COMPLETOS
DOC
CHRISTIAN ALFONSO RUIZ CARGO
CC
OPERARIO DE PRODUCCION
N= 1#
DECLARACIÓN E4 ;6 678=7>:99 >:97;>97= =: 49 =659
87= 49 =7>989:59; ;6 678=7>:99 67 =6:98<7 64 9;= =: 49 9:>6 6 9>:; 6 49 =7>989:59;0 49 =7>989:59; ;6 6 67 :6?6:;9 5=467=4= K 4977=4= 989 7 8=;>9=! APELLIDOS NOMBRES COMPLETOS
FIR DOC
CC CARGO
N=
DECLARACIÓN
FIR PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME 7R/=*/-/1)1/ APELLIDOS NOMBRES COMPLETOS
DOC
CC
MARIA LUISA RAMIREZ CARGO
N
ANALISTA DE SEGURIDAD INDUSTRILA FIRMA
1 V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA 7EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO ! COMIT> PARIT
VI. DIBUJO O FOTOS 7COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR<
VII. DISE?O ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS 7COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANE 1! 49 :69 6 >:99= 7= 867>9 8=7 ;676:= 69>=794! 2. Exceso de confianza del auxiliar por transitar en una zona de operación de montacargas 3. Mente no en la tarea del montacargista y exceso de confianza por maniobrar el equipo sin girar el torso para er que !a #. $alta de demarcación de la %rea de traba&o.
VIII. RESUMEN DE CAUSAS ! CONCLUSIONES 7L)- )-)- /11*))- /1 / @* )*)- /1 -- */-=/+ CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR F94>9 6 69:898<7 F94>9 6 ;69498<7
CAUSAS BASICAS
ACTOS SUBESTANDAR D;>:988<7 6 :6789 64 949: M67>6 7= 67 49 >9:69 64 =6:9:= 6 =7>989:59;
FACTORES DE TRABAJO F94>9 6 69:898<7 K 6 ;676:= 69>=794 67>:= 6 49 =659 6 949867967>= 6 9>6:9 :9!
FAC F94>9 6 89 =7>989:59; 64 6=!
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIADA DE CAUSAS C)=)+)+;1 / )1/ )/) / 1))*4)-. A-+41)* /)*)* -/1/* =/)1) /1 /4)-. -/)+0)+;1 / )1/ / =/*)+;1 / 1))*4)-. I1-))+;1 / /-=/- =)1*@+- /1 /4)-. C)=)+)+;1 / =/*-1) =/*)+ =)*) 1) /1 +1/*=*/)+;1 / )- -/)/- / )/*/1+) =/+4* +))- /1 )- @*/)- / *))
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
7S/))* 1 1) X /1 1/ FUENTE
MEDIO
X X X
X X X
FECHA EJECUCION DD(MM(AA
FECHA VERIFICACION DD(MM(AA
X
+@2#@2#1% +@3#@2#1% +@3#@2#1% +@3#@2#1%
&@1@2#1% &@1@2#1% &@1@2#1% &@1@2#1%
X
+@2#@2#1%
&@1@2#1%
PERSONA
EFECTIV LA M
NOMBRE M9:9 L;9 R9:6
CARGO REP! COPASO (N686;9:=)
FECHA DD(MM(A
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
DIRECCION
CUNDINAMARCA
FACATATIVA
FACATATIVA BARRIO
+@1+@2#1%
FACATATIVA
M 33 VIA FACATATIVA BARRIO CARTAGENITA
+@1+@2#1%
JEFE INMEDIATO (N686;9:=)
COORDINADOR SO (N686;9:=)
J=:56 O:>
PERSONAL ENCARGADO DEL DISEO DE NORMAS0 PROCESOS @O MANTENIMIENTO
CUNDINAMARCA
(N686;9:=)
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA USUARIA O CLIENTE (S 9489) REPRESENTANTE LEGAL
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
FIRMA ! DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
LICENCIA NO
EXPEDIDA POR
FIRMA ! DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE ALL APARECEN. FECHA DE ENVO DE LA INVESTIGACIÓN ! SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MI 7ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL< 'MM'' ( DD''' ( AA'''
JO
IDENTE _____
+) +1-*+) CÓDIGO ARL
65$3 CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
OCIADO
#566 !%3&'3 FA.
$&11%%# ZONA U
R
CÓDIGO IENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
FA. ZONA U
E
R
CÓDIGO (&)
NOMBRE SE.O
M
F
FA.
NO
CCION DENTE
D D (+) TURNOS
E VI X SA
DO
CÓDIGO (&) PROPIOS DEL TRABAJO
MM
A DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R
< ENVENENAMIENTO O INTO.ICACIÓN DA O ALERGIA EFECTO DEL TIEMPO0 DEL CLIMA U O RELACIONADO CON EL AMBIENTE ASFI.IA EFECTO DE LA ELECTRICIDAD EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN LESIONES MLTIPLES OTRO! (E;686)
O FORMA DEL ACCIDENTE SONAS ETOS QUES O GOLPES OS ZO0 ESFUERZO E.CESIVO O FALSO O CONTACTO CON TEMPERATURA CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD O CONTACTO CON SUSTANCIAS IONES O SALPICADURAS
6)
EN CASO AFIRMATIVO0 DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
NO
UMENTO DE IDENTIDAD
CE
N!U
TI
PA
#-&"2&$
MA UMENTO DE IDENTIDAD
CE
N!U
TI
MA D//4)< UMENTO DE IDENTIDAD
PA
CE
N!U
TI
PA
! 1#%#$&"-"& FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
+ ' # + RIO
' 2 # 1 %
AR<
b"a a su respaldo
- )=-< ORES PERSONALES 8>98<7 64 =6:9:= 6 9:9 64 976= 9689=
IDAD DE DIDA
AREA O PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION DE LA EMPRESA
M9:9 L;9 R9:6 J=:56 O:> M97>6 J=:56 O:> M97>6 J=:56 O:> M97>6 M9:9 L;9 R9:6
HORA FIRMA '' ('' DOC IDENTIF 1###
1###
. LA ARL" NO SE HACE NISTERIO DEL TRABAJO
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANT NOTA: S2*o 3*3+#'43)% 45)'o #63&() 3)+'2&(34o # *) #'7#%8#) $o% 5' 8934o.
No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO ARP
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NI
CC
NÚMERO
CE
N.U
PA
DIRECCIÓN
TELFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
FA!
MUNICIPIO
ZONA U
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL"SI
CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO
NO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO TELFONO
DIRECCIÓN DEPARTAMENTO
R
FA!
MUNICIPIO
ZONA U
R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD TIPO DE VINCULACIÓN:
(1) PLANTA
(2) MISIÓN
PRIMER APELLIDO TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
(3) COOPERADO
SEGUNDO APELLIDO
CE
TI
($) INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
NÚMERO
N.U
) ESTUDIANTE O APRENDIZ
FEC%A DE NACIMIENTO
D D
PA
SE!O
M M
A A A A
DIRECCIÓN
TELFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA
CÓDIGO OCUPACIÓN %ABITUAL
FEC%A DE INGRESO A LA EMPRESA
D D
M M
A A A
F
R
TIEMPO DE OCUPACIÓN %ABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (E+ 80 /**)
SALARIO U %ONORARIOS (MENSUAL)
A
M FA!
CARGO
U OCUPACIÓN %ABITUAL
CÓDIGO ($)
SEGUNDO NOMBRE
D D
MM
JORNADA DE TRABAJO %ABITUAL (1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MI!TO
(#) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DIAGNÓSTICO
CÓDIGO DIAGNÓSTICO
M934o& 4o' 4)$)43) # 3)+'2&(34o &3' 4o8$#(#'43) *#+)* $)%) #(#%83')% o%3+#'"
DIAGNOSTICADA POR (1) MD EPS NOMBRES MDICO
(2) MD IPS
(3) MD ARP
(#) MD EMPRESA
(3) MD PARTICULAR REGISTRO MDICO
DEL
FEC%A DEL DIAGNÓSTICO
D D
MM
A A A A
IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD E&'* I+,-/0'+ SI
NO
E+ 0- 0,'/0';-< '+8'67* 5- ,0-* 8* '*9- 0 5- 705* 0 *08- *&:7*- *5 0>0?08- 67* * *+7*+*+ *50'-+08- -+ 50 *+,*/*808< :00 080 7+- 8* *55- '+8'67* '*/:- 8* *&:-''+ *9+ * 0* 8* 5- 0705 - 0+*'-< 8* 07*8- -+ 5- 0+**8*+* ,7+80/*+- -/08- *+ 7*+0 :- *5 /H8'- 67* 8'09+-' 50 *+,*/*808 50 '-'0 50>-05 8*5 0>0?08-. FACTOR DE RIESGO
TIEMPO E;POSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL E' 8#&#&"
CUÁLES FACTORES
TIEMPO E;POSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES E' 8#&#&"
(1) FSICO (2) QUMICO (3) BIOLÓGICO (#) ERGONÓMICO ($) PSICOSOCIAL (4) AMBIENTAL
V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
(S5- /067* ' - +- * 8'09+-' 50 *+,*/*808 :-
0597+0 8* 50 *;0570'-+* '080< *05'=080 05 0>0?08 (1) EVALUACIÓN MD PRE@OCUPACIONAL" (1) SI
(2) NO
(2) NO
(2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL" (1) SI
(3) EVALUACIÓN MDICA DE EGRESO"
(1) SI
(2) NO
VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD E+ *5 0- 8* 67* 70567'*0 8* 5- '97'*+* 7>'*0 '8- ,7+80/*+- :00 *5 8'09+'- 8* 50 *+,*/*808< 8*>*+ '0* 0+-0 50 ,*0 8* 7 *05'=0'+ *+ 50 0'550 -*:-+8'*+*.
SI
NO
TIPO - CUALES
FECHA
1" MEDICIONES AMBIENTALES 0" INDICADORES BIOLÓGICOS <" ESTUDIO DE PUESTO DE TRABAJO E D A I R A C N A A B I B A I M C O N L E O D C N E T N I R E P U S
!" OTROS
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME R#$%#&#'()'(# o D#*#+)o" APELLIDOS NOMBRES COMPLETOS
FIRMA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC
CE
N.U
TI
PA
N-. O D A L I
CARGO
FEC%A DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
G I V
D D
M M
A A A A
GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS /
DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO
F 0!1 - SAL VERSIÓN 1
