.FU_INGRESO_TEA_2012

Evaluación Integral de Necesidades Necesidades Educativas Especiales. Especiales. Decreto Supremo Nº 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

1-. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Escriba con letra legible o marque con una equis (x) según corresponda)

!ec"a

A. DEL DEL ESTU ESTUDI DIAN ANTE TE F

M

Nom#res $ %pellidos

()N

&'nero

!ec"a !ec"a nacim nacimie iento nto dd/m dd/mm/ m/aa aaaa* aa*

Edad Edad en años y meses* meses*

Nacionalidad

Dirección del estudiante calle+ #loc,+ Nº*

-omuna

-iudad

!ono contacto

enguas* de uso "a#itual en la amilia+ distinta al castellano

-urso -urso ing ingres resoo al esta#l esta#leci ecimi mient entoo

-urso -urso %ct %ctua uall

( e g ió n

Email contacto

%lumno/a prioritario e$ SE* %lumno #eneiciario )N%E3

B.- DEL ESTABLECIMIENTO Nom#re del Esta#lecimiento

4ipo dependencia

Dirección calle+ Nº*

-omuna

Nom#re Director

(3D - iu d a d

!ono / Email contacto

( e g ió n !irma

C.- DEL PROFESIONAL/ES PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S Profesio!" res#os!$"e %e" #ro&eso %e e'!"(!&i) i*e+r!" %e" es*(%i!*e. Nom#res $ %pellidos

( )N

roesión/ Especialidad

-argo

!ono contacto

Email contacto

!irma del proesional

!ec"a de registro de la inormación

Profesio!"es ,(e ! #!r*i&i#!%o e e" #ro&eso %e e'!"(!&i) %i!+)s*i&! roesionales Nom#re completo*

E'!"(!&i) %i!+)s*i&! i*e+r!" so"i&i*!%! #or 5

roesión/ Especialidad/ -argo

escuela

amilia

!ono/Email

servicio de salud

(egistro proesional

otro especii6ue*

.- SNTESIS DIAGNÓSTICA !-. DIAGNÓSTICO 0es*e re&(!%ro #(e%e ser &o#"e*!%o &o#"e*!%o #or ( #rofesio!" #rofesio!" &o#e*e*e2 Ar*.13/De&re*o Ar*.13/De&re*o N4156. Es e&es!rio !%7(*!r &er*ifi&!%o 0s8 %e" 0"os8 #rofesio!" 0es8 %e "! s!"(%8. Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante

Tr!s*oro %e" Es#e&*ro A(*is*! Tr!s*oro %e As#er+er o !(*iso %e !"*o f(&io!ie*o Tr!s*oro +eer!"i9!%o %e" %es!rro""o o es#e&ifi&!%o

!ec"a emisión del ltimo diagnóstico m'dico

.1. DOCUMENTOS 0EVIDENCIAS8 DEL PROCESO DE EVALUACIÓN :UE SE AD;UNTAN A ESTE FORMULARIO Do&(e*!&i) ,(e se !%7(*! -ertiicado m'dico neurólogo -ertiicado m'dico isiatra -ertiicado m'dico otalmólogo

-ertiicado m'dico otorrino -ertiicado onoaudiológico Inorme psicológico -ertiicado m'dico otras especialidades -u:les;*
%namnesis Entrevista a la amilia (egistros de o#servación

Evaluación pedagógica Evaluación psicopedagógica 8aloración de salud

-onsentimiento de la amilia Se=ale el Nº de documentos 6ue se ad>untan5

LOS DATOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES2 SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SER< PENADO POR LE=

1

Evaluación Integral de Necesidades Educativas Especiales. Decreto Supremo Nº 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA RUN es*(%i!*e? >. RESUMEN PROCESO EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA >.1 EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA O PSICOEDUCATIVA !8 ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS Señale auella información relevante en el desarrollo del o la estudiante seg!n datos recogidos en la entrevista de "namnesis.

b) SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE 0M!r,(e Diicultades m:s relevantes 6ue presenta el alumno o alumna en su situación escolar actual (etraso curricular signiicativo E?trema vulnera#ilidad social ro#lemas de salud %sistencia irregular

"o ,(e &orres#o%!8 Escaso apo$o amiliar 8ulneración de derec"os

&8 ANTECEDENTES ESCOLARES = PEDAGÓGICOS #ara ser llenado en el establecimiento educacional por el euipo de aula y$o profesional%es& ue realiza la evaluación psicopedagógica al estudiante. Debe incluir información de diversas fuentes, tales como padres$cuidadores, estudiante, personal escuela, euipo psicosocial u otros.

- Tr!@e&*ori! es&o"!r %e" es*(%i!*e? Edad de ingreso al sistema escolar Nº de colegios en 6ue "a estudiado

%sistió a >ard@n inantil

Si

No

Aa repetido cursos*

Si

No

-ursos* 6ue "a repetido

curso /a=o*

curso /a=o*

curso /a=o*

Botivo de los cam#ios

- As#e&*os %es*!&!%os e s( is*ori! e%(&!*i'! En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluación, señale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales, etc.,

%8 CONTETO FAMILIAR = SOCIAL %Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante& E" &o*e*o f!i"i!r %e" !"(o/! F!&i"i*! Difi&("*! su aprendiCa>e su participación la entrega de apo$os

E" &o*e*o so&io-&("*(r!" %e" !"(o/! F!&i"i*! Difi&("*!

%Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades&

su aprendiCa>e su participación la entrega de apo$os e)

EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES 0foo!(%i)"o+o2 #si&)"o+o2 *er!#e(*! o&(#!&io!"2 o*ro8 CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nom#res $ apellidos del proesional 6ue evala esta :rea

!ono / Email contacto

roesión/ Especialidad rocedencia sistema salud+ particular+ escuela+ otro* 'egistre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas.

!ec"a

!irma

(onsigne especialidad y fec)a en ue se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES 0foo!(%i)"o+o2 #si&)"o+o2 *er!#e(*! o&(#!&io!"2 o*ro8 CON FOCO EN LO EDUCATIVO Nom#res $ apellidos del proesional 6ue evala esta :rea roesión/ Especialidad

!ono / Email contacto rocedencia sistema salud+ particular+ escuela+ otro*

!ec"a

!irma

'egistre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas.

(onsigne especialidad y fec)a en ue se recomienda revaluar al estudiante.

.- EVALUACIÓN ESPECFICA O ESPECIALIADA

RUN es*(%i!*e?

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES2 SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO SER< PENADO POR LE=

2


FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA !.
<#servación en el conte?to escolar Indicar5

*

Des&ri$! e" &o#or*!ie*o %e" o "! es*(%i!*e e es*! re!? Es pasivo

Se a@sla

Baniiesta estereotipas Baniiesta conductas o#sesivas

Es mu$ activo

Baniiesta i>aciones con algunas personas Es e?cesivamente ormal (ec"aCa contacto @sico

Baniiesta i>aciones con o#>etos Baniiesta conductas autoagresivas

Baniiesta reacciones agresivas con otros

DETERMINACIÓN DE APO=OS En el aula (e6uiere5 %ctividades 6ue avoreCcan el tra#a>o cola#orativo %m#ientes organiCados+ estructurados $ predeci#les. %ctividades en donde se avoreCca el aprendiCa>e $ uso de normas sociales (e6uiere apo$o de un proesional -u:l;*
$.

*

Des&ri$! s( &o(i&!&i) 'er$!" @ o 'er$!"? No se comunica de orma ver#al Baniiesta ecolalias Diicultad para mantener contacto visual %usencia de comunicación no ver#al Diicultad para iniciar una conversación
)tiliCa entonación anormal ersevera en un tópico Diicultad para mantener una conversación Escasa e?presión gestual

Baniiesta inversión pronominal )tiliCa e?presión gestual Se=ala indica* lo 6ue 6uiere lama la atención del adulto 3

Des&ri$! &oo e" es*(%i!*e se %ese#e! e e" i'e" se*i&o – #r!+*i&o? )tiliCa pala#ras )tiliCa $ comprende conceptos a#stractos No entiende #romas

)so de la lengua en un entorno social )tiliCa mal los pronom#res personales

Dice pala#ras 6ue no tienen signiicado -omprende rases )tiliCa $ comprende oraciones

)tiliCa rases

-omprende pala#ras

Entiende lo 6ue se le dice de orma mu$ literal

Se e#res! #refere*ee*e ! *r!'s %e? engua oral &estos engua oral $ gestos

&estos $ sonidos 4a#lero de comunicación con s@m#olos pictogr:icos

engua oral $ engua de Se=as -"ilena Escritura
Re&i$e ifor!&i) #refere*ee*e #or 'H!? %uditiva 8isual

%uditiva con apo$o visual
O$ser'!&ioes e re"!&i) ! s( %ese#eo &o(i&!*i'o 0e#resi'o @ re&e#*i'o8? S( &o(i&!&i) es&ri*! es #refere*ee*e ! *r!'s %e? S@m#olos pictogr:icos

!ic"as con pala#ras

Escritura convencional

!otos o im:genes

!ic"as con letras

O$ser'!&ioes e re"!&i) ! s( %ese#eo e e" $i*o %e "! &o(i&!&i) es&ri*!?

APO=OS SUGERIDOS

RUN es*(%i!*e?



FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA En el aula r e6uiere5 ue el docente mane>e los sistemas de apo$o a la comunicación utiliCada por el estudiante Especiicar5 E?periencias de aprendiCa>e 6ue consideren la etapa $ orma de comunicación 6ue presenta el estudiante 4ra#a>o articulado con la amilia para avorecer este :m#ito Sotare $ otros recursos para ela#orar material en esta :rea. -u:les;5 (e6uiere apo$o de un proesional -u:l;5
&.
Entrevista a la amilia


*

%plicación de instrumento cu:les*5

Se!"e !s#e&*os re"!&io!%os &o s( f"ei$i"i%!% &o+i*i'! e i*ereses rituales simples+ rituales comple>os+ tipos de inter's+ entre otros* 5 -onductas ritualistas simples uego repetitivo Escaso sentido comn

-onductas ritualistas comple>as uego sim#ólico -onductas perseverativas

-onductas estereotipadas Escasa le?i#ilidad cognitiva

Intereses especiales -u:les;*5 -apacidades especiales -u:les;*5 Descri#a #revemente como el estudiante maniiesta el se*i%o %e "! !&*i'i%!% conductas sin propósito+ actividades uncionales mu$ #reves+ entre otras*

Es*i"o %e !#re%i9!7e? %ctivo (ele?ivo

Sensorial Intuitivo

8er#al Secuencial

&lo#al 8isual 4

Se!"e "!s 'H!s #refere*es #or "!s &(!"es e#"or! e" e%io? %uditivo

8isual

4:ctil

&ustativa

Finestesica

Ni'e" %e %es!rro""o %e !$i"i%!%es &o+i*i'!s? Nomina

-lasiica

Descri#e

-ompara

(etiene $ reproduce inormación

%socia

Interpreta 4ransiere o generaliCa lo aprendido a otras situaciones

APO=OS SUGERIDOS E e" !("! (e6uiere5 E?periencias de aprendiCa>e 6ue utilicen diversas v@as sensoriales %decuación en la cantidad $ e?tensión de inormación 6ue se entrega %#undante material concreto
OBSERVACIONES

%. PROCESAMIENTO SENSORIAL

RUN es*(%i!*e?



FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Se!"e "!s #ri&i#!"es &!r!&*erHs*i&!s %e" Pro&es!ie*o Sesori!"? Aipersensi#ilidad a5 Est@mulos auditivos Est@mulos gustativos

Est@mulos visuales

Aiposensi#ilidad a5 Est@mulos auditivos

Est@mulos t:ctiles

O*ros?

Est@mulos gustativos

Est@mulos visuales Est@mulos t:ctiles

O*ros?

emplo su reacción con las eti6uetas de ropa+ andar descalCo+ tocar algunos o#>etos o te?turas+ al ser tocado+ diicultad para tolerar te?turas $ temperaturas en los alimentos+ entre otros.*

emplo5 agudeCa e?trema en detalles de los o#>etos+ luces+ so#rerreacción a la luC $/o colores+ evita el contacto visual+ entre otros*

emplo su nivel de tolerancia rente a ruidos uertes $/o msica uerte+ tim#res o campanas+ no responder al ser llamado+ "acer ruidos uertes con la #oca+ entre otros.*

emplo #s6ueda o rec"aCo rente a olores uertes+ apetencia o rec"aCo por algn tipo de sa#ores en especial+ otros.*

5

Pro#io&e#&i) Descri#a el comportamiento del o la estudiante en esta :rea5 considerando por e>emplo si camina en puntillas+ si se arrastra+ se cuelga+ trepa+ conductas de autoagresión+ presencia de #a>o tono o "iperactividad+ entre otros.*

emplo si se mece+ gira+ roc,ing con la ca#eCa+ salta+ si parece temeroso $/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo+ o cuando 6ueda #oca a#a>o+ entre otros.*

APO=OS SUGERIDOS / PROCESAMIENTO SENSORIAL E e" !("! (e6uiere5 Bateriales 6ue consideren el procesamiento sensorial individual 6ue presenta el estudiante. Bateriales 6ue permitan al estudiante proveerse de sensaciones 6ue necesita pelota terap'utica+ co>@n semiinlado+ cama el:stica+ entre otros* Bateriales o espacios 6ue permitan autorregularse co>ines pesados+ semioscuridad+ tapones+ entre otros* %daptar o modiicar actividad al nivel de tolerancia del estudiante por e>emplo disminuir altura en salto+ uso de "erramienta para manipular greda o masa+ entre otros* (e6uiere apo$o de un proesional -u:l;*
e.
RUN es*(%i!*e?



FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Se=ale uentes de inormación e instrumentos de evaluación utiliCados5 %namnesis

Entrevista a la amilia


*

%plicación de instrumento cu:les*5

Se!"e "!s #ri&i#!"es &!r!&*erHs*i&!s %e" &o#or*!ie*o %e" o "! es*(%i!*e e es*! re! 5 %ctividad sensorio motriC estereotipada 4ono muscular "iperla?o

Buestra dispra?ias motoras Diicultades en la coordinación motora gruesa

E?presión corporal disarmónica (etraso del desarrollo psicomotor

Aiperactividad Diicultades en la coordinación motora ina

Descri#a ortaleCas del estudiante en esta :rea5

APO=OS SUGERIDOS E e" !("! (e6uiere5 E6uipamiento 6ue aumente esta#ilidad postural en silla %daptadores en l:piC para me>orar prensión cu:l adaptador5

*

%umentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinación motora e>emplo5 uerCa+ esta#ilidad articular pro?imal+ discriminación cut:nea+ entre otros* (e6uiere apo$o de un proesional -u:l;*
6

OBSERVACIONES

f.
RUN es*(%i!*e?



FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Asi+!*(r!s o $i*os %e A#re%i9!7e

Señale los aprendiza*es m+s relevantes logrados por el$la estudiante %lo ue sabe y es capaz de )acer&

engua>e $ comunicación Batem:ticas -iencias %rtes
!ormación ersonal $ Social -omunicación (elación con el medio natural $ cultural

'egistre las dificultades m+s importantes ue presenta en el aprendiza*e escolar.

7



FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA +.
%utocuidado 8ida Dom'stica Aa#ilidades Sociales )tiliCación de la -omunidad %utodirección Salud $ Seguridad Aa#ilidades %cad'micas !uncionales
K. APO=OS ESPECIALIADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE

RUN es*(%i!*e?

Describa de manera general los !"#"$ !%&"%&'%&"$ que se requiere implementar para faorecer el aprendia*e y la participación del/la estudiante en el contexto personal y social+ (onsidere los siguientes tipos de apoyos

PERSONALES CURRICULARES MEDIOS = RECURSOS MATERIALES ORGANIATIVOS FAMILIARES

!rincipales apoyos personaliados complementarios a la función docente, ue reuiere el$la estudiante. !rincipales adaptaciones curriculares ue se reuiere el$la para a*ustar la respuesta educativa a las NEE ue presenta el$la estudiante adaptaciones en la evaluación, en la metodología, en las actividades, en los ob*etivos y contenidos de aprendiza*e, etc. Medios y recursos materiales que deber,n estar disponibles para favorecer su aprendiza*e y la participación material de enseñanza adaptado o especializado, recursos tecnológicos, euipamientos específicos, eliminación de barreras aruitectónicas, sistemas de comunicación alternativo o aumentativo, etc. !rincipales estrategias organiatias ue se implementar+n para responder a las NEE adecuación de los tiempos y espacio- formas de agrupamiento y distribución del alumnado- traba*o colaborativo y tutoría entre pares- apoyos especiales en y fuera del aula, etc. !rincipales apoyos de la familia ue el$la estudiante reuiere para progresar en la superación de sus dificultades

TIPO DE APO=O personal+ curricular+ medios $ recursos materiales $/o tecnológicos+ amiliar+ entre otros*

:UIN LO PROVEER< DESCRIPCIÓN considerando las :reas de desempe=o personal $ social*

proesor/a+ proesional asistente de la educ.+ amiliar+ director+ sostenedor+ miem#ro de la comunidad+ otro*

CONTETO aula de recursos+ aula comn+ patio+ "ogar+ comunidad+ otro*


8


FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO – TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

PRUEBAS /PROCEDIMIENTOS APLICADOS? De*e&&i) #re&o9? B-A%45 -"ec,list or %utism in 4oddlers* (o#ins+ !ein+ $ 3arton+ 2001 DDS4 ervasive Developmental Disorder Screening 4est* 3r$na Siege+ 2001
Pro*o&o"os es*!%!ri9!%os? %DI( 199G*. %utism Diagnostic Intervie(evised -%(S 199G*. -"ild"ood %utism (ating Scale EH 200 Sc"opler* %D
E'!"(!%o #or? 0De&"!r! o ser i$i" %e !&(er%o ! "o %is#(es*o e e" !r*H&("o 4 %e" DFL N4 /1 %e" Miis*erio %e E%(&!&i)8 Re&(er%e ,(e *o%! "! ifor!&i) re&o#i"!%! %e$e ser &o#"ee*!%! @ #rof(%i9!%! e e" &o*e*o %e "! e"!$or!&i) %e" P"! E%(&!*i'o I%i'i%(!"

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