Fracturas Maxilares
FRACTURAS MAXILARES 1. INT INTRODU RODUCC CCIIÓN El número de pacientes con traumatismos maxilofaciales maxilofaciales que son recibidos en los distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros asistenciales comprende un porcentaje importante, y en aumento, de la totalidad de los pacientes tratados.
La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de raones! "#raumatismos "#raumatismos en otras regiones de organismo! cr$neo, tórax, abdomen, ... "%osible existencia de alteraciones en la ventilación "&emorragia profusa que ocurre en el territorio cervico"facial 2. EPIDE EPIDEMI MIOL OLOG OGÍA ÍA Y ETI ETIOL OLOG OGÍA ÍA La principal causa de este tipo de pacientes politraumatiados son los accidentes de tr$fico, en el '() de los casos* seguidos por los accidentes dom+sticos con un () de la totalidad* las ca-das casuales se presentan en el ')* los accidentes laborales suponen un /) y otras causas el0) restante. Existe un claro predominio por el sexo masculino presentando un porcentaje del 10), con una edad media de / a2os y un rango de edad entre ( y '3 a2os
. 3. TRA TRATAMIEN MIENTO TO VITA VITAL 3.1. OBSTRUCCIÓN OBSTRUCCIÓN RESPIRAT RESPIRATORIA ORIA La perm permea eabi bililida dad d de la v-a v-a a+re a+rea a es la cons consid ider erac ació ión n prim primar aria ia en todo todo paci pacien ente te traumatiado, en general. 4racturas de mand-bula, traumatismos lar-ngeos, cuerpos extra2os
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5 dentaduras postias, fragmentos de dientes, ...6, fracturas del tercio medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la v-a a+rea se mantiene mediante m+todos no cruentos como el guedel o las maniobras de ventilación o m+todos cruentos como intubación, traqueostomia y7o cricotirotomia. cricotirotomia. 3.2. HEMORRA HEMORRAGIA GIA Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como óseas. Las 8erid 8eridas as deben deben de ser limpi limpiada adass cuidad cuidadosa osamen mente te con el fin de elimin eliminar ar cuerpo cuerposs extra2os y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realia 8emostasia y sutura de las mismas. Las fracturas fracturas nasales nasales pueden pueden requerir requerir taponami taponamiento ento anterior anterior y posterior posterior.. El sangrado sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante aposición y compresión del foco de fractura. 3.3. ASPIRAC ASPIRACIÓN IÓN En pacien pacientes tes poli politra trauma umati tiado adoss puede puede produc producirs irse e una aspir aspirac ación ión de sangre sangre,, saliva saliva,, contenido g$strico. 3.4. VALORACIÓN VALORACIÓN DE OTROS TRAUMATISMOS TRAUMATISMOS 9raneal, tor$cico, abdominal,... abdominal,... y prioriar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida. 4. EXPLORA ORACIÓN IÓN 9omo en cualquier otra especialidad especialidad medica una correcta 8istoria cl-nica y una exploración f-sica nos llevar$ a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatiado politraumatiado facial.
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La exploración de la región facial debe realiarse siguiendo una sistem$tica, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior. Se realiar$ una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco cigom$tico. :isualiación y palpación de la pir$mide nasal. %ara descartar o confirmar la existencia defracturas de tercio medio facial, tipo Le 4ort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realian movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior. Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le 4ort. %osteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por v-a intra como extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dic8o nivel. En los pacientes con un trauma facial la presencia de edema y tumefacción y, sobre todo, dolor puede dificultar o incluso llegar a imposibilitar una exploración correcta del territorio facial. Existen una serie de signos indirectos que son relativamente caracter-sticos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico. •
Equimosis palpebral, 8emorragia subconjuntival, anestesia del territorio del nervio
•
infraorbitario y edema infraorbitario son muy indicativos de fractura malar. ;ala oclusión, di$stasis dental, 8emorragia intraoral y trismus orientan a una
•
fractura de mand-bula y7o maxilar. &ematoma bipalpebral en ambos ojos, cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes anteriores sugieren fractura del tercio medio
•
facial. La triada de diplopia, enoftalmos e 8ipoestesia del nervio infraorbitario es sugestiva
de fractura de suelo de órbita. 5. RADIOLOGÍA %royección de
%royección de &irt para diagnosticarfracturas de arco cigom$tico.
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=rtopantomograf-a para estudio de la mand-bula* puede realiarse el estudio de esta ona mediante proyecciones desenfiladas de mand-bula indicando el lado a explorar, tambi+n nos pueden orientar las radiograf-as posteroanteror y lateral de cr$neo.
%ara el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la #omograf-a >xial 9omputeriada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de órbita. 6. HERIDAS TRATAMIENTO. 9omo norma general el paciente traumatiado facial asocia 8eridas de las partes blandas de la cara, 8eridas que son complejas por su mecanismo de acción, su tratamiento y su repercusión est+tica posterior. Las 8eridas! en primer lugar, deben de ser lavadas profusamente con suero salino* un cuidadoso y ex8austivo examen para intentar eliminar cuerpos extra2os en su totalidad, bajo anestesia local las manc8as de los bordes de las 8eridas tienen que ser eliminados para evitar la aparición del tatuaje postraum$tico cepillado en+rgico de los bordes de la 8erida.
%osteriormente se procede a eliminar aquellos fragmentos de tejido necrótico que puedan dificultar una correcta cicatriación, valorar lesiones de tipo nerviosos por sección de ramas
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motoras o sensitivas y lesión de conductos lacrimales y salivares y finalmente se realia 8emostasia y sutura de las mismas. %rofilaxis antitet$nica y cobertura antibiótica de amplio espectro. >nalg+sicos ?ada la riquea vascular presente en el macio facial la sutura de las 8eridas en este territorio puede demorarse de 1 a ' 8oras. !. MAXILAR SUPERIOR La causa m$s frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tr$fico y dependiendo de la fuera y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fractura u otro.
!.1. CLASIFICACIÓN @... 4ractura Le 4ort A o de Buerin o transversal de maxilar superior! La l-nea de fractura se localia sobre los $pices dentarios y se extiende 8asta las apófisis pterigoides.
@... 4ractura Le 4ort AA o piramidal! La l-nea de fractura discurre por la ra- nasal, 8ueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar 8asta la apófisis pteriogides. .
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@../. 4ractura Le 4ort AAA o disyunción cr$neo facial!ra- nasal, 8ueso lacrimal, apófisis frontal del 8ueso malar, pared lateral y posterior del maxilar 8asta apófisis pterigoides
• • •
@..'. =tras! 4racturas proceso alveolar 4racturas sagitales del maxilar superior. 4racturas parcelarias.
!.2. CLÍNICA ♣ &ematoma periorbitario bilateral o en antifa Epistaxisis ♣ Equimosis conjuntival ♣ ♣ >umento de la longitud del tercio medio facial 5cara larga, cara de plato6. ♣ ;ala oclusión. ;ordida abierta anterior! contacto prematuro de los molares respecto ♣
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♣
al segmento anterior. :igilar rinolicuorrea y otorrea.
!.3. RADIOLOGÍA %royección de
!.4. TRATAMIENTO 9obertura antibiótica y analg+sica. :igilancia de la v-a a+rea, control de la 8emorragia y remitir a centro especialiado. Si existe rinolicuorrea no realiar taponamiento nasal y prescribir tratamiento >ntibiótico ". FRACTURAS DE MANDIBULA %or prominencia, posición y configuración anatómica es uno de los 8uesos faciales, junto con el malar y los 8uesos propios que m$s se fractura.
Es un 8ueso de consistencia dura que presenta tres onas d+biles que son el cuello del cóndilo mandibular, la ona canina"agujero mentoniano y el $ngulo mandibular debido a la confluencia de las ramas 8oriontal y vertical y la presencia de la muela del juicio. Es m$s frecuente en varones jóvenes entre ( y /( a2os. La ona de fractura
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m$s frecuente es el cóndilo mandibular, seguido del $ngulo mandibular y la región parasinfiaria La causa m$s frecuente son los accidentes de tr$fico, agresiones y los accidentes dom+sticos. ".1. CLÍNICA S#$%&'() dolor, tumefacción, disconfort, 8ematoma, deformidad, movilidad anormal, crepitación, salivación, mal olor, mal oclusión y trismus .
S*+$&) mala oclusión, movilidad del foco de fractura, disfunción a la deglución y masticación, crepitación y tumefacción. ".2. CLASIFICACION ".2.1.1. SEG,N SU LOCALI-ACION ANATOMICA • S-nfisis %arasinfisis • ?e 9uerpo • • ?e >ngulo • ?e Cama •
• •
".2.1.2.
>scendente >pófisis 9oronoides 9óndilo >lveolar SEG,N
LA
EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
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>, En tallo verde. D, Simple.9, 9onminuta. ?, 9ompuesta. El 8ueso quedar-a expuesto a trav+s de la mucosa adyacente a los dientes. ".2.1.3.
".2.1.4.
SEG,N CLASIFICACION DE MASON 9lase A • 9lase AA • 9lase AAA
DE ACUERDO AL NUMERO DE FRACTURAS • nicas • ?obles ;ultiples •
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".2.1.5.
POR ACCION MUSCULAR
Las fracturas de la mand-bula podr-an ser favorables o desfavorables, según el $ngulo de la fractura y la fuera de la tracción muscular proximaly distal a la fractura. En la favorable, la l-nea de fractura y la tracciónmuscular se resisten al desplaamiento de los fragmentos mientras que en la desfavorable, la tracción muscular causa el desplaamientode los fragmentos.
A, 4racturas desfavorables que dan lugar a un desplaamiento en la ona de fractura originado por la tracción del músculo masetero.
B 4ractura favorable en la que la dirección de la fractura y el $ngulo de tracción muscular se resisten al desplaamiento.
".2.1.6.
FRACTURAS PATOLOGICAS 9ausadas por una • • •
enfermedad
5osteomielitis,osteoporosis ,etc6 #umores 5ameloblastoma,;ixoma,etc.6 Fuistes 5?entigero,Cadicular,etc.6
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subyacente
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".3. RADIOLOGÍA %osteroanterior de cr$neo, desenfiladas de mand-bula y7o #>9
".4. TRATAMIENTO %reservar v-a a+rea. • • 9ontrol de la 8emorragia. • Sutura de 8eridas • Limpiea de la cavidad oral Cemitir a centro especialiado. • • 9obertura antibiótica y analg+sica ".4.1. COBERTURA ANTIBIÓTICA Y ANALG/SICA ".4.1.1.1. ANTIBIOTICOS PROFILAXIS ANTIBIOTICA Es la administración de antibióticos sin evidencia de infección antes de la intervención quirúrgica
y por un breve tiempo en el posoperatorio ,teniendo como meta la
prevención y7o reducción de infección postquirúrgicas . La profilaxis antibiótica en cirug-a oral y maxilofacial tiene como fin la prevención de la infección en la 8erida quirúrgica, ya sea por las caracter-sticas de la cirug-a o por el estado general del paciente. Este riesgo se incrementa cuanto m$s se contamine el campo quirúrgico, siendo necesario realiar tratamiento profil$ctico de la infección en cirug-as limpias"contaminadas y contaminadas y tratamiento de la infección en cirug-as sucias. >dem$s, una adecuada t+cnica quirúrgica colabora con la reducción de la aparición de infección postquirúrgica. La antibioterapia de elección var-a entre derivados de la penicilina con in8ibidores de las betalactamasas 5amoxicilina"clavul$nico, ampicilina" sulbactam6, cefalosporinas de segunda o tercera generación, quinolonas o clindamicina. La indicación de su uso variar$ en función del tipo de cirug-a en cada $mbito de la cirug-a oral y maxilofacial, según el grado de contaminación de la misma. ?e este modo en cirug-a oral y en patolog-a de gl$ndulas salivares la literatura parece demostrar que
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no 8ay mejor pronóstico en cuanto al uso de antibioterapia profil$ctica respecto a no usarla en pacientes sanos. En traumatolog-a se justifica en fracturas compuestas o con comunicación con senos paranasales. En cirug-a ortogn$tica 8ay discrepancia en cuanto al criterio de empleo de profilaxis antibiótica, si bien se prefieren ciclos cortos de tratamiento. En cuanto a la cirug-a oncológica, se 8a demostrado la reducción de la incidencia de infección postquirúrgica con el uso de antibioterapia profil$ctica peroperatoria, fundamentalmente en los casos en que se pone en contacto la mucosa oral con la región cervical. ANTIBIOTICOS MAS USADOS EN PROFILAXIS ANTIBIOTICA BUCOMAXILOFACIAL DROGA
VIA
DOSIS PRE
DOSIS INTRA O POST
9E4>G=LAH>
A:
gr
dosis mas
9E4>L=#AH>
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dosis mas
El grupo de antibióticos que cumple con la mayor-a de requisitos para la profilaxis antibiótica en cirug-a bucal y maxilo"facial son las cefalosporina de primera generación 5cefaolina,cefalotina6.>lgunos investigadores respaldan la alternativa de cefalosporina de tercera generación ,dentro de las cuales destacan la cefotaxima y la ceftriaona. #C>#>;AEH#= >H#ADA=#A9=
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".4.1.2.
ANALGESICOS
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".4.2. TIPOS DE TRATAMIENTO El primer y m$s importante de los aspectos de la corrección quirúrgica es reducir la fractura como corresponde o colocar cada fragmento en la relación apropiada con respecto a los dem$s. %ara reducir correctamente las fracturas de los 8uesos portadores de dientes, lo m$s importante es colocar estos en la relación de oclusión que exist-a previamente. La mera alineación e interdigitación de los fragmentos óseos en la ona de fractura sin establecer en primer lugar una relación oclusal apropiada rara ve permite conseguir una oclusión funcional satisfactoria tras la cirug-a. El establecimiento de una relación oclusal correcta mediante la unión de los dientes con alambre se denomina fijación maxilomandiblar 54;;6 o fijación in!ermaxilar 54A;6. Se 8an preconiado varias t+cnicas para realiar la 4A;. La m$s importante consiste en el uso de una barra en arco prefabricada que se adapta y se fija con alambre alrededor de los dientes en cada una de las arcadas. Las barras de ambas arcadas se conectan entre s- con alambre, lo que permite colocar los dientes en la relación adecuada. #ambi+n se 8an empleado otras t+cnicas con el mismo objetivo, como la ligadura con alambre en asa de Avy o de asa continua. 9uando 8an pasado varios d-as sin tratar la fractura, o se encuentra muy desplaada, puede ser dif-cil colocar los fragmentos fracturados de forma inmediata en la posición apropiada y as- lograr una 4A; adecuada. %uede emplearse una tracción el$stica potente para tirar de los fragmentos óseos y llevarlos a su posición de forma gradual, durante varias 8oras o unos pocos d-as .
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".4.2.1.
REDUCCION CERRADA
El tratamiento de fracturas empleando únicamente 4A; se denomina redcción cerrada, ya que no comprende la apertura directa, la exposición y la manipulación de la ona de fractura. Darras en arco empleadas junto con tracción el$stica consistente para tirar de los 8uesos de forma gradual 8asta alcanar una alineación apropiada y restablecer la oclusión previa a la lesión. Una ve que se 8a conseguido la reducción
cerrada,
los
alambres
maxilomandibulares sustituyen a los el$sticos y
En el caso de una fractura en un paciente desdentado, la prótesis inferior puede fijarse con alambre a la mand-bula mediante una ligadura de alambre circunmandibular, y la prótesis superior puede fijarse al maxilar mediante t+cnicas de feruliación con alambre o tornillos óseos que la mantengan colocada. %ueden fijarse entre s- las prótesis de ambas arcadas, lo que constituye un tipo de 4A;. En muc8os casos, el paciente totalmente desdentado con fractura se somete a una reducción abierta y a la fijación interna con alineación anatómica . #ras un per-odo de curación apropiado 5m-nimo de ' a 1 semanas6 pueden confeccionarse prótesis nuevas. Una t+cnica de feruliación que se puede emplear en pacientes dentados es el uso de una f+rula lingual u oclusal . ?ic8a t+cnica es especialmente útil para el tratamiento de fracturas mandibulares en los ni2os, en quienes es dif-cil la colocación de barras en arco y placas óseas debido a la configuración de los dientes temporales, al desarrollo de los permanentes, y a que es dif-cil que el paciente comprenda la situación y colabore.
Hi2o de 3 a2os con fracturas del lado derec8o de la s-nfisis y condilar bilateral intracapsular. A El modelo en yeso de la mand-bula muestra el grado de desplaamiento de la fractura del lado derec8o de la s-nfisis. B Se corta el modelo en yeso en la ona de fractura y se reorienta 8acia una alineación apropiada mediante la oclusión con el modelo superior. C Se confecciona una f+rula oclusal7lingual de acr-lico sobre el modelo de la mand-bula. D 4+rula oclusal fijada con alambres circunmandibulares que reducen y estabilian la mand-bula fracturada. Se emplearon alambres intermedios en suspensión ósea para llevar a cabo un tratamiento cerrado 2 semanas! de las "racturas condilares#
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#ras una exploración cl-nica y radiogr$fica completa, deben identificarse y clasificarse todas las fracturas y lesiones de tejidos blandos. %osteriormente, con la información procedente del paciente y sus familiares, se confeccionar$ un plan de tratamiento con respecto al m+todo y la secuencia quirúrgica a seguir. Un debate sobre la realiación de una reducción cerrada o abierta, el per-odo de 4A; y la morbilidad prevista deben llevar a una decisión, y se debe obtener el consentimiento quirúrgico.
T0$*() *(*$ *$%7'(8*9(7 &$ (9(':7. A 4ijación intermaxilar con barra en arco. B #+cnica de ligadura de alambre en asa de Avy. C #+cnica de ligadura de alambre en asa continua. 5;odificada de Kruger E, Sc8illi <. Oral and maxillofacial !rama!olo"#$ :ol. . 98icago, AL!
Fuintessence* 0.6
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".4.2.2.
REDUCCION ABIERTA
#ras finaliar una reducción cerrada de la mand-bula y colocar el componente dental o la apófisis alveolar en la relación apropiada con respecto al maxilar, debe determinarse la necesidad de una reducción abierta 5es decir, la exposición directa y la reducción de la fractura por medio de una incisión quirúrgica6. Si se 8a producido una reducción ósea adecuada, la 4A; puede aportar una buena estabiliación durante la fase de curación inicial del 8ueso de aproximadamente 1 semanas. Las indicaciones para la reducción abierta abarcan el desplaamiento continuo de los fragmentos óseos y una fractura desfavorable, como las que se producen en el $ngulo mandibular , en las que la tracción de los músculos masetero y pterigoideo interno puede originar una separación del fragmento proximal de la mand-bula. 9on t+cnicas de fijación r-gida, los pacientes curan sin someterse a una 4A;,o al menos se reduce el tiempo de esta. Este factor por s- solo puede ser lo suficientemente importante para tomar la decisión de realiar una reducción abierta. En la mayor parte de los casos, los pacientes optan por someterse a una reducción abierta y a una fijación interna, que permite un retorno m$s temprano a la función normal sin 4A;. En algunos casos no es necesario conseguir una reducción anatómica ideal de la ona de fractura. Esto es especialmente cierto en la fractura condilar, en la que un desplaamiento m-nimo o moderado del fragmento condilar da lugar a la función y la oclusión correctas tras la intervención 5pero solo si se 8a establecido una buena relación oclusal durante el per-odo de curación de la ona de fractura6. En estos casos se emplea la 4A; durante un m$ximo de a / semanas en los adultos, y de ( a ' d-as en los ni2os, seguida de un per-odo de re8abilitación funcional en+rgica. Los per-odos de 4A; m$s prolongados pueden desembocar en una anquilosis ósea o una fibrosis, con limitación importante de la apertura bucal. En el caso de un desplaamiento anatómico significativo del fragmento condilar, el resultado terap+utico puede mejorarse con la reducción abierta y una fijación r-gida. 9uando se lleva a cabo una reducción abierta, debe lograrse el acceso quirúrgico directo a la ona de la fractura. ?ic8o acceso se realia mediante diversos abordajes quirúrgicos, en función de la ona fracturada de la mand-bula. Es posible efectuar un abordaje tanto intraoral como extraoral. En general, se puede acceder f$cilmente a la s-nfisis y a la parte anterior de la mand-bula con una incisión intraoral mientras que las fracturas de la ona posterior del $ngulo o de la rama ascendente y el cóndilo se visualian y tratan m$s f$cilmente por medio de un abordaje extraoral .
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Exposición intraoral de la fractura reducida y fijada en la parte anterior derec8a del cuerpo mandibular 5la flec8a muestra la l-nea de fractura6. Se muestra la conservación del nervio mentoniano.
$xposición intraoral % colocación de placas en una "ractura de la parte posterior derec&a del cuerpo de la mand'bula#
En algunos casos, las fracturas de la parte posterior del cuerpo y el $ngulo pueden tratarse por medio de una combinación de abordajes, empleando una incisión intraoral a la ve que se inserta un peque2o trocar y una c$nula a trav+s de la piel para facilitar la reducción y fijación de la fractura.
Reali%ación de na incisión in!raoral jn!o con la colocación de n dis&osi!ivo !rans#"al &ara el acceso a la re"ión del 'n"lo mandiblar$ A, Vis!a de la mejilla i%(ierda con dis&osi!ivo # man"o colocados$ B, Vis!a in!raoral de las &lacas &ara la frac!ra del 'n"lo i%(ierdo (e se
es!'n fijando &erc!'neamen!e con !ornillos &er&endiclares a la s&erficie ósea la!eral$ Se advier!e la ex!racción del !ercer molar re!enido (e es!aba en la l)nea de frac!ra$
En cualquiera de los casos, un abordaje quirúrgico debe evitar estructuras vitales comoner vios, conductos y vasos sangu-neos, y debe dejar una cicatri lo m$s peque2a posible.
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El m+todo tradicional y que aún se acepta para la fijación ósea tras una reducción abierta es la colocación de una ligadura de alambre intraósea directa, junto con un per-odo de 4;; que abarca de / a 0 semanas. Este m+todo de fijación puede llevarse a cabo por medio de varias t+cnicas de feruliación con alambre 5por ejemplo, osteos-ntesis con alambre6, y suele ser suficiente para mantener los fragmentos óseos en la posición adecuada durante el tiempo de curación .
*i"adra (ir+r"ica de alambre en las %onas de frac!ra &ara la redcción # es!abili%ación de frac!ras mandiblares con os!eos)n!esis de alambre en las %onas de frac!ra, los &acien!es deben man!enerse con fijación in!ermaxilar dran!e el &er)odo de cración-$
Si se emplea la osteos-ntesis con alambre para la fijación y estabiliación de la ona de fractura, se requiere la inmoviliación continua con 4A; 5generalmente, de ' a 1 semanas6 8asta que se 8aya producido la curación suficiente en dic8a ona. >ctualmente se aplican ampliamente las t+cnicas de fijación r-gida interna para el tratamiento de fracturas. Estos m+todos utilian placas o tornillos óseos, o ambos a la ve, para fijar la fractura de forma m$s r-gida y estabiliar los fragmentos óseos durante la curación . Ancluso con la fijación r-gida debe establecerse una relación oclusal apropiada antes de la reducción y fijación de los fragmentos óseos. Las ventajas de las t+cnicas de fijación r-gida para el tratamiento de fracturas mandibulares son! menor incomodidad e inconveniencia para el paciente, ya que la 4A; se elimina o se reduce, mejora de la alimentación postoperatoria, mejor 8igiene postoperatoria, mayor seguridad para el paciente con convulsiones, y con frecuencia mejor manejo postoperatorio de los pacientes con lesiones múltiples.
DADLA=BC>4M>
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