FORMULIR_DALLAP_2015

K/0/MUPEN/15 KARTU PENDAFTARAN SARANA PROGRAM KKBPK

MOBIL UNIT PENERANGAN (MUPEN) KB Kode Provins i

Kode Ka bupa ten/ Kota

Nomor Urut Registrasi MUPEN

A. IDENTITAS MUPEN 1. ALAMAT a. Jalan

:

b. Desa/Kelurahan

:

c. Kecamatan

:

d. Kabupaten/Kota

:

e. Provinsi

:

RT

2 Wilayah Operasional Gerak

:

1. Provinsi

2. Kab/Kota

3 Sumber Anggaran Pengadaan

:

1. APBN

2. APBD

3. DAK

4 Tahun Pengadaan

:

5 Kondisi MUPEN Saat Ini

:

2. Rusak Ringan

3. Rusak Berat

RW

. . . . 1. Baik

B. SUMBER DAYA MANUSIA JABATAN

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

NAMA

Penanggung Jawab Teknis Pelaksana Teknis 1. Koordinator Pelaksana 2. Operator 3. Pengemudi

C. SARANA DAN PERLENGKAPAN JUMLAH JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN Yang Ada

Yang Bisa

JUMLAH JENIS SARANA DAN PERLENGKAPAN Yang Ada

Dipakai

1. Laptop

9. Light Bar with speaker

2. Wireless Internet Connection (USB Modem)

10. Generator/Genset

3. LCD Portable Projector

11. Automatic Voltage Regulator

4. DVD Player

12. Public Address System

5. LED TV

13. Rechargeable Emergency LED Light Bulb

6. Audio Mixer

14. Power Cable For Genset

7. Speaker dan Stand

15. Alumunium Folding Lader (Tangga Alumunium)

8. Fast Fold Screen

16. Instalation and orientation

Menyetujui Penanggung Jawab Teknis

……………...., ……………………. Koordinator Pelaksana

(………………………...)

(………………………...)

Yang Bisa Dipakai