Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa : '$ Tela Telah h meneri menerima ma dan dan memah memahami ami in(#r in(#rmas masii menge mengena naii d#kte d#kterr "ena "enang nggu gung ng )awab )awab "asie "asien n selama dirawat %umah Sakit$ *$ +erdasarkan +erdasarkan hal tersebut diatas saya memilih memilih d#kter d#kter …………………… …………………………………… ………………$$ $$ Sebagai d#kter "enanggung )awab$ Demikian "ernyataan ini saya buat dengan sebenar,benarnya$
