IKAT IKATAN BIDAN B IDAN INDONESIA I NDONESIA CABANG KABUPATEN MEMPAWAH Alamat Sekretariat : Jl. Daeng Menam!n n!."# Ka$%aten Mem%a&a'
(O)MU*I) PENDA(TA)AN PENDA(TA)AN ANGGOTA ANGGOTA IBI BA)U 1. 2. 3. 4. 5. 6.
NAMA LENGKAP TEMP TEMPAT / TANG TANGGAL GAL LAHIR: LAHIR: AGAMA / KEWARGANEGARAAN NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK KTP NOMOR ALAMAT RUMAH - NO TELP - NO HP - EMAIL 7. PEKERJAAN - PNS
-
SWASTA
: : : : : : : : :
:
RS, RSA, R, PUSKESMAS DG TT,, PUSKESMAS DESA, INSTITUSI TT !"##$ RS, RSIA,R, K#%&%' I() "*& A&*', PM, INSTITUSI PENDIDIKAN !"##$
-
PTT
:
+. AL ALAMAT KANTOR - NO TELP KANTOR KANTOR
: :
. APAILA PRAKTIK MANDIRI DI
:
1. 1. SEKA SEKARA RANG NG SE SEAG AGAI AI ANGG ANGGOT OTA A RANT RANTIN ING G
:
11. 11. IIN-IIN IIN-IIN ANG ANG DIMILIKI DIMILIKI - NO. SIK - NO. SIP - NO. STR 12. PENDIDIKA PENDIDIKAN N IDAN IDAN
: : :
NO JENIS IJAAH IDAN 1
DI
2
DIII
3
DI0
4
S1
5
SII
6
SIII
7
DLL
NO. IJAAH IDAN
TANGGAL DIKELUARKAN DIKELUARKAN
13. ORGANISAS ORGANISASII ANG ANG DIIKUTI DIIKUTI
NO
NAMA O)GANISASI
JABATAN
KEDUDUKAN O)GANISASI +PUSAT, P)OPINSI, KAB-KOTA
14. SUDAH MENJADI ANGGOTA II ! SUDAH / ELUM $: NO. KTA : 15. RIWAAT PEKERJAAN !S(**% P#*'*&*$ : *. (. ". 16. RIWAAT PEKERJAAN !S(**% P&##*$ *. (. " 17. RIWAAT PEKERJAAN !&& II$ *. (. " 1+. PELATIHAN TEKNIS KEIDANAN ANG TELAH DIIKUTI *. (. ". 1. PELATIHAN MANAJERIAL ANG DIIKUTI *. (. ".
M*8*9, ....................... MENGETAHUI KETUA II AANG ANJARARU
ALON ANGGOTA
N** A&*
N** K)* II P J
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KABUPATEN MEMPAWAH Alamat Sekretariat : Jl. Daeng Menam!n n!."# Ka$%aten Mem%a&a'
USU*AN KA)TU TANDA ANGGOTA +KTA IBI BA)U NAMA
:
TEMPAT ; TANGGAL LAHIR
:
ALAMAT RUMAH
:
TELP
:
RANTING
:
AANG
:
NO. KTA/ NO. ID
:
PENDIDIKAN IDAN.
:
JENIS S'#*9 %"*&
DI
TAHUN LULUS
SPK !S'#*9 P>*8* K9**&$ P. A P. P. DIII DI0 S1 S2 LAIN ? LAIN G# D*>*9
O
A
M*8*9, ............................ PEMOHON
NAMA ANGGOTA
A
