Tanggal Kunjungan : _____________ Nama anak : _____________ _____________ L/P Umur : _____ BB BB : _____ Kg PB/TB PB/TB : _____ cm Suhu : 0 _____ C Tanyakan :anak sakit apa ? _____________ ulang ? _____
Kunjungan pertama? _____ Kunjungan
Penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan) PENILAIAN MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM Tidak bisa minum atau Latargis atau tidak menyusu sadar Memuntahka nsemuanya Kejang
_____ Tidak _____ APAKAH ANAK BATUK Ya _____ ATAU SUKAR Hitung napas dalam 1 BERNAFAS ? menit _____ kali/menit. Napas cepat ? Sudah berapa lama ? Lihat tarikan dinding ___ Hari dada kedalam Dengar adanya stridor
APAKAH ANAK DIARE ? Sudah berapa lama? ______ hari
Adakah darah dalam tinja?
Tidak _____ Ya____ Tidak _____
Lihat keadaan umum anak - Letargis atau tidak sadar - Gelisah atau rewel Lihat apakah mata cekung?
KLASIFIKASI Ada tanda bahaya umum? Ya ___ tidak __ Ingatlah adanya tanda bahaya umum dalam menentukan klasifikasi
TINDAKAN Ingatlah untuk merujuk setiap anak yang mempunyai tanda bahaya umum
PENILAIAN Beri anak minum : - Tidak bisa minum atau malas minum - Haus, minum dengan lahap Cubit kuli tperut, apakah kembalinya : - Sangat lambat (lebih dari 2 detik)? - Lambat? Ya____ tidak ____ APAKAH ANAK DEMAM ? (Anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5 0C Tentukan daerah resiko malaria :tinggi – Rendah – TanpaResiko Jika resiko rendah atau tanpa resiko malaria, tanyakan : Apakah anak berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir? Jika ya, tentukan daerah risiko sesuai tempat yang dikunjungi. Ambil sediaan darah : (tidak dilakuka nuntuk daerah tanpa resiko) Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir ATAU Periksa mikroskopis darah jika sudah dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir Sudahberapa lama anak Lihat dan raba demam? _____ Hari adanya kaku kuduk Jika lebih dari 7 hari, Lihat adakah pilek ? apakah demam terjadi Lihat tanda-tanda setiap hari? CAMPAK: - Ruam merah Apakah anak pernah mendapatkan anti dikulit yang malaria dalam 2 minggu menyuruh DAN terakhir? - Salah satudari :batuk, pilek atau Apakah anak menderita mata merah campak dalam 3 bulan terakhir? Jika anak sakit campak Lihat adanya luka saat ini atau dalam 3 dimulut. bulan terakhir : Jikaya, apakah dalam atau luas? Lihat adakah nanah di mata Lihat adakah
KLASIFIKASI
TINDAKAN
Lakukan pemeiksaan RDT Hasil : RDT (+)/(-)
Lakukan pemeriksaan SDM (Mikroskopi)
PENILAIAN kekeruhan di kornea Klasifikasi demam berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari Apakah demam Perhatikan tandamendadak tinggi dan tanda syok: terus menerus Ujung ekstremitas teraba dingin dan Apakah ada perdarahan nadi sangat lemah dari hidung atau gusi atau teraba yang berat ? Lihat adanya Apakah anak muntah? perdarahan dari Jika ya : hidung atau gusi - Apakah sering? yang berat - Apakah berdarah/ seperti kopi? Lihat adanya bintik Apakah beraknya perdarahan dikulit berwarna hitam? (petekie) Jika sedikit dan tidak Apakah nyeri ulu hati ada tanda lain dari atau gelisah? DBD, lakukan uji Torniket jika mungkin. APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA?Ya _____ Tidak Apakah adanya nyeri Lihat adany telinga ? ananah/cairan keluar dari telinga. Adakah nana/cairan Raba adanya keluar dari telinga? pembengkakan yang Jika ya, sudah berapa nyeri di belakang lama? ___Hari telinga MEMERIKSA STATUS GIZI Lihat apakah anak tampak kurus atau sangat kurus Lihat adanya pembengkakan di kedua punggung kaki Tentukan berat badan menurut panjang badan atau tinggi badan : - BB/TB (PB) <-3 SD ______________ - BB/TB (PB) ≥ -3 SD -<-2 SD_____________ - BB/TB (PB) - 2 SD - +2 SD _____ MEMERIKSA ANEMIA Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan : - Sangat pucat - Agak pucat MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) BCG HB-0 HB-1 HB-2 HB-3
DPT-1
DPT-2
DPT-3
Campak
KLASIFIKASI
TINDAKAN
Imunisasi yang diberikanhariini:
________________
PENILAIAN
Polio-1 Polio-2 Polio- 3 Polio 4 Dibutuhkan vitamin A : MEMERIKSA Ya ______ tidak ______ PEMBERIAN VIT.
KLASIFIKASI
TINDAKAN
Apakah diberi vit. A hari ini ? Ya _____ tidak ____
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak KURUS atau ANEMIA atau UMUR <2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera Ya ______ tidak _____ Apakah ibu menyusui anak ini? Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ____ kali Apakah menyusu juga di malam hari ?ya _____ tidak _____ Apakah anak mendapat makanan/minuman lain? Ya __ tidak ____ Jikaya, makanan atau minuman apa? Berapa kali sehari? ____ kali Alat apa yang digunakan untuk memberi makanan/minum anak anak?
Jika anak kurus : Berapa banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak? Apakah anak mendapatkan makanan tersendiri? Ya ____ tidak ___ Siapa yang memberi makanan dan bagaiman acaranya? Selama sakit ini apakah ada perubahan pemberian makanan pada anak? Ya ____ tidak _____ jika ya, bagaimana? Nasehati kapan kembali segera Kunjungan ulang : 5 hari
