CUSTOM ER INFORM INFORM ATION FILE (CIF) CABANG NOMOR CIF Harap Harap diisi dengan lengkap dan benar menggunakan menggunakan huruf cetak/ kapital dan beri tanda (V) pada kotak pilihan yang sesuai
DATA PRIBADI GELAR (sesuai gelar Akademis/ gelar agama) agama)
NAMA LENGKAP (Sesuai Identitas)
NAMA IBU KANDUNG TEMPAT LAHIR
8 TANGGAL LAHIR
AGAMA
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
IDENTITAS YANG DIPAKAI
KTP
SIM
PASPOR
Budha
-
-
Konghucu
NOMOR KTP/SIM/PASPOR KTP/SIM/PASPOR MASA BERLAKU
-
-
JENIS KELAMIN
Pria
W anita
PENDIDIKAN TERAKHIR
SD
SMP
SMA
STATUS PERKAWINAN PERKAWINAN
Menikah
Belum Menikah
Janda/Dua
D3/Akadem i
NAMA PASANGAN
S1
S2
17 Jumlah Tanggungan
NO. TELPON RUM AH
-
orang
No. Handphone
ALAMAT EMAIL
20 NOMOR NPWP
KEWARGANEGARAAN
W NI
Lainnya !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
DATA KEUANGAN SUMBER D ANA
Hasil Usaha
Hasil Investasi
Pinjaman
Hibah
W arisan
Gaji/upah
RATA-RAT RATA-RAT PENGHASILAN
< Rp. 1 Juta
Rp. 1 - 3 Juta
Rp. 3 - 5 Juta
Rp. 5 - 10 Juta
Rp. 10 - 20 Juta
Rp. 20 - 50 Juta
> Rp. 50 Juta
DATA PEKE RJAAN RJAAN PEKERJAAN
W irausaha/industri
Petani
Nelayan
Karyawan Sw Swasta
Pegawai BU BUMN/BUMD
Profesional
PNS
Pensiunan
Ibu Rum ah Tangga
Pelajar/Mahasiswa
Pedagang
!"#$$%"
TNI/Polri
ALAMAT PEKERJAAN RT
RW
Ke c.
Ke l.
Kab/Kota
Propinsi
DATA ALAMAT ALAMAT (sesuai dengan RT
identitas)
RW
Kel.
Kec.
Kab/Kota
Prop.
Kode Pos
&'
Milik Sendiri
STATUS TEMPAT TINGG AL
Sewa
MENEM PATI SEJAK
-
-
Menumpang
ALAMAT DO MISILI (diisi apabila alamat
RT
RW
tidak sesuai dengan
Kab/Kota
Identitas)
Kode Pos
ALAMAT SUR AT MEN YURAT PRODUK YANG DIINGINKAN
Ke l.
Ke c. Prop.
Alamat Alamat sesuai Identitas Identitas
Alamat domisili
Alamat Alamat pekerjaan pekerjaan
KCA
Rahn
Kreasi
Krasida
Arrum Arrum
Lainnya Lainnya !!!!!!!!!..
Mulia
Rem ittance
Am anah
PERNYATAAN NASABAH Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini ini benar dan terkini serta dapat dipertanggungjawabkan, dipertanggungjawabkan, apabila terdapat keterangan yang tidak benar/palsu maka PT Pegadaian (Persero) dapat me nuntut saya, segala akibat yang timbul dari kesalahan data ters ebut adalah diluar tanggung tanggung jawab PT Pegadaian (Persero)
