F-1.01
BARU
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) P ER ER HAT IA N: Is liah F ormulir n i i dengan huruf cetak dan jelas s se erta mengikuti "T ATA CA CAR AP EN ENG IS IAN FO RMU LIR "p "pada halaman sebaliknya
Diis iO e l h Pe Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Alamat
Kode-Nama P rovinsi : :
Kode P os
:
Kode-Nama Kecamatan
:
Telepon
:
Kode-Nama Kabupaten/Kota RT
RW
J umlah Anggota Keluarga
orang
:
:
Kode-Nama Kelurahan/Desa
:
Nama Dusun/Duku Dukuh/Kampung
:
DATA KELUARGA No.
Nama Lengkap
Nomor KTP /Nopen
AlamatS ebelumnya
Nomor Paspor
TanggalBerakhir Paspor
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2
3
4
5
6
No. Jenis Kelamin
TempatLahir
7
Tanggal/Bul /Bulan/ an/Tahu Tahun Lahir 9
8
Umur 10
Akte Lahir/ Surat Lahi 11
Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 12
Golongan Darah 13
Agama/
Status
Kepercayaan
Perkawinan
14
15
Akta Perkwn/ Buku Nikah*) 16
Nomor Akta Perkawinan/ Buku Nikah*) 17
Tanggal Akta Cerai/ P erkawinan*) Surat Cerai*) 18 19
Nomor Akta Perceraian/ SuratCerai*) 20
Tanggal Perceraian*) 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No.
Status Hub. DlmKeluarga 22
Kelai a ina n an Penyandang Fisik &Mental Cacat 23 24
Pendidi d ika k an Terakhir 25
Pekerjaan
NIK Ibu
Nama lengkap Ibu
NIK Ayah
27
28
29
26
Nama Lengkap Ayah 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT
: P etugas/Registrar (Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Kelurahan/Desa)
Nama Ketua RW
Mengetahui, Lurah/Kepala Desa
:
Ttd / cap J empol Nama Lengkap : NIP
PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi s esuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut(suami/istri)
...................................., ...........................200 Kepala Keluarga,
:
Nama Lengkap : NIP
:
Nama J elas :
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA WNI (PER KELUARGA) (KODE F-1.01) 1. 2. 3.
19. AktePerceraian/SuratCerai(Hanyadiisiolehsalahsatupasangankeluarga(suami/isteri) B eri kode angka pada kotak s es uai dengan kondis ikepemilikan dokumen yang dimiliki s etiap pemohon, mempunyai dokumen atau tidak 1 Tidak Ada 2 Ada Nomor Akte P erceraian/S urat Ce Cerai Diisi dengan Nomor Akte Pe Perceraian/Surat Ce Cerai yang dimiliki oleh pemohon
U ntuk K olom I sian, harap diis idengan H UR UF CE CE TA K dengan menggunakan T INT A HI TA M Un U ntuk Kolom P ilihan, harap diisikan pilihan saja Misalnya : untuk J enis Kelamin Laki-laki cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian formulir Setelah formulir n i i diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Pe Petugas P Pe endaftar
20.
PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 1 NamaKepalaKeluarga
:
2 3 4 5 6 7 8 9 10
: : : : : : : : :
A l a ma t Kode P os T elepon J ml ml Anggota Keluarga P ropinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Dusun/Dukuh/Kampung
21. TanggalPerceraian an Diisi ses uai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkapsesuai denganSuratKenal LahiratauAkte Kelahiran atau sesuaidengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama Diisi s i nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilen e ngkapi dengan nomorrumah (jik i ka ada) sertanomor RT dan RW Diisi sesuai dengan wilayah Kode P os alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan P ropinsi dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal Diisi se sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal
22.
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 1.
Nomor Urut : Daftar nomor uruts usunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya.
2.
Nama Lengkap D i si n ama ang go ta kel ua rg ap emo ho ns ec ar al en gk ap s es ua id en gan Su ra t Ke na lL ah ri at au A kt eK el ah ri an a tau se su ai d en ga nn ama p emb er a i n orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
3.
Nomor KTP /Nopen Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku
4.
Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang Diisi lengkap dengan nama J alan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. Nomor Paspor Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku
5.
6.
Tanggal Berakhir P aspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor
7.
J enis Kelamin Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1 Laki-laki 2 P erempuan Tempat Lahir Diis iKabupaten/Kota tempat pe pemohon a l hir, sesuai dengan yang tercantum da dalam Su Surat Ke Kenal L ahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya.
8.
9.
10
23. Kelainan Fisik dan Mental Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 T id ak A da 2 A da 24. Penyandang Cacat Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Cacat Fisik 2 CacatNetra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara 4 Cacat Mental/J iwa 5 CacatFisik dan Mental al 6 CacatLainnya 25.
Tanggal Lahir D itu il s se su ai de de ng an ta ng ga ,l bu bu a l nd an ta tah un la la hi rp emo ho n. J i ka ti da kd k i et ah ui ta ta ngg al la lah ri ,h ar ap di di tu il s ta ng ga l0 1bu a l n0 7( J ul ul )i , sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.
2 6.
Um Umur Diis iapabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan s aat pe pengis a i n formulir.
11.
Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir B eri kode angka pada kotak se ses uai de dengan kondis ikepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunya idokumen ke kelahiran atau tidak Jika jawaban "tidak dakada"langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah. 1 Tidak Ada 2 Ada 12. No Nomor Akte Kelahiran/S urat Kenal Lahir Diisi dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 13. Golongan Darah Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ A+
6
A-
7 B+ B+
8 BB-
9 AB A B+
10 AB-
11 O+
12 O-
14. Agama/Kepercayaan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban) 1 Is I slam 2 Kr K risten 3 K atholik 4 Hi Hindu 5 B udha 6 Khonghucu 15. Status P erkawinan Beri kodepadakotak pilih l ihan(Sesuai denganpili l iha h an jawaban). Jika statusnya "belumka u mkawin"la n "langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan dalamkelu amkeluarga. Jika statu atusnya"kawin"langsung ke pertanyaan mengenaiAktaPerkawinan/Buku BukuNikah. Jika statusnya "cerai hidup" langsung ke pertanyaan mengenai Akta P erceraian/S urat Cerai. 1 Be Belum Kawin 2 Ka Kawin 3 Ce Cerai Hidup 4 Ce Cerai Mati 16. A kte Pe Perkawinan/B uku Nikah (H anya diis ioleh sa salah sa satu pas angan keluarga (s uami/ s i teri) Berikodeangka pada kotaksesu sesuaidengankondisi kepemilik i kandokumen yang dimilik i ki pemohon, mempunyaidokumenatautida d ak. 1 Tidak Ada 2 Ada 17. Nomor Akte P erkawinan/Buku Nikah Diis idengan Nomor Akte P erkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon 18. Tanggal P erkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan me menurut hukum agama dan kepercayaannya
Status Hubungan dengan Kepala Keluarga Diisi i sisesuai dengan status setiap pemohondalamhubungan dengan Kepala Kelua u arga. 1 Kepala keluarga 2 Suami 3 Is Istri 4 Anak 5 Menantu 6 Cucu 7 Orang Tua 8 Me Mertua 9 FamiliLain 10 Pembantu 11 Lainnya
13 Ti Tidak Tahu
7 Kepercayaan
Pendidikan Terakhir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Belum Tamat SD/S ederajat 3 TamatSD/Sederajat 4 SLTP /S ederajat 5 SLTA/S ederajat 6 Diploma I/II 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda 8 D iploma I V/S trata I 9 Strata II 10 StrataIII
P ek ek erj aan Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) 20 BuruhT ani/P erkebunan 40 P enterjemah 58 B upati 74 Pe P erawat 1 Belum/Tidak Bekerja 21 Buruh Nelayan/P erikanan 41 Imam Masjid 59 Wakil Bupati 75 Apoteker 2 Mengurus Rumah Tangga 22 Buruh P eternakan 42 P endeta 60 W alikota 76 P si sikiater/P si sikolog 3 P elajar/Mahasiswa 23 P embantu Rumah Tangga 43 P astor 61 Wakil walikota 77 P enyiar Televisi 4 P ensiunan 24 Tukang Cukur 44 Wartawan 62 Anggota DP RD P rop. 78 P enyiar Radio 5 P egawai Ne Negeri Si Sipil (P (P NS NS ) 25 T ukang Li Lis trik 45 U st stadz /M ubaligh 63 A nggota DP DP RD RD Ka Kab./ 79 P el elaut 6 Tentara araNasionalIndonesia (TNI) 26 Tukang Batu 46 Juru Masak Kota 80P eneliti 7 Kepolisian RI (P OLRI) 27 Tukang Kayu 47 P romotor Acara P ROF ESI SELAIN 81 S opir 8 Pe Perdagangan 28 Tukang S ol Sepatu 48 An Anggota DP R-RI P E GAWAI NE GERI 82 8 2 P ialang 9 P etani/P ekebun 29 T ukang Las/P andai Besi 49 Anggota DP D DAN MANDIRI 83 Pa P aranormal 10 Pe Peternak 30 Tu Tukang J ahit 50 An A nggota BP K 64 Dosen 84 P edagang 11 Nelayan/P erikanan 31 Tukang Gigi 51 P residen 65 Guru 85 P erangkat Desa 12 Industri 32 P enata Rias 52 Wa Wakil P residen 66 P ilot 86 Kepala desa 13 Konstruksi 33 Pe Penata Busana 53 An A nggota Mahkamah 67 Pe Pengacara 87 Biarawati 14 Tr Transportasi 34 Pe P enata Rambut Konstitusi 68 No Notaris 88 Wi Wiraswasta 15 Karyawan Swasta 35 Mekanik 54 Anggota Kabinet/ 69 Arsitek 16 Karyawan BUMN 36 Seniman Kementrian 70 Akuntan 17 Karyawan BUMD 37 Ta Tabib 55 Du D uta Besar 71 Ko Konsultan 18 Karyawan Honorer 38 P araji 56 Gubernur 72 Dokter 19 BuruhHarian a nLepas 39 PerancangBusana 57 Wakil Gubernur 73 Bidan 27. NIK Ibu Jk i a sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon 28. Nama Lengkap Ibu Diis inama ibu kandung pemohon se secara lengkap se ses uai dengan Su Surat K enal La Lahir atau Akte Kelahiran atau se ses uai dengan nama pemberian orang tua, tanpagelar akademis, s , kebangsaw gsawananataugelar agama. 29. NIK Ayah Jika sudahmempunyaiNIK, mohon diisiNomor Indu nduk Kependudukan ayahkandung pemohon 30. Nama Lengkap Ayah Diis inama ayah kandung pemohon secara lengkap ses uai dengan S urat Ke Kenal L ahir atau A kte K elahiran atau s es uai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 31. Nama Ketua RT dan RW Ditulis nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili
