Formulário de Auxílio à Coleta da História Baseado em: Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2010). Conceitualização de casos colaborativa . Porto Alere, Artmed.
APOIO PARA CONHECER VOCÊ MELHOR propsito deste *uestion+rio % obter algumas in"ormaç&es sobre seu passado *ue possam nos a,udar a entender o conte!to mais amplo de sua situação atual. Teremos oportunidade de discutir as suas di"iculdades em detalhes mas poderemos não ter tempo para discutir todos os aspectos de sua histria e momento de vida atual. ste "ormul+rio lhe d+ a oportunidade de nos "ornecer um *uadro mais completo e de "a$er isso no seu prprio ritmo. Algumas *uest&es são bem "actuais en*uanto *ue outras tm uma nature$a mais sub,etiva. /e voc achar di"0cil alguma parte do "ormul+rio por "avor dei!e em branco e poderemos discutir na sua entrevista. n*uanto isso se voc tiver algum problema em preencher alguma das seç&es por "avor não hesite em nos contatar. Todas as informações que você fornecer neste formulário são confidenciais.
SEUS DADOS PESSOAS 1ome 2ata de nascimento /e!o cupação
stado civil 3eligião ndereço Tele"one
SUAS D!"U#DADES E O$%ET&OS 4or "avor liste resumidamente as trs di"iculdades principais *ue o levaram a buscar a,uda. 5. 6. 7. 4or "avor diga o *ue voc dese,a alcançar com a terapia. t erapia. 5.
&O"' E SUA !A()#A 5. 8ual seu local de nascimento9::::::::::::::::: nascimento9:::::::::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::: ::::::::::::::: :::: 6. 4or "avor d alguns detalhes sobre seu PA (se souber) 8ual a idade dele atualmente9 :::::::::::::::: /e ele ,+ não est+ vivo com *ue idade morreu9 ::::::::: :::::::::::::::: ::::::: 8ue idade voc tinha *uando ele morreu9 :::::::::::::::: :::::::::::::::: 8ual % ou era a ocupação o cupação dele9 :::::::::::::::::::::: :::::::::::::::::::::: 4or "avor conte alguma coisa sobre seu pai seu car+ter ou personalidade e o seu relacionamento com ele. • • • •
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7. 4or "avor d alguns detalhes sobre sua (*E (se souber) 8ual a idade dela atualmente9 :::::::::::::::: /e ela ,+ não est+ viva com *ue idade morreu9 :::::::::::::::: 8ue idade voc tinha *uando ela morreu9 :::::::::::::::: 8ual % ou era a ocupação dela9 ::::::::::::::::::::::: • • • •
4or "avor conte alguma coisa sobre sua mãe seu car+ter ou personalidade e o seu relacionamento com ela. ;. /e e!istiram
Um ,ouco
(oderadamente
(uito
-ão ,oderia ser ,ior
Seus irmãos e irmãs (se souber). =. 8uantos "ilhos incluindo voc h+ na sua "am0lia9 ::::::::::::::::::::::::::: 4or "avor d seus nomes e outros detalhes listados abai!o. >nclua voc e por "avor comece pelo mais velho. >nclua tamb%m meio-irmãos "ilhos de padrasto ou madrasta ou outras crianças adotadas por seus pais e indi*ue *uem são elas. -ome Ocu,ação dade Seo "omentários ?nclua alguma separação da "am0lia. 4or "avor d as idades apro!imadas e detalhes. E. ouve mais algu%m *ue tenha sido importante para voc durante a sua in"Dncia (p. e!. avs tias
1ão tenho certe$a 1ão tenho certe$a
#ista de ,ro+lemas ,siquiátricos es,ec/ficos0 a+uso de álcool ou dro1as
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5. 6. 7. ;. 56. Algum membro da sua "am0lia ,+ teve uma tentativa de suic0dio9 / < 1 m caso a"irmativo *ual seu grau de parentesco com essa pessoa9::::::::::::::::: 57. Algum membro da sua "am0lia ,+ morreu por suic0dio9 / < 1
SUA EDU"A2*O 5. (a) 4or "avor conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação. (b) Hoc gostava de escola9 ouve algum sucesso ou di"iculdade em particular9 8uais "oram os mais importantes9 *uanto isso o incomoda9 (por "avor circule) Em a+soluto
Um ,ouco
(oderadamente
-ão ,oderia ser ,ior
(uito
SUA 3ST45A #A$O5A# 6 P5O!SSO-A# 5. 8ue atividade ou papel principal voc desempenha atualmente9 6. 4or "avor conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada incluindo os empregos e os cursos < "ormaç&es < treinamentos *ue reali$ou. 7. ouve di"iculdades particulares9 8uais "oram as mais importantes9
E7PE5'-"A DE A"O-TE"(E-TOS PE5TU5$ADO5ES 5. Is ve$es acontecem coisas Js pessoas *ue são e!tremamente perturbadoras K coisas como estar em uma situação de ameaça J vida como um desastre importante um acidente muito grave ou um incndioL ser agredido "isicamente ou estupradoL ou ver uma pessoa ser morta muito "erida ou "icar sabendo de algo terr0vel *ue aconteceu a algu%m pr!imo a voc. m algum momento durante sua vida algum deste tipo de coisas aconteceu com voc9 (a) m caso negativo por "avor mar*ue a*ui. ::: (b) m caso a"irmativo por "avor liste os eventos traum+ticos.
Descrição +reve
Data 8mês6ano9
dade
5. 6. 7. Faça deste material um meio de divulgação do seu trabalho. Associe-se ao maior portal de Terapia Cognitiva do Brasil (www.tccparatodos.com) bai!e este instrumento em "ormato #ord e p ersonali$e esse rodap% com seus dados e in"ormaç&es de contato'
;. =. @. Caso voc tenha listado algum eventoG Is ve$es coisas "icam voltando em pesadelos flashbacks (lembras indese,adas) ou pensamentos dos *uais voc não consegue se livrar. >sso ,+ aconteceu com voc9 m caso negativoG *uanto a "icar muito perturbado *uando voc esteve em uma situação *ue lhe "e$ lembrar de uma dessas coisas terr0veis9
Sim
-ão
Sim
-ão
5. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso "0sico *uando criança9 6. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso "0sico *uando adulto9 7. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso se!ual *uando criança9 ;. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de violncia se!ual incluindo encontros amorosos ou con,ugais9 =. Hoc alguma ve$ passou pela e!perincia de abuso emocional ou verbal *uando criança9
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
6. Você alguma vez passou pela experiência de abuso emocional ou verbal quando adulto?
Sim
-ão
-ão ten:o certe;a
SEU PA5"E5O E SUA !A(#A ATUA# 5. /obre o(s) seu(s) ,arceiro8s9 (a) 4or "avor descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s) em ordem cronolgica. >nclua o tempo *ue durou e por*ue voc acha *ue o(s) relacionamento(s) terminavam. (b) Hoc tem algum parceiro atualmente9 m caso positivo 8ual a idade dele
Um ,ouco
(oderadamente
(uito
-ão ,oderia ser ,ior
6. Como % a sua vida se!ual9 Hoc tem alguma di"iculdade em sua vida se!ual9 m caso positivo por "avor tente descrev-la. *uanto isso o(a) incomoda atualmente9 (por "avor circule) Em a+soluto
Um ,ouco
(oderadamente
(uito
-ão ,oderia
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ser ,ior
7. /obre seus fil:os (se souber) (a) /e voc tiver "ilhos liste-os por ordem de idade. 4or "avor indi*ue algum "ilho de casamento(s) anterior(es) e "ilho(s) adotado(s)L indi*ue *uem eles são. -ome Ocu,ação dade Seo "omentários ?
Um ,ouco
(oderadamente
(uito
-ão ,oderia ser ,ior
SUA 3ST45A PS
6. Hoc ,+ recebeu tratamento psi*ui+trico ou psicolgico ambulatorial9 / < 1 m caso a"irmativo preencha o seguinteG Data -ome do :os,ital (otivo do Tratamento
7. Hoc est+ tomando alguma medicação por motivos psi*ui+tricos9 / < 1 m caso a"irmativo preencha o seguinteG (edicação Dosa1em !requência (@dico que ,rescreveu
!oi >til? /<1 /<1 /<1
!oi >til? /<1 /<1 /<1
Es,ecialidade
Hoc ,+ tentou suic0dio9 / < 1 m caso a"irmativo *uantas ve$es voc tentou suic0dio9:::::: Faça deste material um meio de divulgação do seu trabalho. Associe-se ao maior portal de Terapia Cognitiva do Brasil (www.tccparatodos.com) bai!e este instrumento em "ormato #ord e p ersonali$e esse rodap% com seus dados e in"ormaç&es de contato'
Data a,roimada
O que eatamente você fe; na tentativa de tirar a ,r,ria vida?
&ocê foi :os,itali;ado? /<1 /<1 /<1 /<1
SUA 3ST45A (BD"A 5. Hoc tem um m%dico de re"erncia *ue voc visita para reali$ação de revis&es de rotina9 1ome specialidade ndereço Tele"ones 6. 8uando "oi a ultima ve$ *ue voc "e$ um check-up9 :::::::::::::::: 7. Hoc "oi tratado pelo seu cl0nico geral ou "oi hospitali$ado neste Mltimo ano9 / < 1 m caso a"irmativo por "avor especi"i*ue. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ;. ouve alguma mudança na sua saMde geral neste Mltimo ano9 / < 1 m caso a"irmativo por "avor especi"i*ue. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: =. 1o momento voc est+ tomando alguma medicação por ra$&es não-psi*ui+tricas9 / < 1 (edicação Dosa1em !reqCência 5a;ão 5. 6. 7. ;. @. Hoc ,+ teve ou tem uma histria de (mar*ue todos os *ue se aplicam)G
2errame Asma Tuberculose Nlcera 2iabete
Febre reum+tica /opro card0aco Anemia iper ou hipotensão Cirurgia card0aca
Ata*ue card0aco Angina 4roblemas de tireide
. Hoc est+ gr+vida ou acha *ue pode estar9 . Hoc ,+ teve ata*ue acessos convuls&es ou epilepsia9 E. Hoc tem prtese de v+lvula card0aca9 5. Hoc tem alguma condição m%dica atual9 m caso positivo especi"i*ueG
Sim Sim Sim Sim
-ão -ão -ão -ão
3ST45A DE USO DE =#"OO# E D5OAS 5. seu uso de +lcool ,+ lhe causou algum problema9 6. Algu%m ,+ lhe disse *ue o +lcool lhe causava algum problema ou reclamou
Sim Sim
-ão -ão
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sobre seu comportamento de beber9 7. seu uso de drogas ,+ lhe causou algum problema9 ;. Algu%m ,+ lhe disse *ue as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu uso delas9 =. Hoc ,+ "icou OviciadoP em alguma medicação prescrita ou ,+ tomou mais do *ue deveria9 m caso a"irmativo por "avor liste essas medicaç&esG @. Hoc ,+ "oi hospitali$ado entrou em programa de desinto!icação ou esteve em algum programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou +lcool9 m caso a"irmativo *uando e onde voc "oi hospitali$ado9
Sim
-ão
Sim
-ão
Sim
-ão
Sim
-ão
SUAS PE5SPE"T&AS
OBRIGADO
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