FORMATOS ACTIVOS MINEROS

CONSORCIO GR EE N GOLD

ANEXO Nº 1 DECLARA DECLARACI CI N JURADA JURADA DE DATOS DATOS DEL DEL POSTOR POSTOR Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIE AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO NTO ELECTRÓNICO Presente. El que se suscribe, MELVIN DEMVER ROQUE CRISTOBAL, representante común del CONSORCIO GREEN GOLD, identificado con D.N.I. N° 43314356, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Datos del consorciado 1 Nombre, Denominación o Razón Social:

INVERSIONES CONSERMYT S. A. C.

Calle Tacna N° 222 Barrio Paragsha, Distrito de Simón Bolívar, Provincia y Región de Pasco RUC: 20600344413 Teléfono(s): 957305620 MYPE Sí X No Correo electrónico: [email protected]

Domicilio Legal:

Datos del consorciado 2 Nombre, Denominación o Razón Social:

COGEN VIJOVIR S.A.C.

Jr. 15 de Mayo PP. JJ. Túpac Amaru, Distrito de Chaupimarca, Provincia y Región de Pasco RUC: 20489594235 Teléfono(s): 954650059 MYPE Sí X No Correo electrónico: [email protected]

Domicilio Legal:

Autorización de notificación por correo electrónico: SÍ autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones: 1. 2. 3. 4. 5.

Solicitud de la la descripción a detalle de todos los elementos constitutivos de la la oferta. Solicitud de subsanación de los requisitos para perfeccionar el contrato. Solicitud al postor que ocupó el segundo lugar en orden de prelación para presentar los documentos para perfeccionar el contrato. Respuesta a la solicitud de acceso al expediente de contratación. Notificación de la orden de servicios.

Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo plazo máximo de dos (2) días hábiles de recibida la comunicación. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................

Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL Representante Común del CONSORCIO GREEN GOLD


ANEXO Nº 2 DECLARACIÓN JURADA (ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Mediante el presente el suscrito, representante común del CONSORCIO GREEN GOLD, declaro bajo juramento: 1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado. 2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de selección. 3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el presente procedimiento de selección. 4.- No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como respetar el principio de integridad. 5.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la Buena Pro. 6.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así como las disposiciones aplicables en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................



ANEXO Nº 3 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS TÉRMINOS DE REFERENCIA

Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. -

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las Bases y demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todas los alcances y las condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece el servicio de MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO, de conformidad con los Términos de Referencia que se indican en el numeral 3.1 del Capítulo III de la sección específica de las Bases y los documentos del procedimiento. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................



ANEXO Nº 4 DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. -

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las Bases del procedimiento de la referencia, me comprometo a prestar el servicio objeto del presente procedimiento de selección en el plazo de SESENTA (60) DÍAS CALENDARIO.


……...........................................................



ANEXO Nº 5 PRECIO DE LA OFERTA Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es la siguiente: PRECIO TOTAL (INCLUIDO IGV)

CONCEPTO

SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO

S/ 200,000.00

TOTAL

S/ 200,000.00

El precio de la oferta DOSCIENTOS MIL CON 00/100 SOLES incluye todos los tributos, seguros, transportes , inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que pueda tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar; excepto la de aquellos postores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................



ANEXO Nº 6 CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Yo, CARLOS FRANK CAMAC ARRIETA, identificado con D. N. I. N° 41591863, domiciliada en Jr. Crespo Castillo N° 301 San Juan, Distrito de Yanacancha, Provincia y Región de Pasco, declaro bajo juramento: Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de INGENIERO ASISTENTE CON ESPECIALIDAD EN SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE para ejecutar el SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO en caso que el postor CONSORCIO GREEN GOLD resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente. Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones A.1 Formación académica: Carrera o Especialidad Universidad Título profesional o grado obtenido

Fecha de expedición del grado o título

INGENIERIA AMBIENTAL UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN INGENIERO AMBIENTAL 09/05/2007

A.2 Capacitación:

N°

Cantidad de horas lectivas

Insitución educativa u organización

Fecha de expedición del documento

188

SOCIÉTÉ GÉNÉRALE DE SURVEILLANCE

15/02/2016

DIPLOMADO: "ESPECIALIDAD EN SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE"

500

CENTRO IBEROAMERICANO ESPECIALIZADO EN LA FORMACION AMBIENTAL –CIEFA

28/10/2013

Total horas lectivas

688

Materia de la capacitación

DIPLOMADO EN SISTEMAS DE GESTIÓN INTEGRADOS: CALIDAD, MEDIO 1 AMBIENTE, SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y RESPONSABILIDAD SOCIAL 2

B. Experiencia


N°

Cliente o Empleador

Objeto de la contratación

Fecha de Fecha de inicio culminación

Tiempo

INGENIERO DE SEGURIDAD EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA

1

GRUPO MITRACON S.A.C.

TROCHA CARROZABLE HUAYLAMAYO - SANTA ISABEL - ANANA E INSTALACIÓN DE UN PUENTE CARROZABLE SOBRE EL RIO HUAYLAMAYO EN EL DISTRITO DE HUANCABAMBA, PROVINCIA OXAPAMPA -

01/01/2015

31/12/2015

365

01/08/2014

31/12/2014

153

22/08/2013

30/06/2014

313

REGIÓN PASCO”

INGENIERO DE SEGURIDAD EN LA EJECUCIÓN DE LA OBRA: “MEJORAMIENTO DE LA

2


TROCHA CARROZABLE HUAYLAMAYO - SANTA ISABEL - ANANA E INSTALACIÓN DE UN PUENTE CARROZABLE SOBRE EL RIO HUAYLAMAYO EN EL DISTRITO DE HUANCABAMBA, PROVINCIA OXAPAMPA REGIÓN PASCO”

3


INSPECTOR DE SEGURIDAD DEL SERVICIO DE "RECRECIMIENTO DEL DEPÓSITO DE RELAVES CHUNGAR"

TOTAL

831

La experiencia total acumulada es de: 02 AÑOS, 03 MESES Y 11 DÍAS Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del referido cargo, durante el periodo de ejecución del contrato. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

…….............................................................................

CARLOS FRANK CAMAC ARRIETA DNI N° 41591863


ANEXO Nº 6 CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Yo, CARLOS ENRIQUE CAMPOS ARCE, identificado con D. N. I. N° 09037005, domiciliado en Jr. Huamachuco N° 165 – Tahuantinsuyo, Distrito de Independencia, Provincia y Región de Lima, declaro bajo juramento: Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de INGENIERO SUPERVISOR para ejecutar el SERVICIO DE MANTENIMIENTO Y REFACCIÓN DEL CANAL IZQUIERDO QUE CONDUCE AGUAS DE ESCORRENTÍA DE LA RELAVERA QUIULACOCHA, UBICADA EN LA PROVINCIA Y REGIÓN PASCO en caso que el postor CONSORCIO GREEN GOLD resulte favorecido con la buena pro y suscriba el contrato correspondiente. Para dicho efecto, declaro que mis calificaciones y experiencia son las siguientes:

A. Calificaciones A.1 Formación académica: Carrera o Especialidad Universidad Título profesional o grado obtenido

Fecha de expedición del grado o título

INGENIERIA CIVIL UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES INGENIERO CIVIL 05/11/2003

A.2 Capacitación:

N°

Materia de la capacitación

Cantidad de horas lectivas

1

CURSO DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL "AUTOCAD"

120

2

CURSO MS.PROJECT 2010

16

Total horas lectivas

136

B. Experiencia

Insitución educativa u organización INSTITUTO NACIONAL DE CAPACITACIÓN, ESPECIALIZACIÓN Y SERVICIOS PROFESIONALES ASOCIACIÓN DE DOCENTES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA UNIMASTER

Fecha de expedición del documento 20/03/2017

16/05/2011


Fecha de culminación

Tiempo

1

INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "REHABILITACIÓN DE LA PAVIMENTACIÓN RÍGIDA Y EMPRESA DE OBRAS DE ARTE EN EL SERVICIOS TRAMO WAY - GARGA, 20/08/2014 MÚILTIPLES M&J DISTRITO DE SIMÓN BOLÍVAR S.R.L. - PASCO - SALDO DE PARTIDAS DE LA PROG. 0+000 AL 0+700"

18/10/2014

60

2

INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "CREACIÓN DE PISTAS Y VEREDAS DE LAS CALLES SANTO TORIBIO - LIBERTAD SOCIEDAD ANASQUISQUE 17/02/2014 LOPEZH S.A.C. RUPASHHUAY - AYACUCHO GOYLLAR Y SANTA LUCIA DEL ANEXO DE MITO, DISTRITO DE CHACAYAN - DANIEL ALCIDES CARRIÓN - PASCO"

16/06/2014

120

17/07/2013

163

23/09/2010

246

05/06/2009

138

28/12/2006

45

N°

3

4

5

6

Cliente o Empleador

Objeto de la contratación

Fecha de inicio

INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "CREACIÓN DE PISTAS, VEREDAS, ÁREAS VERDES, DRENAJE PLUVIAL Y OBRAS DE ARTE EN LA AV. CONSORCIO ARGENTINA Y LA CALLE 05/02/2013 SAN CARLOS CARLOS GARDEL DEL AA. HH. BUENOS AIRES, DISTGRITO DE SIMÓN BOLÍVAR, PROVINCIA DE PASCO, REGIÓN PASCO" INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "CONSTRUCCIÓN DE PISTAS, VEREDAS, CUNETAS Y MUROS DE CONTENCIÓN EN LA ASOCIACIÓN PRO VIVIENDA GERARDO PATIÑO LOPEZ DEL DISTRITO DE CONSORCIO YANACANCHA I ETAPA: 21/01/2010 DANIEL NARDIN CONSTRUCCIÓN DE PISTAS Y VEREDAS EN LA CALLE DANIEL NARDIN Y HÉROES DE LA ASOCIACIÓN PRO VIVIENDA GERARDO PATIÑO LOPEZ, DISTRITO DE YANACANCHA - PASCO" INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "CONSTRUCCIÓN DE OMEGA PISTAS Y CUNETAS, CALLE SUPREME 19/01/2009 LAS ESTRELLAS, LOCALIDAD E.I.R.L. DE CHAMPAMARCA, DISTRITO DE SIMÓN BOLÍVAR - PASCO" OMEGA SUPREME E.I.R.L.

INGENIERO RESIDENTE EN LA OBRA: "PAVIMENTACIÓN 14/11/2006 PROLONGACIÓN YAULI"


7

VOLCAN COMPAÑÍA MINERA S.A.A.

RESIDENTE DE OBRA: "PISTAS Y VEREDAS EN LA CC. CC. ANDAYCHAGUA"

16/02/2006

15/10/2006

242

8


RESIDENTE DE OBRA: "PISTAS Y VEREDAS EN LA CC. CC. UCLUMARCA"

05/04/2005

10/02/2006

312

9


RESIDENTE DE OBRA: "PISTAS Y VEREDAS EN EL C.P. SAN PEDRO DE JULCAS"

15/06/2004

20/03/2005

279

TOTAL

1605

La experiencia total acumulada es de: 04 AÑOS, 04 MESES Y 25 DÍAS Asimismo, manifiesto mi disposición de ejecutar las actividades que comprenden el desempeño del referido cargo, durante el periodo de ejecución del contrato. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

…….............................................................................

CARLOS ENRIQUE CAMPOS ARCE DNI N° 09037005

ANEXO Nº 7 PROPUESTA SOBRE SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS DURANTE LA EJECUCIÓN DEL CONTRATO


Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Es grato dirigirme a usted, con respecto a la lista de instituciones arbitrales propuestas por la entidad en la cláusula de solución de controversias de la proforma del contrato de las presentes bases. Sobre el particular, cumplo con elegir a la institución arbitral CENTRO NANCIONAL E INTERNACIONAL DE ARBITRAJE DE LA CÁMARA DE COMERCIO DE LIMA, señalando el siguiente orden de prelación con relación a las demás: (1) CENTRO NANCIONAL E INTERNACIONAL DE ARBITRAJE DE LA CÁMARA DE COMERCIO DE LIMA, (2) CENTRO DE ARBITRAJE DE LA PONTIFICA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL PERÚ. De otro lado, cumplo con manifestar mi CONSENTIMIENTO a la propuesta sobre el número de árbitros incorporado por la Entidad en la referida cláusula de solución de controversias. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................



ANEXO Nº 8 PROMESA FORMAL DE CONSORCIO (sólo para el caso que un consorcio se presente como postor) Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Los suscritos declaramos expresamente que hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el procedimiento de selección, para presentar una oferta conjunta a la ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO. Asimismo, en caso de obtener la buena pro, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio, de conformidad con lo establecido por el artículo 118 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, bajo las siguientes condiciones: a)

Integrantes del consorcio 1. 2.

b)

INVERSIONES CONSERMYT S.A.C. COGEN VIJOVIR S.A.C.

Designamos a MELVIN DEMVER ROQUE CRISTOBAL, identificado con Documento Nacional de Identidad N° 43314356, como representante común d el consorcio para efectos de participar en todos los actos referidos al procedimiento de selección, suscripción y ejecución del contrato correspondiente ACTIVOS MINEROS S.A.C. Asimismo, declaramos que el representante común del consorcio no se encuentra impedido, inhabilitado ni suspendido para contratar con el Estado.

c)

Fijamos nuestro domicilio legal común en Calle Tacna N° 222 Barrio Paragsha, Distrito de Simón Bolívar, Provincia y Región de Pasco.

d)

Las obligaciones que corresponden a cada uno de los integrantes del consorcio son las siguientes: 1. OBLIGACIONES DE INVERSIONES CONSERMYT S.A.C. - Responsable de la ejecución técnica del servicio - Responsable de la adquisición de los insumos para el servicio - Responsable de la elaboración de los informes mensuales - Responsable de la facturación del consorcio

[10%]

2. OBLIGACIONES DE COGEN VIJOVIR S.A.C. - Responsable de la ejecución técnica del servicio - Responsable de la adquisición de los insumos para el servicio - Responsable de la elaboración de los informes mensuales

[90%]

TOTAL OBLIGACIONES

100%


……………………………………………

Consorciado 1 INVERSIONES CONSERMYT S.A.C. Melvin Demver ROQUE CRISTOBAL DNI N° 43314356

………………………………………

Consorciado 2 COGEN VIJOVIR S.A.C. Víctor David ATANACIO BENITES DNI N° 40417161

CONSORCIO GRE EN GOLD

ANEXO Nº 9 EXPERIENCIA DEL POSTOR Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA: Nº

CLIENTE

OBJETO DEL CONTRATO

N° CONTRATO / FECHA DEL O/S / COMPROBANTE CONTRATO O CP DE PAGO

IPC

SERVICIO PARA EL MANEJO Y PLANTACIÓN DE ÁRBOLES NATIVOS PARA MITIGACIÓN DE IMPACTOS AMBIENTALES CONTRATO DE GRUPO NEGATIVOS EN LA SERVICIOS N° 1 MITRACON S. A. 15/11/2013 112.82 EJECUCIÓN DE LA OBRA: "VIA 08 –2013 / C. MULAPOZO-CRUCE SAN GMSAC-S JOSÉ-DISTRITO DE HUAYLLAY-PROVINCIA PASCO-REGIÓN PASCO”

GRUPO 2 MITRACON S. A. C.

IPC de la fecha de determinación del Valor Referencial

SERVICIO PARA LA FORESTACIÓN CON QUENUALES EN EL PROYECTO: "RECRECIMIENTO DE LA PRESA EN LA LOCALIDAD DE HUAYLLAY - PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE PASCO" 129.72

CONTRATO DE SERVICIOS N° 13/09/2013 113.02 05 –2013 / GMSAC-S

EXPERIENCIA PROVENIENTE MONEDA DE:

IMPORTE

TIPO DE CAMBIO VENTA

SOLES

350,000.00

-

1’127,805.00

SOLES

65,500.00

-

209,716.07

TOTAL

MONTO FACTURADO ACUMULADO

1’337,521.07

CONSORCIO GRE EN GOLD


……...........................................................


A C TI VOS MIN E R OS S .A .C . B AS E S INTEG R ADAS CPC -003-2018-AMSA C-1

ANEXO N° 3-A DECLARACIÓN JURADA PARA CONTRATAR PERSONAL DE LA ZONA Señores COMITÉ DE SELECCIÓN ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA N° AS-SM-15-2018-AMSAC-1-PROCEDIMIENTO ELECTRÓNICO Presente. De nuestra consideración, Mediante el presente el suscrito, MELVIN DEMVER ROQUE CRISTOBAL. Identificado con DNI N° 43314326, en mi calidad de Representante Común del CONSORCIO GREEN GOLD, me comprometo a contratar MANO DE OBRA NO CALIFICADA, preferentemente trabajadores entre los residentes de la misma Localidad, Provincia o Provincias Colindantes, para la ejecución del servicio materia del presente proceso. Esto con la finalidad de MANTENER UN ÓPTIMO CLIMA SOCIAL entre las comunidades colindantes a la zona de influencia del servicio. Cerro de Pasco, 13 de noviembre de 2018.

……...........................................................


FORMATOS ACTIVOS MINEROS

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