FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES - ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARLSURA RESOLUCION 1/01 DE 200 V'*$+" 2 2031232014 ACCIDENTE 5555555 ACCIDENTE 5555555 ACCIDENTE GRAVE _ x _ x FEC-A EN QUE SE ENV0A LA INVESTIGACIÓN A LA ARL+
ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ FEC-A EN QUE SE ENV0A RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA+
5540555 3 01 3 2018 MMDDAA
55555 3 5555 3 555555 MMDDAA
COORDINADOR DELEGADO: DELEGADO: ANGIE 6AT7ERINE MEJIA GONALE
INCIDENTE _____
CARGO: CARGO: OPERARIO DE CARGUE
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO ARL
NUEVA EPS AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
COLPENSIONES
SI
SEGURO SOCIAL
NO
CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL SERVICIO DE APOYO A OTRAS EMPRESAS
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
VIPS LTDA
NI
CC
8299
CÓDIGO NMERO
CE
N!U
PA
"2#$$$#"%&1
DIRECCIÓN
TEL'FONO
AV! NORTE * A $ OFICINA+ 1 C!C! CENTRO NORTE
31$ " 213 21 3
FA
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
[email protected]
BOYACA
TUNJA
ZONA U
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL,
SI
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO+
NO
EMPRESAS ENCARGADAS A LA MANIPULACIÓN DE CARGA INCLUYE SOLAMNETE ESTIBADORESCORTEROSPALETIZADORES
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN
TEL'FONO
DEPARTAMENTO
R
CÓDIGO
FA
MUNICIPIO
ZONA U
R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ TIPO DE VINCULACIÓN:
(1) PL PLANTA
(2) MISIÓN
(3) COOPERADO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
SANABRIA
MERCADO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
CE
() ES ESTUDIANTE O APRENDIZ
NMERO
N!U
TI
CÓDIGO (%)
SEGUNDO NOMBRE
YECID
FERNANDO
FEC-A DE NACIMIENTO
1
1$%%31%*%
PA
(%) IN INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
1 2
DIRECCIÓN
1 . . *
SEO
M
TEL'FONO
CALLE # / 1"&3
F
FA
3 12 & 3 2# & $ .. 3
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA U
BOYACÁ
DUITAMA
OCUPACIÓN -ABITUAL
CÓDIGO OCUPACIÓN -ABITUAL
OBREROS DE CARGUE
FEC-A DE INGRESO A LA EMPRESA
2 *
1 $
$
R
OPERARIO DE CARGUE
TIEMPO DE OCUPACIÓN -ABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
SALARIO U -ONORARIOS (MENSUAL)
2
CARGO
JORNADA DE TRABAJO -ABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA
1 * 1!2.!$$$
$
(3) MITO
$ $
() TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE FEC-A DEL ACCIDENTE
1 #
-ORA DEL ACCIDENTE
$ 1
2 $
JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL
1
PREVIO AL ACCIDENTE
(1) SI
$
CAUS CAUSÓ Ó LA LA MUE MUERT RTEE AL AL TRA TRABA BAJA JADO DOR, R, (1) SI
$ $
3 $
D0A DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE LU MA X MI JU VI
SA
DO
ESTABA REALIZANDO SU LABOR -ABITUAL,
(2) ETRA
TOTAL TIEMPO LABORADO
($&23 -RS)
"
$ $
(2) NO
CUÁL,
(1) VIOLENCIA
DEPA DEPART RTAM AMEN ENTO TO DEL DEL ACC ACCID IDEN ENTE TE
(2) NO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE+
(D45678 9:; 45 679; 547<=;)
CÓDIGO
TIPO DE ACCIDENTE (2) TRÁNSITO
FEC-A DE LA MUERTE DDMMAA __ __ __ __
(3) DEPORTIVO
MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
(1) DENTRO DE LA EMPRESA
INDIQUE CU CU L SI SITIO !I !I"#$%&' #( #("#' () ()&**$+ *$+
() RECREATIVO O CULTURAL
(%) PROPIOS DEL TRABAJO
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE U R
(2) FUERA DE LA EMPRESA
TIPO DE DE LE LESI N !M !MARQUE CO CON UN UNA X CU CU L O CU LES
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS
(1$) FRACTURA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS
(2$) LUACIÓN
(*$) ENVENENAMIENTO O INTOICACIÓN AGUDA O ALERGIA ALERGIA
(2%) TORCEDURA ESGUINCE DESGARRO MUSCULAR -ERNIA O LACERACIÓN DE MSCULO O TENDÓN SIN -ERIDA
("$) EFECTO DEL TIEMPO DEL CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE
() CORREDORES O PASILLOS (%) ESCALERAS
(3$) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
("1) ASFIIA
(#) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VE-ICULAR
($) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (E>6?9:5 ; @87 4 ;;)
("2) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(*) OFICINAS
(1) -ERIDA
("3) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(") OTRAS ÁREAS COMUNES
(%$) TRAUMA SUPERFICIAL SUPERFICIAL (I56?H4 879?; @?56:5 ; @567K; H 49:5 45 ;; @;8 6?48@; 4><87;)
(.$) LESIONES MLTIPLES
(.) OTRO (E9@46?4)
(..) OTRO (E9@46?4)
(#$) QUEMADURA PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:
(1) CABEZA
AGENTE DEL ACCIDENTE: ACCIDENTE: !CON QU> SE LESIONÓ EL TRABAJADOR
(1!12) OJO
MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE (1) CA0DA DE PERSONAS (2) CA0DA DE OBJETOS
(2) CUELLO
(1) MÁQUINAS YO EQUIPOS
(3) PISADAS C-OQUES O GOLPES
(3) TRONCO (I56?H4 49@77 6;?57 =48<487 ?7 49@57 @=9)
(2) MEDIOS DE TRANSPORTE
() ATRAPAMIENTOS
(3) APARATOS
(3!32) TÓRA
(3!3#) -ERRAMIENTAS IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
(%) SOBREESFUERZO ESFUERZO ECESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3!33) ABDOMEN
() MATERIALES O SUSTANCIAS
() MIEMBROS SUPERIORES
(!) RADIACIONES
(!#) MANOS (%) MIEMBROS INFERIORES
(%) AMBIENTE DE TRABAJO (I56?H4 9?@48649 4 <859<; H 4 <877; ?449 <47;9 45 4 4><48;8 5<48;8 ; 9?<48854;9)
(%!%#) PIES
(#) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(") EPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS RADIACIONES O SALPICADURAS
(#) UBICACIONES MLTIPLES
(#!#1) ANIMALES (V=;9 ; @8;?6<;9 75749)
(.) OTRO! (E9@46?4)
(*) LESIONES GENERALES U OTRAS
(*) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DESCRIBA DETALLADAMENTE DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE! QU' LO ORIGINO O CAUSÓ (R49@;57 7 79 @84?5<79 ? @79; 6?5; :54 6:; H @;8 ?)
E 76645<4 ;6?88 85 7 G8757 B47 V9<7 45 7 V4847 S75 V645<4& M;5?87 4 @797; 1# 4 E548; 767 79 $$+3$ 4 <8777;8 76645<7; Y46 F48575; S75787 M4867; H 9?9 6;@748;9 94 456;5<8775 9?45; 75?745<4 ;9 ?76749 7 67:5 7<87=49 4 ?57 87@7 677 ?767 4=77 4=77 1$ @;;9 6;5 ?5 @49; <;<7 4 1$ ;9 6;; 7 87@7 49<77 79<75<4 56577 7 9?8 ;9 ?76749 (4 <48648; 4 4 7 @78<4 9?@48;8) 94 4976;;: H 67H: 45 7 7 674K7 4 <8777;8 67?975;4 ?57 4>5 ?48<4 4 6?4; H 6;574549!
(#) EPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA ETREMA (*) EPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE -UBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE,
SI
EN CASO AFIRMATIVO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE INFORMACIÓN+
NO
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
GAMBOA PORTILLA GUSTAVO CARGO
CC
CE
N!U
TI
PA
TI
PA
TI
PA
N;+%!#2.!112
OPERARIO DE CARGUE DECLARACIÓN+ M4 456;5<877 7 @4 4 4 675; 4 49<77 <48575; 4 9?8 7 87@7 6;5 ;9 <849 ?76749 6787;9 6787;9 6;; 7 87@7 49<77 ?H 56577 4 ?767 4 4567 94 496?78; H 4 ;@4; 7 674K7 H 4 5; <457 676?67 6796;!
FIRMA+ APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CARGO
CE
N!U
N;+
DECLARACIÓN
FIRMA+ PERSONA RESPONSABLE RESPONSABLE DEL INFORME INFORME !R'*''";"' ( D'<'=;#( APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CARGO FIRMA
CE
N!U
N;! FEC-A DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE
D D M M A A A A V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA !EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO - COMIT> PARITARIO S' '@$#'")$( %&' <; ($)$+" #'< );$+" "( '*; <; ;#')&;#;, <; *;; %&'#( ;;"' $")<$";#; '< *;;;#(* "( $#$( & &'*;, (* ;< *;+" '< '*)'* =&;);< ' #')&;#*( =(<';"#( ;< *;;;#(* '" <; );';, ' '@$#'")$( %&' '< *;;;#(* "( '"; );)H&)H; );)(.
VI. DIBUJO O FOTOS !COLOCAR AC EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR
VII. DISE?O ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS !COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR
VIII. RESUMEN RESUMEN DE CAUSAS - CONCLUSIONES CONCLUSIONES !L; );&; '")("*;#; '")("*;#; '" '< ;*(< )(<();*<; '" & *'')$@( *'')$@( );( CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR EL CAMINO ES BASTANTE INCLINADO NO USAR CAC-UC-A CASCO
ACTOS SUBESTANDAR
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
NO TENIA QUE INGRESAR A LABORAR SIN EL USO DE LOS PLATAFORMA MUY INCLINADA Y FALTA SENCIBILIDAD INDIVIDUAL EPP COMPLETOS DE SUPERVISIÓN DEL COORDINADOR NO DEBIO SUBIR LOS GUACALES TAN RAPIDO AL VER QUE ESTABA
IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA TIPO DE CONTROL !S';<;* FEC7A CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGN LISTA PRIORIADA DE CAUSAS
)(" &"; X '" #("#' ;<$);
FUENTE
EXIGIR QUE EL COORDINADOR SUPERVISE QUE LOS TRABAJADORES PORTEN SUS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL COMPLETOS PARA EL INGRESO A SUS LABORES. PARA REALIAR LA LABOR REVISAR PROTOCOLOS PROCEDIMIENTOS DEL PUESTO DE TRABAJO
MEDIO
PERSONA
FEC7A EJECUCION DD3MM3AA
VERIFICACION VERIFICACION DD3MM3AA
EFECTIVIDAD DE LA MEDIDA
AREA O PERSONA PERSONA RESPONSABLE DE VERIFICACION VERIFICACION DE LA LA EMPRESA
>
CAPACITACIÓN EN AUTOCUIDADO
X. PARTICIPANTES PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN NOMBRE
CARGO
GUSTAVO GAMBOA
REP! COPASO (N464978;) BOYACÁ JEFE INMEDIATO BOYACÁ (N464978;)
MIGUEL SANABRIA ANGIE AT-ERINE AT-ERINE MEJIA GONZALEZ
COORDINADOR SO (N464978;)
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
DIRECCION
FEC7A DD3MM3AA
DUITAMA
VEREDA EL C-ORRITO
12#2$1"
DUITAMA
VEREDA EL C-ORRITO
12#2$1"
BOYACÁ
TUNJA
TRANSV!2B N #%A&1.
12#2$1"
BOYACÁ
TUNJA
AV! NORTE *A& $
12#2$1"
7ORA FIRMA 55 355 DOC IDENTIF 11+$$
PERSONAL ENCARGADO DEL DISEO DE NORMAS PROCESOS YO MANTENIMIENTO (N464978;)
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA USUARIA O CLIENTE
CARLOS INFANTE (S 7@67) REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA - DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CARLOS INFANTE PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL
LICENCIA NO
EXPEDIDA POR
FIRMA - DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
ANGIE AT-ERINE MEJIA GONZALEZ
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARLSURA NO SE 7ACE RESPONSABLE POR LOS LOS DATOS QUE ALLK ALLK APARECEN. FEC7A DE ENVKO DE LA INVESTIGACIÓN - SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO !ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO DILEGENCIADO POR LA ARL 5MM55 3 DD555 3 AA555 AA555
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE NOTA: S2*o 3*3+#'43)% 45)'o #63&() 3)+'2&(34o # *) #'7#%8#) $o% 5' 8934o.
No. EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO ARP
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
SEGURO SOCIAL
SI
NO
CUÁL
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA TIPO DE VINCULADOR LABORAL:
(1) EMPLEADOR
(2) CONTRATANTE
(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA
CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NI
CC
NÚMERO
CE
N.U
PA
DIRECCIÓN
TELFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DEPARTAMENTO
FA!
MUNICIPIO
ZONA U
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR SON SO N LO LOS DAT ATO OS DEL CE CENT NTRO RO DE TRA TRABA BAJO JO LO LOS S MI MIS SMO MOS S DE LA SE SED DE PR PRIN INCI CIPA PAL" L"
SI
R
CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO
NO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN
TELFONO
DEPARTAMENTO
FA!
MUNICIPIO
ZONA U
R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD TIPO DE VINCULACIÓN:
(1) PLANTA
(2) MISIÓN
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
CC
(3) COOPERADO
CE
NÚMERO
N.U
TI
(#) ESTUDIANTE O APRENDIZ
($) INDEPENDIENTE
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
FEC%A DE NACIMIENTO
D D
PA
SE!O
M M
DIRECCIÓN
A A A A
M
TELFONO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
ZONA U
OCUPACIÓN %ABITUAL
CÓDIGO OCUPACIÓN %ABITUAL
FEC%A DE IN INGRESO A LA EMPRESA
SALARIO U %ONORARIOS (MENSUAL)
D D
CÓDIGO ($)
M M
A
A A A
F
FA!
CARGO R
TIEMPO DE OCUPACIÓN %ABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (E+ 80 /**)
D D
MM
JORNADA DE DE TRABAJO %ABITUAL (1) DIURNA
(2) NOCTURNA
(3) MI!TO
(#) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DIAGNÓSTICO
CÓDIGO DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICADA POR (1) MD EPS
(2) MD IPS
(3) MD ARP
(#) MD EMPRESA
APELLIDOS NOMBRES DEL MDICO
(3) MD PARTICULAR REGISTRO MDICO
M934o& 4o' 4)$)43) # 3)+'2&(34o &3' 4o8$#(#'43) *#+)* $)%) #(#%83')% o%3+#'" FEC%A DEL DIAGNÓSTICO
D D
MM
A A A A
IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD E&'* I+,-/0'+" SI
NO
E+ 0- 0,'/0';-< '+8'67* 5- ,0-* 8* '*9- 0 5- 705* 0 *08- *&:7*- *5 0>0?08- 67* * *+7*+*+ *50'-+08- *50'-+08- -+ 50 *+,*/*808< :00 080 7+- 8* *55- '+8'67* '*/:- 8* *&:-''+ *9+ * 0* 8* 5- 0705 - 0+*'-< 8* 07*8- -+ 5- 0+**8*+* ,7+80/*+- -/08- *+ 7*+0 :- *5 /H8'- 67* 8'09+-' 50 *+,*/*808 50 '-'0 50>-05 8*5 0>0?08-. FACTOR DE RIESGO
CUÁLES FACTORES
TIEMPO E;POSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL E' 8#&#&"
TIEMPO E;POSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES E' 8#&#&"
(1) FSICO (2) QUMICO (3) BIOLÓGICO (#) ERGONÓMICO ($) PSICOSOCIAL (4) AMBIENTAL
V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES
0597+0 8* 50 *;0570'-+* '080< *05'=080 05 0>0?08-)
(S5- /067* ' - +- * 8'09+-' 50 *+,*/*808 :-
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES - ACCIDENTES DE TRABAJO PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARLSURA RESOLUCION 1/01 DE 200 Responda cada una de las preun!as "nd"cadas, con le!ra "#pren!a clara o a #$%u"na de escr"&"r o en el co#pu!ador. NOTA' No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la entidad administradora de riesgos laborales (ARL).
DATIOS GENERALES EPS a la %ue es!$ a("l"ado' Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo. C)d"o EPS' Anote el código establecido por la uperintendencia Nacional de alud para la entidad promotora de salud correspondiente. ARL a la %ue es!$ a("l"ado' Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente! según el caso! al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta.
C)d"o ARL' Anote el código establecido por la uperintendencia "inanciera de #olombia para la administradora de riesgos laborales correspondiente. AFP a la %ue es!$ a("l"ado' $arque con una % en la casilla correspondiente si se trata o no de #olpensiones. En caso negati&o! mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
C)d"o AFP o Seuro Soc"al' Anote el código establecido por la uperintendencia "inanciera de #olombia para la administradora de fondos de pensiones o #olpensiones! según corresponda.
I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA Iden!"("cac")n del e#pleador, con!ra!an!e o coopera!"*a' e refiere a los datos de identificación del empleador! contratante o cooperati&a! según el caso. e entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente! contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente ' cooperati&a aquella entidad que puede actuar como empleador o contratante! pero para efectos de la presente resolución! se marca % sólo cuando el informe corresponda a un asociado en caso contrario! se marcar % en la casilla empleador o contratante según lo definido en el presente instructi&o.
Sede Pr"nc"pal' #orresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dic*a entidad. #uando se trate de trabajadores independientes! esta casilla debe ser diligenciada con los datos del contratante.
No#&re de la ac!"*"dad econ)#"ca' $encione la acti&idad económica a la que pertenece el empleador o contratante! la cual debe estar relacionada con la tabla de acti&idades económicas &igentes para el istema +eneral de Riesgos laborales.
C)d"o' Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales! se deber anotar el código de la acti&idad económica del empleador o contratante! de acuerdo con lo dispuesto en la clasificación de acti&idades económicas &igente.
No#&re o ra+)n soc"al' Especifique el nombre o la ra,ón social del empleador o contratante! tal como se encuentra inscrita en la #mara de #omercio o ente *abilitador para tal fin. T"po de Iden!"("cac")n' $arque con una % la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante ' anote en el espacio No.! el número correspondiente al tipo de documento que identifica al empleador o contratante. e entiende N- Nit! ## c/dula de ciudadan0a! #E c/dula de e1tranjer0a! N2 Nuip o número único de identificación personal! 3A pasaporte.
D"recc")n' Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante. Tel(ono' Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante. Fa-' Escriba el número de fa1 de la sede principal del empleador o contratante. Correo elec!r)n"co e/#a"l0' Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante! o de su delegado.
Depar!a#en!o' Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese departamento según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
Mun"c"p"o' Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese municipio según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
3ona' $arque con una % la casilla correspondiente a la ,ona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante 'a sea cabecera municipal82rbana (2) ' Resto8 Rural (R). Cen!ro de !ra&a4o donde la&ora el !ra&a4ador' e refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. En el espacio de #ódigo la administradora de riesgos laborales anotar el número de código as09 : si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal ; al primer centro de trabajo establecido en la afiliación! diferente al anterior < al segundo establecido ' as0 sucesi&amente! según el caso. -ndicar en la casilla correspondientes s0 o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negati&o se debern diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda.
No#&re de la ac!"*"dad econ)#"ca del cen!ro de !ra&a4o' Acti&idad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión! la cual debe estar relacionada con la tabla de acti&idades económicas &igente para el istema +eneral de Riesgos laborales.
C)d"o de la ac!"*"dad econ)#"ca del cen!ro de !ra&a4o' Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales. D"recc")n' Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Tel(ono' Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fa-' Escriba el número de fa1 de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador. Depar!a#en!o' Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado! la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese departamento según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo 7r abajo para el istema de -nformación.
Mun"c"p"o' Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador. En el espacio sombreado! la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese municipio según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
3ona' $arque con una % la casilla correspondiente a la ,ona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador! 'a sea cabecera municipal8 2rbana (2) ' Resto8Rural ( R ).
II. INFORMACION DE LA PERSONA 12E SE ACCIDENTO
T"po de *"nculac")n' $arque con una % la casilla correspondiente! según el tipo de &inculación del trabajador! as09 (:) planta! (;) en misión! (<) cooperado! (=) estudiante o aprendi,! (>) -ndependiente. #uando se trate de trabajador independiente! se deber anotar el código correspondiente a la acti&idad económica que desarrolla ' debe ser diligenciado por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. e entender como trabajador de planta aquel que tiene &inculación directa con la empresa ' como trabajador en misión aquel que es suministrado por una empresa temporal. e entender como trabajador independiente! el que labora por cuenta propia! esto es! sin &0nculo laboral. e debern tomar en cuenta los t/rminos establecidos en el 4ecreto ?;< 4E ;@:<. e entender como cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperati&a de trabajo asociado.
Apell"dos 5 no#&res co#ple!os' Especifique los apellidos ' nombres del trabajador que sufrió el accidente de trabajo en orden de primer ' segundo apellido! primer ' segundo nombre.
T"po de "den!"("cac")n' $arque con una % la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador que sufrió el accidente de trabajo ' en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. e entiende ## c/dula de ciudadan0a! #E c/dula de e1tranjer0a! N2Nuip o número único de identificación personal! 7- 7arjeta de identidad! 3A pasaporte.
Fec6a de nac"#"en!o' Escriba la fec*a correspondiente! en el orden en que se especifica en el formato (d0a! mes! ao). Se-o' $arque con una % la casilla correspondiente! $ si el trabajador es masculino o " si es femenino.
D"recc")n' Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Tel(ono' Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Fa-' Escriba el número de fa1 del trabajador que sufrió el accidente de trabajo! si lo tiene. Depar!a#en!o' Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado! la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese departamento según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7 rabajo para el istema de -nformación.
Mun"c"p"o' Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado! la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese municipio según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
3ona' $arque con una % la casilla correspondiente a la ,ona donde se encuentra la residencia del trabajador que sufrió el accidente de trabajo! cabecera municipal 8 2rbana (2) ' Resto8Rural (R).
Ocupac")n 6a&"!ual' Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en t/rminos de la combinación de trabajo! tareas ' funciones desempeadas por el trabajador que sufrió el accidente.
C)d"o de ocupac")n 6a&"!ual' Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales! según la #lasificación -nternacional 2niforme de 6cupaciones #-268 BB! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
T"e#po de ocupac")n 6a&"!ual al #o#en!o del acc"den!e' Hace referencia al tiempo en d0as ' meses en que el trabajador! que sufrió el accidente de trabajo! *a desempeado su oficio u ocupación *abitual.
Fec6a de "nreso a la e#presa' Hace referencia al d0a! mes ' ao en que se &inculó a la empresa el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Salar"o u 6onorar"os' -ndique el &alor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o de los *onorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes! según el caso.
8ornada de Tra&a4o 6a&"!ual' $arque con una % la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempea el trabajador que sufrió el accidente! (:) diurno! (;) nocturno! (<) mi1to (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o (=) por turnos! inclu'e turnos a disponibilidad.
III. INFORMACIÒN SO7RE EL ACCIDENTE Fec6a del acc"den!e' Escriba la fec*a en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica en el formato (d0a! mes! ao). 9ora del acc"den!e' Escriba la *ora en que ocurrió el accidente! en el orden como se especifica en el formato! *ora ' minutos! (de @ a ;< *oras). D:a del acc"den!e' $arque con una % la casilla correspondiente al d0a de la semana en que ocurrió el accidente! as09 L2 Lunes $A $artes $- $i/rcoles C2 Cue&es 5- 5iernes A bado 46 4omingo 8ornada en %ue sucede' $arque con una % la casilla correspondiente! (:) normal si el trabajador al momento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria! o (;) e1tra si se encontraba en tiempo e1tra o suplementario.
Es!a&a real"+ando su la&or 6a&"!ual' $arque con una % (:) - o (;) N6! según corresponda! si el trabajador reali,aba o no su labor *abitual (a la que se refiere en este formato en el 0tem de identificación) al momento de ocurrir el accidente. Registre en el espacio correspondiente cul labor reali,aba si no era la *abitual. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales deber indicar el código correspondiente. To!al T"e#po la&orado pre*"o al acc"den!e' #olocar la totalidad de las *oras ' minutos laborados antes de ocurrido el accidente! en el orden establecido en el formato (*oras! minutos).
T"po de acc"den!e' $arque con una % la casilla correspondiente a las circunstancias del empleador ' aquellas que no se encuentran en las dems categor0as incluidas en este 0tem.
Caus) la #uer!e al !ra&a4ador' $arque con una %! (:) - o (;) N6! según corresponda. Depar!a#en!o del acc"den!e' Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese departamento según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
Mun"c"p"o del acc"den!e' Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotar el código correspondiente a ese municipio según clasificación del 4ANE (4-5-36LA)! *asta tanto sea definida por el $inisterio del 7rabajo para el istema de -nformación.
3ona' $arque con una % la casilla correspondiente a la ,ona donde ocurrió el accidente de trabajo! 'a sea cabecera municipal82rbana (2) ' Resto8Rural ( R ). Luar donde ocurr") el acc"den!e' $arque con una % la casilla correspondiente! si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (:) dentro o (;) fuera de la empresa. 3osteriormente marque con una % en qu/ lugar! de los listados en el formato! ocurrió el accidente. i el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los e1puestos en el formulario! marque con una % otro ' especifique el sitio donde ocurrió. i se trata de lugares fuera de la empresa! pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado! se marcar igualmente la casilla correspondiente.
;0 Al#acenes o dep)s"!os' Hace referencia a las reas locati&as que sir&en como almac/n o depósito de materias primas! insumos! *erramientas etc.
<0 =reas de producc")n' Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso producti&o de la empresa. -nclu'e talleres! instalaciones al aire libre! superficies de e1tracción! soca&ones! locales de aseo! andamios o grúas! laboratorios! culti&os! rea de producción de ser&icios! patios de labor! etc.
>0 Areas recrea!"*as o depor!"*as' Hace referencia a las reas de la empresa en las cuales se desarrollan acti&idades recreati&as o deporti&as. ?0 Corredores o pas"llos' Hace referencia a las reas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso producti&o pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso! salida! o entre cada una de ellas.
@0 Escaleras' Hace referencia a escaleras fijas! aquellas que *acen parte de la estructura o construcción como rea común. e e1clu'en escaleras mó&iles.
0 Par%ueaderos o $reas de c"rculac")n *e6"cular' Hace referencia a las reas en las cuales se reali,a el parqueo o circulación &e*icular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal! &isitantes o aquellos relacionados con el proceso producti&o o en general! cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
B0 O("c"nas' Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrati&a de la empresa. -nclu'e despac*os. 0 O!ras $reas co#unes' Hace referencia a las reas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que estn dentro de la empresa. -nclu'e estructuras! comedores ' cocinas! tec*os ' baos. E1clu'e los pasillos o corredores! escaleras! reas recreati&as ' parqueaderos o reas de circulación &e*icular. 0 O!ro' $arque con una % esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. -ndicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.
T"po de Les")n' $arque con una % cul de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. i la lesión o dao aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado! marque con una % otro ' escriba cul lesión sufrió el trabajador.
Frac!ura' -nclu'e las fracturas simples! las fracturas acompaadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas)! las fracturas acompaadas de lesiones en las articulaciones (con lu1aciones etc)! las fracturas acompaadas de lesiones internas o ner&iosas.
Lu-ac")n' -nclu'e las sublu1aciones ' los despla,amientos de articulaciones. E1clu'e las lu1aciones con fractura! las cuales debern indicarse en el 0tem de fractura.
Torcedura, esu"nce, desarro #uscular, 6ern"a o lacerac")n de #sculo o de !end)n, s"n 6er"da' -nclu'e cada una de las citadas en el 0tem! *ernias producidas por esfuer,os! roturas! rasgaduras ' laceraciones de tendones! de ligamentos ' articulaciones! a menos que &a'an asociadas a *eridas abiertas! caso en el cual se indicar sólo en el 0tem de *erida.
Con#oc")n o !rau#a "n!erno' -nclu'e las contusiones internas! las *emorragias internas! los desgarramientos internos! las roturas internas! a menos que &a'an acompaados de fracturas! las cuales debern indicarse en el 0tem correspondiente a fractura.
A#pu!ac")n o enucleac")n' Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el 0tem! sea por amputación desprendimiento de alguna parte del cuerpo! Ej9 miembros superiores! inferiores o alguna parte de los mismos! a cualquier ni&el o por enucleación e1clusión o p/rdida traumtica del ojo! inclu'e a&ulsión traumtica del ojo.
9er"da' -nclu'e desgarramientos! cortaduras! *eridas contusas! *eridas de cuero cabelludo! as0 como a&ulsión de ua o de oreja! o *eridas acompaadas de lesiones de ner&ios! as0 como tambi/n mordeduras sin consecuencias en órganos internos o generali,ados como en&enenamiento e&idente! pero que no sean superficiales. E1clu'e amputaciones traumticas! enucleación! p/rdida traumtica del ojo! fracturas abiertas! quemaduras con *erida! *eridas superficiales ' pinc*a,os o punciones (por animales o por objetos).
Trau#a super("c"al' -nclu'e *eridas superficiales! e1coriaciones! rasguos! ampollas! picaduras de insectos no &enenosos! punciones o pinc*a,os por objetos! con o sin salida de sangre! cualquier lesión superficial! laceración o *erida en el ojo o prpados por inclusión de alguna part0cula o elemento. E1clu'e enucleación ' *eridas profundas o se&eras en el ojo.
Golpe o con!us")n o aplas!a#"en!o' -nclu'e *emartrosis (colección de sangre en articulaciones)! *ematomas (colección de sangre en tejidos blandos)! mac*acaduras! las contusiones ' aplastamientos con *eridas superficiales. E1clu'e conmociones contus iones ' aplastamientos por fracturas! contusiones ' aplastamientos con *eridas.
1ue#adura' -nclu'e las quemaduras por objetos calientes! por fuego! por l0 quido *ir&iendo! por fricción! por radiaciones (infrarrojas)! por sustancias qu0micas (quemaduras e1ternas solamente) ' quemaduras con *erida. E1clu'e quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosi&a o custica! las quemaduras causadas por el sol! los efectos del ra'o! las quemaduras causadas por la corriente el/ctrica! ' los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.
En*enena#"en!o o "n!o-"cac")n auda o aler"a' -nclu'e los efectos agudos de la in'ección! ingestión! absorción o in*alación de sustancias tó1icas! corrosi&as o custicas as0 como efectos de picaduras o mordeduras de animales &enenosos! asfi1ia por ó1ido de carbono u otros gases tó1icos. E1clu'e las quemaduras e1ternas por sustancias qu0micas ' picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o *eridas.
E(ec!os del !"e#po, del cl"#a u o!ros relac"onados con el a#&"en!e' -nclu'e efectos del fr0o (*eladuras)! efectos del calor ' de la insolación (quemaduras por el sol! acaloramiento! insolación)! barotraumatismos o efectos de la altitud o de la descompresión! efectos del ra'o! traumatismos sonoros o p/rdida o disminución del o0do! que no sean consecuencia de otra lesión.
As("-"a' -nclu'e a*ogamiento por sumersión o inmersión! asfi1ia o sofocación por comprensión! por derrumbe o por estrangulación comprende igualmente asfi1ia por supresión o reducción del o10geno de la atmósfera ambiental ' asfi1ia por penetración de cuerpos e1traos en las &0as respiratorias. E1clu'e asfi1ia por ó1ido de carbono u otros gases tó1icos.
E(ec!o de la elec!r"c"dad' -nclu'e la electrocución! el c*oque el/ctrico ' las quemaduras causadas por la corriente el/ctrica. E1clu'e las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto el/ctrico ' los efectos del ra'o (las cuales deben ser incluidas como quemaduras).
E(ec!o noc"*o de la rad"ac")n' -nclu'e los efectos causados por ra'os %! sustancias radiacti&as! ra'os ultra&ioletas! radiaciones ioni,antes. E1clu'e las quemaduras debidas a radiaciones ' las causadas por el sol.
Les"ones #l!"ples' Este grupo sólo debe ser utili,ado para clasificar los casos en los cuales la &0ctima! *abiendo sufrido &arias lesiones de tipo de lesión diferentes! ninguna de estas lesiones se *a manifestado ms gra&e que las dems. #ando en un accidente que *a pro&ocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente! una de ellas es ms gra&e que las dems! este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respecti&o tipo de lesión que cause ma'or gra&edad.
O!ro' $arque % en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato. Par!e del cuerpo aparen!e#en!e a(ec!ada' $arque con una % la parte del cuerpo aparentemente afectada por el accidente. i e1iste ms de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta como ms gra&e que las dems! si ninguna de ellas tiene esta caracter0stica debe marcar la casilla correspondiente a lesiones múltiples. i la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato! marque con una % en lesiones generales u otras! as0 como tambi/n se marcar esta casilla cuando se presenten repercusiones orgnicas de carcter general sin lesiones aparentes (ej9 en&enenamiento)! e1cepto cuando repercusiones orgnicas son la consecuencia de una lesión locali,ada (ej9 fractura de columna &ertebral con lesiones en m/dula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).
Ca&e+a' -nclu'e región craneana! oreja! boca (labios! dientes! lengua)! nari,! ubicaciones múltiples en la cabe,a ' cara. E1clu'e ojo. O4o' -nclu'e uno o ambos ojos! la órbita ' el ner&io óptico. Cuello' -nclu'e garganta ' &/rtebras cer&icales. Tronco' -nclu'e espalda (columna &ertebral ' músculos ad'acentes! m/dula espinal)! ubicaciones múltiples ' ubicaciones cercanas a las mencionadas ' pel&is. e e1clu'e tóra1 ' abdomen.
T)ra-' -nclu'e costillas! esternón! órganos internos del tóra1. A&do#en' -nclu'e órganos internos. M"e#&ros Super"ores' -nclu'e *ombro! cla&0cula! omoplato! bra,o! codo! antebra,o! mueca! ubicaciones múltiples o no precisadas en ellos. E1clu'e manos ' dedos. Manos' -nclu'e dedos. E1clu'e mueca o puo. M"e#&ros In(er"ores' -nclu'e cadera! muslo! rodilla! pierna! tobillo! ubicaciones múltiples ' no precisadas.
P"es' -nclu'e dedos. 2&"cac"ones #l!"ples' Esta casilla sólo se marca cuando e1isten lesiones en diferentes partes del cuerpo pero ninguna de ellas se superan en gra&edad. Les"ones enerales u o!ras' -nclu'e aparato circulatorio en general! aparato respiratorio en general! aparato digesti&o en general! sistema ner&ioso en general! otras lesiones generales ' lesiones generales no precisadas.
Aen!e del acc"den!e' $arque con una % el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momento del accidente. i el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato! marque con una % otro ' escriba cul fue el elemento con el que directamente se lesionó.
M$%u"nas 5o e%u"pos' -nclu'e generadores de energ0a con e1cepción de motores el/ctricos! sistemas de transmisión (tales como correas! cables! poleas! cadenas! engranajes! rboles de transmisión)! mquinas para el trabajo del metal (tales como prensas mecnicas! tornos! fresadoras! rectificadoras! muelas! ci,allas! forjadoras! laminadoras)! mquinas para trabajar la madera ' otros materiales similares (tales como sierras! mquina de moldurar! cepilladoras)! mquinas agr0colas (tales como segadoras! trilladoras)! mquinas para el trabajo en las minas! mquinas para desmontes! e1cepto si corresponde a medios de transporte! mquinas de industria te1til! mquinas para manufactura de productos alimenticios ' bebidas! mquinas para fabricación de papel! etc.
Med"os de !ranspor!e' -nclu'e aparatos de i,ar (grúas! ascensores! montacargas! cabrestantes! poleas)! medios de transporte rodante! medios de transporte con o sin motor! por &0a f/rrea! rodantes! a/rea! acutica! etc. equipos de transporte por &0a f/rrea usados en industria! galer0as! minas! canteras! etc.! &e*0culos de tracción animal! carretillas ' medios de transporte por cable.
Apara!os' -nclu'e recipientes de presión (tales como calderas! caer0as! cilindros de gas! equipo de bu,o)! *ornos! fogones! estufas! plantas refrigeradoras! instalaciones el/ctricas incluidos los motores el/ctricos! escaleras mó&iles! rampas mó&iles! andamios! *erramientas el/ctricas manuales.
9erra#"en!as, "#ple#en!os o u!ens"l"os'
-nclu'e *erramientas manuales accionadas o no mecnicamente! canecas! elementos de escritorio! etc. e e1clu'en *erramientas el/ctricas manuales! que se inclu'en en el 0tem aparatos.
Ma!er"ales o sus!anc"as' -nclu'e e1plosi&os! pol&os! gases! l0quidos ' productos qu0micos! fragmentos &olantes ' otro tipo de materiales ' sustancias! e1cepto radiaciones.
Rad"ac"ones' -nclu'e todo tipo de radiaciones ioni,antes ' no ioni,antes. A#&"en!e de !ra&a4o' -nclu'e en el e1terior (condiciones climticas! superficies de trnsito ' trabajo! agua)! en el interior (pisos! escaleras fijas o de la estructura! rampas de estructura! espacios e1iguos! otras superficies de transito ' de trabajo! aberturas en el suelo ' paredes! factores que crean el ambiente (tales como alumbrado! &entilación! temperatura! ruido)! subterrneos (tales como trabajos ' re&estimientos de galer0as! de túneles! frentes de minas! fuego! agua). e e1clu'en escaleras mó&iles! rampas mó&iles ' andamios! que se inclu'en en el 0tem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en *erramientas o utensilios.
O!ros aen!es no clas"("cados' $arque % en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listado del formato. An"#ales' -nclu'e animales &i&os ' productos de animales. Aen!es no clas"("cados por (al!a de da!os' ólo marque esta casilla cuando no se cono,ca o no *a'a sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el accidente.
Mecan"s#o o (or#a del acc"den!e' $arque % en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el accidente. i no se encuentra en el listado! marque % en otro ' especifique el mecanismo o forma ocurrida. i se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultnea! sólo marque aquel que se considera como principal o de ma'or gra&edad.
Ca:das de personas' -nclu'e ca0da de personas con desni&elación (ca0da desde alturas) ' en profundidades (tales como po,os! fosos e1ca&aciones! aberturas en el suelo) ' ca0das de personas que ocurren al mismo ni&el.
Ca:da de o&4e!os' -nclu'e derrumbes! desplomes (tales como de edificios! de muros! de andamios! de escaleras! de mercanc0as)! ca0das de objetos en curso de manutención manual! etc.
P"sadas, c6o%ues o olpes' -nclu'e pisadas sobre objetos! c*oques contra objetos mó&iles o inmó&iles ' golpes por objetos mó&iles (comprendidos fragmentos &olantes ' part0culas). E1clu'e golpes por objetos que caen.
A!rapa#"en!os' -nclu'e atrapada por un objeto! atrapada entre un objeto inmó&il ' un objeto mó&il! atrapada entre dos objetos mó&iles. E1clu'e atrapamientos por objetos que caen.
So&rees(uer+o, es(uer+o e-ces"*o o (also #o*"#"en!o' -nclu'e esfuer,os f0sicos e1cesi&os al le&antar objetos! empujar objetos o tirar de ellos! al manejar o lan,ar objetos ' falsos mo&imientos.
E-pos"c")n o con!ac!o con !e#pera!ura e-!re#a' -nclu'e e1posición al calor de la atmósfera o ambiente del trabajo! e1posición al fr0o de la atmósfera o ambiente de trabajo! contacto con sustancias u objetos ardientes ' contacto con sustancias u objetos mu' fr0os.
E-pos"c")n o con!ac!o con la elec!r"c"dad' e refiere a cualquier tipo de e1posición con la electricidad. E-pos"c")n o con!ac!o con sus!anc"as noc"*as o rad"ac"ones o salp"caduras' -nclu'e contacto por in*alación! ingestión o por absorción con sustancias noci&as! e1posición a radiaciones ioni,antes u otras radiaciones. -nclu'e tambi/n contacto con sustancias noci&as cuando sea en la forma de salpicaduras.
O!ro' $arque % en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.
-5. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE Descr"pc")n del acc"den!e' En este espacio describa el *ec*o que originó el accidente ' el mecanismo de ocurrencia! in&olucrando todo lo que considere importante (qui/n! cómo! dónde! cundo! si *ubiera su labor *abitual etc.). Dui/n9 quien es o son los accidentados #ómo9 la forma como ocurrió el e&ento ' si era propio de su acti&idad 4ónde9 Lugar e1acto donde ocurrió el e&ento #undo9 *ora en que ocurrió el e&ento ' si estaba con en su *orario de trabajo Nota9 si es un accidente de trnsito describir la ruta de deb0a cubrir el accidentado.
Personas %ue presenc"aron el acc"den!e' #olocar los nombres! apellidos ' c/dula de las personas que presenciaron el accidente! escribir su &ersión! con sus respecti&a firmas
Persona responsa&le del "n(or#e' Escriba los apellidos ' nombres de la persona responsable de diligenciar el informe! sea este el representante o delegado ' el cargo en la empresa! con su respecti&a firma.
Fec6a de d"l"enc"a#"en!o del "n(or#e del acc"den!e' Escriba la fec*a en la cual est informando el accidente sucedido al trabajador! en el orden que se especifica en el formato (d0a! mes! ao).
V. O7SERVACIONES DE LA EMPRESA E12IPO DE SAL2D OC2PACIONAL, 8EFE INMEDIATO H COMIT PARITARIO Adicionar observaciones o información adicional que sea util para la investigación y anáisis del accidente y que no se encuentren en la descripción del accidente
VI. DI728O O FOTOS ANEAR0
*s importante adicionar dibu4os5 esquemas o fotos que puedan ayudar en el proceso de investigación y análisis 6i va a pegar fotos5 utili7ar formato .P.. .P..
VII. DISEJO ES12EM=TICO DEL =R7OL DE CA2SAS Adicionar el m9todo de análisis del accidente de traba4o5 la AR!6;RA recomienda usar el m9todo m9todo de arbol de causas cuyo documento y entrenamiento está e stá disponible a trav9s del P!A+ *
VIII. RES2MEN DE CA2SAS H CONCL2SIONES Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas identificadas en el análisis5 estas se definen en causas inmediatas o directas que en el formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas que se dividen en factores personales y factores de traba4o
I. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS *stablecer medidas de intervención necesarias para que el evento no se presente nuevamente por estas causas y verificar el cumplimiento efinir si el control se reali7ará en la fuente5 medio o persona con una > (olocar la fec?a má>ima el la cual se reali7ará la medida de control y efectividad (olocar la fec?a en que la empresa verificará el cumplimiento de la medida (olocar si al verificar la reali7ación de la me4ora5 esta fu9 efectiva (olocar el área responsable de reali7ar la verificación
. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIKN )ncluir los participantes en la investigación5 de manera obligatoria estan: el representante legal5 representante del (/PA6/ a?ora (omit9 Paritario de 6eguridad y 6alud en el ,raba4o5 4efe inmediato del accidentado y encargado del desarrollo del programa de salud ocupacional. (uando se considere grave o cause la muerte en la investigación debe participar un profesional con licencia en 6/ y el encargado del diseo de normas5 procesos y&o mantenimiento. 6i el accidentado es de una temporal5 cooperativa o contratista5 la empresa contratante o usuaria debe delegar una persona en la investigación y esta debe firmar.
DEFINICIONES DE RIESGOS LA7ORALES H ACCIDENTE DE TRA7A8O Decre!o ;<@?, Le5 ;@<<;<0' Riesgos Profesionales: Artículo 8 ecreto !ey "#$%&$'. 6on Riesgos Profesionales el accidente que se se produce como consecuencia directa del traba4o o labor desempeada5 y la enfermedad que ?aya sido catalogada como profesional por el obierno +acional. A(()*+,* * ,RA-A/: Artículo 0 !ey "%1#2#3"#. *s accidente de traba4o todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del traba4o5 y que produ7ca en el traba4ador una lesión orgánica5 una perturbación funcional o psiquiátrica5 una invalide7 o la muerte. *s tambi9n accidente de traba4o aquel que se produce durante la e4ecución de órdenes del empleador5 o contratante durante la e4ecución de una labor ba4o su autoridad5 an fuera del lugar y ?oras de traba4o. )gualmente se considera accidente de traba4o el que se produ7ca durante el traslado de los traba4adores o contratistas desde su residencia a los lugares de traba4o o viceversa5 cuando el transporte lo suministre el empleador. ,ambi9n se considerará como accidente de traba4o el ocurrido durante el e4ercicio de la función sindical aunque el traba4ador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produ7ca en cumplimiento de dic?a función. e igual forma se considera accidente de traba4o el que se produ7ca por la e4ecución de actividades recreativas5 deportivas o culturales5 cuando se acte por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de traba4adores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión. Obligatoriedad de la Notificación (Artículo (Artículo 62 del Decreto 1295/94): ,odo ,odo accidente o enfermedad profesional que
ocurra en una empresa o actividad económica5 deberá ser informado por el respectivo empleador a la entidad Administradora de Ri esgos Profesionales y a la *ntidad Promotora de 6alud5 6al ud5 en forma simultanea5 dentro de los dos días hábiles siguientes de ocurrido el accidente o diagnosticada la enfermedad.
Reui!ito! "ara la calificación de Origen (Decreto 1#52/2$1#): son requisitos que fundamentan la calificación de
origen los siguientes:
*l informe del presunto accidente de traba4o5 elaborado por el empleador o5 en su defecto5 por la entidad que le prestó la atención medica inicial. Ber formato de AR! 6;RA para investigación de accidentes de traba4o mortales. *n todos los casos copia del acta del levantamiento de cadáver5 certificado de necropsia y certificado de defunción. Cistoria clínica del afiliado5 o resumen de la misma5 en donde consten los antecedentes y el diagnóstico definitivo. D*n los casos en los cuales requirió servicio asistencial por el eventoE. (ertificación de cargos y labores desempeadas por el afiliado dentro de la empresa o sitio sitio de traba4o5 al momento del accidente5 ?orario y turno de traba4o. !as normas de salud ocupacional a?ora seguridad y salud en el traba4o a que se encontraba sometido el afiliado. *l concepto de salud ocupacional suministrado por la entidad de seguridad social correspondiente5 en los casos donde el diagnóstico lo realice la *P6 o A
icos5 durante el traslado de los traba4adores a su residencia residencia o viceversa5 muerte violenta5 accidentes de tránsito o cuando el evento se presente fuera del lugar y ?oras de traba4o5 ya que son documentos que facilitan la definición del origen5 así: ". *ventos violentos: investigación de los posibles móviles dada por la empresa. #. *ventos en misión: carta soporte del representante legal aclarando la misión5 soportes de viáticos5 etc. 0. Accidentes de tránsitos: croquis5 reporte de autoridad 4urídica5 informe del levantamiento de los ?ec?os. '. Reporte del resultado de e>ámenes to>icológicos en los casos en los cuales se ?ayan requerido. Entes facultados para la calificación del Origen del accidente, de la enfermedad y la muerte (Artículo !, "ecreto !#$%#&'
,oda enfermedad o patología5 accidente o muerte5 que no ?ayan sido clasificados o calificados como de origen profesional5 se consideran de origen comn. !a calificación del origen del accidente de traba4o o de la enfermedad laboral será calificada5 en primera instancia por la institución prestadora de servicios de salud que atiende al afiliado. *l m9dico o la comisión laboral de la entidad Administradora de Riesgos !aborales determinará el origen5 en segunda instancia. (uando sur4an discrepancias en el origen5 9stas serán resueltas por una 4unta integrada por representantes de las entidades administradoras5 de salud y de riesgos profesionales. e persistir el desacuerdo5 se seguirá el procedimiento previsto para las 4untas de calificación de invalide7 definido en el artículo "'# del ecreto !ey 3"$ de #3"# y demás normas reglamentarias. Procedimiento Procedimiento a seguir por parte del empleador:
(on base en las definiciones 4urídicas previamente esbo7adas5 se reali7a la notificación de lo que se considera un presunto accidente de traba4o mortal. mortal. Por esta ra7ón tenga en cuenta los siguientes pasos: *n el momento de presentarse un presunto accidente de traba4o mortal en cualquier empresa usuaria5 la persona encargada en la empresa del 6istema de estión de 6eguridad y 6alud en el ,raba4o y&o el respectivo representante de la erencia5 deberán ?acer un aná lisis al interior para obtener información preliminar sobre el qui 9n5 cuándo5 cómo5 dónde5 con quienes y la función reali7ada por el occiso al momento del accidente. *sta información es la base preliminar para dar inicio a un proceso de investigación por parte de la AR!. *n este punto es importante la recolección clara y vera7 de la información brindada por las personas que ?ayan presenciado el accidente5 tanto de la empresa como e>ternas a ella. ;na ve7 se obtiene esta información preliminar se procede a reali7ar la notificación del evento5 informando vía telefónica a la !F+*A * A,*+()G+ de la AR!6;RA para brindar la información preliminar del caso y simultáneamente5 se diligencia el reporte del presunto accidente de traba4o y lo envía a la respectiva regional u oficina de la AR!6;RA !a !F+*A * A,*+()G+ de la AR!6;RA informa del evento al Profesional en Prevención de Riesgos de AR! 6;RA asignado a la empresa5 quien contactará al responsable de salud ocupacional o representante de la gerencia encargado del tema5 para establecer el acompaamiento respectivo.
*l profesional en prevención de riesgos le prestará la asesoría pertinente acerca del proceso de investigación que se debe adelantar ante la ocurrencia de un evento mortal e inicia el proceso de investigación formal formal con relación al evento ocurrido5 el cual se reali7a en la primera semana del suceso. Paralelo a la investigación el encargado dentro de su empresa debe proceder a ad4untar los diferentes soportes anotados para la calificación de origen teniendo en cuenta en este paso5 que e>isten dos tipos de soportes así: 6oportes básicos para todo accidente mortal: el reporte de presunto A,5 la carta de empleador notificando las funciones básicas del cargo5 acta de defunción. 6oportes para casos violentos5 eventos de tránsito5 casos en misión o durante la reali7ación de tareas no relacionadas con el oficio5 se requieren además de los anteriores los siguientes: carta del empleador especificando las funciones que reali7aba el afiliado al momento del A,5 ?istoria clínica en los casos en los cuales ?aya algn periodo de sobrevivencia5 copia de denuncias efectuadas por daos o robos efectuados en el suceso5 información del reporte del tránsito5 ruta de traba4o. !a documentación solicitada debe ser enviada a la AR!6;RA en el menor tiempo posible para continuar con el proceso de calificación Dde conformidad con el artículo ' del ecreto "%03 de "$$15 las empresas en las que se ?a presentado un accidente de traba4o de carácter mortal5 son responsables de reali7ar dentro de los "% días calendario siguientes a la ocurrencia del accidente una investigación encaminada a determinar las causas del mismoE. *sta investigación deberá se remitida a la AR!5 quien emitirá su concepto sobre las causas del accidente y las acciones de prevención a seguir para evitar futuros eventos de la misma naturale7a. *n algunos es posible que sea necesario ampliar la información concerniente al evento5 en ellos se ?ará uso de un investigador privado el cual se presentará a la empresa con documentación que garanti7a el mane4o confidencial de la información y su adscripción a la AR!6;RA. *l registro de la investigación reali7ada5 ane>o a la documentación relacionada para la calificación de un evento como de origen profesional aportada por la respectiva empresa5 son el soporte básico para que la comisión laboral de la AR!6;RA defina el origen del evento. !a definición de la calificación siempre será notificada de forma personal por parte de la AR!6;RA5 y de acuerdo con la misma se procede a definir los pasos necesarios para que los beneficiarios presenten la reclamación de sus derec?os prestacionales. ncidente de traba)o : de acuerdo con la Resolución "'3" de #332. *6uceso acaecido en el curso del traba4o o en relación con 9ste5 que tuvo el potencial de ser un accidente5 en el que ?ubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daos a la propiedad y&o p9rdida en los procesosH. n+estigación de accidente o incidente : de acuerdo con la Resolución "'3" de #332. IProceso sistemático de
determinación y ordenación de causas5 ?ec?os o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente5 que se reali7a con el ob4eto de prevenir su repetición5 mediante el control de los riesgos que lo produ4eronH. ausas básicas: de acuerdo con la Resolución "'3" de #332. I(ausas reales que se manifiestan detrás de los
síntomasJ ra7ones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o insegurosJ factores que una ve7 identificados permiten un control administrativo significativo. !as causas básicas ayudan a e>plicar por qu9 se cometen actos subestándares o inseguros y por qu9 e>isten condiciones subestándares o insegurasH.
ausas inmediatas: de acuerdo con la Resolución "'3" de #332. I(ircunstancias que se presentan 4ustamente antes
del contactoJ por lo general son observables o se ?acen sentir. 6e clasifican en actos subestándares o actos inseguros Dcomportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidenteE y condiciones subestándares o condiciones inseguras Dcircunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidenteEH.
Accidente gra+e: de acuerdo con la Resolución "'3" de #332. IAquel que trae como consecuencia amputación de
cualquier segmento corporalJ fractura de ?uesos largos Df9mur5 tibia5 peron95 ?umero5 radio y cubitoEJ trauma craneoencefálicoJ quemaduras de segundo y tercer gradoJ lesiones severas de mano5 tales como5 aplastamiento o quemadurasJ lesiones severas de columna vertebral con compromiso de m9dula espinalJ lesiones oculares que comprometan la agude7a o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditivaH. Accidente le+e: Accidente que genera menos de un día de incapacidad. ausas de los accidentes: son todas aquellas condiciones que en determinadas circunstancias se desvían de un estándar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente.
ausa inmediata: son las circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el
accidente. por lo general se pueden observar fácilmente por el investigador y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros ausa básica: son aquellos factores que contribuyen a la e>istencia de las causas inmediatas. Por lo general se requiere de un mayor análisis para ser reconocidas por el investigador. ,ambi9n se les denomina causas raí75 causas indirectas o contribuyentes. -aturale.a de la lesión: 6e denomina por sus principales características físicas. *4emplos: amputación5 fractura5 ?erida5 lumbalgia5 quemadura5 entre otras. (uando se presentan lesiones mltiples se debe elegir la lesión más seria. Por e4emplo5 se selecciona de preferencia una lesión que implica incapacidad permanente antes que una lesión con incapacidad temporal. (uando las lesiones de diferente naturale7a parecen ser de igual magnitud5 se clasifican como lesiones mltiples. Parte del cuerpo afectada: 6e clasifica la parte del cuerpo que resultó directamente afectada por la lesión. (uando
la naturale7a de la lesión o lesiones afecta varias varias secciones de una parte principal del cuerpo o diferentes miembros miembros principales del cuerpo5 debe utili7arse la categoría Ipartes mltiplesH5 de acuerdo con las reglas del m9todo. *4emplos: =ano5 dedos5 pie5 tronco5 cabe7a. /ipo de accidente : 6e designa el suceso que directamente produ4o la lesión. *ntre 9stos se encuentran: olpeado contra o porJ caída de un nivel superior o a un mismo nivelJ cogido en5 deba4o o entreJ sobreesfuer7oJ contacto con5 entre otros Agente de la lesión: 0e refiere al ob4eto5 sustancia5 e>posición5 o movimiento del cuerpo que directamente produ4o la lesión. *4emplos: =aquina troqueladora5 escalera5 ca4a5 sustancias químicas5 fuego5 etc.
