form053.xls

INST ITUCION DEL SIST EMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. LOCALIZACION

COD. UO

PARROQUIA

 APELLIDO PATERNO PATERNO

APELLIDO MATERNO MATERNO

PRIMER NOMBRE NOMBRE

GENERO FECHA DE REFERENCIA

HORA

ESTADO CIVIL

CANTÓN

PROVINCIA

SEGUNDO NOMBRE

EMPRESA DONDE TRABAJA F

SOL

CAS

DIV

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA

CÉDULA DE CIUDADANIA

INSTRUCCIÓN

EDAD M

NUMERO DE

HISTORIA CLÍNICA

VIU

U-L

SEGURO DE SALUD

UTIMO AÑO APROBADO

SERVICIO QUE REFIERE

1 MOTIV MOTIVO O DE DE REF REFER EREN ENCI CIA A

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

4 DIAGNOSTICO

CIE

PRE

DEF

CIE

1

4

2

5

3

6

5 PLAN PLAN DE DE TRATA TRATAMIENTO MIENTO REALIZA REALIZADO DO

CODIGO

SALA

CAMA

MEDICO

FIRMA

PRE

DEF

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. LOCALIZACIÓN

COD. UO

PARROQUIA

 APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO MATERNO

GENERO FECHA DE REFERENCIA

HORA

PRIMER NOMBRE

ESTADO CIVIL

CANTÓN

NUMERO DE

PROVINCIA

SEGUNDO NOMBRE

CÉDULA DE CIUDADANÍA

INSTRUCCIÓN

EDAD

EMPRESA DONDE TRABAJA M

F

SOL

CAS

DIV

VIU

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA CONTRARREFERENCIA

HISTORIA CLÍNICA

U-L

SEGURO DE SALUD

ULTIMO AÑO APROBADO

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE

1 RESUMEN RESUMEN DEL CUA CUADRO DRO CLÍNIC CLÍNICO O

2 HA HALLA LLAZGOS ZGOS RELEVA RELEVANTES NTES DE EXÁMENES EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTIC DIAGNÓSTICOS OS

3 TRATAMIENTO TRATAMIENTO Y PROCED PROCEDIMIENTOS IMIENTOS TERAPÉUTIC TERAPÉUTICOS OS REALIZA REALIZADOS DOS

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

4 DIAGNÓSTICO

CIE

PRE

DEF

CIE

1

4

2

5

3

6

PRE

DEF

5 PLAN PLAN DE TRAT TRATAMI AMIENT ENTO O RECOMEN RECOMENDA DADO DO

C DIGO SALA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008

CAMA

PROFESIONAL

FIRMA

CONTRAREFERENCIA