Form Telaah Resep & Telaah Obat

RUMAH SAKIT UMUM ---------------------------

RUMAH SAKIT UMUM --------------------------

RUMAH SAKIT UMUM ------------------------

INSTALASI FARMASI

INSTALASI FARMASI

INSTALASI FARMASI

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

FORMULIR TELAAH RESEP DAN OBAT

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : ............................. .............................

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : .......................... ............................. ...

Nama Pasien : .................................... .................................... Tgl Lahir/Umur : ........................... ............................. ..

Nomor RM

: ............................. .............................

Nomor RM

: ............................. .............................

Nomor RM

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis Diagnosis

: .............................. ..............................

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis

: .............................. ..............................

Nama Dokter: ..................................... ..................................... Diagnosis

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

TB/BB

: .............................. ..............................

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

TELAAH RESEP Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

: ..................................... ..................................... Ruang/Klinik

: ..................................... ..................................... Apoteker

TELAAH RESEP Paraf Petugas

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :

Ya

Tidak

Ket / tindak lanjut

TELAAH RESEP Paraf Petugas

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :

Ya

Tepat pasien



Tepat pasien





Tepat Obat



Tepat Obat



Tepat Obat



Tepat Dosis



Tepat Dosis



Tepat Dosis



Tepat Rute



Tepat Rute



Tepat Rute



Tepat Waktu



Tepat Waktu



Tepat Waktu



Duplikasi



Duplikasi



Duplikasi



Alergi



Alergi



Alergi



Interaksi Obat



Interaksi Obat



Interaksi Obat





Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya







Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya







TELAAH OBAT Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep Waktu & Frekuensi

Tidak

Ket / tindak lanjut

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep Waktu & Frekuensi

Ket / tindak lanjut

Paraf Petugas

Tepat pasien

Berat Badan (pasien anak) Tinggi Badan (Kemoterapi) Kontraindikasi Lainnya

TELAAH OBAT Paraf Petugas

Tidak

Kejelasan tulisan Resep Kelengkapan Administrasi Resep Kesesuaian persyaratan farmasetis Kesesuaian persyaratan klinis :





: ............................. .............................

Tidak

Ket / tindak lanjut

TELAAH OBAT Paraf Petugas

Ya Nama Obat dengan Resep Jumlah/Dosis Obat dengan Resep Rute Pemberian Obat dengan Resep Waktu & Frekuensi

Tidak

Ket / tindak lanjut

Paraf Petugas