Form Penilaian Patient Counseling Event

FORM PENILAIAN PATIENT COUNSELING EVENT

NO 1

2

ASPEK PERKENALAN  Menyapa pasien Perkenalan diri  Rentang waktu  Privasi  Lain-lain (resep ulang/ baru)  MENDAPATKAN INFORMASI  Sign/simpton  Preg/Lac/kondisi lain  Past Medication OTC/herbal  Alergi  Alkohol/merokok (lifestyle)  Current medication   Jika sudah pernah minta tell & show  Jika belum, three prime question

1. Apa yang yang telah telah dokter dokter katakan katakan tentang obat anda? 2. Apa yang dokter jelaskan tentang harapan setelah minum obat ini? 3. Bagaimana penjelasan dokter tentang cara minum obat ini? Inform consent & harga obat KONSELING PENGOBATAN  Nama obat, komposisi,kekuatan, tipe sediaan  Aturan pakai & jumlah obat  Indikasi obat Efek samping  Kepatuhan  INTERAKSI DAN PENYIMPANAN  Interaksi  Penyimpanan PATIENT SELF CARE Non farmakologi  KESIMPULAN Repitisi Pasien  Pertanyaan klarifikasi  Menawarkan bantuan langsung/call  Terimakasih pada pasien  Akan call 1-2 hari (jika pasien bersedia)  KOMUNIASI NON VERBAL Postur, sikap Kontak mata & ekspresi wajah DOKUMENTASI LAIN-LAIN 

3

4

5 6

7

8 9

TOTAL NILAI

0

NILAI 1 2

3