Nama
: _____________________________
Alamat
: __ _____________________________
Dilayani Dilayani tgl : _____________________________ Oleh
: __ _____________________________
Pelayanan ke
: _________________ ________ __________________ ____________ ___
PELA PEL AYANAN PELEP PELE PASAN ASA N (beri tanda x di jawaban bila YA) ! "ASA "ASA D#$AND D#$AND%N& %N&AN AN ' A A%"A %"A
Apakah Anda pernah akan digugurkan waktu dikandung ibu? Apakah orang tua bernazar tentang kelahiran Anda? Bila ya, nazar apakah itu? ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. Apakah Anda pernah mengadakan perjanjian darah/perjanjian sehidup semati dengan seseorang? Apakah Anda pernah dikutuk seseorang? Jelaskan dibawah ini. ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………… Adakah pengalaman mengejutkan/mengerikan pada masa kanakkanak/remaja/dewasa trauma!? "e#elakaan............................................ "ematian orang tua/kekasih ............ &ho#k/depresi sesudah operasi $iserang %erampokan orang.................................................. %erkosaan, %erkosaan, oleh...................pd oleh...................pd wkt.................... 'ain-lain ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………….
*! PO+LE",PO+LE" PO+LE",PO+LE" E"OS#ONAL- $ON.L#$ $ON.L#$,$ON. ,$ON.L#$ L#$ DAN $EADAAN,$EADAA $EADAAN,$EADAAN N
Apakah Anda pernah/ingin/berusaha menggugurkan bayi? (akni (akni anak/anak-anak yang ke ) * + Apakah Anda pernah berusaha digugurkan oleh orang tua Anda ketika Anda dalam kandungan? Ber#erai/ingin ber#erai &ering berkelahi dengan orang lain atau dengan beberapa orang &ering bermimpi buruk/#abul 0emben#i seseorang / orang-orang ngin/berusaha bunuh diri Banyak hutang ngin/berusaha melukai diri sendiri &ukar bergaul dengan orang lain 0emben#i/menghukum diri sendiri %lin-plan &elalu gagal dalam usaha 2idak per#aya per#aya diri sendiri %ahit hati, 2idak mudah per#aya per#aya kepada........................................... $ikuasai oleh ayah/ibu/istri %endendam, 2erlibat 2erlibat urusan nalo/buntut/arisan kepada........................................ %elupa 0engasihani diri sendiri &ukar mengmbil keputusan 0enguasai anak/suami/istri 3endah diri %emarah 0udah terkejut 1uriga 0andul ri hati mpotensi/4rigidity &ombong $ikutuki istri/anak 1emburu 0elakukan hal-hal di luar kesadaran &ering dipukuli suami 'atah
&ering melamun pikiran kosong! %emalu 0udah tersinggung 'ain-lain ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………..
/! $E+#ASAAN,$E+#ASAAN YAN& "E%&#$AN +A#$ SE$AAN& "A%P%N DA0%L%
%endusta %erokok 0enghujat/memaki-maki %eminum "ritik yang berlebihan %enjudi 5ossip 0ata keranjang 1inta uang 1epat jatuh #inta $orongan men#uri kleoptomania#! 5ejoloh/rakus 3asa takut ) setan, manusia, serangga, tempat gelap, tempat tinggi, masa depan, ular, takut ditolak, dsb. Apakah Anda pernah ke#anduan/menjual ganja '&$, &2%, 6eroin, 1o#aine, 0arijuana, 6ashish, dsb.! "e#anduan games/flm ) ..............................
1! $OND#S# #"OAL#AS
6omose7 'esbian Ban#i &uka telanjang &adisme menyiksa orang/binatang! 0aso#hist kepuasaan se7 dengan kekerasan! 8ral se7 persetubuhan dengan mulut!
%ela#uran %erjinahan 0asturbasi/onani/ran#ap %erbuatan sumbang %ersetubuhan dengan hewan 1abul/blue 9lm, dsb. 6ubungan se7 sebelum menikah
2! A$#3#AS O$%L#S"E
Apakah Anda pernah diserahkan ke kelenteng atau kepada ilah-ilah lain karena sakit-sakitan waktu ke#il? Apakah Anda pernah dihipnotis seseorang atau menghipnotis diri sendiri atau oleh psikiater? Apakah Anda pernah men#oba menyihir orang lain? Apakah Anda pernah melakukan telepati? Apakah Anda pernah mengundang/mempengaruhi orang dengan konsentrasi pikiran? Apakah Anda pernah dibimbing roh halus/bermain-main dengan kawan yang sebenarnya tak nampak? Apakah Anda memiliki jimat-jimat/opo- opo/hu/akar bahar/keris-keris/ombak kuno/pedang,dsb ? Apakah Anda biasa/pernah mengikuti nasib lewat horoskop/horoskop seumur hidup? Apakah Anda pernah memelihara/masih menyimpan meja pemujaan arwah/dewadewa?
Apakah Anda pernah diramal nasib dengan #ara-#ara berikut ) 2elapak tangan kopi bandul pendulum! Burung gelatik daun teh bola-bola kristal "uku yang di #at hitam kartu jaelangkung #iamsi, yakni di kelenteng-kelenteng sebutkan satu persatu! ……………………………………………………………………………………………………………… ………….………………………… Apakah Anda pernah terlibat akti4/berpartisipasi dalam )
ouija board papan bertuliskan huru4-huru4 dan #angkir arak! table li4ting/tael dans mengangkat meja dengan roh-roh! menulis dengan roh spirit writing! menjadi pawing/kun#en juru kun#i tempat-tempat keramat! minta pertolongan dukun men#ari barang/orang hilang men#ari air/sumur dengan #ara gaib? Jaelangkung Jalan di atas api tang sin! :ini towok 2arian naga liong! 2ari barong 5edawang tari raksasa! "uda kepang %otong lidah debus! Berkunjung ke tempat-tempat keramat/#andi-#andi/pulau Bali.
…………………………………………………
%ertemuan mengundang arwah? Arwah siapa? …………………………………………………………………………………..
Apakah Anda pernah disembuhkan dengan #ara gaib? …………………………………………………………………………….. 0antera-mantera Air dukun/air su#i/zam-zam Akar-akar/ramuan-ramuan/batu-batu 2enaga dalam physi# powers! 6u dari kelenteng/minum air hu 0editasi/bertapa 2usuk jarum 0andi air kembang Apakah Anda pernah memakai benda-benda azimat/doa pesona sebagai berikut ) &usuk Air bahar 2attoo 0antra-mantra pemikat $aya tarik se7 se7 appeal, pesona Air dukun se7! Alat-alat ke#antikan dari dukun-dukun lipstik, bedak, par4um! Apakah Anda memiliki/menyelidiki buku-buku berikut ) 2a4sir mimpi-mimpi lmu gaib &ekte-sekte #ults! %rimbon/ramalan-ramalan lmu sihir Ajaran-ajaran sesat 1hing "ama sutra/$e#ameron Buku silat/#erita silat/ilmu silat
Apakah Anda mempelajari ilmu-ilmu bela diri sebagai berikut ) &ilat/kung 4u 2ae kwondo "ateda 5ulat Jiu Jitsu 2hai bo7ing 2inju (oga Judo
2ai #hi/wai tang kung "arate 'ain-lain …………………
'ain-lain keterlibatan 8##ultisme yang belum ter#antum di atas …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………. 4! A5A0,A5A0 ' LEL%0%
Apakah Anda pernah memuja arwah nenek moyang? Apakah Anda memelihara benda-benda untuk memuja orang mati? Benda apakah itu? hio low, sin #ie, benda-benda peninggalan dan sebagainya! %ernahkah Anda ikut mengantar/sembahyang di kuburan-kuburan keramat? $i mana? Apakah orang tua/kakek moyang Anda seorang dukun/pertapa/rentenier/pedagang #andu atau sejenis itu? Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………… ……………….. Apakah kawin #erai/poligami merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam jalur keluarga?
Apakah ke#elakaan/kematian usia muda merupakan peristiwa yang sering terjadi dalam jalur keluarga? Adakah tokoh-tokoh baik dalam sejarah/kesenian/agama sante/santa! yang mempunyai ikatan batin/ pengaruh tertentu terhadap Anda? Jelaskan ……………………………………………………………………………………
6! $ESEN#AN
Apakah Anda pernah belajar menari Bali? Apakah Anda pernah menggemari musik ro#k? Apakah Anda menggemari tari-tarian dis#o, a-go-go atau sejenisnya? Apakah Anda pemain drama/sandiwara dengan penghayatan? Apakah Anda seorang pengumpul barang-barang antik/gu#i kuno/senjata berburu/boneka/batu #ini#in?
7! A8AAN,A8AAN +%$AN $#SEN YAN& PENA0 D##$%#
"ebatinan 0ormon 2heosophy &ubud 1hristian &#ien#e 2aoisme 0anunggal &aksi-saksi (eho
9! NA"A +#NAAN&
Apakah nama yang Anda pakai/diberi waktu lahir didapat dari dukun/suhu/kelenteng? Apakah nama Anda ada sangkut paut dengan nama dewadewi/naga/liong/binatang=binatang su#i? Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Apakah nama Anda ada sangkut paut dengan orang-orang su#i? Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………. Apakah nama Anda pernah disimpan/di#atat di kelenteng/tempat berhala/keramat? Apakah tAnda bintang zodiak/horoskop/shio! mempunyai arti bagi Anda? Bila ya, apakah bintang/shio Anda? …………………………………………………………………………………………………..
!PENYA$#,PENYA$#
Apakah Anda menderita penyakit-penyakit sebagai berikut ) jantung ginjal paru-paru empedu lambung diabetes kanker kuning kusta syara4 eksim bisul-bisul jerawatgatal-gatal asthma tulang darah jerawat rematik hati epilepsy herpes getah bening gonorhoe syphilis usus ambeien A$& keputihan amandel buntu >lu mata telinga hidung menstruasi tak wajar lain-lain ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………….. adakah penyakit menurun dalam keluarga? Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………….
632A5 1A0% &8: 10A6 hari sabtu,* september +@* * september +@* &usunan A#ara ) 6ari &abtu *,september +@* :o *. +. .
aktu *+.@@ = *.@@ *.@@ = *C.@@ *C.@ = *D.@@
. . F. C.
*D.@@ +@.@@ +@.@ ++.@
D. G.
0inggu,* september +@* @.@ - @.@ @.@ - @F.@@
*@ . ** . *+ . * . * . * . *F . *C .
= +@.@@ = +@.*@ - ++.@ - @.@
"egiatan "eberangkatan &esi * ) 'ahir Baru 0andi ,stirahat makan Esharing konselor dengan anak bimbingan &esi + ) 6ati Bapa stirahat E sna#k &esi ) gambar diri stirahat
@F.@@ - @D.@@
&aat teduh dengan kakak konselor 0andi,sna#k dan ngeHteh bareng sambil isi 4orm pelepasan &esi ) komunitas
@D.* = @D.+
stirahat
@D.+ = *@.@
&esi ) pelepasan
**.@@ = **.+@
stirahat makan siang
**.+@ = *.@@
&esi F ) baptisan 3oh kudus
*.@@ - *.*@
stirahat untuk beres-beres barang
*.*@ = *.@
&esi C )pengutusan
*.@ = *.@@
>oto-4oto dan siap pulang
$A>2A3 %&32A 632A5 1A0% &8: 10A6 *-* september +@*
:o
:ama
Jurusan/Angkatan
kampus
:o.6p
