Form b Daftar Pemberian Obat

PENCATATAN PEMBERIAN OBAT Perhatikan 7 benar : 1.Benar Pasien 2.Benar Obat 3. Benar Dosis 4.Benar Rute 5.Benar Waktu Pemeberian 6.Benar Informasi 7.Benar Dokumentasi

RSIA.CATHERINE BOOTH Nama Pasien : No.RM : Tanggal Lahir/Umur : Jenis Kelamin : TANGGAL

NAMA OBAT ORAL

DOSIS

FORM. B Dokter : Diagnosa :

Riwayat Alergi Obat Tidak

Ruangan :

Ya, Nama Obat

L/P

RUTE

TGL MULAI

TT DOKTER

Waktu Pemberi Diberikan an Oleh (Nama Obat Dan Paraf Perawat (Jam)

Ter tanda pasien/ Keluarga Pasien

Waktu Pemberi an Obat Perawat (Jam)

Diberikan Oleh (Nama Dan Paraf

Ter tanda pasien/ Keluarga Pasien

Waktu Pemberi an Obat Perawat (Jam)

Diberikan Oleh (Nama Dan Paraf)

Ter tanda pasien/ Keluarga Pasien

Waktu pemberi an Obat Perawat (Jam)

Diberikan Oleh (Nama Dan Paraf)

Ter tanda pasien/ Keluarga Pasien

`

OBAT SUNTIKAN

DOSIS

RUTE

TGL MULAI TT DOKTER

OBAT TOPIKAL / SUPP

DOSIS

RUTE

TGL MULAI

TT DOKTER

NEBULIZER

SKEMA INFUS

SKEMA INFUS

SKEMA INFUS

SKEMA INFUS

SKEMA INFUS

TT DOKTER

TT DOKTER

TT DOKTER

TT DOKTER

TT DOKTER

P SERAH TERIMA OBAT PERAWAT PERTAMA SERAH TERIMA OBAT PERAWAT KE DUA

S

M

P

S

M

P

S

M

P

S

M