FMEA Failure Failure Mode Mode and Effect Effects s Anal sis
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
FMEA adalah alat curah pendapat kelompok yang mengidentifikasi dan memprioritaskan kegagalan potensial di dalam suatu proses. FMEA mengidentifikasi kegagalan potensial di dalam suatu proses FMEA tidak memperbaiki kegagalan
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
FMEA adalah alat curah pendapat kelompok yang mengidentifikasi dan memprioritaskan kegagalan potensial di dalam suatu proses. FMEA mengidentifikasi kegagalan potensial di dalam suatu proses FMEA tidak memperbaiki kegagalan
Apakah yang Akan FMEA Berikan Kepada Kita
Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial, yang meliputi:
Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan
Daftar prioritas itu membantu memfokuskan perbaikan pada masalah yang paling mendesak Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim,
Akreditasi RS Std. PMKP.11
Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf. Elemen penilaian:
Penerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada analisis
Failure Modes, Effects, and Causes Failure Mode Definisi: Sesuatu yang kita amati yang memberitahu kita suatu ke a alan failure mungkin sedang terjadi
Potential Effects of Failure
Potential Causes of Failure
Definisi: Bagaimana kemungkinan kegagalan ini berdampak pada cus omer a
Definisi: Elemen yang menciptakan / memungkinkan egaga an
t a b m a l r e n T a k i a b r e P k a d
Lampu peringatan rusak Tutup oli hilang Oli kurang
Saringan udara mampet Lampu peringatan rusak Saluran oli tersumbat
Proses FMEA
Langkah-Langkah Proses FMEA 1. Pilih Proses 2. Bentuk tim 3. Buat diagram proses . 5. Lengkapi form FMEA 6. Disain ulang proses / pengendalian disain 7. Analisa dan tes proses baru 8. Melaksanankan dan mengawasi proses yang sudah didisain ulang
Langkah 1: Pilih Proses Proses Berisiko Tinggi Proses Risiko Tinggi
Input bervariasi omp e s Tidak terstandar
Pelayanan Kesehatan
Sangat tergantung pada interaksi manusia
Berorientasi pada hierarki (bukan tim)
Manusia anya proses Banyak ketiadaan standar Interaksi manusia tingkat tinggi Sangat hierarkis
Langkah 2: Bentuk Tim
4 sampai 8 anggota:
Pakar FMEA (sebagai fasilitator)
Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan
Ahli pada proses yang diperiksa
yang diperiksa
Tim anda harus memiliki:
Dukungan kepemimpinan
Individu yang berwibawa
Kejujuran
Kreatifitas
Langkah 3: Buat Diagram Proses
Berbagai cara untuk membuat diagram proses
Value stream mapping
Flow charting
Melibatkan keterwakilan dari setiap orang yang terlibat dalam proses Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.
Flow Charting
Lima sampai delapan langkah Tetap pada proses utama Selurus mungkin. Hindari pemisahan “jika X kemudian Y” Setiap langkah menjelaskan sesuatu yang dikerjakan
Latihan 1: Flow Charting Instruksi
Minimal 5 langkah Maksimal 8 ang a Ambil sesuatu yang setiap orang di kelompok dapat mengerti
Contoh
Bagaimana proses untuk memesan obatobatan? Bagaimana proses untuk mencuci piring? Bagaimana proses untuk membuat perencanaan bepergian?
Curah Pendapat FMEA
Langkah 4: Curah Pendapat FMEA
FMEA ini melihat titik kegagalan potensial pada proses yang kita laksanakan Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah pendapat yang sangat besar
FMEA “Sesungguhnya” FMEA Sesungguhnya
Curah pendapat sampai anda kehabisan ide Dilakukan pada spreadsheet komputer (excel) sehingga anda dapat menyisipkan ide baru dan menyalin ide berulang secara cepat
Latihan ini
Curah pendapat sampai anda mempunyai beberapa ide Dilakukan di kertas untuk menunjukkan proses FMEA
Latihan 2: Curah Pendapat Failure Modes
Curah pendapat Failure Modes potensial pada proses anda
Failure Mode: Apa yang anda lihat / amati ketika kegagalan terjadi Jangan membuat daftar penyebab, akibat atau alasan ada titik ini.
Curah pendapat paling sedikit 3 failure modes potensial pada proses anda Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide Sisakan banyak halaman kosong di kertas anda
Bagian ini jangan diisi dulu
Latihan 3: Curah Pendapat Akibat/Effect
Curah pendapat akibat potensial untuk setiap failure mode
Akibat: Bagaimana kegagalan berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab atau alasan ada titik ini
Curah pendapat paling sedikit 3 akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide Sisakan banyak halaman kosong di kertas anda
u l i u i i s n i i a i d g n a a B g n a j
Latihan 4: Curah Pendapat Penyebab/Causes
Curah pendapat kemungkinan penyebab untuk tiap akibat
Penyebab: elemen yang menciptakan / memungkinkan egaga an
Coba temukan paling sedikit 3 penyebab untuk tiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai anda kehabisan ide
Lengkapi Form FMEA
Mengisi FMEA
Form FMEA Membantu Kita Dalam Hal Apa?
Form FMEA memandu kita lewat dua pertanyaan:
Apakah elemen-elemen yang penting dari
Kegagalan potensial yang mana yang harus kita mulai kerjakan lebih dahulu?
Mengisi Form FMEA
Kombinasi
Kita coba memahami kombinasi yang mana dari cause, effect, dan mode yang paling berisiko
Kombinasi
Akan sangat membantu jika kita berpikir bahwa kombinasi ini adalah suatu rangkaian kalimat:
Pada tahapan proses “mengambil koper di tempat penerimaan bagasi,” saya tahu saya mengalami kegagalan jika Koper saya tidak ada di penerimaan bagasi Yang berarti Saya perlu membeli
Kombinasi
FMEA membantu kita memahami kombinasi an mana dari mode, effect, dan cause yang paling berisiko
Memberi Angka Penilaian FMEA
Untuk menentukan kombinasi mana dari modes, effects, dan causes yang paling penting, kita harus memberi angka penilaian FMEA Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akan menetapkan serangkaian penilaian angka pada effects dan causes anda.
10 = Ekstrim 1 = pelanggan tidak peduli (tapi tidak senang)
10 = sangat sering
1 = sangat jarang
10 = tidak mungkin
1 = pasti
Petunjuk Angka Penilaian
Angka besar = hasil lebih buruk
Kecermatan tidak dipentingkan
Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atau empat
Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikiran anda saat anda memberi angka
Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?
Latihan: Memberi Nilai Angka FMEA
Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6 Ingat: beri nilai angka dalam hubungan dengan tiap butir di dalam list Kecermatan tidak di entin kanperbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6 Angka besar = hasil lebih buruk
Risk Priority Number (RPN)
RPN menentukan dimana bahaya terbesar kita terletak. Severity X Occurrence X Detectability
Peringkat Berdasarkan RPN
Gunakan RPN untuk menentukan dimana difokuskan sumber daya anda yang terbatas Kita mencari kegagalan yang paling berat, sering terjadi, dan sukar dideteksi
Latihan: RPN dan Peringkat
Gunakan angka yang anda telah cantumkan untuk menentukan RPN Gunakan RPN yang didapat untuk menentukan peringkat
RPN = Severity X Occurrence X Detectability
Langkah 6: Disain ulang Proses/Pengendalian Disain
Curah pendapat tindakan yang dapat mengatasi failure modes dengan RPN tertinggi
Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat dihilangkan Cari peluang untuk “anti gagal”
Memprioritaskan Poin Risiko (Risk Point)
Semua poin risiko adalah penting menjadi target yang jelas
Bagaimana Cara Kita Mengurangi Risiko?
Satu cara untuk mengurangi risiko adalah mengurangi RPN
Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih mudah terdeteksi?
Menganalisa dan Menguji Proses Baru
Sekali proses baru diselesaikan, lakukan FMEA lain, memeriksa risiko potensial Untuk failure modes dengan RPN tinggi, cari cara tambahan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko
Menerapkan dan Memantau Proses Baru
Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkan tiap failure mode
Ringkasan
FMEA adalah teknik pengurangan risiko proaktif yang efektif Lakukan dengan cara yang benar
Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik
Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta
Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien dan peningkatan kesembuhan pasien.
Mengisi Form FMEA: Dahulukan Kata-kata
1 Apakah failure mode yang pertama?
2 Apakah efek pertama dari failure mode tsb? Jika anda kehabisan ide penyebab untuk efek tadi, beralihlah ke efek lainnya
Jika anda kehabisan ide efek,
Apakah penyebab yang paling mungkin dari failure yang menghasilkan efek ini?
4
5 6
Apakah penyebab berikutnya? Isi hingga anda kehabisan ide Isi penyebab untuk efek ini sampai anda
Mengisi Form FMEA: Angka Kemudian
Isi seluruh ang a sever y
8
Lalu, isi
12
16
9
13
Lalu, isi seluruh 17 angka detectability
10
14
18
angka occurrence
Tips Untuk Mengisi Form FMEA
Dahulukan kata-kata (failure mode, effect, cause) Angka kemudian (severity, occurrence, detectability)
Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif – Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatu yang diperingkat dibandingkan yang lain
