Principios de la Fitoterapia Salvador Cañigueral Folcará Roser Vila Casanovas
Estomatología «Terapéutica con las plantas», es decir, la ciencia que estudia la utilización de los productos de origen vegetal con finalidad terapéutica, ya sea para prevenir, para atenuar o para curar un estado patológico. Sin embargo, esta definición, al igual que sucede con otras cuando se limitan a un enunciado puramente etimológico, no responde a la realidad del uso del término Fitoterapia en el contexto de la terapéutica actual. Por tanto, partiendo de esa definición, que resulta demasiado amplia, y teniendo en cuenta el alcance y los límites de la Fitoterapia dentro de la terapéutica de nuestros días, vamos a llegar a un concepto de Fitoterapia más restringido, pero que responde mucho mejor al que realmente manejamos en nuestro quehacer cotidiano.
1. INTRODUCCIÓN El presente capítulo pretende ser una introducción a la Fitoterapia, entendida como el uso racional de los medicamentos a base de plantas. Para ello, es necesario, primeramente, acotar el concepto de Fitoterapia a partir de su definición y su situación en el marco general de la terapéutica actual y, en segundo lugar, tener conciencia de las posibilidades y limitaciones de la Fitoterapia. Para el desarrollo de una Fitoterapia racional, dos elementos resultan cruciales. Un primer elemento es disponer de medicamentos a base de plantas que tengan garantizada su calidad, seguridad y eficacia. Las características particulares de las drogas vegetales y extractos (complejidad, acción moderada, desconocimiento de los componentes activos, etc.), así como factores económicos, dificultan el diseño y realización de estudios terapéuticamente relevantes, tanto a nivel experimental como clínico. Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado considerablemente el número de ensayos clínicos, pieza clave para la demostración de la eficacia y la evaluación de la seguridad. El control de calidad tiene una importancia especial en este tipo de productos, ya que es la base para garantizar la reproducibilidad de la seguridad y la eficacia. El otro elemento es disponer de información rigurosa y contrastada que dé seguridad en la actuación profesional.
2. ¿QUÉ
ES LA
2.1. Plantas medicinales, drogas vegetales y principios activos La base de los medicamentos fitoterápicos son las drogas vegetales y los diferentes tipos de productos que de ellas se obtienen. El término droga vegetal no debe confundirse con el de planta medicinal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la planta medicinal en 1978 como cualquier planta que en uno o más de sus órganos contiene sustancias que pueden ser utilizadas con finalidad terapéutica o que son precursores para la semisíntesis químico-farmacéutica. Por lo que se refiere al término droga vegetal, la OMS lo definió de forma escueta como la parte de la planta medicinal utilizada en terapéutica. La Real Farmacopea
FITOTERAPIA?
Desde un punto de vista etimológico, podemos considerar que la Fitoterapia es la 175
Plantas Medicinales y Fitoterapia Española (RFE), por su parte, da una definición más precisa, que podemos utilizar para comprender el contenido de la anterior. Según la RFE, se consideran drogas vegetales las plantas, partes de plantas, algas, hongos o líquenes, enteros, fragmentados o cortados, sin procesar, generalmente desecados, aunque también a veces en estado fresco. También se consideran drogas vegetales ciertos exudados que no han sido sometidos a un tratamiento específico. Así, por ejemplo, Valeriana officinalis, Cephaelis ipecacuanha o Mentha piperita son plantas medicinales, que proporcionan respectivamente las siguientes drogas vegetales: raíz de valeriana (Valerianae radix), raíz de ipecacuana (Ipecacuanha radix) y hoja de menta (Menthae piperitae folium). Los principios activos son las sustancias responsables de la acción farmacológica. En los ejemplos anteriores, los valepotriatos y el ácido valerénico son principios activos de la raíz de valeriana, la emetina de la raíz de ipecacuana, y el mentol, los derivados del ácido caféico y los flavonoides lo son de la hoja de menta. La Fitoterapia utiliza, por tanto, drogas vegetales, extractos de dichas drogas o principios activos aislados de las mismas. Estos productos deberán ser convenientemente preparados, dándoles la forma farmacéutica más adecuada para su administración al paciente.
las enfermedades se inició con la utilización de las plantas. La Fitoterapia, por tanto, constituye una parte integral de la Terapéutica desde sus inicios. La integración de la Fitoterapia en la Terapéutica no tiene solamente una base histórica, sino que comparten también una base química, radicada en la estructura de los principios activos, independientemente de que sean de origen natural o sintético. Es más, una parte importante de los fármacos empleados actualmente derivan, directa o indirectamente, de principios activos que inicialmente fueron aislados de plantas. Basta recordar la atropina de la belladona (Atropa belladonna), la colchicina del cólchico (Colchicum autumnale), la morfina de la adormidera (Papaver somniferum), la reserpina de la rauwolfia (Rauwolfia sp.), la quinidina de la quina (Cinchona sp.) o el taxol del tejo del Pacífico (Taxus brevifolia), para poner unos pocos ejemplos. Muchos de estos principios activos aislados ejercen una acción farmacológica potente y producen efectos inmediatos, por lo que generalmente no son considerados, en sentido estricto, como productos fitoterápicos. Otros productos de origen vegetal, particularmente drogas y extractos, han pasado de tener un papel hegemónico en el arsenal terapéutico a un discreto segundo plano, para volver a tener, en las últimas décadas, una presencia cada vez mayor en la Terapéutica. En Alemania, por ejemplo, el porcentaje de población que utiliza medicamentos fitoterápicos ha experimentado un aumento, entre 1970 y 1997, de entre un 4% y un 92% dependiendo de las patologías (Tabla 1) (Blumenthal, 1998). Un 66% de los alemanes (1997) utilizan preparados de Fitoterapia para combatir el resfriado. Según Lange (1999),
2.2. La Fitoterapia en la terapéutica actual Históricamente, la producción de medicamentos y el tratamiento farmacológico de 176
Principios de la Fitoterapia el consumo de plantas medicinales y aromáticas en sentido amplio en Europa sigue una línea ascendente de gran fuerza, con un incremento del 30% en Alemania (el primer consumidor europeo) y en España (el quinto) durante el período 1996-1998. En los EE.UU., más de un tercio de la población consume plantas medicinales (Johnston, 1997).
●
Tabla 1
●
●
●
●
Situaciones para las cuales los consumidores alemanes utilizan preparados de Fitoterapia (Blumenthal, 1998) Encuesta 1970 (%)
Encuesta 1997 (%)
Resfriado
41
66
Gripe
31
38
Trastornos gastrointestinales
24
25
Dolor de cabeza
13
25
Insomnio
13
25
Úlcera gástrica
21
24
Nerviosismo
12
21
Trastornos circulatorios
15
17
Bronquitis
12
15
Enfermedades de la piel
8
12
Fatiga y agotamiento
8
12
Situación
El descubrimiento de efectos adversos en fármacos de síntesis. El mejor conocimiento químico, farmacológico y clínico de las drogas vegetales y sus productos derivados. El desarrollo de métodos analíticos que facilitan el control de calidad. El desarrollo de nuevas formas de preparación y de administración de los medicamentos fitoterápicos. El aumento de la automedicación, ya que los productos fitoterápicos son, en general, menos peligrosos y por tanto más aptos para la automedicación.
Los medicamentos de Fitoterapia o fitofármacos, salvo escasas excepciones, no son apropiados para situaciones agudas o de emergencia, por lo que tienen poca o nula trascendencia en el medio hospitalario. Son prescritos principalmente por médicos generalistas o utilizados en régimen de automedicación, con frecuencia tras el consejo de profesionales sanitarios no médicos, especialmente farmacéuticos (Figura 1). Los médicos generalistas alemanes, tratan entre un 8% y un 25% de los casos con este tipo de medicamentos, dependiendo de la patología (Tabla 2) (Blumenthal, 1998). La mayor parte de pacientes tratados con Fitoterapia presentan síntomas leves o moderados, o bien afecciones crónicas. Estas últimas son particularmente importantes en la población de edad avanzada, y su incidencia está en aumento gracias, precisamente, al aumento en la esperanza de vida. Requieren preparados que tengan un margen terapéutico ancho, por lo que la Fitoterapia puede ser de gran utilidad en este tipo de afecciones.
Datos obtenidos de encuestas a consumidores alemanes realizadas por el Institute for Demoscopy en Allensbach (Alemania).
El retorno hacia el uso de los productos de origen natural en Terapéutica ha sido propiciado, en parte, por el regreso a lo natural que ha habido de forma general en la sociedad; sin embargo los siguientes factores han jugado también un importante papel (Cañigueral y Vila, 1998): 177
Plantas Medicinales y Fitoterapia
HOS PITAL FÁRM ACOS ESENCIAL ES MÉ DICOS E S PE CIAL IS TAS OTROS FÁRM ACOS CON
MÉ DICOS GE NE RAL IS TAS
ACCIONES ESPECÍFICAS
Figura 1. Régimen de utilización de los preparados a base de plantas medicinales (Steinegger y Hänsel, 1998).
PROF E S IONAL E S NO MÉ D IC O S
FITOFÁRMACOS P RODUCTOS TRADICIONAL ES A BASE DE PL ANTAS M EDICINAL ES
Tabla 2 Patologías tratadas con medicamentos de Fitoterapia por los médicos generales de Alemania (Blumenthal, 1998) Situación
●
Tratados con Fitoterapia (%)
Síndromes psicovegetativos
25
Enfermedades respiratorias
16
Enfermedades cardiocirculatorias
13
Enfermedades del aparato digestivo
9
Enfermedades del aparato locomotor
13
Enfermedades urogenitales
●
cundarios que los fármacos sintéticos, natural no es sinónimo de inocuo. Actualmente, existe una base científica que apoya la eficacia de muchos productos fitoterápicos para determinadas indicaciones. La eficacia se consigue sólo con el uso adecuado de los preparados fitoterápicos, tanto en lo que se refiere a las indicaciones como a la forma de administración.
8
Por tanto, no debemos maximizar ni minimizar las posibilidades de la Fitoterapia. El lugar que ésta debe ocupar en la terapéutica es, ni más ni menos, aquél para el cual ha demostrado su utilidad. Entre los productos de origen vegetal, los hay de diverso grado de potencia farmacológica: muy potentes (hoja de digital y sus principios activos, como la digoxina), relativamente poco potentes (capítulos de manzanilla, sumidad de espino blanco y sus extractos) y potencia intermedia (como la flor de
2.3. El concepto actual de Fitoterapia Para situar los límites de la Fitoterapia en la terapéutica actual, y por tanto el concepto actual de la misma, debemos partir de las siguientes premisas (Cañigueral y Vila, 1998): ●
AUTOME DICACIÓN
Si bien los productos fitoterápicos suelen tener márgenes terapéuticos más amplios y suelen dar menos efectos se178
Principios de la Fitoterapia árnica y la raíz de regaliz). Si bien de la definición de Fitoterapia se deduce que ésta va a utilizar cualquier producto de origen vegetal, independientemente de su potencia farmacológica y su toxicidad, la realidad es que el término Fitoterapia suele aplicarse a la utilización terapéutica de productos de los dos últimos grupos, es decir con una actividad suave o moderada, con márgenes terapéuticos relativamente amplios, que dan lugar a tratamientos menos agresivos y que hacen de la Fitoterapia una terapéutica suave. Desde ese punto de vista, la Fitoterapia se considera especialmente útil en el tratamiento de afecciones leves o moderadas, así como de afecciones crónicas (Cañigueral y Vila, 1998).
3. LOS
gen vegetal, que deberán ser convenientemente preparados, dándoles la forma farmacéutica más adecuada para su administración al paciente. Por tanto, para la elaboración de medicamentos fitoterápicos se pueden emplear, principalmente: ●
● ●
Drogas vegetales, que generalmente se presentarán troceadas o pulverizadas. Productos obtenidos por extracción. Principios activos purificados.
Salvo los últimos, estos productos son sistemas multicomponente, con una composición compleja (Figura 2). Además de sus ingredientes activos principales, que determinan el tipo de acción que van a producir, contienen otros constituyentes que pueden modificar el efecto de los principales (coadyuvantes), por ejemplo modificando su estabilidad o su biodisponibilidad. Las drogas vegetales contienen también otras sustancias carentes de actividad farmacológica (matriz inerte) o que incluso pueden causar efectos adversos, por su toxicidad o potencial aler-
MEDICAMENTOS
FITOTERÁPICOS
Los medicamentos fitoterápicos son aquellos cuyos ingredientes activos están constituidos exclusivamente por productos de ori-
SUSTANCIAS INERTES (MATRIZ)
SUSTANCIAS POTENCIALMENTE ALERGÉNICAS
SUSTANCIAS FARMACOLÓGICAMENTE ACTIVAS
PRINCIPIOS ACTIVOS
SUSTANCIAS POTENCIALMENTE TÓXICAS
SUSTANCIAS MODULADORAS DE LA ACTIVIDAD
COADYUVANTES
Figura 2. Complejidad de las drogas vegetales (Franz y Vlietinck, 2001).
179
Plantas Medicinales y Fitoterapia génico, por ejemplo. Esto explica por qué de una misma planta pueden elaborarse medicamentos con acciones cualitativamente distintas, dependiendo de la parte de la planta utilizada (droga vegetal), su calidad o el disolvente y el proceso empleados para su extracción (Franz y Vlietinck, 2001; Schulz et al., 2001). Al igual que en los demás medicamentos, también en los preparados fitoterápicos es necesario garantizar su calidad, seguridad y eficacia. Cuando consideramos que la Historia de la Fitoterapia abarca más de 2.000 años desde la antigüedad a la era moderna, resulta razonable asumir que muchas de las plantas medicinales empleadas durante este periodo no sólo son capaces de ejercer determinadas acciones sino que carecen de efectos secundarios peligrosos. De lo contrario, no habrían superado el paso de tantas épocas y culturas. Resultaría frívolo relegar la experiencia colectiva de más de 50 generaciones de médicos y pacientes a la consideración de un «efecto placebo»
(Benedum, 1998). Sin embargo, el uso tradicional de una determinada droga vegetal, que principalmente se realiza en forma de tisana, generalmente no constituye una prueba suficiente de eficacia terapéutica a la luz de los requerimientos actuales para los medicamentos. Debe considerarse más bien un punto de partida para el desarrollo de medicamentos, y en ello se basa la Etnofarmacología.
3.1. Calidad La calidad es un requisito básico de los medicamentos, no solamente por su significación intrínseca, sino porque constituye la base en la que se apoya la reproducibilidad de los parámetros de seguridad y eficacia (Figura 3). Ello resulta más importante todavía en los medicamentos a base de plantas medicinales, ya que generalmente se trata de sistemas complejos. Esta complejidad, junto al hecho de que con frecuencia no se conocen las sustancias responsables de la activi-
EFICACIA
SEGURIDAD
F I T O F Á R M A CO
Figura 3. La calidad en los medicamentos a base de plantas medicinales (modificado de Franz y Vlietinck, 2001).
CA LI DA D
180
LA CA LI DA D E S LA B A S E DE LA REPRODUCIBILIDAD DE LA S E G UR I DA D Y LA E F I CA CI A
Principios de la Fitoterapia dad farmacológica o ésta se debe a varias de ellas, dificultan las tareas de control de calidad de las drogas vegetales y los extractos. La implantación de diversos métodos analíticos, particularmente la cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) y la cromatografía de gases (GC), ha contribuido decisivamente a afrontar el manejo de esa complejidad. Las exigencias concernientes al control de la calidad de las drogas vegetales, así como los métodos a utilizar, se recogen principalmente en las farmacopeas. Además, existen regulaciones sobre el tema tanto a nivel nacional como europeo. Entre las farmacopeas nacionales, las farmacopeas alemana, francesa, suiza e italiana son las que contienen un mayor número de monografías dedicadas a drogas vegetales. La Farmacopea Europea, dependiente del Consejo de Europa, en 1998 decidió duplicar el grupo de expertos dedicado a drogas vegetales y productos extractivos, siendo ahora dos (13A y 13B) los grupos (denominados de Fitoquímica) que trabajan en
este campo, además de los grupos 13H (aceites fijos y derivados) y 11 (Química orgánica- productos naturales). La intensidad de su trabajo se refleja en el hecho de que en el período de validez de la 3.a edición de la Farmacopea Europea (1997-2001), en el que se han publicado el volumen principal más cuatro suplementos (uno por año), el número de monografías dedicadas a drogas vegetales y derivados (aceites esenciales, extractos, etc.), prácticamente se ha duplicado (Figura 4). El número actual de monografías supera las 120, entre las cuales predominan las de partes de plantas (Tabla 3). Este número se incrementa cada año y el programa de trabajo de los grupos implicados prevé, en este momento, el desarrollo de unas 100 monografías más (Cañigueral, 2000). Además, en los últimos años ha publicado normativas específicas referidas a los ensayos de contaminación, definición de extractos, etc., y se han sentado las bases técnicas que van a permitir el desarrollo de numerosas monografías de extractos.
NÚMERO DE MONOGRAFÍAS
140
120
100
80
60
40
20
0
1997
1998
1999
2000
2001
181
Figura 4. Evolución del número de monografías de drogas vegetales y derivados en la 3.a edición de la Farmacopea Europea (1997-2001) (Cañigueral, 2000).
Plantas Medicinales y Fitoterapia natural es sinónimo de inocuo. En una encuesta realizada en Alemania (Figura 5), un 80% de la población consideraba que el riesgo ligado a la utilización de productos naturales era bajo, mientras que un 90% consideraba que el riesgo de los fármacos sintéticos era alto o moderado (Schultz et al., 2001). Sin embargo, a pesar de que las drogas vegetales y derivados suelen presentar un margen terapéutico ancho, no están exentos de posibles efectos adversos, interacciones y contraindicaciones. De ahí que la evaluación de su seguridad deba efectuarse con los criterios aplicados a otros medicamentos y debe sustentarse, siempre que sea posible, en la existencia de documentación científica relevante sobre su toxicidad, efectos secundarios, interacciones, contraindicaciones, mutagenicidad, etc. A modo de ejemplo, en la Tabla 4, se resume un estudio sobre los datos de seguridad registrados en las monografías de la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán. En un 66% de ellas figura algún tipo de
Tabla 3 Monografías de drogas vegetales y derivados en la 3.a edición de la Farmacopea Europea (1997-2001) (Cañigueral, 2000) Monografías de drogas vegetales y derivados en la Farmacopea Europea (año 2001) Partes de la planta
76
Exudados/almidones/mucílagos
15
Aceites esenciales
12
Extractos
7
Aceites fijos/ceras
7
TOTAL
125
3.2. Seguridad Muchas drogas provienen de la Medicina Tradicional y han sido utilizadas durante siglos, lo cual proporciona cierta garantía de su inocuidad, principalmente en lo que a toxicidad aguda se refiere. Probablemente, ese uso ancestral ha contribuido a arraigar en la población la percepción generalizada de que
100%
3 37
75%
9 1 10 80
47 50%
25%
Figura 5. Percepción del riesgo ligado al uso de fármacos sintéticos y productos naturales por parte de la población alemana (Schultz et al., 2001).
13 N O OP IN A
0%
A LT O FÁRMACOS SINTÉTICOS
182
PRODUCTOS N AT U R A L E S
MODERADO B A JO
Principios de la Fitoterapia Tabla 4 Datos sobre seguridad registrados en las monografías de la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán. Datos obtenidos del análisis de 285 monografías (Keller, 1992) 1. Relación eficacia/seguridad ● 188 Monografías (66%) citan algún tipo de riesgo. ● De ellas, 58 (20% del total) consideran insuficiente la evidencia de la eficacia. 2. Contraindicaciones ● Posible alergia a sus componentes: 63 monografías (22%). ● Embarazo y lactancia: 24 monografías (8,5%). ● Presencia de cálculos biliares: 15 monografías (5%). ● Inflamaciones renales: 7 monografías (2%). 3. Efectos secundarios ● Alteraciones gastrointestinales: 35 monografías (12%). ● Reacciones alérgicas: 30 monografías (11%). ● Fotosensibilización: 5 monografías (2%). 4. Interacciones ● Alteraciones de la absorción de otros medicamentos: 7 monografías (2%). 5. Advertencias para la prevención de riesgos ● Limitación del tiempo de utilización: 35 monografías (12%).
desarrollo de estudios farmacocinéticos. Existen numerosos avances en el conocimiento de los principios activos de las drogas vegetales y de sus mecanismos de acción. No debemos olvidar, no obstante, que la actividad de una droga no va a ser exactamente igual que la de su principio activo aislado, y que los efectos de ciertas drogas o extractos pueden deberse a la coexistencia de varios de sus constituyentes químicos, que en conjunto serán responsables de su actividad. Recordemos aquí, como ejemplo, los
contraindicación o efecto secundario, y de éstas, en un 30% considera además que no hay suficiente evidencia de su eficacia. Entre los posibles riesgos figuran reacciones alérgicas a los constituyentes de la droga en personas sensibles, alteraciones gastrointestinales, e incluso efectos carcinogénicos en un reducido número de casos.
3.3. Eficacia Si bien son varios los factores que contribuyen a demostrar la eficacia de un preparado de Fitoterapia (Tabla 5), no todos tienen la misma relevancia. Conocer los principios activos, es decir, las estructuras químicas responsables de una determinada actividad, establece una relación directa causa-efecto y puede ser útil para explicar los mecanismos de acción y el
Tabla 5 Factores que contribuyen a probar la eficacia de los preparados fitoterápicos
183
●
El conocimiento de los principios activos de la droga.
●
Los ensayos farmacológicos experimentales.
●
La experiencia clínica.
Plantas Medicinales y Fitoterapia valepotriatos y los componentes del aceite esencial de la raíz de valeriana, o los diversos grupos de ginsenósidos de la raíz de ginseng. Debemos tener en cuenta, además, que para un número importante de drogas vegetales no se conoce todavía con certeza cuáles son las sustancias responsables de sus efectos farmacológicos. En cualquier caso, la demostración de la acción en sí y de su mecanismo necesita la realización de ensayos farmacológicos experimentales in vivo e in vitro, que pueden realizarse tanto a partir de los principios activos purificados como de los extractos de la droga. Con frecuencia, sin embargo, los efectos de los fitofármacos son observados primeramente de forma empírica en pacientes humanos que han seguido algún tratamiento a base de drogas vegetales o derivados, y resulta difícil diseñar un modelo experimental en animales en el que se pueda demostrar ese efecto terapéutico. Eso es factible en caso de extractos con efectos agudos (laxantes hidroxiantracénicos, por ejemplo), pero es mucho más difícil para aquellos que presentan un largo período de latencia (extractos de raíz de valeriana, por ejemplo). Por otra parte, la aplicación de los resultados de los estudios farmacológicos in vitro a pacientes presenta la dificultad de la determinación de las características farmacocinéticas de los extractos vegetales, con una composición compleja, y de saber si sus principios activos (con frecuencia desconocidos) son capaces de llegar al lugar de acción tras administración oral en humanos o animales (Schulz et al., 2001). Por todo ello, una característica diferencial importante en el desarrollo de fitofármacos respecto a los fármacos de síntesis
reside en la priorización de la investigación clínica sobre la farmacológica experimental. En último término, serán los conocimientos acumulados a partir de la experiencia clínica los que sustentarán la demostración de la eficacia en humanos. Esta experiencia clínica puede provenir de estudios epidemiológicos, estudios casuísticos, o de la realización de ensayos clínicos. Estos últimos se consideran, en realidad, la pieza clave para la demostración de la eficacia, sin que ello signifique renunciar al valor de los demás. Uno de los factores más críticos en Fitoterapia ha sido siempre, precisamente, la escasez de ensayos clínicos y de investigación farmacológica con orientación terapéutica. Ello se ha debido a diversas razones, entre las que se encuentran las características particulares de este tipo de preparados (complejidad, amplitud de las especificaciones, incidencia de los efectos psicodinámicos, necesidad de un período de latencia, etc.), así como razones económicas y comerciales. Una característica importante de muchos medicamentos fitoterápicos es que no producen efectos inmediatos, sino que actúan tras un periodo de latencia que puede alcanzar varias semanas, a pesar de que puedan ser capaces de producir efectos agudos en experimentos farmacológicos. Ello, junto a sus efectos leves o moderados y a sus efectos psicodinámicos, dificulta el diseño de ensayos clínicos. Entre las razones económicas, además del elevado coste de los ensayos clínicos, se encuentra la imposibilidad de patentar una droga vegetal y en general la dificultad de proteger de forma efectiva los derechos sobre los derivados de las drogas vegetales, 184
Principios de la Fitoterapia particularmente los extractos. Por otro lado, desde un punto de vista comercial, parece ser que muchas veces las indicaciones tradicionales están mejor posicionadas que las indicaciones demostradas. Sin embargo, probablemente debido al endurecimiento de las legislaciones nacionales y de la propia Unión Europea y la constatación por parte de la industria del valor práctico de la investigación farmacológica y clínica en Fitoterapia, en los últimos años se ha incrementado la realización de ensayos clínicos controlados, principalmente con extractos estandarizados. Estos ensayos han contribuido notablemente a mejorar la definición de las indicaciones y la posología, así como a detectar posibles efectos adversos. Para el evaluación de la eficacia clínica, se reconocen diversos niveles de evidencia (Tabla 6). La tendencia actual es que las exigencias para el reconocimiento de la eficacia y la documentación requerida para apoyar una determinada indicación dependan del tipo y gravedad de la indicación.
Así, para el tratamiento de alteraciones menores, un menor nivel de evidencia puede ser adecuado, que deberá evaluarse conjuntamente con otros parámetros, como nivel de riesgo, experiencia de uso, existencia de datos farmacológicos experimentales, etc. (HMPWG, 1999).
3.4. La evaluación crítica de la información sobre seguridad y eficacia: las monografías Existe un gran volumen de información científica sobre la química, farmacología, toxicología y clínica de las drogas vegetales y derivados Sin embargo, ésta se encuentra muy dispersa y su relevancia en la evaluación de la calidad, seguridad y eficacia de un preparado puede ser muy variable. Es importante compilar esa información y es necesario efectuar una evaluación crítica de la información. En este sentido, destaca el im-
Tabla 6 Niveles de evidencia para el reconocimiento de eficacia (HMPWG, 1999) Nivel
1
Tipo de evidencia
Ia
Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
Ib
Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado y aleatorizado.
IIa
Evidencia obtenida de al menos un ensayo bien diseñado, controlado, sin aleatorización.
IIb
Evidencia obtenida de al menos un estudio de otro tipo, casi-experimental y bien diseñado.
III
Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos controlados.
IV
Evidencia obtenida de informes de comités de expertos o de opiniones y/o experiencia clínica de autoridades respetadas.
Basado en tablas originales de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research, de EE.UU.) y la OMS.
185
Plantas Medicinales y Fitoterapia portante esfuerzo realizado por algunos organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) a nivel europeo, o la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán, que fue la pionera en este tipo de análisis. Por lo que se refiere a las plantas medicinales iberoamericanas, el programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo (CYTED), dentro de su subprograma X (Química Fina Farmacéutica), está también iniciando el desarrollo de monografías. Mientras que las monografías de ESCOP y de la Comisión E alemana abordan esencialmente los temas relacionados con seguridad y eficacia, las monografías de la OMS, de las cuales han sido publicadas 28 hasta el momento (WHO, 1999), son más amplias e incluyen también información relacionada con calidad. Todas estas monografías se perfilan como un instrumento de gran utilidad en la evaluación de preparados a base de plantas medicinales, incluso para las agencias evaluadoras de las administraciones estatales y europea.
de 300 drogas vegetales y algunos extractos, y la publicación (a partir de 1984) de alrededor de 400 monografías de dichos productos y algunas asociaciones de los mismos. Aproximadamente el 30% de las monografías son negativas, es decir se considera insuficientemente probada la eficacia o que la relación riesgo/beneficio hace no recomendable el uso. Dichas monografías están disponibles en inglés (Blumenthal, 1998) y la información incluida en las mismas, que es más reducida en las negativas, figura en la Tabla 7.
Las Monografías de la ESCOP ESCOP (Europen Scientific Cooperative on Phytotherapy) está constituido por la reunión de sociedades científicas relacionadas con la Fitoterapia y las plantas medicinales de diversos países. Actualmente tiene 20 miembros repartidos en diferentes categorías, y entre ellos se encuentran también sociedades de países no europeos (Australia, India, USA). ESCOP fue creada en 1989 con el objetivo general de promover el avance del conocimiento científico de los medicamentos a base de plantas y apoyar la armonización de las regulaciones aplicadas a nivel europeo. Uno de los principales logros de ESCOP ha sido la publicación de 60 monografías de drogas vegetales (ESCOP, 1996-1999), que en un formato tipo SPC (Summary of Product Characteristics) efectúan una revisión exhaustiva y objetiva de la información bibliográfica existente para cada una de ellas. El contenido de dichas monografías se esquematiza en la Tabla 8.
Las Monografías de la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán La Comisión E es una comisión de expertos multidisciplinaria, constituida en el seno del Ministerio de Sanidad alemán, que fue encargada de revisar la información disponible (publicaciones, datos proporcionados por las industrias, etc.) sobre los ingredientes de los medicamentos a base de plantas. El resultado fue la revisión de más 186
Principios de la Fitoterapia Tabla 7 Esquemas utilizados a partir de 1992 por la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán para sus monografías Esquema de las monografías de la Comisión E del Ministerio de Sanidad alemán POSITIVA ● ● ●
●
●
NEGATIVA
Nombre de la droga Composición Propiedades farmacológicas, Farmacocinética y Toxicología Datos clínicos 1. Usos 2. Concentraciones 3. Efectos secundarios 4. Interacciones medicamentosas 5. Dosificación 6. Forma de administración 7. Riesgos Evaluación
● ● ●
●
●
Tabla 8
3.5. La evaluación de la calidad, seguridad y eficacia en la Agencia Europea del Medicamento: el grupo de trabajo sobre medicamentos a base plantas (HMPWG)
Esquema de las monografías ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) Esquema de una monografía ESCOP POSITIVA ● ● ●
●
●
Nombre de la droga Composición Propiedades farmacológicas, Farmacocinética y Toxicología Datos clínicos 1. Usos 2. Riesgos Evaluación
Definición Composición Datos clínicos – Indicaciones – Posología y forma de administración (dosis, vía, duración del tratamiento) – Contraindicaciones – Precauciones especiales – Interacciones – Embarazo y lactancia – Efectos sobre la conducción y manejo de máquinas – Efectos indeseables – Sobredosificación Características farmacológicas – Farmacodinamia (in vitro, in vivo, en humanos, estudios clínicos) – Fármacocinética – Seguridad preclínica (toxicidad aguda, a dosis repetidas, subcrónica, mutagenicidad, teratogenicidad, etc.) – Seguridad clínica Bibliografía
La evaluación de los medicamentos a base de plantas debe seguir las pautas que rigen la evaluación de los demás medicamentos. Sin embargo, las reglamentaciones existentes, generalmente diseñadas pensando en principios activos constituidos por una sola molécula, no siempre se adaptan a sistemas complejos como es el caso de las drogas vegetales y extractos, de los cuales, además, muchas veces no se conocen con certeza los componentes responsables de su actividad. Por otra parte, las diferencias existentes en la evaluación de la calidad, seguridad y eficacia entre los diferentes países pueden representar un 187
Plantas Medicinales y Fitoterapia riesgo para el consumidor y pueden dificultar la libre circulación de medicamentos a base de plantas en la Unión Europea. Por estas razones, por iniciativa del Parlamento Europeo, la Comisión Europea y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), se creó, en el seno de esta última, un grupo de trabajo sobre medicamentos a base de plantas, el Working Group on Herbal Medicinal Products (HMPWG). Inició sus tareas como grupo temporal a principios de 1997, pero en 1999 le fue otorgado el estatus de permanente. Se trata de un grupo de expertos que representa un excelente instrumento de trabajo para la necesaria adaptación y armonización de la legislación europea. Sus principales objetivos son: ●
●
●
●
La posibilidad de solicitudes de registro basadas en un dossier bibliográfico, contempladas en la directiva 65/65/EEC, representa una vía importante en el caso de los medicamentos a base de plantas, dado el gran volumen de información bibliográfica existente para muchas drogas vegetales y derivados. En este sentido, ya mencionamos anteriormente el gran interés que tiene la existencia de monografías recopilatorias, particularmente las de ESCOP y la OMS. Consciente de ello, el HMPWG ha propuesto que estas monografías puedan ser utilizadas para apoyar la demostración de la seguridad y eficacia en las solicitudes bibliográficas de registro. Por otra parte, el HMPWG ha iniciado la redacción de fichas-resumen de las características de producto (core-SPC) para drogas vegetales, a partir de las monografías ESCOP. Las propuestas de core-SPC surgidas de la EMEA son por tanto documentos consensuados que, una vez adoptados por la autoridad europea competente, pueden ser de gran ayuda en el mutuo reconocimiento de los registros de medicamentos a base de plantas.
Recoger la experiencia de los estados miembros en el campo de los medicamentos a base de plantas. Proporcionar apoyo a los solicitantes de registros y a las autoridades competentes. Preparar recomendaciones sobre los criterios para la evaluación de la calidad seguridad y eficacia de los medicamentos a base de plantas. Revisar la legislación existente teniendo en cuenta las particularidades de los medicamentos a base de plantas.
4. LAS
FUENTES
DE INFORMACIÓN EN
FITOTERAPIA
En otros temas profesionales, este apartado podría ser hasta cierto punto obvio y limitarse a una lista de libros y otras fuentes de información. No es así en el caso de la Fitoterapia, en el que resulta conveniente añadir algún comentario adicional. Ello se debe principalmente a dos razones:
El HMPWG trabaja en las áreas de la calidad, seguridad y eficacia, efectuando propuestas que afectan a la aplicación de normas GMP (Good Manufacture Practices) y GAP (Good Agricultural Practices), así como a la adaptación de las regulaciones, las instrucciones a los solicitantes de registros, los formatos de los informes de expertos, etcétera.
●
188
La gran profusión de publicaciones, tanto libros como revistas, carentes del
Principios de la Fitoterapia
●
de la oficina de farmacia o de la consulta en cada caso, deben velar por su correcta utilización mediante la prescripción, la información y el consejo al paciente. Para realizar una búsqueda de información bibliográfica sobre un tema de Fitoterapia, debemos recordar que hay que ir de lo general a lo particular, es decir, de la literatura secundaria (libros, revistas de revisiones, revistas de índices y resúmenes, etc.), hacia la literatura primaria (patentes, revistas científicas de investigación), donde se publican por primera vez los descubrimientos y avances científicos. Y, como es lógico, es conveniente empezar por el material más actualizado (Cañigueral, 1989). Las revistas de índices y resúmenes constituyen la mejor herramienta para llegar a la literatura primaria. A partir de las referencias bibliográficas que nos proporcionan, se buscarán los artículos originales. Parte de este proceso, puede realizarse actualmente de forma rápida y cómoda por ordenador, gracias a los servicios de teledocumentación, accesibles a través de la mayoría de bibliotecas universitarias, y del creciente número de revistas que ofrecen una versión electrónica, además de la impresa. Efectivamente, no debemos olvidar que hemos entrado en la era de la información electrónica, y que la Fitoterapia no queda atrás en el uso de las autopistas de la información y las redes de comunicaciones como Internet (Wilkinson, 1995). A continuación, se reseñan las principales fuentes documentales útiles en Fitoterapia, incluyendo documentación electrónica, así como otras fuentes de información de interés.
rigor necesario para ser utilizadas por el profesional. Efectivamente, existen numerosos libros que apoyan sus afirmaciones únicamente en la utilización popular, que si bien es un buen punto de partida (en ello se basa la Etnofarmacología) resulta insuficiente para justificar la utilización de un preparado a base de plantas medicinales como medicamento. Por otra parte cualquier persona a la que «le gustan las plantas» se atreve a escribir sobre plantas medicinales, muchas veces con la mejor voluntad pero sin la base crítica necesaria para seleccionar las fuentes de información. Este hecho, que probablemente es inimaginable en otros temas (supongamos la Física Nuclear o la Tecnología de nuevos materiales), hace que la falta de rigor sea una característica dominante en muchas publicaciones. La escasez de textos fiables en español. Efectivamente, hay pocos en español, algunos más en inglés y los mejores están en alemán (por suerte cada vez más traducidos al inglés).
Por tanto, es importante abordar la lectura de cualquier documento con el suficiente espíritu crítico que nos permita desechar aquellas fuentes poco rigurosas o, simplemente, poco adecuadas. La correcta información del farmacéutico y el médico es crucial para que estos cumplan su cometido de forma eficaz. Como principales profesionales competentes en este campo, no sólo recae en ellos la responsabilidad de garantizar la calidad de los medicamentos fitoterápicos, sino que también, especialmente des189
Plantas Medicinales y Fitoterapia
4.1. Libros
●
Se indican a continuación una serie de libros de interés en el campo de la Fitoterapia. Se han excluido aquellos que no están directamente relacionados con el tema, aunque se trate de disciplinas afines como la Farmacognosia.
●
●
● ●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Alonso J, 1998. Tratado de Fitomedicina. ISIS Ediciones (Buenos Aires). Arteche A (Dir.), 1998. Fitoterapia: Vademécum de prescripción. Masson (Barcelona). Cañigueral S, Vila R y Wichtl M (Eds.), 1998. Plantas Medicinales y Drogas Vegetales. OEMF (Milán). De Smet PAGM, Keller K, Hänsel R y Chandler RF (Eds.), 1992-1993. Adverse Effects of Herbal Drugs. 2 Vol. Springer Verlag (Berlín-Heidelberg). ESCOP, 1996-99. ESCOP Monographs on the medical use of plant drugs. European Scientific Cooperative on phytotherapy (Exeter). Fernández M y Nieto A, 1982. Plantas Medicinales. EUNSA (Pamplona). Gupta MP (Ed.), 1995. 270 Plantas Medicinales Iberoamericanas. CYTED-SECAB (Santa Fé de Bogotá). Hänsel R, Keller K, Rimpler H, Schneider G (Eds.), 1992-1994. Drogen. In: Hagers Handbuch der Pharmazeutischen Praxis. Vol. 4-6. Springer Verlag (Berlin, etc.). McGuffin M, Hobbs C, Upton R y Goldberg A, 1997. Botanical safety handbook. CRC Press (Boca Raton, Florida). Mills S y Bone, K, 2000. Principles and practice of Phytotherapy. Churchill-Livingstone (Edinburgh).
●
●
●
●
●
●
Newall CA, Anderson LA, y Phillipson JD, 1996. Herbal Medicines. The Pharmaceutical Press (London). Peris JB, Stübing G y Vanaclocha B, 1995. Fitoterapia Aplicada. MICOF Valencia (Valencia). Rombi M, 1991. 100 Plantes Médicinales. Ed. Romart (Nice). Schilcher H, 1997. Phytotherapy in Paediatrics. Medpharm Scientific Publishers (Stuttgart). Schulz V, Hänsel R, Tyler VE, 2001. Rational Phytotherapy. Springer Verlag (Berlín-Heidelberg). Tyler VE, 1994. Herbs of choice: the therapeutic use of Phytomedicinals. Pharmaceutical Products Press (New York). Wagner H y Wiesenauer M, 1995. Phytotherapie. G. Fischer Verlag (Stuttgart). Weiss RF y Fintelmann V, 2000. Herbal Medicine. 2.a Ed., G. Thieme Verlag (Stuttgart). Werbach MR y Murray MT, 1994. Botanical influences on illnes. Third Line Press, Tarzana (CA, USA). WHO, 1999. WHO Monographs on selected medicinal plants. World Health Organization (Geneva).
4.2. Revistas de índices y resúmenes En la siguiente lista figuran algunas revistas de índices que recogen información sobre plantas medicinales: ● ● ●
190
Index Medicus (Medline). Chemical Abstracts. International Pharmaceutical Abstracts.
Principios de la Fitoterapia
● ● ●
Medicinal and Aromatic Plant Abstracts. Biological Abstracts. Current Contents.
mica Orgánica, etc.), publican también ocasionalmente artículos de interés en Fitoterapia.
Algunas de ellas incluyen también resúmenes de los artículos o documentos que reseñan. La mayoría se encuentran computerizadas en forma de bases de datos bibliográficas, accesibles a través de los servicios de teledocumentación, y se comercializan en forma de CD. La utilización combinada de Medline (para los aspectos farmacológicos y clínicos) y Chemical Abstracts (para los aspectos químicos, analíticos, etc.), dada su complementariedad temática, proporciona una visión bastante completa de la información existente sobre una determinada planta medicinal. Otras revistas, como Medicinal and Aromatic Plant Abstracts, a pesar de su especificidad temática, resultan de menor interés por el número relativamente reducido de fuentes documentales que indexan.
4.4. Revistas de divulgación En la lista que sigue, figuran cuatro revistas. Las tres primeras están diseñadas como revistas de divulgación profesional, principalmente destinadas a farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios. La última (Herbal Gram) está diseñada para llegar a un espectro más amplio de público. ● ●
●
●
4.5. Bases de datos Entre las que pueden ser de interés en Fitoterapia, destaca NAPRALERT (NAtural PRoducts ALERT), de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Illinois (Chicago, USA), que reúne la información sobre plantas medicinales en cuatro bloques: etnomédica, química (componentes), farmacológica y clínica, y bibliográfica.
4.3. Revistas científicas de investigación – – – – – –
Revista de Fitoterapia (España) British Journal of Phytotherapy (Inglaterra). Zeitschrift für Phytotherapie (Alemania). Herbal Gram (USA).
Planta Medica (Alemania). Journal of Ethnopharmacology (Irlanda). Phytotherapy Research (Inglaterra). Fitoterapia (Italia). Phytomedicine (Alemania). Journal of Herbs, Spices and Medicinal Plants (USA).
4.6. Congresos y reuniones científicas
Además de estas revistas, cuyo contenido está dedicado mayoritariamente a las plantas medicinales y drogas vegetales, muchas otras revistas de diferentes disciplinas (Farmacología, las diversas especialidades médicas, Quí-
La participación en este tipo de actividades, permite, por una parte, conocer los avances más recientes en el campo de las plantas 191
Plantas Medicinales y Fitoterapia medicinales y la Fitoterapia, muchas veces todavía no publicados en las revistas científicas, y por otra contactar directamente con los investigadores responsables de dichos avances, que son quienes generan la información. Sin pretender hacer una lista exhaustiva, señalamos a continuación algunos congresos y simposios que se celebran periódicamente: ●
●
●
●
●
●
minadas páginas de web. Estas páginas pueden estar interconectadas entre ellas y están confeccionadas principalmente por universidades, empresas y personas individuales. No obstante, dado que no existe más control que el del propio autor, hay que leer con mucha prudencia y espíritu crítico la información que se «publica» en las páginas web. Algunas direcciones relacionadas con Fitoterapia, interesantes para empezar a navegar, son las siguientes:
Congreso de la American Society of Pharmacognosy (anual, USA). Congreso de la Society for Medicinal Plant Research (Gesellschaft für Arzneipflanzenforschung) (anual, Europa). International ESCOP Symposium (Europa). International Congress on Phytomedicine (Alemania). International Congress on Ethnopharmacology. World Congress on Medicinal and Aromatic Plants for Human Welfare (WOCMAP), organizado por ICMAP (International Council for Medicinal and Aromatic Plants). Se celebra cada cinco años.
http://www.fitoterapia.net Revista de Fitoterapia, Vademécum de Fitoterapia. http://www.herbs.org Herb Research Fundation (USA) http://www.escop.com ESCOP (European Scientific Cooperative For Phytotherapy). http://www.icmap.org ICMAP (International Council for Medicinal and Aromatic Plants)
5. BIBLIOGRAFÍA Benedum J, 1998. Phytotherapie der Antike. En: Loew, D.; Rietbrock, N. (Eds.) Phytopharmaka IV, Forschung und Klinische Anwendung, pp. 311. Dr. D. Steinhkopff Verlag (Darmstat). Blumenthal M (Ed.), 1998. The Complete German Comission E Monographs. American Botanical Council (Austin, Texas). Cañigueral S, 1989. Acceso a la documentación científica actual referente a plantas medicinales. Boletín A.E.F.I., 3.a época (16): 21-23. Cañigueral S, 2000. La Fitoterapia en Europa. Primer Congreso Internacional FITO 2000. Lima (Perú), 27-30 Septiembre 2000.
4.7. Servicios en Internet De los diferentes servicios accesibles a través de la red Internet (mailing lists, newsgroups, world wide web, etc), probablemente el más útil para obtener información sobre Fitoterapia es la world wide web (WWW). Se trata de un sistema de navegación por Internet que soporta texto y gráficos y que permite buscar, acceder a y descargar la información que se encuentra en las deno192
Principios de la Fitoterapia Cañigueral S, Vila R, 1998. Fitoterapia: concepto y límites. Fuentes de información. En: Arteche , A. (Dir.) Fitoterapia: Vademécum de prescripción. 3.a Edición, pp. 23-30 Ed. Masson (Barcelona). Cañigueral S, Vila R y Wichtl M (Eds.), 1998. Plantas medicinales y drogas vegetales. OEMF Internationale (Milán). ESCOP, 1996-1999. ESCOP Monograph on the Medical Uses of Plant Drugs. European Scientific Cooperative on Phytotherapy. (Exeter). Franz G y Vlietinck A, 2001. Results and methods of work of the European Pharmacopoeia. Proceedings of the International Symposium on Herbal Medicinal Products: Quality Evaluation. Contribution of the European Pharmacopoeia. Pharmaeuropa, número especial (Febrero 2001), pp.: 17-25. Johnston BA, 1997. One third of nation's adults use herbal remedies: marked estimated at USD 3.24 billion. HerbalGram 40: 49. HMPWG, 1999. Draft points to consider on the evidence of safety and efficacy required for well-established herbal medicinal products in bibliographic applications. Documento EMEA/HMPWG/ 23/99 draft (21-01-1999). Agencia Europea del Medicamento (Londres).
Keller K, 1992. Results of the revision of herbal drugs in the Federal Republic of Germany with a special focus on risks aspects. Zeitschrift für Phytotherapie, 13: 116-120. Lange D, 1999. International Symposium on the Conservation of Medicinal Plants in Trade in Europe Medicinal Plant Symposium Proceedings (Kew, 1998): 1-15. Lehmann, B. 1992. Klinische Forschung mit Phytopharmaka. Zeitschrift für Phytotherapie 13: 14-18. RFE, 1997-2001. Real Farmacopea Española. 1.a Edición. Ministerio de Sanidad y Consumo. (Madrid). Schulz V, Hänsel R, Tyler VE, 2001. Rational Phytotherapy. Springer (Berlin). Stainegger E y Hänsel R, 1998. Pharmakognosie. 6.a Edición. Springer-Varlag (Berlín). Weiss R, 1992. Was ist Phytotherapie? Zeitschrift für Phytotherapie 13: 71-82. Wilkinson JA, 1995. The Internet as a Research and Information Tool for Herbal Medicine. British J Phytotherapy 4: 34-45. WHO, 1999. WHO Monographs on selected medicinal plants. World Health Organization (Geneva).
193
