I.P. Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu stemiţanu "
Catedra de Medicină de Familie Şef de catedră: Dr.hab., Dr.hab., profesor universitar Curocichin Ghenadie Conducătorul grupei: asistent universitar Lora Gîu
Foai Fo aiee de obse observ rvaație clin clinic icăă
Curator: Pirvu ictor ictor Grupa !"#$ Controlat: Nota:
C!işinău #$% !
&'T( )(N(R'*( &(SPR( P'C+(NT Nume, prenume: %raib&an 'aria &ata, anul nașterii: !!.#(.!($# -rsta: )$ ani &omiciliu: str. *eilor, " ap.+ Pro.esie: PensionatăSe/ul: e&ininNaționalitatea: 'oldoveancaStare civilă: căsătorita&ata curatiei: Tele.on:#0121321# +4 'N'MN(5' $4 Motivele adresării 6 $ octombrie #$%7 Cefalee occipitală de intensitate &oderată, apare apro/i&ativ de trei ori pe săptă&îna, greață, a&ețeli, lipsa poftei de &încare. Palpitații &oderate la efort fi0ic obișnuit, cu dureri precordiale care nu iradia0ă în alte regiuni,caracter constrictiv, elevarea valorilor tensiunii arteriale, dispnee &oderată ș i fatigabilitate . Pre0intă dereglări de so&n: greu adoar&e, sau se tre0este și nu poate ador&i din nou.
4 +storicul actualei boli: %uferă de hipertensiune arterială de apro/i&ativ 1# de ani. Pe parcursul acestor ani ur&ea0ă siste&atic trata&ent antihipertensiv. Insuficienț a cardiacă a fost diagnosticată în 1##. La fel ur&ea0ă trata&ent. 2n di&ineața 0ilei de +# septe&brie 1#!$ s3a si&țit rău, pre0entînd cefalee occipitală de intensitate &oderată, a&ețeli, palpitaț ii &oderate, dureri precordiale slabe, cu caracter constrictiv, care nu iradia0ă în alte regiuni. Și3a &ăsurat valorile tensionale: 1##4!## && 5g, după care a solicitat serviciul de 6sistență 'edicală 7rgentă. I s3a ad&inistrat la do&iciliu urose&id $# &g intravenos, Captopril "# &g sublingual. *ensiunea arteriala a cedat &entinindu3se la valorile de !$#4(# &&5g. Pe data de ! octo&brie pacienta decide sa se adrese0e la &edicul de fa&ilie cu pre0entarea acu0elor sus nu&ite. ++4 'N'MN(5' +(8++ 94$ Condiţiile şi modul de viaţă4 Condiiile de trai sunt satisfăcătoare. 6parta&ent cu două odăi- te&peratura în &ediu 11oC, aerul nu este suprau&e0it, &iros de &ucegai nu se si&te- în aparta&ent este ordine. Locuiește singură. %e află în relații de încredere cu vecinii. 6ni&ale do&estice nu are. %erviciile de transport le întrebuinț ea0ă foarte rar 8transportul public9. 6re acces la serviciile de asistenț ă &edicală. egi&ul ali&entar: Di&ineața: o cană de ceai negru cu o linguriță de 0ahăr, biscuiți puțin dulci sau pîine cu unt sau tartină cu cașcaval, &e0eluri. •
1
La a&ia0ă: supă de legu&e sau din carne de vită- terci din ovă0, ore0, hrișcă, poru&b- pește fiert, rar pră;it. %eara: terci, produse lactate 8iaurt, lapte, brîn0ă, chefir9. 2n afara &eselor de ba0ă 3 fructe, poa&ă &ai rar, legu&e proaspete sau pregătite. *oate acestea în cantități de 1##31"# g. Dulciuri consu&ă o dată la 13+ 0ile. ace pli&bări la aer curat, cu durata pînă la +# de &inute, apro/i&ativ de trei ori pe săptă&îna. •
•
94 Condiţiile de muncă4 Pensionară. 2n trecut a lucrat bibliotecară, condițiile de &uncă fiind nu prea bune ,aflînduse &ereu în praf si &iros de clei. 949 'namnea se/uală Ciclul &enstrual s3a început la vîrsta de !+ ani. %e repeta cu regularitate de apro/i&ativ o lună. La &o&ent3 &enopau0ă, de la vîrsta de $ ani.
941 'namnea aler
u este agravată 8alergii la &edica&ente, vaccinuri, polenuri, produse cos&etice, ali&ente, înepături de insecte9 ? neagă. 940 'namnea eredo2colaterală Copii pacientei nu suferă de hipertensiune arterială. eferitor la parinț i nu ț ine &inte. 5ipertensiunea este pre0entă la sora ei &ai &ică ? @" ani.
+
'rborele
Pre0ența altor boli cu trans&itere în &ai &ulte generații neagă 8diabetul 0aharat, he&ofilia, alte boli genetice sau cro&o0o&iale9. iscuri pentru sănătate: condiț iile de trai ș i ali&entarea sunt bune, lipsa deprinderilor nocive, în regiuni epide&iologic agravate nu se deplasea0ă, doar că e de dorit ca pli&bările active la aer curat cu o durată &ini&ă de +# &in să le facă 0ilnic. esponsabilităile do&estice sunt confor& necesităț ilor propriiCo&unicarea cu &e&brii fa&iliei este bună, doar că cu copii3 &ai des prin telefon. I&pactul &aladiei asupra fa&iliei: &aladia pacientei este cau0a gri;ilor sporite ale surorii acesteia, însă relațiile cu aceasta sînt foarte bune. Copii pacientei sînt plecaț i peste hotare. %e întîlnesc o dată în apro/i&ativ 1 ani. I&pactul fa&iliei asupra &aladiei: Gri;a surorii e îndreptată spre a&eliorarea stării pacientei.
943 'namnea de asi
+nspecţia
4
'paratul respirator inspecia: aripile na0ale nu participă în actul de respiraț ie, ist&ul faringian nu este hipere&iat, vocea obișnuită. Cutia toracică si&etrică, proe&inențe sau defor&ări osoase nu se vi0uali0ea0ă. etracția spațiilor intercostale lipseș te. 6&bele he&itorace participă unifor& în actul de respiraț ie. la palpare cutia toracică cu elasticitate scă0ută, vibraiile vocale se trans&it unifor& pe a&bele he&itorace. percuia co¶tivă: sunet clar pul&onar, identic bilateral. 2n plă&îni se auscultă &ur&ur ve0icular bilateral- raluri nu se percep. rotația pleurală absentă. 94
'paratul cardiovascular Pulsarea venelor ;ugulare în regiunea gîtului nu se observă. Ghebul cardiac absent. Din cau0a țesutului adipos subcutanat de0voltat insuficient se vi0uali0ea0a șocul ape/ian, la nivelul spațiului intercostal = stîng pe linia &edioclaviculară. Palpator șocul ape/ian se percepe bine 3 aria 1c&, puternic. Șocul cardiac nu se palpea0ă. 'atitatea cardiacă relativă: din stînga: spațiul intercostal = pe linia &edioclaviculară. din dreapta: spațiul I= intercostal, coincide cu linia sternală. superior: din stînga la nivelul coastei III. 6uscultativ 0go&otele cardiace clare, sonore, CC b4&in. 6ccentuarea 0go&otului doi în focarul aortic. %ufluri, frotaț ia pericardică nu se percep. Pulsul b4&in, identic la a&bele brate. 6&plu, re0istent, puternic. Pulsul pre0ent pe artera dorsala a piciorului. Pe arterele carotide suflu rugos sistolic nu se percepe. *ensiunea arterială la a&bele braț e e egală cu !)#4!## && 5g %4
'paratul di
'paratul renourinar rinichii nu se palpea0ă. la percuție se&nul Giordani ? negativ bilateral. auscultaia arterelor renale: suflu la nivelul arterei renale nu se ausculta.
14
Sistemul endocrin
@
inspecia: în regiunea gîtului &ărirea glandei tiroide în volu& nu se vi0uali0ea0ă. Bchii nu proe&ină din orbite, pielea nu este transpirată: se&ne de hipertiroidis&. Țesutul adipos este dispus proporț ional. glanda tiroidă nu se palpea0ă. or&ațiuni nodulare în regiunea glandei nu se percep.
04
Sistemul nervos: %ensibilitatea superficială ș i profundă păstrată.
+4 &+')N@ST+CU* PR(5UMPT+ *u-nd -n considerație acuele de la momentul curaț iei: cefalee difu0ă, a&ețeli, greața, lipsa poftei de &încare- palpitații &oderate, dureri precordiale slabe, cu caracter constrictiv, nu iradia0ă în alte regiuni, dispnee și fatigabilitate la eforturi fi0ice obișnuite. +storicul bolii actuale: sufera de hipertensiune arterială de apro/i&ativ 1# de ani. Pe parcursul acestor ani efectuia0ă regulat trata&ent antihipertensiv. Insuficienț a cardiacă a fost diagnosticată în 1##. La fel ur&ea0ă trata&ent. Pre0intă dereglări de so&n: greu adoar&e, sau se tre0este și nu poate ador&i din nou. >n baa datelor obtinute la e/amen clinic : starea pacientei de gravitate &edie, conAtiena clară, faciesul agitat- ede&e la picioare care apar seara. La e/a&enul siste&ului cardiovascular: șocul ape/ian puternic, a&plu, aria 1 c&. 'ărirea li&itelor cardiace spre stînga din contul hipertrofiei ventriculului stîng. 6ccentuarea 0go&otului doi în punctul aortic. Pulsul a&plu, re0istent, puternic- &ăsurarea tensiunii arteriale: valorile 1##4!## && 5g presupun diagnosticul: Ur
6nali0a biochi&ică a singelui: gluco0a,colesterolu,trigliceridele,bilirubina totală,acid uric,creatinina,ioni de >a ,E, 6nali0a generală a singelui 8partială ? singele roș u9. 6nali0a generală a urinei.
+4 R(5U*T'T(*( ('M+N?R+*@R P'R'C*+N+C( #$4$#4#$% 'nalia bioc!imică a sina, E ? nu s3a efectuat Conclu0ie: fară schi&bări patologice . • • • • • •
#$4$#4#$% 'nalia
#$4$#4#$%
++4 &+')N@ST+CU* C*+N+C *u-nd -n considerație acuele de la momentul curaț iei: cefalee difu0ă, a&ețeli, greața, lipsa poftei de &încare- palpitații &oderate, dureri precordiale slabe, cu caracter constrictiv, nu iradia0ă în alte regiuni, dispnee și fatigabilitate la eforturi fi0ice obișnuite. +storicul bolii actuale: sufera de hipertensiune arterială de apro/i&ativ 1# de ani. Pe parcursul acestor ani efectuia0ă regulat trata&ent antihipertensiv. Insuficienț a cardiacă a fost diagnosticată în 1##. La fel ur&ea0ă trata&ent. Pre0intă dereglări de so&n: greu adoar&e, sau se tre0este și nu poate ador&i din nou. >n baa datelor obtinute la e/amen clinic : starea pacientei de gravitate &edie, conAtiena clară, faciesul agitat- ede&e la picioare care apar seara. La e/a&enul (
siste&ului cardiovascular: șocul ape/ian puternic, a&plu, aria 1 c&. 'ărirea li&itelor cardiace spre stînga din contul hipertrofiei ventriculului stîng. 6ccentuarea 0go&otului doi în punctul aortic. Pulsul a&plu, re0istent, puternic- &ăsurarea tensiunii arteriale: valorile 1##4!## && 5g . >n baa datelor de laborator:
+++4 TR'T'M(NTU*4 Tratamentul medicamentos: Lizinopril comp 10 mg, cite 1 pastilă 2 ori/zi dimineața și seara per os, permanent cu monitorizarea valorilor tensiunii arteriale. Bisoprolol 5 mg, cite 1 comprimat o dată în zi per os, permanent cu controlul pulsului. Indapamid 1,5 mg, cite un comprimat dimineata, permanent. Cardiomagnil comp. ilm. !5 mg, cîte un comprimat pe zi per os după masă, dimineaț a, permanent. Losartan 100 mg, cite 1 comprimat o dată în zi per os.
școlariarea pacientului Eu pacientei îi recomand cu privire la stilul de viaț ă: să &onitori0e0e
0ilnic valorea
tensiunii arteriale,să ur&e0e trata&entul regulat. Pli&bări 0ilnice la aer curat, cîte +# de &inute cu &ers se&igrăbit, în dependență de toleranță, evitarea te&peraturilor e/tre&e 8canicula, gerul, vîntul9, la !31 ore după &ese, fără începerea bruscă a efortului 8cu o scurtă perioadă de încăl0ire cu eforturi foarte &ici9, fără finisare bruscă 8se scade uAor intensitatea efortului înainte de oprirea lui9. Dacă pacienta nu tolerea0ă acest efort, e acceptat &ini&ul de +# de &inute de &ers se&igrăbit de + ori pe săptă&înă. espectarea regi&ului ali&entar, rației: i&portant este ca sa fie diversificată, ali&entele consu&ate în cantități &ici, dar de $3@ ori pe 0i. Conținut nor&al de proteine și glucide 8preponderent pîine neagră ș i cereale9, grăsi&i în cantități reduse, &ai cu sea&a cele saturate, 8i&portant este a &onitori0a valorile colesterolului sanguin9. %are în cantități reduse pîna la + g40i. B poate înlocui cu suc de la&îie. < necesar să verifice cantitatea de sare 8să citească cu atenție eticheta9 din produsele pe care le cu&pără.
Cea &ai buna sursă de proteine este brîn0a degresată. >u se inter0ic peștele, ouăle, carnea de pui sau de vită, dar este i&portant &odul de preparare ? fiert, la aburi. Glucide, din grupa celor greu asi&ilabile, predo&ină ? pîine 8neagră, integrală9, paste fainoase, produse de panificație cu adaos &ini& de sare sau 0ahăr. Din glucidele ușor asi&ilabile: &ierea, fructe, po&usoare, care sunt totodată și surse de vita&ine, &inerale, fibre ali&entare. Grăsi&ile nu trebuie să depașească )# g pe 0i. 2n dietă trebuie să fie incluse grăsi&i vegetale în proporție egală cu cele din produsele lactate. ructele și legu&ele se consu&ă nu &ai puțin de "## g pe 0i, ele contribuie la eli&inarea colesterolului din organis&. %ucuri, co&poturi nedulci, cele din poa&a3 li&itate. Diureticele eli&ină E și 'g din organis&, respectiv trebuie să consu&e ali&ente care conin aceste substane 8peAte, cartofi, prune, caise, piersici, &ere, banane, portocale9. %e reco&andă reducerea consu&ului cărnii grase, ciocolata. >u &ai &ult de +3$ ouă pe săptă&înă. Control profilactic la &edicul de fa&ilie de @ ori pe an. adiofotografia anuală a cutiei toratice. 'a&ografia o dată în 1 ani.
+4 PR@N@ST+C avorabil la respectarea reco&andărilor, dietei, trata&entului &edica&entos ș i &onitori0ării regulate a valorilor tensiunii arteriale.
4 +5+T' R(P(T'T? la #% octombrie #$% %tarea generală de gravitate &edie, cu a&eliorare. Conștiința clară. Po0iția activă. 6cu0ă dispnee și fatigabilitate la eforturi fi0ice obiș nuite, ede&e &oderate ale &e&brelor inferioare care apar spre seară. Cefaleea, slăbiciunile, inapetența, palpitațiile și durerile precordiale au dispărut. Bbiectiv: *egu&entele curate, palide, uscate.
actorii biologici: vîrsta de )$ de ani care e corelată cu pre0ența &aladiilor cronice cu posibile acuti0ări ce ar putea agrava evoluția hipertensiunii ș i insuficienț ei cardiace. &enopau0a3 favori0ea0ă apariția sau agravarea proble&elor cardiace, hipertensive, osteoporo0a, din cau0a scăderii nivelului de estrogeni în sînge. %căderea nivelului de estrogeni la nivel cerebral cau0ea0ă feno&ene de disconfort de tip neurovegetativ: bufeuri de caldură, înroș irea feț ei, transpiraț ii, tahicardie, nervo0itate, depresie, inso&nii. actorii psihologici: •
•
!!
Patologia pacientei influenț ea0ă negativ starea ei psihologică, prin de&otivare ș i rese&nare, fapt ce duce la evoluția nefavorabilă a bolii, for&îndu3se un cerc vicios. actorii sociali: Pacienta are suport social din partea surorii care o a;ută, din partea vecinilor și prietenilor cu care își petrece ti&pul pli&bîndu3se, &icșorînd astfel factorii de risc.
•
•
!1
!+
