FIŞA DE CONSULTAŢII MEDICALE TIP A (B) PENTRU CONDUCĂTORII DE AUTOVEHICULE ziua ____ luna _________________ anul _____ A. NUMELE ________________________________ PRENUMELE _______________ sexul M/F. N ăscut(ă) în anul ______________ luna ________________ ziua _________ în oraşul/comuna ul/comuna ___________________________ __________________________ _ jude ţul ________________ fiul/fiica lui ___________________ şi al(a) ___________________ domiciliat in jude ţul _______ localitatea _______________________str. ______________________________ nr.____ posesorul buletinului de identitate seria _________ nr. ______________ eliberat de poliţia _____________________ cu locul de munc ă la ___________________________ tel. ___________________. B. ANTECEDENTELE PERSONALE (se vor atesta de medicul de circumscrip ţie pentru cei care nu au au fi şă la dispensarul policlinic).
Serologia sângelui Unitatea sanitar ă _________________________________________________________ Nr. buletin _______________ data ______________ Rezultatul____________________ Semnătura şi parafa medicului ______________________________________________ D. CONCLUZIILE MEDICULUI ŞEF DE DISPENSAR POLICLINIC
APT/INAPT de a conduce autovehicule Semnătura şi parafa medicului, L.S.
E. ALTE MEN Ţ IUNI Solicitantul a declarat în scris în fi ş a de consulta ţ ie toate bolile de care a suferit în trecut ş i cele despre care ş tie c ă a suferit în prezent, c ă nu este în eviden ţ a altei unit ăţ i sanitare, ş i c ă în situa ţ ia în care va urma tratamentul medical, se oblig ă s ă anun ţ e c ă este posesor al permisului de conducere.
