Fever of Unknown Origin Dr Widodo Judarwanto pediatrician
ILUSTRASI KASUS · Seorang anak telah dirawat di rumah sakit selama 1 minggu, dengan keluhan demam selama 2 minggu. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium semua hasilnya dalam keadaan normal. Sang dokter tidak bisa menjelaskan apa penyebab penyakit si anak. ukan berarti dokter tidak pintar dalam menangani penyakit tersebut. !emang dalam keadaan tertentu terdapat istilah "e#er o$ %nknown &rigin atau demam yang tak diketahui asal'usulnya.
BACKGROUND · (ada awal abad ke'2), sebagian besar kasus "%& hanya terbatas pada beberapa penyakit in$eksi, namun kini diagnosis banding penyebab "%& mencapai lebih dari dua ratus macam penyakit. %ntuk menegakkan diagnosis diagnosis penyebab "%&, diperlukan anamnesis anamnesis yang teliti dan mendalam, pemeriksaan $isik yang seksama, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan tambahan yang mendukung, serta pengumpulan bukti atau data yang kontinyu sehingga dapat diperoleh petunjuk ke arah penyebab pasti dari demam tersebut. · "e#er o$ %nknown &rigin *"%&+ atau demam yang tak diketahui asal'usulnya pada anak dide$inisikan sebagai demam dengan suhu -) selama lebih dari 1/ hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan $isik, dan pemeriksaan laboratorium rutin. · !engetahui penyebab'penyebab tersering yang melatarbelakangi "%& sangat membantu dalam penegakan diagnosis pada pasien. iasanya, penyebab "%& adalah penyakit'penyakit yang umum atau yang $amilier, tapi dengan penampakan klinis yang tidak biasa *uncommon+. Dokter anak diharapkan dapat menentukan apakah penegakan diagnosis dengan instrumen diagnostik yang tepat dan obser#asi yang teliti lebih diutamakan daripada inter#ensi terapetik. (emberian antipiretik untuk mengatasi demam tentu saja berman$aat bagi kenyamanan pasien. Seringkali orangtua pasien cukup puas bila anaknya anaknya dapat sembuh dari demam yang dideritanya meskipun tak diketahui latar belakang penyakitnya.
APAKAH FEVER UNKNOWN ORIGIN · Secara umum, suhu badan di atas 0) dinyatakan sebagai demam. Demam yang berlangsung kurang dari satu minggu biasanya biasanya berhubungan dengan adanya adanya suatu in$eksi. · "%& atau demam yang tak diketahui asal'usulnya pada anak dide$inisikan sebagai demam *suhu -'+ selama lebih dari 1/ hari dengan penyebab yang tidak dapat ditentukan
berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan $isik, dan pemeriksaan laboratorium rutin. · Diagnosis "%& untuk anak dengan kriteria sebagai berikut o Demam yang berlangsung seminggu atau lebih o Demam terjadi di rumah sakit o Diagnosis yang tidak jelas setelah dilakukan penelusuran selama 1 minggu di rumah sakit. · 3lasi$ikasi lain "%& berdasarkan kondisi klinis dan $aktor risiko pasien yang meliputi empat kategori, yaitu o 4etropenia yang terjadi dalam 152 hari demam dan tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah tiga hari penyelidikan. o erhubungan dengan in$eksi 678. o 7n$eksi nosokomial, yaitu pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut bukan in$eksi *dengan tiga hari penyelidikan+. o 3lasik, yaitu tidak termasuk dalam ketiga kategori di atas, namun menderita demam selama tiga minggu dengan penyelidikan di 9S selama hari. EKANISE TER!ADIN"A DEA · Sejak :aman dahulu, demam telah dikenal sebagai tanda utama penyakit, tetapi pengertian tentang pato$isiologi demam tergolong relati$ masih baru. Substansi yang dapat menimbulkan demam disebut pirogen. ;da dua macam pirogen, yaitu pirogen endogen yang dibentuk oleh sel'sel tubuh sebagai respons terhadap stimulus dari luar *misal toksin+, dan pirogen eksogen yang berasal dari luar tubuh. Demam timbul karena adanya produk sel peradangan hospes yang merupakan pirogen endogen. elakangan ini, terbukti bahwa $agosit mononuklear merupakan sumber utama pirogen endogen dan bahwa bermacam'macam produk sel mononuklear dapat menjadi mediator timbulnya demam. · Sebagian pasien "%& dengan netropenia berhubungan dengan in$eksi yang dapat berupa in$eksi lokal atau sistemik. Diagnosis paling sering pada pasien ini adalah bakteremia, pneumonia, serta in$eksi kulit atau jaringan lunak. Sedangkan pada pasien dengan in$eksi 678, demam paling sering disebabkan oleh mikobakterium atipik, tuberkulosis, citomegalo#irus, dan toksoplasmosis. (ada demam karena in$eksi nosokomial, biasanya disebabkan oleh in$eksi bakteri atau jamur yang merupakan komplikasi akibat terapi yang diberikan untuk penyakit lain. Sedangkan yang termasuk dalam "%& klasik disebabkan oleh in$eksi *<+, penyakit jaringan ikat dan #askular *<+, neoplasma *2=<+, serta -< tetap tak terdiagnosis. · Sebagian besar "%& merupakan penyakit yang sering muncul, namun dengan mani$estasi klinis yang tidak khas. >ebih dari ?)< kasus "%& berhubungan dengan penyakit seperti in$eksi bakteri, #irus, dan parasit, penyakit kolagen #askular, serta neoplasma, dan sisanya tak diketahui. · @iga penyebab "%& yang utama pada anak'anak adalah pen yakit in$eksi, penyakit jaringan ikat dan #askular, serta neoplasmaAkeganasan. Sedangkan pada 1)<'2)< pasien anak dengan "%& tidak dapat ditegakkan diagnosisnya. (ada pasien yang sedang dalam pengobatan, perlu dipikirkan kemungkinan demam akibat obat. Demam karena obat biasanya diikuti gejala lain dan suhu badan relati$ konstan.
Pen#$ki% Infek&i · 7n$eksi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu in$eksi sistemik dan in$eksi lokal. Di ;merika Serikat, in$eksi sistemik yang seringkali dianggap penyebab "%& pada anak'anak adalah salmonelosis, tuberkulosis, leptospirosis, ricketsia, si$ilis, malaria, toksoplasma, in$eksi !8, hepatitis #irus, dan Bpstein'arr #irus. Sedangkan in$eksi lokal meliputi endokarditis, abses hepar, sinusitis, mastoiditis, osteomielitis, pnemonia, dan pielone$ritis. !eskipun in$eksi 678 dapat menyebabkan demam, ;7DS saja tidak berta nggung jawab atas "%&. (asien ;7DS dengan "%& biasanya disertai in$eksi oportunis oleh kuman patogen.
· 7n$eksi bakterial yang paling sering terjadi adalah tuberkulosis. ;kan tetapi, tes tuberkulin akan memberikan hasil negati$ pada @ milier, dan gambaraan radiologis yang normal pada =)< pasien @ ekstrapulmoner. Sedangkan in$eksi #irus yang sering terjadi adalah !8 yang menunjukkan lim$ositosis dan peningkatan kadar en:im hati. ahkan, pada pasien dengan sistem imun yang baik dapat mengalami demam yang diperpanjang *prolonged+, yaitu sekitar 2=< pasien mengalami demam selama lebih dari tiga minggu. 4eoplasma · 3eganasan merupakan penyebab "%& yang jarang pada anak'anak, yaitu sekitar 1)< dari semua kasus "%&. 3eganasan yang seringkali dihubungkan dengan "%& antara lain >im$oma 6odgkin dan 4on'6odgkin, leukemia, dan neuroblastoma.
Pen#$ki% !$ring$n Ik$% '$n V$&k()$r · erbagai macam penyakit jaringan ikat dan #askulitis dapat menimbulkan demam yang berkepanjangan sebelum timbulnya mani$estasi sendi atau gejala'gejala khas lainnya. (enyakit jaringan ikat yang sering bermani$estasi sebagai "%& antara lain artritis rematoid ju#enilis, sistemic lupus erythematosus *S>B+, poliartritis nodosa, dan demam rematik. !enegakkan diagnosis artritis rematoid ju#enilis seringkali menemui kesulitan karena hasil pemeriksaan $isik yang masih dalam batas normal dan pemeriksaan serologis khusus yang normal atau negati$, sehingga diagnosis baru dapat ditegakkan setelah obser#asi yang cukup lama.
DIAGNOSIS · (endekatan yang menyeluruh, termasuk mengumpulkan data dasar yang lengkap dan akurat yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan $isik yang menyeluruh, pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan lanjutan yang tepat berdasarkan hasil e#aluasi awal, sangat diperlukan dalam menegakkan diagnosis penyebab "%&. · @idak semua kondisi yang dapat menyebabkan "%& harus dipikirkan pada setiap pasien. ;nak di bawah umur C tahun lebih sering menderita penyakit in$eksi sebagai penyebab "%&. iasanya berupa in$eksi #iral, in$eksi saluran kencing *7S3+, pneumonia, dan enteric $e#er. · (enyakit autoimun dan keganasan jarang terjadi. ;nak umur C'1/ tahun mengalami penyakit in$eksi dan autoimun hampir sama $rekuensinya. Sedangkan keganasan merupakan penyebab yang sangat jarang pada anak'anak. Seperti juga pada pasien dewasa, tuberkulosis juga merupakan penyebab "%& yang sering pada anak. 9iwayat (enyakit · 9iwayat bepergian ke daerah endemik penyakit tertentu perlu ditelusuri, misalnya daerah endemik malaria. 9iwayat digigit binatang liar atau binatang peliharaan. 9iwayat pica, misalnya memakan kotoran dapat menjadi petunjuk ke arah in$eksi @oocara *#isceral lar#a migrans+, atau @oksoplasma gondii *tooplasmosis+. 9iwayat pengobatan, ter masuk obat' obatan topikal, perlu pula ditelusuri, serta latar belakang genetis atau riwayat penyakit di keluarga. · !engetahui umur pasien dapat membantu kita ke arah suatu penyakit. ;nak'anak di bawah usia C tahun seringkali menderita in$eksi saluran kencing, in$eksi saluran pernapasan, in$eksi lokal *misal abses, osteomielitis+, rematoid artritis ju#enilis, atau yang jarang seperti leukemia. (erlu diketahui, adakah tanda'tanda atau gejala ke arah penyakit sistemik, misalnya hilangnya na$su makan, penurunan berat badan, atau mudah lelah. 3arakter atau tipe demam perlu juga diperhatikan karena beberapa penyakit mempunyai tipe demam yang khas. !isalnya, demam tiap dua hari sekali atau demam tiap hari ketiga, maka kemungkinan malaria. Demam dengan suhu mencapai ?) atau lebih yang kemudian turun dengan cepat sampai mencapai suhu normal atau bahkan di bawah normal, merupakan pola yang khas untuk artritis rematoid ju#enilis.
(emeriksaan "isik · !ata merah berair dapat merupakan tanda penyakit jaringan ikat, khususnya poliatritis nodosa. 3onjungti#itis palpebra pada pasien demam mungkin gejala cacar air, in$eksi #irus cosackie, tuberkulosis, mononukleosis in$eksiosa, dan li m$ogranuloma #enereum. Sebaliknya, konjungti#itis bulbar dapat menunjukkan sindroma 3awasaki atau leptospirosis. · intik perdarahan *petechial haemorrhages+ pada konjungti#a dapat merupakan tanda endokarditis. %#eitis bisa merupakan tanda sarkoidosis, artritis rematoid ju#enilis, S>B, sindroma 3awasaki, sindroma ehcet, dan #askulitis. 3orioretinitis dapat berarti in$eksi !8, toksoplasmosis, dan si$ilis. (roptosis dapat berarti adanya tumor orbita, tirotoksikosis, metastasis *neuroblastoma+, in$eksi orbita, granulomatosis Wegener, atau pseudotumor. · (roduksi keringat pada anak yang demam perlu diperhatikan. @ak adanya produksi keringat pada peningkatan suhu badan terdapat pada keadaan dehidrasi akibat muntah, diare, atau diabetes insipidus. 3ondisi ini juga dapat terjadi pada displasia eksodermal anhidrotik, diautonomia $amilial, atau pada pemakaian atropin/. · (emeriksaan lim$onodi dapat menunjukkaan keganasan bila terdapat pembesaran yang terlokalisir, namun tidak disertai nyeri tekan, atau bisa berarti penyakit autoimun atau in$eksi bila ditemukan adenopati generalisata. >im$onodi teraba tunggal dan disertai nyeri tekan biasanya terdapat pada in$eksi lokal?. &tot dan tulang harus dipalpasi dengan teliti. 4yeri tekan setempat pada tulang mungkin adalah osteomielitis okult atau metastasis sumsum tulang. 4yeri tekan pada muskulus trape:ius kemungkinan oleh karena abses subdia$ragmatika. 4yeri tekan otot yang menyeluruh dapat berarti dermatomiositis, trikinosis, poliartritis, sindroma 3awasaki, atau in$eksi arbo#irus maupun mikoplasma. !eningkatnya re$leks tendon dapat terjadi pada tirotoksikosis. · 3eringnya air mata atau hilangnya re$leks kornea dapat berarti disautonomia $amilial, selain gejala lain seperti lidah yang rata karena tidak adanya papilae $ungi$ormis serta re$luks gastroeso$ageal. 4yeri pada sinus dan gigi perlu diperhatikan, dan perlu dilakukan pemeriksaan transiluminasi pada sinus. · (eningkatan suhu yang repetiti$ dan disertai menggigil sering terjadi pada anak dengan septikemi, apapun sebabnya. "aring hiperemis dengan atau tanpa eksudat dapat merupakan gejala mononukleosis in$eksiosa, in$eksi sitomegalo#irus, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, sindroma 3awasaki, atau leptospirosis/. · (ada kulit, perlu diperiksa adakah rash atau bintik merah. 3adang'kadang tanda ini patognomonik pada beberapa penyakit, misal rash yang berbentuk morbili$ormis berwarna salem khas untuk atritis rematoid ju#enilis atau JanewaEs lessions, atau bintik'bintik merah di telapak tangan dan kaki dapat ditemukan pada pasien endokarditis bakterial. · (emeriksaan rektal dilakukan juga untuk mencari adakah adenopati atau nyeri tekan pararektal yang dapat menjadi petunjuk adanya abses pel#is, iliakadenitis, atau osteomielitis pel#is. ;danya perdarahan okult pada $eses dari pemeriksaan rectal toucher dapat dicurigai adanya kolitis granulomatosa, atau kolitis ulserati#a.
Pe*erik&$$n L$+or$%ori(* '$n Pen(n,$ng L$in · !elakukan banyak pemeriksaan pada setiap anak dengan "%& untuk memeriksa setiap kemungkinan penyakit sangat tidak dianjurkan karena menghabiskan banyak waktu dan biaya. Sedangkan memperpanjang rawat inap di rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan' pemeriksaan yang begitu banyak bahkan lebih mahal dan tidak e$ekti$. (emeriksaan diagnostis yang dilakukan seharusnya disesuaikan dengan penyakitnya. (ada pasien dengan penyakit yang kritis, terpaksa harus dilakukan pemeriksaan yang segera. 3adang'kadang bahkan cenderung terburu'buru, namun pada penyakit yang kronik maka e#aluasi dapat dilakukan dengan tenang dan penuh pertimbangan. (emeriksaan laboratorium inisial pada anak dengan "%& berturut'turut sebagai berikut
(emeriksaan darah lengkap, termasuk hitung jenis lekosit apusan darah tepi dan kecepatan enap darah *3BD+. %rinalisis dan kultur. (emeriksaan $eses untuk darah okult dan kultur. 9ontgen thoraks *posisi (; dan lateral+. (emeriksaan en:im transaminase, alkaline $os$atase, dan protein elektro$oresis. 3ultur darah untuk bakteri aerob dan anaerob. (emeriksaan serologis termasuk 8D9>, antibodi antinuclear, $aktor rematoid, dan komplemen. ;nalisis kadar elektrolit, glukosa, dan kalsium. @es kulit ((D, tetanus, candida, atau mumps1. · Jumlah lekosit dan urinalisis mempunyai nilai diagnostik minimal pada anak'anak dengan "%&. 4ilai absolut netro$il F=))) selAm> merupakan bukti kuat in$eksi bakterial dan bukan demam ti$oid. Sebaliknya, bila lekosit pmn 1).))) selAm> atau netro$il batang =)) sel Am> maka besar kemungkinan pasien menderita in$eksi bakterial berat. (emeriksaan serologis dapat menunjang diagnosis mononukleosis in$eksiosa, in$eksi !8, toksoplasmosis, salmonelosis, tularemia, bruselosis, leptospira, dan kadang artritis rematoid ju#enilis. · (emeriksaan selanjutnya dilakukan untuk memperoleh data'data yang lebih spesi$ik pada kondisi tertentu sesuai hasil pemeriksaan awal. (emeriksaan yang dilakukan lebih in#asi$, termasuk di antaranya adalah biopsi sumsum tulang. (emeriksaan sumsum tulang untuk menentukan leukemia, metastase, penyakit'penyakit in$eksi bakteri, jamur, atau parasit, dan histiositosis, atau penyakit penimbunan :at toksik *storage disease+. (emeriksaan rontgenologis seperti plain $oto, 78(, dan barium enema, yang berguna untuk menggambarkan densitas jaringan lunak, pengumpulan udara yang abnormal, atau kelainan struktur organ dalam. (emeriksaan dengan %SG cukup mudah dan berguna untuk menentukan adanya massa dan struktur organ dalam tanpa tindakan in#asi$. Bchocardiogram dapat menunjukkan adanya #egetasi pada katub jantung, seperti pada endokarditis bakterial. · B#aluasi selanjutnya melibatkan pemeriksaan yang lebih kompleks, inter#ensi bedah, dan percobaan terapeutik. (rosedur'prosedur yang dilakukan mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih besar dibanding e#aluasi sebelumnya, dan tentu saja secara materi lebih mahal. (rosedur pemeriksaan ini meliputi @ scan, magnetic resonance imaging *!97+, bone scans, atau citrate'gallium scans, lim$angiogram, arteriogram, biopsi pada lesi yang mencurigakan, serta lapatatomi eksplorasi. · @ scan sangat membantu mengidenti$ikasi lesi'lesi di kepala, leher, dada, ruang retroperitoneal, hati, lien, lim$onodi intraabdominal dan intrathoraks, ginjal, pel#is, serta mediastinum.
Ter$-i · @erapi untuk anak'anak dengan "%& belum dapat ditetapkan. Salah satu pendekatan adalah dengan mengelompokkan pasien ini ke dalam kelompok risiko tinggi atau rendah untuk bakteremia dan penyakit'penyakit bakterial yang serius lainnya. (asien yang termasuk kelompok risiko tinggi mempunyai cukup alasan untuk mendapatkan antibiotik yang telah terbukti secara empiris sambil menunggu hasil kultur. Sedangkan anak'anak dengan risiko kecil tidak perlu antibiotik dan antipiretik sampai diagnosis dapat dibuktikan. Setelah e#aluasi cukup lengkap maka antipiretik dapat diberikan untuk mengendalikan demam. (rognosis · (rognosis "%& pada anak lebih baik daripada pasien dewasa karena rendahnya $rekuensi kasus keganasan1,/,-. anyak kasus di mana diagnosis tak dapat ditegakkan, tapi demam dapat sembuh secara spontan. Sebanyak 2=< kasus dengan demam yang persisten, penyebab demam masih tetap tak diketahui meskipun telah melalui e#aluasi yang menyeluruh.
END POINTS · "e#er o$ %nknown &rigin adalah demam dengan suhu -o yang diderita selama lebih dari satu minggu dengan diagnosis yang tidak dapat ditegakkan setelah satu minggu penelusuran di rumah sakit. @erdapat beberapa klasi$ikasi "%& dengan berbagai macam kemungkinan penyebab tersering. 4amun, sebenarnya penyakit yang melatarbelakangi "%& adalah penyakit'penyakit yang sering diderita di masyarakat, misalnya in$eksi saluran kencing, atau in$eksi saluran na$as, baik oleh bakteri, #irus, maupun agen spesi$ik lainnya. · %ntuk membantu menegakkan diagnosis, sangat penting mengetahui etiologi tersering pada anak, epidemiologi penyakit anak di daerah tersebut, anamnesis yang seksama, pemeriksaan $isik yang teliti, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang yang tepat sesuai kepentingannya. · 7nter#ensi terapi seperti pemberian antipiretik dan antibiotik tanpa alasan yang kuat tidak dianjurkan karena dapat mengganggu proses diagnostik.
D$f%$r P(&%$k$ (owell, 3eith 9. 1??C "e#er Without "ocus in 4elson @etbook o$ (ediatrics, 1=th ed., W Saunders, %S; lack, Ste#en . 1?-0 "e#er o$ %nknown &rigin in (ediatrics, 1-th ed., ;ppleton H >ange, %S; 3aminstein, Da#id S. 2))1 "e#er o$ %nknown &rigin, httpAAwww.aheathyme.com Durack, D@ and Street, ; 1??1 "e#er o$ %nknown &rigin 5 9eeamined and 9ede$ined in urrent linical @opics in 7n$ectious Diseases, JS 9emington, !4 Swart: *eds+, ambridge, !; *httpAAwww.ccm.lsumc.eduAbugbytes+ (ickering, >arry and 3ohl, Ste#e 1??) "e#er o$ %nknown &rigin in 4elson Bssentials o$ (ediatrics, W Saunders o, %S; ;rnow, (!., "laherty, J(. 1??0 "e#er o$ %nknown &rigin, >ancet =)=0='=-)
