Módulo 9, Tema 1, NNANI 2009
Exploración Neurológica Dra. Gabriela Arreola Ramírez
INTRODUCCIÓN
n la era moderna de la neonatología, donde ha incrementado la sobrevivencia de neonatos con peso extremadamente bajo y con menor edad gestacional, el examen clínico neurológico es uno de los aspectos que no debe ser omitido dentro de la consulta pediátrica rutinaria, tanto en el niño aparentemente sano como en aquel que ya presenta síntomas. Una de las prioridades de la neurología pediátrica moderna es la detección temprana de síntomas de riesgo, lo cual permitirá que el infante se vea beneficiado de una intervención temprana o de una rehabilitación oportuna. El objetivo del presente artículo es describir las principales maniobras clínicas y de vigilancia desde la etapa del recién nacido (RN), lactante y en el niño mayor. La valoración debe ser realizada con vigilancia y tan pronto como sea posible.
E
EXAMEN NEUROLÓGICO La evaluación clínica neurológica en la infancia tiene relevancia tanto en el niño aparentemente sano como en aquel que ya presenta síntomas. Existe una amplia gama de procedimientos clínicos que se pueden realizar en el consultorio, el objetivo del presente capítulo es describir los más relevantes. Los antecedentes familiares del período prenatal y perinatal así como del desarrollo son importantes para establecer la naturaleza del padecimiento: la duración del embarazo, la presencia de infección materna, la exposición a radiación, medicamentos usados durante el embarazo o la presencia sangrado transvaginal durante el embarazo tienen importancia. En el caso de RN o lactante menor, se debe interrogar a la madre sobre las características y la calidad del sueño, del llanto, de la succión‐deglución y si la madre percibe movimientos anormales (sobresaltos, temblores) ú otros sugestivos de convulsiones. Es anormal un sueño insuficiente o excesivo, un llanto agudo intenso, prolongado o por el contrario monótono y débil. El atragantamiento y cianosis de labios durante la alimentación pueden ser también signos de alerta neurológica.
Entre el período de viabilidad y los 18 meses de vida postnatal las modificaciones anatómicas y funcionales son extraordinariamente rápidas. Para la evaluación neurológica de un infante prematuro se debe considerar la edad gestacional al nacimiento, por lo que, se deberá evaluar corrigiendo la edad, es decir restando el número de semanas de gestación que faltaron para llegar al término, y este ajuste se debe hacer hasta los dos años de edad. Para la evaluación del área mental en los niños mayores se puede proceder como se explora en los adultos; en la infancia temprana el historial de su neurodesarrollo proporcionará toda la información requerida. Deberá anotarse cuidadosamente la edad a la que se adquieren diversas habilidades, con especial atención en aquellas en que el desarrollo se muestra lento, se detiene o es regresivo. De manera resumida investigar la edad en la que el menor: sonríe, sigue con la mirada objetos, controla la cabeza, lleva sus manos a la boca, prensa objetos, rueda de decúbito dorsal a ventral y viceversa, se sienta, cuando logra la bipedestación independiente y cuando camina. En el cuadro 1 se expone el desarrollo según Vojta. En el examen neurológico no existen reglas en el orden de los procedimientos clínicos, pero se prefiere iniciar por las maniobras suaves y dejar al final las más incómodas para el RN, lactante y/o niño; los procedimientos clínicos se aplicarán dependiendo del nivel de desarrollo y de su madurez social. Se explora al lactante y/o niño desnudo en una habitación cómoda, se observa su movilidad espontánea o en reposo si es normal, pobre o excesiva para su edad, estereotipada o distónica. Se aprecia la simetría de sus movimientos y su calidad.
EXPLORACIÓN DEL CRÁNEO Se inspecciona su forma y simetría, se palpa su consistencia, forma y tamaño de las dos fontanelas (la anterior cierra a una edad variable entre los 10 y los 20 meses); se palpan también cada una de las suturas, que no deben estar cabalgadas o excesivamente abiertas; el cierre prematuro anormal de las suturas se evidenciará por formas anormales del cráneo, como en la turricefalia, la dolicocefalia o escafocefalia. 1
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Se mide el perímetro con cinta metálica la circunferencia occipito‐frontal máxima, ya que es una guía muy precisa del volumen intracraneal. La cifra resultante se analiza y se compara en una gráfica percentilar. Los valores situados por debajo y por encima de dos desviaciones estándar permiten definir un micro o una macrocefalia, (normal de 32 a 37 cm en el nacido a término); se considera de importancia clínica una discordancia significativa de más de dos desviaciones estándar entre el perímetro cefálico y la longitud supina. El perímetro craneano en el prematuro aumenta 3 cm. por mes (0.75 cm por semana) hasta llegar a la edad de término; en el infante nacido a término, debe crecer 2 cm cada mes durante los primeros tres meses, del tercer al sexto mes 1 cm mensual, y de los siete a los doce meses 0.5 cm por mes.
Se aprecia el enderezamiento de las extremidades inferiores y del tronco, de manera que por segundos el RN puede mantener parte de su cuerpo, a continuación se inclina ligeramente hacia delante y se aprecia una sucesión de pasos; su ausencia en exámenes repetidos indica depresión del sistema nervioso central, al igual que los demás reflejos primitivos.
REFLEJOS PRIMITIVOS
Reflejo plantar: Se explora con la punta de un objeto o la
Los reflejos primitivos son signo del funcionamiento cerebral subcortical, su presencia en el RN y durante los primeros meses de vida es fisiológica, indicando la ausencia de depresión del sistema nervioso central y un tronco cerebral intacto. Se consideran patológicos cuando persisten a partir del segundo trimestre de vida, un solo reflejo anormal no es significativo; se exponen los más representativos:
Reflejo de succión: Se coloca el dedo meñique incurvado sobre la parte media de la lengua y se obtiene la respuesta en salvas de movimientos que duran de 4‐5 segundos, se percibe una presión negativa, desaparece al cuarto mes.
Reflejo de Moro: Se explora con el niño en decúbito supino y traccionando las manos con brazos en extensión, se eleva unos centímetros y se sueltan bruscamente de manos; se obtiene una abducción de los brazos con extensión de los antebrazos y apertura completa de las manos (primera fase) seguida de una aducción de brazos y flexión de antebrazos (segunda fase). El llanto y la ansiedad en la mirada forman parte de la tercera fase. Se considera anormal una respuesta pobre, ausente o asimétrica.
Respuesta a la tracción: Va unido al reflejo de prensión palmar, se da una respuesta flexora de los músculos de la extremidad superior, es posible levantar al RN de la mesa y puede mantenerse suspendido parte de su cuerpo o en su totalidad.
Enderezamiento de los miembros inferiores y reflejo de marcha automática: El niño se mantiene en posición vertical con una sola mano colocada en la región torácica superior, el pulgar en una axila y el dedo medio en la otra. 2
Reflejo tónico asimétrico del cuello: El RN se mantiene en decúbito dorsal y se observa su postura espontánea; si la cabeza está en rotación hacia uno u otro lado, puede observarse hacia el lado que gira la cabeza una extensión del miembro superior y la flexión de la extremidad del lado occipital. Una respuesta similar puede esbozarse en las extremidades inferiores.
uña, estimulando por la parte lateral de la planta del pie, desde el talón hasta la prominencia tenar del dedo menor; la respuesta madura o normal es la flexión plantar de los dedos y del antepié sin participación de las grandes articulaciones. La respuesta propia del RN y del lactante en desarrollo es inmadura y consiste en la flexión dorsal del dedo grande del pie o extensión de todos los dedos con flexión dorsal y pronación del pie; además se presenta flexión en la rodilla y la cadera. Esta reacción se va debilitando paulatinamente durante la fase de verticalización del niño (9 a 12 meses) y desaparece por completo al iniciar la marcha independiente, es entonces cuando se presenta la respuesta madura de flexión. La reacción inmadura se presenta también en los trastornos cerebrales mínimos y en la parálisis cerebral, en el caso de retrasos motrices y en caso de anomalías del circuito regulador córtico espinal, en este caso se interpreta como reflejo de Babinski positivo, que se manifiesta con extensión de los dedos, extensión de la pierna en la rodilla y cadera (con rotación interna o bien aducción de la pierna y con pie equino). La ausencia de reacción a este estímulo puede señalar desde un trastorno de la motilidad en la articulación del pie o de los dedos o un trastorno de la sensibilidad por ejemplo mielomeningocele, meningocele, pie varo ortopédico congénito o artrogriposis.
Reflejo de Rossolimo: Es un reflejo propioceptivo flexor, se explora tocando en forma breve y rápida las puntas de los dedos del pie del segundo al cuarto dedo sin tocar el dorso del pie, idealmente se debe dejar colgando el pie. Se considera una reacción positiva a la flexión plantar de los dedos en la articulación metatarsiana quedando extendidas
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las demás articulaciones de los dedos. En el RN y en el caso de niños con síndrome de hipertonía, se presenta una flexión general de los dedos del pie. Esta respuesta con frecuencia se valora erróneamente como Rossolimo, se trata de un reflejo flexor segmentario, mono sináptico de los dedos del pie que se confunde con el reflejo de Rossolimo. El significado de este signo es seguro de espasticismo infantil o bien trastorno de la regulación córtico espinal.
Reflejo de Galant : Se explora en el RN y los lactantes o niños de corta edad sosteniendo al menor en decúbito dorsal libremente sobre la mano o sobre el muslo de la persona que realiza el examen; las extremidades y la cabeza deben tener libertad de movimiento. En caso que el niño flexione su columna hacia alguno de los lados ‐por ejemplo debido a la presencia de la madre o por otro motivo‐ se debe iniciar la revisión del lado convexo. Se examina con el extremo del mango del martillo ejerciendo presión sobre la piel, sin estimular sobre la musculatura y sin provocar dolor. Se estimula a nivel paravertebral (a un cm hacia lateral de la línea media), desde el extremo inferior de la escápula hasta las vértebras lumbares. En los RN de término reaccionan todas las extremidades y todo el tronco; del lado estimulado se produce un encorvamiento de todo el tronco, la extensión del brazo hacia atrás y el movimiento de paso hacia delante de la pierna abducida Del lado no estimulado se produce una extensión de la pierna y un paso hacia delante del brazo. Esta intensidad de la respuesta se encuentra en el período neonatal hasta el final de la cuarta semana, a partir de la semana 5ª ó 6ª semana se reduce la respuesta de las extremidades contralaterales. Al final del primer trimestre también se ve reducida en gran medida la reacción de las extremidades homolaterales. Entonces la reacción prácticamente consta solamente del encorvamiento del tronco, no debe persistir más allá del cuarto mes según Vojta el reflejo de Galant en el periodo de RN y en el lactante menor de 4 meses con amenaza de hemiparesia no se puede desencadenar en el lado afectado sin embargo en el lado sano se desencadena con la intensidad normal. El reflejo de Galant es positivo en el caso de los síndromes discinéticos congénitos (atetosis, coreoatetosis, amenaza de discinesia).
Reflejo prensor de la mano: Forma parte de los reflejos exteroceptivos; el examinador empuja en la mano desplegada desde el lado ulnar hacia el lado radial. No se debe tocar el dorso de la mano en este proceso; la mano debe colocarse en ligera flexión dorsal. La respuesta es el cierre reflejo de la mano mientras dura el estímulo; este reflejo está presente y es intenso en el período neonatal. Una vez que la mano se convierte en órgano prensor
funcional en el segundo trimestre, el reflejo se va eliminando (4 ‐ 6 meses). La persistencia de este reflejo en la lactancia es un signo de espasticismo.
Reflejo prensor del pie: También forma parte de los reflejos exteroceptivos; se explora presionado sobre las prominencias tenares en el espacio entre la 1ª y 3ª cabeza metatarsiana; la presión debe ser ligera. No se debe tocar el dorso del pie, este debe colocarse en flexión dorsal en el tobillo. La respuesta es la flexión plantar de los dedos, es una respuesta inmediata, se puede apreciar además palidez en las yemas de los dedos debido a la presión ejercida por el niño. Los errores más grandes en la interpretación de las reacciones se deben a un exceso de presión, el contacto con el dorso del pie así como así como la postura equivocada del pie en el tobillo. De aplicar una presión excesiva en las prominencias tenares de los dedos el reflejo prensor desencadenado es un seudo‐reflejo prensor. El reflejo prensor de la mano y del pie forman parte de los reflejos primitivos y son reflejos tónicos. El reflejo prensor del pie se va debilitando para desaparecer cuando se inicia el apoyo sobre los pies (noveno a doceavo mes).
Reflejo extensor suprapúbico: Al momento de explorar la cabeza debe estar en línea media, la presión se efectúa sobre la sínfisis en la parte media La respuesta consiste en una extensión estereotípica de una o ambas piernas (rotación interna y aducción de la pierna, posición en pie equino, extensión de los dedos). Este reflejo no debe persistir después del primer trimestre.
Reflejo extensor cruzado: Se explora flexionando la rodilla y se presiona sobre la cabeza del fémur a través del muslo hacia el acetábulo con ligera aducción del muslo. La respuesta consiste en extensión de la otra pierna en aducción, rotación interna, posición de pie equino y eventualmente extensión de los dedos del pie. La respuesta descrita se encuentra en los lactantes normales durante las primeras seis semanas de vida y después desaparece rápidamente. En el caso del espasticismo el reflejo está presente constantemente y en niños sintomáticos que a partir de un estado hipertónico desarrollan una atetosis, en esta atetosis se encuentra con regularidad también una participación del trastorno en el área corticoespinal.
REFLEJOS DE EQUILIBRIO POSTURAL Actitud estática de los brazos o reacción a la propulsión lateral del tronco: Se explora con el lactante en sedestación independiente, se realiza un brusco empujón lateral a la altura del hombro, el lactante extiende el brazo del lado 3
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opuesto para detener la caída, se busca cuando la sedestación se ha adquirido y puede aparecer entre los seis y los ocho meses.
Reflejo de paracaídas: El clínico carga al lactante debajo de las axilas y separado de la mesa de exploración, luego lo proyecta bruscamente hacia delante, la respuesta normal es un movimiento brusco de extensión de los miembros superiores con abertura de las manos como si el niño quisiera protegerse de una caída, aparece entre los siete y los nueve meses.
propioceptivos tienen relación directa con los segmentos y siempre se encuentran en el desarrollo normal. Los reflejos más representativos son: reflejo del tendón del bíceps así como del reflejo estilorradial en el segmento C5 hasta C6, reflejo del tendón del tríceps C6 hasta C7, reflejo patelar L2 hasta L4, reflejo del tendón de Aquiles y reflejo medio plantar L5 hasta S2. Los reflejos osteotendinosos, en el RN generalmente son vivos, es preciso que la respuesta sea viva, policinética para tener relevancia y añadirse a otros signos de excitabilidad.
REFLEJOS EXTEROCEPTIVOS Reflejo medio plantar: Se examina estimulando con el Se estimula la piel de ciertos dermatomas; la reacción en los mismos segmentos es la de un músculo. Los reflejos abdominales se exploran en forma suave con el estímulo de un dedo o con un palito de madera, la respuesta es la contracción segmentaria de la pared abdominal. Se explora el reflejo epigástrico (D 7/8‐9), el mesogástrico (D 9‐10) y el hipogástrico (D11‐12). En el RN e infante mayor permite delimitar la extensión del trastorno espinal en los mielomeningoceles, mielodisplasias, síndromes de malformación medular y compresiones medulares. En el RN y lactante es más importante el nivel segmentario que el lado afectado. En el lactante a diferencia del adulto en los casos de espaticismo pueden estar presentes en forma normal. El reflejo cremasteriano en niños y el reflejo femoral ‐ abdominal (representación segmentaria T12 ‐ L1), se exploran pasando la mano por la parte media del tercio proximal del muslo. La dirección del estímulo va de lateral a medial, debe ser breve y el infante permanecer quieto. En la lactancia el reflejo cremastriano puede faltar cuando existe criptorquídea.
REFLEJOS PROPIOCEPTIVOS La exploración de los reflejos propioceptivos es de suma importancia en la etapa de RN y en las primeras fases del lactante para detectar paresias periféricas o la atrofia muscular espinal en su fase temprana, lesión traumática periférica del plexo braquial o del plexo lumbar o seudoparesias en caso de lesiones traumáticas del muslo, del brazo debido a fracturas, que producen una postura compensatoria antálgica y en consecuencia una inhibición de los reflejos propioceptivos controlada a nivel espinal. En los reflejos miotáticos el estímulo del golpe del martillo fino provoca una contracción fásica de corta duración únicamente sobre el músculo en cuestión. Los reflejos 4
martillo en la parte central de la planta del pie, en una posición de partida del pie en ángulo de 90 grados. También cuando se desencadena el reflejo del tendón de Aquiles en un RN/niño de corta edad o en el caso de un niño sintomático de alto riesgo se recomienda verificar estos dos reflejos en decúbito ventral.
NERVIOS CRANEALES Olfatorio (I): Se explora por separado acercándole al paciente alguna sustancia volátil, como canela, menta, etc. evitar sustancias irritantes como alcanfor, amoniaco, formalina porque se podía estimular a los receptores de las fibras gustativas o a las fibras del trigémino. La capacidad para percibir un olor se evidencia desde la lactancia como se demuestra por el hecho de que el niño es capaz de reconocer el olor de su madre.
Óptico (II): las modalidades primarias de la función del nervio óptico incluyen los campos visuales, la agudeza visual, la visión de los colores así como la visión diurna y nocturna, cada ojo debe de explorarse por separado. El campo visual es la totalidad del espacio que percibe un ojo fijo en un punto; ese punto fijo se proyecta directamente sobre la mácula, mientras que los demás objetos incluidos en el campo visual también se perciben, sobre todo si están en movimiento. En el RN y en el prematuro desde las 34 semanas existe sensibilidad a la luz y es capaz de fijar y seguir un objeto, mediante la utilización de un instrumento consistente en círculos concéntricos negros contrastando con blanco (ojo de buey), este se coloca a 30 cm del RN para obtener su interés y mirada y se desplaza en los cuatro puntos cardinales, se sostiene con una mano la cabeza para permitir el libre giro de la misma hacia donde se desplaza el objeto, se puede utilizar también una fuente de luz. En el niño mayor se explora más cuidadosamente a través del método de confrontación, donde se compara el campo visual del paciente con el del examinador; éste debe
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sentarse a distancia de un metro del paciente; a continuación se ocluye el ojo derecho mientras el examinador cierra su propio ojo izquierdo; luego el examinador introduce un objeto en el campo visual periférico en un plano equidistante de ambos, y se toma nota del punto en el cual el paciente empieza a percibir el objeto. En un niño de inteligencia normal de 5 ‐ 6 años de edad puede aplicarse este método, pero solo hasta los 8 años de edad se pueden obtener resultados confiables con perímetros. En los lactantes mayores y preescolares puede utilizarse un objeto llamativo que se introduce lentamente al campo visual desde atrás de la cabeza del paciente. Rápidamente el niño moverá sus ojos hacia el objeto tan pronto como lo perciba.
Nervios oculomotores (III, IV, VI): Los núcleos del tercer nervio (oculomotor) inerva los músculos recto inferior, medial y superior así como el músculo oblicuo inferior y el elevador del párpado. Contiene fibras parasimpáticos que inervan los músculos ciliar y el esfínter de la pupila a través de los ganglios ciliares. El cuarto nervio craneal, inerva el músculo oblicuo superior. El sexto nervio (abductor) inerva a los músculos rectos laterales. Estos tres nervios controlan la movilidad ocular, la contracción de la pupila y la función del párpado.
Nervio trigémino (V): Es el más extenso de los nervios craneales y contiene fibras sensoriales para la cara, las mucosas bucales y motoras para los músculos de la masticación (maseteros, temporales, pterigoideos internos y externos), se exploran al hacer que el paciente apriete la mandíbula y el examinador puede palpar el abultamiento de los músculos maseteros y temporales. Los músculos de la masticación se pueden probar haciendo que el paciente muerda un abatelenguas y por lo general al jalar con cierta fuerza no se puede extraer el objeto.
En el RN y lactante se puede analizar su manera de succionar explorando con el dedo limpio o con un chupón de plástico, se explora también el reflejo de búsqueda estimulando las comisuras labiales.
Nervio facial (VII): El examen del nervio facial se inicia a la inspección general cuando el paciente sonríe o habla. Al paciente se le pide que arrugue la frente mirando hacia arriba. La capacidad para cerrar los párpados con fuerza es probada oponiéndole esfuerzo el examinador para mantenerlos abiertos. Se le pide al paciente que infle las mejillas con fuerza y se presiona sobre ellas. Se indica que muestre los dientes retrayendo los ángulos bucales, que sonría y si es posible que silbe y que contenga los labios en contra de la presión de los dedos del examinador. El gusto se examina empleando azúcar o sal, la cual se coloca con una algodón en cada lado lateral y anterior de la lengua y el paciente deberá identificarlo. En el RN es posible probar su sensibilidad al gusto por la leche materna vs solución glucosaza, la simetría facial del gesto, del llanto y de la sonrisa es una prueba funcional del séptimo par facial. También es responsable del reflejo de búsqueda y succión.
Nervio auditivo (VIII): Función coclear. La capacidad auditiva se evalúa por diversos métodos. En el RN y en el lactante menor se estimula con un ruido intenso o una palmada, que dará como respuesta un parpadeo, sobresalto o reflejo de Moro; en el lactante se puede estimular con la voz, o una campanilla y habrá como respuesta una orientación facial hacia el origen del sonido El método más preciso y confiable de evaluar la capacidad auditiva es con un audiómetro electrónico que produce tonos finos a frecuencias e intensidades específicamente reguladas.
Nervio glosofaríngeo (IX): Se examina tocando la pared El nervio trigémino inerva la piel del rostro, membranas de la conjuntiva, nariz, encías, lengua, pared interna de la mejilla y córnea sensibilidad, dolor y temperatura. El reflejo corneal pone de manifiesto la integridad de la rama aferente (trigémino) y del facial (rama eferente). El paciente dirige la mirada hacia un lado mientras el examinador le toca la córnea con algodón enrollado, a menudo ambos párpados se cierran simultáneamente. Con el algodón enrollado y húmedo, se pide al paciente que cierre los ojos y se introduce el algodón en una y otra fosa nasal. Normalmente el paciente se retira y arruga la nariz, de esta manera se examina la división nasociliar de las ramas oftálmicas de cada nervio trigémino.
posterior de la faringe con un abatelenguas o aplicador, la respuesta es una rápida contracción de los músculos de la faringe, con o sin náuseas. El examen clínico del gusto del tercio posterior de la lengua es técnicamente difícil y carece de importancia clínica.
Nervio vago (X): La función motora del nervio vago se relaciona con el paladar blando, los músculos faríngeos y de la laringe. Las alteraciones de la función laríngea ocasionan trastornos del lenguaje, en la respiración o toser. El nervio vago también participa en la actividad refleja que incluye el reflejo de toser, deglutir, vomitar y de estornudar. Participa en otros reflejos como el de succión y el reflejo del seno carotídeo. Las lesiones de la rama laríngea recurrente del 5
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nervio vago produce debilidad o parálisis de la cuerda bucal ipsilateral y la voz se vuelve gruesa o áspera.
Nervio espinal (XI): La evaluación clínica de este nervio se limita a una revisión de los músculos esternocleidomastoideos que son fácilmente accesibles a la inspección y la palpación, su función junto con otros músculos cervicales consiste en flexionar el cuello y girar la cabeza. Las fibras superiores del músculo trapecio se inspeccionan haciendo que el paciente contraiga sus hombros contra una resistencia. En el lactante menor se aprecia la simetría craneana.
Nervio hipogloso (XII): Las fibras del hipogloso inervan los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua: estilo gloso, hiogloso, genio gloso y genio hioideo. La evaluación completa incluye la comprobación de que la lengua tiene movilidad normal y simétrica hacia arriba, abajo y lateralmente, y en el niño mayor y que coopera se puede medir la fuerza de la lengua contra el abatelenguas o que empuje la lengua desde adentro contra la mejilla. En el lactante la adecuada succión‐deglución evidencia la acción de los nervios: V, VII, IX, X y XII.
SISTEMA MOTOR El sistema motor está constituido por diversas partes del sistema nervioso central y periférico integradas de manera completa, y permiten mantener la postura de pie así como el control del movimiento. La evaluación incluye una revisión del volumen muscular, del tono, fuerza y reflejos tendinosos, así como la calidad del movimiento. Se debe explorar la postura de pie en un solo sitio y al caminar. El volumen muscular se explora con el infante desnudo para detectar posibles asimetrías leves del tronco y de las extremidades. La palpación del músculo puede dar información útil, especialmente en lactantes cuya gruesa capa de grasa subcutánea oculta el volumen muscular. El tono muscular se explora por la resistencia pasiva del músculo a estirarse. Amiel ‐Tisón describe diez maniobras en el lactante: se realizan flexiones repetidas de la cabeza, llevando el mentón a la parte anterior del tórax, debe sentirse suave y sin resistencia, se rota la cabeza llevando el mentón al acromion, debe ser simétrica a la derecha y a la izquierda. En la maniobra de bufanda se lleva la mano al extremo del hombro opuesto y se aprecia la relación que guarda el codo con la línea media, se aprecia la resistencia y su simetría. En la flexión ventral del tronco se flexiona al lactante estando en decúbito ventral a nivel de la cadera tomando al lactante desde las rodillas tratando de llevarlas 6
al mentón, se aprecia la resistencia al movimiento o por el contrario la exagerada flexión. Las siguientes tres maniobras se exploran con el lactante en decúbito dorsal y sin levantar la cadera de la mesa de exploración: los ángulos abductores se examinan extendiendo los miembros inferiores a nivel de las diáfisis distales de ambos fémures en el plano frontal. Los ángulos popítleos: se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cadera a cada lado del abdomen, manteniendo esta posición se extiende al máximo la pierna sobre el muslo, siendo el ángulo formado por el muslo y la pierna el ángulo popítleo. El ángulo talón oreja se explora levantando los miembros inferiores, unidos en la línea media, tan lejos como sea posible, intentando llegar con ellos hasta la oreja, el espacio recorrido representa el ángulo a valorar. El ángulo de dorsiflexión del pie se examina flexionado el pie sobre la pierna por presión del pulgar sobre la planta del pie, el ángulo formado por el dorso del pie y la cara anterior de la pierna es el ángulo en prueba, la pierna debe estar extendida a nivel de la rodilla, se valora realizando la maniobra en forma lenta y luego rápida. En el cuadro 2 se expone la extensión normal del ángulo para cada trimestre en el primer año de vida. La disminución del tono (hipotonía) es típica de lesiones de la unidad motriz, del cerebelo o de las vías propioceptivas y es común en la corea. El aumento del tono (hipertonía) es característico de las lesiones en la vía corticoespinal o extrapiramidal. La fuerza muscular se examina haciendo que el paciente mueva una extremidad contra la resistencia opuesta del médico. Deben examinarse las principales articulaciones para comprobar su flexión, extensión, abducción y aducción, también se examina la rotación interna, rotación externa, supinación y pronación. En los lactantes la evaluación de la fuerza muscular se limita más bien a la inspección de su motricidad espontánea. En el niño que ya camina se le pide que empuje o tire un objeto, suba y baje de una silla o a la mesa de exploración. Los lactantes a partir de los 8 ‐ 10 meses deben mostrar un gateo coordinado que se caracteriza por: carga alterna y uniforme en las extremidades, dedos de la mano de apoyo extendidos en forma suelta, tronco sin movimiento lateral, pie de la pierna que da el paso hacia delante en flexión plantar suelta en el eje de la pierna.
Marcha: La evaluación de la marcha da información valiosa sobre el origen del trastorno. Se valora íntimamente la postura y el movimiento desde la posición dinámica de la cabeza, hombros, caderas, rodillas y pies. Un paso de la
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marcha comprende de 4 fases: flexión, relajación apoyo e impulso, las cuales están presentes también en las extremidades superiores y que se evidencian al aumentar la velocidad de la marcha. Se pide al paciente caminar y luego aumentar la velocidad, en la marcha normal se aprecia el mismo alcance de los pasos en ambos lados, colocación elástica del talón, con ruido de la pisada igual en ambos lados. Coordinación cruzada de los brazos. Se considera una marcha atáxica la que se presenta con bamboleo y vacilación así como así como cinesia excesiva de los brazos.
EXAMEN DE LAS FUNCIONES MOTORAS DEL CEREBELO El cerebelo juega un papel central en la regulación de la motricidad. Controla la correlación de los juegos musculares. Hay una serie de pruebas para examinar anormalidades de la postura y del movimiento que a continuación se mencionan.
Bipedestación: Se solicita al paciente pararse, sin moverse, colocando un pie junto al otro, con postura normal del cuerpo y de las piernas. Se evalúa la intensidad y dirección de sus movimientos corporales, con la cabeza en línea media y con la cabeza girada hacia la derecha o izquierda. En caso de presentarse titubeo pronunciado hacia la derecha o la izquierda, dependiendo de la posición de la cabeza, se trata de un trastorno vestibular. Los niños de 3 ‐ 4 años tiene una lordosis que no persiste después de esta edad, si persiste deberá considerarse la posibilidad de debilidad muscular de la pelvis o anormalidades óseas. A partir de los 4 años los niños son capaces de mantenerse de pie erectos con los pies juntos y los ojos abiertos y cerrados.
Prueba de Romberg: Se solicita al paciente pararse, sin moverse con los pies juntos pies juntos que eleve la cabeza y que mire hacia arriba con los ojos cerrados y cabeza en línea media. Se considera una respuesta anormal el apreciar un desequilibrio, en la mayoría de los casos caía hacia atrás sin intento de apoyarse (ataxia). El rebote de Holmes se puede probar haciendo que el paciente se pare derecho con los brazos extendidos hacia delante. El examinador intenta luego bajar los brazos del paciente con fuerza moderada y de repente los suelta. El rebote es anormal cuando el paciente no puede controlarlo.
Prueba de dedo‐nariz: Primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados el paciente debe llevar el dedo índice desde una posición de extensión lateral derecha del brazo hasta la punta de la nariz. En la reacción anormal se aprecia un inicio hipermétrico del movimiento, un “golpe” sobre la nariz pero en la mayoría de los casos a un lado de la nariz (ataxia).
Prueba dedo‐dedo: Se explora iniciando la prueba con brazos y dedos índice extendidos a los lados. Se deben unir los puntos de los dos dedos de manera precisa y a buena velocidad. En la reacción anormal el movimiento excedente, con diferencia de altura bilateral o unilateral. La desviación o ataxia y la hipermetría son más marcadas del lado del brazo que se desvía hacia arriba.
Prueba de talón‐rodilla: Se pide al paciente tocar la rodilla de una pierna con el talón del pie contrario y pasar con el pie a lo largo de la espinilla. La reacción anormal se aprecia cuando al inicio del movimiento el despegar del talón de la superficie se produce de manera hipermétrica, esta prueba es muy confiable. Además se verifica si el talón golpea en forma hipermétrica a un lado o por arriba de la rodilla (ataxia).
Prueba dedo‐lóbulo de la oreja: El dedo se lleva en un arco pronunciado al lóbulo de la oreja contraria. Esta prueba solo se puede realizar a partir de la edad escolar. La reacción anormal se aprecia con el movimiento excesivo del dedo hasta el cuello (ataxia), hipermetría al inicio del movimiento.
Prueba de Stewart ‐Holmes (Prueba de hipermetría): Se pide al paciente oponer resistencia a la presión del explorador, en este caso contra la extensión del brazo en la articulación del codo. El explorador sostiene el antebrazo tomando la mano del paciente y la suelta repentinamente. La reacción anormal es el movimiento excesivo del brazo. En caso de lateralización el lado con mayor movimiento excesivo es el lado anormal. Los diestros presentan un movimiento fisiológico excesivo mayor del lado izquierdo.
Diadococinesia de la lengua: Se instruye o a través de la demostración se induce al paciente mover la lengua horizontalmente de un lado de la boca al otro. En un niño mentalmente normal esta prueba se puede realizar sin problema desde finales del tercer año. Se evalúan la velocidad, alcance y regularidad. Se considera una reacción patológica a la irregularidad en alcance y uniformidad de la lengua.
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Diadococinesia de las manos: Se pide al paciente sentado o parado extender los brazos, incluyendo las manos al frente del cuerpo sin abrir los dedos. A solicitud realiza supinaciones y pronaciones máximas. Basta con cinco movimientos para la evaluación. Se puede aplicar a partir de los cinco años. La reacción normal es una velocidad y ejecución regular, rítmica y simétrica. Se considera una reacción patológica a la desviación hipermétrica visible en las manos y a la divergencia de la inclinación de los brazos.
Diadococinesia de los pies: Se explora con el niño en decúbito dorsal se le pide una extensión dorsal simultanea y flexión plantar en la parte superior del tobillo. Esta prueba solo se realiza a partir de la edad escolar. La reacción normal es la flexión plantar y la extensión plantar que deben tener el mismo alcance y velocidad en ambos lados. La reacción anormal es la presencia de movimientos desiguales en ambos lados en cuanto a velocidad y alcance desde el punto de vista de la hipermetría. En caso de lateralización hipermetría unilateral. El movimiento hipermétrico evidente de los pies tiene un peso clínico más grande que el de las manos. Se le llama disdiadococinesia al trastorno de los movimientos alternos de las extremidades e hipermetría al alcance excesivo de un movimiento dirigido o un movimiento no intencionado fuerte o excesivo al retraer una resistencia contra el movimiento intencionado como en la prueba de Stewart‐Holmes.
del niño y se mueve suavemente hacia arriba o hacia abajo, enseguida se le pide al menor que cierre sus ojos y se moviliza el dedo del pie en los sentidos mencionados el niño debe percibir la dirección del movimiento.
FUNCIONES SENSORIALES CORTICALES SUPERIORES Estereognosia: Es la capacidad para percibir la forma de los objetos a través del tacto, se explora colocando un objeto (moneda, llave, abatelenguas) en la palma de la mano, se pide al niño que cierre los ojos. Se le permite al niño ver los objetos antes de realizar la prueba.
Grafestesia: Es la capacidad para identificar letras o números escritos en la piel y evalúa la capacidad sensorial cortical.
REFLEJOS INDICADORES CORTICOESPINAL
DE
DAÑO
DEL
SISTEMA
Son prueba de un trastorno del sistema corticoespinal, después de que éste ya había madurado.
Reflejo de Chaddock: Se explora estimulando sobre la piel alrededor del maléolo externo en sentido dorsal a ventral, la respuesta es en extensión de los dedos de los pies, o solo la extensión del primer dedo del pie y tiene el mismo significado del reflejo de Babinski .
Reflejo de Oppenheim: Se estimula pasando los dedos EXAMEN SENSORIAL Este aspecto del examen es muy subjetivo especialmente en niños muy pequeños, en el lactante el examinador deberá conformarse con la apreciación de la reacción al dolor o al tacto, se debe tener en cuenta que los niños se distraen fácilmente, por lo que, se debe de repetir el examen antes de que los resultados sean concluyentes.
firmemente sobre la tibia desde la rodilla y en sentido distal. La reacción es la flexión dorsal del primer dedo y bien extensión de los dedos y posición de pie varo (como en Babinski )
Reflejo de Gordon: Se estimula pellizcando al tríceps surae, la reacción es la flexión dorsal del primer dedo del pie o bien la extensión de todos los dedos con posición del pie varo.
Tacto: Se examina al niño con los ojos cerrados con algodón. La inspección de las principales áreas de las extremidades y el tórax es generalmente suficiente.
Dolor: Se explora con una aguja estéril, esta parte de la exploración se puede dejar hasta el final por el temor que le puede producir al niño, se aprecia la expresión facial del lactante durante la prueba.
Propiocepción: Se examina la capacidad del niño para percibir su propia posición así como las vibraciones. A los 4 o 5 años el niño ya puede participar en la prueba del sentido de la posición, se toma suavemente el primer dedo del pie 8
Clono del pie: Se explora manteniendo la pierna en flexión en decúbito dorsal, a la vez de colocar al pie rítmicamente en flexión dorsal mediante ligera presión sobre la prominencia tenar de los metatarsianos. La reacción es un movimiento dorsal‐plantar alternante, tipo clono, en la parte superior del tobillo. La frecuencia de 10 contracciones en tres segundos se considera suficiente. No se debe confundir con el psudoclono que se observa con frecuencia en RN y que se puede considerar como localizado. La presencia de clono es signo certero de trastorno del sistema corticoespinal o bien parálisis cerebral y se presenta a partir de la mitad del segundo trimestre o tercero.
Módulo 9, Tema 1, NNANI 2009
TRASTORNO DEL EXTRAPIRAMIDAL
CIRCUITO
DE
REGULACIÓN
se observan por vez primera durante los primeros movimientos intencionados en la fase de RN, es decir durante la fase distónica y persiste en forma de ataques distónicos. La atetosis o coreoatetosis se caracteriza más bien por la dismorfia de los movimientos fásicos, dirigidos. Los antecedentes de esta sintomatología también se deben a la gran inestabilidad de la postura del tronco.
Los trastornos de regulación del circuito de regulación extrapiramidal superior se caracterizan por la minusvalía de la motricidad involuntaria. Al igual que en otros trastornos funcionales el sistema nervioso central en desarrollo produce formas clínicas de las alteraciones extrapiramidales muy distintas al sistema nervioso central maduro.
La diferencia entre atetosis y corea se encuentra en que los movimientos bruscos, rápidos en la atetosis solo se observan en la motricidad intencionada mientras que en la corea están presentes cuando el paciente está en reposo y sin movimientos intencionados. La motricidad descrita se puede presentar en ambas formas en todos los segmentos. Las discinesia de la corea se caracteriza más bien por movimientos bruscos en el sentido de la hipercinesia, mientras que la discinesia en la atetosis se caracteriza por movimientos torsionados, como en un gusano, tónicos y distónicos.
Las alteraciones en esta región se producen a la edad de RN y a corta edad movimientos atetósicos y eventualmente también coreoatetósicos. Los movimientos de tipo corea son movimientos involuntarios, espontáneos, brusco, rápidos que pueden agudizarse tanto que llegan a destruir totalmente la motricidad intencionada del niño. Los síntomas del circuito de regulación extrapiramidal superior (atetosis) que se presentan durante el desarrollo,
Cuadro 1 Principales logros del Desarrollo según Vojta Contacto conciente con el medio a través de ojos y oído Contacto mano‐ mano‐mano Contacto mano ‐ mano ‐ boca Pensión con la mano de medial a lateral, desviación ulnar Prensión con la mano radial de lateral a medial Supinación de la mano Masticación Se toca con las manos rodillas y genitales Lleva los pies de la boca En decúbito ventral: apoyo en los antebrazos Apoyo simétrico en codos Apoyo asimétrico en codos Apoyo en ambas manos abiertas En decúbito dorsal pasa a decubito ventral Pasa de decúbito ventral pasa a decúbito dorsal Sedestación oblicua Volteo coordinado Angustia de separación Logra el enderezamiento vertical con apoyo Pinza fina Gateo coordinado Marcha lateral Marcha independiente
3 meses 3 meses 6 meses 4 y medio meses 5 meses 5 meses 6 meses 5 meses 7 meses 6 semanas 3 meses 4 y medio meses 6 meses 6 meses 7 meses 7 y medio meses 8 meses 9 meses 9 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses y medio
Cuadro 2. Normalidad de la extensión de los ángulos de los miembros inferiores según Amiel – Amiel – Tisón Angulo adductor Angulo talón oreja Angulo popítleo Angulo de dorsiflexión Del pie
Primer trimestre
Segundo tr trim ime est stre re
Terc Te rce er trimestre
40°‐80°
70°‐110°
100°‐140°
80°‐100° 80°‐100°
90°‐130° 90°‐120°
120°‐150° 110°‐160°
60°‐70°
60°‐70°
60°‐70°
Cuarto trimestre 130°‐ 130°‐150° 140°‐ 140°‐150° 150°‐ 150°‐170° 60°‐70° 9
Exploración Neurológica
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