EXPLORACIÓN PLEURO-PULMONAR
ApuntesdeEcografíaClínica III Curso Básico de Ecografía en Medicina de emergencias D. Curtelin
Curso Star al Día 29-31 noviembre 2012
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ECOGRAFÍA PLEURO- PULMONAR. (BASADO EN LA METODOLOGÍA CEURF 1 Y WINFOCUS2) Caso Clínico. Varón de 78 años, sin alergias medicamentosas conocidas y antecedentes patológicos de hipertensión arterial, diabetes no insulino- dependiente dislipémia, insuficiencia venosa y fumador de 1 cajetilla día que presenta en el domicilio disnea súbita en reposo, simultáneamente con un dolo pleurítico paraesternal izquierdo. La primera valoración por parte del la Unidad de Soporte Vital Básico en el domicilio revela, un paciente consciente y orientado, sudoroso e intranquilo, taquipneico y taquicardico. La frecuencia cardíaca es de 128 latidos por minuto, la tensión arterial de 154/98 y la saturación de oxígeno por pulsioximetría de 83%. Se inicia oxigenoterapia con mascarilla de efecto venturi al 50% de oxígeno y se traslada al Centro de Salud, donde el paciente presenta una pulsioximetría de 88%, una frecuencia cardíaca de 120 lpm y una tensión arterial de 143/96. Se realiza un electrocardiograma muy artefactado por la sudoración y el movimiento que evidencia taquicardia sinusal de complejo estrecho, sin alteraciones del segmento ST, ni patrón S1Q3T3. Instauran oxigenoterapia con mascarilla Monaghan a 15 litros por minuto y realizan una petición al servicio de emergencias médicas para traslado en Soporte Vital Avanzado al Hospital. A la llegada de esta unidad, el paciente continúa consciente y orientado, disneico y combativo. Los signos vitales siguen alterados pero en los mismos rangos, salvo la saturación de pulso que es de 95%. Sin embargo, la mascarilla con reservorio no satisface los requerimientos de aire del paciente por lo que trata de quitársela continuamente. Se reinstaura oxigenoterapia con venturi que permite mayores flujos aunque la fracción de oxígeno sea menor. La auscultación pulmonar evidencia murmullo vesicular presente en todos los campos de ambos hemitórax aunque enmascarado por la gran presencia de sibilancias inspiratorias inspiratorias y espiratorias. espiratorias. Los ruidos cardíacos son rítmicos y rápidos. No se observan lesiones cutáneas, salvo los signos en ambas piernas de insuficiencia venosa. El diagnóstico diferencial se plantea entre asma, el cual el paciente no padece, exacerbación de un EPOC que tampoco padece el paciente y broncoespasmo secundario a algún alérgeno, aunque el paciente no ha estado en contacto con ninguna sustancia no habitual ni padece de alergia de ningún tipo. Además no presenta otros signos de anafilaxia. También se valora la posibilidad de neumotórax, aunque la auscultación inicial parece descartar tal posibilidad por presencia de ruidos respiratorios tanto fisiológicos como patológicos en todos los campos pulmonares y tromboembolismo pulmonar, más teniendo en cuenta el antecedente de insuficiencia venosa en las piernas. Antes de instaurar tratamiento y como adjunto a la exploración física se realiza una exploración ecográfica mediante la técnica del BLUE Protocol, donde en los Blue Points superior e inferior izquierdos se observa un perfil A con alguna línea B dispersa y en el lado derecho se observa igualmente un perfil A, sin deslizamiento pleural en el punto superior, ni líneas B. Se realiza ecografía en modo M que confirma mediante el signo de la estratosfera la ausencia de deslizamiento pleural. Ampliando la exploración se encuentra el punto pulmón, lo que confirma la presencia definitiva de neumotórax derecho, que se procede a drenar mediante tubo torácico derecho, tras lo cual el paciente presenta gran mejoría clínica.
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Cercle des Échografistes d’Urgences Francophones. Círculo de Ecografistas de Urgencias Francófonos. World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound. Red mundial interactiva focalizada en la ecografía crítica.
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Introducción Los 7 principios de la Ecografía Pleuro- pulmonar Primer Principio. Un ecógrafo sencillo es suficiente. La ecografía pleuro- pulmonar se basa mayoritariamente, como se decribirá a lo largo de este capítulo en artefactos producidos por las interfases que el ultarsonido encuentra a lo largo de su trayecto. Los modernos aparatos con filtros de corrección de los artefactos, no aportan, por tanto ninguna ventaja a nuestra exploración. Por supuesto, pueden ser usados, pero la configuración sin filtros debe ser la elegida. Igualmente, no son necesarios, para una eficaz y eficiente valoración ecográfica ecográfica pulmonar recursos especiales como el doppler color, los armónicos o el 3D. Por otro lado, la ecografía pleuro- pulmonar puede realizarse con cualquier transductor, aunque los más adecuados son las sondas convex y las microconvex. Los transductores sectoriales usados en ecocardiografía, aunque utilizables, no ofrecen buena calidad de imagen y dificultan enormemente la obtención de la imagen de murciélago que se utiliza como referencia y que será descrita a lo largo del presente capítulo.
Segundo Principio. Comprender el ratio aire/ agua y respetar el eje cielo/ tierra. Aire y agua coexisten en el pulmón en un equilibrio fundamental para el correcto funcionamiento funcionamien to de su actividad de intercambio de gases. Cualquier desequilibrio en este ratio entre ambas sustancias condicionará una patología y de por tanto una imagen ecográfica característica. En la tabla 1 puede observarse, sin entrar en números los aspectos ecográficos de diversas patologías. La ecografía pleuro- pulmonar presentar imágenes que demuestran una composición de liquido exclusivamente (derrame pleural) hasta únicamente aire (neumotórax), con una extensa gama de proporciones proporciones aire/ agua intermedias.
Aspecto ecográfico
Patología
Sólo líquido
Derrame pleural
Mayoritariamente líquido
Consolidación alveolar (Atelectasias)
Líquido con trazas de aire
Neumonía
Aire con algo de líquido
Síndrome intesticial (Edema Pulmonar)
Tabla 1. Aspecto ecográfico atendiendo al ratio aire agua en relación a la patología.
Discretamente húmedo
Pulmón normal
Sólo aire
Neumotórax
El alto gradiente de impedancia acústica en la interfase aire,- que actúa como barrera acústica-, y agua,- que se comporta como un excelente conductor de los ultrasonidos, genera una serie de imágenes irreales, artefactos, que convenientemente interpretados indican la composición de la estructura estudiada.
5 El aire asciende y el líquido desciende. Este fenómeno, fácilmente comprensible por la gravedad determina una importante lección en la interpretación de la ultrasonografía torácica pulmonar. La posición del paciente, la relación del tórax con el eje cielo/ tierra determinará la distribución del aire y del agua en el pulmón y su variación puede en algunas ocasiones determinar el área de colocación del transductor por lo que el explorador debe tener siempre presente la relación del paciente con este eje. Así se determina que un gran neumotórax va a ser visible independientemente de la posición del paciente, mientras que el derrame pleural es completamente dependiente de esta posición para su localización, el síndrome intersticial es usualmente independiente y la consolidación alveolar usualmente dependiente.
Patología
Relación con la posición del paciente
Tabla 2: Relación de dependencia entre la patología y la posición del paciente
Neumotórax
Independiente
Síndrome intersticial
Usualmente Independiente
Consolidación alveolar
Usualmente Dependiente
Derrame Pleural
Totalmente Dependiente
Tercer Principio. Definir las áreas de exploración del pulmón. Los pulmones se proyectan sobre un 17% de la superficie corporal. Son el órgano más grande del cuerpo humano con una una área de superficie de 1500 cm 2. Realizar una exploración de toda su superficie resulta inviable en una situación de emergencia.
BLUE Points. Los BLUE Points son 4 puntos situados en la cara anterior del tórax (el paciente crítico generalmente está en decúbito supino) que permiten, con una somera exploración, descartar o confirmar la presencia de los trastornos más frecuentes que producen insuficiencia respiratoria. Se localizan fácilmente utilizando las manos del explorador. En realidad las que determinan los BLUE Points son las manos del propio paciente, pero en un adulto de entre 1,65m y 1,85m, las diferencias son despreciables. Los BLUE Points son válidos a cualquier edad y tamaño siempre y cuando se use la relación con la mano del paciente.
Fig. 1: Colocación de los BLUE Hands para definir los 4 puntos de exploración del tórax anterior. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
La primera mano se coloca sobre el tórax del paciente con el dedo meñique junto al borde inferior de la clavícula y los dedos, estirados cubriendo la mitad más cercana a nosotros del esternón. La segunda mano se coloca junto a la primera, índice contra índica (los pulgares no se utilizan), con los dedos igualmente sobre el esternón. El BLUE Point superior se localiza en la zona entre las articulaciones matacarpofalángicas del tercer y cuarto dedo de la mano Fig. 2: Línea frénica. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
superior mientras que BLUE Point inferior se
6 encuentra en el centro de la palma de la mano inferior. En el hemitórax contralateral los puntos serán simétricos. El meñique o quinto dedo que queda de borde libre inferior, determina la línea frénica anterior, o lo que es lo mismo el borde inferior del pulmón, mientras que generalmente la muñeca queda a la altura de la línea axilar anterior. Esta técnica evitará errores comunes de localización que se producen cuando se utiliza el pezón como guía, ya que su posición varía según la edad o el tamaño de las mamas. Estos cuatro puntos evalúan la pared anterior y frecuentemente son suficientes en el paciente crítico.
Para evaluar la pared lateral, una vez localizada la línea Fig. 3: PLAPS. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
frénica (borde del 5º dedo inferior) se continúa lateralmente hasta la línea axilar media. En la intersección de ambas líneas debe apoyarse el transductor, perpendicular a la piel y paralelo generalmente a la cama.
El PLAPS Point (acrónimo de Síndrome Pleural y/o Alveolar PosteroLateral por sus siglas en inglés), resulta difícil de conseguir con sondas excesivamente grandes. Agarrando el transductor, de la menor talla posible dentro del puño, y protegiendo el cabezal entre el índice y el pulgar, se continúa lateralmente y hacia posterior, el BLUE Point inferior, tan lejos bajo el paciente como este y la cama permitan lo permitan, siempre manteniendo el transductor lo más perpendicular posible al tórax del paciente. Extendiendo el PLAPS Point uno o dos espacios intercostales hacia los pies pueden obtenerse datos que acerquen la sensibilidad de la prueba a niveles cercanos al del TAC. Cuándo usar este punto en un paciente crítico será objeto de análisis más adelante en este capítulo.
El paciente con SDRA grave, se sitúa prono como maniobra de estos casos los BLUE borde medial de la inferior al vértice caudal
Fig. 4: BLUE Points en el paciente en decúbito prono. Tomado de “Whole Body Ultrasonography in the critically Ill. Daniel A. Lichtenstein. Springer.
con insuficiencia insuficiencia respiratoria ocasionalmente ocasionalm ente en decúbito reclutamiento reclutamiento alveolar. En Points se sitúan a la mitad del escápula e inmediatamente inmediatamente de la misma respectivamente. respectivamente.
Fig. 5: División del hemitórax en 4 cuadrantes. Tomado de International evidence-based recomendations for point-of-care in lung ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI 10.1007/s00134-012-2513-4
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Exploración de 8 regiones. Cada hemitórax en su parte anterior puede dividirse en 4 cuadrantes situados entre la línea paraesternal medialmente y la línea axilar posterior lateralmente. La línea axilar anterior permite establecer la áreas 1 y 2, por un lado y 3 y 4 por otro, ya sea entre la paraesterna y la axilar anterior o esta y la axilar osterior, respectivamente, tal y como se muestra en la figura.
Exploración de los 28 espacios intercostales. Alternativamente Alternativam ente y si el estado del paciente lo permite puede realizarse la exploración de cada espacio intercostal de ambos hemitórax en toda su extensión.
Cuarto principio. Definir la línea pleural Toda la semiología ecográfica pulmonar parte de la línea pleural. Por ello se convierte en fundamental definirla adecuadamente y sin ambigüedades. Con el transductor situado perpendicular a la pared tóracica, siempre en logitudinal, deben identificarse en primer lugar las estructuras en hiperecoicas en forma de arco, que generan los ultrasonidos a rebotar contra el reborde costal. Se genera inmediatamente posterior una sombra acústica que impide la visualización de lo que se sitúa posterior a la costilla. Idealmente conviene identificar dos de estas estructuras, que corresponden con la costilla superior y la costilla inferior del espacio intercostal que se está examinando. El espacio intercostal mide generalmente, en el adulto unos dos centímetros. Por ello, las sondas sectoriales de ecocardiografía, con huellas muy pequeñas que abren en abanico dificultan enormemente la obtención de dicha imagen, aunque no por ello no pueden ser utilizadas. Fig. 5: División del hemitórax en 4 cuadrantes. Tomado de International evidence-based recomendations for point-of-care in lung ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI 10.1007/s00134-012-2513-4
8 Fig. 5: 4: BLUE DivisiónPoints del hemitórax en el paciente en 4 en cuadrantes. decúbito del borde superior de la Trazando una línea virtual Fig. Tomado prono. Tomado de deInternational “Whole Body Ultrasonography evidence-based costilla superior hasta la recomendations in the critically Ill. Daniel Lichtenstein. Springer. for A. point-of-care in lung inferior se obtiene una línea imaginaria denominada ultrasound. Int Car Med (2012) 38:577-591 DOI línea de las costillas. No debe confundirse con la 10.1007/s00134-012-2513-4 línea pleural que se encuentra situada en adultos aproximadamente aproximad amente medio centímetro debajo de la primera y que se identifica como una línea hiperecoica en arco invertido respecto a las costillas (con sonda convex o microconvex). Identificar estas estructuras, que conforman lo que se ha denominado el signo del murciélago (bat sign) constituye la base de una correcta exploración pleuro- pulmonar, pues todos los artefactos que generan las alteraciones pulmonares, se originan o son dependientes de la línea pleural. Por poner un ejemplo, el enfisema subcutáneo podría plantear dudas diagnósticas con un síndrome intersticial pues se generan, al igual que en dicho síndrome, líneas hiperecoicas longitudinales. Sin embargo, en la imagen provocada por el enfisema, no se identifican las estructuras del signo del murciélago, por lo que se puede asegurar que no se está realizando una ecografía pleuro- pulmonar propiamente dicha. (Imagen de la línea pleural y signo del murciélago)
Resulta fundamental reconocer la línea pleural mediante sus referencias anatómicas y no gracias a otros signos que podrían confundir al explorador en caso de laguna patología.
6: Línea Pleural. Indentificada con la flecha. A ambos ambos lado se observan las líneas de las costillas y la Quinto Fig. sombra posterior de las mismas Princip io. Las líneas A definen el pulmón normal.
Las líneas A, corresponden a artefactos producidos por la reverberación de la línea pleural debido a la barrera acústica que constituye el aire. Se trata de líneas hiperecoicas, paralelas a la línea pleural, por tanto horizontales, y equidistantes entre sí. Esta distancia entre líneas corresponde al espacio entre el transductor, pegado a la piel y la original y verdadera línea pleural. Aunque definan la imagen del pulmón sano, mayoritariamente mayoritari amente aire, deben ser valoradas junto a otros signos ecográficos, ya que la presencia de aire, debido, por ejemplo, a un neumotórax, puede igualmente producir estas líneas.
Sexto Principio. El deslizamiento pleural constituye la característica dinámica del pulmón sano.
9 El pulmón es un órgano vital y como tal es dinámico. La expansión y relajación de la caja torácica determina que las hojas parietal y visceral de la pleura se deslicen la una sobre la otra en sentido fundamentalmente craneocaudal. Esta es otra de las razones por las que se recomienda realizar la exploración torácica siempre con el transductor colocado longitudinalmente. Una vez en su posición, sin moverlo más debe fijarse la mirada en la línea pleural, donde se observará que la línea pleural sana no es estática. Diversos autores comparan el deslizamiento pleural (lung sliding en inglés) con un camino de hormigas. Es importante ser capaces de identificar este movimiento mediante ecografía 2-D, dinámica, pero el explorador posee una herramienta de importante valor en la ecografía en modo- M. Fig. 7: Líneas A, señaladas con las flechas blancas. Las Efectivamente, una vez situado el transductor e Flechas rojas demuestran como siempre se mantiene la misma distancia entre la piel y la línea pleural y luego las identificado el signo del murciélago, activando el líneas A. modo- M, centrando la línea de exploración en el centro de la imagen se puede observar lo que se denomina el signo del borde de mar (seashore sign en inglés o signe du bord de mer, para los románticos- este signo se describió originalmente en francés). Dos son las ventajas del modo- M. Por un lado permite realizar una fotografía para insertarla en la historia clínica y por otro permiten comprender mejor al explorador novato, la naturaleza del deslizamiento deslizamien to pleural. Las líneas de diferentes ecogenicidades entre el transductor y la línea pleural (olas del mar) corresponden con estructuras fijas, inmóviles cuando se estudian en un punto tan restringido (piel, tejido subcutáneo, musculatura, etc). A partir de una línea pleural móvil se genera un punteado borroso (arena de la playa), que corresponde la movimiento de dicha estructura y de sus artefactos milímetro a milímetro. La desaparición de este signo, constituye una imagen patológica que será descrita en un apartado posterior.
Séptimo Principio. Las alteraciones agudas se localizan o expresan en la superficie. El séptimo principio explica porqué la ecografía pulmonar no sólo es posible, sino útil en la valoración clínica urgente del paciente crítico. El neumotórax y el derrame pleural simpre se encuentran en contacto con la línea pleural, la mayoría de las consolidaciones, aunque no todas, también lo hacen, mientras que los trastornos intersticiales afectan tanto al pulmón profundo como al superficial o subpleural.
Semiología ecográfica pulmonar. Los artefactos que hacen posible la interpretación
Fig. 8: Deslizamiento pleural e imagen del signo del borde mar.
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Bat sign. El signo del murciélago es el signo principal que debe buscarse para asegurar que se está realizando una ecografía pleuropulmonar. Consta del espacio visible entre dos costillas y delimita el espacio a explorar buscando los signos ecográficos de normalidad o patología.
Líneas A. Líneas horizontales generadas a partir de la línea pleural y paralelas a esta. Indican aire, ya sea fisiológico o patológico (neumotórax)
Lung Sliding. El deslizamiento pleural es un signo de la funcionalidad del sistema ventilatorio. Refleja el deslizamiento vertical de la pleura visceral respecto de la parietal. La presencia de dicho signo descarta neumotórax en ese lugar.
Quad sign. El signo de la almohadilla o cuadradillo (#) se genera cuando algún elemento líquido se interpone entre ambas pleuras, es decir, existe derrame pleural, sea del tipo que sea. Se trata de un signo estático. Tal y como se observa en la imagen, el derrame pleural puede delimitarse por cuadro líneas, una que sigue la pleura visceral, por la parte ata de la imagen, otra delimitando por el inferior el espacio del derrame, generado por la pleura visceral, siempre casi paralelo a la línea pleural y regular, y de la que partirían en este momento otros artefactos que generalmente se buscan a partir de la línea pleural y dos líneas a cada lado generadas por la sombra acústica de las costillas.
Fig. 9: Bat sign. Nótese como la cabeza y el curpo lo conforman la línea pleural y las alasla sombra acústica posterior generada por las costillas superior e inferior.
representación dinámica en Signo sinusoidal. Se trata de la representación Modo M del quad sign en un pulmón que sigue su mecánica ventilatoria. El sinusoide es generado por el ascenso y descenso de la línea pulmón (pleura pulmonar).Tanto el signo sinusidal como el quad, son universales para el derrame pleural, independientemente de la ecogenicidad de dicho derrame y diagnostican tal situación con un 97% de especificidad. Ambos signos son de extraordinaria extraordinar ia utilidad para cuantificación del derrame así como para la realización de punciones. El signo sinusoidal, convierte en más segura Fig. 10. Signo de la almohadilla. Quad sign. la elección del abordaje de la toracocentesis. Signo de hepatización pulmonar. También denominado tissue like sign o pattern. Se trata de una imagen ecográfica en la que el territorio pulmonar imita la apariencia de tejido sólidos como el hígado. Suele deberse a composiciones líquidas que se comportan ecográficamente como sólidas (ecogénicas). Generalmente se trata de imágenes de consolidación consolidación pulmonar.
Fig. 10. Imagen en Modo M, signo s igno sinusoidal. Implica el movimiento del parénquima pulmonar flotando en el derrame pleural durante el ciclo respiratorio. La imagen de la izquierda permite observar cómo el parénquima se acerca más a la pared torácica que la imagen de la derecha durante la fase inspiratoria que en la imagen de la derecha.
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Shred
sign.
La es quizás referencia a la uniformidad, uniformidad , al pleural. En el Fig. 11. Imagen de hepatización pulmonar. Se observa cómo cuando existe una el pulmón presenta una ecogenicidad similar a la del hígado. generalmente generalmente que siguiendo el séptimo principio alcanza la pared pulmonar, se borra la interfase pleural (puede ser la línea pulmonar en caso de derrame asociado) sustituyéndose esta por la interfase generada por el líquido purulento y el aire del tejido pulmonar normal. Esto genera una línea hiperecogénica irregular denominada shred sign. Se trata de la misma alteración anterior (tissue like pattern) pero existe un reborde libre profundo que genera dicha interfase.
traducción de este signo complicada. Hace irregularidad irregularid ad a rotura de rasgado de la línea síndrome alveolar consolidación consolidació n purulenta intrapulmonar intrapulmonar y
Línea C. Shred sign pequeño producido por una consolidación pulmonar pequeña. Su aspecto es el de una imagen curvilínea, de pocos centímetros a partir de la línea pleural.
Fig. 12: Shred sign. Línea C grande.
Signo de la estratosfera. El signo de la estratosfera es la representación dinámica de la inexistencia de tejido pulmonar y su reemplazo por aire (neumotórax), aunque puede reproducirse con un pulmós estático en un paciente si latido cardíaco. Se trata de una imagen modo M de líneas de diferentes ecogenicidades horizontales y paralelas entre sí. La existencia de pulmón en movimiento convertiría este patrón patrón en un signo del borde borde de mar, y la existencia existencia de pulmón
Fig. 13: Izquierda. Imagen de estratosfera. No existe deslizamiento pleural y generalmente no hay pulmón. Derecha. Signo del pulso pulmonar. No existe deslizamiento pulmonar, pero existe unión entre ambas pleuras por lo que el movimiento cardíaco transmitido interrumpe la líneas estratosféricas.
12 estático en un paciente con ritmo cardíaco produce un patrón característico en el que se alternan ambos signos y que traduce el denominado lung pulse o pulso pulmonar.
Signe du bord de mer. El sigo del borde de mar constituye la representación dinámica en modo M del movimiento respiratorio. La imagen presenta en su zona superior líneas horizontales de diferentes ecogenicidades hasta el punto marcado por la línea pleural, donde en virtud de su movimiento estas líneas perfectas se desdibuja otorgando un patrón difuminado y punteado que representa la arena de la playa.
Punto pulmón. Lung Point en la literatura, consiste en la imagen que genera el parénquima pulmonar cuando, secundario al movimiento de vaivén respiratorio y la existencia de un neumotórax, irrumpe en el campo del ultrasonido. Su imagen es definitiva para la existencia de neumotórax, marca, en virtud del eje cielo tierra el volumen del mismo y permite el drenaje torácico con seguridad.
Líneas B. La líneas B constituyen una imagen de gran importancia para la ecografía pleuropulmonar. Existen multitud de líneas similares a las líneas B, pero sólo estas cumplen los siete siguientes principios: 1.Artefactos en forma de cola de cometa. 2.Parte siempre de la línea pleural. 3.Son líneas hiperecoicas. 4.Bien definidas, aparentan rayos láser. 5.Son largas, no se diluyen y llegan de un lado a otro de la pantalla. 6.Borran las líneas A. 7.Se mueven con la línea pleural. Las líneas B se correlacionan estrechamente con el síndrome intersticial (focal o global), pero no exclusivas, cuando se encuentran en un número superior o igual a 3 ( lung rockets) en una imagen estática, aunque pueden encontrarse aisladas en algunos casos (ej: fisura pulmonar
Fig. 14: Líneas B. Lung Rockets. COmprobar cómo cumplen los principios para ser líneas B.
Fig. 15: Líneas emulando líneas. Sin embargo no cumplen todos los principios. Imagen generada por enfisema subcutáneo.
normal). Son patológicas en la pared anterior del tórax, pero pueden ser normales en número reducido en las zonas declives (PLAPS Points en el paciente en decúbito supino). Se producen por el refuerzo posterior que general el ultrasonido al atravesar líquido. La líneas B expresan presencia de líquido intersticial por lo que identifican, en función del número el síndrome intersticial. Sin embargo, su presencia también descarta la posibilidad de neumotórax, el menos en esa localización. El número y distribución de líneas B determina nomenclaturas específicas pero su descripción excede con mucho los objetivos de este capítulo. Así mismo, existen otros artefactos tipo cola de cometa, pero que no son líneas B por no cumplir los siete principios o bien no corresponden corresponden a la ecografía pulmonar. pulmonar. Para más información se recomienda recomienda la lectura del del libro Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill de Daniel A. Lichtenstein como punto de partida.
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Patología pleuro- pulmonar. Representación ecográfica de las enfermedades pulmonares. Neumotórax. El neumotórax puede explorarse con casi cualquier sonda ecográfica aunque debido a la mayor
Deslizamiento Pleural
Ausente
Líneas B
Ausente
Presente
Punto Pulmón
Ausencia de Neumotórax
Presente
Presente
Neumotórax Ausente
Presente
Pulso Pulmonar
Ausente
Fig. 15: Algoritmo diagnóstico de neumotórax mediante ecografía. Adaptado de International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Medicine (2012) 38:577-591
facilidad para si colocación entre los espacios intercostales, la sonda microconvex se considera la más adecuada. Se requiere de exploración ecográfica cuando en urgencias y emergencias el neumotórax es uno de los posibles diagnósticos diferenciales, ya que es más sensible (100%) y específica (91%) que la radiografía AP de tórax. Frente al TAC torácico, los hallazgos se correlacionan bien, pero con la ventaja de no irradiar al paciente ni tener que desplazarlo, en un contexto de patología crítica. Cuatro signos ecográficos indican la presencia de un neumotórax. 1. Abolición del deslizamiento pleural (Modo 2D). Al estar ambas pleuras separadas, no puede existir deslizamiento entre ellas, por lo que ademas en Modo M, aparecerá el sino de la estratosfera. 2.Inexistencia de líneas B y presencia exclusiva de líneas A. La línea pleural, en presencia de aire genera artefactos paralelos a ella y equidistantes denominados líneas A. Su presencia indica existencia de aire. La aparición de una sola línea B descartaría el diagnóstico de neumotórax inmediatamente inmediatamente pues implicaría presencia de parénquima pulmonar además de aire. 3. Ausencia de pulso pulmonar (lung pulse). La aparición de la imagen característica del lung pulse descarta la existencia de neumotórax debido a que es generada por la transmisión del latido cardíaco a una línea pleural estática y por tanto a un pulmón en contacto con la pared torácica. 4.Localización del punto pulmón. Los signos anteriores permiten en el contexto clínico adecuado sospechar o descartar la presencia de neumotórax. Ante esta sospecha es conveniente tratar de
14 localizar el punto pulmón, que corroborará el diagnóstico de forma fehaciente. La localización del punto pulmón permite valorar el volumen del neumotórax. Para explorar un paciente con sospecha de neumotórax, debe inicialmente situarse el transductor en el área gravitacionalmente menos dependiente, lo que corresponde en el paciente en decúbito supino a la pared anterior, acercándose al ápex y desplazarse lateralmente progresivamente en busca del punto pulmón. Pueden utilizarse aunque no son necesarias técnicas como el Doppler o el Modo- M.
Síndrome intersticial El síndrome intersticial (diferenciar del síndrome alveolo- intersticial de origen radiológico y no ultrasónico) se caracteriza por la presencia de un patrón B, que se define como múltiples (3 o más) líneas B en la exploración sonográfica de un sólo espacio intercostal. Idealmente deben de explorarse 8 regiones, aunque en el contexto de la emergencia por insuficiencia respiratoria la utilización de los BLUE Points anteriores puede ser suficiente. Cuando se localizan dos o más regiones positivas bilateralmente puede determinarse la existencia al 100% de síndrome interstical y mejor que con la radiografía y su ausencia descarta igualmente la presencia de síndrome intersticial. Es posible su semicuantificación, pero excede los fines de este capítulo introductorio. El patrón B de síndrome intersticial puede ser causado por: • Edema Pulmonar, secundario a varias causas. • Neumonía intersticial o neumonitis. • Enfermedad difusa del parénquima pulmonar (fibrosis pulmonar). Las líneas B múltiples pero localizadas en un espacio intercostal o una región delimitada, pueden presentarse en el pulmón normal, sobre todo en los puntos PLAPS del paciente en decúbito supino o en presencia de alguna de las siguientes patologías. • Neumonía o neumonitis. (Es factible diferenciar entre síndrome intersticial, presencia de cohetes pulmonares y el alveolar que presenta el shred sign o línea fractal) Atelectasias . • Atelectasias. • Contusión pulmonar. • Infarto pulmonar. • Enfermedades de la pleura. • Neoplasias.
Consolidación pulmonar. La consolidación pulmonar viene definida principalmente por la imagen de hepatización pulmonar que se ha descrito anteriormente como tissue like pattern o bien por una zona pobre de ecos. Sus causas pueden ser muy variadas, infeccinoes, tumores, atelectasias, hemorragias intraparenquimatosas, embolismos pulmonares. Es posible mediante signos adicionales determinar o al menos encaminar el diagnostico etiológico de dicha consolidación, sobre todo diferenciando diferenciando en la emergencia entre embolismo, atelectasias y neumonía. Atendiendo al séptimo principio, pueden detectarse una gran mayoría de consolidaciones, consolidacion es, pero debe tenerse en cuenta que el ultrasonido no será capaz de detectar aquellas que no alcancen la línea pleural. La exploración debe comenzar por las áreas de interés, fundamentalmente sobre el área de dolor pleurítico, pero una exploración sistemática de cada espacio intercostal disminuirá las probabilidades de que una consolidación pase desapercibida, aumentando su sensibilidad hasta el 90%. La especificidad de esta exploración alcanza el 95%.
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Derrame pleural. El derrame pleural es una patología totalmente dependiente de la posición del paciente. Esto quiere decir que en un paciente en decúbito supino, el líquido del derrame se situará en las zonas más declives y será por tanto mejor visible en los puntos más posteriores. Si el paciente se encuentra en decúbito prono el líquido se desplazaría entre ambas pleuras y se situaría en la cara anterior del tórax. Esto es importante, y debe tenerse en cuenta tanto para la localización como para la cuantificación de los derrames pleurales. Sin embargo, el lugar más adecuado para la búsqueda de un derrame pleural es en la línea axilar posterior, justo por encima del diafragma en derrames no loculados. La ecografía es en este caso más sensible que la radiografía y tanto como el escáner. La literatura demuestra sensibilidades del 97% y especificcidades del 95%. En prácticamente todos los tipos de derrame pueden una imagen, habitualmente anecoica (aunque depende fundamentalmente de la composición y tiempo de evolución del derrame) que separa ambas pleuras denominado Quad sign o signo del cuadradillo. Esta imagen presenta un cierto movimiento asociado a la mecánica respiratoria, que evaluado en Modo M revela un patrón dinámico sinusoidal a lo largo de la línea temporal, muy útil para determinar el lugar adecuado para realizar la toracocentésis. Como cualquier patología pulmonar puede estudiarse casi con cualquier sonda, aunque como ya se ha revelado la sonda que mayores ventajas ofrece en la exploración pleuropulmonar es la sonda microconvex.
Ecografía pleuro-pulmonar en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria grave. El BLUE Protocol. La orientación diagnóstica de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave puede suponer un reto significativo para el clínico. En el contexto de la emergencia respiratoria, no hay tiempo para pruebas especiales y en otras ocasiones como en los servicios de emergencias pre y extrahospitalarias, no se dispone de ellas. El clínico debe basar su terapéutica en los datos obtenidos a partir de la Historia Clínica y de la Exploración Física. El BLUE Protocol ha sido diseñado como un sencillo protocolo de exploración pulmonar, y en ocasiones de las venas, que permite a pie de cama, asistir, complementar y acelerar el diagnóstico diferencial de las cinco patologías más frecuentes (97%) de fallo respiratorio agudo a pie de cama. El BLUE Protocol, usado convenientemente, permite disminuir la necesidad de estudios más complejos, como el TAC o la ecocardiografía especializada, o bien pruebas dolorosas (gasometría arterial) o que conlleven carga de radiación en casos particulares (embarazo, pediatría), así como mejorar el nivel de atención en áreas de recursos limitados. Debe considerarse como una herramienta complementaria para el diagnóstico básica junto a pruebas tales como el ECG y los análisis de sangre. La información obtenida a partir de la Historia Clínica, la Exploración Física, las pruebas básicas y una exploración ecocardiográfica sencilla, junto con los datos del BLUE Protocol, multiplicará
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sensiblemente la seguridad diagnóstica fundamentalmente en los contextos de emergencias vitales. Su efectividad se basa simplemente en el análisis de: 1-. Deslizamiento pleural. 2-. Líneas B en la pared anterior. 3-. Síndrome alveolar o pleural en la pared posterior o lateral ( PLAPS Points) 4-. Análisis venoso (Será tratado en el capítulo correspondiente.
Sistemática del BLUE Protocol. Ante un paciente con dificultad y probable insuficiencia insuficienci a respiratoria se exploran los BLUE Points como complemento a la historia clínica y exploración física, determinándose la presencia o ausencia de deslizamiento pleural y/o de líneas B. La exploración bilateral puede mostrar hasta siete perfiles diferentes: 1-. Si predominan las líneas A y existe deslizamiento pleural se etiqueta como Perfil A. 2-. Cuando el mismo perfil se asocia a ausencia de deslizamiento pleural se denominará Perfil A’. 3-. El Perfil B designa la presencia de múltiples y dominantes líneas B asociadas a deslizamiento pleural. 4-. El mismo perfil con abolición del movimiento pleural se denominará Perfil B’. 5-. Cuando un hemitórax presenta un Perfil A mientras que el contrario presenta un Perfil B, el perfil general del BLUE Protocol se denominará Perfil A/B. 6-. La presencia de signos de consolidación en la exploración anterior determinará el Perfil C. Un Perfil A, en un paciente con evidentes signos de distress respiratorio obliga a la realización de una ecografía venosa en busca de signos de trombosis. (Este aspecto se tratará en el capítulo correspondiente). Descartado signos de trombosis venosa profunda, se realiza la evaluación PLAPS, o lo que es lo mismo, la búsqueda en la pared lateral y posterior de síndrome alveolar o pleural.
Finalmente en caso de Perfil A’ debe considerarse la búsqueda del Punto Pulmón que confirmaría la presencia indiscutible de un neumotórax. A este respecto, es importante recordar que el neumotórax a tensión es una emergencia médica de diagnóstico clínico y no radiográfico ni ecográfico. La ecografía puede ayudar a confirmar la causa del deterioro hemodinámico debido a su sencillez, rapidez y realización a pie de cama, pero los hallazgos clínicos típicos, como la abolición de ruidos en un hemitórax inmóvil e hiperinsuflado junto con desviación o no de la tráquea al lado contralateral en presencia de considerable insuficiencia respiratoria, disminución de la saturación, hipotensión arterial y taquicardia son suficientes para realizar un toracocentésis de emergencia con aguja.
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El BLUE- Protocol Deslizamiento Pleural Análisis de los BLUE Points superior e inferior
Presente
Cualquiera
Ausente
Perfil B
Perfil A
Perfil A, B o C
Perfil B’
EDEMA PULMONAR
Ecografía venosa
NEUMONÍA
NEUMONÍA
Punto Pulmón
Presente
Ausente
NEUMOTÓRAX
Precisa de otros medios diagnósticos
Trombosis
No Trombosis
TEP
Evaluación Puntos PLAPS
PLAPS
NEUMONÍA
Perfil A’
No PLAPS
EPOC/ ASMA
Fig 16. Modificado de Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure- The BLUE Protocol. Daniel A. Lichtenstein et all. CHEST 2008; 144:117-125
Ecografía pleuro-pulmonar en pediatría y neonatología. Vistos los beneficios de la ecografía pleuro- pulmonar, no existen razones para pensar que esta no se pueda aplicar de la misma manera a niños, lactantes y neonatos. Dejando a un lado las diferencias anatómicas evidentes entre ambos tipos de pacientes (los niños no son adultos en miniatura), puede afirmarse que la mayor parte de los signos semiográficos observados en el adulto se repiten en los más pequeños.
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Los signos de normalidad, el deslizamiento pleural y las líneas A se presentan en el neonato igual que en el adulto. El signo sinusoidal y el del cuadradillo determinan también los derrames pleurales y las líneas B definen el patrón de síndrome intersticial. Las consolidaciones puede observarse siguiendo la misma dinámica que en el adulto y el algoritmo diagnóstico del neumotórax es igualmente aplicable en estas franjas de edad. Es evidente que en pacientes donde debe limitarse la exposición a radiaciones ionizantes, la ecografía se convierte en una importante arma diagnóstica. Sin embargo, a pesar de que los signos sean iguales o similares, deben tenerse en cuanta una serie de aspectos. Debido al menor grosor de la pared torácica, las frecuencias del haz ultrasónico a utilizar deben ser mayores que en los adultos. Sondas de 8 a 12 MHz permitirán obtener imágenes mejor definidas. Otro aspecto a tener en cuenta es el tamaño del espacio intercostal y la localización de los puntos de exploración. Los cuadrantes y espacios se determinan igual que en el adulto, así como los BLUE Points, pero recordando que las BLUE Hands que permiten identificar estos puntos son las del paciente, por tanto, la del neonato o del niño. En muchos pacientes pediátricos la presencia de un timo hipertrófico puede interponerse en la ventana acústica, ofreciendo una imagen tisular que dificulte la visión de elementos posteriores a ella. El resto de aspectos que dificultan la exploración en adultos son perfectamente aplicables a los niños y neonatos. Finalmente, y comentado, la pleuropuede ser de en patologías síndrome de respiratorio taquipnea neonato, otras pleurales o
en virtud de lo ecografía pulmonar gran utilidad como el distrés neonatal, transitoria del neumonía y patología pulmonares.
Fig. 17: BLUE Hand Neonatales.
