ESCUELA ACADÉMICO ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA - UCV CURSO: Pruebas Psicol!icas "
EVALUACIÓN EVALUACIÓN DEL D EL EST ES TADO MENTAL (KAPLAN) La evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquiátrico durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es la descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la entrevista. ncluso cuando un paciente esta mutista o incoherente o se niega a respond responder er pregunta preguntas, s, puede puede obteners obtenerse e gran gran cantidad cantidad de in!orma in!ormación ción a trav"s trav"s de la observac observación ión cuidados cuidadosa. a. #unque #unque los !ormatos !ormatos organi organi$ativ $ativos os para para escribir escribir in!orma in!ormación ción varían varían ligerame ligeramente, nte, existen existen algunas categorías de obligada inclusión. En el cuadro %.& ' ( se per!ila uno de dichos !ormatos.
Cua#ro $%& ' (% Es)ue*a #e la e+aluaci, #el esa#o *e,al &. )esc )escri ripc pció ión n *ene *enera rall #specto +omportamiento y #ctividad sicomotora #ctitud hacia el examinador examinador -. um umor y #!e #!ect cto o umor #!ecto ropiedad /. Lenguaje 0. 1rast 1rastorn ornos os de ercep ercepció ción n (. ens ensami amiento nto roceso o curso +ontenido 2. 3ens 3ensor orio io y +og +ogni nici ción ón #lerta y nivel nivel de conciencia conciencia 4rientación Memoria #tención y concentración concentración +apacidad para leer y escribir +apacidad visoespacial ensamiento #bstracto 5ases de la n!ormación e inteligencia %. +ont +ontro roll de mpu mpuls lsos os 6. 7uic 7uicio io e nsi nsigh ghtt 8. 9iabilidad
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DESCRIPCIÓN GENERAL Apariencia. +onstituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión !ísica global que transmite al psiquiatra, re!lejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. 3i el paciente parece particularmente extra:o, puede preguntarse; <=Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto>?, <=+ómo describiría su aspecto>?, <=uede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo re!erente a su aspecto>?. Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoría de apariencia están el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y u:as. Los t"rminos que se emplean habitualmente para describir la apariencia son sano, en!ermo, en!ermi$o, con porte, anticuado, juvenil, desali:ado, ani:ado o extra:o. # continuación se citan signos de ansiedad; manos h@medas, !rente sudorosa, postura tensa, ojos muy abiertos. Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categoría se re!iere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. 3e incluyen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comportamiento esteriotipado,
ecopraxia, hiperactividad, agitación, combatividad,
!lexibilidad, rigide$, marcha y agilidad. 1ambi"n se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras mani!estaciones !ísicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general
de todos los
movimientos corporales. +ualquier actividad sin intención o propósito claro debe ser descrita. Actitud hacia el examinador. uede describirse como colaboradora, amigable, atenta, interesada, !ranca, seductora, de!ensiva, desde:osa, perpleja, apática, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o cautelosaA entre otros cali!icativos. )ebe re!lejarse asimismo el nivel de
HUMOR Y AFECTO Humor. 3e de!ine como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente reali$a voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario preguntárselo. #l explicitar el humor del paciente debe determinarse la pro!undidad, intensidad, duración y !luctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripción se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eu!órico, vacío, culpable, temerosos, !@til, autodespreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lábil, cuando !luct@a o varía rápidamente entre extremos Bpor Ej. asar en el transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperadoC. Afecto. uede de!inirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el examinador in!iere de la expresión !acial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El a!ecto puede o no ser congruente con el humor. 3e describe como dentro del rango de la normalidad, constre:ido, embotado o plano. En el rango normal del a!ecto existe una variación una variación en la expresión !acial, tono de vo$, uso de las manos y movimientos corporales. +uando el a!ecto esta constre:ido, aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. )e
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modo similar, cuando el a!ecto esta embotado, la expresión esta a@n mas reducida. ara diagnosticar un a!ecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión a!ectiva alguna, la vo$ del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constre:ido son t"rminos empleados para re!erirse a la pro!undidad aparente de la emoción; al re!erirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eu!órico o expansivo. Es conveniente que el psiquiatra re!leje cualquier di!icultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminara una respuesta emocional. Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto objeto de discusión. Dn paciente delirante que describe su delirio de persecución debería mostrarse iracundo o asustado !rente a las experiencias que cree que le están ocurriendo. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresión adecuada. #lgunos psiquiatras reservan el t"rmino
LENGUAJE. Esta parte del in!orme describe las características !ísicas del lenguaje en !unción de cantidad, velocidad de producción y calidad. uede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rápido o lento. resionado, dubitativo, emocional, dramático, monótono, de tono elevado, susurrante, !ar!ullante, a trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta sección. )eben indicarse los ritmos inusuales Bllamados disprosodiaC, así como cualquier tipo de acento =Es o no espontáneo el lenguaje del paciente>.
ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS. Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse en re!erencia al yo o al ambiente. )ebe describirse el sistema sensorial implicado Bpor Ej. #uditivo, visual, ol!ativo o táctilC junto con el contenido de la ilusión o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en la que se da la experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagógicas Bque ocurren cuando el sujeto se queda dormidoC como las hipnopómpicas Bque aparecen cuando el sujeto esta despiertoC son de mucho menor signi!icación que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo
en
periodos
particularmente
estresantes
para
el
individuo.
Los
sentimientos
de
despersonali$ación o desreali$ación Bsentimientos extremos de separación de uno mismo o del ambienteC constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepción. La !ormicación, sensación de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en adicción a cocaína. +omo ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de mani!iesto la experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes; =a escuchado alguna ve$ voces o ruidos que nadie más pueda oír cuando no hubiera nadie a su lado> =a tenido alguna sensación extra:a en su cuerpo que otros no parecen tener>, =a tenido alguna ve$ visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver>.
PENSAMIENTO. 3
El pensamiento se divide en curso Bo !ormaC y contenido. El curso se re!iere al modo como la persona enla$a ideas y asociaciones, la !orma en que una persona piensa. El curso puede ser lógico y coherente o completamente ilógico e incluso incomprensible. El contenido se re!iere a lo que la persona está pensando de hecho; ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. El cuadro %.&. ' 2 menciona los trastornos del pensamiento más comunes, divididos en curso y contenido. Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o una pobre$a de ideas. uede haber un pensamiento rápido, que llevado al extremo se denomina !uga de ideas. Dn paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido o dubitativo. El pensamiento puede ser vago o vacío. =esponde el paciente
realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo> =3on relevantes o irrelevantes las respuestas> =Existe una relación causaFe!ecto clara en las explicaciones del paciente> =Existen asociaciones.... Bor Ej. Las ideas mani!estadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas ideosincráticamenteC> Los trastornos en la continuidad del
pensamiento
incluyen
declaraciones
que
son
tangenciales,
circunstanciales,
divagaciones, evasivas o perseverativas. El bloqueo de pensamiento supone la interrupción del hilo de pensamientos antes de que haya completado la ideaA el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que pretendía decir. La circunstancialidad indica la p"rdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objetoA En el curso de la explicación de una idea, el paciente aporta m@ltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una perturbación en la que el paciente pierde el hilo de la conversación y sigue pensamientos tangenciales estimulados por diversos estímulos, tanto internos como externos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden ponerse de mani!iesto como conexiones incoherentes o incomprensibles entre pensamientos Bensalada de palabrasC, asociaciones por asonancia, asociaciones semánticas Bpor el doble signi!icadoC y neologismos Bpalabras nuevas creadas por el paciente a trav"s de la combinación o la condensación de otras palabrasC. Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocupaciones Bque pueden incluir la propia en!ermedad del pacienteC, obsesiones B=1iene ideas que sean intrusivas y repetitivas>C, compulsiones B=Existen cosas que Dd. hace de !orma repetitiva una y otra ve$>, =ay cosas que Dd. tiene que hacer de determinada !orma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene que repetirlas>C, !obias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, síntomas hipocondríacos e instintos antisociales especí!icos. =iensa el paciente en hacerse da:o> =Existe un plan> Dna categoría principal dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de ánimo Bacordes con un humor depresivo o elevadoC o no congruentes. Los delirios son creencias !alsas, !ijas, que no guardan relación con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organi$ación y la convicción del paciente acerca de su valide$. El modo en que a!ecta a la vida del paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extra:as y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser; persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista o erótico. Las ideas de re!erencia o de in!luencia deben tambi"n describirse. +omo ejemplos de ideas de re!erencia pueden citarse la creencia 4
de que la radio o televisión están hablando sobre uno. 3erían ideas de in!luencia las creencias que implicasen que otra persona o una !uer$a controlen alg@n aspecto del comportamiento propio.
Cua#ro $%& ' . E/e*0lo #e rasor,os #el 0e,sa*ie,o Curso o 1or*a #el 0e,sa*ie,o Laxitud de asociaciones o descarrilamiento 9uga de ideas #celeración del pensamiento 1angencialidad +ircunstancialidad Ensalada de palabras o incoherencia Geologismos #sociaciones por asonancia Dso de t"rminos homó!onos 5loqueo del pensamiento ensamiento vago
2rasor,os #el co,e,i#o #el 0e,sa*ie,o )elirios aranoia reocupaciones 4bsesiones y compulsiones 9obias deas suicidas u homicidas deas de re!erencia e in!luencia obre$a de contenidos
SENSORIO Y COGNICIÓN Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la !unción orgánico ' cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el nivel de nsight BintrospecciónC y juicio. El Mini Mental 3tate Examination BMM3EC es un instrumento rápido dise:ado para una evaluación grosera de la !unción cognitiva. Eval@a la orientación, memoria, cálculo, capacidad de lectura y escritura, habilidad visomotora y lenguaje. 3e hace una medición cuantitativa de dichas !unciones en el pacienteA un resultado per!ecto supone /H puntos. El MM3E se emplea ampliamente como un m"todo simple y rápido para evaluar posibles d"!icit cognitivos. Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro orgánico cerebral. La obnubilación de conciencia consiste en una disminución del grado de percepción del ambiente. El paciente puede no ser capa$ de mantener atención !rente a estímulos ambientales o de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilación o el enturbiamiento de la conciencia con !recuencia no es un estado mental !ijo. El paciente típico su!re oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. # menudo se acompa:a de un 5
deterioro de la orientación, aunque a la inversa esta relación no se cumple necesariamente. #lgunos de los t"rminos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son; obnubilación, somnolencia, estupor, coma, letárgica, alerta y estado de !uga. Orientación. Los trastornos de orientación se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. +ualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden Bes decir la orientación temporal se pierde antes que la espacialCA de modo análogo cuando el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la !echa y la hora aproximada del día. #demás, si el paciente está en el hospital, =3abe cuánto tiempo lleva ahí>, =3e comporta como si estuviera orientado en el presente> +on respecto a las cuestiones acerca de la orientación espacial, no es su!iciente con que el paciente mencione el nombre y la situación del hospital correctamente, debe además comportarse como si supiera donde está. #l evaluar la orientación en persona, el psiquiatra pregunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al en!ermoIa y si entiende sus relaciones con "lI ella. =3abe qui"n es el examinador> 3ólo en los casos más severos los pacientes no saben qui"nes son. Memoria. Las !unciones mn"sicas se han dividido tradicionalmente en cuatro B0C áreas; Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención inmediata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y despu"s por si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior. uede preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador, un test para medir la retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis n@meros primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pidiendo al paciente in!ormación sobre su in!ancia que puede corroborarse a posteriori. ara la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias más notables de los @ltimos meses. # menudo en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto pla$o, se a!ecta antes, y la memoria remota o a largo pla$o despu"s. 3i existe da:o, =Ju" es!uer$o hace para a!rontarlo o para disimularlo> =Emplea
la negación, !abulación, reacción
catastró!ica o la circunstancialidad para cubrir el d"!icit> Las reacciones a la p"rdida de memoria pueden proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e a!rontamiento. or ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la p"rdida de memoria un paciente que aparenta su!rir un deterioro mn"sico pero queA de hecho, está deprimido, que un paciente en el que sus p"rdidas de memoria es secundaria una demencia. La !abulación Bresponder con !alsedades de manera inconsciente cuando la memoria está a!ectadaC se asocia más estrechamente con los trastornos cognitivos. En el cuadro %.& ' % se o!rece un resumen de las pruebas de memoria.
Cua#ro $%& ' $ Resu*e, #e los es #e *e*oria 1rate de determinar que parte del proceso está a!ectada. El registro, la retención o la evocación del material memori$ado.
Me*oria re*oa: )atos de la in!ancia, hechos relevantes que se sepan le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano, cuestiones personales, material neutral.
Me*oria #el 0asa#o recie,e: Los meses pasados. Me*oria recie,e: Los días precedentes, el día anterior, que ha tomado para desayunar, comer o cenar.
Ree,ci, 3 recuer#o i,*e#iaos: Medidas dígito palmaresA +apacidad para repartir 2 ci!ras, 6
primero hacia delante despu"s hacia tras Buna persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis ci!ras hacia atrás sin problemasCA capacidad para repetir tres palabras, inmediatamente y transcurridos / ' ( minutos.
Concentración y Atención. La concentración de un paciente puede a!ectarse por diversas ra$ones. #sí, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión
o estímulos internos ' como las
alucinaciones auditivas ' pueden contribuir a empeorar la concentración. r restando a &HH de % en % es una tarea que requiere a la ve$ concentración junto con la integridad de las capacidades cognitivas. =9ue capa$ el paciente de restar % a &HH y de seguir restando de % en %> 3i el paciente no podía restar de % en % =odía de / en /> =+ompletaba tareas más sencillas; 0 x 8, ( x 0>. El examinador debe determinar en todos los casos si la di!icultad es debida a ansiedad, alguna alteración del humor o de la conciencia o un d"!icit del aprendi$aje. La atención se eval@a mediante cálculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra =+omprende el signi!icado de re!ranes simples como Las respuestas pueden ser concretas Bdando ejemplos especí!icos para ilustrar el sentido o excesivamente abstractas Bdando una explicación demasiado generalC. )ebe re!lejarse lo apropiado de las respuestas y la manera en que estas se o!recen. En la reacción catastró!ica, los pacientes con da:o cerebral se vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abstracto. Consolidación de la información e inteli!encia. 3i se sospecha deterioro cognitivo. =1iene problemas con tareas mentales como calcular el cambio de &H dólares tras una compra de 2./% dólares> 3i dicha tarea resulta muy di!ícil, =esuelve problemas sencillos Bcuantas monedas de duro
hay en &./(
dólaresC>. La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y con los !undamentos del conocimiento Bpor Ej. )istancia de Gueva Kor a aris, o la lista de presidentes de los Estado DnidosC. El nivel ocupacional del paciente Btanto la educación !ormal como la autoeducaciónC y el status socioeconómico deben tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos di!íciles o so!isticados puede ser re!lejo de inteligencia
incluso en ausencia de educación !ormal o de unos
extensos !undamentos. En el !ondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si puede !uncionar a nivel de una dotación básica.
CONTROL DE IMPULSOS. 7
=Es capa$ el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo> Dna evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos, o resultado de de!ectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos de personalidad. uede reali$arse una estimación una estimación del control de impulsos a partir de la in!ormación de la historia reciente del paciente y de la observación del comportamiento durante la entrevista.
JUICIO E INSIGHT "uicio. )urante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capa$ de evaluar numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. =+omprende el paciente las consecuencias probables de su comportamiento y le in!luye dicha comprensión>, =uede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria> or ejemplo, =qu" haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente>. #nsi!ht (#ntrospección). El insight constituye el grado de conocimiento o conciencia que el paciente tiene de estar en!ermo. uede exhibir una completa negación de su en!ermedad o tener cierta conciencia pero echarles la culpa a otras personas, a !actores exógenos, o incluso a !actores orgánicos. uede a veces reconocer que tiene una en!ermedad pero atribuirlo a una parte de sí mismo desconocida y misteriosa. El nsight
BintrospecciónC intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está en!ermo
reconociendo que sus !racasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el nsight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para modi!icar !uturas experiencias. El verdadero nsight BintrospecciónC emocional tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos pro!undos que le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento. # continuación se presenta un resumen de los niveles de nsight BintrospecciónC; &. Gegación completa de la en!ermedad. -.
Ligera conciencia de la en!ermedad y de necesitar ayuda pero negándolo al mismo tiempo.
/. +onciencia de en!ermedad pero culpando a los demás,
a !actores externos
o a !actores
orgánicos. 0.
+onciencia de en!ermedad que es debida a algo desconocido en el paciente.
(. nsight BintrospecciónC intelectual. #dmisión por el paciente de la en!ermedad y de que los síntomas o d"!icit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a !uturas experiencias. 2.
erdadero nsight BintrospecciónC emocional; conciencia emocional de los motivos y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios básicos en el comportamiento.
FIABILIDAD. 8
La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psiquiatra sobre la !iabilidad del paciente y de su capacidad para in!ormar de modo apropiado sobre su situación. #simismo, se acompa:a de una estimación de la impresión sobre la veracidad del paciente. or ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso signi!icativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión Bpor Ej. roblemas con la leyC, el psiquiatra puede estimar que la !iabilidad del paciente es buena. +uando el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluación del estado mental detalladas, la in!ormación obtenida se escribe y organi$a en el in!orme psiquiátrico. El in!orme psiquiátrico sigue el esquema estándar para la entrevista psiquiatrica y la evaluación del estado mental. En dicho in!orme, el psiquiatra &C se:ala la crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben hacerse, -C a:ade un resumen de los halla$gos, tanto positivos como negativos, /C reali$a una tentativa de diagnóstico multiaxial, 0C da un pronóstico, (C 4!rece una !ormulación psicodinámica y 2C suministra un conjunto de recomendaciones de manejo.
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