EVANENE

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Rector General Dr. Enrique Fernández Fassnacht Secretaria General Mtra. Iris Santacruz Fabila UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA-Xochimilco Rector Dr. Salvador Vega y León Secretaria Dra. Beatriz Araceli García Fernández División de Ciencias Biológicas y de la Salud Director Dr. Fernando de León González Secretaria Académica M. en C. Georgina Urbán Carrillo Departamento de Atención a la Salud Jefa del Departamento M. en C. María Elena Contreras Garas

Comité Editorial M. en C. Georgina Urbán Carrillo Dra. Gabriela del Pilar Romero Esquiliano Mtro. Jesús Sánchez Robles Dra. María Guadalupe Prado Flores Dr. Hugo Ramírez Saad Ilustraciones Mtro. Gerardo Alberto Alvarado Ruiz Fotografías clínicas Mtro. Gerardo Alberto Alvarado Alvarado Ruiz, Dra. María del Carmen Sánchez Pérez Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo INP/UAM

ISBN 978-607-477-335-4 Primera edición: 2010 Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco Calzada del Hueso No. 1100, Colonia Villa Quietud, 04960, México, D.F.

Impreso y hecho en México

EVANENE EVALUACIÓN DE NEURODESARROLLO DEL NEONATO

Gerardo Alberto Alvarado Ruiz María del Carmen Sánchez Pérez Mario Antonio Mandujano Valdés Valdés

INP

LABORATORIO DE SEGUIMIENTO DEL NEURODESARROLLO

UAM MAESTRÍA EN REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA

Autores Dr. Gerardo Alberto Alvarado Ruiz Asesor Clínico titular “B” “B ” en el área de Neurodesarrollo Neurodesarrollo de la Maestría en Rehabilitación Neurológica de la Universidad Autónoma Metropolitana Jefe del área de diagnóstico del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría

Dra. María del Carmen Sánchez Pérez Profesor titular del Departamento de Atención a la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco Jefe del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarr Neurodesarrollo ollo del Instituto Nacional de Pediatría

Dr. Mario Antonio Mandujano Valdés Profesor titular del Departamento de Atención a la Salud de la Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco

ÍNDICE

Prefacio 5 Capítulo 1. Antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. La Valoración Neurológica Neonatal. Antecedentes históricos 7 2. El Panorama Actual 8 3. El Daño Neurológico Neonatal 9 4. Las Secuelas Neurológicas 10 5. Bibliografía 13 Capítulo 2. Evaluación de neurodesarrollo del neonato (EV (EVANENE) ANENE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1. Objetivos y requisitos previos 19 2. Característica Característicass del formato de evaluación 19 de neurodesarrollo del neonato 3. Aspectos a evaluar 21 4. Formato de presentación de los reactivos 23 5. Bibliografía 24 Capítulo 3. Guía de aplicación por reactivo 1. Ficha de Identicación

2. Somatometría 3. Evaluación de Neurodesarrollo 3.1 Automatismos 3.1.1 Estado funcional 3.1.2 Coloración de la Piel 3.1.3 Respiración 3.1.4 Frecuencia cardiaca 3.1.5 Llanto 3.1.6 Irritabilidad 3.1.7 Succión / 3.1.8 Deglución 3.1.9 Regulación de temperatura 3.1.10 Motilidad gastrointestinal 3.2 Tono muscular 3.2.1 Tono activo 3.2.1.1 Postura en el decúbito supino 3.2.1.2 Actitud y movilidad de la cara 3.2.1.3 Movilidad de los ojos

. . . . . . . . . . . 25 25

25 25 25 25 26 27 28 28 29 30 31 31 32 32 32 33 34

46 47 47 48 49

3.3 Reejos 3.3.1 Reejos exteroceptivos

49 50

3.3.1.1 Supraciliar o glabelar 3.3.1.2 Ciliar 3.3.1.3 Respuesta a la luz 3.3.1.4 Óptico de parpadeo 3.3.1.5 Acústico de parpadeo 3.3.1.6 Nociceptivo de oreja 3.3.1.7 Babinsky

51 52 52 53 53 54 55

3.3.2 Reejos primitivos

56

3.3.2.1 Fijación visual 3.3.2.2 Seguimiento visual 3.3.2.3 Orientación auditiva 3.3.2.4 Búsqueda 3.3.2.5/3.3.2.6 Tónico laberintico de cuello

56 58 59 59

(exor y extensor)

3.3.2.7 Tónico asimétrico de cuello 3.3.2.8 Desrotación de cuello a la rotación de tronco 3.3.2.9 Tracción de cabeza al llevar a sentado 3.3.2.10 Moro 3.3.2.11 Prensión palmar 3.3.2.12 Contracción de brazo 3.3.2.13 Contracción de hombros 3.3.2.14 Paso de miembros 3.3.2.15 Reacción de apoyo, enderezamiento de miembros inferiores 3.3.2.16 Reacción de apoyo, enderezamiento de tronco 3.3.2.17 Reacción de apoyo, enderezamiento de cabeza 3.3.2.18 Marcha automática 3.3.2.19 Extensión cruzada

3.2.1.4 Movilidad espontánea en decúbito prono 35 3.2.1.5 Movilidad provocada por contacto táctil 36

3.2.2 Tono pasivo 3.2.2.1 Mentón acromion 3.2.2.2 Bufanda

3.2.2.11 Talón oreja 3.2.2.12 Balanceo de pie 3.2.2.13 Flexión antero-posterior de tronco 3.2.2.14 Flexión lateral de tronco 3.2.3 Tono general apreciado de conjunto

37 37 38

60

62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74

3.3.2.20 Triple exión

76

3.3.2.21 Prensión plantar

76

3.3.2.22 Reacción de colocación de pie (reejo de ubicación, librar o sortear el obstáculo) 78

3.2.2.3 Regreso en exión de miembros superiores 39 3.2.2.4 Regreso en exión de miembros inferiores 40

3.3.2.23 Enderezamiento de cabeza y tronco

3.2.2.5 Ángulo de mano 3.2.2.6 Balanceo de mano 3.2.2.7 Extensión de cadera 3.2.2.8 Aductores de cadera 3.2.2.9 Ángulo de pie 3.2.2.10 Ángulo poplíteo

3.3.2.24 Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral

80

3.3.3 Reejos miotáticos 3.3.3.1 Reejo bicipital 3.3.3.2 Reejo tricipital 3.3.3.3 Reejo patelar

81 81 82 83

41 42 43 43 44 45

en suspensión ventral (óptico(óptico- laberíntico) laberíntico) 79

3.3.3.4 Reejo aquiliano 3.3.4 Respuestas reejas apreciadas 3.4

84

de conjunto

86

Movimientos anormales (discinecias)

86

3.4.1 Temblor 3.4.2 Coreiformes 3.4.3 Distonía 3.4.4 Atetosiformes 3.4.5 Mioclonus 3.4.6 Opsoclonus 3.4.7 Convulsiones 4. Bibiografía

Capítulo 4. Interpretación y diagnóstico

87 87 88 88 88 89 89 89 . . . . . . . . . . . . . . .95

1. Diagnóstico de riesgo de alteraciones de neurodesarrollo 2. Diagnóstico de edad neurológica madurativa 3. Interpretación de los signos neurológicos 4. Diagnóstico integral 5. Bibliografía

95 95 95 96 98

Glosario

99

Formato de registro de EV EVANENE: ANENE: calicación

madurativa

101

Formato de registro de EV EVANENE: ANENE: calicación calicación signos 103

EVANENE EVALUACIÓN DE NEUROD NEURODESARROLLO ESARROLLO DEL NEONATO

5

PREFACIO PREF ACIO

y las respuestas del recién nacido, aportó valiosa evidencia sobre el valor pronóstico de los exámenes neurológicos neurológico s en los primeros días de vida y permitió ir sentando las bases

maternos y fetales. Si bien, la morbilidad materno-fetal durante la gestación y la terminación del embarazo, sea por parto o cesárea, son datos que se obtienen por interrogatorio o por el reporte de egreso hospitalario materno, no siempre tienen

de la neurología del desarrollo. La “conducta reeja” no sólo

rigor, ni consistencia suciente. Esta información se incluye

proporciona información de la función nerviosa, sino además, su evaluación es una metodología accesible para evaluar el proceso madurativo normal o anormal del Sistema Nervioso (SN).11-13, 14, 15 En principio estos hallazgos fueron buenas razones para que los pediatras, los neurólogos, los obstetras y en general el personal de salud desearan familiarizarse familiarizarse con esta forma de evaluación; más tarde se ha venido considerando

en cualquier modelo de abordaje de las secuelas del desarrollo por su relevancia, pero es de muy difícil interpretación cuando los sistemas asistenciales no permiten la regionalización, sectorización, cobertura y coordinación efectivas.

Desde el siglo pasado el interés por la conducta reeja in útero1, 2, 3, 4-6, 7

8, 9,10

que la maduración, interpretada como retraso no es suciente

para anticipar cuales conductas serán normales o anormales en edades posteriores. Se presenta en esta ocasión un procedimiento para evaluar la condición de salud del neonato y su adaptación a las necesidades que le impone su nuevo ambiente, una un a vez que ha dejado el nicho intrauterino; la evaluación permite conocer el estado clínico del neurodesarrollo del neonato o del lactante durante su estancia en las unidades de cuidados intensivos neonatales, a su egreso hospitalario y al inicio de su seguimiento pediátrico. Buena parte de las expresiones y de las necesidades de apoyo terapéutico que requieren los recién nacidos, como el control de la frecuencia cardiaca, de la respiración, la termo regulación y la conducta alimentaria se deben a disfunción neurológica primaria o secundaria. Cuando se ha diagnosticado el daño neurológico por procedimientos diversos (estudios clínicos, de imagen o neurosiológicos) la exploración especíca de

neurodesarrollo, permite graduar la severidad del daño y da opción a la planeación de métodos y procedimientos de intervención temprana que optimicen el pronóstico.

LA EXPLORACION DE NEURODESARROLLO DEL NEONATO (EVANENE) debe realizarse en el contexto de la morbilidad neonatal y de los antecedentes prenatales

Es trascendente contar con un documento que oriente y apoye al médico y a las instituciones con el propósito de detectar y diagnosticar en una etapa temprana las anormalidades funcionales del sistema nervioso del neonato y con base a los criterios evaluados en el mismo, establecer un pronóstico y programas en cuanto acciones de intervención temprana. El propósito fundamental de la EXPLORACIÓN DE NEURODESARROLLO NEU RODESARROLLO DEL NEONATO NEONATO (EVANENE), (EVANENE),

es ofrecer a los profesionistas en el campo de la pediatría y áreas anes interesados en las alteraciones del desarrollo

infantil y la intervención temprana, una herramienta útil para la evaluación del recién nacido que siente las bases desde el primer momento para la planeación y organización de un programa de atención y control de niños de alto riesgo biológico, más allá de la interpretación del retraso madurativo que presente. El procedimiento fue estructurado originalmente por Sánchez, C. y Mandujano, M. 16, 17 en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, del Instituto Nacional de Pediatría/Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, Metropolitana-Xochimil co, pero al llevarlo a la aplicación sistemática, requirió ajustes realizados por Alvarado, G. y Sánchez, C. 18 cuya versión nal se presenta en este manual. El interés del EVANENE radica en su énfasis sobre la interpretación de las expresiones funcionales en tanto signos neurológicos cuya sistematización facilita la integración de síndromes, que a su vez conducen a inferir la capacidad adaptativa del neonato ante su medio ambiente. GERARDO ALVARADO


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CAPÍTULO I. ANTECEDENTES 1. La valoración Neurológica Neonatal. Antecedentes Históricos Históricos

se podría evaluar la edad fetal. Propusieron un sistema de referencia para el diagnóstico de edad neurológica neurológ ica del neonato y sus ventajas sobre la estimación de la edad gestacional por fecha de última menstruación.

La valoración neurológica del recién nacido (RN) tiene

Heinz Prechtl35, 36, 41, 42 propuso el concepto de optimidad, para sistematizar las respuestas neurológicas ante los diferentes estados funcionales por los que transita el recién nacido y disponer de criterios objetivos cuali-cuantitativos de valor clínico como referente al determinar el estado patológico del sistema nervioso.

antecedentes teóricos, experimentales y metodológicos muy sólidos. Por una parte se fundamenta en los estudios de embriología, de ontogenia y del desarrollo temprano; Preyer W,7 Coghill G. E, 2 Windle W. F,19 Humphrey T,6 Hooker D, 4, 5 Hamburger V, 3 Minkowski A, 20, 21 Mc Graw M, 22 Carmichael L, 1 Gesell A, 12 Openheim R.W, 14 etc. quienes buscaban explicaciones del comportamiento embrionario, fetal y neonatal y por otra, estudios como los de Thomas, A. 23 Apgar,V, 24 Saint-Anne Dargassies S, 25 Amiel Tison, C,26 Milani Comparetti A, 27 pioneros en el desarrollo de un procedimiento para evaluar la condición neurológica de los

El interés de Albrecht Peiper 43 por la maduración neurosiológica de los recién nacidos prematuros mostró su valor

pronóstico de la neuromaduración en el desarrollo motor de los niños en riesgo y lo llevo a escribir su monumental obra Cerebral Function in Infancy and Childhood .

neonatos e infantes (lactantes), y otros autores más recientes

como Volpe,28 Parmelee A. H, 29 Schulte F. J, 30-34 Prechtl H. F. R,35, 36 y Towen B. C. L, 37 han contribuido a la integración del campo de la Neurología del Desarrollo. A partir de estos trabajos, tanto en Europa como en los Estados Unidos, la neurología neonatal ha tenido un desarrollo muy importante al asimilar los avances tecnológicos

Son también notables notabl es los trabajos de Katona, F. y Berenyi, M44-49 del Departamento de Neurorehabilitación del antiguo Instituto Pediátrico de Szbabaghegy de Budapest sobre el ded esarrollo de patrones de movimientos complejos del humano, dependientes de los sistemas propioceptivos del niño, su valor pronóstico en la organización del desarrollo y su utilidad para la atención de sus alteraciones.

de métodos de imagen, estudios neurosiológicos, estudios de

genética y biología molecular; sin embargo, el estudio clínico del neonato todavía plantea numerosas interrogantes y elementos polémicos. Aceptando omitir notables neurólogos y escuelas de neurología pediátrica, de manera sucinta y desde el punto de vista histórico se pueden mencionar en Europa varias escuelas importantes. Respecto a los estudios neurológicos del niño recién nacido y del lactante: La escuela francesa en Paris con la metodología propuesta por Andrè Thomas, SaintAnne Dargassies, Claudine Claudi ne Amiel Tison, Tison, y Claudine Lamote Lamo te de Grignon; la escuela alemana representada por Albrecht Peiper y sus trabajos realizados en Leipzig; la escuela holandesa con los trabajos de Heinz Prechtl y Beintema en la ciudad de Groningen y en Graz, Austria; la escuela húngara con Ferenc Katona y Mariane Berenyi y en Inglaterra con Victor y Lili Dubowitz.

En Londres, en el Instituto de Salud Infantil Victor y Lilli Dubowitz 50, 51 propusieron un sistema de evaluación neurológica para apreciar la edad gestacional de los infantes que alcanzó gran popularidad. Más tarde este sistema de referencia fue modicado por Ballard J.L, Kazmaier MK, y Marshal D, 52 en un formato abreviado de la exploración que tomaba menos de la mitad del tiempo requerido por el examen original y sin diferencia signicativa con los resultados obtenidos empleando

el examen completo. Nuevamente Dubowitz V., y Dubowitz L.53 publicaron una síntesis del instrumento, útil para calcular la edad gestacional que incluyó en una sola página, la cha de identicación, los criterios de evaluación no neurológica y

los criterios de evaluación neurológica; entre los criterios no neurológicos destacaron aspectos relativos a la habituación, la apariencia de los ojos y las reacciones neuroconductuales tales como la orientación auditiva, la orientación visual, la atención, la irritabilidad, la capacidad de consuelo, la actitud defensiva y el umbral de excitabilidad.

André Thomas9, 15, 23 y Saint Anne Dargassies, Dargassies, 8, 25, 38-40 enfatizaron el valor de sistematizar la información para comprender los procesos de organiza organización ción del tono muscular y el comporta-

En los Estados Unidos, Virginia Apgar, 24 propuso una escala de valoración neurológica del RN con valor predictivo,

miento reejo en un contexto evolutivo, estableciendo criterios

al considerar el grado de asxia perinatal y de adaptación a la

de referencia para la interpretación de la actividad del recién nacido a término o prematuro y criterios de normalidad o anormalidad, postulando que por medio del examen neurológico

vida extrauterina, destacando la importancia de observar parámetros como el tono, la reactividad, la coloración, la frecuencia cardiaca y el esfuerzo respiratorio del neonato.

8


En 1956, Gram&Rosenblith publicaron una escala para diferenciar a los niños de alto riesgo a partir de la maduración alcanzada en las respuestas visuales, la irritabilidad y el tono muscular. En 1963, Lubchenco L.0.54, 55 da a conocer por primera vez la distribución en percentiles del peso al nacimiento. El peso al nacer ha sido una de las variables reconocidas entre las de mayor importancia, por su asociación al mayor riesgo de mortalidad y morbilidad morbilidad neurológica en cualquier período período del desarrollo, sobre todo en el perinatal; existiendo grados variables de afectación entre las que destacan los problemas de desarrollo psicomotor, principalmente en los niños de pretérmino. Otros estudios, han propuesto diversos métodos que evalúan los parámetros físicos para conocer la condición madurativa global del niño al nacer y sus posibles discrepancias con los parámetros neurológicos, su asociación con el tipo de morbilidad sufrida y el valor pronóstico que esta condición representa para su supervivencia y el desarrollo futuro. Entre estos métodos los más conocidos son los de Capurro H. 56, 57 y el de Usher R. 58 Estudios de gran valor clínico se propusieron en la ciudad de Baltimore por Arnold Capute 59-65 quien, con el n de iden ticar tempranamente la parálisis cerebral, en concordancia a

propuestas de otros neurólogos y pediatras, estudió la organización de los reejos primitivos, proponiendo una escala

cuantitativa para siete de ellos. Terry Brazelton66, 67 y Zelazo D.P D.P..68, 69 han venido insistiendo en la observación de manifestaciones muy tempranas de carácter cognitivo, asimilándolas a la exploración clínica. La Escala de Evaluación del Comportamiento Neonatal (NBAS)

nacido expresa poca interacción con el ambiente, excepto en lo relacionado con hambre, dolor y necesidades biológicas básicas; Permanece la mayor parte del tiempo dormido dor mido y cuando despierta, ja la mirada, parpadea ante una luz brillante,

responde a sonidos intempestivos y vocaliza por medio del llanto; el tono, la intensidad y la duración deben ser objeto de atención particular. particular. Se propone completar esta inspección con la búsqueda dirigida de reejos, pares craneales y examen de la

cabeza. En los Estados Unidos los nombres de los autores y sus aportaciones, son muy numerosos y rebasan los alcances de esta discusión. En México en los años 60's del siglo pasado crece el interés por el desarrollo neonatal con los estudios del Dr. Eduardo Jurado García sanitarista, bioquímico e investigador del Hospital Infantil de México. 38, 39 En nuestro país sus investigaciones fundamentan las bases para el conocimiento del prematuro en estado crítico; especial atención prestó a la elaboración de curvas de crecimiento, el metabolismo de lípidos, electrolitos, alimentación en los prematuros, la ictericia neonatal y la incompatibilidad materna fetal a grupo sanguíneo. 73 A nales de los años 70's y principios de los 80's del siglo

pasado en el Instituto Nacional de Perinatología y el Instituto Nacional de Pediatría, María Elena Moreno y Gildardo Valencia realizaron pruebas exploratorias sistematizadas con la exploración neurológica del recién nacido y lactante considerando las propuestas de Mme. Saint Anne Dargarssies, correlacionando la edad gestacional del lactante pretérmino y de término con base a tres indicadores de la evaluación neurológica, el tono activo y pasivo y la actividad reeja. 74 En la propuesta (1982) se otorga un puntaje que permite el

cálculo de la edad madurativa de niño, propuesta que a la fecha continua aplicándose en la salas de cuidados intensivos neonatales mexicanos.75, 76

de la escuela de medicina de Harvard, se desarrollo con la nalidad de observar los efectos que tenía en los neonatos la

deprivación intrauterina, el uso de drogas por po r parte de la madre, la intervención cesárea, la malnutrición, el parto prematuro y otras variables pre y perinatales. Se ha usado igualmente en estudios sobre las posibles inuencias culturales en los resul tados de la evaluación temprana. Su trabajo de exploración estadísticamente riguroso al igual que novedoso, propone que la personalidad del neonato (gestos, tipo de llanto y otras) no

debe ser ignorada, proponiendo examinar el comportamiento del niño tan cuidadosamente como lo hemos hecho con su sistema neuronal y bioquímico.

En 1988, en el Instituto Nacional de Pediatría se instauró la Clínica de Neurodesarrollo bajo la dirección de la Dra. Carmen Sánchez; desde el inicio se enfatizó en los trabajos que se realizan en el campo del diagnóstico de la condición de desarrollo desa rrollo infantil, y en 1991 el Dr. Alvarado centra su interés por la exploración neurológica del neonato, sus síndromes neurológicos y la relación que tienen con el tipo y severidad de las encefalopatías perinatales. 18 Más tarde se formaliza un Laboratorio de investigación con una propuesta metodológica de un modelo integ ral que considera su carácter experimental y de investigación en Neurodesarrollo (2004). 77

El grupo de expertos de la Clínica Mayo por su parte, ha propuesto una observación cuidadosa en reposo y jugueteando con el niño, tomando en consideración aspectos como los rasgos fenotípicos, manchas o coloración de la piel, tamaño de la cabeza, postura, movilidad simétrica o asimétrica y la presencia de comportamientos anormales (ausencias) o movi mientos convulsivos que dan cuenta del estado neurológico. En este método de observación, debe considerarse que el recién 70

2. El panorama actual En los últimos años, el número de casos de parálisis cerebral y otras alteraciones del desarrollo ha generado numerosas escalas de evaluación con el interés de conocer el desarrollo motor temprano y el valor pronóstico de la desviación de sus patrones, sin embargo, aun se presentan limitaciones para


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el diagnóstico y el seguimiento de la población; se pretende inferir el daño neurológico y establecer el pronóstico a partir de las alteraciones madurativas pero no incluyen sistemáticamente los signos neurológicos, ni evalúan la organización

edades posteriores. Las tasas de natalidad son aún elevadas, en México: 1,440,652 corresponden a partos atendidos en el sector público (Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salubridad y Asistencia, Instituto de Seguridad y

de carácter adaptativo del neonato, ni se emplean con nes

Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado), de estos

prescriptivos.

casi 440,000 son de alto riesgo según reporte del Sistema Nacional de Salud en 1992 83 y se ha incrementado su sobrevida gracias a los adelantos tecnológicos en salas de cuidados intensivos,84 entendemos el creciente interés desde el siglo pasado, por la evaluación neurológica del recién nacido y lo importante de contar con un instrumento que sistematice sus resultados.

Desde la década de los ochenta del siglo XX, la Academia Americana de Pediatría, propuso y aceptó que los programas diseñados para el seguimiento y atención de niños de alto riesgo para alteraciones del desarrollo, debían centrar sus acciones en dos aspectos médicos diferenciales: el diagnóstico temprano del daño orgánico y funcional que afecta al desarrollo infantil y los programas dedicados a la prevención, curación o rehabilitación de este daño. Se ha empleado el término de “Intervención Temprana”, Temprana”, para los programas de inicio en los

primeros años de vida del niño. El examen neurológico es un método no invasivo que aporta información sobre la integridad del Sistema Nervioso en los niños; Los equipos de salud en cualquier parte del mundo, deben contar con instrumentos de medición accesibles en su costo y aplicación 78 para identicar a los niños en riesgo o aquellos que maniestan problemas en su desarrollo 79 no sólo con el propósito de establecer pronósticos sino también con propósitos prescriptivos. La evaluación en el neurodesarrollo que a continuación se presenta, se emplea como un procedimiento de rutina en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo desde 1992; es resultado de incorporar y sistematizar la información del desarrollo normal, la presencia de signos neurológicos y los primeros comportamientos adaptativos del niño prematuro y nacido a término. Sienta sus bases en los referentes madurativos propuestos originalmente por Mme. Saint Anne Dargarssies,8, 25 las adecuaciones generadas para población mexicana por Moreno M. E. y Valencia, G, 74 y las propuestas de examen neurológico de diferentes escuelas y de numerosas discusiones académicas e investigación en el seno del propio Laboratorio.

3. El daño neurológico neonatal neonatal Noble en 1981 80 en diversos estudios de prevalencia estimó que para el año 2000 existían en el mundo 140 millones de niños con diferentes alteraciones del desarrollo y más de 15 millones con parálisis cerebral infantil. En Latinoamérica se calcularon 15 millones de niños entre los 5 y 9 años de edad con diferentes tipos de secuelas anatómicas y funcionales, en 1999 el Instituto Nacional de Estadistica y Geografía 81 informa que la Secretaría de Salubridad y Asistencia reportó que las afecciones originadas en el periodo perinatal ocupaban el 7º lugar entre las principales causas de mortalidad general y la principal causa de mortalidad infantil. Por su parte Freeman 198582 hace ya 20 años señaló que el 41% de las afecciones perinatales presentaran secuelas del desarrollo a

Durante mucho tiempo las epidemias (viruela, sarampión, cólera) y los brotes de enfermedades como la sílis cobraron

altas tasas de mortalidad y de secuelas. Antes del siglo XIX la mortalidad infantil fue muy alta no sólo por los padecimientos propios, sino por las prácticas derivadas de concepciones ideológicas, culturales y religiosas. Con los grandes cirujanos del siglo XVIII tomó cuerpo formal la gineco-obstetricia moderna y con ella el componente perinatal de atención de los neonatos, especialmente en sus aspectos de diagnostico; los inicios de la terapéutica debieron esperar al nal del siglo XIX cuando se iniciaron las maniobras de resucitación neonatal, el diseño y perfeccionamiento de las incubadoras y el conocimiento de las principales enfermedades del neonato. Con el advenimiento de las unidades de atención neonatal se modicaron los perles relativos a su morbilidad

y mortalidad. La encefalopatía neonatal es un diagnóstico relativamente nuevo en la práctica médica, en el ámbito mundial. Si bien es cierto que a partir de las últimas décadas del siglo XIX y primeras décadas del siglo XX se empezó a realizar su descripción sistemática en los niños, se trató de casos aislados; no fue una experiencia general y menos un problema de salud pública. Los recién nacidos morían de la enfermedad de base durante la fase aguda y había muy pocos casos que sobrevivían a lesiones cerebrales extensas, por ejemplo, las hemorragias cerebrales que empezaron a describirse en 1824 se referían a las subdurales del neonato de término con trauma obstétrico y céfalohematoma. Las primeras lesiones que se conocieron fueron las hemorragias subdurales y subaracnoideas; otras se describieron con los siguientes perles: Hidranencefalia (Gruveilhier, 1835); Porencefalia (Heschl 1859); 85,86 Estado marmóreo (Antón, 1893); Ulegiria (Bresler, 1899); Polimi crogyria (Bielchowski, 1915); Leucomalacia periventricular (Parrot 1868,87 Schwartz 1924); Encefalopatía multiquística (Crome, 1958,88 Banker y Larroche 1962);89 Necrosis pontosubicular (Friede 1972); 90 Lesiones hipoxico-isquémicas del tallo cerebral (Leech y Alvord, 1977 );91 Hemorragia de

plexos coroides, Hemorragia de la matriz germinativa, subependimaria, e intraventricular (Grontoft 1953 92 y Barmada y Moosy1980);93 y la lesión Hipóxico-isquémica de la médula espinal (Sladky y Rorke, 1986). 94

10


En la siopatogenia de las encefalopatías perinatales se con -

para el diagnostico de los casos estudiados en vida y por la

sideraron principalmente los mecanismos de hipoxia-isquemia, hemorragia, alteraciones metabólicas y el traumatismo cráneo

severidad e inespecicidad del daño cerebral en los casos con

encefálico. En su perl clínico se incluyeron además aquellas

alteraciones mejor conocidas susceptibles de documentación por estudios neurosiológicos y de imagen especialmente lo

concerniente a los infartos y las hemorragias. La evolución epidemiológica de las hemorragias parenquimatosas se inicia con la introducción de la Tomografía Axial (TAC) en los años 70 y la Resonancia Magnética (RMN) en los 80 del siglo pasado. Antes de este desarrollo

tecnológico, el número de enfermos reportados era menor, incluso sólo se diagnosticaban en la mesa de autopsias y un grupo de lesiones pequeñas pasaban inadvertidas. El diagnostico clínico general era el de infartos, el que se pudo demostrar con los estudios modernos de imágenes, produciéndose un incremento aparente del diagnostico de hemorragias parenquimatosas, que no hacían más que indicar la verdadera incidencia. La descripción de las hemorragias peri-intraventriculares de los prematuros se realizó hasta el primer tercio del siglo pasado, su conocimiento se inició a partir de las descripciones en autopsia y los estudios histopatológicos, siendo posible describir sus variedades y sus complicaciones, por métodos de gabinete y a través de la ultrasonografía transfontanelar. transfontan elar. Inicialmente en las unidades de cuidados intensivos y con el empleo de ventiladores auto matizados la incidencia era muy elevada, del 40 al 70 % de los prematuros. La conjunción de la atención gineco-obstétrica y de los neonatos, logró disminuir la morbimortalidad neonatal, pero se reportó un incremento en el número de las secuelas. Problema severo en los países en vías de desarrollo, ya que los neonatos ingresan a las salas de atención especializada con morbilidad compleja y con daños establecidos. Durante los últimos 10 años a la vez que han mejorado las condiciones de los nacidos de término la situación se ha agudizado en los países desarrollados con la sobrevida sobrevid a de prematuros hasta de 25 semanas de gestación con perles diferentes de secuelas

del desarrollo en su evaluación. 84

4. Las secuelas neurológicas neurológicas

síndromes tardíos que llegaban a autopsiarse en la infancia. Esto determinó la proliferación de las investigaciones en dos líneas, la correlación retrospectiva de los antecedentes perinatales, partiendo de las secuelas establecidas y la observación longitudinal a partir de los factores de riesgo. A partir del surgimiento de las unidades de cuidados intensivos neonatales se ha abatido la mortalidad, pero no se ha logrado resolver la secuela en la misma medida. Su abordaje implica un conjunto complejo de estrategias integradas no sólo por elementos del conocimiento sobre la materia sino por metas de varios tipos e intereses sociales y aún políticos. Para el análisis del daño y las secuelas neurológicas perinatales han predominado de manera práctica por una parte las propuestas de asociaciones con valor predictivo, predictivo, así se ha intentado establecer la relación lineal entre factores de riesgo determinados, con el daño y las secuelas (Apgar bajo, perímetro cefálico en percentil <3 etc.) por otro lado, se reere la dicultad para predecirlas, argumentando “períodos silentes” 26

durante los cuales algunos casos escapan a la detección, por falta de elementos clínicos y de gabinete, enfatizando la presencia de alteraciones transitorias en los primeros meses de la vida posteriores al daño encefálico y el escaso valor predictivo de los antecedentes con respecto de una secuela. 24,52 Con relación a los “períodos silentes”, se postula que en las primeras

etapas del desarrollo del niño no se presentan manifestaciones que permitan predecir las secuelas; correlativamente en las alteraciones transitorias, se asevera que pueden presentarse una serie o conjunto de signos neurológicos anormales, que desaparecen posteriormente sin consecuencias para el desarrollo. En términos epidemiológicos la cuestión se reduce a un problema de sensibilidad y especicidad de los procedi mientos clínicos o de gabinete; para el primer caso se trata de falsos negativos con respecto de la secuela y para el segundo de falsos positivos. En la práctica diaria las dos posiciones extremas plantean dicultades, según la primera, la que postula una relación lineal, el solo dato de una calicación de Apgar

o un perímetro cefálico bajo, fundamentaría la presentación posterior de una secuela, lo cual no siempre sucede y en la

Las secuelas neurológicas de origen perinatal son un problema de salud pública por su frecuencia y por el impacto para la calidad de la vida de las personas afectadas. El primer intento de correlación etiológica entre la diplejía espástica con las complicaciones del parto, fue hecho por Little, surgiendo su polémica con Freud, quien apoyado en modelos de enfermedad

segunda, que postula la dicultad en la predicción, conduce de

como la sílis postuló otra hipótesis, la de una enfermedad

los estudios epidemiológicos realizados para documentar la presencia de parálisis cerebral y el de los seguimientos de los prematuros egresados de unidades de atención neonatal.

ante parto que explicara tanto el nacimiento prematuro como el daño cerebral del neonato 82. Polémica vigente a la fecha. Freud, guiado por su sólida formación de neurólogo trató de extraer de la neurología del adulto bases en los componentes neuropatológicos para correlacionarlo con los síndromes clínicos, sin conseguirlo, ante la insuciente información que

existía sobre las encefalopatías neonatales, la falta de recursos

manera implícita a no tomar medidas preventivas o establecer programas de intervención temprana. Las principales vertientes en la investigación de las secuelas y la discapacidad concomitante se ejemplican en

La sola mención de los seguimientos publicados a la fecha sería muy larga, llaman la atención por su magnitud los del National Collaborataive Perinatal Project, con una muestra de 54 000 embarazos estudiados, con cobertura de 96% de


nacidos vivos, y un seguimiento de los casos hasta por periodos de 14 años. Entre los primeros reportes, el de Lubchenco y col., es pionero por su relevancia, se estudiaron 187 niños prematuros de menos de 1,500 g. nacidos entre 1947 y 1950 con un seguimiento a 10 años, de los cuales fallecieron 87 durante el período neonatal y 6 más en los siguientes 11 meses. La frecuencia de secuelas fue del 68 % incluyendo alteraciones del sistema nervioso central y lesiones sensoriales. 95 Las cifras de mortalidad y secuelas en los diversos seguimientos en los países industrializados fueron disminuyendo a través del tiempo en los años sucesivos, hasta llegar a cifras menores de mortalidad y secuelas en proporciones cercanas al 5% para retardo mental y parálisis cerebral. En nuestro país Jurado García (1996),71 reportó que nacieron antes de cumplir la semana 37 de la gestación el 9.6 % de los recién nacidos vivos sumando alrededor de 210 mil recién nacidos cada año, El 10.2 % es decir 238,980 nacieron con bajo peso para la edad gestacional, concluyendo que cada año, cerca de 500 mil recién nacidos en la República Mexicana, presentaban riesgo de discapacidades en las esferas biológica, psicológica y/o social. epidemiológico puede atribuirse a las medidas terapéuticas de cuidado intensivo y al cambio tecnológico en las unidades de cuidado intensivo en las que se atiende a los niños. De tal forma que cuando la sobrevida de estos niños era limitada y las maniobras escasas, la frecuencia de la encefalopatía, con cuadros severos y complicaciones tardías probablemente era baja por la altísima mortalidad. El diagnóstico en vida del daño cerebral neonatal era imposible y la presencia de la secuela tardía era el único elemento probatorio del problema. Las décadas de los 70 y los 80 del siglo pasado, fueron un periodo de transición ya que se hizo posible el diagnóstico de las lesiones cerebrales mediante Ultrasonografía y las medidas terapéuticas mejoraron la tasa de sobrevida, que a la fecha incluye a los neonatos hasta de 500 g. De tal manera que, los adelantos tecnológicos posibilitan aproximarse a correlaciones más precisas entre el daño primario del encéfalo con la secuela. El cambio en el perl clínico y

Es importante recalcar que en los países subdesarrollados se cuenta con muy escasos reportes de seguimiento. Sin embargo, los datos epidemiológicos apuntan que las cifras de mortalidad han disminuido para algunos lugares, conservándose altas en poblaciones donde el sector salud no mantiene una buena cobertura y en donde la disminución de la mortalidad no necesariamente se ha acompañado de disminución en la morbilidad y la tasa de presentación de secuelas. Los perles reportados hacia la década de los 50 del siglo pasado

en los países desarrollados, corresponde aparentemente con la situación actual de los subdesarrollados, cuyo perl está

caracterizado por tasas todavía altas de morbilidad perinatal y secuelas muy graves del tipo de epilepsia, la parálisis cerebral por cuadriplejia espástica y retardo mental.

11 A la luz de los conocimientos actuales en el análisis de los reportes transversales y longitudinales que se encuentran en la literatura, se observa que están diseñados a partir de varias aproximaciones y distintas concepciones; esto diculta la reconstrucción del proceso a partir del antecedente perinatal adverso hasta la secuela neurológica estructurada. Uno de los principales problemas metodológicos es el de manejar indistintamente los factores de riesgo, los mecanismos de daño y los componentes de la patología especica. De esta situación

se desprende el hecho de que, en algunos estudios de cohortes, se analicen los factores de riesgo general y se correlacionen con la secuela como la parálisis cerebral, cerebral, sin considerar la la morbilidad, el daño neurológico especíco u otros factores a los

que estuvieron expuestos los niños como son manipulaciones, complicaciones, características del daño cerebral orgánico, expresión funcional inmediata o evolutiva. Esta situación brinda limitadas opciones de manejo preventivo de la secuela cuando se está en presencia de los casos concretos. Por otro lado existen problemas conceptuales. En la forma tradicional la denición de secuela en la práctica médica se re ere al daño residual una vez resueltas las condiciones agudas que la originaron, careciendo de especicidad con respecto a la lesión de origen (hemorragias, infecciones, etc.), es decir,

es relativa a la alteración que limita una función (visión, audición, movilidad, cognición, etc.), independientemente de la

demostración de lesiones morfológicas y del conocimiento de sus causas. Siendo esta, una visión parcializada y estática que perla a la secuela como un evento sin cambio, al no consi derar que se trata de un proceso evolutivo con posibilidad de revertirse o de complicarse. Se diculta así, la implementación

de soluciones preventivas. Los modelos en la práctica rehabilitadora consideran a la secuela neurológica como un estado permanente posterior al daño neurológico agudo abordándola cuando las expresiones clínicas de alteración funcional se maniestan en síndromes

clínicos bien establecidos, restringiendo las posibilidades de conocer los procesos integrales de su génesis y desarrollo y por lo tanto las posibilidades de modicarla. Los resultados

limitados, la baja cobertura y los altos costos de esa visión han conducido las prácticas modernas hacia la prevención de la secuela, desplazando su enfoque hacia los factores de riesgo y los procedimientos que la evalúan. En las prácticas recientes se considera que la secuela neurológica tiene una causalidad múltiple, donde resulta importante el momento del desarrollo ontogenético en que se inicia el proceso de daño o periodo crítico y este como referente del nivel de organización alcanzado en el sistema nervioso por mayor o menor vulnerabilidad; la magnitud de la lesión del o de los sistemas anatomo-funcionales, las diversas manifestaciones clínicas en cuanto al tipo y persistencia de alteraciones en el desarrollo y la calidad de la intervención como referente ambiental modulador del proceso de desarrollo, alterado o no. Se considera que es

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a partir de la relación que existe entre el daño orgánico y los factores ambientales que, para el caso de las secuelas motoras, los factores con mayor probabilidad serán las alteraciones estructurales y para el caso de las alteraciones cognitivas y conductuales se agregan los factores ambientales con un peso especíco muy importante.

Es necesario considerar que en los niños con daño neurológico la estructuración y manifestación de las secuelas tiene tiempos variables de expresión, elemento que en la mayor parte de los casos no son considerados; así, en algunos programas de seguimiento longitudinal, estudios epidemiológicos o programas de intervención, se clasica al niño de manera general como “niños de riego”, antes de que pueda manifestarse la se -

cuela, caso de los trastornos cognitivos o del lenguaje, o cuando se señalan los criterios de seguimiento se excluye a niños con daños y secuelas mayores que son canalizados a programas de rehabilitación de corte asistencial; ambas situaciones dicultan

relacionar estos dos procesos a largo plazo.

funciones se expresa fundamentalmente en la conducta reeja

y en la regulación de las funciones vegetativas. Un elemento fundamental para la comprensión de las secuelas derivadas de problemas perinatales es el estudio del proceso del desarrollo infantil, puesto que, parte de las funciones susceptibles de alteración no se expresan al nacimiento y pueden expresarse en diferentes momentos del desarrollo. El desarrollo se dene como un proceso de adquisición de

nuevas funciones, por mayor organización y regulación del medio interno con una tendencia a la ampliación y control del medio externo, construyéndose progresivamente, etapa por etapa, a partir de un juego dinámico entre las necesidades y sus satisfactores, las estructuras y su funcionamiento, los elementos biológicos y los sociales, y los individuales con los colectivos; el desarrollo se basa en transformaciones a partir de la interacción del sustrato genético con elementos que aporta el medio ambiente (estímulos, objetos, relaciones, etc.). Siend o

Por otra parte, se requiere documentar en tanto estado inicial de los casos, la morbilidad neonatal y sus complicaciones, el manejo médico, incluyendo la enfermedad iatrogénica y documentar y caracterizar el daño cerebral agudo y sus complicaciones en relación a tipos, localización y severidad, posibilitando el diagnóstico de la alteración cerebral y sus formas de expresión clínica al inicio del seguimiento. Diagnosticar la encefalopatía

esto válido, tanto en la normalidad como ante el daño.

neonatal, permite incidir en el proceso de manera más especíca

del medio ambiente. Se trata de la capacidad de recuperación llamada genéricamente plasticidad cerebral.

y brindar elementos objetivos para evaluar en los seguimientos la relación entre perles epidemiológicos de morbilidad y resul tados, además de proveer información para la evaluación de las acciones en los programas de intervención temprana. Para la estructuración de la secuela neurológica es necesario considerar dos elementos. Por una parte el sustrato biológico individual, a partir del cual se inicia el desarrollo del niño y que corresponde a la condición funcional funcional resultante del daño cerebral en un momento de la ontogenia del sistema nervioso y por otra el papel que juega el medio ambiente como desencadenante de las posibles interacciones al exterior. Se acepta que la organización anatomo-funcional anatomo-funcional del sistema nervioso central está constituida por tres subsistemas, desde el punto de vista onto y logenético. Un primer subsistema corresponde a

la médula espinal, el bulbo, el tallo cerebral, el mesencéfalo, el rinencéfalo y la corteza primaria; es responsable del control del medio interno (homeostasis), al controlar las funciones

vegetativas y emocionales primarias. Un segundo subsistema, constituido por las estructuras centroencefálicas y la corteza cerebral temporal, parietal y occipital es responsable de la integración sensitivo motriz y un tercer subsistema, responsable de la programación y ejecución de la conducta intencional y la conciencia, constituido por los lóbulos frontales. Dichos subsistemas ya tienen una organización básica al nacimiento, aunque con un desarrollo diferencial entre ellas, predominando la actividad del primero, cuya expresión conductual es la actividad vegetativa y reeja; por lo tanto, la alteración de las

Un último elemento a analizar, ya que modula la posibilidad de predecir una secuela a partir del daño neurológico, es la capacidad del sistema nervioso para adaptar su organización estructural a una nueva situación normal o anormal que se le presente, sea por su propio desarrollo o por inuencia

El sistema nervioso funciona como un sistema autorregulado que permite expresar la conducta más adecuada al momento de que se trate, es decir, la conducta con máximo papel o valor adaptativo de la especie. Existen diferentes mecanismos para explicar estos procesos organizativos y reorganizativos, desde el nivel molecular, hasta los niveles cognitivos y conductuales; para esta discusión basta con señalar esta capacidad y tratar de calcular con métodos epidemiológicos la probabilidad de presentación de una secuela y dejar las explicaciones relativas a la recuperación funcional para otro tipo de investigación. Sin embargo, esta capacidad de recuperación del sistema nervioso, es la base para el establecimiento de programas preventivos de secuelas. En resumen, la secuela de una encefalopatía en un cerebro inmaduro debe considerarse como un proceso, es decir, una secuencia o un conjunto de estadios que son c onsecuencia del daño neurológico como condición necesaria; el agente agresor no está activo o no pu ede ser identicado,

las respuestas anatómicas y funcionales pierden especicidad con respecto a la causa que la originó, pudiendo llegar a vías nales comunes; los cambios en las funciones

que se observan se expresan y se registran en las de más reciente adquisición lo y ontogenética y, la velocidad de

los cambios funcionales se presenta con retrasos. La reorganización funcional se da siempre a partir de las conductas


primitivas liberadas por pérdida de los mecanismos regulatorios superiores, hay por lo tanto cambios cualitativos en el funcionamiento neurológico y en la conducta.

13 de secuela neurológica y es susceptible de profundizar otras manifestaciones conductuales alteradas. 17, 91 Otro aspecto del problema conceptual se relaciona con los

La clasicación de las secuelas incluye las deniciones

planteamientos que arman que puede existir discrepancia

usuales de epilepsia, lesión motora, lesión sensorial y alteración cognitiva de grado variable, que van del retardo mental profundo, hasta las disfunciones cognitivas, conductuales y del lenguaje. A esta clasicación habrá de agregarse con sideraciones adicionales, respecto de manifestaciones muy tempranas que no permiten perlar los cuadros sindromá ticos establecidos para edades más tardías del proceso de desarrollo alterado.

entre el grado aparente de daño cerebral con el grado de incapacidad funcional; aunque en general las lesiones extensas se

Para los primeros estadios del desarrollo, proponemos

asocian con función decitaria, se llegan a reportar funciones

satisfactorias ante lesiones extensas y cuadros clínicos severos con lesiones morfológicas menores. Esto demanda una precisión conceptual más formal, por una parte en cuanto a la posición teórica que se asuma con respecto al funcionamiento del sistema nervioso central y su reorganización ante las lesiones y por otra acerca de los criterios que se seleccionen para objetivar el daño neurológico perinatal.

considerar tres perles de desarrollo diferenciales. El primero

se caracteriza a través través de conductas que expresan expresan retraso en la etapa ontogenética, es decir, se describen genéricamente como un patrón de desarrollo inmaduro. Sin embargo, el patrón inmaduro indica los efectos residuales del proceso de daño y puede conducir al establecimiento de la la secuela ya que en el niño, el desarrollo es tan rápido, que los retrasos adquieren una dimensión cualitativa.

En el Laboratorio de Neurodesarrollo del INP-UAMha operado un modelo de abordaje de los aspectos anatomo-funcionales del sistema nervioso en desarrollo a través de tres categorías: la alteración orgánica documentada a través de los métodos de imagen, la alteración funcional medida por las manifestaciones electrosiológi cas documentadas con el electroencefalograma, el mapeo X se

cerebral, el estudio poligráco y los potenciales evocados

Puede presentarse también, otro patrón de desarrollo con conductas alteradas por desfases, con desorganización entre subsistemas de campos o dominios especícos especícos del desarrollo

provocando trastornos funcionales y problemas de incoordinación, retrasos mayores en algunas áreas, con conductas normales en otras e incluso adelantos. Por último, pueden presentarse conductas que expresan siempre daños orgánicos por la presencia de patrones anormales o comportamientos reejos muy primitivos.

Los criterios para sospechar en los dos primeros años de vida que se está consolidando algún tipo de secuela neurológica, se establece de manera operativa cuando a la edad de diagnostico en la aplicación de las pruebas de desarrollo se observa retraso superior al 20% acompañado de datos clínicos de tipo neurológico, tales como, datos motores por la presencia de alteración del tono muscular muscular,, de la postura, del equilibrio o de la conducta reeja y la coordinación motriz; neurocon ductuales por alteraciones en atención, actividad, regulación sueño-vigilia o severa irritabilidad; sensoperceptivos, con alteraciones únicas o múltiples de la coordinación ocular, de la agudeza visual o auditiva o alteración en la sensación táctil; retrasos cognitivos en los dominios de la inteligencia sensoriomotriz o de las conductas adaptativas, o la presencia

de modalidades auditiva, visual y somatosensorial y el estudio de las expresiones clínico-conductuales en las que la presente propuesta entre otras herramientas se incluye para la interpretación clínica del neonato y orientación para su intervención.

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19

CAPÍTULO 2. EVALUACIÓN EV ALUACIÓN DE NEURODESARRONEURODESARRO LLO DEL NEONA NEONATO TO (EVANENE (EVANENE

1. Objetivos y requisitos previos OBJETIVO GENERAL •

El EV EVANENE ANENE está diseñado para determinar la condi -

ción funcional del sistema nervioso, en el recién nacido de término y prematuro hasta la edad de 44 semanas corregidas, pronosticar el neurodesarrollo de neonatos a riesgo de estructurar secuelas neurológicas y establecer bases para emplearse en los programas de Intervención temprana.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Al inicio del examen, por interrogatorio se obtienen datos generales como nombre, edad gestacional, edad cronológica en días, lugar y fecha de nacimiento. •

El Formato de Registro de la Somatometría

Al nal del examen, se realiza la medición de indicadores

de crecimiento universalmente reconocidos como Perímetro Cefálico, Peso, Talla, Perímetro Abdominal, Perímetro Torácico, amplitud en centímetros de las Fontanelas Anterior y Posterior. •

El Formato de Registro de la Evaluación del Neurodesa -

rrollo •

Determinar el desarrollo madurativo, los signos neuroló -

gicos y la capacidad adaptativa inicial, del neonato con o sin antecedentes de encefalopatía neonatal. •

Integrar la evaluación de neurodesarroll neurodesarrollo o a los indicado res biológicos, clínicos, de laboratorio y gabinete en casos sospechosos, a n de seleccionar para su seguimiento

casos a riesgo de secuela neurológica. •

Proporcionar indicadores para la canalización oportuna que

permitan orientar a programas de intervención temprana.

Está constituida por 70 reactivos que describen comportamientos cualitativos y estrategias de adaptación del recién nacido, importantes para su diagnóstico y tratamiento; 54 de estos describen su condición madurativa, de los cuales 31 reactivos fueron originalmente propuestos propues tos por la escuela francesa 1 y son utilizados para el cálculo de la edad neurológica madurativa del neonato, los otros 16 han sido propuestos por diversos autores; no cambian sustantivamente con la maduración, por lo que su secuencia y valor pronóstico no se interpretan en este sentido, pero pueden interpretarse desde el enfoque de signos neurológicos.

REQUISITOS PREVIOS Previa aplicación del EVANENE, se debe contar con una historia clínica completa que incluya los datos de condición al nacimiento, trosmo, condiciones de riesgo, ante- trans- y

posnatal inmediatos, edad gestacional al ingreso por FUR, maduración física (Capurro, Ballard modicada, Dubowitz, Usher etc.) antecedentes y estado actual del peso, talla y

perímetro cefálico, morbilidad hospitalaria expresada en los diagnosticos de ingreso y egreso, y en su caso diagnostico y severidad de la encefalopatía perinatal, datos de laboratorio y gabinete que lo apoyan, tamiz metabólico neonatal, número de días de hospitalización, tipo y formas de alimentación y en casos que lo requieran, tamiz metabólico ampliado acorde a la NOM 032-2003, medicamentos y dosis prescritas.

2. Características del formato de evaluación evaluación de neurodesarrollo del neonato El instrumento incluye •

La Ficha de Identicación

Los 70 reactivos incluidos en el instrumento se agrupan en 5 subsistemas funcionales a explorar:

I. ESTADOS FUNCIONALES 1. Ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos, (pueden aparecer sobresaltos espontáneos).

2. Ojos cerrados, respiración irregular, ocasionalmente movimientos gruesos y aislados de ojos, cara y manos. 3. Ojos semiabiertos, respiración regular, movimientos gruesos ocasionales. 4. Ojos abiertos, respiración regular o irregular, movimientos gruesos, sin llanto. 5. Ojos abiertos o cerrados con llanto y movimientos gruesos. 6. Otros esperados: 1. Nivel de vigilia: Alerta

20


2. Ciliar 3. Respuesta a la luz 4. Óptico de parpadeo 5. Acústico de parpadeo 6. Nociceptivo de oreja 7.Babinsky

2. Calidad del estado de alerta: Ejecuta esquemas sensitivomotores visuales o auditivos Interactúa: Establece contacto visual, forma de acunarse

7. Otros patológicos: 1.Nivel de vigilia: Sueño prolongado con vigilia breve Sueño y vigilia irregular irregular,, irritabilidad con la manipulación Letargo Estupor Estado de coma 2. Calidad del estado de alerta: Responde a estímulos

II. AUTOMATISMOS VEGETATIVOS 1. Coloración de la piel 2.Respiración 3. Frecuencia cardiaca 4. Llanto 5. Irritabilidad 6.Succión 7.Deglución 8. Temperatura 9. Motilidad gastrointestina gastrointestinall

-Reejos primitivos

1. Fijación visual 2. Seguimiento visual 3. Orientación auditiva 4. Búsqueda 5. Tónico laberíntico exor

6. Tónico laberíntico extensor 7. Tónico asimétrico de cuello 8. Desrotación de cuello a la rotación de tronco 9. Tracción de cabeza 10.Moro 11.Prensión 11.Prensi ón palmar 12.Contracción de brazo 13.Contracción de hombros 14. Paso de miembros 15. Reacción de apoyo enderezamiento de miembros inferiores 16. Reacción de apoyo enderezamiento de tronco 17. Reacción de apoyo enderezamiento de cabeza 18. Marcha automática 19. Extensión cruzada

III. TONO MUSCULAR -tono activo 1. Postura en decúbito supino 2. Actitud y movilidad de la cara 3. Movilidad de los ojos 4. Movilidad espontanea en decúbito prono

20. Triple exión

21. Prensión plantar 22. Reacción de colocación de pie 23. Enderezamien Enderezamiento to de tronco y cabeza

-tono pasivo

en suspensión ventral (OL)

1. Mentón acromion 2. Bufanda

24. Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral

3. Regreso en exión de miembros

superiores 4.Regreso en exión de miembros

inferiores 5. Ángulo de mano 6. Balanceo de manos 7. Extensión de cadera 8. Aductores de cadera 9. Ángulo de pie 10.Ángulo poplíteo 11.Ánguloo talón oreja 11.Ángul 12.Balanceo de pie 13.Flexión anteroposterior de tronco 14.Flexión lateral de tronco

IV ACTIVIDAD REFLEJA .

-Reejos exteroceptivos

1. Supraciliar o glabelar

-Reejos miotáticos

1. Bicipital 2. Tricipital 3. Patelar 4. Aquiliano

V. MOVIMIENTOS ANORMALES O PATOLÓGICOS 1. Temblor 2. Coreiformes 3. Distonías 4. Atetosis 5. Mioclonías 6. Opsoclonus 7. Convulsiones


3. Aspectos a evaluar evaluar En el formato de registro, la calicación de cada reactivo evalúa tres aspectos 1) Cuantica la maduración alcanzada. 2)

Se describen los signos neurológicos, con un carácter esencialmente cualitativo. 3) Se calica la organización adaptativa del

neonato al interactuar en su medio como una totalidad. Con las tres evaluaciones se integra una calicación de

madurez neurológica, que ubica al lactante respecto a lo esperado por edad cronológica y a través de la presencia de signos y su capacidad de organización adaptativa adaptativa la caracterización síndromática neurológica y los criterios para determinar la severidad de la alteración clínico funcional. El instrumento en su diseño consideró bloques de funcionamiento cerebral2 adaptado por los autores para la ontogenia del cerebro en desarrollo. Para el psicólogo soviético R Luria, el Primer bloque llamado bloque energético se organiza en el cerebro incluyendo al tronco cerebral con la formación reticular y la corteza cerebral primitiva (circuito límbico). Este bloque asegura el tono

general del sistema, la organización organización de la vigilia y del reposo repos o y la posibilidad de conservar la atención a estímulos por períodos prolongados. El Segundo blo que es el receptor, codicador

y almacena la información. Este bloque está constituido por las regiones posteriores de la corteza cerebral y sus conexiones sub-corticales. Tiene áreas primarias de proyección con los receptores y las vías sensoriales, áreas secundarias de proyecciones asociativas y áreas terciarias de proyección de los analizadores. Con este bloque se logra el proceso de recepción y de reelaboración de

21 teórico que considera la programación endógena (genética)

del sistema nervioso, que se muestra en la serie de secuencias de conducta en un orden preestablecido y cuyos cambios son más o menos constantes a través del tiempo. El apartado permite determinar clínicamente la Edad Madurativa Neurológica respecto a la predicha por Edad Cronológica. En estudios previos realizados realizados por diversos autores este tipo de evaluación ha mostrado buena sensibilidad para detectar neonatos con riesgo de secuela neurológica. 4, 5 Considera 31 reactivos de un total de 70. Se calica cada uno, identicando las características observadas en el niño, en

la secuencias del comportamiento descrita para cada reactivo. Se otorga la puntuación obtenida conforme la escala correspondiente, sumándose al nal la totalidad de puntos obtenidos;

el puntaje total se lleva a las tablas contenidas en el formato de registro. La Edad Neurológica Madurativa se otorga con referencia a la tabla propuesta por Moreno y Valencia. Valencia. 3 Para procesar la información en tanto severidad del problema madurativo, se considera como una alteración del desarrollo LEVE cuando existe una pérdida de más de dos semanas de retraso pero menos de cuatro con respecto a lo esperado; MODERADA cuando existe una perdida mayor de cuatro semanas, pero menos de seis y SEVERO cuando existe una pérdida mayor de seis semanas.

B) VALORACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS Los signos neurológicos son manifestaciones de funcionamiento alterado del sistema nervioso. A estas edades consisten con mucha frecuencia, en la expresión de conductas ontogenéticas

la información y tiene una organización “horizontal” al seno

previas (inmaduras), con un carácter cualitativamente diferente por deciencia, como la hipotonía o la hiporeexia. Pueden

de la corteza cerebral. El Tercer bloque agrega los lóbulos frontales; tiene una organización longitudinal y culmina a futuro con los procesos formativos y ejecutores de la actividad motora consiente y de la actividad mental.

hipertono o la hiperreexia. En otras ocasiones se presentan

Este modelo permite sistematizar el abordaje de las manifestaciones conductuales del neonato y su organización funcional que se expresa conductualmente en el niño en tres niveles integrados: conducta automática y reeja con fuertes cargas innatas,

conducta individualmente variable y conducta intencional.

A) VALORACIÓN DE LA EDAD MADURATIVA NEUROLÓGICA Se basa principalmente en la exploración propuesta por SaintAnne Dargarssies, 1 modicada por María Elena Moreno y Gildardo Valencia en una población de neonatos atendidos en una unidad médica de la Ciudad de México. 3 Otorga un puntaje de acuerdo a la ontogénesis de los comportamientos en prematuros desde las 28 semanas de gestación hasta la edad de término. Para esta aproximación se partió de un marco

presentarse también como una falta de inhibición o regulación de los sistemas de niveles de organización jerárquica primarios, observables a la edad de término o cercana a esta, tal es el como respuestas o manifestaciones que simplemente no se observan con el sistema nervioso intacto como las convulsiones o la desviación conjugada de los globos globo s oculares, o la aducción de los pulgares, o las asimetrías de una mitad del cuerpo. El estado funcional de base del neonato es dinámico y por lo tanto, los signos neurológicos pueden variar de acuerdo a este. Puede verse modicado también por formas y maniobras

de la exploración y desde luego con el desarrollo, como se observa cuando el prematuro transita del hipotono al hipertono exor al alcanzar la edad de término. En general los signos neurológicos tienden a ser bastante inespecícos o pueden

manifestarse de acuerdo con el sitio, extensión y tipo de lesión, acompañados o no de cambios estructurales residuales y hay que insistir que no maniestan la precisión observada en

los adultos, ya que hay funciones que no se han desarrollado como el control motor voluntario, el lenguaje o la cognición.

22


Algunos autores denominan los signos neurológicos como “signos de alarma” o de “alerta” aunque no es una denomi nación nosológicamente correcta, hay una tendencia a mane-

Para esta valoración, se otorga la calicación de LEVE,

MODERADO O SEVERO derivándola del tipo de signos neurológicos, número y subsistemas afectados:

jarlos con ese signicado, ya que se postula que posibilitan el

descubrimiento temprano y oportuno de los trastornos neurológicos del desarrollo. Sin embargo, su ausencia no garantiza un desarrollo neurológico normal. Los signos neurológicos a estas edades por sí mismos no son predictores necesarios de secuela, a pesar de ser sensibles como indicadores tempranos de daño.6, 7, 8, 9 Se identican en los 70 reactivos que incluye la prueba,

conforme una selección de signos neurológicos de aceptación en la neuropediatría10, 11, 12, 13, 14, 15 A. Automatismos

1 Sin regulación (autonómica)

2 Hiporreactividad 3 Hiperreactivida Hiperreactividadd 4 Variacione ariacioness no predecib predecibles les en la regulación B. Alteraciones del tono 1 Hipotonía 2 Postura de rana 3 Cara inexpresiva 4 Lengua afuera de la boca 5 Ptosis palpebral 6 Hipertonía 7 Opistótonos 8 Postura de candelabro 9 Postura en tijera 10 Desconjugación de la mirada 11 Desviación lateral de la mirada 12 Ojos en sol naciente 13 Ojos de muñeca 14 Estrabismo C. Alteraciones del movimiento

1 Apático 2 Hipoactividad 3 Hiperactividad 4 Temblores continuo continuoss 5 Clonus 6 Convulsiones

En la categoría LEVE los signos son aislados, afectan sólo un subsistema funcional (tono, o movimiento), Se calican

como MODERADOS si afectan dos subsistemas funcionales y cuando afectan todos los subsistemas funcionales la alteración se calica como SEVERA.

C) VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN Adaptativa Para la valoración de la capacidad de organización adaptativa del recién nacido y del prematuro, se consideraron los aportes de J. Piaget, 16, 17 T. Brazelton, 18 H. Prechtl, 19 y B. Towen.20 Corresponde a la posibilidad que tiene el explorador de inferir la capacidad adaptativa del niño, de acuerdo a las estrategias de acomodación que sigue para responder a las situaciones de prueba que se le demandan en cada reactivo. Expresan las formas en las que el recién nacido o prematuro organiza su conducta ante la ausencia del daño o la presencia de este. Se parte del hecho de que la capacidad expresiva comportamental del niño va a depender en forma directa de la gravedad de los signos neurológicos observados y que estos a su vez se expresan conforme la etapa de maduración neurológica alcanzada, en un momento dado del tiempo (momento de la exploración). Con los datos que arroja la exploración de cada

reactivo es posible su interpretación, en tanto subsistemas de una totalidad. La organización y adaptación son elementos correlativos; la organización corresponde al elemento interno, la adaptación está vertida al medio ambiente. La organización adaptativa es la relación entre las partes del sistema organismo-medio. Los subsistemas que conforman la totalidad del organismo, funcionan de manera correlativa a los demás y sus propios elementos están regidos por la misma ley que el conjunto, (ley de las totalidades). Así, se constituye una relación de

D. Alteración en los Reejos primitivos

1 Ausencia del reejo esperado para edad 2 Hiporeactivida Hiporeactividad d del reejo esperado

para edad 3 Hiperreactividad del reejo espe-

rado para edad 4 Atrapamiento en reacciones reejas

5 Movimientos asociados E. Síndromes

1 Síndrome piramidal

especícos

2 Síndrome hipotónico (oppy baby)

elementos diferenciados, donde los órganos y las funciones del cuerpo, son relativos a un carácter especial del medio y al entrar en equilibrio con aquel, están implicados unos en otros hasta el punto de que es imposible aislarlos. Cada esquema de funcionamiento o comportamiento se encuentra coordinado con todos los otros. Los comportamientos derivados de una agresión al sistema nervioso por tanto, afectan a la totalidad del organismo y sus respuestas ante las demandas del medio se expresan en patrones de comportamiento, como fue ya señalado en tres grandes modalidades: patrones de inmadurez, desorganización o de daño estructurado.


Por tratarse de sistemas de mutuas implicaciones todas las separaciones son articiales y en el análisis de los com portamientos observados en el niño o en sus respuestas ante determinadas demandas del observador, se desglosan en este apartado con nes del análisis clínico: por ejemplo la organi zación de la respiración es inseparable de la función cardiaca, de la alimentaria, de otras vegetativas y del tono muscular, la reactividad está relacionada con el estado de alerta y la regulación de estados funcionales.

23

2. CALIFICACIÓN DE LOS SIGNOS NEUROLÓGICOS Los reactivos se presentan organizados en subsistemas funcionales, para cada uno se identica la expresión cuali tativa del signo desde retraso hasta cualquier otro cambio cualitativo de la conducta como asimetría, persistencia de comportamiento primitivo, o desviación en el desarrollo de la secuencia de adquisición de la conducta en turno.

En esta valoración se revisan 68 reactivos; cada reactivo interpreta la forma funcional correspondiente al proceso interactivo al que da lugar entre la expresión comportamental

En este formato los signos se han distribuido también de acuerdo a la capacidad de organización adaptativa del neonato

y la demanda especíca que se le le impone, modulado por por el

y la gravedad del signo durante la interacción del neonato con el ambiente.

grado de la presencia y gravedad de los signos neurológicos y la maduración alcanzada. Se calica el conjunto del dato madurativo y la presencia

del signo neurológico en categorías de severidad de acuerdo a la siguiente escala: 0 Regulado. Conducta esperada, no expresa retraso ni presencia de signos neurológicos. A Inmadurez. Conducta que sólo expresa retraso en la secuencia madurativa de adquisición por lo que se requiere sólo mantener vigilancia. B Desorganización Desorganizaci ón. Conducta inconstante o inconsistente que expresa grados de perturbación y alteración en la regulación y coordinación de subsistemas funcionales expresados en la organización del comportamiento explorado, para regularla se requiere de vigilancia y apoyo terapéutico. C Daño estructurado estructurado. Conducta distorsionada y estereotipada; hay mala adaptación debido a persistencia de comportamientos muy primitivos o ausentes en la ontogénesis. Se requiere de atención terapéutica inmediata.

4. Formato de presentación de los reactivos Los reactivos se nombran por la condición a observar, el reejo o la respuesta especíca provocada en una maniobra. Se presentan y calican en dos formatos:

1. CALIFICACIÓN MADURATIVA Los reactivos se presentan organizados en subsistemas funcionales considerando para cada uno su secuencia ontogenética desde la semana 28 a la 40 de gestación. La calicación de

la maduración se calcula a partir del puntaje alcanzado en la secuencia ontogenética descrita para cada condición a observar, reejo o respuesta especíca provocada.

que se inere del grado de inmadurez de la conducta evaluada

En el EVANENE se consideró que la velocidad requerida para el cambio y la estabilidad de un comportamiento o conducta varía cada semana en los fetos de 28 a 36 semanas y cada dos semanas en los de 37 a las 41 semanas. Antes de las 28 semanas no se cuenta con instrumentos que den cuenta de la edad neurológica, ya que la experiencia en el sentido de su sobrevida es muy reciente y su actividad neurológica está centrada de forma fundamental en el intento de regular sus automatismos.

Procedimiento de exploración: exploración: La entrevista clínica a la madre y la referencia del expediente obstétrico y perinatal para ubicar los datos del paciente, es condición previa a los procedimientos de la evaluación. La exploración en los neonatos que nacen en condiciones óptimas debe realizarse cuando el neonato se encuentra en un estado funcional óptimo, despierto, tranquilo, no fatigado, afebril y no antes de 72 hs de vida extrauterina debido a las rápidas uctuaciones de los estados funcionales del recién

nacido producto del estrés postparto 19. En condiciones de riesgo postparto, morbilidad y durante la evolución en hospitalización es conveniente emplear los criterios de la Unidad de Cuidados Intensivos para la evaluación de la condición neurológica y se recomienda emplear diariamente, por su brevedad, la evaluación resumida de Moreno y Valencia incluida en el EVANENE y dejar la evaluación completa para realizarse, previo al traslado a terapia intermedia y al egreso hospitalario. Es requisito previo para iniciar cualquier seguimiento y canalización a los programas programas de Intervención Temprana. Temprana. Cuando la evaluación se realiza al egreso hospitalario o al inicio del seguimiento, es recomendable realizarla entre dos tomas de alimento, teniendo un intervalo menor de 2 horas con respecto a la última ingesta, cuando es posible, iniciar en estado funcional óptimo. Es necesario realizarla en consultorio pediátrico sin fuertes elementos distractores ambientales, un ambiente templado de

24


alrededor de 26 a 28 oC. La luz debe ser lo sucientemente intensa para facilitar el examen, pero no tan brillante como para irritar al niño. La mesa de examen lo sucientemente am plia y contar con una supercie semiblanda para observar los

movimientos espontáneos del neonato y lograr la exploración con seguridad. Durante la exploración del tono y la actividad

8. SÁNCHEZ MC, ROMERO G, MÉNDEZ I, MUÑOZLEDO P, GRANADOS D, ZANABRIA M, ALVARADO GA, FIGUEROA M, RIVERA R, MANDUJANO M. Las secuelas neurológicas de origen perinatal en su relación con los factores de riesgo. Modelo de estudio. Perinatol Reprod Hum 1997; 11: 161-174.

reeja se deberá mantener mantene r la cabeza del niño en línea media en

todas las maniobras. El neonato permanecerá completamente desnudo. Al iniciar la evaluación el examinador debe explicar al cuidador en qué consisten los procedimientos, indicar la razón de la evaluación, su necesidad, utilidad y seguridad para el neonato. La técnica de exploración del neonato se realiza siguiendo un sentido céfalo caudal y próximo distal. Cuando el caso lo amerita, es recomendable vídeo grabar todo el procedimiento.6

9. CAPUTE A. Identifying cerebral palsy in infancy trough study of primitive reex proles. Pediatrics Annals 1979 October; 8: 589-595.

Para evitar la irritabilidad extrema frecuente en los niños de riesgo, las mediciones antropométricas deberán realizarse al nal del examen para lo que se contara con pesa bebe, in -

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25

CAPÍTULO 3 GUÍA DE APLICACIÓN POR REACTIVO

La evolución madurativa se registra en cada uno de los

1. Ficha de identicación En la cha de identicación se considera an otar en la primera

evaluación el nombre del niño, niño , su edad gestacional por FUR u otro método empleado para su determinación (Capurro, 1,2 Ballard3 modicada etc.), la edad cronológica en días posna tales, en el caso que lo amerite la edad corregida, el lugar y fecha de nacimiento y la fecha de aplicación. En las evaluaciones subsecuentes se registra la edad en días posnatales y la fecha de aplicación.

2. Somatometría La somatometría registra las variables antropométricas peso, longitud y el perímetros perímetros cefálico cefálico para perlar las curvas de

crecimiento durante el seguimiento. Es parte constitutiva del EVANENE, al ser un procedimiento que permite evaluar las condiciones de crecimiento inicial del neonato; se considera uno de los parámetros más adecuados para inferir la condición de salud global del niño. Peso.- Es el total en gramos de masa corporal, registrado en decúbito dorsal en la báscula pediátrica calibrada Longitud ..- Corresponde al dato arrojado a través de la medición en centímetros de cabeza a pies, obtenido en el decúbito dorsal por medio de un infantómetro. infantómetro. Perímetro Cefálico.- Es la medida en centímetros de la circunferencia de la cabeza al pasar una cinta métrica por arriba de las cejas, el borde superior del pabellón auricular y la saliente occipital 3.

3. Evaluación del neurodesarrollo neurodesarrollo 3.1 AUTOMA AUTOMATISMOS TISMOS, Evalúa las funciones neurovegetativas de naturaleza adaptativa5. Se denominan automatismos a las respuestas reguladas por los núcleos de formación reticular del tallo cerebral y el sistema nervioso autónomo vegetativo en el feto, el prematuro y en el recién nacido de término. 6- 8, 9 Incluyen las funciones de soporte vital y la posibilidad de conservar conser var la pauta del estímulo externo por períodos más o menos prolongados y al mismo tiempo la capacidad de habituación a los mismos. 10, 11, 12, 13, 14, 15 El sistema reticular es decisivo para evocar las respuestas que se originan a partir de una estimulación.

reactivos incluidos y para nes del apartado de valoración

de los Signos Neurológicos y de Organización Adaptativa se señalan los criterios generales para su calicación. Los criterios generales para calicar los Signos Neuroló -

gicos en este bloque son los siguientes y se ajustan para cada función explorada. 0. Rc. Hi. Ho.

Conducta esperada Retraso en la conducta Respuesta exaltada o hiper-reactiv hiper-reactivoo Respuesta disminuida o hipo-reactivo

Los criterios generales para evaluar la Organización Funcional Adaptativa consideran el subsistema, la inmadurez y la severidad del signo neurológico de cada conducta y su capacidad de regulación como sigue: 0. Estado funcional regulado. A. Inmadurez:las condiciones de adaptación corresponden a estados ontogenéticos previos. Habitualmente se califica como respuesta de valor adaptativo adecuado que no compromete la función vital, se requiere vigilancia . B. Desorganización: mal adaptación por insuciente organiza -

ción de la función entre sistemas. Conducta que requiere vigilancia y apoyo terapéutico para adaptarse, pero no compromete funciones vitales. C. Daño estructurado o desadaptación: por alteración franca en la función. Compromete funciones vitales. Requiere maniobras terapéuticas de apoyo y dependencia de éstas.

3.1.1 Estado funcional 5, 14, 16, 17, 18 Estado neurosiológico de vigilia o alerta, bajo el cual se

presentan variaciones en las conductas de los neonatos y lactantes. Durante los ciclos de sueño – vigilia, el neonato transita por estados o etapas que pueden diferenciarse a través de las expresiones motoras y regulación de la respiración.

Procedimiento Se evalúa el estado inicial y posteriormente se reevalúa el estado durante el curso de la exploración, registrando el estado funcional predominante.

26


CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA

Estado funcional (EFUS) Edad Gestacional 1. Ojos cerrados, respiración regular, 28 – 29 sin movimiento (pueden aparecer sobresaltos espontáneos)

2. Ojos cerrados, respiración irregular, con movimientos gruesos y aislados de los ojos, cara y manos 3. Ojos semiabiertos, movimientos gruesos ocasionales 4. Ojos abiertos, respiración regular o irregular, movimientos gruesos sin llanto 5. Ojos abiertos o cerrados, movimientos groseros, con llanto 6. Otro estado (por ejemplo estado

30 – 31

32 – 36 37 – 38 39 – 40

de coma)

0. Estado funcional regulado A. Inmadurez: predomina estado funcional de etapas previas (pobre regulación de ciclos de sueño-vigilia)

B. Desorganización funcional: labilidad de ritmos con la manipulación C. Daño estructurado o desadaptación: alteración franca del estado de alerta

3.1.2 Coloración Coloración de la piel 5, 12, 17, 19 La coloración de la piel, es un indicador importante de alteraciones sistémicas y del sistema nervioso, de patología agregada o de trastornos en la regulación de los automatismos neurovegetativos. Los cambios de coloración en la piel incluyen la cianosis central o distal (acrocianosis), la piel moteada (patrón de encaje o cordoncillos rojos), el moteado reticular persistente (cutis marmorata), piel de arlequín (líneas

de demarcación claras entre un área roja y un área de coloración pálida), plétora (color rosado profundo a rojo), ictericia (color amarillo en piel, conjuntivas y mucosas), palidez, nevos

vasculares o pigmentados y manchas de color café con leche o hipocrómicas. Los cambios de coloración se asocian con trastornos en las regulaciones respiratorias, respiratorias , cardiacas o ambas, persistencia de circulación fetal, policitemia, ebre, aumento

en la concentración de bilirrubina en sangre, anemia, shock entre otras alteraciones. En este apartado por las dicultades

de atribuir el problema directamente al SNC sólo se registra la coloración o los cambios que se presenten en la piel durante toda la exploración. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Foto 1. Estados funcionales del neonato, desde dormido con los ojos cerrados, a despierto con llanto.

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Alerta, conducta esperada Rc. Ciclos irregulares de sueño prolongado, con vigilia breve Hi. Ciclos irregulares de sueño vigilia se presenta sobresalto o irritabilidad con la manipulación Ra. Alteraciones Alteraciones de la conciencia L. Letargo: estado subconsciente, sueño profundo, respiraciones respiraciones rítmicas muy lentas, movilidad espontánea disminuida E. Estupor: estado subconsciente, las respiraciones son irregulares y superciales, puede haber irritabilidad, sobresaltos ocasionales y dicultad para controlar au -

tomatismos C. Coma: Pérdida del estado de alerta, sin respuesta respu esta motora observable, solo responde a estímulos nociceptivos intensos, requiere de asistencia ventilatoria y técnica para controlar el automatismo respiratorio y el hemodinámico.

Coloración de la piel Con cambios en la coloración de la piel Piel rosada

Edad Gestacional 28 – 37 38 – 40

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Piel rosada, rosada, conducta esperada Rc. Ictericia que cede antes de 1 semana de edad cronológica Hi. Piel de arlequín con la manipulación manipulación o el llanto Ra Cian. Cianosis generalizada central o distal (acrocianosis)

Ra Marm. Piel moteada o cutis marmorata persistente Ra Ict. Ictericia después de 1 semana de edad cronológica Ra Man. Manchas hipocrómicas o de color café con leche en número > a 6 (neurobromatosis)

Ra Otros. Sturge Weber angioma venoso frontal Hiper.. Hiperpigmentació Hiper Hiperpigmentaciónn general


27

Hipo. Hipopigmentació Hipopigmentaciónn general Telang. Telangiectasias o red capilar de aspecto de telaraña (conjuntivas, pab auricular

cambios que se presentan en condiciones de reposo y durante la manipulación.

y codos)


Palidez. Palidez generalizada

Respiración Periódica e irregular requiere de maniobras terapéuticas de apoyo Apneas esporádicas Mejora regulación, aun irregular, pausas breves, se altera con la manipulación Regula frecuencia respiratoria 40 a 60x´ ante los cambios de postura y la manipulación, se presenta bostezo

Edad Gestacional 28 – 31 32 – 33 33 – 37 38 – 40

FOTO 2. En decúbito dorsal, actitud ácida, la piel de coloración ama -

rillenta por ictericia.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Estado funcional funcional regulado A. Inmadurez: ictericia ictericia que cede antes de 1 semana de edad cronológica B. Desorganizaci Desorganización ón funcional:labilidad, piel piel de arlequín con la manipulación C. Daño estructurado o desadaptación: presenta alteración franca por cianosis persistente generalizada, central (labios) o distal (acrocianosis), cutis marmorata per sistente, ictericia después de 1 semana, manchas color café con leche, requiere valoración de especialidad pediátrica

3.1.3 Respiración12, 17, 20

FOTO 3. Respiración regular, con bostezo.

CALIFICACIÓN COMO SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada: irregular en los los prematuros con algunas pausas respiratorias y en los de término respiración regular y bostezo Rc. Retraso en la conducta (después de 36 semana edad corregida), respiración supercial o irregular, irregular, de tipo abdominal

y algunas pausas respiratorias menores menores de 10’’ 10’’ Durante la exploración o la manipulación de prematuros o recién nacidos de riesgo puede alterarse la respiración espontánea por inmadurez o daño orgánico, provocando respiración irregular, respiración periódica o francos periodos de apnea. La frecuencia respiratoria respiratoria normal en un recién nacido es de 40 a 50 respiraciones por minuto con pausas respiratorias periódicas de menos de 20 segundos.

Procedimiento Durante el curso de la exploración se registra en las diferentes posturas, descartada patología de base cardiopulmonar, hipotermia o ebre, se registra el tipo de respiración y los

Ho. Esfuerzo respiratorio (débil), respiración periódica,

pausas respiratorias y ocasionalmente apneas (pausas menores de 20’ 20’’) ’) cambios transitorios transitorios en la coloración

de la piel HI Reejo de Hering Brauer exaltado exaltado cambios transitorios transitorios en

el color de la piel con frecuencia cardiaca mayor de 100X´ y menor de 120X´ RaAp. Apneas frecuentes de más de 20’’, con frecuencia cardiaca menor de 100X´, tiros intercostales, retracción supraesternal, aleteo nasal. Alteraciones en la coloración de la piel y en el estado de vigilia, requiere hospitalización: Apoyo cardiopulmonar, reanimación cardiopulmonar (RCP)

28


CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A

0. Movimientos respiratorios amplios, rítmicos y armónicos Inmadurez ez: a las 36 semanas de gestación SG, respiración A Inmadur supercial o irregular, de tipo abdominal con algunas pausas

respiratorias menores de 10 seg., respiración periódica B Desorganización: esfuerzo respiratorio débil, pausas con apneas ocasionales (menos de tres en 24 horas), disocia ción tóraco-abdominal, reejo de Hering Bauer exaltado,

cambios transitorios en el color de la piel estructurado o desadaptación desadaptación: periodos de apnea freC Daño estructurado cuentes (mas de tres en 24hs), tiros intercostales, retracción

supraesternal, aleteo nasal, quejido respiratorio, disociación toraco abdominal, acompañadas de alteraciones en la coloración y/o de alteraciones en el estado de vigilia

3.1.4 Frecuencia cardiaca 11, 20, 21 Durante la exploración o la manipulación de prematuros o recién nacidos de riesgo puede alterarse la actividad cardiaca por inmadurez o daño orgánico, provocando ritmo cardiaco irregular arritmias, taquicardia, bradicardia o paro cardiaco. En el recién nacido la frecuencia cardiaca normal es de 120 a 160 latidos por minuto.

Procedimiento Durante el curso de la exploración se registra en las diferentes posturas, descartada patología de base cardiorrespiratori cardiorrespiratoria, a, hipotermia menor de 36.5 oC rectal o ebre mayor de 37.5oC rectal, la frecuencia del latido cardiaco y los cambios que se presentan en condiciones de reposo y durante la manipulación. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Edad Gestacional Frecuencia Cardiaca 28– 36 Se presentan taquicardia o bradicardia ante la manipulación se requiere de maniobras terapéuticas de apoyo 37 – 40 Frecuencia cardiaca regular de 120 a 160 X´

CALIFICACIÓN COMO SIGNOS NEUROLÓGICOS 0 Conducta esperada: latido cardiaco regular 120-160X’ con buena coloración de piel Rc1. Taquicardia mayor a 160 X´ cambios que se presentan ante la manipulación Rc1. Bradicardia menor de 120 X´ cambios que se presentan ante la manipulación Ho. Latido cardiaco débil menor, frecuencia menor de 120 X´ con cambios transitorios en la coloración de la piel Hi. Taquicardia Taquicardia frecuencia frecu encia cardiaca mayor de 160X´ con cambios transitorios en la coloración de la piel que se acentúan con la manipulación RaBrad, Tac o Brad Tac. Bradicardia severa menor de 100Xó Taquicardia severa mayor de 180Xó bradicardia severa que alterna con taquicardia severa durante la manipulación con alteraciones en la coloración de la piel, requiere medidas de RCP básica o avanzada en hospitalización o urgencias pediátricas CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Frecuencia cardiaca con ruidos cardiacos cardiacos intensos y rítrítmicos A. Inmadurez: se presenta taquicardia entre 150 a 160Xó bradicardia 100 a 110X´ cambios que se presentan con la manipulación B. Desorganizac Desorganización: ión: labilidad de ritmos con con la manipulación presenta taquicardia mayor de 160Xó bradicardia menor de 100X’. C. Daño estructurado o desadaptación: durante la manipulación alterna taquicardia severa mayor de 180Xó bradicardia severa menor de 100X´ acompañadas de alteraciones en la coloración y/o de alteraciones en el estado de vigilia. Requiere monitoreo y/o tratamiento para regular ritmo, vigilancia estrecha y hospitalización

3.1.5 Llanto 17, 21, 22 El llanto es un comportamiento innato que se presenta ante condiciones externas extern as o internas como frío, calor, fatiga, sueño, hambre, dolor. Durante Durante el llanto se ejercita y fortalece la actividad respiratoria. Bajo circunstancias normales, el llanto es fuerte y sostenido y puede ser autorregulado. Las variaciones que se presentan en tipo (maullido), intensidad (quejido o estridente) y duración (breve o prolongado con dicultad para calmarse), suelen estar asociadas a condiciones de inmadurez

o daño orgánico.

Procedimiento

FOTO 4. Durante la expoloración, regula frecuencia cardiaca de 120 a 160 X'.

Durante el curso de la exploración se registra tipo, intensidad, frecuencia del llanto y cambios cardio-respiratorios que lo acompañan, en condiciones de reposo y durante la manipulación.



Llanto Débil, corta duración Mayor intensidad y duración Fuerte y sostenido

29 CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA

Edad Gestacional 28 – 31 32 – 37 38 – 40

0. Conducta esperada Inmadurez: irritabilidad provocada, provocada , llanto débil breve o con quejido se autoconsuela con manipulación o masaje Desorganización: irritabilidad provocada se presenta llanto discontinuo no se consuela espontáneamente, presenta alteraciones del ritmo respiratorio, cardiaco, sudoración, hering brauer exaltado dicultad para o rganizar la con ducta ante la manipulación Daño estructurado o desadaptación: irritabilidad espontánea o provocada se presentan cambios tonales, ronco, maullido o estridor con alteraciones cardio-respiratorias, sobresaltos, convulsiones, no se calma o ausencia de llanto ante estímulos nociceptivos.

FOTO 5. Llanto fuerte y sostenido.

CALIFICACIÓN COMO SIGNOS NEUROLÓGICOS

0. Conducta esperada Rc. Irritabilidad provocada, llanto débil breve, se autoconsuela o con manipulación (masaje)

Dis. Llanto intenso discontinuo, discontinuo , difícil de consolar, con alteraciones del ritmo respiratorio-cardiaco, sudoración Hi. Con irritabilidad provocada reejo de Hering Breuer

exaltado Ho. Con irritabilidad provocada quejido RaMau. Maullido no se calma, irritabilidad espontánea o provocada, presenta sobresalto Ra Est. Estridente no se calma, irritabilidad espontánea o provocada, presenta sobresalto, convulsiones RaAus. Ausente RaDisf . Disfónico no se calma, irritabilidad espontánea o provocada

FOTO 7. Desorganizacion, irritabilidad provocada, llanto discontinuo, no se consuela espontáneamente, la exploración se diculta por llanto

intenso.

3.1.6 Irritabilidad Irritabilidad 17, 23 Denota diversos grados de reactividad no controlada. Se observa por llanto intenso y mayor actividad motora, espontáneamente o durante la exploración. Si es muy intensa y el recién nacido tiene dicultades para calmarse, provocará

alteraciones en otros automatismos neurovegetativos como el ritmo respiratorio, la regulación cardiaca, la sudoración o la circulación sanguínea, causando grados variables de hipoxia.

Procedimiento

FOTO 6. Llanto intenso discontinuo, no se consuela espontáneamente, no organiza conductas ante la manipulación.

Durante el curso de la exploración con la manipulación de las posturas, se registra la falta de adaptabilidad del niño y se muestra el malestar ante los cambios, con incremento en el estado de agitación, llanto intenso sin consuelo, cambios cardio-respiratorios y vasculares, sin que se observen conductas de autoconsuelo.

30



Irritabilidad Hiporreactividad no controlada requiere de apoyo Llanto intenso, dificultad para calmarse Llanto ante la manipulación o los cambios de posición se autorregula

Edad Gestacional

28 – 31 32 – 37 38 – 40

B. Desorganización: irritabilidad provocada, presenta respiración periódica o llanto intenso que se acompaña de temblores, sacudida intensa o clonus. La exploración se diculta por llanto intenso

C. Daño estructurado o desadaptación: irritabilidad espontánea o con los estímulos visuales o auditivos se presentan cambios cardiorrespiratorios (disnea, taquicardia o bradicardia extrema, cianosis, signos vasomotores), alteración

de estados de la conciencia, convulsiones

3.1.7 Succion / 3.1.8 3.1.8 Deglución 10, 17, 20, 22 CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS. 0. Ausente o llanto ante la estimulación aversiva. Se autoconsuela. Rc. Provocada, se consuela con el masaje delicado en el tórax Ho. Provocada, presenta respiración periódica Hi. Provocada o espontánea el llanto se acompaña de temblores y/o sacudidas intensas y/o clonus RaDifCon. Llanto intenso y difícil de consolar con sobresaltos. Se presenta de manera espontánea, con la manipulación, la estimulación visual o auditiva RaCamRes. Llanto intenso no se consuela, se acompaña de cambios respiratorios: Se presentan cambios tipo Hering Brauer,, cianosis signos vasomotores Brauer

La succión y la deglución son funciones indispensables para la vida. Intervienen circuitos que utilizan las vías sensitivomotrices de los lo s pares craneales cranea les V, V, VII, IX, X, XI, y XII, 20 además de las vías de asociación bulbo-protuberanciales. succión y deglución se coordinan con el automatismo respiratorio, permitiendo que el neonato pueda comer y respirar a la vez. Se regula, por mecanismos interoceptivos y exteroceptivos, olfatorios, visuales y auditivos. La succión y la deglución son automatismos que inician muy tempranamente en el periodo prenatal y continúan en aumento hasta el tercer mes de vida postnatal. La extraordinaria importancia que poseen estos automatismos en el desarrollo de la conducta del ser humano se sustenta en la gran riqueza aferencial en cuanto a resultados de señales, que trascienden la esfera nutritiva proyectándose al desarrollo cognitivo y emocional.


Procedimiento

0 Estado funcional regulado, se auto-consuela A Inmadurez: irritabilidad provocada, se consuela con el masaje delicado en el tórax

En Estado Funcional 3 o 4, es necesario observar las características de la técnica con la que se le alimenta: características de fuerza, ritmo y coordinación; se deben escuchar los sonidos que produce durante la deglución por ejemplo si chupetea, se atraganta, regurgita, presenta vómito o tos. De manera alternativa, colocar al niño en posición supina con la cabeza en la línea media sobre la mesa de examen y estimular colocando el dedo índice o an ular 2 o 3 cm dentro de la boca del neonato, observar y sentir los movimientos rítmicos de succión. Observar el número de succiones, se considera óptimo de 9 a 10 succiones por 10 segundos. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Succión/Deglución 0. Ausente o muy débil (empleo de sonda) 1. Débil (usa gotero) 2. Mejor (usa alimentador) FOTO 8. EFUS 4 Estado funcional regulado.

3. Excelente usa mamila o se alimenta del pecho materno

Edad Gestacional 28 – 30 31 – 32 33 – 35 36 – 40


31 ocasionalmente, requiere de asistencia especíca, desfase

menor a 4 SG B. Desorganización: escurre leche por las comisuras, succión incoordinada por trenes alternos, regurgita con salida de leche por nariz, traga rápido, se ahoga y presenta cambios de coloración en la piel C. Daño estructurado o desadaptación: manifestaciones cardiorrespiratorias diorrespir atorias (tos, disnea, cianosis) chupeteo constante

con protrusión lingual, opistótonos o incapaz de deglutir después de las las 34SG de edad corregida corregida FOTO 9. Succión deglución excelente, se alimenta del pecho materno.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Succión-deglución lenta o débil. Regurgita ocasionalmente, requiere de asistencia especíca, desfase menor a

4 semanas de gestación Ho. Escurre leche por las comisuras HISuc. Succión incoordinada por trenes alternos HiRegurgita.. Con salida de leche por nariz HiRegurgita HiAtraganta, Traga rápido, se ahoga y presenta cambios de coloración en la piel RaTos. RaT os. Con presencia de tos y cianosis RaProtLing. Chupeteo constante con protrusión lingual RaOps. Con opistótonos RaAus. Ausente incapaz de deglutir (después de 34 semanas de edad corregida) FOTO 10. Succión deglución débil, escurre leche por las comisuras.

FOTO 11. Succión deglución desorganizada e incoordinada, se atraganta.


Regulación de temperatura No controla Controla


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Tarda para regular Dis. Dicultad para regular

Ra. No regula puede presentar convulsiones CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada A. Inmadurez: succión-deglución lenta o débil. Regurgita

0. Conducta esperada A. Inmadurez: respuesta débil tarda para regular B. Desorganización: regula temperatura inconsistentemente C. Daño estructurado o desadaptación: no regula, se presentan convulsiones CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Motilidad gastrointestinal Defeca con cada alimento

Edad Gestacional

28 - 40

32


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Tarda para regular, evacua 1 o 2 veces al día Dis. Dicultad para regular, tarda para evacuar de uno a 2 días requiere de apoyo (masaje etc.)

Ra. No regula, estreñimiento persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada A. Inmadurez: respuesta débil, tarda para regular, presenta evacuaciones una o dos veces al día B. Desorganización: dicultad para regular, regular, conducta incon sistente, tarda para evacuar de 1 a 2 días C. Daño estructurado o desadaptación: no regula, estreñimiento persistente tiene que ser asistido

3.2 TONO MUSCULAR21, 25, 26, 27, 28

de la actitud del eje corporal y de los miembros. Pueden favorecerse con discreto estímulo táctil. Las maniobras empleadas para su exploración son: 3.2.1.1 Postura en el decúbito supino 3.2.1.2 Actitud Actitud y movilidad de la cara 3.2.1.3 Movilidad de los ojos 3.2.1.4 Movilidad espontánea en decúbito prono 3.2.1.5 Movilidad provocada por contacto táctil

3.2.1.1 Postura en el decúbito supino 23, 30, 36 - 38 Es el resultado de la relación tónica entre músculos agonistas y antagonistas. El recién nacido de término se caracteriza por presentar dominancia exora de los músculos proximales. En la postura inuyen numerosos factores biológicos (grado de maduración, factores hormonales, nutrición) y ambientales (tamaño del producto, posición, etc.) por ejemplo el feto

obtenido por presentación podálica incompleta muestra una actitud crural anómala que invierte el signo exor en extensor extensor..

permanente de intensidad continua variable. Algunos Algunos autores consideran que desde el punto de vista clínico, el tono muscular

El feto macrosómico exhibe una menor actividad espontánea y una postura más suelta derivada del exceso ponderal y el sobreesfuerzo que representa cualquier tipo de movimiento por conservar una postura, por el contrario el prematuro exhibe diversos patrones de postura que van desde la acidez extre ma a la adquisición de patrones posturales con mayor grado

se dene como la resistencia encontrada al mover pasivamente

de exión y aducción de extremidades y control de tronco

las articulaciones o segmentos del cuerpo de un sujeto rela jado. El tono se estructura estructura en el proceso proceso de desarrollo en una progresión caudo-cefálica y próximo distal. 29

dependientes de procesos de mielinización, sinaptización sinaptización etc. inmersos en la organización del tono muscular.

Es una capacidad especíca de la bra muscular, que requiere

para manifestarse la estimulación conjunta de los circuitos alfa y gama espinales, regulados a su vez por estructuras suprasegmentarias. Se dene como el grado de tensión muscular

De acuerdo a la escuela francesa, el tono muscular debe ser considerado como un sistema de dos componentes: el TONO ACTIVO y el TONO PASIVO. Se evalúan de manera segmentaria a nivel del eje corporal y de las extremidades. 30, 31

Se estudia observando la actitud de la cabeza, tronco y extremidades y la resistencia que oponen a un cambio de ella ante los efectos de la gravedad o la inercia.

Procedimiento

3.2.1 Tono Tono activo 25, 32, 33

Sin participación activa del examinador, observar al recién nacido de preferencia en EFUS 4 y decúbito dorsal, después

Es resultado de contracciones coordinadas, fásicas o tónicas, de músculos agonistas y antagonistas para conseguir una postura o un movimiento.

de un minuto se calica el patrón espontáneo predominante

Se le denomina tono activo porque para manifestarse exige la participación activa de los diversos grupos musculares. El examen puede realizarse de dos formas:30, 34 1º Observando el desplazamiento activo y aparente de una o varias partes del cuerpo, producto de contracciones fásicas. 35 2º En ausencia del movimiento, la participación participación activa de los diversos grupos musculares se maniesta en la pos tura. Debido a las contracciones tónicas favorecidas por la gravedad pueden estudiarse con la simple observación

del tronco y extremidades. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Postura en el decúbito supino 0 Ausente 1. Empieza flexión de miembros inferiores 2. Empieza flexión de miembros superiores 3.Buena flexión de extremidades, inicia aducción de extremidades inferiores

Edad Gestacional 28-29 30-32

4. Buena exión y aducción de las 4

38-40

extremidades

33-35 36-37


33 A. Inmadurez: postura ácida por adquisición desfasada de patrones ontogenéticos posturales de exión y aducción

de extremidades mayor de 2 y menor de 4 semanas de gestación a su edad corregida. B. Desorganización: patrón ontogenético postural desfasado mayor de 4 y menor de 6 semanas de gestación a su edad corregida, estereotipia por postura hipertónica que adapta a los cambios de posición, asimetrías aisladas, uctuaciones

o crisis de distonía. C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa desfase del patrón ontogenético mayor de 6 semanas de gestación, estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición. FOTO 12. Postura en decúbito supino, buena exión y aducción de las 4 extremidades.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Postura ácida que adquiere patrones posturales de exión

y aducción de extremidades Hi F Ms. Hipertono exor de miembros superiores Hi F Mi. Hipertono exor de miembros miembros inferiores inferiores

Hi E Ms. Hipertono extensor de miembros superiores Hi E Mi. Hipertono extensor de miembros inferiores inferiores Fluc. Fluctuaciones con crisis de distonía As. Asimetrías Asimetrías aisladas menos de tres en un lado del cuerpo Ra Tac. Tónico asimétrico de cuello estereotipado Ra Me. Mano empuñada permanentemente Ra Pulg. Pulgar en aducción Ra Acti. Actitud crural anómala en extensión Ra Ot. Babinsky o prensión plantar espontáneos

Foto 14. Postura en decúbito supino desorganizada, retraso moderado con prensión plantar espontánea

3.2.1.2 Actitud Actitud y movilidad movilidad de la cara 23, 36, 37 La expresión facial depende de la integridad de las ramas motoras (III, IV, V, VI y VII)39 y sensitivas (V, VII) 39 de pares craneales, en condiciones de normalidad. Durante el sueño se ha descrito una expresión blanda, versus la expresión alerta cuando está despierto o incomoda o de llanto cuando el neonato se torna irritable.

Procedimiento Se explora de preferencia en EFUS 4, manteniendo al niño en decúbito dorsal y observándolo de frente, considerando la forma y simetría de la sura palpebral, pliegue naso labial FOTO 13. Postura en decúbito supino con retraso presenta semiexión de extremidades inferiores.

y la comisura de la boca. Se describe el tipo de fascie y la presencia de asimetría CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: resistencia esperada para su edad se adapta a cambios

Actitud y movilidad de la cara Fasciculaciones ocasionales Simétrica discreta poco expresiva


34


CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS

3.2.1.3 Movilidad de los ojos, 36, 40

0. Conducta esperada. Facies alerta Rc Facies blanda discreta o poco expresiva con fasciculaciones ocasionales Dis. Conducta inconsistente facies incomoda Ra As. Asimetría facial RaHo. Fascie hipotónica o inexpresiva mixedema RaHi. Fascie hipertónica o hiperalerta

La expresión de los ojos es resultado de la integridad de ramas motoras (III, (I II, IV, IV, VI y VII) y sensitiva (II y V) de pares cranea 39 les. El recién nacido de término desde el primer día es capaz de mantener una apertura palpebral completa, simétrica, con movimientoss oculares conjugados y ocasionalmen movimiento ocasionalmente te presentar

Ra Dism. Dismoras faciales

Procedimiento

estrabismo o movimientos de “ojos en sol naciente”.

La observación de los ojos se realiza en decúbito dorsal o sosteniendo al neonato semisentado en cualquiera de los estados funcionales en que los ojos permanecen abiertos. AlternativaAlternativamente puede explorarse durante la conducta de alimentaci alimentación ón o provocando la succión. Observar si las pupilas están centradas o presentan desviaciones laterales o verticales. Por ejemplo, si tienden a mirar hacia abajo “ojos en sol poniente”, o si

algún de los dos ojos no puede moverse por oftalmoplegia. Se registra si existen movimientos oculares lentos o rápidos o movimientos involuntarios como el nistagmus (o movimientos sacádicos), pequeñas salvas nistágmicas se observan con ma yor frecuencia en lactantes de riesgo y el nistagmos sostenido es patológico o cuando se presenta después de movimientos discretos de la cabeza. Foto 15. Facies hipotónica o i nexpresiva.

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada A. Inmadurez: facies blanda, discreta o poco expresiva con fasciculaciones ocasionales B. Desorganización: conducta inconsistente, facies hiperalerta o facies incómoda C. Daño estructurado o desadaptación: asimetría facial, facies

Movilidad de los ojos 0. Abre los ojos ocasionalmente 1. Abre los ojos con frecuencia 2. Alerta

Edad Gestacional 28 – 31 32 – 37 38 – 40

hipotónica o inexpresiva, dismoras o mixedema, sonrisa

sardónica

FOTO 16. Daño estructurado facies francamente asimétrica.

FOTO 17. Movilidad de los ojos, conducta esperada, facies alerta.


35

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLOGICOS 0. Conducta esperada Rc. Abre los ojos ocasionalmente o con frecuencia, puede haber estrabismo o movimientos oculares en sol naciente ocasionales Rc. Ocasionalmente desconjugación de la mirada por estrabismo convergente Rc. Salvas ocasionales de nistagmus con los movimiento de cabeza Ho Par. Hipotóno de párpados Dis Mov. Movimientos oculares incongruentes a los estados funcionales Hi Par. Hipertono de párpados Ra Sacu. Movimientos de sacudidas de ojos pendulares verticales u horizontales Ra Mrot. Movimientos rotatorios o laterales lentos Ra Nis V. Nistagmus vertical Ra Nis H. Nistagmus horizontal As Pt. Asimetría por ptosis unilateral Ra 0. Ojos en sol poniente persistentemente RaOf. Oftalmoplegia Ra Des V. Desviación vertical cefálica o podálica

FOTO 19. Movilidad de los ojos, daño estructurado Asimetría-Ptosis ojo derecho.

3.2.1.4 Movilidad espontánea en decúbito prono 34, 35, 41, 42 Resulta de contracciones tónicas que implican movimientos activos del cuerpo semejando una reptación espontánea. La calidad y cantidad de los movimientos observados dependen de la madurez y de la capacidad de regular automatismos neurovegetativos; el neonato proporcionalmente a su prematurés está inmerso en el gasto de energía para controlar la frecuencia frecu encia respiratoria, la cardiaca, la temperatura etc. Presenta hipomovilidad con uctuaciones o inconsistencias del tono muscular.

Procedimiento Los movimientos espontáneos pueden variar de modo considerable según el estado conductual; Esta maniobra debe buscarse bu scarse en posición prona estando el niño preferentemente en EFUS 4 o 5. Se observa la posición de extremidades, cadera, tronco y cabeza. FOTO 18. Movilidad de los ojos, signos neurológicos oculares; Descon jugación de la mirada por estrabismo divergente. divergente.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada A. Inmadurez: ocasionalmente abre los ojos, estrabismo o salvas de nistagmus con los movimientos de cabeza B. Desorganización: los movimientos no son congruentes a los estados funcionales, hipotono o hipertono de párpados C. Daño estructurado o desadaptación: signos neurológicos oculares, sacudidas pendulares verticales u horizontales, nistagmus vertical u horizontal espontáneo, ptosis unilateral, ojos en sol naciente persistente, oftalmoplegia.

FOTO 20. Movilidad espontánea en prono, conducta esperada mueve extremidades levanta cadera y cabeza zona 1. 1.

36



Movilidad espontánea en decúbito Edad Gestacional prono 0. Lenta global 28 – 29 1. Mejor en extremidades inferiores 30 – 32 2. Levanta cadera 33 – 35 3. Levanta cadera empieza cabeza 36 – 37 4. Excelente levanta cadera y cabeza 38 – 40

Movilidad que provoca reacción de sobresalto, sacudidas, temblores o clonus C. Daño estructurado o desadaptación: ausencia de movimiento en algún segmento corporal por paresia. Asimetría por paresia, movilidad solo dentro de actividad reeja, tónico asimétrico de cuello (T (TAC) AC) estereotipado.

(zona I)

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc.En EFUS 4 movilidad lenta alterna, aumenta en frecuencia siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico Hi. Hipermovilidad Ho.Hipomovilidad As.Asimetría aislada de movilidad de miembros o de la cabeza TmbCls. Movilidad provoca sobresalto con temblores, distonías sacudidas o clonus Raa. Ausente en algún segmento corporal por paresia Ra Tac. Movilidad atrapada en la actividad reeja por TAC

FOTO 22. Movilidad espontánea en prono. Inmadurez hipomovilidad siguiendo un patrón de organización caudo cefálico.

3.2.1.5 Movilidad provocada por contacto contacto táctil Resulta de contracciones fásicas ante estímulos táctiles que implican un desplazamiento activo de una o varias partes del cuerpo, se registra la calidad de los movimientos. movimientos . La inquietud y la reacción excesiva frente a los estímulos o al contrario la falta de respuesta y dicultad para reaccionar ante los estímu los aplicados33. Son manifestaciones iníciales que permiten sospechar la presencia de daño neurológico.

Procedimiento Los movimientos provocados por el contacto táctil pueden variar de modo considerable según el estado conductual, debe observarse al niño a lo largo de toda la exploración. El niño debe permanecer despierto en EFUS 4 o 5. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS FOTO 21. Movilidad espontánea en prono con signos de hipermovilidad.. vilidad

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: movilidad regular y alterna de extremidades y tronco A. Inmadurez: hipomovilidad general siguiendo siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico B. Desorganización: hipermovilidad o hipomovilidad, asimetrías aisladas de movimiento de la cabeza o extremidades.

0 Conducta esperada Rc Hipomovilidad As Asimétrica RaClon Movilidad que provoca reacciones de sobresalto, sacudidas, distonías, temblores, clonus o llanto CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada A. Retraso en la conducta con pobre movilidad movilidad B. Hipermovilidad que provoca provoca reacción de sobresalto, sobresalto, sacudidas o llanto


C. Ausencia de movimientos corporales corporales o de un segmento. Asimetría por paresia, paresia, movilidad solo dentro dentro del patrón reejo. Alteraciones cardio-respiratorias asociadas.

37 extensibilidad. Según Prechtl, las alteraciones en esta propiedad pueden evocar una lesión del sistema piramidal. 3. La pasividad reeja: es la resistencia que tienen los múscu los de oponerse a los desplazamientos desplazamien tos que se le imponen por inercia o ante la acción de la gravedad. Para Prechtl una pasividad reeja exagerada puede ser indicador de una

lesión cerebelosa. Las maniobras empleadas para explorarlo son

FOTO 23. Movilidad espontánea que provoca reacciones de sobresalto, sacudidas, distonías, temblores, clonus o llanto.

3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.2.4 3.2.2.5 3.2.2.6 3.2.2.7 3.2.2.8 3.2.2.9 3.2.2.10 3.2.2.11 3.2.2.12 3.2.2.13 3.2.2.14

Mentón acromion Bufanda Regreso en exión de miembros superiores Regreso en exión de miembros inferiores

Ángulo de mano Balanceo de mano Extensión de cadera Abductores de cadera Ángulo de pie Ángulo poplíteo Talón oreja Balanceo de miembros inferiores Flexión antero posterior de tronco Flexión lateral de tronco

3.2.2.1 Mentón acromion acromion 26, 28, 45 Resulta de medir el grado de extensibilidad que presentan los músculos del cuello (trapecio, esternocleidomastoideo, esternocleidomastoideo, recto posterior mayor, mayor, etc.), cuando se les alejan al máximo de sus

puntos de inserción.

Procedimiento Foto 24. Daño estructurado, movilidad solo dentro del patrón reejo .

3.2.2 TONO PASI PASIVO VO 26, 21, 34, 23, 43, 44

En cualquier EFUS sin llanto, se busca de ambos lados en decúbito dorsal, sosteniendo la espalda a 45º con la mano ipsi lateral y la cabeza con la mano contra lateral al movimiento, se realiza giro de la cabeza a la derecha y a la izquierda tratando de alinear el mentón con el acromion.

Es el tono de base o permanente en ausencia de contracciones fásicas o tónicas, por lo tanto se estudia sin la participación activa del niño; toda actividad concomitante dicultará la

verdadera evaluación del tono pasivo; el examinador debe de tratar de no producir reacciones dado que se reforzaría el tono e induciría al error. Este tono resulta de las propiedades de elasticidad y contractilidad resultante de la innervación del músculo por el sistema gama eferente, se estudia a través de tres maniobras complementarias: 1. La consistencia: propiedad apreciada a través de la inspección del relieve muscular y la palpación 2. La extensibilidad: propiedad de elasticidad del músculo que se deja elongar con mayor o menor resistencia cuando se alejan al máximo sus puntos de inserción; esta maniobra muestra un ángulo cuya medida revela la calidad de la

Foto 25. Ángulo de mentón acromion, conducta esperada; Mentón se alinea con el acromion a la izquierda.

38


RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor de 6 SG respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo resistencia aumentada desfase mayor de 6 SG respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A

Foto 26. Ángulo de mentón acromion, conducta esperada; Mentón se alinea con el acromion a la derecha.

posición, asimetrías aisladas o inconsistentes, uctuante,


Mentón acromion Hipotonía, mentón pasa el acromion 90º 1. Mentón pasa al acromion 45º 2. Mentón pasa al acromion 15º 3. Mentón se alinea al acromion

0. Conducta esperada: Actitud libre se adapta a cambios A. Inmadurez: en EFUS 4, la resistencia muscular muscul ar está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal; desfase menor de 4 SG a su edad corregida. B. Desorganización: Desorganización: patrón ontogenético desfasado desfasado mayor de 4 semanas y menor de 6 SG a su edad corregida, resistencia muscular por hipertono que adapta a los cambios de

Edad Gestacional 28 – 33 33 – 35 36 37 – 40

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS

variaciones de tono muscular durante la exploración. C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta presenta hipotonía severa, desfase del patrón ontogenético mayor de 6 SG a su edad corregida, estereotipia estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal.

3.2.2.2 Bufanda 26, 28, 46, 47 Resulta de medir el grado de extensibilidad que presentan los músculos de la cintura escapular (dorsal ancho, redondo mayor, trapecio, deltoides, etc.), cuando se les alejan al máximo de

sus puntos de inserción.

Procedimiento

Foto 27. Ángulo de mentón acromion signos de hipotono; El mentón pasa el acromion 45.

0. Conducta esperada Rc.En EFUS 4 resistencia muscular disminuida, siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal, desfase menor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada, desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida As. Asimetría aislada aislada o inconsistente inconsistente Fluc. Fluctuante se presentan variaciones del tono muscular durante la exploración

En cualquier EFUS sin llanto, se busca de ambos lados en decúbito dorsal, se ja el tronco al plano de exploración co locando la palma de la mano contra-lateral sobre el esternón y el dedo medio en la línea media del esternón, con la mano ipsi-lateral al movimiento, asir la mano del niño y llevar el brazo tan lejos como sea posible en dirección al hombro opuesto, observar el desplazamiento del codo al llegar o rebasar una línea imaginaria a nivel de la tetilla homo lateral, la línea media esternal, la tetilla contra lateral o línea axilar anterior opuesta. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Bufanda 0. Hipotonía, codo llega al hombro Contralateral 1. Codo llega hasta tetilla contralateral 2. Codo entre línea media y tetilla contralateral 3. Codo llega línea media o antes

Edad Gestacional 28 – 33 34 –35 36 37 – 40


39 CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: Actitud libre se adapta a cambios A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal; desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: patrón ontogenético desfasado mayor de 4 semanas y menor de 6 semanas de gestación a su edad corregida, resistencia muscular por hipertono que adapta a los cambios de posición, asimetrías aisladas o

Foto 28. Bufanda, conducta esperada; Codo llega línea media o antes.

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada esperada resistencia resistencia muscular acorde a su edad corregida Rc. En EFUS 4, la resistencia muscular está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida desfase mayor de 4 y menor de 6 SG con su edad corregida Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada 4 a 6 SG respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada aislada o inconsistente inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor a 6SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo resistencia mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal

Foto 29. Bufanda, signos de hipertono; El codo apenas pasa tetilla homo-lateral.

inconsistentes, uctuante, variaciones de tono muscular

durante la exploración C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa desfase del patrón ontogenético mayor de 6 SG o estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome.

3.2.2.3 Regreso en en exión de miembros miembros superiores 34, 47, 48 Corresponde a la resistencia que oponen los músculos exores

de los miembros superiores (pectoral mayor, dorsal ancho, braquial anterior, bíceps braquial, coracobraquial, supinador largo) al oponerse a los desplazamientos por maniobras ex trínsecas; los miembros regresan como lo haría un resorte a la edad de término.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca bu sca en ambos lados al mismo tiempo, en posición de decúbito dorsal extendiendo simultáneamente los dos antebrazos en dirección a la mesa de exploración a partir de la posición exora de antebrazos

sobre brazos. Se observa la velocidad y fuerza de su regreso a la postura inicial (exora en los niños de término).

Foto 30. Regreso en exión de miembros superiores, respuesta excelente

en resorte.

40



Regreso en flexión de miembros Edad Gestacional superiores 0. Ausente 28 – 33 1. Empieza, lento 34 – 35 2. Presente, bueno 36 – 37 3. Excelente, resorte 38 – 40

B. Desorganización: la resistencia muscular ante la inercia está con patrón ontogenético desfasado mayor de 4 y menor de 6 SG a su edad corregida o presenta resistencia muscular aumentada por hipertono que adapta adapt a a los cambios de posición; asimetrías aisladas o inconsistentes; tono uctuante,

variaciones de tono muscular durante la exploración. C. Daño estructurado o desadaptación: desadaptación: se presenta hipotonía hipotonía severa desfase del patrón ontogenético mayor de 6 semanas de gestación, estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal.

3.2.2.4 Regreso en exión de miembros miembros inferiores 34, 49, 50 Corresponde a la resistencia que oponen los músculos exores

de los miembros inferiores (psoas, aductores, bíceps femoral, gemelos, sóleo), al oponerse a los desplazamientos rápidos

que se imprimen al tratar de estirar las extremidades inferiores. inferiore s. Igual que en la maniobra anterior, an terior, los miembros regresan como 4 lo haría un resorte .

Procedimiento FOTO 31. Regreso en exión de miembros superiores, ausencia de signos,

regreso de brazos en resorte y simétrico.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 resistencia muscular aumentada a la inercia, siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase no mayor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hipertono moderado resistencia aumentada con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida a la inercia mayor de 6 SG respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo, resistencia aumentada a la inercia mayor de 6 SG respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca busc a en ambos lados al mismo tiempo, en posición de decúbito dorsal, extendiendo simultáneamente las extremidades inferiores estirándolos al tirar de los pies con dirección al explorador. explorador. Se observa la velocidad y fuerza del regreso a la postura inicial. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Regreso en flexión de miembros Edad Gestacional inferiores 28 – 33 0. Ausente 34 – 35 1. Empieza, lento 36 – 37 2. Presente, bueno 38 – 40 3. Excelente, resorte

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: resistencia resistencia muscular siguiendo siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS EFUS 4, la resistencia resistencia muscular a la la inercia está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal; desfase menor de 4 SG a su edad corregida

FOTO 32. Regreso en exión de miembros inferiores, respuesta exce -

lente en resorte.


41


Manteniendo el codo exionado a 90º, el examinador ja el brazo con la mano contraria a la mano del neonato y  exiona la

0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 resistencia muscular aumentada a la inercia, siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase no mayor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado, resistencia disminuida con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hipertono moderado, resistencia aumentada con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante,variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, la resistencia está disminuida a la inercia con desfase mayor de 6 SG respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo, la resistencia esta aumentada respecto a su edad corregida

muñeca suavemente con la otra mano, aplicando presión sobre el dorso tratando de aproximar la palma a la parte anterior de la muñeca. El ángulo se lee de perl considerando la distancia

en grados que separa al cubito del 5º metacarpiano. 25, 32,34 CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Ángulo de mano 0. 20 – 30 1. 30 – 40º 2. 45º (prematuro) – 0º (término)

Edad Gestacional 28 - 30 31 – 32 33 – 39 pretérmino a término 40 – 42 término

RaAs. Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la resistencia muscular a la inercia sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4, la resistencia muscular muscular a la inercia está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo próximo distal, desfase desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: La resistencia muscular a la inercia está desfasada más de 4 semanas semanas y menos de 6 SG a su edad corregida. Resistencia muscular por hipertono que se adapta a los cambios de posición. Asimetrías aisladas o inconsistentes o tono uctuante por presencia de varia ciones de intensidad intensidad durante la exploración. exploración. C. Daño estructurado o desadaptación: desadaptación: se presenta hipotonía severa con desfase mayor de 6 SG a su edad corregida o estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición o asimetría persistente; contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

3.2.2.5 Ángulo de mano 26, 47, 51 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos dorsales de la mano (extensor común de los dedos, extensor propio del índice, extensor propio del meñique, abductor de la mano, extensor y abductor del pulgar), cuando se

les alejan al máximo de sus puntos de inserción.

Foto 33. Angulo de mano de 0 o para el recién nacido de término.

CALIFICACIÓN SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 la resistencia muscular esta disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado la resistencia está disminuida con desfase mayor de 4 y menor de 6 SG con su edad corregida. Hi. Hipertono moderado la resistencia muscular es mayor a la esperada respecto a su edad corregida. As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Tono uctuante presenta variaciones durante la explo ración. RaHo. Hipotono severo, la resistencia está disminuida, presenta desfase mayor a 6 SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo, la resistencia esta aumentada respecto a la esperada para su edad corregida. RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal.

Procedimiento


Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca en cada lado de la mano estando en posición de decúbito dorsal.

0. Conducta esperada: la resistencia muscular sigue un patrón de organización madurativo próximo distal

42


A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida con desfase de 4 SG o menos respecto a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo próximo distal B. Desorganización: Desorganización: patrón ontogenético desfasado desfasado más de 4 semanas y menos de 6 SG a su edad corregida. Resistencia Resistencia muscular por hipertono que adapta a los cambios de posición. Asimetrías aisladas o inconsistentes. Tono uctuante,

variaciones de tono muscular durante la exploración C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa con desfase del patrón ontoge nético por más de 6 SG, estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición, asimetría persistente contribuye a perfilar un síndrome neurológico neonatal

Foto 35. Balanceo de mano limitado desaparece pasividad.


0. Conducta esperada balanceo simétrico, con resistencia esperada Rc. En EFUS 4 resistencia muscular levemente disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal Ho. Hipotono movimientos rápidos y amplios para su edad corregida Hi. Hipertono movimientos rígidos, cortos o ausentes respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente RaAs. Asimetría persistente se asocia a otras asimetrías, contribuye a perlar un síndrome Foto 34. Ángulo de mano de 0 o resistencia muscular esperada siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal.

3.2.2.6 Balanceo de mano 27, 32, 47, 52 Evalúa la resistencia que oponen los músculos exores y ex -

tensores de la mano a movimientos de vaivén ejercidos en la muñeca.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto. Se busca en decúbito dorsal, provocando movimientos de vaivén en ambas extremidades simultáneamente. Se observa la resistencia a modicar la postura inicial ante los movimientos de balanceo

o vaivén. Se considera la amplitud y velocidad velocida d del movimiento provocado en ambas extremidades. CALIFICACIÓN MADURATIVA

Balanceo de mano Amplio simétrico no frena Limitado desaparece pasividad

Foto 36. Balance mano simétrico con resistencia esperada.



0. Conducta esperada: movimientos de vaivén con resistencia resistencia muscular esperada de acuerdo a su edad corregida. Sigue un patrón de organización madurativo próximo distal.


A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular esta disminuida durante el movimiento de vaivén. Sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. B. Desorganización: hipotono movimiento rápido y amplio a su edad corregida, hipertono movimiento de vaivén limitado por rigidez, oscilación breve o ausente, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado estructurado o desadaptación: asimetría persistente persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

43 Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada 4 a 6 SG respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor a 6 SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo resistencia mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un sín drome

3.2.2.7 Extensión de cadera 25, 50, 29 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos exores de la cadera (psoas iliaco, sartorio, recto anterior del muslo, etc.), cuando se les alejan al máximo de

sus puntos de inserción.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto. Se busca en posición de decúbito prono, en ambos miembros. Se estabiliza la pelvis jando con la mano contra lateral a la extremidad del

neonato que se evalúa, con la otra mano se levanta la pierna en extensión del lado de la cadera a explorar. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.


CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la resistencia muscular está de acuerdo a su edad corregida. Sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4 La resistencia muscular está disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal, se presenta desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: patrón ontogenético desfasado por más de 4 semanas y menos de 6 SG. Resistencia muscular por hipertohi pertono que adapta a los cambios de posición. Asimetrías aisladas o inconsistentes. Tono uctuante, presenta variaciones.

C. Daño estructurado o desadaptación: presenta hipotonía severa con desfase de más de 6 SG. Estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición. Asimetría persistente. Contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal.

3.2.2.8 Aductores Aductores de cadera 26, 28, 50, 53 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos aductores de la cadera (recto interno, pectíneo, primer aductor, segundo aductor, tercer aductor, etc.), cuando se

les alejan al máximo de sus puntos de inserción.

Procedimiento

Foto 37. Extensión de cadera simétrica con resistencia esperada.

0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida desfase mayor de 4 y menor de 6 SG con su edad corregida

Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto. Se busca en posición de decúbito dorsal, en ambos miembros, con la cabeza alineada, tronco y piernas extendidas en posición neutral, se estabiliza la pelvis y se separan de la línea media a la posición lateral de manera simultánea las dos piernas. El ángulo se lee de frente considerando la distancia en grados que separa la cara interna de las dos extremidades. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Aductores de cadera 180º - 150º 140º - 90º 80 - 40º

Edad Gestacional 28 – 33 34 –3 8 39 - 40

44


tentes. Tono uctuante presenta variaciones durante la

exploración C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa con desfase del patrón ontogenético por más de 6 SG a su edad corregida. Estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico

neonatal

3.2.2.9 Ángulo de pie 26, 28, 50, 54 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos extensores del pie (gemelos, sóleo, exor largo común de los dedos, tibial posterior, exor largo del 1 er dedo del pie, etc.), cuando se les alejan al máximo de sus

puntos de inserción. FOTO 38. Angulo de Aductores de cadera a 70-80º, conducta esperada; Resistencia muscular de acuerdo a su edad.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto. Se busca en


posición de decúbito dorsal, el examinador ja con su mano derecha la pierna derecha del neonato en extensión y exiona

0. Conducta esperada. Resistencia muscular de acuerdo a su edad siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal Rc. En EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida desfase mayor de 4 y menor de 6 SG con su edad corregida Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada 4 a 6 SG respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor a 6 SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo resistencia mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida

suavemente con la mano izquierda la planta del pie derecho para adosarla a la cara anterior de la pierna, aplicando presión suave. El ángulo se lee de perl considerando la distancia en

grados que separa la cara anterior de la región tibial del dorso del 1er metatarsiano 34. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Ángulo de pie 0. 20 – 30º 1. >30 - <40º 2. 45º (prematuros) 0º (término)

Edad Gestacional 28 – 30 31 – 33 34 – 39 40

RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: la resistencia muscular está de acuerdo a su edad y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal, distal, con desfase desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: patrón ontogenético desfasado por más de 4 semanas y menos de 6 SG S G a su edad corregida. Resistencia muscular por hipertono que se adapta a los cambios de posición. Asimetrías aisladas o inconsis-

Foto 39. Angulo de pie de 0 o, resistencia muscular esperada.


45



0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho Hipotono moderado resistencia disminuida desfase mayor de 4 y menor de 6 SG con su edad corregida Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada respecto a su edad corregida As Asimetría aislada aislada o inconsistente inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor a 6SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo resistencia mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un sín drome

Ángulo poplíteo 0. 180º a 150º 1. 130º a 120º 2. 100º 3. 90o a 80o

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la resistencia muscular muscular está de acuerdo a su edad y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal, con desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: Desorganización: patrón ontogenético desfasado desfasado por más de 4 y menos de 6 SG a su edad corregida. Resistencia muscular por hipertono que adapta a los cambios de posi-

Edad Gestacional 28 – 32 33 – 36 37 38 – 40

Foto 40. Ángulo poplíteo a 90º resistencia muscular esperada.


ción. Asimetrías aisladas o inconsistentes. Tono uctuante,

presenta variaciones durante la exploración. C. Daño estructurado o desadaptación: desadaptación: se presenta hipotonía severa con desfase del patrón ontogenético mayor de 6 SG. Estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición. Asimetría Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal.

3.2.2.10 Ángulo poplíteo poplíteo

26, 28, 49, 50 50

Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos exores de la rodilla (isquio-tibiales), cuando se les

alejan al máximo de sus puntos de inserción.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca busca de ambos lados en decúbito dorsal, el examinador ja la cadera en exión de 120º con abducción de extremidades a 90º llevando

ambos muslos a la región abdominal para evitar la acción de los aductores. A partir partir de esta postura inicial se realiza la extensión de rodillas simultáneamente. El ángulo se lee de perl

considerando la distancia en grados que separa al muslo del resto de la cara posterior de la pierna .

Foto 41. Ángulo poplíteo poplíteo a 80º resistencia muscular esperada.

0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4 la resistencia muscular está disminuida disminuid a y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado, la resistencia muscular está disminuida con desfase de más de 4 y menos de 6 SG respecto a su edad corregida. Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada 4 a 6 SG respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, la resistencia muscular disminuye y está desfasada mas de 6SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo la resistencia muscular es mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida

46



neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A

0. Conducta esperada: la resistencia muscular está de acuerdo a su edad y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor a 4 SG respecto a su edad corregida B. Desorganizaci Desorganización: ón: patrón ontogenét ontogenético ico desfasado más de 4 y menos de 6 SG a su edad corregida. Resistencia muscular por hipertono que se adapta a los cambios de posición, Asimetrías aisladas o inconsistentes. Tono fluctuante, presenta variaciones durante la exploración. C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa desfase del patrón ontogenético mayor de 6 SG. Estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición. Asimetría persistente contribuye a perfilar un síndrome neurológico neonatal. 3.2.2.111 Talón 3.2.2.1 Talón oreja 28, 50, 55

Foto 42. Ángulo de talón oreja a 90 o.

Foto 43. Ángulo de talón oreja a 90º resistencia muscular esperada.

Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos extensores de la pierna (glúteo mayor y tendones


de la corva), cuando se les alejan al máximo de sus puntos de

inserción.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca de ambos lados en decúbito dorsal. El examinador ja la cade ra con los miembros inferiores extendidos, a partir de esta postura inicial manteniendo una pierna extendida, provoca exión de la cadera del lado opuesto con extensión de la

rodilla, tratando de llevar el talón hacia el lóbulo de la oreja homolateral. La maniobra se realiza en forma alterna. El ángulo se lee de perl considerando la distancia en grados

que separa al talón de la oreja. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Talón oreja 0. 0º 1.30º 2. 45º 3. 60º 4. 80 a 90º

Foto 44. Ángulo de talón oreja a 20º hipotono con candelabro e irritabilidad.

Edad Gestacional 28 – 31 32 – 33 34 – 35 36 – 37 38 – 40

0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4, la resistencia muscular está disminuida disminuid a y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado, la resistencia muscular está disminuida con desfase mayor de 4 y menor 6 SG con respecto a su edad corregida


47

Hi.Hipertono moderado, la resistencia muscular es mayor a la esperada respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, la resistencia muscular esta disminuida, presenta desfase de más de 6SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo la resistencia muscular es mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la resistencia muscular está de acuerdo a su edad y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular está con desfase menor de 4 SG a su edad corregida corregida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal B. Desorganización: Desorganización: patrón ontogenético desfasado desfasado más de 4 semanas y menos de 6 SG a su edad corregida. Resistencia muscular por hipertono que se adapta a los cambios de posición. Asimetrías aisladas o inconsistentes. Tono uctuante, variaciones durante la exploración

C. Daño estructurado o desadaptación: se presenta hipotonía severa, desfase del patrón ontogenético mayor de 6 SG. Estereotipia por postura hipertónica que no se adapta a cambios de posición. Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

Foto 45. Balanceo de pie se percibe freno, desaparece pasividad y leve rebote.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS O. Conducta esperada balanceo simétrico, con resistencia esperada Rc. En EFUS 4, la resistencia muscular está levemente disminuida durante los movimientos de vaivén, y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal Ho. Hipotono movimientos rápidos y amplios para su edad corregida Hi. Hipertono movimientos rígidos, cortos o ausentes respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente RaAs. Asimetría Asimetría persistente se asocia a otras asimetrías, contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

3.2.2.12 Balanceo de pie 28, 50 Se evalúa la resistencia que oponen los músculos exores y

extensores de los miembros inferiores a la inercia provocada por el movimiento de vaivén.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto y sin la participación activa del niño. Se busca en decúbito dorsal, provocando simultáneamente movimientos de vaivén en ambas extremidades. Se observa la resistencia a modicar la postura

inicial ante los movimientos de balanceo o vaivén. Se miden la amplitud y velocidad del movimiento provocado en ambas extremidades.25, 34 CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Balanceo de pie Edad Gestacional Amplio simétrico no frena 28 – 35 Se percibe freno, desaparece pasividad 36 – 40 y leve rebote

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la resistencia muscular sigue un patrón de organización madurativo próximo distal de acuerdo a su edad A. Inmadurez: en EFUS 4, la resistencia muscular esta disminuida durante el movimiento de vaivén, sigue un patrón de organización madurativo próximo distal B. Desorganización: Desorganización: presenta hipotono por por movimiento movimiento de vaivén amplio para su edad corregida. Presenta hipertono por movimiento de vaivén limitado o ausente por rigidez. Asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: asimetría persistente contribuye a perflar un síndrome neurológico neonatal

3.2.2.13 Flexión antero – posterior de tronco 30, 45, 49 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos extensores del tronco, cuando se alejan al máximo de sus puntos de inserción.

48


RaHo. Hipotono severo, resistencia disminuida desfase mayor a 6SG con respecto a su edad corregida RaHi. Hipertono severo, la resistencia muscular es mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal.

Foto 46. Flexión antero posterior de tronco mide la elasticidad de los músculos extensores del tronco.

FOTO 48. Flexión antero posterior de tronco con hipertono, el tronco se levanta en bloque.


Foto 47. Se provoca exión anterior del tronco, trabajando la charnela

sacrolumbar.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca en decúbito dorsal. Cabeza y tronco alineados, a partir de esta postura inicial se provoca exión anterior del tronco desplazando al neonato

desde la cadera al abdomen trabajando la charnela sacro-lumbar. sacro -lumbar. El ángulo se lee de perl considerando la distancia en grados

que separa la espalda baja de la mesa de exploración. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4, la resistencia muscular está disminuida disminuid a y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida. Ho. Hipotono moderado, la resistencia está disminuida con desfase de más de 4 y menos de 6 SG a su edad corregida Hi. Hipertono moderado, la resistencia es mayor de 4 a 6 SG respecto a la esperada a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración

0. Conducta esperada: la resistencia muscular sigue un patrón de organización madurativo próximo distal de acuerdo a su edad A. Inmadurez: en EFUS 4 la resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal B. Desorganización: hipotono movimiento con resistencia muscular amplia a su edad corregida, hipertono movimiento limitado por rigidez. Asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

3.2.2.14 Flexión lateral de tronco 26, 30, 45, 49 Resulta de medir el grado de elasticidad que presentan los músculos laterales del tronco cuando se alejan al máximo de sus puntos de inserción. Permite detectar asimetrías.

Procedimiento Se realiza en alguno de los EFUS sin llanto, se busca busc a de ambos lados en decúbito dorsal. Cabeza y tronco alineados, a partir de esta postura inicial se provoca exión lateral del tronco, se ja el tronco a nivel de la línea axilar anterior, con la mano ipsilateral al movimiento de exión de la cadera sobre la cara

lateral del tórax desplazando lateralmente al neonato desde muslos o desde los tobillos manteniendo las piernas extendidas y alineadas al cenit. El ángulo se lee de frente considerando la distancia en grados que separa al tórax de la cadera 25, 34. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.


49 RaHi. Hipertono severo la resistencia muscular es mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA

FOTO 49. Flexión lateral de tronco se busca de ambos lados en decúbito dorsal jando el tronco a nivel de la línea axilar anterior.

0. Conducta esperada: la resistencia muscular sigue un patrón de organización madurativo próximo distal de acuerdo a su edad A. Inmadurez: en EFUS 4, la resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal B. Desorganización: hipotono movimiento con resistencia muscular amplia a su edad corregida, hipertono movimiento limitado por rigidez, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico

neonatal

3.2.3 Tono Tono general apreciado de conjunto Representa una síntesis que se derivada de la exploración y observación sobre la distribución predominante del tono muscular activo y pasivo. Identica el patrón de organización del tono muscular del neonato y permite vericar durante el

seguimiento si durante la maduración sigue el patrón ontogénico o se ha perdido la secuencia.

FOTO 50. Flexión lateral de tronco se desplaza lateralmente al neonato desde la cintura manteniéndolo de los muslos o tobillos con las piernas extendidas y alineadas.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. En EFUS 4, La resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organización madurativo próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado, la resistencia muscular esta disminuida con desfase mayor de 4 a 6 SG con su edad corregida Hi. Hipertono moderado, la resistencia muscular es mayor a la esperada a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración RaHo. Hipotono severo, severo, la resistencia resistencia muscular esta dismidisminuida y presenta desfase mayor a 6SG con respecto a su edad corregida

FOTO 51. Tono Tono general apreciado de conjunto, síntesis de la observación del tono muscular activo y pasivo predominante.

Procedimiento Se revisan los reactivos de calicación del tono muscular

activo y pasivo. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, la exión pasiva es poco amplia

50


Rc. En EFUS 4, la resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida Ho. Hipotono moderado, la resistencia muscular está disminuida, presenta desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hipertono moderado, la resistencia muscular esta aumentada, presenta desfase de 4 a 6 SG respecto a su edad corregida As. Asimetría aislada o inconsistente Fluc. Fluctuante variaciones del tono muscular

del adulto, pues su signicación en el terreno neurosiológico y neuropatológico no es equivalente. Los reejos representan

RaHo. Hipotono generalizado (cuadriparesia ácida)

diendo del tipo del estímulo desencadenante se clasican en reejos exteroceptivos, interoceptivos y los reejos profundos

RaHoAxMs.Hipotono RaHoAxMs.Hi potono severo axial y de miembros superiores (cuadriparesia mixta o ácida)

comportamientos comportamie ntos de tipo involuntario que el organismo ejerce ante los estímulos, para modicar algunos de sus estados o para alterar su propia situación en relación con él. El reejo se dene

como la respuesta inmediata independiente de la voluntad, provocada por la aplicación de un estímulo especíco. Puede representar diferencias desde el marco neurosiológico; por

ejemplo, por el tipo de neuronas involucradas con respuestas consideradas como mono-sinápticas o poli-sinápt poli-sinápticas. icas. Depeno propioceptivos.

RaHoAxMi. Hipotono severo axial y de miembros inferiores (cuadriparesia mixta o ácida)

RaHoaxHiMs/Mi. Hipotono severo axial e hipertono de miembros superiores o de miembros inferiores (cuadriparesia mixta)

RaHi. Hipertono severo generalizado (cuadriparesia espástica, rigidez de descerebración)

RaHiAxHoMs/Mi. Hipertono severo axial e hipotono de miembros superiores o de miembros inferiores (cuadriparesia mixta)

RaHiAxHiMs. Hipertono severo axial e hipertono de miembros superiores (cuadriparesia espástica)

Por otro lado, diversos autores han descrito comportamientos motrices de tipo automático que se analizan por el papel que juegan en la organización organización del desarrollo temprano. temprano. Se inician en la vida intrauterina y se registran en el desarrollo del recién nacido y los primeros años de vida; por este hecho, han sido categorizados como reejos neonatales primitivos o reaccio nes arcaicas60. Pertenecen al grupo de reejos poli sinápticos, pueden provocarse por estímulos superciales o profundos y

para muchos autores el valor de estos comportamientos compo rtamientos innatos reside en el hecho de que contribuyen a la adaptación evolutiva y a la supervivencia del neonato y del lactante.

RaHiAxHiMi. Hipertono severo axial e hipertono de miembros inferiores (diplejía espástica) RaAs. Asimetría persistente perla un hemisindrome severo (tres o más asimetrías del mismo lado), paraparesia (si afectan solo miembros inferiores) o monoparesia (si afec tan una de las extremidades)


En este apartado se revisan algunos reejos exterocepti vos, interoceptivos y propioceptiv propioceptivos, os, siendo considerados con mayor amplitud los así llamados reejos primitivos.

Se incluyeron aquellos que poseen una técnica semiológica sencilla y valor informativo en el estudio de la conducta normal y anormal del recién nacido. Pueden obtenerse con facilidad, son constantes y su ausencia, persistencia o asimetría hacen suponer menoscabo funcional del SN. El desarrollo reejo se

0. Conducta esperada: la resistencia muscular sigue un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal, de acuerdo a su edad A. Inmadurez: en EFUS 4 La resistencia muscular esta disminuida y sigue un patrón de organizaci organización ón madurativo caudo cefálico y próximo distal

ha descrito en sentido céfalo-caudal y próximo-distal. 58, 63

3.3.1

Refejos exteroceptivos

B. Desorganización: presencia de hipotono; postura ácida,

3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.1.4 3.3.1.5 3.3.1.6 3.3.1.7

Supraciliar o glabelar Ciliar Respuesta a la luz Óptico de parpadeo Acústico de parpadeo Nocioceptivo de oreja Babinsky

3.3.2

Refejos primitivos

3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.3.2.4 3.3.2.5 3.3.2.6

Fijación visual Seguimiento visual Orientación auditiva Búsqueda

hipoactivo con ángulos de movimiento movimiento amplios por resistencia muscular disminuida a su edad corregida. Presencia de hipertono; Postura rígida, hipoactivo o hiperactivo con ángulos de movimiento limitados. Asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: asimetría persistente

Las maniobras que se realizan en este apartado corresponden a los siguientes:

contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

3.3 REFLEJOS

56-62

Son manifestación de la función nerviosa y la primera forma de comportamientoo organizado neuronal de los seres vivos. En la comportamient neurología del desarrollo se aborda el examen de la actividad reeja de forma diferente a como se realiza en la neurología

Tónico laberintico exor de cuello

Tónico laberintico extensor de cuello


3.3.2.7 3.3.2.8 3.3.2.9 3.3.2.10 3.3.2.11 3.3.2.12 3.3.2.13 3.3.2.14 3.3.2.15 3.3.2.16 3.3.2.17 3.3.2.18 3.3.2.19 3.3.2.20 3.3.2.21 3.3.2.22 3.3.2.23 3.3.2.24 3.3.3

Tónico asimétrico de cuello Desrotación del cuello a la rotación del tronco Tracción de cabeza Moro Prensión palmar Contracción de brazo Contracción de hombro Paso de miembros Reacción de apoyo , Enderezamiento de miembros inferiores Enderezamiento de tronco Enderezamiento de cabeza Marcha automática Extensión cruzada Triple exión

51

Foto 52. Glabelar; se provoca golpeando digitalmente con el dedo medio o índice la región de la glabela.

Prensión plantar Reacción de colocación de pie Enderezamiento de cabeza y tronco en suspensión ventral Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral

3.3.3.1 3.3.3.2 3.3.3.3 3.3.3.4

Refejos miotáticos Reejo Bicipital Reejo Tricipita Tricipitall Reejo Patelar Reejo Aquiliano

3.3.4

Respuestas reejas apreciadas de conjunto

3.3.1 REFLEJOS EXTEROCEPTIVOS

Foto 53. Glabelar presente cierre bilateral de los párpados, conducta esperada.

3.3.1.1 Supraciliar o Glabelar 36, 65 - 67 Es resultado de la estimulación de receptores sensitivos del V


par craneal (rama oftálmica, nervio nasociliar) en combinación

con núcleos sensitivos y motores de la corteza, que regulan los núcleos motores del VII par craneal (nervio cigomático).

0. Conducta esperada

Procedimiento Neonato en decúbito dorsal, con la cabeza y tronco superior alineados sostenido por la cabeza en un ángulo de inclinación de 45º, se provoca golpeando digitalmente con el dedo medio por arriba de la región ciliar de cada ojo o en la región de la glabela, obteniéndose como respuesta la oclusión de los ojos. Se observa el cierre de los párpados o la intensifcación del

cierre, unilateral si el estimulo es ciliar y bilateral si el estimulo es glabelar.


Supraciliar o Glabelar 0 Ausente 1 Presente

Edad gestacional 28-29 30-40

Foto 54. Glabelar Hiperreactivo desencadena irritabilidad.

52


Rc. Respuesta consistente débil (cierre de párpados con estimulo intenso) o ausente a las 39SG

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTA ADAPTATIVA TIVA

Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados, puede desencadenar irritabilidad)

0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad

As. Asimetría aislada o inconsistente RaA. Ausente a la edad esperada RaAs. Asimétrica persistente

sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 respuesta débil débil (cierre de párpados con estímulo intenso)

B. Desorganización: hiperreactivo (aprieta los párpados CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A

puede desencadenar irritabilidad), asimetría aislada o

inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a la edad

0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su

esperada, asimetría persistente contribuye a perlar un

edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil (cierre de

síndrome neurológico neonatal

3.3.1.3 Respuesta Respuesta a la luz 40, 63, 64, 67

párpados con estímulo intenso)

B. Desorganización: hiperreactivo (aprieta los párpados y puede desencadenar irritabilidad), asimetría aislada o

inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a la edad esperada, asimetría persistente contribuye a perlar un

Es el resultado de la estimulación sensorial de receptores del II par craneal y de la rama vestibular del VIII par craneal que en combinación con núcleos sensitivos y motores de la corteza, regulan a los núcleos del III, IV y VI par, a través del sistema magno-celular.


Procedimiento 3.3.1.2 Ciliar

36, 63, 65 - 67

Pertenece al grupo de los reejos superciales de tipo cutá -

neo, es resultado de la estimulación de receptores sensitivos del V par craneal (rama oftálmica, nervio nasociliar) en combinación con núcleos sensitivos y motores de la corteza, que regulan a los núcleos motores del VII par craneal (nervio

El neonato en decúbito dorsal, con la cabeza y tronco superior alineados o en decúbito dorsal sostenido por la cabeza, con el cuerpo en un ángulo de inclinación de 45º, ante la luz de una lámpara de mano ja brevemente, en neonatos prematuros se provoca el cierre de los párpados o la intensicación del cierre

dirigiendo la luz de una lámpara sorpresivamente a los ojos.

cigomático).

Procedimiento El neonato en decúbito dorsal, con la cabeza y tronco superior alineados sosteniéndolo por la cabeza en un ángulo de inclinación de 45º, se provoca la oclusión de los ojos rozando digitalmente las pestañas. Se observa el cierre de los párpados o la intensicación del cierre.

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Ciliar

0. Débil 1. Presente


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con estímulo intenso)

o ausente Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados, puede desencadenar irritabilidad)

As.Asimetría aislada o inconsistente RaA. Ausente a la edad esperada RaAs. Asimétrica persistente

Foto 55. Respuesta a la luz; al dirigir sorpresivamente la luz de una lámpara a los ojos del neonato, se presenta cierre de párpados.

No se establecieron criterios de Calicación Madurativa.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada


Foto 56. Respuesta a la luz; dirigir la luz de una lámpara a los ojos en decúbito dorsal o manteniéndolo inclinado a 45 o.

53

Foto 57. Óptico de parpadeo; el neonato en decúbito dorsal o inclinado a 45 o, con un movimiento a los ojos rápido y súbito provocar cierre de los párpados.

Rc. Respuesta débil; (cierre de párpados con estímulo intenso)

o ausente Hi. Hiperreactivo; (aprieta los párpados, puede desencadenar


irritabilidad)

As. Asimetría aislada o inconsistente RaA. Ausente Ausente a la edad esperada RaAs. Asimétrica persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad si -

gue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil (cierre de

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta inconsistente débil (cierre de párpados con estimulo intenso) o ausente

Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados, puede desencadenar irritabilidad)

As. Asimetría aislada o inconsistente RaA. Ausente Ausente a la edad esperada RaAs. Asimétrica persistente

párpados con estímulo intenso)

B. Desorganización: hiperreactivo (aprieta los párpados puede desencadenar irritabilidad), asimetría aislada o



3.3.1.4 Óptico de de parpadeo 40, 66, 67 Es resultado de la estimulación sensorial de receptores del II par craneal a través del sistema magno-celular que en combinación con núcleos sensitivos y motores de la corteza regulan a los núcleos del VII par, para el cierre de los párpados.

Procedimiento Con el neonato en decúbito dorsal, la cabeza y tronco alineados, sostenido por la cabeza en un ángulo de inclinación de 45º, con un movimiento rápido y súbito de acercamiento de la mano del examinador a los ojos del neonato se provoca el cierre de los párpados como reacción defensiva.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su

edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 respuesta débil (cierre de párpados párpados con estímulo intenso)

B. Desorganización: hiperreactivo (aprieta los párpados y puede desencadenar irritabilidad), asimetría aislada o



3.3.1.5 Acústico Acústico de parpadeo 64, 66 - 68 Es resultado de la estimulación sensorial sensoria l de receptores del VIII par craneal (rama coclear) que en combinación con núcleos

sensitivos y motores de la corteza regulan a los núcleos del VII par.

54


Procedimiento Con el neonato sobre la mesa de exploración en decúbito dorsal, la cabeza y tronco alineados, se provoca el cierre de los párpados como reacción defensiva al sonido desencadenado por una palmada ejecutada por el examinador a 30 cm de distancia del oído. Se busca por separado en ambos lados de la cabeza.

Foto 60. Acústico de parpadeo, conducta esperada; detiene el movimiento o se aprecian cambios gestuales.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A Foto 58. Acústico parpadeo; se desencadena cierre de parpados con una palmada a 30 centímetros de cada oído.


Acústico de parpadeo 0 Inicia 1 Presente

Conducta esperada: la reacción reeja, re eja, de acuerdo a su edad si -

gue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil (cierre de párpados con aplauso intenso) o ausente a las 39 SG


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, detiene el movimiento se aprecian cambios gestuales Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con aplauso intenso)

o ausente Hi. Hiperreactivo (con el aplauso aprieta los párpados, puede desencadenar irritabilidad)

As. Asimetría aislada o inconsistente RaA. Ausente a la edad esperada RaAs. Asimétrica persistente

B. Desorganización: hiperreactivo (con el aplauso aprieta los párpados y puede desencadenar irritabilidad, sobresalto),

asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a la edad esperada, asimetría persistente contribuye a perlar un


3.3.1.6 Nociceptivo Nociceptivo de oreja63, 65, 67, 69, 70 Pertenece al grupo de los reejos exteroceptivos o superciales

de tipo nociceptivo. Es resultado de la estimulación de receptores recepto res del V par craneal (rama mandibular- nervio aurículo temporal) y VII par (componente cutáneo, N. Intermediario In termediario de Wrisberg) que

en combinación con núcleos sensitivos y motores de la corteza regulan a los núcleos del VII y XI par craneal.

Procedimiento Con el neonato sobre la mesa de exploración en decúbito dorsal, la cabeza y tronco alineados, se provoca un estímulo doloroso pellizcando o apretando el lóbulo de la oreja. Se observa la expresión facial, el llanto y/o el movimiento de retirada en forma defensiva del neonato. Se busca de ambos lados. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Foto 59. Glabelar Hiperreactivo desencadena irritabilidad.

Nociceptivo de oreja 0. Débil, 1. Presente



55 C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a la edad esperada, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome

neurológico neonatal

Foto 61. Nociceptivo de oreja, se pellizca o aprieta el lóbulo de la oreja en ambos lados, observar la expresión facial, el llanto o el movimiento de retirada.

Foto 63. Nociceptivo de oreja, conducta esperada; presenta llanto y o mov. de retirada.

3.3.1.7 Babinsky60, 71 Descrito por Babinsky en 1896 con la denominación de “Phenomene des orteils” y signo del abanico en pacientes con lesión del SNC. En el neonato pertenece pertenece al grupo de los reejos primitivos, primitivos,


innatos o reacciones arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial de extero-receptores de la planta del pie. Contrario a la interpretación patológica que se le otorga cuando aparece en el adulto normalmente inhibido inhib ido por el sistema pirami-

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil (se expresa solo facialmente, no se retira,

que la vía cortico-espinal antes de los 9 meses aun se encuentra en desarrollo y no está completamente mielinizada. mielinizada.

Foto 62. Nociceptivo de oreja, respuesta débil o ausente a la edad esperada.

ni presenta llanto con el estímulo intenso) o ausente a las

29SG Hi. Hiperreactivo moderado (se retira inmediatamente ante el estímulo, desencadena irritabilidad, llanto o sobresalto)

As. Asimetría aislada o inconsistente Ra A. Ausente Ausente a la edad esperada Ra As. Asimetría persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja sigue un patrón de

organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil (se expresa solo so lo facialmente, no se retira, ni presenta llanto con el estímulo intenso) o ausente a las 29 SG

B. Desorganización: hiperreactivo (se retira inmediatamente ante el estímulo, desencadena irritabilidad, llanto o sobresalto), asimetría aislada o inconsistente

dal, la presencia de este reejo en el neonato es normal, debido a

Procedimiento Con el neonato en cualquier EFUS, en postura alineada en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiexiona dos, se frota un costado de la planta del pie con la uña del pulgar del examinador, comenzando desde los dedos de los pies hacia el talón. Para Fejerman y Fernández Álvarez el estímulo debe de partir del talón, seguir el borde externo del pie y continuar a través de las articulaciones tarso-falángicas. Se debe asegurar que la estimulación no provoque dolor ya que podría producirse la exión plantar o provocarse una res puesta de retirada. Debe observarse extensión (dorsiexión)

y abducción en abanico de los dedos del pie (para algunos autores basta con la extensión abducción del 1er ortejo).

Está ausente en los defectos de la médula espinal inferior y en neonatos severamente severamen te apáticos o con la planta del pie fría (los antiguos semiólogos franceses hacían calentar la planta del pie antes de explorarlo)

56


Foto 64. Babinsky se provoca al frotar el borde externo del pie desde el talón a la cabeza de los metacarpianos.

Foto 66. Babinsky conducta esperada, extensión y abducción en abanico de los dedos del pie.

Foto 65. Babinsky la conducta esperada es extensión dorsiexión y

abducción en abanico de los dedos del pie.

Foto 67. Babinsky espontáneo y estereotipado con piernas en posición de tijera.


Babinsky Débil Presente


CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: la reacción reeja sigue un patrón de

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada; extensión y abducción en abanico de los dedos del pie Rc.Contracción débil del aductor y extensor 1er ortejo o de los dedos en abanico, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal Ho. Hiporeactivo moderado e inconsistente se perciben cambios de tono, plantas frías Hi. Hiperreactivo moderado e inconsistente predominan movimientos de extensión, abducción, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente Ra Est. Respuesta estereotipada, espontanea con llanto e irritabilidad que no se consuela Raas Asimetría persistente

organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, contracción débil del aductor y extensor 1 er ortejo o de los dedos en abanico B. Desorganización: hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, abducción, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado estructurado o desadaptación: respuesta estereotipaestereotipada, espontánea, con llanto e irritabilidad que no se consuela. ausente a la edad esperada, asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal

3.3.2 REFLEJOS PRIMITIVOS 7, 57, 58, 72 - 76 3.3.2.1 Fijación Fijación visual 64, 67, 77 La binocularidad es la capacidad sensorial de integrar la información proveniente de ambos ojos. Cada ojo está localizado


en una posición diferente del objeto que se mira. Cuando los objetos se encuentran localizados a distancias menores de 6 metros, la imagen que llega al hemisferio cerebral derecho no es igual a la que percibe el ojo izquierdo y esto hace que el mundo en vez de ser plano, tenga volumen y profundidad. Durante los primeros meses esta destreza perceptual aún no está presente. El desarrollo de la visión binocular se inicia con el cruce de información entre ambos hemisferios cerebrales a través del cuerpo calloso, aproximadamente hacia los tres meses de edad. La información relacionada con la imagen visual visua l viaja por medio de dos vías paralelas, una recibe el nombre de sistema magno celular pues sus células son grandes y procesan la información de todo el campo visual periférico a partir de los fotorreceptores llamados bastones. Esta vía registra forma, movimiento, profundidad y contraste; percibe en blanco y negro y se dirige después de alcanzar el núcleo geniculado lateral y la corteza visual primaria, hacia los lóbulos parietal, temporal y frontal. La otra vía, la parvocelular consta de células más pequeñas que procesan información proveniente de los conos, fotorreceptores localizados predominantemente en el centro de la retina, este subsistema procesa la visión del detalle, de la forma y del color, dirigiéndose luego de alcanzar el núcleo geniculado lateral y la corteza primaria visual hacia el lóbulo temporal y el frontal. En el neonato el sistema magno celular ha logrado más madurez que el sistema parvocelular. Esta vía se relaciona con los com-

57 la jación con movimientos breves y lentos de la periferia hacia

la línea media, buscando la línea de mirada cara a cara o con una lámpara a 30cm de distancia. Se observa la conjugación de la mirada hacia el estímulo. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Fijación visual

0. Ausente 1. Inicia

Edad Gestacional

28-38 39-40

Foto 69. Inicia jación visual, sostiene la mirada 1 o 2 segundos.

portamientos reejos del recién nacido de jación, reacción a

la luz, óptico de parpadeo y seguimiento visual. 67


Si se observa la actitud de un recién nacido a quien se coloca un objeto de frente, se nota escasa reacción, en cambio si se moviliza la luz, el rostro o un objeto de alto contraste de la periferia hacia el centro, el neonato inicia un seguimiento.

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil ante la luz, el rostro o un objeto de alto contraste, con desfase menor de 4SG a su edad corregida Ho. Respuesta Inconsistente y esporádica Hi. Respuesta con movimientos anormales nistagmus o estrabismo As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Nis. Ausente con nistagmus persistente persistente Ra Des. Ausente con desconjugación persistente RaAs. Asimetría persistente Ra Aus. Ausente Ausente a la edad esperada

Procedimiento Se sostiene en decúbito dorsal al neonato con la cabeza y tronco superior alineados en un ángulo de inclinación de 45º, se provoca

RaOt. Pupilas irregulares o de tamaño diferente (anisocoria)

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad

sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil ante la luz, el rostro o un objeto de alto contraste, desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: hiporeactivo, respuesta inconsistente esporádica, hiperreactivo con movimientos anormales, nistagmus o estrabismo, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: con nistagmus, descon jugación jugaci ón o asime asimetría tría persi persistente stente,, ausente ausente por retras retrasoo mayor mayor Foto 68. Fijación visual; se busca la línea de mirada con movimientos breves y lentos cara a cara aproximadamente a 20 centímetros.

de 6 SG a su edad corregida, anisocoria, contribuye contribuye a perlar

un síndrome neurológico neonatal.

58


CALIFICACIÓN MADURATIVA Seguimiento visual

Edad gestacional

0. Ausente 1. Inicia

28-38 39-40


Foto 70. Fijación visual; ja la mirada.

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil y conjugada de la mirada con desfase menor de 4SG a su edad corregida Ho. Respuesta inconsistente y esporádica Hi. Respuesta con movimientos anormales nistagmus o estrabismo As. Asimetría aislada aislada o inconsistente inconsistente Ra Nis. Ausente con nistagmus persistente persistente Ra Des. Ausente con desconjugación persistente RaAs. Asimétrica persistente Ra Aus. Aus. Ausente a la edad esperada

3.3.2.2 Seguimiento Seguimiento visual 64, 67, 77

RaOt. Pupilas irregulares o de tamaño tamaño diferente (anisocoria) (anisocoria)

El seguimiento visual es resultado de la estimulación sensorial de receptores del II par craneal y de la rama vestibular del VIII par craneal que en combinación con núcleos sensitivos y motores de la paleocorteza y paleocerebelo, regulan a los núcleos del III, IV y VI par, a través del sistema magno-celular.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIVA

Procedimiento Sosteniendo al neonato en decúbito dorsal en un ángulo de inclinación de 45º y manteniendo manteniendo la cabeza y el tronco alineados, se provoca el seguimiento visual intentando sostener la mirada del niño con la del examinador a 30cm de distancia y desplazándose con movimientos breves y lentos, de la línea media hacia la periferia. Se observa la conjugación de la mirada hacia el estímulo.

Foto 71. Seguimiento visual, a 20 centímetros de distancia se intenta sostener la mirada cara a cara con movimientos a los lados breves y lentos.

0. Conducta esperada: la reacción reeja sigue un patrón de

organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta débil y conjugada de la mirada con desfase menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización; hiporeactivo, respuesta inconsistente esporádica, hiperreactivo con movimientos anormales, nistagmus o estrabismo, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: con nistagmus, desconjugación o asimetría persistente, ausente por retraso mayor de 6 SG a su edad corregida, anisocoria, contribuye contribuye a perlar un síndrome neurológico neonatal.

Foto 72. Seguimiento visual; conducta esperada.


3.3.2.3 Orientación Orientación auditiva64, 67, 68, 70, 78

59

C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a la edad esperada o asimetría persistente contribuye a perlar un

Es resultado de la estimulación sensorial sensori al de receptores del VIII


par craneal (rama coclear) que en combinación con núcleos

sensitivos y motores de la paleocorteza regulan a los núcleos del III, IV, VI, y XI par.

Procedimiento Con el neonato sobre la mesa de exploración en decúbito dorsal, la cabeza y tronco alineados, sonando una campana o una sonaja a 30 cm del oído se provocan cambios en el ritmo respiratorio, de la expresión facial o movimientos de orientación. Se busca de ambos lados.

Foto 74. Conducta esperada; detiene movimiento o se aprecian cambios gestuales (orientación auditiva).

3.3.2.4 Búsqueda60, 65 - 69, 70, 79 -81 Foto 73. Orientación auditiva. Sonando una campana o una sonaja a 20-30 centímetros del oído, se busca en ambos lados.

Pertenece al grupo de reejos que responden como una

reacción de orientación. Es el resultado de la estimulación de receptores del V par craneal (rama maxilar y mandibular) que en combinación con núcleos sensitivos y motores


de la paleocorteza regulan a los núcleos del VII y XI par craneal.


Procedimiento 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, cambios en el ritmo respiratorio Ho. Cambios inconsistentes en el ritmo respiratorio o en la expresión facial ante el estímulo desencadenante Hi. Respuesta con movimientos anormales, nistagmus o estrabismo As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Aus. Ausente a la edad esperada Ra As. Respuesta asimétrica persistente

Con el neonato en decúbito dorsal sobre la mesa de exploración, la cabeza y tronco alineados, se provocan estímulos suaves y repetidos peri-bucales, rozando con un dedo ded o los labios en los cuatro puntos cardinales (comisuras (comisuras derecha e izquierda y vermis superior e inferior), se observan los movimientos de

la cabeza con desviación de la boca o protrusión de los labios hacia el estímulo.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja sigue un patrón de

organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 respuesta débil se presentan cambios en el ritmo respiratorio B. Desorganización: hiporeactivo cambios inconsistentes en el ritmo respiratorio o en la expresión facial ante el estímulo desencadenante, hiper-reactivo presencia de movimientos anormales nistagmus o estrabismo, asimetría aislada o inconsistente

Foto 75. Búsqueda, provocar rozando los labios con el dedo o la mano del bebé movimientos de la boca en los cuatro puntos cardinales.

60


CALIFICACIÓN MADURATIVA Búsqueda 0. Ausente y/o horizontal muy débil 1. Horizontal 2. Horizontal empieza vertical 3. Excelente


Edad Gestacional 28-31 32-33 34-35 36-40


organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, desfase menor de 4 SG a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal B. Desorganización: Desorganización: inconsistente hiporeactividad hiporeactividad moderada por desfase de 4 a 6 SG respecto de su edad corregida, o Hiperreactividad moderada con movimientos anormales retroexión cefálica, desencadena irritabilidad asimetría

aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente retraso > de 6SG a su edad corregida o asimetría persistente contribuye contribu ye a perlar un síndrome neurológico neonatal

Foto 76. Búsqueda excelente presenta movimientos activos en los c uatro puntos cardinales.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, desfase menor de 4 SG a su edad corregida, siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo caudal Ho. Hiporeactiva inconsistente desfase de 4 a 6 SG respecto a su edad corregida

Foto 78. Búsqueda conducta esperada movimientos verticales activos de búsqueda.

Hi. Hiperreactiva con movimientos anormales retroexión cefálica (no se habitúa), desencadena irritabilidad

3.3.2.5/ 3.3.2.6 Tónico laberint laberintico ico de cuello exor/ext exor/extensor ensor 56,

As. Asimétrica aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente a la edad esperada por retraso mayor de 6SG a su edad corregida Ra As. Asimétrica persistente

Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reaccio -

75, 80, 82 - 84

nes arcaicas de tipo sinérgico, dependiente de la intervención de circuitos neuronales polisinápticos y de la estimulación de propioceptores del sistema vestibular que se refuerza con los propioceptores articulares y musculares del cuello a la extensión o exión brusca y sostenida. Suele no observarse

y registrarse sólo por el cambio de tono en las extremidades, especialmente en las superiores, sin desplazamiento visible de las mismas.

Procedimiento Con el neonato en decúbito dorsal, sostenido por el tronco superior con la mano derecha y la cabeza con la mano izquierda se provocan estímulos suaves, sostenidos (2 a 3”) y repetidos (3 veces para cada movimiento) de exión (30-45º) y exten sión (30-45º) del cuello. Se observan los cambios de tono o Foto 77. Búsqueda conducta esperada ausencia de signos neurológicos.

movimientos de extremidades que acompañan al de la cabeza. Para los movimientos de extensión se observan cambios de


61

tono o movimientos de extensión y abducción de miembros superiores con extensión de miembros inferiores. Para los movimientos de exión cambios de tono o movimientos de aducción y exión de los miembros superiores con semiexión

de miembros inferiores.

Foto 80. Tónico laberintico de cuello exor y extensor, del cuello. Con -

ducta esperada; ausencia de signos neurológicos.

Foto 79. Tónico laberintico de cuello exor y extensor, se provocan en decúbito dorsal con movimientos de exión y extensión de la cabeza.



Tónico Laberintico Flexor de cuello (TLF) Ausente Presente

Edad Gestacional

Tónico Laberintico Extensor de cuello cuello (TLE) Ausente Presente

Edad Gestacional

28-35 36-40

28-37 38-40

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, movimientos lentos y breves de aducción y exión (TLF) o abducción y extensión (TLE) de miem bros superiores, con semiexión (TLF) o semiextensión (TLE) de miembros inferiores

Ho. Hiporeactivo o inconsistente Hi. Hiperreactivo o inconsistente tendencia a aventarse hacia atrás (TLE) desencadena irritabilidad

As. Asimetría aislada o inconsistente RaAus. Ausente con retraso mayor de 6 sg a su edad corregida Ra.Est. Respuesta estereotipada, no permite cambio de posición, irritabilidad a la exión o extensión del cuello, ante el mínimo estimulo retroexión cefálica u opistótonos

con irritabilidad. RaAs. Respuesta asimétrica persistente

Foto 81. Tónico laberintico de cuello exor y extensor, del cuello. acorde

a su edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal.


edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 respuesta débil con movimientos lentos y breves de aducción y exión (TLF) o abducción y extensión de miembros superiores (TLE) con semiexión (TLF) o semiextensión (TLE) de miembros inferiores

retraso menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente, hiperreactivo inconsistente, tendencia a aventarse hacia atrás (TLE), des encadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación, ausente por retraso mayor de 6 SG a su edad corregida, estereotipado, no permite

62


cambios de posición, irritabilidad durante la manipulación, retroexión cefálica con opistótonos e irritabili irritabilidad dad (TLE),

asimetría persistente

3.3.2.7 Tónico Asimétrico Asimétrico de cuello cuello 56, 80, 82 - 86 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reaccio -

nes arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales polisinápticos y de la estimulación de propioreceptores del sistema vestibular que se refuerza con los propioceptores articulares y musculares del cuello al estiramiento lateral.

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, tendencia a aventarse hacia atrás, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Respuesta ausente con retraso > de 6 SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta estereotipada no permite cambio de posición, posición de candelabro con irritabilidad Ra As. Asimétrica persistente

Procedimiento Con el neonato alineado en decúbito dorsal, manteniendo apoyada la mano derecha sobre el tórax, con la mano izquierda se desplaza lateralmente la cara del niño hacia el hombro izquierdo sosteniendo el movimiento durante 5” y viceversa

para el lado derecho del niño. Se observan los cambios en las extremidades torácicas, extensión o semi-extensión del lado facial y exión o semi-exión del lado occipital. Suele

observarse con facilidad o sólo registrarse por el cambio de tono en las extremidades superiores, sin desplazamiento visible de las mismas. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Tónico Asimétrico de cuello Ausente Presente, cambios de tono distales


Foto 83. Tónico asimétrico de cuello. Conducta esperada; presente ante la desrotación de la cabeza sin predominio a ninguno de los lados y en ausencia de signos neurológicos.


organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con movimiento lentos y breves de extensión facial y exión occipital de

miembros superiores, retraso menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente, hiperreactivo inconsistente, tendencia a voltear hacia un solo lado, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente por retraso mayor de 6 SG a su edad corregida, estereotipado, no permite cambios de posición postura de candelabro con irritabilidad, asimetría persistente

Foto 82. Tónico asimétrico de cuello. Conducta esperada; espontaneamente se observan movimientos de extensión o semiextensión del lado facial y exión o semiexión del lado occipital.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, movimientos lentos y breves de extensión exten sión facial y exión occipital de miembros superiores

Ho. Hiporeactivo e inconsistente

Foto 84. Tónico asimétrico de cuello, movimientos de semiexión del

miembro toráxico del lado occipital o semiextensión del lado facial, respuesta débil.


3.3.2.8 Desrotación de cuello a la rotación de tronco 56, 82 - 84

Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o

reacciones arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación de propioreceptores de los músculos del cuello, del tronco inferior y vestibulares.

Procedimiento Con el neonato alineado en decúbito dorsal, se provoca rotación rme y lenta del tronco desde la cadera desplazando

63 0. Conducta esperada en bloque Rc. Respuesta débil, débil, el neonato rota en bloque a partir de 20º y antes de 40º Ho. Hiporeactivo moderado o inconsistente el neonato rota a partir de 40º Hi. Hiperreactivo moderado o inconsistente, tendencia a aventarse hacia atrás, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Respuesta ausente a 180º de rotación del tronco inferior a la edad esperada Ra Est. Respuesta estereotipada, llanto, irritabilidad y opistótonos RaAs. Asimétrica persistente

el miembro pélvico ipsi lateral al estímulo, cruzándolo sobre el miembro pélvico contralateral con la rodilla exionada. Se

observan los cambios de tono en la musculatura axial esperando los movimientos de desrrotación de la cabeza, que en el recién nacido de término se presenta en bloque, es decir no hay desrrotación ya que tronco y cuello siguen en bloque el movimiento. En los neonatos de término hipotónicos no se presenta el movimiento en bloque, el cuello y la cabeza permanecen sin desrrotar en su posición inicial en el plano de la mesa. En el hipertono el movimiento en bloque bloq ue del tronco se acompaña de opistótonos que impide la realización de la maniobra por hiperextensión de los miembros inferiores, en los casos menos severos el cuello y la cabeza siguen al cuerpo desde el inicio de la maniobra CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Desrotación de cuello a la rotación de tronco Ausente Inicia Presente en bloque

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja sigue un patrón de

organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta respues ta es débil. El neonato rota en bloque a partir de 20º y antes de 40º, retraso menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente el neonato rota a partir de 40o, hiperreactivo e inconsistente, tendencia a aventarse hacia atrás, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente a 180º, o estereotipado con irritabilidad y opistótonos, asimetría persistente

Edad Gestacional 28-35 36-38 39-40


Foto 86. Desrotación del cuello a la rotación de tronco, daño estructurado respuesta estereotipada, provoca opistótonos.

3.3.2.9 Tracción Tracción de cabeza60, 87 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, dependientes Foto 85. Desrotación del cuello a la rotación de tronco. Conducta esperada; des-rotación en bloque.

de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación de propioreceptores del sistema vestibular. En la maniobra también se observa la simetría en

64


la contracción exora de las extremidades superiores a la


maniobra de tracción.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4 y alineado en decúbito dorsal, se provoca tracción simétrica, suave y rme desde las muñecas,

Tracción de cabeza Tracción Edad gestacional 0. Cabeza en gota 28-33 1. Sigue al tronco y cae hacia atrás 34-35 2. Sigue al tronco cae hacia delante 36 3. Se alinea y la sostiene por 2 a 3 seg. 37-40

para llevar al neonato a la posición de sentado, sen tado, primero con una inclinación del tronco en un ángulo de 70-80º con respecto del plano de la mesa, después a la posición de sentado y nalmente hasta exionarlo quedando en un ángulo de 100-110º respecto

del plano. La maniobra se realiza también en forma inversa hasta la posición original de decúbito supino. Se observan los cambios de tono en los músculos exores y

extensores del cuello. Se espera en el recién nacido a término que la cabeza siga al tronco y permanezca alineada o sostenida por 2 a 3 segundos en posición sentada, pase la cabeza a la exión a los 100-110º de exión del tronco y los brazos permanezcan moderadamente exionados en el codo durante la maniobra.

Al regreso al decúbito supino se espera en el recién nacido que sólo al principio de la maniobra inversa se sostenga levemente el cuello y luego se desplace bruscamente hacia atrás. El enderezamiento de la cabeza está ausente en los lactantes hipotónicos, pero la cabeza es arrastrada en exión cuando se exiona el tronco. La resistencia a la tracción con fuerte exión

Foto 88. Tracción de cabeza, conducta esperada la cabeza se alínea y sigue al tronco, al llegar a la posición de sentado se sostiene por 2 a 3 segundos.


de las extremidades y el retraso o ausencia para enderezar la cabeza se presenta en los pacientes con hipertono extensor provocando incluso el arrastre del tronco y enderezamiento de las extremidades inferiores con opistótonos, en los lactantes hipertono severo. En los casos con hipertono leve se presenta retraso para pasar la cabeza al exionar el tronco a 100-110º.

Puede observarse asimetría cuando existe hipertono en un hemicuerpo o asimetría en una de las extremidades superiores en la paresia del plexo braquial.

Foto 89. Tracción de cabeza, la cabeza se retrasa mas de 90 o, respuesta débil.

Foto 87. Tracción de cabeza, se alínea la cabeza con el tronco y cuando llega a la posición sentado la sostiene por 2 a 3 segundos.

0. Conducta esperada Rc. La respuesta es débil, desfase menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactiva e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactiva e inconsistente desencadena irritabilidad, tendencia a aventarse hacia atrás, predomina actividad extensora As. Aislada o inconsistente RaAus. Ausente a la edad esperada, cabeza en gota, desfase mayor de 6SG a su edad corregida


Ra.Est. Respuesta estereotipada, no permite cambio de posición, con llanto irritabilidad y opistótonos RaAs. Respuesta asimétrica persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA

65 nuestra mano sobre ellas venciendo la contracción tónico flexora predominante de la pierna sobre el muslo y del muslo sobre la cadera. En esta posición al dejar caer el tronco hacia atrás, la respuesta abarca las cuatro extremidades aunque puede no ser la intensidad uniforme, los miembros superiores se separan del tórax extendiéndose y elevándose (abducción de hombro), las

0. Conducta esperada: la reacción refleja sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable con tendencia a aventarse hacia atrás, predomina actividad extensora, asimetría aislad a o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente cabeza en gota retraso mayor de 6SG a su edad corregida, estereotipado con llanto, irritabilidad y opistótonos, asimetría persistente 3.3.2.10 Moro 56, 60, 69, 80, 83, 88, 89 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reac -

ciones arcaicas, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación de propioceppropioce ptores del sistema vestibular y de los receptores musculares y propioceptores articulares del cuello.

Procedimiento El neonato se sostiene alineado en decúbito dorsal, con la mano derecha en la cabeza y con la mano izquierda en la espalda y las nalgas. Estando relajado el neonato con un movimiento rápido y repentino sin dejar de proteger se permite la caída de la cabeza de 20º a 30º. No debe ladearse el cuerpo. Se observan cambios por abducción de hombros, extensión de brazos, y extensión de los dedos de las ma-

manos se abren e inmediatamente recobran la postura inicial. Esta última parte del componente Lamote de Grignon, le denomina Moro inferior o crural La reacción braquial o de miembros superiores es la que ha servido para calicarla como sinergia de “brazos en cruz” denominada así por A. Thomas en 1955 o del “Abrazo” designación del propio Moro en 191 8. En los

niños hipotónicos o hiporreactivos se encuentra ausente y en los hipertónicos o hiperrectivos no se habitúa. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Moro Edad gestacional 0. Ausente o mínima extensión y 28-29 abducción de brazos 1. Extensión y abducción de brazos 30-33 (débil incompleto)

2. Casi completo, extensión seguida

34-36

de aducción de brazos y exión de

muñecas 3. Excelente, completo, extensión de miembros superiores y apertura de manos con aducción de brazos, flexión de muñecas y presencia de grito

37-40

nos, seguidos de aducción de hombros, con exión de brazos,

muñecas y presencia de llanto. Las siguientes son maniobras manio bras equivalentes: 1. Alineado en decúbito dorsal tomarlo de las muñecas y jalar hacia arriba provocando extensión del cuello, desplazando el occipital sin hacerle perder el contacto con la mesa de examen, acto seguido, soltarlo y permitir el regreso de la cabeza a la postura inicial. 2. Golpear a ambos lados de la cabeza del niño sobre el plano de apoyo 3. Para Lamote de Grignon 1980, la técnica más adecuada para obtener una respuesta completa y evidente es la que llama maniobra del “muelle poplíteo o resorte poplíteo”,89 se coloca al neonato en posición de sentado manteniendo sus rodillas extendidas y apoyando

Foto 90. Moro casi completo, extensión seguida de aducción de brazos y exión de muñecas, se observa moro inferior o crural.

66


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. La respuesta es débil, el retraso es menor de 4 SG respecto a su edad corregida y sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactiva e inconsistente retraso retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactiva e inconsistente desencadena irritabilidad, tendencia a aventarse hacia atrás, predomina actividad extensora As. Asimetría aislada o inconsistente RaAus. Ausente a la edad esperada, cabeza en gota, retraso mayor de 6SG a su edad corregida Ra.Est. Respuesta estereotipada, con llanto, irritabilidad difícil de consolar y opistótonos RaAs. Respuesta asimétrica persistente, descartar paresia del plexo braquial

Foto 92. Moro, conducta esperada. Componente toráxico y podálico completos.

3.3.2.111 Prensión palmar 60, 69, 72, 80, 89, 90 3.3.2.1 Descrita por Kaiser (1889), pertenece pertenece al grupo de los reejos

primitivos, innatos o reacciones arcaicas, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial de exteroreceptores que inducen respuestas de los músculos exores de la mano (cierre de los dedos), seguido de actividad propioceptora miotática con

permanencia del cierre de la mano y desencadenamiento de actividad exora del codo y del hombro.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, en postura alineada en decúbito dorsal, se coloca el dedo índice o meñique del examinador en la mano contra-lateral del recién nacido, iniciando por el lado cubital se presiona con rmeza la supercie palmar de la cabeza

de los metacarpianos; no debe tocarse el lado dorsal de las manos y debe asegurarse que la cabeza permanezca en la línea media. Se observan cambios por exión fuerte y sostenida durante varios Foto 91. Moro, presencia de signo neurológico por respuesta asi métrica.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIVA FOTO 92 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su

edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente, con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable con tendencia a aventarse hacia atrás, predomina actividad extensora, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, estereotipado con llanto, irritabilidad difícil de consolar y opistótonos, asimetría persistente

segundos de los dedos de las manos del neonato alrededor del dedo del examinador. En algunos casos en ausencia de respuesta, puede intentarse la inuencia facilitadora de la succión simulta nea. Si aun no hay respuesta es muy probable que la causa sea por alteración del Sistema Nervioso Periférico y no central, por ejemplo parálisis de Erb o de Klumpke. 91 CALIFICACION MADURA MADURATIV TIVA A

Prensión palmar 0. Ausente 1. Empieza 2. Buena 3. Excelente

Edad gestacional 28-29 32-33 34-37 38-40

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada en bloque Rc. Respuesta débil, desfase menor de 4 SG respecto a su edad corregida


Sigue un patrón de organización madurativo madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, manos cerradas o con prensión sostenida difícil de vencer As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, dedos intrincados y pulgar en aducción permanente Ra. As. As. Asimétrica persistente, persistente, descartar paresia paresia del plexo

67 A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable manos cerradas, o con prensión sostenida difícil de vencer, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, estereotipado con llanto, irritabilidad difícil de consolar dedos intrincados y pulgar en aducción permanente, asimetría persistente, descartar paresia de plexo braquial Erb o Klumpke

braquial (Erb o Klumpke)

Foto 93. Prensión palmar, excelente. Prensión fuerte y sostenida durante varios segundos del dedo del examinador.

Foto 95. Prensión palmar; conducta esperada, reacción reeja de acuerdo

a su edad.

3.3.2.12 Contracción Contracción de brazo 89, 92 Depende de la estimulación de propioceptores de la musculatura exora del antebrazo sobre el brazo como resultado de movimientos de tracción tracción asociados a la actividad exora

provocada por la contracción muscular de la mano.

Procedimiento Con el neonato en decúbito dorsal y alineado, se observan cambios sinérgicos por exión del brazo (20º o más en el neonato de término) secundarios a la propagación sinérgica del reejo tónico exor palmar al provocar la prensión palmar. Foto 94. Prensión palmar, conducta esperada. Ausencia de signos, prensión fuerte y sostenida con todos los dedos de la mano alrededor del dedo del examinador.

En los neonatos de término al jalar de las manos hacia arriba intentando levantar al niño. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A


Contracción de brazo 0. Ausente 1. Empieza


2. Buena (ángulo de 20º) 3. Excelente (ángulo mayor de 20º)

organización madurativo céfalo caudal

Edad gestacional 28-29 30-33 34-37 38-40

68


de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable con un ángulo de codo > de 20º, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6 SG a su edad corregida, con asimetría persistente, descartar paresia del plexo braquial (Erb o K lumpke)

3.3.2.13 Contracción Contracción de hombros89 Depende de la estimulaci estimulación ón de propioceptor propioceptores es de la musculatura Foto 96. Contracción de brazo buena en el codo se observa un ángulo de 20o.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, retraso menor de 4 SG sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo e inconsistente, irritable, presenta un ángulo de codo mayor de 20º As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con retraso mayor de 6SG a su edad corregida Ra. As. Asimétrica persistente, descartar paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)

Foto 97. Contracción de brazo, respuesta débil el ángulo de codo es menor de 20 o.


organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS EFUS 4 la respuesta es débil con con retraso menor de 4 SG, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente con retraso

exora del hombro, como resultado de movimientos de tracción asociados a la actividad exora provocada por la contracción

muscular de la mano y del antebrazo sobre el brazo.

Procedimiento Con el neonato neonato en decúbito dorsal y alineado, habiendo conseguido la exión del brazo durante la búsqueda del re ejo de prensión palmar, al tirar de las manos hacia arriba,

en el neonato de término se consigue levantarlo del plano, al provocar cambios sinérgicos por exión de los hombros (protracción) secundarios a la propagación sinérgica del reejo tónico exor palmar.


Contracción de hombros 0. Ausente 1. Empieza 2. Buena

Edad gestacional 28-33 33-35 36-37 38-40 3. Excelente, se levanta de la superfcie superfcie

Foto 98. Contracción de hombro; excelente, se levanta de la supercie,

el ángulo de codo es de 20 o.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, desfase menor de 4 SG, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, irritable, se levanta del plano, protracción intensa y sostenida


As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida Ra. As Asimétrica persistente, persistente, descartar paresia paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja esta de acuerdo a

su edad, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: Desorganización: hiporeactivo o inconsistente inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable se levanta del plano protracción intensa y sostenida, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, asimetría persistente, descartar

69 dos a lo largo del tronco, se mantiene presión sostenida en la cadera del neonato. Se observa en el neonato de término, el enderezamiento breve y parcial de la cabeza que orienta lateralmente. En un segundo tiempo se exiona lentamente

el miembro superior correspondiente a la orientación de la cara, colocando la mano a nivel de la boca. Este paso del brazo, se encuentra facilitado por la rotación activa de la cabeza. Si se le impide, se bloquea toda la reacción como sucede en los casos de niños con hipertono axial extensor, o en los niños con hipotono extremo. Una vez que se logra la exión y el paso del brazo del lado facial, se presenta exión de hombro y codo del lado occipital consiguiendo el

paso del miembro contralateral resultado de la propagación sinérgica del reejo.

paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)

Foto 100. Paso de miembros en decúbito prono, mantener presión sostenida en la cadera del neonato, observar movimiento de liberación de la cara y el paso de los brazos hacia delante.

CALIFICACIÓN MADURATIVA Paso de miembros Foto 99. Contracción de hombro esperada, de acuerdo a su edad, se levanta de la supercie.

0 Ausente 1 Lento 2 Excelente

Edad gestacional

28-35 36-37 38-40

3.3.2.14 Paso de miembros miembros69 En el decúbito prono se desencadena por el estiramiento de los propioceptores musculares exores, cuando se colocaron los

brazos alineados al tronco. Se facilita con la participación activa del cuello al efectuar el movimiento de rotación lateral de la cabeza que induce la contracción contracción de los músculos exores

del hombro y del brazo del lado facial, en una reacción exactamente opuesta a la observada cuando el neonato se encuentra en decúbito dorsal provocando el reejo tónico postural de Magnus y Kleijn o Reejo Tónico Asimétrico Asimétrico de Cuello.

Procedimiento Con el neonato en decúbito prono y alineado, la cara sobre la mesa de exploración y los miembros superiores extendi-

Foto 101. Paso de miembros excelente. Puede pasar los brazos en forma alterna con rapidez y liberar la cara.

70


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, retraso menor de 4 SG sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho.Hiporeactivo e inconsistente inconsistente con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, dificultad para pasar los miembros superiores, predomina la actividad extensora As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con retraso mayor de 6SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta extensora de miembros superiores estereotipada, irritabilidad y llanto difícil de consolar, opistótonos Ra. As. Asimétrica persistente, descartar paresia del plexo

para jar la articulación de las extremidades inferiores; Esta

contracción es de grado tal que se extiende a los músculos del tronco y cabeza, despertando una reacción de enderezamiento en el neonato capaz de soportar peso.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, en posición vertical se busca el apoyo plantar sobre la mesa de exploración, a través de cargas de peso ligeras y repetidas se consigue que el niño de término extienda con fuerza los miembros inferiores. Se observa el apoyo de la planta seguido de la extensión sostenida del tobillo y la rodilla y el intento de soportar el peso del cuerpo. Está ausente en casos de daño o malformación de la médula espinal, es débil en casos de presentación pélvica y exagerada en casos de presentación podálica 2.

braquial (Erb o Klumpke)

Foto 102. Paso de miembros, conducta esperada. Ausencia de signos neurológicos.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: reacción reeja ree ja de acuerdo a su edad, si -

gue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: Desorganización: hiporeactivo o inconsistente inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable con dicultad para pasar los miembros superio res, predomina actividad extensora, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, respuesta extensora de miembros superiores estereotipada, irritabilidad y llanto difícil de consolar, opistótonos, asimetría persistente, descartar

Foto 103. Reacción de apoyo con enderezamiento de miembros inferiores, provocarlo a través de cargas de peso repetidas apoyándolo sobre una supercie rme.


Reacción de apoyo, endere-

Edad gestacional

zamiento de miembros inferiores

0 Ausente 1 Presente 2 Excelente

28-29 30-31 32-40

paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)

3.3.2.15 Reacción de apoyo, enderezamiento de miembros inferiores80, 82 - 84 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reaccio -

nes arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. Durante el apoyo plantar la estimulación inicial de exteroreceptores, es seguida de actividad propioceptora miotática (desencadenamiento sinérgico de actividad extensora del pie, la pierna y el muslo)

Foto 104. Reacción de apoyo con extensión de miembros inferiores excelente.


CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICO NEUROLÓGICOSS

71

3.3.2.16 Reacción de apoyo, enderezamiento de tronco 80, 82 - 84

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, retraso menor de 4 SG, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, tendencia al apoyo en puntas predomina actividad extensora As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con retraso mayor de 6SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta extensora de miembros pélvicos estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, presencia de puntas, o postura de extremidades en tijera Ra. As. Asimétrica persistente, descartar parto pélvico con paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)


nes arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. La actividad propioceptora miotática durante la reacción de enderezamiento de miembros inferiores, provoca el encadenamiento sinérgico de la actividad extensora del tronco como se señaló en el reactivo anterior

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, se observa en posición vertical durante la búsqueda del enderezamie enderezamiento nto de miembros inferiores. inferiores. Se registra en el neonato de término cuando consigue extender con fuerza el tronco, soportando el peso del cuerpo. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Reacción de apoyo, enderezamiento de tronco 0. Ausente 1. Empieza 2. Presente

Edad gestacional 28-31 32-35 36-40

Foto 105. Reacción de apoyo débil retraso en la conducta, semiextensión de miembros inferiores no se encadena extensión de tronco ni de cabeza.


edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente, con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable, tendencia al apoyo en puntas, predomina actividad extensora, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6 SG a su edad corregida, respuesta extensora de miembros pélvicos estereotipada, irritabilidad y llanto difícil de consolar, actitud en puntas o postura de extremidades en tijera, asimetría persistente, descartar parto pélvico con paresia del plexo braquial (Erb o Klumpke)

Foto 106. Reacción de apoyo apoyo con enderezamiento de tronco y cabeza. presente.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICO NEUROLÓGICOSS 0. Conducta esperada, reacción de apoyo con enderezamiento de tronco Rc. Respuesta débil, desfase menor de 4 SG, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida

72


Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, tendencia al apoyo en puntas y extensión exagerada del tronco As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta extensora de tronco estereotipada, con llanto, irritabilidad difícil de consolar, presencia de opistótonos Ra. As Asimétrica persistente

CALIFICACIÓN MADURATIVA

Reacción de apoyo, enderezamiento de cabeza 0 Ausente 1 Empieza 2 Presente

Edad Gestacional 28-37 38-39 40

Foto 107. Reacción de apoyo con enderezamiento de tronco. Conducta esperada ausencia de signos neurológicos.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad

sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal. A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganiza Desorganización: ción: hiporeactivo o inconsistente, inconsistente, con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable, tendencia al apoyo en puntas, extensión exagerada del tronco, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado estructurado o desadaptación: desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, respuesta extensora de tronco estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, opistótonos, asimetría persistente

3.3.2.17 Reacción de apoyo, enderezamiento de cabeza 80,

Foto 108. Reacción de apoyo con enderezamiento de cabeza; excelente.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada consigue extender con fuerza la cabeza Rc. Respuesta débil, desfase menor meno r de 4 SG respecto a su edad corregida, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente, con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo e inconsistente, irritable, con tendencia al apoyo en puntas y extensión exagerada de la cabeza As. Asimetría aislada aislada o inconsistente inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida. Ra Est. Respuesta extensora de la cabeza estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, presencia de opistótonos

82 - 84


nes arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. La actividad propioceptora miotática la induce durante la reacción de enderezamiento de miembros inferiores y tronco, provoca el encadenamiento sinérgico de la actividad extensora de la cabeza.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, se observa en el neonato de término en posición vertical durante la búsqueda del enderezamiento de miembros inferiores y tronco. Se observa si consigue extender con fuerza la cabeza. Se observa la extensión sostenida de cabeza.

Foto 109. Reacción de apoyo retraso en la conducta para endere zar cabeza y tronco; respuesta débil.


73 cidos con presentación podálica suelen observarse movimientos simétricos de exión-extensión o estar ausente la reacción

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Marcha automática

0 Ausente 1 Empieza con borde externo 2 Empieza con punta 3 De punta el prematuro prematuro que alcanza su término de planta el que nace de término

Edad Gestacional

28-30 31-32 33-34 35-38 39-40

Foto 110. Reacción de apoyo con enderezamiento de cabeza. Conducta esperada; consigue extender con fuerza la cabeza.

Ra. As. Asimétrica persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada. A. Inmadurez: en EFUS 4 La respuesta es débil, con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable, tendencia al apoyo en puntas, extensión exagerada de la cabeza, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, respuesta extensora de la cabeza estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, opistótonos, asimetría persistente.

Foto 111. Marcha automática en posición vertical se impulsa suavemente hacia delante permitiéndole que las plantas de los pies toquen la mesa se espera marche al menos 7 pasos.

3.3.2.18 Marcha automática automática69, 80, 82 – 84, 94 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reacciones

arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. Seguido a la reacción de apoyo, se provocan movimientos alternos de marcha. La estimulaci estimulación ón inicial de extero-receptores de la región plantar provoca contracción de grupos musculares del pie, la contracción de los músculos del pie propaga el estimulo generando actividad sinérgica extensora de los músculos y articulaciones de la extremidad ipsilateral, combinados con actividad sinérgica exora de los músculos y articulaciones

de la extremidad contralateral.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, en posición vertical, una vez conseguida la reacción de apoyo, se impulsa suavemente hacia delante permitiendo que las plantas de los pies toquen la supercie de

la mesa. Se observa en el neonato de término los movimientos de marcha automáticos (exión-extensión alternada de rodilla y cadera) en los miembros inferiores. Se considera la respuesta

madura cuando se consiguen consigue n por lo menos 7 pasos. En recién na-

Foto 112. Marcha automática. Conducta esperada, se presenta de planta para el recién nacido de término.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, con desfase menor de 4 SG, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

74


Ho. Hiporeactivo e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo e inconsistente, irritable, marcha con apoyo en puntas y extensión del cuerpo exagerada As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida Ra Est. Respuesta extensora de la cabeza estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, incapaz de marchar, presencia de patrón de tijera y opistótonos Ra. As. Asimétrica persistente

Foto 113. Marcha automática con hiperextensión de cabeza e irritabilidad.


extensión exagerada del cuerpo, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o con retraso mayor de 6SG a su edad corregida, respuesta extensora de la cabeza estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar,, incapaz de marchar por patrón de tijera y opistóconsolar tonos, asimetría persistente.

Foto 115. Marcha automática con hipertono extensor, presenta patrón estereotipado con tijera y puntas.

3.3.2.19 Extensión cruzada69, 89 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o

reacciones arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. Se le ha adjudicado una reacción protectora. Después de la estimulación de nociceptores de la región plantar del talón con estimulación de neuronas aferentes directas y cruzadas. Las primeras provocan reacción propioceptiva sinérgica extensora en el miembro pélvico ipsilateral, las segundas reacción propioceptiva sinérgica exora del miembro contralateral libre, éste reejo añade un componente postural a la natu raleza protectora del reejo ipsilateral de exión-retirada

refuerza el tono muscular sobre el miembro opuesto al que Foto 114. Marcha automática conducta esperada; respuesta inmediata con 7 pasos y apoyo en planta.


edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable, marcha con apoyo en puntas,

se exiona y provoca un reajuste reejo del tono muscular

axial para asegurar que el centro de gravedad corporal se desplace sobre el miembro jo al plano.

Procedimiento Con el neonato en decúbito dorsal, alineado y en EFUS 4, se provoca un estimulo nociceptivo en la región plantar del talón con el miembro pélvico jo en extensión, haciéndose presión rme y sostenida sobre la rodilla ipsilateral. Se observa en el neonato de término exión, extensión y aducción del miem -

bro pélvico contralateral. Si se prolonga el estímulo llega a observarse apertura de los dedos en abanico.


75 Ra Est. Respuesta extensora estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, miembros inferiores en extensión rígida, presencia de patrón de tijera y opistótonos Ra. As. Asimétrica persistente.

Foto 116. Extensión cruzada, provocar estímulo doloroso en el talón manteniendo extendido el miembro pélvico, dejando libre el miembro pélvico contralateral.

extensión y aducción de miembro inferior en ausencia de signos neurológicos.



Extensi ón cruzada Extensión Edad Gestac Gestacional ional 0. Ausente 28-29 1. Flexión miembros inferiores 30-32 2. Flexión, extensión de miembros inferiores 33-37 3. Flexión, extensión , aducción insinuada 38-39 4. Completo; exión, extensión

Foto 118. Extensión cruzada, conducta esperada completo; exión,

40

y aducciónde miembro inferior


organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil con retraso menor de 4 SG a su edad corregida, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente, con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida, hiperreactivo e inconsistente, irritable, abducción con extensión exagerada del miembro contralateral, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente o retraso mayor de 6SG a su edad corregida, respuesta extensora estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar consolar,, miembros inferiores en extensión, rígido patrón de tijera y opistótonos, asimetría persistente.

Foto 117. Extensión cruzada se observa sólo exión.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICO NEUROLÓGICOSS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, desfase menor de 4 SG respecto a su edad, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporeactivo e inconsistente, con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreactivo e inconsistente, irritable, abducción con extensión exagerada del miembro contralateral As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente o con desfase mayor de 6SG a su edad corregida

Foto 119. Extensión cruzada, conducta esperada se presenta extensión, exión y aducción del miembro inferior contralateral al estímulo.

76


3.3.2.20 Triple Triple exión 60 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o

reacciones arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos. Se le ha adjudicado el papel de una respuesta de tipo protector. Después de la estimulación de nociceptores de la región plantar del talón con estimulación de neuronas aferentes directas se provoca reacción propioceptiva sinérgica exora o de retirada en el miembro pélvico ipsilateral. El reejo

consiste en un movimiento bien coordinado que incluye exión de la articulación del tobillo, de la rodilla y de la

cadera.

Procedimiento Con el neonato en decúbito dorsal, alineado y en EFUS 4,

Foto 121. Triple exión, posterior a un estímulo simultáneo de tipo nociceptivo en ambos talones se observa exión simétrica de cadera,

rodilla y pies.

provocar estimulo nociceptivo (pinchazo, pellizco etc.) en la

región plantar del talón. Se observa reacción de retirada casi inmediata, del miembro pélvico estimulado con una triple


exión de pie, de rodilla y de cadera. 0. Conducta esperada: la reacción reeja está de acuerdo a su

edad, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporeactivo o inconsistente se perciben cambios de tono, hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: desadaptación: ausente en el neonato de término, respuesta extensora estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, y opistótonos, asimetría persistente Foto 120. Triple exión conducta esperada, ausencia de signos.

3.3.2.21 Prensión plantar plantar 60, 69, 80, 89, 95

No se establecieron criterios de Calicación Madurativa

Descrita por Barraquer Roviralta (1921), pertenece al grupo de los reejos primitivos primitivos,, innatos o reacciones arcaicas de tipo sinérgico (tónico exor del pie). Depende de la interven ción de


circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial

0. Conducta esperada Rc. Contracción flexora débil de cadera, rodilla y pie, sigue un patrón de organización madurativo céfalocaudal Ho. Hiporeactivo o inconsistente se perciben cambios de tono, se perciben cambios de tono Hi. Hiperreactivo irritable, predominan movimientos de extensión As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente Ausente en el neonato de término Ra Est. Respuesta extensora estereotipada con llanto, irritabilidad Ra. As. Asimétrica persistente

de extero-receptores (táctiles y baropresores) de los músculos exores de los dedos del pie (cierre de los dedos).

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, en decúbito dorsal alineado asegurándose que la cabeza permanezca en la línea media, se presiona rmemente la supercie plantar de la cabeza de los metatarsianos (1º, 2º y 3º) con el borde lateral del dedo

índice o del pulgar; no debe tocarse el lado dorsal del pie. Se observan cambios por exión fuerte y sostenida durante

varios segundos de los dedos del pie alrededor del dedo del examinador. La falta de respuesta puede atribuirse a la alteración del sistema nervioso periférico y no del central.


Se buscan asimetrías. La respuesta puede ser menos intensa durante los primeros dos días de vida y persistir sin signi cado patológico hasta los 9 meses.

77 Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente Ra Est. Respuesta estereotipada espontánea con llanto e irritabilidad que no se consuela Ra. As. Asimétrica persistente CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ZACI ÓN ADAPTA AD APTATIVA TIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad

Foto 122. Prensión plantar; presionar en forma rme y sostenida la cabeza

de los metatarsianos con el dedo índice.


Prensión plantar Ausente Presente

sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la respuesta es débil, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente se perciben cambios de tono, hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: desadaptación: ausente en el neonato de término, respuesta extensora estereotipada, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, asimetría persistente


Foto 124. Prensión plantar; conducta esperada; respuesta esperada, cambios por exión fuerte y sostenida de los dedos del pie alrededor del

dedo del examinador.

Foto 123. Conducta esperada; exión fuerte y sostenida durante varios

segundos de los dedos de los pies, se busca de los dos lados.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICO NEUROLÓGICOSS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporreactivo o inconsistente se perciben cambios de tono

Foto 125. Prensión plantar; hiperreactiva espontánea y simétrica.

78


3.3.2.22 3.3.2. 22 Reacción Reacción de colocación colocación de de pie (reejo (reejo de ubicación ubicación

o sortear el obstáculo)

No se establecieron criterios de Calicación Madurativa

62, 69, 83, 96

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS Puede provocarse después del 10º día. Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reacciones arcaicas de tipo sinér gico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial de extero-receptores (baroreceptores) del dorso del pie en combinación con actividad propioceptora-sinérgica de los músculos exores y extensores

del miembro pélvico. Tiene antecedentes filogenéticos de reacción postural y de la marcha; la presencia de este reejo

en el neonato se asocia con las reacciones de apoyo y marcha automática; todos ellos precursores de las futuras reacciones de enderezamiento voluntario.

Procedimiento

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, que sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente se perciben cambios de tono Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, aducción. Desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente Ra Est. Respuesta estereotipada, puntas con hiperextensión del miembro que apoya, llanto e irritabilidad que no se consuela. Probable diplejía o paraplejia Ra. As. Asimétrica persistente, Probable hemiplejia

Con el neonato en EFUS 4, sostener verticalmente al neonato por la cintura, con la mano izquierda, exionando la rodilla

derecha con la mano derecha, se eleva y adelanta de modo tal que la parte dorsal del pie izquierdo toque ligeramente el borde de una mesa provocándole movimientos de exión de rodilla y

cadera para evitar el obstáculo, seguidos de extensión y apoyo plantar sobre la mesa de exploración. Prechtl propone de manera alterna, mantener al niño con ambas manos por debajo de los brazos y alrededor del tórax, sostener la parte posterior de la cabeza con los pulgares y la mandíbula con los índices, en esta posición elevar al neonato de modo tal que la parte dorsal del pie toque ligeramente un borde protruyente, como el reborde de una mesa. Observar si levanta el pie en forma secundaria al toque de la mesa con exión simultánea de la rodilla y la cadera

para librarlo y como si completara un paso apoya sobre la mesa el pie con extensión. Se registran por separado el pie derecho y el pie izquierdo. Una respuesta persistente asimétrica sugiere décit unilateral y la ausencia bilateral puede indicar diplejía

o paraplejia. Estos signos están presentes antes de que puedan

Foto 127. Colocación de pie conducta esperada. se observa exión de

cadera y rodilla para dar el paso y evitar el obstáculo.


detectarse anormalidades de los reejos osteotendinosos.

Foto 128. Colocación de pie esperada. Levanta el pie al t oque de la mesa para librarla, como si completara un paso.

0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad,

sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal Foto 126. Colocación de pie se eleva y adelanta de modo tal que la parte dorsal del pie toque ligeramente el borde de una mesa provocándole evitar el obstáculo.

A. Inmadurez: en EFUS 4 la contracción es débil de exores y

extensores de la pierna, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal


B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente, se perciben cambios de tono, hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión, abducción, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente en el neonato de término, respuesta extensora estereotipada, puntas con hiperextensión del miembro que apoya, con llanto e irritabilidad difícil de consolar consolar,, asimetría persistente.

3.3.2.23 Enderezamiento de cabeza y tronco en suspensión ventral (óptico-laberinti (óptico-laberintico) co)7 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o

reacciones arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial de propioceptores vestibulares y ópticos en combinación con actividad propioceptora-sinérgica de los músculos extensores del dorso del cuello y tronco. La capacidad para mantenernos alineados respecto a la vertical es

79 CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada la cabeza se alinea con el tronco enderezando a zona I-II Rc. Respuesta débil, la cabeza no se alinea con el tronco (intentos de enderezamiento) sigue un patrón de organi zación madurativo céfalo-caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente se perciben cambios de tono Hi. Hiperreactivo e inconsistente, movimientos de enderezamiento con extensión de la cabeza arriba del eje del cuerpo, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente, Ausente, la cabeza cuelga hacia abajo Ra Est. Respuesta estereotipada, hiperextensión del tronco (opistótonos), llanto e irritabilidad que no se

consuela. Ra. As. Asimétrica persistente,

resultado de las inuencias gravitacionales y visuales, donde

la perdida de la alineación de la cabeza es detectada por los órganos vestibulares (otolitos) del oído interno (laberinto)

sensibles al campo gravitacional terrestre y visuales que tratan de conservar la horizontalidad.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, se sostiene en el aire en posición ventral durante 10 a 20 segundos. Observar la alineación y enderezamiento de la cabeza con respecto al tronco. Está ausente en casos de hipotono extremo, es débil o inconsistente en casos de inmadurez y exagerado obligado o persistente en casos de hipertonía por disfunción cortical. CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A

Enderezamiento de tronco y cabeza en suspensión ventral Ausente Inicia unos segundos o intenta


Foto 129. Óptico laberíntico, conducta esperada, la cabeza se al inea con el tronco enderezando a zona I-II.

Foto 130. Óptico laberíntico, retraso de la conducta, respuesta débil, la cabeza no se alinea con el tronco.


edad, y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal Inmadurez: en EFUS 4 contracción débil del extensor de la cabeza. La cabeza no se alinea al tronco, el retraso sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente, se perciben cambios de tono, hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión de la cabeza arriba del eje del cuerpo, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente la cabeza cuelga hacia abajo en el neonato de termino, respuesta estereotipada, hiperextensión de tronco y sinergias extensoras, opistótonos, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, asimetría persistente.

80


Procedimiento

Foto 131. Óptico laberíntico, inmadurez retraso en la conducta. Respuesta débil a la edad esperada la cabeza no se alinea.

Con el neonato en EFUS 4, se sostiene verticalmente en el aire y se provocan movimientos suaves de inclinación a 45º de derecha a izquierda permaneciendo 5 a 10 segundos en máxima inclinación de cada lado. Observar la alineación o enderezamiento de la cabeza con respecto al tronco y los movimientos de abducción del hombro y cadera. Está ausente en casos de hipotono extremo, es débil o inconsistente en casos de inmadurez, exagerado obligado o persistente en casos de hipertonía por disfunción cortical, una respuesta asimétrica exagerada puede sugerir hemisíndrome. No se establecieron criterios de Calicación Madurativa

3.3.2.24 Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral 62 Pertenece al grupo de los reejos primitivos, innatos o reacciones

arcaicas de tipo sinérgico, dependientes de la intervención de circuitos neuronales poli-sinápticos y de la estimulación inicial de propioceptores vestibulares y ópticos en combinación con actividad propioceptora-sinérgica de los músculos extensores del dorso del cuello y tronco. La capacidad para mantenernos

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada la cabeza se alinea con el tronco Rc. Respuesta débil de los músculos extensores del dorso del cuello y tronco, (intentos de enderezamiento) sigue un

visuales que son sensibles al campo gravitacional terrestre. En segundo lugar el cuerpo se balancea con respecto a la cabeza para alinearse y adoptar también una postura erecta, esta parte

patrón de organización madurativo céfalo-Caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente se perciben cambios de tono sin alinear la cabeza, movimientos leves y breves de extremidades Hi. Hiperreactivo e inconsistente, movimientos de extensión de la cabeza, se avienta hacia atrás, movimientos rápidos y amplios de las extremidades, desencadena irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Ausente, la cabeza cuelga hacia abajo o a los lados Ra Est. Respuesta estereotipada, hiperextensión del tronco

del ajuste reejo es realizada a través de la estimulación de los

(opistótonos), sinergias sinergias extensoras, llanto e irritabilidad irritabilidad

erectos es resultado de las inuencias visuales y gravitacional gravitacionales. es.

La perdida de la alineación de la cabeza es detectada por los órganos vestibulares (otolitos) del oído interno (laberinto) y

propioceptores del dorso del cuello y tronco.

Foto 132. Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral, observar la alineación o enderezamiento de la cabeza con respecto al tronco y los movimientos de abducción del hombro y cadera.

que no se consuela. Ra. As. Asimétrica persistente

Foto 133. Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral; cabeza y troncos alineados.


81


los husos produce la contracción extrafusal reeja del mismo músculo en que se origino la señal, así el reejo funciona para


oponerse a los cambios bruscos en la longitud muscular, ya que la contracción se opone al estiramiento.

edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 Se presenta contracción contracción débil de extensores del dorso del cuello y tronco. Se observan intentos de enderezamiento, retraso que sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo hiporreactivo o inconsistente se perciben cambios de tono, sin alinear la cabeza, movimientos breves y escasos de extremidades hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de extensión de la cabeza arriba del eje del cuerpo, se avienta hacia atrás, movimiento rápidos y amplios de extremidades, desencadena irritabilidad, asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente la cabeza cuelga hacia abajo o a los lados, respuesta estereotipada, hiperextensión de tronco y sinergias extensoras, opistótonos, con llanto e irritabilidad difícil de consolar, asimetría persistente.

El reejo de estiramiento se explora para determinar la excitación de fondo o “tono” que envía el encéfalo a la médula

espinal.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, alineado y en decúbito dorsal manteniendo el codo en exión de 90º se percute el tendón del Bíceps sobre su inserción con el martillo de reejos. Se observa contracción del Bíceps que provoca movimiento de exión

del brazo. Esta respuesta en el recién nacido es facilitada por la fuerte tonicidad de los músculos exores; por el contrario

su ausencia debe obligar a controlar una posible afección del plexo braquial, aun si solo se tratase de una estiramiento o elongación que concluye en una paresia transitoria.

Foto 135. Reejo bibipital manteniendo el codo en exión de 90o se per cute el tendón del bíceps sobre su inserción con el martillo de reejos.

Foto 134. Enderezamiento de cabeza al desplazamiento lateral, conducta esperada. Cabeza y tronco alineados.

3.3.3 REFLEJOS MIOTÁTICOS59, 80, 81, 98

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Refejo bicipital

Edad Gestacional

Ausente Presente

28-32 33-40

3.3.3.1 Reejo bicipital bicipital 59, 60, 80, 99

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS Pertenece al grupo de los reejos de estiramiento (Sherring ton) o miotáticos, dependientes de la intervención de circuitos

neuronales mono u oligo-sinápticos correspondientes correspon dientes a un segmento medular y de la estimulación inicial de propioceptores tendinosos (órgano de Golgi) o musculares (huso neuromus cular). Siempre que un músculo es estirado, la excitación de

0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil de musculos exores del brazo sigue un

patrón de organización madurativo céfalo caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente, umbral alto, se perciben cambios de tono por semiexión del brazo

82


Hi. Hiperreactivo con umbral bajo, provoca clonus, puede desencadenar irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Sin respuesta, no se presenta ante estímulos de diferente intensidad, descartar afección del plexo braquial (Erg)

RaAs. Asimetría persistente

3.3.3.2 Reejo tricipital tricipital 59, 99, 100 Pertenece al grupo de los reejos de estiramiento(Sherrington)

o miotáticos dependientes de la intervención de circuitos neuronales mono u oligo-sinápticos correspondientes al segmento medular (C6-C8) y de la estimulación inicial de propioceptores tendinosos (órgano de Golgi) o musculares (huso neuromus cular), siempre que un músculo es estirado, la excitación de los husos produce la contracción extrafusal reeja del mismo músculo en que se origino la señal, así el reejo funciona para

oponerse a los cambios bruscos en la longitud muscular, ya que la contracción se opone al estiramiento. De este tipo de reejos, el tricipital es el último en aparecer, regularmente hacia el 6º mes. La asimetría persistente de estos reejos es

anormal en cualquier edad.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, alineado y en decúbito dorsal se lleva el brazo al hombro contralateral y manteniendo el Foto 136. Reejo bicipital, conducta esperada; la contracción provoca movimientos de exión del brazo.

codo en exión de 90º se percute el tendón del tríceps sobre su inserción en el olecranon con el martillo de reejos. Se

observa contracción del tríceps que provoca movimiento de CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: la reacción reeja está de acuerdo a

su edad y sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 contracción débil de músculos  exores del brazo, retraso que sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente umbral alto se perciben cambios de tono, hiperreactivo e inconsistente, umbral bajo, movimientos rápidos y amplios de extremidades, desencadena irritabilidad, clonus asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente ante estímulos de diferente intensidad, asimetría persistente.

extensión del brazo. Andre Thomas demostró que este re ejo

no se puede detectar en los primeros días de vida (respuesta bloqueada por la fuerte tonicidad de los músculos exores);

por el contrario su presencia debe obligar a controlar una posible afección del plexo braquial, aun si solo se tratase de una estiramiento o elongación que concluye en una paresia transitoria.

se percute el tendón del tríceps sobre su inserción en el olécranon con el Foto 138. Reejo tricipital manteniendo el codo en exión de 90 o martillo de reejos.

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Refejo tricipital

Ausente Foto 137. Reejo bicipital, conducta esperada normoreactivo no se

presentan signos.

Presente

Edad Gestacional

28-39

40


83 inicial de propioceptores tendinosos (órgano de Golgi) o musculares (huso neuromuscular). En este grupo el reejo

del cuadríceps, rotuliano o patelar es de los más constantes en el neonato, al percutir el tendón del cuadríceps puede provocarse clonus transitorio del pie considerado normal en las primeras semanas; en cambio se considera patológico cuando el fenómeno es sostenido, o se detecta en cualquier edad asimetría persistente.

Foto 139. Reejo tricipital manteniendo el codo en exión de 90 o

se

percute el tendón tricipital.

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil de músculos extensores del brazo, que sigue un patrón de organización madurativo madurativo céfalo caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente, umbral alto, se perciben cambios de tono por semiextensión del brazo Hi. Hiperreactivo con umbral bajo, bajo, provoca clonus, clonus, puede desencadenar irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Sin respuesta, no se presenta ante estímulos de diferente intensidad, descartar afección del plexo braquial

Foto 140. Reejo tricipital conducta esperada; contracción débil del

tendón tríceps se perciben cambios de tono.

(Klumpke)

RaAs. Asimetría persistente

Procedimiento


Con el neonato en EFUS 4, alineado y en decúbito dorsal se


sostiene la pierna en semiexión de rodilla a 45º y se percute con el martillo de reejos el tendón del cuádriceps por debajo

edad, y sigue un patrón de organizaci organización ón madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 contracción débil de músculos extensores del brazo, retraso que sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente, umbral alto se perciben cambios de tono; hiperreactivo e inconsistente, umbral bajo, movimientos rápidos y amplios de extensores del brazo, desencadena irritabilidad, clonus asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente ante estímulos de diferente intensidad, asimetría persistente (descartar

de la rótula. Se observa contracción de los Cuádriceps que provoca movimiento de extensión de la pierna sobre el muslo. Habitualmente este reejo es hiper-reactivo en el neonato (80-90%).

afección del plexo braquial Klumpke).

3.3.3.3 Reejo patelar patelar 59, 60, 99, 100 Pertenece al grupo de los reejos de estiramiento (She rrington) o miotáticos dependientes de la intervención de

circuitos neuronales mono u oligo-sinápticos correspondientes al segmento medular (L2-L4) y de la estimulación

Foto 141. Reejo patelar con semiexión de rodilla a 45 o se

tendón del cuadríceps por debajo de la rótula.

percute el

84


CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Refejo patelar

Edad Gestacional

Ausente Presente inicia Exaltado

28-31 32-34 35- 40

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil, con umbral alto de músculos extensores (cuádriceps) de la pierna sigue un patrón de organización

madurativo céfalo caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente, umbral alto, se perciben cambios de tono Hi. Hiperreactivo con umbral bajo, provoca clonus, puede desencadenar irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente Ra Aus. Sin respuesta, no se presenta ante estímulos de diferente intensidad RaAs. Asimetría persistente

Foto 143. Polípteo, conducta esperada; ausencia de signos neurológicos.

Foto 144. Polípteo, conducta esperada contracción del tendón cuadríceps que provoca movimiento de extensión de la pierna sobre el muslo.

3.3.3.4 Reejo aquiliano aquiliano 59, 99, 100 Pertenece al grupo de los reejos de estiramiento (Sherrington) Foto 142. Reejo patelar conducta esperada; la percusión provoca mo -

vimiento de extensión de la pierna sobre el muslo.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su

edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 contracción débil de músculos extensores (cuádriceps) de la pierna, retraso que sigue un

patrón de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo o inconsistente umbral alto se perciben cambios de tono; hiperreactivo e inconsistente, umbral bajo, movimientos rápidos y amplios, desencadena irritabilidad, clonus asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente ante estímulos de diferente intensidad, asimetría persistente

o miotáticos dependientes de la intervención de circuitos neuronales mono u oligo-sinápticos correspondientes al segmento medular (S1-S2) y de la estimulación inicial de propioceptores tendinosos (órgano de Golgi) o musculares (huso neuromus cular). La presentación de este reejo no se observa en el

40-50% de los neonatos. Posiblemente por el estiramiento de los tendones por la hiper-exión mecánica del dorso del pie

fetal in útero.

Procedimiento Con el neonato en EFUS 4, alineado y en decúbito dorsal, con la pierna en rotación externa de cadera con semiexión de rodilla (45-60º) y el pie en semiexión dorsal (10-20º) y eversión (5-10º), se percute con el martillo de reejos el tendón del tríceps sural (tendón de aquiles) cerca de su in -

serción en el calcáneo. Como maniobra alterna se coloca al neonato en decúbito prono, manteniendo las rodillas en exión

y presionando suavemente la planta del pie para percutir el tendón de Aquiles Se observa contracción del tríceps sural que provoca movimiento de extensión del pie.


85 Ra Aus. Sin respuesta, no se presenta ante estímulos de diferente intensidad RaAs. Asimetría persistente

Fotos 147. Reejo aquíleo, conducta esperada; la contracción del ten -

dón tríceps sural provoca movimiento de extensión del pie, ausencia de signos neurológicos.


edad sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 contracción débil de músculos extensores (cuádriceps) del pie, retraso que sigue un patrón

Fotos 145 y 146. Reejo aquíleo, se percute con el martillo de reejos el tendón del tríceps sural (tendón de aquiles) cerca de su inserción en el

calcáneo se busca en ambas extremidades.

de organización madurativo céfalo caudal B. Desorganización: hiporreactivo hiporreactivo o inconsistente inconsistente,, el umbral es alto se perciben cambios de tono; hiperreactivo e inconsistente, el umbral es bajo, movimientos rápidos y amplios, desencadena irritabilidad, irritabilidad, clonus; asimetría aislada o inconsistente C. Daño estructurado o desadaptación: ausente ante estímulos de diferente intensidad, asimetría persistente

CALIFICACIÓN MADURA MADURATIV TIVA A Refejo aquiliano

Ausente

Edad Gestacional

28-40

CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada Rc. Respuesta débil débil,, con umbral alto de músculos músculos extensores (tríceps sural) del pie

Sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal Ho. Hiporreactivo e inconsistente, inconsistente, umbral umbral alto, se perciben cambios de tono Hi. Hiperreactivo con umbral bajo, provoca clonus, puede desencadenar irritabilidad As. Asimetría aislada o inconsistente inconsistente

Foto 148. Reejo aquileo la contracción del tendón tríceps sural provoca

movimiento de extensión del pie, irritabilidad y clonus.

86


Ra As. Respuesta asimétrica persistente probable monoplejia, hemiplejia o paraplejia CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIVA 0. Conducta esperada: la reacción reeja de acuerdo a su edad

siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo caudal A. Inmadurez: en EFUS 4 la contracción contracc ión es débil con retraso que sigue un patrón de organización madurativo céfalo caudal con retraso menor de 4 SG a su edad corregida B. Desorganización: hiporreexia o respuestas inconsistentes

de umbral alto ante estímulos de mayor intensidad, con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida; o hiperreactivo e inconsistente, hiperreexia moderada de umbral bajo Foto 149. Reejo aquileo la contracción del tendón tríceps sural provoca

movimiento de extensión del pie, irritabilidad y clonus.

3.3.4 Respue Respuestas stas reeja s apreci apreciadas adas de conju conjunto nto 19, 61,

93,

101, 102

Representa una síntesis de la distribución y condición predominante de la actividad reeja, permite identicar el patrón de organización del desarrollo de los reejos del neonato y vericar si siguen el patrón ontogénico de maduración o si se

ha perdido la secuencia.

Procedimiento

ante el estimulo apropiado, desencadena irritabilidad, clonus, o distribución irregular coincidiendo hipotono e hiperactividad reeja o hipertono e hipoactividad reeja (disautonómicos);; o asimetrías aisladas o inconsistentes. (disautonómicos)

C. Daño estructurado o desadaptación: ausente ante estímulos de diferente intensidad (apáticos), o múltiples estereotipias sin habituación, conductas atrapadas en el patrón reejo,

llanto e irritabilidad que no se consuela, espasticidad generalizada, o asimetrías persistentes pb monoplejia, paraplejia o hemiplejia

3.4 MOVIMIENTOS ANORMALES (DISCINECIAS)33, 35, 56, 61, 103 - 109 A continuación se describen brevemente los trastornos comu-

Se revisan los reactivos de calicación de los diferentes grupos reejos.

nes del movimiento en el neonato y su signicado clínico.


Los trastornos del movimiento suelen ser en ocasiones la primera manifestación del daño neurológico sospechado y en muchas ocasiones la preocupación de los padres es el primer

0. Conducta esperada, comportamiento reejo de acuerdo a

signo para identicarlos al notar cambios en la intensidad y

edad de desarrollo Rc. Conducta reeja débil que sigue un patrón de organización

madurativo céfalo caudal, con retraso menor de 4SG a su edad corregida Ho. Hiporreexia moderada, umbral alto ante estímulos de

mayor intensidad con retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida Hi. Hiperreexia inconsistente y moderada de umbral bajo

ante el estímulo apropiado, organiza conductas, provoca clonus, desencadena irritabilidad As. Asimetrías aisladas o inconsistentes Irreg. Distribución irregular, coinciden hipotono e hiperactividad reeja o hipertono e hipoactividad reeja (disauto nómicos)

Ra Aus. Sin respuesta, no se presenta ante estímulos de diferente intensidad apáticos. Coma Ra Est. Múltiples estereotipias no se habitúan, conductas atrapadas en patrón reejo. Llanto e irritabilidad que no

se consuela, espasticidad generalizada

rapidez de los movimientos, por ejemplo si apenas responde a sus estímulos (hipo-reactividad e hipo-cinesia), reriendo dicultad para despertarlo, alimentarlo o cargarlo o si tiene una

permanente inquietud, actividad y reacción excesiva frente a los estímulos (hiper-reactividad e hiper- cinesia). En el análisis del movimiento anormal (discinecia) es útil

observar al neonato en diferentes posiciones decúbito dorsal, decúbito prono y sentado. Se asocian con la organización del sistema extrapiramidal que incluye a los ganglios basales (paleo y arqui-estriatum), núcleos subtalámicos (cuerpos de Luys) que se encuentran

en la porción basilar del diencéfalo y la substancia nigra, la masa nuclear más grande del mesencéfalo, y en ocasiones también se incluye al claustrum. Se expresan como resultado de alteraciones del tono muscular y aparición de movimientos involuntarios. En algunos casos por constituir el signo dominante suelen dar nombre a la enfermedad, por ejemplo,


Corea de Sydenham, Distonía muscular progresiva, etc. Y no raramente en el curso de la evolución de un mismo proceso se dan simultáneamente varios tipos de discinecia.

87 ausencia de llanto en el neonato de 3 a 30 días de edad corregida. Rc2. Presentes en extremidades o mandíbula (Jitteriness) en

lactantes con llanto, de más de 30 días de edad corregida. Las discinecias por su naturaleza pueden dividirse en cinco grandes categorías: categorías : el temblor, las coreas, las distonías

Hi. Temblor sostenido sostenido asociado a bajo umbral en los reejos de estiramiento e hiperreactividad reeja permanente,

(coreas y atetosis), los tics, y las mioclonías. En sentido

inquietud y reacción excesiva ante los estímulos. Ra O. Temblor en reposo raro en la infancia.

estricto, en el recién nacido no es posible determinar una afectación de esta naturaleza, ya que la mayoría de las vías motoras y sensitivas de las que depende la organización del movimiento voluntario se encuentran en desarrollo (mieli-


nización y sinaptogénesis) y aun no se han constituido en su

totalidad los sistemas de control (aproximadamente hasta razón denominar algunas distonías ligadas a alteraciones

0. Conducta esperada; presentes con llanto en el lactante hasta de 30 días de edad corregida. A. Inmadurez; en EFUS 4 en extremidades y mandíbula

especícas del sistema extrapiramidal en combinación con

(Jitteriness) presentes sin llanto en el neonato de 3 a 30

el sistema dopaminérgico y los ganglios basales como coreiformes o atetosiformes, sin adjudicarles aún causa u origen

días de edad corregida, o con llanto después de 30 días de edad corregida. B. Desorganización; temblor sostenido asociado a bajo umbral

los dos años de edad). Prechtl (1977), ha preferido por esta

siopatológico.

en los reejos de estiramiento e hiperreactividad reeja

3.4.1 Temblor Temblor 19, 61, 103, 104, 107 Su característica dominante es la ritmicidad, consiste en una oscilación rítmica de una parte del cuerpo sobre un punto o plano jos. Puede ser en reposo (raro en la infancia), pos tural (cuando una parte del cuerpo es mantenida contra la gravedad), o intencional (cuando perturba un movimiento voluntario) ayudan a denirlo su baja amplitud y frecuencia

rápida. Durante el primer día o los primeros dos días de vida, en todos los neonatos de término o pretérmino (hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida) aun cuan do no lloren

presentan regularmente regularmen te un temblor de alta frecuencia y de baja amplitud y casi la mitad de los neonatos normales a término muestran en los primeros 30 días de vida, un temblor similar en las extremidades o en la mandíbula “jitteriness” cuando

lloran o están excitados y colocados en decúbito dorsal. Contrario a lo anterior, un temblor sostenido de baja frecuencia y elevada amplitud puede estar asociado con frecuencia a

permanente, inquietud y reacción excesiva ante los estímulos, mioclonus C. Daño estructurado; desadaptación, temblor en reposo raro en la infancia.

3.4.2 Coreiformes Coreiformes 104, 107 Son movimientos balísticos dependientes de las musculatura proximal, involuntarios arrítmicos, asimétricos, bruscos, breves, no propositivos y de intensidad variable se presentan en reposo o perturbando el movimiento intencional.

Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración.

bajo umbral en los reejos de estiramiento, respuesta de

moro hiper-reactiva y a veces hiperactividad y resistencia aumentada a los movimientos pasivos. pasivo s. Desde el punto de vista


neurosiológico, estos movimientos temblorosos constituyen un clónus (Schutle 1965).

0. Conducta esperada; ausentes. Rc. Durante la actividad espontánea escasos movimientos balísticos en extremidades, arrítmicos, bruscos, no propositivos, de intensidad variable . Hi. Durante la actividad espontánea, se presentan en extremidades movimientos balísticos frecuentes, arrítmicos, bruscos, no propositivos, de intensidad variable, asociados a bajo

Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración. CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, presentes en lactantes con llanto hasta de 30 días de edad corregida Rc1. Presentes en extremidades o mandíbula (Jitteriness), en

umbral en los reejos de estiramiento e hiperreactividad reeja, inquietud y reacción excesiva ante los estímulos.

CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAP ADAPTA TATIVA TIVA 0. Conducta esperada; ausentes. A. Inmadurez; en EFUS 4 durante la actividad espontánea es-

88


casos movimientos balísticos en extremidades, arrítmicos, bruscos, no propositivos, de intensidad variable. B. Desorganización; durante la actividad espontánea, se presentan en extremidades movimientos balísticos frecuentes, arrítmicos, bruscos, no propositivos, de intensidad variable, asociados a bajo umbral en los reejos de estiramiento e hiperreactividad reeja, inquietud y reacción excesiva

ante los estímulos.

3.4.3 Distonía 104, 107 Son movimientos involuntarios provocados por contracción tónica lentamente sostenida de grupos musculares, con ausencia de coordinación entre agonistas y antagonistas, fundamentalmente perturban una postura más que el movimiento intencionado.

Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración. CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, de acuerdo a la edad del desarrollo. Rc. Durante la actividad espontánea ocasionalmente movimientos reptiformes del tronco. Hi. Movimientos reptiformes reptiformes del tronco frecuentes, exagerados se agrega inquietud y reacción excesiva ante los estímulos.

asocian estos movimientos una vez que se conrma su natu -

raleza patológica es el kernictero, la enfermedad de Leigh, ataxia telangiectasia, enfermedad de Wilson, etc.

Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración. CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, algunos movimientos vermiformes moderados en manos. Rc. Hipotonía con algunos movimientos vermiformes exagerados en extremidades superiores. Hi. Hipertonía con movimientos exagerados en extremidades y reejos de estiramiento hiperreactivos asociados al an tecedente de hiperbilirrubinem hiperbilirrubinemia. ia. CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada; en EFUS 4, algunos movimientos vermiformes moderados en manos. A. Inmadurez; hipotonía con algunos movimientos vermiforvermiformes exagerados en extremidades superiores. B. Desorganización; hipotonía o hipertonía con movimientos vermiformes exagerados asociados al antecedente de hiperbilirrubinemia.

3.4.5 Mioclonus103, 104, 107 CALIFICACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN ADAPTATIV ADAPTATIVA A 0. Conducta esperada; ausentes. A. Inmadurez; en EFUS 4 durante la actividad espontánea ocasionalmente movimientos reptiformes del tronco. B. Desorganización; movimientos reptiformes del tronco frecuentes, exagerados se agrega inquietud y reacción excesiva ante los estímulos.

3.4.4 Atetosiformes Atetosiformes104, 107 Son movimientos con rasgos distónicos de tipo vermiforme, complejos, irregulares, no propositivos, se presentan en las porciones distales de las extremidades. Es característico que algunos de los dedos de las manos se encuentren completamente exionados en tanto otros se encuentran simultáneamente

extendidos. Puede acompañarse de sinergias, por ejemplo, exión de codo y supinación simultánea del miembro superior

o extensión del codo con pronación simultánea de la muñeca. Estos movimientos exagerados, acompañan casi siempre a neonatos hipotónicos aunque sus reejos de estiramiento son

normoactivos. Algunas causas de enfermedad con las que se

Son contracciones bruscas instantáneas de uno o varios músculos, pueden ser únicas o repetitivas, focales, segmentarias o generalizadas y a menudo provocadas por estímulos ruidosos o bruscos e inesperados.

Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración. CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, esperada, después después de 48 48 horas de vida ausentes en el neonato de término. Rc. Presentes después del 2º día de edad corregida ante cambios de postura, contracciones focales únicas. Hi. Contracciones repetitivas bruscas espontáneas de uno o varios grupos de músculos, focales, segmentarias o generalizadas, asociadas al ruido, voz o estímulos inesperados.


89


que las crisis clónicas focales (sacudidas exoras repetidas en alguna de las extremidades) o multifocales (sacudidas exoras generalizadas) son las más comunes en los lactantes nacidos

0. Conducta esperada; después de 48 horas de vida, deben estar ausentes en el neonato de término A. Inmadurez; en EFUS 4, después de 48horas de vida, se presentan ante cambios de postura, contracciones focales únicas. B. Desorganización; contracciones repetitivas bruscas espontáneas de uno o varios grupos de músculos, focales, segmentarias o generalizadas, asociadas al ruido, voz o estímulos inesperados.

a término, las crisis sutiles o ligeras (desviación o sacudida ocular,, aleteo de los párpados, movimientos buco-linguales de ocular chupeteo, movimientos similares a nadar o pedalear, crisis de apneas, etc.) son muchas veces difíciles de distinguir o

pueden confundirse con movimientos distónicos, y algunos de estos tipos de crisis en ocasiones no maniestan ningún efecto de tipo motor y solo se identican como crisis por

sus efectos autonómicos.

Procedimiento 3.4.6 Opsoclonus

106

Descrito por Orzechowski en 1913 corresponde a descargas de movimientos rápidos involuntarios y caóticos de los globos oculares, pueden asociarse a movimientos palpebrales en forma

Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración.

de aleteo (utter).


Procedimiento Se registran por interrogatorio a través de los reportes durante su estancia hospitalaria, por interrogatorio a los padres o por los comportamientos sospechosos que puedan aparecer durante toda la exploración. CALIFICACIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS 0. Conducta esperada, ausentes. Ra. Descargas de movimientos rápidos involuntarios y caóticos de los globos oculares, asociados a movimientos palpebra-

0. Conducta esperada, ausentes. Ra Gral. Convulsiones generalizadas tónica, tónico-clónica; en los niños prematuros movimientos movimientos tónicos generalizados generalizados (extensión de brazos y piernas); en el niño de término movimientos tónico-clónico focales (sacudidas exoras focales o multifocales).

Ra Foc. Convulsiones focales, crisis oculógiras, de chupeteo, de una extremidad u otras crisis sutiles o leves de párpados, bucolinguales, sacudida ocular, movimientos similares a nadar o pedalear. Ra Gral As. Convulsiones generalizadas con asimetría.

les de aleteo (utter).


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CAPÍTULO 4 INTERPRETACIÓN INTERPRET ACIÓN Y DIAGNÓSTICO Puesto que las pruebas han sido llevadas a cabo en una secuencia de ningún modo lógica, en términos de la anatomía o la topografía del sistema nervioso, sino en una secuencia destinada a perturbar lo menos posible el estado del bebe es el momento de efectuar una reevaluación. Al nalizar el examen, el médico intentará extraer alguna

conclusión acerca del cuadro del recién nacido y si es posible efectuar un diagnóstico.

95 ción al ser interpretados con la tabla de edad neurológica para neonatos propuesta por Moreno y Valencia 2.

TABLA PARA CALCULAR EN NEONATOS EDAD NEUROLÓGICA MADURATIVA: Puntuación* 0 10 19 39 52 69 76

Gestación 28 semanas 30 semanas 32 semanas 34 semanas 36 semanas 38 semanas 40 semanas

1. Diagnóstico de riesgo de alteraciones del neurodesarrollo

Por ejemplo si alcanza 69 puntos de acuerdo a la tabla, tiene 38 semanas de edad neurológica.

Con base en la historia clínica, los antecedentes maternos, la historia materna reproductiva, las patologías que inciden en el embarazo, los antecedentes del parto, la condición al nacimiento, la morbilidad neonatal y especícamente las en cefalopatías pre o perinatales, se considera el diagnóstico del grado de exposición a los factores de riesgo.

3. Interpretación de los signos neurológicos neurológicos

La primera recomendación previa a la realización de un diagnóstico es apoyarlo en una síntesis clínica, clara y comprensible, de la existencia de anomalías del embarazo, tratamientos o infecciones, prestando atención al momento en que ocurrieron, la duración del embarazo, si el parto fue eutócico o distócico, si el producto homigénito se obtuvo por cesárea o se aplicaron otras acciones, se interrogara sobre el peso al nacer, la necesidad de reanimación, la existencia de cianosis, etc. Los problemas graves durante el período neonatal se investigaran con el mayor detalle posible: si hubo episodios de apnea, dicultades para la succión, necesidad

de respiración asistida, etc. A partir de estas circunstancias se consideran dos tipos de diagnóstico de riesgo 1:

De acuerdo a las descripciones de la neurología clásica y añadiendo los que la neurología pediátrica ha ido asimilando progresivamente, consisten en la expresión de conductas ontogenéticas previas (Rc.), pero con un carácter cualitativamente diferente por deciencia (Ho) como la hipotonía o la hiporreexia, por falta de inhibición o regulación (Hi) como el hipertono y la hiperreexia o por funcionar con base en otras áreas de relevo; en algunas ocasiones consisten en respuestas o manifestaciones que simplemente no se presentan con el sistema nervioso intacto ( Ra.) como las asimetrías francas, las convulsiones o la desviación conjugada de los globos oculares o la aducción de los pulgares. El estado del neonato es dinámico, y por lo tanto, los signos neurológicos pueden variar de acuerdo con estados funcionales o formas de exploración y aún con el desarrollo ( Inco.), como la transición de algunos tipos de hipotono a hipertono o espasticidad. En general los signos pueden presentarse de acuerdo con el sitio y tipo de lesión y de los cambios estructurales, aunque hay que insistir que no maniestan la precisión observada en los adultos,

ya que hay funciones que los neonatos no han desarrollado desarro llado como el control motor, la marcha o la cognición.

Bajo riesgo cuando las características o circunstancias detectables en el recién nacido tiene una probabilidad remota de que produzcan un daño al Sistema Nervioso o al neurodesarrollo.

Algunos autores denominan los signos neurológicos como “signos de alarma” aunque no es una denominación nosoló gicamente correcta, hay una tendencia de manejarlos con ese

Alto riesgo cuando las características o circunstancias detectables en el recién nacido tiene una probabilidad cercana de que produzcan un daño al Sistema Nervioso o al neurodesarrollo.

temprano y oportuno de los trastornos neurológicos del desarrollo. Sin embargo, su ausencia no garantiza un desarrollo neurológico normal. Los signos neurológicos por sí mismos no son predictores de secuela a pesar de ser sensibles como indicadores tempranos de daño.

2. Diagnóstico de edad neurológica neurológica madurativa Se obtiene con base al puntaje alcanzado por los 31 reactivos propuestos con este n y su traducción en semanas de gesta -

signicado, ya que se postula que posibilitan el descubrimiento

Para el diagnóstico se considera además de la interpretación individual, una interpretación general de la severidad de los signos neurológicos, como sigue:

96


I. Signos neurológicos aislados .- Son resultado principalmente de expresiones del Sistema Nervioso Periférico, pueden reportarse como alteraciones únicas en la función intrasegmentaria dependiente de uno de los subsistemas o aparatos. de la actividad reeja, del tono, respuestas sensoriales o de los

automatismos. Para algunos autores su localización no puede extenderse a más de dos segmentos del cuerpo. La intensidad y persistencia de estos signos diferencian su asociación al daño neurológico o a variaciones del desarrollo normal. II. Síndrome neurológico.- Son principalmente expresiones del Sistema Nervioso Central, se reportan como combinaciones funcionales correspondientes a perturbaciones en la función inter-segmentaria entre subsistemas de un mismo sistema funcional o de las funciones transegmentarias, dependientes de las relaciones funcionales interdependientes de los sistemas funcionales. Incluyen alteraciones de la actividad reeja, del

tono, respuestas sensoriales y de los automatismos, su localización se extiende desde un hemicuerpo a todo el cuerpo. La intensidad y persistencia del síndrome diferencian su asociación al daño neurológico o a variaciones del desarrollo normal (ver más adelante diagnóstico de síndromes).

4. Diagnóstico Integral Se considera un diagnóstico integral del desarrollo del neonato neona to a partir de su perl madurativo, la cantidad y calidad de los

signos neurológicos y el tipo de estrategias de asimilación y acomodación. Se aplican los siguientes criterios 1 para la interpretación individual de los reactivos que evalúan el nivel de organización funcional adaptativa.

aislados de hipertono, hipotono, disautonomías, disquinesias, etc. Resultado de alteraciones en la función intrasegmentaria dependiente de un subsistema o aparato. 3. Las dicultades de adaptación.- se

manifestarían como falta de conductas interactivas (jación visual, respuesta al sonido) por retraso en el

ritmo y velocidad de adquisición de acuerdo a la edad cronológica. Moderado o Desorga- 1. Alteración de las leyes de la onnizado togenia; caracterizadas por comportamientos o conductas desfasadas con discrepancia de 4 a 6 semanas respecto a su edad corregida. 2. Alteraciones de las leyes de la organización sistémica; caracterizada por la presencia de signos neurológicos organizados en síndromes, resultado de perturbaciones en la función intersegmentaria entre subsistemas dependientes de un sistema funcional. (Ejemplo, síndrome motores (piramidalismo, convulsiones) o síndromes sensoriales, etc). 3. Las dicultades de adaptación; se

manifestarían por la presencia de conductas inconsistentes con capacidad de regulación pero mecanismos de asimilación y acomodación restringidos, requiriendo el organismo de apoyo para para autoregularse. autoregularse. Por ejemplo,

Inmadurez. Cuando las conductas se expresen con retrasos en la adquisición de comportamientos en las etapas ontogenéticas.

actividad reeja que se habitúa en dos

Desorganización. Cuando las conductas expresen alteración organizativa con pérdida de la función integrada por inconsistentes o inconstantes.

Alteración de las leyes de la ontogeSevero o Daño franco 1. Alteración nia; caracterizadas por comportamientos o conductas desfasadas o detenidas con discrepancia mayor de 6 semanas con respecto a su edad corregida. 2. Alteraciones de las leyes de la organización sistémica; caracterizadas por la presencia de signos organizados en síndromes resultado de perturbaciones generalizadas de las funciones transegmentarias (causando expresiones generalizadas como síndromes motores combinados con síndromes

Daño. Cuando las conductas expresan daño orgánico. Presencia de signos piramidales, signos extrapiramidales, francas asimetrías o hemisíndromes motores, etc. Los siguientes criterios 1 se utilizan para la interpretación de severidad sindromatica general: Leve o Inmaduro

1. Alteración Alteración de las leyes de la ontogenia; caracterizadas por conductas desfasadas con discrepancia de 2 a 4 semanas respecto a su edad corregida. 2. Alteraciones Alteraciones de las leyes de la organización sistémica; caracterizadas por la presencia de signos neurológicos

de 5 estímulos, o inconstante en una secuencia de maniobras.

sensoriales o síndromes cognitivos.)

dependientes de las relaciones funcionales entre sistemas funcionales y aparatos que constituyen a los seres vivos.


97

3. Las dicultades de adaptación; se maniestan como conductas francas

simétrica y movimientos en bloque, que pueden acompañarse de sobresalto, temblores y clonus.

de daño, se trata de organismos con pérdida de las posibilidades de autorregulación de conductas automáticas o reejas, y mecanismos de asimila -

Reejos: Hiperactivos

ción y acomodación decitarios que

requieren de apoyo constante. Los siguientes criterios 1 para la interpretación cualitativa del síndrome neurológico del neonato:

SÍNDROME HIPOTÓNICO Postura: Ausencia de fuerza muscular o fuerza muscular musc ular que no vence a la gravedad. En decúbito dorsal, cabeza, cuello y tronco tocan toda la base de apoyo, a mayor severidad la cabeza permanece lateral con patrón de extensión en las cuatro extremidades y rotación externa de miembros pélvicos (postura de rana).

Movilidad: El tronco y las cuatro extremidades se encuentran hipoactivas, y puede haber temblores durante la motilidad. Reejos:: Hiporreéxicos, reacciones disminuidas de intensidad Reejos

y con umbral alto. Reejos primitivos: Hipoactivos y/o ausentes o incompletos.

Ojos: Cerrados o semiabiertos, con contacto visual disminuido. Tono pasivo: pasivo : Extensibilidad con resistencia disminuida y arcos de movimiento amplios, palpación con consistencia muscular disminuida y con resistencia disminuida ante la provocación de desplazamientos de segmentos corporales.

SÍNDROME HIPERTÓNICO Postura: La fuerza muscular en reposo se encuentra aumentada y ante cambios de postura de los diferentes segmentos del cuerpo. En decúbito dorsal cabeza, cuello y tronco pueden estar con lateralización de la cabeza por estereotipia reeja (tonico asimétrico de cuello), incurvación lateral, y/o opistótonos.

Hombros con protacción o retroacción, los brazos en abducción, extensión, rotación interna o en posición de candelabro, mano empuñada y pulgar aducido, las manos pueden estar cerca de la boca, las extremidades superiores en exión y las inferiores en extensión (postura tónico-simétrica), o sinergias extensoras que

se acompañan de rotación interna, e inversión de pies, semejando semejand o un patrón cruzado denominado postura en tijera. Movilidad : El tronco y las cuatro extremidades se encuentran hiperactivas, hay temblores y clonus o hipoactivas con rigidez

aumentados de intensidad intensidad y con umum-

bral bajo. Reejos primit primitivos: ivos: Hiperreactivas con respuestas tónicoposturales exaltadas y estereotipadas (TAC, TLS, TLP).

Ojos: Abiertos con mirada hiperalerta (sol naciente) con mo vimientos oculares desconjugados o con crisis oculogiras, ojos de muñeca o nistagmus, contacto visual disminuido. Tono pasivo: pasivo : Aumento de resistencia durante la extensibilidad, aumento de la consistencia muscular por disminución de los desplazamientos de los segmentos corporales durante la búsqueda de pasividad reeja.

SÍNDROME DISAUTONÓMICO Postura: Muestra comportamientos combinados de hipertono e hipotono que se modican o uctúan por los cambios de

postura y el estado funcional, pudiendo acompañarse de gran irritabilidad en una posición, acompañándose de hipertonía y modicándose a hipotonía. Presenta dicultades para regular los

automatismos y aumenta su irritabili irritabilidad dad presentándose cambios de coloración en la piel que van del rosa al rojo (piel de arlequín)

y en ocasiones a la palidez con cianosis distal y peribucal. Movilidad: En posición de decúbito dorsal, el tronco y las cuatro extremidades se encuentran hiperactivas, puede haber temblores y clonus, con movimientos en bloque y reacción de sobresalto e irritabilidad durante la movilización. Se acompañan de períodos de tranquilidad y se muestran normoactivos ante los cambios de postura y la manipulación materna. Reejos: Fluctuantes,

pudiendo estar aumentados o disminuidos de intensidad y con umbral bajo ante los cambios de postura.

Ref lejos Reflej os pri primit mitivo ivos: s: Hiperactivos con respuestas tónicoposturales exaltadas que logran habituarse, o hiperreactividad proximal que se combina con hiporreactividad distal. Automatismo: Dicultad para regularlos, no hay control de temperatura, se ahoga, se atraganta, regurgita, con alteraciones en el ritmo cardíaco y respiratorio que se presentan ante los cambios ambientales o durante su manipulación, sueño supercial, no hay sueño REM.

Ojos: Abiertos o cerrados. Los períodos de jación son bre ves. Oídos: Respuestas de umbral alto o ausentes.

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Tono pasivo: pasivo : Distribución irregular en extensión, consistencia y resistencia al desplazamiento, combinación de hipertonía proximal con hipotonía distal; en ocasiones con asimetrías por diferencias entre un segmento y otro.

a partir de estos hallazgos que estén presentes dicultades funcionales mayores; aún cuando por denición todas las

hemiplejías caen en el grupo de los hemisíndromes, un niño a esta edad con hemisíndrome no necesita ser hemiparético.

SÍNDROME DISQUINÉTICO Postura: En decúbito dorsal con predominio del patrón exor y rotación externa de miembros por hipotonía de base. Movilid ad: caracterizada por hipo o hiperreactividad, acom Movilidad: pañada de movimientos disquinéticos, coreiformes, atetosiformes, estereotipias, temblores, los niños por lo general presentan bajo nivel de respuesta ante estímulos externos. Reejos: Fluctuantes e inconsistentes por hipo o hiperreacti-

vidad ante los estímulos externos. Reejos primitivos: Con alteración de reejos tónicos y pos -

turales de predominio extensor.

Un ejemplo de hemisíndrome puede consistir en la combinación de reejos tendinosos ligeramente aumentados (o disminuidos), una resistencia ligeramente incrementada a los

movimientos pasivos, la dorsifexión del dedo mayor del pie y cierta pronación de uno de los brazos extendidos todo del mismo lado del cuerpo. Es claro que los signos que indican el hemisíndrome durante el desarrollo neurológico pueden variar entre muy severos y muy leves o viceversa y solo adquieren valor semiológico si perduran en el tiempo. Nota: cuando se presenten síndromes neurológicos mixtos, se identica el predominante como el tipo de síndrome, y se

agrega el no predominante como componente. Tono activo: Inconsistente, cambia de una exploración a otra.

Por ejemplo, Síndrome hipertónico con componente disautonómico.

Tono pasivo: Inconsistente, predomina la resistencia de los músculos extensores durante la búsqueda de maniobras para la extensibilidad, pasividad reeja y consistencia muscular

disminuida de los otros grupos musculares.

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HEMISÍNDROME


99

GLOSARIO SEMANAS CORREGIDAS

Procedimiento clínico utilizado en los bebés prematuros para interpretar sus comportamientos de acuerdo a su desarrollo madurativo. La corrección de edad se realiza contra las 40 semanas de edad gestacional, considerando meses lunares de 4 semanas. Ejemplo; si se evalua un niño prematuro de 36 semanas de gestación al mes de vida se considerara como un recien nacido de término (40sg).

PERCEPCION GESTALTICA

Es la capacidad de congurar mediante los sentidos la expe -

riencia o la memoria. SG TAC

Semanas de gestación. Tónico asimétrico de cuello.

CHARNELA

Articulación sacro lumbar que hace la función de una bisagra.

POSICIÓN DE CANDELABRO

Postura en decúbito dorsal, provocada por hipertono extremo, el neonato mantiene sus brazos en rotación externa y abducción de hombros con exión de codos y las manos empuñadas.

OPISTÓTONOS

Postura en decúbito prono, provocada por hipertono extremo de los músculos extensores del tronco, adoptando la forma de un arco.

PARÁLISIS DE ERB-DUCHENNE

Esta páralisis implica daño de los pares cervicales 5º y 6º. El hombro esta rotado con el antebrazo en posición supina y el codo extendido (posición de brazo de camarero). La función

de prensión de la mano esta conservada. Este trastorno puede estar asociado con paralisis diafragmática. PARÁLISIS DE KLUMPKE

Esta parálisis involucra los pares cervicales 7º y 8º y el primer nervio torácico. La mano esta ácida con poco o ningún control

muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si están comprometidas las bras simpaticas de la 1ª raíz torácica.

ZONA I-II

Se dice, cuando la calidad de la postura del neonato en decúbito prono le permite levantar la cabeza 10º del plano de exploración para liberarla.

APÁTICOS

Neonatos caracterizados por ausencia o respuestas reejas de

baja intensidad y umbral elevado, hipoquinesia y resistencia disminuida a los movimientos pasivos. MONOPLEJIA

Trastorno neurológico que está caracterizado por la parálisis de un solo miembro.

HEMIPLEJIA

Trastorno neurológico que está caracterizado por la parálisis de la mitad derecha o izquierda del cuerpo.

PARAPLEJIA

Trastorno neurológico que está caracterizado por la parálisis de los miembros inferiores.

100


TLS TLP FACIES

Tonico laberíntico en supino o exor.

Tonico Laberintico en prono o extensor Tonico extensor.. Semblante.

EVANENE: CALIFICACIÓN MADURATIVA Alvarado Ruiz G, A, Sánchez Pérez MC, Mandujano Valdes M 3.1 AUTOMATISMOS

Estado Funcional

29 ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos (pueden aparecer sobresaltos espontáneos)

28

30

31 ojos cerrados, respiración irregular, ocasionalmente movimientos gruesos aislados de la cara, ojos y manos

Coloración de la piel Respiración Frecuencia cardiaca Llanto Irritabilidad

32

33

Apneas esporádicas

0. Ausente

2. Empieza exión de

inferiores

Miembros Superiores

0. Hipotonía, mentón pasa el acromion 90 o

1. Mentón pasa al acromion 45º

0. Hipotonía, codo llega al hombro contralateral

1. Codo llega hasta tetilla contralateral

0. ausente 0. ausente

miembros inferiores Ángulo de mano Balanceo de manos Aductores de cadera

1. empieza, lenta 1. 30 a 40º amplio simétrico no frena

0.

20°-30°

Ángulo poplíteo 0. Ángulo Talón Oreja Balanceo de pie 3.4.1 REFLEJOS EXTEROCEPTIVOS 0. ausente Supraciliar o glabelar Ciliar Acústico de parpadeo 0. débil Nociceptivo de oreja Babinsky 3.4.1 REFLEJOS PRIMITIVOS Fijación Visual Seguimiento Visual

180°-150°

1.

1. 30° amplio simétrico no frena

2.

2. Alerta 4. Excelente levanta cadera y cabeza (zona I)

3. Mentón se alinea al acromion 3. Codo llega línea media o antes

2. presente, bueno

3. excelente, resorte

2. presente, bueno

3. excelente, resorte

45o pretérmino

1. >30o - <40º 0. 0°

130°- 120° 45°

2. 0o término limitado, desaparece pasividad. 90 / 140 40-80 2. 0o 2. 45° Prematuro término 2. 100o 3. 90°-80° 3. 60° 4. 80°-90° se percibe freno, desaparece pasividad, leve rebote.

1. presente 1.

Débil

1 Presente Presente

Inicia 1. presente ausente

Presente 0. 28-38 ausente 0. 28-38 ausente 2. horizontal y 1 . hor izontal empieza la vertical

0. ausente y/o hor izonta l ( mu muy débil)

1. 39-40 inicia 1. 39-40 inicia 3. excelente

Ausente

cuello exor

Tónico LABERINTICO

Presente Ausente

cuello ext.

Tónico asimétrico cuello Desrotación de cuello a la rotación de tronco

Presente

Ausente

presente cambios de tono distal Ausente

Tracción de cabeza

inicia 2. sigue al tronco y cae hacia delante 2. Casi completo, extensión seguida de

1. sigue al tronco y cae hacia atrás

0. cabeza en gota 0. ausente o mínima extensión y abducción de brazos 0. ausente 0. ausente

1. Extensión y abducción de brazos (débil incompleto)

aducción de brazos y exión de muñecas

1 . e m p i e za 1 . e m p i e za

2. buena 2. buena

Contracción de hombros

Extensión cruzada

2.

180/ 150

Ángulo de pie

3. 3.

2. Mentón pasa al acromion 15º 2. Codo entre línea media y tetilla contralateral

1. empieza, lenta

0. 20 a 30º

ojos abiertos o cerrados movimientos gruesos con llanto

p i e l r o sa d a regula ante los cambios de postura y la manipulación, se presenta bostezo Frecuencia cardiaca de 140 a 160 X´ 2 fu fuerte y sostenido ante los cambios de posición o manipulación se autoregula excelente mamila o pecho materno excelente mamila o pecho materno Controla

1. Abre los ojos con frecuencia 2 . L ev ev an an ta ta c ad ad er er a 3 . L ev ev an an ta ta c ad ad er er a e mp mp ie za za cabeza

1. Me Mejo jorr en ex extr trem emid idad ades es in infe feri rior ores es

Regreso en exión de

Paso de miembros Reacción de apoyo, miembros inferiores Reacción de apoyo, enderz de tronco Reacción de apoyo, enderz. de cabeza Marcha automática

ojos abiertos movimientos gruesos sin llanto

0. ausente

1. empieza 0.

ausente

Presente (bloque)

3. se alinea y la sostiene por 2 a 3 segundos 3. Excelente, completo ext. de Ms Ss y apertura de manos con aducción de brazos, ex. de muñecas y grito

3. excelente 3. excelente 3 excelente se levanta de la

2. buena 1.

1. presente Inicia

0. ausente

supercie

lento

0. ausente 0. a us usente

1. con borde ext.

0. ausente

2. excelente

2. excelente e nderezamiento completo y rme de miembros inferiores 1. empieza 2. presente

0. ausente

Prensión plantar Enderz. de tronco y cabeza en suspensión ventral (OL) 3.4.3 REFLEJOS MIOTATICOS Bicipital

40

4. Buena exión y aducción de las 3. Buena exión de extremidades, inicia 4 extremidades aducción de Ext. Infs. simétrica, discreta, poco expresiva

fasciculaciones ocasionales

miembros superiores

39

defeca con cada alimento

1. Empieza exión de Miembros

0. Abre los ojos ocasionalmente 0. Le Lent nta a gl glob obal al

38

mejora regulación, aun irregular, pausas breves, se altera con la manipulación

1.


Prensión palmar Contracción de brazo

37

Se presentan espontáneamente arritmias requiere de maniobras terapéuticas de apoyo 0 dé débil, corta duración 1 ma mayor intensidad y duración Hiporeactividad no controlada requiere de Llanto intenso dicultad para calmarse apoyo 0. muy débil (empleo de sonda) 1. débil (gotero) 2. mejor (alimentador) 0. muy débil (empleo de sonda) 1. débil (gotero) 2. mejor (alimentador) no controla

Bufanda

Moro

36

con cambios de coloración en la piel Respiración irregular o periódica, requiere de maniobras terapéuticas de apoyo

Mentón acromion

Búsqueda Tónico LABERINTICO

35

ojos semi-abiertos, movimientos gruesos ocasionales

Succión Deglución Regulación temperatura Motilidad gastrointestinal 3.2.1 TONO MUSCULAR (ACTIVO) Postura en el decúbito supino Actitud y movilidad de la cara Movilidad de los ojos Movilidad espontánea en Decúbito prono 3.2.2 TONO PASIVO

34 34

2. co c on punta

1 . e m p i e za 3. de punta el prematuro que alcanza su término

3. ex,ext,add

2. Flexión, extensión Mi.

1. exión Mi.

insinuada Mi

ausente ausente

Ausente

inicia unos segundos o intenta

Presente

2.presente

3. de planta el de término 4.comp. ex, ext y

add.Mi. presente

CALIF


EVANENE: CALIFICACIÓN SIGN EVANENE: Alvarado Ruiz G, Povaz GA, Sánchez Pér

Conductas inmaduras (vigilancia)

3.1 AUTOMATISMO AUTOMATISMOS S Estado Funcional

Mala adaptación por desorganizaci

Rc. ciclos irregulares de sueño prolongado, prolongado, con vigilia breve

Hi. ciclos irregulares de sueño vigilia, se presenta sobre

Rc. Ictericia que cede antes de 3 semanas de edad corregida

Hi.piel de arlequín con la manipulación o el llanto

Coloración de la piel Ho. Esfuerzo respiratorio débil, pausas con apneas ocasionales menores de 20¨ cambios transitorios en color la piel

. Rc.1 A las 36 SG Resp. supercial o irreg. de tipo abdominal con algunas pausas resp. menores de 10 seg. Rc 1 taquicardia de 150 -160 X´ cambios que Rc 1 Bradicardia de 100 a 110 X´ se presentan ante la cambios que se presentan ante la manipulación manipulación

Respiración

Frecuencia cardiaca

Rc. Irritabilidad provocada, llanto débil, breve se autoconsuela o con manipulación (masaje)

Llanto

Dis. llanto intenso discontinuo y difícil de consolar, C/ alteraciones del ritmo respi. cardiaco, sudoración

Rc. Provocada, se consuela con el masaje delicado en el Tórax

Irritabilidad

Ho. Provocada, presenta respiración periódica

Rc. succión-deglución lenta o débil. Regurgita

Succión

ocasionalmente, requiere de asistencia especica,

desfase menor a 4 SG

Ho. Escurre leche por las comisuras

Ho. Latido cardiaco débil menos de 100X´

Hi. con irritabilidad provocada Hering brauer exaltado

Ho. con irritabilidad provoca Quejido

Hi. Provocada o espontánea el llanto se acompaña de temblores y/o sacudidas intensas y/o clonus

gita con salida de HiRegur gita leche por nariz

HiSuccion incoordinada por trenes alternos

Ra

Hiatrag y prese

Deglución Regulación temperatura Motilidad gastrointestinal

Rc. tarda para regular

Dis. dicultad

Regular, evacua 1 a 2 veces al día Rc. Tarda para Regular,

Dis. Dicultad p

TONO MUSCULAR ACTIVO Patrón de organización madurativa caudo cefálico

Estereotipia que alterna con adaptación a cambios de po

y próximo distal

Rc. postura Postura en el decúbito supino

ácida que

adquiere patrones posturales de exión y

Hi Fms Hipertono exor de Ms Hi Fmi Hipertono exor de Mi. Hi Ems Hipertono extensor de Ms, Hi Emi Hipertono extensor de Mi

Fluc. Fluctuaciones con crisis de distonía

aducción de Ext. Rc. Facies blanda, discreta o poco expresiva expresiva con fasciculaciones ocasionales

Actitud y movilidad cara

abre los Rc. ocasionalmente abre ojos,

Movilidad de los ojos Movilidad espontánea en decúbito prono

Rc. desconjugación de la mirada por estrabismo convergente

general siguiendo un patrón de Rc. En EFUS 4 hipomovilidad general organización madurativo caudo cefálico y próximo distal

As. Asimetrías aisladas menos de tres en un lado del cuerpo Ho Hipotono patrón postural desfasado > de 4 semanas y < de 6 semanas de gestación a su edad corregida

Dis. Conducta inconsistente fascie hiperalerta o incomoda

Rc. salvas ocasionales de nistagmus con los movimientos de cabeza Hi. Hipermovilidad

hipotono de Ho Par hipotono párpados

Ho. Hipomovilidad

RaAs Dis. Mov oculares incon los edo. funcion

As. Asimetría aislada de Mov de la cabeza

TONO PASIVO siguiendo un Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo patrón de organización madurativo caudo-cefálico y próximo distal desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Mentón acromion

patrón de Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida, patrón organización madurativo caudo-cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Bufanda


miembros superiores


miembros inferiores

Ángulo de mano

cadera

Hi. Hipertono resistencia que adapta a los cambios de posición

As. Asime inco


As. Asimetría

Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida, desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado resistencia disminuida, desfase de 4 a 6 SG a su edad edad corregida

disminuida, patrón de organización Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida, madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Balanceo de manos Vaivén Extensión de

Ho. Hipotono moderado desfase mayor de 4 a 6 SG con su edad corregida

siguiendo Rc. En EFUS 4 resistencia muscular a la inercia siguiendo un patrón de organización madurativo caudo-cefálico y próximo distal desfase menor de 4 SG a su edad corregida siguiendo Rc. En EFUS 4 resistencia muscular a la inercia siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase no mayor de 4 SG a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado desfase de 4 a 6 semanas de gestación a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado desfase mayor de 4 a 6 SG con su edad corregida corregida

Rc. En EFUS 4 resistencia muscular levemente disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo siguiendo un patrón Ho. Hipotono moderado desfase de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal mayor de 4 a 6 SG con su edad con desfase menor de 4 SG a su edad corregida corregida

Hi. Hipertono resistencia que adapta a los cam de posición

Hi. Hipertono resistencia que adapta a los cambios d posición


Ho. Hipotono movimiento rápido y amplio para su edad corregida Hi. Hipertono resistencia que adapta a los cambios de posición

As. Asimetría inconsist Hi.

As. Asimetría aislada o inconsis

1 OS NEUROLÓGICOS z MC, Mandujano Valdes M

ón funcional (vigilancia y apoyo terapéutico)

Mala adaptación por daño orgánico (atención terapéutica) Calif E. Estupor respiraciones regulares y L. Letargo sueño profundo respiraciones rítmicas lentas, C. Coma inconsciente sin respuesta motora alto o irritabilidad con la manipulación superciales, irritabilidad sobresaltos movilidad disminuida observable , requiere de asistencia técnica ocasionales RaOtros. Sturge Web.. Angioma vinoso frontal aCian. cianosis generalizada, Ra Man. manchas de RaMarm. piel moteada o cutis Ra Ict. Ictericia después de 3 Hiper. pigmentación central o distal (acrocianosis) color café con leche marmorata persistente semanas edad corregida Hipo. pigmentación neurobromatosis Telangiectasias (conjuntivas, pab auricular y codos)palidez Ra.Ap. Apneas frecuentes de más de 20¨ tiros intercostales , retracción supra-esternal, aleteo nasal, alteraciones en la de coloración de la piel y en el estado de vigilia Hi. Hering brauer exaltado, cambios transitorios en color de la piel

Hi. Taquicardia mayor de 160X´

Taquicardia severa 180X´ o alternando ambas condiciones condiciones durante la manipulación, con Ra. Brad., Taq., o Brad Tac. Bradicardia severa menor de 60X´ o Taquicardia alteraciones en la coloración de la piel

RaMau. Maullido no se calma, irritabilidad espontánea o provocada, presenta sobresalto

da

Ra.Est. Estridente no se calma, irritabilidad espontánea o provocada, presenta sobresalto, convulsiones

DifCon. Llanto intenso y difícil de consolar con sobresaltos. Convulsiones. Se presenta de manera espontánea, con la manipulación, la estimulación visual o Auditiva nta traga rápido, se ahoga nta cambios de coloración en la piel

Ra.Tos con presencia de tos y cianosis

Ra Protling chupeteo constante con protrucion lingual

Ra. disf ónico ónico no se calma, irritabilidad espontánea o provocada

RaAus. Ausente

RaCamRes. Llanto intenso no se consuela, se acompaña de cambios espiratorios; Se presentan cambios tipo Hering Bruer, cianosis,

Ra. UPS opistótonos

Ra Aus. Incapaz de deglutir después de 36SG ECO

Ra. No regula puede presentar convulsiones

ara regular

Ra. no regula estreñimiento o diarrea persistentes

ra regular, tarda para evacuar de 1 a 2 días, requiere de apoyo (masaje etc.)

ición

Estereotipia que no se adapta a cambios de posición Ra Ot Babinsky o prensión plantar espontáneos Ra Me Mano empuñada Ra Pulg Pulgar en aducción

Tacc Tónico asimétrico de cuello Ra Ta

RaHo Facies Hipotónica o inexpresiva, mixedema

. Asimetría facial hipertono de Hi Par hipertono párpados

gruentes a les Miembros o de

Tmb Cls. Mov provoca sobresalto con Tmb , distonías sacudidas o clonus

Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular durante la exploración

tría aislada o sistente

aislada o inconsistente

ios




RaDismoras faciales Ra ojos en sol poniente Ra Of . persistentemente Oftalmoplegia Ra Tac movilidad atrapada en la actividad reeja por TAC

RaHi. Hipertono severo, resistencia aumentada, estereotipia que no se adapta a cambios de posición

RaAs. Asimetría persistente , contribuye a perlar un síndrome

RaAs. Asimetría

RaHi. Hipertono severo, resistencia aumentada, estereotipia que no se adapta

persistente, perla un

síndrome

Ho. Hipotono severo resistencia disminuida a la inercia mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida


As. Asimetría persistente, contribuye

Ho. Hipotono severo resistencia disminuida a la inercia mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida


As. Asimetría persistente, contribuye

RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida desfase mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida

ipertono movimientos rígido corto o ausente respecto a su edad corregida ente

Ra. Ausente en algún segmento corporal por paresia

RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida desfase mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida


As. Asimetría aislada o inconsistente

Ra Ho postura de rana desfase del patrón ontogenético > de 6 semanas de gestación

RaHi. Facies con sonrisa sardónica Ra Nisv. nistagmus verticales, As.Pt Ptosis unilateral Ra NIsh nistagmus horizontales

RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida desfase mayor de 6 SG respecto a su edad corregida



aislada o ente

Ra Sacu sacudidas de ojos pendulares verticales es u horizontales Ra Mrot mov. Rotatorios o laterales lentos

Ra actitud crural anómala en extensión


RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida desfase > de 6 SG con respecto a su edad corregida

RaHi. Hipertono severo, resistencia aumentada, estereotipia que no se adapta

a perlar un síndrome

a perlar un síndrome

RaAs. Asimetría persistente, contribuye a perlar un

síndrome

As. Asimetría persistente se asocia a otras asimetrías, contribuye a perlar un síndrome RaHi. Hipertono severo, resistencia RaAs. Asimetría persistente, aumentada, estereotipia que no se adapta a contribuye a perlar un síndrome cambios de posición


siguiendo un Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Ángulo de aductores Ángulo de pie

Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Ángulo poplíteo

Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG de su edad corregida

Ángulo Talón Oreja

disminuida Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado moderado desfase > 4 y < de 6 SG a su edad corregida


As. Asimetría aislada o in

Ho. Hipotono moderado desfase > a 4 y < de 6 SG a su edad corregida



Ho. Hipotono moderado con desfase mayor de 4 a 6 SG con su edad corregida


Ho. Hipotono moderado con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida


Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida durante los movimientos de vaivén siguiendo un patrón de organización madurativo caudo-cefálico y próximo distal

Balanceo de pies

Flexión antero

siguiendo Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida siguiendo un patrón de organización madurativo próximo distal

posterior de tronco

Ho. Hipotono moderado con desfase de 4 a 6 SG a su edad edad corregida

disminuida, siguiendo un Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida, patrón de organización madurativo próximo distal

Flexión lateral de

tronco

Tono General Apreciado De Conjunto

Rc. En EFUS 4 resistencia muscular disminuida patrón de organización madurativo caudo cefálico y próximo distal con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

As. Asimetría ais

Ho. Hipotono movimientos rápidos y amplios para su edad cor

Hi. Hipertono moderado resistencia mayor a la esperada, 4 a 6 SG respecto a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado movimiento con resistencia muscular disminuida, amplio a su edad corregida

Ho. Hipotono moderado movimiento con resistencia muscular disminuida, amplio a su edad corregida

As. Asimetría aislada o inco

Hi. hipertono movimiento limitado por rigidez.

As. Asimetrí

Hi. hipertono movimiento limitado por rigidez.


As. Asi

RaHo Hipot RaHoAxms

Fluc. Fluctuante variaciones de tono muscular

(cuadripare RaHoAxhi

3.4.1 REFLEJOS EXTEROCEPTIVOS Supraciliar o glabelar

Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con estímulo intenso) intenso) o ausente a las 39 SG

Ciliar

Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados puede d

Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con estímulo intenso)

Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados puede

Respuesta a la luz

Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con estímulo estímulo intenso)

Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados puede

Óptico de parpadeo

estímulo intenso) Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con estímulo

párpados puede Hi. Hiperreactivo (aprieta los párpados

Acústico de parpadeo

aplauso intenso) Rc. Respuesta débil (cierre de párpados con aplauso

Hi. Hiperreactivo (con el aplauso aprieta los párpados puede desen

Rc. Respuesta débil (se expresa solo facialmente, no se retira, ni presenta llanto con el estímulo intenso) o ausente a las 29 SG

Nocioceptivo de oreja

Rc. Contracción débil del aductor y extensor 1er ortejo o de los dedos en abanico siguiendo un patron de organización madurativo céfalo-caudal

Babinsky

Hi. Hiperreactivo (se retira inmediatamente ant

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan movimientos de ext irritabilidad

3.4.1 REFLEJOS PRIMITIVOS Fijación Visual

Rc. Ante la luz, el rostro o un objeto de alto contraste débil con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Seguimiento Visual

Rc. Débil y conjugado de la mirada con desfase menor de 4 SG a su edad corregida

Orientación au auditiva

ritmo respiratorio Rc. Débil cambios en el ritmo

Búsqueda

Ho. Inconsistente esporádica

Ho. Inconsistente esporádica

Hi. con movimientos anormales nistagmus o estrabismo Hi. con movimientos anormales nistagmus o estrabismo

Asimetría aislad Asimetría ai inconsist

Ho. Cambios inconsistentes en el ritmo respiratorio o en la expresión facial ante el estímulo desencadenante

Rc. Débil desfase menor de 4 SG a su edad corregida siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Ho. Hiporeactiva moderada o inconsistente, desfase de 4 a 6 SG respecto de su edad corregida

Hi. Hiperreacti

Rc. Débil movimientos lentos y breves de aducción Tónico LABERINTICO exor de cuello

y exión de Ms Sup. con semiexión de Ms Inf. Con

Ho. Hiporeactivo o inconsistente

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, desencadena irritabili

retraso < de 4SG a su edad corregida

Tónico LABERINTICO ext. de cuello

Rc. Débil movimientos lentos y breves de extensión y abducción de Ms. Sup. con semiextensión de Ms. Inf. Con retraso < de 4SG a su edad corregida


Rc. Débil movimientos lentos y breves de extensión Tónico asimétrico cuello

facial y exión occipital de miembros superiores

retraso < 4SG a su edad corregida corregida


Hi. Hiperreactivo e inconsistente, tendencia a ave desencadena irritabilidad Hi. Hiperreactivo inconsistente, tendencia lado, desencadena irrita

2 onsistente



sistente



RaHo. Hipotono severo resistencia con desfase mayor de 6 SG respecto a su edad corregida

ono generalizado (cuadriparesia ácida) /mi. Hipotono severo axial y de miembros superiores o de miembros inferiores ia mixta o ácida) s/mi. Hipotono severo axial e hipertono de Msp o de Ms Is (cuadriparesia mixta)




RaHi. Hipertono severo resistencia muscular mayor de 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida

RaAs. Asimetría persistente,

RaHi. Hipertono severo resistencia muscular mayor 6 SG a la esperada respecto a su edad corregida

RaAs. Asimetría persistente,

contribuye a perlar un

síndrome

contribuye a perlar un

síndrome

RaHi Hipertono severo generalizado (Cuadriparesia espástica, rigidez descerebración) RaHiAxhoms/mi Hipertono severo axial e hipotono de Ms Sup. o de Ms Is (cuadriparesia mixta) HiAxhims Hipertono axial y de Msp (cuadriparesia espástica) HiAxhmi. Hipertono axial y de Mis. (diplejía espástica)

RaA ausente a la edad esperada

Asimetría aislada o inconsistente

sencadenar irritabilidad sobresalto)




RaHo. Hipotono severo resistencia con desfase mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida

RaAs. Asimetría persistente contribuye a perlar un síndrome


RaHo. Hipotono severo resistencia con desfase mayor de 6 SG con respecto a su edad corregida

Hi. Hipertono movimientos rígidos o ausentes respecto a su edad corregida

etría aislada o inconsistente


RaHo. Hipotono severo resistencia con desfase > de 6 SG con respecto a su edad corregida


a aislada o inconsistente


RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida con desfase > de 6 semanas de gestación con respecto a su edad corregida


lada o inconsistente

egida

RaHo. Hipotono severo resistencia disminuida con desfase > de 6 SG respecto a su edad corregida

RaAs. Asimetría persistente perla

un hemisindrome severo, paraparesia o monoparesia

RaAs asimétrica persistente

esencadenar irritabilidad)


Ra ausente a la edad esperada

Ra asimétrica persistente

esencadenar irritabilidad)




desencadenar irritabilidad)




cadenar irritabilidad)




e el estímulo, desencadena irritabilidad, llanto o sobresalto)

As Asimetría aislada o inconsistente

Ra A ausente a la edad esperada

Ra As respuesta asimétrica persistente

ensión , abducción, desencadena

Ra. Nis. ausente con nistagmus persistente

a o inconsistente lada o nte


Ra. Nis. ausente con nistagmus persistente

Ra Des. Ausente con desconjugación persistente Ra Des. Ausente con desconjugación persistente

Hi. con movimientos anormales nistagmus o estrabismo

irritabilidad


tarse hacia atrás,

a voltear hacia un solo ilidad




Ra Ausente retraso > de 6 SG a su edad corregida


Ra Ausente retraso > de 6 SG a su edad corregida


Ra Est. Respuesta estereotipada, espontánea, con llanto e irritabilidad que no se consuela


a moderada con movimientos anormales retroexión cefálica, desencadena

dad

Ra Aus. Ausente

Ra Ot pupilas irregulares

Ra Ausente retraso > de 6 SG a su edad corregida Ra Ausente retraso > 6 SG a su edad corregida

Ra Ausente a su edad corregida

o de tamaño diferente

(anisocoria)

Ra Ot pupilas irregulares o de tamaño diferente (anisocoria)


Ra Ausente retraso > 6 SG a su edad corregida


Ra Est. Respuesta estereotipada no permite cambios de posición, irritabilidad a la exión del cuello

Ra Est. Respuesta estereotipada no permite cambios de posición, ante el mínimo

Ra Ausente retraso > 6 SG a su edad corregida

estimulo provoca retroexión cefálica u opistótonos con irritabilidad

Ra Est. Respuesta estereotipada no permite cambios, postura de candelabro con irritabilidad

Raas asimétrica persistente




EVANENE EVALUACIÓN DE NEUROD NEURODESARROLL ESARROLLO O DEL NEONATO

Desrotación de cuello a la rotación de tronco

Rc. Débil, el neonato rota en bloque a partir de 20º y antes de 40º, retraso menor de 4SG a su edad

Ho. Hiporeactivo moderado o inconsistente el neonato rota a partir de de 40º

Rc. Débil, retraso < de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Tracción de cabeza

Rc. Débil, retraso menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Moro

Ho. Hiporeactivo e inconsistente retraso de 4 a 6 SG a su edad corregida

Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable con predomina actividad


Prensión palmar


Contracción de brazo



Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable hacia atrás, predomina activ

Hi. Hiperreactivo inconsistente, irritable, manos cerr sostenida difícil de vencer



Contracción de hombros

Hi. Hiperreactivo moderado o inconsistente, tende desencadena irritabilid


Hi. Hiperrea

Paso de miembros

Rc. Débil, retraso menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo c éfalo-caudal

Reacción de apoyo, endereza miembros inferiores

Rc. Débil, retraso menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo c éfalo-caudal


Hi. Hiperreactivo inconsistente, e en puntas predomina a

Reacción de apoyo, endereza tronco



Hi. Hiperreactivo inconsistente, e en puntas y extensión ex

Reacción de apoyo, endereza cabeza



Hi. Hiperreactivo inconsistente, e en puntas y extensión exa

Marcha automática

Rc. Débil, desfase menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Extensión cruzada

Rc. Débil, desfase menor de 4 SG respecto a su edad corregida patrón de organización madurativo c éfalo-caudal

Triple

Rc. Contracción exora débil de cadera, rodilla y pie siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

exión

Rc. Contracción muscular débil, siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Prensión plantar Reacción de colocación de pie

Endereza cabeza y trono en suspensión ventral OL Endereza cabeza al desplazamiento lateral


Hi. Hiperreactivo inc

Ho. Hiporeactivo e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida

Hi. Hiperreactivo inconsistente, e irritable, dicult predomina actividad exten

Hi. Hiperreactivo inconsistente, e irritable, m puntas y extensión del cuerpo ex

Ho. Hiporeactivo e inconsistente desfase de 4 a 6 SG a s u edad corregida

Hi. Hiperreactivo inconsistente, extensión exagerada del

Ho. Hiporeactivo e inconsistente se perciben cambios de tono

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan desencadena irritabilid

Ho. Hiporeactivo o inconsistente se perciben cambios de tono

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan desencadena irritabilid

Rc. Contracción débil del exor y extensor de la pierna siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo-caudal


Hi. Hiperreactivo e inconsistente, predominan aducción, desencadena irrit

Rc. Contracción débil del extensor de la cabeza, no se alinea ( intentos de enderezamiento) sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal


Hi. Hiperreactivo e inconsistente, movimientos arriba del eje del cuerpo, desencad

Ho. Hiporeactivo e inconsistente se perciben cambios de tono sin alinear la cabeza, movs. Breves y escasos de extremidades

Hi. Hiperreactivo e inconsistente, movs. de ext atrás, movimientos rápidos y amplios de extr

Rc. Contracción débil de los extensores del dorso del cuello y tronco, intentos de enderezamiento, sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

3.4.3 REFLEJOS MIOTA MIOTATICOS TICOS Reejo

Bicipital

Rc. Contracción débil de músculos exores del brazo sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Reejo Tricipital

Reejo

Patelar

Rc. Contracción débil de músculos extensores del brazo sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Rc. Contracción débil de músculos extensores (cuadríceps) de la pierna sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Reejo Aquiliano

Rc. Contracción débil de músculos extensores del pie (tríceps sural) sigue un patrón de organización madurativo céfalo-caudal

Ho. Hiporeactivo e inconsistente, umbral alto, se perciben cambios de tono




Hi

3 cia a aventarse hacia atrás, d


endencia a aventarse hacia atrás, extensora

con tendencia a aventarse idad extensora

adas o con prensión


Ra Aus. Ausente cabeza en gota retraso mayor de 6 SG a su edad corregida

Ra Aus. Ausente o con retraso mayor de 6 SG a su edad corregida


nsistente, e irritable, ángulo de codo mayor de 20º 20º

tivo inconsistente, e irritable, se levanta del plano, protracción intensa y sostenida

Ra asimétrica persistente,

Ra Est. Respuesta estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar y opistótonos

Ra asimétrica persistente, descartar paresia del plexo braquial

Ra Est. Respuesta estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, dedos intrincados y pulgar en aducción permanente

Ra asimétrica persistente, descartar paresia del plexo braquial (Erg o Klumpke)




estereotipada con Ra Est. Respuesta estereotipada llanto, irritabilidad y opistótonos




Ra Est. Respuesta estereotipada, llanto, irritabilidad y opistótonos

Ra Aus. Ausente a 180º




sora



Ra Est. Respuesta extensora de Ms Sup. estereotipada irritabilidad y llanto difícil de consolar, opistótonos

Ra asimétrica persistente, descartar paresia del plexo braquial

irritable, tendencia al apoyo tividad extensora



Ra Est. Respuesta extensora de miembros pélvicos estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, consolar, puntas, tijera

Ra asimétrica persistente, descartar parto pélvico con paresia del plexo

irritable, tendencia al apoyo agerada del tronco



Ra Est. Respuesta extensora del tronco estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar y opistótonos

Raas. asimétrica persistente

irritable, tendencia al apoyo gerada de la cabeza



Ra Est. Respuesta extensora de la cabeza estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar y opistótonos

Raas. asimétrica persistente

Ra Est. Respuesta extensora estereotipada con llanto, irritabilidad difícil de consolar, incapaz de marchar , patrón de tijera y opistótonos


ad para pasar los Ms Sup.,

archa apoyando en agerada



e irritable, abducción con iembro contralateral


ovimientos de extensión d


ovimientos de extensión d


ovimientos de extensión , bilidad


de extensión de la cabeza na irritabilidad


nsión de la cabeza, se avienta hacia midades, desencadena irritabilidad

Ra Est. Respuesta extensora estereotipada irritabilidad y llanto, difícil de consolar, Ms Inf. en extensión rígido, patrón de tijera y opistótonos

Ra Aus. Ausente o con retraso mayor de 6 SG a su edad corregida Ra Aus. Ausente en el neonato de término

Ra Aus. Ausente

Ra Est. Respuesta estereotipada, espontánea, con llanto e irritabilidad que no se consuela



Ra Est. Respuesta estereotipada, puntas con hiperextensión del miembro que apoya, llanto e irritabilidad que no se consuela.

Ra Aus. Ausente

Ra Aus. Ausente, la cabeza cuelga hacia abajo


estereotipada con llanto, Ra Est. Respuesta estereotipada irritabilidad y opistótonos

Ra Est. Respuesta estereotipada, hiperextensión del tronco (opistótonos), llanto e irritabilidad que no se consuela.

Ra Aus. la cabeza cuelga hacia abajo o a los lados




Ra Est. Respuesta estereotipada, con hiperextensión del tronco (opistótonos), sinergias extensoras, llanto e irritabilidad no se consuela.


Hi. Hiperreactivo umbral bajo, clonus, puede desencadenar irritabilidad


Raausente ante estímulos de diferente intensidad descartar afección del plexo braquial (Erg)


Hi. Hiperreactivo umbral bajo, clonus, puede desencadenar irritabilidad


Raausente ante estímulos de diferente intensidad descartar afección del plexo braquial (Klumpke)


. Hiperreactivo umbral bajo, clonus, puede desencadenar irritabilidad Hi. Hiperreactivo umbral bajo, clonus, puede desencadenar irritabilidad



Ra Aus. Respuestas ausente ante estímulos de diferente intensidad

Ra Aus. Respuestas ausente ante estímulos de diferente intensidad




Respuestas reejas

apreciadas de conjunto

Rc. Actividad reeja débil siguiendo un patrón de organización madurativo céfalo-caudal con retraso menor de 4 SG a su edad corregida

Ho. Hiporreexia moderada, umbral alto ante estímulos de mayor intensidad, con desfase de 4 a 6 SG a su edad corregida

Hi. Hiperreexia inconsistente y moderada de umbral bajo ante el estimulo apropiado, organiza conductas, presenta clonus, desencadena irritabilidad


3.6 MOVIMIENTOS ANORMALES (DISCINECIAS) Temblor

Coreiformes Distonias

Rc. Presente sin llanto en el neonato de 3 y 30 días de edad c orregida, en extremidades o mandíbula (Jiteriness)

Rc. Presente con llanto, en el lactante de más de 30 días de edad corregida, en extremidades o mandíbula (Jiteriness)

Rc. Durante la actividad espontánea escasos movimientos balísticos en extremidades, arrítmicos, bruscos , no propositivos , de intensidad variable

Mioclonías

Ho. y Hi. Hipotonía o Hipertonía con movimientos exagerados en extremidades asoc

Rc. Después del 2º día de edad corregida ante cambios de postura, conTRACCIÓNes focales, únicas

Opsoclonus

Conv Co nvul ulsi sion ones es

Hi. Durante la actividad espon

Rc. Durante la actividad espontanea ocasionalmente movimientos reptiformes del tronco movimientos vermiformes exagerados en Rc. Hipotonía con algunos movimientos extremidades superiores

Atetosis

Hi. Temb Temblor lor sostenido, asocia

Hi ConTRACCIÓNes repetitivas brusca

Ra. Descargas de movimientos rápidos involuntarios y ca

Ra Gr Gral al.. En el prematuro movimientos tónico-generalizados (extensión de brazos y piernas) Termino mino movimientos Clónico-focales (sacudidas exoras) multifocales Ra Gral. En el de Ter

Ra Foc. En el de Ter Termino mino movimientos Clónico-focales (sacudidas exoras) focales Ra. Foc. Crisis sutiles o leves de párpados, bucolinguales, sacudida ocular, movimientos similares a nadar o pedalear Ra Gral As. Convulsiones generalizadas con asimetría Ra Otras. Otro tipo de convulsiones, apneas con otros trastornos autonómicos

DIAGNÓSTICO DE INGRESO RIESGO PARA ALTERACIÓN ND

Bajo riesgo

SIGNOS NEUROLÓGICOS

AISLADOS

DIAGNÓSTICO INTEGRAL SINDROMÁTICO LEVE INMADURO 1. Alteración de las leyes de la ontogenia; caracterizadas por conductas desfasadas con discrepancia no mayor de 4 semanas entre la edad real y la edad cronológica. 2. Alteraciones de las leyes de la organización Sistémica; caracterizadas por la presencia de Signos neurológicos aislados de hipertono, hipotono, disautonomías, disquinesias etc. resultado de alteraciones en la función intrasegmentaria dependiente dependiente de un subsistema o aparato. 3. Las dicultades de adaptación.- se manifestarían como falta de conductas interactivas (jación

visual, respuesta al sonido) por retraso en el ritmo y velocidad de adquisición de acuerdo a la edad cronológica.

.

Alto riesgo SÍNDROME

EDAD NEUROLÓGICA MADURATIV MADURATIVA A: Gestación Puntuación* 28 semanas 0 30 semanas 10 32 semanas 19 34 semanas 39 36 semanas 52 38 semanas 69 40 semanas 76 DX Edad Neurológica: Neurológica:

MODERADO DESORGANIZADO 1. Alteración de las leyes de la ontogenia; caracterizadas por comportamientos o conductas desfasadas con discrepancia de 4 a 6 semanas entre la edad real y la edad cronológica. 2. Alteraciones de las leyes de la organización Sistémica; caracterizada por la presencia de signos neurológicos organizados en síndromes resultados de perturbaciones en la función intersegmentaria entre subsistemas dependientes de un sistema funcional. (Ejemplo síndrome motores (piramidalismo, convulsiones) o síndromes sensoriales etc.). 3. Las dicultades de adaptación; se manifestarían por la presencia de conductas inconsistentes con capacidad de regulación pero mecanismos de asimilación y acomodación restringidos, requiriendo el organismo de apoyo para autoregularse. por ejemplo actividad reeja que se habitúa en dos

de 5 estímulos, o inconstante en una secuencia de maniobras SEVERO DAÑO FRANCO 1. Alteración de las leyes de la ontogenia; caracterizadas por comportamientos o conductas desfasadas o detenidas con discrepancia mayor de 6 semanas. 2. Alteraciones de las leyes de la organización Sistémica; caracterizadas por la presencia de Signos organizados en síndromes resultado de perturbaciones generalizadas de las funciones transegmentarias (causando expresiones generalizadas como síndromes motores combinados con síndromes sensoriales o síndromes cognitivos.) dependientes de las relaciones funcionales entre sistemas funcionales y aparatos que constituyen a los seres vivos. 3. Las dicultades de adaptación; se maniestan como conductas francas de daño se trata de organismos con pérdida de las posibilidades de autorregulación de conductas automáticas o reejas, y mecanismos de asimilación y acomodación decitarios que requieren de apoyo constante

4 Irreg. Distribución irregular ,coinciden hipotono e hiperactividad reeja o hipertono e hipoactividad reeja (disautonómicos)

Ra Aus. Ausente no se presenta ante estímulos de diferente intensidad. apáticos

Ra Est. Múltiples estereotipias, no se habitúan, conductas atrapadas en el patrón reejo llanto e irritabilidad que no se

consuela. Espasticidad generalizada

do a bajo umbral en los reejos de estiramiento, e hiperreactividad reeja permanente inquietud y reacción excesiva ante los estímulos

Ra As. asimétrica persistente Pb monoplejia hemiplejía o paraplejia

Ra. Temblor en reposo raro en la infancia

ánea movimientos balísticos frecuentes en extremidades, arrítmicos, bruscos , no propositivos , de intensidad variable, asociado a bajo umbral en los reejos de estiramiento, e hiperreactividad reeja, inquietud y reacción excesiva ante los estímulos

Hi. Movimientos reptiformes del tronco frecuentes, exagerados se agrega inquietud y reacción excesiva ante los estímulos. iados al antecedente de hiperbilirrubinemia hiperbilirrubinemia,, espontáneas de uno o varios músculos únicas o repetitivas, focales, segmentarias o generalizadas o asociadas al ruido, voz o estímulos inesperados ticos de los globos oculares, asociados a movimientos palpebrales de aleteo (utter

EVANENE EVALUACIÓN DE NEURODESARROLLO DEL NEONATO, se terminó t erminó de imprimir i mprimir en el mes de septiembre de 2010 en el Departamento de Impresión de la Dirección de Publicaciones y Promoción Editorial de la Rectoría General de la Universidad Autónoma Metropolitana. Se tiraron 500 ejemplares ejempl ares sobre papel gráco bond de 60 kgs. en tipos ti pos Times de 10 y 11 11 pts. y

Times bold de 14 pts. Diseño de portada, diagramación y formación a cargo de DCG. Ma. de Lourdes Pérez Granados del Departamento de Diseño y Producción Editorial de la misma dirección.

EVANENE

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