Cinzel West
Cureta Recamier
Descolador Freer Duplo
Espéculo Collin
Histerômetro Collin
Pinça adson
Pinça Cushing reta e curva
Pinça adson com dente
Pinça dente de Rato
Pinça anatômica ou de dissecção
Abaixa língua Bruenings
Afastador Balfour
Afastador Farabeuf
Afastador Finochietto
Afastador Gelpi
Afastador Gosset
Afastador Senn Muller
Afastador Weitlaner
Cânula Frazier
Cânula Yankauer
Pinça hemostática Baby Mixter
Pinça hemostática Mixter
Pinça hemostática Craford
Pinça hemostática Crile
Pinça hemostática Faure
Pinça hemostática Halsted
Pinça hemostática Kelly
Pinça hemostática Kocher Curvo
Pinça hemostática Kocher Reto
Pinça Pean
Pinça Allis
Pinça Backhaus
Cheron
Collin
Foerster
Coprostase
Pozzi
Porta-agulhas Hegar
Porta-agulhas Mathieu
Tentacânula
INSTRUMENTOS DE SÍNTESES – FIOS E AGULHAS INTRODUÇÃO A utilização do instrumental cirúrgico é planejada em função do tipo de cirurgia e do tempo cirúrgico. As intervenções cirúrgicas se realizam em quatro tempos: • Diérese (abertura) • Hemostasia • Cirurgia propriamente dita (exerese) • Síntese (sutura)
Os instrumentais cirúrgicos são agrupados de acordo com os tempos cirúrgicos e para efeito didático, classificados em 7 grupos, mas este trabalho enfatizará apenas o grupo III que se refere aos instrumentos de síntese. HISTÓRICO Ao longo da história da humanidade, encontram-se episódios que retratam atitudes cirúrgicas para a manutenção da vida. Inicialmente, as cirurgias eram dirigidas para a correção deferimentos traumáticos e o controle do sangramento. O controle da dor intra e pós-operatório, a anestesia e os passos inicias do controle da infecção cirúrgica também transformaram a historia da cirurgia, contribuindo para sua evolução. Em princípio, a cirurgia era mutiladora e visava extipar a parte do doente ou o órgão afetado. Após a descoberta da narcose e da assepsia, no século XIX, as cirurgias passaram a ser restauradoras e conservadoras. A partir daí então, observa-se um avanço acelerado no desenvolvimento, tanto cientifico como de técnicas cirúrgicas cada vez mais especifica, menos mutilantes e mais curativas. Vale ressaltar que o alivio da dor, o cotrole do sangramento e da infecção são aspectos que continuam a ser focalizados como indicadores do sucesso cirúrgico. Outro ponto a ser considerado na evolução da cirurgia foi o desafio de transformar o ato cirúrgico em uma atividade cientifica e em uma escolha terapêutica segura. Aliados a evolução cirúrgica, muitos instrumentos foram idealizados e utilizados por cirurgiões em todos os períodos da historia. Com o passar do tempo vários desses instrumentos, em especial os instrumentos de síntese, foram reformulados, adaptados, dispensados ou substituídos por outros mais práticos e específicos para um determinado procedimento. Os instrumentos cirúrgicos são essenciais para o desenvolvimento das seqüência que compõe os tempos cirúrgicos. TEMPOS CIRÚRGICOS A expressão tempos cirúrgicos caracteriza a seqüência de procedimentos utilizada na manipulação dos tecidos e vísceras durante o ato operatório, sendo identificada por quatro tempos básicos. Diérese: consiste em separar tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão. A diérese pode ser realizada por vários métodos: mecânico, térmico, crioterapia e raio laser, sendo que o mais empregado é o mecânico, utilizando materiais cortantes, como o bisturi elétrico, tesoura, faca, serra trepano, agulhas e outros.
Hemostasia: Consiste em determinar ou prevenir um sangramento. Pode ser feito por meio de pinçamento e ligadura de vasos, eletrocoagulação e compressão. Estes métodos podem ser usados simultaneamente ou individualmente. Cirurgia propriamente dita ou Exerese: É o momento em que o cirurgião atinge o ponto desejado e realiza a intervenção cirúrgica, visando diagnostico, controle ou resolução da intercorrência, reconstituindo a área e deixando-a mais fisiológica possível. Síntese ou Sutura: É a união dos tecidos, A síntese pode ser classificada em : Cruenta: sutura é permanente ou removivel Incruenta: sutura por meio de gesso, adesivo ou atadura Imediata: após a incisão Mediata: apos algum tempo da incisão completa : em toda a extensão da incisão incompleta: é mantida uma pequena abertura para a colocação de drenos. Na síntese dos planos deve ser respeitada hierarquia tecidual, sua estratificação, fazendo-a a reconstituição pela síntese de tecidos idênticos entre si. As condições necessárias para uma boa síntese são: anti-sepsia local, vascularização perfeita das bordas de incisão. Bordas nítidas, hemostasia perfeita, ou seja, ausência de hematomas ou outras coleções, pois o sucesso da síntese depende da hemostasia orgânica correta, coaptação sem compressão dos tecidos, ausência de corpos estranhos e tecidos necrosados, escolha de fios apropriados para cada tecido, execução com técnica correta. INSTRUMENTAL CIRÚRGICO Os instrumentais cirúrgicos são agrupados de acordo com o tempo cirúrgico, já detalhado anteriormente, neste trabalho daremos ênfase ao grupo III, ou seja, instrumentais utilizados na síntese. Mas é de extrema importância discutirmos os demais instrumentos utilizados no ato cirúrgico e como eles são agrupados. Para fins didáticos os instrumentos cirúrgicos são divididos da seguinte maneira: 4
Grupo I: de Diérese Grupo II: de Hemostasia Grupo III: de Síntese Grupo IV:Espec iais Grupo V:Auxi liar Grupo VI: de Campos Grupo VII: Afastadores ou de exposição Grupo I: Este grupo praticamente é composto por instrumentos cortantes, como bisturi e tesouras, em diversos tipos e tamanhos, e outros como faca, serra, trepano, agulhas. Grupo II: este grupo é composto por instrumentos destinados ao pinçamento de vasos sangrantes, sendo estas pinças hemostáticas, retas ou curvas, com ou sem dente, de diversos tipos e tamanhos. Em geral são denominadas pelo nome de seu idealizador. Grupo III: Este grupo é composto de instrumentos de sutura, como agulhas retas ou curvas, triangular ou traumática, redonda ou atraumaticas com fundo fixo ou falso. Fazem parte deste grupo ainda os porta-agulha e os fios de sutura. Este grupo será detalhado logo a seguir, por ser o tema principal deste trabalho. Grupo IV: Este grupo é composto por instrumentos cuja indicação é determinada pelo tipo de cirurgia. Estes instrumentos são usados somente no tempo cirúrgico propriamente dito, por isso ocupam o lugar mias distante na mesa de instrumentos. Cita-se como exmeplo as pinças: Duval, Satinsky e Allis. Grupo V: É composto por instrumentos auxiliares de preensão. Como o próprio nome indica, destina-se a auxiliar o uso de outros instrumentos. Basicamente compõe este grupo as pinças anatômicas e dente de rato. Grupo VI: Este grupo é composto por pinças que se destinam a fixação dos campos estéreis para delimitação do campo operatório. Basicamente fazem parte deste grupo as pinças de backhaus. Grupo VII: Este grupo é composto por instrumentos de exposição que permitem a melhor visualização da cavidade operatória.
INSTRUMENTOS DE SÍNTESE MANUAL COM FIOS E AGULHAS A sutura manual, popularmente conhecida como “pontos” e realizada utilizando os seguintes instrumentos: fios, agulhas, pinças e porta-agulha. A síntese manual com fios e agulhas é o tipo mais utilizado nos procedimentos cirúrgicos, a seguir detalharemos os principais instrumentos. AGULHAS São utilizadas para com o objetivo de transfixar os tecidos, servindo de guia para os fios de sutura. Material: geralmente são produzidas em aço inoxidável Divisão: a agulha é divida em três partes: • Ponta: é a parte da agulha de sutura que facilita a penetração destas no tecido, causando o mínimo de trauma possível. • Corpo: é a porção central da agulha, que possibilita a fixação adequada ao porta- agulha. Com isto, proporciona facilidade nas manobras de introdução e resgate da agulha no tecido, durante o processo de síntese cirúrgica. • Fundo: é o ponto de um união da agulha com o fio de sutura. Existem agulhas de fundo falso e fixo. As agulhas são classificadas quanto: Forma: Podem ser retas e curvas. As curvas podem ser de 90º, 135º, 180º e 225ºde circulo. Diâmetro: podem ser finas ou grossas Comprimento em centímetros: nas agulhas curvas varia de 3mm a 9 cm e as retas de 5 a 6 cm. Tipo de ponta ou secção: pode ser cilíndrica, triangular, losangular, espatular ou romba. As cortantes são chamadas de traumáticas e as não cortantes de atraumaticas. A geometria das agulhas cilíndricas possibilita um mínimo e trauma no momento de sua penetração no tecido, ocorrendo uma melhor vedação entre o tecido e fio. As agulhas
cortantes têm o objetivo de seccionar as fibras do tecido transpassado por elas, por meio de uma ou mais arestas cortantes. Sem fundo: Sem fundo - a fio é inserido dentro da agulha - este tipo é chamado de atraumática. Quando existe agulha em ambas extremidades do fio é chamado de dupla. Fundo fixo e falso: Fundo regular, alongado, Fundo quadrado, Fundo arredondado, Fundo de Benjamim, Fundo francês, em garfo ou falso - quando o fio pode ser inserido por pressão, sem ser enfiado
Tipo de pontas traumáticas e atraumáticas 8
Fundos de agulhas Indicações: A agulha de sutura, de forma cilíndrica, está indicada para suturas em intestino, peritônio, vasos e outros tecidos de fácil penetração. A triangular, para suturar pele e aponeuroses, porque a ponta cortante possibilita a penetração em tecidos mais resistentes. A de ponta losangular traumatiza menos que a cilíndrica, e seu poder de penetração é superior ao da agulha triangular. A espatulada, pelo poder de penetração, está indicada para as cirurgias oftálmicas. A forma romba, para sutura de órgãos friáveis, como é o caso do fígado, rins e outros. FIOS DE SUTURA Desde aproximadamente 2.000 A.C. existem referências evidenciando o uso de barbantes e tendões de animais para suturar. Através do séculos, uma grande variedade de materiais tem sido usados na confecção de fios para procedimentos cirúrgicos, tais como: seda, linho,
algodão, crina de cavalo, tendões de animais e intestinos. Contudo, alguns destes ainda são utilizados hoje em dia . A evolução dos materiais de sutura nos trouxe para um ponto de refinamento que inclui o desenvolvimento de suturas e fios especiais para tipos específicos de procedimentos. Sendo assim, eliminou-se algumas das dificuldades encontradas no passado pelos cirurgiões e, também, diminuiu-se substancialmente o potencial de infecção pósoperatória . Conceito O fio de sutura é uma estrutura flexível, com formato circular e que apresenta um diâmetro reduzido. Pode ser de material sintético, de fibras vegetais ou de material orgânico. Mesmo sendo uma estrutura tão simples é um elemento da maior importância dentro da cirurgia, pois é parte essencial da sutura e dos nós cirúrgicos. Fios de sutura já estão dentro da prática médica desde os antigos egípsios e gregos, sendo usados e conhecidos pelos homens muito antes da cirurgia como a conhecemos hoje. Sempre importante lembrar que todos os fios de sutura são vistos como corpos estranhos em nosso organismo, assim irão produzir um tipo de reação local. Porém existem particularidades de cada fio e, desta forma, alguns causam maior reação e outros menor reação. Os fios de sutura são constituídos dos mais diversos tipos e os classificamos quanto: Absorção Origem Quantidade de filamentos Diâmetro. Quanto a absorção: Absorvíveis x inabsorvíveis Absorvíveis: São os que, decorrido algum tempo após a sutura, por ação orgânica são absorvidos, podem ser de origem animal ou sintéticos. Catgut simples: é de origem animal, recebeu essa denominação oriunda do inglês que tem como tradução “tripa de gato”. Durante o processo de fabricação não foi submetido a nenhum tratamento especifico para alterar o seu tempo de absorção quando em contato com os tecidos orgânicos. O catgut simples é indicado para as seguintes cirurgias: Fechamento Geral: peritôneo, subcutâneo e ligaduras. Ob-Gin: anastomoses, episiorrafias. Gastrointestinal: anastomoses, epiplon
Urologia: bexiga, cápsula prostática, ureter, ligações de artérias vesículares, uretra. Oftalmologia:conjuntiva. Otorrinolaringologia:a migdal ecto mias. Quanto A Apresentação Quase todos os tipos de fios de sutura são encontrados com ou sem agulhas. Os fios de sutura são apresentados por números que indicam sua resistência e espessura. A numeração varia de 6 (mais grosso) até 12 zeros (mais fino), tendo o numero 6 o diâmetro de um cordão e o numero de 12 zeros, de um fio de cabelo de um bebê. Os fios também apresentam diferentes comprimentos que variam de 0,13 a 2,50 m, cada comprimento indicado para determinadas cirurgias. Quanto A Origem: Naturais E Sintéticos Quanto a origem os fios são divididos em naturais e sintéticos. Os fios naturais são obtidos na natureza, ( animal, vegetal, e mineral.) Já os fios sintéticos são obtidos através de processos químicos. Descrição Das Embalagens Os fios deverão vir em embalagem grau cirúrgico ou a combinação desta com filme plástico devidamente termoselado de acordo com NBR nº 12496 de 30/06/1994 e reembalados em caixas conforme a praxe do fabricante, de forma a manter a integridade e esterilização do produto durante o armazenamento até o momento do uso e rotulados conforme a legislação em vigor. As embalagens individuais deverão indicar: Número cirúrgico Comprimento do fio Tipo de sutura Tipo de agulha Tamanho da agulha Número de controle Nome do fabricante Número de fios (se múltiplos) 19
EXEMPLO DE EMBALAGENS ETHICON PORTA AGULHAS Mayo-regar O porta agulhas de Mayo-Hegar é semelhante às pinças hemostáticas clássicas, é preso aos dedos pelos anéis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento, em pressão progressiva. Porém a sua parte prensora é mais curta, mais larga e na sua parte interna as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, no sentido longitudinal. São artifícios para aumentar a sua eficiência na imobilização da agulha durante a sutura, impedindo sua rotação quando a força é aplicada. Se os ramos prensores forem revestidos de metal duro (tungstênio) não apresentarão fenda longitudinal. Embora a facilidade ou
dificuldade no fechamento e abertura possam estar relacionadas com a têmpera e a qualidade do aço com que são produzidos, teoricamente sua manipulação é mais suave nos instrumentos que possuem hastes mais longas. Neste caso a aplicação da força está mais distante do eixo de articulação dos ramos, fazendo um movimento de alavanca mais eficiente, como nos ensina a Física. Mathieu O porta agulhas de Mathieu difere muito do anterior, na sua forma, por não possuir anéis nas hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois há uma mola em forma de lâmina unindo suas hastes, o que faz com que fiquem automaticamente abertos, quando não travados .São utilizados presos à palma da mão, o que os fazem abrir, se inadivertidamente for empregada força excessiva durante a sua manipulação. Sua melhor indicação seria para sutura de estruturas que oferecem pouca resistência à passagem da agulha. Um bom indício disto é que não possuem a fenda longitudinal que aumenta o apoio da agulha.
