CIRUGIA DE BAZO Las enfermedades que afectan al bazo, y que se resuelven de manera quir qu irúr úrgi gica ca,, pa parrec ecen en se serr un pr prob oble lema ma im impo port rtan ante te en me medi dici cina na veterinaria, constituyendo a la esplenectomía en un ejercicio quirúrgico frecuente, siendo además el aprendizaje de dicha técnica un requisito en la formación quirúrgica general del médico veterinario, como un entrenamiento en métodos de hemostasis quirúrgica !l bazo es un órgano de tejido blando parenquimatoso que si bien está estructurado estruc turado para cumpl cumplir ir varia variass funcio funciones, nes, no es imprescindibl imprescindible e para la vida del individuo, por lo que su e"éresis, que es el tratamiento de elec el ecci ción ón pa para ra di dive vers rsas as pa pato tolo logí gías as es espl plén énic icas as,, se pr prac acti tica ca co con n frecuencia !l bazo es un órgano linfoide periférico secundario, que cumple con diversas funciones #inmunológicas, de $ltración, de hematopoyesis y de reservorio% La palabra bazo proviene del latín bad&us, que signi$ca roj ojo, o, qu que e pr prec eciisa sam men entte co corrres espo pond nde e al col olor or de est ste e ór órga gano no #'arangoni, ())*% !s la primera línea de defensa y la más importante por parte del orga or gani nism smo o fr fren ente te a la lass ba bact cter eria iass qu que e at ataq aque uen n la sa sang ngrre en un una a primoin prim oinfec fecció ción, n, eli elimi minand nando o tan tanto to las bac bacter terias ias com como o los ant antíge ígenos nos,, mediante la fagocitosis por parte de los macrófagos en la pulpa roja #+illson, ())% Las enfermedades esplénicas de mayor prevalencia son las neoplasias !"iist !" ste en be beni nign gnas as,, co com mo el hem eman angi giom oma, a, o mal aliign gnas as,, co com mo el hemangiosarcoma #endotelial, de pronóstico reservado, que requiere de cirugía, quimioterapia e inmunoterapia%, el linfosarcoma #elementos linfoides, mal pronóstico%, el mastocitoma #piel, metástasis al bazo, mal pr pronó onósti stico, co, cir cirugí ugía a y qui quimi miote oterap rapia% ia% y la his histio tioci citos tosis is mal malign igna a #multicéntrica, poco común% Los traumas son poco comunes -ncluyen laceraciones super$ciales o lesi le sion ones es se seve vera rass de dell pa paré rénq nqui uima ma y lo loss gr grand andes es va vasos sos,, ya se sea a por heridas penetrantes, atropellos, patadas o caídas .uede e"istir ruptura esplénica /e deben brindar cuidados de emergencia y, en caso de ser necesaria, realizar una esplenectomía parcial o total La torsión esplénica es poco frecuente0 en ella e"iste obstrucción del 1ujo venoso esplénico .uede ser de tipo aguda #una emergencia, buen pronóstico si se opera a tiempo% o crónica #inespecí$ca, varios días% La hiperplasia nodular es una proliferación no neoplásica #benigna% del parénquima esplénico /uele asociarse a hematomas esplénicos
Los hematomas esplénicos se asocian a traumas o masas esplénicas /uelen tener un buen pronóstico, mientras no se rompan y causen hemoperitoneo Los abscesos esplénicos, muy escasos, son una emergencia /u tratamiento requiere de una esplenectomía parcial o total, más antibióticos !n los cuadros autoinmunes el organismo reconoce como e"tra2o eritrocitos o plaquetas propias /i el tratamiento médico inmunosupresivo no da resultado, se debe realizar una esplenectomía 3especto al diagnóstico de enfermedades esplénicas, los signos son poco especí$cos La palpación sirve solamente en algunos casos, mientras que la hematología tiene poca utilidad La radiografía y ultrasonografía permiten una apro"imación diagnóstica de mejor calidad, aunque muchas veces no sea de$nitiva La esplenomegalia es el agrandamiento del bazo como resultado de cualquier etiologia La esplenectomia es la remoción quirúrgica del bazo La esplenosis es la presencia congénita ó traumática de nódulos múltiples de tejido esplenico normal en el abdomen Las placas sideróticas son depósitos pardos o herrubrosos de hierro y calcio que pueden ser encontrados sobre la super$cie esplénica #4ossum, 5666%
ANATOMIA QUIRRGICA !l bazo esta ubicado en el cuadrante abdominal craneal izquierdo por lo usual está en paralelo a la curvatura mayor del estómago0 sin embargo, su residencia e"acta depende de su tama2o y la posición de los restantes órganos abdominales 7uando el estómago está contraído, el bazo suele encontrarse dentro del costillar, pero con un agrandamiento estomacal masivo puede estar en el abdomen caudal La cápsula esplénica está compuesta por $bras musculares lisas y elásticas !l parénquimam consiste en una pulpa blanca #tejido linfoideo% y otra roja #senos venosos y el tejido celular que llena los espacios intravasculares% Las grandes cantidades de receptores alfa8adrenérgicos son los responsables de la contracción esplénica 7uando el bazo está contraído, es de consistencia $rme 9ajo condiciones normales, el bazo es de coloración roja, pero las placas sideróticas o depósitos de $brina pueden modi$car su aariencia !l bazo, es alargado y plano, con una posición dorsoventral .osee dos caras #una visceral, por donde ingresa la irrigación, y una parietal%, dos e"tremos #derecho dorsal e izquierdo ventral% y dos bordes #craneal y
caudal% .osee bordes irregulares #:le"ander, 56*6% +opográ$camente se ubica paralelo a la curvatura mayor del estómago, por lo que su posición y orientación depende del grado de plétora de éste, quedando debajo de las costillas cuando el estómago está vacío, así como también del tama2o de otros órganos abdominales incluido el del mismo bazo La porción dorsal del bazo #cabeza% se encuentra caudal al fondo gástrico, craneal al polo del ri2ón izquierdo y bajo el borde de las costillas !l cuerpo del bazo posee una disposición transversa a lo largo de la pared abdominal izquierda o del abdomen ventral, caudal al estómago, y se relaciona con el colon 'ientras que la porción ventral #cola% varía respecto a su posición pero suele ubicarse en la pared ventral del abdomen, caudal al hígado y relacionado directamente con el intestino delgado .or la cara visceral se ubica el hilio, donde se $ja el omento mayor mediante el ligamento gastroesplénico en la cabeza del bazo, y por donde salen los vasos linfáticos y las venas que luego forman la vena esplénica, además de ingresar las ramas de la arteria esplénica #;ealy et al, ()5)0 +illson, ())%
:natomía topográ$ca del bazo #5% /e observa su orientación dorsoventral, su ubicación caudal al estómago #(% y craneal al ri2ón izquierdo #% /e relaciona con el intestino delgado #<% y con el colon #=% !l omento mayor #>% se $ja al hilio, por la cara visceral del órgano #.opes?o, 56*5%
IRRIGACI!N !l suministro arterial del bazo por lo usual proviene de la arteria esplénica, rama de la arteria celiaca La arteria esplénica en general tiene un diametro mayor a los (mm y emite de 8= ramas primarias largas a medida que transcurre en el omento mayor hacia el tercio ventral del bazo La primera rama por lo regular se dirige al páncreas y es el principal suministro de su rama izquierda Las dos ramas remanentes corren hacia la mitad pro"imal del bazo, donde emiten () a ) ramas esplénicas que ingresan en el parénquima Las ramas luego continúan en el ligamento gastroesplenico hasta la curvatura mayor del estómago, donde forman las arterias gástricas cortas #que irrigan el fondo% y la arteria gastropiploica izquierda #que profunde la curvatura mayor del estómago% @tras ramas irrigan al ligamento esplenocólico y omento mayor !l drenaje venoso es mediante la vena esplénica hacia la vena gastroesplénica la cual se vacía dentro de la
vena porta 'ientras que la inervación está dada solamente por las $bras simpáticas del ganglio celiaco, las que permiten la contracción de la musculatura lisa de la cápsula y de las trabéculas al estimular los receptores A8adrenérgicos, con la consecuente contracción esplénica y liberación de eritrocitos hacia la circulación #4ossum, 5666%
E"#$ENECTOMIA !s el tratamiento quirúrgico indicado en enfermedades esplénicas tales como neoplasias, torsión, esplenomegalia, ruptura y enfermedades inmunomediadas 7orresponde a la e"tracción, ya sea parcial o completa, del bazo #splen8 splenosB bazo o relativo a él% !sta cirugía se realiza en el caso de traumatismo severo del bazo como es el caso del atropellamiento, cuando el paciente presenta torsión ya sea estomacal o esplénica !n caso de torsión esplénica, dependiendo del grado de da2o vascular o esplénico a causa de la isquemia, se puede realizar la e"tracción parcial o total /e pre$ere la realización, cuando las circunstancias lo permitan, de la esplenectomía parcial por sobre la total, debido a las funciones ya mencionadas que cumple este órgano en la $siología #7ollard et al, ()5)% !"isten dos técnicas para realizar la esplenectomía La primera de ellas es la parcial !s la técnica de elección siempre y cuando las circunstancias lo permitan, ya que preserva las funciones $siológicas del bazo ya discutidas /uele utilizarse en traumas en los que solamente una porción del órgano resultó afectada, en lesiones focales #abscesos% o para obtener muestras para biopsia0 no se recomienda en casos de neoplasias esplénicas .or lo tanto, se utiliza en aquellos casos de lesiones benignas 7abe destacar que aquellos animales sometidos a esta técnica no presentan posteriormente regeneración del bazo La otra es la técnica total /e recomienda su utilización en neoplasias malignas del bazo #ej hemangiosarcoma%, en caso de torsión esplénica, en traumas severos, en rupturas y en cuadros autoinmunes en los que el tratamiento con corticoides u otra terapia inmunosupresiva no da resultado 7iertos autores mencionan que esta técnica está contraindicada en animales con hipoplasia o alteraciones de la médula ósea, en donde la hematopoyesis está alterada por lo que el bazo pasa a cumplir aquella función #7ollard, ()5)0 4ossum, 5666%
T%cnica
C /egún la talla del perro, la incisión se hace de 5( a 5= cm de largo en dirección cráneo caudal a 5= cm de la linea media, supraumbilical !n el perro el músculo recto es muy angosto, se debe procurar no hacerlo a mayor distancia de la linea media porque hay posibilidad de llegar al músculo oblicuo del abdomen, lo cual se tiene que evitar C :hora queda e"puesta la vaina del músculo recto 7on el bisturí se incide la vaina inferior en toda la e"tención de la herida, e"poniendo las $bras del músculo que van en dirección cráneo caudal /e introduce una pinza de ;elly con las puntas cerradas en el centro de la vaina y abre en dirección de las $bras, de tama2o que permita introducir ambos dedos índices y hacer tración hacia los e"tremos de la herida C /e realiza la homeostasis por pinzamiento o ligadura en los vasos que se seccionaron al separar las $bras musculares, no son de gran calibre, son ramas de la subcutanea abdominal #epigástrica% y de las lumbares C /e colocan separadores de 4arabeuf para e"poner la vaina superior del músculo recto y la aponeurosis del músculom transverso, éstas estructuras forman una sola capa C !l ayudante, con pinzas de ;elly, toma una porción de aponeurosis mientras el cirujano incide la vaina superior del músculo recto y el peritoneo que se encuentran intimamente unidos 7on tijeras de mayo se continúa el ojal hacia ambos lados de la herida Dtilizando el dedo medio por debajo del ojal, se apoya un borde de la tijera para proteger el epiplón y las visceras que se encuentran en ésta zona C Eespués de haber incidido peritoneo, se colocan separadores de Fosset para e"poner los órganos que se encuentran inmediatamente debajo de la herida quirúrgica 7ranealmente se encuentra el estómago y algunas veces el borde del hígado,en el centro el e"tremo derecho del bazo y los intestinos cubiertos por el epiplón /e colocan compresas humedecidas con //4 tibia alrededor de la herida para e"poner el bazo 7on una gasa estéril se toma el bazo por la región más accesible y se hace tracción hacia arriba y hacia afuera C Dna vez que el bazo se e"terioriza se coloca sobre las compresas húmedas para posteriormente iniciar la ligadura de arterias y venas /evan tomando peque2os grupos de vasos del hilio esplénico y se colocan ligaduras a todo lo largo del bazo 7on sutura absorbible #catgut% se coloca una hilera de ligaduras distal al bazo y con sutura no absorbible #nylon% se coloca otra hilera a
5cm de las anteriores, pro"imal al bazo /e recomienda que cada ligadura no comprenda más de tres vasos para garantizar la correcta hemostasia C Dna vez colocadas todas las ligaduras se secciona el pedículo entre las dos ligaduras Eespués de cada corte se veri$ca que e"ista una correcta homesotasis en el pedículo C +erminada la homeotasia y la separación completa del bazo se regresa el mu2ón que quedó formado por varios pedículos a su lugar C /e inicia la reconstrucción de planos empezando por peritoneo, aponeurosis del transverso y vaina del recto con surgete continuo anclado 'úsculo recto con puntos en GHG y piel con puntos en GDG vertical C 7oncluida la sutura de los planos anteriores se limpia la herida con agua o"igenada y se utiliza un cicatrizante /i no e"iste ninguna complicación post operatoria se retiran los puntos a los * días #3iveroll, ())I%
RE&ERENCIA" :le"ander : +écnica quirúrgica en animales y temas de terapéutica quirúrgica >J edición 'é"icoB -nteramericana 'cFraK8ill0 56*6 <>= p 7ollard 4, Madeau '!, 7armel NM Laparoscopic splenectomy for treatment of splenic hemangiosarcoma in a dog Oet /urg ()5)0 6B*I)8*I( 4ossum +P 7irugía en peque2os animales 7irugía del sistema hemolinfático 9uenos :ires, :rgentinaB -nter8'édica0 5666 p <*8=)) ;ealy Q;, 'c:llister , Fraham Q. +he abdomen -nB Eiagnostic radiology and ultrasonography of the dog and car =th edition !lsevier /aunders0 ()5) p (856* 'arangoni : !timologías relacionadas con el bazo 3ev :rg 3adiol ())*0 I(#<%B<)=8<)* .opes?o . :tlas de anatomía topográ$ca de los animales domésticos 9arcelona, !spa2aB /alvat !ditores /:0 56*5 +omo -- p 5>(85* 3iveroll Matasha +écnicas Ruirúrgicas8+rabajo .ráctico !ducativo para obtener el +ítulo de 'OS Dniversidad Oeracruzana Oeracruz, 'é"ico
())I
