AVALIAÇÃO DA PHDA ESCALAS REVISTAS DE CONNERS (1997)
Texto de Ana Nascimento Rodrigues Faculdade de Motricidade Humana Educação Especial e Reabilitação
Este texto faz parte integrante da Monografia de Doutoramento.
Rodrigues, Ana (2004). Contributos para a Avaliação da Criança com Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção. Estudo de Estandardização e Propriedades Psicométricas das Formas Reduzidas das Escalas de Conners Revistas para Professores e Pais em crianças do primeiro ciclo. Monografia apresentada com vista à obtenção do grau de Doutor em Motricidade Humana na Especialidade de Educação Especial. Faculdade de Motricidade Humana. Fevereiro de 2004. Trabalho não publicado.
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _______________________________________________________________________ __________________________________ _______________________________________ __
Escalas Revistas de Conners (1997)
Introdução As Escalas de Conners – Versões Revistas (Revised Conners Ratting Scales – CRS – R), na abreviatura portuguesa EC-R, avaliam os problemas de comportamento, obtendo (e conjugando quando possível) respostas de professores, pais (ou outras pessoas responsáveis pela educação da criança) e adolescentes. Têm uma função imprescindível no processo de avaliação avaliação multimodal da PHDA PHDA e, em conjunto com outros instrumentos de avaliação e outras fontes de informação, são uma preciosa ajuda no processo de avaliação e diagnóstico em Saúde Mental Infantil. As Escalas de Conners – Versões Revistas (EC-R) são o culminar de 30 anos de investigação no domínio da Psicopatologia da Infância e Adolescência e no âmbito específico dos problemas de comportamento. A Revisão das Escalas de Conners tem sido um facto ao longo destes 30 anos da sua utilização, no entanto a revisão resultante na publicação das Escalas em 1997 foi efectivamente a mais substancial. Existiram muitas razões para esta revisão, que são expostas pelo autor ao longo de todo o Manual de Utilização, mas só nos referimos às três principais por serem também as razões que nos conduziram na escolha deste instrumento para o nosso estudo: 1. Relação directa com os critérios critérios de diagnóstico publicados publicados no DSM-IV DSM-IV (1994) - A publicação dos critérios de diagnóstico da PHDA pela Associação de Psiquiatria Americana em 1994, a partir do Manual Estatístico de Diagnóstico – 4ª edição (DSMIV), conduziu à necessidade de reestruturar os itens de forma a encontrar uma maior coerência entre diferentes formas de estabelecer o diagnóstico. Assim, as EC-R incluem os 18 itens do DSM-IV distribuídos por três sub-escalas presentes na forma completa das versões de Pais, Professores e Adolescentes. 2. Publicação de normas de cotação e interpretação interpretação actualizadas – Das 11.000 respostas obtidas para todas as versões das EC-R, cerca de 8.000 casos foram utilizados na reestandardização das EC-R. A amostra a que o autor se refere é não apenas de grande dimensão, mas representativa da população em termos de cobertura de cerca de 95% dos estados norte-americanos (Conners, C.K., 1997). Os resultados cobriram também todas as faixas de idades entre os 3 e os 17 anos e amostras representativas para ambos os sexos. Do mesmo modo se obtiveram amostras representativas para minorias étnicas. 1
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O número de adolescente de raça negra foi, inclusive, suficientemente elevado para se estabelecerem normas específicas que o autor apresenta em anexo, no seu Manual de utilização das ECR. (Conners, C.K., 1997)
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Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ 3 – Escalas de Auto-avaliação para Adolescentes – As EC-R incluem novas escalas que permitem uma avaliação de adolescentes entre os 12 e os 17 anos. As Escalas de Auto-avaliação de Conners-Wells para Adolescentes (Conner-Wells´ Adolescent SelfReport Scale – CASS). Esta auto-avaliação deve ser conjugada com a avaliação regular feitas pelas EC-R para Pais e Professores. A actual revisão apresenta um certo número de melhorias relativamente ao conjunto de anteriores instrumentos que permitem avaliar a perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA), tal como outros problemas relacionados com esta problemática da criança e do adolescente. A edição das formas revistas
das EC-R é um avanço na
perspectiva de avaliação multimodal preconizada pela clínica e investigação no campo da psicopatologia e problemas de comportamento. Os dados normativos desta Versão Revista foram obtidos a partir de uma larga amostra de indivíduos da comunidade em geral (pais, professores, crianças e adolescentes) colectados de várias zonas dos Estados Unidos e do Canadá entre os anos de 1993 e 1996.(Conners, 1997). Tal como as versões anteriores, as escalas de Conners na sua versão revista são sensíveis a alterações de comportamentos decorrentes de programas de intervenção, tal como são muito úteis em situações de avaliação, investigação, clínica e despiste. A especificação das formas de cotação dos itens (ainda que mantendo uma cotação segundo uma escala de Likert em 4 pontos) com o acrescento da palavra “verdadeiro” e a explicitação entre parêntesis, permite uma menor margem de subjectividade.2 Ainda que as anteriores versões das Escalas de Conners (adiante EC) sejam actualmente utilizadas é necessário que a utilização das EC-R ou das EC seja feita de forma independente com as respectivas normas. 3
História das Escalas de Conners As primeiras Escalas para Pais e Professores foram desenvolvidas na Clínica Harriet Lane do Hospital John Hopkins nos anos 60. O seu objectivo era permitir uma listagem abrangente de problemas de comportamento que permitisse aos pais e 2
Por exemplo os itens passaram de “Nunca” para “Não é definitivamente verdadeiro” (Nunca, Ocasionalmente).
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Utilizamos para designar o instrumento o termo Escala e não Questionário como surge em algumas situações,
porque “Escala” é uma designação para um instrumento de avaliação construído com base num questionário (assumindo que os testes, inventários e escalas são verdadeiramente questionários, isto é conjuntos de questões sobre determinado assunto). Este questionário tem a particularidade de se constituir como uma colecção de itens cujas respostas são classificadas e combinadas para produzirem uma nota da escala (Dawis, 1987, cit. por Ribeiro, J.L.P., 1999). Assim, as questões de uma escala foram criadas para avaliar a mesma dimensão, atributo, constructo, factor, traço, etc. Quando por vezes utilizamos o termo questionário estamos a fazê-lo enquanto referência ao instrumento em si e porque fica mais correcto na construção frásica.
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Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ professores de crianças em idade escolar avaliar os problemas existentes. Estas escalas geralmente constituíam a base de uma entrevista em especial no que se refere aos pais. A utilização destas escalas revelou-se muito útil no controlo dos efeitos da medicação e da psicoterapia. Estes estudos foram inicialmente desenvolvidos pelo Professor Eisenberg com doentes externos da clínica psiquiátrica. (Conners, 1997 p.83). A constituição factorial das escalas tornada evidente com a progressão da investigação permitiu a organização dos problemas da psicopatologia por categorias, actualmente descritas e consignadas no Manual Estatístico de Diagnóstico. As primeiras versões das Escalas de Conners foram feitas com base nos estudos do Professor Eisenberg, tendo surgido em primeira-mão uma versão para pais. As Escalas de Conners para Pais A escala de Conners inicial na sua versão de pais foi desenvolvida como uma lista de verificação abrangente que permitia recolher respostas e informações por parte dos pais, sobre os problemas dos filhos
referenciando as crianças de risco psiquiátrico
(Conners, 1970 cit. por Conners e col. 1998b). Na sua forma original a escala de Conners para Pais, contêm itens agrupados nas seguintes categorias: problemas de sono, desordens da alimentação, problemas de temperamento, problemas em fazer e manter amizades, problemas escolares, etc. e posteriormente adicionaram-se outras categorias relacionadas com os sintomas nucleares da desordem de atenção com hiperactividade: a impulsividade, a desatenção e o excesso de actividade motora. Desde esta inovação que as escalas de Conners têm sido alvo de muitos estudos. Os métodos originais de cotação das escalas implicavam somatórios de itens de acordo com categorias derivadas. Só depois de alguns estudos de análise factorial (Blouin, Conners, Seidel e Blouin, 1989; Conners, 1970, 1973 cit. por Conners e col. 1998b) é que se estabeleceram metodologias de correlação com resultados empíricos. Os estudos de análise factorial das escalas para pais levados a cabo em 1970 e 1973 utilizaram amostras com 316 indivíduos diagnosticados e 367 indivíduos não referenciados cujos pais foram recrutados na área escolar pública de Baltimore. Utilizando a Escala de Conners para Pais - 93 itens, como uma unidade de análise resultaram 8 factores que passamos a identificar: Desordens da Conduta; Ansiedade/Timidez; Inquietação/Desorganização; Problemas de Aprendizagem; Comportamentos
Anti-sociais;
Psicossomática;
Obsessivo/Compulsivo
e
Hiperactividade/Imaturidade. A estrutura factorial e as normas foram utilizadas para estabelecer a metodologia de cotação da Escala de Conners para Pais - 93 itens (Conners, 1989 cit. por Conners e col. 1998b). Com o tempo a escala de Conners para Pais tornou-se um instrumento
de
despiste e avaliação de problemas de comportamento e tornou-se uma escala de pais muito útil na avaliação psicossocial e resposta ao tratamento farmacológico de crianças com problemas de comportamento. São muitas as versões das escalas de Conners para Pais actualmente em uso; uma com 48 itens que resultou da reestandardização da escala 4
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ original (Goyette, Conners e Ulrich, 1978) e uma outra com 10 itens (questionário abreviado) construída a partir dos itens com melhores índices factoriais (Conners, 1994 cit. por Conners e col., 1998b). Alguns estudos de análise factorial das escalas originais foram revelando estruturas factoriais diferentes (Cohen, DuRant e Cook, 1988; O´Connor, Foch, Sherry e Plomin, 1980). Por exemplo no estudo de Cohen e col. (1988) o factor Problemas de Aprendizagem, não surgia separadamente numa amostra de tipo clínico, mas aparecia conjuntamente com o factor Hiperactividade/Impulsividade o que deu origem a um factor de Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção. Estes resultados foram argumentados como consistentes com a ideia de que os problemas de aprendizagem, excesso de actividade motora e impulsividade se constituem como uma entidade clínica indissociável na população com diagnóstico clínico prévio (Cohen e Hynd 1986; Werry, Sprague e Cohen, 1975). Embora existam algumas diferenças nos estudos de análise factorial, as propriedades psicométricas da Escala de Conners para Pais permitiram que a mesma se constituísse como um instrumento clínico e de investigação muito interessante. As propriedades da Escala de Conners para pais têm mostrado uma boa garantia teste-reteste (Glow, Glow e Rump, 1982) validade inter observadores (Conners, 1973 cit. por Conners, e col., 1998b). Adicionalmente a validade concorrente é elevada com factores semelhantes de outras escalas para pais como a Lista de Verificação de Comportamentos da Crianças (Child Behavior Checklist: Achenbach e Edelbrock, 1983; Mash e Jonhston, 1983, cit. por Conners e col., 1998b); a Lista de Verificação de Problemas (Arnold, Barnebey e Smeltzer, 1981; Campbell e Steiner, 1978 cit. por Conners e col., 1998b). Posterior evidência da sua validade vem da investigação que revela o seu poder de discriminação entre crianças com e sem diagnóstico clínico (Prior e Wood, 1983 cit. por Conners e col., 1998b Ross e Ross, 1976, 1982) e entre diferentes tipos de distúrbios (Conners, 1970; Kuhehne, Kehle e Mcmahon, 1987; Leon, Kendall e Garber, 1980, todos cit. por Conners e col., 1998b). Ainda que as escalas de Conners para Pais continuem a ser muito utilizadas quer em clínica quer na investigação, muitas edições têm demonstrado que uma actualização e reestandardização da escala era necessária. Em primeiro lugar as normas existentes eram baseadas numa amostra pequena e restrita geograficamente (área escolar de Baltimore) recolhida em 1960. As características desta amostra não eram consideradas representativas para a aplicação que a escala tem hoje em dia. Não havia estudos actualizados que confirmassem a estrutura factorial da escala quer utilizado um desenho de validação cruzada (cross-validation), ou de replicação ou ainda uma análise factorial confirmatória. Assim ainda não estava estabelecida uma análise factorial definitiva. Da mesma forma os itens originais que foram concebidos para uma avaliação de uma grande variedade de problemas da infância, não abrangiam problemas de carácter mais interno (depressão e ansiedade). Tornava-se ainda necessária a existência de uma escala de 5
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ menor abrangência mais útil e de mais fácil administração aos pais. Da mesma forma a reestruturação da escala permitiria que se incluíssem itens actualizados face à nova investigação sobre a perturbação de hiperactividade e défice de atenção (critérios actualizados publicados pelo DSM-IV). Foram estas as razões que conduziram Conners e outros investigadores (Connners, 1997; Conners e col. 1998b) a encetar a tarefa de revisão e reestandardização das escalas existentes.
As Escalas de Conners para Professores As Escalas de Conners para Professores têm sido utilizadas nestes últimos 30 anos como um instrumento de avaliação do comportamento de crianças na sala de aula. Os primeiros estudos sobre as propriedades das Escalas de Conners para Professores centraram-se na garantia teste-reteste, e na sua sensibilidade ao tratamento medicamentoso e comportamental com crianças com problemas de comportamento (Conners e Eisenberg 1963; Conners, Eisenberg e Barcai, 1967 cit. por Conners e col. 1998a). Com a introdução da escala original (Conners-39 itens) desenvolveram-se formas reduzidas como a Conners-28 itens (Goyette, Conners e Ulrich, 1978), O Questionário Abreviado de Sintomas ou Índice de Hiperactividade (Sprague e Sleator, 1973) e a Escala IOWA Conners (Pelham, Milich, Murphy e Murphy, 1989). Todas as escalas de Conners para Professores apresentam uma boa fidelidade (Conners, 1969; Edelbrock, Greenbaum e Conover, 1985 ; Epstein e Nieminen,1983; Roberts, Milich, Loney e Caputo, 1981; Zentall e Barak, 1979); validade (Camp e Zimet, 1974 cit. por Conners e col., 1998 a; Kendall e Brophy, 1981 cit. por Conners e col., 1998a; Klee e Garfinkel, 1983; Roberts e col. 1981) e utilidade clínica (Brown, 1985; cit. por Conners e col. 1998a; Satin, Winsberg, Monetti, Sverd e Foss, 1985; cit. por Conners e col., 1998a Stein e O´Donnell, 1985). De facto, é devido às suas boas propriedades psicométricas que as Escalas de Conners para professores têm sido muito utilizadas. (Conners, e col. 1998a). Em consequência o Instituto Nacional de Saúde Mental (National Institute of Mental Health – NIMH) adoptou estas escalas iniciais como fazendo parte do protocolo de avaliação inicial dos efeitos de tratamento medicamentoso em saúde mental. Gradualmente, as escalas assumem um valor inequívoco na avaliação da hiperactividade, ainda que incluam um vasto conjunto de comportamentos. Os principais objectivos da utilização deste tipo de escalas prendem-se com a possibilidade de ajudar clínicos e investigadores ao nível do despiste de crianças e adolescentes com problemas de comportamento. Esta informação é considerada actualmente como imprescindível no processo de avaliação, diagnóstico e monitorização do tratamento. Este tipo de informação de despiste permite e tomada de decisões sobre futuras observações na sala de aula, sobre aspectos epidemiológicos ou sobre outras 6
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ avaliações clínicas. As escalas de Conners para professores têm também muita utilização inseridas em baterias de avaliação mais abrangentes (Barkley, 1990, 1998). Actualmente são uma fonte de informação imprescindível, visto que os critérios de diagnóstico da PHDA, proposto pelo DSM-IV pressupõem que os problemas ocorram em mais do que uma situação do quotidiano da criança e como tal, não basta a avaliação feita através das respostas dos Pais. Outro dos objectivos destas escalas prende-se com a sensibilidade demonstrada aos efeitos de tratamento com medicamentos. Alguns estudos de investigação demonstraram que estas escalas são capazes de medir alterações comportamentais em tratamentos com estimulantes (Abikoff e Gittelman, 1985) e antidepressivos (Gualtieri, Keenan e Chandler, 1991 cit. por Conners e col. 1998a). A investigação também tem verificado que as escalas são sensíveis a alterações provocadas por tratamentos não farmacológicos (Abikoff e Gittelman,1985; Horn, Ialongo, Popovich e Peradotto, 1987; Kendall e Braswell, 1982, todos cit. por Conners e col. 1998a). Ainda que a utilização destas escalas seja muito alargada, existiam razões que conduziram à revisão e reestandardização da mesma e que, do mesmo modo que para a Escala dos Pais, passamos a resumir: 1. A estandardização original não foi sistemática, tendo sido utilizadas diferentes amostras geograficamente localizadas e não representativas (Conners, 1969; Goyette e col. 1978; Trites, Blouin e Laprade, 1982 cit. por Conners e col. 1998a). A amostra de Trites e col. (1982 cit. por Conners e col 1998a) foi até à data a mais extensa (9583 crianças canadianas em idade escolar) e foi a estandardização mais utilizada (Conners, 1989 cit. por Conners, 1998a), ainda que a mesma se cingisse à província de Ottawa, no Canadá. 2. A escala original (Conners-39) não apresentava ainda estudos suficientes no que se refere à sua estrutura factorial definitiva. Os vários estudos levados a cabo sobre esta questão demonstraram que era possível a identificação de alguns factores como Problemas de Conduta, Sonhador/desatento, Ansiedade/Medo; Comportamento de Hiperactividade (Conners, 1969). No entanto, outros estudos demonstraram outras estruturas factoriais possíveis (Leung, Luk e Lee, 1989; Luk, Leung e Lee, 1988 cit. por Conners e col. 1998a; O´Leary, Vivian e Nisi, 1985; Taylor e Sandberg, 1984; Trites e col. 1982; cit. por Conners e col., 1998; Werry e Hawthorne, 1976 cit. por Conners e col., 1998). As diferenças apresentadas pelos estudos justificavam uma maior sistematização deste processo de análise factorial, implicando a análise factorial confirmatória. 3. O conteúdo da escala necessitava ser revisto dada a publicação dos novos critérios de diagnóstico do DSM-IV e as recentes investigações sobre as situações de comorbilidade com a PHDA . A título de exemplo, as escalas originais não incluem itens 7
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ relacionados com os Problemas Cognitivos que são situações muito frequentes em termos de comorbilidade com a PHDA 4. A fidelidade e validade da escala necessitavam também um estudo de revisão. Podemos verificar que em ambas as situações, a evolução foi acontecendo até 1989, altura em que se efectivaram algumas modificações e se publicaram as escalas pela primeira vez. Este facto permitiu uma mais vasta utilização destas escalas, quer no plano clínico, quer da investigação. De facto as EC revelaram-se um dos instrumentos mais utilizados na avaliação dos problemas de comportamento em todo o mundo, com estudos de tipo epidemiológico efectuados especificamente na Inglaterra (Taylor e Sandberg, 1984) Brasil (Brito, G.N., 1987); Portugal (Fonseca, A.C. e col. 1998); Itália (O´Leary e col. 1985), Nova Zelândia (Werry, J.S. e Hawthorne, D, 1976 cit. por O´Leary e col., 1985); Espanha (Arias, I e O´Leary, K.D., 1983 cit. por O´Leary e col. 1985); Alemanha (Sprague, R.L., Cohen, M. e Eichlseder, W. 1977 cit. por O´Leary e col. 1985); Suécia (Kadesko, C., 2001) E.U.A (Fantuzzo, J. 2001; Langsdorf, R., Anderson, R.F., Waltcher, D., Madrigal, J.F. e Juarez, L.J., 1979, cit. por O´Leary e col. 1985). As EC foram já sujeitas a centenas de estudos que as têm validado. Wainrigth e o Staff da MHS publicaram em 1996 um documento com a bibliografia anotada de mais de 450 estudos de validação das Escalas de Conners (Wainrigth e MHS Staff, 1996 cit. por Conners, 1997 p84). A tabela 5.20 apresenta um pequeno resumo das várias versões da EC. Tabela 5.21 – Resumo das várias versões das EC Conners Teacher Rating Scale – 39 (1969) 39 itens, 5 factores (agressividade, sonhar acordado/desatenção, ansiedade/medos - , excesso de actividade motora e saúde/sociabilização) . Estandardização com 103 indivíduos. Estudada para medir alterações do comportamento mediante a intervenção farmacológica. Escala de 4 pontos de Likert Conners Parent Rating Scale (1973); 93 itens organizados em 8 factores (desordem da conduta, ansiedade, impulsividade/hiperactividade, dificuldades de aprendizagem, psicossomática, perfeccionismo, anti-social e tensão muscular. Itens cotados de 0 a3 Abreviated Teacher Rating Scale (ATRS) e Abreviated Parent Rating Scale (APRS) cada uma com 10 itens todos retirados das versões originais e unidimensionais (Hiperactividade). Itens de 0 a 3. Estas versões têm uma outra denominada de Adelaide Version Revised Conners Teacher Rating Scale e Revised Parent Rating Scale (respectivamente a Conners-28 e Conners 48). Com 3 factores para a versão de professores (Desordem da conduta, Hi eractividade e Desaten ão e a dos ais or 4
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(Conners, CK 1969) – Conners-39
(Conners, 1973) Conners-93
Escalas Abreviadas de Conners (Conners, 1972 e 1973, mais tarde estandardizadas por (Prinz, Connor e Wilson, 1981; Ullman e col., 1985)
(Goyette e col. 1978)
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ factores (desordem da conduta, dificuldades de aprendizagem, ansiedade/afastamento social e hiperactividade IOWA Conners (Inattention, Overactivity and Agression) com o objectivo de diferenciar crianças com e sem agressividade
(Atkins, Pelham e Litch, 1985; Loney e Milich, 1982)
As Escalas Revistas de Conners (Conners, 1997) A Versão Revista das Escalas de Conners apresenta três tipos de escala: 1. Escala para Professores 2. Escala para Pais 3. Escala para Adolescentes (medida directa) As três escalas apresentam-se sob duas versões: Forma Completa e Forma Reduzida. O anterior Índice de Hiperactividade, largamente utilizado, quer na clínica quer na investigação, foi renomeado para índice Global de Conners e pertence a ambas as escalas de Pais e Professores. As formas completas são constituídas por um largo conjunto de sub escalas que foram empiricamente derivadas para avaliar um largo espectro de problemas de comportamento, tais como problemas de conduta, problemas cognitivos, problemas de ansiedade e problemas sociais. Estas formas completas são de administração e cotação mais demorada, necessitam de informação mais detalhada e correspondem aos critérios oficiais de diagnóstico da PHDA veiculados pelo DSM-IV (DSM-IV, 1994). A administração das formas reduzidas faz-se em casos de tempo de aplicação limitado, ou quando se necessitam de uma administração repetida ao longo de determinado período de tempo. As formas reduzidas contemplam apenas aqueles itens mais pertinentes.
A tabela 5.22 apresenta as escalas da versão revista e respectivas abreviaturas:
Tabela 5.22 – Escalas de Conners Revistas (EC-R); Designação e Abreviaturas Escalas Principais
Abreviaturas
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Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ Escala de Conners para Pais – Versão Revista – Forma Completa
ECPR - C
Escala de Conners para Pais – Versão Revista – Forma Reduzida
ECPR - R
Escala de Conners para Professores – Versão Revista – Forma Completa
ECPFR - C
Escala de Conners para Professores – Versão Revista – Forma Reduzida
ECPFR - R
Escala de Conners-Wells para Adolescentes – Versão Revista – Forma Completa
ECAR - C
Escala de Conners-Wells para Adolescentes – Versão Revista – Forma Reduzida
ECAR – R
Escalas Auxiliares Índice Global de Conners – Pais
IGC-P
Índice Global de Conners – Professores
IGC-PF
Escala de Conners para avaliação de PHDA (segundo critérios do DSM-IV) – Pais
ECHD-P
Escala de Conners para avaliação de PHDA (segundo critérios do DSM-IV) – ECHD-PF Professores Escala de Conners para avaliação de PHDA (segundo critérios do DSM-IV) – ECHD-A Adolescentes In Conners, C. Keith (1997)
As escalas de Conners são apropriadas para avaliar indivíduos entre os 3 e os 17 anos. As novas escalas de auto-avaliação são adequadas para jovens entre os 12 e os 17 anos. Os dados normativos desta Versão Revista foram obtidos a partir de uma larga amostra de indivíduos da comunidade em geral (pais, professores, crianças e adolescentes) colectados de várias zonas dos Estados Unidos e do Canadá entre os anos de 1993 e 1996. Tal como as versões anteriores, as escalas de Conners na sua versão revista são sensíveis a alterações de comportamentos decorrentes de programas de intervenção, tal como são muito úteis em situações de avaliação, investigação, clínica e despiste. Principais características das EC-R. As escalas de Conners – Versão Revista, foram baseadas nas anteriores Escalas de Conners e representam uma integração única de aspectos teóricos, experiência clínica e dados empíricos e revelam as seguintes características: 1. Uma amostra normativa bastante alargada 2. Sub-escalas multidimensionais que avaliam a PHDA e outras situações de comorbilidade 3. Ligação directa ao DSM-IV 4. O Índice Global de Conners (antigo Índice de Hiperactividade) 5. Relevância clínica e de diagnóstico 6. Formas completas e reduzidas para todas as versões (Pais, Professores e Adolescentes) 7. Itens de características internalizadas e externalizadas 8. Índice de PHDA 10
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ 9. Aplicabilidade em contextos de intervenção 10. Fácil administração, cotação e concepção do perfil individual. 11. Gráficos que permitem fazer o seguimento terapêutico 12. Fichas que permitem a visualização em feedback e a apresentação formal de resultados 13. Uma excelente fidelidade e validade.
Amostra normativa alargada. Antes de editar esta versão das Escalas de Conners foram necessários vários anos de investigação para estabelecer as normas e as propriedades psicométricas (fidelidade e validade). Para as versões de Pais e Professores estão disponíveis normas separadas para rapazes e raparigas entre os 3 e os 17 anos em faixas etárias organizadas em grupos de 3 idades. Para as escalas de autoavaliação estão disponíveis normas separadas para rapazes e raparigas em faixas de idade organizadas em grupos de 3 idades entre os 12 e os 17 anos. As amostras alargadas de crianças e adolescentes estão resumidas na 5.23 para cada uma das versões das EC-R. Tabela 5.23 – Dimensões das amostras de estandardização das versões originais das ECR Escala
3-5 anos
6-8 anos
9-11 anos
12-14 anos
15-17 anos
Total
Rapazes
198
326
265
278
168
1235
Raparigas
177
307
281
277
205
1247
Total
375
633
546
555
373
2487
Rapazes
1633
332
266
291
168
1220
Raparigas
140
309
282
265
210
1206
Total
303
641
548
556
378
2426
Rapazes
102
274
230
246
113
965
Raparigas
96
266
256
262
128
1008
Total
198
540
486
508
241
1973
Rapazes
62
284
240
247
112
945
Raparigas
47
261
256
262
126
952
Total
109
545
496
509
238
1897
Rapazes
469
1089
1558
Raparigas
510
1326
1836
Total
979
2415
3394
ECPR - C
ECPR - R
ECPFR - C
ECPFR - R
ECAR – C
11
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ ECAR-R Rapazes
477
1146
1623
Raparigas
511
1352
1863
Total
988
2498
3486
In Conners, C. Keith (1997)
Formas Reduzidas e Completas; Versões para Pais, Professores e Adolescentes As Escalas de Conners – Versão Revista apresentam formas completas e reduzidas para as Versões de Pais e Professores. A escala para Professores representa a forma mais económica e objectiva de obter informação relevante, porque providenciam uma forma ideal de descrever os problemas apresentados no domínio académico, social e emocional na sala de aula. As versões de Pais complementam a dos Professores. Os pais revelam o comportamento da criança em casa e em outros ambientes do quotidiano, onde têm oportunidade de observar os seus filhos. Enquanto que os Pais têm a oportunidade de observar os seus filhos em muitos contextos e circunstâncias, os professores possuem a noção de comportamento adequado na sala de aula (referência à norma). De forma a dar resposta à cada vez maior necessidade de estabelecer uma avaliação multimodal, as escalas de Conners-Wells – Auto-avaliação para Adolescentes, foram incluídas nas Escalas de Conners-Revistas. Estas escalas permitem adquirir informação de uma terceira fonte para além dos Pais e Professores e são de fácil compreensão para todo o adolescente com um nível de leitura equivalente ao do 6 ano de escolaridade. Estas escalas foram desenvolvidas em colaboração com a Dra. Karen Wells Directora do Programa de Estudos Familiares do Centro Médico da Universidade de Duke desde 1989.
As Formas Reduzidas: breve descrição A Forma Reduzida para Pais das EC-R é constituída por 27 itens, e inclui algumas das sub-escalas da Forma Completa, sendo os itens designados precisamente do mesmo modo. As sub-escalas são também nomeadas de forma idêntica. É solicitado aos Pais que pensem no comportamento da criança no último mês. A Forma Reduzida inclui as 4 sub-escalas a seguir nomeadas: • • • •
Oposição (6 itens) Problemas Cognitivos – Desatenção (6 itens) Excesso de Actividade Motora (6 itens) Índice de PHDA (12 itens) A sub escala de Comportamentos de Oposição é constituída pelos seguintes itens:
2. Furioso (zanga-se com facilidade) e ressentido 6 Discute/argumenta com os adultos 11. Perde o controlo
12
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ 16. Irritável 20. Provocador ou recusa em satisfazer os pedidos de um adulto 24. Deliberadamente faz coisas para irritar os outros
A subescala de Problemas Cognitivos/ desatenção é constituída pelos seguintes itens: 3. Dificuldade em fazer ou acabar os trabalhos de casa 8. Não consegue completar o que começa 12. Precisa de acompanhamento para executar as suas tarefas 17. Evita, tem relutância ou tem dificuldade em empreender tarefas que 21. Tem problemas em concentrar-se nas aulas 25. Não segue instruções e não acaba os trabalhos no lugar ( Não é dificuldade em entender as instruções ou recusa )
A sub escala de Excesso de Actividade Motora é constituída pelos seguintes itens: 4. Está sempre a movimentar-se ou age como "tendo as pilhas carregadas” ou como se “estivesse ligado a um motor”. 9. Difícil de controlar em centros comerciais ou sítios públicos 14. Corre e trepa em situações inapropriadas 18. Irrequieto, "tem bicho-carpinteiro” 22. Tem dificuldade em manter-se numa fila ou esperar a sua vez num jogo ou trabalho de grupo 26. Tem dificuldade em brincar ou trabalhar calmamente
A Forma Reduzida para Professores das EC-R é constituída por 28 itens, e inclui algumas das sub-escalas da Forma Completa, sendo os itens designados precisamente do mesmo modo. As sub-escalas são também nomeadas de forma idêntica e são as mesmas presentes na Forma Reduzida para Pais. É solicitado aos Professores que pensem no comportamento da criança no último mês. A Forma Reduzida inclui as 4 subescalas a seguir nomeadas: Oposição (5 itens) Problemas Cognitivos – Desatenção (5 itens) Excesso de Actividade Motora (7 itens) Índice de PHDA (12 itens) A sub escala de Comportamentos de Oposição é constituída pelos seguintes itens 2. Comportamento de desafio face ao adulto 6. Desafia o adulto e não colabora com os pedidos que lhe são feitos 10. Vingativo(a) e “maldoso(a)” 15. Argumenta com os adultos 20. Tem um temperamento explosivo e imprevisível
A sub escala de Problemas Cognitivos/ desatenção é constituída pelos seguintes itens: 4.Esquece-se de coisas que ele ou ela já aprenderam 8.Soletra de forma pobre 13.Capacidades de leitura abaixo do esperado 18.Não se interessa pelo trabalho escolar 22. Pobre em aritmética A sub escala de Excesso de Actividade Motora é constituída pelos seguintes itens:
13
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ 3.Inquieto, “Tem bichos-carpinteiros” (mexe o corpo sem sair do lugar) 7.Mexe-se muito como se estivesse sempre “ligado a um motor” 11.Levanta-se do lugar na sala de aula ou noutras situações em que deveria ficar sentado(a) 17.Tem dificuldade em esperar a sua vez 21., Corre em volta do espaço ou trepa de forma excessiva em situações em que esses comportamentos não são adequados 24.Tem dificuldade em empenhar-se em jogos ou actividades de lazer, de forma sossegada 27. Excitável e impulsivo
As Formas Reduzidas das versões das EC-R para Pais, Professores e Adolescentes foram desenvolvidas de forma a conterem os factores de derivação clinicamente mais significativos a partir do estudo das Formas Completas. Do mesmo modo estas Formas Reduzidas contêm ainda o Índice de PHDA para avaliar e despistar casos de crianças em risco de uma PHDA. Todos os factores e itens escolhidos para as Formas Reduzidas apresentam excelentes propriedades psicométricas. A constituição destas três Formas Reduzidas é em tudo semelhante ainda que as sub-escalas apresentem designações diferentes, itens também diferentes em número e designação. No caso da ECP-R:R, o modelo em três factores ou sub-escalas (Oposição; Problemas Cognitivos/desatenção e Excesso de Actividade Motora) conseguido numa análise exploratória através dos itens com coeficientes mais elevados (18 itens), foi sujeito a uma análise factorial confirmatória utilizando o STATISTICA 5,0 (StatSoft, 1995). Foi utilizada para o efeito uma amostra de 2.426 sujeitos e utilizaram-se na avaliação do “goodness-of-fit” do modelo os critérios recomendados por Cole (1987, cit. por Conners, 1997) e por Marsh, Bala e McDonald (1988, cit. por Conners, 1997): O “Godness-of-fi Index” (GFI; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997); o “Adjusted GFI (AGFI; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997) e o “Root Mean Square Residual” (RMS; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997). Foram utilizados mais do que um critério visto que cada índice tem a sua força e a sua fraqueza
na avaliação do grau de
ajustamento entre o modelo teórico e a realidade dos dados (Cole, 1987 cit. por Conners, 1997, p.112). Com base nas recomendações de Aderson e Gerbing (1984, cit. por Conners, 1997, p.112), Cole (1987 cit. por Conners, 1997, p.112) e Marsh e col. (1988 cit. por Conners, 1997, p.112), foram utilizados os seguintes critérios para cada índice: GFI > 0,850 ; AGFI > 0,800 e RMS<0,100. Os parâmetros obtidos para a ECRP-R foram os seguintes: GFI(0.936); AGFI(0,928); RMS (0,042) Todos estes parâmetros respeitam os critérios de validade propostos. Isto quer dizer que os dados da ECP-R:R estão muito adequados ao modelo de três factores. As relações entre as três sub-escalas foram estimadas com os seguintes valores: Oposição com Problemas Cognitivos/desatenção= 0,58; Oposição com Excesso de Actividade Motora=0,60 e Problemas Cognitivos/Desatenção com Excesso de Actividade Motora=0,58 (todos os valores foram significativos com p<0,05). Estes resultados suportam a ideia de que a ECRP-R se estrutura em três sub-escalas. 14
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ De forma a testar a possibilidade de existirem diferenças na estrutura factorial da escala, por influência do sexo foi feito um teste de igualdade entre matrizes de correlação, utilizando o STATISCA 5,0 (StatSoft, 1995). Verificou-se que a matriz de correlações para as três sub-escalas se revelou idêntica para o sexo feminino e masculino (SRLI=0,043; PGI=0,997 E APGI=0,991). Consistente com o objectivo de que as três sub-escalas medem dimensões diferentes de problemas de comportamento e de psicopatologia foram encontradas correlações moderadas entre as três sub-escalas derivadas 4 No caso da ECPF-R:R, a análise factorial exploratória dos itens resultou também num modelo de três factores ou componentes que foram denominados do mesmo modo que para a escala dos Pais. Este modelo conseguido numa análise exploratória através dos itens com coeficientes mais elevados (17itens), foi sujeito a uma análise factorial confirmatória utilizando o STATISTICA 5,0 (StatSoft, 1995). Foi utilizada para o efeito uma amostra de 1.897 sujeitos e utilizaram-se na avaliação do “goodness-of-fit” do modelo os critérios recomendados por Cole (1987, cit. por Conners, 1997) e por Marsh, Bala e McDonald (1988, cit. por Conners, 1997): O “Godness-of-fit Index” (GFI; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997); o “Adjusted GFI (AGFI; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997) e o “Root Mean Square Residual” (RMS; Joreskog e Sorbom, 1986 cit. por Conners, 1997). Foram utilizados mais do que um critério visto que cada índice tem a sua força e a sua fraqueza na avaliação do grau de ajustamento entre o modelo teórico e a realidade dos dados (Cole, 1987 cit. por Conners, 1997, p.112). Com base nas recomendações de Aderson e Gerbing (1984, cit. por Conners, 1997, p.112), Cole (1987 cit. por Conners, 1997, p.112) e Marsh e col. (1988 cit. por Conners, 1997, p.112), foram utilizados os seguintes critérios para cada índice: GFI > 0,850 ; AGFI > 0,800 e RMS<0,100. Os parâmetros obtidos para a EC-R foram os seguintes: GFI(0.907); AGFI(0,877); RMS (0,062). Todos estes parâmetros respeitam os critérios de validade propostos. Isto quer dizer que os dados da ECRP-R estão muito adequados ao modelo de três factores. As relações entre as três sub-escalas foram estimadas com os seguintes valores: Oposição com Problemas Cognitivos/desatenção= 0,66; Oposição com Excesso de Actividade Motora=0,37 e Problemas Cognitivos/Desatenção com Excesso de Actividade Motora=0,46 (todos os valores forma significativos com p<0,05). Estes resultados suportam a ideia de que a ECRP-R se estrutura em três sub-escalas. De forma a testar a possibilidade de existirem diferenças na estrutura factorial da escala, por influência do sexo foi feito um texto de equalidade entre matrizes de correlação, utilizando o STATISCA 5,0 (StatSoft, 1995). Verificou-se que a matriz de correlações para as três sub-escalas se revelou idêntica para o sexo feminino e masculino (SRLI=0,074; PGI=0,992 E APGI=0,973). Consistente com o objectivo de que as três sub-escalas medem 4
. O valor médio das correlações entre sub-escalas apresentado para o sexo feminino foi de 0,49 e para o masculino de 0,55
15
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ dimensões diferentes de problemas de comportamento e de psicopatologia, foram encontradas correlações moderadas entre as três sub-escalas derivadas 5 Um exemplar de cada uma das Formas Reduzidas, na sua versão original encontra-se no Apêndice E. Índice de Hiperactividade e Défice de Atenção. Um novo índice designado de Índice de Hiperactividade e Défice de Atenção também foi incluído em todas as versões e formas das escalas. Este índice contém o melhor conjunto itens para distinguir crianças com uma Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção daquelas sem problemas (Conners, 1997) O índice permite despistar crianças e adolescentes que estejam em risco de apresentar sintomas passíveis de diagnóstico. Ainda que existam muitas medidas desenvolvidas para o despiste da PHDA, esta foram elaboradas antes da publicação do DSM-IV (APA, 1994). Em todas as EC-R o Índice de PHDA é constituído por 12 itens que variam no seu conteúdo de avaliação e na ordem como são colocados consoante a escala em causa. Os três índices de PHDA foram desenvolvidos por Parker, Sitanerios e Conners (1996 cit. por Conners, 1997). Para o desenvolvimento destes três índices os autores utilizaram sempre dois grupos de comparação, sendo um de crianças ou adolescentes com o diagnóstico de PHDA feito por um psicólogo ou médico a partir dos critérios do DSM-IV e outro grupo de controlo com sujeitos recrutados do ensino regular (população em geral) e sem diagnóstico. Os grupos foram emparelhados com base na idade, sexo e etnia. A tabela 5.24 apresenta as amostras utilizadas para a determinação destes índices. Tabela 5.24 – Amostras utilizadas na construção do índice de PHDA Grupo de Estudo A D H P E C I D N I
Rapazes
Raparigas
N 36 Idade 9,94 média N total
16 9,88 52
Grupo Experimental Rapazes 36 9,88
Raparigas 16 9,94 52
In Conners, K. (1997, p.96)
O desenvolvimento do Índice de Hiperactividade derivou da dificuldade de obter respostas sistemáticas6 por parte de pais e professores. O índice foi então criado a partir dos 10 itens com coeficientes mais elevados apresentados nas análises factoriais efectuadas. As escalas então organizadas receberam a designação de “Índice de 5
O valor médio das correlações entre sub-escalas apresentado para o sexo feminino foi de 0,42 e para o masculino de 0,49 6 Dado que as escalas eram sobretudo utilizadas na monitorização dos efeitos de tratamentos com medicamentos, tornou-se necessária a criação de uma escala mais reduzida, dado os pais e professores mostravam alguma relutância em responder de forma sistemática a formas mais longas.
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Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ Hiperactividade” e demonstraram ser efectivas na distinção de crianças com e sem hiperactividade e crianças com hiperactividade e ansiedade. Contudo, este índice foi sempre encarado como uma medida global de psicopatologia (ver tabela 5.25)..
A tabela 5.25 resumo os itens dos Índices de PHDA nas Escalas de Pais e Professores Índice de PHDA – Pais Desatento, distrai-se facilmente Atento por curtos períodos de tempo Mexe muito os pés e as mãos e mexe-se ainda que sentado no lugar. Desarrumado ou desorganizado em casa ou na escola Só presta atenção quando é uma coisa que lhe interessa Distraído e com tempo de atenção curto Evita, tem relutância ou tem dificuldade em empreender tarefas que exigem um esforço continuado (tal como trabalhos na escola ou de casa) Distrai-se quando lhe estão a dar instruções para fazer uma coisa Tem problemas em concentrar-se nas aulas Levanta-se na sala ou em lugares onde deveria ficar sentado.
Não segue instruções e não acaba os trabalhos no lugar ( Não é dificuldade em entender as instruções ou recusa ) Fica frustrado quando não consegue fazer qualquer coisa
N º 1 5 7
N º 1 5 9
Índice de PHDA – Professores
1 0 1 3 1 5 1 7
1 2 1 4 1 6 1 9
Mexe os pés e as mãos e está irrequieto(a) no seu lugar Tem um tempo curto de atenção
1 9 2 1 2 3
2 3 2 5 2 6
Interrompe e intromete-se (por exemplo nos jogos ou conversas de outros) Não termina as coisas que começa
2 5
2 7
2 7
2 8
Desatento(a) e distráctil (facilmente distráctil) Perturba as outras crianças Não consegue manter-se sossegado(a)
Dá apenas atenção a coisas em que está realmente interessado(a) Distraído(a) ou apresentando curto tempo de atenção
Não termina as tarefas inerentes a instruções que lhe foram dadas, bem como não termina o trabalho escolar (não devido a comportamentos de oposição nem por falta de compreensão do que lhe foi pedido) Excitável e impulsivo Inquieto(a), sempre a levantar-se movimentar-se pelo espaço
e
a
Novas escalas baseadas nos critérios do DM-IV Cada uma das versões contém sub escalas derivadas directamente dos critérios de diagnóstico do DSM-IV. Estas sub escalas podem ser cotadas contando os sintomas presentes ou por comparação a uma norma. Esta dupla possibilidade de cotação permite contornar as questões problemáticas levantadas pela forma de estabelecimento do diagnóstico através da contagem de sintomas pelo DSM-IV. Muitos autores (Barkley, 1990 cit. por Conners, 1997) tem referido que o diagnóstico baseado na contagem simples da presença de sintomas pode ser problemática dado que os mesmos variam com a idade, pelo que se torna mais fiável a utilização de uma comparação à norma. Desta forma é possível avaliar da existência ou não de uma PHDA e também avaliar o grau de severidade da mesma. Relevância clínica e diagnóstica
17
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ Ainda que seja verdade que as escalas por si mesmas não permitem o estabelecimento de um diagnóstico, a inclusão de sub escalas que estão directamente relacionadas com o DSM-IV e permitem uma avaliação multimodal, fazem com que as Escalas de Conners – Revistas sejam clinicamente significativas para o estabelecimento de um diagnóstico. Representatividade “internalizados”.
de
itens
de
comportamentos
“externalizados”
e
As escalas de Conners-Revistas apresentam ambos os tipos de comportamentos “internalizados” e
“externalizados”. Os comportamentos “Externalizados” referem-se
aqueles que são abertamente demonstrados e agidos (problemas de conduta, agressividade), enquanto que os “internalizados” são aqueles se referem a emoções ou sentimentos que não são directamente observáveis (ansiedade e depressão). As novas escalas adicionam um maior número de itens que as anteriores. As crianças com PHDA, geralmente manifestam uma grande variedade de comportamentos
“externalizados”.
Estas
características
geralmente
envolvem
comportamentos como “desafiar o outro em especial o adulto”; “não cumprimento de instruções
ou
regras”,
“disrupção
de
actividades
em
curso”,
“argumentação”,
“temperamento explosivo”, “hostilidade verbal” e “agressividade” (Loney e Milich, 1982 cit. por Conners, 1997). Estes comportamentos são geralmente suficientes para estabelecer um diagnóstico de Perturbação de Oposição ou em casos mais sérios de comportamento anti-social de Desordem da Conduta. Do mesmo modo os comportamentos “internalizados” estão comummente relacionados com a PHDA, em especial a ansiedade. Todas as escalas de Conners – Versão Revista na sua forma completa incluem sub escalas de ansiedade. Também incluídas estão as sub escalas de problemas emocionais, psicossomática e perfeccionismo. A inclusão da versão de auto-avaliação é particularmente útil devido à possibilidade de se avaliar a componente natureza não observável dos comportamentos “internalizados”. Índice Global de Conners (previamente índice de Hiperactividade). As formas completas das versões para Pais e Professores mantiveram o Índice de Hiperactividade das anteriores escalas com a excepção do nome que passou a ser Índice Global de Conners ( a escala para Adolescente não contém este índice dado que anteriormente não existia nenhuma versão desta natureza). Muitos anos de investigação neste campo permitem aos autores dizer que esta é uma das melhores medidas de natureza reduzida para avaliar a psicopatologia em geral e monitorizar as alterações decorrentes da intervenção. A anterior designação de Índice de Hiperactividade ou Questionário Abreviado de Sintomas não reflecte da melhor forma a intenção original do instrumento e era muitas vezes confundido com as sub escalas de hiperactividade das escalas de Professores. O índice contém actualmente 10 itens de natureza global que são
18
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ sensíveis ao tratamento e úteis em medições repetidas. O Índice Global de Conners é constituídos pelos itens mais significativos da escala original. Aplicabilidade a contextos de intervenção. As Escalas de Conners Revistas são perfeitamente utilizáveis em contextos de intervenção, pois permitem a quantificação e medição de um conjunto considerável de problemas de comportamento. Os scores das escalas tem comprovado ser de ajuda imprescindível em situações de tratamento com medicação, identificando se o tratamento é necessário, se está a fazer efeito e quando deve ser terminado. Também são sensíveis a outras formas de tratamento para além
da medicação. As versões reduzidas são
particularmente úteis em situações de aplicações sucessivas (monitorização). Excelentes propriedades psicométricas (fidelidade e validade) Em termos de garantia, os coeficientes de garantia interna rodam os .75 a .90 e os coeficientes de teste-reteste com intervalos de 6 a 8 semanas rodam os .60 a .90. Em termos de validade, a validade de estrutura foi obtida através de técnicas de Análise Factorial e amostras cruzadas de validação. A Validade Convergente e Divergente foi obtida comparando os resultados das escalas de Conners com outras escalas. A Validade Discriminativa foi também muito significativa e suportada na capacidade das escalas de Conners diferenciarem indivíduos com PHDA de outros sem problemas e de indivíduos com outras situações de psicopatologia. Posteriormente a 1997, a equipa de Keith Conners tem-se dedicado a aprofundar os estudos com estas novas versões., tal como outros investigadores se têm dedicado à sua utilização e estudo em todo o mundo. Fantuzzo, J. E col. (2001) verificaram que as anteriores versões (Conners-28 para professores) se revela com boas propriedades (validade e fidelidade) para a avaliação de crianças em idade pré-escolar de uma zona urbana e de etnia Afro-americana. Fichas de Cotação Rápida e Fichas de Perfil Individual Todas as Escalas de Conners permitem a cotação e registo das respostas dos indivíduos inquiridos em Fichas de Cotação Rápida e Fichas de Perfil Individual. Estas fichas permitem uma administração e cotação rápidas. Quando as Fichas de Perfil estão preenchidas permitem uma transformação imediata dos scores brutos em scores normativos (T scores) o que facilita a leitura imediata dos resultados sob a forma de um perfil individual. Este perfil é utilizado para a avaliação do indivíduo, para apresentar os resultados aos Pais, Professores ou Outros. Fichas de “Feedback” Outros acessórios muito úteis para apresentar os resultados das escalas de Conners são as Fichas de Feedback das escalas de auto-avaliação e que são em tudo idênticas às existentes nas anteriores versões. Estas fichas permitem uma visualização por 19
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ parte do adolescente ou da criança dos resultados obtidos em termos de “melhor que a média”, “média” e ”necessita ser melhorado”. Alguma descrição da escala apropriada a indivíduos leigos encontra-se ao lado das zonas de cotação e são utilizados termos não ofensivos para não provocar situações de alarme. São também incluídos conselhos de intervenção, estratégias de intervenção e bibliografia adequada. Novas Fichas de Gráficos de Pontos Coloridos para Monitorização do Tratamento. As Fichas de Gráficos de Pontos Coloridos para Monitorização do Tratamento incluídas na Versão Revista são destinadas a registar em sistema de pontos a variação dos scores em várias administrações ou são utilizadas para a monitorização da variação de scores no decorrer do tratamento. Cada ficha permite o registo de 7 administrações. Uma zona sombreada a vermelho refere-se a scores elevados, o que permite uma maior facilidade de apresentação dos resultados a Pais, Professores, etc. Formatos Disponíveis. Uma alternativa de administração das escalas de Conners através das Fichas de Registo e Cotação Rápidas é a utilização do programa de computador. As 6 principais escalas podem ser administradas através desse software. Este software tem a vantagem de fazer a análise dos dados em segundos. Utilização das EC-R. A principal utilização das Escalas de Conners-Versão Revista é para avaliação da PHDA. Contudo estas escalas podem ter uma utilização mais vasta, dado que incluem sub escalas para avaliação das Perturbações da Conduta, Problemas Cognitivos, Distúrbios Emocionais, Problemas Familiares, Problemas de Controlo da Agressividade e Problemas de Ansiedade. A possibilidade de avaliar estes aspectos é crucial dada a enorme comorbilidade da PHDA com estas situações (em especial problemas de conduta e da ansiedade). As Escalas de Conners têm diversos usos incluindo: 1. Instrumento de Despiste 2. Monitorização de Tratamento/Intervenção 3. Instrumento de Investigação e Pesquisa 4. Ajuda directa para estabelecimento de diagnóstico clínico Centenas de investigadores e clínicos (praticantes) têm utilizado estas escalas (as originais) para objectivos únicos. Com efeito a bibliografia anotada de Conners (Wainwrigth e MSH Staff, 1996, cit. por Conners, 1997) revela mais de 450 estudos conduzidos com as Escalas de Conners, que poderão ilustrar tais utilizações. Os potenciais utilizadores das
EC-R incluem psicólogos, assistentes sociais,
fisiatras, conselheiros, técnicos da área da psiquiatria, professores, conselheiros pastorais 20
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ e responsáveis escolares (conselhos pedagógicos e directivos). Os contextos apropriados para a utilização destas escalas incluem escolas, clínicas externas, clínicas residenciais, centros de dia, serviços de protecção a menores, educação especial e sala de aula (ensino regular), centros de detenção de menores, e consultórios privados (psiquiatria, psicologia, pediatria, terapia familiar). Despiste As EC-R podem ser utilizadas no procedimento inerente a uma rotina de despiste. Por exemplo, sem estarem focalizadas numa criança em especial, nem sequer havendo a suspeita de que existe um problema, as EC-R podem ser utilizadas (por exemplo uma escola por completo, ou numa clínica inteira), com o objectivo de identificar crianças e adolescentes em risco de terem uma PHDA ou qualquer outro problema relacionado. Quando utilizadas como despiste o follow-up poderá ajudar a avaliar os efeitos do programa a que o indivíduo foi sujeito. Monitorizar o Tratamento/Intervenção. Para monitorizar os efeitos de determinado tratamento/intervenção as escalas deverão ser previamente preenchidas pelos Pais, Professores ou Outro. Estes dados iniciais deverão servir como Linha de Base (Baseline) indicadora dos problemas de comportamento anteriormente à intervenção e antes da administração de qualquer elemento psicoactivo. O progresso poderá ser avaliado, comparando estes scores com os posteriores. Recomenda-se que pelo menos se obtenham duas cotações para estabelecer a linha de base (Milich, Roberts, Loney e Conputo, 1980 cit. por Conners, 1997). A experiência demonstrou que o intervalo optimal de administração das escalas é de 3 a 6 semanas, pois é quando se obtém a informação mais preciosa. Para o planeamento da intervenção é útil que se recolha informação acerca dos objectivos a atingir, do período de observação requerido, a fonte das respostas à escala, e o tipo de tratamento. As formas completas das escalas são utilizadas em situações em que o tratamento pretende atingir mais do que uma dimensão do comportamento. Por outro lado, nos casos que requerem uma maior quantidade de administrações , deverá ser utilizada a forma reduzida. A experiência revela que os inquiridos respondem às formas reduzidas de modo fiável, mesmo com repetições ao longo do tempo e que se mostram relutantes no que respeita as formas completas, especialmente em casos de necessidade de repetição. Diagnóstico e Clínica. Em conjunto as escalas de Pais, Professores e Adolescentes podem constituir importantes ferramentas para obter informação estruturada e estandardizada acerca do indivíduo. O ponto de vista dos Pais e dos Professores é de valor inestimável, pois são eles que convivem diariamente com a criança e muitas vezes em diferentes circunstâncias (Conners, 1982, cit. Por Conners, 1997). Quando há coincidência entre as respostas de Pais e Professores em determinada área considerada problemática, então, pode 21
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ estabelecer-se um diagnóstico clínico. Do mesmo modo as discrepâncias entre respostas de pais e professores são muito importantes para determinar casos situacionais (problema em casa ou na escola). Com a introdução das escalas de auto-avaliação introduz-se uma nova fonte de informação. Quando as respostas de auto-avaliação coincidem com as de outras fontes, esta informação suporta as conclusões. No caso de não haver acordo, então deve informar-se o adolescente sobre a percepção que pais e professores têm do seu comportamento e avaliar o caso em seguimento. Sumariamente as EC-R são extremamente importantes no processo de definição do problema, recolha de informação, delinear o programa de intervenção e monitorizar os efeitos da intervenção. Este processo é dinâmico e requer uma síntese de diferentes tipos e fontes de informação e um uso muito cuidado do julgamento clínico. Uma utilização rápida e simplista, apenas para fazer um diagnóstico é totalmente desaconselhada dado que tanto pais como professores respondem a estas escalas com um determinado grau de capacidade de observação, abertura ou defesa e disponibilidade (Conners, 1997). O contexto de avaliação é também importante. O uso destas escalas não deve tornar-se mecanizado ao ponto de poderem substituir um clínico treinado e o seu julgamento de perito, tal como os seus conselhos sobre o tratamento. Contextos de investigação. As EC-R têm ,literalmente, sido utilizadas ao longo dos anos em centenas de estudos. As formas reduzidas são ideais para situações de teste-reteste . Attention Disorders, editado
O Journal of
por Keith Conners é uma fonte muito rica para algumas das
mais actuais utilizações desta escala em contextos de investigação. Cuidados a ter nas utilização destas escalas Se as EC-R forem directamente utilizadas na perspectiva da tomada de decisões, é de ter em conta que elas permitem um risco de existência de “falsos positivos” e “falsos negativos”. (Conners, 1997). A informação obtidas através da administração das escalas de Conners deve ser interpretada com base nos valores absolutos individuais, nos scores brutos e estandardizados e na integração destes resultados com outros com os provenientes de entrevistas e observação directa. A combinação da informação das respostas às escalas com a observação directa permite ao clínico uma compreensão mais ecológica da questão e poderá ser obtida uma visão mais válida do caso. As escalas nunca deverão substituir uma observação directa em caso de diagnóstico e nunca se poderá esquecer que há sempre factores que influenciam a resposta de cada um, tais como comportamentos defensivos, respostas socialmente esperadas, etc. Estas escalas, na sua versão de auto-avaliação não se recomendam para o caso de indivíduos com dificuldades severas e sem capacidade para responderam com o mínimo de veracidade a questionários, tal como é de considerar o nível de capacidade de leitura do indivíduo em causa. Em caso
22
Escalas Revistas de Conners – Texto de apoio _________________________________________________________________________ de dificuldades de leitura a escala poderá ser lida e respondida em forma de entrevista, desde que o leitor não influencie as respostas.
23
