ESCALA DE RAMSAY:
1974
Iniciamos esta sección dedicada a las diferentes escalas e instrumentos utilizados en la práctica diaria de los cuidados críticos con uno de los instrumentos más utilizados para la valoración de la sedación en los pacientes intubados, La escala de Ramsay. El objetivo de esta sección es el de servir de punto de recuperación de instrumentos, teniéndolos a todos dentro de una misma localización. Así pues, conforme vayamos introduciendo más instrumentos los iremos colocando en esta sección por orden alfabético. Dado que en las Unidades de cuidados Intensivos los analgésicos y los sedantes son utilizados no solo para facilitar procedimientos relacionados con los cuidados sino también para garantizar la seguridad y el confort de los pacientes críticos que requieren ventilación mecánica, así como existen evidencias empíricas de que los fenómenos de infrasedación y sobresedación tienen efectos perjudiciales sobre la salud del individuo y su estancia en la unidad, además de en el éxito y duración del destete, parece claro que es necesario contar con instrumentos que nos faciliten la identificación y manejo de los diferentes estados de sedación de una manera rápida, sencilla y eficiente. Una sedoanalgesia insuficiente se relaciona con experiencias incómodas de los pacientes como pueden ser ansiedad, miedo, dolor e incapacidad para comunicarse (ver,pe,Solsona, 2000). Hay varios instrumentos útiles para determinar el grado de sedación de los pacientes intubados (desde métodos objetivos como la concentración plasmática, electromiograma, contractibilidad esofágica, electroencefalografía contínua, monitorización de la función cerebral, potenciales evocados, etc; hasta métodos subjetivos como la escala de Ramsay, Glasgow, Bion, Confort, Sedación-agitación, escala de evaluación de la actividad motora, etc), pero los dos con mayor utilidad clínica, sencillez y validez interjueces son la Escala de Ramsay y la Escala de Coma de Glasgow modificada modificada por Cook y Palma (para una revisión crítica en profundidad se puede ver el trabajo de Carrasco, 2000). La escala de Ramsay fue diseñada por Ramsay, Savege, Simpson y Goodwin en el año 1974 para medir la eficacia de la sedación con alphaxalone- Alphadolone (Ramsay 1974). Desde entonces ha sido ampliamente usada hasta tal punto que en Europa es la escala más usada (Tallgren, 2006). Como ejemplo, en un estudio germano donde se estudia los protocolos de sedación de 269 hospitales, detectan que aunque el 30%
de los hospitales refieren usar monitorización de la sedación, solo el 8% de ellos citan el nombre del instrumento, siendo en todos los casos la escala de Ramsay (Martin, 2005). También es la escala más antigua. Y ha sido utilizada en algunos trabajos de validez de otros métodos o escalas (por ejemplo, Gonsales, 2006; Mondello, 2001).
ESCALA DE RAMSAY: NIVEL 1 2 3 4 5 6
CARACTERÍSTICAS paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo paciente dormido con respuesta a ordenes paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido paciente dormido responde solo al dolor el paciente no responde a ningún estimulo (luz, sonido o dolor).
Tal como se puede ver La Escala de Ramsay es fácil de aprender, sencilla y cómoda de aplicar. Se han descrito trabajos en los que la escala era aplicada cada 30 minutos y otros en que lo era una vez por turno. Ya casi nadie duda de la necesidad de utilizar escalas de medida del nivel de sedación que sean útiles y relevantes (Kong), así como de bajo coste. Además que cada vez más autores están de acuerdo en la necesidad de protocolización de las pautas y niveles de sedación, en los cuales la monitorización y control son parte fundamental ( Bratebo, 2004; Solsona, 2000; Rosser, 1999, por citar algunos).
En cuanto a las críticas parece ser que algunos autores argumentan que esta escala más que medir sedación lo que realmente mide es nivel de conciencia, así como que es excesivamente subjetiva. También se le ha criticado que los niveles de sobresedación no son fácilmente detectables.
Niveles ideales de sedación: Parece ser que los niveles aconsejadosideales de sedación se situarían en los grados 2,3 y 4 de la escala de Ramsay, considerándose bajos niveles el 1 y elevados el 5 y 6. Decimos que parece ser por que hay que tener en cuenta que va depender mucho de la patología (por ejemplo un nivel 6 en un paciente con traumatismo craneoencefálico con hipertensión intracraneal). Para concluir decir, tal y como nos recuerdan Rosser y Bion (1999) que “es interesante que en un área tan difícil y controvertida como es la sedación en las Unidades de Cuidados Intensivos, el uso de guías clínicas basadas en
simples escalas parezcan tener tan beneficioso efecto en la práctica clínica”.
BIBLIOGRAFÍA: - Brattebo, G y cols. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients´ need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ. Vol 324.1386-9.2004. - Carrasco, G. Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care 2000. 4:217-225. - Gonsales, G y cols. Bispectral Index compared to Ramsay score for sedation monitoring in intensive cere units. Minerva Anestesiol 2006; 72: 329-36. - Kong,Kl. Sedating patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit. Wings of change? Vol 90. n3.2003.267-8. - Martin, J y cols. Practice of sedation and analgesia in german intensive care units: results of a national survey. Crit Care 2005: 9: R 117-R 123. - Mondello, E y cols. BIS and Ramsay score in critically ill patient: What future? Minerva Anestesiol 2001;67(5):157-164. - Ramsay, M y cols. Controlled sedation with alphaxalone-Alphadolone. BMJ, 1974, 2, 656-659. - Rosser, D y Bion, J. Measuring sedation in the Icu: Guidelines on the scales. Br J Anaesthesia. Vol 83. n5. 1999. - Solsona,J y cols. La sedación no protocolizada en una unidad de medicina intensiva. Medicina Intensiva. Vol 24. n 1.14-18. 2000. - Tallgren, M y cols. Quality assessment of sedation in intensive care. Acta Anesthesiol Scand 2006;50: 942-946.
La escala original: LEVEL 1 2 3 4 5 6
Patient awake, anxious, agitated or restless. Patient awake, cooperative, orientated and tranquil Patient drowsy, with response to commands Patient asleep, brisk response to glabella tap or loud auditory stimulus Patient asleep, sluggish response to stimulus Patien has no response to stimulus.
