ERM207_COMENTADO

SIMULACRO EXAMEN COMENTADO DE RESIDENTADO MEDICO PERU

1.

La vena mesentérica inferior termina habitualmente en:

aunque están en contacto también existe mucho tejido conectivo entre ellas.

1) 2) 3) 4) 5)

4.

La vena porta. La vena esplénica. La vena renal. La vena cava. La vena mesentérica superior.

Respuesta correcta: 2 Pregunta fácil. La vena mesentérica inferior es la prolongación de la vena hemorroidal superior y recoge sangre del tercio superior del recto, sigma, colon descendente y mitad izquierda del transverso. Asciende para encontrarse detrás de la cola del páncreas con la vena esplénica, con la que forma el tronco esplenomesalaíco. 2.

¿Cuál de los siguientes senos paranasales no está en relación con las meninges?: 1) 2) 3) 4) 5)

Seno frontal. Seno maxilar. Seno esfenoidal. Etmoidales anteriores. Etmoidales posteriores.

Respuesta correcta: 2 Recuerda que los senos etmoidales anteriores y posteriores, el seno frontal y el seno esfenoidal están en relación con la base del cráneo, mientras que el seno maxilar está delimitado superiormente por el suelo de la órbita, de manera que es el más lejano a la base del cráneo y por tanto, no está en relación con las meninges.

3.

El tejido epitelial se diferencia del tejido muscular en lo siguiente:1) Sus células derivan de las 3 hojas blastodérmicas.2) La sustancia intercelular es escasa.3) La forma de sus células varía de acuerdo a la función del órgano en que se encuentra.4) Cumple funciones de protección, absorción y/o secreción.5) Se relaciona con el tejido conectivo del cordón mediante la membrana basal. Son ciertas solamente: 1) 2) 3) 4) 5)

1,2, 4. 2, 3, 4. 3, 4, 5. 1, 2, 4, 5. 1, 2, 3, 4, 5.

Respuesta correcta: 5 Esta pregunta puede resultar un poco complicada de responder pero se puede sacar razonando un poco. El tejido epitelial, dependiendo del órgano en que se encuentre, va a proceder de una capa embrionaria distinta (por ejemplo, el epitelio pigmentario de la retina procede del neuroectodermo). Es evidente que cumple funciones de protección (por ejemplo, el epitelio de la piel), de absorción (por ejemplo, el del intestino) y de secreción (por ejemplo, el del estómago). Dependiendo de la función de las células de dicho epitelio tendrán una morfología u otra: células ciliadas en el aparato respiratorio, células escamosas planas queratinizadas en las uñas…La sustancia intercelular en los epitelios es escasa, mientras que las células en el tejido muscular

En un estudio se siguieron durante 5 años 3,400 portadores crónicos de virus de Hepatitis B y 19,200 no portadores, hombres, mayores de 30 años. Se demostró que el riesgo de desarrollar cáncer de hígado es 170 veces mayor entre los portadores que entre los no portadores. Este estudio es: 1) Un estudio de casos y controles. 2) Un estudio de cohortes. 3) Muestra claramente que existe una asociación causal entre el estado de portador crónico del virus Hepatitis B y el cáncer de hígado. 4) Un estudio retro-prospectivo. 5) B+C.

Respuesta correcta: 2 La respuesta correcta es la 2. No se trata de un estudio casoscontroles puesto que no partimos de pacientes enfermos y de un grupo control. Tampoco se trata de un estudio retro-prospectivo puesto que el seguimiento de los pacientes es desde que se inicia el estudio hasta cinco años después (no se revisa su historia cinco años antes del inicio del estudio como sería en un estudio retrospectivo). La opción 2 es la más correcta. En el enunciado nos dan el riesgo relativo del estudio y nos indica que la probabilidad de desarrollar cáncer de hígado siendo portador del VHB (individuos expuestos al factor de riesgo) es 170 veces mayor que en no portadores (individuos no expuestos). Existe pues una asociación clara entre el factor de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, pero no es posible asegurar con certeza que dicha asociación sea causal. 5.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre una posible relación causa efecto entre una exposición y una enfermedad es FALSA?: 1) Para que la relación sea sea causal debe debe existir una asociación estadísticamente significativa. 2) Cuanto mayor mayor sea el riesgo relativo entre la causa y el efecto, mayor es la probabilidad de que la relación sea causal. 3) Si existe existe plausibilidad plausibilidad biológica se refuerza la idea idea de que la relación es causal. 4) La causa debe preceder al efecto. 5) Si existe existe una relación dosis dosis respuesta respuesta entre la posible causa y efecto, se refuerza la idea de que la relación es causal.

Respuesta correcta: 1 Apréndete bien los criterios epidemiológicos epid emiológicos de causalidad que aparecen en el Manual. Lo primero que debes saber es que la existencia de asociación estadística no es sinónimo de causalidad, porque es posible que en algún al gún caso encontremos asociación estadísticamente significativa, que sin embargo, si no existen los demás criterios de causalidad, sea muy poco probable que se trate de una relación causa-efecto. Los criterios fundamentales son: la fuerza de asociación, el efecto dosis-respuesta, la secuencia temporal (que la causa preceda al efecto), la consistencia de los resultados (que sean sean reproducibles en otros estudios), estudios), la plausibilidad biológica, la ausencia de explicaciones alternativas que expliquen esos resultados, y la demostración experimental 1

CTO MEDICINA.- ERM 2/07

1) Sarampión: está indicada indicada su administracción en contactos no vacunados. 2) Sarampión: aunque su administración administración sea precoz, precoz, la eficacia es mínima. 3) Rubéola: su eficacia es dudosa. 4) Hepatitis A: Administrada Administrada precozmente se considera muy eficaz. 5) Poliomieritis: se considera eficaz.

(aunque a veces no es posible realizarla por motivos éticos). Por tanto, la respuesta falsa es la 1.

6.

En relación con Riesgo Relativo y Riesgo Atribuible, señale la respuesta correcta: 1) Riesgo Relativo R elativo se calcula en estudios de cohortes. 2) Riesgo Relativo se calcula en estudios de casos y controles, 3) Riesgo Relativo en estudios de cohortes mide la razón de la tasa de incidencia entre expuestos y no expuestos. 4) Si el Riesgo Relativo es 32, quiere decir que contiene 32 veces al riesgo Atribuible. Son ciertas: 1) 2) 3) 4) 5)

1, 2 y 4. 1 y 3. 1, 3 y 4. 2, 3 y 4. 2 y 4.

Respuesta correcta: 2 Efectivamente el Riesgo Relativo se utiliza en estudios de cohortes para medir la fuerza de asociación entre un determinado factor de riesgo y la enfermedad. Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en los expuestos entre la incidencia en no expuestos. El Riesgo Atribuible indica la cantidad de enfermedad que se debe a ese factor de riesgo y que por tanto se podría evitar eliminando dicho factor de riesgo. Se calcula restando la incidencia de enfermedad en los expuestos al factor menos la incidencia en no expuestos. De manera que las respuestas correctas son la 1 y la 3. La medida de asociación que se utiliza en estudios de casos y controles es la Odds Ratio. 7.

Al hablar de la epidemiología general de las enfermedades transmisibles, señalar la FALSA: 1) En el período de de incubación incubación el individuo presenta síntomas o signos generales inespecíficos. 2) En el período prodrómico el microorganismo microorganismo no ataca aún a los órganos diana. 3) El portador portador paradójico elimina gérmenes no patógenos. 4) El portador sano es el portador en sentido sentido estricto. 5) El portador convaleciente aún está enfermo.

Respuesta correcta: 1 El periodo de incubación es el tiempo que transcurre desde el contagio hasta que aparecen los primeros síntomas. Después viene el período prodrómico, en el que hay signos y síntomas generales inespecíficos, el organismo aún no está actuando de forma preferente sobre el órgano diana, por lo que no es producen los síntomas típicos y específicos que nos permiten hacer el diagnóstico. El portador sano es aquel que está colonizado por un germen patógeno y puede ser capaz de transmitirlo, pero no ha padecido ni padecerá la enfermedad. Es el portador en sentido estricto, ya que el portador incubacionario va a padecer la enfermedad y el portado convaleciente es aquel que se está restableciendo de un proceso, pero en cualquier caso no son meros portadores, también son enfermos. El portador paradó jico es aquel que elimina elimin a gérmenes no patógenos, patógen os, lo cual es un concepto bastante laxo. 8.

2

En relación a la inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas, indique cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta:

Respuesta correcta: 2 En el caso del sarampión la gammaglobulina polivalente se administra para prevenir o modificar el sarampión en una persona susceptible dentro de los seis (6) días postexposición. La do sis recomendada es 0,25 ml/kg administrada por vía intramuscular; en el niño inmunocomprometido la dosis es 0,5 ml/kg (maximo 15 ml). Esta indicada en -convivientes- susceptibles de un pacient con sarampión, particularmente en los menores de 1 año, inmunocomprometidos y embarazadas, por el alto riesgo de complicaciones. La gammaglobulina para rubéola y parotiditis no se recomienda postexposición en ambas patologías. En la gestante susceptibles, su administración no garantiza la prevención del síndrome de rubéola prenatal. Las gammaglobulinas frente a la hepatitis A y frente a la polio, sí son eficaces administradas precozmente.

9.

¿Cuál de estos fármacos favorece la intoxicación digitálica?: 1) 2) 3) 4) 5)

Verapamilo. Lidocaína. Propranolol. Fenitoína. Potasio.

Respuesta correcta: 1 La intoxicación por digoxina es una complicación del tratamiento debido a su estrecho cociente tóxico/terapéutico. La causa desencadenante más frecuente es la hipopotasemia (por lo que el potasio no favorece la intoxicación digitálica, sino que puede revertirla si la hipopotasemia es la causa). Hay algunos fármacos que aumentan la concentración sérica de la digoxina, pudiendo favorecer las intoxicaciones: verapamilo, amiodarona, etritromicina, diltiazem, quinidina y propafenona. La lidocaína se emplea para el tratamiento de la ectopia ventricular o arritmias ventriculares inducidas por digital, pudiendo usarse también procainamida o difenilhidantoína (fenitoína). 10. ¿Cuál es la reacción adversa más frecuentemente asociada a la utilización de vancomicina intravenosa?: 1) 2) 3) 4) 5)

Nefrotoxicidad. Hepatotoxicidad. Síndrome del hombre rojo. Ototoxicidad. Neurotoxicidad.

Respuesta correcta: 3 Esta pregunta es muy parecida a una del MIR 96-97F, 96-97F, por lo que debes recordar este concepto. Esta reacción adversa más frecuente de la vancomicina denominada síndrome del hombre rojo consiste en una eritrodermia de cara y tronco superior


y tiene relación con la liberación de histamina. No ocurre con otros glucopéptidos como la teicoplanina. Otros efectos son la ototoxicidad y la nefrotoxididad, que se potencian con el uso concomitante de aminoglucósidos.

11. Definición que mejor describe el concepto de biodisponibilidad de un medicamento, administrado por cualquier vía: 1) Fracción de fármaco inalterado que llega a la circulación sistémica. 2) Cantidad de fármaco degradado que llega a la circulación sistémica. 3) Porcentaje de fármaco absorbido no excretado. 4) Cantidad de fármaco que llega al tejido donde ejerce su acción. 5) Cantidad total (inalterado y transformado) de fármaco no eliminado. Respuesta correcta: 1 La biodisponibilidad de un fármaco es la cantidad del mismo que alcanza la circulación sistémica después de administrar una dosis del mismo. Depende de la vía de administración. La vía con menor biodisponibilidad es la oral (por el primer paso intestinal y hepático), mientras que la que presenta mayor biodisponibilidad es la intravenosa (ya que el fármaco accede directamente a la sangre). Es una estimación de la cantidad de fármaco que puede llegar al lugar donde ejerce su acción, pero no es exactamente la cantidad de fármaco que está ejerciendo su acción. Por tanto, la respuesta correcta es la 1. 12. ¿Cuál es la única enzima utilizada como agente antitumoral?: 1) 2) 3) 4) 5)

Procarbazina. Lomustina. Ifosfamida. Melfalán. L-Asparaginasa.

Respuesta correcta: 5 Pregunta bastante fácil. La procarbacina es un IMAO que que se usa principalmente en la enfermedad de Hodgkin. La lomustina es una nitrosurea que se incluye dentro de los agentes alquilantes. La ifosfamida y el melfalán son mostazas nitrogenadas que también actúan como un agente alquilante. Y, por último, la única enzima utilizada como agente antitumoral es la L-Asparraginasa.

13. Un paciente dice haber ingerido clorpromazina en dosis farmacológicas y acude por tortícolis, protrusión involuntaria de la lengua, crisis oculogiras y movimientos involuntarios del tronco. El medicamento a utilizar en esta intoxicación medicamentosa por efecto tóxico colateral es: 1) 2) 3) 4) 5)

Difenilhidantoína. Orfenandrina. Diazepam. Carbamazepina. Biperideno.

Respuesta correcta: 5

Lo que nos están describiendo en el caso clínico de esta pregunta es un síndrome extrapiramidal agudo por el consumo de un neuroléptico (la clorpromazina), debido al bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2 que producen los antipsicóticos típicos. Estos efectos se tratan con fármacos anticolinérgicos como el biperideno (respuesta correcta es la 5).

14. Las organelas que actúan como fuente de energía, proveyendo de ésta a las numerosas reacciones químicas en la célula se denominan: 1) 2) 3) 4) 5)

Mitocondrias. Lisosomas. Ribosomas. Partículas de Golgi. Vacuolas.

Respuesta correcta: 1 Las mitocondrias proporcionan la mayor fuente de energía a la célula mediante la fosforilación oxidativa y la síntesis de ATP. Los lisosomas intervienen fundamentalmente en los procesos digestivos intracelulares; los ribosomas en la síntesis de proteínas; el Golgi interviene en la síntesis de proteínas y lípidos y el transporte de estos metabolitos al interior de la célula; y las vacuolas son simplemente cavidades transparentes o llenas de líquido en el interior de una célula que contienen diferentes materiales. 15. Los factores involucrados en el proceso de fagocitosis y muerte bacteriana subsiguiente pueden incluir: 1) 2) 3) 4) 5)

Formación de fagolisosomas. Degranulación de los neutrófilos. Activación del sistema de mieloperoxidasa H2O2. Anticuerpos dirigidos contra micro organismo. Todo lo anterior.

Respuesta correcta: 1 Todas las respuestas son correctas. Cuando un antígeno bacteriano entra en el organismo y éste es reconocido como extraño se genera una respuesta de anticuerpos que se dirigen contra dicho microorganismo para facilitar su destrucción y a través de múltiples etapas se llega a una destrucción celular de dicho microorganismo. Las células presentadoras de antígeno primero deben fagocitar el antígeno y digerirlo para presentar sus productos en la membrana y que se desencadene una respuesta inmune. En ello intervienen tanto los neutrófilos (que son células presentadoras de antígeno) como los fagolisosomas (para digerir el antígeno). La mieloperoxidasa es el enzima de los granulocitos que utiliza el H2O2 para formar el anión hipocloroso que es muy oxidante y microbicida. 16. Para valorar el impacto de la mortalidad prematura en una comunidad, ¿cuál de los siguientes indicadores utilizaría?: 1) 2) 3) 4) 5)

Años potenciales de vida perdidos. Índice de mortalidad estandarizado. Razón de mortalidad comparativa. Mortalidad por causas. Mortalidad bruta.


3


Todas las tasas de mortalidad valoran por igual cualquier muerte, con independencia de la edad a la que ésta ocurre, por ello se ha propuesto un indicador de mortalidad prematura que valora el impacto potencial de la mortalidad prematura en la comunidad, cuantificando la cantidad de vida potencial que se pierde por cada una de las causas. Esta tasa se llama años de vida potencialmente perdidos (respuesta 1). Esta tasa quiere expresar que no es lo mismo morir a los 19 años, cuando tienes toda la vida por delante (más años de vida potencialmente perdidos), que cuando tienes 75.

17. En la mejora continua de la calidad asistencial se siguen las siguientes etapas, EXCEPTO: 1) Encontrar un problema susceptible de mejora. 2) Organizar un grupo de personas que conoce el problema a mejorar. 3) Realizar estudio de la situación basal. 4) Analizar los distintos pasos del proceso asistencial que se ha elegido como problema y deducir las causas de la variabilidad. 5) Planificar un estudio prospectivo de análisis de los factores que se asocian con el problema. Respuesta correcta: 5 Esta pregunta se contesta con un poco de lógica. Para la me jora continua de la calidad sanitaria lo primero que hay que hacer es encontrar todos aquellos problemas que puedan ser resueltos mediante un cambio. Para ello se hace un estudio de la situación basal, identificando aquello que no funciona correctamente. Se debe contar con un grupo de personas que conozca el problema y que tenga ideas para solucionarlo y se deben analizar las distintas fases de dicho proceso asistencial y determinar por qué no funciona, planteando posibles estrategias para mejorarlo según los recursos de los que se disponga. La única respuesta que no es adecuada es la 5.

18. Señale lo FALSO en cuanto a la fisiología cardíaca: 1) En la fase 0 del potencial de acción tiene lugar una entrada rápida de sodio en la célula miocárdica. 2) La postcarga equivale a la tensión parietal del ventrículo al comienzo de su contracción. 3) La válvula pulmonar se cierra antes que la aórtica. 4) En situaciones de acidosis, la contractilidad miocárdica se encuentra disminuida. 5) El nodo sinusal tiene una fase 4 de despolarización lenta más rápida que el haz de His. Respuesta correcta: 3 Pregunta de dificultad moderada de fisiopatología cardiovascular. En las células miocárdicas la despolarización se produce por entrada rápida de sodio en la fase 0, mientras que en las células marcapasos los canales rápidos de sodio están inactivados y el potencial de acción solo puede producirse por los canales de calcio y los canales lentos de sodio, luego la opción 1 es cierta. La postcarga equivale a la tensión de la pared del Ventrículo izdo. durante la expulsión y según la ley de Laplace es directamente proporcional a la presión intraventicular y al radio de la cavidad e inversamente proporcional al grosor de la pared, luego la opción 2 es cierta. Es cierto que la acidosis deprime la contractilidad miocárdica y también que el nódulo sinusal tiene una fase 4 más rápida que el haz de His, y esto hace que tenga

4

una mayor frecuencia de descarga y lleve el mando del ritmo cardiaco. La falsa es la 3, el hecho de que la presión en la aorta (unos 100 mmHg) sea mucho mayor que en la arteria pulmonar (unos 15 mmHg) condiciona que se cierre antes la válvula aórtica que la pulmonar

19. Un varón de 52 años, fumador e hipertenso, acude a urgencias con un infarto agudo de miocardio de localización inferior. La fase aguda transcurre sin complicaciones. El siguiente paso más razonable a llevar a cabo sería: 1) Tratamiento con aspirina y antianginosos, control de los factores de riesgo y hacer la próxima revisión a los 6-12 meses. 2) Tratamiento sólo con aspirina, controlar los factores de riesgo y realizar una ergometría a los 6-12 meses. 3) Realizar una ergometría a los 7-14 días del infarto y según su resultado hacer o no una coronariografía. 4) Tratar al paciente con antiarrítmicos (por ejemplo, procainamida) durante al menos tres meses, para prevenir la aparición de arritmias mortales. 5) Sólo control de los factores de riesgo y, si vuelve a tener síntomas, realizar una coronariografía. Respuesta correcta: 3 En todo paciente que ha tenido un IAM, si no se ha hecho una ACTP 1ª, se debe hacer una valoración pronóstica con ergometría a la semana aproximadamente, y según los resultados de la misma, realizar coronariografía para valorar la necesidad de revascularzación, o bien proseguir con tratamiento médico. Si tenemos claro esto, no podemos dar otra respuesta que no sea la número 3. 20. Tras un infarto se realiza un ecocardiograma de rutina a un paciente y se observa una zona sugerente de hematoma organizado retenido por un área local de pericardio. ¿Cuál cree que es la actitud más adecuada en este caso?: 1) No hay que hacer nada especial, ya que se trata de un aneurisma ventricular. Sólo se indicaría cirugía si fuese muy extenso y produjese fallo de bomba al distorsionar el ventrículo. 2) Indicar cirugía, pues se trata de una rotura cardíaca aguda. 3) Indicar cirugía, pues se trata de una rotura cardíaca subaguda. 4) Indicar cirugía, pues se trata de un pseudoaneurisma. 5) Tratamiento con aspirina para evitar el desarrollo de un síndrome de Dressler. Respuesta correcta: 4 Se trata de un pseudoaneurisma que es una zona de verdadera rotura cardiaca contenida (se rompen el endocardio y el miocardio quedando contenida la sangre por epicardio y pericardio). Dado que la tasa de rotura cardiaca completa es alta, el tratamiento que se recomienda es el tratamiento quirúrgico. La complicación mecánica más frecuente y segunda causa de mortalidad intrahospitalaria es la rotura de pared libre del VI.


Es más frecuentes en mujeres, personas de edad avanzada, con hipertensión previa, de bajo peso, cuando se utiliza TPA como fibrinolítico y en IAM evolucionados. Suele aparecer como el resto de las complicaciones mecánicas en los primeros 10 o 12 días de evolución del IAM. Cuando se produce una rotura de la pared libre del ventrículo inmediatamente se produce salida de sangre hacia el pericardio generando un taponamiento hemorrágico que produce colapso de las cavidades derechas y la muerte en disociación electromecánica

21. Indique cuál de las siguientes respuestas entorno a las complicaciones cardíacas de la HTA es FALSA: 1) El corazón, sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la tensión arterial, se hipertrofia. 2) Se desarrolla hipertrofia ventricular izquierda debida no solo a la sobrecarga mecánica del ventrículo izquierdo sino también al aumento de sustancias como la angiotensina II, catecolaminas o insulina. 3) La angina de pecho es frecuente, debido a la arteriosclerosis acelerada que provoca la HTA y a la propia hipertrofia del ventrículo izquierdo. 4) La mayoría de las muertes debidas a HTA son por IAM o insuficiencia cardíaca congestiva. 5) Al principio existe disfunción sistólica que suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográficos para su diagnóstico. Respuesta correcta: 5 Esta pregunta no la debes fallar pues toca aspectos importantes y fisiopatológicos de tema fundamentales para el MIR, como la ICC y la cardiopatía isquémica. La presión arterial elevada supone un aumento muy importante de la tensión de la pared del ventrículo izquierdo y éste responde hipertrofiándose, como mecanismo de compensación (recuerda la ley de Laplace). Pero en esta hipertrofia no sólo interviene la propia presión, sino que también son fundamentales los sistemas neuroendocrinos (eje renina angiotensina…) y fundamentalmente la angiotensina II por sus propiedades mitogénicas. Los pacientes hipertensos frecuentemente padcen angina de pecho, bien por afectación aterosclerótica precoz por la propia HTA (la HTA es uno de los principales factores de riesgo de aterosclerosis) y en ocasiones por la intensa hipertrofia del VI (angina con coronarias normales). La causa de esta angina es que hay demasiado músculo para el aporte de flujo coronario que tienen. Las causas más frecuentes de mortalidad en estos pacientes son cardiovasculares (IAM e ICC)pero no olvides los ICTUS. Lo que es imprescindible que no se te olvide es que la HTA es una causa frecuente de ICC diastólica, porque un ventrículo hipertrófico se relaja mal. Por supuesto, para el adecuado diagnóstico recurriremos a la ecocardiografía 22. Mujer de 47 años con antecedente de fiebre reumática en la infancia, diagnosticada de insuficiencia mitral moderada-severa y en buena clase funcional, que acude a la revisión anual de su cardiólogo. ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO esperaría encontrar a la exploración de esta paciente?: 1) Impulso hipercinético. 2) Refuerzo del primer ruido.

3) Tercer ruido. 4) Soplo holosistólico en ápex. 5) Retumbo protodiastólico. Respuesta correcta: 2 La insuficiencia mitral es un tema poco preguntado, pero debes conocer los datos auscultatorios para distinguirla en un caso clínico. El dato exploratorio más importante es la presencia de un soplo holosistólico en foco mitral, irradiado a axila. Éste es debido al reflujo de sangre del VI a la AI durante la sístole. Otros datos típicos son la disminución de la intensidad de 1R (de hecho, la presencia de un 1R aumentado descarta la presencia de una IM severa), el desdoblamiento amplio del 2R, o la presencia del 3R. El impulso puede ser hipercinético debido a la sobrecarga de volumen que produce. 23. En las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica se tiene en cuenta las siguientes situaciones, excepto: 1) Fracaso en la curación de una úlcera con diagnóstico reciente y que recibe tratamiento médico convencional durante 12 a 16 semanas. 2) Falla de la respuesta a la terapia médica de una úlcera recurrente o una recurrencia después del tratamiento especial. 3) Desarrollo de una de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa que no responde a la terapia médica, como hemorragia, obstrucción , perforación o sospecha de malignidad. 4) Pacientes que sangran activamente se les da tratamiento agresivo y se detiene el sangrado, pero presentan un nuevo sangrado de mayor intensidad durante el mismo período de hospitalización. 5) En las úlceras cercanas al cardias la vagotomía troncal es indispensable. Respuesta correcta: 5 Actualmente, gracias a la eficacia del tratamiento médico para la úlcera gástrica, las indicaciones quirúrgicas se han reducido mucho y básicamente son las que se encuentran en las 4 primeras respuestas: la úlcera refractaria que no ha cicatrizado en 8 semanas si es duodenal o en 12 semanas si es gástrica con tratamiento médico adecuado y las complicaciones de la úlcera péptica: hemorragia con repercusión hemodinámica grave, en la que falle el control endoscópico, si se requieren más de seis concentrados de hematíes en 24 horas o a partir de la tercera recidiva hemorrágica, perforación de la úlcera, penetración y obstrucción gástrica a causa de la úlcera. Sin embargo la respuesta 5 no es correcta. Actualmente en el caso de la úlcera gástrica, se realiza antrectomía más reconstrucción (Billroth I o II o Y de Roux) y debe acompañarse de vagotomía troncular únicamente en úlceras tipo II (úlcera gástrica + úlcera duodenal) y en las úlceras tipo III (pilóricas o prepilóricas). En las úlceras tipo I (en la incisura angularis) no es necesaria la vagotomía asociada. 24. Un paciente de 34 años acude a urgencias por presentar un episodio de hematemesis. En la exploración presenta hipotensión ortostática. Había estado tomando diclofenac en los últimos siete días. Una endoscopia demostró una úlcera gástrica en antro que se esclerosó. Al tercer día, el paciente está asintomático mientras 5


toma 20 miligramos de omeprazol, pero ha vuelto a tener una deposición melénica. ¿Cuál de las siguientes consideraciones le parece más correcta?: 1) Estamos obligados a realizar otra endoscopia. 2) Probablemente tiene otra lesión entre duodeno y ángulo de Treitz. 3) Es indicación de cirugía. 4) Puede ser del episodio de sangrado que tuvo al ingreso. 5) Sería prudente investigar otra lesión en el colon derecho a pesar de su edad. Respuesta correcta: 4 Las lesiones ulcerosas por AINEs son 5 veces más frecuentes en estómago que en duodeno, por lo que es poco probable que este episodio melénico se deba a otra lesión en duodeno, o en colon derecho. La indicación de cirugía la establecería la presencia de complicaciones (como perforación o hemorragia incoercible). Por tanto, lo más probable es que, estando clínicamente asintomático, las melenas se deban a restos hemáticos digeridos del episodio de sangrado inicial.

25. La triada que es muy sugerente del diagnóstico de colecistitis aguda es: 1) Dolor hipocondrio derecho inicio brusco. 2) Bilirrubinas séricas elevadas marcadamente. 3) Fiebre. 4) Transaminasas mayor 5 veces al valor máximo normal. 5) Leucocitosis. 1) 2) 3) 4) 5)

1, 2,3. 3, 4,5. 1, 3,5. 2, 3,5. 1, 2,4.

Respuesta correcta: 3 La colecistitis aguda suele estar producida por un cálculo que queda impactado en el conducto cístico y genera un cuadro que se caracteriza por dolor en hipocondrio derecho, que aumenta con la inspiración profunda, fiebre, náuseas, vómitos y leucocitosis. La bilirrubina elevada es más frecuente en cuadros de colees asís y las enzimas hepáticas elevadas en cuadros de fallo hepático. 26. Una mujer de 45 años, fumadora, refiere dolor abdominal y pérdida de peso. Una TC revela una masa en la cabeza del páncreas. Una CPRE revela irregularidades en el conducto de Wirsung y la citología realizada confirma el diagnóstico de adenocarcinoma ductal. ¿Cuál es la respuesta INCORRECTA?: 1) El tabaquismo es un factor de riesgo contrastado para el cáncer de páncreas. 2) Los síntomas de esta paciente se registran en más del 75% de los casos. 3) La pérdida de peso se debe fundamentalmente a la anorexia. 4) La diferenciación entre carcinoma y pancreatitis crónica por CPRE puede resultar difícil. 5) La resección curativa en estos enfermos es posible aproximadamente en un 40-50% de los casos. Respuesta correcta: 5 6

Estamos ante una pregunta sobre diferentes aspectos del cáncer de páncreas. Vamos ha comentar las opciones una por una. La primera opción es claramente cierta aunque el mecanismo por el cual actúa el tabaco es aún desconocido, si bien hay evidencias epidemiológicas y de laboratorio que demuestran esta relación. La segunda nos recuerda que el dolor abdominal y la perdida de peso son los más frecuentes en el cáncer de páncreas y que están presentes en más del 75 % de los enfermos. La tercera hace referencia a la causa de la pérdida de peso y esto es cierto si bien hay que matizar que en las fases iniciales de la enfermedad puede existir una marcada pérdida de peso con apetito aparentemente normal. En la cuarta se nos indica que la diferenciación entre un cáncer de páncreas y una pancreatitis crónica puede ser dificil mediante el uso de la CPRE, y esto es cierto pero aún así la CPRE resulta de gran utilidad en el diagnóstico diferencial entre estas entidades. La opción cinco es la incorrecta pues tratándose de un cáncer de cabeza de páncreas la resección curativa en estos enfermos es posible en tan sólo entre el 10 -20 % de los casos.

27. ¿Cuál de las siguientes es FALSA sobre la atención al paciente politraumatizado?: 1) 2) 3) 4) 5)

El acrónimo ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, visceral Damage y Extremities) es la base para priorizar sus lesiones. La comprobación de una ventilación adecuada es la primera medida a tomar en estos pacientes. La Rx AP de pelvis y tórax y lateral de columna cervical son las primeras pruebas exploratorias complementarias que utilizamos. Es recomendable coger 2 vías venosas periféricas cortas de grueso calibre para la perfusión de líquidos. El tratamiento de las fracturas es secundario a la corrección de problemas hemodinámicos y ventilatorios.

Respuesta correcta: 2 El tema del manejo del politraumatizado es un tema muy rentable en el MIR, y además esta pregunta nos resume los conceptos más importantes sobre este tema. La repuesta 1, es uno de los conceptos más importantes, y nos da la respuesta falsa, ya que el primer paso a realizar ante un accidentado es mantener la vía aérea permeable (airway) con la extracción de cualquier cuerpo extraño que pueda haber, por lo que la respuesta 2 es l a falsa, ya que la comprobación de la ventilación sería el segundo paso (Breathing). El tercer paso, sería controlar la circulación, por lo que ante una hipotensión se colocarán 2 vías venosas, para pasar suero o hemoderivados. 28. ¿A qué diagnóstico corresponde el siguiente patrón manométrico?. En el cuerpo esofágico distal las contracciones son de baja amplitud y son simultáneas, el esfínter esofágico inferior es hipotenso: 1) 2) 3) 4) 5)

Acalasia vigorosa. Polimiositis. Espasmo esofágico difuso. Acalasia clásica. Esclerodermia.

Respuesta correcta: 5 Ésta pregunta es la típica que nos costaría más sacar adelante por pensar que unicamente se trata de una cuestión memorísti-


ca sin más.Sin embargo podemos ir descartando opciones solo con saber ó recordar algunos conpeptos básicos.Por ejemplo tenemos en las opciones 1 y 4 dos tipos de acalasia:la vigorosa y la clásica.Pues bien,si recordamos, en general la acalasia viene definida por una ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior CON LA DEGLUCIÓN,cosa que aunque no nos especifican podemos deducir que no ocurre en nuestro caso,ya que lo que nos cuentan es todo lo contrario:EEI hipotenso.Así descartaríamos estas dos opciones teniendo en cuenta que la única diferencia entre ellas es la presencia de ondas de mayor amplitud y repetitivas,similares a las que aparecen en el EED,en la acalasia vigorosa No pensaríamos en EED por ser en nuestro caso ondas de baja amplitud.Así solo nos queda elegir entre polimiositis y esclerodermia.,para lo cual aunque no me sepa la localización típica,debemos saber que la polimiositis inferior hipotenso)De esta manera sólo nos queda la esclerodermia,donde tipicamente tienen afectación de los 2/3 inferiores del esófago por in filtración de la musculatura lisa del esófago,junto con disminución de la amplitud de las contracciones esofágicas ¿Has modificado la pregunta?: N bibliografía: pag 6 (apartado 3,5)digestivo .manual 4º edición cto

29. Las fístulas anales: 1) En la enfermedad de Crohn requieren tratamiento quirúrgico agresivo. 2) Se tratan con fistulectomía. 3) Más frecuentes son interesfinterianas. 4) Pueden degenerar como carcinoma epidermoide. 5) Nunca degeneran. Respuesta correcta: 3 Esta pregunta tiene cierto truco, porque te podría parecer que se debe contestar entre la 4 y la 5, pero ambas son falsas porque sí que degeneran pero a adenocarcinoma no a epidermoide. En la enfermedad de Crohn antes del tratamiento quirúrgico se prueba con tratamiento médico. No se tratan con fistulectomía sino con fistulotomía, pero si es verdad que la más frecuentes son interesfinterianas seguidas de las transesfinterianas. Recuerda que la complicación más frecuente de la cirugía es la incontinencia anal. 30. Son características de las hepatitis virales: 1) En VHB el a.C. se expresa paralelo a la fase ictérica En suero. 2) En VHC tiene mayor número de portadores asintomático. 3) En VHB el primer antígeno que aparece en suero es GAZ. 4) Si el VHD infecta en forma simultánea con VHB se Llama sobre infección. 5) Solo A y B. Respuesta correcta: 3 En la infección por el VHB el primer marcador que aparece es el antígeno S del virus, que aparece antes de que se eleven las transa minazas y antes de que aparezca la fase de sintomatología clínica (por tanto, antes de que aparezca la ictericia, se descarta la respuesta 1). Sólo un 5-10% de los casos de hepatitis B evolucionan a cronicidad y de éstas, el 70-90% acaban siendo

portadores sanos, por lo que hay más portadores asintomáticos de VHB que de VHC. La infección por VHC se cronifica en el 80% de los casos y un 20-35% desarrollan cirrosis.

31. Con respecto a la aparición de fiebre (temperatura superior a 38º C) en el postoperatorio, y suponiendo que no haya ninguna causa preoperatoria que justifique la hipertermia, señale cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta: 1) La aparición de fiebre en el postoperatorio es muy frecuente. 2) La causa más frecuente de fiebre en las primeras 24 horas del postoperatorio es la atelectasia. 3) La fiebre por infección de la herida quirúrgica suele aparecer entre el 7º y el 10º días del postoperatorio. 4) Las reacciones febriles entre las 24 y 72 horas postoperatorias generalmente se deben a infecciones urinarias. 5) Un absceso intraabdominal o una fuga anastomótica suelen causar fiebre entre el 4º y el 7º días del postoperatorio. Respuesta correcta: 4 La respuesta que no es cierta es la número 4 pues la causa más frecuente de fiebre entre el primer y tercer día de postoperatorio son las infecciones de las vías venosas (flebitis séptica) y las infecciones respiratorias (neumonías) y no como se afirma las infecciones del tracto urinario, que por otra parte son una causa frecuente de fiebre después del tercer día del postoperatorio. El resto de opciones son correctas Recuerda las causas más frecuentes de fiebre en el postoperatorio en relación con el tiempo de postoperatorio transcurrido.

32. Cuando se corrige quirúrgicamente el orificio herniario de una hernia crural, ¿cuál de las siguientes estructuras tiene un mayor riesgo de ser lesionada?: 1) 2) 3) 4) 5)

El conducto deferente, si es un hombre. El ligamento redondo, si es una mujer. Los vasos femorales. El cordón espermático, si es un hombre. La vejiga.

Respuesta correcta: 3 Para contestar esta pregunta es necesario conocer un poco la anatomía de la región inguinal. La hernia crural es la que se produce por un defecto en la fascia transversalis y se localiza en la región inguinal. Es una hernia que tiene un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal acompañando a la vena femoral, por tanto, los vasos femorales son las estructuras más frecuentemente dañadas al reparar estas hernias.

33. Un varón de 65 años se realiza una sigmoidoscopia que solicitó su especialista en aparato digestivo como screening del carcinoma colorrectal. En la prueba se encontraron dos pólipos a 20 cm de márgen anal de aspecto velloso. ¿Cuál sería su actitud?: 1) Realizar polipectomia de ambas lesiones. 2) Realizar polipectomia de ambas lesiones y colonoscopia completa. 3) Resección quirúrgica de las lesiones.

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4) Rectosigmoidectomia. 5) Revisión en dos años. Respuesta correcta: 2 Todo pólipo descubierto en la endoscopia debe resecarse mediante polipectomía para evitar su progresión a malignidad, a pesar de que menos del 1% malignizan. 34. Una mujer de 28 años de edad se presenta con una historia de diarreas y dolor abdominal tipo cólico. Retrospectivamente los ataques se han ido incrementando en frecuencia y severidad en los últimos 3 años, de modo que en la actualidad hay por lo menos 10 deposiciones por día. Los ataques estuvieron frecuentemente asociados a fiebre. La paciente ha perdido 10% de su peso corporal el año pasado. Al examen, se trata de una mu jer delgada en stress agudo y con cólicos abdominales. En el cuadrante inferior derecho del abdomen puede palparse una masa empastada, asociada a dolorimiento marcado, pero sin defensa. El examen de la región anal revela una aparente fístula perianal. Se toman radiografías del sistema GI y en la revisión se observa que el enema de bario es esencialmente normal. Unas series gastrointestinales altas muestran un esófago y estómago normales, pero hay varias áreas de estenosis en el íleo separadas por intestino normal. En el cuadrante inferior derecho se ve una masa de intestino adherente constituida de asas de íleo adherentes con evidencia de tractos fistulosos entre varias asas. El diagnóstico más probable es: 1) 2) 3) 4) 5)

Colitis ulcerativa. Enfermedad de Crohn. Apendicitis aguda. Enfermedad celíaca. Carcinoma de intestino delgado.

Respuesta correcta: 2 En esta pregunta debes fijarte muy bien en todos los datos que te proporcionan, porque son todos ellos muy típicos de una enfermedad. Mujer joven con historia de diarrea y dolor cólico abdominal desde hace tres años, con afectación ileal (parece que existen zonas de estenosis debido a la mucosa ulcerada que da un aspecto en empedrado), una masa a nivel ileal y dolor en fosa iliaca derecha a la palpación (propia de esta entidad debido a la inflamación transmural que se produce, que finalmente se puede abcesificar) y una fístula perianal y tractos fistulosos entre diversas asas intestinales. Todo esto es típico de la enfermedad de Crohn y no del resto de entidades que aparecen en las respuestas.

35. La secreción de prolactina es estimulada por: 1) 2) 3) 4) 5)

GH. L-dopa. Acido acetilsalicílico. VIP (péptido intestinal vasoactivo). Bromocriptina.

Respuesta correcta: 4 Es una pregunta relativamente fácil de fisiología endocrina. El principal regulador de la secreción de prolactina es la dopa-

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mina a través de receptores D2 y su condición es inhibidora. Los factores estimuladores son el VIP, respuesta 4, la TRH y la serotonina. Este último parece mediar la liberación de prolactina en el estrés, la succión del pezón y en las lesiones de la pared torácica.

36. En una mujer en su 28 años semana de embarazo se diagnostica un hipertiroidismo por enfermedad de Graves. ¿Cuál de los siguientes fármacos elegiría como tratamiento? 1) 2) 3) 4) 5)

Metimazol. Propiltiouracilo. Acido yopanoico. Propanolol. Lugol.

Respuesta correcta: 2 En el embarazo la enfermedad de Graves debe controlarse con antitiroideos (especialmente con propiltiouracilo) en dosis suficientes para mantener la hormonas maternas en el límite alto de la normalidad y así evitar el hipotiroidismo fetal. En general la enfermedad de Graves mejora a lo largo del embarazo, pero en casos refractarios, dado que el radioyodo está contraindicado, se debe recurrir a la cirugía.

37. Un varón de 54 años estudiado por la aparición de un nódulo tiroideo de 4 cm, resultando en carcinoma papilar de tiroides mediante PAAF, por lo que es intervenido mediante tiroidectomía total y linfadenectomía. ¿Cuál sería la actitud siguiente a seguir?: 1) Rastreo corporal total con 5 milicurios de I131. 2) Dosis ablativa de I-131 de 50-60 mCi o mayor si se evidencian metástasis. 3) Sólo tratamiento supresor con levotiroxina. 4) Dosis ablativa de 100-150 mCi. 5) Determinación periódica de tiroglobulina durante el tto con LT4. Respuesta correcta:2 El carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular) tiene una supervivencia a los 20 años de casi un 95% en el papilar y 85% en el folicular, aunque por otro lado, están descritas las recidivas tumorales y metástasis incluso tras este período, l o que obliga a un seguimiento de por vida de estos pacientes. El tratamiento de elección hoy en día es la tiroidectomía total con linfadenectomía en caso de afectación ganglionar. Posteriormente se procede a la ablación de restos tiroideos con I-131, incluso si se evidencian metástasis estaría indicado dicho tratamiento a dosis altas. Los pacientes reciben tratamiento supresor con tiroxina de por vida y en caso de elevación de tiroglobulina se someten a un rastreo con yodo radiactivo para posterior ablación de los restos o metástasis captantes. Puede ocurrir que la tiroglobulina esté elevada y el rastreo sea negativo, indicando que el tumor se ha indiferenciado, estando obligados a realizar otras pruebas de imagen para descartar metástasis.

38. La vía más apropiada para administrar a largo plazo proteínas y calorías suficientes a un comatoso, tras un accidente automovilístico es: 1) Hiperalimentación venosa central.


2) 3) 4) 5)

Alimentación por sonda nasogástrica. Alimentación por sonda de gastrostomía. Alimentación intravenosa periférica. Alimentación por sonda de yeyunostomía.

Respuesta correcta: 5 En esta pregunta nos están hablando de un paciente en estado de coma al que tenemos que proporcionar nutrición de forma prolongada. Teniendo en cuenta esto podemos descartar ya la alimentación por vía periférica (que solamente se puede utilizar durante períodos cortos) y la alimentación por sonda nasogástrica (que no se puede utilizar más de seis semanas por las complicaciones y efectos secundarios que se producen a largo plazo). La vía enteral se debe utilizar siempre que se pueda porque es más fisiológica, de manera que se descarta la alimentación venosa central. Nos quedamos con gastrostomía o yeyunostomía. En este caso sería mejor la yeyunostomía porque tiene menos efectos secundarios a largo plazo y la forma de administración de la nutrición es más cómoda y se hace de manera continua, mientras que en la gastrostomía la administración es en bolos cada 4-6 horas. 39. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los antidiabéticos orales es cierta?: 1) Las biguanidas inhiben la neoglucogénesis y aumentan la actividad o el número de receptores de la insulina. 2) Los diabéticos tipo 2 que no responden a la dieta y el ejercicio, a veces se controlan con sulfonilureas o con combinación de antidiabéticos orales, antes de probar el tratamiento con insulina. 3) Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina a nivel periférico, aunque aumentan los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres. 4) Las biguanidas pueden usarse en monoterapia en casos de diabéticos tipo 2 obesos, pero no deben utilizarse con sulfonilureas. 5) Las sulfonilureas de 2ª y de 3ª generación, actúan a dosis más altas que las de 1ª, pero tienen menos efectos adversos. Respuesta correcta: 2 En el tratamiento de la diabetes tipo 2, cuando falla el tratamiento inicial de dieta y ejercicio, se debe comenzar con el antidiabético oral más adecuado en monoterapia según las características del paciente. El siguiente escalón sería la asociación de otro u otros antidiabéticos orales antes de iniciar tratamiento con insulina. Si el paciente es obeso es de elección la metformina (biguanida). Estos fármacos producen una disminución de la producción hepática de glucosa (inhibe la neoglucogénesis hepática), aumenta la captación de glucosa a nivel periférico y disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa. Las tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina a nivel periférico aumentando la captación y utilización de la glucosa mediada por insulina, su efecto a nivel de la producción hepática de glucosa es mínimo, además reduce los ácidos grasos libres y triglicéridos en plasma. 40. Mujer de 45 años hospitalizada tras sufrir un accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico, presenta diuresis elevadas en torno a 10 litros con sueroterapia y nutrición enteral. En la analítica destaca una creati-

nina de 0,9 mg/dl, Na de 145 mEq/L, K de 4,5 mEq/L, osmolaridad plasmática de 300 mOsm/l y osmolaridad urinaria de 85 mOsm/l. ¿Qué procedimiento utilizaría para completar el diagnóstico de la paciente?: 1) Test de deshidratación, midiendo osmolaridad en sangre y orina. 2) Test de la demeclociclina. 3) Medición de ADH en sangre y orina. 4) Test de deshidratación, midiendo osmolaridad en sangre y orina, seguido de 5 unidades de vasopresina subcutánea midiendo nuevamente la osmolaridad en orina. 5) Administración subcutánea de desmopresina y determinación de osmolaridad urinaria posterior a la misma Respuesta correcta: 5 Nos encontramos ante un cuadro de poliuria brusca tras un TCE en una paciente que presenta una función renal normal, hipernatremia con osmolaridad plasmática elevada y una orina no concentrada con osmolaridad urinaria baja (<•300 mOSM/ L). El cuadro más probable es una diabetes insípida. Dado que la paciente ya se encuentra deshidratada no es necesario reali zar un test de deshidratación, que incluso puede ser peligroso. En estos casos, se procede a la administración subcutánea de desmopresina. En el supuesto de que la osmolaridad urinaria aumente más de un 9% confirmaremos el diagnóstico de diabetes insípida que será completa si el aumento es > del 50%. En el caso de no existir respuesta (lo que con casi total seguridad no ocurriría en nuestra paciente con los antecedentes que presenta), nos encontraríamos ante una DI nefrogénica.

41. El tratamiento crónico con glucocorticoides puede provocar una serie de efectos adversos; sin embargo, NO produce: 1) 2) 3) 4) 5)

Hiperglucemia. Hipertrigliceridemia. Hiperpotasemia. Hipertensión arterial. Osteoporosis.

Respuesta correcta: 3 Esta pregunta es sencilla conociendo los efectos biológicos de los glucocorticoides. Sobre el metabolismo hidrocarbonado producen una inhibición en la secreción de insulina, aumento de la neoglucogénesis y glucogenolisis, así como una disminución de la captación de glucosa en tejidos periférico, desembocando estos efectos en la aparición de hiperglucemia. La hipertrigliceridemia puede aparecer por el estímulo de la lipólisis.La osteoporosis se debe a la inhibición de formación ósea, y la patogenia de la hipertensión arterial no está del todo aclarada (parece ser debida a un aumento del volumen intravascular) Si el glucocorticoide administrado presentara actividad mineralcorticoidea (por unión al receptor tipo 1), podrá aparecer hipopotasemia, pero en ningún caso hiperpotasemia.

42. Mujer de 40 años con artritis reumatoide en tratamiento con AINEs, presenta datos de actividad de la enfermedad y en la analítica se observa anemia con Hb 10.5 9


g/dL, VCM 89, reticulocitos bajos, sideremia: 30 microg/ dL, ferritina: 155 microgr/L, transferrina: 285 microg/d, la medida fundamental en el manejo de la anemia de esta paciente debe ser: 1) Tratamiento con sales de hierro. 2) Tratamiento con eritropoyetina. 3) Transfundir concentrados de hematíes y continuar tratamiento con sales de hierro. 4) Modificar el tratamiento de la artritis reumatoide. 5) Realizar gastroscopia para identificar punto sangrante y tratamiento antisecretor. Respuesta correcta: 4 Es un caso clínico típico preguntado en hematología. En el MIR, una paciente con una enfermedad crónica como la artritis reumatoidea y una serie de datos analíticos hematológicos, debéis pensar en una anemia de trastornos crónicos. Además los valores de ferritina ayudan a confirmar el diagnostico y a descartar las opciones 1,3 y 5 ( no hay que darle hierro a estos pacientes, porque el problema no es que le falte sino que no lo utilizan bien). La anemia de trastornos crónicos, suele ser moderada y casi siempre asintomático; por otro lado existe una mala respuesta a la acción de la eritopoyetina por parte de la M.O. (opción 2 falsa). Siempre que en el MIR hablen del tratamiento de la enfermedad de base, no dudéis, esa es la respuesta correcta (opción 4).

43. Señale la FALSA en relación con las hemofilias: 1) Son diátesis hemorrágicas hereditarias debidas a la carencia de proteínas de la coagulación. 2) La hemofilia A es de transmisión ligada al cromosoma X, mientras que la hemofilia B es autosómica recesiva. 3) La severidad clínica es variable entre diferentes familias, pero suele ser uniforme dentro de una misma familia. 4) Hace falta un descenso por debajo del 25% para que aparezcan síntomas. 5) Si la actividad del factor VIII se encuentra por debajo del 1% se denomina hemofilia severa. Respuesta correcta: 2 El tema de las hemofilias es poco preguntado en el MIR; la única pregunta que han hecho ha sido relacionada con la segunda opción, es decir, con el tipo de herencia; por eso hay que recordar que tanto la hemofilia A (déficit del factor VIII, es la más frecuente) como la B (déficit del factor IX) son trastornos ligados al cromosoma X (opción 2 incorrecta) mientras que el resto de déficits de factores de la coagulación son AR. La hemofilia es la diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente dentro de las carencias de los factores de coagulación (opción 1 correcta) y debemos sospecharla ante la presencia de hemartros, hematomas en tejidos blandos, sangrado tras cirugía con antecedentes familiares. Ante la sospecha se realizan pruebas de coagulación donde encontraremos un tiempo de protrombina normal con un tiempo de tromboplastina parcial alargada, tras lo cual y habiendo descartado la utilización de heparina que también produce estas alteraciones, se debe pasar a la cuantificación de los factores de coagulación que nos dará el diagnóstico definitivo. De tal manera que la severidad de la enfermedad es variable según familias, pero constante en una familia dada (opción 3 co10

rrecta) y se relaciona con la concentración del factor correspondiente. Así hablamos de hemofilia leve cuando la concentración oscila entre el 5-25%; moderada entre el 1-5% y severa <1% (opción 5 verdadera) siendo necesario un descenso al 25% para presentar síntomas (opción 4 verdadera).

44. ¿Cuál de los siguientes sería el diagnóstico menos probable en un paciente de 60 años, fumador moderado, que presenta esplenomegalia de 2 cm bajo borde costal, ausencia de acropaquias, hematocrito de 55 %, leucocitos de 12,000/mm3 con 74 % granulocitos y 780000 plaquetas/mm3? 1) 2) 3) 4) 5)

Trombocitemia esencial. Leucemia mieloide crónica. Metaplasia mieloide agnogénica. Policitemia vera Policitemia secundaria.

Respuesta correcta: 5 Pregunta tipo caso clínico de baja dificultad. Siempre que os pregunten en el MIR sobre un paciente con esplenomegalia asociado a un aumento de leucocitos, hematíes o plaquetas estáis obligados a descartar un síndrome mieloproliferativo. Además la ausencia de blastos en sangre periférica nos orienta hacia un síndrome mieloproliferativo crónico. Luego el diagnostico menos probable es la policitemia secundaria (opción 5 falsa), ya que esta suele presentar un aumento de la eritropoyetina que solo estimula la serie roja y no forma parte de estos síndromes.

45. Tras resección intestinal y colostomía por Ca de colon, una paciente es ingresada en la UVI por insuficiencia respiratoria, siendo diagnosticada de distres respiratorio del adulto, permaneciendo intubada y con ventilación mecánica durante 6 días. Tras otros 10 días en una planta de hospitalización convencional es dada de alta el 9-XII. El 13-XII comienza con tos, expectoración verdosa, fiebre y dolor torácico, objetivándose en Urgencias en la Rx tórax un infiltrado en lóbulo inferior derecho, con broncograma aéreo. Respecto de este caso, ¿cuál de las siguientes le parece correcta?: 1) Por la clínica descrita probablemente se trata de una neumonía atípica, pudiéndose tratar ambulatoriamente con eritromicina. 2) Lo descrito se corresponde con una neumonía típica adquirida en la comunidad, sin que en el enunciado se describan criterios de gravedad que sugieran el ingreso del paciente en el Hospital, por lo que ambulatoriamente podría tratarse con un macrólido. 3) Se trata de una neumonía probalemente adquirida en la comunidad pero por los antecedentes de la paciente requiere ingresar en el Hospital e iniciar tratamiento por ejemplo con ceftriaxona. 4) Se trata probalemente de una neumonía nosocomial y por supuesto debería ingresar en el Hospital con una pauta antibiótica que cubra la Pseudomonas aeuroginosa. 5) Es poco probable que se trate de un proceso infeccioso, por lo que lo más razonable es mantener a la paciente en observación en Urgencias y repetir la radiografía en 24-48 horas.


Respuesta correcta: 4 La definición de infección nosocomial es la de aquella que se adquiere en el medio hospitalario, no la que se manifiesta clínicamente en el medio hospitalario. Por eso se admite por consenso que para las infecciones bacterianas se deben considerar como nosocomiales todas aquellas cuya clínica se manifiesta entre 48 horas después del ingreso y hasta 10 días después del alta. En este caso la clínica sugestiva de neumonía comienza a los 4 días del alta, por lo que se debe considerar que es de adquisición nosocomial. Dado que la paciente ha estado además ingresada en la UVI hay que considerar que la causa puede ser Pseudomonas. 46. Respecto al absceso pulmonar es INCORRECTO: 1) La mayoría de los abscesos pulmonares son infecciones polimicrobianas. 2) Los gérmenes que más frecuentemente lo originan son anaerobios de la flora bucofaríngea. 3) Hay abscesos producidos por un solo microorganismo como S. aureus. 4) Streptococcus pneumoniae origina frecuentemente abscesos pulmonares. 5) En pacientes con absceso pulmonar generalmente existe un deterioro del reflejo tusígeno. Respuesta correcta: 4 El absceso pulmonar suele ser polimicrobiano, por flora bucofaríngea, en la que predominan los anaerobios. Suele ser secundario a aspiración, por lo que es característico de aquellos sujetos con alteración del reflejo de la tos y de la deglución. En ocasiones S aureus produce abscesos pulmonares múltiples, periféricos, de pequeño tamaño, secundarios a embolismo séptico (lo más frecuente es que sea secundario a endocarditis tricuspídea en pacientes drogadictos). El neumococo es excepcional que produzca lesiones cavitadas pulmonares (si lo hace suele ser por el serotipo 3).

47. En un paciente con un cuadro de diarrea disenteriforme severa, el tratamiento antibiótico empírico de elección sería: 1) 2) 3) 4) 5)

Ampicilina. Amoxicilina. Cefalosporina de 3ª generación. Cotrimoxazol. Ciprofloxacino.

Respuesta correcta: 5 Las indicaciones de tratamiento de la diarrea bacteriana han sido preguntadas en algunas ocasiones en el examen MIR. A la hora de dedidir si tratamos, nos debemos fijar en la severidad del cuadro y el grado de deshidratación que produce. Lo más importante es mantener una buena hidratación del paciente, ya sea intravenosa u oral si es posible. Se recomienda tratamiento antibiótico empírico en casos de diarrea aguda con fiebre, afectación del estado general, deshidratación o síndrome disenteriforme, ancianos, con enfermedad asociada, inmunosupresión o patología vascular. El tratamiento de elección son las fluoroquinolonas ( siendo alternativa el cotrimoxazol). Así, opción 5 correcta. 48. Con respecto a la prueba de la tuberculina, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?:

1) Se administra por vía i.m. 2) Una prueba de la tuberculina no puede sensibilizar a una persona no infectada. 3) La reacción se considera positiva cuando el área de eritema es > 10 mm. 4) Puede dar una falsa reacción positiva en pacientes con sarcoidosis. 5) La reacción debe leerse a las 24 horas. Respuesta correcta: 2 La prueba de la tuberculina se realiza por inoculación intradérmica y no intramuscular (opción 1). Se debe medir el diámetro de la induración, y no el eritema (opción 2) a las 48-72 horas para valorarla (opción 5). El valor de la posistividad depende del grado de endemia (en general >15mm) Puede haber falsos positivos de la prueba, por errores de la técnica, por otras micobacterias, por vacunación previa, pero no por sarcoidosis. La sensibilización a la prueba puede darse por vacunación previa, pero no por repetir la prueba, ya que esta actúa a nivel local (opción 2)

49. Respecto al Meningococo, todas las siguientes afirmaciones son ciertas, EXCEPTO: 1) Son portadores de meningococo un 2-5% de los niños sanos; en período de epidemia pueden serlo hasta un 90%. 2) La sepsis meningocócica produce vasculitis, endotelitis y trombosis. 3) El meningococo del grupo B es clásicamente responsable de las epidemias de esta enfermedad, y los grupos A y C causan los casos esporádicos o endémicos. 4) Está indicada la quimioprofilaxis con rifampicina en los contactos familiares y los de la misma clase del colegio. 5) El 60% de los casos ocurren antes de los 15 años de edad. Respuesta correcta: 3 Pregunta difícil sobre meningococo que incluye características epidemiológicas, más típicas de Medicina Preventiva. El meningococo se alberga en la nasofaringe de portadores sanos, en torno a un 5%. Este porcentaje se eleva hasta el 25% en tiempos de endemia y hasta el 90% durante las epidemias. La sepsis provoca una vasculitis con infiltración y necrosis de las paredes vasculares, originando isquemias localizadas y hemorragias. La opción 3 es falsa: es el meningococo del grupo A el que es el responsable de las epidemias, y los B y C los responsables de los casos esporádicos. La quimioprofilaxis puede realizarse con rifampicina, al igual que para el H.influenzae pero con distintas pautas, y está indicada en los familiares que conviven con el paciente, los niños de la misma clase, los de la misma guardería infantil, los reclutas que comparten el dormitorio y el personal sanitario expuesto. 50. Los componentes que se encuentran en la pared celular de las bacterias Gram positivas incluyen: 1) Lipopolisacáridos. 2) Peptidoglicano. 3) Porina. 11


4) Acido Teicoico 5) Todo lo anterior. Respuesta correcta: 4 La composición de la pared celular de las bacterias es diferente según se trate de bacterias Gram positivas, negativas o ácido-alcohol resistentes. El elemento común a todas ellas es el peptidoglucano, que forma el auténtico esqueleto. En las bacterias Gram positivas el componente fundamental es el peptidoglucano (que en los Gram negativos se encuentra en menor proporción). Sin embargo, el componente específico de los Gram positivos y que no se encuentra en Gram negativos son los ácidos teicoicos. (respuesta correcta: 4). Los lipopolisacáridos y las porinas se encuentran en la pared celular de los Gram negativos. 51. El virus de Epstein-Barr (EB) se relaciona a todo lo siguiente, excepto: 1) 2) 3) 4) 5)

Mononucleosis infecciosa. Carcinoma nasofaríngeo. Linfoma de Burkitt. Fiebre por arañazo de gato. Ninguna de las anteriores.

Respuesta correcta: 4 Pregunta fácil que sirve de repaso para recordar las patologías asociadas al VEB, que son: síndrome mononucleósido con anticuerpos heterófilos positivos (con anticuerpos negativos lo producen: CMV, T.gondii, virus hepatotropos, virus de la rubéola..), linfomas no Hodgkin (linfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario en VIH+, linfoma inmunoblástico), carcinoma nasofaríngeo, leucoplasia oral vellosa (en VIH+) y neumonitis intersticial linfoide (en VIH+). La enfermedad por arañazo de gato está producida por la Bartonella henselae (recuerda que en pacientes VIH+ ésta es además la causa de la angiomatosis bacilar y de la peliosis hepática). 52. Paciente mujer,sexualmente activa, que acude a la consulta por la aparición de varias lesiones ulceradas en la región genital, de aspecto exudativo y dolorosas. Refiere, además, presencia de tumoración en la región inguinal derecha, que se identifica en la exploración física como adenopatías, dolorosas a la palpación. Cuál es el diagnóstico más probable: 1) 2) 3) 4) 5)

Sífilis primaria, chancro. Herpes genital primario. Chancro blando. Herpes genital recidivante. Linfogranuloma venéreo.

Respuesta correcta: 3 El diagnóstico diferencial de las úlceras genitales es un tema muy preguntado en el MIR. El chancro de la sífilis primaria se caracteriza por ser único, duro e indoloro, con fondo limpio y rosado y suele acompañarse de adenopatías bilaterales, duras e indoloras. Sin embargo, en el chancroide, el chancro suele ser múltiple, blando y doloroso, de fondo sucio y acompañado de adenopatías unilaterales y dolorosas, que se ulceran (opción 3 correcta ). El VHS-II es productor del herpes genital; la primuinfección es muy sintomática y presenta vesículas agrupadas en

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racimo, dolorosas, junto con adenopatías bilaterales y dolorosas. Las recurrencias son menos dolorosas y aparentes que la primuinfección. Por último, el linfogranuloma venéreo está producido por Chlamydia trachomatis, y cursa con la aparición en región genital de una pápula que se ulcera y cura rápidamente. Semanas después aparecen adenopatías unilaterales, inflamatorias, con tendencia a la ulceración, fistulización y cicatrices retráctiles.

53. El estadio infectante de Plasmodium para el hombre es: 1) 2) 3) 4) 5)

Gametozoito. Esporozoito. Eritrocitos. Esquizonte tisular. Trofozoito tisular.

Respuesta correcta: 2 En relación al ciclo del Plasmodium debes recordar que el mosquito Anopheles hembra inocula esporozoitos del protozoo (estadio infectante), los cuales se dirigen a los hepatocitos del huésped, donde se transforman en merozoítos. Éstos se liberan tras la ruptura del hepatocito e invaden los hematíes, transformándose en su interior en trofozoítos. Tras un proceso hemolítico éstos que vuelven a salir a la sangre de la cual el mosquito los absorbe en estadio de gametozoito.

54. Un paciente ingresa en urgencias con disminución del nivel de conciencia, fiebre de 39ºc y TA de 70/40 mmHg. ¿Cuál, de las siguientes, considera la actitud inicial más correcta?: 1) Iniciar tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. 2) Realizar una punción lumbar. 3) Bajar la fiebre. 4) Tomar muestras para hemocultivos. 5) Aportar líquidos intravenosos. Respuesta correcta: 5 Pregunta fácil que no debes fallar. Hay que analizar las opciones y pensar si la actitud descrita en cada una de ellas es apropiada para la situación clínica del paciente descrita en el enunciado. Las pruebas diagnósticas requieren tiempo y siempre es prioritario estabilizar al paciente antes de realizarlas. El tratamiento antibiótico no tiene un efecto inmediato y por ello no es la opción inicial más


correcta. Sin embargo, la introducción de líquidos intravenosos para expandir la volemia permite que las tensiones se normalicen y evita un shock hipovolémico que puede ocasionar la muerte del paciente de forma rápida. Por ello el aporte de líquidos intravenosos es la actitud inicial primordial.

55. ¿Cuál es el diagnóstico más probable ante un paciente con infección por HIV-1 que presente un aumento de tamaño de las adenopatías en un territorio ganglionar?: 1) 2) 3) 4) 5)

Tuberculosis. Linfoma. Sarcoma de Kaposi. Sífilis. Toxoplasmosis.

Respuesta correcta: 1 Recuerda que la tuberculosis es una de las infecciones oportunistas más habituales en el paciente VIH, especialmente en nuestro medio. Además en estos pacientes la tuberculosis suele ser extrapulmonar, siendo muy habitual las formas ganglionares o diseminadas. También otras micobacterias atípicas como el MAI pueden cursar exclusivamente con adenopatías. Además la tuberculosis es la causa más habitual de fiebre prolongada o de origen desconocido en el paciente VIH.

56. ¿Cuál de los siguientes hongos crece principalmente dentro de las células del sistema retínoculoendotelial?: 1) 2) 3) 4) 5)

Sporothrix schenckii. Histoplasma capsulatum. Cryptococcus neoformans. Coccidioides immitis. Blatomyces dermatitidis.

Respuesta correcta: 2 Pregunta de dificultad media que hace referencia a la patogenia de las infecciones por hongos. Recuerda que los Histoplasma capsulatum después de ser inhalados en la forma de microconidias son fagocitados por los macrófagos alveolares y se transforman en levaduras, sobreviviendo a nivel intracelular. Se diseminan por cualquier parte del organismo, permaneciendo en el interior de los macrófagos. Los órganos más afectados son el bazo, el hígado, los ganglios linfáticos y la médula ósea. Recuerda además que es posible que en una situación de inmunosupresión celular un antiguo foco ya curado se reactive (como sucede en el SIDA).

57. Señale cuál es el tratamiento empírico de la infección de herida producida por mordedura de gato de más de doce horas de evolución: 1) 2) 3) 4) 5)

Doxiciclina. Amoxicilina-clavulánico. Ciprofloxacino. Claritromicina. Gentamicina.

Respuesta correcta: 2 Pregunta puñetera, porque la clave es el tiempo. Los anaerobios de la cavidad oral de los animales son mucho más sensibles a penicilina que los de la cavidad oral humana, por tanto la cloxaciclina, la amoxilina clavulánico y la penicilina

cubren la mayoría de patógenos posibles (P. Multócida, S. Aureus, Streptococos, E. Corrodens y C. Canimorsus, pero elegimos la asociación con clavulánico porque con 12 horas de evolución ya se puede haber sobreinfectado. No te olvides de que lo primero es la irrigación copiosa y desbridamiento de la lesión y de valorar la indicación de profilaxis contra tétanos y rabia. Los antibióticos deben utilizarse en heridas de más de doce horas de evolución y en heridas en las manos y en la cara.

58. Paciente de 10 años de edad, procedente de la sierra central del departamento de Ancash, llega con un tiempo de enfermedad de 12 días, presenta decaimiento general, fiebre alta, escalofrío, palidez progresiva y visceromegalia. El diagnóstico es: 1) 2) 3) 4) 5)

Bartonelosis. Brucelosis. Dengue. Fiebre amarilla. Malaria.

Respuesta correcta: 5 Para poder contestar a esta pregunta hay que conocer la clínica de las enfermedades producidas por cada uno de los agentes infecciosos citados. Podemos descartar la Fiebre amarilla fácilmente si recuerdas que los síntomas propios de esta enfermedad son ictericia, hemorragia digestiva (hematemesis, melenas) y fallo renal. El Dengue se caracteriza por un exantema hemorrágico con zonas de piel indemnes (descrito como “islas de blanco sobre mar rojo”), edema de tronco y miembros, fragilidad capilar y una fiebre asociada a intensa astenia, mialgias y artralgias (“fiebre quebrantahuesos”). La Brucelosis o Fiebre de Malta se caracteriza por una fiebre ondulante en individuos en contacto con ganado. En un porcentaje pequeño produce linfadenopatías y visceromegalias, pero la palidez progresiva no es característica de esta enfermedad. La Bartonella en los niños puede producir la Enfermedad por arañazo de gato, que se caracteriza sobre todo por la presencia de una lesión cutánea por la mordedura o arañazo del gato y la posterior aparición de una linfoadenomegalia crónica que permanece durante varias semanas o meses. Por último recordemos que la Malaria o Paludismo se caracteriza por fiebre, escalofríos a intervalos, esplenomegalia y anemia (que explicaría la palidez progresiva). La región peruana citada forma parte de los lugares implicados en la epidemiología de la enfermedad. 59. Puede producirse un incremento en la filtración glomerular por: 1) Incremento en la presión hidrostática del capilar glomerular. 2) Incremento en la resistencia arteriolar eferente. 3) Disminución en la presión coloidosmótica del plasma. 4) Todo lo anterior. 5) Incremento en la presión hidrostática en el espacio de Bowman. Respuesta correcta: 4 Con esta pregunta podemos repasar la ecuación que permite calcular la presión de filtración glomerular: Pf = k * ( Poh – (Po + Pcb) ), siendo: Pf la presión de filtración, K el coeficiente de ultrafiltración, P0h la presión hidrostática capilar, Pcb la presión

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en la cápsula de Bowman y Po la presión oncótica del plasma. El aumento de la Pf se produce si aumenta la Poh (respuesta 1), lo cual puede suceder si se incrementa la resistencia arteriolar eferente, acumulándose la sangre en el capilar por dificultad para avanzar (respuesta 2), si disminuye la Po (respuesta 3) y si disminuye también la Pcb (respuesta 5 se excluye). La opción 4 incluye a las 3 primeras y por ello es la respuesta correcta a la pregunta.

glóbulos blancos y cilindros. Puede haber aumento de enzimas en plasma. Diagnóstico con ecografía o TC. Lo más sensible es efectuar una biopsia de riñón, pero en la mayor parte de los casos no es necesario. Tratamiento de la enfermedad subyacente. La insuficiencia renal requiere diálisis. En algunos casos, la función renal se recupera lo suficientemente como para interrumpir la diálisis al cabo de varios meses. 20-40 % recuperan parcialmente la función renal. El resto necesitan diálisis o trasplante.

60. Varón de edad media que presenta tras un accidente de tráfico una osteomielitis del fémur de 5 años de evolución. Aparecen edemas y se diagnostica de síndrome nefrótico. ¿Cuál será la causa más frecuente?:

62. Paciente de 42 años con la siguiente gasometría arterial basal: pH 7,39, pO2 56 mmHg, pCO2 37 mmHg, gradiente alveoloarterial de O2 normal. Estos resultados se explican por:

1) 2) 3) 4) 5)

Mieloma múltiple. Enfermedad de Hodgkin. Amiloidosis. G.N. membranosa. G.N. de cambios mínimos.

Respuesta corrcta: 3 Esta pregunta no viene como tal en el manual así que puede resultarte un poco difícil. La osteomielitis crónica es una patología que añade al compromiso local, óseo y de partes blandas, un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuración y fístulas largamente mantenidas. Esta inflamación crónica predispone al desarrollo de amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA). La amiloidosis renal se manifiesta como un síndrome nefrótico que cursa con edemas secundarios a la pérdida de proteínas por la orina. 61. Señale la respuesta FALSA referente a la necrosis cortical renal: 1) La médula renal no suele afectarse en este cuadro. 2) El desprendimiento prematuro de placenta es la causa más frecuente entre los recién nacidos. 3) El cuadro suele iniciarse con la aparición de una anuria repentina. 4) La aparición de fiebre y leucocitosis asociada a este cuadro indica inequívocamente el origen séptico de la entidad. 5) La biopsia renal es el método diagnóstico de mayor sensibilidad. Respuesta correcta: 4 Esta pregunta es compleja y no aparece bien explicada en el manual, intenta aprovechar este resumen.La necrosis cortical renal es el resultado de una obstrucción de las pequeñas arterias que van a la corteza renal, causada por muchas circunstancias. La necrosis cortical puede producirse a cualquier edad. 10% son niños: si especificamos recién nacidos más de la mitad con esta afección tiene partos complicados sobre todo por abruptio placentae. En los niños, la necrosis cortical puede aparecer tras una infección, una deshidratación, shock o el síndrome hemolíticourémico. En los adultos, la sepsis es 33% de todos los casos, pero el 50 % de los casos informados se produce en las mujeres que tienen complicaciones durante el embarazo. Cuadro: Anuria brusca sin que haya evidencia de una obstrucción en los uréteres o en la vejiga. Con frecuencia hay fiebre, independientemente de la causa (opción 4 incorrecta). La poca cantidad de orina producida contiene proteínas y muchos glóbulos rojos, junto con 14

1) 2) 3) 4) 5)

Altura. SDRA. Enfermedad pulmonar intersticial. Enfermedad neuromuscular. EPOC.

Respuesta correcta: 1 Se trata de un mecanismo fisiopatológico que cursa con normoventilación por lo que ya de por si podemos excluir la poliomielitis como una de las causas. El otro parámetro que nos va a marcar la enfermedad es la Diferencia alvéolo arterial, que en este caso es normal, excluyendo cualquier tipo de patología pulmonar como pudieran ser la atelectasia, el SDRA o la enfermedad pulmonar intersticial. La respuesta correcta es entonces una presión atmosférica disminuida como resultado de un estar en un sitio muy por encima del nivel del mar. 63. Respecto al derrame pleural señale la opción FALSA: 1) La clínica más frecuente del derrame pleural es e dolor pleurítico. 2) El adenocarcinoma pulmonar suele ser el origen más frecuente de derrame pleural neoplásico. 3) La causa más frecuente de exudado en España es el paraneumónico. 4) La causa más frecuente de trasudado es la insuficiencia cardíaca. 5) El aumento del ADA y el interferón delta es típico de la TBC. Respuesta correcta: 5 Dentro del tema del derrame pleural, bastante preguntado en el MIR, es importante conocer la etiología y distintos tipos de derrame; basta con saber la causa más frecuente como nos recuerda esta pregunta: Causa más frecuente de derrame pleural en general es la insuficiencia cardíaca, que además es la causa más frecuente de trasudado; porque la causa más frecuente de exudado es el paraneumónico, aunque en algunos países en vías de desarrollo, especialmente en gente joven, puede ocupar este puesto la TBC, cuyo derrame se caracteriza por ser unilateral, con predominio de linfocitos, aunque en fases iniciales podemos encontrar neutrófilos, con disminución de la glucosa (<60mg/dl), es típica la presencia de ADA (pero no específica porque puede encontrarse también en la AR, linfoma y empiema), más específico es la presencia de IFN gamma ( no delta, por eso la opción 5 es falsa). La segunda causa más frecuente de exudado son las neoplasias, pero éstas ocupan el primer lugar en el caso de derrame sanguinolento, en concreto, no los tumores primarios, si no las metástasis, sobre todo de carcinoma de pul-


món (el adenocarcinoma es el que más frecuentemente afecta a la pleura), mama y linfoma. Recuerda que las tres causas de derrame sanguinolento son las 3T: tumor, trauma y TEP.

64. El medicamento de primera elección como terapia de rescate en la crisis asmática es: 1) 2) 3) 4) 5)

Cromoglicato. Corticoide inhalatorio. Teofilina. Beta-2 agonista de acción corta. Antileucotrienos.

Respuesta correcta: 4 Pregunta fácil. En la crisis asmática aguda lo principal es relajar los bronquios, que están contraídos por hiperreactividad secundaria a uno o varios estímulos, para favorecer la entrada de aire en los pulmones y por tanto la oxigenación de la sangre. Para ello emplearemos los fármacos de rescate o aliviadores, entre los cuales los de elección son los B2-agonistas de acción corta por vía inhalada o nebulizada. Otros fármacos aliviadores de segunda elección son: los anticolinérgicos inhalados, los corticoides sistémicos y las teofilinas de acción corta. Hay que diferenciar estos fármacos de los llamados controladores de la enfermedad, cuya función es mantener la pared bronquial sin inflamación y prevenir nuevas crisis. Estos fármacos son: los betaadrenérgicos selectivos de acción prolongada, los corticoides inhalados, las teofilinas de acción retardada, los antagonistas de los leucotrienos, el cromoglicato, el nedocrómil y los antialérgicos. 65. La asociación de síndrome de Horner y paresia ipsilateral del sexto par orientan hacia una lesión a nivel de: 1) 2) 3) 4) 5)

Protuberancia superior. Protuberancia inferior. Trayecto fascicular. Peñasco del temporal. Seno cavernoso.

Respuesta correcta: 5 Esta es una pregunta difícil ya que hay que conocer bien la anatomía de la base del craneo para resolverla. De las posibles respuestas sólo la última incluye una estructura que contiene al III par craneal (fibras parasimpáticas para la pupila) y al VI par craneal. En el seno cavernoso puede producirse una tromboflebitis como complicación severa de infecciones orbitarias y de otras infecciones regionales. Además de la parálisis ocular que va a producir esta tromboflebitis del seno cavernoso, va a causar mucho dolor ocular y regional por afectación del trigémino; afectación del estado general y fiebre.

66. Las siguientes entidades producen convulsiones, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

Hipoglicemia. Hiponatremia. Dislipidemia. Vasculitis. Eclampsia.

Respuesta correcta: 3 Pregunta fácil que no debes dudar. Las convulsiones se producen en situaciones en las que las neuronas se irritan o se

dañan. Ello sucede cuando no les llega su principal fuente de energía que es la glucosa (respuesta 1), o por la contracción celular debida a la salida del líquido intracelular ante una deshidratación hiponatrémica (respuesta 2), o en la eclampsia, en que se produce una hipoperfusión multiorgánica por vasoespasomo e hipercoagulabilidad por la liberación de factores tóxicos secundarios a la isquemia placentaria (respuesta 5), o por último, en las vasculitis que producen alteración de la vascularización cerebral (respuesta 4). Una dislipemia por si misma es una alteración en la composición plasmática sanguínea que no afecta al sistema nervioso.

67. Indique el binomio INCORRECTA referente a las lesiones secundarias a un TCE: 1) Lesión axonal difusa no requiere tratamiento médico ni quirúrgico especiales. 2) Hematoma extracerebral y rápida evacuación. 3) Hematoma extracerebral y posibilidad de “swelling” asociado. 4) Contusión cerebral y extirpación quirúrgica inmediata. 5) Hematoma subdural crónico y ausencia de antecedente traumático en un importante número de casos. Respuesta correcta: 4 Pregunta fácil que no deberías fallar. Las contusiones cerebrales son lesiones hemorrágicas intraparenquimatosas traumáticas, que no suelen tener indicación quirúrgica (al igual que la hemorragía intraparenquimatosa)ya que es mayor el daño que puedes ocasionar con la intervención. Solo excepcionalmente se plantea la cirugía en función de la localización, tamaño y estado neurológico del paciente. Suelen precisar tratamiento antiepiléptico con fenitoína debido al elevado índice de crisis focales precoces o tardías asociadas). Todas las demás opciones son correctas. 68. ¿Cuál es la causa más común de hemorragia subaracnoidea espontánea?: 1) 2) 3) 4) 5)

Discrasia sanguínea. Malformación arterio-venosa. Aneurisma cerebral. Vasculitis intracraneal. Traumatismo cráneo-encefálico.

Respuesta correcta: 3 La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) son los traumatismos craneoencefálicos (respuesta 5). Sin embargo, si consideramos las HSA espontáneas, el 80% se producen en la edad media de la vida por ruptura de aneurismas saculares (respuesta 3 correcta). Las malformaciones arterio-venosas (respuesta 2) son una causa a sospechar en jóvenes entre la 2ª y 4ª décadas de la vida. Como causas poco frecuentes encontramos a las discrasias sanguíneas (respuesta 1) y a las vasculitis (respuesta 4).

69. Un paciente de 23 años, adicto a drogas por vía parenteral, presenta desde hace 24 horas inflamación y dolor en rodilla izquierda. No se ha termometrado, pero tiene escalofríos frecuentes. Se realiza artrocentesis sin obtener líquido sinovial. Ante la sospecha de artritis séptica iniciaría el tratamiento antibiótico con:

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1) 2) 3) 4) 5)

Cloxacilina oral y revisión en 48 horas. Cloxacilina más gentamicina i.v. Antifúngicos i.v. Amoxicilina vía oral. Metronidazol i.v.

Respuesta correcta: 2 El tema de las artritis sépticas sigue teniendo importancia en el MIR en los últimos años. El paciente es un adulto joven ADVP con una monoartritis y probable fiebre o estado séptico. Se ha realizado la obligada artrocentesis, que lamentablemente no nos ayuda a confirmarlo. De todas formas la sospecha es firme: artritis por S.aureus, con el peligro de endocarditis, etc. El tratamiento de elección del estafilococo es Cloxacilina (confiamos que es un germen no resistente dado que proviene de la comunidad), y se asocia a gentamicina los primeros días para que, si hay otros gérmenes implicados, no se escapen a la espera del cultivo. La vía es i.v., es un cuadro severo, y desde luego nunca antibióticos intraarticulares. Debe drenarse el derrame por artrocentesis todos los días, y si persiste o evolucional mal, se practica artrotomía o más modernamente artroscopia. 70. Paciente con artritis de rodilla cuyas radiografías muestran calcificación del cartílago hialino y hallazgo de cristales birrefringentes débilmente positivos al microscopio de luz polarizada. Los cristales corresponden a: 1) 2) 3) 4) 5)

Oxalato de calcio. Pirofosfato de calcio. Urato monosódico. Hidroxiapatita. Corticoides de depósito.

Respuesta correcta: 2 Con esta pregunta se repasa un tema clave de la asignatura de reumatología, que es el de artritis por microcristales. Si consideramos que las dos artritis que suelen producir crónicamente calcificaciones en el cartílago hialino, especialmente en rodillas, son la de depósito de pirofosfato cálcico y la de depósito de hidroxiapatita, se nos reducen a dos las posibles respuestas verdaderas (la 2 y la 4). A continuación recordamos el patrón típico de los cristales observados en el líquido sinovial de cada una de ellas: en el primer caso es el de cristales birrefringentes débilmente positivos rectangulares (respuesta 2 verdadera) y en el segundo caso, los cristales no son birrefringentes y no se observan al microscopio de luz polarizada, por lo que es necesario emplear el microscopio electrónico para observarlos (respuesta 4 falsa). A modo de repaso recuerda que en la artritis por depósito de oxalato cálcico los cristales son bipiramidales con birrefringencia muy positiva, mientras que en las artritis por depósito de urato monosódico son cristales en aguja con birrefringencia muy negativa. 71. Son factores favorecedores de la formación de callo óseo todos los siguientes, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

Glucocorticoides Hormona de crecimiento. Hormona tiroidea. Agentes anabolizantes. Vitamina D.

Respuesta correcta: 1 16

En general las hormonas y los factores de crecimiento (GF_ Growing Factors) son estimulantes de la formación del callo de fractura. No así ocurre con la administración exógena de glucocorticoides en enferemedades como esclerosis múltiple, EPOC, cancer, etc. Otros factores negativos poco conocidos son la Indometacina y los anticoagulantes (derivados de la warfarina o dicumarínicos y las heparinas), aunque no por ello dejan de utilizarse, ya que sus beneficios son mayores que su potencial inhibición sobre el callo.

72. Sobre la luxación de codo, señale la INCORRECTA: 1) Se asocia a fracturas de coronoides. 2) Suele ser una luxación posterior. 3) Suele existir una lesión del ligamento colateral medial. 4) Puede existir lesión concomitante del nervio cubital o del radial. 5) Un problema de la inmovilización del codo es su tendencia a la rigidez de la articulación. Respuesta correcta: 4 La luxación de codo (habitualmente posterolateral) se asocia con cierta frecuencia con fracturas de coronoides (estabilizador o tope anterior) y de la cabeza radial. En este contexto lesional son frecuentes las lesiones del ligamento colateral medial o interno, fundamental para la estabilidad del codo y que siempre exploramos después de la reducción. Cuando inmovilizamos un codo debemos tener presente su tendencia a la rigidez. En las luxaciones de codo es excepcional observar una lesión nerviosa concomitante. 73. ¿Cuál de los siguientes es el antibiótico más eficaz para el tratamiento de prostatitis bacteriana crónica?: 1) 2) 3) 4) 5)

Trimetoprim-sulfametoxazol. Colistina. Tobramicina. Nitrofurantoina. Acido nalidixico.

Respuesta correcta: 1 Los antibióticos que mejor difunden a la próstata y que combaten mejor la infección por E.coli, causa más frecuente de prostatitis crónica bacteriana, son las fluorquinolonas, que no se presentan como opción, y el cotrimoxazol que es lo mismo que trimetoprim-sulfametoxazol (respuesta 1). Recuerda que en las prostatitis crónicas abacterianas (clínica de prostatitis pero sin historia documentada de ITU y con cultivos negativos) son de elección la doxiciclina o la eritromicina, que combaten mejor al U.urealityticum o al M. hominis, que son las microorganismos más frecuentemente involucrados en estos casos.

74. Los vasos linfáticos de la próstata desembocan en los ganglios: 1) 2) 3) 4) 5)

Iliacos anteriores. Iliacos externos. Sacros. Ninguno de ellos. Todos ellos.



Pregunta muy difícil que solo podrás contestar si conoces la anatomía de la pelvis a la perfección. Preguntas como ésta no son frecuentes en el MIR y no hay que perder mucho tiempo en su estudio. Es mejor el aprendizaje fallando y corrigiendo preguntas de los desgloses y de los test de estudio.

75. Todas las frases siguientes son correctas respecto a tiña de cuero cabelludo, excepto: 1) La mayoría de veces se debe a infección por Microsporum. 2) Es frecuente que las lesiones muestren fluorescencia frente al examen con luz de Wood. 3) A veces se asocia con Querion. 4) Puede ser transmitida al hombre por los animales. 5) Responde con facilidad a los fungistáticos locales. Respuesta correcta: 5 En relación a las tiñas y su tratamiento es importante recordar que en general el tratamiento es tópico, excepto si existen grandes zonas afectadas o si se producen en localizaciones en las que la respuesta al tratamiento tópico es mala (cuero cabelludo, cara, manos, pies y uñas). En estas situaciones el tratamiento será sistémico. En relación a las tiñas del cuero cabelludo hay que saber que existen tres tipos: la tiña tonsurante (no inflamatoria), el querión de Celso (inflamatoria) y el favus. Los dermatofitos que las producen son de los grupos Microsporum (el más frecuente) o el Trichophyton, siendo varios de ellos zoofílicos, es decir, su hábitat habitual son los animales y ocasionalmente parasitan al ser humano.

76. De las siguientes enfermedades cutáneas, señale aquella que puede presentar fenómeno de Koebner: 1) 2) 3) 4) 5)

Ictiosis vulgar. Penfigoide ampolloso. Enfermedad de Darier. Eritema nodoso. Lupus eritematoso sistémico.

Respuesta correcta: 3 Se trata de una pregunta básica que no debería fallarse. Es importante que aprendas los signos útiles en el diagnóstico dermatológico, ya que te ayudarán a sacar preguntas como ésta directamente, sin necesidad de grandes conocimientos. El fenómeno de Koebner es la aparición de lesiones cutáneas propias de una determinada dermatosis en las zonas de roce, presión o traumatismo. Es típico de las enfermedades eritematoescamosas (Psoriasis, Liquen plano, Enfermedad de Darier, Pitiriasis rubra pilaris), algunas infecciones (molluscum contagioso, verrugas) y otras dermatosis más raras (síndrome de Sweet). La única enfermedad de las que se describen que presenta este signo es la Enfermedad de Darier (respuesta 3 correcta).

77. La pérdida de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, de la línea de base, puede deberse a: 1) 2) 3) 4) 5)

Sufrimiento fetal grave. Medicamentos administrados a la madre. Anencefalia. Todos ellos. Ninguno de ellos.


La variabilidad del registro cardiotocográfico es la variación latido a latido de la frecuencia cardiaca por la interrelación simpático-parasimpático. Cuando disminuye por debajo de lo normal (10-25) se denomina variabilidad baja (5-10), que se da en situaciones como sueño fetal, la hipoglucemia fetal o por la administración a la madre de fármacos depresores del sistema nervioso central, que acaban afectando al feto tras pasar la placenta. Si la variabilidad es menor de 5 se dice que es silente y su persistencia indica hipoxia fetal (por sufrimiento fetal grave por ejemplo) o anencefalia. Por encima de 25 se denomina variabilidad saltatoria y no representa patología.

78. Paciente gestante, nulípara de 28 años, 12 semanas de embarazo, que consulta por metrorragia en cantidad mayor que una menstruación, de 24 horas de evolución. A la exploración se objetiva sangrado de calidad similar a menstruación, útero mayor que amenorrea y en la ecografía se objetiva una vesícula sin embrión y zona de inserción placentaria muy engrosada y heterogénea con una imagen similar a “copos de nieve”. ¿Qué actitud debemos tomar?: 1) Realizar legrado con legra cortante. 2) Realizar laparoscopia. 3) Actitud expectante con reposo y abstinencia de relaciones sexuales. 4) Dilatación cervical y legrado por aspiración. 5) Histerectomía total. Respuesta correcta: 4 Para decidir el tratamiento necesario tenemos que llegar a un diagnóstico. Dentro de las hemorragias del primer trimestre los datos clínicos (útero mayor que amenorrea) y ecográficos (imagen en “copos de nieve”) nos ayudan a sospechar la presencia de una enfermedad trofoblástica. Recuerda que la imagen ecográfica que presentan estas pacientes es una imagen multivesicular en ocasiones asociada a la presencia de quistes tecaluteínicos bilaterales. El tratamiento de entrada es el legrado por aspiración (respuesta 4) frente al legrado con legras cortantes (respuesta 1) para intentar minimizar los riesgos de diseminación por perforación uterina y de persistencia de restos. El estudio AP nos confirmará el diagnóstico y no especificará el tipo histológico. La histerectomía (respuesta 5) la reservaremos para las pacientes de más de 40 años con los deseos de descendencia cumplidos. El resto de las opciones no son válidas para el tratamiento de la enfermedad trofoblástica. 79. Es una CONTRAINDICACION absoluta para realizar un fórceps: 1) 2) 3) 4) 5)

Dilatación completa. Presentación cefálica. Cabeza en II plano. Membranas rotas. Sufrimiento fetal.

Respuesta correcta: 3 El fórceps es un instrumento con forma de pinza o tenaza que se aplica a la cabeza del feto para conseguir su extracción mediante tracción sobre el mismo. Las indicaciones del fórceps son: - Necesidad de acortar el período expulsivo, generalmente 17


-

por enfermedades maternas que desaconsejen un esfuerzo excesivo o por agotamiento materno. Sufrimiento fetal. Cabeza última en presentación podálica. Esta indicación es controvertida hoy en día.

Los requisitos para aplicar un fórceps son los siguientes: - Dilatación completa - Bolsa rota - Presentación al menos en III plano de Hodge. Como ves, entre las respuestas, el II plano es una contraindicación absoluta para utilizar este instrumento.

80. ¿Cuál es la manifestación clínica inicial más frecuente de la neoplasia cervical intraepitelial?: 1) 2) 3) 4) 5)

La leucorrea. La metrorragia. La dismenorrea. Es asintomática. El dolor pélvico.

Respuesta correcta: 4 Es importante recordar que las personas que padecen una neoplasia cervical intraepitelial suelen encontrarse asintomáticas. Cuando el tumor evoluciona el síntoma más precoz y característico es la metrorragia. Puede aparecer leucorrea, que inicialmente puede consistir en un flujo seroso, purulento o mucoso y que finalmente se volverá fétido. La mezcla de la sangre y el flujo da lugar al aspecto de “agua de lavar carne”. A modo de recordatorio merece la pena comentar que los cánceres de mama y ovario también suelen ser asintomáticos, mientras que el de endometrio suele tener como primer síntoma la metrorragia (también en “agua de lavar carne”).

81. Los factores que pueden contribuir a una infección aguda del tracto urinario, durante el embarazo, parto o puerperio, incluyen todos los siguientes, excepto: 1) Compresión del uréter por el útero agrandado, a nivel del borde pélvico. 2) Tono ureteral y peristalsis incrementados. 3) Bacteriuria asintomática. 4) Sensibilidad vesical disminuida, después de anestesia epidural. 5) Cateterización vesical. Respuesta correcta: 2 Esta pregunta hace referencia a las modificaciones gravídicas maternas a nivel del aparato urinario y a una patología que es favorecida por dichos cambios como es la infección del tracto urinario. La respuesta 2 es falsa. Es fácil deducirla si consideramos que el estado hormonal de la mujer embarazada se caracteriza por un aumento de la progesterona, hormona que relaja la musculatura lisa (hay que pensar que el útero debe estar relajado sin contracciones que podrían generar un aborto). Esta relajación del músculo liso también afecta al uréter, de forma que se suele producir dilatación pieloureteral, con retraso secundario de la eliminación urinaria que favorece la infección. Recuerda que también se relaja el esfínter ureteral, lo que puede disminuir su eficacia y provocar cierta incontinencia. La musculatura lisa del aparato gastrointestinal también se relaja, favoreciéndose el estreñimiento, la litiasis y el reflujo gastroesofágico.

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82. El moco cervical con mucha filancia es un efecto: 1) 2) 3) 4) 5)

Androgénico. Estrogénico. Progesterónico. Luteínico. Prolactínico.

Respuesta correcta: 2 Pregunta fácil que hace referencia al ciclo genital femenino y a su control hormonal. Recuerda que este ciclo se caracteriza por 3 fases: fase hemorrágica o menstrual, en la que predomina la testosterona; fase proliferativa o folicular, con predominio del estradiol; y fase secretora o lútea, con predominio de progesterona. La filancia del moco cervical favorece la entrada de espermatozoides hacia la cavidad uterina y por tanto, se producirá en aquella fase en la que se estimule el crecimiento y la proliferación de los órganos sexuales femeninos de cara a una posible fecunadación y gestación posterior, que corresponde a la fase proliferativa. Recuerda que una vez que se pasa a la fase lútea, el folículo se luteiniza y se forma el cuerpo lúteo productor de progesterona, la cual disminuye la cantidad de moco cervical y aumenta su viscosidad impidiendo la entrada de espermatozoides en un momento en el que no conviene su entrada porque ya no es posible la ovulación y la pared uterina pierde las condiciones óptimas para albergar un embrión. 83. Entre las contraindicaciones a la colocación de un DIU, se encontrarían todas MENOS: 1) 2) 3) 4) 5)

Malformaciones uterinas congénitas. Miomas submucosos. Cáncer de mama. Alergia al cobre. Dismenorrea.

Respuesta correcta: 3 Toda distorsión de la cavidad uterina provocada tanto por malformaciones congénitas como por miomas submucosos, dificultan la inserción del dispositivo y aumentan la posibilidad de perforación uterina o expulsión del mismo. El dispositivo más ampliamente utilizado con fin anticonceptivo es el denominado T de Cobre por lo que aquellas pacientes con alergia a este metal o con enfermedad de Wilson tienen contraindicado su uso. Los efectos adversos más frecuentes en las usuarias de DIU son las hemorragias genitales y el dolor pélvico, por lo que pacientes con dismenorrea no deben utilizarlo. Debido a que el DIU no produce ninguna alteración hormonal no tiene ninguna influencia sobre la evolución de un cáncer de mama. 84. Secundigesta con una cesárea anterior con recién nacido normosómico. Gestación actual de 34 semanas. Acude a Urgencias por referir metrorragia de sangre roja de escasa cantidad. Exploración: útero de tamaño acorde con amenorrea, relajado, presentación cefálica, bolsa íntegra. La monitorización fetal presenta una FCF normal y dinámica uterina escasa, con buena relajación intercontráctril. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1) Rotura de vasos previos. 2) Abruptio placentae. 3) Rotura uterina.


4) Placenta previa. 5) Corioamnionitis hemorrágica. Respuesta correcta: 4 Estamos ante una gestante con metrorragia que se asocia con un buen estado materno, ausencia de dolor abdominal, tono uterino normal y ausencia de sufrimiento fetal. Estos datos nos permiten hacer el diagnóstico de placenta previa. Recuerda que es la hemorragia del tercer trimestre más frecuente. Fijate que la paciente tiene como antecedente una cesárea anterior, lo que te puede inducir a pensar en una rotura uterina, ya que son frecuentes en este grupo de pacientes, pero si fuera así presentaría dolor abdominal y además encontraríamos sufrimiento fetal. 85. Una paciente de 13 años acude a la Urgencia de Pediatría por dolor hipogástrico severo, que ya le había sucedido otras veces en el último año. Se evidencia una masa de 15 cm en la pelvis menor. La ecografía la describe como quística, con contenido de ecogenicidad intermedia, y no se observa útero ni ovarios. Los genitales externos son normales, así como el vello genital. Entre los labios menores se ve una zona oscurecida a tensión. ¿Qué puede ser?: 1) 2) 3) 4) 5)

Tumor de estirpe ectodérmica. Tabique vaginal transverso. Sarcoma botrioide quístico. Quiste de Gardner. Himen imperforado.

Respuesta correcta: 5 Lo más importante de las amenorreas es conocer su diagnóstico diferencial, además debe conocer unos datos básicos de las causas más frecuentes o más características. El diagnóstico del himen imperforado se basa en la exploración genital que se debe realizar a toda niña prepúber en la primera visita al pediatra. El acúmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal. Cura con la incisión y evacuación del contenido vaginal. 86. Respecto a las mastitis puerperales, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: 1) El germen causal más frecuente es el Streptococcus agalactiae. 2) En caso de abscesos se debe aplicar calor local y proceder al drenaje quirúrgico. 3) Se debe realizar el diagnóstico diferencial con carcinoma inflamatorio si no hay respuesta a los antibióticos. 4) El tratamiento de elección son los betalactámicos. 5) Son más frecuentes en primíparas. Respuesta correcta: 1: Las mastitis puerperales son la infección de la mama que sobreviene en el puerperio como consecuencia de una contaminación bacteriana. La etiología más frecuente es el estafilococo aunque también puede ocasionarla el estreptococo (respuesta falsa). La puerta de entrada está en el pezón, en las grietas y fisuras que se producen durante la lactancia. Es más frecuente en primíparas, sin que desempeñen un papel importante en su aparición ni la edad ni la evolución del parto. El tratamiento es fundamentalmente antibiótico (penicilinas) aunque si se ha for-

mado un absceso mamario será necesario el drenaje quirúrgico del mismo.

87. ¿Cuál de los siguientes enunciados corresponde A. Trichomonas vaginalis?: 1) 2) 3) 4) 5)

Es resistente a condiciones ambientales. Presenta membrana ondulante corta Su forma resistente es la de quiste Se reproduce en medios básicos. Desarrolla sólo en ambiente aerobio

Respuesta correcta: 2 Pregunta difícil que hace referencia a la etiología de las vulvovaginitis. Para el estudio rentable del MIR basta con que se conozcan las características de las infecciones por estos tres agentes etiológicos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis (la más frecuente) y Cándida albicans. Repasa comparativamente los síntomas que producen (secreción, eritema, prurito..), los datos diagnósticos (pH, test de amonio, estudio en fresco de las secreciones, cultivo) y el tratamiento. En la pregunta se hace referencia a un dato muy específico de la morfología de las Tricomonas, como es la posesión de una membrana ondulante que mide la mitad de la longitud del protozoo. Este protozoo no puede sobrevivir fuera del sistema urogenital, que es su ubicación típica, y por tanto no tiene ninguna forma resistente y mantiene siempre la misma. Como carecen de mitocondrias no pueden llevar a cabo un metabolismo aerobio y son más propios de ambientes anaerobios y ácidos.

88. Varón de 80 años que sufrió una obstrucción de arteria central de la retina hace 2 meses. ¿Cuál de los siguientes datos clínicos NO aparecerá en la exploración?: 1) 2) 3) 4) 5)

Ausencia de inyección ocular. Defecto pupilar aferente. Mancha “rojo cereza” en la fóvea. Estrechamiento arterial. Palidez y atrofia de papila.

Respuesta correcta: 3 Tanto la ausencia de inyección ocular como el defecto pupilar aferente, el estrechamiento arterial y la palidez y atrofia de papila, son datos clínicos de la obstrucción de arteria central de la retina evolucionada (2 meses). Sin embargo la mancha ?rojo cereza? en la fóvea es característica de la fase aguda pero suele desaparecer con el tiempo debido a la vasoconstricción generalizada de los vasos que afecta también a la coriocapilar, por lo que la opción falsa es la 3.

89. ¿Qué hipotensor ocular le parece el MENOS adecuado en el caso de un glaucoma agudo de ángulo estrecho?: 1) 2) 3) 4) 5)

Beta-bloqueante tópico. Adrenérgico tópico. Colinérgico tópico. Manitol. Acetazolamida.

Respuesta correcta: 2 Si sabemos que un paciente con glaucoma de ángulo estrecho se caracteriza por presentar ojo rojo doloroso de horas de evolución, con mayor o menor pérdida de agudeza visual y ca19


racterísticamente con una pupila en midriasis media arreactiva cae por su propio peso que lo que no debemos de darle al paciente es una fármaco que le mantenga esa pupila en midriasis. Más bien daremos otro que consiga provocarle miosis para abrir el ángulo de drenaje del humos acuoso y que pueda conseguir la remisión del cuadro agudo. Por tanto, el fármaco a evitar sería un adrenérgico o simpáticomimético. El resto de los fármacos que se enumeran en las respuestas pueden usarse en este tipo de pacientes ya que todos consiguen un descenso de la PIO de una u otra manera, según su mecanismo de actuación.

90. Un paciente joven con enfermedad de Ménière en el oído derecho que presenta hipocusia moderada y muchas crisis vertiginosas, que no responden al tratamiento médico, se propone para cirugía. ¿Cuál?: 1) 2) 3) 4) 5)

Descompresión de saco endolinfático. Estapedectomía. Miringoplastia. Neurectomía del VIII par craneal. Laberintectomía.

Respuesta correcta: 1 En los casos de vértigo incapacitante en la enfermedad de Ménierè está indicado un tratamiento del síntoma vertiginoso. En casos de audición conservada puede realizarse una cirugía del saco endolinfático o la neurectomía del nervio vestibular, respetando el coclear. También hay tratamiento con instilación progresiva de gentamicina en la ventana redonda hasta producir el efecto vestibulotóxico evitando el cocleotóxico. Cuando no existe audición útil la laberintectomía es una buena opción.

91. Varón de 16 años que consulta por epistaxis de repetición, obstrucción nasal progresiva, rinolalia e hipoacusia. La otoscopia confirma una otitis serosa y la rinoscopia posterior una masa nodular rosa azulada. Lo más probable es: 1) 2) 3) 4) 5)

Papiloma invertido nasosinusal. Angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Poliposis nasosinusal. Tumor glómico. Granulomatosis de células de Langerhans.

Respuesta correcta: 2 El angiofibroma nasofaringeo juvenil es un tumor benigno que típicamente se presenta como una tumoración de color rojo-púrpura, multilobulada en cavidad nasal y nasofaringe, en un adolescente varón que presenta episodios de epistaxis severas de repetición, acompañado de un grado variable de obstrucción nasal, inicialmente unilateral y que progresa hasta hacerse bilateral. Los casos que produce ocupación de la nasofaringe puede comprometer la ventilación del oído medio por la trompa de Eustaquio y originar una otitis serosa que puede ser el síntoma de presentación en algunos pacientes

92. Señale lo correcto en relación al eritema tóxico del recién nacido: 1) Es una erupción benigna, de curación espontánea. 2) Las lesiones son siempre confluentes.

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3) Se presenta en las palmas de las manos y en las plantas de los pies. 4) Las lesiones son máculas pequeñas. 5) No se presentan pústulas. Respuesta correcta: 1 Pregunta fácil que hace referencia a una alteración cutánea del recién nacido que no tiene ninguna significación patológica. El eritema tóxico (ET) consiste en vesiculopústulas sobre base eritematosa que suelen respetar las palmas y las plantas y que, a diferencia de la melanosis pustulosa (MP) que se caracteriza por las mismas lesiones cutáneas, está formada por un infiltrado eosinofílico (en la MP es de polimorfonucleares), se produce en niños de raza blanca (en la MP de raza negra) y aparece al 2º día de vida y desaparece a la semana de vida (la MP aparece en el primer día de vida y tarda semanas en desaparecer). No olvides que tanto la ET como la MP son alteraciones cutáneas benignas en el neonato.

93. Una mujer secundípara cuyo grupo sanguíneo es 0 Rh+, da a luz a las 40 semanas. El RN comienza a las 20 h de vida con ictericia, presentando una bilirrubina indirecta sérica de 10 mg/dl. Todas EXCEPTO una de las etiologías descritas a continuación pueden dar este cuadro: 1) 2) 3) 4) 5)

Isoinmunización ABO. Esferocitosis congénita. Sepsis con participación pulmonar. Ictericia por lactancia materna. Hemorragia oculta.

Respuesta correcta: 4 En la ictericia precoz (aquélla que aparece en las primeras 24 horas de vida), piensa mal y acertarás. Así, has de pensar en sepsis, infección connatal, hemorragia interna y hemólisis. Lo más lógico sería pensar que en el caso de nuestro enunciado, el paciente sufra una isoinmunización ABO, proceso especialmente frecuente en hijos de madre de grupo O, y que se daría úni ca y exclusivamente si su hijo fuera A o B. La ictericia por leche de madre es tiempo-dependiente, y nunca aparece antes de los 5-7 días y puede extenderse hasta el final del primer mes de vida. 94. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto al calostro es verdadera?: 1) 2) 3) 4) 5)

Contiene más proteínas que la leche madura. Contiene más grasa que la leche madura. Contiene más lactosa que la leche madura. Contiene menos minerales que la leche madura. Es menos densa que la leche madura.

Respuesta correcta: 1 Las características de la leche materna son importantes de cara al MIR , si bien las de el calostro no las han preguntado nunca. El calostro es la secreción mamaria que se produce durante los primeros 3-4 días después del parto. Es amarillenta, alcalina y de densidad mayor que la leche madura. Contiene más proteínas (sobre todo inmunoglobulinas) y minerales que la leche madura y menos hidratos de carbono y grasas lo que hace, aunque tenga cierto valor nutritivo destaque principalmente po r sus importantes propiedades inmunológicas. Los títulos de IgA secretora son mucho más altos que los de la leche madura.


95. Señale el agente causal de la escarlatina: 1) 2) 3) 4) 5)

Estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Herpes simple tipo 6. Virus coxsackie B. Virus Epstein-Barr. Staphylococcus aureus.

Respuesta correcto: 1 Pregunta directa que debe quedar clara ya en la primera vuelta. Es fundamental conocer el agente causal de cada una de las enfermedades exantemáticas en pediatría. La respuesta correcta es la 1. De la escarlatina es también importante recordar que es la que tiene el periodo de incubación más corto (3 días) y que son signos característicos las líneas de Pastia la facies de Filatov. 96. Indique cuál de las siguientes características respecto a la invaginación intestinal es FALSA: 1) La mayor parte de invaginaciones aparecen en niños menores de 2 años. 2) La causa más frecuente de una invaginación colocólica son los tumores malignos de colon. 3) La imagen en “donut” en la ecografía abdominal es característica de este cuadro. 4) La presencia de peritonitis como complicación es precoz. 5) La reducción hidrostática con enemas no está indicada ante invaginaciones recidivantes. Respuesta correcto: 4 La invaginación intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los lactantes y los preescolares, y la mayoría de los casos aparecen antes durante los primeros dos años de vida. La clínica característica (crisis de llanto) debe hacer sospechar el cuadro, que se confirma ecográficamente con el hallazgo de una imagen en rosquilla (que representa un corte transversal de la invaginación). La invaginación puede ser resuelta fácilmente con enemas hidrostáticos o neumáticos, pero en los casos muy evolucionados (con alto riesgo de perforación si aumenta la presión intraluminal del intestino) o recidivantes hay que recurrir a la cirugía para su corrección. La forma anatómica más frecuente es la ileocólica, que se cree debida a hiperplasia de las placas de Peyer después de una infección ORL o intestinal banal. Cualquier localización distinta (colocólica, ileoileal...) debe hacer pensar en un causa orgánica subyacente (ej: tumor, malformación, hematoma submucoso...) y debe ser tratada preferentemente de forma quirúrgica. 97. La bronquiolitis obliterante es una enfermedad que se ha relacionado con todo lo siguiente, EXCEPTO: 1) 2) 3) 4) 5)

Administración de penicilamina. Infecciones por virus sincitial respiratorio. Infecciones por adenovirus. Inhalación de óxido de nitrógeno. Infección por Mycoplasma.

Respuesta correcto: 2 Esta pregunta de bronquiolitis obliterante carece de relevancia. La lesión asienta en los bronquiolos y se produce una obs-

trucción por un granuloma inflamatorio que posteriormente sufren una cicatrización conjuntivo fibrosa. Pude ser constrictiva o proliferativa con/sin neumonía organizada. Pude estar asociada a múltiples etiologias. En el 70 % de los casos no se demuestra una etiología concreta. En niños se presenta después de infecciones principalmente víricas. El agente infeccioso mas comúnmente citado es el adenovirus, pero también se la relaciona con los virus influenza, parainfluenza, citomegalovirus, sincitial y otros agentes infeccioso como Mycplasma pneumonia, Bordetella pertussis... Otros factores relacionados son inhalación de gases: amoniaco, óxido de nitrogeno...; fármacos como la penicilamina, aspiración de cuerpos estraños, transplantes y ciertas enfermedades como la artriris reumatoide. Los adenovirus se asocian a el síndrome de Swyer - James o síndrome de hiperclaridad pulmonar unilateral.

98. En un paciente en el que sospecha reflujo vesicoureteral, ¿qué prueba diagnóstica indicaría?: 1) 2) 3) 4) 5)

Cistrografía isotópica. Ecografía. TAC. Cistouretrografía miccional. Cistoscopia.

Respuesta correcta: 4 El reflujo vesicoureteral consiste en el paso de orina de forma retrógrada desde la vejiga hacia el tracto urinario superior por incompetencia de la unión ureterovesical, y constituye una situación que favorece la aparición de infecciones urinarias graves. El RVU se considera primario si el trayecto submucoso del uréter está disminuido (en los niños, la inmensa mayoría de los RVU son primarios), y secundario si es debido a complicaciones quirúrgicas o a malformaciones urológicas. La mejor prueba complementaria para objetivar la presencia de RVU, tanto primario como secundario, es la cistouretrografía miccional seriada (CUMS), que permite ver el paso retrógrado del contraste radiológico desde la vejiga (donde se administra por medio de una sonda uretral) hacia el uréter y, además, permite valorar la existencia o no de dilatación de la vía urinaria superior. La cistografía isotópica, que también puede ser utilizada, es menos sensible y no permite cuantificar el grado de reflujo. 99. Respecto a los trastornos disociativos señale la FALSA: 1) Su rasgo fundamental es la pérdida del sentido unitario de la conciencia. 2) Los síntomas psíquicos son congruentes, con características similares a los episodios conversivos. 3) Suele existir asociación con un factor estresante. 4) Suelen provocar malestar en el sujeto, incluido deterioro sociolaboral. 5) En la CIE se incluyen junto a los trastornos conversivos, pues comparten un mecanismo fisiopatológico similar. Respuesta correcta: 2 Difícil pregunta, dado que suele ser poco preguntada, y en este caso además va al detalle de sus características. Los trastornos disociativos se basan en la “disociación” de la conciencia (R1), es como si se desentendiese del problema, por lo que la respuesta es incongruente ante esa situación (R2), debido a un desencadenante estresante (R3) y aunque el síntoma es distinto

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que en los trastornos conversivos, el mecanismo fisiopatológico es común, la disociación (R5). Como en la mayoria de trastornos psiquiátricos acompaña la “coletilla” de generar deterioro significativo (R4).

100. Las alucinaciones visuales complejas son el elemento característico de: 1) 2) 3) 4) 5)

El síndrome de Charles Bonnet. La esquizofrenia paranoide. El delirio de Cotard. La epilepsia del lóbulo temporal. La manía.

Respuesta correcta: 1 El síndrome de Charles Bonnet es un trastorno de la percepción que aparece en personas adultas que han perdido reciente la vista; presentan alucinaciones visuales complejas, en la forma de complicadas escenas, con imágenes de personas y animales. Los pacientes se dan cuenta de que esas imágenes no son reales pero las perciben con una nitidez sorprendente (corresponde por tanto con una “alucinosis” visual). Se parece a lo que perciben los pacientes que han sufrido amputaciones y describen sensaciones en donde antes estaba su extremidad (síndrome del miembro fantasma); la desaferentización brusca hace que la corteza sensorial necesite un tiempo para adaptarse y siga produciendo sensaciones en ausencia de estímulo periférico. Puede tardar semanas o meses en desaparecer y algunos pacientes necesitan tomar dosis bajas de antipsicóticos para atenuar la actividad alucinatoria.

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