PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la eritrocitosis C. Montes Gaisán, A. Batlle, S. González de Villambrosia, y A. Insunza Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Eritrocitosis
La eritrocitosis es un trastorno cuantitativo de la serie roja caracterizado por un aumento de la masa eritrocitaria que habitualmente se refleja en un aumento del hematocrito. Una vez descartada la disminución del volumen plasmático efectivo como causa del aumento del hematocrito (pseudopoliglobulia), la mayor parte de los casos son secundarios a un aumento de los niveles de eritropoye tina (factor estimulante d e la serie roja sintetizado en el riñó n). Las tres caus as fundamentales son: situaciones que implican hipoxia (tan comunes como el tabaquismo o las enfermedades pulmonares), alteraciones locales de la perfusión renal y tumores sólidos productores de eritropoyetina. En las pocas ocasiones en que la eritrocitosis es primaria, la policitemia vera es la causa fundamental, siendo los casos congénitos excepcionales.
- Masa eritrocitaria - Eritropoyetina - Policitemia vera
Keywords: - Erythrocytosis - Red cell mass - Erythropoietin - Polycythemia vera
Abstract Diagnostic protocol of erythrocytosis Erythrocytosis is a quantitative red blood cell disorder characterized by an increase in red cell mass, usually reflected in an increased hematocrit. Once a reduction in effective plasma volume is discarded as the cause of the increased hematocrit (pseudoerythrocytosis), most cases are secondary to an increase in the levels of erythropoietin, which is a red blood cell stimulating factor synthesized by the kidney. The three main causes of this increase are: situations involving hypoxia (so common as tobacco abuse or lung diseases), impaired renal perfusion, and erythropoietinproducing solid tumors. In the few occasions in which erythrocytosis is a primary disorder, polycythemia vera is the main cause, with congenital cases being exceptional.
Concepto
Diagnóstico de la eritrocitosis
La eritrocitosis se define como el exceso de masa eritrocitaria en el organismo. La primera sospecha surge del aumento de la cifra total de hematíes, la cifra de hemoglobina (Hb) o la cifra de hematocrito (Hto). El proceso diagnóstico está resumido en la figura 1, pero no hay que olvidar que un aumento de la cifra de hematíes que no se acompaña de aumento de la cifra de Hb/Hto, sino de un volumen corpuscular medio (VCM) disminuido, sin ferropenia, debe hacernos sospechar una talasemia minor .
El aumento del Hto por encima del 52% en hombres o del 47% en mujeres, que se mantiene durante al menos 2 meses, obliga a determinar la masa eritrocitaria para descartar posibles causas de pseudoeritrocitosis ocasionadas por una disminución del volumen plasmático efectivo: deshidratación, grandes quemados, síndrome de Gaisböck, etc. Cifras de Hto superiores al 60% en hombres o al 56% en mujeres son más definitivas y, en la mayor parte de los casos,
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA ERITROCITOSIS
Hto > 52% (hombres) o > 47% (mujeres) Hb > 18 g/dl (hombres) o > 16 g/dl (mujeres)
Masa eritrocitaria > 125% de la correspondiente a la masa corporal
Masa eritrocitaria normal o disminuida
Muy sugestivo si Hto > 60% (hombres) o > 56% (mujeres) o Hb > 18,5 g/dl (hombres) o > 16,5 g/dl (mujeres)
PSEUDOERITROCITOSIS ERITROCITOSIS VERDADERA
Niveles de EPO normales o disminuidos (2 determinaciones): E. PRIMARIAS
DISMINUCIÓN V. PLASMÁTICO -Estrés (S. Gaisböck) -Deshidratación -Quemaduras
Niveles de EPO elevados (2 determinaciones): E. SECUNDARIAS
SOSPECHA DE POLICITEMIA VERA SMP crónico -Leucocitosis -Trombocitosis -Esplenomegalia -Hiperplasia medular -Solicitar mutación de JAK2
Hipoxia
Sat O2 normal
Fumador
No fumador
ERITROCITOSIS REACTIVA ERITROCITOSIS HIPOXÉMICA -Bronconeumopatía crónica -Hábito tabáquico -Obesidad -Apnea del sueño -Altitud -Ejercicio intenso
PRODUCCIÓN INADECUADA DE EPO TUMORES (EPO) -Hipernefroma -Hepatocarcinoma -Hemangioma -Meningioma -Leiomioma -Feocromocitoma
OTRAS (EPO) -Hipoperfusión renal -Poliquistosis renal -Trasplante renal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en las eritrocitosis.
EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito.
se acompañan de una masa eritrocitaria mayor del 125% de lo correspondiente a la masa corporal. También se ha descrito que cifras de Hb mayores de 18,5 g/dl en hombres y 16,5 g/dl en mujeres se asocian a un aumento de la masa eritrocitaria con muy alta probabilidad, por lo que algunos autores consideran que se podría asumir el diagnóstico.
Diagnóstico etiológico Una vez que nos encontramos ante una eritrocitosis verdadera, lo primero que hay que hacer es determinar los niveles de
eritropoyetina (EPO). Si en dos determinaciones consecutivas, y separadas al menos unos tres meses, los niveles están elevados de manera persistente, hay que orientar el estudio hacia las eritrocitosis o poliglobulias secundarias . Una parte mínima de estos casos serán eritrocitosis congénitas: policitemia de Chuvash, por mutaciones en VHL (Von Hippel Lindau) que aumenta los niveles de HIF ( hi poxia inducible factor ), mutaciones en el receptor de la EPO (con aumento de su funcionalidad) o cardiopatías con shunt derecha-izquierda. Por su infrecuencia, no se incluyen en el algoritmo diagnóstico práctico. La mayor parte de las eritrocitosis secundarias serán consecuencia de tres situaciones que exponemos a continuación.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I) TABLA 1
Criterios diagnósticos de la policitemia vera (Organización Mundial de la Salud 2008) Criterios mayores 1. A. Hb > 18,5 g/dl (hombres) / > 16,5 g/dl (mujeres) o 1. B. Hb o Hto > 99 percentil de referencia para edad, sexo y altitud de vida o 1. C. Hb > 17 g/dl (hombres) / > 15 g/dl (mujeres) si se asocia a una subida mayor de 2 g/dl sobre su nivel basal y no se debe a ferroterapia o 1. D. Aumento de la masa eritrocitaria > 25% de los niveles considerados dentro de la normalidad 2. Presencia de la mutación de JAK2 V617F o similar
Criterios menores 1. Biopsia ósea con mieloproliferación de las 3 líneas celulares 2. Niveles de eritropoyetina disminuidos 3. Crecimiento endógeno de colonias eritroides
in vitro
Diagnóstico definitivo Criterio mayor 1 + criterio mayor 2 + 1 criterio menor Criterio mayor 1 + 2 criterios menores Hto: hematocrito; Hb: hemoglobina.
Eritrocitosis hipoxémicas Son consecuencia de una producción adecuada de EPO en respuesta a la hipoxia: altitud, apnea del sueño, obesidad mórbida, bronconeumopatía crónica, hábito tabáquico, Hb con afinidad aumentada por el O 2, etc. De aquí la necesidad de pruebas complementarias, orientadas por la clínica, como saturación de oxígeno, gasometría arterial, radiografía de tórax, pruebas de función respiratoria, estudio de sueño, niveles de carboxihemoglobina o estudio de P50 de la Hb. Estos dos últimos parámetros los proporcionan algunos aparatos de gasometría.
Producción inadecuada de eritropoyetina Fundamentalmente producción ectópica por tumores sólidos (hipernefroma, hepatocarcinoma, hemangioma cerebeloso, meningioma, leiomioma, feocromocitoma, etc.), pero también producción renal por problemas locales (hipoperfusión, poliquistosis, trasplante, etc.). Esto implica la necesidad de realizar anamnesis detallada, exploración física exhaustiva, pruebas de imagen y marcadores tumorales.
Administración exógena de eritropoyetina Habitualmente de fácil diagnóstico. Si los niveles de EPO están normales o disminuidos, orientaremos el caso hacia las eritrocitosis o poliglobulias prima-
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rias , la mayor parte de las cuales son trastornos mieloproliferativos crónicos que exigen seguimiento por parte del especialista de hematología (la tabla 1 indica los criterios diagnósticos de policitemia vera según la Organización Mundial de la Salud 2008). Algunos datos clínicos como el prurito hidrógeno (empeorado por el baño o ducha) o la eritromelalgia (lesiones eritematosas urentes en extremidades inferiores) son muy sugestivos de policitemia vera en un paciente con poliglobulia. En la actualidad, se dispone de una prueba de enorme valor diagnóstico para la policitemia vera, que es el estudio de las mutaciones del gen JAK2 (especialmente la V617F), ya que son positivas en prácticamente todos los casos. En la práctica, el diagnóstico no siempre es fácil. Por ejemplo, en las eritrocitosis secundarias hipoxémicas, una vez que el aumento de la EPO ha provocado el incremento del hematocrito, la hipoxia puede compensarse y la EPO puede volver a normalizarse. Tampoco son infrecuentes los valores de EPO no concluyentes. Asimismo, en la apnea del sueño como única causa de la eritrocitosis, la saturación de O2 suele ser normal durante el día, lo que podría orientar hacia una producción inadecuada de EPO. Igualmente, las causas de producción inadecuada de EPO pueden ser difíciles de diagnosticar, o pueden coexistir varias posibles causas en un mismo paciente.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada •
Importante
••
Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica
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