FISIOLOGIA DE LA ERECCION PENIANA MR1 Efraín Gonzales Quispe HNSEB-UROLOGIA
INTRODUCCION • Erección : fenómeno fisiológico neurovascular sometido a control hormonal; intervienen casi todos los sistemas orgánicos. • La capacidad para mantener la erección es algo especial para el ser humano. • En animales la cópula cópula es rápida , no hay necesidad de mantener la erección por periodos prolongados. • Prolongación del sexo por placer : característica casi exclusiva de la cópula del ser humano.
INTRODUCCION • Erección : fenómeno fisiológico neurovascular sometido a control hormonal; intervienen casi todos los sistemas orgánicos. • La capacidad para mantener la erección es algo especial para el ser humano. • En animales la cópula cópula es rápida , no hay necesidad de mantener la erección por periodos prolongados. • Prolongación del sexo por placer : característica casi exclusiva de la cópula del ser humano.
INTRODUCCION • Erección: serie compleja de eventos vasculares integrados acumulación de sangre bajo presión rigidez del pene. • Conexión extensa en los tres cuartos distales del pene, fisiológicamente se comportan como un solo compartimiento de sangre o sistema hidráulico. • En erección hay un considerable aumento del volumen de sangre intrapeneano, igualando casi a la presión sanguínea sistémica.
ANATOMIA FUNCIONAL • El pene está constituido por dos cuerpos cavernosos,, dispuestos cavernosos en forma de cañón de escopeta, ocupan la cara dorsal del órgano y un cuerpo esponjoso, esponjoso, que rodea la uretra pendular, en su cara ventral, el cual termina hacia delante en el glande .
ANATOMIA FUNCIONAL • En la cara superior o dorsal se encuentra un surco longitudinal, poco profundo, formado por la unión de ambos cuerpos cavernosos, ocupado por el paquete vásculonervioso dorsal.
CAPAS DEL PENE •
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Fascia de Colles (tejido conectivo + fibras musculares lisas). Fascia de Buck (membrana resistente que rodea a cuerpos cavernosos y esponjoso menos el glande). Albugínea (alto contenido en colágeno y escaso tejido elástico, forma la pared externa de los cuerpos cavernosos. Tiene cierta distensión, alcanzando rápidamente su limite máximo de expansión (responsable de la rigidez).
ALBUGINEA • “Abrigo fibroso” para el cuerpo cavernoso y esponjoso, constituida por dos capas: una externa longitudinal y una interna circular. • Los cuerpos cavernosos están separados en el centro por un septum, el cual es incompleto distalmente y perforado en su margen dorsal, por aperturas verticales denominadas septum pectiniforme que permite una comunicación entre los cuerpos cavernosos y que funcionen como una sola unidad .
TEJIDO ERECTIL • Parte esencial de los cuerpos cavernosos; funcionalmente unidos y se extienden desde la región isquiopubiana, sin interrupción, hasta el interior del glande, pero sin anastomosarse con él. • Por debajo de la sínfisis del pubis, ambos cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por los músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.
TEJIDO ERECTIL • El tejido eréctil, es comparable a una esponja, formada por numerosas trabéculas de distribución irregular, formadas por escaso tejido conjuntivo y gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos espacios lacunares, revestidos interiormente por endotelio vascular y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenérgicas, colinérgicas y no adrenérgicas-no colinérgicas .
TEJIDO ERECTIL • El cuerpo esponjoso rodea la uretra peneana y presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior, el glande y otra posterior, el bulbo uretral (ricamente vascularizado). No es indispensable para la erección pero influye en la tumescencia peneana. Los músculos bulbocavernosos que rodean esta porción del cuerpo esponjoso, juegan un rol importante durante la eyaculación, en conjunto con los músculos perineales .
SISTEMA ARTERIAL Arteria Pudenda Interna Arteria Pudenda externa
ART. PUDENDA INTERNA : RAMAS • A. Dorsal (superficial): entre la fascia de buck y la albugínea, se anastomosan a las ramas de la a. cavernosa. • A. Cavernosa (profunda): por dentro de los cuerpos cavernosos, emiten extensiones llamadas helicinas o helicoidales que se abren en los espacios lacunares. • A. Bulbouretrales: por el cuerpo esponjoso.
SISTEMA VENOSO • Sistema superficial. Es un sistema constituido por venas que transcurren entre las fascias de Colles y Buck, y desembocan en la vena dorsal superficial, la que a su vez, drena en la vena pudenda externa y luego en la vena safena interna izquierda y menos frecuentemente en la derecha, en la femoral o en la epigástrica.
SISTEMA VENOSO •
Sistema Intermedio:(entre la albugínea y la fascia de buck). El plexo venoso retrocoronal vena dorsal profunda, la que recibe drenaje lateral de las circunflejas provenientes del cuerpo esponjoso y de las emisarias que atraviezan la albugínea drenando los espacios lacunares. La vena dorsal profunda drenara al plexo de santorini, de allí al plexo periprostático y luego a las venas hipogástricas.
SISTEMA VENOSO • Sistema Profundo: constituido por una serie de venas que drenan los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso a través de las venas cavernosas y venas crurales drenando luego en a las venas pudendas internas.
NEUROFISIOLOGIA DE LA ERECCION • La inervación del pene esta dado por 2 sistemas: – Sistema Somático o Cerebroespinal (sensitivo y motor) – Sistema Autonómico o vegetativo. • Simpático • Parasimpático
VIAS AUTONOMICAS • La vía simpática se origina de T10 a L2. Estas fibras viajan por el nervio esplácnico lumbar a los plexos mesentérico inferior e hipogástrico superior, de donde sale el nervio hipogástrico al plexo pélvico. • El estímulo al tronco simpático ( neuronas preganglionares de la sustancia gris intermedio lateral de T10-L2) causa eyaculación y posterior detumescencia. La vía simpática controla la erección por estimulación psicógena .
VIAS AUTONOMICAS • La vía parasimpática emerge de S2 a S4. Las fibras preganglionares se unen para formar el nervio pélvico y dirigirse al plexo pélvico, allí se unen con las fibras simpáticas del plexo hipogástrico superior. • El estímulo al plexo pélvico y nervio cavernoso provoca erección , es decir el sistema parasimpático sacro (neuronas de la columna intermedio lateral de S2-S4) es responsable de la tumescencia. Controla la erección de tipo reflexógena.
VIAS SOMATICAS • Representada por fibras somáticas aferentes de las ramas sensitivas del nervio pudendo procedentes de receptores sensoriales localizados en la piel del pene (nervio dorsal), periné y porción posterior del escroto. • Los impulsos sensitivos, hacen sinapsis a nivel de los segmentos sacros S2S4 con las fibras aferentes parasimpáticas que median la erección.
• Las fibras parasimpáticas via nervio pudendo relajación del músculo liso cavernoso. – Vía directa: estimula la liberación de sustancias relajantes (NO) • en endotelio trabecular • en terminaciones no adrenérgicas no colinégicas
– Vía indirecta: inhiben liberación de catecolaminas en terminaciones adrenérgicas
VIAS SUPRAESPINALES • Nucleo preóptico • Nucleo paraventricular El estímulo en estas áreas produce erección y su lesión limita la cópula.
TIPOS DE ERECCION • Psicógena. • Reflexógena. • Nocturna.
TIPOS DE ERECCION 1. Psicógena: Resultado de estímulo audiovisual o fantasía. Impulsos cerebrales modulan centros de erección medular (T10-L2 y S2-S4).
TIPOS DE ERECCION 2. Reflexógena: Estímulo tactíl en región genital. Los impulsos alcanzan centros espinales. Algunos toman ruta ascendente (concientes) Otros activan centros autonómicos y emiten respuesta vía nervio cavernoso al pene (erección).
TIPOS DE ERECCION 3. Nocturna: Durante la fase REM del sueño. Activación de neuronas colinérgicas del puente de Varolio. Inhibición de neuronas adrenérgicas del locus coeruleus y serotoninérgicas del rafe mediocerebral.
HEMODINAMICA DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA
HEMODINAMICA DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA • Durante la flacidez en el cuerpo cavernoso están contraídos el músculo liso trabecular y el de la pared arterial . • Pasaje de un pequeño flujo arterial (fines nutricionales). • Con el estímulo sexual hay relajación y distensión del músculo liso trabecular. • Se dilatan las arterias del pene (cavernosa y helicinas). • Aumenta el flujo sanguíneo arterial y la presión en el espacio lacunar.
• Se comprimen las vénulas entre la albugínea y los sinusoides periféricos. • La distensión de la albugínea cierra las venas emisarias entre sus capas circular interna y longitudinal externa. • Se produce compresión de las venas emisarias. • Se impide el vaciamiento de los espacios lacunares al mínimo. • Se mantiene la erección. • FENOMENO CORPORO-VENO-OCLUSIVO
• En el cuerpo esponjoso y glande ocurre algo diferente. • Durante la erección, el flujo arterial incrementa de manera similar, pero la presión solo alcanza al tercio o la mitad del cuerpo cavernoso. • La túnica que reviste a estos es delgada y virtualmente esta ausente en el glande. • La compresión de las venas circunflejas y dorsal profunda entre la fascia de Buck y el cuerpo cavernoso contribuye a la tumescencia del glande.
• El cuerpo esponjoso y el glande funcionan esencialmente como una gran fístula arteriovenosa. • Los músculos bulbocavernoso e isquiocavernosos comprimen a las venas de pene ; lo que eleva la presión en el glande y el esponjoso.
FASES DE LA DETUMESCENCIA 1. Elevación transitoria de la presión: Inicio de la contracción del músculo liso. 2. Lenta reducción de la presión: Reapertura lenta de los canales venosos con recuperación del flujo arterial basal. 3. Rápida reducción de la Presión: Restauración total del drenaje venoso.
MECANISMO DE LA ERECCION Y DETUMESCENCIA • Las terminaciones nerviosas y el endotelio vascular- de art. Helicinas y espacio lacunarfrente a un estimulo sexual liberan sustancias capaces de relajar el músculo liso, que en estado natural esta contraído. • El músculo liso se mantiene contraido gracias a la alta concentración de Ca++ IC. • El incremento de Ca++ IC es por entrada desde el EC o por liberación desde las organelas.
• La detumescencia y flacidez están mediadas por el sistema adrenérgico (NA). • En la arteria cavernosa el receptor es Alfa 2, cuya contracción depende de la entrada de Ca++ EC. • En el músculo liso trabecular el receptor el alfa 1 y su contracción depende de la liberación de Ca++ a partir de sus organelas.
- FISIOPATOLOGIA DE LA DISFUNCION ERECTIL. - Incidencia aumenta con la edad, 1 de cada 50 hombres de 40 años es impotente, mientras que 1 de cada 4 experimenta el problema a los 65 años. - Incidencia: edad promedio 52.2 años, el índice de incidencia en hombres de raza blanca es de 25.9 casos por 1000 hombres – año.
FACTORES DE RIESGO: . Estado general de salud. . Diabetes Mellitus. . Enfermedad cardiovascular. . Enf. Genitoruirinarias recurrentes. . Trastornos psiquiátricos o psicológicos. . Tabaquismo, fármacos y factores hormonales.
CLASIFICACION DE LA DISFUNCION ERECTIL:
ORGANICA: * Vasculogena. - -Arteriogena. - -cavernosa. - -Mixta. * Neurogena. * Anatómica y endocrina. PSICOGENA: - Generalizada:
PSICOGENA: La conducta sexual y la erección peniana están sujetas al control del: Hipotálamo, sistema Límbico y corteza cerebral. En consecuencia se transmiten mensajes estimuladores e inhibidores a centros de erección de medula espinal, facilitar o inhibir la erección. Mecanismos: -Inhibición directa cerebro.
centro
de erección medular x
-Descarga simpática excesiva o aumento de concentraciones de catecolamina aumento del tono musculo liso del pene impedir su relajación.
NEUROGENA: El área pre óptica medial, el núcleo paravenricular y el hipocampo son centros de integración sexual y de erección, los procesos patológicos en estas regiones, como Parkinson, accidentes cerebrovasculares, encefalitis y epilepsias del lóbulo temporal se asocia con disfunción eréctil desequilibrio en las vías dopaminergicas.
ENDOCRINOLOGICA: - Hipogonadismo>congenito o tumor -Hiperprolactinemia> adenoma hipofisario o por farmacos (perdida del libido, DE, Galact, Ginecom-Infertilida). - Hipertiroidismo> disminución del libido por aumento de concentración de estrógenos. - Hipotiroidismo> disminución de la secreción de testosterona y aumento de prolactina = disfunción eréctil.
ARTERIOGENA: Enf. arterial oclusiva aterosclerótica o traumática del árbol arterial hipogástricocavernoso-helicino disminuye la presión de perfusión y el flujo arterial en los espacios sinusoidales, lo cual a su vez incrementa el tiempo hasta la erección máxima y disminuye la rigidez del pene erecto. . Factores de riesgo: Hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes, traumatismos perineales-traumáticas.
Mecanismos eréctil:
de
la
disfunción
vascular
La tensión de oxigeno en la sangre del cuerpo cavernoso, es menor que en la disfunción eréctil psicógena. La formación de PGE1 y PGE2 depende del oxigeno, y en el cuerpo cavernoso el aumento de la tensión de oxigeno aumenta PGE2 y supresión de síntesis de colágeno. Estrechamiento de la luz y aumento de la relación entre pared y luz incrementan resistencia vascular periférica hipertensión.
CAVERNOSA (venogena): Alteraciones estructurales de los componentes fibroelasticos de trabéculas, el músculos liso cavernoso y el endotelio pueden generar filtración venosa. - La relajación insuficiente del musculo liso trabecular causa una expansión inadecuada de los sinusoides y compresión insuficiente de las venas px. ansiosos liberación de neurotransmisores. - ,
Cambios degenerativos (enf. De Peyronie, edad avanzada y diabetes) o lesiones traumáticas de la túnica albugínea (fractura del pene) pueden alterar la comprensión de las venas q discurren debajo de la túnica y de las venas emisarias.(en la enf. Peyrone). Las alteraciones estructurales de los componentes fibroelasticos de trabéculas, musculo Liso cavernoso y endotelio pueden generar filtración venosa.
