EPITROCLEÍTIS
INTRODUCCIÓN La epitrocleítis o epicondilítis medial o codo de golfista es un proceso doloroso debido a una tendinopatía localizada en la epitroclea o tuberosidad media del codo, este es el lugar de inserción de la musculatura flexora de la muñeca y el pronador redondo. Este trastorno es menos frecuente que el que se asienta en e l lado externo del codo, la epicondilítis lateral. Algunos estudios estiman que la epitrocleítis corresponde al 10% de las tendinopatías del codo. Muy por debajo de la epicondilítis en una relación de 4:1 y 7:1.
RECUERDO ANATÓMICO
DEFINICIÓN Corresponde a una patología que se caracteriza por dolor en la cara interna del codo sobre la epitroclea debido al sobreuso o estrés repetitivo de la inserción muscular en la zona.
EPIDEMIOLOGÍA La epitrocleítis se ha estudiado principalmente en deportistas, siendo común en depor tistas que practican lanzamiento como tenistas, golfistas y beisbolistas. En áreas de trabajo no se le ha dado importancia, sim embargo existen trabajo que hablan de la epitrocleítis en población militar y otros trabajos donde se realizan e sfuerzos repetitivos de manipulación de maquinaria industrial.
En los últimos estudios mencionados alcanza una prevalencia entre un 3,2 a 5,2%, la mayoría de los casos afectan el lado derecho 45% siendo más del doble que el lado izquierdo 19% y bilateral 35%. El rango de aparición es de 12 a 81 años, ocurriendo con más frecuencia entr e a 4° y 5° década de vida. Tiene igual prevalencia en hombre y mujeres. El 75% ocurre en el lado dominante.
FACTORES DE RIESGO Estos son: 1. Confluencia con otras alteraciones de miembro superior, relacionadas con e l trabajo como son las tendinopatías de hombro, epicondilítis lateral, síndrome del túnel del carpo y el atrapamiento del nervio cubital. 2. Intensidad del esfuerzo realizado durante el trabajo 3. Movimientos repetitivos 4. Adopción de posiciones forzadas especialmente de muñeca. 5. Acciones repetitivas de gestos de torsión 6. Gestos de retorcer y tirar 7. Mala técnica de lanzamiento o swing
ETIOLOGÍA La epitroclea es el origen común del grupo muscular encargado de flexionar la muñeca, los dedos y de pronar el brazo.
En esta zona (epitroclea) se produce la le sión específicamente en el origen del pronador redondo y flexor radial del carpo. Sin embargo, la m ayoría de las veces el resto del grupo muscular también se puede ver afectado. La causa principal sería el sobreuso o el estrés repetitivo en esta región musculo-tendinosa, en la cual se iniciaría un proceso inflamatorio que evolucionaria a una degeneración tendinosa que se caracteriza por micro-roturas tendinosas y una respuesta re paradora fallida.
Esta patología se asocia a actividades repetitivas que involucran flexión de muñeca y pronación del antebrazo. En deportes el mal equipamiento y la mala téc nica deportiva serian una de las principales causas.
En resumen y añadiendo otras causas podemos decir que:
Aplicar demasiada fuerza en el saque de te nis, o al realizarlo con efecto.
Debilidad en los músculos del hombro y de la muñeca.
Uso de una raqueta demasiado corta o pesada, o con el encordado demasiado tenso.
Lanzar jabalinas.
Cargar maletas pesadas.
Cortar leña con un hacha.
Operar una sierra de cadena.
Uso frecuente de otras herramientas de mano de forma continua.
Traumatismo directo
Traumatismo indirecto como caídas apoyando la palma de la mano.
FISIOPATOLOGÍA Es importante señalar que las inserciones de los músculos flexores y pr onador tienen una compleja relación con las inserciones oseas del ligamento colateral por lo que las afecciones del tendón y el ligamento están integradas. Es importante destacar que varios de estos músculos participan en la e stabilidad medial del codo, actuando como refuerzo del ligamento colateral medial. De estos el músculo cubital medial es que se superpone al ligamento colateral medial en todo e l rango de movilidad inclusive hasta los 120° de flexión de codo, el otro m úsculo que apoya el palmar menor. Para continuar debemos recordar que todos los te ndones de los músculos se juntan para lograr la inserción ósea lo que se ha llamado “órgano de entesis”. Es importante destacar que muchos músculos llegan a la entesis de forma oblicua por lo que en algunas posiciones articulares toman contacto con el hueso antes de su entesis, lo que ayuda a la disipación de la tensión y del estrés sobre la entesis. Por lo que se puede definir al órgano de entesis como los elementos que est án en la entesis y en sus inmediaciones que son útiles para disipar el estrés. Existen estudios que muestran inclusive la presencia de cartílago hialino lo que no se consideraría patológico ya que ayudaría a disipar las fuerzas de tracción y compresión. Lo importante es que se ha demostrado en pacientes con epitrocleítis la presencia de cambios histopatológicos como la proliferación fibrovascular, calsificaciones, proliferación fibrosa (colágeno tipo I y versican) lo que sugiere un proceso degenerativo y no inflamatorio. Lo anterior se encuentra en ancianos sin sintomatología por lo que no indica epitrocleítis. Para finalizar, la epitrocleítis se considera el resultado de una r eparación incompleta de una lesión inicial, ya sea microscópica (por microtraumatismos repetitivos) o macroscópica (por avulsiones de la musculatura flexora de muñeca y dedos, así como del pronador redondo).
El codo de golfista se produce cuando hacemos un uso excesivo (en cuanto a frecuencia e intensidad) de los músculos que flexionan los dedos y la muñeca, como consecuencia, los tendones sufren a nivel de su inserción en el hueso causando un proceso inflamatorio (tendinitis) y en algunos casos pequeños desgarros, que cursan con un fuerte dolor. Los tendones que se ven afectados principalmente son los de los músculos: pronador redondo, palmar mayor, flexor común superficial de los dedos y cubital anterior.
Los cambios inflamatorios (tendinitis) se han observado e n las etapas agudas, pero éstos están ausentes si los síntomas llegan a ser crónicos (a partir de los 3 meses). En estas fases crónicas se habla de procesos de tendinosis, proceso degenerativo de las fibras del tendón.
La Epitrocleitis corresponde a la manifestación clínica de una lesión por sobreuso de los tendones de los músculos que se originan en la epitróclea, y cuyos tendones han sobrepasado su capacidad para adaptarse a las tensiones generadas por los músculos pronadores, que eventualmente pueden presentar acortamiento y o de bilidad y al continuar expuestos a la tensión por continuos movimientos de pronación-supinación forzada. Este efecto provoca que las fibras de S harpey (fibras que permiten el anclaje de los tendones e n los puntos de inserción ósea) generen dolor e inflamación y en algunos casos se desgarren o provoquen alteraciones tróficas en la unión osteotendinosa.
CLÍNICA Produce dolor, impotencia funcional y r educción de la productividad, causando pérdidas económicas importantes, llegando en EEUU a producir pérdidas por 22 millones de dólares anuales. Los síntomas que encontraremos serán:
Dolor en la región interna del co do el cual aumenta al realizar flexión o pronación del antebrazo contra resistencia. Cuando es crónico se añade pérdida de fuerza en el agarre de objetos o la mano o incluso al empuñar la mano. En los atletas el dolor aparece en la fase de aceleración es decir durante el servisio de tenis o al lanzar la jabalina.
DIAGNÓSTICO
Se realiza con: 1- Historia Clínica 2- Examen físico 3- Examenes
1- Historia clínica Se basa en los siguientes criterios:
Dolor en epitroclea o cara interna del antebrazo Sensibilidad marcada o dolor en epitroclea cuando se realiza una pronación o flexión resistida del codo.
Sensación de debilidad en el agarre co ndicionado por el dolor
El dolor se hace mayor cuando resistimos la flexión de la muñeca o la pronación de codo
El dolor aparece en reposo y e n un gran número de pacientes también aparece en otras localizaciones tanto proximales como distales.
La valoración de la severidad y de la evolución de esta patología está dada por el dolor y la fuerza con la que el paciente es capaz de cerrar el puño. La epitrocleítis crónica afecta menos que la epicondilítis el dolor, fuerza y de la función.
El síntoma más frecuente de la epicondilitis medial es el dolor en el antebrazo, en la cara que corresponde a la palma de la mano, que se extiende desde el codo hasta la muñeca, del lado del dedo chico. El dolor puede sentirse al doblar la muñeca hacia la palma venciendo cierta resistencia o al apretar una pelota de goma.
2- MANIOBRAS DE DIAGNÓSTICO
a) Prueba de extensión sobre el antebrazo
Realización El paciente flexiona el codo y mantiene el antebrazo en supinación. o o El profesional sujeta la parte distal del antebrazo, e l paciente intenta extender el codo tratando de vencer la oposición del profesional. Es + si: o
Da dolor en el epicóndilo medial y en la m usculatura flexora del antebrazo.
b) Signo del codo del golfista
Realización: o El paciente flexiona el codo y efectúa una flexión palmar de la mano. o El profesional sujeta la mano del enfermo y co n la otra fija el brazo. o El paciente debe intentar extender el brazo venciendo la fuerza del c línico. Es + si: o
La aparición del dolor el codo específicamente e n la epitroclea.
3- Exámenes
Los métodos más utilizados para diagnosticar:
Radiografía
RNM
Ecografía
La radiografía por lo general aparece normal, pero en un 20% a 3 0% de los pacientes presentan calcificaciones adyacentes.
Las imágenes de ecografía muestran un tendón común flexor arqueado, engrosado y/o generando una señal heterogénea, con una colección de líquido subyacente y calcificaciones intratendinosas. Las roturas parcias les aparecen como áreas hipoecoicas. Además, es importante añadir que este examen permite apreciar tejidos blandos como tendones, ligamentos y nervios alrededor del codo. RNM permite evaluar lesiones de tejidos blandos como lesiones ligamentosas, osteocondrales y fracturas por estrés.
TRATAMIENTO Se divide en dos tipos que dependerán del m édico tratante estos son:
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento conservador
Ambos tipos de tratamientos son complementarios
Tratamiento Quirúrgico Este tratamiento corresponde al último recurso, solo se aplica después de fracasar el tratamiento conservador o resolver lesiones asociadas como atrapamiento cubital, avulsión osea, inestabilidad medial del codo producto de una avulsión del ligamento colateral medial. Este tratamiento consiste en eliminar el tejido dañado reseccionandolo y liberando el origen muscular. Tiene un éxito del 80%, sin embargo, puede presentar complicaciones como una lesión del nervio cubital, especialmente con técnicas mínimamente invasivas como la artroscopia.
Tratamiento Conservador El objetivo de este tratamiento es:
Disminuir el dolor
Disminuir la inflamación
Fortalecer
Devolver al paciente a sus actividades
A pesar de que es muy indicado no existen publicaciones de la eficacia de este tratamiento, es exitoso en un 85% a 90% de las ocasiones sin embargo en un 5 a 15% de las ocasiones este regresa. La bases del tratamiento son: 1. Medicamentos
Antiinflamatorios (ketoprofeno)
AINE (paracetamol)
Estos medicamentos bajan el dolor a corto y mediano plazo, pero por lo general ret ornan a los 3 meses, en este caso recurrimos a las:
Infiltraciones (cuando no baja el dolor)
2. Fisioterapia
Electroterapia (TENs o Interferenciales) 15 min
US (5 min)
IR (20 min)
UT (15 min)
Masoterapia descontracturante de musculatura flexora y extensora.
3. Reposo
El objetivo principal del reposo es permitir el desc anso del brazo y así aliviar el dolor o la molestia. Este reposo se da en las actividades que causan dolor o molestias y solamente cuando este ha bajado a niveles razonables de comienza con la actividad física.
4. Uso de dispositivos ortopédicos
A pesar de que en la práctica clínica es muy recomendado los r esultados de los estudios son contradictorios. Derebery en un estudio demostró que para la familia y el entorno el ver el dispositivo crea un poderoso mensaje de que su codo nece sita reposo, sin embargo, este reposo no debe mantenerse en el tiempo porque puede resultar adverso.
5. Modificación de la técnica deportiva y laboral
Se modifica las condiciones mecánicas que han causado el problema. Modificación de la postura de la muñeca al realizar el esfuerzo, según Shiry esta posición debe ser la más neutra posible al momento de realizar el máximo esfuerzo.
6. Ejercicios
Movilidad
Flexibilidad
Fortalecimiento
Esperar y ver
La epitrocleítis al igual que la epicondilítis es un proceso autolimitado en el t iempo, por lo que por lo general se resuelve antes de 1 año con o sin tratamiento
PROGRAMA DE TRATAMIENTO El tratamiento conservador se divide en 3 fases:
1- Primera Fase El objetivo será disminuir el dolor, molestias y/o inflamación
Medicamentos
REPOSO: Cese de las actividades
Recomendación de dispositivos ortopédicos (sin inmovilización salvo nocturna si el dolor no cede). Fisioterapia UT x 15 minutos o IR x 20 min + o TENS 15 min. US 5 min. Masoterapia descontracturante de musculatura flexora y extensora. o Eliminación de trigger points Neurodinamia (movilización nerviosa) por atrapamiento del nervio c ubital entre el flexor profundo y superficial. Liberación miofascial Técnicas de inhibición
Recomendación para el hogar:
o
Crioterapia por 15 min x 3 o 4 veces al día.
2- Segunda Fase Esta fase comienza cuando los síntomas como dolor o molestias han disminuido o cesado. El objetivo de esta fase será recuperar el rango de movilidad sin dolor.
INICIO
Fisioterapia UT x 15 min. o IR x 20 min. o TENs x 15 min. US x 5 min
SE AGREGA
Movilización activa libre
Estiramientos
Ejercicios isométricos de intensidad progresiva
FINALIZACIÓN
Masoterapia de musculatura flexora y extensora. Recomendaciones Mantener reposo o Dispositivo Ortopédico o Crioterapia por 15 min x 3 o 4 veces al día. SI CORRESPONDE o
3- Tercera Fase La tercera fase comienza cuando ya se ha recuperado e incluso superado la fuerza muscular prelesional. Aquí se busca la eliminación de recidivas. Inicio
IR x 20 min. TENs o US o
Se agregan
Ejercicios (muñeca. Codo y hombro) De mantención de fuerza o fortalecimiento excéntrico o concéntrico, incluso isométrico De mantención de flexibilidad o
Estos ejercicios se mantienen por 9 semanas, 3 veces por semana, 2 series de 10 repeticiones, con carga ascendente tanto e n intensidad como en número de repeticiones. El aumento de las repeticiones o la intensidad depende de que l paciente logre hac er la serie completa sin dolor o molestia.
Finalización
Masoterapia de musculatura flexora y extensora. Prevención Se aconseja al paciente elongar antes de ejercitar y al final para flexibilizar. o o Mantener un programa de fortalecimiento de la m usculatura del antebrazo. o Técnica correcta y equipamiento adecuado. Retorno a la práctica deportiva Por lo general el regreso a la actividad deportiva es dentro de los 3 a 4 meses. o
EJERCICIOS Ejercicios de Flexibilización
Es importante incluir estiramientos desde el comienzo del t ratamiento. Estos ayudaran a vencer la rigidez, haciendo los músculos más flexibles y rompiendo las adherencias a los tejidos blandos.
Ejercicios de Movilidad
1- Programa con bandas elásticas: - Estiramiento de epicondíleos - Estiramiento de epitrocleares - Empuñadura simple - Flexión de muñeca con banda elástica - Extensión de muñeca con banda elástica - Desviación cubital con banda elástica - Desviación radial con banda elástica - Pronación con banda elástica - Supinación con banda elástica
2- Fortalecimiento - Apertura de dedos contra resistencia - Empuñadura contra resistencia - Flexión de muñeca con pesa - Extensión de muñeca con pesa - Pronación con pesa
- Supinación con pesa
3-Finalmente el fortalecimiento excéntrico Fortalecimiento excéntrico I - Excéntrico flexores de muñeca con pesa Fortalecimiento excéntrico II - Excéntrico flexores de muñeca codo extendido con pesa.
PREVENCIÓN • Evitar las posturas prolongadas de flexión de muñeca, debido a que contribuye al
acortamiento de la musculatura que se inserta e n la epitróclea. • Evitar los movimientos forzados de pronación y supinación debido a que contribuye
al aumento de la tensión de los tendones que se insertan en la epitróclea. • Realizar ejercicios de calentamiento previo y e longaciones de los grupos musculares
involucrados en los movimientos de flexión, extensión pronación y supinación de la muñeca, antes y después de la jor nada de trabajo. • Como alternativa, en casos puntuales, siempre indicada por especialistas, utilizar una
epicondilera en las actividades que supongan una sobrecarga excesiva de los tendones de la región del codo.
