Epilepsy

 แ  น  ว  ท า  ง  ก า   ร   ร  ั ก   ษ า   โ     ร  ค  ล  ม ช ั ก     C l   i   n i    c  a l   P  r   a  c  t  i    c  e  G  u i    d   e l   i   n  e  s f    o r   e  p i   l    e  p  s  y

 ส  ฀ ห   ร  ั    บ แ   พ ท  ย ์   

แนวทางการรักษา

 โรคลมชัก ก ส฀ห ฀ รั บแพทย์

Clinical Practice Guidelines for epilepsy

2

แนวทางการรักษา โรคลมชัก

2

แนวทางการรักษา โรคลมชัก

แนวทางการรักษา

 โรคลมชัก ก ส฀฀หรั บแพทย์

Clinical Practice Guidelines for epilepsy

แนวทางเวชปฏิบัตโิ รคลมชัก ส฀าหรับแพทย์ท ่ัวประเทศเลมนี ้ เป็นเครื ่องมือสงเสริม คุณภาพของการบริการดานสุขภาพที ่เหมาะสมกับทรัพยากรและเงื  ่อนไขสังคมไทย โดยหวังผลในการสรางเสริมและแกไขปญหาสุขภาพของคนไทยอยางมีประสิทธิภาพและ คุ มคา ขอแนะน฀าตางๆ ในแนวทางการรักษานี ้ไมใช ขอบังคับของการปฏิบัติ ผู ใชสามารถ ปฏิบัติแตกตางไปจากขอแนะน฀าได ในกรณีท ่ีสถานการณ์แตกตางออกไปหรือมีเหตุผล ที ่สมควร

ค฀านิยม โรคลมชัก เป นป ญหาสาธารณสุ ขที ่ส฀าคัญซึ ่งกอใหเกิดความพิการทางสมองอันเปนผลทั ้งตอตัวผู  ปวยและ เปนภาระของครอบครัวและสังคมกอใหเกิดความสูญเสียตอประเทศชาติทั ้งดานทรัพยากรมนุษยและเศรษฐกิจซึ ่ง  ในความเป็นจริงแลวโรคนี ้สามารถปองกันและรักษาไดหากไดรับการวินจิ ฉัยและรักษาแตเนิ ่นๆส฀าหรับประเทศไทย

มีรายงานการส฀ารวจความชุ กของโรคลมชักหลายครั ้งพ.ศ.2534–พ.ศ.2535มีการส฀ารวจทั ่วประเทศพ.ศ.2541 ส฀ารวจในกรุงเทพฯและพ.ศ.2543ส฀ารวจที ่จังหวัดนครราชสีมาพบความชุกในอัตรา5.9–7.2ตอประชากร 1,000คนประเทศไทยมีประชากร65ลานคนจะมี  ผู ปวยโรคลมชักประมาณ3.8–4.7แสนคนปจจุบันไดมี แนวทางการรักษาโรคลมชักออกมาบางแตยังไมเปนที ่ยอมรับและถือปฏิบัติเปนแนวทางเดียวกันทั ่วประเทศ สถาบันประสาทวิทยา ในฐานะเปนสถาบันวิชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดับสูงกวาตติยภูมิ  ไดตระหนักถึงปญหาดังกลาวจึงไดจัดท฀าแนวทางการรักษาโรคลมชักในระดับประเทศโดยรวมกับ  ผูทรงคุณวุฒแิ ละ   ผูเชี ่ยวชาญดานการรักษาโรคลมชักทั ่วประเทศเพื ่อหวังใหเกิดประโยชนแกแพทยและบุคลากรผู  เกี ่ยวของอยาง แทจริงในการที ่จะน฀าความรู  ที ่ ไดรับไปปฏิบัติ ไดถกู ตองและเปนมาตรฐานเดียวกันทั ่วประเทศโดยมีการด฀าเนินการ ดังนี ้ 1. ประชุ มคณะท฀างานผู  ทรงคุณวุฒแิ ละผู  เชี ่ยวชาญในวันที ่8ธันวาคม2552–21มิถนุ ายน2553  2.จัดสงแนวทางการรักษาโรคลมชักส฀าหรับแพทย(ฉบับราง)พรอมแบบประเมินใหแพทยทั ่วประเทศโดย ผานทางคณะแพทยศาสตรของมหาวิทยาลัยตางๆโรงพยาบาลศู นยโรงพยาบาลทั ่วไปและส฀านักงานสาธารณสุข จังหวัดในวันที ่28มิถนุ ายน2553 3.เชิญแพทยท ่ัวประเทศเขารวมประชุม/สัมมนาปรับปรุงแนวทางฯ(ฉบับราง)ในวันที ่10-11สิงหาคม2553 อยางไรก็ตามแนวทางการรักษาโรคลมชักฉบับนี ้เปนค฀าแนะน฀าในสิ ่งที ่ควรแกการปฏิบัติเทานั ้นทั ้งนี ้ ในการ ปฏิบัตจิ ริงขึ ้นกับดุลยพินจิ ของแพทย  ผดู ูแลผู  ปว ยขณะนั ้นเปนส฀าคัญ ทายที ่สุดนี ้สถาบันประสาทวิทยาหวังเปนอยางยิ  ่งวาแนวทางการรักษาโรคลมชักฉบั บนี ้จักเกิดประโยชน ส฀าหรับแพทยที ่จะน฀าไปประยุกต ใชเพื ่อใหประชาชนมี คณ ุ ภาพชีวติ ที ่ดี ในโอกาสนี ้ใครขอขอบคุณสมาคมโรคลมชั ก แหงประเทศไทยสมาคมประสาทศัลยศาสตรแหงประเทศไทยราชวิ ทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทยราชวิ ทยาลัย ศัลยแพทยแหงประเทศไทยราชวิ ทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทยคณะแพทยศาสตรจากมหาวิทยาลัยตางๆ ที ่ ได ใหความรวมมืออยางดี ในการจัดท฀ารวมทั ้งกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุ ขที ่สนับสนุนการด฀าเนินงานครั ้ง นี ้อยางดียงิ ่ 

(นายม ั ยธัชสามเสน) ู   ผอ฀านวยการสถาบันประสาทวิทยา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ก

ค฀าน฀า โรคลมชัก เป นป ญหาสาธารณสุ ขที ่ส฀าคัญและกอใหเกิดความพิการตามมาได ซึ ่งมีผลตอการด฀ารงชีวิตของ   ผู ปวยและยังเปนภาระตอครอบครัวและสังคมไดเกิดความสูญเสียทั ้งดานทรัพยากรมนุษย และเศรษฐกิ จของ ประเทศไดโรคนี ้สามารถปองกันและรักษาไดหากไดรับการวินจิ ฉัยอยางถูกตองและไดรับการรักษาแตเนิ ่นๆ สมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทยไดจดั ท฀าแนวทางการรักษาโรคลมชักส฀าหรับแพทย ครั ้งแรกในป พ.ศ. 2545หลังจากนั ้นสมาคมยั งไดรว มกับสถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี จัดประชุมแกไขและไดจัดพิมพ ใชอีก 2ครั ้งในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548 พ.ศ.2549สถาบันประสาทวิทยาเล็งเห็นวาแนวทางการรักษาโรคลมชักมี ประโยชนส฀าหรับแพทย จึงไดขอ งบประมาณในการปรับปรุงโดยไดรวมกับสมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทยและองคกรวิชาชีพอื ่นๆไดแกสมาคม ประสาทวิทยาแหงประเทศไทยสมาคมประสาทศัลยศาสตรแหงประเทศไทยราชวิทยาลัยอายุแพทยแหงประเทศไทย ราชวิทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทยราชวิทยาลัยกุมารแพทยแหงประเทศไทยคณะแพทยศาสตรของ มหาวิทยาลัยตางๆในส฀านักงานคณะกรรมการอุดมศึกษากระทรวงศึกษาธิการกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสุข กรมแพทยทหารบกกรมแพทยทหารอากาศและจัดพิมพอีกครั ้งในป  พ.ศ.2549ครั ้งนี ้นับเปนการปรับปรุง ครั ้งที ่3และจะจัดพิมพในป พ.ศ.2554ซึ ่งเนื ้อหาจะท฀าใหเขาใจงายขึ ้นสวนรายละเอียดของยาและภาคผนวก ก็มสี ว นเกี ่ยวของเพิ ่มขึ ้น ผลการส฀ารวจศักยภาพการบริการโรคลมชักของโรงพยาบาล ของรัฐเมื  ่อพ.ศ.2551ของสมาคมโรคลมชัก แหงประเทศไทยพบวาการตรวจเพิ ่มเติมชวยในการวินิจฉัยโรคลมชักไดแกMRICTและEEGสามารถสงตรวจได เพิ ่มขึ ้นยากั นชักหลัก4ชนิ ดไดแกPhenobarbitalphenytoinCarbamazepinesodiumvalproateมี ใน  โรงพยาบาลเพิ ่มขึ ้นโดยเฉพาะยาSodiumvalproateจากการส฀ารวจปพ.ศ.2543ในโรงพยาบาลชุมชนมีใช เพียงรอยละ8.2แตการส฀ารวจปพ.ศ.2551มีการน฀าเขามาใชมากขึ ้นเปนรอยละ45.1 ป จ จุ บัน เทคโนโลยีใ นด า นการวิ นิจ ฉัย ได พัฒ นาก า วหน า ขึ  ้นอีกยากันชักใหมหลายตัวไดน฀าเขามาใชใน ประเทศไทยมากกว า 10ปมีความปลอดภัยในการใชและชวยควบคุมอาการชักของผู  ปวยที ่ ใชยาหลักเกินไมได เพิ ่มขึ ้นเพิ ่มคุณภาพชีวิตของผู  ปวยเหลานี ้นอกจากนี ้ยังมีแพทยท฀าการผ าตัดโรคลมชักเพิ ่มมากขึ ้นดังนั ้นสถาบัน ประสาทวิทยาในฐานะสถาบันชั ้นน฀าดานวิชาการโรคระบบประสาทจึงเห็นสมควรที ่จะปรับปรุงแนวทางรักษา  โรคลมชักส฀าหรับแพทย ขึ ้นอีกครั ้งโดยไดรับความรวมมือจากสถาบันทางการแพทยและองคกรวิชาชีพทาง การแพทยดังกลาวขางตนเพื ่อด฀าเนินการปรับปรุงแนวทางรักษาโรคลมชักอีกครั  ้งโดยในครั ้งนี ้ไดประชุมยอย จ฀านวน5ครั ้ง ครั ้งสุดทายไดเชิญแพทยจากตางจังหวัดมารวมกันออกความเห็นแกไขและคณะท฀างานไดสรุป และจัดพิมพฉบับสมบูรณเพื ่อน฀าไปเผยแพรแกแพทยทั ่วประเทศตอไป แนวทางเวชปฏิบัตินี  ้เปนเครื ่องมือสงเสริมคุณภาพการบริการดานสาธารณสุขที ่เหมาะสมกับทรัพยากรและ เงื ่อนไขของสังคม โดยหวังผลในการสรางเสริมและแกไขปญหาสุขภาพของคนไทย อยางมีประสิทธิภาพ ซึ ่งขอ แนะน฀าตางๆในแนวทางเวชปฏิบัตินไี ้ ม ใชขอบังคับผู   ใชสามารถดัดแปลงหรื อปฏิบัติแตกตางไดแลวแตสถานการณ และเหตุผลอันสมควร หากทานคิ ดวารูปแบบหรือบทความใดที ่ ไมเหมาะกับการใช งานจริง ทานสามารถติดตอมายัง  ผู จัดท฀าเพื ่อน฀า ขอเสนอแนะไปใช แก ไขในฉบับตอไปตามความตองการจริงได ข

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

คณะท฀างานโครงการจัดท฀าแนวทางการรักษาโรคลมชักส฀าหรับแพทย์ท ่ัวประเทศ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

นพ.มัยธัชสามเสน ศ.นพ.พงษศักดิ ์วิสุทธิพันธ พญ.กัลยาณธีระวิบลู ย ร.ศ.นพ.ชัยชนโลวเจริญกูล นพ.สมชายโตวณะบุ ตร ศ.พญ.สุ รางคเจียมจรรยา ผ.ศ.นพ.รังสรรคชัยเสวิกลุ  ร.ศ.นพ.สมศั กดิ ์เทียมเกา ร.ศ.พญ.สุ วรรณีพันเจริญ ร.ศ.พญ.กนกวรรณบุญญพิสิฎฐ ผ.ศ.นพ.สุ รชัยลิขสิทธิ ์วัฒนกุล ผ.ศ.นพ.พรชั ยสถิรปญญา ผ.ศ.พญ.สุ วรรณาเศรษฐวัชราวนิช นพ.กุ ลพัฒนวีรสาร อ.พญ.นั นทพรตียะพันธ อ.พญ.กมรวรรณกตัญวุ งศ นพ.อนันนิตยวิสุทธิพันธ นพ.ธนินทรอัศววิเชียรจินดา นพ.พงษเกษมไขมกุ  พอ.นพ.โยธินชินวลัญช พท.นพ.ชาคริ นทรณบางชาง พอ.นพ.สิรรุจนสกุลณะมรรคา พญ.ศิ รพิ รป นเจริญ พญ.อารยาจารุวณิช พญ.เพ็ญจันทรสายพันธ พญ.อาภาศรีลุสวัสดิ ์ พญ.สุ ธดิ าเย็นจันทร นพ.อาคมอารยาวิชานนท นพ.สมชั ยตั ้งบ฀าเพ็ญสุนทร นพ.อรรถพรบุญเกิด นพ.วิ ฑรู ยจันทรโรทัย พญ.พรรณีวาสิกนานนท

ที ่ปรึกษา ที ่ปรึกษา ที ่ปรึกษา ที ่ปรึกษา ประธานโครงการ คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน คณะท฀างาน เลขานุการ แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ค

ข้อแนะน฀าการใช้ แนวทางการรักษาโรคลมชักเลมนี ้เป็นเพียงแนวทางหรือทางเลือก เพื ่อใหแพทย์เวชปฏิบัติสามารถ เลือกใชใหเหมาะสม กับทรัพยากรทางการแพทยของแตละสถานพยาบาลโดยมีเปาหมายหลักใหแพทยเวชปฏิบัติ สามารถวินจิ ฉัยสืบคนและใหการรักษาผู  ปวยโรคลมชักในสภาวะตางๆโดยมีการน฀าขอมูลเทาที ่มรี ายงานในวารสาร ตลอดจนแหลงขอมูลตางๆมาประกอบ แนวทางการรักษานี ้ประกอบดวย 3 สวนใหญ ๆ สวนที ่1เปนแผนภูมแิ ละตารางส฀าคัญ สวนที ่2เปนเนื ้อหาวิชาการเสริมแผนภูมิ 12บท สวนที ่3เปนภาคผนวกและบรรณานุกรม ขั ้นตอนที ่แนะน฀าการใช 1. ใหดูค฀ายอค฀าอธิบายศัพท และศัพทเฉพาะของอาการชักโดยราชบัณฑิตสภาที ่ผนวกกอนเพื ่อความ

เขาใจ 2. พิจารณาแผนภูมทิ  ่ี 1กอนวา  ผูปวยสัมพันธกับแผนภูมิ ใด 3. จากแผนภูมิที  ่1ท฀าใหเราสามารถพิจารณาตอไปยังแผนภูมิท ี ่เกี ่ยวของเชนอาการชักครั ้งแรก ดูแผนภูมทิ ี ่2และบทที ่5ประกอบ 4. ในกรณี ตองการดูเฉพาะตารางที ่เกี ่ยวของสามารถดู ไดจากสารบัญตาราง 5. เมื ่อใชแนวทางการศึกษาเลมนี ้ตอนใดที ่เหนือขีดความสามารถของสถานพยาบาลของทานขอให ด฀าเนินการปฐมพยาบาลเตรียมผู  ปว ยใหพรอมและสงตอยังสถานพยาบาลที ่มขี ีดความสามารถสูงกวาและเมื ่อไดรับ การวินิจฉัยและควบคุมอาการชักไดแลวหากมีการสงตอกลับมาทางสถานพยาบาลของท านก็สามารถติดตามและ  ใหการรักษาตอไปไดเพื ่อเปนการลดภาระของผู  ปว ยและโรงพยาบาล

ง

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

สารบัญ ค฀านิยม ค฀าน฀า รายนามคณะท฀างาน ขอแนะน฀าการใช บทน฀า บทที ่ 1 การวิ นจิ ฉัยอาการชัก:การซักประวัตแิ ละการตรวจรางกาย บทที ่ 2 การจั ดจ฀าแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชัก บทที ่3 แนวทางการสืบคนในผู  ปว ยที ่มอี าการชักและโรคลมชัก บทที ่ 4 การวิ นจิ ฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื ่นๆ บทที ่5 แนวทางการรักษาผู  ปว ยชักครั ้งแรกและชักซ้ ฀า บทที ่6 แนวทางการบริหารยากันชัก บทที ่7 แนวทางการดูแลผู  ปวยโรคลมชักชนิดไมตอบสนองตอการรักษา บทที ่ 8 การดู แลรักษาภาวะชักตอเนื ่อง(Statusepilepticus) บทที ่9 แนวทางการปฏิบัติ ในการดูแลเด็กที ่มอี าการชักจากไข(Febrileseizure) บทที ่10Infantilespasms&Westsyndrome บทที ่11การผาตัดรักษาผู  ปว ยโรคลมชัก(Epilepticsurgery) บทที ่12อาการชักจากภาวะความผิดปกติหรือโรคของระบบต างๆทางอายุรกรรม ภาคผนวก ภาคผนวกที ่ 1 การปฐมพยาบาลเบื ้องตน ภาคผนวกที ่2การใหความรู  แก  ผูปว ยและผู  ปกครอง ภาคผนวกที ่ 3 การลดไข ในเด็ก ภาคผนวกที ่ 4 การใหความรู  เรื ่องพันธุกรรมของโรคลมชั ก ภาคผนวกที ่ 5 การสงตอ  ผูปวยเพื ่อการรักษา ภาคผนวกที ่ 6 โรคลมชั กในผู  หญิง ภาคผนวกที ่ 7 โรคลมชั กในผู  สงู อายุ ภาคผนวกที ่ 8 โรคลมชั กในเด็ก ภาคผนวกที ่9 Ketogenicdiet ภาคผนวกที ่10 บัญชียาหลักแหงชาติ

หนา ก ข ค ง 1 10 14 21 24 31 34 44 48 58 63 66 69 78 79 81 82 84 85 87 88 90 92

สารบัญตาราง ตารางที ่ 1 Internationalclassificationofepilepsiesandepilepticsyndromes (commissionon classification and terminology of the ILAE, 1989) ตารางที ่ 2 อาการที ่คลายชักจ฀าแนกตามลักษณะชนิดของอาการชักและกลุ มอายุท ่พี บบอย ตารางที ่ 3 การเลื อกใชยากันชักตามชนิดของอาการชัก ตารางที ่ 4 ขอมูลแสดงขนาดของยากันชักที ่ ใชกันบอย ๆ ตารางที ่ 5 อาการไมพงึ ประสงคจากยา(adversereaction) ตารางที ่ 6 ขอมูลทางเภสัชจลนศาสตรของยากันชัก ตารางที ่ 7 ขอบงชี ้ของการสงตรวจระดับยากันชักในเลือด ตารางที ่ 8 ปฏิ กริ ิยาระหวางยากันชักกับยาอื ่น ๆ ตารางที ่ 9 ปฏิ กริ ิยาระหวางยากันชัก(AEDinteraction) ตารางที ่ 10 การปฏิ บัต ในการให ิ การรักษาภาวะชักตอเนื ่องแบบconvulsivestatusepilepticus ในโรงพยาบาล ตารางที ่11 ยากันชักที ่ ใช ในการรักษาภาวะอาการชักตอเนื ่องและวิธี ใช ตารางที ่12 การปรับขนาดยากันชักในผู  ปว ยโรคไต ตารางที ่13 การปรับขนาดยากันชักในผู  ปว ยที ่มกี ารท฀างานของตับหรือไตบกพรอง

หนา 17 24 35 36 37 38 39 41 42 52 53 71 72

สารบัญแผนภูมิ แผนภูมทิ ี ่ 1 แผนภูมทิ ี ่ 2 แผนภูมทิ ี ่ 3 แผนภูมทิ ี ่ 4 แผนภูมทิ ี ่ 5 แผนภูมทิ ี ่ 6 แผนภูมทิ ี ่ 7

  ผู ปว ยที ่สงสัยวามีอาการชัก แนวทางการรั กษาผู  ปว ยชักครั ้งแรก ภาวะชักซ้ ฀าโดยไมมปี จจัยกระตุ  น แนวทางการเลื อกและปรับยากันชัก โรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษา การปฏิ บัติ ในการดูแลเด็กที ่มอี าการไขและชัก การผาตัดรักษาโรคลมชัก

หนา 3 4 5 6 7 8 9

บทน฀฀ โรคลมชักเปนปญหาสาธารณสุขที ่ส฀าคัญและกอใหเกิดความพิการตามมาได ซึ ่งมีผลตอการด฀ารงชีวติ ของ   ผู ปวยและยังเปนภาระตอครอบครัวและสังคมไดเกิดความสูญเสียทั ้งดานทรัพยากรมนุษย์ และเศรษฐกิ จของ ประเทศไดโรคนี ้สามารถปองกันและรักษาไดหากไดรับการวินิจฉัยอยางถูกตองและไดรับการรักษาแตเนิ ่นๆ สมาคมโรคลมชั กแหงประเทศไทยไดจัดท฀าแนวทางการรักษาโรคลมชักส฀าหรับแพทย์ครั ้งแรกในปพ.ศ. 2545หลังจากนั ้นสมาคมยังไดรวมกับสถาบันสุ ขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินีจัดประชุ มแก ไขและไดจัดพิมพ์ใชอีก 2ครั ้งในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548 พ.ศ. 2549 สถาบั นประสาทวิทยาเล็งเห็นวาแนวทางการรักษาโรคลมชักมีประโยชน์ส฀าหรับแพทย์ จึงได ของบประมาณในการปรับปรุงฉบับพ.ศ.2547โดยไดรว มกับสมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทยและองค์กรวิชาชีพ อื ่นๆไดแกสมาคมประสาทวิทยาแหงประเทศไทยสมาคมประสาทศัลยศาสตร์แหงประเทศไทยราชวิทยาลัยอายุ แพทย์แหงประเทศไทยราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แหงประเทศไทยราชวิทยาลัย กุมารแพทย์แหงประเทศไทยคณะ แพทยศาสตร์ของมหาวิทยาลัยตางๆในส฀านักงานคณะกรรมการอุดมศึกษากระทรวงศึกษาธิการกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขกรมแพทย์ทหารบกกรมแพทย์ทหารอากาศและจัดพิมพ์อีกครั ้งในปพ.ศ.2549 สมาคมโรคลมชั กแหงประเทศไทยไดท฀าการส฀ารวจศักยภาพการบริการโรคลมชักของโรงพยาบาลของรั ฐ เมื ่อพ.ศ.2551พบวาการตรวจเพิ ่มเติมชวยในการวินจิ ฉัยโรคลมชักไดแกMRICTและEEGสามารถส งตรวจได เพิ ่มขึ ้นยากันชักหลัก4ชนิ ดไดแกPhenobarbitalphenytoinCarbamazepinesodiumvalproateมี ใน  โรงพยาบาลเพิ ่มขึ ้นโดยเฉพาะยาSodiumvalproateจากการส฀ารวจปพ.ศ.2543ในโรงพยาบาลชุมชนมี ใชเพียง รอยละ8.2แตการส฀ารวจปพ.ศ.2551มีการน฀าเขามาใชมากขึ ้นเปนรอยละ45.1 ป จจุ บัน เทคโนโลยี ในดา นการวิ นิจฉัย ไดพัฒ นากา วหน าขึ  ้นอีกยากันชักใหมหลายตัวไดน฀าเขามาใชใน ประเทศไทยมากกว า10ปมีความปลอดภัยในการใชและชวยควบคุมอาการชักของผู  ปวยที ่ใชยาหลักไมได เพิ ่มขึ ้นแตเพิ ่มคุณภาพชีวติ ของผู  ปว ยเหลานี ้นอกจากนี ้ยังมีแพทย์ท฀าการผาตัดโรคลมชักเพิ ่มมากขึ ้นดังนั ้นสถาบัน ประสาทวิทยาในฐานะสถาบันชั ้นน฀าดานวิชาการโรคระบบประสาท จึงเห็นสมควรที ่จะปรับปรุงแนวทางรักษาโรค ลมชักส฀าหรั บแพทย์ขนึ ้ อีกครั ้งโดยไดรับความรวมมือจากสถาบั นทางการแพทย์และองค์กรวิชาชีพทางการแพทย์ ดังกลาวขางตนโดยในครั ้งนี ้ไดประชุมยอยจ฀านวน5ครั ้งครั ้งสุดทายไดเชิญแพทย์ จากหลายจังหวัดมารวมกัน ออกความเห็นแก ไขและคณะท฀างานไดสรุปและจัดพิมพ์ฉบับสมบูรณ์เพื ่อน฀าไปเผยแพรแกแพทย์ทั ่วประเทศตอไป แนวทางเวชปฏิบัตินี  ้เปนเครื ่องมือสงเสริมคุณภาพการบริการดานสาธารณสุขที ่เหมาะสมกับทรัพยากร และเงื ่อนไขของสังคมโดยหวังผลในการสรางเสริมและแก ไขปญหาสุขภาพของคนไทยอยางมีประสิทธิภาพซึ ่งขอ แนะน฀าตางๆในแนวทางเวชปฏิบัตินี ้ ไมใชขอบังคับ ผู  ใชสามารถดัดแปลงหรือปฏิบัติแตกตางไดแลวแตสถานการณ์ และเหตุผลอันสมควร คณะผ ู   จัดท฀า

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

1

2

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

แผนภูมทิ  ่ี 1 ผู ปวยที ่สงสัยวามีอาการชัก

ผู  ปวยที ่สงสัยวามีอาการชัก

 ซักประวัติตรวจรางกายและพิ จารณา สงตรวจเพิ ่มเติม(บทที ่1,2,3,4)

 ไมใชชัก

ชัก

ชักครั  ้งแรก แผนภูมิท ่ี 2 (บทที ่5)

ชักกลับเปนซ้ ฀า แผนภูมิที ่3 (บทที ่5)

ภาวะชักตอเนื ่อง ตารางที ่10,11 (บทที ่8)

รักษาตามสาเหตุ (บทที ่4)

 ไมแนใจ

สงตอเพื ่อวินิ จฉัย (บทที ่3)

 ใหการรักษาตารางที ่3,4 (บทที ่6)

ชักไมตอบสนองตอการรักษา แผนภูมิที ่5 (บทที ่7)

ตอบสนองตอการรักษา  ไมมีอาการชักเกิน2-5ป พิ จารณาหยุดยากันชัก (บทที ่6หนา35.)

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

3

แผนภูมิท ่ี 2 แนวทางการรักษาผู ปว ยชักครั ้งแรก

อาการชักครั  ้งแรก

- มี อยางนอย1ป จจัยเสี ่ยงดังตอไปนี  ้ Neurological deficit Remote symptomatic Partial Seizure Abnormal EEG* FHx of epilepsy**  ไมมี

หรือ -พิ จารณาถึงผลกระทบของการชักครั  ้งตอไปของผู  ปว ย***

- Reassure - Adviceseizureprecaution, seizurefirstaid,avoidanceof provokingfactorsofseizure - Adviceriskofseizurerecurrence - Followup

มี

- Informriskofseizurerecurrence - MayconsiderAEDs(บทที ่5,6) - Adviceseizureprecaution,seizure firstaid,avoidanceofprovoking factorsofseizure - Informpotentialsideeffectofmedicine - Mayconsiderneuroimaging(บทที ่3)

* ยกเวนBECT ** เปนการชักชนิดidiopathicepilepsyของคนในครอบครัวสายเลือดเดียวกัน *** ผลกระทบของการชักตอ  ผูปว ยเชนตอหนาที ่การงานการเขาสังคมความเสี ่ยงอันตรายเปนตน การวิ นิจฉัยอาการชักและการจ฀าแนกประเภทของอาการชักมี ความส฀าคัญมากเป นสิ  ่งที ่น฀าไปสู การเลื อก แนวทางการรักษาที ่เหมาะสมและยังสามารถพยากรณ์ โรคไดอยางแมนย฀ายิ ่งขึ ้น(แผนภูมทิ  ่ี 1)

4

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

แผนภูมทิ  ่ี 3 ภาวะชักซ้ ฀าโดยไมมปี  จจัยกระตุ   น

ผู  ปวยชักช้ ฀าโดยไมมปี  จจัยกระตุ    น

ทบทวนการวินิ จัย* (แผนภูมิที ่1,2บทที ่1,2)

 ได

 ไดรับยากันชัก

พิ จารณาความเหมาะสมของขนาดและชนิด ของยากันชักกับชนิดของอาการชักและ ระวังผลขางเคียงของยาหรือพิ จารณา สงตอ (แผนภูมิที ่4,บทที ่8,ภาคผนวก)

ไม ได

พิ จารณาความจ฀าเปนการใชยากันชัก (บทที ่5)  จ฀าเปน

 จ฀าแนกชนิดของอาการชัก (บทที ่2)

 ใหยากันชัก (แผนภูมิที ่4,บทที ่6)

ไม จ฀าเปน

ค฀าแนะน฀า - หลี กเลี ่ยงป จจัยกระตุ  นใหเกิด อาการชัก (บทที ่ 6,ภาคผนวกที ่2) -การปฐมพยาบาลเบื  ้องตน (บทที ่ 7,ภาคผนวกที ่2)

*กรณีชักแบบInfantilespasmควรพิจารณาสงตอ

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

5

แผนภูมิท ่ี 4 แนวทางการเลือกและปรับยากันชัก

ผู  ปว ยโรคลมชัก

พิ จารณาชนิดของอาการชัก(บทที ่2)

Absenceseizure Myoclonicseizure Atonicseizure Tonicseizure Unclassifiedseizuretype

•

•

•

•

•

•

Generalizedclonicseizure Generalizedtonic-clonicseizure Simple/complexpartialseizure

• •

ยาที ่ควรใชVPAบทที ่6,ตารางที ่3

ยาที ่ควรใชPB,PHT,CBZหรือVPAบทที ่6,ตารางที ่3

คุมการชัก  ได

คุมการชัก  ไมได

 ใหการรักษา เชนเดิมตอไป

เปลี ่ยนยากันชัก (บทที ่8)

ได

ไม ได

 ใหการรักษา เชนเดิมตอไป

เปลี ่ยนยากันชัก (บทที ่8)

คุมการชัก  ได  ใหการรักษา เชนเดิมตอไป

6

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

คุมการชัก  ไมได

โรคลมชักที ่ไมตอบ สนองตอการรักษา (แผนภูมทิ ี ่5บทที ่7)

ได  ใหการรักษา เชนเดิมตอไป

ไม ได โรคลมชักที ่ไมตอบ สนองตอการรักษา (แผนภูมิท ่ี 5บทที ่7)

แผนภูมทิ  ่ี 5  โรคลมชักที ่ไมตอบสนองตอการรักษา ผู  ปวยโรคลมชักที ่รักษายา(บทที ่6) (Difficulttotreat)

ทบทวนการวินิ จฉัยแกป จจั  ยและสาเหตุ ควบคุมอาการชักได

ควบคุมอาการชักไมได

 ใหการรักษาเชนเดิมตอไป

ควบคุมอาการชักได

 ใหการรักษาเชนเดิมตอไป

โรคลมชักที ่ไมตอบสนองตอการรักษา (IntractableEpilepsy)

 ใหยากันชักรุ นใหมเสริม/สงประเมิน* บทที ่6,8และตารางที ่5 ควบคุมอาการชักไมได

โรคลมชักที ่ไมตอบสนองตอการ รักษาดวยยา(Medicalrefractory) พิ จารณาสงตอ(ภาคผนวก)หรือ ประเมินเพื ่อผาตัดรักษา(แผนภูมิที ่7)

*ประเมินMRIตามepilepsyprotocol *ประเมินความพรอมทางpsycho-social *หรือสงตอ  ผูเชี ่ยวชาญที ่มคี วามสามารถในการประเมิน  ผูปว ยโรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษา *ในกรณีถา ชักfocalและMRIเขาไดกับMesialtemporalsclerosisอาจจะพิจารณาสงผาตัดแตเนิ ่นๆ

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

7

แผนภูมิท ่ี 6 การปฏิบัติในการดูแลเด็กที ่มอ ี าการไขและชัก

ผู  ปวยเด็กที ่มีไขและชัก*(บทที ่9ภาคผนวกที ่1หนา84)

 ใหการบ฀าบัดเบื  ้องตน(บทที ่9)

หาสาเหตุ**

อาการชักจากไข Febrileseizure

-รักษาสาเหตุของไข -ใหความมั น่ ใจและใหค฀าแนะน฀าการดูแลเรื ่องไข -แนะน฀าวิธีปฐมพยาบาลเบื  ้องตน -ไมตองใหยากันชักตอเนื ่อง -แนะน฀าความเสี ่ยงในการชักครั  ้งตอไป

-การติดเชื  ้อในสมอง -ความไมสมดุลของเกลือแร -โรคลมชักที ่มีไขเปนป จจัยกระตุ  น (บทที ่2)ฯลฯ

รักษาตามสาเหตุ

*มี ไขและชักทุกครั ้งใหปฏิบัติแบบเดียวกัน **1. แนะน฀าใหตรวจน้ ฀าไขสันหลังเมื ่อมีขอ บงชี ้ดังนี ้ 1) อายุ นอ ยกว า 12 เดื อน แนะน฀า ใหต รวจทุ กราย เมื ่อมีอาการชักจากไขครั ้งแรกในอายุ 12-18เดือน แนะน฀าใหตรวจถาไมสามารถตรวจน้ ฀าไขสันหลังไดควรติดตามอาการอยางใกลชดิ  2) เมื อ่ มีความผิดปกติอยางใดอยางหนึ ่งดังตอไปนี ้  - ซึมอาเจียนไมดูดนมงอแงไมเลนเปนปกติ  - มีอาการชักซ้ ฀าหรือชักนานกวา5นาที - ตรวจรางกายมีความผิดปกติของระบบประสาทเกิ ดขึ ้นเพิ ่มเติมจากเดิมหรือมีanteriorfontanelโปง 2. ตรวจหาสมดุ ลของเกลือแรและอื ่นๆตามความเหมาะสม

8

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

แผนภูมทิ  ่ี 7 การผาตัดรักษาโรคลมชัก

ผู  ปว ยโรคลมชักที ่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยา

ประเมินผู  ปว ยเพื ่อเขารับการผาตัด (บทที ่11)

เหมาะสมส฀าหรับการผาตัด (บทที ่11)

 ไมเหมาะสมส฀าหรับการผาตัด (บทที ่6)

รักษาโดยการผาตัด (ตารางที ่12)

หายขาดหรือดีข  ้ึน

มีอาการชักซ้ ฀า

พิ จารณาลดยากันชัก

ประเมินผู  ปว ยซ้฀า

ั รกษาตอดวยยา

หมายเหตุ: 1) กรณี ของผู  ปวยโรคลมชักที ่ ไม ใชชักแบบเฉพาะที ่และไมตอบสนองตอยากันชักตั ้งแต 2ชนิ ดขึ ้นไป,ผู  ปว ย ที ่MRIตรวจพบพยาธิสภาพhippocampalsclerosis,malformationofcorticaldevelopmentควร พิจารณาสงตอประสาทแพทย์  ผูเชี ่ยวชาญทางการรักษาโรคลมชักทันที 2) MRI Brain with contrast ชวยท฀าใหเห็ นขอบเขตของพยาธิสภาพในกลุ มbraintumor,vascular malformationบางชนิดไดดียงิ ่ ขึ ้น

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

9

บทที ่ 1

การวินิ จฉัยอาการชัก:การซักประวัตแิ ละการตรวจรางกาย

การจ฀าแนกประเภทของอาการชักอาศัยลักษณะทางคลิ นิกและลักษณะของคลื ่นไฟฟาสมองเปนหลักแพทย์ ควรจะถามรายละเอียดของอาการชักทั ้งจากผู  ปวยและผู  พบเห็นเหตุการณ์ประกอบกันเสมอเนื ่องจากผู  ปวยบางคน อาจจะหมดสติหรือสูญเสียความจ฀าขณะชักผู  ปวยบางคนอาจมีอาการชักไดหลายชนิด รายละเอียดของอาการชักที ่ควรถาม ได้แก 1. อาการกอนเกิดอาการชัก (preictal symptoms) อาการน฀า (prodromes)อาจเกิดขึ ้นเป นเวลานานหลายนาทีถึงหลายชั ่วโมงกอนมีอาการชักและมั กเปน อาการที ่ ไมมลี ักษณะจ฀าเพาะเช นความรู  สกึ ไมคอ ยสบายกระสับกระสายปวดศีรษะเปนตน อาการเตือน (aura)เปนอาการแรกของอาการชักซึ ่ง  ผู ปวยสามารถบอกถึงอาการเหลานี ้ได (simple partialseizure)ลั กษณะของอาการเตือนแตกตางกันตามต฀าแหนงของสมองที ่กอ ใหเกิดอาการชักเชนที ่ต฀าแหนง รับความรู  สึกผู  ปว ยจะมีอาการปวดหรือชาในบางส วนของรางกายอาการหลอนต างๆไดแกภาพเสียงกลิ ่นและ รสอาการเวียนศีรษะอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เชนจุกแนนทองคลื ่นไสอาเจียนหนาซีดหนาแดง เหงื ่อแตกขนลุ กความผิดปกติทางอารมณ์เชนรู  สึกกลัวอาการผิ ดปกติของcognitivefunctionเช นพู ดไม ได สวนใหญ  ผู ปวยมักจะมีอาการเหมือนเดิมทุกครั ้งในบางคนอาจจะมีอาการเตือนไดหลายชนิดบางคนไมสามารถ บรรยายลักษณะของอาการเตือนไดชัดเจนขณะที ่เกิดอาการเตือนผู  ปวยจะรู  สึกตัวดี บางครั ้งอาการชักอาจจะ ด฀าเนินตอไปจนเกิดเปนอาการชักทั ้งตัวได หรือเปลี ่ยนเปนอาการชักแบบอื ่นๆเชนเหมอลอยท฀าอะไรไม  รตู ัว (complexpartialseizure) 2. อาการชัก (seizure symptoms) แพทย์ควรจะซักประวัต ิ โดยละเอียดจากผู  ปวยและผู  เห็นเหตุการณ์ตั ้งแต อาการแรกที ่เห็น  ผูปวยชักเชนเริ ่ม ตนจากใบหนาดานซายตามมาดวยกระตุกทั ้งตัวเปนตนการชักเกิดขึ ้นขณะท฀ากิจกรรมใดอยู ระยะเวลาของการชัก เกิดชวงไหนของวัน มีอาการรวม(associatedsymptom)เช น ริ มฝปากเขียวกัดลิ ้นปสสาวะอุจจาระไม  รตู ัว หรือการบาดเจ็บจากอาการชักหรือไม ควรซักจ฀านวนครั ้งและความถี ่ของอาการชักเพื ่อจะไดจ฀าแนกประเภทของ ของการชักเพราะมีความส฀าคัญในการวางแผนการรักษาผู  ปว ย

ดังนั ้นการซักประวัติขณะมีอาการชักควรประกอบดวย ระดับความรู  ้สึกตัว ขณะมีอาการชักวาดีอยู หรือไมเชนสามารถจดจ฀าเหตุการณ์ที ่เกิดขึ ้นไดดีหรือไม หรือมีการสูญเสียความสามารถในการพูดหรือเขาใจภาษาหรือจดจ฀าเหตุการณ์ ไม ไดเลย •

10

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

•

•

• • •

การเคลื ่อนไหวตาง ๆ เชน ศีรษะ ตา หรือ คอ เอียงไปดานใดดานหนึ ่งหรือไม มีการกระตุก หรือเกร็ง ของแขนและขาขางเดียวหรือสองขางพรอม ๆ กัน การเคลื ่อนไหวซ฀้า ๆ (automatism) มีหรือไม   ผู ปวยบางรายอาจจะมีอาการเคลื ่อนไหว ซ฀้าๆ เชน กระพริบตาถี ่ ๆ เคี ้ยวปาก หรือหยิบจับสิ ่งของ ถามีอาการเหลานี ้มักพบในผู  ปว ยที ่มี complex partial seizure หรือ absence seizure การเปลี ่ยนแปลงทางการหายใจ เชน หยุดหายใจ หายใจในลักษณะที ่เปลี ่ยนไป หรือมีอาการตัวเขียว ความผิดปกติทางดานการออกเสียง เชน พูดไมชัด พูดไม ได หรือมีเสียงรองผิดปกติ ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) เชน เหงื ่อออกมาก หายใจ ผิดปกติ หัวใจเตนผิดจังหวะ ปสสาวะ และหรืออุจจาระราด ซีด หรือ อาเจียน

ลักษณะของอาการชักโดยทั ่วไป ไดแก 1) เกิดขึ ้นทันทีทันใด (sudden onset, paroxysm) 2) เกิดขึ ้นเปนระยะเวลาสั ้นๆ ไมเกิน 5 นาที และหยุดเอง มีเพียงสวนนอยที ่อาการชักจะด฀าเนินตอเนื ่อง เปน status epilepticus 3) สวนใหญจะเกิดขึ ้นเอง แตบางครั ้งอาจจะมีปจจัยกระตุ  นใหเกิด (precipitating factor) 4) สวนใหญจะมีลักษณะเหมือนหรือคลายกันทุกครั ้ง (stereotype)

3. อาการหลังชัก (postictal symptoms)  ในกรณีท  ี ่ผู ปวยหมดสติหรืออาจดูเหมือนรู    ตัวแตไมสามารถตอบสนองตอค฀าถามไดเปนปกติใน complex partial และ generalized seizure   ผูปว ยมักจะมีอาการหลังชักดังตอไปนี ้ ไดแก ปวดศีรษะ ซึม หลับ สั บสน หรือ มีอาการทางจิต เชน หูแวว เห็นภาพหลอน ในผู  ปวยบางคนอาจมีอาการแขนขาออนแรงเฉพาะสวนหลังการชัก (Todd’s paralysis) ซึ ่งชวยบงชี ้วา การชักนั ้นเริ ่มตนจากสมองดานตรงขาม อาการหลังชักจะเกิดเปนระยะเวลานาน เปนนาทีหรือชั ่วโมง สวนใหญ ไมเกิน 24 ชั ่วโมง 4. ปจจัยกระตุ  นอาการชัก (precipitating or trigger factors)  ไดแก ไข อดนอน การดื ่มหรือหยุดแอลกอฮอล แสงกระพริบ เสียงดัง ความเครียดทางรางกายหรือจิตใจที ่ รุนแรง การมีรอบเดือน 5. การเจ็บปวยปจจุบันที ่อาจเปนสาเหตุของอาการชัก เชน การติดเชื ้อในสมอง อุบัตเิ หตุตอสมองระยะเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน ความผิดปก ติทางเมตาโบลิก หรือมี ไขสูงในเด็ก เปนตน 6. โรคทางสมองในอดีต เชน ประวัติอบุ ัตเิ หตุตอสมอง การผาตัดสมอง โรคหลอดเลือดสมอง การติดเชื ้อ เนื ้องอกสมอง การฉายรังสีท ่ี สมองในอดีต ถาเปน  ผู ปวยเด็กควรซักประวัติตั ้งแตการตั ้งครรภของมารดาและการคลอดที ่มีภยันตรายตอสมอง ตลอดจนการพัฒนาการของเด็กดวย แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

11

7. ประวัต โรคลมชั ิ ก โรคประจ฀าตัว และการเจ็บปวยในอดีต เชน อายุที ่ชักครั ้งแรก เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต โรคตับ โรคมะเร็ง เปนตน 8. ประวัติทางดานจิตใจและสังคม (psychosocial history)  ไดแก กิจวัตรประจ฀าวัน การศึกษา อาชีพ การขับรถ บุคลิกภาพ ความผิดปกติทางอารมณและโรคจิต เปนตน มีความส฀าคัญในการวางแผนการรักษาและการฟ  นฟูสมรรถภาพในผู  ปวยโรคลมชัก 9. ประวัต โรคลมชั ิ กและโรคทางพันธุกรรมตางๆ ในครอบครัว ที ่ท฀าให  ผปู วยมีอาการชักได เชน tuberous sclerosis, neurofibromatosis เป นตน การตรวจรางกาย 1. การตรวจรางกายทั ่วไปอยางละเอียด เพื ่อหาความผิดปกติหรือโรคที ่อาจเปนสาเหตุของอาการชักได สัญญาณชีพ : อาจตรวจพบไข, atrial fibrillation , hypertension การตรวจศีรษะ : อาจจะพบรูปศีรษะไมสมดุล รอยแผลจากการผาตัด หลักฐานของการมีภยันตรายตอศีรษะ  ในเด็กทารก วัดรอบศีรษะ ฟง cranial bruit การตรวจผิวหนัง เชน - Axillary freckling, cafe-au-lait spots ใน neurofibromatosis - Port wine stain ใน Sturge-Weber syndrome - Facial sebaceous adenoma, ash leaf spots, shagreen patch ใน tuberous sclerosis - Spider nevi, palmar erythema ใน chronic liver disease - Pallor, ecchymoses and hematomas, pruritus, excoriations, poor skin turgor, dry mucous membranes ใน chronic renal failure - Signs of needle marks ใน intravenous drug abuse เปนตน การตรวจรางกายระบบอื ่นๆ • •

•

•

2. การตรวจรางกายทางระบบประสาทอยางละเอียดเพื ่อหาต฀าแหนงความผิดปกติของสมองซึ ่งอาจเปนสาเหตุ  ใหเกิดอาการชัก

12

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บรรณานุกรม กรม 1. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of  Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology 2000;55:616-23. 2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007. 2007;69:1996-2007. 3. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in chidlhood. Oxford : Blackwell Scientific Scientific Publications, 1992:991-1000 1992:991-1000.. 4. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures after encephalitis and meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-10. 5. Prego-Lopez M, Devinsky Devinsky O. Evaluation of a first seizure. zure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002; 111:34-6, 43-8. 6. Prego-Lopez M, Devinsky Devinsky O. Evaluation of a first seizure. zure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002; 111:34-6, 43-8.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

13

บทที ่ 2

การจัดจ฀ ดจ฀าแนกประเภทของอาการชักและโรคลมชั กและโรคลมชัก ก

อาการทีเกิ เกิดจากภาวะที ดจากภาวะที ่ ่มีมการเปลี กี ารเปลี ่ ่ยนแปลงอย ยนแปลงอยางเฉี างเฉียบพลั ยบพลันของการท฀ นของการท฀างานของเซลล สมอง สมอง อาการชัก (seizure) คือ อาการที ่ ่  โดยมีการปลดปลอยคลื ่ ่ อยคลืนไฟฟ นไฟฟาที ่ าที ่ผิดปกติ (epileptiform activity) ออกมาจากเซลลสมองจ฀ สมองจ฀านวนมากพรอมๆ อมๆ กัน จากสมองจุดใดจุ ดใดจุดหนึ ดหนึ ่ ่งหรื งหรือทั ้ ้ อทังหมด งหมด อาการชักเกิ ดได ดไดจากหลายสาเหตุ   ผูปวยที ่มีอาการชั กไม กไมจ฀าเปนตองเป นโรคลมชั นโรคลมชักเสมอไปแตอาจเปนอาการ ชักเพี กเพียงครั ยงครั ้ ้งแรกที ่ ่ งแรกทีเกิ เกิดจากป ดจากปจจั จจัยกระตุ ยกระตุ  น (provoked seizure) (บทที ่ ่ (บทที 5)

ประเภทของอาการชัก จ฀าแนกตาม International League Against Epilepsy (ILAE) classification 1981 ไดเป เปน 3 ประเภท  ไดแก แก 1. Partial seizure เปนการชั นการชักซึ ่ซึ ่งเกิดจากการเปลี ่ ่ จากการเปลียนแปลงของคลื ่ ่ ยนแปลงของคลืนไฟฟ นไฟฟาสมองจาก าสมองจาก cortical area สวนใดส วนใดสวน วน หนึ ่ง ลักษณะอาการชักจะขึ ษณะอาการชั กจะขึ ้ ้นอยู   อยูกักับบริเวณของสมองที ่ ่ วณของสมองทีมีมการเปลี ่ ่ กี ารเปลียนแปลงของคลื ่ ่ ยนแปลงของคลืนไฟฟ นไฟฟาสมอง ถาผู า  ผูปปว ยยังมี งมีสติและ กเฉพาะที ่แบบ แบบ สามารถตอบสนองอยางเหมาะสมระหว างเหมาะสมระหวางมี างมีอาการชั อาการชัก เรียกว ยกวา simple partial seizure (อาการชักเฉพาะที ารเปลี ่ยนแปลงการรับ รู   และไมสามารถตอบสนองอยางเหมาะสม เรียกวาcomplex partial มีสติ) แตถามีการเปลี ่ seizure (อาการชักเฉพาะที กเฉพาะที ่แบบขาดสติ แบบขาดสติ) 1.1 Simple partial seizure (อาการชักเฉพาะที กเฉพาะที ่แบบมี แบบมีสติ สติ) ลักษณะอาการชั กษณะอาการชักขึ ้ ้ กขึนอยู  นอยู กับต฀ บต฀าแหนงของ งของ สมองที ่ ่เกิดการชัก เชน การชักที ่ ่เกิดจากสมองสวน occipital   ผู ปวยอาจเห็นแสงวู สมองที แสงวูบวาบ การชักจากสมองส กจากสมองสวน motor cortex อาจมีอาการกระตุกและ/หรื และ/หรือเกร็งของสวนของร นของรางกายดานตรงข นตรงขาม สวนการชักที กที ่ ่เกิดจากสมอง สวน วน sensory cortex   ผูปปวยจะมี ว ยจะมีความรู ความรู  สึสึกผิ กผิดปกติ ดปกติของร ของรางกายด างกายดานตรงข านตรงขามเป ามเปนช นชวงสั ้ ้ วงสันๆ นๆ 1.2 Complex partial seizu seizure re (อากา (อาการชั รชักเฉพาะที กเฉพาะที ่ ่แบบขาดสติ)   ผู ปวยอาจมีอาการเหมอลอย บางครั ้ ้งอาจดูเหมือนรู  ตัวแตไมสามารถตอบสนองตอค฀าถามไดเปนปกติ หรืออาจจะแสดงพฤติกรรมผิดปกติซ ่ึ ่ึง บางครั เรียกวา automatism เชน ท฀าปากขมุบขมิ บขมิบ ท฀าทาทางแปลกๆ าทางแปลกๆ เคี ้ เคี ้ยวปาก เลียริ มฝ มฝปาก ปาก ดีดนิ ้นิ ้ว พูดซ฀้าๆ เดิน วิวิ ่ ่ง หรือดึ อดึงถอดเสื ้ ้ งถอดเสือผ อผา อาการชักเหล กเหลานี ้ ้ านีมัมักจะนานเป กจะนานเปนนาที นนาที สวนใหญ วนใหญ ไมเกิ เกิน 2-3 นาที แตบางรายอาจนานกว บางรายอาจนานกวานี ้ ้ านี หลัง จากนั ้ ้นจะเข จากนั นจะเขาสู   าสู postictal phase โดยมักจะเซื กจะเซื ่ ่องซึ องซึม สับสน บสน ปวดศีรษะหรื รษะหรือนอนหลั อนอนหลับ ซึซึ ่ ่งอาจจะเป งอาจจะเปนอยู   นอยูนานหลาย นานหลาย นาทีถึถงหลายชั ่ ่ งึ หลายชัวโมง วโมง เมื ่ ่อรู อ  รูสึสึกตั กตัวดี วดีแล แลวมั วมักจะจ฀ กจะจ฀าเหตุการณ การณที ่ ่ทีเกิ เกิดขึ ้ ้ ดขึนไม นไม ได 1.3 Partial seizure evolving to secondarily generalized tonic clonic seizure ลักษณะ กษณะ อาการ เริ ่ ่เริมจากอาการชั มจากอาการชักเฉพาะที กเฉพาะที ่ ่และด฀ และด฀าเนินต นตอไปเป อไปเปนการชั นการชักเกร็ กเกร็งกระตุ งกระตุกทั ้ ้ กทังตั งตัว 2. Generalized seizure เปนอาการชั นอาการชักที ่ ่ กทีเกิ เกิดจากความผิ ดจากความผิดปกติ ดปกติของคลื ่ ่ ของคลืนไฟฟ นไฟฟาสมองพร าสมองพรอมกั อมกันทั ้ ้ นทัง 2 ขาง าง ตั ้ ้ตังแต งแตเริเริ ่ ่ม 14

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ตนชั นชัก โดยอาการที ่ ่ โดยอาการทีเกิ เกิดขึ ้ ้ ดขึนมี นมีหลายชนิ หลายชนิด ไดแก แก วนใหญเริเริ ่ ่มเป มเปนในเด็ นในเด็ก จ฀าแนกเปน 2.1 Absence seizure (ชักเหม กเหมอ) อ) สวนใหญ 2.1.1 Typic Typical al absence การชักเป กเปนลั นลักษณะเหม กษณะเหมอไม อไม  รูรตัตู ัว เปนประมาณ นประมาณ 4-20 วินาที นาที ถาชั าชักนานกว กนานกวา 10 วินาที นาที อาจมี automatism เชน ตากระพริบ เลียริ ยริมฝ มฝปากร ปากรวมด วมดวย วย หลังชั งชักผู ก  ผูปปวยจะรู ว ยจะรู  ตัตัวทั วทันที นที ไมมีมี postictal phase แตจ฀าเหตุการณระหวางชักไมได ในบางคนอาจชักไดบอยมากถึงวันละกวา 100 ครั ้ ้ง พบในเด็กที ่ที ่มี พัฒนาการปกติ ฒนาการปกติ 2.1.2 Atypical absence การชักเป กเปนลั นลักษณะเหม กษณะเหมอไม อไม  รูรตัตู ัวแต วแตระยะเวลาที ่ ่ ระยะเวลาทีมีมอาการนานกว อี าการนานกวา typical absence อาการชักชนิ กชนิดนี ้ ้ ดนีมัมักเกิ กเกิดร ดรวมกั วมกับอาการชั บอาการชักชนิ กชนิดอื ่ ่ ดอืน พบในเด็กที กที ่ ่มีมพัพี ัฒนาการช ฒนาการชา 2.2 Generalized tonic-clonic seizure (ชักเกร็ กเกร็งกระตุกทั ้ ้งตัว)   ผูปวยจะหมดสติรวมกับมีอาการ เกร็ง ตามดวยกล วยกลามเนื ้ ้ ามเนือกระตุ อกระตุกเป กเปนจั นจังหวะ งหวะ และอาจมีอาการร อาการรวม วม เชน กัดลิ ้ ้ ดลิน ปสสาวะราด สสาวะราด เปนต นตน โดยทั ่ ่ โดยทัวไปการชั วไปการชัก จะมีระยะเวลารวมไม ระยะเวลารวมไมเกิ เกิน 5 นาที หลังหยุ งหยุดชั ดชักผู ก  ผูปปวยมั วยมักมี กมี postictal phase เชน สับสน บสน หรือหลั อหลับไปสั บไปสักระยะหนึ กระยะหนึ ่ ่ง เมื ่ ่อรู เมื อ  รูสึสึกตั กตัวแล วแลว อาจมีอาการปวดศี อาการปวดศีรษะ รษะ ปวดเมื ่ ่ ปวดเมือยกล อยกลามเนื ามเนื ้ ้อ 2.3 Generalized clonic seizure (ชักกระตุ กกระตุกทั กทั ้งตั งตัว) ว)   ผูปปวยหมดสติ ว ยหมดสติรรวมกั ว มกับมี บมีการชั การชักที ่ ่ กทีมีมกล กี ลามเนื ้ ้ ามเนือทั ้ ้ อทังตั งตัว กระตุกเป กเปนจั นจังหวะโดยไม งหวะโดยไมมีมเกร็ เี กร็ง ว ยหมดสติรรวมกั ว มกับมี บมีการชั การชักที ่ ่ กทีมีมกล กี ลามเนื ้ ้ ามเนือเกร็ อเกร็งทั งทั ้ ้ง 2.4 Generalized tonic seizure (ชักเกร็ กเกร็งทั งทั ้งตั งตัว) ว)   ผูปปวยหมดสติ ตัวโดยไม วโดยไมมีมการกระตุ กี ารกระตุก 2.5 Atonic seizure (ชักตั กตัวอ อน) อน) เปนการชั นการชักที ่ ่ กทีมีมกล กี ลามเนื ้ ้ ามเนืออ อออนเปลี ้ อนเปลี ้ยทั ้ ้ทังตั งตัวทั วทันที นที ท฀าให  ผูผูปวยล ว ยลมลงแลว สามารถลุกขึ กขึ ้ ้นได นไดทัทันที นที อาการชักมี กมีระยะเวลาสั ้ ้ ระยะเวลาสันมาก นมาก สวนใหญ วนใหญมัมักจะพบในผู กจะพบในผู  ปปวยที วยที ่ ่มีมพัพี ัฒนาการช ฒนาการชา 2.6 Myoclonic seizure (ชักสะดุ กสะดุ  ง) ง) เปนการชั นการชักที ่ ่ที มีมกล กี ลามเนื ้ ้ มเนือกระตุ อกระตุกคล กคลายสะดุ  ง มักกระตุ กกระตุกที ่ ่ กทีแขนสอง แขนสอง ขาง อาจจะกระตุกครั ้ ครั ้งเดียวหรือเปนชวงสั ้ ้นๆ ไมก ่ี ่ี ครั ้รั ้งแตไมเปนจังหวะ อาการกระตุกแตละครั ้ ้ง นานเพียงเสี ้ งเสี ้ยว วินาที นาที

3. Unclassified seizure เปนอาการชั นอาการชักที กที ่ ่ ไม  ไมสามารถจ฀ สามารถจ฀าแนกชนิดของการชั ดของการชักได กได  โรคลมชัก (epilepsy) คือ โรคที ่ ่ โรคที  ผูผูปปวยมี ว ยมีอาการชั อาการชักซ้ ฀ กซ้ ฀าโดยที ่ ่ ไม  ไมมีมปปี จจั จจัยกระตุ ยกระตุ  น (provoking factor) ชัดเจน ดเจน อาจจะ พบพยาธิสภาพในสมองหรื สภาพในสมองหรือไม อไมก็ ได ก ได ็  ในกรณี  ผูผูปปว ยชักครั ้ กครั ้งแรกรวมกั วมกับมี บมีคลื ่ คลื ่นไฟฟาสมองผิ าสมองผิดปกติ ดปกติแบบ epileptiform discharge หรือมี อมีรอยโรคใน รอยโรคใน สมอง จะมี โอกาสชั จะมี โอกาสชักซ้ ฀ กซ้ ฀าสูง   ผูปวยที ่ ยที ่มีอาการชักจากความเจ็บปวยปจจุบัน เชน ความผิดปกติทางเมตาโบลิก จากยา หรือ ไขสูงในเด็ก  โดยที ่ ่ไมไดมีพยาธิสภาพที ่สมองชัดเจน จัดเปนการชักที ่ ่มีปจจัยชักน฀า (provoked seizure) จึงไมถือวาเปนโรค  โดยที ลมชัก ประเภทของโรคลมชัก การจ฀าแนกประเภทโรคลมชักตาม International League Against Epilepsy classification of  epilepsies and epileptic syndromes ป 1989 เปนการจ฀ นการจ฀าแนกโรคลมชักตามลั กตามลักษณะของการชั กษณะของการชักและความผิ กและความผิด ปกติของคลื ่ องคลื ่นไฟฟาสมองเปนหลัก รวมกับลักษณะทางคลินิกอื ่ น่ ๆ เชน อายุท ่ี ่ีเริ ่มเกิดการชัก สติปญญาของผู  ปวย แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

15

การตรวจรางกายทางระบบประสาท และสาเหตุของโรคลมชักในผู    ปวยมาชวยประกอบ สามารถจ฀าแนกเปน 4 ประเภท (รายละเอียดตามตารางที ่ 1) ไดแก 1. Localization related (focal) epilepsy ไดแก กลุ มโรคลมชักที ่มีอาการชักเปนแบบ partial seizure และมีการเปลี ่ยนแปลงของคลื ่นไฟฟาสมองเฉพาะที ่ ในขณะมีอาการชัก 2. Generalized epilepsy ไดแก กลุ มโรคลมชักที ่มอี าการชักเปนแบบ generalized seizure และมีการ เปลี ่ยนแปลงของคลื ่นไฟฟาสมองจาก cortical area ทั ้ง 2 ซีกของสมองพรอมกันตั ้งแตเริ ่มแรกขณะที ่มอี าการชัก 3. Undetermined epilepsy ไดแก กลุ มโรคลมชักที ่ยังไมสามารถจ฀าแนกไดชัดเจนวาอยู  ในกลุ ม localization related epilepsy หรือ generalized epilepsy 4. Special syndrome ไดแก กลุ มโรคลมชักอื ่นๆ ที ่มลี ักษณะและการพยากรณ โรคที ่จ฀าเพาะกับกลุ มอา การนั ้นๆ นอกจากนี ้ยังมีการจ฀าแนกกลุ มโรคลมชักแตละประเภท ตามสาเหตุของการชักและพยาธิสภาพในสมองได เปน 3 ประเภท ดังนี ้ 1. Idiopathic หมายถึง กลุ มโรคลมชักที ่  ผูปวยไมไดมีพยาธิสภาพในสมองและนาจะมี สาเหตุมาจากปจจัย ทางพันธุกรรม 2. Symptomatic หมายถึง กลุ มโรคลมชักที ่  ผปู วยมีพยาธิสภาพในสมองซึ ่งท฀าใหเกิดอาการชักในผู  ปว ยราย นั ้น เชน เนื ้องอกในสมอง 3. Cryptogenic หมายถึง กลุ มโรคลมชักที ่นา จะมีพยาธิสภาพในสมองแตการตรวจเพิ ่มเติมทางหองปฏิบัติ การดวยวิทยาการในปจจุบันยังไมสามารถตรวจพบพยาธิสภาพได การพิจารณาใหการรักษาโรคลมชักในเวชปฏิบัติทั  ่วไป สามารถพิจารณาเลือกใชยาโดยอาศัยการจ฀าแนก อาการชักของผู   ปวยตาม ILAE ป ค.ศ. 1981 เปนหลัก สวนการจ฀าแนกประเภทโรคลมชักโดยละเอียดตาม ILAE classification of epilepsies and epileptic syndromes ป ค.ศ. 1989 นั ้นนอกจากมีประโยชน ในการพิจารณา เลือกชนิดยากันชักแลว ยังมีประโยชน ในการทราบสาเหตุ การด฀าเนินโรคและพยากรณ โรค

16

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ตารางที ่ 1 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes

(Commission on

Classification and Terminology of the ILAE, 1989)

1. Localization-related (focal, local, partial) epilepsies and syndromes 1.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Childhood epilepsy with occipital paroxysms Primary reading epilepsy 1.2 Symptomatic Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. reflex epilepsy) Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral) Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal, dorsolateral, opercular, motor cortex) Parietal lobe epilepsies Occipital lobe epilepsies 1.3 Cryptogenic 2. Generalized epilepsies and syndromes 2.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign neonatal familial convulsions Benign neonatal convulsions Benign myoclonic epilepsy in infancy Childhood absence epilepsy Juvenile absence epilepsy (pyknolepsy) Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awakening Other generalized idiopathic epilepsies not defined above Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation 2.2 Cryptogenic or symptomatic West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) Lennox-Gastaut syndrome Epilepsy with myoclonic-astatic seizures Epilepsy with myoclonic absences 2.3 Symptomatic 2.3.1 Nonspecific cause Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2.3.2 Specific syndromes Epileptic seizures complicating disease states 3. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 3.1 With both generalized and focal seizures Neonatal seizures Severe myoclonic epilepsy in infancy Epilepsy with continuous spike-wave activity during slow-wave sleep Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) Other undetermined epilepsies not defined above 3.2 Without unequivocal generalized or focal features 4. Special syndromes 4.1 Situation-related seizures Febrile convulsions Isolated seizures or isolated status epilepticus Seizures occurring only with acute metabolic or toxic event

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

17

ตัวอยางลักษณะทางคลินกิ ของกลุ มโรคลมชักชนิดตางๆ ที ่ควรทราบ Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (Benign rolandic epilepsy) เปนโรคลมชักที ่พบไดในเด็กชวงอายุ 3-15 ป อาการชักมักเปนการกระตุกของใบหนาและปาก ชาบริเวณ  ใบหนา หรือในบางครั ้ง  ผูปว ยอาจจะมีอาการคลายส฀าลักหรืออาเจียน และอาจลุกลามเปนชักแบบเกร็งกระตุกทั ้งตัว  ได อาการชักมักเกิดขึ ้นในขณะนอนหลับ ไมรุ นแรงและเกิดไมบอ ย จึงอาจไมตองการการรักษา และการชักจะหาย  ไดเองหลังเขาสู วัยรุ น การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองจะชวยในการวินิจฉัย ในกรณีที ่มีการชักบอยมากหรือรุนแรงอาจ พิจารณาใหยากันชักได Frontal lobe epilepsy เปนโรคลมชักที ่เกิดจากความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองเริ ่มจากสวน frontal lobe อาการชัก มักเปนแบบ simple, complex partial seizure ซึ ่งอาจลุกลามกลายเปนการชักทั ้งตัว (secondarily generalized seizure)  โดยที ่ระยะเวลาของการชักแบบ complex partial seizure ใน frontal lobe epilepsy จะค อนขางสั ้น ระหวาง การชัก  ผูปว ยอาจมีอาการขยับตัวไปมา (hyperkinetic movement) การเปล งเสียง (vocalization) อาการชักชนิด ที ่ศรี ษะหันไปดานใดดานหนึ ่ง (versive seizure) หรือมีพฤติกรรมผิดปกติ โดยไม  รสู ึกตัว (automatism) เชน ท฀าทา ถี บจักรยาน (bipedal) ท฀าท ายกสะโพกขึ ้นลง (pelvic thrust) หรื อมี การจับตองอวัยวะเพศ (sexual automatism)   ผูปว ยอาจลมไดบอ ยถามีอาการชักชนิดเกร็ง หรืออาการชั กที ่กลามเนื ้อออนเปลี ้ยทันที อาการชักเกิด  ไดบอ ยขณะหลับ   ผูปว ยอาจมี postictal aphasia หรือ Todd’s paralysis ภายหลังจากการชัก ในบางรายการ ตรวจคลื ่นไฟฟาสมองขณะมีอาการชักอาจไมพบความผิดปกติชัดเจนหรือถูกบดบังดวย artifact จากการเคลื ่อนไหว การตรวจ MRI ของสมองอาจมีประโยชนในการหารอยโรคที ่เปนสาเหตุของการชัก การผาตัดรักษาในผู  ปวยที ่ไม ตอบสนองตอการรักษาดวยยากันชักไดผลนอยกวา  ผูปวยกลุ ม temporal lobe epilepsy Temporal lobe epilepsy เปนโรคลมชักที ่เกิดจากความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองจากสวน temporal lobe มักเริ ่มมีอาการชักใน ชวงวัยรุ นและรอยละ 30 ของผู  ปว ยอาจมีประวัติ febrile seizure โดยเฉพาะ complex febrile seizure อาการ ชักมี ไดท ้ัง simple, complex partial seizure และ secondarily generalized seizure ส วนอาการเตือนที ่พบ บอย ไดแก อาการจุกแนนลิ ้นป  (epigastric sensation) อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic features) อาการทางจิตประสาท (psychic symptoms) เชน ความรู  สึกกลัว ความรู  สกึ   คุนเคยกับเหตุการณหรือ สถานที ่ที ่ไมเคยพบมากอน (déjà vu) ความรู  สึกไม  คุนเคยกับเหตุการณหรือสถานที ่ที ่เคยประสบมา (jamai vu) เปนตน การไดกลิ ่ นหรื อรสผิ ด ปกติ (olfactory/gustatory symptoms) หรื อ เห็ น ภาพหลอน (visual phenomenon) อาการชักที ่พบบอยใน temporal lobe epilepsy ไดแก อาการตาคาง เหมอลอย รวมกับ automatism เชน อาการเคี ้ยวปาก (oroalimentary) การขยับมือทั ้งสองขางไปมาโดยไมมีจุดมุ  งหมาย (bimanual) ทาทางแปลกๆ (gestural) หลังการชักผู    ปวยมักจะมีอาการสับสน การตรวจ MRI ของสมอง มี ประโยชน ในการหารอยโรคที ่เปนสาเหตุของการชัก การผาตัดรักษาในผู  ปว ยที ่ ไมตอบสนองตอยากันชักไดผลดี

18

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

Parietal lobe epilepsy เปนโรคลมชักที ่เกิดจากความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองเริ ่มจากสวน parietal lobe อาการชัก เริ ่มดวย อาการเตือน เชน อาการชาที ่สวนใดสวนหนึ ่งของรางกาย แลวตามมาดวยอาการชักแบบ complex partial seizure หรือ secondarily generalized seizure Occipital lobe epilepsy เปนโรคลมชักที ่เกิดจากความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองเริ ่มจากสวน occipital lobe อาการชักเริ ่มดวย อาการเตือน เชน visual hallucination ซึ ่งอาจเปนแบบ positive phenomenon (เชน การเห็นแสงสีตางๆ) หรือ negative phenomenon (เชน การมองไมเห็นภาพ) ก็ ได หรือ visual illusion (เห็นภาพบิดเบือนไปจากความ จริง) หลังจากนั ้นมักตามดวยอาการชักแบบ complex partial seizure หรือ secondarily generalized seizure Childhood absence epilepsy  โรคลมชักในกลุ มนี ้เกิดในเด็กอายุ 4-10 ปโดยพบบอยในชวงอายุ 5-7 ป เด็กจะมีพัฒนาการปกติ ขณะชัก มีอาการเหมอลอย อาจมีตากระพริบเปนระยะเวลาสั ้นๆ 4-20 วินาที หลังชักมักไมมอี าการสับสน หากชักนานอาจมี automatism รวมดวย อาการชักเกิดไดบอ ย (มากกวา 10 ครั ้ง/วัน) อาการชักสามารถถูกกระตุ  นใหเกิดได โดยการ ท฀า hyperventilation การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองจะพบลักษณะจ฀าเพาะคือ 3 Hz generalized spike and wave complexes พยากรณ โรคดีและอาการชักอาจหายไปไดเองเมื ่อเขาสู ชวงวัยรุ น  Juvenile absence epilepsy   ผูปวยมักเริ ่มมีอาการชักในชวงอายุ 7-16 ป และพบไดบอยในชวงอายุ 10-12 ป ลักษณะ อาการชักคลาย childhood absence epilepsy อาการชักอาจเปนตลอดชีวิตแตความถี ่จะลดลงเมื ่ออายุมากขึ ้น การตรวจคลื ่น  ไฟฟาสมองพบลักษณะเปน 3.5-4.0 Hz generalized spike and wave complexes  Juvenile myoclonic epilepsy (JME) เปนโรคลมชักที ่พบไดบอยในอายุ ระหวาง 12-30 ป   ผูปว ยไมมคี วามผิดปกติของระบบประสาท ลักษณะการ ชักมีหลายรูปแบบ ไดแก myoclonic seizure, absence หรื อ generalized tonic-clonic seizure การตรวจ คลื ่นไฟฟาสมองพบลักษณะเปน generalized polyspike and wave-complexes ความถี ่ 3.5-4.5 Hz เกิดเปน ชุด เห็นชัดบริเวณ frontal การอดนอนและแสงกระพริบจะกระตุ  นใหเกิดอาการชักไดมากขึ ้น   ผูปวยมักมีประวัติ ทางพันธุกรรมในครอบครัวเปนโรคลมชักที  ่ตอบสนองตอการรักษาดวยยาไดดี แตมักจะตองรับประทานยากันชัก เปนระยะเวลานานโดยมักไมสามารถหยุดยากันชักได  West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) ดูรายละเอียดในบทที ่ 9 Lennox-Gastaut syndrome อาการชักเริ ่มเกิดในชวงอายุ 1-10 ป   ผูปวยมักมีพั ฒนาการผิดปกติหรือมีสติปญญาเสื ่อมลง ลักษณะอาการ ชักมีหลายแบบ เชน atypical absence, generalized tonic clonic seizure, atonic seizure (drop attack), แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

19

focal motor seizure เปนตน การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองพบลักษณะจ฀าเพาะคือ 1-2.5 Hz slow spike and wave complexes ในขณะตื ่น หรือ run of rapid spikes ในขณะนอนหลับ เปนโรคลมชักที ่ควบคุมอาการชักได ยากและมีการพยากรณของโรคไมดี

Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) พบไดในเด็กอายุ 4-8 ป โดยผู  ปวยที ่เดิมเคยมีพัฒนาการทางภาษาปกติ จะเริ ่มมีความผิดปกติของการพูด และภาษาที ่เปนมากขึ ้นเรื ่อยๆโดยที ่การไดยินเสียงเปนปกติ อาการชักเกิดขึ ้นไมบอยและไมชัดเจน สวนมากเปน ขณะหลับ การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองอาจพบลักษณะ spikes บริเวณ centrotemporal area บรรณานุกรม 1. Bendadis SR. Epileptic seizures and syndrome. Neurol Clinic 2001; 19: 251-70. 2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985; 26:268-78. 3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30:389-99. 4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501. 5. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. Workshop on infantile spasms. Epilepsia 1992; 33:195.

20

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บทที ่ 3

แนวทางการสืบคนในผู  ปว ยที ่มอี าการชักและโรคลมชัก

การวินจิ ฉัย การจ฀าแนกประเภท และการหาสาเหตุ ของอาการชักและโรคลมชัก สวนใหญอาศัยประวัติและ การตรวจรางกายเปนส฀าคัญ แตบางครั ้งอาจไมเพียงพอจึงมีความจ฀าเปนตองอาศัยการสืบคนดวยวิธที  ่เี หมาะสม สวน การแปลผลการสืบคน ตองพิจารณารวมกับอาการทางคลินิกดวยเสมอ ความเรงดวนในการสืบคนขึ ้นอยู กับอาการทางคลิ นิกของผู  ปวยเปนหลัก ผู  ปวยที ่ชักครั ้งแรกควรไดรับการสง ตรวจเพื ่อหาสาเหตุ เนื ่องจากการชักครั ้งแรกอาจเปนอาการของโรคชนิดเฉียบพลัน (acute symptomatic seizure) ซึ ่งจ฀าเปนตองใหการรักษาสาเหตุอยางเรงดวน ในกรณีท ี ่ประวัติไมชัดเจนวาเคยเปนโรคลมชักมากอน หรือไม ใหถอื เสมือนเปนชักครั ้งแรก

วัตถุประสงค ในการสืบคน เพื ่อ 1. ชวยการวินจิ ฉัยอาการชักและโรคลมชัก 2. ชวยจ฀าแนกชนิดของอาการชักและชนิดของโรคลมชั ก (seizure type and epileptic syndrome) รวม ถึงการบอกจุดก฀าเนิดของการชัก (seizure focus) 3. สืบคนหาสาเหตุของอาการชัก 4. ติดตามการด฀าเนินโรคและผลการรั กษา การสืบคนจ฀าแนกเปน 3 ประเภท ไดแก 1. การตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน การวิเคราะหเลือด และน้ ฀าไขสันหลัง 2. การตรวจการท฀างานของสมอง เชน electroencephalography (EEG), single photon emission computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เปนตน 3. การตรวจกายภาพของสมอง เชน computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) การตรวจทางหองปฏิบัติการ การวิเคราะหเลือด การสงตรวจคั ดกรองทางหองปฏิบัติการส฀าหรับ  ผู ปวยที ่มีอาการชักควรพิจารณาสงตรวจตามความเหมาะสม แลวแตกรณี การคัดกรองประกอบดวย CBC, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, LFT และ calcium ในบางกรณีอาจสงตรวจ serum magnesium, toxicology screening, metabolic screening ในเด็ ก เล็ก และอื ่นๆ ตามความเหมาะสม

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

21

การตรวจน้ ฀าไขสันหลัง มีขอบงชี ้เมื ่อสงสัย 1. ภาวะติดเชื ้อหรือการอักเสบของสมอง 2. ภาวะเลือดออกในชองเยื ่อหุ  มสมอง 3. ภาวะมะเร็งกระจายเขาสู ชองเยื ่อ  หุมสมอง  ในเด็กที ่อายุนอยกวา 18 เดือน ที ่มีไขหรือ  ผู ปวยภูมิ ค ุ มกันบกพรอง ที ่หาสาเหตุของการชักไมพบ ควร พิจารณาตรวจน้ ฀าไขสันหลัง เนื ่องจากอาการทางคลินกิ มักไมชัดเจนในระยะแรกของการติ ดเชื ้อของระบบประสาท การตรวจการท฀างานของสมอง การตรวจคลื ่นไฟฟาสมอง (Electroencephalography, EEG) ประโยชนของการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองในการวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก ไดแก 1. สนับสนุนการวินจิ ฉัยโรคลมชัก เมื ่อพบความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองแบบ epileptiform discharges 2. จ฀าแนกประเภทของอาการชัก และกลุ มโรคลมชัก 3. ระบุต฀าแหนงจุดเริ ่มตนของอาการชัก การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองเพียงครั ้งเดียวมี  โอกาสพบ epileptiform discharges ได ไมเกินรอยละ 50 หาก ตรวจ 3-4 ครั ้งจะมี โอกาสพบความผิดปกติเพิ ่มขึ ้น การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองหลังการชักไมนาน โดยเฉพาะในชวง 24 ชั ่วโมงแรกหลังการชัก จะมีโอกาสพบความผิดปกติมากขึ ้น ดังนั ้นในผู  ปวยที ่มีประวัติการชักซ฀้าโดยไมมีปจจัย กระตุ  นที ่ชัดเจน สามารถใหการวินิจฉัยโรคลมชักจากอาการทางคลินิกได ถึงแมการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองจะไม พบความผิดปกติ เนื ่องจากการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองนั ้นมีความไวของการตรวจไมมาก การวินิจฉัยโรคลมชักจึง อาศัยอาการทางคลินกิ เปนส฀าคัญ การตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging) จุดประสงคเพื ่อคนหาสาเหตุของอาการชักหรือโรคลมชัก MRI จะมีความไวและความจ฀าเพาะในการตรวจคน มากกวา CT scan โดยเฉพาะรอยโรคที ่มีขนาดเล็กบางชนิด บางต฀าแหนง เชน mesial temporal sclerosis, cortical dysplasia และ เนื ้องอกใน temporal lobe การสงตรวจใหพจิ ารณาแลวแตกรณี ขอแนะน฀าในการสงตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging) 1. โรคลมชักชนิด localization related 2. อาการชักเริ ่มในวัย  ผู ใหญ 3.   ผูปว ยที ่มคี วามผิดปกติทางระบบประสาทที ่ยังไมทราบสาเหตุ 4. โรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษา (intractable epilepsy) 5. ตรวจประเมินเพื ่อเตรียมการผาตัด ขอดีของการสงตรวจ CT scan เมื ่อเทียบกับ MRI 1. สามารถสงตรวจไดทั ่วไป 2. ราคาถูกกวาและรวดเร็วกวา 3. ใชตรวจรอยโรคที ่มหี ินปูนเกาะไดดี 22

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

4. มีความไวในการตรวจภาวะเลือดออกเฉียบพลัน ขอดีของการสงตรวจ MRI เมื ่อเทียบกับ CT scan 1. ตรวจหารอยโรคขนาดเล็ก 2. ตรวจหารอยโรคในต฀าแหนง temporal lobe 3. ตรวจหาความผิดปกติแตก฀าเนิด เชน cortical dysplasiaไดดีกวา 4. ตรวจหาความผิดปกติของหลอดเลือดสมองไดดีกวา การสงตรวจเพิ ่มเติมทาง neuroimaging อาจจะไมมีความจ฀าเปนในการชักครั ้งแรก แตตองมีการตรวจ ติดตามผู  ปวย ในกรณีตอไปนี ้ 1.   ผูปว ยที ่มอี าการชักแบบ generalized tonic clonic และตรวจร างกายระบบประสาทปกติ 2.   ผูปวยมีอาการชักแบบ partial ที ่มีความผิดปกติของการตรวจรางกายระบบประสาทซึ ง่ เกิดจากรอยโรค หรือพยาธิสภาพเกาที ่สมองซึ ่ง ผู  ปวยเคยไดรับการวินิจฉัยมากอน ทั ้งนี ้ความผิดปกติดังกลาวตองไมเปนมากขึ ้น (non-progressive brain lesion) 3.   ผูปว ยเด็กที ่มอี าการชักแบบ partial ครั ้งแรกมีพัฒนาการและตรวจรางกายปกติ

บรรณานุกรม 1. Cascino GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clinic 2001; 19: 271-87. 2. Chiran C.ILAE Imaging Commission. Recommendations for neuroimaging of patients with epilepsy. In: The use of neuroimaging techiques in the diagnosis and treatment of epilepsy. Second Europian Epileptology Congress Education Course. The Hage, Netherlands : September 1,1996:1-7. 3. Fabinyi G. Operative Diagnostic Methods in the Treatment of Epilepsy. In: Kaye AH, Black  PMcL, eds. Operative Neurosurgery. London: Churchill Livington 2000, p1251-58. 4. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, Berkovic SF. Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352 :1007-11. 5. Kuzniecky RI. Neuroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 1):S10-S21. 6. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG findings in patients presenting with a presumed first-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res 2000; 42:197-202. 7. Ramirez-Lassepas M, Cipolle RJ, Morillo LR, Gumnit RJ. Value of computed tomographic scan in the evaluation of adult patients after their first seizure. Ann Neurol 1984; 15:536-43. 8. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr 2003; 34:140-4.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

23

บทที ่ 4

การวินิ จฉัยแยกอาการชักและโรคลมชักจากภาวะอื ่นๆ

การวินิจฉัยอาการชักและโรคลมชัก ขึ ้นอยู กับประวัติและลักษณะอาการทางคลินิกจากผู  ปวยและผู  พบเห็น ซึ ่งตองแยกจากอาการอื ่นๆ ที ่มีลักษณะคลายอาการชักซึ ่งจ฀าแนกตามชนิดของอาการชักที ่คลายและตามกลุ มอายุ (ตารางที ่ 2)

ตารางที ่ 2 อาการที ่คลายชักจ฀าแนกตามลักษณะชนิดของอาการชักและกลุ มอายุท ่ีพบบอย ชนิดของ อาการชัก

Newborn

Generalized tonic-clonic

• • •

Complex  partial seizure

• •

•

Myoclonic

•

Benign neonatal sleep myoclonus

Late childhood – adolescent-adult

Infancy-early childhood

•

• •

Breath holding Benign paroxysmal torticollis Sandifer syndrome

Night terrors Sleep walking (somnambulism) REM sleep behavior disorder Benign paroxysmal myoclonus of early infancy Opsoclonus/myoclonus Hypnagogic myoclonic jerk  (sleep startles)

Atonic

• •

• •

• •

• • •

Absence อื ่นๆ

•

• •

Jitteriness Non convulsive apnea

Stereotyped movement - Shuddering - Spasmus nutans Self-stimulation (gratification) Self-stimulation activities Benign paroxysmal vertigo of  childhood Cyclic vomiting syndrome •

• • •

•

24

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

• • •

Adult

Syncope Psychogenic non-epileptic attack  - panic attack  - hyperventilation syndrome Migraine  Transient global Sleep disorders amnesia •

Tics / tourette Physiologic or nocturnal myoclonus Syncope Cataplexy Narcolepsy Daydreaming Movement disorders Metabolic disorders Psychogenic disorders

•

•

•

Brainstem CVA

Periodic limb movement in sleep Recurrent TIA (transient ischemic attack)

กลุ มอายุทารกแรกเกิด (Newborn) อาการสั ่น (Jitteriness) พบในทารกแรกเกิด ลักษณะมีอาการสั ่นของแขนขาเมื ่อมีปจจัยกระตุ   น เชน เสียงดัง อาการสั ่นสามารถ หยุดไดเมื ่อจับใหหยุด พบไดท ั ้งในทารกปกติหรือผิดปกติจากสาเหตุอื  ่นๆ ไดแก ภาวะ hypoxic-ischemic encephalopathy แคลเซียมในเลือดต่ ฀า น้ ฀าตาลในเลือดต่ ฀าและทารกที ่คลอดจากมารดาที ่ ติดยาเสพติด เปนตน Non convulsive apnea มีอาการหายใจไมสม่ ฀าเสมอ หยุดหายใจเปนระยะ (irregular respiratory pattern) พบในทารกคลอดก อน ก฀าหนดมากกวาทารกที ่คลอดครบก฀าหนด เด็กมีการหยุดหายใจนาน 3-6 วินาที สลับกับหายใจเร็ว 1-10 วิ นาที ขณะหยุดหายใจไมมกี ารเปลี ่ยนแปลงจังหวะการเตนของหัวใจยกเวนถามีอาการนาน Benign neonatal sleep myoclonus พบในทารกแรกเกิดที ่มีอายุ 1-2 สัปดาห จะมีอาการในขณะที ่เริ ่มหลับและอาจจะมีอาการติดตอกันนาน ประมาณ 1-2 นาที หรือนานกวา การกระตุกมักจะเกิดขึ ้นเปนครั ้งๆ นาน 1-2 วินาที และอาจจะเกิดที ่แขนหรือขา ขางใดขางหนึ ่งหรือทั ้งสองขางก็ได อาการนี ้เกิดขึ ้นในขณะที ่ทารกหลับในชวง rapid eye movements (REM) และหายไปเมื ่อทารกตื ่นขึ ้นมา อาการเหลานี ้จะหายไปเมื ่อทารกอายุ ไดประมาณ 3-4 เดือน กลุ มอายุเด็กเล็ก (Infancy-early childhood) ภาวะกลั ้นหายใจในเด็ก (Breath holding spell) สวนใหญเกิดในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 5 ป จ฀าแนกเปน 2 ประเภท ดังนี ้ 1. Cyanotic breath holding spell เกิดเมื ่อเด็กถูกขัดใจหรือเกิดตามหลังถูกดุหรือมีอารมณโกรธ เด็กจะรองไหมากและกลั ้นหายใจจนตัวเขียว เกร็ง อาจมีอาการกระตุกดวย บางคนอาจหมดสติชั ่วครู  หลังจากนั ้นจะกลับมาหายใจปกติ 2. Pallid breath holding spell มักเกิดขึ ้นเมื ่อเด็กไดรับความเจ็บปวดอยางเฉียบพลัน หรือตกใจเด็กมักจะไมรองไหแตจะหนาซีด กลั ้นหายใจ และตัวออน นิ ่ง เรียกไมตอบสนอง อาจมีหัวใจหยุดเตนนานไมกี ่วนิ าที (หากเกิน 8 วินาทีจะมีอาการเกร็งกระตุกได) จากนั ้นจะกลับมาเปนปกติ Benign paroxysmal torticollis เปนกลุ มอาการที ่พบได ไมบอยในเด็กทารกจนถึง 2 หรือ 3 ป และไมทราบสาเหตุแนชัด เด็กจะมีอาการเกร็ง ของกลามเนื ้อบริเวณคอ และหันไปดานใดดานหนึ ่งอยางรุนแรงและเฉียบพลัน มี อาการอยู ชั ่วครู และหายไปไดเอง เกิดขึ ้นซ฀้าๆได เด็กจะมีอาการรองไห หงุดหงิด อาเจียนกอนเกิดอาการดั งกลาว ตรวจรางกายทั ่วไปและทางระบบ ประสาทเปนปกติ ภาวะนี ้หายไปไดเองโดยที ่ ไมตอ งไดรับการบ฀าบัด

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

25

Sandifer syndrome เปนกลุ มอาการที ่  ผปู ว ยมีอาการเหยียดกลามเนื ้อบริเวณคอ และล฀าตัว หรือบางครั ้งมีการเอียงศีรษะไปดานใด ดานหนึ ่ง อาการเหลานี ้มักจะเกิ ดขึ ้นระหวางการรับประทานนมหรืออาหาร เด็กจะมีอาการอาเจียนบอยๆ น฀้าหนัก  ไมขึ ้น เจริญเติบโตชา อาการตางๆที ่เกิดขึ ้นนี ้เกิดจากการที ่มีกรดไหลยอนมาที ่หลอดอาหาร ควรบ฀าบัดภาวะกรด  ไหลยอน Self-gratification disorders เปนภาวะที ่พบไดในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 5 ป เกิดไดทั ้งเด็ก ผู  ชายและหญิง อาการที ่พามาพบแพทย คือ อาการบิดเกร็ง (dystonia) อาการรองคราง (moaning, grunting) ตาปรือ รวมกับการที ่มอี าการเหงื ่อออกทั ้งตัว หัวใจเตนเร็ว พบวาเด็กมีการกระตุ  นบริเวณอวัยวะเพศ เชน ถูอวัยวะเพศกับหมอน ยกขาสองขา ถูกันขณะที ่มี อาการผู  ปว ยจะรู  สึกตัว แตจะหงุดหงิดถาไปเรียกหรือหยุดกิจกรรมที ่ก฀าลังกระท฀าอยู  Self-stimulation activities หรื อ Stereotyped movement เปนอาการที ่พบไดบอยในเด็กเล็กโดยเฉพาะในเด็กที ่พัฒนาการชา อาการจะแตกตางกันไปในแตละคน บางคนมีการโยกตัวไปมา เหวี ่ยงศีรษะไปมา ท฀าอะไรซ้ ฀าๆ บางคนอาจมีอาการหลายๆอยางรวมกัน ขณะที ่มีอาการ เด็กสามารถหยุดกิจกรรมเหลานั ้นไดถามีการเบี ่ยงเบนความสนใจไปยังจุดอื ่น Shuddering เปนอาการที ่พบในเด็กเล็ก เริ ่มตนดวยอาการสั ่นอยางรวดเร็วประมาณ 8-10 ครั ้ง/วิ นาที ในบริเวณ ศีรษะ ล฀าตัวสวนบน และแขน ขณะมีอาการจะรู  สกึ ตัวดี ตอบสนองตอการกระตุ  น ระยะเวลาที ่มีอาการอยู นานประมาณ 2−10 วินาที เด็กอาจมีอาการบอยครั ้งในแตละวันท฀าใหผ  ู ปกครองอาจกังวลวาเปนอาการของโรคลมชักได ปจจัย กระตุ  นที ่ท฀าใหมีอาการเหลานี ้ขึ ้นมาคือ อาการกลัว ตกใจ โกรธ หรืออาจเกิดขึ ้นเองก็ได อาการเหลานี ้มักหายไป เมื ่อโตขึ ้น Cyclic vomiting syndrome เปนกลุ มอาการที ่พบได ในเด็กอายุประมาณ 3−9 ป   ผูปวยมักมีอาการในขณะหลับ และมีอาการอาเจี ยนซ้ ฀าๆ  โดยไมทราบสาเหตุ ในขณะที ่มีอาการผู  ปวยรู  สกึ ตัวดี การตรวจ EEG ขณะมีอาการอาจจะพบ slow wave หรือ spikes ไดท฀าใหสับสนกับภาวะโรคลมชัก ผู  ปวยในกลุ มอาการนี ้จ฀าเปนตองไดรับการตรวจอยางละเอียดเนื ่องจาก อาการดังกลาวอาจจะมีสาเหตุไดจากโรคทางรางกายไดหลายระบบ เชน โรคทางระบบประสาท ทางเดินอาหาร ทางระบบตอมไรทอ หลังจากหาสาเหตุไมพบจึงจะสรุปวาผู  ปวยมีอาการของกลุ มอาการนี ้ อาการ benign paroxysmal vertigo of childhood และ cyclic vomiting syndrome นี ้เชื ่อวาเปน precursor ของ migraine Benign non-epileptic myoclonus of early infancy เปนกลุ มอาการที ่พบไดคอ นขางนอย อายุที ่เริ ่มมีอาการคือ 6−12 เดือน   ผูปว ยจะมีอาการเกร็งของกลามเนื ้อ อยางรวดเร็วมักเกิดขึ ้นที ่ล฀าตัวหรือศีรษะ ซึ ่งมักจะจ฀ากัดอยู ท ่ดี านใดดานหนึ ่ง อาการอาจเกิดขึ ้นเปนชุดๆ แตมรี ะยะ เวลาในการเกิดสั ้นๆ ประมาณ 1−2 วินาที ขณะมีอาการผู  ปวยรู  สกึ ตัวดี และอาจกระตุ  นใหมีอาการดังกลาวได ถา 26

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

  ผูปวยตกใจ กลัว หรือโกรธ การตรวจร างกายทั ่วไปรวมทั ้งระบบประสาทปกติ การตรวจคลื ่นไฟฟาสมองในขณะที ่ มีอาการไมพบความผิดปกติที ่บงวาเปนอาการของโรคลมชัก อาการนี ้มักจะหายไปเองเมื ่อ  ผู ปวยโตขึ ้นโดยไมตอง  ไดรับการบ฀าบัด

Opsoclonus-myoclonus   ผู ปวยที ่มีภาวะนี ้จะมีอาการของตากระตุกไปมารวมกับอาการสั ่นหรือกระตุกของล฀าตัว แขนหรือ ขา (dancing eyes, dancing feet)   ผูปวยจะมีอาการเชนนี ้ตลอดเวลาที ่ตื ่น และท฀าใหทรงตัวหรือยืนไมได ภาวะนี ้มี ความเกี ่ยวของกับ neuroblastoma หรือ ganglioneuroblastoma จึงจ฀าเปนตองท฀าการตรวจเพิ ่มเติมเพื ่อหา กอนเนื ้องอกดังกลาว นอกจากนี ้ อาจจะสัมพันธกับการติดเชื ้อไวรัสบางอยาง เชน CMV, EBV ซึ ่งเชื ่อวาเกิดจาก autoimmune Sleep disorders 1. Non-REM parasomnias (Night terrors and sleep walking) มักพบในเด็ก และอาจมีประวัติอาการดังกลาวในครอบครัว โดยที  ่เด็กจะมีอาการละเมอ ตื ่นขึ ้นมารองไห สับสน ลุกขึ ้นเดิ นแลวกลับไปนอนใหม อาการจะเกิดในชวง slow wave sleep โดยมักจะเปนนานหลายนาที มี ปจจัยชักน฀าไดแก ความเครียดหรือการเปลี ่ยนสถานที ่นอน กลุ มอาการดังกลาวควรแยกจาก partial seizure เชน nocturnal frontal lobe epilepsy Hypnagogic myoclonic jerks (sleep startles) เปนอาการกระตุกของแขนหรือขาที ่มักเกิดขึ ้นในขณะเริ ่มหลับ อาการกระตุกมักเกิดที ่บริเวณขามากกวาแขน  ในบางรายอาจรุนแรงท฀าให  ผปู วยตื ่นขึ ้นมาได ในบางรายอาจมีความรู  สึกตางๆในบริเวณที ่กระตุกหรือมีความรู  สึก เหมือนก฀าลังจะตกจากที ่สูง แลวสะดุ  งตื ่นขึ ้นมาพรอมๆกับอาการกระตุกของขาหรือแขน อาการดังกลาวอาจเปน มากขึ ้นถาเด็กมีอาการออนเพลีย อยู ในความเครียด ภาวะนอนไมพอ อาการตางๆเหลานี ้เปนภาวะปกติที ่ไมตอง  ไดรับการบ฀าบัด Benign paroxysmal vertigo of childhood พบไดในเด็กปกติ อายุระหวาง 1 ถึง 5 ป อาการเกิดขึ ้นทันทีทันใด โดยไมมีอาการเตือน เด็กจะมีอาการ เดินเซ หรือหกลมได แต ไมหมดสติ อาจตรวจพบวามีตากระตุกได (nystagmus) อาการมักเปนไมนาน นอยกวา 1 นาที จะหายไปเมื ่ออายุมากขึ ้น กลุ มอายุเด็กโต วัยรุ น และผู   ใหญ ( Late childhood – adolescent-adult ) Psychogenic non-epileptic seizure เปนอาการคลายอาการชักซึ ่งเกิดจากสาเหตุทางจิตใจ โดยไมไดเกิดจากโรคลมชัก อาจเกิดในconversion disorder ในผู  ปวยที ่มีความเครียดและมีปญหาในการปรับตัว หรือเกิดใน malingering ในผู    ปวยโรคลมชัก ก็ สามารถพบ pseudoseizure รวมกับ epileptic seizure ได อาการเกร็งกระตุก ใน pseudoseizure มีความแตกตางจากอาการชักคือ ลักษณะอาการมักคอยๆ เปน แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

27

อาการเปนๆ หายๆ อาการเกร็งกระตุกแตละครั ้งอาจไมเหมือนกัน (non-stereotyped) อาจมีอาการเกร็งทั ้งตัวได นานๆโดยไมมอี าการตัวเขียว และขณะเกร็งทั ้งตัวสามารถสื ่อสารได มักไมมอี ันตรายหรือบาดเจ็บจากการเกร็งและ  ไมมอี าการสับสนตามมา ตรวจรางกายทางระบบประสาทและการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองไมพบความผิดปกติ บางรายอาจมีลักษณะนอนนิ ่งไมตอบสนอง โดยที ่ยัง  รูสติ ตองจ฀าแนกจาก complex partial seizure หรือ ภาวะหลังชัก (postictal phase)

การปวดศีรษะแบบไมเกรน (Migraine) การปวดศีรษะแบบไมเกรนบางชนิด อาจแสดงอาการคลายอาการชัก ไดแก classical migraine   ผู ปวย มักจะมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทน฀ามากอนอาการปวดศีรษะ เชน เห็นจุดแสงสวาง หรือแสงวูบวาบ (scintillation) เห็นแสงสีเปนเสนๆ (fortification spectra) หรือตาพรา ตามัว ตามองไมชัดเฉพาะที ่ (scotoma) ซึ ่งอาการน฀าเหล านี ้ตองจ฀าแนกจากอาการชักชนิ ด partial seizure ถามีประวัติครอบครัวเปน migraine จะชวย สนับสนุนในการวินจิ ฉัย Sleep disorders 1. Obstructive sleep apnea  ผู  ปวยจะหยุดหายใจเปนชวงๆ ระหวางการนอนหลับและอาจมีการกระสับกระสายรวมดวย ตองแยกจาก nocturnal epilepsy 2. Periodic limb movement in sleep พบได ในคนปกติ โดยเฉพาะผู  สงู อายุจะมีอาการขยับขาหรือแขนเปนจังหวะขณะหลับ ในกรณี ที ่เปน restless leg syndrome จะพบในผู  ปวยเชนใน โรคไต โรคปลายประสาทเสื ่อม (peripheral neuropathy) โดยผู  ปว ยจะมี ความรู  สึกผิดปกติที ่ขาเหมือนมีแมลงไต ท฀าใหตองขยับขาหรือเคลื ่อนไหวอยู ตลอดเวลาซึ ่งท฀าใหมีความรู  สึกดีข ้นึ เวลาอยู นงิ ่ จะมีอาการมากขึ ้น 3. Narcolepsy   ผูปวยมีอาการงวงมากผิดปกติ ในชวงกลางวัน บางครั ้งหลับทันทีทันใด โดยไมมอี าการเตือน และไมสามารถ ระงับได (sleep attack) บางครั ้งอาจมีอาการออนแรงทั ้งตัวหรืออาจมีเพียงแคศีรษะผงกหรือเขาออน บังคับไม ได  โดยยัง  รูตัวดี (cataplexy) ซึ ่งถูกกระตุ  นโดยอารมณที ่เปลี ่ยนแปลงรุนแรง เชน หัวเราะ โกรธหรื อตกใจ ซึ ่งอาการ เหลานี ้อาจมีลักษณะคลาย atonic seizure อาการเปนลม (Syncope) เปนภาวะที ่พบบอย เกิดจากเลือดไปเลี ้ยงสมองไมพอ ผู  ปวยมักมีอาการขณะเปลี ่ยนทาอยางรวดเร็วหรือ ยืนนานๆ โดยเฉพาะในภาวะที ่มกี ารขยายตัวของหลอดเลือดสวนปลายรวมดวย เชน อยู  ในที ่อากาศรอน เกิดความ เจ็บปวดหรือความเครียดทางอารมณ การใชแอลกอฮอลหรือการใชยาที ่มีฤทธิ ์ขยายหลอดเลือดสวนปลาย   ผู ปวย อาจมีอาการน฀ากอนอาการเปนลม เชน วิงเวียน หนามืด ใจสั ่น หนาซีด เหงื ่อแตก (autonomic symptoms) บาง รายอาจหมดสติและมีอาการเกร็งกระตุกได (convulsive syncope) ตองวินิจฉัยแยกจากอาการชักชนิด tonic clonic seizure

28

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

Hyperventilation syndrome   ผูปว ยรู  สกึ หายใจไมอมิ ่ วิ งเวียนศีรษะ กระวนกระวาย ชาตามมือ เทา หอบหายใจเร็ว แรง มือจีบเกร็ง   ผู ปว ย   รูสึกตัวดีสามารถรับ  รูเหตุการณ ได แตอาจไมตอบสนองตอสิ ่งเรา มักพบมีปจ จัยกระตุ  นทางอารมณและจิตใจ Movement disorders   ผู ปวยที ่มาดวยอาการเคลื ่อนไหวผิดปกติ ตองจ฀าแนกจากอาการชัก ไดแก hemi-facial spasm, tics,  Tourette’s syndrome, chorea, dystonia, tonic spasms of multiple sclerosis, subcortical myoclonus อาการเหลานี ้ มักไมพบขณะหลับ การซักประวัติโดยละเอียด การสังเกตลักษณะการเคลื  ่อนไหวที ่ผิดปกติ อาการอื ่นๆที ่เปนลักษณะเฉพาะของโรค และประวั ติทางพันธุกรรมจะชวยในการวินจิ ฉัย คลื ่นไฟฟาสมองปกติขณะ มีอาการ ภาวะเลือดไปเลี ้ยงสมองไมพอชั ่วขณะ (Transient ischemic attack, TIA)  ผู  ปวยมักมีอาการแขนขาออนแรง ชา หรือวิงเวียนศีรษะ เปนๆหายๆ นานไมเกิน 24  ่ชัวโมงในแตละครั ้ง สวนใหญอาการเปนสั ้นๆ   ผูปว ยมักมีปจ จัยเสี ่ยงของโรคหลอดเลือดสมองรวมดวย Transient global amnesia เปนภาวะที ่  ผู ปวยมีอาการสูญเสียความจ฀าระยะสั ้น (recent memory) ทันที เปนนานหลายชั ่วโมง หรือ เปนวัน โดยไมพบความผิดปกติ ทางระบบประสาทอยางอื ่นรวมดวย กลุ มอาการนี ้มักพบในผู  สูงอายุการตรวจคลื ่น  ไฟฟาสมองปกติ ตองจ฀าแนกจากอาการชักชนิด non-convulsive ซึ ่งตรวจพบคลื ่นไฟฟาสมอง epileptiform discharge Metabolic disorders ความผิ ดปกติ ท างเมตาบอลิ กหลายชนิ ด มี อาการคลายชักได หลายรู ปแบบ ไดแก hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia / hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia Psychogenic disorders 1. Panic attacks ขณะเกิดอาการผู  ปวยมักจะมีอารมณกลัว หวาดวิตก ใจสั ่น หายใจขัดและอาจมี hyperventilation รวมดวย อาการเกิดซ฀้าๆไดโดยที ่บางครั ้งอาจไมมี ปจจัยกระตุ  นชัดเจน   ผูปวยรู   สึกตัวดีขณะเกิดอาการ ตองจ฀าแนก จาก simple partial sensory seizure 2. Psychosis   ผูปว ยมีอาการ hallucination และ delusion ตองจ฀าแนกจาก complex partial seizure อาการ ดังกลาวมักจะมีลักษณะซับซอน ด฀าเนินเรื ่องราวตอเนื ่อง และเปนระยะเวลานาน   ผูปว ยมักมีอาการหวาดระแวงหรือ มีอารมณผิดปกติเดนชัดอยู ตลอดเวลา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

29

Benign paroxysmal positional vertigo เปนกลุ มอาการที ่ท฀าให  ผปู ว ยซึ ่งมักจะเปน  ผูปวยผู   ใหญมอี าการเวียนศีรษะ   รูสกึ วาบานหมุน (vertigo) รวมกับ อาการคลื ่นไส อาเจียน หรือ มีตากระตุก อาการมักจะเกิดขึ ้นจากการเปลี ่ยนต฀าแหนงของศีรษะหรือหันศีรษะ  ไปดานใดดานหนึ ่ง ระยะเวลาที ่เปนไมนานอาจจะเปนวินาทีหรือไมกี ่นาที อาการอาจดีข ้นึ เอง และจะหายไดจาก การท฀า repositioning exercise Physiologic or nocturnal myoclonus เปนภาวะปกติท ่เี กิดขณะเคลิ ้มหลับหรือหลับชวงตน มีการกระตุกของแขนหรือขา พบไดทุกอายุ บรรณานุกรม 1. สุรชัย ลิขสิทธิ ์วัฒนกุล Paroxsymal / Non-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรุงเทพ : สมาคม  โรคลมชักแหงประเทศไทย 2002 ;1 : 4-9. 2. Bruni J.Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD, eds. Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management. rd 3 ed. Boston:Butterworth-Heinemann, 2000. 3. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 2002; 324:495-6.

30

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บทที ่ 5

แนวทางการรักษาผู  ปวยชักครั  ้งแรกและชักซ้ ฀า

อาการชัก จ฀าแนกไดเปน 2 กลุ ม ดังนี ้ (แผนภูมทิ  ่ี 2) 1. Provoked seizure หมายถึง อาการชักที ่เกิดจากมีปจ จัยท฀าให seizure threshold ลดลงชั ่วคราว โดยอาการ ชักจะไมเกิดขึ ้นซ้ ฀าอีก ถาปจจัยกระตุ  นนั ้นหมดไป ไดแก - alcohol หรือ drug withdrawal เชน ยากลุ ม benzodiazepine - การเปลี ่ยนแปลงทางเมตาบอลิก เชน hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia, hypocalcemia - สารเสพติดและ CNS stimulant อื ่น ๆ เชน amphetamine - Eclampsia - การบาดเจ็บของศีรษะ - การติดเชื ้อในสมองและเยื ่อหุ  มสมอง - ไขสงู ในเด็ก การรักษา Provoked seizure เนนที ่การแก ไขปจจัยที ่มผี ลตอ seizure threshold เป นหลัก อาจใชยา กันชักชวงสั ้น ๆ เนื ่องจากอัตราการชักซ้ ฀าคอนขางต่ ฀า 2. Unprovoked seizure หมายถึง อาการชักที ่เกิดขึ ้นโดยไมมีปจจัยกระตุ  นมาเกี ่ยวของ ซึ ่งการชักในกลุ มนี ้ สวนหนึ ่งจะเปนการชักครั ้งแรกของผู  ปวยที ่เปนโรคลมชัก โอกาสการเกิดการชักซ฀้าภายหลังชักครั  ้งแรกในผู  ปวย กลุ มนี ้มปี ระมาณรอยละ 25-50 แลวแตปจ จัยเสี ่ยง การจ฀าแนกผู  ปว ยทั ้งสองกลุ มนี ้ อาศัยประวัตกิ ารตรวจรางกายเปนหลัก และการตรวจเพิ ่มเติม (บทที ่ 1, 3) อาการชักครั ้งแรก (first unprovoked seizure) อาการชักครั ้งแรกในที ่นี ้หมายถึง อาการชักครั ้งแรกในชีวิตโดยที ่ลักษณะของอาการชักเปนแบบใดก็ได จ฀านวนครั ้งของอาการชัก อาจมีครั ้งเดียวหรือหลายครั ้งในชวงเวลาเดียวกันก็ได จ฀าเปนตองวินิจฉัยแยกโรคจาก ภาวะคลายชักอื ่น ๆ เพื ่อใหแน ใจวาเปนอาการชักจริง (บทที ่ 4) การพิจารณาเริ ่มยากันชักในผู  ปว ยที ่มอี าการชักครั ้งแรก หลักการคือตองพิจารณาถึงประโยชนที ่ไดในการควบคุมการชักโดยเปรียบเทียบผลไดและผลเสีย ระหวาง ผลขางเคียงที ่อาจเกิดขึ ้นไดจากยากันชักนั ้น ๆ กับโอกาสที ่  ผู ปวยจะมีอาการชักซ฀้าหรือผลกระทบของการชักซ฀้า ตอคุณภาพชีวติ โดยทั ่วไปโอกาสชักซ฀้าหลังจากการชักครั  ้งแรกมีประมาณรอยละ 25-50 และประมาณรอยละ 80 ถามีอาการชักครั ้งที ่ 2 แพทยควรเริ ่มยากันชักหลังอาการชักครั  ้งที ่ 2 อยางไรก็ตามในบางสถานการณ เชน ใน idiopathic partial epilepsy ในเด็ กอาจไมจ฀าเปนตองเริ ่มยากันชักหลังการชักครั ้งที ่ 2 แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

31

การเริ ่มยากันชักตั ้งแตการชักครั ้งแรกอาจจะพิจารณาในกรณีดังตอไปนี ้ -   ผูปวยที ่มีประวัติของโรคหรือความผิดปกติทางสมอง เชน มี ประวัติการติดเชื ้อในสมอง การมีรอยโรคใน สมองจากการบาดเจ็บทางศีรษะ เปนตน -   ผูปว ยที ่ตรวจรางกายพบรองรอยของความผิดปกติทางระบบประสาท -   ผูปวยที ่มีความเสี ่ยงสูงตอการเกิดอุบัติเหตุหรืออันตรายจากการชัก หรื อมีผลกระทบตอคุณภาพชีวิตของ   ผูปว ยอยางมาก -   ผูปว ยที ่มอี าการชักแบบ partial ยกเวน idiopathic partial epilepsy (บทที ่ 2) -   ผูปว ยที ่ตรวจพบคลื ่นไฟฟาสมองผิดปกติแบบ epileptiform discharge   ผูปว ยทุกรายควรจะตองไดรับค฀าแนะน฀าเกี ่ยวกับวิธกี ารปฐมพยาบาล (ภาคผนวกที ่ 1 หนา 84) ขณะเกิดอาการชัก (บทที ่ 8) วิธีการหลีกเลี ่ยงปจจัยที ่ท฀าให seizure threshold ลดลงและขอควรระวังเพื ่อหลีกเลี ่ยงอันตรายที ่อาจ เกิดจากการชัก (ภาคผนวกที ่ 2 หนา 85) อาการชักซ้ ฀า (แผนภูมทิ  ่ี 3) อาการชักซ฀้า หมายถึง อาการชักซ฀้ามากกวา 1 ครั ้งที ่ไมไดเกิดในชวงเวลาเดียวกัน ถาอาการชักซ฀้า เกิดขึ ้นโดยไมมปี จ จัยชักน฀า (unprovoked seizure) ของการชักอยางชัดเจน เรียกวา โรคลมชัก (epilepsy) การพิจารณาเริ ่มยากันชัก (แผนภูมทิ  ่ี 4) พิจารณาเริ ่มยากันชักเมื ่อวินิจฉัยวาเปนโรคลมชัก ยกเวนโรคลมชักบางชนิด เชน benign rolandic epilepsy (benign childhood epilepsy with centro-temporal spike, BECT) ที ่มอี าการชักเกิดขึ ้นไมบอ ย อาการชักชนิดนี ้มักจะหายเองไดเมื ่อเด็กเขาสู วัยรุ น หลักการเริ ่มยากันชัก และรายละเอียดของยากันชักชนิดตาง ๆ (บทที ่ 6) บรรณานุกรม 1. Berg AT, Levy SR, Testa FM, Shinnar S. Treatment of newly diagnosed pediatric epilepsy: a community-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1999 ;153:1267-71. 2. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed neurocysticercosis.Neurology 2002 ; 59:1730-4. 3. Cutting S, Lauchheimer A, Barr W, Devinsky O. Adult-onset idiopathic generalized epilepsy: clinical and behavioral features. Epilepsia 2001; 42:1395-8. 4. Glauser T, Ben-Meachem E, ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of  antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2006; 47:1094-120. 5. Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children. 32

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

Epileptic disord 2002;4 (suppl 2) : S9-S21. 6. Hauser WA, Anderson VE, Loewenson RB, McRoberts SM. Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307:522-8. 7. Hauser WA, Annegers. JF, Kurdland LT. The incidence of epilepsy and unprovoked seizure in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1993; 34:453-68. 8. Herman ST. Single Unprovoked Seizures. Curr Treat Options Neurol. 2004; 6:243-255. 9. Hirtz D, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, Gaillard WD, Schneider S, Shinnar S; Quality Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology. Neurology 2003; 60:166-75. 10. Iudice A, Murri L. Pharmacological prophylaxis of post-traumatic epilepsy. Drugs 2000; 59:1091-9. 11. Lindsten H, Stenlund H, Forsgren L. Seizure recurrence in adults after a newly diagnosed unprovoked epileptic seizure. Acta Neurol Scand. 2001; 104:202-7. 12. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F. Treatment of first tonic-clonic seizure does not improve the prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997; 49:991-8. 13. Rennie JM, Boylan GB. Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003; 16:177-81. 14. Sankar R. Initial treatment of epilepsy with antiepileptic drugs: pediatric issues 2004; 63 (10 suppl 4): S 30-9. 15. Schierhout G, Roberts I.Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute t raumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000173 . 16. Shinnar S, Berg AT, O’Dell C, Newstein D, Moshe SL, Hauser WA. Predictors of multiple seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first unprovoked seizure. Ann Neurol 2000; 48:140-7. 17. Shorvon SD. Medical assessment and treatment of epilepsy. Br Med J 1991; 302;363-6.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

33

บทที ่ 6

แนวทางการบริหารยากันชัก

แนวทางการบริหารยากันชักมีหลักการดังนี ้ 1. เริ ่มยาเมื ่อแน ใจวา  ผูปวยเปนโรคลมชักจริง   ผูปวยที ่มอี าการเกร็ง กระตุก ตัวเขียวหรือมีอจุ จาระปสสาวะ ราด มีอาการซ้ ฀าๆ กันหลายครั ้ง มักไมมปี ญหาในการวินจิ ฉัย แต ในบางรายที ่แพทยยังไมม ่ันใจวา อาการที ่  ผูปว ยเลา มานั ้นเปนอาการของโรคลมชัก ควรพิจารณาอยางรอบคอบกอนที ่จะเริ ่มใหยากันชักกับผู    ปวย (ดูบทที ่ 5 และ แผนภูมทิ ี ่ 2, 3) 2. เลือกใชใหเหมาะสมกับชนิดของอาการชัก (ตารางที ่ 3) โดยเลือกกลุ มยาหลักกอนที ่จะใชกลุ มยารอง หรือยาเสริม ถา  ผูปว ยมีอาการชักหลายชนิดรวมกันใหเลือกใชยาที ่ออกฤทธิ ์ครอบคลุมไดกวาง (broad spectrum AEDs) 3. การเริ ่มใหยากันชัก 3.1 เริ ่มตนดวยการใชยากันชักชนิดเดียว (monotherapy)   ผูปวยรอยละ 60−70 จะตอบสนองดีต อ การใชยากันชักเพียงชนิดเดียว ประโยชนของการรักษาดวยยาชนิดเดียวนั ้น นอกจากจะมีอาการขางเคียงและ ปฏิกิรยิ าระหวางยา (drug interaction) นอยกวาการรับประทานยาหลายชนิดพรอมกันแลว   ผูปวยยังสามารถรับ ประทานยากันชักไดตอ เนื ่องและสม่ ฀าเสมอดีกวา และเสียคาใชจายนอยกวา 3.2 ในผู  ปว ยที ่ประเมินแลวมี โอกาสชักซ้ ฀า เริ ่มใหยากันชักดวยขนาดการรักษาขั ้นต่ ฀า (low maintenance dose) ยาบางชนิดเชน carbamazepine, topiramate, lamotrigine อาจตองเริ ่มดวยขนาดนอยกวาขนาด การรักษาขั ้นต฀่าเพื ่อให  ผูปวยปรับสภาพรางกายเพื ่อทนตอผลขางเคียงที ่พบไดในยากันชักทั ่วไป เชน อาการงวงซึม เดินเซ หลังจากนั ้นคอยๆ เพิ ่มขนาดของยากันชักขึ ้นจนได low maintenance dose ขนาดของยากันชักพื ้นฐาน แสดงในตารางที ่ 6 3.3   ผูปว ยที ่ชักครั ้งแรกและประเมินแลวมี โอกาสเกิดอาการชักซ้ ฀าสูงหรือชักตอเนื ่อง (status epilepticus)  ให ใชยากันชักเริ ่มตนทางหลอดเลือดด฀า (บทที ่ 7) แลวตอดวยยากันชักตอเนื ่อง ไมควรเริ ่มใหยากันชักทางปากขนาด สูง (oral loading dose) เพราะมีหลักฐานทางวิชาการวาไมมปี ระโยชน 4. การปรับยากันชัก ถา  ผูปวยยังคงมีอาการชักซ฀้าหลังจากใหยากันชักดวยขนาดการรักษาขั  ้นต฀่า แลวให เพิ ่มขนาดยากันชักจนกระทั ่งควบคุมอาการชักไดในขนาดยาที ่  ผูปวยทนอาการขางเคียงได (maximal tolerated dose) หรือเพิ ่มเปนขนาดยารักษาขั ้นสูงสุด (maximal maintenance dose) การรับประทานยากันชักทั ้งในเด็กและผู   ใหญควรจะมีความตอเนื ่องและสม่ ฀าเสมอ ใหยากันชักขนาดที ่ควบคุม  ไดอยางนอย 2 ปติดตอกันหลังจากมีอาการชักครั ้งสุดทายใหประเมินความพรอมในการปรับลดเพื  ่อหยุดยา (ดูแนวทางการหยุดยากันชัก หนา 44) 5. ควรอธิบายแนวทางการรักษา เชน วิธกี ารกินยา ขนาดของยา ผลขางเคียงของยา (ตารางที ่ 5) วิธกี าร 34

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ปฏิบัติเมื ่อมีผลขางเคียง การปฏิบัติตนในระหวางการรักษา การดูแลผู  ปวยระหวางชัก (ดูภาคผนวกที ่ 2 การให ความรู  แก  ผูปว ยและผู  ปกครอง (หนา 85) ระยะเวลาที ่รักษา ควรให  ผูปว ยปรึกษาแพทยเมื ่อมีความผิดปกติเกิดขึ ้น

ตารางที ่ 3 การเลือกใชยากันชักตามชนิดของอาการชัก ยาที ่เลือกใช ชนิดของอาการชัก

บัญชียา ก

ยาหลัก บัญชียา ง

ไมอยู  ในบัญชี ยาหลักแหงชาติ

Absence Sodium valproate Lamotrigine Myoclonic, atonic, tonic Sodium valproate

Generalized tonic clonic Phenobarbital Sodium valproate Phenytoin Carbamazepine Partial Carbamazepine Phenytoin Sodium valproate Phenobarbital Infantile spasms

Lamotrigine  Topiramate

Oxcarbazepine

Lamotrigine  Topiramate Levetiracetam

Oxcarbazepine

Vigabatrin

ยารอง (ยาเสริม) Clonazepamข  Topiramate*ง Lamotrigine*ง Clonazepamข Nitrazepamง Levetiracetamง Levetiracetamง Clonazepamข Clobazam Gabapentinง Clonazepamข Clobazam Pregabalin Sodium valproate Nitrazepamง Clonazepamข Clobazam  Topiramateง

* ใชส฀าหรับรักษา Lennox-Gastaut Syndrome ในเด็ก บัญชียอ ย ก ข ค ง และ จ ตามบัญชียาหลักแหงชาติ (ดูภาคผนวกที ่ 10 หนา 98)

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

35

  y    d   a   e    )    t   s   y   a   o   d    t    (   e    t   e   m   t   a    i    T   s   e   s   o    d    l   a   u   s   y   u   )   a    t    d    l    /   u   g    d   m    A   (   n   o    i    t   a    l   a   c   s   e    t    l   u    d    A   e   s   o    d    l   a    )    i    t    i   n   y    i   a    t    d    l    /   u   g    d   m    A   (   e   s   o   )    d   y    l   a   a    d   u    /   s   g   u   k    /   g    d   e    (   m    P

  ๆ      ย   อ   บ    ั    ้  น   ก     ่    ี  ช    ใ    ั  ท   ก    ั  ช   น   ก   า   ย   ง   อ   ข   ด   า   น   ข   ง   ด   ส   แ   ล ู     ม    ้  อ   ข    4     ่    ี  ท   ง   า   ร   า   ต 36

  n   o    i    t   a    l   a   c   s   e    d   e    P   e   s   o   )    d   y    l   a   a    i    d    t    /    i   g   n   k    i    /   g    d   e   m    P    (   n   e   m    i   g   e   r   g   n    i   s   o    D

  g   u   r    D

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

   0    4  -    2  -    1     3    1    3    2    2

   0    0    2    1     0    0    6

   0    0    6    3     0    0    9

   0    0    0    3     0    0    0    &    1

   0    0    4    2     0    0    6

   0    2     5    1

   0    2     5    1

   0    2    1     0    9

   0    0    5     0    0    3

   2   <    2

   0    0    6     0    5    1

   0    0    0    3     0    0    0    1

   5     3

   0    0    4     0    0    2

   2

   0    0    0    4     0    0    0    2

   k    k   w    /   w   y    /    k   a    k    k    k   g    k   g    k   m    k   w    d   w    /   w    4   w   m   w    0   w    /    /    /    /   w   g   g   g   g    /    /    /    0   g    5   g   g   m   m   m   m   g    0    2   m    m    1   m    0   m    0    0    0    0    0     *    0    2    0    3    *    *    0    5    0    3    0    3    0    5    5    7    0    2    5    2    0    5

   0    0    0    0    2    3

   0    3     0    1

   0    0    3     0    0    0    5    *    5    1

   0    0    1     0    &    3    &

   k   w    d    /   g    /   g    k    /   m   g    0   m    0    *    *    5    3    *    *

   5    1     0    1

   d    i    t    d    i    b

   0    1

   *    *

   0    5    1     5    7

   0    8     0    2

   0    5  -    5    0  -    8  -    A    2    3    5    N    k    k   w   w    2    k    k    2   w    /   w    /    /   g    /   g   g   g    k    k    k    k    /    /    /   g   g    /   g   g   m   m   m   m    2    2    0  -    1  -    A    1    0    1    1    N

   0    0    1    1

   d    i   q  -    d    d    d    d    i    t    i    b    i    b    i    b

  e   n    i   p   n   e    i   z   a    t   n   e   m   p   a   a    b    b   r   a   a    G    C

   0    9     0    6

   0    0    3     0    0    2

   6     4    5

   d    i    b     d   o

  e   n    l   m   a    i    t   a    i   e   p    t    b   e   n   e   r    i   z   c   a   g    i   a   a   r    b   r    t    b    i   o   r   o    t   n   a   e   c   e   v   m   x    h   a   e    L    L    O    P

   A    N

   0    0    0    1     0    0    5

   0    5     5    2

   0    0    0    1     0    0    5

   0    5    0    1     6     0    9    0     0    2    5    1    k    k   w   w    k    /   g    /   g   w    k    /    k    /   g    /   g   g   m    k   m    /    0   g    0     1   m    2     5    1    0    1

   5    1     0    1

   1

   0    5     0    4

   d    d    i    i    t    b     d    d    d    d    d    i   o    b    i    b    i    b    i    b   e    t   a   o   r   p   e    l   a    t   n   n    i   n    i   v   a    i    l   r   o   a    t    t   m   m    b   a   y   a   u    i   r    b   a    i   n   g   a   e   e    d   p   g    i    h   r   o   o    P    P    S    T    V

  r   e   c   u    d   n    i    h   r    t   r    i   e   e   c   w   c   u   u   r   r   y    d   e    d   a   e   n   c    i   c   n    d    i   u    /   u    h   g    d    h    d    t   r    i    k    t   n   i   e   n    i   w   /   c   g    i   w    h   u    h    d   m   t    t    i   y    i   a    d   g    0   n   /   w   d   w    i    k    0    /    /   y   y    8    h   g   g   a    k  -    d    t   a    i    0    d    /   m    /   w    0    /   g   g   m   k    1   g    2    k  ,  ,   m   1    /    /   w   A    A   g    0    P    P   g  ,    5   m    V    V  ,    A   m   h    h   5    P    A    t    V    0    i    t    i    1    P  ,    5    V   h   w  ,    k   w    A    t    i    P    h    A   y    t    P   a    V    i   w   w   d    V   w   y    /    2    t   a    h    i    /   g    h   y    t    d   g    k    i   a    /    /    k    d   k   g   w   /   g   w   y   g   a   e    /   n   m    t   g    d   m   o   a    i    0    /    t   m   a   g    3   n  .    0   r    k    3   r    0    3    /   e     t  .     t   g    l    t    1  .    0  -    i    0   a    0   m   y    0    1    /  .    l  ,    1   g    0    5  ,   w   y   y  ,  ,    l   m   y   o   p   y   p   r    5   a   p   s   p   e   r    2  ,    h   a   r   e   a   r  ,   y    t   e    h   e   y   p   o    t    h    h   p   a   n    t   o    t   r   a   o   n   r   o   e   o   n   e   o   n    h   m    t    h   o   o   k   m   o    t   m   o   m   n   w   y   n   o   a   y   y   o   a   m   2   a    d    /    /    d   g   m   d   g    /    /    k   g   g    /   y    /   m   k   w   k    k   g   a    /    /    d   g   m   0   g    /    0   g   g   m   m    4   m   5    5  -    0  .    0   m   5    0  .    2    5    1    5    *    1    &    2    0    *    *    *    *    *    *    *    *    *    &   &

ตารางที ่ 5 อาการไมพึงประสงคจากยา (adverse reaction) ชื ่อยา Carbamazepine

ผลขางเคียงที ่พบบอย คลื ่นไส ซึม เดินเซ เห็นภาพซอน

ผลขางเคียงที ่พบไมบอยแตอาจรุนแรง ผื ่น Stevens – Johnson syndrome*, SIADH, aplastic anemia ตับอักเสบ เม็ดเลือดขาวต่ ฀า Clonazepam ออนเพลีย งวง hypotonia พฤติกรรมเปลี ่ยนแปลง กดการหายใจ (ถาใชยาฉีด) น้ ฀าลายและเสมหะมาก Gabapentin งวงนอน ซึม เวียนศีรษะ มักไมคอยพบ Lamotrigine มึนงง เห็นภาพซอน เดินเซ ผื ่น Stevens-Johnson syndrome Levetiracetam ซึม มึนงง มักไมคอยมี Nitrazepam Hypotonia งวงซึม เสมหะ น้ ฀าลายมาก ออนเพลีย Oxcarbazepine มึนงง งวงซึม เดินเซ Hyponatremia Phenobarbital เด็ก: ซุกซนไมอยู สขุ พฤติกรรมเปลี ่ยนแปลง ผื ่น Stevens-Johnson syndrome, serum กาวราว sickness   ผู ใหญ: งวงซึม ออนเพลีย บุคลิกภาพเปลี ่ยนแปลง เครียด Phenytoin ตากระตุก (nystagmus) เวียนศีรษะ เห็นภาพซอน ผื ่น Stevens-Johnson syndrome ตับอักเสบ ซึม เดินเซ คลื ่นไส อาเจียน เหงือกบวม หนาหยาบ แคลเซียมต่ ฀า choreo-athetosis ไขและ hirsutism สิวเพิ ่มขึ ้น ตอมน้ ฀าเหลืองโตทั ่วไป เสนประสาทอักเสบ megaloblastic anemia (folate deficiency) Pregabalin งวงนอน ซึม เวียนศีรษะ มักไมคอยพบ Sodium valproate มือสั ่น คลื ่นไส อาเจียน hyperammonemia ตับอักเสบ ตับออนอักเสบ ปวดทอง ผมรวง น้ ฀าหนักเพิ ่ม hyperammonemia   Topiramate นงง เดินเซมึ ความคิดเชื ่องชา การพูดผิดปกติ นิ ่วในไต ตอหิน เหงื ่อออกนอย น้ ฀าหนักลด Vigabatrin มึนงง งวงซึม ความผิดปกติของลานสายตา * พบความสัมพันธของโรคนี ้ ในผู  ปวยที ่มี HLA B-1502*

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

37

ตารางที ่ 6 ขอมูลทางเภสัชจลนศาสตรของยากันชัก

Carbamazepine

Route of  Elimination Hepatic

Half life (hr) (adult) (hr) 14-27

Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine

Renal Hepatic Renal Hepatic

Phenobarbital Phenytoin

Hepatic Hepatic

5-7 15-30 7-8 8-10 (MHD*) 40-136 12-36

Pregabalin Sodium valproate  Topiramate Vigabatrin

Renal Hepatic Renal (70%) Renal

Drug

5-7 6-15 20-30

5-7

Half life (hr) (ped) (hr) 14-27 (children) 8-28 (neonates) แปรตามอายุ แปรตามอายุ แปรตามอายุ แปรตามอายุ 37-73 5-14 (children) 10-60 (neonates) NA

8-15 แปรตามอายุ แปรตามอายุ

 Therapeutic range (µg/ml) 4-12

** ** ** ** 10-40 10-20

** 50-150 ** **

Protein binding (%) 75 0

55 <10 40

40-60 69-96 0

80-95 15 0

* MHD : monohydroxy derivative ** ไมมีความจ฀าเปนทางคลินิก ยังไมสามารถตรวจได ในประเทศไทย

6. บริหารยากันชักตามคุณสมบัตทิ างเภสัชวิทยา (ตารางที ่ 6) 6.1 คาครึ ่งชีวติ ยา (half life, T ½ ) ยาที ่มี T ½ สั ้น ไดแก carbamazepine, Sodium valproate ควรใหวันละ 2-3 ครั ้ง ถา T ½ นานตั ้งแต 24 ชั ่วโมงขึ ้นไป ไดแก phenytoin, phenobarbital สามารถให ไดวัน ละ 1 ครั ้ง ในผู   ใหญ เปนตน 6.2 Steady state คือระยะเวลาที ่ยาไดระดับคงที ่ ในเลือด หลังจากไดรับยาเขาสู รางกาย ในการบริหาร ยาทางปากระยะเวลาถึง steady state จะนานประมาณ 5 เทาของ T ½ การประเมินผลการควบคุมอาการชักรวม ทั ้งการตรวจระดับยาในเลือด ควรกระท฀าเมื ่อยาถึง steady state แลว การที ่จะประเมินวายากันชักชนิดใดชนิดหนึ ่งไดผลหรือไม จ฀าเปนตองใหยากันชักชนิดนั ้นในขนาดที ่ เหมาะสมเปนระยะเวลาที ่นานเพียงพอ 7. การเลือกรูปแบบของยากันชัก (preparation) ยาแตละรูปแบบ เชน ยาเม็ด ยาน้ ฀า ยาแคปซูล หรือยา ชนิดเดียวกันแตตางบริษัทตองค฀านึงถึง bioavailability ที ่อาจจะแตกตางกันไดมาก การเปลี ่ยนชนิด รูปแบบของ ยาชนิดเดียวกันในผู  ปวยที ่ควบคุมอาการชักไดแลวอาจท฀าใหควบคุมอาการชักไม ได หรือเกิดผลขางเคียงมากขึ ้นกวา เดิม ถาจ฀าเปนตองเปลี ่ยนรูปแบบของยาอาจตองปรับขนาดและวิธี ใช อยางไรก็ตามไมควรเปลี ่ยนกลับไปมา ขอควรระวังส฀าหรับการให phenytoin คือ ถาจ฀าเปนตองใหยาทางสายใหอาหาร (nasogastric tube) ควร 38

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

  ใหยาในรูปแบบเม็ด (infatab) ไมควรใชในรูปแบบแคปซูลหรือแคปซีล ซึ ่งจะใหระดับยาต฀่ากวารูปแบบแรก และ ควรแบงใหเปน 3 เวลา หางจากอาหาร 2 ชั ่วโมง ยากันชักที ่อยู  ในรูปแบบ controlled or sustained release ไม ควรน฀ามาบด เพราะจะท฀าใหเสียคุณสมบัติ การ release ของยา และจะออกฤทธิ ์ ในรูปแบบของยาปกติ 8. การตรวจระดับยากันชักในเลือด ท฀าเมื ่อมีขอบงชี ้ (ตารางที ่ 7)

ตารางที ่ 7 ขอบงชี ้ของการสงตรวจระดับยากันชักในเลือด 1. 2.

3. 4.

5.

เมื ่อแพทยพิจารณาวายาที ่ ใหเหมาะสมทั ้งขนาดและปริมาณแตยังควบคุมอาการชักไม ได เพื ่อใชประกอบกับอาการผิดปกติทางคลินกิ ที ่อาจจะเกิดจากระดับยากันชักสูงเกินหรือมี อาการของผลขางเคียง ทั ้ง ๆ ที ่ ไดรับยาในขนาดมาตรฐาน เฝาระวังระดับยาในผู  ปว ยที ่ ไดรับยาหลายชนิด ที ่อาจจะเกิดปฏิกริ ิยาระหวางยา เฝาระวังระดับยากันชักในภาวะที ่มกี ารเปลี ่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลือด เชน การตั ้งครรภ  โรคตับ โรคไต เปนตน เพื ่อประเมินดูความสม่ ฀าเสมอในการรับประทานยาของผู  ปว ย

ยากันชั กเกือบทุกชนิดมี dose-response relationship นั ่นคือระดับยายิ ่งสูง ประสิทธิภาพในการปองกัน อาการชักยิ ่งดี ถา  ผูปวยยังมีอาการชักซ฀้าโดยผู  ปวยไดปฏิบัติตามที ่แพทยส ่ังอยางดีแลวควรเพิ ่มขนาดของยาจนได ระดับยาใน upper level หรือ sub-toxic level ใน therapeutic range ของยากั นชักนั ้น  Therapeutic range (ตารางที ่ 6) หมายถึง ชวงของระดับยาที ่ม  ผี ูศกึ ษาไวแลววาสามารถควบคุมอาการชัก  ได และถาสูงกวานี ้จะท฀าใหเกิดอาการขางเคียงอันไมพึงประสงคหรือมีพิษจากยา ระดับยาที ่ควบคุมอาการชักได มีความแตกตางกันมากในแตละคน ผู  ปวยที ่มีระดับยาสูงกวาระดับ upper limit ของ therapeutic range อาจไมมีผลขางเคียงหรืออาการเปนพิษ และไมจ฀าเปนตองลดขนาดยาลงถายา ควบคุมอาการชักไดดี ขณะเดียวกัน  ผูปว ยที ่มรี ะดับยาต่ ฀ากวา lower limit ของ therapeutic range อาจสามารถ ควบคุมอาการชักไดโดยไมจ฀าเปนตองเพิ ่มยา การรักษาควรอาศัยอาการทางคลิ นิกในการตอบสนองตอยาเป นหลัก  โดยดูจากอาการชักและเฝาระวังอาการเปนพิษจากยา และใหความส฀าคัญกับคาระดับยาในเลือดเปนรอง การวัดระดับยากันชักในเลือด ปกติจะวัดเปน total level ซึ ่งจะรวมทั ้งสวนยากันชักที ่จับกับโปรตีนและยาที ่ เปนอิสระ การเจาะเลือดเพื ่อตรวจระดับยาควรท฀ากอนผู  ปว ยไดรับยามื ้อตอไป (trough level) และเจาะเลือดเมื ่อ คาดวาระดับยาถึง steady state แลวในกรณีที ่เกิดภาวะที ่ท฀าใหมกี ารเปลี ่ยนแปลงระดับโปรตีนในเลือดหรือมีการ  ใหยาที ่มปี ฏิกริ ิยาระหวางยา (drug interaction) ที ่เกิดการแยงจับโปรตีน จ฀าเปนตองเจาะเลือดตรวจ free drug level การวัดระดับยานอกจากจะชวยในการปรับขนาดของยาแลวยังชวยบอกถึงความสม฀่าเสมอในการรับประทาน ยาของผู  ปวย (compliance) 9. การประเมินประสิทธิภาพของยา (efficacy) ประเมินไดจาก การตอบสนองตอยากันชักของผู  ปวย ในผู   ปวยที ่ชักบอยแพทยควรแนะน฀าใหผ  ู   ปวยบันทึก จ฀านวนครั ้ง ความรุนแรง ระยะเวลา และรูปแบบของการชักเพื ่อ ประกอบการรักษา โดยทั ่วไปเปาหมายของการรักษา คือควบคุมให  ผูปว ยไรอาการชัก (seizure free) โดยเร็วที ่สุด แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

39

การประเมินความรุนแรงของอาการชักใหประเมินจากขอมูลตอไปนี ้ เชน ความถี ่ของการชัก ระยะเวลาของ อาการชัก ระยะเวลาไม  รสู ึกตัวหลังชัก ความถี ่และความรุนแรงของอุบัติเหตุจากการชัก  ในกรณีที ่พยายามปรับยาควบคุมแลว  ผูปวยมีเพียง aura โดยไมมอี าการทาง motor อาจไมจ฀าเปนตองปรับ ขนาดยาตอไป เพราะ aura มักจะไมคอ ยตอบสนองตอยากันชัก นอกจากนี ้ควรมี การประเมิ นผลการรักษาโดยรวม (global assessment) เป นการดู ประสิ ทธิ ผล (effectiveness) ของยาระหวางการควบคุมอาการชักกับอาการขางเคียงที ่เกิดขึ ้นตอคุณภาพชีวิตและสภาวะทาง จิตสังคม (psychosocial) ของผู   ปวย ตลอดจนคารักษาและเศรษฐานะ  ่ซึงประเมินโดยผู  รักษารวมกับผู  ปวยและ ครอบครัวของผู  ปว ย 10. การเฝาระวังอาการไมพึงประสงคจากยา (adverse reaction) (ตารางที ่ 5) ซึ ่งอาจจ฀าแนกไดเปน 3 ประเภท คือ ก. ความเปนพิษจากยา (toxicity) เกิดขึ ้นในผู  ปวยทุกคนหากไดรับยาในขนาดที ่สูงเกิน ความไวของ การเกิดอาการแตกตางกันไปในแตละบุคคล อาการจะหายไปไดเมื ่อลดยาลง ข. ภาวะไวผิดเพี ้ยนจากยา (idiosyncrasy) ไมสามารถคาดการณไดวาจะเกิดกับผู    ใด ตัวอยางเชน ผื ่น Stevens-Johnson syndrome มักเกิดใน 1-3 สัปดาหแรก แต ไมเกิน 2 เดือน เมื ่อเกิดขึ ้นแลวตองหยุดยาทันที และไมควรเริ ่มยากันชักชนิดใหมจนกวาผื ่นหายยกเวนผู  ปวยมีความเสี ่ยงสูงที ่จะเกิดอาการชักซ฀้า ในกรณีท ี ่เกิด Stevens-Johnson syndrome จากยากันชักชนิดใดชนิดหนึ  ่งดังตอไปนี ้ phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine ผู  ปวยอาจจะแพยาชนิดอื ่นในกลุ มนี ้ได หากมีอาการชักซ฀้า ระหวางนี ้ควรพิจารณาการใชยากลุ ม benzodiazepine เปนการชั ่วคราว ค. ความเปนพิษของยาตอทารกในครรภ (teratogenicity) เกิดไดในทารกที ่มารดาใชยากันชักบาง ชนิด หรือมีภาวะขาดสารโฟเลต (ภาคผนวกที ่ 5 หนา 90) ผูปวยยังคงมี 11. การเปลี ่ยนชนิดของยากันชัก เมื ่อใหการรักษาดวยยากันชักชนิดแรกไประยะหนึ ่งแลว    อาการชักอยู ควรค฀านึงถึงสาเหตุและปจจัยตางๆ ที ่ท฀าใหควบคุมอาการชักไม ได ไดแก − การวินจิ ฉัยผิด โดยเฉพาะอาการผิดปกติทเี ่ กิดเปนพัก ๆ (paroxysmal disorders) เชน syncope, tics, abnormal movements, breath holding spell, hyperventilation syndrome เป นตน (ดูบทที ่ 4) -   ผูปวยมีสาเหตุที ่ยังไมไดรับการรักษา เชน มีกอนเนื ้องอก หรือ มีรอยโรคของสมองซึ ่งมักไมคอย ตอบสนองตอการใชยา -   ผูปว ยไดรับยาที ่ ไมเหมาะสมกับอาการชั ก เชน   ผูปว ยที ่มอี าการชักแบบเหมอที ่เปนชนิด absence seizure แต ใหยากันชัก carbamazepine หรือ phenytoin ซึ ่งยาทั ้งสองชนิดนี ้ ไมสามารถควบคุมอาการชักชนิดนี ได  ้ -   ผูปว ยกินยาไมสม่ ฀าเสมอ ท฀าใหระดับยากันชักไมเพียงพอตอการปองกันอาการชั ก -   ผู ปวยไดรับขนาดยาที ่ไมเพียงพอ ถา ผู  ปวยยังไมมีอาการขางเคียงจากยา ควรจะเพิ ่มขนาดของ ยาจนถึงขนาดมาตรฐานที ่แนะน฀า หรือจนเริ ่มมีอาการขางเคียงเกิดขึ ้น ถาอยู ในสถานที ่ ที ่สามารถตรวจระดับยาได ควรตรวจระดับยาใหแน ใจวาระดับยาในเลือดเพียงพอแลวกอนตัดสินวายานั ้นไม ไดผลและพิจารณาเปลี ่ยนชนิดยา - ปจจัยกระตุ   นใหเกิดอาการชัก เชน การอดนอน ภาวะเครียด ซึ ่ง  ผู ปวยบางรายถาไมหลีกเลี ่ยง ปจจัยกระตุ  นเหลานี ้ ถึงแมจะกินยากันชักสม่ ฀าเสมอก็ยังมีอาการชักเกิดขึ ้นได -   ผูปวยอาจมีการเจ็บปวยอื ่นรวม มีอาการอาเจียน การขับถายผิดปกติอาจท฀าใหรางกายดูดซึมยา ผิดปกติ 40

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

12. ปฏิกิริยาระหวางยา (drug interaction) เมื ่อใชยากันชักรวมกันมากกว า 1 ชนิด หรือรวมกับยาอื ่น อาจท฀าใหระดับยาเปลี ่ยนแปลง กอใหเกิดอาการชัก หรือเกิดอาการไมพึงประสงค ได (ตารางที ่ 8, 9) ตารางที ่ 8 ปฏิกริ ิยาระหวางยากันชักกับยาอื ่น ๆ ยากันชักซึ ่งเมื ่อใชรว มกันแลวมักท฀าใหระดับยาอื ่นลดลง Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin ยากันชักซึ ่งเมื ่อใชรว มกันแลวมักท฀าใหระดับยาอื ่นเพิ ่มขึ ้น Sodium valproate ยาอื ่นที ่มักท฀าใหระดับยากันชักลดลง Alcohol Nicotine Oral contraceptives Steroid Phenothiazine Rifampicin ยาอื ่นที ่มักท฀าใหระดับยากันชักเพิ ่มขึ ้น Allopurinol Chloramphenical Cimetidine Coumadins Diltiazem และ Ca-channel blocker อื ่น ๆ Disulfiram Erythromycin Isoniazid Para-aminosalicylic acid Propranolol Propoxyphene Sulfa drugs

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

41

ตารางที ่ 9 ปฏิกิรยิ าระหวางยากันชัก (AED interaction) Drug Effect on other drugs Carbamazepine ↑ phenobarbital ↓ Sodium valproate, topiramate ↑ ↓ phenytoin Gabapentin None Lamotrigine None Sodium ↑ phenytoin(free), phenobarbital, 10,11-epoxide of carbamazepine valproate ↓ phenytoin(total), carbamazepine Phenobarbital ↓ carbamazepine, Sodium valproate ↑↓ phenytoin ↓ carbamazepine, Sodium valproate Phenytoin ↑ phenobarbital  Topiramate ↑ phenytoin ↓ Sodium valproate

13. แนวทางการหยุดยากันชัก สวนใหญของผู  ปวยที ่ไมมีอาการชักเปนระยะเวลาตอเนื ่องกันนานไมนอยกวา 2 ป จะไดรับการ ประเมินเพื ่อลดหรือหยุดยากันชักได   ผูปวยจ฀านวนหนึ ่งอาจเกิดการชักซ้ ฀าหลังหยุดยา โดยการชักซ้ ฀ามีโอกาสมากใน ระยะเวลาหนึ ่งถึงสองปแรกที ่หยุดยา และโอกาสเกิดการชักซ฀้าจะลดลงไปเรื ่อยๆ การชักซ้ ฀านั ้นอาจกอใหเกิดผลเสีย เชน การเกิดอุบัติเหตุจากการชัก ดั งนั ้นการพิจารณาหยุดยากันชักจึงควรใหผ  ู ปวยและญาติมีสวนรวมในการตัดสิ น  ใจ โดยพิจารณาปจจัยตางๆ ที ่จะท฀าใหเกิดอาการชักซ้ ฀า รวมวางแนวทางปองกันและแก ไขผลเสียตางๆ ที ่อาจจะเกิด ขึ ้นหากชักซ้ ฀า วิธีลดยากันชัก ควรลดขนาดลงครั ้งละนอยๆ ในระยะเวลาที ่เหมาะสมโดยยึดหลักการตอไปนี ้ - ใหลดขนาดยากันชักลงอยางชาๆ ทุก 4-8 สัปดาหตอยากันชักหนึ ่งชนิดตอครั ้ง จนกวาจะหมด - กรณีท ่รี ับประทานยากันชักหลายชนิด แนะน฀าใหหยุดยากันชักทีละชนิด โดยมีแนวทางปฏิบัติดังนี ้ 1. หยุดยาเสริมกอนยาหลัก 2. หยุดยาที ่มผี ลขางเคียงสูงกอน 3. หยุดยาที ่มรี าคาแพง - หากเกิดอาการชักระหวางลดยาหรือหยุดยา ควรพิจารณาเลื อกใหยาเดิมที ่เคยใชไดผลในขนาดต฀่าสุด กอนในช วงที ่ลดหรือหยุดยากันชัก ปจจัยที ่ชวยในการพยากรณ โอกาสเกิดชักซ้ ฀าหลังหยุดยากันชัก ไดแก 1. ประเภทของกลุ มอาการชัก เชน 42

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

1.1 โรคลมชักชนิดที ่มี โอกาสเกิดชักซ้ ฀ามากไดแก Juvenile myoclonic epilepsy, Lennox-Gastaut syndrome เปนตน 1.2 โรคลมชักชนิดที ่มีโอกาสหายขาดสูง ไดแก Benign Rolandic epilepsy (Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike) 2. สาเหตุของโรคลมชัก โรคลมชักที ่ทราบสาเหตุ (remote symptomatic epilepsy) มี โอกาสชักซ้ ฀าไดมาก กวาชนิดที ่ ไมทราบสาเหตุ (cryptogenic epilepsy) 3. ความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมอง   ผูปว ยที ่มคี ลื ่นไฟฟาสมองผิดปกติมคี วามเสี ่ยงเกิดชักซ้ ฀ามากกวา   ผูปวย ที ่มคี ลื ่นไฟฟาสมองปกติ 4. อายุที ่เริ ่มเกิดโรคลมชัก ผลการศึกษาสวนใหญพบวาโรคลมชักที ่เริ ่มเกิดในวัยรุ นมีโอกาสเกิดการชักซ฀้า มากที ่สดุ ในขณะที ่ โรคลมชักที ่เริ ่มขึ ้นในวัยเด็กมี โอกาสหายขาดไดมากที ่สดุ ปจจัยในการพยากรณดังกลาวมีน้ ฀าหนักไมเทากัน ปจจัยที ่มคี วามเสี ่ยงมาก ไดแก ประเภทของโรคลมชัก และโรคลมชักที ่มสี าเหตุ ยิ ่งมีปจ จัยเสี ่ยงมากเทาใดยิ ่งมี โอกาสชักซ้ ฀ามากขึ ้นเทานั ้น ปจจัยตางๆ ที ่สัมพันธกับความรุนแรงของโรคลมชัก เชน ประวัติเคยมี status epilepticus ระยะเวลาที ่ มีอาการชัก จ฀านวนของอาการชักทั ้งหมดกอนหยุดยา ระยะเวลาที ่เริ ่มยาจนกระทั ่งปลอดจากการชัก ประวัติเคยชัก ซ฀้าหลังลดหรือหยุ ดยา ประวัติเคยไมตอบสนองตอยากันชักชนิดตางๆ ตองใช ยากันชั กมากกวาหนึ ่งชนิด แตปจจัย เหลานี ้ยังไมสามารถสรุปไดแนนอนวาเปนปจจัยเสี ่ยงตอการเกิดชักซ้ ฀าหลังหยุดยา หากผู  ปวยไมมอี าการชักติดตอกัน 5 ปหลังหยุดยา ใหถอื วาหายขาดจากโรคลมชัก

บรรณานุกรม 1. Davies J, Richens A. Neuropharmacology. In: Laidlaw J, Richns A, Chadwick D, eds. A textbook of epilepsy. London: Churchill Livingstone, 1993:475-87. 2. Engel J Jr. Pharmacological treatment of epilepsy. In: Engel J Jr,ed. Seizures and epilepsy. Philadelphai: FA Davis 1989:381-98. 3. Holland KD. Efficacy, pharmacology, and adverse effects of antiepileptic drugs. Neurol Clinic 2001; 19: 313-345. 4. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Prognostic index for recurrence of seizures after remission of epilepsy. Br Med J 1993: 306:1374-8. 5. O’Dell C, Shinnar S. Initiation and discontinuation of antiepileptic drugs. Neurol Clin. 2001; 19:289-311. 6. Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs 2004; 18:201-12. 7. Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient: when is a new generation antiepileptic drug indicated? J Neurol 2004; 251:1043-9.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

43

บทที ่ 7

แนวทางการดูแลผู  ปว ยโรคลมชักชนิดไมตอบสนองตอการรักษา

  ผูปวยที ่ไดรับการรักษาดวยยากันชักหลายชนิดแลวยังควบคุมอาการชักไมได อาจจะเปนโรคลมชักที ่รักษา ยากหรือโรคลมชักชนิดไมตอบสนองตอการรักษา

 โรคลมชักที ่รักษายาก (Difficult-to-treat epilepsy) หมายถึง   ผูปวยที ่รักษามานานแตยังควบคุมอาการ ชักไม ไดเนื ่องจากสาเหตุบางประการ หากแก ไขอยางถูกตองผู  ปว ยกลุ มนี ้อาจจะควบคุมอาการชักได สาเหตุตาง ๆ ดังกลาว ไดแก 1. วินจิ ฉัยผิดวาเปนอาการชัก กลาวคือ มีอาการผิดปกติเปนพัก ๆ คลายโรคลมชักและไดรับการรักษาแบบ   โรคลมชักมานาน ไดแก อาการเป น ลม sleep disorders, TIA, migraine, psychogenic problem, hyperventilation syndrome เปนตน 2. มีสาเหตุท ่ียังไม ไดแก ไข ไดแก เนื ้องอกสมอง พยาธิ ในสมอง arterio-venous malformation เป นตน 3. มีปจจัยกระตุ  นน฀าใหเกิดอาการชัก เชน การอดนอน ความเครียด การดื ่มสุรา หรือเครื ่องดื ่ม ที ่มี แอลกอฮอล มีระดู มี ไข รางกายออนเพลีย เปนตน 4. การรับประทานยาไมสม่ ฀าเสมอ และเก็ บรักษายาไมถูกตอง 5. การไดรับชนิดและ/หรือขนาดของยาไมเหมาะสม  โรคลมชักที ่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยา (Medical refractory epilepsy) (แผนภูมิที ่ 5) ใน ปจจุบันยังไมมีค฀าจ฀ากัดความที ่ไดรับการยอมรับเปนสากล โดยทั ่วไปหมายถึงผู  ปว ยโรคลมชักที ่ไดรับการรักษาดวย ยากันชักพื ้นฐาน ไดแก CBZ, PHT, VPA, PB แบบใชยาชนิดเดียว (monotherapy) อยางนอย 2 ชนิด หรือใชยา กันชักรวมกันหลายชนิด (polytherapy) อยางนอยหนึ ่งคู  ในขนาดและเวลาที ่เหมาะสมแลวยังควบคุมอาการชักไม ได การรักษาผู  ปว ยดวยยากันชักรุ นใหม (Novel antiepileptic drugs)  ไดมีการพัฒนาคุณสมบัติของยากันชักรุ  นใหม ใหจับกับโปรตีนนอยหรือไมจับเลย มีระยะเวลากึ ่งชีวิตยาว มี linear pharmacokinetic correlation และไม มฤี ทธิ ์ยับยั ้งหรือกระตุ  นการท฀างานของ liver enzyme ท฀าให มีอาการขางเคียงและปฏิกริ ยิ าระหวางยา นอยกวายากันชักพื ้นฐาน ประสิทธิภาพของยากันชักชนิดใหมได รับการศึกษาขั ้นแรกเพื ่อควบคุมโรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษา ดวยยาชนิด partial และ secondarily generalized seizure เปนสวนใหญ สวนนอยไดมีการศึกษาใน idiopathic generalized seizure ชนิ ดตาง ๆ เนื ่องจากเปนยาใหม ในดานความปลอดภัย การศึกษาถึ งผลระยะ ยาวไมเพียงพอ มีการศึกษาถึงผลตอทารกในครรภนอย และยายังมีราคาสูง จึงควรใชเฉพาะเมื ่อมีขอ บงชี ้และใช

44

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ดวยความระมัดระวังในผู  ปว ยที ่ตั ้งครรภ สวนใหญของยากันชักรุ นใหมมักเปน add on therapy

ขอบงชี ้ ในการใชยากันชักรุ นใหม ไดแก - โรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยากันชักพื ้นฐาน -   ผูปว ยแพยาหรือมีผลขางเคียงรุนแรงจากยากันชักพื ้นฐาน - เพื ่อหลีกเลี ่ยงปฏิกริ ิยาระหวางยา ในผู  ปว ยที ่รับประทานยาหลายชนิด หลักการเลือกยากันชักรุ นใหม การเลือกยากันชักรุ นใหมมหี ลักการดังนี ้ 1. กลุ ม  ผูปวย partial และ generalized tonic-clonic seizure ยาที ่ ใช ไดคอื Gabapentin (GBP), Lamotrigine (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepine (OXC), Topiramate (TPM), Vigabatrin (VGB), Zonisamide (ZNS) และPregabalin (PGB) 2. กลุ ม  ผูปว ย infantile spasms ยาที ่ ใช ได คือ VGB, TPM 3. กลุ ม  ผูปว ย Lennox-Gastaut Syndrome ยาที ่ ใช ได คือ LTG, TPM, และ ZNS 4. ยากันชักรุ นใหมชนิดที ่ ใชเปน monotherapy ไดแก LTG, GBP, OXC และ TPM 5. ยาที ่ออกฤทธิ ์กวาง (broad spectrum) ไดแก LTG, TPM, ZNS และ LEV รายละเอียดของยากันชักรุ นใหม ดูบทที ่ 6  ในผู  ปว ยโรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษา นอกจากการใชยากันชักรุ นใหมแลว ยังอาจสามารถรักษาดวย Ketogenic diet (ภาคผนวกที ่ 9 หนา 96) หรือรักษาดวยการผาตัด (บทที ่ 11) บรรณานุกรม 1. Bergin AN, Connolly M. New epileptic drug therapies. Neurol Clin 2002;20:1163-82 2. Dihter MA, Brodie M, New anti-epleptic drugs. N Engl J Med 1996; 334:1583-90. 3. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1261-73. 4. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1252-60. 5. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342:314-9.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

45

บทที ่ 8

การดูแลรักษาภาวะชักตอเนื ่อง(Statusepilepticus)

ภาวะชักตอเนื ่อง (Status epilepticus) หมายถึง 1. ภาวะที ่มอี าการชักติดตอกันนานเกิน 30 นาที หรือ 2. ภาวะที ่มอี าการชักหลายครั ้งติดตอกันนานเกิน 30 นาที โดยระหวางการหยุดชักแตละครั ้ง  ผูปว ยไม ไดฟ  น คืนสติเปนปกติ อยางไรก็ตาม ไมควรรอใหมอี าการชักนานเพราะอาจจะท฀าใหเกิดอันตรายกับสมองอยางถาวรหรือเสียชีวติ ได ดังนั ้น ในทางปฏิบัติ   ผูปว ยที ่ชักนานเกิน 5 นาทียังไมหยุด หรือมีอาการชักตั ้งแต 2 ครั ้งขึ ้นไปโดยที ่ระหวางชัก  ผูปว ย ยังคงไมฟ  นกลับมารู  สกึ ตัวเปนปกติ หรือชักหลายครั ้งในเวลาไลเลี ่ยกัน ถึงแมจะพอรู  ตัวระหวางชัก ควรเริ ่มใหการ รักษาตามแนวทางการบ฀าบัดการชักตอเนื ่องทันที (ตารางที ่ 10) เพื ่อปองกันการกลายเปนภาวะชักตอเนื ่อง สาเหตุที ่ท฀าใหเกิดภาวะชักตอเนื ่องที ่ส฀าคัญ เชน 1. การหยุดยากันชักอยางกะทันหันในผู  ปว ยโรคลมชัก 2. การเกิดพยาธิสภาพของสมองอยางเฉียบพลัน เชน เยื ่อหุ   มสมองอักเสบ สมองอักเสบ โรคหลอดเลือด สมอง สมองขาดออกซิเจน บาดเจ็บที ่ศรี ษะ 3. ความผิดปกติทางเมตาโบลิก เชน ภาวะตับวาย ระดับน้ ฀าตาลในเลือดต่ ฀าหรือสูง ระดับโซเดียมในเลือดต่ ฀า หรือสูง หรือระดับแคลเซียมในเลือดต่ ฀า 4. มีการใชยาที ่ท฀าใหเกิดอาการชักไดงายโดยเกิดจากยาไปลด seizure threshold และเพิ ่มการก฀าจัดยากัน ชัก เชน theophylline, imipenem, quinolone, metronidazole, tricyclic antidepressant, cyclosporine, phenothiazine, ยากลุ ม amphetamine, ยากลุ ม antihistamine 5. การไดรับสารที ่เปนพิษตอสมอง เชน สารตะกั ่ว สารโคเคน 6. การหยุดยาที ่มผี ลตอระบบประสาท เชน กลุ มยา benzodiazepine, barbiturates อยางกะทันหัน 7. การหยุดดื ่มสุรากะทันหันในผู  ปว ยพิษสุราเรื ้อรัง หรือดื ่มสุราปริมาณมากในระดับที ่เปนพิษ 8. การมี ไขสูงในเด็ก การจ฀าแนกชนิด ภาวะชักตอเนื ่องจ฀าแนกเปน 1. ภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุก (Convulsive status epilepticus) 2. ภาวะชักตอเนื ่องไรเกร็งกระตุก (Non-convulsive status epilepticus) 1. ภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุก เปนภาวะชักตอเนื ่องที ่มอี าการเกร็งกระตุก จ฀าแนกเปน 1.1 ภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุกทั ้งตัว (generalized convulsive status epilepticus) เป นการ 46

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ชักเกร็งกระตุกทั ้งตัว (generalized tonic-clonic) หรือ เกร็ง (tonic) หรือ กระตุก (clonic) ซึ ่งเปนภาวะวิกฤต สงผลใหมอี ัตราการเสียชีวติ สูงมาก   ผูปว ยที ่มอี าการชักเกร็งกระตุกตอเนื ่องอาจไมแสดงอาการกระตุกใหเห็นเดนชัด  ในชวงหลังของการชัก แตพบเพียงอาการกระตุกเล็กนอย (subtle seizures) หรือกระตุกเฉพาะที ่ ได โดยที ่  ผปู วยยัง  ไม  รสู ึกตัว 1.2 ภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุกเฉพาะที ่มสี ติ (simple partial status epilepticus) เปนการชัก แบบเกร็งกระตุกเฉพาะสวนใดสวนหนึ ่งของรางกาย (partial motor) ตอเนื ่องกัน แต  ผปู วยยัง  รูสึกตัวและมีสติ ซึ ่ง เรียกวา “epilepsia partialis continua” อยางไรก็ตาม ภาวะดังกลาวนี ้ ไมเพิ ่มอัตราการเสียชีวติ จึงใหการรักษา แบบการชักแบบเฉพาะที ่ตามตารางที ่ 5 ได โดยไมจ฀าเปนตองไดรับการบ฀าบัดแบบการชักตอเนื ่อง 2. ภาวะชักตอเนื ่องไรเกร็งกระตุก เปนภาวะชักตอเนื ่องที ่ไมมีอาการเกร็งกระตุก แตมีการเปลี ่ยนแปลง ระดับความรู  สกึ รวมกับตรวจพบความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองแบบ electrographic seizure ไดแก 2.1 ภาวะชักตอเนื ่องไรเกร็งกระตุกเฉพาะที ่แบบขาดสติ (complex partial status epilepticus) เปนภาวะชักไรเกร็งกระตุกที ่มรี ปู แบบไมแนนอน มักมีอาการเคลื ่อนไหวหรือแสดงพฤติกรรมที ่ผดิ ปกติ เชน สงเสียง  โดยไม  รูตัว เคี ้ยวปาก กาวราว เคลื ่อนไหวรางกายบางสวนอยางไรจุดหมาย บางครั ้งดูเสมือนผู  ปว ยรู  ตัวแตขาดสติ 2.2 ภาวะชักตอเนื ่องไรเกร็งกระตุกชนิดเหมอ (absence status epilepticus) เปนภาวะชักไร เกร็งกระตุกที ่มรี ปู แบบคอนขางแนนอน มีความรู  สึกตัวเปนพักๆ สลับกับการเหมอ

ภาวะแทรกซอน การชักตอเนื ่องกอใหเกิดภาวะแทรกซอนที ่ส฀าคัญ ไดแก 1. ภาวะเปนกรดในเลือด 2. ภาวะสมองบวม 3. ภาวะน้ ฀าตาลในเลือดต่ ฀า 4. การเปลี ่ยนแปลงอื ่น ๆ เชน arrhythmia, hyperthermia/ hypothermia, hyperkalemia, ภาวะ DIC, rhabdomyolysis, myoglobinuria, ภาวะไตวาย การพยากรณ โรค ภาวะชักตอเนื ่อง มีอัตราการเสียชีวติ และพิการสูงมาก ซึ ่งมีปจ จัยบงชี ้การพยากรณ โรคที ่ ไมดี เชน 1. สูงอายุ 2. ชักแบบภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุกทั ้งตัว และเปลี ่ยนไปเปนกระตุกเล็กนอยหรือกระตุกเฉพาะที ่ ตอเนื ่องเปนเวลานาน 3. มีพยาธิสภาพเฉียบพลันในสมอง เชน สมองขาดออกซิเจน การบาดเจ็บสมอง การเปนพิษตอสมอง 4. ชักตอเนื ่องนานกวา 60 นาที 5. มีภาวะแทรกซอน หลักการรักษาผู  ปว ย ตองรักษาผู  ปว ยใหหยุดชักกอนกลายเปนภาวะชักตอเนื ่อง โดยตองปฏิบัติพรอมกันดังตอไปนี ้ 1. หยุดอาการชักใหเร็วที ่สุด แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

47

2. ปองกันการชักซ้ ฀า 3. บ฀าบัดหรือก฀าจัดสาเหตุที ่แก ไขได 4. ปองกันและบ฀าบัดภาวะแทรกซอน

การปฐมพยาบาล 1. เปดทางหายใจใหโลง จัดผู  ปวยใหอยู ในทานอนหงายและตะแคงหนา น฀าอาหารหรือฟนปลอมที ่มีอยู ใน ปากออก และคลายเสื ้อผาใหหลวมให  ผปู วยหายใจไดสะดวก 2. จัดให  ผูปว ยนอนอยู  ในบริเวณที ่ปลอดภัย ปองกันอันตรายจากสวนของรางกายกระแทกกับของแข็ง 3. หามใชไมกดลิ ้นหรือวัตถุใด ๆ สอดเขาไปในปากหรืองัดปากผู    ปวยขณะเกร็งกัดฟน เพราะอาจเกิด อันตรายฟนหักตกลงไปอุดหลอดลมได 4. หากมี ไขสูง (อุณหภูมกิ ายเกิน 38 องศาเซลเซียส) ใหเช็ดตัวลดไข หามใหยากินเพราะอาจส฀าลักได 5. โทรศัพทแจง 1669 หรือรีบน฀าสงสถานพยาบาลที ่ ใกลท ่สี ุด นิยามบริบาล (definitive care) ตามตารางที ่ 10 (เริ ่มตั ้งแตการรักษาในรถพยาบาลถึงสถานพยาบาล) 1. เปดทางหายใจให โลง ประเมินและแก ไขการหายใจและการไหลเวี ยนเลือดใหเปนปกติ 2. ตรวจระดับน้ ฀าตาลจากหลอดเลือดฝอย 3. เก็บเลือดเพื ่อสงตรวจ CBC, glucose, electrolytes, การท฀างานของตับและไต รวมทั ้งเก็บตัวอยางเลือด  ไวเผื ่อการตรวจอื ่นๆ ตามที ่มขี อบงชี ้ เชน เพาะเชื ้อ ระดับยากันชัก calcium, magnesium ตลอดจนเก็ บเลือดและ ปสสาวะเผื ่อตรวจสารพิษดวย 4. กรณีที ่มีภาวะน฀้าตาลในเลือดต฀่ากวา 60 มก./ดล. ใหกลูโคส สารน฀้า และวิตามินบี ทางหลอดเลือดด฀า ดังนี ้ 4.1 เด็ก : ให 25% glucose ขนาด 2 มล./กก. จากนั ้นใหสารน้ ฀าที ่มกี ลู โคส 5-10% 4.2   ผู ใหญ : ให 50% glucose 50 มล. พรอม thiamine (vitamin B1) 100 มก. จากนั ้นใหสารน้ ฀าที ่มี กลู โคส 10% 5. เด็กอายุต฀่ากวา 18 เดือนถาชักไมหยุดหลังจากด฀าเนินการตามขอ 4 แลวพิจารณาให pyridoxine (vitamin B6) 100 มก. ทางหลอดเลื อดด฀า 6. ประเมิน  ผูปว ยเพื ่อจ฀าแนกชนิดของอาการชัก พรอมบ฀าบัดและสาเหตุ 7. ใหยา Diazepam เพื ่อระงับอาการชัก ภายใน 5 นาที ดังนี ้ - เด็ก : ขนาด 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀า หรือ 0.5 มก./กก. ทางทวารหนัก (ไมเกิน 10 มก. ตอครั ้ง) -   ผู ใหญ : ให10 มก.ตอครั ้งทางหลอดเลือดด฀า เนื ่องจากยา diazepam มีฤทธิ ์อยู  ไดนานเพียง 15 นาที ดังนั ้น ตองใหยากันชักที ่ออกฤทธิ ์นาน ตามดวย ทันที (ขอ 8)  ในกรณีท ่ยี ังชักอยู หลังใหยา diazepam ครั ้งแรกแลว 10 นาที และยังไมสามารถใหยากันชักที ่ออกฤทธิ ์ นานไดทันที อาจให diazepam ซ้ ฀าในขนาดเดียวกันไดอกี 1 ครั ้ง 8. ใหยากันชักบ฀าบัดภาวะชักตอเนื ่องเกร็งกระตุกและภาวะชักตอเนื ่องไรเกร็งกระตุกชนิดขาดสติ ใชยากัน ชักชนิดออกฤทธิ ์นานภายใน 30 นาที ชนิดใดชนิดหนึ ่งดังนี ้ (โดยพิจารณา 8.1 และ 8.2 ก อน หากไมมขี อ หาม เชน 48

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

แพยา ไมตอบสนองตอยา) 8.1 Phenytoin หรือ fosphenytoin Phenytoin ใหผสมในน้ ฀าเกลือที ่ ไมมกี ลู โคสเทานั ้น เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน (loading) 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀า ดวยความเร็วไมเร็วกวา 1 มก./  กก./นาที ถายังมีอาการชักหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเริ ่มตน รวมไมเกิน 30 มก./กก.) หลังจากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยาตอเนื ่องในขนาด 5-8 มก./กก./วัน โดยแบงใหทุก 8 ชั ่วโมง ในความเร็วไมเร็ว กวา 1 มก./กก./นาที ในระหวางที ่ ใหยานี ้ควรติดตามการเตนของหัวใจและความดันโลหิต   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀า ดวยความเร็วไมเร็วกวา 50 มก./นาที ถา ยังมีอาการชักหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเริ ่มตนรวมไมเกิน 30 มก./กก.) หลัง จากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยาตอเนื ่องในขนาด 300-500 มก./วั น โดยแบงใหทุก 8 ชั ่วโมง ในความเร็วไมเร็วกวา 50 มก./  นาที ในระหวางที ่ใหยานี ้ควรติดตามการเตนของหัวใจและความดันโลหิต Fosphenytoin สามารถผสมในสารน฀้า isotonic ไดทุกชนิด เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก.PE (phenytoin equivalence)/ กก. ทางหลอดเลือดด฀าดวย ความเร็วไมเร็วกวา 3 มก.PE/กก./นาที ถายังมีอาการหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก. PE /กก. (ขนาดยาเริ ่มตน รวมไมเกิน 30 มก. PE /กก.) หลังจากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยาตอเนื ่องในขนาด 5-8 มก. PE /กก./วัน  โดยแบงใหทกุ 8 ชั ่วโมง ในความเร็วไมเร็วกวา 3 มก. PE /กก./นาที ติดตอกันไมเกิน 5 วัน หลังจากนั ้นสามารถใช ยา phenytoin แทนได ในระหวางที ่ ใหยานี ้ควรติดตามการเตนของหัวใจและความดันโลหิต   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก.PE/กก. ทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 150 มก.PE/  นาที ควรระวังในผู  ใหญที ่มีปญหาโรคหัวใจใหยาไมเกินขนาด 100 มก.PE/นาที ถายังมีอาการชักหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก.PE/กก. (ขนาดยาเริ ่มตนรวมไมเกิน 30 มก.PE/กก.) หลังจากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยาตอ เนื ่องในขนาด 300-500 มก.PE/วัน โดยแบงใหทุก 8 ชั ่วโมง ในความเร็วไมเร็วกวา 150 มก.PE/นาที ติดตอกันไม เกิน 5 วัน หลังจากนั ้นสามารถใชยา phenytoin แทนได ในระหวางที ่ใหยานี ้ควรติดตามการเตนของหัวใจและ ความดันโลหิต 8.2 Phenobarbital เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก. ผสมในน้ ฀าเกลือใหทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 2 มก./กก./นาที ถายังมีอาการชักหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก./กก. หลังจากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยา ตอเนื ่องในขนาด 4-6 มก./กก./วัน โดยแบงใหทุก 12 ชั ่วโมง ในระหวางการใหยานี ้ควรติดตามการหายใจ   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก. ผสมในน้ ฀าเกลือใหทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 100 มก./นาที ถายังมีอาการชักหลังเริ ่มใหยา 30 นาที ใหยาซ้ ฀าได ในขนาด 10 มก./กก. หลังจากนี ้ 8 ชั ่วโมง ใหยา ตอเนื ่องในขนาด 180-240 มก./วั น โดยแบงใหทุก 12 ชั ่วโมง ในระหวางการใหยานี ้ควรติดตามการหายใจ  ในกรณีที ่ ใชยาในขอ 8.1 หรือ 8.2 เปนชนิดแรก หากไมสามารถควบคุมการชัก อาจใชยาอีกชนิด (8.1, 8.2) รวมได 8.3 Valproic acid เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก.ผสมในน้ ฀าเกลือใหทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 13 มก./กก./นาที และใหยาตอเนื ่องในขนาด 1-5 มก./กก. ตอชั ่วโมง ควรระวังการใช ในเด็กอายุ ต่ ฀ากวา 2 ปหรือมี ปญหาโรคทางเมตะบอลิ ก หลีกเลี ่ยงการใช ในผู  ปว ยโรคตับ แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

49

  ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก.ผสมในน้ ฀าเกลือใหทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 50 มก./นาที และใหยาตอเนื ่องในขนาด 1-2 มก./กก. ตอชั ่วโมง หลีกเลี ่ยงการใช ในผู  ปว ยโรคตับ 8.4 Levetiracetam เด็ก : มีรายงานการใช ไดผลในเด็กอายุต ้ังแต 4 ป ขนาดยาเริ ่มตน 30-40 มก./กก. ทางหลอดเลือด ด฀าในเวลา 15 นาที และใหยาตอเนื ่องในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลือดด฀า   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 2000-4000 มก. ทางหลอดเลือดด฀าในเวลา 15นาที และใหยาตอเนื ่อง  ในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลื อดด฀า ขอดีคอื ยาถูกขับออกสวนใหญทางไต แตสามารถใชเปนยาเริ ่มตนทั ้งในผู  ปว ยโรคไตและโรคตับได 9. การด฀าเนินการรักษาดังกลาวขางตน ถายังไมหยุดชักใน 60 นาที หรือไมตอบสนองตอ ยากันชัก diazepam รวมกับยากันชักอื ่นๆ 2 ชนิดในขอ 8 ใหถือวา  ผูปวยอยู ในภาวะชักตอเนื ่องชนิด ไมตอบสนองตอการ รักษา (refractory status epilepticus) ควรพิ จารณายายผู  ปว ยเขา ICU เพื ่อติดตามสัญญาณชีพอยางใกลชิด และ ถามีเครื ่องมือพรอมควรติดตามดูคลื ่นไฟฟาหัวใจ oxygen saturation คลื ่นไฟฟาสมอง และด฀าเนินการใหยารักษา  โดยเลือกใชยาชนิดใดชนิดหนึ ่งตอไปนี ้ 9.1 Midazolam เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 0.2 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀า และใหยาตอเนื ่องในขนาด 0.02−0.4 มก./กก./ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลด ขนาดยา   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 0.1-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀า ดวยความเร็วไมเร็วกวา 4 มก./นาที และใหยาต อเนื ่ องในขนาด 0.05 – 0.4 มก./กก./ชม.จนกว า หยุ ดชักหรื อมี คลื  ่นไฟฟ าสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลดขนาดยา 9.2 Pentobarbital เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 2-10 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 25 มก./นาที และใหยาตอเนื ่องในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลดขนาดยา   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 20 มก./กก.ทางหลอดเลือดด฀าดวยความเร็วไมเร็วกวา 25 มก./นาที และ  ใหยาตอเนื ่องในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. สามารถเพิ ่มถึงขนาด 3 มก./กก./ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟา สมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลดขนาดยา 9.3 Thiopental เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 5 มก./กก. ตามดวย 5 มก./กก./ชม.จนหยุดชักและใหยาตอเนื ่องในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับ ลดขนาดยา   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 100−250 มก. ทางหลอดเลื อดด฀าตามดวย 50 มก. ทุก 2-3 นาที จนหยุด ชักและใหยาตอเนื ่องในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลดขนาดยา 9.4 Propofol เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 1-2 มก./กก. ทางหลอดเลือดด฀าและใหยาตอเนื ่องในขนาด 2-3 มก./กก/  50

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ชม. ไมเกิน 50 ไมโครกรัม/กก./นาที จนกวาหยุดชักหรื อมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และปรับลดขนาดยาลงชา ๆ   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 2 มก./กก.ทางหลอดเลือดด฀าและใหยาตอเนื ่องในขนาด 5-10 มก./กก./  ชม. จนกวาหยุดชักหรือมีคลื ่นไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชั ่วโมง และประเมินเพื ่อปรับลดขนาดยา เปน 1-3 มก./กก./ชม. 9.5 Topiramate มีรายงานการใช ไดผล เด็ก : ขนาดยาเริ ่มตน 10 มก./ กก.แบงใหทุก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปากใหตอกัน 2 วัน ใน ทารกให ไดถงึ 25 มก./กก. และใหยาตอเนื ่องในขนาด 5 มก./กก./วัน แบงใหทุก 12 ชม.   ผู ใหญ : ขนาดยาเริ ่มตน 500 มก. ทุก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปาก (naso/orogastric) ให ตอกัน 2วัน และใหยาตอเนื ่องในขนาด 150-750 มก. ทุก 12 ชั ่วโมงทางสายใหอาหารทางปาก ขนาดยาที ่ ไดผลอยู  ระหวาง 300 ถึง 1,600 มก./วัน ระหวางใหยาดังขอ 9 (ยกเวน 9.5) ตองใหยากันชักพื ้นฐานที ่ออกฤทธิ ์นานอยางนอย 1 ชนิดในขอ 8 ขนาด ยาตอเนื ่องควบคู กันไปดวย จนหยุดชักนานอยางนอย 24 ชั ่วโมง หรือถาสามารถ monitor คลื ่นไฟฟาสมองได ให จนคลื ่นไฟฟาสมองเปน burst suppression อย างนอย 24 ชั ่วโมง จึงพิจารณาลดขนาดยาหยดทางหลอดเลือดด฀า ดังขอ 9 ลงอยางชา ๆ จนหยุดยาในเวลา 12-24 ชั ่วโมง ถามีการชักซ้ ฀าใหเพิ ่มขนาดของยาที ่รักษาจนคุมชักไดผล 10. ในระหวางการบ฀าบัดอาการชักควรหาสาเหตุ และท฀าการแก ไขไปพรอมกัน หมายเหตุ 1. การให diazepam ทางทวารหนักในเด็ก ให ใช diazepam ชนิดฉีดเขาเสน โดยใช insulin syringe แบบ plastic หรือตอสายสวนทางทวารหนักสอดลึกประมาณ 2 นิ ้ว ตองยกกนและหนี บรูทวารผู  ปวยประมาณ 2 นาที เพื ่อใหยาไม ไหลออก 2. กรณี absence status epilepticus ให ใช sodium valproate หรือ levetiracetam และปรับขนาด ยา โดยติดตามอาการจนกวาคุมอาการชักได 3. กรณี post anoxic myoclonic status epilepticus มีรายงานการใช barbiturate, propofal ทาง หลอดเลือดด฀าหรือการใหยาสลบเพื ่อหยุด periodic lateralized epileptiform discharge

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

51

  m     ื  อ   ร   a    t   ห   e    )   c   g   a   r   n    i   n    i    t    i    d   e   o   a   v    t   o   y   e    l  .    l   n   v   e    (    i .     ื  อ   ร    h   p    l   ห   a    )    t    i   g    b   n       ย   ว   r    i   ด   a    d   ม    b   a   า   o    l   ต   n   o  .   v   e    )    i   s    h    ( .   u   p    l   e    t   o     ื   อ   a   ร    b  .   o   ห   r   v  .    )    i   p    (   g    l   a   n    i   v    )   m    d   a  .   a   p   m   g   o    i   e   u    l   n  , .   z  .    d   v   a    i   v    i    D   ( .   o   s    i    ( .

   t   n   e   m    ) .    t   a   r .   e   r    t   p   r   o    D   s    E   u    A    l   o    b  .   v    i   ล    ( .   า   บ   m   า   a   ย   p   พ   e   z   น   a   า    i   ถ    D   ส   น    *    ใ    *    6    *   ม     ี   s    ิ   ษ   ว   บ   u     ี  ร     ้    ั  ง   พ   า   ด    ิ   น   c   ร   บ   ท    i   ย     ื   อ   ม   า    t   ม    ิ   น   จ   า   ล    ั   บ   ส   p     ใ   ว   เ   ม    ิ   ต   ด   จ   ร   e   ย   า     ็   บ        ว    l   ะ   ว   า    i    ิ   ต   ก   ร   ต   ร   ห   เ   ห   ว   p     ไ     ใ   ต   ง     ื   อ   ะ     ้     ื   อ   e   น   e     ่     ื  อ   า   ร   ช   ล   s     ื   อ   s   เ   ผ   ท   ห   แ   เ   o   ด   ะ   u       ด   เ   ะ   c    ั   บ   า    t    1    ป   ว     ี   u   ต   a   เ    8   พ    l    t   เ   า   บ   1   g   ง   s   ส   ด   อ       น       ส      า    ิ   น     ื   อ   ข    d   e   ว   ช    ป   ม   ล   o   น   เ   v   เ   กา     ้     ี    i   า   ะ   า   o     ่    ฀   s   s   น    l   ช   ง    ิ   ต   ล    l   ต ุ       ี  ย   ว    b    ฀  ทา      ง   e   แ   u   r   ย   ว   ะ   บ   ด   เ   v   y   า   u   ร   ล        อ   r     ื  อ   ล   n   s   า   แ      อ     ี   ข   a   ล   ห    l   า   a   o   ก   เ    )     ่     ี   ม    l     ไ    )    i    l   ถ   c   e   ร  ,     ็   บ   ท    ั  ก   p   s  .   า   ก   m   ช   ม   m   บ   a   เ   e   ก   ก    ั   ง   า    t   c    l   บ   น   ก    0   ะ   ย   y   ต    /   a    l   จ   แ    5  .        า   ล   จ   r    (   ง   ด   o   ว   ๆ   ล   ถ   แ   e   r    (     ่    ื  อ   ร   อ   e   จ    t   ม     ่     ื   น   n     ใ   s   ต   ล   น   e   ย   c    2    ั  ก   o   ต   e   อ   จ   น   า    l    ั   ก      เ   อ   c    G   ว   ด   ห   e   ช   ต   ห   u   ร   า   m    l   ร   ย  ,    ั  ก   บ   ต   g   u    ั  ก   น   า       วู     e    i   ช   ร   บ   ช   ข   ก   s   s         ป   า   ะ   ะ   ร   ะ    %   e   o   ผ   ก   ว   ร   e   า    0   c   ล   n   ง   s   อ   า     ่     ื   อ   ก    5   g   แ   u   อ   o   ห   ภ   ผ         l    ิ   น   a        เ    ั   ง   c   ข   g    ั  ด   ห     ี   พ   ม   ว   ย     ใ     ้     ี   u  ,   น   เ   m     ไ   บ   ช    l   า   ช    ป   ะ    C  ,   ด    ฀  บา   g     ไ   ง       ง   ณ   ร     ื  อ    ฀  ทา    ป   m   า    B   บ    %     อ    C   ล   ร   u   ต   เ        อ   ญ    i   า    5       ง   ร   ง   น   จ     ี   ข   c    ้  ก    2   า       า    ั   ญ    l   ส   ว   จ   ม         ิ   เ   ก   ย   ห   a   ส   ร  .     ่     ื   อ   ห    ใ   ซ   c   อ   ต    ิ  น   ก     ใ   ร   ม   ม   ก      ง    ั  ว   เ    ็  ก   ม   ม   า    ั  ก   า   เ   อ   ส   ต   ด   ช   ก   ต   ะ   ย    0   อ   เ     ่     ื  อ     ็  บ   ร        ิ  ด    ั  น       ว   น   ห   น   0   พ   ก    ใ    ิ    ป     ใ   ต   เ   เ   ก   ด     ใ    1    ั   ต    ิ  บ   y   r   ฏ   s   o    )   u    ป    t    t    )    i   ร   s   s   a   า   n    t   e   e   ก   s   o    t    t   u   u    0   y    f   m    l    0    5    3   n   n   r   o    i    i   e      1   r    0   a    5     ่    ี  ท   e    P    (   m    E    (   m   g   ง   a   า    t    1  .   ร    S    1    2   า   ต 52

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

   l    )   a    l    t   a    t   n    i     ี  ก   e   e    b    t   อ   r   p   a   า   a   o   o   ย    i    b   r   ก    h   m     ื  อ   o   p    ) .   a    t     ื  อ    l   ร   n    l   a   ล     ื  อ   g   ห   e   เ   v   o   ร   n    )    )    h    ั   ก   z  ,  .   ห   g   p   ช   a   g   m   v   n    )  .   ด   ุ      d    (    f   n    i   u    i     ื  อ    i    i    (   ย   n   ร    d   e    d   m    i    t      ห   ห    ไ   a   o   m   ม   a    &     ื   อ   s   o    t   a   n    ั  ง    l   ร    i   s   m  .     ื  อ   e   o      ย   ห    l   u   a   ร   v    t   r   c   า  .    )    i    i   y    f   ห   o   a    (   ถ   p   r   n   n    i    )    b    l    i  .   o    t   ก   e   g   a    t   v   ร   e    t  .    h   n    &    i    i    i   v    (     ื  อ   p    ้    b    d    ั  แ   ง   s    (   e   ร   r    l    l   ร   a   u   a   a   ห    l    ิ  ม   ค   o    ื  อ    t    )    i    b    l   o   ง   ด    f   ร   เ    b  .   ห    b   o   อ   r   n   v    i   n   ข  .  .    )   v   a       า   ย    i     ่    ึ   ง   e    (    b  .   g    i    h     ใ      ช ู     น    (   o    &   n   n    )   s    i   p    i    t   ย   ห    l   s     ่    ึ   ง   u    d   อ   o   n     ่    ึ   ง    l   o   u   ร    t   a    l    f   e    ั  ก   น   o   y   ค   o   o   o   p    b    l   ห   n   ด    ั  ช   ง    b   p  .   o  .     ื  อ  .    ิ  ด   า   e   v   v   v   ร    h       ย   า   น   น   r  .  .    i    i    i   ถ   ข   ช   p    (    P    (   ห   ( .        น    ป    ฀  เ า   จ   ก   า    ั  ห   น   ด   ม   า   ว     ่    ิ  ค   ม   พ   เ      ย   ว   ช       า   ย   ห     ใ   จ   า   อ       น   อ   ซ   ก   ร   ท   แ   ะ   ว   า   ภ   า    ั  ษ   ก   ร   ะ   ล   แ ุ     ต   ห   เ   า   ส   า       ห   น   ค    d   e    )    h   s   s    0    t    i   e    l    b    6   u  -    i   a    0   n    t   s    3    E    (   m    2  .    2

  ท   า   ส   ะ   ร    ป   บ   บ   ะ   ร   ง   อ   ข   น   า    ฀  ง า   ท   ร   า   ก   ะ   ล    ั  แ   ก   ช   ร   า   ก   ม   า    ิ  ต   ด   ต  ,    G    E    E   ณ   า   ญ    ั  ญ   ส   ม   า    ิ  ต   ด   ต       า    ฝ   เ    )   s   y   r    t   o   e   u    t   c   n    i   a   r    f   m   e    0   >    R    (    6    3

  s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   c   n   e   s    b   a   ะ   ล   c    i   แ   r    t   s   s   u   a   c   g    i    t   o   r   e    i   o    l    /   p   o   e   s   s   a   u   n    t   =   a  .    t   g   s   n    l  ,   a    i   n    t   r   o    i   a   s   p   u    f   e   n    l    i   =   p    f   m   n    i    i  ,   s   r   a       น    )    l   ว   เ    9   u   ก    0   c   s   ย   u   s    0    2    /   u   m    1   c   a    i   r    t    d    t   p   n   n    l    i   a   e    l    i   =    i  .   p   a    h   m  .   e    i    T   s  ,    t   u    S   m    M   a    I   u    t    t   s    M   c    (   e   e   r   v     ี   ด    i   r   ฉ   s    l   e    ิ   ด   u   p   น   v   =  .   n   r .   o   ช   p   c    ี  ม   ว  ,   ร   n   s   o   u    ิ  บ   น   n   o   ม   n   ม   e    ิ  า   ต   ว   v   ร   ว   a   r    *    t   n    *    *    i   =  .   v  .    i

ุ      ต    ห    เ    ย    า    ม    ห

        ช     ใ     ี     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ    ล    า    บ    า    ย    พ    น    า    ถ    ส    น     ใ    *   s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   v    i   s    l   u   v   n   o   c    บ    บ    แ    ง      ่     ื    อ    น    เ         อ    ต     ั    ก    ช    ร    า    ก    า    อ    ะ    ว    า    ภ     ั    ด    บา     ฀    บ    ร    า    ก    น     ใ         ช      ่     ี     ใ    ท     ั    ก    ช     ั    น    ก    า    ย    1    1      ่     ี    ท    ง    า    ร    า    ต

   า    ย    ม    ส    ผ    ร    า     ี    ก     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ ุ      จ    ร    ร    บ    ด    า    น    ข   e   c   n    า   a    ย   n    ด   e    า    t    น   n    ข    i   a   m         ห    น     ้      ่     ี     ใ     ั    ง     ใ    ร    ท    ด   ุ      า    ค    ส    ะ    ย    ง   ู           ล    ด         ส    า    ต    ด    น    ข    ไ    แ    ะ    ล    แา     ฀    ด    ด          ื    อ    ห     ใ    ล    เ    ร    ด    า    อ    ก    ง    ล    อ    ห    ข    ง    า     ็    ว    ร    ท    เ    า         น    ร    ต      ้     ั    ง     ั    ต    อ    ต    า    ย    ด    า    น    ข    ย    ง     ิ    ด         วู      อ    น         ช    ข    ป    ผ    า    ย    ง    อ    ข     ิ    ด    น    ช

     ่     ฀ า     ้     ั    ง    ต    ร    ด    ค     ื    อ    2    ล    เ     ิ    น     ั    น    ก    ด         เ    ม    ม     ไ    า     ี    ว    ค    ท    จ    า    น     ใ    ย    0    า    1    ห   ะ    ร    ล    า      ้     ั    ง    ก    ร    ด    ค    ก     ั    น    ร    ก    า    ง    ก         า     ั    ง    ว         ห   ะ    ห    ร     ใ    ง    า    จ     ื    อ    จ    เ    ม         า    ห    l   a    i   v    /  .    ล    ม    2    / .    ก    ม    0    1

 .    ก    ม    0    1     ี    ท    า    น    / .    ก    ม    2         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    3  .    0

    ี    ท    า    น    / .    ก    ม    5      2         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ม    0    1         ญ     ็    ก     ใ         ด    ห    เ    ผู     m   a   p   e   z   a    i    D

    ็    ว    ร         เ    ห     ใ         า    ถ   a    i   m   บ    ส    h    เ    t     ั    ก   y    อ    h   r    ด   r    อ   a    ื    ล    เ      ่     ฀ า    ด    ต    อ    ด     ื    อ         ห    ล    ล    เ    ห     ั    น     ใ     ฀ า    ด    ท    ม    า    จ    ว    ค    า    อ         ด    ช     ิ     ใ    ก         เ    ม     ั    บ    ห    ส              ก     ใ    ผ    ช    ด    ั     ฀ า     ใ         ง     ไ    ท    ห    ล    ม     ใ   ะ    ห    ส     ฀ า    จ    ย    ผ    น   ะ    า    l   ะ    า   a    ภ    น    ร    i    พ   v    ั         แ    น    เ    ม    / .     ้    น     ไ   p         า  .    ล    ม    ม    ท    เ    ช   m   u    5    l    2   p      / .    C   a    1   n    ก   o    น    i    น    ม    N   s     ใ    %    ย    ก   u    อ    0    f    9    า   ะ    5  .   n    2    0    ภ    i    ต     ั    น    ว    /     ั    น    / .    ว    / .    ก    ม    ก    ก    / .    0    0    ก    5    ม      0    8    0      5    3  .    ก    ม    0    0    5    1     ี    ท    า     ี    น    ท    / .    า    ก    น    / .    ก    / .    ก    ก    ม    ม    0    1    5         า         า    ว    ว     ี    ก    ก    ท     ็    ว     ็    ว    ร    ร    า         เ         เ    น    ม    ม    /     ไ     ไ  .  .  .    ก    ก    ก    ม    ก    ก    / .    5    / .    2    ก    ก    ม    ื    ม    อ    ร    0    2    ห    0    2         ญ    หู       ็    ก     ใ         ด    ผ    เ   n    i   o    t   y   n   e    h    P

     ่     ฀ า    ต    จ    ด     ใ     ื    อ     ั    ว    ล    ห    เ    บ   ะ     ั    น    บ    ว    ด    า   ะ    ม    ร    ภ    า         ด    ว    ก    ก    ค         แ   ะ    ว    ด    ล     ไ    ล     ์    แ    ห    ค    เ    ง    ง         ม    า    ส    ล    ล   ะ    ด    ก    ร     ื    อ    น    ป    ล        ว     ึ    ง    เ    ส         พ    ด    ม    อ    ท     ไ    ล    า    ร    ห    ส    า   ะ   ะ    ก    ร    า    ล    อ    แ    ป

 .    ล     ื    อ    จ         ม    /    เ    E    า า    P    ด    ย  .     ฀    ด     ไ           ้     ฀ า    ก    ด    ห    ม    ื         น     ใ    อ    ห   e    ล     ื    อ     ใ    5    เ   s    ร    2    ม    ด   o      ห   r    ส    อ    5    t  .    l    ผ    ล   x    1    C    l    ห   e   a   a         า    i    น    ข   v    N    D        ข    เ         ม    /    %   %    ด    5    ข    ย    เ    E    9  .    ห    ม    P    ย    0    า    า    ป  .     ไ    ว    ล    ก    ย     ฀    ค   ะ    า    นา    ว    ม        ล    ด    น    ยา         0    ร    ง      ้     ฀    า    า    0    5    จ    ส    น    อ    ก     ั    น    /    ว    / .    E    P    ก  .    ก    ก    /    ม    E    P    0  .    0    ก    5    ม      0    8      0    น    5    3    ั    ว

    ็    ก    ด    เ   n    i   o    t   y   n   e    h   p   s   o    F

   %    5         า   e    ย    l    l    ข    i    า    เ    C   r    ล    ด   a   e   ะ    t    N    ล   s    ย    ห    ร    ป    %    น    ไ    า     ใ    9    ส     ฀ า  .    ม     ื    อ    น    0    ส    ร    น    ผ    ย    ห         อ  .         ว    ก   e    ล    ด  .    t     ฀ า    ม    ล   a    ด    t    4    ม   c    ด    / .    0   a   e     ื    อ    l   s    1    ล    ก   r    เ   o   r   r    ม    t   e    ด    t   e   g    อ    0   n   a    ล    i   x   e    0    2   w    ห    R    D     ั    น    ว    / .    ก    ก    / .    ก    ม    6      4  .    ก    ม    0    0    0    1

   A    N

   / .    ก    ก    / .    ก    ม    3         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    /    E    P  .    ก    ม    ี    ท    0    2    า    น

        ช     ใ         า    ถา      ่     ฀    ต    ด     ื    อ    ล    เ     ั    น    ด    ม    า    ว    ค   ะ   m   a    ล   p    แ   e    จ   z     ใ   a    ย    i    า    d    ห    ร     ั    บ    า    ก    ก    ม    ด         ก    ว    ร

   0    5    1      0    0    1         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    /     ี    E    ท    P  .    า    ก    / .    ม    น    0    2    ก    ม         ญ    หู       ใ         ผ

   / .    ก    ก    / .    ก    ม    3         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    ี    ท    0    2    า    น     ็    ก    ด    เ    l   a    t    i    b   r   a    b   o   n   e    h    P

    ั    น    ว    / .    ก    ก    /    / .    ก    ม    4      1

    ี    ท    า    น    / .    ก    ม    0    0    1         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    0    2         ญ    หู       ใ         ผ

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

53

        ช     ใ     ี     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ    ล    า    บ    า    ย    พ    น    า    ถ    ส    น     ใ    *   s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   v    i   s    l   u   v   n   o   c    บ    บ    แ    ง      ่     ื    อ    น    เ         อ    ต     ั    ก    ช    ร    า    ก    า    อ    ะ    ว    า    ภ     ั    ด    บา     ฀    บ    ร    า    ก    น     ใ         ช      ่     ี     ใ    ท     ั    ก    ช     ั    น    ก    า    ย    )         อ    ต    (    1    1      ่     ี    ท    ง    า    ร    า    ต 54

ุ      ต    ห    เ    ย    า    ม    ห

   า    ย    ม    ส    ผ    ร    า     ี    ก     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ ุ      จ    ร    ร    บ    ด    า    น    ข   e   c   n    า   a    ย   n    ด   e    า    t    น   n    ข    i   a   m         ห    น     ้      ่     ี     ใ     ั    ง     ใ    ร    ท    ด   ุ      า    ค    ส    ะ    ย    ง   ู           ล    ด         ส    า    ต    ด    น     ไ    ข    แ    ะ    ล    แา     ฀    ด    ด          ื    อ    ห     ใ    ล    เ    ร    ด    า    อ    ก    ง    ล    อ    ห    ข    ง    า     ็    ว    ร    ท    เ    า         น    ร    ต      ้     ั    ง     ั    ต    อ    ต    า    ย    ด    า    น    ข    ย    ง     ิ    ด         วู      อ    น         ช    ข    ป    ผ    า    ย    ง    อ    ข     ิ    ด    น    ช

แนวทางการรักษา

     ่     ี    ง    ท    ด    ง    อ     ื    อ      ่     ี    ย     ิ    ข    ล    เ    ส      ่     ฀ า    ต    เ     ็    ด    ต    ก    ม    ล     ิ    ต    ป    ก    ห    า    ว     ี    เ     ิ    ด    ล     ี    ค    ผ    ม     โ    ม     ื    อ    น     ั    น    ร    า   e   a    ด    ง    ห    t     ฀ า    ม   a    i    า    ท    บ   n    ว    ร   m    ส   o    เ    า    ค   a   r     ั    ก     ี    ก     ิ    ด    i   m   h   y    อ      ่     ี    ม    ก   p         เ   m    น    t    ท   o    ห    t   r   a   a         อ    ย     ใ         ว    อ   p     ฀ า   e     ั    บ   o         ป   ู       ั    บ    ท   p    ก    l    ผ    ต   ะ   y   a    ม    จ    น    ื    h    h         ว    อ     ใ         จ         ร   p    ร    ช    ห    า    ด    ช    ิ     ใ   e     ใ    ก    อ     ่   c    ม    เ     ื    อ         า     ั    บ      ่     ฀ า   ะ    ม    ห    ต    ต    เ    จ   n   e          ึ    ง    ช    ย    ถ    ใ    ร         ว    ว    ด    %    ค    ง    5         ว    า    จ    ล    ย     ื    อ    แ    า    จ    ม    ล         เ    ส   ะ    ห    ผ     ใ    ล     ั    ง    ร    ง    า    ม    ล    ม    ส    ส     โ    ห     ่     ั    ว    ผ     ื    อ  .    ร   e    ช    ล   s    ห    4   o    ม    l    t   r    2    4    C    / .   a   x    น   e    ก    D    ใ    ด    ม    N    ม    %    0    %         ห    9    0  .    0    ห    4    0    1    ใ  .  .    ม    ม    ช    ช    / .    / .    ก    ก    ก    ก    / .    / .    ก    ก    ม    ม    5    2        1    1

   A    N

   / .    / .    ก    ม    ก    ม    3      0    1    5         า         า    ว    ว    ก    ก     ็    ว     ็    ว    ร         เ    ร         เ    ม    ม     ไ .     ไ  .    ก    ก    ก    ก    / .     ี    / .    ก    ก    ม    ท    า    น    ม    0     ี    3    4    / .    0    ท        ก    0    2    ก    0    2    า    น         ญ    หู       ็    ก     ใ         ด    เ    ผ   e    t   a   m   u   o   r    i   p    d    l   o   a    S   v

โรคลมชัก

    ั    บ    ต    ค    ร     โ     ี      ่     ี    ม    ท    ย         ว         ป ู      ผ    น     ใ         ด     ไ         ช     ใ    ถ    ร    า    ม    า    ส    5    1      ้     ั    ง         ท    น        ด     ใ          ไ    ห        ห    ม     ใ     ใ    ส  .    ย    ช   r     ใ    า    ผ    ล   e    ล    l    ม   g    ว   ะ    0    ร   a    i    i   n    ค    ล   v         ว    ง    0    ร    / .    R    า    ล    1    ม  ,    l     โ    ล    ส   e    แ      ่     ั    ว    ม    C    ม   s    อ    ช   a    ื    ส    5    N   o    ร   r    ผ    4    ห    t    / .     ั    ง    2   x    ล    %    ก   e   e    t    น    ห    ม    9  .     ใ   a    D    ี    0    t    ด    ท    0   c    า    0    %    น   a    5    ใ    l    5    น    ม    ห  . า    )    ม   c     ิ    น    i    ร   r    ข    ฀    ด    า    ก    t    ด    า   s    ห    2    ย     ื    อ   a    า    1   g    / .    ล    ป ู          อ    เ   o    ร    ห    ก    ด   s    น    ใ    ม    อ   a     ใ         ก    ย    า   n    ล    า    ห    0    /     ใ    ห    ส    ป    3   o     ื    อ    ง    ง    ง     r    0   o    1    า    ท    ร    ห    า    ท    า    ท    (  .    ก    ม    0    0    0  ,    4     ี    ท    า    น    5    1    า    ล    ว    เ    น     ใ         ห     ใ  .    ก    ก    / .    ก    ม    0    4      0    3     ็    ก    ด    เ   m   a    t   e   c   a   r    i    t   e   v   e    L

     ่     ฀ า    ต     ิ    ต    ห    ล     โ     ั    น    ด    ม    า    ว    ค    จ     ใ    ย    า    ห    ร    า    ก    ด    ก    ร    า    ก     ั    ง    ว   ะ    ร    4    l    2   a         i    ด   v    / .     ไ   e     ็    บ    t    ล    ก   a     ื    อ    เ    ม    t    / .    ร         ว   c    ห    ล    ก    l    แ    l    ม    C    ม   a   r   e    5   a    ส   g  ,    N    ั    ผ    l   n  .    i   a    %   ง    i    ล    R   v    ห    ม    ม    9    /    ช  .  .    0    ส    ล    W    4         ผ    ม    น    /         า    / .     ใ    ด    D     ไ    ถ  .    ก    ม     ็    บ    ม    1    ส    ผ    %    5    ม    ช    ก    เ    / .    ก    ม    4  .    ม  .    0      2    / .  .    ช    0  .    0    ก    ก  .    ก    ก    /    ก    ม    2

   / .    ก    ม    4  .  .    0   –    ม    ช    / .    5    0  .    0    ก    ก

    ี    ท     ี    า         า    า    ท    ว    ว    น     ี         า    ก    ก    น    5     ็    ว     ็    ว    1    ท    ร    ร    า         เ         เ    5    า    น    ม    ม    ก   ุ       ไ     ไ    ล    5    า    า         ท    ว    เ    ร    ร    ด    ก   ุ      น     ั    ต     ไ     ั    ต     ใ              ท      ้     ฀ า    อ    อ    ห    ด         ซ    ย    ย     ใ .      ้     ไ         ว         ว    ห     ฀ า     ใ    ด    ด  .              ซ    ก         ก    ม     ใ    ห    ไ    ด    ด    ก     ไ    /  .    0  .    ม   ุ      ม ุ      ี     ี    0    ก    ก    ค    ค    ท    ท    0    ก    า    า     ั    ก    ม     ั    ก  ,    /  .    4    ช    ช    น    น    3      /    / .    ก         า    า  .       .    0    ว    ว    ม    0    ก    ก    0      ก    ก    ม    1    ม    0    2  ,  .    น  .    น    2    0    จ    4    0    จ    4                   ญ    ญ    ญ    ห ู       ใ         หู       ็    ห    ก    ผ     ใ          ใ        ู      ผ    ผ    ด    เ   e    l    b   a    l    i   a   v   m   a   a    l    t   o   o   z   n   a    d    i   =    A    M    N

ุ      ต    ห    เ    ย    า    ม    ห

        ช     ใ     ี     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ    ล    า    บ    า    ย    พ    น    า    ถ    ส    น     ใ    *   s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   v    i   s    l   u   v   n   o   c    บ    บ    แ    ง      ่     ื    อ    น    เ         อ    ต     ั    ก    ช    ร    า    ก    า    อ    ะ    ว    า    ภ     ั    ด    บา     ฀    บ    ร    า    ก    น     ใ         ช      ่     ี     ใ    ท     ั    ก    ช     ั    น    ก    า    ย    )         อ    ต    (    1    1      ่     ี    ท    ง    า    ร    า    ต

   า    ย    ม    ส    ผ    ร    า     ี    ก     ิ    ธ    ว    ะ    ล    แ ุ      จ    ร    ร    บ    ด    า    น    ข   e   c   n    า   a    ย   n    ด   e    า    t    น    i    ข   n   a   m         ห    น     ้      ่     ี     ใ     ั    ง     ใ    ร    ท    ด   ุ      า    ค    ส    ะ    ย    ง   ู           ล    ด         ส    า    ต    ด    น     ไ    ข    แ    ะ    ล    แา     ฀    ด    ด          ื    อ    ห     ใ    ล    เ    ร    ด    า    อ    ก    ง    ล    อ    ห    ข    ง    า     ็    ว    ร    ท    เ    า         น    ร    ต      ้     ั    ง     ั    ต    อ    ต    า    ย    ด    า    น    ข

    ั    น    ด    ม    า    ว    ค   ะ    ล    แ    จ     ใ    ย    า    ห      ่     ฀ า    ร    ต    า    ด    ก     ื    อ    ด    ก    ล    เ

    ั    น    ด    ม    า    ว    ค   ะ    ล    แ    จ     ใ    ย    า    ห      ่     ฀ า    ร    ต    า    ด    ก     ื    อ    ด    ก    ล    เ

  r   n   e    i   e   o    l    t    i    t   r   a   u   e    l   w    t   s   o   e   s    l     ื    อ    i   r    ร     ื    อ    %   e    ร    ห    5    t  .    ห   s     ื   e    อ    2    l   s     ื    อ    ร    C   o    ร    น    ห   r        a    t    ข    ห    N   x         ม    l    %   e    ข    C    2    เ    %    D   a    ม    9         น  .    N    ข   n    า    0    %    ว   o    i         ม    5     ี    ค    t    %    น    ข    9   u         ม     ใ    เ    ย  .    l      ้     ั    ง    า    ห    0    ม   o     ใ    า    ท    ล   s        r    ว    น    ด   ะ     ใ     ไ   e     ี    ค    ล    %    t    ม    ม    ร         ม    5   a    ส    ส    า  .    ห    ผ    ใ    2    ผ    ส   w  .    ม  .    ม  .  .    ช    ช    ม    ม    / .    / .    ช    ช    / .    / .    ก    ก    ก    ก    ก    ก    / .    / .    ก    ก    /    / .    ก    ก  .    ม    ม    ก    ก    ม    ม    1    3        5    5    5    5  .  .        0    0    3    3    A    N

   A    N

 .    ม     ี     ั    ก    ม    า    ช    ช    ท     ี    ต    /    า    ด ุ    .    ท    ย    น    า    ก    / .    ห     ิ    น    ก    / .    ว    น    ก    จ    ม    ก    0     ี    ม    2    5    ท    2    5    า    า      น    ล         า    3    ว    ว    เ      ก    ย    น    3     ็    ว    2         ว     ใ         ร    ด         เ    ห ุ       ใ .    ก    ม    ม    ท    า     ไ  .    ก    ต  .    ม    ก  .     ั    ก    ก    ม    ก    ก    0    ช    / .    ก    0    5    ด ุ        /  .    ย    2    ก    5      ม    ก    ห    0    ย    ม    ว    0    2    5    น    จ    0    1        ด              ย    ง     ิ    ด    ญ    ญ         ว    อ    น    ห    ห ู       ็    ก     ็    ก    ป   ู       ใ        ู       ใ         ช    ข        ด    ผ    เ    ด    ผ    เ    ผ    า    ย    ง    อ    ข     ิ    ด    น    ช

    ี    ท    า    น    / .    ก    ม    5    2         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    0    1      2

   l   a    t    i    b   r   a    b   o    t   n   e    P

  e   n   o    t   n   e   p   o    i    h    T

   ม    า    น    ว    า    ค         น   ะ    ช    ็    ว     ใ    า    ก         า    ล    ภ    ถ    เ   ะ     ็    ก    ด    ล    ด    แ     ื    อ    เ    ง ู      ล    น    เ    ส     ใ    น   ะ     ั    น     ใ    า    ม    ด    พ    ข    ร     ไ    ฉ    ก     ั    ง    เ    ว         น    ย   ะ    ด    ป    ร    เ     โ    ด    ม         ห   e    ห   p       s     ใ   o   m     ใ   r   u    ช    t   ะ   x   p    ล    %   e    แ   n    9    า  .    D    i   o         ย    0   s    %    ห    น     ใ   u    5     ใ    f      ้     ั    ง   n    ร    า    ย    i         ท    า    ก    า   c    า    ด    ล    ย    i     ไ    ร   r   ะ    ม    t    ม     ั    ต    ล    ส   e    ส    ร    อ    ผ    า    ผ    ม   ุ       ั    ง   m    ส  .    ค    ล   u    l    ล    บ    ห     ื    อ  .   o    ม    ว    ร    / .    ห      v    ค    ม    ช    ร    ก    ช    า    6     ใ    ม    l    C    ร    ก   a    0    น    ใ    น    1    N    ว    ค    ใ  .  .    ม    ม    ช    /    ช    /    ก    ก    ก    / .    ก    / .    ก    ก    ม    ม    0    3    1        2    5    A    N

   /     ั    ม    ร    ก    ร    ค     โ    ม     ไ    0    5         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .     ี    ท    ก    น    ม    า    / .    2      1    ก    ก     ็    ก    ด    เ    l   o    f   o   p   o   r    P

 .    ก    ก    / .    ก    ม    2         ญ    หู       ใ         ผ

    ั    น    ด    ม    า    ว     ั    บ    ค    ก   ะ    ม    ล         ว    แ         ร    จ    ช     ใ     ใ    ย         า    า    ถา   m   a    ห      ่     ฀   p    ร    ต   e    า    ด   z    ก     ื    อ   a    i    ด    ล    ก    เ    d    0    1   r    ย   e        ว    t    ดา   a    ฀   w    ด     ื    อ    ด    ร   e    l     ื    อ    i    ห   r    ล   e    เ   e    t    ด   s    อ    t   a   e    t   s    น    ล   c   o     ใ    ห   r   a    l    t         า    ม   x    ข   r    ส    เ   e   e    ผ    ด   g    D  .    ย   n    %    ล    i    ห    ม    ไ    R    ป    5    4    ฀า    l    / .    น    C    า   a    ย    ล    น    ก    N   ะ    อ    ม        ล    ก    %  .    0    ร    9    0  .    า    2    ล    ม    0    ส     ั    น    ว    / .    ก    ก    / .    ก    ม    6      4  .    ก    ม    0    0    0    1     ี    ท    า    น    / .    ก    ก    / .    ก    ม    3         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    0    2     ็    ก    ด    เ    l   a    t    i    b   r   a    b   o   n   e    h    P

    ั    น    ว    / .    ก    ก    /    / .    ก    ม    4      1

    ี    ท    า    น    / .    ก    ม    0    0    1         า    ว    ก     ็    ว    ร         เ    ม     ไ  .    ก    ก    / .    ก    ม    0    2         ญ    หู       ใ         ผ

  s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   c   n   e   s    b   a   ะ    ล    แ   s   u   c    i    t   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s    l   a    i    t   r   a   p   e    l   p   m    i   s         น    ว    เ    ก    ย   s   u   c    i    t   p   e    l    i   p   e   s   u    t   a    t   s   e   v    i   s   e    l    l   u    b   v   a   n    l    i   o   a   c   v   a   n    t   o   o   n   n    ม   =    ว    ร    A    N    *

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

55

บรรณานุกรม 1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus.Epilepsia1999;40:120-2. 2. Lowenstein DH.TheManagement of Refractory Status Epilepticus: An Update.Epilepsia 2006, 47(Suppl. 1):35–40. 3. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mortality in status epilepticus.Epil epsia.1994;35:27-34. 4. LimdiNA,ShimpiAV,FaughtE,GomezCR,BurneoJG.EfficacyofrapidIVadministrationof valproicacidforstatusepilepticus.Neurology2005;64:353-5. 5. TrinkaE.Theuseofvalproateandnewantiepilepticdrugsinstatusepilepticus.Epilepsia 2007; 48(Suppl.8) : 49-51. 6. Niebauer M, GruenthalM. Topiramatereducesneuronal injury after experimental status epileptic us.BrainRes1999;837:263-9. 7. PerryMS,HoltRJ,SladkyJT.Topiramateloadingforrefractorystatusepilepticus.Epilepsia 2006;47:1070-1. 8. TowneAR,GarnettLK,WaterhouseEJ,MortonLD,DeLorenzoRJ.Theuseoftopiramatein refractorystatusepilepticus.Neurology2003;60:332-4. 9. GonzaloGL; Luis AJ;Emilio F, JulioP. Experience with Intravenouslevetiracetam in statusepilepticus:Aretrospectivecaseseries.CNSDrugs2009;23:983-7. 10.Rossetti AO,BromfieldEB. Determinants of successin the useof oral levetiracetam in statusepilepticus.EpilepsyBehav2006;8:651-4. 11.RupprechtS, FrankeK, FitzekS,WitteOW,Hagemann G. Levetiracetam as atreatment optioninnon-convulsivestatusepilepticus.EpilepsyRes2007;73:238-44. 12.KnakeS,GruenerJ,HattemerK,KleinKM,BauerS,OertelWH,HamerHM,RosenowF. 13.Intravenous levetiracetam in the treatment of benzodiazepine refractory status epilepticus.JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:588-9. 14.TrinkaE, Whatis the relative value of the standard anticonvulsants:Phenytoin and fosphenytoin,phenobarb,valproate,andlevetiracetam?.Epilepsia2009;50(suppl12):40-43. 15.InternationalLeagueagainstepilepsy.Graymatters.Epilepsia2008;49:1277-84. 16.KnakeS.HamerHM,RosenowF.Statusepilepticus:Acriticalreview.EpilepsyBehav2009; 15:10-4. 17.AbendNS,MarshE.Convulsiveandnonconvulsivestatusepilepticusinchildren.Current TreatmentOptionsinNeurology2009;11:262-72. 18.LowensteinDH.Themanagement of refractory statusepilepticus:An update. Epilepsia 2006; 47 (Suppl. 1):35–40. 56

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

19.Bensalem MK, Fakhoury TA. Topiramateand status epilepticus: report ofthree cases. EpilepsyBehav2003;4:757–60. 20.PerryMS, HoltPJ, Sladky JT. Topiramate loadingfor refractorystatus epilepticus in chil dren.Epilepsia .2006;47:1070-1. 21.TowneAR,GarnettLK,WaterhouseEJ,MortonLD,DeLorenzoRJ.Theuseoftopiramatein refractorystatusepilepticus.Neurology.2003;60:332-4. 22.AppletonRE,SweeneyA,ChoonaraI,RobsonJ,MolyneuxE.Lorazepamversusdiazepam intheacutetreatmentofepilepticseizuresandstatusepilepticus.DevMedChildNeurol 1995; 37:682-688. 23.RivielloJJ, Holmes.The treatment of status epilepticus: Seminars PediatricNeurology 2004; 11 : 129-38. 24.SmithBJ.Treatmentofstatusepilepticus.NeurolClin2001;19:347-69. 25.Treiman DM.Treatment of status epilepticus. In EngelJ,Jr,Pedley TA(eds). Epilepsy:a comprehensivetextbook.Philadelphia:Lippicott-RavenPublishers1997:1317-1323.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

57

บทที ่ 9

แนวทางการปฏิบัติ ในการดูแลเด็กที ่มีอาการชักจากไข (Febrileseizure)

เด็กที ่มี ไขแลวมีอาการชักอาจเกิดจากสาเหตุ ใหญๆไดหลายสาเหตุเชน 1.อาการชั กจากไขโดยมีสาเหตุของไขเกิดจากการติดเชื ้อที ่สวนอื ่นของรางกายภายนอกระบบประสาท 2.อาการชั กที ่เกิดในผู  ปว ยที ่มกี ารติดเชื ้อภายในระบบประสาทเช นเยื ่อ  หุมสมองอักเสบหรือสมองอักเสบ 3.ความผิ ดปกติทางเมตาบอลิกโดยมีอาการไขรวมดวยเชนความผิ ดปกติของสมดุลเกลือแรระดับน้ ฀าตาล  ในเลือดต฀่าระดับแคลเซียมหรือแมกนีเซียมในเลื อดต่ ฀ารวมทั ้ง ผู  ปวยที ่เปนtoxicencephalopathyจากสาเหตุ ตางๆ 4.เปนอาการแสดงครั ้งแรกของผู  ปว ยโรคลมชักโดยมี ไขเปนปจจัยกระตุ  น

ค฀าจ฀ากัดความของอาการชักจากไข อาการชักจากไขเกิดในเด็กอายุระหวาง6เดือนถึง5ป สวนใหญพบอายุระหวาง1-3ปและสาเหตุของ  ไขตองไมไดเกิดจากการติ ดเชื ้อของระบบประสาทกลางหรือจากความผิดปกติของสมดุลเกลือแรใดๆหรือสาเหตุ อื ่นที ่ท฀าใหเกิดอาการชักไดมักมีอาการชักเกิดขึ ้นภายใน24ชั ่วโมงแรกของไขจ฀าแนกออกไดเปน 1.Simplefebrileseizureหมายถึ งอาการชักที ่เปนแบบgeneralizedseizure(generalizetonic–clonic หรือgeneralizedtonic)เกิดขึ ้นนานไมเกิน15นาที(สวนใหญ ไมเกิน5นาที )ไมมคี วามผิดปกติของการตรวจ ทางระบบประสาทหลังอาการชักและไมมอี าการชักซ้ ฀าใน24ชั ่วโมง 2.Complexfebrileseizureหมายถึงอาการชักร วมกับไข โดยที ่อาการชักนั ้นอาจเกิดเฉพาะที ่หรือเปน อาการชักที ่มรี ะยะเวลานานกว า15นาทีหรือมีความผิดปกติของระบบประสาทมากอนหรือเกิดขึ ้นตามมาภายหลัง อาการชักหรือมีอาการชักที ่เกิดซ้ ฀าใน24ชั ่วโมง ระบาดวิทยา อาการชักจากไขเปนปญหาที ่พบไดบอ ยในเด็กจากการศึกษาในตางประเทศพบวามีอุบัติการณรอยละ2-5  ในกลุ มประชากรกอนวัยเรียน พยาธิก฀าเนิด ปจจุบันนี ้ยังไม ไดขอ สรุปแนนอนเกี ่ยวกับกลไกเฉพาะของอาการชักจากไข มีขอ มูลยืนยันวามีความเกี ่ยวของ กับพันธุกรรมทั ้งนี ้เด็กที ่เกิดในครอบครัวที ่มีประวัติมีอาการชักจากไข จะมีโอกาสชักจากไขมากกวาเด็กที ่ไมมี ประวัติครอบครัวและพบวาสืบทอดทางพันธุกรรมเปนแบบmultifactorialหรือautosomaldominant

58

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

พยากรณ์ โรค ั อนตรายที ่เกิดจากการชักจากไขนอยมากและไมท฀าให เกิดสมองพิการหรือเสียcognitivefunctionภาย หลัง จากชัก ถึ ง แม จ ะเป น febrile status epilepticus ความสามารถในการเรี ย น พฤติ ก รรมและ เชาวปญญา(IQ)ไมแตกตางจากเด็กที ่ ไมเคยมีอาการชักจากไขมากอนและพัฒนาการของเด็กก็ ไมแตกตางจากพี ่ นองที ่ ไมมอี าการชักจากไข อาการชักจากไขเกิดซ฀้า฀ ได ประมาณรอยละ30-40ของเด็กที ่ชักจากไขครั ้งแรกและประมาณรอยละ10 เทานั ้นที ่จะเกิดอาการชักซ้ ฀าเกิน3ครั ้ง ปจจัยเสี ่ยงที ่พบวาเกี ่ยวของกับการเกิดอาการชักซ้ ฀าจากไขที ่ส฀าคัญคือ 1.มีประวัตอิ าการชักจากไข ในครอบครัว 2.อาการชักจากไขครั ้งแรกเกิดกอนอายุ18เดือนจะมีความเสี ่ยงเรื ่องการชักซ้ ฀าเพิ ่มมากขึ ้นถึงรอยละ50 3.อาการชั กเกิดหลังจากเริ ่มมี ไข ในระยะที ่สั ้นมากเชนชั กภายในชั ่วโมงแรกของไขจะเกิดชักซ้ ฀าไดบอยกวา กลุ มที ่มี ไขอยู นานแลวจึงชัก 4.อาการชักที  ่ไขไมสูงมากหรือการมีไขบอยๆหลังจากที ่มีอาการชักจากไขครั ้งแรกก็จะมีโอกาสเสี ่ยงตอ การเกิดชักซ้ ฀ามากขึ ้น จากการศึ กษาพบวาถามีปจจัยเสี ่ยงหลายประการจะยิ ่งมี โอกาสที ่จะเกิดอาการชักซ้ ฀าเด็กที ่ ไมมปี จจัยเสี ่ยง จะมี โอกาสชักซ้ ฀านอย Complex febrile seizureและfebrile statusepilepticus ในเด็กที ่ปกติดีมากอนที ่จะเกิดอาการชัก จากไข ไมท฀าใหเกิดการชักซ้ ฀ามากกวาsimplefebrileseizure การเกิดเปนโรคลมชักภายหลังที ่มอี าการชักจากไข เด็กปกติที ่ชักจากไขมี โอกาสเกิดเปนโรคลมชักภายหลังรอยละ1-3โดยมีปจ จัยเสี ่ยงตอไปนี ้ 1.มีประวัตคิ รอบครัวเปนโรคลมชักโดยไมทราบสาเหตุ 2.เด็ กที ่มอี าการชักจากไขซงึ ่ จัดอยู  ในกลุ มcomplexfebrileseizure การดูแลผู  ปวยที ่มอี าการชักจากไขครั ้งแรก 1.ในกรณี ที ่เด็กก฀าลังมีอาการชักอยู ใหการปฐมพยาบาลเบื ้องตนเชนเดียวกับการชักที ่เกิดทั ่วๆไปคือคลาย เสื ้อผาที ่รัดออกจากตัวเด็กจับนอนตะแคงใหศรี ษะต่ ฀าเพื ่อไม ใหส฀าลักเสมหะเขาปอดและดูทางเดินหายใจใหดี โดย  ไมตองใชวัสดุ ใดๆงัดปากหรือให ยาทางปากในเวลาเดี ยวกันรีบเช็ดตัวเพื ่อท฀าให ไขลดลงโดยเร็ วโดยการใชผา ชุบ น้ ฀าประปา(ดูภาคผนวกการลดไข ในเด็ก)เมื ่อมีอาการชักนาน(เชนเกิน5นาที)เตรียมยาdiazepamเพื ่อระงับ อาการชักโดยใหทางหลอดเลือดด฀า(0.2-0.3มิลลิกรัม/กก.ตอครั ้ง)หรือทางทวารหนัก(0.5มก./กก.ตอครั ้ง)แต  ไมเกิน10มก.ตอครั ้งในกรณีท ่ชี ักซ้ ฀าสามารถใหยาซ้ ฀าได แตตอ งดูแลอยางใกลชดิ โดยเฉพาะการดูแลลดไข ให ไดผล ถาชักถี ่มากใหพจิ ารณาการรักษาแบบstatusepilepticus(ดูบทที ่8) 2.เม ื ่อหยุดชักรีบซักประวัติเพิ ่มเติมและตรวจประเมินรางกายทั ้งระบบทั ่วไปและระบบประสาทเพื ่อหา สาเหตุของไข 3.แนะน฀าใหตรวจวิเคราะหน ฀้าไขสันหลังในเด็กเล็กอายุนอ ยกวา12เดือนทุกรายถาไมมขี อ หาม(แผนภูมทิ  ่ี 6) เพราะอาการแสดงที ่จะบงบอกถึงการติดเชื ้อของระบบประสาทในระยะแรกของเด็กเล็กอาจไมชัดเจน แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

59

ส฀าหรับเด็กที ่อายุมากกวา12เดื อนใหพิจารณาตรวจน้ ฀าไขสันหลังในรายที ่สงสัยการติดเชื ้อของระบบประสาทโดย พิจารณาเปนรายๆไปซึ ่งในกรณีนคี ้ วรจะตองมีการประเมิน  ผูปว ยซ้ ฀าอยางใกลชิดกลาวคือถายังคงมี ไขอยู รว มกับมี อาการหรืออาการแสดงที ่สงสัยวาจะมีการติดเชื ้อของระบบประสาทได แกอาการซึมอาเจียนไมดูดนมงอแงไม เลนตามปกติ มีอาการชักซ้ ฀าตรวจรางกายมีอาการแสดงวามีความผิดปกติของระบบประสาทไดแกกระหมอมหนา  โปงตึงคอแข็งตรวจพบBrudzinski’sหรือKernig’ssignแนะน฀าใหตรวจวิเคราะหน้ ฀าไขสันหลังโดยเร็ว 4.การเจาะเลือดเพื ่อหาความผิดปกติทางเมตาบอลิก(bloodsugar,electrolytes,calciumและ magnesium)ควรท฀าเฉพาะในรายที ่มอี าการชักซ้ ฀าหรือมีอาการซึมหรือมีขอ บงชี ้เชนกินไม ไดอาเจียนในกรณีที ่ ตรวจวิเคราะหน้ ฀าไขสันหลังตองตรวจbloodsugarเพื ่อเปรียบเทียบดวย 5.ยังไมจ฀าเปนที ่จะตองท฀าการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองยกเวนในกรณีที ่มปี ระวัติ โรคลมชักในครอบครัวและมี อาการชักจากไขแบบcomplexfebrileseizureโดยเฉพาะรายที ม่ อี าการชักเฉพาะที ่หรือตรวจพบความผิดปกติ ทางระบบประสาทภายหลังชัก 6.ไมจ฀าเปนตองตรวจทางรังสีวทิ ยาของสมองเช นเอกซเรย กะโหลกศีรษะและCTscan 7.ตรวจและบ฀าบัดสาเหตุท ่ที ฀าใหเกิดมีอาการไข 8.ดูแลรักษาภายหลังอาการชักไม จ฀าเปนตองใหยากันชักเพิ  ่มเติมดูแลเมื ่อมีไขดวยการรีบบ฀าบัดสาเหตุ  ใหยาลดไขเช็ดตัวและใหน้ ฀าอยางเพียงพอสม่ ฀าเสมอ

การแนะน฀า  ผูปกครอง 1.อธิ บายให  ผูปกครองเขาใจวาอาการชักจากไข มักไมกอใหเกิดอันตรายตอระบบประสาทและตองแนะน฀า   ผูปกครองใหมีทักษะในการดูแลเบื ้องตนที ่ถูกตองถามีอาการไขครั ้งตอไปโดยใหการดูแลใกลชิดตั ้งแต เริ ่มมี ไข(ดูภาค ผนวกการลดไขในเด็ก)เมื ่อไขมีแนวโนมจะสูงมากควรดื ่มน฀้าใหเพียงพอตั ้งแตระยะแรกพรอมกับน฀าเด็กไปพบ แพทยเพื ่อบ฀าบัดสาเหตุของไข 2.ใหค฀าแนะน฀าในการดูแ ลเบื ้องตนกรณีที ่เด็กก฀าลังมีอาการชักเชนเดียวกับการชักที ่เกิดทั ่วๆไป(ดูภาค ผนวกการปฐมพยาบาลเบื ้องตนเมื ่อมีอาการชัก)และถามีอาการชักนานเกิน5นาทีใหน฀าสงโรงพยาบาล การดูแลผู  ปว ยที ่มอี าการชักจากไขมากกวา1ครั ้ง Recurrentsimplefebrileseizureดูแลเชนเดียวกับที ่มอี าการชักจากไขครั ้งแรกยกเวนเรื ่องการตรวจ น้ ฀าไขสันหลังและตรวจเลือดหาความผิดปกติทางเมตาบอลิกตางๆควรจะท฀าเฉพาะในรายที ่มี ขอบงชี ้ Recurrentcomplexfebrileseizureในผู  ปว ยที ่ชักfocalหรือตรวจรางกายมีneurologicaldeficit ควรพิจารณาตรวจคลื ่นไฟฟาสมอง หากอธิบายใหผู  ปกครองทราบขอมูลตามที ่กลาวขางตนแลวแตผ  ู ปกครองยังคงวิตกกังวลและไมมั ่นใจใน การดูแลเมื ่อมี ไขอาจจะใหยาปองกันอาการชักเปนครั ้งคราวในชวงมี ไข ไดแกdiazepamชนิดรับประทานขนาด 0.75-1มก./กก./วั นแบงใหทุก6-8ชั ่วโมงใน24–48ชั ่วโมงแรกของไขเทานั ้นทั ้งนี ้ตองดูแลเรื ่องการลดไขรว ม ดวยและพึงระวังอาการที ่ ไมพึงประสงค์หรืออาการขางเคียงจากการใชยานี ้เชนอาการเดินเซงวงหรือซึมหลับ มากกวาปกติซึ ่งอาจจะบดบังอาการแสดงของความผิดปกติของระบบประสาทได ไมแนะน฀าใหใชphenobarbitalและsodiumvalproateในการปองกันอาการชักซ฀้าที  ่เกิดจากไข แม ขอมูลทางวิชาการไดแสดงวายาทั ้งสองชนิดอาจจะลดอาการชักซ฀้าจากไขได แตมีผลขางเคียงตอเด็กและยังไม สามารถปองกันการเกิดโรคลมชักในภายหลัง 60

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บรรณานุกรม 1. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American AcademyofPediatrics.Practiceparameter:Long-termtreatmentofthechildwithsimple febrileseizures.Pediatrics1999;103:1307-9. 2. Capovilla G,MastrangeloM,RomeoA,VigevanoF.Recommendationsforthemanagement of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009 ;50 Suppl 1:2-6. 3. EllenbergJH,NelsonKB.Febrileseizuresandlaterintellectualperformance.ArchNeurol 1978;35:17-21. 4. HirabayashiY,Okumura A,KondoT,MagotaM,KawabeS,KandoN,YamaguchiH,Natsume J,NegoroT,WatanabeK.Efficacyofadiazepamsuppositoryatpreventingfebrileseizure recurrenceduringasinglefebrileillness.BrainDev.2009;31:414-8. 5. LemmensEM,AendekerkB, SchijnsOE,Blokland A, BeulsEA,Hoogland G. Long-term behavioraloutcomeafterearly-lifehyperthermia-inducedseizures.EpilepsyBehav.2009; 14:309-15. 6. LuxAL.Antipyretic drugsdonotreduce recurrencesof febrileseizures in children with previousfebrileseizure.EvidBasedMed2010;15:15-6. 7. Mohebbi MR, Holden KR, Butler IJ. FIRST: a practical approach to the causes and managementoffebrileseizures.JChildNeurol.2008;23:1484-8. 8. Nelson KB, EllenbergJH.Predictorsofepilepsyinchildrenwhohaveexperiencedfebrile seizures.NEngJMed1976;295:1029-33. 9. OstergaardJR.Febrileseizures.ActaPaediatr2009;98:771-3. 10.SteeringCommitteeonQualityImprovementandManagement,SubcommitteeonFebrile Seizures American Academyof Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008 ;121:1281-6. 11.PavlidouE,TzitiridouM,PanteliadisC.Effectivenessofintermittentdiazepamprophylaxis infebrileseizures:long-termprospectivecontrolledstudy.JChildNeurol.2006;21:1036-40. 12. VerityCM,ButlerNR,GoldingJ.Febrileconvulsionsinanationalcohortfollowedupfrom birth.I.Prevalenceandrecurrenceinthefirstfiveyearsoflife.BrMedJ1985a;290:1307-10. 13. VerityCM,ButlerNR,GoldingJ.Febrileconvulsionsinanationalcohortfollowedupfrom birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985b; 290:1311-15.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

61

14. VisudtibhanA,ChiemchanyaS,VisudhiphanP,KanjanarungsichaiA,KaojarernS,Pichaipat V. Serumdiazepamlevelsafter oral administration in children.JMedAssoc Thai.2002 Nov;85 Suppl 4:S1065-70. 15. YucelO,AkaS,YaziciogluL,CeranO.RoleofearlyEEGandneuroimagingindetermination of  prognosisinchildrenwithcomplexfebrileseizure.PediatrInt.2004;46:463-7. 16. CamfieldP,CamfieldC,HirtzD.Treatmentoffebrile seizures.In:EngleJJr,PedleyTA,eds. Epilepsyacomprehensivetextbook.Philadelphia:Lippincott-RavenPublishers,1998:1305-9. 17. Committee on QualityImprovement, subcommitteeon Febrile Seizures, American AcademyofPediatrics.Practiceparameter:Long-termtreatmentofthechildwithsimple febrileseizures.Pediatrics1999;103:1307-9. 18.LahatE,GoldmanM,BarrJ,BistritzerT,BerkovichM.Comparisonofintranasalmidazolam with intravenousdiazepamfortreating febrileseizuresinchildren:prospectiverandomised study. Br Med J2000; 321:83-6. 19. NelsonKB,EllenbergJH.Prognosisinchildrenwithfebrileseizures.Pediatrics1978;61:720-7. 20. VerityCM,ButlerNR,GoldingJ.Febrileconvulsionsinanationalcohortfollowedupfrom birth.I.Prevalenceandrecurrenceinthefirstfiveyearsoflife.BrMedJ1985;290:1307-10. 21.VerityCM,ButlerNR,GoldingJ.Febrileconvulsionsinanationalcohortfollowedupfrom birth.II.Medicalhistoryandintellectualabilityat5yearsofage.BrMedJ1985;290:1311-5. 22. VerityCM, Greenwood R,GoldingJ.Long-term intellectual and behavioraloutcomesof childrenwithfebrileconvulsions.NEnglJMed1998;338:1723-8. 23. YucelO,AkaS,YaziciogluL,CeranO.RoleofearlyEEGandneuroimagingindetermination of  prognosisinchildrenwithcomplexfebrileseizure.PediatrInt2004;46:463-7.

62

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บทที ่ 10

Infantilespasms&Westsyndrome

Infantilespasmsคื ออาการชักที ่มลี ักษณะผวาเปนชุดๆพบไดเฉพาะในทารกและเด็กเล็กไมพบในเด็กโต และผู   ใหญอาจจะมีสาเหตุเฉพาะหรือไมมสี าเหตุแนชัดมักไมตอบสนองตอการรักษาผู  ปว ยสวนใหญมคี วามผิดปกติ ของระบบประสาทรุนแรง West syndrome เปนกลุ มอาการชักที ่มอี งคประกอบ3ประการไดแก 1. อาการชั กลักษณะแบบinfantilespasms 2. พัฒนาการชาหรือพัฒนาการถดถอย 3. คล ื น่ ไฟฟาสมองที ่เปนแบบhypsarrhythmia ปจ จุ บันไดมีความพยายามที  ่จะมีการก฀าหนดแนวทางในการวินิจฉัยอาการชักแบบinfantilespasmsให ชัดเจนขึ ้นเนื ่องจากผู  ปว ยบางคนมีอาการชักคลายคลึงกับการชักแบบmyoclonicซึ ่งท฀าใหมปี ญ หาในการเลือกใช ยากันชักและพยากรณโรคขณะนี ้ยังไม มีขอสรุปที ่มคี วามเห็นตรงกันดังนั ้นจึงอาศัยการวินิจฉัยตามลั กษณะอาการ ดังกลาวขางตนตามแนวทางของILAE1989

ระบาดวิทยา ุ อบัตกิ ารณของinfantilespasmsในตางประเทศมีประมาณ2.9–4.5/100,000ของทารกเกิ ดมีชีพใน ประเทศไทยมีรายงานการศึกษาในreferralcenterพบวามี  ผปู วยinfantilespasmsรอยละ4.9ของผู  ปวยโรค ลมชักที ่รับไวรักษาในโรงพยาบาลผู  ปว ยสวนใหญจะเริ ่มมีอาการชักระหวาง3–7เดือน ลักษณะอาการและอาการแสดง อาการชักแบบinfantilespasmsเกิ ดได3รูปแบบคือแบบงอตัว(flexion)แบบเหยี ยดตัว(extension) หรือแบบผสมผสาน(mixedflexionandextension)ผู  ปว ยสวนใหญจะพบแบบผสมผสานอาการชักที ่เกิดจะ เปนชุดๆอาจจะมีการส งเสียงรองขณะชั กหรือมี อาการเกร็งเหยียดแล วเกิดอาการกระตุ กเปนชุดๆตามมาในบาง ครั ้งอาจจะมีอาการตาคางเกิ ดขึ ้นพรอมๆกับมี อาการกระตุก ลั กษณะอาการชักอาจจะเกิ ดที ่เฉพาะสวนของรางกาย หรือมีการกระตุกในลักษณะไมสมมาตร(asymmetry)ไดซึ ่งท฀าใหสับสนกับอาการชักชนิดอื ่นๆ สาเหตุ อาการชักชนิดนี ้จ฀าแนกเปนกลุ มที ่ทราบสาเหตุ(symptomatic)และกลุ มที ่ ไมทราบสาเหตุ(idiopathic/ cryptogenic) ู ผ ปว ยรอยละ60–90จะมีความผิดปกติของระบบประสาทไดแก แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

63

- Developmentalanomaly/congenitalmalformationเชนlissencephaly,corticaldysplasia, polymicrogyria,schizencephaly,agenesiscorpuscallosumซึ ่งพบไดรอยละ30 - ความผิดปกติที ่มีผลตอระบบประสาทที ่เกิดระหวางการตั ้งครรภ ระหวางการคลอดหรือภายหลังการ คลอดเชนการติดเชื ้อเยื ่อ  หุมสมองภาวะสมองขาดออกซิเจนภยันตรายตอระบบประสาทเช นการที ่มเี ลือดออกใน สมอง - โรค tuberous sclerosisซึ ่งเปนโรคระบบประสาทร วมกับมีความผิดปกติของผิวหนัง(neurocutaneous syndrome)พบวามีอาการชักแบบinfantilespasmsไดถงึ รอยละ50 - ความบกพรองของเมตาบอลิซมึ เชนmaplesyrupurinedisease,phenylketonuria

การวินจิ ฉัย อาศัยประวัติและลักษณะอาการชักเปนหลักรวมกับความผิดปกติของคลื  ่นไฟฟาสมองหากอาการแสดงไม เปนไปตามที ่กลาวไวเบื ้องตน(atypicalpresentation)ควรส งตรวจคลื ่นไฟฟาสมองรวมกับการบันทึกวีดีทัศนจะ ชวยในการวินิจฉัยใหถกู ตองมากขึ ้น การซัก ประวัติและการตรวจร างกายอย างละเอียดชวยบอกสาเหตุของการชั กไดเชนประวัติ การติดเชื ้อของ ระบบประสาทประวัติการคลอดที ่ล฀าบากซึ ่งอาจจะบงบอกถึงการเกิดภาวะสมองขาดเลือด เปนตนการตรวจ รางกายโดยเฉพาะผิวหนังเพื ่อหารอยโรคเชนhypopigmentedmaculeซึ ่งพบไดในโรคtuberoussclerosis การตรวจพบรางกายสองซีกที ่ไมเทากันบงบอกถึงสมองสองซีกโตไมเทากันสิ ่งเหลานี ้จะชวยในการจ฀าแนกกลุ มที ่ ทราบสาเหตุออกจากกลุ มที ่ ไมทราบสาเหตุ ซึ ่งในกรณีที ่ตรวจไมพบความผิดปกติ ใดๆก็อาจจ฀าเปนตองมีการตรวจ ทางรังสีวทิ ยาเพิ ่มเติม การตรวจทางรังสีวิทยาที  ่จะชวยในการวินิจฉัยความผิ ดปกติของระบบประสาทไดแกการตรวจCTscan สามารถบอกสาเหตุไดบา งเชนanomaly, infarction, vascular diseaseหากภาพถายCTscan ปกติ อาจ จ฀าเปนตองตรวจดวยMRIซึ ่งจะชวยเพิ ่มขอมูลของความผิดปกติและช วยในการพยากรณ โรคไดดวยแตยังคงมี ขอ จ฀ากัดในการตรวจเนื ่องจากราคาแพงและไมสามารถท฀าได ในทุกที ่ส฀าหรับการตรวจทางหองปฏิ บัติการใชแนวทาง เดียวกันกับการตรวจในผู  ปวยเด็กที ่มอี าการชัก การวินิจฉัยแยกโรค การชักแบบinfantilespasmsจะมีลักษณะอาการที ่เกิดชัดเจนอยางไรก็ตามควรตองแยกจากอาการสะดุ  ง (startle)อาการงอตัวรวมกับการรองซึ ่งพบได ในcolicหรือgastro-esophagealrefluxสามารถอาศัยประวัติ ใน การวินิจฉัยแยกโรคไดนอกจากนี ้ตองจ฀าแนกจากกลุ มอาการชักอื ่นๆซึ ่งอาจมีลักษณะชักแบบmyoclonic การรักษา ในปจจุบันยังไมมีขอสรุปในการใชยาแตละชนิดในการรักษาinfantilespasmsยาหลักที ่ ใช ในการรักษาคือ ACTHและยาvigabatrinทั ้งฮอร โมนและยาสามารถควบคุมอาการชักไดผลใกลเคียงกัน คื อประมาณรอยละ60 แตมผี ลขางเคียงแตกตางกันคือกลุ มACTHจะกดภูมติ านทานของรางกายซึ ่งจะเพิ ่มความเสี ่ยงตอการติดเชื ้อขณะ ที ่ยา vigabatrinอาจจะมีผลตอmyelin เกิดภาวะmyelinolysis ไดและอาจท฀าใหเกิดความผิดปกติของลาน สายตาแบบถาวร(permanentvisualfielddefect)เนื ่องจากปจจุบันไมมี ACTHจ฀าหนายในประเทศไทยดังนั ้น 64

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

จึงแนะน฀าให ใชvigabatrinในการรักษาแตกอนเริ ่มการรักษาตองอธิบายให  ผปู กครองเขาใจและยอมรับผลขางเคียง ที ่อาจเกิดโดยเฉพาะความผิดปกติของลานสายตาขนาดที ่ ใชเริ ่มตนประมาณ30–50มก./กก./วันแบงใหวันละ2 ครั ้งและเพิ ่ม30-50มก./กก./วันทุก2–3วันจนคุมอาการไดขนาดสูงสุดไมควรเกิน200มก./กก./วันการใช prednisoloneไดผลนอยกวาACTHและมีผลขางเคียงเชนการกดภูมติ านทานของรางกายและภาวะadrenal insufficiency ยาอื น่ ๆเชนsodiumvalproate,benzodiazepinesใหผลการรักษาได ไมดีเทายาสองชนิดแรกคือ  ผูปว ย จะตอบสนองประมาณรอยละ 30–40มีรายงานการน฀ายากันชักใหม อื ่นๆเชนtopiramate,zonisamideและ lamotrigineมาใช ในการควบคุมอาการชักชนิดนี ้พบวาไดผลใกลเคียงกันกับยาvigabatrinหรือACTHแตยังมี การศึกษาในผู  ปวยจ฀านวนนอยจึงยังไมแนะน฀าใหใชเปนยาชนิดแรกในการรักษานอกจากนี  ้มีรายงานการใช pyridoxineขนาดสูง(150-300มก./กก./วัน)ประกอบการรักษาแตตองระวังปญหาhypotonia,neuropathy ส฀าหรับการรักษาดวยketogenicdietนั ้นสามารถควบคุมอาการชักไดแตยังคงมีปญ หาในทางปฏิบัต ในเด็ ิ กอาจ  ไม ไดรับความรวมมือเนื ่องจากเด็กสามารถเลือกอาหารกินเองไดท฀าใหการคงอยู ของภาวะketosisไมถาวร ในกรณี ที ่ ไมสามารถใหvigabatrinเนื ่องจากมีผลขางเคียงหรือ  ผูปว ยไมตอบสนองตอvigabatrinเมื ่อใชเต็ม ขนาดแลวควรพิจารณาใชยาอื ่นเชนsodiumvalproateหรือbenzodiazepinesเชนnitrazepamหรือ clonazepamแทนหรือใหรว มกรณีตอบสนองตอvigabatrinไมเต็มที ่

พยากรณ์ โรค อาการชักและกลุ มอาการชักชนิดนี ้มักจะควบคุมไดยากมีเพียงรอยละ10ของผู  ปวยที ่สามารถควบคุม อาการชักจนหายขาด(remission)และมีพัฒนาการเกือบปกติ ทั ้งนี ้สวนหนึ ่งขึ ้นอยู กับสาเหตุท ่ที ฀าใหเกิดอาการชัก และการควบคุมอาการชักไดเร็วรอยละ20ของผู  ปว ยเสียชีวติ ภายใน2ป รอยละ75ของผู  ปวยมีความบกพรอง ของระดับสติปญ ญา(mentalretardation)เป นสวนใหญรอยละ50–60ของผู  ปว ยยังมีอาการชักภายหลัง2ป  โดยสวนใหญของผู  ปวยกลุ มนี ้มกี ารแปรเปลี ่ยนไปเปนกลุ มอาการชักแบบLennox-Gastautได แนวทางปฏิบัต ในการรั ิ กษา เนื ่องจากอาการชักและกลุ มอาการชักชนิดนี ้ตองไดรับการวินิจฉัยที ่ถูกตองเพื ่อใหไดรับการรักษาที ่เหมาะ สมอยางรวดเร็วแนะน฀าใหสงตอไปพบกุมารแพทยสาขาประสาทวิทยา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

65

บทที ่ 11

การผาตัดรักษาผู  ปวยโรคลมชัก(Epilepsysurgery)

บทน฀า การใชยากันชักรัก ษาผู  ปวยโรคลมชักจัดเปนวิธีการไดผลในการควบคุม อาการชักไดสูงถึง รอยละ 60-70   ผูปวยที ่ไมตอบสนองตอยากันชักตั ้งแต2ชนิ ดขึ ้นไปมีโอกาสที ่จะหายจากอาการชักดวยยากันชักชนิดที  ่ 3เพี ยง รอยละ5ซึ ่งถา  ผูปว ยคนเดียวกันนี ้ ไดรับการคัดเลือกวาสามารถท฀าการผาตัดรักษาโรคลมชักได   ผูปว ยอาจมี โอกาสที ่ จะควบคุมหรือหายขาดจากอาการชักไดสงู ถึงรอยละ25-70การผาตัดรักษาผู  ปว ยโรคลมชักจึงจัดเปนแนวทางการ รักษาที ่ส฀าคัญนอกเหนือจากการรักษาดวยยากันชักปจจัยที  ่ส฀าคัญที ่สุดตอผลการรักษาโรคลมชักโดยการผาตัดคือ การเลือกผู  ปว ยที ่เหมาะสมในการคัดเลือกผู  ปว ยที ่เหมาะสม(candidatesforsurgicaltreatment)จ฀าเป นตอง อาศัยการประเมินผู  ปวยเพื ่อเขารับการผาตัด(pre-surgicalevaluation)ซึ ่งมีข ้ันตอนรายละเอียดที ่หลากหลาย ขึ ้นกับความช฀านาญการของคณะแพทยที ่ดูแลจากหลายสาขา(multi-disciplinary)อาทิเชนประสาทแพทย ประสาทแพทย  ผูเชี ่ยวชาญโรคลมชั กกุมารแพทย กุมารแพทย  ผูเชี ่ยวชาญโรคลมชั กประสาทศัลยแพทย รังสีแพทย จิตแพทย นักจิตวิทยานักเทคนิคการแพทย  ผูเชี ่ยวชาญดานคลื ่นไฟฟาสมองแพทยเวชศาสตรนิวเคลียรพยาบาล นักสังคมสงเคราะห เปนตนและขึ ้นกับความพรอมของเครื ่องมือที ่ใชในการสืบหาจุดก฀าเนิดชัก(epileptogenic foci) ขอบงชี ้ 1. โรคลมชั กที ่ ไมตอบสนองตอยา(medicallyrefractoryepilepsy) 2. โรคลมชั กที ่ตอบสนองตอการผาตัด(surgicalremediableepilepsy)เช นโรคลมชักที ่เกิดจากmesial temporal sclerosis 3. ผู  ปวยที ่มพี ยาธิสภาพในสมองซึ ่งท฀าใหเกิดการชักและควรไดรับการรักษาดวยการผาตัดเพื ่อบ฀าบัดพยาธิ สภาพนั ้นเชนเนื ้องอกสมองความผิดปกติของเสนเลือดในสมอง(arterio-venousmalformation) ขอหามส฀าหรับการผาตัด 1. Benignepilepticsyndromeเชนbenignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes 2. Metabolicsyndrome,neurodegenerativedisease การสงประเมิน  ผูปวยเพื ่อการรักษาดวยวิธกี ารผาตัดควรสง  ผูปวยประเมินการผาตัดตั ้งแต  เนิ ่นๆโดยเฉพาะผู  ปว ย เด็กที ่อาการชักบอยๆอาจสงผลใหพัฒนาการทางสมองลาชาผู  ปวยที ่ ไมตอบสนองตอยากันชัก(บทที ่7)และอาการ ชักมีผลกระทบตอคุณภาพชีวติ  66

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

การรวบรวมขอมูลจากอาการชักโดยการตรวจVideoelectroencephalogrammonitoring(VEEG)และ MRIEpilepsyprotocolเปนหลักในการคนหาจุดก฀าเนิดชักสวนการตรวจพิเศษชนิดอื  ่นๆพิจารณาเปนรายๆ เชนSPECT,PETScan,WADAtest,fMRI,การฝงแผนอิเลคโตรดเพื ่อท฀าแผนที ่สมอง(subduralelectrodes forbrainmapping)

หลักการรักษาผู  ปว ยโรคลมชักโดยวิธีการผาตัด 1.การผาตัดเพื ่อการก฀าจัดจุดก฀าเนิดชักใหหมด(resectionofepileptogeniczoneforcurativesurgery) กลุ ม ที ่ตอบสนองดีเชน 1.1 Hippocampal sclerosis and/or mesial temporal sclerosis เป นสาเหตุ ท ี ่พบไดบอยใน temporal lobe epilepsy a. Benign brain tumor ที พ่ บไดบอ ยไดแกdysembryoplasticneuroepilthelialtumor (DNET), ganglioglioma, low grade astrocytoma, oligodendroglioma สวนใหญการ พยากรณโรคลมชักในระยะยาวขึ  ้นกับการผาตัดเอาเนื ้องอกออกไดหมดหรือไม (complete lesionectomy) b.Malformationofcorticaldevelopment(MCDs)คือดวามผิดปกติของการเรียงตัวของชั ้น เนื ้อสมองแตก฀าเนิดพยาธิสภาพในกลุ มนี ้จะมีepileptogeniczoneที ่แตกตางกันออกไปใน ู   ผปว ยแตละคนการผาตัดรักษาจึงมีวธิ กี ารและผลการรักษาที ่แตกตางกันมากในผู  ปวยแตละคน c. Vascular malformation เชน cavernous hemangioma ผลการรักษาขึ ้นกับการผาตัด สามารถเอาชึ ้นเนื ้อที ่ผิดปกติและhemosiderinที ่อยู รอบๆออกไดหมดหรือไม (complete lesionectomy) 2.การผาตัดเพื ่อการบรรเทาอาการโรคลมชักใหดีขนึ ้ (palliativesurgery) การท฀าผาตัดเพื ่อการบรรเทาอาการของผู  ปวยอาจชวยท฀าใหคุณภาพชีวิตของผู  ปวยดีขึ ้นการผาตัดดังกลาว เชนการตัดcorpuscallosum(corpuscallosotomy)การตัดแยกใยประสาทที  ่เชื ่อมตอสมองเฉพาะที ่ (multiple subpialtransections) การฝงเครื ่องกระตุ  นไฟฟาที ่เสนประสาทเวกัสบริ เวณตนคอดานซาย(vagal nervestimulation) ผลการรักษา ในปจจุบันนอกจากผลการผาตัดรักษาโรคลมชักจะค฀านึงถึงอัตราการหยุดชัก(seizurefree)ยั งค฀านึงความ   คุมคาในการรักษา(costeffectivenessofsurgery)คุณภาพชีวติ ของผู  ปวยหลังการผาตัด,พัฒนาการทางสมองที ่ ดีขึ ้นโดยเฉพาะผู  ปว ยเด็กที ่ควบคุมอาการชักไดดีขนึ ้ โอกาสการประกอบอาชี พและการปราศจากผลการแทรกซ อน จากการผาตัดเปนส฀าคัญในกลุ มresectivesurgeryอัตราการหยุดชักประมาณรอยละ60−90โดยเฉพาะmesial temporalsclerosisมี โอกาสหายขาดสูงสวนในกลุ มnon-resectivesurgeryพบวาอัตราการชักลดลงมากกวา รอยละ50 การผาตัดรั กษาโรคลมชักเปนวิธีมาตรฐานในการรักษาผู  ปวยโรคลมชักที ่ ไมตอบสนองตอการรักษาดวยยา หากไดรับการรักษาตั ้งแตเนิ ่นๆและถูกตองผู  ปว ยมี โอกาสหายขาดและกลั บไปใชชวี ติ เหมือนคนปกติ ไดสงู การคัด กรองผู  ปว ยอยางพิถพี ิถันเริ ่มจากการประเมินตามขั ้นตอนโดยคณะแพทย สหสาขาที ่มปี ระสบการณและเลือกวิ ธี แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

67

การผาตั าตัดที ดที ่ ่เหมาะสมประกอบกั เหมาะสมประกอบกับเครื บเครื ่ ่องมื องมือที ่ ่ อทีทัทันสมั นสมัยเป ยเปนป นปจจั จจัยส฀ ยส฀าคัญต ญตอผลการรั อผลการรักษาและผลแทรกซ กษาและผลแทรกซอน

ผลการแทรกซอน อน ผลการ ผล การแท แทรกซ รกซอนจ นจากก ากการ ารผผาตั าตัดรั ดรักษาโ กษาโรคล รคลมช มชัักส กส วนใหญ นใหญ ชนิดที ่ที ่ไมรุนแรงพบไดประมาณนอยกวารอยละ 3−5สวนผลการแทรกซอนชนิดที ่ที ่รุนแรงซึ ่ แรงซึ ่งท฀าใหเกิดการสูญเสียหนาที ่ ่ของระบบประสาทอยางมากอาทิ เชน อัมพาตอั มพาตอัมพฤกษ มพฤกษหรื หรืออาจเสี ออาจเสียชี ยชีวิวตพบได ติ พบไดนนอยกว อยกวาร ารอยละ0.5อย อยละ0.5อยางไรก็ างไรก็ตามในป ตามในปจจุ จจุบับันวิ นวิธีธการผ กี ารผาตั าตัดและเครื ดและเครื ่ ่องมื องมือ ทีที ่ ่ทัทันสมั นสมัยเป ยเปนส นสวนส฀ วนส฀าคัญในการเพิ ญในการเพิ ่ ่มประสิ มประสิทธิ ทธิภาพในการผ ภาพในการผาตั าตัดและลดผลแทรกซ ดและลดผลแทรกซอนที ่ ่ อนทีอาจจะเกิ อาจจะเกิดขึ ้ ้ ดขึน น บรรณานุกรม กรม 1. KwanP,Sp KwanP,Sperl erling ingMR.Re MR.Refra fracto ctoryse ryseizu izures res:try :tryaddi additio tional nalanti antiepilep epileptic ticdrug drugs(af s(after tertwoha twohave ve failed)o led)org rgod odire irectl ctlyto ytoea early rlysu surge rgery ryeva evalua luatio tion? n?Epi Epilepsia lepsia20 2009; 09;50 50Sup Suppl pl8:5 8:57-6 7-62. 2. 2. ChanC ChanCH,Bit H,BittarRG, tarRG,Davis DavisGA,Ka GA,Kalnins lninsRM,Fab RM,FabinyiG inyiGC.Lon C.Long-term g-termseizu seizureou reoutcome tcomefollo following wing surgeryfordysembryoplastic surgeryfordyse mbryoplasticneuroepithel neuroepithelialtumor.Jou ialtumor.Journalofneuros rnalofneurosurgery200 urgery2006;104(1): 6;104(1):62-9. 62-9. 3. Fer Ferrol roliP,Casa iP,CasazzaM,Mar zzaM,Marras rasC,Mendo C,MendolaC,Fra laC,Franzi nziniA,Broggi niA,BroggiG.Cerebral G.Cerebralcaver cavernom nomasand asand seizures: zures:ar aretr etrosp ospect ective ivestu studyo dyon16 n163pa 3patie tients ntswho whound underw erwent entpur purele elesio sionec nectom tomy.N y.Neur eurol ol Sci 2006;26(6):390-4. 4. Ben Ben-Men -Menach achemE. emE.Vag Vagusus-ner nervestim vestimula ulatio tion nfor for the tre treatm atment ent ofepile ofepilepsy psy..Lan Lancet cet Neu Neurol rol.. 2002; 1:477-82. 5. Ki KimR, mR,Sp Spen ence cerD. rD.Su Surg rger ery yfo forMes rMesiaialTe lTemp mpor oral al Sc Scle lero rosisis.s.In In:Sch :Schmi midekA, dekA,Sw Swee eettWH WH ed Oper Op erat ativiveNeu eNeuro rosu surg rgicical al Tec echn hniq ique ues:s: In Indi dica catition ons,s, Me Meth thod odsand sand Re Resu sultlts.s. Ph Phililad adel elph phiaia:W.B :W.B.. Saunders, 2000; p 1436-44. 6. Murph MurphyJV,T yJV,Torke orkelson lsonR,Dowl R,DowlerI,Si erI,SimonS,Hudso monS,HudsonS.Vag nS.Vagalner alnervesti vestimulationin mulationinrefrac refractory tory epililep ep epsy sy::th thefir efirst st 10 100pat 0patie ient ntssre rece ceivivin ingvag gvagal al ne nerv rve est stim imul ulat atio ionat nata ape pedi diatri atricepi cepile leps psy y cent ce nter er..Ar Arch chP Ped ediaiatrtrA Ado dole lesc scM Med ed2 200 003; 3;1 157 57:5 :560 60-4 -4.. 7.NIHConsens 7.NIHCons ensStatem Statement entOnli OnlineSur neSurger geryforEpi yforEpilep lepsy. sy.NIHCons NIHConsens ensState Statemen mentOnli tOnline1990; ne1990; 8:1-20. 8. Sh Shie ield ld WD WD,,Pe Peac acoc ock kWJ, WJ, Ro Rope perrSN SN..Su Surg rger ery yfo forrep epililep epsy sy::sp spec eciaiallpe pedi diatr atricic co cons nsid ider erati ation. on. Neur Ne uros osur urgigica callCl Clin inN Nor orth thA Am m19 1993 93;;4: 4:30 3011-10 10.. 9. Wie Wieser ser H-G H-G,Engel ,Engel JJR,WilliamsonPD,Babb amsonPD,Babb TL, Glo GloorP.Surgi orP.Surgicallyreme callyremedia diable ble tem tempor poral al lobe lo besy synd ndro rome mes.s.In: In:Eng Engel elJJr JJr.ed .ed.S .Sur urgigicalt caltre reat atme ment ntoft ofthe heepi epileps lepsie ies.s.2 2ndedNewYork: Raven Press 1993: 49-63. 10.Wyle 10 .WylerrAR, AR, Voss ossler ler DG. Sur Surgic gical al Str Strate ategie giessfor for Epilepsy. lepsy. In: Gro Gross ssman man RG, Lof Loftus tus CM. ed Principleso offN Neeurosurgery, 2nded.Philadelphia:Lippincott-Raven1999:p737-55.

68

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

บทที ่ 12

อาการชักจากภาวะความผิ กจากภาวะความผิดปกติ ดปกติหรื หรือโรคของระบบต อโรคของระบบตางๆ างๆ ทางอายุรกรรม รกรรม

สาเหตุที  ่ ท่ ฀าใหเกิดอาการชักมักพบไดบ อยจากภาวะความผิ อยจากภาวะความผิดปกติ ปกติจากโรคทางอายุ ากโรคทางอายุรกรรมของระบบอื กรรมของระบบอื ่ ่นๆของ รางกายนอกเหนื างกายนอกเหนือจากป อจากปญหาทางระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะในผู ญหาทางระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะในผู  ปปวยที ่ ่ ว ยทีอยู   ในภาวะวิ อยู ในภาวะวิกฤติ กฤติ ซึ ่ ่งชนิ งชนิดของอาการ ดของอาการ ชักอาจจะเปนแบบเกร็งกระตุกทั ้ ้งตัวหรือไมมีอาการเกร็งกระตุกชัดเจนก็ได บางรายอาจจะมี บางรายอาจจะมีอาการชักเฉพาะที ่ ่ เฉพาะที เชนมีอาการเกร็งหรื อกระตุ อกระตุกที ่ กที ่ใบหนาหรือมุมปากเล็ กน กนอยหรื อยหรือไมมีอาการแสดงเลยแต อาการแสดงเลยแตพบความผิดปกติท ่ ี ่แสดงถึง การชักได กไดจากการตรวจคลื จากการตรวจคลื ่ ่นไฟฟ นไฟฟาสมองเท าสมองเทานั ้ ้ านันทั ้ ้ นทังนี ้ ้ งนีการซั การซักประวั กประวัติติรวมถึ รวมถึงการทบทวนยาที งการทบทวนยาที ่ ่  ผูผปปู วยได วยไดรัรับและการตรวจ บและการตรวจ รางกายโดยละเอียดจึงจะท฀าใหไดการวินิจฉัยที ่ ่ถูกตองในผู  ปวยกลุ  ยกลุ มนี ้นี ้บางรายจ฀าเปนที ่ที ่จะตองไดรับการตรวจ เอกซเรยสมองและการตรวจน฀้าไขสันหลั ไขสั นหลังเพื ่ ่ งเพือแยกโรคหรื อแยกโรคหรือป อปญหาที ่ ่ ญหาทีเกิ เกิดจากระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะกรณี ดจากระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะกรณีที ่ ่ี มีอาการชั อาการชักเฉพาะที ่ ่ กเฉพาะทีอย  อยางไรก็ างไรก็ตามภาวะหรื อโรคบางอย อโรคบางอยางเช างเชนสมดุลของเกลือแร อแรผดปกติ ดิ ปกติระดั ระดับน้ ฀ า฀ ตาลในกระแส เลือดผิดปกติก็ ก็ท฀าให  ผู ปวยมีอาการชักเฉพาะที ่ ่ได   ผูปวยที ่ ยที ่มีปญหารอยโรคในสมองอยู  เดิมโดยไมมีอาการแสดงมา กอนก็ อนก็อาจจะมาด อาจจะมาดวยอาการชั วยอาการชักหลั กหลังเกิ งเกิดภาวะความเจ็ ดภาวะความเจ็บป บปวยทางกายหรื วยทางกายหรือได อไดรัรับยาหรื บยาหรือสารเคมี อสารเคมีบางชนิ บางชนิดนอกจากนี ้ ้ ดนอกจากนี การ การ อดนอนในผู  ปปวยที วยที ่ ่เจ็ เจ็บป บปวยรุ วยรุนแรงก็ นแรงก็เป เปนป นปจจั จจัยส฀ ยส฀าคัญที ่ ่ ญทีกระตุ กระตุ  นให นใหมีมอาการชั อี าการชักเกิ กเกิดขึ ้ ้ ดขึน น พยาธิ ก฀าเนิดของการชั ดของการชักเนื กเนื ่ ่องจากภาวะความผิ องจากภาวะความผิดปกติ ดปกติหรื หรือโรคของระบบต อโรคของระบบต างๆของร างๆของรางกายเช างกายเชน น 1. กา การเปล ่ ี ่ยนแปลงข นแปลงของ องblood blood-brai -brain nbarr barrier ierperme permeabil ability ityจากการ จากการติติดเชืเชื ้ ้อภาวะเลือดออกหรือ เซลลประสาทบวมจากเซลล ป ระสาทบวมจากเซลล ผนั ผนังหลอดเลื งหลอดเลือดถู อดถูกท฀ กท฀าลาย 2. การเปล ่ ี ่ยนแปลงของneuronalexcitabilityจากการกระตุ  นของexcitatoryและinhibitory neurotransmitters 3. สมดุ ลของเกลือแร ในเซลล อแร ในเซลลประสาทผิ ประสาทผิดปกติ ดปกติ 4. กา การขาดเลื อดหรือออกซิ อออกซิเจน เจน 5.ผ ผลลกระทบจากเซลลมะเร็ ม ะเร็งทั ้ ้ งทังทางตรงและทางอ งทางตรงและทางออม อม โรคของระบบตางๆที ่ ่ างๆทีพบบ พบบอยบางโรคและการรั อยบางโรคและการรักษาเช กษาเชน น

 โรคไตวาย(Renalfailure) อาการชั กพบไดบบอยในภาวะuremicencephalopathyจากไตวายเฉี อยในภาวะuremicencephalopathyจากไตวายเฉี ยบพลั ยบพลันมั นมักเกิ กเกิดในช ดในชวง7-10วั วง7-10วันหลั นหลัง  ไตวายซึ ่ ่งเป  ไตวายซึ งเปนระยะที นระยะที ่ ่  ผูผปปู วยมี วยมีปปสสาวะออกน สสาวะออกนอยมากหรื อยมากหรือไม อไมมีมปปี สสาวะเลยการชั ส สาวะเลยการชักเป กเปนแบบชั นแบบชักเกร็ กเกร็งกระตุ งกระตุกทั ้ ้ กทังตั งตัวอาจ วอาจ มีการชั การชักเฉพาะที กเฉพาะที ่ ่หรื หรือชั อชักต กตอเนื ่ ่ อเนืองเฉพาะที องเฉพาะที ่ ่ ตองวิ องวินินจฉั จิ ฉัยแยกจากกรณี ยแยกจากกรณีที ่ ่ทีมีมพยาธิ พี ยาธิสภาพเฉพาะต฀ สภาพเฉพาะต฀าแหนงในสมองหรื งในสมองหรือการ อการ เคลื ่ ่อนไหวผิดปกติชนิ เคลื ชนิดmultifocalmyoclonusอาจพบภาวะชักต อเนื ่ อเนื ่องไรเกร็งกระตุ งกระตุกซึ ่ ซึ ่งตองตรวจคลื ่ องตรวจคลื ่นไฟฟา สมองในการวินินจฉั จิ ฉัย ย กรณีไตวายเร ื ้ ้อรั อรังพบว ามี ามีอาการชั อาการชักน อยกว อยกวารอยละ10ในผู อยละ10ในผู  ปปว ยที ่ ่ ยทีมีมchronicrenalinsufficiencyมั ี chronicrenalinsufficiencyมักชั กชัก ก แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

69

 ในระยะทายของโรคร วมกับภาวะuremicencephalopathyซึ ่ ภาวะuremicencephalopathyซึ ่งมีปจจัยเสี ่ ่ยงร วมเช นhypertensive encephalopathy,สมดุลยของเกลือแรผิดปกติการขั การขับยาหรือสารเคมีท ่ ี ่กระตุ  นใหเกิดอาการชักจากไตลดลง, erythropoietin,cyclosporin ในกรณี ที ่ ่  ผูผูปปวยได ว ยไดรัรับการฟอกไตอาจเกิ บการฟอกไตอาจเกิดdisequilibri ดdisequilibriumsyndrome umsyndrome จากcerebra จากcerebralwater lwaterintox intoxicati ication on ซึซึ ่ ่งท฀าใหเกิดอาการชักภายใน24-48ชั ่ ่วโมงหลังการฟอกไตหรือเกิดdialysisdementiaซึ ่ dialysisdementiaซึ ่งเปนกลุ  กลุ มอาการที ่ ่ ประกอบไปดวยdistinctivespeechabnormality,psychiatricdisturbance,cognitivechanges,asterixis, วยdistinctivespeechabnormality,psychiatricdisturbance,cognitivechanges,asterixis, myoclonus,gaitataxiaรวมกั วมกับอาการชั บอาการชั กจากการสะสมของaluminiumในสมองเนื ่ ่ กจากการสะสมของaluminiumในสมองเนื องจากการที องจากการที ่ ่ ใช  ใชdialysate dialysate ทีที ่ ่มีปริมาณaluminiumสูงปจจุบันปญหาเหลานี ้ ้ลดลงมากหลังจากมีการปรับปรุงเทคนิคการฟอกไตและใช dialysateที ่ ่เหมาะสม เหมาะสม การเลื อกใชยากั ยากันชั นชักในผู กในผู  ปปวยกลุ   ว ยกลุมนี มนี ้ ้มีมความส฀ คี วามส฀าคัญมากเนื ญมากเนื ่ ่องจาก องจาก 1. การ การใใชยาที ยาที ่ ่ขัขับออกจากร บออกจากรางกายทางไตเป างกายทางไตเปนส นสวนใหญ วนใหญได ไดแก แกยากั ยากันชั นชักรุ กรุ  นใหม นใหมเช เชนgabapentin,pregabalin, นgabapentin,pregabalin, levetiracetam, topiramate ตองมี อ งมีการปรั การปรับลดขนาดของยาลง บลดขนาดของยาลง 2.   ผู ปวยที ่ ยที ่ไดรับการบ฀าบัดดวยการฟอกไตhemodialysisวิธีน ้ ี ้สามารถขับยากันชักบางชนิดออกได เชน phenobarbital และ carbamazepine ดังน ้ ั ้นจึงมีตองติดตามระดับยากันชักในเลือดสวนยากันชัก ุ ร นใหมเช เชนgabapentin,levetiracetam,และtopiramateตองปรับลดขนาดยาหรือปรั บวิธีการ การ ิ กนยาโดยแบงการให งการใหยาเป ยาเปนหลายครั ้ ้ นหลายครังแทนการให งแทนการใหยาครั ้ ้ ยาครังเดี งเดียวในกรณี ยวในกรณีที ่ ่ ไตท฀ ท ไตท฀ ี างานแยลงอาจต ลงอาจตองให องใหยาชนิด ด เิดมเสริมหลั มหลังการฟอกเลื งการฟอกเลือดชนิ อดชนิดและขนาดยาดู ดและขนาดยาดูตามตารางที ตามตารางที ่ ่1 1

70

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ตารางที ่12การปรับยากันชักในผู  ปว ยโรคไต Drug Gabapentin

Molecular  weight* 171

Levetiracetam 170  Topiramate

339

Totaldailydose(GFR,inml/min) 60-89 30-59 15-29 <15 400-600mg 200-300mg 200-300mg/  100-150mg/   TID BID day dayor300mg everyother day

Hemodailysis 200-300mgafter hemodialysis onlyor100-150 mg/daywith supplementof 125-250mg 500-1000mg 250-750mg 250-500mg 250-500mg 250-500mgBID; BID BID BID BID 250-500mgafter hemodialysis 100-200mg 50-100mg 50-100mg 50-100mgBID 50-100mgBID; BID 50-100mgafter BID;50-100 BID mgBIDfor hemodialysis GFR<70ml/  min

Zonisamide

212

Oxcarbazepine 252 Felbamate

238

Supplement50% Insufficient Insufficient data,use data,usewith doseifsezure after withcaution caution hemodialysis 300-600mg 300-600mg 50%starting Insufficient Insufficientdata, BID BID dose data,usewith avoid caution Insufficientdata, 1200-3600 Reduceby Insufficient Insufficient 50% data,reduce data,reduce avoid mg doseby50% doseby50% 100-400mg 100-400mg

use with

Lamotrigine

 Tiagabine

256

412

caution 100-500mg Insufficient Insufficient data,may data,may benefitfrom benefitfrom decrease decrease dose dose 32-56mg Nodose Nodose adjustment adjustment necessary necessary

use with

caution Insufficient Insufficientdata, data,may maybenefitfrom benefitfrom decreasedose decreasedose Nodose adjustment necessary

Nodose adjustment necessary

* ForlowmolecularweightsubstancessuchasureaandtheAEDslistedhere,clearanceisincreasedwith theuseofhigh-efficiencydialyzersthathavealargesurfacearea. BID,twiceaday;TID ,threetimesaday. แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

71

ตารางที ่13 การปรับขนาดยากันชักในผู  ปว ยที ่มกี ารท฀างานของตับหรือไตบกพรอง ยากันชัก ู   ผปวยที ่มกี ารท฀างานของไตบกพรอง Carbamazepine  ไมจ฀าเปนตองปรับขนาดยา1,2  ไมจ฀าเปนตองใหยาเสริมหลังการลางไตทาง เลือด1,2 แนะน฀าใหตดิ ตามระดับโซเดียมในกระแส เลือดอยางสม่ ฀าเสมอ Phenobarbital   ผูปวยที ่มี CrCl<10mL/minควรปรับการ  ใหยาเปนทุก12-16ชั ่วโมง

ู   ผปว ยที ่มกี ารท฀างานของตับบกพรอง แนะน฀าใหลดขนาดยาลงรอยละ50-755 แนะน฀าใหติดตามระดับยาในเลือดอยาง สม่ ฀าเสมอทุก1-2เดือนและปรับขนาด ตามอาการทางคลินิกของผู  ปว ย5

3

แนะน฀าใหลดขนาดยาลงรอยละ50-755 แนะน฀าใหติดตามระดับยาในเลือดอยาง สม่ ฀าเสมอทุก1-2เดือนและปรับขนาด ตามอาการทางคลินิกของผู  ปว ย5 Phenytorin  ไมจ฀าเปนตองปรับขนาดยา6 แนะน฀าใหลดขนาดยาลงรอยละ50-755 ระวังการเกิดภาวะhyperphosphatemia แนะน฀าใหติดตามระดับยาในเลือดอยาง จากการใชยาfosphenytion สม่ ฀าเสมอทุก1-2เดือนและปรับขนาด ตามอาการทางคลินิกของผู  ปว ย5 Valproatesodium  ไมจ฀าเปนตองปรับขนาดยา2,4 แนะน฀าใหลดขนาดยาลงรอยละ25-505  ไมจ฀าเปนตองมีการใหยาเสริมหลังการลางไต แนะน฀าใหติดตามระดับยาในเลือดอยาง ทางเลือด2,4 สม่ ฀าเสมอทุก1-2เดือนและปรับขนาด ตามอาการทางคลินิกของผู  ปว ย5 3,4

3

เอกสารอางอิง 1.GarnettWR. Antiepileptics. In: SchumacherGE, ed. Therapeuticdrugmonitoring. London; Appleton&Lange;1995:345-95. 2. Baghdady NT, Banik S, SwartzSA, Mclntyre RS. Psychotropicdrugs andrenalfailure: translatingtheevidenceforclinicalpractice.AdvTher2009;26:404-24. 3. IsraniRK,KasbekarN,HaynesK,NernsJS.Useofantiepilepticdrugsinpatientswithkidney disease.SeminDial2006;19:408-16. 4.LacyCF, Armstrong LL, GoldmanMP,LanceLL,eds.Drug informationhandbook.18 ed, Lexi-Comp;2009. 5. BoggsJG.Seizuremanagementinthesettingofhepaticdisease.CurrTreatOptionsNeurol 2011May3.[Epubaheadofprint]. 6. LacerdaG, KrummelT, Sabourdy C, RyvlinP, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in patientswithrenalofhepaticdysfunction.Neurology2006;67(Suppl12):S28-33. th

72

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

 โรคตับ(Hepaticdisease) การพิจารณาขนาดยากันชักขึ ้นอยู กับความสามารถในการท฀างานของตับที ่เหลืออยู ขนาดยากันชั กขึ ้นอยู บน  ฐานการตอบสนองตอการรักษาผลขางเคียงเนื ่องจากการตรวจทางคลินกิ หรือการสืบคนเพียงอยางเดียวไมสามารถ ประเมินหนาที ่ของตับที ่เหลืออยู  ได ั ตวอยางยาที ่ผานเมตาบอลิสมึ ที ่ตับ 1.ยากันชักที ่มเี มตาบอลิสึมผานตับเปนหลักคื อphenytoin,valproate,carbamazepine,phenobarbital, primidoneรวมยาใหมเชนtiagabineและlamotrigine 2.ยากันชักที ่มีเมตาบอลิสึมผานตับบางสวนคือoxcarbazepine,felbamate,topiramate,zonisamide, levetiracetam ในทางปฏิ บัติเราพิจารณาใหยากันชักในผู  ปว ยที ่เปนโรคตับผิดปกติเรื ้อรังดังนี ้ 1. ควรใชยากลุ มที ่ขับทางไตเปนหลักเชนgabapentin,pregabalin,vigabatrin 2. ยาที ม่ เี มตาบอลิสมึ ทางตับบางสวนเชนlevetiracetamและtopiramateปลอดภั ยในผู  ปวยโรคตับ เรื ้อรังแตตองลดขนาดยาลงและควรเริ ่มยาขนาดต่ ฀าและเพิ ่มขนาดยาขึ ้นชาๆ 3. ยาที ่มีเมตาบอลิสึมทางตับเปนหลักเชนcarbamazepine,phenytoinและlamotigineตอง ระมัดระวังการใชโดยควรเริ ่มยาขนาดต่ ฀าและเพิ ่มขนาดยาขึ ้นชาๆ 4. หลีกเลี ่ยงการใชยาsodiumvalproateถาใชอยู ควรจะหยุดและใหยาอื ่นแทน 5. ในภาวะตั บวายเฉียบพลันควรหลีกเลี ่ยงการใชยาbenzodiazepineยกเวนยาmidazodamเพราะ ออกฤทธิ ส์ ั ้น 6. ในภาวะชักตอเนื  ่องสามารถใชยาphenytoinและphenobarbitalขนาดเริ ่มตนโดยไมตองลด ขนาดยา

กลุ มอาการถอนแอลกอฮอล์(Alcoholwithdrawalsyndrome) อาการชักในกลุ  มอาการถอนแอลกอฮอลเกิดขึ ้นในผู  ท ่มี ีการดื ่มแอลกอฮอลตอเนื ่องยาวนานแลวเวนการดื ่ม หรือดื ่มลดลงผู  ปว ยมักมีอาการชักเกิดขึ ้นเร็วภายใน48ชั ่วโมงหลังจากการดื ่มแอลกอฮอลครั ้งสุดทายตามนิสัยรวม กับมีอาการและอาการแสดงของกลุ มอาการถอนแอลกอฮอลอาการชักมักเปนการชักทั ้งตัวมั กมีสาเหตุอนื ่ ที ่ท฀าให เกิดอาการชักรวมดวยเชนการบาดเจ็บศีรษะซึ ่งอาจท฀าใหเกิดการชักเฉพาะที ่การรักษาผู  ปว ยกลุ มนี ้ประกอบดวย 1. การใหยาbenzodiazepinesเชนdiazepam10มก.ทางหลอดเลือดด฀าทุกครั ้งที ่มอี าการชัก 2. การใหวติ ามินB1100มก.และหากมีน้ ฀าตาลในเลือดต่ ฀าตองใหglucoseรวมดวย โดยทั ว่ ไปอาการชักในผู  ปว ยกลุ มนี ้มักไมจ฀าเปนตองใหยากันชักตอเนื ่อง  โรคหัวใจ อาการชักในผู  ปวยโรคหัวใจมักเปนผลของลิ ่มเลือดหลุดจากหัวใจไปท฀าใหสมองขาดเลือด อุดหลอดเลือด สมอง(cardiogenicembolism)หรื อหัวใจหยุดเตน(cardiacarrest)มักพบบอยในผู  สูงอายุในกรณีsubacute bacterialendocarditisจะท฀าใหเกิดsepticemboliและintracranialmycoticaneurysmsอาจท฀าให เกิด อาการชักโดยการเกิดacutefocalischemiaหรือrupturedaneurysmท฀าใหมี subarachnoidhemorrhage แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

73

 ไดสวนกรณีที ่มีtransienthypoxiaอาจท฀าใหเกิดการกระตุกของกลามเนื ้อ(syncopalmyoclonusหรือ convulsivesyncope)ซึ ่งตองวินจิ ฉัยแยกจากอาการชัก กรณีcardiacarrestท฀าใหเกิดอาการชักจากcerebralhypoxiaถาหากเกิดรวมกับภาวะhypercapnia, systemicacidosisหรื อhypoperfusionจะท฀าใหอาการแยลงมากขึ ้นโดยปกติ ในภาวะanoxiaที ่นานเกิน5 นาทีอาจท฀าใหเกิดการกระตุกของกลามเนื ้อ(postanoxicmyoclonus)ไดซึ ่งจะแยกจากอาการชักได โดยการตรวจ คลื ่นไฟฟาสมองถามีอาการชักชนิดmyoclonicstatusepilepticusจะบงบอกวาการพยากรณ โรคแยและมักจะ  ไมตอบสนองตอยากันชัก การรักษาในผู  ปว ยกลุ มนี ้มงุ  เนนการปองกันการเกิดความรุนแรงของhypoxicinjuryการใหยาbarbiturate รวมกับcontinuoushypothermiaอาจช วยท฀าใหปญ หานี ้ลดลงอยางไรก็ตามการใชยาphenobarbitalจะต อง ระวังผลขางเคียงของยาที ่ท฀าใหความดันเลือดลดลงการใชยาphenytoinฉีดทางหลอดเลือดด฀าก็อาจท฀าใหเกิด ความดันเลือดลดลงหรือเกิดcardiacarrhythmiaดังนั  ้นในผู  ปวยที ่มีปญหาโรคหัวใจจึงควรใหยาชาๆไมเกิน25 มก./นาทีซึ ่งยาfosphenytoin,levetiracetam,valproicacidจะมีผลขางเคียงนี ้นอ ยกวา ยากันชักบางชนิดอาจจะมีปญหาdruginteractionกับยาโรคหัวใจเช นการใหยาphenytoinรวมกับ quinidineท฀าใหเกิดการเตนนอกจังหวะของหั วใจ(ectopy)เพิ ่มขึ ้นในผู  ปวยที ่มีventriculararrhythmiasได หรือยาที ่มผี ลกระตุ  นhepaticmicrosomalenzymesตัวอยางเชนphenytoinและphenobarbitalสามารถ เพิ ่มเมตาบอลิสึมของ quinidine, digoxinและ lidocaine,amiodarone สามารถเพิ ่มระดับphenytoin, calcium-channelblocking(เชนverapamil)สามารถเพิ ่มระดับของcarbamazepineดังนั ้น  ผูปว ยโรคลมชักที ่ มีปญหาโรคหัวใจซึ ่งไดรับยาเหลานี ้อยู จ฀าเปนตองติดตามระดับยากันชักในกระแสเลื อดเปนระยะรวมกับการตรวจ ประเมินการท฀างานของหัวใจเพื ่อปองกันปญหาแทรกซอนที ่อาจเกิดขึ ้น

 โรคระบบหายใจ(Respiratorydisease) ภาวะหยุ ดหายใจ(respiratory arrest)ท฀าใหเกิ ดอาการชักไดโดยการขาดออกซิ เจนเฉียบพลัน(acute hypoxia)และเลือดที ่ไปเลี ้ยงสมองมีความเปนกรดสูงท฀าใหเกิดlocal acid-base shifts และภาวะ acute hypercapniaท฀าใหseizurethresholdลดลงต างจากภาวะchronicstablehypoxiaหรื อchronic hypercapniaเชนในผู  ปว ยCOPDมีภาวะที ่คลายชักเกิดขึ ้นไดเชนอาการเกร็งกระตุกของกลามเนื ้อ(multifocal myoclonus) ภาวะเกลือแรเสียสมดุล(Electrolytedisturbance) โซเดียม อาการชัก อาจเกิ ดร วมกับ ภาวะที  ่มีระดับโซเดียมในเลือดผิดปกติท ั ้งสูงและต฀่าทั ้งในภาวะเรื ้อรังโดยเฉพาะ เมื ่อระดับโซเดียมเปลี ่ยนแปลงอยางรวดเร็ว แคลเซียม พบวาภาวะที ่มรี ะดับแคลเซียมในเลือดต่ ฀ามักท฀าใหเกิดอาการชักไดบอ ยกวาภาวะที ่มรี ะดับแคลเซียมในเลือดสูง  โดยภาวะที ่มรี ะดับแคลเซียมในเลือดต่ ฀ามักเกิดรวมกับภาวะที ่มรี ะดับแมกนีเซียมและโปแตสเซียมในกระแสเลือดต่ ฀า

74

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

แมกนีเซียม อาการชักมักจะเกิดขึ ้นในภาวะที ่มรี ะดับแมกนีเซียมในเลือดต่ ฀ากวา0.8mEq/Lการรักษาโดยใหแมกนีเซียม รวมกับแคลเซียมทางหลอดเลือดด฀าจะตองระวังภาวะระดับแมกนีเซียมในเลือดสูงชั ่วคราวซึ ่งท฀าใหเกิดอาการกลาม เนื ้อทางเดินหายใจออนแรงได  โรคระบบต อมไรทอ(Endocrinopathies) โรคไทรอยด์ อาการชักเกิดขึ ้นไดทั ้งในภาวะไทรอยดเปนพิษและภาวะขาดไทรอยด (hypothyroid)โดยในภาวะไทรอยด เปนพิษพบอาการชักทั ้งเฉพาะที ่หรือชักทั ้งตัวพบไดรอยละ10ของผู  ปวยผู  ปวยตอมไทรอยดอักเสบชนิด Hashimotoมักพบรวมกับภาวะภูมิ ตานตนเองผิดปกติ(autoimmunedisorders)อื ่นเชนโรคสมองจากต อม  ไทรอยดอักเสบชนิดHashimoto’sencephalopathyซึ ่งท฀าให  ผปู ว ยเกิดอาการชักไดแมมรี ะดับไทรอยด ปกติ ู ผ ปว ยmyxedemacomaประมาณรอยละ20-25จะเกิดอาการชักทั ้งตัวและผู  ปวยภาวะขาดไทรอยด อาจเกิดอาการชักชวงที ่มภี าวะขาดออกซิเจนจากมีobstructivesleepapneaได ภาวะความผิดปกติของระดับน้ ฀าตาลในเลือด อาการชักอาจพบได ในภาวะความผิดปกติของระดับน้ ฀าตาลในเลือดทั ้งสูง(กลุ มไรketone)และต่ ฀าพบบอย เปนชักเฉพาะที ่และชักตอเนื ่องเฉพาะที ่ การรักษาอาการชักดั งกลาวมุ งเนนการแกไขภาวะน้ ฀าตาลในเลือดผิดปกติและสาเหตุควรหลีกเลี ่ยงการใหยา กันชักphenytoinซึ ่งอาจไปยับยั ้งการหลั ่งinsulinส งผลใหระดับน้ ฀าตาลในเลือดสูงขึ ้นไดไมจ฀าเปนตองใหยากัน ชักบ฀าบัดตอเนื ่อง ภาวะพรองพาราไทรอยด์(hypoparathyroidism) ู ผ ปวยที ่มภี าวะพรองพาราไทรอยดพบอาการชักไดรอ ยละ30-70จากระดับแคลเซียมในเลือดต่ ฀าโดยมักจะ มีอาการtetanyและชักทั ้งตัวหรือชักเฉพาะที ่ ไดการรักษาจ฀าเปนตองแก ไขระดับแคลเซียมในเลือดใหกลับเปนปกติ  โรคติดเชื ้อ การติดเชื  ้อในสมองโดยตรงไมวาจะเปนจากพยาธิสภาพชนิดใดสามารถก อใหเกิดอาการชั กไดการติดเชื ้อใน กระแสเลือดสามารถสงผลใหเกิดอาการชักไดเชนกันโดยรวมกับการมี ไขและภาวะเลือดเปนกรดพบวาในผู  ปว ยที ่มี เกิดขึ ้นประมาณรอยละ30ในผู  ปวยที ่มีbrainabscessและประมาณรอยละ50ในผู  ปวยที ่มี subdural empyemaอาการชักพบไดบอยเชนกันในผู  ปวยacuteviralencephalitisในประเทศไทยและประเทศในเขต รอนneurocysticercosisยังเปนสาเหตุท ่พี บไดบอ ยของอาการชักผู  ปวยโรคเอดส ท ่มี ี opportunisticinfection อาจท฀าใหเกิดอาการชักชนิดfocalได การใชยาปฏิชีวนะบางกลุ มในผู  ปวยควรระมัดระวังอาจกอใหเกิดการชักเพิ ่มขึ ้นจากยาหรือคุ มชักไมไดจาก ปฏิกริ ิยาระหวางยาปฏิชีวนะและยากันชัก(ดูตารางที ่10)  โรคมะเร็ง อาการชั กเกิดจากหลายสาเหตุเชนการรุกราน(directinvasion)การแพรกระจาย(metastasis)ของเซลล มะเร็งไปยังชั ้นcerebralcortexหรือ leptomeningesภาวะเกลือแรเสียสมดุลย การติดเชื ้อฉวยโอกาสเคมี แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

75

บ฀าบัดparaneoplasticsyndromeอาการชั กมีทั ้งชักเฉพาะที ่และชักทั ้งตัวขอควรระวังการใหยากันชักรวมกับ เคมีบ฀าบัดสามารถมีปฏิกิริยาตอกันได และควรระมัดระวังการใชยากันชักที ่มีรายงานการเกิดผื ่นบอยในผู  ปวยที ่รับ การรักษามะเร็งดวยรังสีรักษา

บรรณานุกรม 1. BoggsJG.Seizuresinmedicallycomplexpatients.Epilepsia.1997:38(suppl4);S55-9. 2. DelantyN,VaughanCJ,FrenchJA.Medicalcausesofseizures.TheLancet.1998:352;383-90. 3. IsraniRK,KasbekarN,HaynesK,BernsJS.Useofantiepilepticdrugsinpatientswithkidney disease.SeminarinDialysis.2006:19(5);408-16. 4. Parent JM, Aminoff MJ. Seizures and general medical disorders. In: Aminoff MJ, ed. Neurologyandgeneralmedicine.4thed.ChurchillLivingstone,Elsevier,2008;1077-94. 5.McKeon A, Frye MA,Delanty. The alcohol withdrawal syndrome.JNeurol Neurosurg Psychiatry.2008:79;854-62. 6.CohenBH.Metabolic and degenerative diseasesassociated withepilepsy. Epilepsia1993; 34(Suppl 3): S62-S70.

76

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ภาคผนวก

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

77

ภาคผนวกที ่ 1

การปฐมพยาบาลเบื  ้องตน

1.เปดทางเดิ นหายใจใหโลง จัด  ผูปว ยใหอยู ในทานอนหงายและตะแคงหนาน฀าอาหารหรือฟ นปลอมที ่มีอยู   ในปากออกและคลายเสื ้อผาใหหลวมให  ผปู วยหายใจไดสะดวก 2. จัดให  ผปู วยนอนอยู  ในบริเวณที ่ปลอดภัยปองกันอันตรายจากสวนของรางกายกระแทกกับของแข็ง 3. หา มใชไมกดลิ ้นหรือวัตถุใดๆสอดเขาไปในปากหรืองัดปากผู  ปวยขณะเกร็งกัดฟน เพราะอาจเกิด อันตรายฟนหักตกลงไปอุดหลอดลมได 4. หากมี ไขสูง(อุณหภูมกิ ายเกิน38องศาเซลเซียส)ใหเช็ดตัวลดไขหามใหยากินเพราะอาจส฀าลักได 5. โทรศัพทแจง1669หรือรีบน฀าสงสถานพยาบาลที ่ ใกลท ่สี ุด

78

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ภาคผนวกที ่ 2

การให้ความรู  ้แกผ  ้ปู ว ยและผู  ้ดแู ล

1. อธิ บายถึงความรู  เรื ่องโรคลมชักโดยสังเขปใหเขาใจไดแก ลักษณะอาการชักตางๆโดยสังเขปและชนิดของ โรคลมชักที ่  ผูปวยเปนความถี ่ของอาการชักและความผิดปกติของระบบประสาทที ่อาจเกิดขึ ้นหลังจากการ ั ชกสิ ่งกระตุ  นที ่ท฀าใหเกิดอาการชัก 2. อธิ บายถึงสาเหตุของการชักที ่นา จะเปนของผู  ปว ย 3.แนะน฀าการสงตรวจอธิบายเหตุผลของการสงตรวจเพิ ่มเติมเทาที ่จ฀าเปนตามความเหมาะสมและอธิบาย ผลของการสงตรวจเพื ่อความเขาใจเชนการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองอาจจะพบหรือไมพบความผิดปกติได การวินิจฉัยโรคลมชักไม ไดอาศัยการตรวจคลื ่นไฟฟาสมองแตเพียงอยางเดียว 4. บอกถึ งความจ฀าเปนที ่ตองบ฀าบัดและแนะน฀าแนวทางการบ฀าบัดที ่ส฀าคัญไดแก การเลือกชนิดของยาและ ประสิทธิภาพของยากันชักผลขางเคียงของยา(sideeffect)ที ่อาจเกิดขึ ้นไดรวมทั ้งวิธกี ารปฏิบัติตัวถา พบผลแทรกซอนนั ้นเนนการอธิบายผลขางเคียงที ่พบไมบอยแตรุนแรงของยาเชนStevenJohnson Syndromes ซึ ่งมักเกิดไดในชวง3สัปดาห แรกของการใหยาตองรีบหยุดยากันชักนั ้นทันที และรี บไป พบแพทย มี โอกาสที ่จะเกิดการชักซ้ ฀าในระยะแรกๆของการรักษาเนื ่องจากระดับยากันชักยังไมคงที ่เนน การรับประทานยากันชักอยางตอเนื ่องและพบแพทยอยางสม่ ฀าเสมอการบ฀าบัดดวยการผาตัดในกรณี ท ่ ไม ี สามารถควบคุ มอาการชัก 5. ในกรณีผู  ปวยเด็กให  ผูปกครองดูแลผู  ปวยเหมือนเด็กปกติ แตควรลดปจจัยที ่จะสงเสริมใหเกิดอาการ ชักได เชนการเลนจนเหนื ่อยมากการอดนอนการเลนวิดีโอเกมสบางชนิดนอกจากนั ้นใหพยายาม หลีกเลี ่ยงอันตรายที ่อาจจะเกิดขึ ้นขณะท฀ากิจกรรมตางๆเชนการปนตนไม วายน฀้าการขี ่จักรยานหรือ ั จกรยานยนตจนกวาจะแน ใจวาอาการชักนั ้นควบคุมไดดี 6. ในกรณี   ผูปวยเปน  ผู ใหญแนะน฀าการปฏิบัติตัวและลดปจจัยเสี ่ยงเชน  ผูปว ยเด็กขางตนเนนย้ ฀าถึงการเลือก อาชีพที ่เหมาะสมและหลีกเลี ่ยงการขับขี ่ยานยนตจนกวาจะคุมอาการชักและสามารถหยุดยากันชักได 7. แนะน฀าวิ ธีการใหความชวยเหลือพยาบาลเบื ้องตนเมื ่อพบผู  ปว ยก฀าลังชักแก  ผดู ูแลผู  ปวย 8.อาจแนะน฀าใหหลีกเลี ่ยงการฉีดวัคซีนไอกรนชนิดwholecellในผู  ปว ยบางราย 9.บอกพยากรณของโรค

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

79

บรรณานุกรม 1. S.Thomas,C Vijaykumar,R Naik,et.al.:Comparativeeffectiveness of tepidspongingand antipyreticdrugversusonlyantipyreticdruginthemanagementoffeveramongechildren: Arandomizedcontrolledtrial.IndianPediatrics2009;46:133-136. 2. GailyE, Gamstrom ML,HiilesmaaV, BandyA. Minoranomaliesin offspringof epileptic mother.JPediatr1988;112:520-29.

80

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ภาคผนวกที ่ 3

การลดไข้ในเด็ก

เด็กที ่เคยชักจากไข   ผูปกครองอาจมีความวิ ตกกังวลเมื ่อเด็กมี ไขสูงจากการศึกษาพบวาการลดไขโดยใหยา ลดไขรว มกับการเช็ดตัวเปนวิธปี ฏิบัตทิ ี ่ ไดผลในการลดไขดีที ่สดุ 

แนวทางปฏิบัติ 1.การใชยาลดไขใหยาพาราเซ็ตตามอลขนาด10-15มก/กก./ครั ้งทุ ก4-6ชั ่วโมงไมแนะน฀าใหใช แอสไพรินเนื ่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซอนรายแรงเชนReye’ssyndrome,แผลในกระเพาะอาหารและเลือด ออกงายในผู  ปวยไขเลือดออกการใชibuprofenในการลดไขควรท฀าเมื ่อใชยาลดไขพาราเซ็ตตามอลแลวไมไดผล ควรระวังการใชในผู  ปวยที ่มีภาวะขาดน฀้าและผู  มีภาวะโภชนาการบกพรองเพราะอาจมีปญหากับไตได และท฀าให ระดับภูม  คิ มุ กันลดลงไมแนะน฀าการใชibuprofenควบกับพาราเซ็ตตามอลในการลดไข 2. การเช็ดตัวลดไขรวมกับการรับประทานยาพาราเซ็ตตามอลจะชวยใหไขลดลงไดดีกวาการใหยาพารา เซ็ตตามอลแตเพียงอยางเดียว 3. ควรใหดื ่มน฀้ามากๆเพื ่อแกภาวะขาดน้ ฀าความรอนจะถูกขับออกมาทางเหงื ่อและปสสาวะซึ ่งจะชวยลดไข  ไดอกี ทาง วิธีการเช็ดตัวที ่ถูกตอง การเช็ดตัวที ่ถกู ตองคือเช็ดทุกสวนของรางกายเช็ดอยางตอเนื ่องหมุนเวียนตั ้งแตศรี ษะจรดเทาและเนน บริเวณขอพับตางๆโดยใชผาขนหนูชุบน฀้าบิดพอหมาดถูเบาๆเพื  ่อใหเสนเลือดใตผิวหนังขยายตัวความรอนใน รางกายหมุนเวียนมาใตผิวหนังมากขึ ้นท฀าใหไข ลดเร็วขึ ้นโดยน้ ฀าเปนตัวพาความรอนระเหยออกมาการเช็ดตัวควร เช็ดอยางตอเนื ่องใชเวลาอยางนอย15-20นาที หรือจนไขลดเช็ดตัวซ้ ฀าเมื ่อมีไขขึ ้นอีก ถาเช็ดอยางถูกวิธีรวมกับ รับประทานยาลดไข ไขจะลดลงภายในชวงเวลา15-30นาที โดยทั ่วไปน฀้าที ่ ใช ในการเช็ดตัวคือน้ ฀าประปาถาอากาศเย็นให ใชน้า฀ อุ นแทนควรปดเครื ่องปรับอากาศหรือ พัดลมขณะเช็ดตัวหามใชน้า฀ เย็นหรือน฀้าแข็งเช็ดตัวเพราะเสนเลือดจะหดตัวและความรอนไมระเหยออกจาก รางกายเด็กที ่มี ไขสูงอาจมีปลายมือปลายเทาเขียวและหนาวสั ่นจึงควรใชน้ ฀าอุ นเพียงอยางเดียวหลังเช็ดตัวจนไขลด ลงแลวซับตัวใหแหงใสเสื ้อผาที ่บางเบาตามปกติและไมควรใสเสื ้อผาเนื ้อหนา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

81

ภาคผนวกที ่ 4

การให้ความรู  ้เรื ่องพันธุกรรมของโรคลมชัก

ู  ผ ให   ค฀าปรึกษาควรทราบขอมูลตอไปนี ้กอ นการใหความรู  เรื ่องพันธุกรรมของโรคลมชั ก 1. ลักษณะอาการชักของผู  ปว ยประเภทของโรคลมชักและสาเหตุของโรคลมชั ก 2. ลักษณะความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมอง 3. ประวั ติของโรคลมชักในบิดามารดาและญาติรวมทั ้งอายุที ่เริ ่มเกิดโรคลมชัก โดยทั ่วไปจากการศึกษาทางระบาดวิทยาเด็กที ่มีบิดาหรือมารดาเปนโรคลมชักจะมีโอกาสเปนโรคลมชัก ประมาณรอยละ2.4-4.6ซึ ่งสูงกวาโอกาสของการเกิดโรคลมชักในคนทั ่วไป(รอยละ1ของประชากร)เด็กที ่มี มารดาเปนโรคลมชักจะมีความเสี ่ยงของการเปนโรคลมชักสูงกวาเด็ กที ่มีบิดาเปนโรคลมชักเล็กนอยและจะมี ความ เสี ่ยงสูงขึ ้นหากบิดาหรือมารดาเปนโรคลมชักกอนอายุ 20ปในครอบครัวเดียวกันเปนโรคลมชักหลายคน เด็กจะมี โอกาสเปนโรคลมชักสูงขึ ้นอีก ในกรณีที ่ทราบประเภทและสาเหตุของโรคลมชักจะสามารถบอกความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักในบุตร และพี ่นอ งของผู  ปว ยโรคลมชักดังนี ้ 1. กลุ ม generalizedepilepsy - หากบิดาหรือมารดาเปน idiopathic with generalized onset เช นchildhoodabsence, juvenileabsence,juvenilemyoclonicepilepsyบุ ตรหรือพี ่นองจะมีความเสี ่ยงของการเกิด โรคลมชักประมาณรอยละ4-9 - ในกรณีที ่บิดามารดาหรือคนในครอบครัวมีความผิดปกติของคลื ่นไฟฟาสมองเปนgeneralized spike and wave discharges หรือ generalized spike and wave discharges รวมกับ photoparoxysmalresponseบุตรหรือพี  ่นองมีความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักประมาณ รอยละ6-8 - ในกรณีของcryptogenicและ symptomaticepilepsy เชนWestsyndrome, Lennox- Gastaut syndrome บุ ตรจะมีความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักมากกวาในประชากรปกติ ขึ ้นกับ สาเหตุ 2. กล ุ ม Focalหรือlocalizationrelatedepilepsy - idiopathic with age-related onset เช น benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes บุ ตรหรือพี ่นอ งจะมีความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักประมาณรอยละ12-15 - ในกรณีของsymptomaticlocalizationrelatedepilepsyที ่มสี าเหตุมาจากรอยโรคที ่เกิดขึ ้น ภายหลังการคลอดเช นจากการบาดเจ็บของศีรษะหรือจากการติดเชื ้อที ่สมอง ุ บตรจะมีความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักใกลเคียงกับในประชากรปกติ 82

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

3. ในกรณี ที ่มปี ระวัติfebrileseizureในครอบครัว 3.1 บุตรหรือพี ่นอ งจะมีความเสี ่ยงของการเกิดโรคลมชักประมาณรอยละ10-20 3.2 ถาเปนfebrileseizureในคู แฝดชนิดidenticaltwinsคนหนึ ่งอีกคนหนึ ่งจะมีโอกาสเปน febrile seizure ดวยประมาณรอยละ9-30แตถา เปนชนิดnon-identicaltwinsจะมีอัตรา เสี ่ยงต่ ฀ากวาคือประมาณรอยละ5-12 4. ในกรณีที   ่ผู ปวยเปนโรคลมชักที ่มีสาเหตุมาจากโรคพันธุกรรมที ่มีการถายทอดเปนแบบ Mendelian inheritance เชนtuberoussclerosisโอกาสการเกิ ดโรคพันธุกรรมชนิดนั ้นในบุตรจะเปนไปตามหลัก ของโรคพันธุกรรมที  ่มีการถายทอดเปนแบบMendelianแตโอกาสการเกิดโรคลมชักอาจจะนอยกวา เนื ่องจากมีเพียงสวนหนึ ่งของผู  ปว ยtuberoussclerosisเทานั ้นที ่เปนโรคลมชัก

บรรณานุกรม 1. ElmslieF.Genetic counseling. In: EngelJJr.,PedleyTA, eds.Epilepsy:Acomprehensive textbook.Philadelphia,PA:Lippincott-RavenPublishers;2008. 2. Ottman R, Annegers JF,HauserWA, et al.Higher risk of seizures in offspringof mothers thanoffatherswithepilepsy.AmJHumGenet1988;43:257–64. 3. Annegers J, Hauser WA, Anderson BE.Risk of seizures amongrelativesof patients with epilepsy:families in adefined population.In:Anderson VE HW,PenryJK,eds.Genetic basisoftheepilepsies.NewYork:RavenPress;1982.151–9. 4. OttmanR,AnnegersJF,HauserWA,etal.Seizureriskinoffspringofparentswithgeneralized versuspartialepilepsy.Epilepsia1989;30:157–61. 5. VadlamudiL,AndermannE,Lombroso CT,etal.Epilepsyintwins: insights from unique historicaldataofWilliamLennox.Neurology2004;62:1127–33. 6. Berkovic SF,HowellRA,HayDA, et al.Epilepsies in twins: genetics of themajorepilepsy syndromes.AnnNeurol1998;43:435–45. 7. KjeldsenMJ,CoreyLA,ChristensenK,etal.Epilepticseizuresandsyndromesintwins:the importanceofgeneticfactors.EpilepsyRes2003;55:137–46. 8. Winawer MR, Rabinowitz D, Barker-CummingsC, et al.Evidence for distinct genetic influencesongeneralizedandlocalizationrelatedepilepsy.Epilepsia2003;44:1176–82. 9. Berg AT, ShinnarS,ShapiroED, et al.Risk factorsfor afirstfebrileseizure:amatched case-controlstudy.Epilepsia1995;36:334–41. 10. HauserWA,AnnegersJF,AndersonVE,etal.Theriskofseizuredisordersamongrelatives ofchildrenwithfebrileconvulsions.Neurology1985;35:1268–73. 11. WinawerMR,ShinnarS. Geneticepidemiology of epilepsy or whatdowe tell families? Epilepsia 2005:46;s24-30.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

83

ภาคผนวกที ่ 5

การสงตอผู  ้ปวยเพื ่อการรักษา

ควรสงตอ  ผูปว ยโรคลมชักไปยังโรงพยาบาลที ่มขี ดี ความสามารถสูงกวาในกรณีดังตอไปนี ้ 1. ไมแน ใจการวินจิ ฉัยวาเปนโรคลมชัก 2. ผู  ปวยที ่มีความจ฀าเปนตองสงตรวจคนหาสาเหตุเพิ ่มเติมแตไมสามารถท฀าการตรวจคนเพิ ่มเติมไดในโรง พยาบาลของทาน 3. ผู  ปวยโรคลมชักที ่ ไมสามารถควบคุมอาการชักไดโดยไดเลือกชนิดขนาดและระยะเวลาของการไดรับยา ี ท ่เหมาะสมแลว(บทที ่7) 4.   ผู ปว ยที ่ตอ งรักษาจ฀าเพาะเช นinfantilespasms(บทที ่10)

บรรณานุกรม 1.DanskyLV,AndermannE,RosenblattD,SherwinAL,AndermannF.Anticonvulsants,folate levels,andpregnancyoutcomes:aprospectivestudy.AnnNeurol1987;21:176-182. 2. HauserWA,HesdorfferDC,Pregnancyandteratogenesis.In:HauserWA,HesdorfferDC,eds. Epilepsy:frequency,causes,andconsequences.NewYork:DemosPublications,1990:147-96. 3. HopkinsA,ShorvonS.CascinoG.Epilepsy,menstuation,oralcontraceptionandpregnancy. Epilepsy.2nded.Chapman&HallMedical,1995;521-30.

84

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ภาคผนวกที ่ 6

โรคลมชักในผู  ้หญิง

หลักทั ่วไปในการดูแลผู  ปว ยหญิงที ่เปนโรคลมชักนั ้นคลายคลึงกับ  ผูปว ยชายแตจะมีความจ฀าเพาะส฀าหรับเพศ หญิงที ่ควรใหการดูแลเปนพิเศษในบางเรื ่องไดแก 1. เรื อ่ งความสวยงามยากันชักบางชนิดมีผลขางเคียงที ่ ไมพงึ ประสงคเชน - phenytoin อาจกอใหเกิดภาวะขนดกหรือเหงือกบวม  - Sodiumvalproateอาจกอใหเกิดผมรวงหรือเจริญอาหารจนน้ ฀าหนักเกิน - topiramate อาจกอใหเกิดอาการเบื ่ออาหารจนน฀าห นักลดจึงควรเลือกยากันชักใหเหมาะสมและ เฝาระวังผลขางเคียง 2. ภาวะระดู แปรปรวนจากโรคลมชัก ที ่ยงั ควบคุมไมไดหรือจากผลขางเคียงของยากันชัก เชน Sodium valproateอาจกอใหเกิดภาวะระดูแปรปรวนได 3. ภาวะชักจากการมีระดู (catamenialseizure)อาจปองกันไดโดยใหยากันชักเสริมเฉพาะชวงเวลา ดังกลาวเชนclobazamหรือเพิ ่มขนาดของยากันชักที ่รับประทานเปนประจ฀าชั ่วคราวเพื ่อใหควบคุมภาวะชักจาก การมีระดู 4. การมี เพศสัมพันธไมกระตุ  นใหเกิดการชักถาไดพักผอนเพียงพอ 5. การคุ มก฀าเนิดยากันชักที ่มผี ลเพิ ่มการท฀าลายยาผานการกระตุ  นการท฀างานของเอนไซม ตับ(cytochrome P-450enzymesystem)ไดแก phenobarbital,phenytoinและcarbamazepineอาจลดประสิทธิภาพของ ฮอรโมนคุมก฀าเนิดแนะน฀าใหรับประทานยาเม็ดคุมก฀าเนิดที ่มีเอสโตรเจนประมาณ 50ไมโครกรัมตอวันและใช ถุงยางอนามัยรวมดวย การคุมก฀าเนิดดวยฮอร โมนชนิดฉีดชนิดฝงใตผิวหนังหรือชนิดหวงสอดใสท ่มี ฮี อร โมนอาจไม ไดผล 6. ภาวะการมี บุตรยากจากโรคลมชั กหรือจากผลขางเคียงของยากันชักบางชนิ ดเชนSodiumvalproate อาจท฀าใหระดูแปรปรวนหรือเกิดpolycysticovariansyndrome 7. การตั ้งครรภคนไขสว นหนึ ่งอาจเกิดอาการชักมากขึ ้น การตั ้งครรภอาจท฀าใหเมตาบอริสมของยากันชักเปลี ่ยนแปลงไปจึงควรติดตามดูแลผู  ปวยใกลชิดหรือ สงตอใหแพทย  ผู เชี ่ยวชาญโรคลมชักดูแลรวมกับสูติแพทย ไมควรหยุดยาหรือเปลี ่ยนยากันชักระหวางที ่ตั ้งครรภ เนื ่องจากอาจเกิดการชักจนเกิดอันตรายตอทารกหรือ  ผูปว ยได มารดาสามารถคลอดปกติได โดยอาจไดรับการชวยคลอดตามความเหมาะสมควรบันทึกค฀าแนะน฀าของ แพทยและการตัดสินใจของผู  ปว ยและครอบครัวไวเปนหลักฐาน ู  ผ ปว ยซึ ่งรับประทานยากันชักชนิ ดที ่กระตุ  นเอนไซมตับควรไดรับการฉีดวิตามินเคเขากลามเนื ้อของทารก หลังคลอดทุกรายเพื ่อลดการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ในทารกแรกเกิด แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

85

8. ภาวะทารกพิ การแต ก฀า เนิ ด โอกาสที ่จะเกิดความพิการในมารดาที ่เปนโรคลมชักอาจเกิดจากโรคลมชัก เองพันธุกรรมหรือยากันชักสวนใหญมคี วามพิการเล็กนอยเชนเล็บสั ้นนิ ้วสั ้นเล็กนอยความพิการที ่เปนมากขึ ้น  ไดแกปากแหวงเพดานโหวลักษณะใบหนาผิดปกติและโดยเฉพาะอยางยิ ่งneuraltubedefectซึ ่งพบประมาณ รอยละ0.5-3โดยเฉพาะในผู  ปว ยที ่ ไดรับยาSodiumvalproateดังนั ้นกอนที ่จะตั ้งครรภควรปฏิบัติดังตอไปนี ้ - กรณีที ่  ผปู ว ยไมมอี าการชักติดตอกันเกิน2ปอาจพิจารณาหยุดยากันชักกอนตั ้งครรภ - กรณี ท ี   ่ผู ปวยไดรับยากันชักหลายชนิดอาจพิจารณาลดขนาดและชนิดยาใหเหลือนอยที  ่สุดที ่ยัง สามารถควรคุมอาการชักได - พิจารณาใหวิตามินโฟลิกเสริมขนาด5มก.ทุ กวันในหญิงวัยเจริญพันธ ุเพื ่อปองกันการเกิดneural tubedefect ในกรณีที ่  ผูปวยตั ้งครรภ ขณะที ่รับประทานยากันชักอยู  ไมควรลดขนาดยากันชักหรือหยุดยากันชัก เนื ่องจากมีความเสี ่ยงตอมารดาและทารกในครรภท ่อี าจจะไดรับอันตรายจากการชักสูงกวาผลเสียจากยากันชัก ู  ผ ปวยทุกรายที ่มีการตั ้งครรภ  เมื ่ออายุครรภ ได12-16สัปดาห ควรไดรับการตรวจคัดกรองภาวะผิด รูป(dysmorphic)ของทารกในครรภดวยเครื ่องอัลตราซาวนด 9. การเลี ้ยงดูบุตรมารดาที ่รับประทานยากันชักสามารถเลี ้ยงลูกดวยนมแม ไดส฀าหรับยาphenobarbital และกลุ มbenzodiazepineอาจท฀าใหทารกงวงซึมไดอาจจะตองกระตุ  นทารกขณะใหนมควรปองกันอันตรายตอ ทารกขณะมารดาเกิดอาการชักเชนเปลี ่ยนผาออมบนพื ้นแทนใหนมบุตรบนพื ้นเช็ดตัวทารกแทนการอาบน฀้าใน อางหรือมี  ผอู ื ่นคอยระวังระหวางอาบน้ ฀าใหทารกมารดาควรไดรับการพักผอนเพียงพอเพื ่อลดโอกาสที ่จะเกิดการชัก

86

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

ภาคผนวกที ่ 7

โรคลมชักในผู  ้สงู อายุ

หลักการรักษาโรคลมชักในผู  สูงอายุ โดยทั ่วไปคลายคลึงกับในวัยอื ่นๆโดยที ่ควรพิจารณาประการตางๆดังต อ  ไปนี ้เพิ ่มเปนพิเศษไดแก 1. อาการของโรคทางกายอื ่นๆที ่คลายอาการชักจะพบไดมากขึ ้นในผู  สูงอายุเชนtransientischemic attack,syncope,metabolicderangementเป นตนในรายที ่ยังควบคุมอาการชักไม ไดอาจตองพิจารณาแยก ภาวะคลายชักที ่อาจเกิดรวมดวย 2. เภสัชจลนศาสตรและเภสั ชพลศาสตร ในผู  สงู อายุแตกตางจากวัยอื ่นรวมกับมี โรคประจ฀าตัวตางๆจึงมีผล ตอประสิทธิภาพและผลขางเคียงของยาดังนั ้นจึงควรเริ ่มยาในขนาดต฀่าและปรับเพิ ่มขนาดยาทีละนอยอยางชาๆ เฝาระวังผลขางเคียงของยาและผลตอโรคประจ฀าตั วอื ่นๆอยางใกลชดิ ระวังการพลัดตกหกลมจากยากันชักที ่ท฀าให เกิดอาการงวงส฀าหรับผู  ปวยที ่รับประทานยาphenytoin,phenobarbitalและcarbamazepineควรให แคลเซียมและหรือวิตามินดีรว มดวยเพื ่อปองกันกระดูกผุ 3. การรับ ประทานยาอาจไม สม฀่าเสมอ เนื  ่องจากวิธีการบริหารยาไมสะดวกอานฉลากยาผิดมองไมเห็น ฉลากยาความหลงลืมหรือภาวะสมองเสื ่อมเปนตนจึงควรไดรับการดูแลอยางถูกตองเหมาะสมควรเลือกยาที  ่ บริหารงายรับประทานวันละหนึ ่งหรือสองครั ้ง

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

87

ภาคผนวกที ่ 8

โรคลมชักในเด็ก

สิ ่งที ่ควรทราบ 1. เน ื อ่ งจาก pharmacokinetic maturation ในเด็กยังไมสมบูรณ จึงท฀าใหขนาดและวิธกี ารใหยากันชักใน เด็กมีความแตกตางกับผู  ใหญแมในกลุ ม  ผู ปวยเด็กเองยังมีความแตกตางกันในระหวางผู  ปวยแรกคลอด (กอนก฀าหนดหรื อครบก฀าหนด)ผู  ปวยเด็กทารก(1-12เดือน)ผู  ปวยเด็กเล็ก(อายุนอยกวา2ป )และ ู  ผ ปวยเด็กโต 2. หากใหยากันชักในรูปแบบรับประทานตัวtherapeuticeffectและmaximalplasmaconcentration (Tmax)ในเด็กแรกคลอดกั บเด็กทารกจะชากวาวัยอื ่นเพราะมีgastricemptyingtimeที ่ยาวกวาชวง อายุอื ่น 3. เด็ กแรกคลอดเด็กทารกตองการขนาดของยากันชักที ่สูงกวาวัยอื ่นๆเพราะมีvolumeofdistribution ี ท ่มากกวาแตมคี วามเขมขนของwater-solubledrugsที ่receptorsitesนอยกวา 4. ในเด็ ก อาจจ฀าเป นตอ งใชย ากัน ชัก ในขนาดที  ่สูงกวาเมื ่อเทียบเปนmg/kg/dayและตองใหยาถี ่กวาใน ู  ผ ใหญ   เพราะ - บทบาทของ cytochrome P450 ซึ ่งจะเกี ่ยวกับdrugmetabolismเชนCYP2C9,CYP2C19นั ้น จะสมบูรณเหมือนผู   ใหญเพียงไมกสี ่ ัปดาหหลังคลอดและการท฀างานของenzymeนี ้จะยิ ่งมากขึ ้นเมื ่อ เปนวัยทารกและเด็กเล็กกอนที ่จะลดลงเทากับระดับ  ผู ใหญเมื ่อเขาวัยรุ นดังนั ้นการใหขนาดของยากัน ั ชกในเด็กเล็กจึงตองมากกวา  ผู ใหญ - ในเด็ กจะมี คาครึ ่งชีวติ (T1/2)ที ่สั ้นกวาในผู   ใหญ ในยาบางตัวเชนcarbamazepineและphenytoin ั ดงนั ้นควรใหยาหลายครั ้งตอวันมากกวาที ่จะใหยาเพียงครั ้งเดียว - ัวยเด็กเล็กจนถึงวัยรุ นCYP3A4จะมีactivityที ่สูงกวา  ผู ใหญท฀าใหcarbamazepineถูกขจัดออก ได ไวกวาจึงสามารถใหcarbamazepineไดมากถึง3ครั ้งตอวันในผู  ปวยเด็ก 5.เด็ กทารกและวัย เด็ก เล็ก จะมี คา plasma proteinที  ่ต฀่ากวาวัยอื ่นดังนั ้นการใหยากันชักที ่มีลักษณะ protein binding ที ่สูงเชนphenytoinหรือSodiumvalproateตองระวังผลขางเคียงของยาเพราะ จะมีunboundfractionที ่สูงกวาในวัยอื ่นนอกจากนั ้นเด็กทารกจะมี relativeclearanceของยา ั กนชักที ่สูงกวาวัยอื ่นๆโดยอาจสูงกวา3-4เทาเมื ่อเทียบกับ  ผู ใหญโดยrelativeclearanceของยาจะ คอยๆลดลงเมื ่ออายุเริ ่มมากขึ ้นท฀าใหวัยทารกและเด็กเล็กเปนวัยที ่คาดเดาไดยากระหวางขนาดของยา ั กนชักและระดับของยากันชักที ่ควรจะเปน 6. วัยเด็กมี โอกาสจะเกิดadversedrugreactionที ่เปนidiosyncraticreactionมากกวาในผู   ใหญ 88

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

7.เด็กเล็กอายุนอ ยกวา2ป มี โอกาสเสี ่ยงของfatalhepatotoxicityจากSodiumvalproateไดสงู ถึง 1/500 ราย 8.หากมารดารับ ประทานยากัน ชัก ระหวา งการตั ้งครรภ drugeliminationในเด็กแรกคลอดรายนั ้นจะ เหมือนในผู   ใหญ 9. ยากัน ชัก บางตัว เช น phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, vigabatrin และ Sodium valproate สามารถผานมาในน฀้า฀ นมในแมที ่รับประทานยากันชักเหลานี ้แตปริมาณอาจไมมากพอที ่จะ เกิดผลขางเคียงไดสวนกลุ มbarbiturateอาจมีฤทธิ ์ท฀าใหงวงซึมในเด็กไดบา ง

บรรณานุกรม 1.PerruccaE.Pharmacologicalproblemsinthemanagementofepilepsyinchildren.Seizure 1995;4:139-143. 2.TetelbaumM,Finkelstein Y,Nava-OcampoAA,KorenG.Understandingdrugsinchildren: Pharmacokineticmaturation.PedsinReview2005;26:321-328. 3.AndersonGD.Pharmacokinetic,pharmacodynamicandpharmacogenetictargeted therapy ofantiepilepticdrugs.TheDrugMonit2008;30:173-180.

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

89

ภาคผนวกที ่ 9

Ketogenicdiet(KD)

Ketogenic diet (KD) เป นอาหารที ่มีสวนประกอบของไขมันสูงมากมีปริมาณโปรตีนพอเพียงแตมี คารโบไฮเดรทนอยมากเมื ่อใหรับประทานตอเนื ่องเปนเวลานานจะเกิดภาวะคีโตสิส(ketosis)และจะกระตุ  นให รางกายเปลี ่ยนจากการใชแหลงพลังงานหลักจากสารอาหารประเภทคาร โบไฮเดรทมาเปนสารอาหารประเภทไขมัน แทนสมองก็จะถูกกระตุ  นใหเปลี ่ยนแหลงพลังงานจากกลูโคสมาเปนสารคีโตน(ketone bodies) ที ่ไดจากการ เผาผลาญสารไขมันแทนเชนกันKDมีหลายประเภทไดแก classicKD,medium-chain-triglyceridediet, modifiedmedium-chain-triglyceridediet,modifiedAtkinsdiet,low-glycemic-indexdiet

กลไกควบคุมอาการชัก มีหลักฐานทางการแพทยมากมายวาKDสามารถน฀ามาใชเปนทางเลือกในการรักษาโรคลมชักชนิดไมตอบ สนองตอการรักษาไดดีแตจากหลักฐานทางการแพทย เกี ่ยวกับKDที ่มอี ยู กย็ ังไมสามารถอธิบายกลไกการออกฤทธิ ์ ควบคุมอาการชักไดแนชัดสันนิษฐานวาKDนาจะมีกลไกการออกฤทธิ  ์หลายๆอยางในการควบคุมอาการชักมี สมมุติฐานที ่นาเชื ่อถือวาสารคี โตนอาจมีฤทธิ ์ตานชักผานทางกลไกantioxidantและ KDอาจจะกระตุ  นการสราง และการท฀างานของ -aminobutyricacid(GABA)ซึ ่งเปนneurotransmitterที ่ชว ยยับยั ้งอาการชักไดสารคี  โตนมี โครงสรางคลายGABAจึงอาจออกฤทธิ ์ยับยั ้งอาการชักโดยตรงที ่GABAreceptorอีกดวย ขอบงชี ้การใชKD KD มีร ายงานวา สามารถควบคุม อาการชัก ชนิด ต างๆ ได แก absenceseizure,myoclonicseizure, infantilespasms,atonicseizure,generalizedseizureและpartialseizureสามารถใช ได ในผู  ปว ยทุกวัย ตั ้งแตวัยทารกแตหา มใช ในผู  ปวยpyruvatecarboxylasedeficiencyและporphyriaและไมควรใช ในผู  ปว ย mitochondrialcytopathies การรักษาดวย KD จ฀าเปนตองรับประทานเฉพาะ KD อย างเดียวจึ งจะไดระดับของสารคีโตนในระดับที  ่ สามารถควบคุมอาการชักโดยยังคงรักษาระดั บการเจริญเติบโตของรางกายตามปกติไวด วยจึงตองอาศัยความรวม มือจากผู  ปว ยและญาติอยางมากดังนั ้นควรพิจารณาเลือกใชเมื ่อ  ผูปว ยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยากันชัก วิธีการใช เริ ่มดวยการเปลี ่ยนเปนอาหารที ่มคี าร โบไฮเดรทนอยมากๆ2-3วันกอนเขาโรงพยาบาลแลวใหเริ ่มอดอาหาร รับประทานไดแตน้ ฀าตั ้งแตหลังมื ้อเย็นที ่รับไว ในโรงพยาบาลตรวจระดั บน้ ฀าตาลในเลือดและสารคี โตนในเลือดและใน ปสสาวะเปนระยะทุก4-6ชั ่วโมงถาไมมีอาการของภาวะน้ ฀าตาลในเลือดต่ ฀าแมระดับน้ ฀าตาลจะลดลงเหลือ20-40 90

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

มก./ดล.ก็ไมตองใหการรักษาใดๆใหอดอาหารจนกระทั ่งเกิดภาวะคีโตสิสอยางมากจนกระทั ่งสารคี โตนในเลือด สูงถึง160มก/มลหรือสารคี โตนในปสสาวะวัดดวยketostixได4+หรืออดอาหารไดนานถึง48ชั ่วโมงแลวจึง เริ ่มKDอยางชาๆโดยในวันแรกให KDที ่มีแคลอรี ่รวมไดหนึ ่งในสามของที ่รางกายตองการในวันที ่สองให KD แคลอรี ่รวมไดสองในสามตั ้งแตวันที ่สามเปนตนไปจึงใหKDแคลอรี ่รวมครบตามที ่รางกายตองการเรื ่อยไปเมื ่อ   ผูปว ยทนรับKDได โดยไมอาเจียน2-3วั นจึ งใหกลับบานไดโดยตองตรวจวัดระดับสารคี โตนในปสสาวะทุกวันใน เดือนแรกเพื ่อให ไดระดับการรักษาคื อurineketostixได 4+ผู  ปวยและผู  เตรียมอาหารควรไดรับค฀าแนะน฀าจาก แพทยและนักโภชนาการเรื ่องการเตรียมKDโดยละเอียด

การเตรียมclassicKD KD ควรมี แคลอรี ่60-80แคลอรี ่ /กก/วันสัดสวนของKDตออาหารที ่ ไม ใชKDทุกมื ้อเปน4ตอ1กลาว คือไขมัน4กรัมตอโปรตี นรวมกับคารโบไฮเดรท1กรัมและควรมีสัดสวนโปรตีน1กรัม/กก/วั นสารน฀้าจ฀ากัด วันละ60-65มล/กก/วันควรเลือกประเภทอาหารตามทองถิ ่นและมีเมนูหมุนเวียนแลกเปลี ่ยนประเภทของอาหาร  ได   ผูปว ยสามารถรับประทานไดควรติดตามภาวะโภชนาการของผู  ปว ยเพื ่อไมใหเกิดภาวะทุพโภชนาการและเพื ่อ รักษาระดับการรักษาของภาวะคี โตสิสและที ่ส฀าคัญเพื ่อรักษาระดับการเจริญเติบโตในผู  ปวยเด็ก ประสิทธิภาพในการควบคุมชัก KD ควบคุ มอาการชักไดมากกวารอยละ90ในผู  ปว ยรอยละ20-30และควบคุ มอาการชักไดมากกวารอยละ 50ในผู  ปว ยรอยละ60-80แต ไม ไดผลในผู  ปวยรอยละ20-40 ผลขางเคียงของKD สว นใหญเ ป นผลขา งเคี ยงของทางเดิ นอาหาร ไดแ ก  เบื ่ออาหารคลื ่นไสอาเจียนทองผูกdyslipidemia อาการเหลานี ้บางครั ้งเกิดจากภาวะคีโตสิสเองจึงควรเฝาระวังและปรับสูตรอาหารไมใหเกิดภาวะคีโตสิสที ่รุนแรง เกินไปผลขางเคียงอื ่นๆที ่พบนอยไดแก นิ ่วในไต ตับอักเสบตับอ อนอักเสบprolonged QT interval, cardiomyopathy,opticneuropathy,ภาวะกระดูกบางภาวะขาดวิตะมินและเกลือแรภาวะการเจริญเติบโตชา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

91

ภาคผนวกที ่ 10

บัญชียาหลักแหงชาติ

ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดานยา เรื ่องบัญชียาหลักแหงชาติพ.ศ.๒๕๕๑ โดยที เ่ ปนการสมควรปรับปรุงบัญชียาหลักแห งชาติพ.ศ.๒๕๔๗ใหเหมาะสมกับสถานการณทางการแพทย และสาธารณสุขปจจุบันและเพื ่อเปนแนวทางในการบริหารระบบยาส฀าหรับการบริการสาธารณสุขของประเทศ อยางทั ่วถึงและมีประสิทธิภาพเปนไปตามหลักปรัชญาวิถชี วี ติ พอเพียง คณะกรรมการแหงชาติดานยาในการประชุมครั ้งที ่๓/๒๕๕๐เมื ่อวันที ่๒๖ธันวาคม๒๕๕๐ไดพิจารณา เห็นชอบใหแกไขปรับปรุงบัญชียาหลักแหงชาติตามขอเสนอของคณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ จึงออกประกาศไวดังตอไปนี ้ ขอ๑ ใหยกเลิก (๑)ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดานยาที ่๒/๒๕๔๗เรื ่องบัญชี ยาหลักแหงชาติพ.ศ.๒๕๔๗ ลงวันที ่๒๒พฤศจิกายนพ.ศ.๒๕๔๗ (๒)ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดา นยาที ่๑/๒๕๔๘เรื ่องบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ.๒๕๔๗(แก ไขเพิ ่มเติมครั ้งที ่๑)ลงวันที ่๒๕เมษายนพ.ศ.๒๕๔๘ (๓)ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดา นยาที ่๑/๒๕๔๙เรื ่องบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ.๒๕๔๗(แก ไขเพิ ่มเติมครั ้งที ่๒)ลงวันที ่๒๗มกราคมพ.ศ.๒๕๔๙ (๔)ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดา นยา(ฉบับที ่๕)พ.ศ.๒๕๔๙เรื ่องบัญชียาหลักแหงชาติพ.ศ. ๒๕๔๗(ฉบับที ่๔)ลงวันที ่๔กันยายนพ.ศ.๒๕๔๙ (๕)ประกาศคณะกรรมการแหงชาติดา นยาเรื ่องบัญชียาหลักแหงชาติพ.ศ.๒๕๔๗ (ฉบับที ่๕)ลงวันที ่๓๐พฤศจิกายนพ.ศ.๒๕๔๙ ขอ๒ ให ใชบัญชียาหลักแหงชาติพ.ศ.๒๕๕๑ตามบัญชีแนบทายประกาศฉบับนี ้ซึ ่งประกอบดวย (๑) บัญชียาส฀าหรับโรงพยาบาลและสถานบริ การสาธารณสุข (๒) บัญชียาจากสมุนไพร (๓) เภสัชต฀ารับโรงพยาบาล ขอ๓ ในบัญชียาหลักแหงชาติพ.ศ.๒๕๕๑ “บัญชียาส฀าหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข”หมายความวารายการยาส฀าหรับใช ใน  โรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุขที ่แนบทายประกาศฉบับนี ้ซงึ ่ ประกอบดวยบัญชียอ ย๕บัญชีไดแกบัญชี กบัญชีขบัญชีคบัญชีงและบัญชีจ 92

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

“บัญชี ก”หมายความวารายการยาส฀าหรั บสถานพยาบาลทุกระดับเปนรายการยามาตรฐานที ่ ใช ใน การปองกันและแก ไขปญหาสุขภาพที ่พบบอยมีหลักฐานชัดเจนที ่สนับสนุ นการใช มีประสบการณ ใช ในประเทศไทย อยางพอเพียงและเปนยาที ่ควรไดรับการเลือกใชเปนอันดับแรกตามขอบงใชของยานั ้น “บัญชีข”หมายความวารายการยาที ่ ใชส฀าหรับขอบงใชหรือโรคบางชนิดที ่ ใชยาในบัญชีกไม ไดหรือ  ไม ไดผลหรือใชเปนยาแทนยาในบัญชีกตามความจ฀าเปน “บัญชีค”หมายความวารายการยาที ่ตองใช ในโรคเฉพาะทางโดยผู  ช฀านาญหรือ  ผูท ่ ได ี รับมอบหมาย จากผู  อ฀านวยการของสถานพยาบาลนั ้นๆโดยมีมาตรการก฀ากับการใช ซึ ่งสถานพยาบาลที ่ ใชจะตองมีความพรอมตั ้ง แตการวินจิ ฉัยจนถึงการติดตามผลการรักษาเนื ่องจากยากลุ มนี ้เปนยาที ่ถา ใช ไมถกู ตองอาจเกิดพิษหรืออันตรายตอ   ผูปวยหรือเปนสาเหตุใหเกิดเชื ้อดื ้อยาไดงายหรือเปนยาที ่มแี นวโนมในการใช ไมตรงตามขอบงชี ้หรือไม  คมุ คาหรือมี การน฀าไปใช ในทางที ่ผิดหรือมีหลักฐานสนับสนุนการใชที ่จ฀ากัดหรือมีประสบการณ การใช ในประเทศไทยอยางจ฀ากัด หรือมีราคาแพงกวายาอื ่นในกลุ มเดียวกัน “บัญชี ง”หมายความวารายการยาที ่หลายขอบงใชแตมีความเหมาะสมที ่จะใชเพียงบางขอบงใช หรือมีแนวโนมจะมีการสั ่งใชยาไมถูกตองหรือเปนรายการยาที ่มีราคาแพงจึงเปนกลุ มยาที ่มีความจ฀าเปนต องมีการ ระบุขอบงใชและเงื ่อนไขการสั ่งใชยา การใชบญั ชียาหลักแหงชาติไปอางอิงในการเบิกจาย ควรน฀าขอบงใชและ เงื ่อนไขการสั ่งใช ไปประกอบในการพิจารณาอนุ มัติการเบิกจายจึงจะกอประโยชนสงู สุด ั ท ้งนี ้ยาในบัญชี งจ฀าเปนตองใชส฀าหรับผู  ปวยบางรายแตอาจท฀าใหเกิดอันตรายตอผู  ปวยหรือกอ ปญหาเชื ้อดื ้อยาที ่รายแรงการสั ่งยาซึ ่งตองใหสมเหตุสมผลเกิดความคุ  มคาสมประโยชนจะตองอาศัยการตรวจ วินิจฉัยและพิจารณาโดยผู  ช฀านาญเฉพาะโรคที ่ไดรับการฝกอบรมในสาขาวิชาที ่เกี ่ยวของจากสถานฝกอบรมหรือได รับวุฒบิ ัตรหรือหนังสืออนุมัติจากแพทยสภาหรือทันตแพทยสภาเทานั ้นและโรงพยาบาลจะตองมีระบบการก฀ากับ ประเมินและตรวจสอบการใช ยา(DrugUtilizationEvaluation,DUE)โดยตองมีการเก็บขอมูลการใชยาเหลานั ้น เพื ่อตรวจสอบในอนาคตได “บัญชีจ”หมายความวา (๑) รายการยาส฀าหรั บโครงการพิเศษของกระทรวงทบวงกรมหรือหนวยงานของรัฐที ่มกี ารก฀าหนด วิธกี ารใชและการติดตามประเมินการใชยาตามโครงการโดยมีหนวยงานนั ้นรับผิดชอบ (๒) รายการยาส฀าหรับผู  ปวยที ่มีความจ฀าเปนเฉพาะซึ ่งมีการจัดกลไกกลางเป นพิเศษในก฀ากับการเขา ถึงยา ภายใตความรับผิดชอบรวมกันของระบบประกันสุขภาพของประเทศซึ  ่งดูแลโดยกรมบัญชีกลาง(ระบบ สวัสดิ การรักษาพยาบาลขาราชการ)กระทรวงการคลังส฀านักงานประกันสังคมกระทรวงแรงงานและส฀านักหลัก ประกันสุขภาพแหงชาติ “รายการยาส฀าหรับ  ผูปว ยที ่มคี วามจ฀าเปนเฉพาะ”ตามบัญชีจ(๒)หมายความวายาที ่จ฀าเปนตอง  ใชส฀าหรับผู  ปวยเฉพาะรายโดยยามีความเหมาะสมที ่จะใชเพียงบางขอบงใชหรือมีแนวโนมจะมีการสั ่งใชยาไมถูก ตองหรือเปนยาที ่ตองอาศัยความรู  ความช฀านาญเฉพาะโรคหรือใชเทคโนโลยีข ั ้นสูงและเปนยาที ่มีราคาแพงมาก หรือสงผลอยางมากตอความสามารถในการจ ายทั ้งของสังคมและผู  ปวยจึงตองมีระบบก฀ากับและอนุมัติ การสั ่งใชยา (authorizedsystem)ที ่เหมาะสมโดยหนวยงานสิทธิประโยชน หรือหนวยงานกลางที ่ ไดรับมอบหมายทั ้งนี ้เพื ่อ  ใหเปนไปตามขอบงใชและเงื ่อนไขการสั ่งใชยาจึงจะกอประโยชนสูงสุดโรงพยาบาลจะตองมีระบบการก฀ากับ ประเมินและตรวจสอบการใช ยาและมีการเก็บขอมูลการใชยาเหลานั ้นเพื ่อใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได “บัญชียาจากสมุนไพร”หมายความวารายการยาจากสมุนไพรที ่มกี ารใชตามองคความรู  ด ้ังเดิมและ แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

93

ยาพัฒนาจากสมุนไพรซึ ่งมียาสมุนไพรหรือตัวยาในสูตรต฀ารับรูปแบบยาขอบงใชความแรงขนาดและวิธใี ช ตาม รายละเอียดในบัญชีแนบทายประกาศฉบับนี ้ ทั ้งนี ้ยาจากสมุนไพรตามรายการในบัญชี ใหใชส฀าหรับโรงพยาบาล และสถานบริการสาธารณสุขรวมทั ้งงานสาธารณสุขมูลฐานดวย “เภสัชต฀ารับโรงพยาบาล” หมายความวารายการยาที ่โรงพยาบาลสามารถผลิตขึ ้นใชภายใน  โรงพยาบาลตามเภสัชต฀ารับของโรงพยาบาลหรือตามที ่ระบุ ไว ในบัญชีแนบทายประกาศฉบับนี ้ ั ท ้งนี ้ ใหมผี ลบังคับใชตั ้งแตวันประกาศในราชจานุเบกษาเปนตนไป ประกาศ ณ ั วนที ่๒๓มกราคมพ.ศ.๒๕๕๑ มงคล ณ สงขลา (นายมงคล ณ สงขลา) ั ร ฐมนตรีวา การกระทรวงสาธารณสุข ประธานคณะกรรมการแหงชาติดานยา

 

Drugs used in the control of epilepsy รู ปแบบ ั บญชี 1. Carbamazepine tab, syr, susp ก 2. Magnesium sulfate sterile sol ก 3. Phenobarbital tab (as base or sodium) ก 4. Phenytoin (as base) chewable tab ก 5. Phenytoin sodium cap, SR, cap ก 6. Sodium valproate EC tab, oral sol ก เงื ่อนไข ไมแนะน฀าให ใชส฀าหรับPost-traumaticseizure 7. Carbamazepine SR tab ข 8. Clonazepam tab ข ั วตถุท่ีออกฤทธิ ์ต  อจิต  และประสาทประเภทที่4 9. Sodium valproate SR tab ข 10. Lamotrigine tab (เฉพาะ 25, 50, 100 mg) ง ื เง ่อนไข ใช โดยแพทย  ผูเชี ่ยวชาญดานระบบประสาทกับผู  ปว ยที ่ ใชยาอื ่นไม ไดหรือไม ไดผล 11. Levetiracetam tab (เฉพาะ 250, 500 mg) ง ื เง ่อนไข 1. ใชกับ  ผูปวยที ่มกี ารท฀างานของตับบกพรองหรือ 2. ใช โดยแพทย  ผูเชี ่ยวชาญดานระบบประสาทกับ  ผูปว ยที ่ ใชยาอื ่นไม ไดหรือไม ไดผล 12. Nitrazepam tab ง เงื ่อนไข ใช โดยแพทย  ผเู ชี ่ยวชาญดานกุมารประสาทวิทยาส฀าหรับinfantilespasms 13. Topiramte cap, tab ง เงื ่อนไข ใช โดยแพทย  ผเู ชี ่ยวชาญดานระบบประสาทกับผู  ปวยที ่ ใชยาอื ่นไม ไดหรือไม ไดผล 94

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

14. Vigabatrin tab เงื ่อนไข 1. ใช โดยแพทย  ผูเชี ่ยวชาญดานระบบประสาทโดยการควบคุมโรคลมชัก 2. ใช โดยแพทย  ผูเชี ่ยวชาญดานกุมารวิทยาส฀าหรับinfantilespasms Drugsusedinstatusepilepticus 1. Diazepam sterile sol 2. Phenobarbital sodium sterile pwdr (phenobarbitone sodium) 3. Phenytoin sodium sterile sol 4. Sodium valproate sterile pwdr 5. Midazolam hydrochloride sterile sol เงื ่อนไข ใชส฀าหรับrefractorystatusepilepticus

ง

ก ก ก ค ง

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

95

บรรณานุกรม 1. กัลยาณ ธี ระวิบลู ย,อิสรีตรีกมล:การส฀ารวจปญหาทางการแพทยดานโรคระบบประสาทของโครงการ สรุ ปประเด็ นป ญ หาทางการแพทย ที ่เป นป ญหาของประเทศในการประชุ มวิ ชาการกรมการแพทย ประจ฀าป2549หนา66 2. จันทรเพ็ญชูประภาวรรณ,บรรณาธิการ.คณะกรรมการอ฀านวยการโครงการส฀ารวจ:รายงานการส฀ารวจ สถานะสุ ขภาพอนามัย ของประชาชนไทยด วยการสอบถามและตรวจร างกายทั ่วประเทศครั ้งที ่ 1 พ.ศ. 2534 - 2535. กรุ งเทพฯ:2539. 3. สมชาย โตวณะบุ ตรและคณะ.TheepilepsyqualityoflifesurveyinThailand.ใน10ป สมาคม โรคลมชักแหงประเทศไทยหนา63-70. 4.สมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทย.MedicalFacilitiesส฀าหรับการวินิจฉัยและรักษาผู  ปวยโรคลมชักใน โรงพยาบาลของรั ฐฯในหนังสือ10ปสมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทยหนา56-62. 5.Asawavichienjinda T, Sitthiamorn C, TanyanontW. Prevalence of epilepsy in rural Thailand:Apopulationbasedstudy.JMedASSOCThai2002;85:1066-73. 6. WibulpolprasentS. Mental health indicators.In :Thailand Health Profile. Bureau of PolicyandStrategy,MinistryofPublicHealth;1999-2000:187.

96

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

รก003/896  

13ี มนาคม2549

เรื ่อง เรียน

ขอความเห็ นเกี ่ยวกับค฀าศัพทภาษาไทยของอาการชัก เลขาธิ การสมาคมโรคลมชักฯ ดวยสถาบันประสาทวิ ทยาและสมาคมโรคลมชักแหงประเทศไทย จะไดมี การปรับปรุงแนวทางการรักษา  โรคลมชัก(GuidelineofEpilepsy)ในการนี ้สมาคมโรคลมชักขอขอคิ ดเห็นในค฀าศัพทตอไปทางราชบัณฑิตสภา เห็นควรให ใชค฀าศัพทดังนี ้ Simple partial seizure อาการชักเฉพาะที ่แบบมีสติ Partial complex seizure อาการชั กเฉพาะที ่แบบขาดสติ Partialsecondarilygeneralizedtonic-clonicseizureชั กเฉพาะที ่ตามดวยชักเกร็งกระตุกทั ้งตัว Generalized seizure อาการชักทั ้งตัว Absence ชักเหมอ Tonic ชักเกร็ง Clonic ชักกระตุก Tonic-clonic seizure ชักเกร็งกระตุก Atonic ชักตัวออน Myoclonic ชั กสะดุ  ง Infantile spasm ชักผวาในเด็ก

จึงเรียนมาเพื ่อด฀าเนินการใหเปนประโยชน์ ในการจัดท฀าGuidelineofEpilepsyตอไป ราชบัณฑิต   สภา

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

97

ค฀ายอที ่ ใช ในเลม PB PHT CBZ VPA GBP LTG LEV OXC TGB TPM VGB ZNS PGB FBM

98

Phenobarbital Phenytoin Carbamazepine Valproic acid Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Tiagabine Topiramate Vigabatrin Zonisamide Pregabalin Felbamate

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

อธิบายศัพท์(Glossary) Idiopathic epilepsy หมายถึงโรคลมชักที   ่ผู ปวยไมไดมีพยาธิสภาพในสมองและนาจะมีสาเหตุมาจาก ปจจัยทางพันธุกรรม Cryptogenicepilepsyหมายถึ งโรคลมชักที ่  ผูปว ยนาจะมีพยาธิสภาพในสมองแตตรวจเพิ ่มเติมทางหอง ปฏิบัตกิ ารดวยวิทยาการปจจุบันยังไมสามารถพบพยาธิสภาพได Symptomaticepilepsyหมายถึ งโรคลมชักที ่  ผปู วยมีพยาธิสภาพในสมองซึ ่งท฀าใหเกิดอาการชักชัดเจน เชนเนื ้องอกในสมอง Recentsymptomaticseizureหมายถึ งอาการชักที ่เกิดจากพยาธิสภาพชนิดเฉียบพลันเชนโรคไข สมองอักเสบเยื ่อ  หุมสมองอักเสบเปนตน Remotesymptomaticseizureหมายถึงอาการชักที ่เกิดในผู  ปว ยที ่มรี อยโรคของสมองอยู กอ นเชนผู   ที ่มปี ระวัตสิ มองขาดเลือดมากอนหรือเปนโรคความจ฀าเสื ่อมมากอนเปนตน Precipitating factor/trigger หมายถึ งปจจัยกระกระตุ  นใหเกิดอาการชักในผู  ปวยที ่เปนโรคลมชักหรือ   ผูปว ยที ่มคี วามผิดปกติของสมองอยู กอ น Provoked seizure/symptomatic seizure หมายถึ ง อาการชัก ที ่เกิดจากมีปจจัยชักน฀าในคนที ่ไมมี พยาธิสภาพของสมองเชนความผิดปกติทางเมตาโบลิกยาหรือไขสงู  Unprovoked seizure หมายถึ งอาการชักที ่เกิดขึ ้นโดยไมมปี จ จัยชักน฀ามาเกี ่ยวของ Convulsivestatusepilepticusหมายถึงอาการชักตอเนื ่องชนิดมีอาการเกร็งหรือกระตุกของกลามเนื ้อ Non convulsive status epilepticus หมายถึ งอาการชักตอเนื ่องชนิดไมมอี าการเกร็งหรือกระตุกของ กลามเนื ้อเชนabsencestatusepilepticus Monotherapy หมายถึ งการรักษาโรคลมชักดวยยากันชักชนิดเดียว Polvthnerapy / polyphamacy หมายถึงการรักษาโรคลมชักดวยยากันชักหลายชนิดพรอมๆกัน Controlled /sustain releasedrug หมายถึงยาที ่คอ ยๆออกฤทธิ ์ทีละนอย Troughlevel(fasting,lowestlevel)หมายถึงการวัดระดับยาในซีรัมกอนที ่จะใชยามื ้อตอไป

แนวทางการรักษา

โรคลมชัก

99

ขอขอบคุณ แพทย์ที ่เขารวมประชุม ประชุม/สัมมนาการปรับปรุงแนวทางการรักษาโรคลมชักส฀าหรับแพทย์ทั ่วประเทศ ณโรงแรมฮอลิ เดย์อนิ น์ถนนสีลมเขตบางรั กกรุงเทพฯ วันที ่10–11สิงหาคม2553 1. นพ.กฤดา ณ สงขลา 2. พตอ.พญ.วรรณีย ตระการวนิช 3. รศ.พญ.วรพรรณเสนาณรงค 4. นพ.พนัสธัญญะกิจไพศาล 5. นพ.สุ รจิตสุนทรธรรม 6. นพ.พรชัยอัศววินจิ กุลชัย 7. นพ.สุ รัตนบุญญะการกุล 8. พญ.ศศิ ธรศิรมิ หาราช 9. นพ.เล็ กสุพันธุชัยกุล 10.นพ.พฤทธิ ์ ธนแพส 11.นพ.ด฀าริห พุทธิพงษ 12.นพ.กรองจันทรเปรมปรี

โรงพยาบาลเลิ ดสิน ุ โรงพยาบาลต฀ารวจ คณะแพทยศาสตรศริ ริ าชพยาบาลม.มหิดล สถาบันจิตเวชศาสตร สมเด็จเจาพระยา ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย โรงพยาบาลบางไผ ุ โรงพยาบาลพญาไท 1 โรงพยาบาลประสาทเชี ยงใหม โรงพยาบาลพัทลุง ั โรงพยาบาลอาจสามารถ โรงพยาบาลพะงัน ั โรงพยาบาลดานชาง ั

กรงเทพมหานคร กรุงเทพมหานคร กรุงเทพมหานคร กรุงเทพมหานคร กรุ งเทพมหานคร กรงเทพมหานคร กรุงเทพมหานคร จังหวัดเชียงใหม จงหวัดพัทลุง ัจงหวัดรอยเอ็ด จงหวัดสุราษฏรธานี จงหวัดสุพรรณบุรี

2

แนวทางการรักษา โรคลมชัก